Πρόοδοι στην χειρουργική του ήπατος στον ηπατοκυτταρικό καρκίνο και στο Χολαγγειοκαρκίνωμα

Transcript

1 Πρόοδοι στην χειρουργική του ήπατος στον ηπατοκυτταρικό καρκίνο και στο Χολαγγειοκαρκίνωμα Γεώργιος Γκλαντζούνης, MD, PhD, FEBS Καθηγητής Χειρουργικής Μεταμοσχεύσεων Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων

2 ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (HCC) 5 η πιο συχνή νεοπλασία παγκοσμίως 3 η πιο συχνή αιτία θανάτου από νεοπλασίες Αυξανόμενη συχνότητα στον δυτικό κόσμο Η Ελλάδα έχει υψηλή επίπτωση νόσου και από τους μεγαλύτερους δείκτες θνητότητας μεταξύ των Ευρωπαϊκών χωρών

3 Fig. 1 INCIDENCE RATES OF PRIMARY LIVER CANCER J Hepatol 2018;69: Journal of Hepatology , DOI: ( /j.jhep )

4

5 ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η χειρουργική θεραπεία (ηπατεκτομή, μεταμόσχευση ήπατος) είναι η μόνη που προσφέρει μακροχρόνια επιβίωση και μπορεί να οδηγήσει στην ίαση Γεωγραφική ανομοιογένεια στο ποσοστό εξαιρεσιμότητας του ηπατοκυτταρικού Ca: - Ευρώπη: % - Ιαπωνία: %

6 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ (ΗΚΚ) Λανβάνοντας υπόψιν την πολυπλοκότητα της νόσου και τον μεγάλο αριθμό δυνητικά χρήσιμων θεραπειών, οι ασθενείς με ΗΚΚ πρέπει να παραπέμπονται σε εξιδικευμένες μονάδες και να αντιμετωπίζονται από ομάδα ειδικών (Ηπατολόγους, Χειρουργούς ήπατος, ογκολόγους, ακτινολόγους και παθολογοανατόμους). EASL Guidelines 2018

7 Σύστημα BCLC Ευρεία χρήση Περιλαμβάνει : γενική κατάσταση ασθενούς ηπατική λειτουργία μέγεθος όγκου Συσχετίζει πρόγνωση με θεραπευτική παρέμβαση EASL Guidelines 2018

8 Fig. 3 MODIFIED BCLC STAGING SYSTEM AND TREATMENT STRATEGY J Hepatol 2018;69: Journal Co of Hepatology , DOI: ( /j.jhep )

9 Fig. 4 ΠΥΛΑΙΑ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ HCC J Hepatol 2018;69: Journal of Hepatology , DOI: ( /j.jhep )

10 ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ-ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΟΓΚΟΜΕΤΡΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Πολύ σημαντική FLR > 40 % TLV σε κιρρωτικό ήπαρ

11

12 Προεγχειρητικός εμβολισμός πυλαίας φλέβας (PVE) Έχει ένδειξη σε ασθενείς με κιρρωτικό ήπαρ που πρόκειται να υποβληθούν σε εκτεταμένη ηπατεκτομή (> 40 % του συνολικού όγκου ήπατος, ICG15 < 10%, > 50 %, ICG 15: %) Μειώνει την μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα από ηπατική ανεπάρκεια Ο συνδυασμός εμβολισμού ηπατικής αρτηρίας (TACE) και PVE αυξάνει την επιβίωση Glantzounis et al, EJSO 2017;43 :32-41, systematic review

13 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ CA Child-Pugh score: A Αριθμός Αιμοπεταλίων: > TBL: < 2 mg / dl ICG clearance: < 20 %

14 THE ROLE OF ANATOMIC Fig. 5 LIVER RESECTION J Hepatol 2018;69: Journal of Hepatology , DOI: ( /j.jhep )

15 ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ Πολύ συχνή (70 % σε 5 έτη) Η χειρουργική αντιμετώπιση της υποτροπής προσφέρει μακροχρόνια επιβίωση (30-70%) και στην ενδοηπατική υποτροπή και στην ολιγομεταστατική νόσο Yoh et al, Ann Surg 2019

16 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ ΓΙΑ HCC Η λαπαροσκοπική ηπατεκτομή είναι εφικτή και ασφαλής σε κέντρα με εμπειρία στην Χειρουργική ήπατος και στην προχωρημένη λαπαροσκοπική Χειρουργική Κύρια ένδειξη σε μονήρεις περιφερικούς όγκους < 5 cm J Hepatol 2018;69:

17

18

19

20 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΚΑΙ HCC Ένδειξη σε ασθενείς με κίρρωση σταδίου Child B και C Μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής Θεραπεύει τις επιπλοκές της ηπατικής ανεπάρκειας (πυλαία υπέρταση και αιμορραγία κιρσών οισοφάγου)

