25 Απριλίου. 25 Απριλίου. Παγκόσμια Ημέρα Ελονοσίας! Η Ελονοσία δεν είναι παρελθόν. Περιεχόμενα. Επιλογές

Transcript

1 Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων Αγράφων 3-5, Μαρούσι, 15123, , Απρίλιος 2012 Αρ. 14 / Έτος 2ο ISSN Περιεχόμενα Κυρίως θέμα: Βρουκέλλωση: επιδημιολογικά δεδομένα 2 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης 8 Ειδικές συμμετοχές 11 Δράσεις γραφείων 28 Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία 31 Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες 33 Γνωρίστε τη συντακτική ομάδα 35 Επερχόμενα συνέδρια 36 Επιδημίες στον κόσμο 37 Η συνέντευξη του μήνα 38 Μύθοι και αλήθειες 42 Η Βρουκέλλωση στην Ελλάδα σήμερα Πριν από πολλά χρόνια έκανα τη διατριβή μου με θέμα «Επιδημιολογία και πρόληψη της βρουκέλλωσης σε γεωργοκτηνοτροφική περιοχή της Ελλάδος», στο πανεπιστήμιο Κρήτης με καθηγητή τον κο Τσελέντη. Παράλληλα, πραγματοποιήσαμε κλινική δοκιμή ενός πολυσακχαριδικού εμβολίου για τον άνθρωπο. Τι άλλαξε μετά από περίπου 25 χρόνια; Η νόσος παραμένει ενδημική στη χώρα μας με χαμηλότερη επίπτωση βάση των στοιχείων του ΚΕΕΛΠΝΟ, λαμβάνοντας υπόψη και την αναμενόμενη υποδήλωση. Το πρόγραμμα ελέγχου της βρουκέλλωσης στα ζώα πέρασε διάφορες φάσεις, με χαρακτηριστική αυτή της περιόδου Σ αυτήν είχαμε αλλαγή στρατηγικής (έλεγχος και σφαγή), η οποία και απέτυχε πλήρως, με αποτέλεσμα την αύξηση των κρουσμάτων στους ανθρώπους. Σήμερα, έχουμε καλύτερες και περισσότερες δυνατότητες εργαστηριακού ελέγχου και διάγνωσης του νοσήματος στους ανθρώπους δεν έχουμε εμβόλιο ενώ έχουμε αποτελεσματικά και εύκολα στη χορήγηση εμβόλια για τα ζώα. Πρέπει να σημειωθεί ότι, η εφαρμογή των ευρωπαϊκών κανονισμών για την υγιεινή και ασφάλεια των τροφίμων (γαλακτοκομικών προϊόντων) μειώνει σημαντικά τη πιθανότητα μετάδοσης του νοσήματος στους ανθρώπους. Χρήστος Χατζηχριστοδούλου 25 Απριλίου 25 Απριλίου Παγκόσμια Ημέρα Ελονοσίας! Η Ελονοσία δεν είναι παρελθόν Επιλογές Ανακοίνωση 46 Το αίνιγμα του μήνα 47 ÊÅÍÔÑÏ ÅËÅÃ ÏÕ & ÐÑÏËÇØÇÓ ÍÏÓÇÌÁÔÙÍ (ÊÅ.ÅË.Ð.ÍÏ.) Η Βρουκέλλωση (ή μελιταίος πυρετός) είναι η συχνότερη από τις υποχρεωτικές δηλούμενες ζωονόσους στην Ελλάδα. Το Τμήμα επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ συλλέγει στοιχεία για τα κρούσματα βρουκέλλωσης από όλη τη χώρα, μέσω του συστήματος υποχρεωτικής δήλωσης. Ταυτόχρονα εξασφαλίζει διατομεακή συνεργασία μεταξύ υπηρεσιών υγείας και κτηνιατρικών υπηρεσιών για την στοχευμένη αντιμετώπιση εστιών σε ζώα και την εφαρμογή προγραμμάτων αγωγής υγείας με στόχο την πρόληψη της μετάδοσης της νόσου στον άνθρωπο. Το γραφείο ζωονόσων του ΚΕΕΛΠΝΟ έχει εκδόσει ενημερωτικό φυλλάδιο σχετικά με τα μέτρα προστασίας για το ευρύ κοινό αλλά και για ειδικές κατηγορίες επαγγελματιών υψηλού κινδύνου. Περισσότερα στη σελίδα 2 Στην συνέντευξη του μήνα φιλοξενούμε τον καθηγητή Ιωάννη Τσελέντη, πρωτοπόρο στην έρευνα για τη Βρουκέλλωση και τις ζωονόσους. Ο ερευνητής επιστήμονας αλλά και καταξιωμένος διδάσκαλος σημειώνει: «Θεωρούσα πάντα ότι η σχέση ενός δασκάλου με τους μαθητές του είναι μια σχέση ιερή, μια σχέση αμφίδρομη, που δίνεις και παίρνεις Δεν είδα ποτέ τη διδασκαλία απλά σαν μια στείρα μετάδοση γνώσεων, αλλά μια προσπάθεια να συμβάλλω στην ανάπτυξη της κριτικής ικανότητας και στο «άνοιγμα» του ορίζοντα σκέψης των φοιτητών μου.» Περισσότερα στη σελίδα 40 Η συντακτική ομάδα θέλει να ευχαριστήσει τον τακτικό αναγνώστη του Ενημερωτικού Δελτίου «chr mast», ο οποίος έχει απαντήσει σωστά σε όλα τα "αινίγματα του μήνα" από το πρώτο τεύχος μέχρι και το τελευταίο. Του ευχόμαστε υγεία και κουράγιο για να συνεχίσει" Περισσότερα στη σελίδα 40

2 Κυρίως θέμα Κυρίως θέμα Εισαγωγή Βρουκέλλωση: Επιδημιολογικά δεδομένα Η βρουκέλλωση (ή μελιταίος πυρετός) αποτελεί τη συχνότερα δηλούμενη νόσο (ζωονόσο), η οποία μεταδίδεται από τα ζώα στον άνθρωπο στη χώρα μας. Η νόσος μεταδίδεται κυρίως i) με την κατανάλωση τροφίμων, ιδιαίτερα γαλακτοκομικών προϊόντων που προέρχονται από μολυσμένα παραγωγικά ζώα (βοοειδή, πρόβατα, κατσίκες, χοίροι), ή/και ii) με τη χωρίς προστασία επαφή με μολυσμένα ζώα. Η κλινική εικόνα της βρουκέλλωσης περιλαμβάνει συμπτώματα γριπώδους συνδρομής, όπως πυρετό, ο οποίος μπορεί να εμφανίζεται σε ακανόνιστα χρονικά διαστήματα και δεν υποχωρεί, νυχτερινή εφίδρωση, πονοκέφαλο, πόνους στις αρθρώσεις και αδυναμία. Η ασθένεια θεραπεύεται με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή διάρκειας μερικών εβδομάδων. Επιδημιολογική Επιτήρηση στην Ελλάδα Η βρουκέλλωση αποτελεί ένα από τα υποχρεωτικώς δηλούμενα νοσήματα στην Ελλάδα. Το τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ συλλέγει στοιχεία για τα κρούσματα βρουκέλλωσης από όλη τη χώρα, μέσω του συστήματος Υποχρεωτικής Δήλωσης. Τα επιδημιολογικά και λοιπά στοιχεία καταγράφονται και αναλύονται με σκοπό την παρακολούθηση της επίπτωσης του νοσήματος στον πληθυσμό, την ανίχνευση πιθανών επιδημικών εξάρσεων και τον προγραμματισμό προληπτικών μέτρων ή δράσεων παρέμβασης. Επιδημιολογία Η νόσος είναι ενδημική στις χώρες της μεσογειακής λεκάνης, λόγω των ιδιαζόντων οικολογικών παραμέτρων και της διατήρησης σχετικά μεγάλου αριθμού εκτροφών αιγο-προβάτων [1]. Η μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση της νόσου στην Ελλάδα για τα έτη ήταν σημαντικά υψηλότερη από την αντίστοιχη του συνόλου των κρατών της Ευρωπαϊκής Ένωσης για το ίδιο χρονικό διάστημα [2] (Πίνακας 1). Πίνακας 1: Μέση ετήσια επίπτωση της βρουκέλλωσης* στην Ελλάδα και στο σύνολο των κρατών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, Ημερολογιακό έτος Ελλάδα 2,50 1,34 3,13 1,03 Ευρωπαϊκή Ένωση 0,20 0,13 0,15 0,08 * κρούσματα ανά πληθυσμού Η διαχρονική επίπτωση του νοσήματος στην Ελλάδα εμφανίζεται στο γράφημα 1. Τα δεδομένα για το διάστημα προέρχονται από συγκεντρωτικά στοιχεία των κατά τόπους διευθύνσεων υγείας, ενώ για το διάστημα από το σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων του ΚΕΕΛΠΝΟ. Το έτος 2004 πραγματοποιήθηκε η μετάβαση στο ισχύον σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων. Κατά τη χρονική περίοδο , το ΚΕΕΛΠΝΟ παρέλαβε δηλώσεις βρουκέλλωσης και η μέση ετήσια δηλούμενη επίπτωση του νοσήματος γι αυτό το χρονικό διάστημα ήταν 1,8 κρούσματα ανά πληθυσμού. Τα περιγραφικά χαρακτηριστικά και οι παράγοντες κινδύνου των κρουσμάτων βρουκέλλωσης στην Ελλάδα για τα έτη εμφανίζονται στον Πίνακα 2. Συνολικά το 65% των δηλωθέντων κρουσμάτων αφορούσε σε άρρενες, ενώ η διάμεση ηλικία των κρουσμάτων ήταν 44 έτη (εύρος: 0-89 έτη). Το νόσημα παρουσιάζει τη μικρότερη συχνότητα εμφάνισης στην ηλικιακή ομάδα 0-4 ετών (Γράφημα 2). Η επίπτωση του νοσήματος είναι αυξημένη κατά την περίοδο από το τέλος της άνοιξης έως τις αρχές καλοκαιριού, με κορύφωση τους μήνες Απρίλιο, Μάιο και Ιούνιο (Γράφημα 3). Η αναλογία μεταξύ αρρένων και θηλέων, η ηλικιακή κατανομή και η εποχικότητα των κρουσμάτων στη χώρα μας συμβαδίζει με τα αντίστοιχα δεδομένα των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης [2] (Πίνακας 2). Γράφημα 1: Διαχρονική εξέλιξη της δηλούμενης απόλυτης συχνότητας της βρουκέλλωσης ανά έτος, Ελλάδα, Σημείωση: Τα δεδομένα από προέρχονται από συγκεντρωτικά στοιχεία των Διευθύνσεων Υγείας, ενώ για το διάστημα από το σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων του ΚΕΕΛΠΝΟ Πίνακας 2: Περιγραφικά χαρακτηριστικά και παράγοντες κινδύνου των δηλωθέντων κρουσμάτων βρουκέλλωσης στην Ελλάδα, Χαρακτηριστικά Ν % Φύλο Άρρεν Θήλυ Άγνωστο 72 5 Ιθαγένεια Ελληνική Αλλοδαπή Άγνωστη Ηλικία, έτη

3 Κυρίως θέμα Κυρίως θέμα Άγνωστο Πρόσφατο ταξίδι στο εξωτερικό Ναι 59 4 Όχι Άγνωστο Επάγγελμα κινδύνου Όχι Αγρότης Κτηνοτρόφος Κρεοπώλης / εργασία σε σφαγείο 24 2 Κτηνίατρος 7 1 Άλλο 57 4 Άγνωστο Επαφή με ζώα Ναι Όχι Άγνωστο Κατανάλωση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων Ναι Όχι Άγνωστο Γράφημα 2: Μέση ετήσια επίπτωση (κρούσματα ανά πληθυσμού) της βρουκέλλωσης ανά ηλικιακή ομάδα, Ελλάδα, Γράφημα 3: Μέση μηνιαία επίπτωση (κρούσματα ανά πληθυσμού) της βρουκέλλωσης ανά μήνα έναρξης συμπτωμάτων, Ελλάδα, Σημείωση: Η πληροφορία για την ημερομηνία έναρξης συμπτωμάτων είναι διαθέσιμη για τα (77%) κρούσματα (από το σύνολο των κρουσμάτων). Η υψηλότερη μέση ετήσια επίπτωση για το διάστημα καταγράφεται στη Θεσσαλία (8,0/ πληθυσμού), ενώ η χαμηλότερη στα νησιά του Αιγαίου (0,3/ πληθυσμού) (Γράφημα 4). Οι παράγοντες κινδύνου που συνδέονται με τη νόσο για το διάστημα , είναι η επαφή με παραγωγικά αγροτικά ζώα(αιγοπρόβατα και βοοειδή) (56%) και το επάγγελμα υψηλού κινδύνου (55%), με τους κτηνοτρόφους να αποτελούν το 45% των κρουσμάτων. Κατανάλωση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών αναφέρθηκε στο 48% των κρουσμάτων (Γράφημα 5). Κάτοικοι εξωτερικού συνολικά ήταν το 0,8% (ν=11) των κρουσμάτων. Πραγματοποίηση ταξιδιού ή παραμονή στο εξωτερικό μέχρι και δύο μήνες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων έχει αναφερθεί στο 4% (ν=59) των κρουσμάτων. Η συχνότερη χώρα ταξιδιού ή παραμονής ήταν η Αλβανία (59%, ν=35), ενώ το 76% (ν=45) των ασθενών με ιστορικό ταξιδιού ήταν αλλοδαπής εθνικότητας. Σημειώνεται ότι το νόσημα ενδημεί και στην Αλβανία [3]. Γράφημα 4: Μέση ετήσια επίπτωση (κρούσματα ανά 100,000 πληθυσμού) της βρουκέλλωσης ανά γεωγραφικό διαμέρισμα κατοικίας ασθενούς, Ελλάδα,

4 Κυρίως θέμα Κυρίως θέμα Γράφημα 5: Κατανομή σχετικής συχνότητας δηλωθέντων κρουσμάτων βρουκέλλωσης ανά κατηγορία επαγγέλματος υψηλού κινδύνου στο σύνολο των ασθενών που δήλωσαν ότι εξασκούν επάγγελμα υψηλού κινδύνου, Ελλάδα, Η ανίχνευση του παθογόνου σε τυριά ωρίμανσης, όπως το λευκό χωριάτικο τυρί παρουσιάζει δυσκολίες και πρέπει να συνεκτιμούνται τα φυσικοχημικά χαρακτηριστικά και οι βιοχημικοί παράμετροι του προϊόντος. Επίσης, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η υγειονομική κατάσταση της εκτροφής προέλευσης του γάλακτος και η πιστοποίηση του τυροκομείου, ενώ η επιδημιολογική μελέτη μπορεί να συντελέσει στην αποκάλυψη της πηγής μόλυνσης. Η εξάλειψη της βρουκέλλωσης στον άνθρωπο συμβαδίζει με τον αποτελεσματικό περιορισμό της νόσου στα παραγωγικά ζώα. Η συνεπής εφαρμογή των κτηνιατρικών προγραμμάτων ελέγχου και εκρίζωσης στο ζωικό πληθυσμό είναι απαραίτητη προϋπόθεση για τη μείωση της επίπτωσης στον άνθρωπο. Οι πολυάριθμες μικρού μεγέθους εκτροφές αιγοπροβάτων δυσχεραίνουν την εφαρμογή των κτηνιατρικών προγραμμάτων καταπολέμησης της νόσου. Η διατομεακή συνεργασία μεταξύ Υπηρεσιών Υγείας και Κτηνιατρικών Υπηρεσιών είναι κομβικής σημασίας για τη στοχευμένη αντιμετώπιση εστιών σε ζώα και την εφαρμογή προγραμμάτων αγωγής υγείας με στόχο την πρόληψη μετάδοσης της νόσου στον άνθρωπο. Το γραφείο ζωονόσων του ΚΕΕΛΠΝΟ έχει εκπονήσει ενημερωτικό φυλλάδιο σχετικά με τα μέτρα προστασίας για το ευρύ κοινό, αλλά και για ειδικές κατηγορίες επαγγελματιών υψηλού κινδύνου. Βιβλιογραφία: 1. Seimenis AM.Zoonotic diseases in the Mediterranean region: a brief introduction.mediterranean Zoonoses Control Centre of the World Health Organization, Athens, Greece. Vet Ital. 2008;44: Συζήτηση Η επίπτωση της βρουκέλλωσης εμφανίζει συνεχή πτώση από το 1981 μέχρι το 1993 (Γράφημα 1). Από το 1975 στη χώρα μας βρισκόταν σε εφαρμογή πρόγραμμα καταπολέμησης της βρουκέλλωσης, το οποίο περιελάμβανε εμβολιασμούς στα εκτρεφόμενα αιγοπρόβατα. Οι εμβολιασμοί διακόπηκαν το 1993 και η αντιμετώπιση περιελάμβανε πρόγραμμα ελέγχου και σφαγής των θετικών ζώων. Ο επιπολασμός στα ζώα αυξήθηκε και ο εμβολιασμός επανήλθε το Η μεγάλη αύξηση της επίπτωσης το 2008 (3,1/ ) οφείλεται κυρίως σε μία μεγάλη επιδημία στη Θάσο με 104 κρούσματα, που προκλήθηκε λόγω κατανάλωσης μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων, τα οποία κυκλοφόρησαν τοπικά στο νησί κατά την περίοδο του Πάσχα [4]. Η εποχική διακύμανση που παρατηρείται στα κρούσματα στη χώρα μας (τέλος άνοιξης- αρχή καλοκαιριού), πιθανώς να οφείλεται σε αυξημένη έκθεση των κτηνοτρόφων στο παθογόνο κατά την περίοδο των τοκετών και της γαλακτοφορίας των αιγοπροβάτων (Γράφημα 2). Τους μήνες της ανοίξεως, λόγω της διαθέσιμης βλάστησης, αυξάνονται οι έξοδοι των ποιμνίων για βόσκηση μεγαλώνοντας τον κίνδυνο διασποράς του μικροβίου στο περιβάλλον και την πιθανότητα μετάδοσης από το ένα κοπάδι στο άλλο. Η βρουκέλλωση παραμένει στην Ελλάδα κατά βάση κυρίως επαγγελματικό νόσημα. Η πλειοψηφία των κρουσμάτων αναφέρει επαφή με παραγωγικά ζώα ή επάγγελμα υψηλού κινδύνου (π.χ. αγρότης, κτηνοτρόφος, κτηνίατρος, κρεοπώλης), χωρίς να αποκλείονται μικρής έκτασης συρροές στο γενικό πληθυσμό από τοπική κατανάλωση μη παστεριωμένων γαλακτοκομικών προϊόντων. Ιδιαίτερη επικινδυνότητα εμφανίζουν λευκά παραδοσιακά τυριά από αιγοπρόβειο μη παστεριωμένο γάλα που δεν έχουν ωριμάσει τον απαιτούμενο χρόνο ή με την κατάλληλη διαδικασία, ώστε να αδρανοποιηθούν τυχόν μικρόβια, τα οποία βρίσκονται στο γάλα. Η παρασκευή τοπικών γαλακτοκομικών προϊόντων, με ιδιαίτερα και ενδεχομένως ελκυστικά οργανοληπτικά χαρακτηριστικά, αποτελεί έθιμο σε συγκεκριμένες περιοχές και χρονικές περιόδους. Μάλιστα προορίζονται κυρίως για κατανάλωση από τους ίδιους τους παρασκευαστές. Όλα όμως τα γαλακτοκομικά προϊόντα που διατίθενται στην αγορά (καταστήματα τροφίμων, υπεραγορές κλπ.) είναι παστεριωμένα και πληρούν τους ευρωπαϊκούς κανονισμούς υγιεινής και ασφάλειας. Η διερεύνηση περιπτώσεων βρουκέλλωσης καθώς και των εξάρσεων κρουσμάτων προϋποθέτει συνεργασία μεταξύ των Υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας και των Κτηνιατρικών Υπηρεσιών. 2. European Centre for Disease Prevention and Control: Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control, Available from: Annual_Epidemiological_Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf. 3. European Commission Health & Consumers Directorate-General, Number of Brucellosis Cases, March eb&cd=1&cts= &ved=0ccuqfjaa&url=http%3a%2f%2fec.europa. eu%2fhealth%2fph_information%2fdissemination%2fechi%2fdocs%2fbrucellosis_ en.pdf&ei=ixvat5zpfssv0qwdmfjlca&usg=afqjcnegmmx25aee8wsy5bqroy3gmxwwhq. 4. Karagiannis I, Mellou K, Gkolfinopoulou K, Dougas G, Theocharopoulos G, Vourvidis D, Ellinas D, Sotolidou M, Papadimitriou T, Vorou R. Outbreak investigation of brucellosis in Thassos, Greece, Euro Surveill. 2012;17(11):pii= Available online: ViewArticle.aspx?ArticleId= Μέτρα πρόληψης για το ευρύ κοινό Καταναλώνετε μόνο παστεριωμένο γάλα. Σε περίπτωση που δε γνωρίζετε αν το γάλα είναι παστεριωμένο, βράζετέ το για τουλάχιστον δύο λεπτά πριν το πιείτε (δεν αρκεί απλώς να φουσκώσει- πρέπει να κοχλάσει για το παραπάνω διάστημα). Αποφεύγετε την κατανάλωση φρέσκων μαλακών τυριών, εάν δεν έχουν ωριμάσει για το κατάλληλο χρονικό διάστημα (τουλάχιστον 2 μήνες), όπως και άλλων γαλακτοκομικών προϊόντων, αν δε γνωρίζετε ότι έχει τηρηθεί η σωστή διαδικασία παρασκευής (παστερίωση), η οποία εξασφαλίζει την υγιεινή κατάσταση του προϊόντος. Γεώργιος Δουγάς, Αγγελική Λάμπρου, Σταύρος Πατρινός Γραφείο Ζωονόσων & Γραφείο Συντονισμού Συστημάτων Επιτήρησης 6 7

