Αιμορραγία Πεπτικού. Γεώργιος Καρράς. Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Ιατρική Σχολή

Transcript

1 Γ.Ν.Θ. Παπαγεωργίου Γ' Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική Διευθυντής: Καθηγητής Παθολογίας Κωνσταντίνος Παλέτας Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Ιατρική Σχολή Αιμορραγία Πεπτικού Γεώργιος Καρράς Υπεύθυνος: Επίκουρος Καθηγητής Γαστρεντερολογίας Α.Π.Θ. Παναγιώτης Κατσινέλλος

2 Αιμορραγία Πεπτικού Οξεία αιμορραγία από το Ανώτερο πεπτικό (85%) Οξεία αιμορραγία από το Κατώτερο πεπτικό Μη ορατή αιμορραγία, σιδηροπενική αναιμία Ορατή αιμορραγία από άγνωστη αιτία

3 Αιμορραγία Πεπτικού Συχνή και επείγουσα κατάσταση στην καθημερινή κλινική πράξη

4 Καθορισμός εστίας με βάση το σύνδεσμο του Treitz

5 Αίτια αιμορραγίας πεπτικού Μνημονικός κανόνας MINAS-V Mechanical Inflammatory Neoplastic Anomalies Systemic Vascular

6 MINAS-V (Μηχανικά Αίτια) Ανώτερο πεπτικό Mallory-Weiss Διαγραγματοκήλη Αιμοχολία Κατώτερο πεπτικό Εκκολπωμάτωση Ραγάδα Τραύμα Εγκολεασμός

7 MINAS-V (Φλεγμονώδη Αίτια) Ανώτερο πεπτικό Πεπτικό έλκος Οισοφαγίτιδα Αιμορραγική γαστρίτιδα Έλκος από στρες Σύνδρ. Μονήρους έλκους ορθού Έλκος τυφλού Κατώτερο πεπτικό Ελκώδης κολίτιδα Νόσος του Crohn Εκκολπωματίτιδα Εντεροκολίτιδα Παγκρεατίτιδα

8 MINAS-V (Νεοπλασματικά Αίτια) Ανώτερο πεπτικό Καρκίνωμα Πολύποδες Λειομύωμα Καρκινοειδές Σάρκωμα Κατώτερο πεπτικό Καρκίνωμα Πολύποδες Λειομύωμα Καρκινοειδές Σάρκωμα Μεταστάσεις

9 MINAS-V (Ανωμαλίες) Ανώτερο πεπτικό Γαστρικά 12/λικά Κατώτερο πεπτικό Εκκόλπωμα του Meckel εκκολπώματα

10 MINAS-V (Συστηματικά Αίτια) Ανώτερο πεπτικό Διαταραχές μηχανισμού πήξης Νόσοι κολλαγόνου Ουραιμία Κατώτερο πεπτικό Διαταραχές μηχανισμού πήξης Νόσοι κολλαγόνου Ουραιμία

11 MINAS-V (Αγγειακά Αίτια) Ανώτερο πεπτικό Οισοφαγικοί-γαστρικοί κιρσοί Απόφραξη μεσεντέριων αγγείων Αορτο 12/λικό συρίγγιο Διαμαρτίες διάπλασης Αγγειοδυσπλασία Διάβρωση του Dieulafoy Κατώτερο πεπτικό Αιμορροΐδες Απόφραξη μεσεντέριων αγγείων Αορτο κολικό συρίγγιο Αορτικό ανεύρυσμα Διαμαρτίες διάπλασης Αγγειοδυσπλασία Διάβρωση του Dieulafoy Έκτοποι κιρσοί ορθού

12 Οξεία αιμορραγία από το Ανώτερο πεπτικό

13 Επιδημιολογία στις εισαγωγές στις Η.Π.Α. Θνητότητα 10% 80% αυτοπεριοριζόμενες αιμορραγίες Συνοδές νόσοι προδιαθέτουν στην εμφάνιση αιμορραγίας