21 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΓΙΑ HCC Η πιο ολοκληρωμένη θεραπεία: πενταετής επιβίωση > 70% εντός κριτηρίων Μιλάνου 30-40% των ασθενών στις λίστες αναμονής Ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος και η ηπατική στεάτωση / στεατοηπατίτιδα αυξάνονται διαρκώς ως αίτια για μεταμόσχευση ήπατος J Hepatol 2018;69:

22 ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ HCC Κριτήρια του Μιλάνου: gold standard - Ένας όγκος < 5 cm ή 3 όγκοι < 3 cm - 5ετής επιβίωση: 75 % Mazzafero et al, N Engl J Med 1996;334:693-9 Κριτήρια του San Francisco: -Ένας όγκος < 6.5 cm ή μέχρι 3 όγκοι < 4.5 cm ο καθένας με μέγιστη διάμετρο τα 8 cm -Κατώτερα αποτελέσματα σε σχέση με τα κριτήρια του Μιλάνου Yao et al, Hepatology 2001;33:

23 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ HCC (TRANSPLANT BENEFIT) Ασθενείς με HCC και μη αντιρροπούμενη κίρρωση (MELD > 15-20) Ασθενείς ενδιαμέσου σταδίου (Β, BCLC) με πολλαπλά HCC και καλή ανταπόκριση στην προεγχειρητική θεραπεία ((RFA, TACE) Υποτροπή HCC μετά από ηπατεκτομή HCC εντός κριτηρίων Μιλάνου μη εξαιρέσιμο J Hepatol 2018;69:

24 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ vs. ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ- ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΙΑΣΗΣ Πολυκεντρική μελέτη (Ευρώπη, Ασία, Αμερική) 3286 ασθενείς Μεταμόσχευση ήπατος: 1218 Ηπατεκτομή: 2068 Pinna et al, Ann Surg 2018;268: Ercolani et al, Hepatobiliary Surg Nutr 2019;8:

25 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ vs. ΗΠΑΤΕΚΤΟΜΗ- ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΙΑΣΗΣ DFS: LT: 74% LR: 24 % OS: LT: 76% LR: 40,5 % Σε μονήρεις όγκους < 5 cm τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια Pinna et al, Ann Surg 2018;268: Ercolani et al, Hepatobiliary Surg Nutr 2019;8:

26 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΑΠΟ ΖΩΝΤΑ ΔΟΤΗ ΚΑΙ HCC Πολύ χρήσιμη για ασθενείς με HCC και χρόνο αναμονής > 7 μηνών στην λίστα για πτωματικό μόσχευμα Χρήσιμη επίσης για ασθενείς με HCC εκτός των κριτηρίων του Μιλάνου Όμως τα υπάρχοντα δεδομένα δεν είναι επαρκή για ασφαλή συμπεράσματα Rahbari et al, Ann Surg 2011, 253: J Hepatol 2018;69:

27 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ ΑΠΟ ΖΩΝΤΑ ΔΟΤΗ

28

29 ΘΕΡΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΡΟΦΗ ΟΓΚΟΥ ΜΕ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΕΣ (RFA) Η θερμική καταστροφή του όγκου με ραδιοσυχνότητες (RFA) ή μικροκύματα σε ασθενείς με μικρής διαμέτρου HCC (< 3 cm) ίσως προσφέρει παρόμοια μακροχρόνια αποτελέσματα με την χειρουργική θεραπεία. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την υποσταδιοποίηση του όγκου (downstaging) International Consensus, Lancet Oncology 2012 EASL 2018

30 ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΘΕΡΜΙΚΗ ΚΑΤΑΣΤΡΟΦΗ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟY CA

31 2 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Ήπατος Παγκρέατος Χοληφόρων Χειρουργική αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ) Ελληνική πολυκεντρική μελέτη. Γκλαντζούνης Γ 1, Σωτηρόπουλος Γ 2, Τζίμας Γ 3, Καραμπά Α 1, Παλιούρας Α 1, Δαβάκης Σ 4, Φελέκουρας Ε 4 1 Χειρουργική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ιωαννίνων, 2 Β Χειρουργική Κλινική ΓΝΑ «Λαϊκό», 3 Τμήμα Χειρουργικής Ήπατος-Χοληφόρων, Νοσοκομείο «Υγεία», 4 Α Χειρουργική Κλινική ΓΝΑ «Λαϊκό» Θεσσαλονίκη, Macedonia Palace 3-5 Μαΐου 2019

32 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΠΟΛΥΚΕΝΤΡΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ Α Χειρουργική Κλινική Γ.Ν.Α «Λαϊκό» /2019 Κος Φελέκουρας Χειρουργική Κλινική, ΠΓΝ Ιωαννίνων, /2019 Κος Γκλαντζούνης Β Χειρουργική Κλινική Γ.Ν.Α «Λαϊκό» /2019 Κος Σωτηρόπουλος 32 Τμήμα Χειρουργικής Ήπατος Χοληφόρων Νοσοκομείου «Υγεία» /2019 Κος Τζίμας 13 ΣΥΝΟΛO 132