5 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Πίνακας 1: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) στο σύνολο της χώρας με ημερομηνία δήλωσης 01/03/ /03/2012 και διάμεση τιμή δηλωθέντων κρουσμάτων Μαρτίου και εύρος τιμών. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Μάρτιος 2012 Διάμεση τιμή Μαρτίου Αλλαντίαση Ανεμευλογιά με επιπλοκές Άνθρακας Εύρος τιμών Βρουκέλλωση Διφθερίτιδα Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς Ελονοσία Ερυθρά Ευλογιά Εχινοκοκκίαση 0 0,5 0-3 Ηπατίτιδα A Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό(α διάγνωση) 3 3,5 2-6 Ιλαρά Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί Κοκκύτης Λεγιoνέλλωση 1 0,5 0-5 Λεϊσμανίαση 8 3,5 2-6 Λεπτοσπείρωση Λιστερίωση 1 0,5 0-3 Λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (EHEC) Λύσσα Μελιοείδωση-Μάλη Μηνιγγίτιδα άσηπτη βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) 18 18, αγνώστου αιτιολογίας Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος 19 10, Πανώλη Παρωτίτιδα 1 0,5 0-5 Πολιομυελίτιδα Πυρετός Q Σαλμονέλλωση (μη τυφο παρατυφική) Σιγκέλλωση 0 0,5 0-4 Σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS) Συγγενής ερυθρά Συγγενής σύφιλη Συγγενής τοξοπλάσμωση Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος Τέτανος / Τέτανος νεογνικός Τουλαραιμία Τριχίνωση Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος Φυματίωση Χολέρα Πίνακας 2: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά περιφέρεια της χώρας* με ημερομηνία δήλωσης 01/03/ /03/2012. Νόσημα Περιφέρεια * Α: άνδρας, Γ: γυναίκα 8 9 Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Αν. Μακεδονίας και Θράκης Ανεμευλογιά με επιπλοκές Βρουκέλλωση Ελονοσία Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό(α διάγνωση) Κοκκύτης Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Λιστερίωση Μηνιγγίτιδα άσηπτη βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Παρωτίτιδα Σαλμονέλλωση Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος Φυματίωση * Η περιφέρεια ορίζεται με βάση τη διεύθυνση κατοικίας του κρούσματος Πίνακας 3: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά φύλο* και ηλικιακή ομάδα, για το σύνολο της χώρας, με ημερομηνία δήλωσης 01/03/ /03/2012. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο < Άγν. Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Ανεμευλογιά με επιπλοκές Βρουκέλλωση Ελονοσία Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό (α διάγνωση) Κοκκύτης Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Λιστερίωση Μηνιγγίτιδα άσηπτη βακτηριακή (εκτός μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Παρωτίτιδα Σαλμονέλλωση Φυματίωση Κεντρικής Μακεδονίας Δυτικής Μακεδονίας Ηπείρου Θεσσαλίας Ιονίων Νήσων Δυτικής Ελλάδας Στερεάς Ελλάδας Αττικής Πελοποννήσου Βορείου Αιγαίου Νοτίου Αιγαίου Κρήτης Άγνωστο

6 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης Ειδικές συμμετοχές Τα δελτία δήλωσης και οι ορισμοί κρούσματος των παραπάνω νοσημάτων βρίσκονται στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ ( Πρέπει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα που παρουσιάζονται για το Μάρτιο 2012 είναι προσωρινά, μπορεί δηλαδή να υποστούν μικρές τροποποιήσεις και ότι η ερμηνεία τους θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς υπάρχουν ενδείξεις υποδήλωσης στο σύστημα. Το σύστημα ΥΔΝ βασίζεται στους γιατρούς που, παρά το φόρτο εργασίας τους, αντιλαμβάνονται τη σημασία της συστηματικής δήλωσης των κρουσμάτων των λοιμωδών νοσημάτων και τους οποίους ευχαριστούμε θερμά για τη συνεργασία τους. Τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης Οικολογία της Βrucella spp. στα τρόφιμα Τροφογενείς επιδημίες από Βρουκέλλα Η βρουκέλλωση είναι ενδημική νόσος στο Βόρειο Μεξικό, στη Νότιο Αμερικάνικη Ήπειρο, στη Ζώνη της Μεσογείου, στη Μέση Ανατολή, στη Β. Αφρική και στους Ισπανόφωνους της Β. Αμερικής. Η κατανάλωση απαστερίωτου γάλακτος και γαλακτοκομικών προϊόντων από απαστερίωτο γάλα αντιστοιχεί στο 10% των αναφερόμενων κλινικών περιπτώσεων, ενώ το υπόλοιπο 90% αφορά επαγγελματικές ομάδες, η οποίες μολύνονται λόγω της άμεσης επαφής τους με το ζωικό κεφάλαιο (κτηνοτρόφοι, αγρότες, προσωπικό σφαγείων κρέατος, κτηνίατροι). Η υποχρεωτική παστερίωση του γάλακτος είναι αποτελεσματική στην εξυγίανση του γάλακτος, ενώ τα οργανωμένα προγράμματα εκρίζωσης εκ μέρους των κτηνιατρικών αρχών παγκοσμίως συνέβαλαν στην κατά τα 92% μείωση των κρουσμάτων από το 1945 έως και το Η αναμενόμενη συχνότητα εμφάνισης εκτιμάται σε μία περίπτωση ανά δύο εκατομμύρια πληθυσμού. Ειδικότερα, στις ΗΠΑ οι συνηθέστερες περιπτώσεις βρουκελλώσεων (69%) αφορούσαν Ισπανόφωνους που κατανάλωσαν μαλακά τυριά (π.χ. quesco blanco) από απαστερίωτο γάλα (επιδημίες του 1968, 1973, 1978, 1984, 1985, 1993, 2003 σε περιοχές του Τέξας, Αριζόνα, Καλιφόρνια). Στην Ευρώπη και ειδικότερα στην Αγγλία και Ουαλία, τα εντατικά προγράμματα εκρίζωσης της νόσου από το ζωικό κεφάλαιο και η υποχρεωτική παστερίωση του γάλακτος συνέβαλαν στη δραστική μείωση των περιστατικών βρουκέλλωσης. Μόνο 17 περιστατικά έχουν καταγραφεί από το 1950 έως και το 1991, από τα οποία τα επτά (11,2%) συσχετίστηκαν με κατανάλωση Ιταλικού τυριού τύπου Pecorino από απαστερίωτο γάλα, στο οποίο απομονώθηκε Brucella melitensis και 10 περιστατικά (58.8%) από κατανάλωση ωμού κατσικίσιου γάλακτος, στο οποίο απομονώθηκε Brucella abortus. Παρόλα αυτά, στο διάστημα από , καταγράφηκαν εννέα περιστατικά Άγγλων τουριστών που επέστρεψαν από διακοπές στην Ισπανία και Μέση Ανατολή, τα οποία συνδέθηκαν επιδημιολογικά με κατανάλωση απαστερίωτου αιγοπρόβειου γάλακτος και γαλακτοκομικών προϊόντων. Από τα έτη 1992 έως και το έτος 2005 όμως καταγράφηκε αύξηση των περιστατικών βρουκέλλωσης στην Αγγλία, εκ των οποίων τα 28 (66.6%) συνδυάστηκαν επιδημιολογικά με κατανάλωση απαστερίωτου αιγοπρόβειου γάλακτος και γαλακτοκομικών προϊόντων στις χώρες: Μάλτα, Ισπανία, Πορτογαλία, Ελλάδα, Γαλλία, Ιταλία, Βοσνία, Τουρκία, Αίγυπτο, Ισραήλ, Ιορδανία, Ομάν, Κατάρ, Πακιστάν, Σομαλία, Τανζανία. Σε ό,τι αφορά τη Μάλτα η εμφάνιση δύο περιστατικών σε Άγγλους τουρίστες συνέπεσε με ταξίδι στη Μάλτα κατά τη διάρκεια μεγάλης επιδημίας τροφογενούς βρουκέλλωσης στη Μάλτα, από μαλακό κατσικίσιο τυρί παρασκευασμένο από απαστερίωτο γάλα (135 περιστατικά στη Μάλτα από κατικίσιο τυρί με brucella melitensis το 1995). Ταυτόχρονα, στο ίδιο χρονικό διάστημα καταγράφηκε αντίστοιχη μεγάλη επιδημία τροφογενούς βρουκέλλωσης στην Ισπανία ( ) από κατανάλωση φρέσκων απαστερίωτων τυριών τύπου cottage. Παρουσία και επιβίωση της βρουκέλλας στο γάλα και τα γαλακτοκομικά προϊόντα Οι πληροφορίες που αφορούν την παρουσία βρουκελλών στο ωμό απαστερίωτο γάλα είναι λίγες λόγω κατευθύνσεων των ελέγχων στην αναζήτηση δεικτών υγιεινής και άλλων τροφογενών παθογόνων εκτός βρουκέλλας και δεδομένης της επακόλουθης παστερίωσης, σύμφωνα με τις απαιτήσεις τις Ευρωπαϊκής και της Παγκόσμιας Υγειονομικής Νομοθεσίας Ασφάλειας Τροφίμων. Παρόλα αυτά, έχουν καταγραφεί ποσοστά παρουσίας βρουκελλών ως ακολούθως στο φρέσκο απαστερίωτο γάλα σε λίγες σχετικά έρευνες, ως εξής: Μεξικό 2.3% και 4.2% σε απαστερίωτο αγελαδινό και κατσικίσιο γάλα αντίστοιχα Μεξικό 25/335 (74.46%) μαλακών φρέσκων τυριών από απαστερίωτο γάλα θετικά στην παρουσία Brucella spp Τουρκία 17.5% ωμού απαστερίωτου πρόβειου γάλακτος θετικό σε Br. Malitensis και Br. Abortus Σε αντίθεση με τις αναπτυσσόμενες χώρες, στις βιομηχανικά και οικονομικά αναπτυγμένες χώρες της Αμερικής και Ευρώπης καταγράφηκαν σχεδόν μηδενικά ποσοστά παρουσίας βρου

7 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές κελλών στο ωμό απαστερίωτο γάλα βοοειδών και αιγοπροβάτων, λόγω αυστηρής εφαρμογής των κτηνιατρικών προγραμμάτων εκρίζωσης της νόσου από το ζωικό κεφάλαιο. Η παρουσία της βρουκέλλας στα μολυσμένα ζώα εντοπίζεται στους μαστικούς αδένες ύστερα από αποβολές λόγω βρουκελλώσεων και οι πληθυσμοί της ανέρχονται έως και cfu/ml γάλακτος για χρονικό διάστημα έως και πέντε μήνες, μέσα στο μαστό των ζώων. Στο φυσικά μολυσμένο γάλα, στους ο C οι πληθυσμοί της Brucella spp μέσα σε 2-3 μέρες πέφτουν σε μη ανιχνεύσιμα όρια. Αν φυσικά μολυσμένο γάλα διατηρηθεί στους 4 ο C και -40 ο C, η Brucella spp επιβιώνει για 42 και 800 ημέρες αντίστοιχα. Σε ό,τι αφορά την κρέμα γάλακτος και το βούτυρο, τα ποσοστά εμφάνισης της Brucella spp είναι χαμηλά ακόμα και σε περίπτωση τροφογενών επιδημικών εξάρσεων (5/916 ή 0.45% θετικά δείγματα σε επιδημία στο Μεξικό και Ν. Καλιφόρνια). Πα όλα αυτά, τα προϊόντα αυτά μπορούν να υποστηρίξουν την επιβίωση τόσο της Br. Melitensis, όσο και της Br. Abortus. Σε τεχνητή μόλυνση τέτοιων προϊόντων, οι Βρουκέλλες αυτές επιβίωσαν για 28 και 42 ημέρες αντίστοιχα στους 4 ο C. Σε άλλες έρευνες, η Br. Melitensis επιβίωσε στους 20 ο C και 2-4 ο C για 102 και 140 ημέρες αντίστοιχα στην κρέμα γάλακτος και για 6 έως 13 μήνες σε αλατισμένο και ανάλατο βούτυρο, στους 4 ο C. Στα τυριά έχουν αναφερθεί περιπτώσεις επιβίωσης σε τεχνητούς ενοφθαλμισμούς του γάλακτος από το οποίο παρασκευάζει με cfu/ml Br. Melitensis και Br. Abortus για 6 ημέρες στους 4 ο C για παραγωγή τυριών τύπου Pecorino και 60 ημέρες για παραγωγή τυριών Roquefort. Όταν γάλα για παραγωγή τυριών τύπου Cheddar ενοφθαλμίσθηκε με 1000cfu/ml, η Br. Abortus, επιβίωσε έως έξι μήνες κατά τη φάση ωρίμανσης. Αν και οι μελέτες αυτές ανέδειξαν ζητήματα Μικροβιολογικής Ασφάλειας για τυριά που παρασκευάζονται με ωμό απαστερίωτο γάλα, η Εφαρμογή διαδικασιών παστερίωσης στη βιομηχανία τυροκομικών παγκοσμίως και τα προληπτικά μέτρα στη διαχείριση ζωικού κεφαλαίου αποδίδει πολύ μεγάλο ποσοστό ασφάλειας. Πρόληψη Στην προσπάθεια μείωσης των κρουσμάτων τροφογενούς βρουκέλλωσης από γάλα και γαλακτοκομικά προϊόντα μεγάλη σημασία έχουν τα παρακάτω: Εκρίζωση της νόσου από τον πληθυσμό με εφαρμογή προληπτικών εμβολιακών προγραμμάτων και προγραμμάτων ορθής υγειονομικής διαχείρισης των κοπαδιών και των μολυσμένων ζώων (π.χ. stumping out υποχρεωτική σφαγή και καταστροφή προσβεβλημένων ζώων). Η τήρηση των διεθνών ορίων ασφάλειας κατά την εφαρμογή υποχρεωτικής παστερίωσης του γάλακτος. Η υποχρεωτική τήρηση των ορίων ασφάλειας κατά την ωρίμανση παραδοσιακών τυριών που νομικά επιτρέπονται στην παραγωγή τυριών από ωμό απαστερίωτο γάλα (τουλάχιστον 60 ημέρες). Η βρουκέλλωση στον άνθρωπο: Διάγνωση και θεραπεία Οι βρουκέλλες είναι μικρά Gram-αρνητικά κοκκοβακτηρίδια, ακίνητα, μη σπορογόνα. Φυσικές δεξαμενές τους αποτελούν οικόσιτα και άγρια ζώα. Το γένος Brucella (κατηγορία των α-2 πρωτεοβακτηρίων) περιλαμβάνει τα έξι κλασικά είδη: Brucella melitensis (3 βιότυποι-κυρίως πρόβατα & αίγες), B. abortus (9 βιότυποι-βοοειδή), B. suis (5 βιότυποι, χοίροι, τάρανδοι, μικρά τρωκτικά), B. canis (σκύλοι), B. ovis (πρόβατα) και B. neotomae (άγρια τρωκτικά). Τα τελευταία χρόνια απομονώθηκαν νέα είδη βρουκέλλας από θαλάσσια θηλαστικά (B. pinnipedialis: φώκιες και B. ceti: δελφίνια και φάλαινες), ενώ πιο πρόσφατα απομονώθηκαν 2 νέα είδη: η B. microti (από κοινά τρωκτικά και δείγματα εδάφους) [1] και η B. inopinata από εμφύτευμα στήθους ατόμου με κλινική εικόνα βρουκέλλωσης [2]. Τα παραπάνω αναδεικνύουν την εξέλιξη του γένους, την «ανάδυση» νέων ειδών και τη δυνατότητα επέκτασης σε ευρύτερο φάσμα ξενιστών. Τα πιο σοβαρά περιστατικά βρουκέλλωσης στον άνθρωπο αποδίδονται κυρίως στη B. melitensis και τη B. suis (biovars 1, 3, και 4), με λιγότερο συχνό αίτιο τη B. canis. Η μόλυνση στον άνθρωπο γίνεται μετά από επαφή με μολυσμένες εκκρίσεις των ζώων ή με αυτοεμβολιασμό (προσωπικό εργαστηρίου). Πύλες εισόδου αποτελούν η γαστρεντερική οδός (κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος ή προϊόντων), το δέρμα (μέσω αμυχών) και η αναπνευστική οδός. Η βρουκέλλα συγκαταλέγεται στα μικρόβια που μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως βιολογικά όπλα [3]. Κλινικές εκδηλώσεις Οι βρουκέλλες προσλαμβάνονται από τα μακροφάγα και τα πολυμορφοπύρηνα μέσα στα οποία επιβιώνουν και πολλαπλασιάζονται. Από εκεί μεταφέρονται στους λεμφαδένες και στην κυκλοφορία του αίματος, εγκαθίστανται σε διάφορες θέσεις (ήπαρ, σπλήνας, μυελός των οστών) όπου συνεχίζουν να πολλαπλασιάζονται ενδοκυττάρια, προσβάλλοντας στη συνέχεια άλλα όργανα. Σχεδόν κάθε όργανο του σώματος μπορεί να αποτελέσει στόχο του βακτηρίου. Ανάλογα με τη διάρκεια και πορεία της νόσου, διακρίνονται οι παρακάτω μορφές: Οξεία (διάρκεια <3 μήνες), Υποξεία (διάρκεια 3-12 μήνες), Χρόνια (διάρκεια >12 μήνες). Η νόσος εμφανίζει έντονο πολυμορφισμό και οι κλινικές εκδηλώσεις παρουσιάζουν μεγάλο εύρος, ανάλογα με τη φάση της νόσου και την ανάπτυξη εστιακών μορφών (πίνακας 1) [3]. Υποτροπές της νόσου σχετίζονται κυρίως με ατελή θεραπεία. Πανούλης Χρήστος Κτηνίατρος Μικροβιολόγος τροφίμων, ΠΕΔΥ Κρήτης 12 13

