ΣΩΤΗΡΗΣ Κ. ΑΝΔΡΕΑΔΑΚΗΣ

Transcript

1 ΣΩΤΗΡΗΣ Κ. ΑΝΔΡΕΑΔΑΚΗΣ

2 ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ

3 Ο όρος κιρσοκήλη χαρακτηρίζει την κιρσοειδή διάταση και ελικοειδή πορεία των φλεβών του σπερματικού φλεβικού δικτύου 15% στο γενικό πληθυσμό έως και 35% σε άνδρες με πρωτοπαθή υπογονιμότητα 70-81% σε άνδρες με δευτεροπαθή υπογονιμότητα η συχνότερη αιτία υπογονιμότητας που επιδέχεται χειρουργική αντιμετώπιση

4 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ασυμπτωματική πάθηση συμπτώματα άλγους ή δυσφορίας 2 10 % αρνητική επίδραση της κιρσοκήλης στην ανάπτυξη του εφηβικού όρχεως αρνητική επίδραση της κιρσοκήλης στη σπερματογένεση μειωμένη κινητικότητα έως 90% < 20 εκ. / ml 65% τερατοσπερμία, ανωμαλίες κεφαλής προοδευτική και χρονοεξαρτώμενη έκπτωση της γονιμότητας

5 90 % αριστερά 10 % (+) αμφοτερόπλευρη Μεμονωμένη ΔΕ κιρσοκήλη εξαιρετικά σπάνια «Δευτεροπαθής» κιρσοκήλη Πάντα αποκλεισμός οπισθοπεριτοναϊκών νέο εξεργασιών - Σαρκώματα - Λεμφώματα - Όγκοι νεφρών

6 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ έλλειψη ή ανεπάρκεια των βαλβίδων των σπερματικών φλεβών ( συχνότερα ΑΡ) εκβολή της αριστερής σπερματικής φλέβας υπό ορθή γωνία στην αριστερή νεφρική φλέβα πίεση ΑΡ σπερματικής φλέβας ανάμεσα στην κάτω μεσεντέρια αρτηρία και την αορτή

7 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Αυξημένη θερμοκρασίας οσχέου - όρχεων Αυξημένη φλεβική πίεση Διαταραχές στην ενδοορχική αιματική ροή Ορμονικές διαταραχές : - διαταραχές του άξονα υποθαλάμου - υπόφυσης όρχεως - ενδοορχική τεστοστερόνη Ενδογενείς και εξωγενείς τοξικοί παράγοντες

8 ΟΞΕΙΔΩΤΙΚΟ STRESS - Οξείδωση των λιπαρών οξέων της μεμβράνης - Βλάβη του DNA (DNA fragmentation) DFI - Αρνητική συσχέτιση με την πιθανότητα επίτευξης αυθόρμητης σύλληψης - Αρνητική συσχέτιση με αποτελέσματα IVF- ICSI - Αυξημένο ποσοστό καθ έξιν αποβολών στο πρώτο τρίμηνο της κύησης

9 Ταξινόμηση (κλινική) DUBIN AMELAR Υποκλινική : μη ψηλαφητή ή ορατή κατά την ηρεμία ή τη δοκιμασία Valsava, μπορεί να καταδειχθεί μόνο με ειδικές δοκιμασίες ( ανεύρεση παλινδρόμησης στο Color Doppler.) grade I : ψηλαφητή μόνο κατά τη δοκιμασία Valsava grade II : ψηλαφητή κατά την ηρεμία, αλλά όχι ορατή grade ΙΙΙ : ψηλαφητή και ορατή κατά την ηρεμία

10 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Φυσική εξέταση επισκόπηση, ψηλάφηση σε ύπτια και όρθια θέση, καθώς και κατά τη δοκιμασία Valsava Απλό U/S οσχέου-όρχεων-σπερματικών τόνων μέτρηση όγκου όρχεων, διαμέτρουσπερματικών φλεβών ( > 2-3 χιλιοστών ) ανάδειξη άλλης παθολογίας ( tumor) Color Doppler σπερματικών φλεβών παλινδρόμηση κατά τη δοκιμασία Valsava, ύπτια και όρθια θέση