14 Αίτια Γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος Γαστρικές διαβρώσεις Κιρσοί οισαφάγου Σύνδρομο Mallory - Weiss Αιμορραγική οισοφαγίτιδα Νεοπλάσματα στομάχου Αιμοχολία Αγγειοδυσπλασίες Αορτο-δωδεκαδακτυλικά συρίγγια Κιρσοί στομάχου Έλκος οισοφάγου Διαβρωτική 12δακτυλίτιδα Νόσος Crohn Άγνωστα αίτια Διάβρωση Dieulafoy

15 Αίτια 45% 15% Γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος Γαστρικές διαβρώσεις Κιρσοί οισοφάγου Άλλες νόσοι 20% 20%

16 Κλινική εικόνα Αιματέμεση Μέλαινα κένωση Αιματοχεσία

17 Εξέλιξη της νόσου 80% αυτόματη και οριστική διακοπή της αιμορραγίας 20% η αιμοραγία συνεχίζεται ή υποτροπιάζει μετά από προσωρινή παυση

18 Πρόγνωση Καρδιακές νόσοι Επί απουσίας νόσου: θνητότητα 2,6% Επί παρουσίας 3 νόσων: θνητότητα 14,6% Επί παρουσίας 6 νόσων: θνητότητα 66,7% Νόσοι ΚΝΣ Νόσοι πεπτικού σωλήνα Ηπατική νεοπλασία Νεοπλασία πνευμόνων Νεφρική ανεπάρκεια

19 Αντιμετώπιση 1. Εκτίμηση αιμοδυναμικής κατάστασης 2. Φαρμακευτική κατάργηση της οξύτητας του γαστρικού υγρού 3. Ειδικοί χειρισμοί με διαγνωστικό και θεραπευτικό χαρακτήρα (ενδοσκόπηση, εγχείρηση, αγγειογραφία)

20 Εκτίμηση αιμοδυναμικής Βαρύτητα επεισοδίου κατάστασης Στοιχεία αιμορραγίας (διάρκεια, χρώμα, ποσό, οπή εξόδου) Ιστορικό νόσου (ελκοπάθεια, αιμορραγική διάθεση, ηπατική-καρδιακή ανεπάρκεια) Συμπτώματα (λιποθυμία, ζάλη, εφίδρωση, αιματέμεση, μέλαινα)

21 Φαρμακευτική θεραπεία Υψηλές δόσεις PPI s i.v. με δόση εφόδου ακολουθούμενη από συνεχή στάγδην έγχυση ή εναλλακτικά 2-4 δόσεις / 24h per os Δεν είναι γνωστό ποια επιλογή υπερέχει H λήψη PPI s μειώνει τις επαναιμορραγίες και τον αριθμό των επεμβάσεων και έχει απόλυτη ένδειξη ανεξάρτητα από το αν οι ασθενείς υποβλήθηκαν ή όχι σε ενδοσκοπική θεραπεία. (DOI: /bmj F)

22 Επείγουσα ενδοσκόπηση Εντοπισμός της πηγής της αιμορραγίας κατά 90% Πρέπει να εκτελείται μέσα σε 24 ώρες μη κατάδειξη αιμορραγικών βλαβών που επουλώθηκαν ταχύτατα Αντενδείκνυται σε αιμοδυναμική αστάθεια

23 Επείγουσα ενδοσκόπηση εντόπιση της θέσης της αιμορραγίας αναγνώριση αιτίου διαπίστωση ύπαρξης και καθορισμός του χαρακτήρα της αιμορραγίας Στόχος: να επιτευχθεί ενδοσκοπική αιμόσταση

24 Ενδοσκοπική αιμόσταση Έγχυση αγγειοσυσπαστικών και σκληρυντικών ουσιών (αδρεναλίνη, αιθανολαμίνη, πολιδοκανόλη, αλκοόλη, θρομβίνη) Θερμικές μέθοδοι (ηλεκτροπηξία μονοπολική - διπολική, θερμοπηξία, φωτοπηξία - laser, argon plasma) Mηχανικές μέθοδοι (μεταλλικά ελάσματα - clips, ελαστικοί δακτύλιοι)