8 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Χρόνος επώασης Εικόνα και συμπτωματο-λογία Επιπλοκές Μη ειδικός εργαστηριακός έλεγχος Πίνακας 1: Κλινικά χαρακτηριστικά της βρουκέλλωσης στον άνθρωπο Διάγνωση της βρουκέλλωσης στον άνθρωπο Συνήθως 2-4 εβδομάδες (ποικίλλει από 5 ημέρες -αρκετούς μήνες) Πυρετός (συνεχής ή κυματοειδής) Εικόνα οξείας, υποξείας ή χρόνιας λοίμωξης Κόπωση, ανορεξία, μυαλγίες, αρθραλγίες, κεφαλαλγία Εφίδρωση Μέτρια λεμφαδενοπάθεια (10-20%) Ηπατομεγαλία ή σπληνομεγαλία (20-30%) Μη ειδικές δερματικές εκδηλώσεις (βλατίδες, έλκη, όζοι, πετέχειες) -5% Απώλεια βάρους σε χρόνια περιστατικά Όλα τα όργανα του σώματος μπορεί να προσβληθούν Οι περισσότεροι νοσούντες αναρρώνουν εντός 3-12 μηνών με ένα μικρό ποσοστό να αναπτύσσει επιπλοκές. Σκελετικό σύστημα: Οστεομυελίτιδα (πιο συνήθης), ιερολαγονίτιδα, σπονδυλίτιδα, περιφερική αρθρίτιδα Αναπαραγωγικό σύστημα: αποβολές, επιδιδυμίτιδα-ορχίτιδα Γαστρεντερικό σύστημα: ηπατικά αποστήματα, ηπατικό κοκκίωμα Κεντρικό Νευρικό Σύστημα: μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, εγκεφαλικά αποστήματα, μυελίτιδα Καρδιαγγειακό σύστημα: ενδοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα Αναπνευστικό σύστημα: βρογχίτιδα, πνευμονία, πνευμονικοί όζοι, αποστήματα, πυλαία αδενοπάθεια, πλευριτική συλλογή/εμπύημα ραγοειδίτιδα Μέτρια λευκοπενία με λεμφοκυττάρωση Μέτρια αναιμία με θρομβοπενία και σπανιότερα διάχυτη ενδαγγειακή πήξη Άλλα ευρήματα που σχετίζονται με την λειτουργία του προσβεβλημένου οργάνου Λόγω της πολυμορφίας της νόσου και της μη ειδικής κλινικής εμφάνισής της, η κλινική διάγνωση της βρουκέλλωσης παραμένει μια πρόκληση. Συχνά η βρουκέλλωση «υποδύεται» άλλα λοιμώδη και μη νοσήματα, με αποτέλεσμα η διάγνωση να καθυστερεί ή να διαφεύγει. Η διάγνωση στηρίζεται στο ιατρικό επιδημιολογικό ιστορικό, την κλινική εικόνα, τον αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο, τον ακτινολογικό έλεγχο και απαραιτήτως στις ειδικές για τη βρουκέλλα εργαστηριακές εξετάσεις. Σημαντικό στοιχείο για τη σωστή και έγκαιρη διάγνωση είναι οι ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις, η γνώση των αδυναμιών τους και η ορθή ανάλυση και αξιολόγηση των αποτελεσμάτων [4]. Ενδοκυττάριος πολλαπλασιασμός της βρουκέλλας (κόκκινο) σε διαιρούμενα κύτταρα HeLa (μέθοδος ανοσοφθορισμού). Τα κύτταρα διαιρούνται παρά το ότι είναι μολυσμένα με βρουκέλλα. F-ακτίνη των κυττάρων : πράσινο χρώμα, πυρήνες των διαιρούμενων κυττάρων : μπλε χρώμα (Image courtesy of Esteban Chaves-Olarte) Καλλιέργεια Παρ όλο που σε εντοπισμένες μορφές η βρουκέλλα μπορεί να αναζητηθεί σε παθολογικά υλικά, όπως μυελός των οστών, σπλήνα, αρθρικό υγρό, αποστήματα κ.ά, το αίμα είναι το πιο συχνό βιολογικό υλικό που χρησιμοποιείται στην καλλιέργεια. Η καλλιέργεια αποδεικνύει τη νόσο, όμως δεν είναι πάντα εφικτή. Το ποσοστό θετικής αιμοκαλλιέργειας εξαρτάται από το στάδιο της νόσου (οξεία: 40-90%, χρόνια ή υποτροπιάζουσα: 5-20%), από το βαθμό βακτηριαιμίας, το είδος της βρουκέλλας (μικρό ποσοστό στα non-β. melitensis είδη), καθώς επίσης και τη μέθοδο απομόνωσης. Με τη χρήση του διφασικού υλικού Ruiz-Castaneda, η αιμοκαλλιέργεια απαιτεί μεγάλο χρόνο επώασης (~6 εβδομάδες) [5]. Με τα αυτοματοποιημένα συστήματα (Bactec και BacTAlert), η θετική καλλιέργεια ανιχνεύεται από την πρώτη εβδομάδα. Επί θετικής καλλιέργειας, γίνεται ανακαλλιέργεια σε διάφορα θρεπτικά υλικά (trypticase-soy agar, Brucella agar κ.ά.). Αν αναπτυχθεί Gram αρνητικό κοκκοβακτηρίδιο οξειδάση & καταλάση θετικό, τυποποιείται με βάση βιοχημικά και μεταβολικά χαρακτηριστικά, την αντοχή σε χρωστικές και τη λύση από ειδικούς φάγους [3]. Υπάρχουν πλέον αρκετές μοριακές μέθοδοι που τείνουν να αντικαταστήσουν τις κλασικές μεθόδους τυποποίησης. Η βρουκέλλα είναι μικρόβιο με μεγάλη μολυσματικότητα, γι αυτό τα εργαστήρια που ασχολούνται με την καλλιέργεια της βρουκέλλας πρέπει να τηρούν προδιαγραφές ασφαλείας επιπέδου 3. Οροδιαγνωστική των βρουκελλώσεων Λόγω της δυσκολίας και της μικρής ευαισθησίας της καλλιέργειας, η εργαστηριακή διάγνωση βασίζεται σε σημαντικό βαθμό στις ορολογικές δοκιμασίες (Πίνακας 2). Τα κύρια αντιγόνα της βρουκέλλας που χρησιμοποιούνται στις ορολογικές δοκιμασίες είναι ο λιποπολυσακχαρίτης- ΛΠΣ (smooth-s LPS) και οι κυτταροπλασματικές πρωτεΐνες (internal-cytosolic proteins). Ο LPS της βρουκέλλας είναι ισχυρό ανοσογόνο, αλλά επίτοποί του προκαλούν διασταυρούμενες αντιδράσεις με άλλα Gram αρνητικά βακτήρια (Yersinia enterocolitica O:9, Vibrio cholera O:1, E. coli 0:157, Esherichia hermanni, Salmonella O:30, Stenotrophomonas maltophila, F. tularensis κ.ά), με αποτέλεσμα ψευδώς θετικά αποτελέσματα. Οι ορολογικές μέθοδοι που χρησιμοποιούνται και η χρήση τους στη διάγνωση φαίνονται στον πίνακα 2. Άλλες μέθοδοι, όπως οι RIA, ο ανοσοφθορισμός και το Western-blott χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά στη διάγνωση. Αξιολόγηση ορολογικών εξετάσεων Για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων πρέπει να λαμβάνονται υπ όψιν τα επιδημιολογικά δεδομένα και η κλινική εικόνα του ασθενούς. Σε ενδημικές περιοχές είναι πιθανόν να εντοπιστούν χαμηλοί τίτλοι αντισωμάτων σε μη νοσούντα άτομα. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στον προσδιορισμό των ορίων θετικότητας (cut off values). Σε περιστατικά χρονιότητας και υποτροπών θα πρέπει να προσαρμόζονται ανάλογα, ενώ σε ενδημικές περιοχές το όριο θα πρέπει να είναι υψηλότερο από ότι σε μη-ενδημικές περιοχές [3]. Το είδος των ανοσοσφαιρινών που ανιχνεύονται στον ορό του ασθενούς και η σωστή αξιολόγηση της κάθε δοκιμασίας προσφέρουν πολύτιμη βοήθεια στη διάγνωση (Εικόνα 1) Στην οξεία μορφή, επικρατούν τα IgM αντισώματα και οι συγκολλητινοαντιδράσεις αποδεικνύονται πιο ευαίσθητες, ενώ οι μέθοδοι ανοσοδιάχυσης και η ηλεκτροσυναίρεση συνήθως είναι αρνητικές. Στις χρόνιες μορφές, η Rose-Bengal και η SAT δίνουν χαμηλούς τίτλους ή είναι αρνητικές, σε αντίθεση με τη SAT-Coombs. Οι μέθοδοι ανοσοδιάχυσης και η ηλεκτροσυναίρεση είναι θετικές (η εμφάνιση πολλαπλών τόξων είναι χαρακτηριστικό της χρονιότητας). Η ELISA προσδιορίζει τίτλους ειδικών αντισωμάτων για κάθε τάξη ανοσοσφαιρινών χωριστά και είναι χρήσιμη τόσο για τον καθορισμό της φάσης της νόσου, όσο και για την παρακολούθηση της θεραπείας. Για την παρακολούθηση της θεραπείας προσφέρονται αντιδράσεις που ελέγχουν IgG και IgA. Η παραμονή των IgG και IgA σε υψηλά επίπεδα επί μακρόν αποτελεί ένδειξη εστιακής νόσου

9 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Πίνακας 2: Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες ορολογικές μέθοδοι για τη διάγνωση της βρουκέλλωσης στον άνθρωπο Συγκολλητινοαντιδράσεις Εργαστηριακή δοκιμασία Αντιγόνο που χρησιμοποιείται Τύπος ανοσοσφαιρινών που ανιχνεύονται Στάδιο της νόσου για το οποίο είναι χρήσιμη η εξέταση Απλότητα Χρησιμότητα Κόστος Rose Bengal slide agglutination test (RB) Ακέραιο αδρανοποιημένο βακτήριο IgA, IgG, IgM (κυρίως IgM) SAT (Serum agglutination test) -Wright Ακέραιο αδρανοποιημένο βακτήριο Μέθοδος αναφοράς Όλοι οι τύποι (κυρίως IgM) «Screening test» Oξεία (υψηλοί τίτλοι) Χρόνια (χαμηλοί τίτλοι) Οξεία (υψηλοί τίτλοι) Χρόνια (χαμηλοί τίτλοι) Παρακολούθηση θεραπείας Δεν ανιχνεύει τη B.suis Φαινόμενο προζώνης σε περίσσεια αντισώματος Χαμηλό Χαμηλό Συγκολλητιναντίδραση με 2-μερκαπτο-αιθανόλη (SAT-2ME) ή Συγκολλητινο-αντίδραση με δι-θειόλ-θρειτόλη (SAT-DTT) Ακέραιο αδρανοποιημένο βακτήριο Γίνεται πάντα παράλληλα και συγκριτικά με την απλή SAT. Τα 2 ME και DDT προκαλούν πολυμερισμό και καταστροφή της συγκολλητικής δράσης των IgM και IgA Χαμηλό Συγκολλητινο-αντίδραση με αντι-ορό Coombs Ακέραιο αδρανοποιημένο βακτήριο IgG Eπέκταση της SAT Προσθήκη ανθρώπινης γ-σφαιρίνης προςενίσχυση της συγκόλλησης Υψηλοί τίτλοι στη χρόνια νόσο Παρακολούθηση θεραπείας Μέτριο Ιζηματοαντιδράσεις σε gel Ανοσοδέσμευση-Brucellacapt Ανίχνευση αντισωμάτων IgG Ανάλογη εξέταση της Coombs (εμπορικό kit) Μέτριο ELISA Διπλή ανοσοδιάχυση σε gel agarose S-LPS IgG Ακτινωτή ανοσοδιάχυση Ηλεκτροσυναίρεση ή ανάστροφη ανοσοηλεκτροφόρηση (Counter immunoelectrophoresis-ciep) ΝΗ (native haptine) Η πλευρική αλυσίδα του S-LPS χωρίς το λιπίδιο Α Κυτταροπλασματική πρωτείνη Έμμεση (indirect) Αντιγόνο S-LPS IgA, IgG, IgM IgG IgG Διάκριση Χρόνιας- Οξείας μορφής Oξεία (συνήθως αρνητική) Xρόνια (θετική-πολλαπλά τόξα) Μικρή ευαισθησία- Μεγάλη ειδικότητα Διάκριση Χρόνιας- Οξείας Οξεία (-) Χρόνια (+) Υποδηλώνει ενεργό νόσο Μικρή ευαισθησία Μεγάλη ειδικότητα Διάκριση χρόνιας- οξείας Οξεία : (-) Χρόνια: (+) (πολλαπλά τόξα) Μεγάλη ειδικότητα Για όλες τις φάσεις της νόσου Παρακολούθηση θεραπείας Χαμηλό Χαμηλό Χαμηλό Υψηλό Ανταγωνιστική (competitive) Με τη χρήση μονοκλωνικών αντισωμάτων αυξάνεται η ειδικότητα Για όλες τις φάσεις της νόσου Αυξημένη ειδικότητα Παρακολούθηση θεραπείας Υψηλό Σύνδεση συμπληρώματος (CF) Ακέραιο αδρανοποιημένο βακτήριο (ή και S-LPS) IgM-ισχυρή σύνδεση IgA-αδυναμία σύνδεσης IgG 3 -ισχυρή σύνδεση IgG 4 -ελάχιστη σύνδεση Για όλες τις φάσεις της νόσου Δεν συνιστάται σε μικρά εργαστήρια (technical complexity, standardization) Μέτριο Εικόνα 1: Εξέλιξη της ανοσολογικής απάντησης κινητική αντισωμάτων Η χρήση μεθόδων μοριακής βιολογίας και πρωτεομικής στη διάγνωση και τυποποίηση Η μοριακή διάγνωση της βρουκέλλας βασίζεται στη χρήση των μεθόδων PCR και Real-time PCR. Οι μέθοδοι αυτές χρησιμοποιούνται 1. για την ανίχνευση της βρουκέλλας σε κλινικά δείγματα 2. για τον έλεγχο της πορείας της νόσου 3. για την τυποποίηση του παθογόνου. Τα πιο συχνά στοχευόμενα γονίδια είναι εκείνα που κωδικοποιούν το 16S και 23SRNA, την πρωτεΐνη omp25, η ακολουθία IS711 και το γονίδιο BSCP31 [4]. Οι μέθοδοι ανίχνευσης του DNA μπορούν να πραγματοποιηθούν σε ολικό αίμα στον ορό, αλλά και σε υλικό βιοψίας. Τέλος, τα τελευταία δύο χρόνια το φάσμα των ριβοσωμικών πρωτεϊνών της βρουκέλλας εντάχθηκε στις διαγνωστικές βάσεις δεδομένων, καθιστώντας δυνατή την ανίχνευση και τυποποίηση της από αποικία σε στερεό υπόστρωμα ή και από την υγρή αιμοκαλλιέργεια μέσα σε διάστημα λίγων λεπτών με τη χρήση φασματογραφίας μάζης [6]