11 Simplified version of the Sarteschi classification S. Pauroso a,*, N. Di Leo b, I. Fulle a, M. Di Segni b, S. Alessi a, E. Maggini. Varicocele: Ultrasonographic assessment in daily clinical practice. Journal of Ultrasound (2011) 14,

12 - Διατεταμένες φλέβες συρρέουσες σε κιρσοειδή σχηματισμό - Παλινδρόμηση κατά τη δοκιμασία Valsava

13 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ (ΠΡΟΦΙΛ ΑΣΘΕΝΩΝ) ΥΠΟΚΛΙΝΙΚΗ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΑΜΦΟΤΕΡΟΠΛΕΥΡΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

14 ΗΛΙΚΙΑ ΓΥΝΑΙΚΑΣ 37 ΕΤΩΝ ΚΑΙ ΑΝΩ ΠΡΟΤΙΜΑΤΑΙ IVF ICSI ΑΠΟΥΣΙΑ Η ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΙΜΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ

15 ΠΡΙΝ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ - Συμβουλευτική - Εκτενής ενημέρωση Πιο ενδεδειγμένη επιλογή από άποψη κόστους - αποτελέσματος και κινδύνου θεραπείας σε σχέση με την εξωσωματική (ιδίως νέα ζευγάρια, πρόθεση απόκτησης περισσότερων παιδιών)

16 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Απόκτηση υγιούς τέκνου Αντιμετώπιση άλγους

17 EAU Guidelines on male infertility

18 ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Θεραπεύετε την κιρσοκήλη σε εφήβους με προοδευτική αποτυχία ανάπτυξης του όρχεως, τεκμηριωμένη με περιοδικούς κλινικούς ελέγχους Μην θεραπεύετε την κιρσοκήλη σε υπογόνιμους άνδρες με φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα και σε άνδρες με υποκλινική κιρσοκήλη Θεραπεύετε την κιρσοκήλη σε άνδρες με κλινική κιρσοκήλη, ολιγοσπερμία και εκτός αυτού χωρίς άλλον παράγοντα υπογονιμότητας στο ζευγάρι ΒΑΘΜΟΣ Β Α Α

19 ΜΕΘΟΔΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Φαίνεται ότι η καλύτερη μέθοδος είναι η μικροχειρουργική απολίνωση των σπερματικών φλεβών με βουβωνική ή υποβουβωνική προσπέλαση Aπαιτεί εκπαίδευση στη μικροχειρουργική, εξοπλισμό Προτίμηση - εκπαίδευση του χειρουργού και οι διάφορες άλλες τεχνικές είναι αποδεκτές

20 EAU Guidelines on male infertility

21 ΠΡΟΦΙΛ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΕΦΗΒΙΚΗ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

22 ΠΡΟΦΙΛ ΑΣΘΕΝΩΝ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ Τυχαίο εύρημα Προσπάθεια τεκνοποίησης Υπογονιμότητα Ορχεοδυνία

23 ΠΡΟΦΙΛ ΑΣΘΕΝΩΝ - ΕΦΗΒΟΙ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ < 18 (21) ΕΤΩΝ ΤΥΧΑΙΟ ΕΥΡΗΜΑ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ < 18 (21) ΕΤΩΝ ΟΡΧΕΟΔΥΝΙΑ

24 ΠΡΟΦΙΛ ΑΣΘΕΝΩΝ - ΕΝΗΛΙΚΕΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΕΝΗΛΙΚΟΣ ΑΝΔΡΑΣ ΤΥΧΑΙΟ ΕΥΡΗΜΑ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΕΝΗΛΙΚΟΣ ΑΝΔΡΑΣ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΤΕΚΝΟΠΟΙΗΣΗΣ, ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ Συμμετρικοί όρχεις, > 15 κ.εκ., σπερμοδιάγραμμα εντός τιμών αναφοράς Σπερμοδιάγραμμα κάτω των τιμών αναφοράς ή / και 20% διαφορά όγκου μεταξύ των όρχεων ΑΖΩΟΣΠΕΡΜΙΑ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΕΝΗΛΙΚΟΣ ΑΝΔΡΑΣ ΟΡΧΕΟΔΥΝΙΑ