33 ΑΙΤΙΑ ΝΟΣΟΥ ΑΛΛΑ ΙΝΟΠΕΤΑΛΙΩΔΕΣ 2.20% 0.70% ΣΤΕΑΤΩΣΗ 25.70% ALD 29.50% HCV 10.60% HBV 39.00% 0.00% 5.00% 10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00% Σειρά1

34 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΕΝΤΟΣ ΚΑΙ ΕΚΤΟΣ ΚΡΙΤΗΡΙΩΝ BCLC Ταξινόμηση ασθενών βάσει κριτηρίων BCLC 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 73% Εντός BCLC (στάδιο Α) 27% Εκτός BCLC (στάδιο Β&C)

35 ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ 30 ημερών: 0.7% ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 90 ημερών: 1.5%

36 5ετής επιβίωση: 48 %

37 Στάδιο Α, 5ετής επιβίωση: 55 % Στάδιο B & C, 5ετής επιβίωση: 26 %

38 ΔΙΑΜΕΣΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ Συνολική: 41 μήνες BCLC A: 47 μήνες BCLC B&C: 26 μήνες

39 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΜΟΣ ΚΑΙ HCC Προοπτική μελέτη ασθενείς BCLC A: 70 (49, 3%) BCLC B: 72 (50, 7 %) Malagari et al, Cardiovasc Interv Radiol 2019 (in press)

40 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΧΗΜΕΙΟΕΜΒΟΛΙΜΟΣ ΚΑΙ HCC Child A: 104 (73 %) Child B: 38 (27 %) Διάμεση επιβίωση: 31 μήνες -BCLC-A: 41 μήνες, BCLC-B: 26 μήνες 5-ετής επιβίωση (BCLC A): 21,4 % (3-ετής: 75%) 5-ετής επιβίωση (BCLC B): 2,7 % (3-ετής: 36%) Malagari et al, Cardiovasc Interv Radiol 2019 (in press)

41 Επιδημιολογία Χολαγγειοκαρκινώματος 2 / 100,000 κατοίκους 4 : = 1 : 1.5 3% των όγκων του ΓΕΣ 2 ος συχνότερος πρωτοπαθής όγκος ήπατος ASR (W) per 100, 000 population Men Women 30 % ενδοηπατικό Years % πύλες ήπατος 20 % περιφερικό

42

43

44

45

46 ΕΝΔΟΗΠΑΤΙΚΟ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ Επιθετική χειρουργική (+ αγγειακές εκτομές) Στόχος η R0 εκτομή Λεμφαδενικός καθαρισμός Προεγχειρητική ΧΜΘ στα μη εξαιρέσιμα Cillo et al, Liver International 2019;39: On behalf of the European Network for the Study of Cholangiocarcinoma

47 Hepatectomy for Intrahepatic Cholangiocarcinoma The Greek Experience Sotiropoulos GC, Korkolis D, Glantzounis G, Machairas N, Machairas A, Felekouras E

48 icca n=114 ( ) Results Male/Female 60/54 Median age 66 years Single lesion 78% Macronodular 68% Median tumor size 6.6cm (4cm-13.5cm) Macrovascular invasion 18% Major liver resection 77% R0 resection 78% N1 status 46%

49 Results 1y: 86%, 3y: 47%, 5y:25% Median OS: 31 months

50 ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΠΥΛΩΝ ΗΠΑΤΟΣ Προεγχειρητική βιοψία: όχι απαραίτητη Προεγχειρητική παροχέτευση ικτέρου Περιεγχειρητική θνητότητα Ενδείξεις μεταμόσχευσης ήπατος Cillo et al, Liver International 2019;39: On behalf of the European Network for the Study of Cholangiocarcinoma

51 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα τελευταία χρόνια έχει επιτευχθεί,μεγάλη πρόοδος στην χειρουργική αντιμετώπιση του ηπατοκυτταρικού καρκίνου, όπως αποτυπώνεται από την επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση στα προχωρημένα στάδια, τις προόδους στην λαπαροσκοπική Χειρουργική και στην μεταμόσχευση ήπατος από ζώντα δότη Σημαντική η χρήση κοινής γλώσσας μεταξύ των διαφόρων ειδικοτήτων και η συζήτηση των περιστατικών στα διεπιστημονικά συμβούλια με εξατομίκευση θεραπείας

52 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αντιμετώπιση του Χολαγγειοκαρκινώματος πυλών ήπατος πρέπει να γίνεται σε πολύ εξειδικευμένα κέντρα Τα αποτελέσματα των ελληνικών μελέτων είναι συγκρίσιμα με αντίστοιχα κέντρων χειρουργικής ήπατος του δυτικού κόσμου.

53