10 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Θεραπεία Η επιλογή και η διάρκεια της φαρμακευτικής αγωγής εξαρτάται από την εντόπιση, τη μορφή και βαρύτητα της νόσου, τον ασθενή (αντένδειξη για χρήση κάποιου αντιβιοτικού π.χ. εγκυμοσύνη, παιδιά, ηπατικές παθήσεις κλπ). Θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται υπ όψιν η ικανότητα του αντιβιοτικού να δρα ενδοκυττάρια. Το θεραπευτικό σχήμα που επικρατεί είναι αυτό που συστήνεται από τον WHO, σύμφωνα με το οποίο τα περισσότερα περιστατικά αντιμετωπίζονται με το συνδυασμό δοξυκυκλίνης με αμινογλυκοσίδες (στρεπτομυκίνη ή γενταμυκίνη) ή ριφαμπικίνη για 6 εβδομάδες [7] (Πίνακας 3). Η διάρκεια της θεραπείας σε επιπλοκές, όπως ενδοκαρδίτιδα, οστική εντόπιση (σπονδυλίτιδα) ή άλλες εστιακές μορφές παρατείνεται για αρκετούς μήνες (συχνά δεν απαιτείται χορήγηση τριπλού σχήματος). Επί ενδοκαρδίτιδας μπορεί να χρειαστεί άμεση χειρουργική αφαίρεση της προσβληθείσας βαλβίδας. Δεν έχει καθοριστεί οριστικά η αποδοτικότερη θεραπεία για νεογνά, παιδιά < 8 ετών και εγκύους. Σε παιδιά < 8 ετών ικανοποιητικά αποτελέσματα έχει η χορήγηση TMP/SMZ σε συνδυασμό με στρεπτομικίνη ή γενταμικίνη. Εναλλακτικά, χορήγηση TMP/SMZ σε συνδυασμό με ριφαμπικίνη ή ο συνδυασμός ριφαμπικίνης με αμινογλυκοσίδη. Σε περιπτώσεις εγκυμοσύνης θετικά κρίνονται τα αποτελέσματα από τη χρήση TMP/SMZ ή ριφαμπικίνης. Η χρήση ριφαμπικίνης πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς τα στελέχη της βρουκέλλας φαίνεται να αποκτούν αντοχή στο αντιβιοτικό αυτό με ένα-βήμα (one-step fashion) προσδίδοντας παράλληλα πιθανή διασταυρούμενη ανθεκτικότητα και στην TMP/SMZ [8]. Πίνακας 3: Θεραπευτικά σχήματα για τη βρουκέλλωση σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας Αντιβιοτικό Α + Αντιβιοτικό Β Συνθήκες Δοξυκυκλίνη 200 mg/ημέρα x 6 εβδομάδες Κοτριμοξαζόλη (2 x 8/40 mg/kg/ημέρα x 6 εβδομάδες Βιβλιογραφία: Στρεπτομυκίνη 1 g/ημέρα x 2-3 εβδομάδες ή Ριφαμπικίνη mg/ημέρα x 6 εβδομάδες ή Γενταμυκίνη 5mg/kg/ημέρα x 7-10 ημέρες Ριφαμπικίνη (x 45 ημέρες) ή Κοτριμοξαζόλη Στρεπτομυκίνη 30 mg/kg/ημέρα x 3 εβδομάδες ή Γενταμυκίνη (5 mg/kg /ημέρα x 7-10 ημέρες)ή Ριφαμπικίνη 15 mg/kg/ημέρα Θεραπεία σε ενήλικες και παιδιά >8 ετών Σε περιπτώσεις εγκυμοσύνης η προτεινόμενη θεραπεία έχει αβέβαια αποτελέσματα Σε παιδιά 8 ετών η προτεινόμενη θεραπεία δεν έχει καθοριστεί οριστικά 1. Audic, S., M. Lescot, J.M. Claverie, and H.C. Scholz, Brucella microti: the genome sequence of an emerging pathogen. BMC Genomics, : p Scholz, H.C., K. Nockler, C. Gollner, P. Bahn, G. Vergnaud, H. Tomaso, S. Al Dahouk, P. Kampfer, A. Cloeckaert, M. Maquart, M.S. Zygmunt, A.M. Whatmore, M. Pfeffer, B. Huber, H.J. Busse, and B.K. De, Brucella inopinata sp. nov., isolated from a breast implant infection. Int J Syst Evol Microbiol, (Pt 4): p Moreno, E. and I. Moriyón, The Genus Brucella, in Prokaryotes, M. Dworkin, et al., Editors. 2006, Springer Science+Business Media, LLC: Singapore. p Al Dahouk, S. and K. Nockler, Implications of laboratory diagnosis on brucellosis therapy. Expert review of anti-infective therapy, (7): p Araj, G.F., Update on laboratory diagnosis of human brucellosis. Int J Antimicrob Agents, Suppl 1: p. S Lista, F., F.A. Reubsaet, R. De Santis, R.R. Parchen, A.L. de Jong, J. Kieboom, A.L. van der Laaken, I.A. Voskamp-Visser, S. Fillo, H.J. Jansen, J. Van der Plas, and A. Paauw, Reliable identification at the species level of Brucella isolates with MALDI-TOF-MS. BMC Microbiol, : p WHO, Brucellosis, in WHO recommended standards and strategies for surveillance, prevention and control of communicable diseases, WHO, Editor. 1999, World Health Organization: 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland. p Sandalakis, V., A. Psaroulaki, P.J. De Bock, A. Christidou, K. Gevaert, G. Tsiotis, and Y. Tselentis, Investigation of Rifampicin Resistance Mechanisms in Brucella abortus Using MS-Driven Comparative Proteomics. J Proteome Res, Άννα Ψαρουλάκη, Επίκουρη καθηγήτρια, Ιατρικής Σχολής, Πανεπιστήμιο Κρήτης, Εργαστήριο Κλινικής Βακτηριολογίας, Παρασιτολογίας, Ζωονόσων και Γεωγραφικής Ιατρικής, Περιφερειακό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας Κρήτης Οι ζωοανθρωπονόσοι στην Μεσόγειο και το ειδικό πρόγραμμα καταπολέμησης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας Οι ζωοανθρωπονόσοι και οι αντίστοιχες τροφιμογενείς λοιμώξεις είναι γνωστό ότι προκαλούν σημαντικά προβλήματα δημόσιας υγείας, κοινωνικά και οικονομικά στις περισσότερες χώρες της Μεσογείου και Μέσης Ανατολής. Κυριότερες απ αυτές είναι: η βρουκέλλωση, η εχινοκοκκίαση, η λεϊσμανίαση, η λύσσα, οι αιμορραγικοί πυρετοί κ.ά. Κύριους παράγοντες για τις ενδημικές, τις αναδυόμενες και επανα-αναδυόμενες ζωοανθρωπονόσους παγκοσμίως, αλλά ιδιαίτερα στις παραπάνω περιοχές αποτελούν η στενή επαφή ανθρώπων και ζώων, η αυξανόμενη κατανάλωση προϊόντων ζωικής προέλευσης, μη παστεριωμένου γάλακτος και φρέσκων γαλακτοκομικών προϊόντων, η αυξανόμενη ζωική παραγωγή, η παράνομη σφαγή ζώων, ακατάλληλες αποχετεύσεις, ο πολλαπλασιασμός ιολογικών και παρασιτικών φορέων και άλλες αιτίες. Η παρουσία σημαντικού αριθμού διαφορετικών ζωοανθρωπονόσων που απαιτούν την εφαρμογή δύσκολων και δαπανηρών προληπτικών και κατασταλτικών μέτρων, κατέστησε σαφές ότι οι χώρες (και προπαντός, οι αναπτυσσόμενες) μεμονωμένα ήταν αδύνατο να αντιμετωπίσουν με επιτυχία τις συνέπειες απ αυτές. Ιστορικό του Μεσογειακού Προγράμματος Καταπολέμησης Ζωοανθρωπονόσων (ΜΠΚΖ) Από τις αρχές της δεκαετίας των 70, ο ΠΟΥ ανέλαβε προσπάθειες που θα οδηγούσαν στη συνένωση των επιστημονικών και τεχνικών δυνατοτήτων των χωρών της Μεσογείου για την ορθολογική αντιμετώπιση των ζωοανθρωπονόσων και σχετικών τροφιμογενών λοιμώξεων. Έτσι, η 31η παγκόσμια συνέλευση υγείας το 1978 ενέκρινε ψήφισμα για την «πρόληψη και τον έλεγχο των ζωοανθρωπονόσων και των τροφιμογενών λοιμώξεων από προϊόντα ζωικής προέλευσης». Με το ψήφισμα αυτό τα κράτη-μέλη καλούνταν να καταρτίσουν και να εφαρμόσουν προγράμματα ελέγχου των παραπάνω ασθενειών. Η δημιουργία του ΜΠΚΖ το 1978 υπήρξε αποτέλεσμα της πρωτοβουλίας του ΠΟΥ. Οι πρώτες χώρες που ανταποκρίθηκαν ήταν η Αίγυπτος, η Λιβύη, η Τουρκία, η Βουλγαρία και η Ελλάδα. Το Νοέμβριο του 1978 συνήλθε στην Αθήνα η πρώτη συνάντηση εκπροσώπων των παραπάνω χωρών, όπου συγκροτήθηκε η πρώτη κοινή συντονιστική επιτροπή και πήρε αποφάσεις για τις παραπέρα ενέργειες. Οι αποφάσεις που τότε πάρθηκαν και οι ενέργειες της Ελληνικής κυβέρνησης, οδήγησαν στην εγκατάσταση στην Αθήνα, το 1979, του Μεσογειακού Κέντρου Καταπολέμησης Ζωοανθρωπονόσων (ΜΚΚΖ), έργο του οποίου θα ήταν ο συντονισμός της εφαρμογής των δραστηριοτήτων του ΜΠΚΖ

11 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Το ΜΠΚΖ διοικείται από την κοινή συντονιστική επιτροπή, αποτελούμενη από τους εκπροσώπους των χωρών-μελών και τον ΠΟΥ. Οι σύνοδοι της επιτροπής πραγματοποιούνται κάθε δύο χρόνια, στις οποίες παρουσιάζεται ο απολογισμός του έργου της προηγούμενης περιόδου και συζητείται ο προγραμματισμός των δραστηριοτήτων της επόμενης διετίας. Στις συνεδριάσεις αυτές μετέχουν και εκπρόσωποι διεθνών οργανισμών. Το πρόγραμμα συνεργάζεται στενά με την κεντρική διοίκηση του ΠΟΥ στη Γενεύη, με δύο περιφερειακά γραφεία ΠΟΥ (Ευρώπης και Ανατολικής Μεσογείου), με συνεργαζόμενα επιστημονικά κέντρα και πανεπιστήμια, όπως επίσης με τους FAO και τον παγκόσμιο οργανισμό υγείας ζώων (OIE). Το ΜΠΚΖ εξαρτάται κατά το πλείστον από τις ετήσιες εισφορές των χωρών-μελών του προγράμματος ( δολ. ΗΠΑ), από τη φιλοξενία που παρέχουν συνεργαζόμενα επιστημονικά κέντρα και από την αφιλοκερδή προσφορά των ειδικών επιστημόνων που συνεργάζονται. Νομική υπόσταση του Προγράμματος στην Ελλάδα Νόμος 471/1976: Κύρωση διεθνούς Σύμβασης με τον ΟΗΕ. 1623/1986: Καταστατικού του ΜΠΚΖ/ΠΟΥ 1912/1990: Συμφωνίας μεταξύ ΠΟΥ και Ελληνικής Κυβέρνησης για τη λειτουργία του ΜΚΚΖ στην Αθήνα Ενεργά κράτη-μέλη: Κύπρος, Αίγυπτος, Ελλάδα, Ιταλία, Ιράκ, Κουβέιτ, Λίβανος, Ομάν, Σαουδική Αραβία, Ισπανία, Συρία και Τουρκία. Συνεργαζόμενα κράτη: Αλγερία, Βουλγαρία, Ιορδανία, Μαρόκο και Τυνησία. Δραστηριότητες του ΜΠΚΖ Κύριο σκοπό του ΜΠΚΖ αποτελεί η εκπαίδευση ανθρώπινου δυναμικού. Στόχος είναι η βαθμιαία δημιουργία, μέσω ταχύρυθμων εκπαιδευτικών προγραμμάτων, ικανών στελεχών στις υγειονομικές και κτηνιατρικές υπηρεσίες των χωρών-μελών. Επείγοντα αντικείμενα εκπαίδευσης αποτελούν η πρόληψη, επιτήρηση και ο έλεγχος των ζωοανθρωπονόσων και των σχετικών τροφιμογενών λοιμώξεων. Το Νέο Πρόγραμμα Θα πρόκειται για ένα διευρυμένο εκπαιδευτικό οργανισμό σε θέματα έγκαιρης πρόληψης/καταπολέμησης ζωοανθρωπονόσων και τροφιμογενών λοιμώξεων και προπαρασκευής αντιμετώπισης καταστάσεων έκτακτης ανάγκης. Η εκπαίδευση θα απευθύνεται σε μεικτές ομάδες στελεχών των Υπουργείων Υγείας, Γεωργίας και άλλων συναρμόδιων φορέων των χωρών της περιοχής. Το Νέο Συντονιστικό Κέντρο στην Αθήνα Προβλέπεται η λειτουργία ενός αναβαθμισμένου φορέα συντονισμού του έργου του ΜΠΚΖ. Για την ώρα οι παραπάνω εξελίξεις βρίσκονται στο στάδιο των διαπραγματεύσεων και αναζήτησης πρόσθετων πόρων λειτουργίας. Η παρουσία του ΜΚΚΖ στην Ελλάδα υπήρξε διαχρονικά επωφελής καθώς όλες οι δραστηριότητες εκπορεύονται από την Αθήνα και το όνομα της χώρας διαχέεται σε όλες τις χώρες της περιοχής. Έλληνες και ξένοι ειδικευμένοι επιστήμονες συνεργάζονται, ενώ μέχρι σήμερα έχουν εκπαιδευτεί περισσότεροι από 150 ιατροί και κτηνίατροι έχοντας συμμετάσχει σε 85 ειδικές δραστηριότητες, χωρίς καμία δαπάνη του κράτους. Συμπεράσματα 1. Η πρόληψη και ο έλεγχος των ζωοανθρωπονόσων και τροφιμογενών λοιμώξεων αποτυγχάνει με μοναχικές προσπάθειες. H στενή συνεργασία μεταξύ των χωρών και η στήριξή τους μέσω διεθνούς τεχνικής συνεργασίας είναι απόλυτα απαραίτητη. 2. Το ΜΠΚΖ υποστηρίζει και προωθεί με έμφαση την τεχνική και διατομεακή συνεργασία στις χώρες, κυρίως μεταξύ των υπηρεσιών υγείας και κτηνιατρικής. 3. Οι ποικίλες δραστηριότητες του Προγράμματος παρέχουν τεχνογνωσία και σύγχρονη ενημέρωση, στις οποίες αποτελούν προϋπόθεση για την κατάλληλη προσέγγιση των προβλημάτων που οι χώρες αντιμετωπίζουν από τις ζωοανθρωπονόσους. 4. Ο σημερινός προσανατολισμός των διεθνών οργανισμών προς την ενοποίηση των δραστηριοτήτων τους στην πρόληψη και καταπολέμηση των ζωοανθρωπονόσων και των τροφιμογενών λοιμώξεων, υπήρξε για το ΜΠKZ τρέχουσα πρακτική από τη σύστασή του,33 χρόνια πριν. Τα προγράμματα εκπαίδευσης διακρίνονται σε δύο βασικές κατηγορίες: (α) διεθνή και (β) εθνικά Η πρώτη κατηγορία αφορά θέματα προτεραιότητας για την περιοχή. Τα εκπαιδευτικά προγράμματα της κατηγορίας αυτής καταρτίζονται με την ευθύνη του ΜΚΚΖ. Η δεύτερη κατηγορία αφορά στην εκπαίδευση εθνικού επιστημονικού προσωπικού (κυρίως ιατρών και κτηνιάτρων) σε θέματα επιλογής κάθε χώρας. Το εκπαιδευτικό πρόγραμμα ετοιμάζεται με τη συνεργασία των αρμόδιων εθνικών αρχών. Πρόσφατες εξελίξεις Το ΜΠΚΖ έπειτα από 33 έτη λειτουργίας με έδρα την Αθήνα, απέκτησε εμπιστοσύνη και εμπέδωσε αξιοπιστία στις χώρες-μέλη του προγράμματος και πέραν αυτών. Κατά την ίδια περίοδο αναπτύχθηκε στενή συνεργασία μεταξύ του ΜΠΚΖ και των άλλων μεγάλων διεθνών Οργανισμών, κυρίως των FAO και OIE. Τα παραπάνω επιτεύγματα του ΜΠΚΖ, σε συνδυασμό με τη διεθνή πιεστική επιδημιολογική συγκυρία σε ότι αφορά αναδυόμενες και επαναδυόμενες ζωοανθρωπονόσους και τροφιμογενείς λοιμώξεις, προσέδωσαν στο πρόγραμμα αυτό το χαρακτήρα του πλέον κατάλληλου και άμεσα αξιοποιήσιμου οργάνου διοχέτευσης κοινών δραστηριοτήτων σε τομείς άμεσης προτεραιότητας για τις χώρες της περιοχής, σε συνεργασία με τους διεθνείς οργανισμούς. Κατά συνέπεια, η δημιουργία ενός ΝΕΟΥ ΜΠΚΖ και ενός ανάλογου ΝΕΟΥ συντονιστικού κέντρου στην Αθήνα θεωρήθηκε επιβεβλημένη. Α. Σεϊμένης, Διευθυντής Μεσογειακού Κέντρου Καταπολέμησης Ζωονόσων/ ΠΟΥ 20 21