25 Εκλεκτική αγγειογραφία Όταν δεν είναι εφικτή η ενδοσκόπηση (στόμαχος πλήρης πηγμάτων, αιμοδυναμική αστάθεια) Εντοπισμός της θέσης της πηγής Ρυθμός απώλειας αίματος > 2ml/min

26 Εγχείρηση Ενδείξεις: 1. σε αποτυχία ενδοσκοπικής αιμόστασης 2. μη σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής κατάστασης παρά τη μετάγγιση 1500ml αίματος το 24ωρο 3. συχνές υποτροπές

27 Οξεία αιμορραγία από το Κατώτερο πεπτικό

28 Αίτια Συνηθέστερη αιτία στα παιδιά: Διάβρωση ή εξέλκωση έκτοπου γαστρικού βλεννογόνου που υπάρχει συχνά στο τοίχωμα της μεκκελείου απόφυσης

29 Αίτια Συνηθέστερες αιτίες σε ενήλικες: Αγγειοδυσπλασίες Εκκολπωμάτωση Νεοπλάσματα Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Αιμορροϊδοπάθεια

30 Κλινική εικόνα σε απώλεια αίματος άνω του 30% σε μικρό διάστημα Μέλαινα κένωση Αιματοχεσία Αιματέμεση - πολύ σπάνια καταπληξία με ωχρότητα δέρματος και επιπεφυκότων εφίδρωση έντονο αίσθημα δίψας ταχυκαρδία & ταχύπνοια συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση ολιγουρία

31 Διαγνωστική προσέγγιση Ενδοσκόπηση Εκλεκτική αγγειογραφία Χρήση ραδιοϊσοτόπων (Tc99) - εντόπιση μικρής διαλείπουσας αιμορραγίας > 0,1ml/min Βαριούχος υποκλυσμός - διερεύνηση μικρής, χρόνιας αιμορραγίας

32 Θεραπεία 80% αντιμετώπιση με ενδοσκόπηση - ενδοσκοπική αιμόσταση, εκλεκτική αγγειογραφία ή αυτόματα 20% θα χρειαστεί επείγουσα χειρουργική θεραπεία

33 Θεραπευτικός αλγόριθμος στο Τ.Ε.Π. Ιστορικό & Κλινική εξέταση Εκτίμηση συνολικής απώλειας αίματος Γεν.αίματος/ουρία και έλεγχος πήξεως Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα και πλύσεις με νερό Έλεγχος ιστορικού ηπατικής νόσου ή αλκοολισμού

34 Θεραπευτικός αλγόριθμος στο Τ.Ε.Π. Εκτίμηση: Αιμορραγίας (ενεργός, μη ενεργός, μαζική) Αιμοδυναμικής σταθερότητας Ηλικίας Ύπαρξης σοβαρής νόσου Απώλειας αίματος

35 Θεραπευτικός αλγόριθμος στο Τ.Ε.Π. Εισαγωγή σε παθολογική κλινική Εισαγωγή στη ΜΕΘ Προετοιμασία για επείγον χειρουργείο σε μαζική αιμορραγία

36 Θεραπευτικός αλγόριθμος στο Τ.Ε.Π. Η παρουσία ηπατικής νόσου διαφοροποιεί λίγο την αντιμετώπιση Συχνά η αιμορραγία επιπλέκεται με διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος

37 Available online at

38 Available online at

39 Available online at

40 Γ.Ν.Θ. Παπαγεωργίου Γ' Πανεπιστημιακή Παθολογική Κλινική Διευθυντής: Καθηγητής Παθολογίας Κωνσταντίνος Παλέτας Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Ιατρική Σχολή Σας ευχαριστώ Γεώργιος Καρράς Υπεύθυνος: Επίκουρος Καθηγητής Γαστρεντερολογίας Α.Π.Θ. Παναγιώτης Κατσινέλλος