25 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ενδείκνυται, συνιστάται 2 η επιλογή, υπό προϋποθέσεις Δεν ενδείκνυται

26 ΕΦΗΒΙΚΗ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ

27 Ασυμμετρία όρχεων > 20% Συνολικός ορχικός όγκος < 30 κ.εκ. Kass EJ. The adolescent varicocele: treatment and outcome. Curr Urol Rep 2002; 3: Μέγιστη ταχύτητα παλίνδρομης ροής > 30 cm/s Δεν υπάρχουν προς το παρόν τιμές αναφοράς για την εκτίμηση των παραμέτρων του σπερμοδιαγράμματος σε έφηβους Fine RG, Poppas DP. Varicocele: standard and alternative indications for repair. Curr Opin Urol 2012; 22:

28 ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ < 18 ΕΤΩΝ ΤΥΧΑΙΟ ΕΥΡΗΜΑ U/S οσχέου όρχεων Διαφορά όγκου > 20% μεταξύ των δύο όρχεων Απόκλιση από τον όγκο σε σχέση με την ηλικία 2-3 συνεχόμενες μετρήσεις ανά 6μηνο OXIΧΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ (U/S, ΣΠΕΡΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ) ανά 6μηνο ΝΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (ΥΠΟΒΟΥΒΩΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ) Σπερμοδιάγραμμα Τιμές αναφοράς (? ) ΚΑΤΩ ΑΠΟ ΤΙΣ ΤΙΜΕΣ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΕΝΤΟΣ ΤΙΜΩΝ ΑΝΑΦΟΡΑΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ (U/S, ΣΠΕΡΜ/ΓΡΑΜΜΑ) 6μηνο; Ετησίως; ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

29 ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ < 18 ΕΤΩΝ ΟΡΧΕΟΔΥΝΙΑ U/S οσχέου όρχεων Σπερμοδιάγραμμα Χωρίς ευρήματα Προηγούμενη διαφάνεια Ασυμμετρία, «παθολογικό» σπερμοδιάγραμμα Αποκλεισμός άλλων αιτιών ορχεοδυνίας ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ (U/S, ΣΠΕΡΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ) ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ - ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (ΥΠΟΒΟΥΒΩΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ) επίμονο άλγος τεστ σπασουαρ επιθυμία περιβάλλοντος πιθανότητα παραμονής του άλγους!

30 ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

31 ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΕΝΗΛΙΚΟΣ ΑΝΔΡΑΣ ΤΥΧΑΙΟ ΕΥΡΗΜΑ *Ορμονικός: FSH, Τεστοστερόνη Γενετικός: < 5 εκ/ml Καρυότυπος μικροελλείψεις χρωμοσώματος Υ U/S οσχέου-όρχεων, σπερμοδιάγραμμα Συμμετρικοί όρχεις, > 15 κ.εκ., σπερμοδιάγραμμα εντός τιμών αναφοράς Παρακολούθηση (ετησίως) U/S, σπερμοδιάγραμμα Αλλαγές στο U/S όρχεων ή/και «παθολογικό» σπερμοδιάγραμμα 20% διαφορά όγκου μεταξύ των όρχεων ή μικροί όρχεις ή / και «παθολογικό» σπερμοδιάγραμμα ( κάτω των τιμών αναφοράς ) ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ - ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ορμονικός, γενετικός έλεγχος * (ΥΠΟΒΟΥΒΩΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ) Επανεκτίμηση παρακολούθηση U/S, σπερμοδιάγραμμα Στους 6,12 μήνες, μετά ετησίως