12 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Πρόγραμμα ελέγχου και εκρίζωσης της βρουκέλλωσης των αιγών και των προβάτων Η βρουκέλλωση (brucellosis) των αιγοπροβάτων προκαλεί αποβολές στα θηλυκά ζώα και μείωση της γαλακτοπαραγωγής τους, με αποτέλεσμα σοβαρές οικονομικές απώλειες στις εκτροφές και στην εθνική οικονομία. Ο αιτιολογικός παράγοντας είναι ένα Gram( ) βακτήριο, ακίνητο, αερόβιο ή μικροαερόφιλο, σχήματος κόκκου. Δε σπορογονεί και δεν παράγει εξωτοξίνες, ενώ έχει μεγάλη ικανότητα να επιβιώνει στα φαγοκύτταρα του ξενιστή. Στα αιγοπρόβατα προκαλείται από Br. melitensis και σπανιότερα από Br. abortus και Br. οvis. Ο άνθρωπος μολύνεται κυρίως με την επαφή εκκριμάτων του γεννητικού συστήματος των θηλυκών ζώων ή το αίμα τους και με την κατανάλωση μη σωστά παρασκευασμένων γαλακτοκομικών προϊόντων από μολυσμένα ζώα. Λόγω της εύκολης μετάδοσης της νόσου στους ανθρώπους αποτελεί και μία από τις πιο σημαντικές ζωοανθρωπονόσους παγκοσμίως. Για αυτό το λόγο είναι νόσημα υποχρεωτικής δήλωσης σύμφωνα με το Π.Δ. 133/1992. Στην Ελλάδα είναι πιο γνωστή με το όνομα μελιταίος πυρετός (Malta Fever). Λαμβάνοντας υπόψη ότι η Ελλάδα είναι η χώρα με το μεγαλύτερο πληθυσμό αιγοπροβάτων στην Ε.Ε. και αναγνωρίζοντας τη σπουδαιότητα και κρισιμότητα της νόσου, η χώρα μας άρχισε να εφαρμόζει πρόγραμμα για τον έλεγχο της βρουκέλλωσης το Το πρόγραμμα περιελάμβανε εμβολιασμούς των αμνών και των εριφίων, ηλικίας 3-6 μηνών, που διατηρούνταν για αναπαραγωγή με το εμβόλιο REV-1. Το 1993 αποφασίστηκε να σταματήσει ο εμβολιασμός στα νησιά και να ξεκινήσει η δεύτερη φάση του προγράμματος, που περιελάμβανε αιμοληψίες και σφαγή όλων των οροθετικών ζώων, με τελικό σκοπό την εκρίζωση του νοσήματος. Τα επόμενα χρόνια, η εφαρμογή της εκρίζωσης επεκτάθηκε και στην υπόλοιπη Ελλάδα. Λόγω της αύξησης του επιπολασμού του νοσήματος το 1998, το πρόγραμμα τροποποιήθηκε ξανά, με αποτέλεσμα την έναρξη του μαζικού εμβολιασμού των νεαρών και ενήλικων θηλυκών ζώων στην ηπειρωτική Ελλάδα και τη διατήρηση της εκρίζωσης (αιμοληψία και σφαγή των βρουκελλικών ζώων) στα περισσότερα νησιά, όπου ο επιπολασμός 1 της νόσου μεταξύ των ποιμνίων ήταν χαμηλός. Σήμερα, το πρόγραμμα ελέγχου και εκρίζωσης της βρουκέλλωσης περιγράφεται αναλυτικά στη με αριθ (ΦΕΚ Β` 1220/ ) υπουργική απόφαση όπως αυτή τροποποιήθηκε από την αριθ (ΦΕΚ Β` 1742/ ) υπουργική απόφαση. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Εικόνα 1: Διαχωρισμός της Ελλάδας σε 2 ζώνες, ανάλογα με το πρόγραμμα που εφαρμόζεται. Ζώνη Α`- Εμβολιασμού Στην ηπειρωτική Ελλάδα και στα νησιά Εύβοια, Λέσβος, Λέρος και Θάσος, εφαρμόζεται υποχρεωτικός εμβολιασμός μόνο των αμνών και εριφίων ηλικίας άνω των τριών μηνών που διατηρούνται για αναπαραγωγή, καθώς και των θηλυκών ενήλικων αιγοπροβάτων που δεν κυοφορούν. Απαγορεύεται ο εμβολιασμός κάτω των τριών μηνών καθώς και των αρσενικών ζώων. Στα ζώα που εμβολιάζονται πρέπει να γίνεται τατουάζ στο δεξί αυτί, με το λατινικό γράμμα V (vaccinated) και τα δύο τελευταία ψηφία του έτους εμβολιασμού. Πχ. για το έτος 2012, το τατουάζ πρέπει να είναι V12. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιείται ειδική πένσα και μελάνι διάστιξης. Το εμβόλιο που χρησιμοποιείται περιέχει το στέλεχος Br. melitensis REV-1. Αυτό το στέλεχος είναι μειωμένης λοιμογόνου δύναμης και προσφέρει ικανοποιητική προστασία στα μικρά μηρυκαστικά κατά της μόλυνσης από Br. melitensis. Ο χειρισμός του εμβολίου πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή και να λαμβάνονται όλα τα μέτρα ασφάλειας που απαιτούνται για το χειρισμό εμβολίων που περιέχουν ζωντανούς μικροοργανισμούς. Το εμβόλιο χορηγείται με ενστάλαξη στον οφθαλμό του ζώου και περιέχει 5x108 έως 2x10 9 CFU. Ζώνη Β`- Εκρίζωσης Στη νησιωτική Ελλάδα, εκτός από τα νησιά που προαναφέρθηκαν, απαγορεύεται ο εμβολιασμός κατά της βρουκέλλωσης των αιγοπροβάτων. Πραγματοποιείται μόνο ορολογικός έλεγχος των ζώων ηλικίας άνω των έξι μηνών σε όλες τις εκτροφές, με τις δοκιμές Rose Bengal, σύνδεσης του συμπληρώματος ή κάθε άλλη εγκεκριμένη δοκιμή από την Ε.E. Για τους σκοπούς της εφαρμογής του προγράμματος εκρίζωσης της βρουκέλλωσης των μικρών μηρυκαστικών, οι εκτροφές χαρακτηρίζονται ως Μ+, Μ1, Μ2, Μ3 και Μ4. Περιληπτικά, αναφέρεται ως Μ+ η μολυσμένη εκτροφή, Μ1 η εκτροφή αγνώστου υγειονομικού καθεστώτος και Μ4 η επίσημα απαλλαγμένη από βρουκέλλωση εκτροφή. Τα Μ2 και Μ3 είναι ενδιάμεσα στάδια χαρακτηρισμού μιας εκτροφής ως επίσημα απαλλαγμένης. Απαγορεύεται αυστηρά η μετακίνηση κοπαδιών και ζώων από τη ζώνη Α` στη ζώνη Β`, καθώς και ζώων που δεν έχουν εμβολιαστεί. Η βρουκέλλωση παραμένει ακόμα σημαντικό πρόβλημα στα ζώα και η συστηματική και απαρέγκλιτη εφαρμογή του προγράμματος αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την εκρίζωσή της. Μυρσίνη Τζανή, DVM, MSc Αριστομένης Κατσιώλης, DVM, MSc, Τμήμα Ζωονόσων, Γενική Διεύθυνση Υγείας Ζώων, Γενική Διεύθυνση Κτηνιατρικής, ΥΠΑΑΤ 1 ποσοστό ασθενών ή μολυσμένων ζώων επί του συνολικού πληθυσμού τους

13 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές Περίληψη Η βρουκέλλωση στον κόσμο σήμερα Η βρουκέλλωση αποτελεί τη συνηθέστερη παγκοσμίως βακτηριακή ζωονόσο, με εκτιμώμενα νέα ετήσια περιστατικά περισσότερα του μισού εκατομμυρίου. Η παραδοσιακή επιδημιολογία της νόσου έχει μεταβληθεί δραματικά τις δύο τελευταίες δεκαετίες, σε συνάρτηση με μείζονα πολιτικά και κοινωνικο-οικονομικά γεγονότα. Έτσι, ενώ η ενδημικότητα παραμένει υψηλή στην Εγγύς και Μέση Ανατολή και στις χώρες της Βορείου Αφρικής, έχει περιορισθεί σημαντικά στη Λατινική Αμερική (με εξαίρεση το Μεξικό και εν μέρει το Περού) και τις χώρες της Νοτίου Ευρώπης (με βραδύτερη πρόοδο να καταγράφεται στην Ελλάδα και τη Σικελία). Ταυτόχρονα, δύο νέες εστίες υπερενδημικότητας έχουν εγκύψει: οι πρώην Σοβιετικές Δημοκρατίες της Ασίας και τα Βαλκάνια (όπου η επίπτωση της νόσου παρουσιάζει δραματική αύξηση στη Βοσνία-Ερζεγοβίνη και αυξανόμενη αναγνώριση στην Αλβανία). Η απουσία στοιχείων για δεδομένα από ενδημικές περιοχές όπως η Ινδία, η Κίνα και η Υποσαχάρια Αφρική, αλλά και η δυνατότητα ταχείας και ποικιλότροπης εισαγωγής της νόσου στο Δυτικό μη ενδημικό κόσμο, περαιτέρω υπογραμμίζουν την αυξημένη ανάγκη κατάλληλης επιδημιολογικής επιτήρησης σε παγκόσμιο επίπεδο. Εισαγωγή Η βρουκέλλωση αποτελεί τη συνηθέστερη παγκοσμίως βακτηριακή ζωονόσο, που πέραν των εκατοντάδων χιλιάδων νέων ετησίων κρουσμάτων, χαρακτηρίζεται από την παρουσία σημαντικού ποσοστού υπολειμματικής παθολογίας και χρονιότητας. Η τυπική παγκόσμια επιδημιολογία της νόσου, όπως περιγράφεται στα περισσότερα συγγράμματα βιβλιογραφίας και όπως αναπαράγεται εν μέρει σε λίγες πια επιστημονικές δημοσιεύσεις, περιγράφει νόσο ενδημική στη Μεσόγειο, τη Μέση Ανατολή και τη λατινική Αμερική. Την τελευταία εικοσαετία όμως, η επιδημιολογία της βρουκέλλωσης έχει μεταβληθεί σημαντικά, με την εμφάνιση νέων παγκόσμιων εστιών σε συσχέτιση με μείζονα πολιτικά/ ιστορικά συμβάντα, με τον επιτυχή περιορισμό της νόσου σε πολλές περιοχές της Μεσογείου και με την αναφορά επιδημιολογικών στοιχείων από χώρες όπου η βρουκέλλωση υπήρχε μεν, σε άγνωστο βαθμό ενδημικότητας δε [1,2]. Ο παγκόσμιος χάρτης της νόσου ως εκ τούτου διαμορφώνεται σήμερα όπως απεικονίζεται στον Πίνακα 1 και την Εικόνα 1. Μεξικό Ομάν Περού Τουρκμενιστάν Τυνησία Χώρες με άγνωστη ετήσια επίπτωση, εκτιμώμενη ως μεγαλύτερη των 2 περιστατικών/ 10 5 κατοίκων Αίγυπτος Ινδία Κίνα Πακιστάν Τα στοιχεία προέρχονται από τις βιβλιογραφικές αναφορές [1] και [2], με χρονολογική ανανέωση από τα ετήσια επιδημιολογικά στοιχεία του εκάστοτε κράτους, όπου αυτά είναι διαθέσιμα. Εικόνα 1: Ο χάρτης της παγκόσμιας ενδημικότητας της βρουκέλλωσης. Αναπαραγωγή από το ελεύθερης πρόσβασης άρθρο: Ariza J, Bosilkovski M, Cascio A, et al. Perspectives for the Treatment of Brucellosis in the 21st Century: The Ioannina Recommendations. PLoS Med 2007; 4: e317. doi: /journal. pmed Reproduced from: Gutierrez Ruiz C, Miranda JJ, Pappas G (2006) A 26-year-old man with sternoclavicular arthritis. PLoS Med 3(8): e293. doi: /journal.pmed Derived from: Pappas G, Papadimitriou P, Akritidis N, Christou L, Tsianos EV (2006) The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis 6: Πίνακας 1 Χώρες με ετήσια επίπτωση πάνω από 100 περιστατικά/ 10 5 κατοίκων Συρία Χώρες με ετήσια επίπτωση περιστατικά/ 10 5 κατοίκων Αλβανία Αφγανιστάν Βοσνία-Ερζεγοβίνη Κιργιζστάν Μογγολία Χώρες με ετήσια επίπτωση 8-50 περιστατικά/ 10 5 κατοίκων Αλγερία FYROM Ιράκ Ιράν Καζακστάν Σαουδική Αραβία Τατζικιστάν Τουρκία Χώρες με ετήσια επίπτωση 2-8 περιστατικά/ 10 5 κατοίκων Αζερμπαϊτζάν Αρμενία Ηνωμένα Αραβικά Εμιράτα Ιορδανία Κουβέιτ Λίβανος Οι παλαιές ενδημικές εστίες σήμερα Η βρουκέλλωση εξακολουθεί να αποτελεί μείζον πρόβλημα στην Μέση και Εγγύς Ανατολή, με τα όσα στοιχεία υπάρχουν από τη Συρία να της προσδίδουν την πρώτη θέση ενδημικότητας στον παγκόσμιο χάρτη, την Τουρκία να αναφέρει σταθερά περισσότερα από νέα περιστατικά ετησίως (αποτέλεσμα σε μεγάλο βαθμό συστηματικής επιτήρησης και καταγραφής) και ταυτόχρονα να αποτελεί, αποδεδειγμένα μέσω μοριακής ταυτοποίησης, την κύρια πηγή εισόδου βρουκέλλωσης σε ορισμένες χώρες της Δυτικής Ευρώπης, όπως η Γερμανία [3] και το Ιράν να εμφανίζει αντίστοιχο αριθμό ασθενών, αλλά και αυξημένη επιστημονική- βιβλιογραφική παρουσία. Σημαντική και υποτιμημένη από τους επίσημους αριθμούς είναι η ενδημικότητα της νόσου στο Ιράκ και το Αφγανιστάν: η παρουσία στις δύο αυτές χώρες Δυτικών στρατευμάτων και η εμφάνιση κρουσμάτων σε στρατιωτικό προσωπικό [4] συντηρεί τη συσχέτιση της χρόνιας βρουκέλλωσης με σύνδρομα χρόνιας κόπωσης, περιλαμβανομένου του Gulf War Syndrome, αν και αυτή η συσχέτιση έχει διερευνηθεί ελάχιστα έως καθόλου σε παθοφυσιολογικό επίπεδο. Στη Μεσόγειο αυξανόμενες αναφορές καταδεικνύουν μείζον πρόβλημα ενδημικότητας στις χώρες της Βόρειας Αφρικής, περιλαμβανομένης της Αιγύπτου [5]. Σε αντίθεση, στις Ευρωπαϊκές Μεσογειακές χώρες η ενδημικότητα έχει περιορισθεί σημαντικά 24 25

14 Ειδικές συμμετοχές Ειδικές συμμετοχές μέσω συστηματικών εκτεταμένων προγραμμάτων εμβολιασμού των ζώων. Έτσι, η Γαλλία έχει επιτύχει την εκρίζωση της βρουκέλλωσης, τα ετήσια περιστατικά στην Ισπανία και την Πορτογαλία έχουν μειωθεί σημαντικά σύμφωνα και με τις πλέον πρόσφατες εκθέσεις του ECDC [6], στην Ιταλία η νόσος έχει περιορισθεί αποκλειστικά στη Σικελία και μόνο η Ελλάδα (εξαιτίας και γεωγραφικών ιδιαιτεροτήτων που θα αναφερθούν στη συνέχεια) εμφανίζει μια βραδεία ελάττωση των ετήσιων περιστατικών. Στη Λατινική Αμερική, η ενδημικότητα έχει περιορισθεί σημαντικά, με εξαίρεση το Μεξικό, που εμφανίζει σταθερά ετήσια περιστατικά και αποτελεί επιπλέον τον κυριότερο τροφοδότη των περίπου νέων περιστατικών, των οποίων η διάγνωση τίθεται στις Ηνωμένες Πολιτείες. Πέραν του Μεξικού, μόνο το Περού μπορεί να θεωρηθεί ως μέτριας ενδημικότητας πλέον. Οι αναδυόμενες υπερενδημικές εστίες Ι Η διάλυση της Σοβιετικής Ένωσης και η κατάρρευση των κομμουνιστικών καθεστώτων οδήγησε σε μείζονες κοινωνικές και οικονομικές μεταβολές στις νέες χώρες που δημιουργήθηκαν: η ανεπάρκεια δομών δημόσιας υγείας, πρόληψης, επιτήρησης και κτηνιατρικών υπηρεσιών, σε συνδυασμό με το άνοιγμα συνόρων που έως τότε ήταν αυστηρά ελεγχόμενα, οδήγησαν στη ραγδαία αύξηση των ποσοστών βρουκέλλωσης σε όλες τις πρώην Σοβιετικές Δημοκρατίες της Ασίας. Η διατήρηση αυτής της ενδημικότητας, συχνά παρά την επιστημονική αρωγή από το Δυτικό κόσμο, οφείλεται εν μέρει και σε εσωτερικές μετακινήσεις πληθυσμών εξαιτίας εμφύλιων πολιτικών συρράξεων και κλιματικών ή απλά βιοποριστικών δυσχερειών. Οι αναδυόμενες υπερενδημικές εστίες ΙΙ Στα Βαλκάνια, πέραν της κατάρρευσης των κομμουνιστικών καθεστώτων, η πρόσφατη ιστορία στιγματίστηκε από το βίαιο σχηματισμό νέων κρατικών δομών, μακροχρόνιες πολεμικές συρράξεις και αδιάκοπες μη-εθελοντικές μετακινήσεις πληθυσμών. Η τρέχουσα κατάσταση, με τις παρουσίες πολλαπλών μειονοτήτων και τη χαλαρότητα των συνοριακών σχηματισμών κυριολεκτικά και σε θέματα ελέγχου διακίνησης/ μετακίνησης ανθρώπων, ζώων και προϊόντων, επέτρεψε τη ραγδαία εξάπλωση της νόσου ακόμη και σε περιοχές προγενέστερα ελεύθερες βρουκέλλωσης όπως η Βουλγαρία, όπου η νόσος εισήχθη από την Ελλάδα (μέσω εργαζομένων σε μολυσμένα κοπάδια) και από τη Τουρκία (με εντόπιση σε μουσουλμανικές περιοχές της νότιας Βουλγαρίας) [7]. Η κύρια εστία ενδημικότητας των Βαλκανίων παραμένει η Αλβανία, με την έκταση της νόσου σε μεγάλο βαθμό ακόμη υποτιμημένη από τα επίσημα στοιχεία- η δυναμική της ενδημικότητας αυτής όμως είναι αναγνωρισμένη και εν πολλοίς υπαίτια για τη σταθερή υψηλή ενδημικότητα που παρατηρείται στη FYROM παρά τις συντονισμένες απόπειρες ελέγχου της νόσου, την υπαρκτή, σε άγνωστη έκταση παρουσία της νόσου (όπως και πληθώρας άλλων ζωονόσων) στο Κοσσυφοπέδιο, αλλά κυρίως για την εγκατάσταση και επακόλουθη, εκρηκτική, με γεωμετρική πρόοδο αύξηση της ετήσιας επίπτωσης της βρουκέλλωσης στην Βοσνία- Ερζεγοβίνη, η οποία αποτελεί πλέον την ενδημικότερη περιοχή της Ευρώπης. Το επιδημιολογικό αυτό πλαίσιο αναπόφευκτα επηρεάζει αρνητικά και τις απόπειρες εκρίζωσης της νόσου στην Ελλάδα. Οι αχαρτογράφητες περιοχές Υπάρχουν αυξανόμενες αναφορές από ποικίλες χώρες, όπως η Ουγκάντα, η Τανζανία και η Κένυα, οι οποίες υπογραμμίζουν ότι η βρουκέλλωση είναι ενδημικότατη στην υποσαχάρια Αφρική. Οι δυσχέρειες στη διάγνωση και η παρουσία άλλων λοιμώξεων με μεγαλύτερο δυναμικό θνησιμότητας περιορίζει την αναλυτικότερη καταγραφή της επίπτωσης της νόσου στις χώρες αυτές. Η βρουκέλλωση είναι ενδημική σχεδόν σε όλη την Ινδία, απουσιάζουν όμως επαρκή επιδημιολογικά στοιχεία. Το ίδιο συμβαίνει και όσον αφορά την Κίνα, καθώς η άφθονη υπάρχουσα βιβλιογραφία είναι διαθέσιμη μόνο στην Κινεζική γλώσσα. Όσον αφορά τη Ρωσία, είναι γνωστή η ενδημικότητα σε περιοχές του Καυκάσου που γειτνιάζουν με ενδημικές πρώην Σοβιετικές δημοκρατίες της περιοχής, όπως η Αρμενία και το Αζερμπαϊτζάν. Βιβλιογραφία: 1. Pappas G, Papadimitriou P, Akritidis N, et al. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis 2006; 6: Pappas G. The changing Brucella ecology: novel reservoirs, new threats. Int J Antimicrob Agents. 2010; 36 Suppl 1: S Gwida M, Neubauer H, Ilhan Z, et al. Cross-border molecular tracing of brucellosis in Europe. Comp Immunol Microbiol Infect Dis. 2012; 35: Bechtol D, Carpenter LR, Mosites E, et al. Brucella melitensis infection following military duty in Iraq. Zoonoses Public Health. 2011; 58: El-Metwally MT, Elwan MA, El-Bahnasawy MM, et al. Zoonotic brucellosis: an underestimated or misdiagnosed disease in Egypt. J Egypt Soc Parasitol. 2011; 41: European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe Russo G, Pasquali P, Nenova R, et al. Reemergence of human and animal brucellosis, Bulgaria. Emerg Infect Dis. 2009; 15: Γιώργος Παππάς, Ινστιτούτο Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης Ιωαννίνων, Head, Zoonoses Working Group, International Society of Chemotherapy, Editor, Clinical Microbiology and Infection 26 27

15 Δράσεις γραφείων Δράσεις γραφείων Σημαντικότερα τροφιμογενή νοσήματα στην Ελλάδα και επιβάρυνση της δημόσιας υγείας Σε πρόσφατα δημοσιευμένη μελέτη στο περιοδικό Emerging Infectious Diseases με τίτλο Risk-based estimate of effect of foodborne diseases on Public Health, Greece (2011 Sep;17(9): ), εκτιμήθηκε η επιβάρυνση (burden) που επέφερε στη δημόσια υγεία καθένα από τα συχνότερα τροφιμογενή νοσήματα στην Ελλάδα, το διάστημα Τα αποτελέσματα της μελέτης εκφράστηκαν μέσω της επίπτωσης των διαφορετικών εκβάσεων του νοσήματος και των DALYs (Disability-Adjusted Life Years, χαμένα έτη ζωής λόγω πρόωρης θνησιμότητας και αναπηρίας, ως αποτέλεσμα της νόσησης). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης, η βρουκέλλωση, η εχινοκοκκίαση, η σαλμονέλλωση και η τοξοπλάσμωση ευθύνονταν για 70% των DALYs. Παρότι αναγνωρίζουμε το γεγονός ότι μελέτες σαν και αυτή είναι ιδιαιτέρως χρήσιμες για τη χάραξη πολιτικών υγείας, θεωρούμε ότι σε αυτή την περίπτωση σημαντικοί παράγοντες παραβλέφθηκαν και ότι η σημασία της εχινοκοκκίασης και της βρουκέλλωσης υπερεκτιμήθηκε. Πρώτον, η Ελλάδα δεν αποτελεί υπερενδημική χώρα όσον αφορά την εχινοκοκκίαση, όπως αναφέρεται στο εν λόγω άρθρο. Για να χαρακτηριστεί μια χώρα υπερενδημική για ένα νόσημα, θα πρέπει αυτό να έχει σταθερά υψηλή επίπτωση σε όλες τις ηλικίες και στα δύο φύλα. Τα δεδομένα του Συστήματος Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΣΥΔΝ) του Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) δείχνουν ότι τα κριτήρια αυτά δεν πληρούνται για το εν λόγω νόσημα στην Ελλάδα. Συνολικά, 53 κρούσματα δηλώθηκαν μεταξύ 1998 και 2006, ενώ η επίπτωση της εχινοκοκκίασης μειώθηκε το ίδιο διάστημα σημαντικά (Γράφημα 1)1. Μόλις το 4,8% των δηλωθέντων κρουσμάτων ήταν ηλικίας μικρότερης από 15 έτη. Καθώς η περίοδος επώασης του συγκεκριμένου νοσήματος μπορεί να διαρκέσει χρόνια (σε αντίθεση με τα περισσότερα τροφιμογενή νοσηματα), θα έπρεπε να αναφέρεται στο άρθρο εάν ελήφθη υπόψη η ηλικία των κρουσμάτων. Επιπλέον, η επίπτωση αφορά νέες περιπτώσεις νοσήματος, ενώ η εχινοκοκκίαση αποτελεί αρκετά συχνά τυχαίο εύρημα χωρίς να υπάρχει συμπτωματική νόσος. Το 8,8% των δηλωθέντων κρουσμάτων το ίδιο διάστημα ήταν αλλοδαποί. Στη μελέτη δεν αναφέρεται αν εξαιρέθηκαν ή όχι τυχόν εισαγόμενα κρούσματα από τη μελέτη. Τέλος, επαγγελματική έκθεση αναφέρθηκε στο 62,0% των δηλωθέντων κρουσμάτων. Εκτός όμως από τα δεδομένα του ΚΕΕΛΠΝΟ, τα αποτελέσματα οροεπιδημιολογικών [1] και υπερηχογραφικών μελετών [2] έχουν επίσης δείξει ότι η οροθετικότητα για εχινοκοκκίαση στο γενικό πληθυσμό είναι πολύ χαμηλή, όπως, επίσης, και ο επιπολασμός της νόσου, ενώ συνεχής μείωση του επιπολασμού του παρασίτου έχει βρεθεί και στα ζώα [3,4]. Η εφαρμογή αυστηρών κανονισμών (Κανονισμός Ευρωπαϊκης Επιτροπής 1774/2002) όσον αφορά τους χειρισμούς των προϊόντων στα σφαγεία, έχει συμβάλει σημαντικά στην προόδο του ελέγχου του εχινοκόκκου στη χώρα μας. Όσον αφορά τη βρουκέλλωση, σύμφωνα με τα δεδομένα του ΣΥΔΝ, προκύπτει ότι μεταξύ 1998 και 2006, λιγότερο από 10% των δηλωθέντων κρουσμάτων αφορούσαν παιδιά <15 ετών και ότι το 87,9% των κρουσμάτων είχαν ιστορικό επαγγελματικής έκθεσης. Το εύρημα αυτό είναι συμβατό με την κατανομή των κρουσμάτων ως προς το φύλο, καθώς η πλειονότητά τους ήταν άνδρες (69,9%). Καθώς τα επιδημιολογικά δεδομένα των δύο αυτών νοσημάτων διαφέρουν από αυτά των τυπικών τροφιμογενών νοσημάτων, όπως είναι η σαλμονέλλωση (ίση κατανομή μεταξύ ανδρών και γυναικών, πλειονότητα κρουσμάτων στα μικρά παιδιά κτλ), οι συγκρίσεις μπορεί να είναι παραπλανητικές. Περισσότερα επιδημιολογικά δεδομένα σχετικά με τα νοσήματα που περιλαμβάνονται στη μελέτη μπορούν να ανευρεθούν στην επίσημη ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ Το σημαντικότερο μειονέκτημα της μελέτης αυτής αφορά τις πηγές των πρωτογενών δεδομένων που χρησιμοποιήθηκαν. Αναφέρεται ότι οι εκτιμήσεις έγιναν με βάση (α) τα δημόσια διαθέσιμα δεδομένα επιτήρησης, (β) τα αρχεία των νοσοκομείων και (γ) τη βιβλιογραφία, αλλά δεν περιγράφεται για κάθε νόσημα ποιες πηγές χρησιμοποιήθηκαν. Όσον αφορά την εχινοκοκκίαση και τη βρουκέλλωση είναι ασαφές τι είδους πηγές θα μπορούσαν να χρησιμοποιη- 1 Το 1998 ξεκίνησε η καταγραφή των υποχρεωτικώς δηλούμενων νοσημάτων με τη μορφή που έχει σήμερα. θούν για την εξαγωγή των εν λόγω συμπερασμάτων. Η συμβολή του ΚΕΕΛΠΝΟ περιορίστηκε στην παροχή δεδομένων, κατόπιν αιτήματος των συγγραφέων, για τα έτη Όσον αφορά τη βιβλιογραφία, οι δημοσιευμένες οροεπιδημιολογικές μελέτες αφορούν παράσιτα ή κοινά παθογόνα, όπως η Salmonella spp. και το Campylobacter spp. και όχι νοσήματα όπως η εχινοκοκκίαση ή η βρουκέλλωση. Επιπλέον, οι μελέτες που έχουν εκτιμήσει την υποδήλωση με βάση τους ταξιδιώτες και αναφέρονται ως πηγή δεδομένων για τη μελέτη δεν συμπεριλαμβάνουν τα εν λόγω νοσήματα. Συνοψίζοντας, ο τρόπος με τον οποίο είναι γραμμένη η μεθοδολογία δεν εξηγεί πώς έγινε η συλλογή των δεδομένων ανά νόσημα, ενώ φαίνεται ότι οι πηγές των δεδομένων διέφεραν σημαντικά μεταξύ των νοσημάτων. Επιπλέον, τα διαστήματα αξιοπιστίας που παρουσιάζονται στην εκτίμηση των DALYs είναι πολύ μεγάλου εύρους (π.χ. 95% δ.α. για τα εκτιμώμενα DALYs βρουκέλλωσης: ) υποδηλώνοντας ότι τα πρωτογενή δεδομένα της μελέτης ήταν περιορισμένα. Συμπερασματικά, παρότι αυτός ο τύπος μελετών είναι εξαιρετικά σημαντικός για τη δημόσια υγεία, σε αυτή την περίπτωση οι συγγραφείς θα έπρεπε να είχαν παρουσιάσει αναλυτικότερα τους περιορισμούς της μελέτης, καθώς τα αποτελέσματά της θα μπορούσαν να έχουν σημαντικό αντίκτυπο στα προγράμματα δημόσιας υγείας της χώρας. Τα αποτελέσματα της μελέτης δεν πείθουν ότι πράγματι η εχινοκοκκίαση αποτελεί προτεραιότητα όσον αφορά τα τροφιμογενή νοσήματα στη χώρα μας και πιστεύουμε ότι απαιτούνται περαιτέρω μελέτες με προσεκτικότερη συλλογή των πρωτογενών δεδομένων νοσηρότητας και θνητότητας για το σκοπό αυτό. Γράφημα 1: Ετήσια δηλωθείσα επίπτωση εχινοκοκκίασης (αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά κατοίκους), Σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων, ΚΕΕΛΠΝΟ, Ελλάδα, Βιβλιογραφία: 1. Fotiou V, Malissiova E, Minas A, Petinaki E, Hadjichristodoulou C. Seroprevalence of IgG antibodies 1 against Echinococcus granulosus in the population of the region of Thessaly, Central Greece. PLoS ONE (accepted for publication) 2. Varbobitis IC, Pappas G, Karageorgopoulos DE, Anagnostopoulos I, Falagas ME. Decreasing trends of ultrasonographic prevalence of cystic echinococcosis in a rural Greek area. Microbiol Infect Dis 2010;29: Sotiraki S, Chaligiannis I. Cystic echinococcosis in Greece. Past and present. Parasite 2010;17: Sotiraki S, Himonas C, Korkoliakou P. Hydatidosis-echinococcosis in Greece. Acta Trop 2003;85: Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης, Κασσιανή Μέλλου, Θεανώ Γεωργακοπούλου, Χρήστος Χατζηχριστοδούλου, Microbiology and Infection 28 29