32 ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΕΝΗΛΙΚΟΣ ΑΝΔΡΑΣ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΤΕΚΝΟΠΟΙΗΣΗΣ, ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ Φυσιολογικό μέγεθος όρχεων και σπερμοδιάγραμμα Συμμετρικοί όρχεις, > 15 κ.εκ., σπερμοδιάγραμμα εντός τιμών αναφοράς Παρακολούθηση : U/S - σπερμοδιάγραμμα ανά 6μηνο Βελτιστοποίηση προσπάθειας τεκνοποίησης Παράταση υπογονιμότητας - Οριακή ηλικία γυναίκας άγχος επιθυμία ζεύγους αποβολή 1 ου τριμήνου Εκτίμηση ακεραιότητας γενετικού υλικού (DFI) DFI> 25% ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Επανεκτίμηση U/S, σπερμοδιάγραμμα 6,12 μήνες, DFI Παράταση υπογονιμότητας DFI<25% ΑΝΑΜΟΝΗ, ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Παράταση υπογονιμότητας οριακή ηλικία γυναίκας άγχος επιθυμία ζεύγους IVF, ICSI

33 ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΕΝΗΛΙΚΟΣ ΑΝΔΡΑΣ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΤΕΚΝΟΠΟΙΗΣΗΣ, ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ Ολιγοασθενοτερατο σπερμία ή/ και υστέρηση ανάπτυξης όρχεως *Ορμονικός: FSH,Τεστοστερόνη Γενετικός: < 5εκ/ml Καρυότυπος μικροελλείψεις χρωμοσώματος Υ DFI Σπερμοδιάγραμμα κάτω των τιμών αναφοράς ή / και 20% διαφορά όγκου μεταξύ των όρχεων Ορμονικός, γενετικός έλεγχος * ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (ΥΠΟΒΟΥΒΩΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ) Επανεκτίμηση - παρακολούθηση U/S, σπερμοδιάγραμμα Στους 6,12 μήνες, μετά ετησίως Παράταση υπογονιμότητας, οριακή ηλικία γυναίκας, άγχος επιθυμία ζεύγους, μη βελτίωση ή επιδείνωση σπερμοδιαγράμματος ICSI DFI >25% DFI <25% IVF, ICSI

34 ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΕΝΗΛΙΚΟΣ ΑΝΔΡΑΣ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΤΕΚΝΟΠΟΙΗΣΗΣ, ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ Αζωοσπερμία *Ορμονικός: FSH,LH, Τεστοστερόνη, PRL,E2,TSH Γενετικός: Καρυότυπος μικροελλείψεις χρωμοσώματος Υ Αποκλεισμός άλλης αιτίας πρωτοπαθούς ορχικής ανεπάρκειας Ορμονικός, γενετικός έλεγχος * ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΒΙΟΨΙΑ ΟΡΧΕΩΝ ( micro TESE ) ΚΑΤΑΨΥΞΗ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ Επανεκτίμηση U/S, σπερμοδιάγραμμα στους 3, 6, 9, 12 μήνες Σπερματοζωάρια στην εκσπερμάτιση Συλλογή πολλαπλών δειγμάτων Απουσία σπερματοζωαρίων στην εκσπερμάτιση Βιοψία όρχεων ( micro TESE ) (+) σπερματοζωάρια ΜΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΑΖΩΟΣΠΕΡΜΙΑΣ (-) σπερματοζωάρια ΚΑΤΑΨΥΞΗ ICSI Σπέρμα δότη IVF,ICSI Υιοθεσία

35 U/S οσχέου-όρχεων, σπερμοδιάγραμμα ΚΙΡΣΟΚΗΛΗ ΕΝΗΛΙΚΟΣ ΑΝΔΡΑΣ ΟΡΧΕΟΔΥΝΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ U/S ΚΑΙ ΣΠΕΡΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ Αποκλεισμός άλλων αιτιών Ορχεοδυνίας ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ - ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ (ΥΠΟΒΟΥΒΩΝΙΚΗ ΜΙΚΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ) επίμονο άλγος τεστ σπασουαρ επιθυμία ασθενούς πιθανότητα παραμονής του άλγους!

36

37

38

39

40

41 Ευχαριστώ πολύ για την προσοχή σας