16 Δράσεις γραφείων Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία Υλοποίηση δράσεων ιατρικών και ψυχοκοινωνικών αναγκών αλλοδαπών υπηκόων τρίτων χωρών χωρίς νομιμοποιητικά έγγραφα που ενδεχομένως χρήζουν διεθνούς προστασίας στην περιοχή του Έβρου To Μάρτιο του 2012, μετά την έγκριση αίτησης που υποβλήθηκε απο το ΚΕΕΛΠΝΟ, εγκρίθηκε και του ανατέθηκε το πρόγραμμα «Υλοποίηση δράσεων ιατρικών και ψυχοκοινωνικών αναγκών αλλοδαπών υπηκόων τρίτων χωρών χωρίς νομιμοποιητικά έγγραφα που ενδεχομένως χρήζουν διεθνούς προστασίας στην περιοχή του Έβρου» Η συγκεκριμένη δράση είναι διάρκειας έξι μηνών (Μάρτιος- Αύγουστος 2012) και χρηματοδοτείται κατά 80% από το Ευρωπαϊκό ταμείο προσφύγων (ERF) και κατά 20% με εθνική συμμετοχή. Εταίρος στο πρόγραμμα είναι και η 4 η υγειονομική περιφέρεια. Στόχος του προγράμματος είναι να παρέχει πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας καθώς και ψυχοκοινωνική στήριξη στους νεοεισερχόμενους μετανάστες, στα Συνοριακά Κέντρα Ορεστιάδας, Βέννας, Σουφλίου, Τυχερού και Φερρών. Πρωταρχικό σκοπό αποτελεί η επιτήρηση και η διασφάλιση της δημόσιας υγείας όπως και η συλλογή στοιχείων σχετικά με το φαινόμενο της παράνομης διακίνησης (smuggling) αλλά και της διακίνησης και εμπορίας ανθρώπων (trafficking). Στο πλαίσιο της έναρξης του προγράμματος, πραγματοποιήθηκε διήμερη ενημερωτική συνάντηση 5 και 6 Απριλίου στην Αλεξανδρούπολη για όλο το προσωπικό που θα απασχοληθεί στο πρόγραμμα. Στη συνάντηση που έγινε συμμετείχαν εκτός των επιστημόνων του ΚΕΕΛΠΝΟ, η Ελληνική αστυνομία, οι ΜΚΟ «ΑΡΣΙΣ», «Γιατροί Χωρίς Σύνορα», το «Ελληνικό συμβούλιο για τους πρόσφυγες», διοικητές των συνοριακών κέντρων και των νοσοκομείων της Αλεξανδρούπολής και του Διδυμοτείχου. Συζητήθηκαν θέματα που αφορούσαν την πρακτική υλοποίησης του προγράμματος αλλά και τα προβλήματα λειτουργίας των κέντρων κράτησης στη διαχείριση ασυνόδευτων ανηλίκων, τα νομικά δικαιώματα των χωρίς έγγραφα αλλοδαπών, οι λοιμώξεις και τα λοιπά προβλήματα υγείας που συνοδεύουν τη μετακίνηση πληθυσμών, τα προβλήματα υγείας των θυμάτων smuggling, trafficking, η χρήση διαμεσολάβησης ως μέσου επικοινωνίας και τα ψυχολογικά προβλήματα των μεταναστών. Xρυσούλα Mπότση, επιστημονικός συνεργάτης ΚΕΕΛΠΝΟ. Ε.Χατζηπασχάλη, Αναπληρώτρια Διευθύντρια ΚΕΕΛΠΝΟ / ΚΕΔΥ - ΠΕΔΥ Επιχειρώντας να δοθούν απαντήσεις σε θεραπευτικά ζητήματα της βρουκέλλωσης στον άνθρωπο. Solis Garcia Del Pozo J, et al. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials in the treatment of human brucellosis. PLoS One. 2012;7:e Η αντιμετώπιση της βρουκέλλωσης στον άνθρωπο παραμένει δυσχερής, εξαιτίας της ανάγκης για συνδυασμένη, παρατεταμένη θεραπευτική αγωγή, αλλά και της φυσικής τάσης του παθογόνου για υποτροπή ή μακροχρόνια λανθάνουσα παραμονή εντός του οργανισμού και απώτερη επανεμφάνιση. Είναι χαρακτηριστικό ότι το consensus ειδικών από όλο τον κόσμο του 2007 που καλείται The Ioannina Recommendations, άφησε συγκεκριμένα αναπάντητα ερωτήματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα διαφόρων συνδυασμών. Η παρούσα μελέτη αποτελεί μια εξαντλητική και ιδιαίτερα επιμορφωτική συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση από την ομάδα του «πατριάρχη» της σύγχρονης θεραπείας της νόσου, τον Javier Solera, βασιζόμενη σε στοιχεία της βιβλιογραφίας από την τελευταία 25ετία. Οι συγγραφείς αναδεικνύουν εκ νέου το υποδεέστερο του συνδυασμού δοξυκυκλίνης-ριφαμπικίνης, σε σχέση με τον συνδυασμό δοξυκυκλίνης- στρεπτομυκίνης και το ισοδύναμο του τελευταίου με το συνδυασμό δοξυκυκλίνης- γενταμυκίνης. Περαιτέρω, οι συγγραφείς αναδεικνύουν ότι η τριπλή θεραπεία δεν προσφέρει αποδεδειγμένα οφέλη (τονίζοντας τα συστηματικά σφάλματα ανάλογης αμφιλεγόμενης μετα-ανάλυσης που δημοσιεύθηκε στο BMJ το 2008) και θέτουν ερωτήματα σχετικά με τη δυνατότητα εφαρμογής ηπιότερης θεραπευτικής προσέγγισης (είτε ως μονοθεραπεία με δοξυκυκλίνη είτε σε συνδυασμό μόνο με κοτριμοξαζόλη) σε επιλεγμένους πληθυσμούς ασθενών. Η νέα οικολογία της Βρουκέλλας και η ανάγκη για μια σφαιρικότερη, τύπου One- Health προσέγγισης Godfroid J, et al. Brucellosis at the animal/ecosystem/human interface at the beginning of the 21st century. Prev Vet Med. 2011;102: Η οικολογία της βρουκέλλας έχει μεταβληθεί σημαντικά την τελευταία εικοσαετία, με την ανακάλυψη τουλάχιστον έξι νέων στελεχών Βρουκέλλας, τη συστηματική επέκταση του οικοσυστήματος του παθογόνου, το οποίο πλέον περιλαμβάνει και τους ωκεανούς (με στελέχη των θαλάσσιων θηλαστικών). Επιπλέον, παλαιά στελέχη επανεμφανίζονται με διαφορετικούς τρόπους, με χαρακτηριστικότερο δείγμα την πολλαπλή επιμόλυνση κυνηγών με βρουκέλλα από θηράματα. Η συγκεκριμένη ανασκόπηση, υπογεγραμμένη από ομάδα ερευνητών από πολλές περιοχές της Ευρώπης, προσφέρει μια αναλυτική καταγραφή των εξελίξεων της ταξονομίας της βρουκέλλας, συζητά τα νεότερα δεδομένα στην παθοφυσιολογία της νόσου, με τη σαφή διάκριση μεταξύ μηχανισμών μολυσματικότητας και μηχανισμών μεταβολισμού, αναφέρεται στον υπαρκτό, έστω και θεωρητικά, ρόλο του παθογόνου ως παράγοντα βιοτρομοκρατίας και αγροτρομοκρατίας, αναλύει πιθανές στρατηγικές ελέγχου ή εκρίζωσης της νόσου ανά τον κόσμο και εισάγει την έννοια της σφαιρικής, One-Health προσέγγισης της Βρουκέλλας. Το νέο, μοναδικών χαρακτηριστικών, στέλεχος Βρουκέλλας, Brucella microti Jimenez de Bagues MP, et al. The new species Brucella microti replicates in macrophages and causes death in murine models of infection. J Infect Dis. 2010;202:3-10. Η Brucella microti αποτελεί ένα νέο στέλεχος βρουκέλλας που ανευρίσκεται σε είδη τρωκτικών και αλεπούδων της Κεντρικής Ευρώπης, αλλά μπορεί να απομονωθεί επί μακρόν και από το ίδιο το έδαφος. Επί του παρόντος δεν έχουν αναφερθεί περιστατικά ανθρώπινης λοίμωξης, όμως τα πειραματικά δεδομένα σχετικά με τη μολυσματικότητα του στελέχους αυτού επιβάλλουν επαγρύπνηση: στην παρούσα μελέτη εκτιμήθηκε η ικανότητα της B. microti να αναπαράγεται σε σειρές ανθρώπινων μακροφάγων πολύ αποτελεσματικότερα σε σχέση με την B. suis. Επιπλέον, πειραματική μόλυνση ποντικιών κατέδειξε ότι η B. microti (σε αντίθεση με άλλα στελέχη Βρουκέλλας) επήγαγε τον ταχύτατο θάνατο των πειραματόζωων. Τα δύο ευρήματα αυτά σε συνδυασμό αναδεικνύουν ένα θεωρητικά υψηλότατο δυναμικό παθογένειας για το στέλεχος αυτό

17 Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες Αποκωδικοποιώντας το πολύπλοκο παζλ της παθοφυσιολογίας της Βρουκέλλας Martirosyan A, et al. An evolutionary strategy for a stealthy intracellular Brucella pathogen. Immunol Rev. 2011;240: Είναι τόσο σύνθετη η παθοφυσιολογία της βρουκέλλωσης, που τα πολλαπλά εντατικά βήματα που πραγματοποιούνται σε ερευνητικό επίπεδο από ποικίλες ομάδες ανά τον κόσμο, κατακερματίζουν περισσότερο παρά ανασυνθέτουν την εικόνα. Στην παρούσα ανασκόπηση, γραμμένη από την ομάδα του κορυφαίου της μοριακής βιολογίας της Βρουκέλλας Jean-Pierre Gorvel, γίνεται μια συστηματική καταγραφή των όσων είναι γνωστά για την ενδοκυττάρια στρατηγική της Βρουκέλλας, την ικανότητά της να αποφεύγει τη φαγφοκυττάρωση, την αλληλεπίδρασή της με το κύτταρο-ξενιστή και την ικανότητά της να διαχειρίζεται τους μηχανισμούς παρουσίασης αντιγόνων και επίκτητης ανοσίας με τρόπο τέτοιο, ώστε να εγκαθίσταται επί μακρόν στον ανθρώπινο οργανισμό. Μια σφαιρική και επίκαιρη, όσο αυτό είναι εφικτό για την βρουκέλλα, ανασκόπηση. Γιώργος Παππάς, Ινστιτούτο Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης Ιωαννίνων, Head, Zoonoses Working Group, International Society of Chemotherapy, Editor, Clinical Microbiology and Infection «Άμεσες Δράσεις για την Ελονοσία στο Δήμο Ευρώτα Λακωνίας» Στις 10/4/2012 πραγματοποιήθηκε σύσκεψη στην αίθουσα συνεδριάσεων της περιφερειακής ενότητας Λακωνίας με θέμα «Άμεσες Δράσεις για την Ελονοσία στο Δήμο Ευρώτα Λακωνίας», υπό το συντονισμό της κας Αριστέας Τζανετέα, αντιπεριφερειάρχη ΠΕ Λακωνίας, του κ. Βασίλειου Διαμαντόπουλου, ιατρού Δημόσιας Υγείας ΕΣΥ και προϊσταμένου Διεύθυνσης Δημόσιας Υγείας Περιφέρειας Πελοποννήσου, του κ. Ιωάννη Γρυπιώτη, δημάρχου Ευρώτα και του κ. Χρήστου Χατζηχριστοδούλου, αναπληρωτή καθηγητή Υγιεινής & Επιδημιολογίας και μέλος ΔΣ του ΚΕΕΛΠΝΟ. Πιο συγκεκριμένα, στη συνάντηση συμμετείχαν η αντιδήμαρχος ανατολικής Μάνης, ο αντιδήμαρχος Μονεμβασιάς, οι διοικητές των γενικών νοσοκομείων Σπάρτης και Μολάων, η πρόεδρος του ιατρικού συλλόγου Λακωνίας, ο αστυνομικός υποδιευθυντής του αστυνομικού τμήματος Σκάλας, καθώς και εκπρόσωποι από το Μπενάνειο Φυτοπαθολογικό ινστιτούτο, το εργαστήριο εντομολογίας του πανεπιστημίου Θεσσαλίας, το γεωπονικό πανεπιστήμιο Αθηνών, τους γιατρούς χωρίς σύνορα, το ΚΕΕΛΠΝΟ κ.α. Οι στόχοι της συνάντησης ήταν η ενημέρωση των υγειονομικών αρχών περιφέρειας Πελοποννήσου, καθώς και των άλλων εμπλεκόμενων φορέων της περιφερειακής ενότητας Λακωνίας σχετικά με τις δράσεις στην περιοχή της Λακωνίας για την αντιμετώπιση της ελονοσίας στο πλαίσιο της υλοποίησης της πράξης «Ειδικού προγράμματος ελέγχου για τον ιό του Δυτικού Νείλου και την ελονοσία, ενίσχυση της επιτήρησης στην ελληνική επικράτεια», η οποία πραγματοποιείται στο πλαίσιο του επιχειρησιακού προγράμματος «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού» του ΕΣΠΑ ( ), το οποίο συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους. Κατά τη συνάντηση αυτή, αποφασίστηκαν: Η δημιουργία συντονιστικού περιφερειακού οργάνου, με συντονιστή την περιφέρεια Πελοποννήσου και αρμοδιότητα το συντονισμό των δράσεων αντιμετώπισης της ελονοσίας. Η δημιουργία δύο ομάδων εργασίας, οι οποίες θα αναφέρονται στο συντονιστικό περιφερειακό όργανο: 1η Ομάδα Εργασίας Προσυμπτωματικού Ελέγχου Μεταναστών (Screening), με τη συμμετοχή εκπροσώπων από την περιφέρεια Πελοποννήσου, το δήμο Ευρώτα, το ΚΕΕΛΠΝΟ, τους γιατρούς χωρίς σύνορα, τον ιατρικό σύλλογο Λακωνίας, το πανεπιστήμιο Πελοποννήσου, το νοσοκομείο Σπάρτης και την Αστυνομία. 2η ομάδα εργασίας για την παρακολούθηση και την αξιολόγηση των προγραμμάτων καταπολέμησης των κουνουπιών, με τη συμμετοχή ενός ατόμου από τη περιφέρεια Πελοποννήσου, ενός ατόμου από το πρόγραμμα ΕΣΠΑ και ενός ατόμου από το ΚΕΕΛΠΝΟ. Το κόστος της εξέτασης G6PD, το οποίο απαιτείται για τη χορήγηση ανθελονοσιακής θεραπείας στα περιστατικά, θα καλύπτεται από το ΕΣΠΑ «Ειδικό πρόγραμμα ελέγχου για τον ιό του Δυτικού Νείλου και την ελονοσία, ενίσχυση της επιτήρησης στην ελληνική επικράτεια» και θα γίνεται από το νοσοκομείο Σπάρτης σε συνεργασία με ιδιωτικό διαγνωστικό κέντρο. Η υποβολή τροποποιημένης πρότασης χρηματοδότησης μέσω ΕΣΠΑ από το δήμο Ευρώτα, ενσωματώνοντας τις δομές υγείας της περιοχής και ενδυναμώνοντας την Α/θμια φροντίδα υγείας της περιφερειακής ενότητας Λακωνίας. Η πρόσκληση του τμήματος νοσηλευτικής του πανεπιστημίου Πελοποννήσου προκειμένου να συμμετέχει εθελοντικά στις δράσεις που θα πραγματοποιηθούν από το ΚΕΕΛΠΝΟ και παράλληλα στις δράσεις που προβλέπονται μέσα από το ΕΣΠΑ στην περιφερειακή ενότητα Λακωνίας. Ο σχεδιασμός και ο συντονισμός του προγράμματος ενημέρωσης και πρόληψης για την ελονοσία από τη περιφέρεια Πελοποννήσου σε συνεργασία με το ΚΕΕΛΠΝΟ. Ο υπολειμματικός ψεκασμός εσωτερικών χώρων (indoor spraying) στα καταλύματα των μεταναστών, στους στάβλους και στα ακατοίκητα - εγκαταλειμμένα κτίρια του δήμου Ευρώτα, με τη συμβολή και τις συστάσεις εξειδικευμένου προσωπικού του ΠΟΥ. Η δημιουργία πρωτοκόλλων ελέγχου των προγραμμάτων καταπολέμησης κουνουπιών 32 33

18 Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες Γνωρίστε τη συντακτική ομάδα του ενημερωτικού δελτίου (checklist), στα οποία θα εκπαιδευτούν οι κατά τόπους ομάδες εποπτείας των αναδόχων έργων ψεκασμού. Η διοργάνωση συνάντησης των κύριων φορέων υλοποίησης του προγράμματος για την αντιμετώπιση της ελονοσίας υπό την αιγίδα του περιφερειάρχη Πελοποννήσου, κ. Τατούλη. Η διενέργεια προσυμπτωματικού ελέγχου μεταναστών που θα διεξαχθεί στο Δήμο Ευρώτα. Βερναρδάκη Αλεξάνδρα, Δέτσης Μάριος, Περβανίδου Δανάη, Γεωργακοπούλου Θεανώ, Μαρία Τσερώνη, Χρήστος Χατζηχριστοδούλου, Τμήμα Επιδημιολογικής Επιτήρησης & Παρέμβασης Ημερίδα φυματίωσης: «έλεγχος της φυματίωσης στην Ελλάδα- βελτίωση της επιτήρησης/ δήλωσης της νόσου», Αθήνα, 6 Απριλίου 2012 Υπό την αιγίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ, πραγματοποιήθηκε την Παρασκευή 6 Απριλίου 2012 στην Αθήνα Ημερίδα με θέμα «Έλεγχος της Φυματίωσης στην Ελλάδα - βελτίωση της επιτήρησης/ δήλωσης της νόσου», στο πλαίσιο της λειτουργίας του δικτύου φυματίωσης. Στην ημερίδα απηύθυνε χαιρετισμό η πρόεδρος του ΚΕΕΛΠΝΟ καθ. Τ. Κρεμαστινού, καθώς και η υπεύθυνη για το πρόγραμμα ελέγχου της φυματίωσης του ΚΕΕΛΠΝΟ, Δ/ντρια Βιοπαθολόγος κ. Γ. Μαργαρίτη. Τη Δ/νση Δημόσιας Υγείας του ΥΥΚΑ εκπροσώπησε η κα Φ. Καλύβα. Κατά τη διάρκεια της πρωινής συνεδρίας (Προεδρείο: Ε. Μαρίνης, Χ. Xατζηχριστοδούλου, Ο. Καλκούνη) έγιναν οι ακόλουθες εισηγήσεις: «Επιδημιολογικά δεδομένα Ελλάδας υποδήλωση της φυματίωσης. Αναγκαιότητα λειτουργίας ΚΛΙΝΙΚΟΥ δικτύου φυματίωσης και εφαρμογή προγράμματος ελέγχου της φυματίωσης» (Γ. Σπάλα, ΚΕΕΛΠΝΟ). «Η εμπειρία του αντιφυματικού αγώνα στον παιδικό πληθυσμό σε Αθήνα και Θεσσαλονίκη» (Μ.Τσολιά, Αγλαΐα Κυριακού Ι.Τσανάκας, Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης). «Αντιμετώπιση πολυανθεκτικών (MDR-XDR) μορφών φυματίωσης» (Κ. Κωνσταντίνου, ΓΝΝ- ΘΑ Σωτηρία). «Εργαστηριακό δίκτυο Φυματίωσης» (Ε. Βογιατζάκης, ΓΝΝΘΑ Σωτηρία). Στη συνέχεια, οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν σε δύο ομάδες εργασίας (παράλληλες συνεδρίες) με αντικείμενα συζήτησης 1) «Αντιμετώπιση φυματίωσης στην καθημερινή πράξη από πλευράς των κλινικών και των λειτουργών δημόσιας υγείας» (Προεδρείο: Χ. Χατζηχριστοδούλου Γ. Σπάλα) 2) «Λειτουργία εργαστηριακής επιτήρησης της φυματίωσης Εργαστηριακή Δήλωση» (Προεδρείο Γ. Μαργαρίτη Ε. Βογιατζάκης). Κατά τη μεσημεριανή συνεδρία (Προεδρείο: Ν. Κουλούρης Δ. Mπούρος) παρουσιάστηκαν τα συμπεράσματα της 3ης Ετήσιας Συνάντησης του Ευρωπαϊκού δικτύου Εργαστηρίων Αναφοράς Φυματίωσης στο Λονδίνο τον Μάρτιο 2012 (Δ. Παπαβέντσης - Π. Ιωαννίδης, ΓΝΝΘΑ Σωτηρία). Κλείνοντας, παρουσιάστηκαν τα συμπεράσματα των ομάδων εργασίας και προτάθηκαν οι περαιτέρω δράσεις που απαιτούνται για την καταπολέμηση της νόσου στη χώρα μας. Στην ημερίδα συμμετείχαν οι συντονιστές του δικτύου φυματίωσης, ιατροί πνευμονολόγοι, που έχουν οριστεί ως άτομα επαφής σε κάθε περιοχή, βιοπαθολόγοι που ασχολούνται με τον εργαστηριακό έλεγχο της φυματίωσης, ιατροί- νοσηλευτές - επισκέπτες υγείας από τις δ/νσεις υγείας και κοινωνικής μέριμνας των περιφερειακών ενοτήτων όλης της χώρας, τους οποίους θέλουμε ιδιαίτερα να ευχαριστήσουμε για την πολύτιμη συμβολή τους. Γεωργία Σπάλα, υπεύθυνη γραφείου νοσημάτων που μεταδίδονται μέσω του αναπνευστικού Δ. Παπαβέντσης, Ιατρός βιοπαθολόγος, επιμελητής Β ΕΣΥ, ΓΝΝΘΑ «Η Σωτηρία» Μαριάνθη Γάτση Χρύσα Τσιάρα Γεννήθηκα και μεγάλωσα στη Χαλκίδα. Σπούδασα κλασική φιλολογία στη φιλοσοφική σχολή του πανεπιστημίου Ιωαννίνων. Παράλληλα, συμμετείχα σε πρόγραμμα συμπληρωματικής εκπαίδευσης του Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών και συγκεκριμένα στο εκπαιδευτικό αντικείμενο «Διαχείριση πολυπολιτισμικότητας και εκπαιδευτικές πρακτικές». Από το 2008 ανήκω στο δυναμικό του ΚΕΕΛΠΝΟ. Μάλιστα, παράλληλα με τα καθήκοντα μου στο γραφείο τύπου έχω αναλάβει τη φιλολογική επιμέλεια του ενημερωτικού περιοδικού. Τα ταξίδια, ο κινηματογράφος και η λογοτεχνία συγκαταλέγονται στις μεγάλες αδυναμίες μου. Κάθε χρόνο βάζω προσωπικό στοίχημα να καταρρίψω το ρεκόρ των βιβλίων που διάβασα το προηγούμενο έτος. Αισίως έχω καταφέρει να ξεπεράσω τον αριθμό των 80 βιβλίων ετησίως. Όσο πλησιάζει ο καιρός ο ενθουσιασμός μου εντείνεται, καθώς μαζί με το σύντροφο μου,τον οποίο υπεραγαπώ και θαυμάζω, αναμένουμε με αγωνία τη γέννηση του παιδιού μας. Γεννήθηκα και μεγάλωσα στην Αθήνα. Το 2003 αποφοίτησα από το τμήμα νοσηλευτικής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Η επιδημιολογία κέντρισε το ενδιαφέρον μου από τα πρώτα έτη της φοίτησής μου, κάτι που με ώθησε να παρακολουθήσω το μεταπτυχιακό πρόγραμμα ειδίκευσης στη Δημόσια Υγεία και να αποκτήσω το αντίστοιχο δίπλωμα. Στο ΚΕΕΛΠΝΟ εργάζομαι από το 2004, ενώ τα τελευταία επτά χρόνια ασχολούμαι με την επιδημιολογική επιτήρηση της HIV λοίμωξης και την εποπτεία των χορηγούμενων αντιρετροϊκών φαρμάκων στο γραφείο HIV λοίμωξης & ΣΜΝ. Παράλληλα, από το 2009 εκπονώ διδακτορική διατριβή, πάνω σε παράγοντες που επηρεάζουν την πορεία της HIV λοίμωξης. Αισθάνομαι ιδιαίτερα τυχερή που μου δόθηκε η ευκαιρία να συμμετάσχω στη συντακτική ομάδα του ενημερωτικού δελτίου, για το οποίο εύχομαι να συνεχίσει, με την ίδια επιτυχία, να παρέχει πολύτιμες γνώσεις και πληροφορίες στους επαγγελματίες υγείας

19 Επερχόμενα συνέδρια/ συναντήσεις Επιδημίες στον κόσμο Μάιος 2012 Απρίλιος 2012 Μάιος 10-13, 2012 Τίτλος: «5 ο Πανελλήνιο & 4 ο Πανευρωπαϊκό Επιστημονικό και Επαγγελματικό Νοσηλευτικό Συνέδριο» Χώρα: Ελλάδα Πόλη: Κέρκυρα Τόπος Διεξαγωγής: Corfu Holiday Palace Hotel Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Ιστοσελίδα: Μάιος 16-19, 2012 Τίτλος: «38 o Ετήσιο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο» Γρίπη των πτηνών A (H5N1) [1] Το Υπουργείο Υγείας στην Αίγυπτο ανακοίνωσε τρία νέα κρούσματα από τον ιό A (H5N1).Στο σύνολο των 167 επιβεβαιωμένων κρουσμάτων συμπεριλαμβάνονται 60 θάνατοι. Το Υπουργείο Υγείας στην Καμπότζη ανακοίνωσε ένα νέο κρούσμα από τον ιό A (H5N1). Στο σύνολο των 20 επιβεβαιωμένων κρουσμάτων συμπεριλαμβάνονται 18 θάνατοι. Βιβλιογραφία: 1. World Health Organization (WHO). Στο: [προσπέλαση 26 Απριλίου 2012] Γραφείο Ταξιδιωτικής Ιατρικής, Τμήμα Παρεμβάσεων σε Χώρους Παροχής Υπηρεσιών Υγείας Χώρα: Ελλάδα Πόλη: Αθήνα Τόπος Διεξαγωγής: Athens Hilton Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Ιστοσελίδα: Μάιος 18-20, 2012 Τίτλος: «Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικού Κολλεγίου Γενικών Ιατρών (ΕΚΟΓΕΝΙΑ)» Χώρα: Ελλάδα Πόλη: Πύλος, Μεσσηνία Τόπος Διεξαγωγής: Costa Navarino Τηλέφωνο Επικοινωνίας: Ιστοσελίδα: Γραφείο διεθνών σχέσεων 36 37

20 Η συνέντευξη του μήνα Η συνέντευξη του μήνα Καθηγητής Ιωάννης Τσελέντης Υπάρχει κάποιος λόγος που ασχοληθήκατε ιδιαίτερα με τις ζωονόσους* και τα νοσήματα που μεταδίδονται με διαβιβαστές**; Να σας πω εν συντομία ότι αφού έκανα την ειδικότητα της παθολογίας εκπαιδεύθηκα στα λοιμώδη και τροπικά νοσήματα στη Γαλλία, εν συνεχεία στη μικροβιολογία και αργότερα στην Επιδημιολογία. Από πολύ νωρίς μου γεννήθηκε μια αγάπη για τα λοιμώδη νοσήματα εκ των οποίων το 90% είναι ζωονόσοι. Εξάλλου οι ζωονόσοι και ειδικά οι ρικέτσιες ήταν το θέμα της διδακτορικής μου διατριβής κατά τη διάρκεια της παραμονής μου στο Ινστιτούτο Παστέρ. Πριν μεταβώ στο πανεπιστήμιο της Κρήτης ήμουν στο Πανεπιστήμιο Αθηνών. Στο Λαϊκό Νοσοκομείο, όπου ήταν τα εργαστήρια της Ιατρικής Σχολής, είχα ιδρύσει ένα τμήμα παρασιτολογίας και γεωγραφικής ιατρικής, το οποίο ήταν το πρώτο που ασχολήθηκε στην Ελλάδα με τα τροπικά νοσήματα και την ταξιδιωτική ιατρική. Στη συνέχεια, στο πανεπιστήμιο της Κρήτης, συνέχισα να ασχολούμαι με τα τροπικά νοσήματα, αλλά κυρίως επικεντρώθηκα στις ζωονόσους γι αυτό και το εργαστήριο μου εκεί το ονόμασα βακτηριολογίας, παρασιτολογίας, ζωονόσων και Γεωγραφικής Ιατρικής. Φιλοδοξούσα να ανοίξω τον ορίζοντα της μικροβιολογίας στην Επιδημιολογία μέσω της γεωγραφικής ιατρικής, αλλά και στις ζωονόσους, που διέβλεπα ότι θα ήταν τα νοσήματα που θα μας απασχολούσαν στο μέλλον. Αυτό έγινε πριν περίπου 30 χρόνια. Από τότε οι ζωονόσοι ήταν το βασικό αντικείμενο της δουλειάς μου, ασχολήθηκα με τις ρικετσιώσεις, τη λεϊσμανίαση, τη βρουκέλλωση τον πυρετό Q, τη λεπτοσπείρωση, την εχινοκοκκίαση και άλλες ζωονόσους. Λίγο αργότερα, το παραπάνω εργαστήριο ορίστηκε ως συνεργαζόμενο κέντρο αναφοράς του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO Collaborating Center). Μέσω ενός προγράμματος του WHO, οργάνωσα σύστημα επιτήρησης και εργαστήριο αναφοράς για την βρουκέλλωση στην Παλαιστίνη. Το ίδιο έκανα και στην Αλβανία για τις ρικετσιώσεις και τη λεϊσμανίαση, όπου ήρθαν άνθρωποι, εκπαιδεύτηκαν στο πανεπιστήμιο της Κρήτης και έτσι φτιάχτηκε το κέντρο αναφοράς λεϊσμανίασης στην Αλβανία. Η πρόβλεψη του τι πρόκειται να έρθει στο μέλλον στα λοιμώδη νοσήματα έχει εξαιρετικό επιστημονικό ενδιαφέρον και αποτελεί σχεδόν πάθος για μένα. Προσπαθώ να «ανοίξω» την επιδημιολογία και να παρακολουθήσω εκεί που υπάρχει τάση για ένα νοσογόνο αίτιο ακόμα και πριν να εμπεδωθεί ακόμα. Αυτή είναι η ολιστική επιδημιολογία που χρησιμοποιεί πρόσθετα στοιχεία π.χ. μαθηματικά μοντέλα, γενετική πληθυσμών, γεωπληροφορική, εξελικτική βιολογία. Ο όρος μετα-επιδημιολογία έχει προταθεί από εμένα και αναφέρεται στη διευρυμένη Επιδημιολογία που χρησιμοποιεί εκτός από τα κλασσικά σχήματα, στοιχεία και άλλων επιστημών. *Σημείωση: κάθε λοιμώδης νόσος που μεταδίδεται στον άνθρωπο και η κύρια αποθήκη του παθογόνου εντοπίζεται σε κάποιο ζώο (υποδόχο). **Σημείωση: κάθε λοιμώδης νόσος που μεταδίδεται στον άνθρωπο μέσω κάποιου διαβιβαστή (συνήθως έντομο). Ποια θεωρείτε ότι είναι η μεγαλύτερη στιγμή της καριέρας σας; Όταν έγινα καθηγητής παρασιτολογίας και τροπικής ιατρικής στην Γαλλία, όταν έγινα καθηγητής βακτηριολογίας, παρασιτολογίας, ζωονόσων και γεωγραφικής ιατρικής στο Πανεπιστήμιο της Κρήτης, ενώ ήταν ιδιαίτερα μεγάλη στιγμή για μένα η ίδρυση του Εθνικού Κέντρου Επιδημιολογικής Παρακολούθησης και Παρέμβασης (ΕΚΕΠΑΠ, χρ. ίδρυσης 1998), τον πρόδρομο του σημερινού ΚΕΕΛΠΝΟ, στη δημιουργία του οποίου πιστεύω ότι συνετέλεσα ουσιωδώς. Ήταν η πρώτη φορά που μιλάγαμε στην Ελλάδα για σύστημα επιδημιολογικής επιτήρησης λοιμωδών νοσημάτων. Τι προβλέπετε για τα επόμενα 5-10 χρόνια όσον αφορά το χάρτη των ζωονόσων και των νόσων που μεταδίδονται με διαβιβαστές στην Ελλάδα; Υπάρχουν κάποιοι ιδιαίτεροι «κίνδυνοι» για το μέλλον; Οι αισιόδοξες προβλέψεις για τον έλεγχο των κλασσικών ζωονόσων στις περισσότερες χώρες του κόσμου δεν επιβεβαιώθηκαν, αφού παραμένουν ενδημικές σε πολλές χώρες, ενώ στην Ελλάδα η επίπτωσή τους έχει αυξητική τάση. Επιπλέον, τα τελευταία χρόνια, για πολλούς λόγους (κλιματολογικές αλλαγές, εντατικοποίηση γεωργικής και κτηνοτροφικής παραγωγής, συνθήκες διαβίωσης εισχώρηση του ανθρώπου σε άγρια ενδιαιτημάτων των ζώων, μετακινήσεις ανθρώπων ζώων, ή ζωικών προϊόντων), παρατηρούνται σημαντικές αλλαγές στην επιδημιολογία και στην επίπτωση των ζωονόσων, καθώς και στους τρόπους μετάδοσής τους. Αξίζει να σημειωθεί ότι μεταξύ των νεοεμφανιζόμενων λοιμωδών νόσων, το 75% είναι ζωονόσοι. Νέοι μικροοργανισμοί αναδύονται, ενώ γνωστοί μας από το παρελθόν εξελίσσονται, τροποποιούνται και προσαρμόζονται, με αποτέλεσμα την εμφάνιση νέων νόσων. SARS, μπαρτονέλλες, ρικέτσιες, αναπλάσματα, (νοσήματα που δεν ξέραμε πριν μερικά χρόνια), αρκετοί ιοί (ιός του Crimean Congo αιμορραγικού πυρετού, της εγκεφαλίτιδας από κρότωνες- tick-borne encephalitis virus group, ιός του δυτικού Νείλου, ιός Sindbis), είναι μόνο μερικά παραδείγματα μικρ/σμών που αναδύονται ή επ-αναδύονται στην Ευρώπη και παγκόσμια, ενώ βλέπουμε νέα στελέχη να γίνονται παθογόνα και στον άνθρωπο (highly pathogenic Avian influenza). Τα παραπάνω ήδη έχουν αρχίσει και μας απασχολούν στην Ελλάδα. Τα μικρόβια παρουσιάζουν γενετική εξελικτική προσαρμογή. Κάποια αποκτούν την ικανότητα να «σπάνε» το φράγμα των ειδών περνώντας στον άνθρωπο, μερικές φορές με καταστροφικά αποτελέσματα (SARS, ιός έμπολα, H1N1 και ιός του Δυτικού Νείλου είναι μερικά πρόσφατα παραδείγματα). Σε μελέτες μας στην Κύπρο έχουμε εντοπίσει ρικέτσιες, οι οποίες έχουν εισέλθει στο νησί μέσω διαβιβαστών που παρασιτούν μεταναστευτικά πτηνά και διαπιστώσαμε ότι προσαρμόζονται σε διαβιβαστές που είναι διαθέσιμοι στην περιοχή, ή ακόμα μπορούν να προσαρμοστούν σε νέα είδη ζώων που τις φιλοξενεί (υποδόχο). Έτσι έχουμε ανακαλύψει δύο νέα είδη, τη Rickettsia cretocypriensis και τη Rickettsia tselentii, στην οποία οι συνεργάτες μου έδωσαν τιμητικά το όνομά μου. Σε άλλα παθογόνα, όπως η Coxiella burnetii, «εγκαταλείπεται» ο τρόπος μετάδοσης μέσω διαβιβαστών και μέσω εξελικτικής προσαρμογής, προσαρμόζεται και αποκτά τροπισμό στα γεννητικά όργανα και στους μαστικούς αδένες των ζώων, προκειμένου να μπορεί να μεταδίδεται (μέσω επαφής, κατάποσης ή αερογενούς έκθεσης σε εκκρίσεις των ζώων) και έτσι να επιβιώνει και να διασπείρεται αποτελεσματικότερα. Πριν από λίγα χρόνια στην Ελλάδα είχαμε μόνο την Rickettsia conorii, τώρα έχουμε και πολλές άλλες που έχουν προσαρμοστεί σε νέους διαβιβαστές και κατ αυτόν τον τρόπο συχνά προκύπτουν καινούργια στελέχη ρικετσιών. Οι ρικέτσιες είναι από τα νοσήματα που θεωρούνται ότι θα έχουν σημαντική διασπορά στο μέλλον, ενώ μπορεί να δώσουν βαριά κλινική εικόνα (π.χ. ενδημικός τύφος προκαλούμενος από Rickettsia typhi), όμως, όπως σε όλα τα λοιμώδη νοσήματα, τα βαριά περιστατικά αντιπροσωπεύουν μόνο την κορυφή του παγόβουνου. Στην Ελλάδα έχουμε κάποιες διαπιστωμένες εστίες ενδημικού τύφου, τις οποίες παρακολουθούμε εδώ και αρκετά χρόνια. Επίσης, τα τελευταία χρόνια στην Ελλάδα, παρατηρείται αύξηση των περιστατικών λεϊσμανίασης. Μεγαλύτερος προβλέπεται να είναι ο κίνδυνος στο άμεσο μέλλον, ιδιαίτερα σε κάποιες περιοχές στην Ελλάδα, όπου ευνοείται η ανάπτυξη της νόσου, όπως έδειξαν προηγούμενες μελέτες μας με τη χρήση γεωπληροφορικής. Όπως αναφέρθηκα ήδη, η πρόβλεψη της διασποράς μιας ζωονόσου απαιτεί διεπιστημονικές προσεγγίσεις, η εφαρμογή των οποίων κρίνεται ύψιστης σημασίας κυρίως για ζωονόσους που μεταδίδονται με διαβιβαστές, των οποίων η επιδημιολογία είναι ιδιαίτερα σύνθετη και η εμφάνιση τους φαίνεται να είναι το τελικό αποτέλεσμα μιας πολυ-παραγοντικής πολύπλοκης διαδικασίας και εξέλιξης