ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Transcript

1 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 7, Τεύχος 4, Οκτώβριος Δεκέμβριος 2006 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Λ. Λαυρίου 65, Τ.Κ , Παιανία, Αττική Διεύθυνση διαδικτύου: Εκδότης Μιχάλης Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή: Ε. Βαϊρακτάρης Ι. Ιατρού Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Π. Χατζημανώλης Διευθυντής Σύνταξης Ι. Ιατρού Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θη6ών 2, Γουδί, Αθήνα Τηλ.: , Fax: Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης: Ν. Κατσικέρης, Γ. Πάνος Βοηθοί Σύνταξης: Ν. ΛυγιδάκηΘεολόγη, Δ. Παπαδάκης Συντάκτες Τομέων: Ακτινολογία Ν. Παρίσης, Ε. Στεφάνου, Κ. Τσιχλάκης Εμφυτευματολογία Προπροσθετική Χειρουργική Π. Αναστασιάδης, Λ. Ζουλούμης, Στ. Σωτηριάδου Επανορθωτική Χειρουργική Ν. Λαζαρίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης, Θ. Ράπης Έρευνα, Βιοϋλικά, Νέες Τεχνολογίες Ι. Δημητρακόπουλος, Γ. Ηλιάδης, Ν. Λυγιδάκη Λοιμώξεις Χρ. Δενδρινός, Μ. Μποσινάκου, Α. Πατρικίου Ογκολογία Κ. Αντωνιάδης, Σ. Γαβριήλ, Α. Ραπίδης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική Σ. Ιορδανίδης, Κ. Μάρτη, Π. Χριστόπουλος Ορθογναθική Χειρουργική & Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Κ. Αλεξανδρίδης, Ε. Καραμπούτα, Θ. Σεμερτζίδης Παθολογία Στόματος Δ. Αντωνιάδης, Α. Κολοκοτρώνης, Α. Σκλαβούνου Στοματική & Γναθοπροσωπική Χειρουργική στα Παιδιά Σ. Δαλαμπίρας, Ε. Στυλογιάννη, Φ. Τζέρμπος Τραυματολογία Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης, Α. Τριανταφυλλίδου Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στομ. και Γναθ. Χειρουργικής ( ): Ι. Ιατρού, Πρόεδρος Κ. Αλεξανδρίδης, Α ' Αντιπρόεδρος Στ. Δαλαμπίρας, Β' Αντιπρόεδρος Ε. ΚαρυαμπάΣτυλογιάννη, Γεν. Γραμματέας Ε. ΚαραμπούταΒουλγαροπούλου, Ειδ. Γραμματέας Λ. Ζουλούμης, Γραμματέας Επαγγελματικών Θεμάτων Κ. Χούπης, Ταμίας Γ. Πάνος, Μέλος Γ. Ράλλης, Μέλος Εκτύπωση: Δ. Βελλινιάτη Τηλ Διαφημίσεις Δημόσιες σχέσεις: Mix. Ι. Παξινός, Τηλ.: , Fax: Παραγωγή Προώθηση Συνδρομές: MIX. Ι. ΠΑΞΙΝΟΣ, Εκδόσεις Διαφημίσεις Τριών Ιεραρχών 89, Αθήνα Τηλ.: , Fax: Ετήσιες συνδρομές: Εσωτερικού: 41 Εξωτερικού: 60 δολ. ΗΠΑ Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Εταιρείες: 53 Περιεχόμενα Ο Κρημνός της κροταφοβρεγματικής Περιτονίας σιην Αποκατάσταση μεγάλων ενδοστοματικών Ελλειμμάτων. Αναφορά Περίπτωσης. Θωμαίδης Β., Τσάμης Ι., Φίσκα Α., Δημάκης Κ., Σερέτης Κ., Χατζηπασχάλης Σ 173 Ρινοχειλική Κύστη: Αναφορά Περίπτωσης και Βιβλιογραφική Ανασκόπηση Ανδρεσάκης Δ. Δ., Χρυσομάλη Ε., Αντωνιάδου Α., Χατζημόσχου Ε., Ανεστάκη Β 184 Καλοήθες ινώδες Ιστιοκύτωμα στη Γλώσσα: Αναφορά Περίπτωσης και ανασκόπηση της Βιβλιογραφίας Γεωργοπούλου Μ., Σκλαβούνου Α., Παπαδογεωργάκης Ν., Παπανικολάου Σ 189 Αιμορραγία και Σαλικυλικά Τσουκάκη Μ., Γιαννέλης Γ., Καλκαβούρα Α., Δελαντώνη Α., ΠαπαδημητρίουΔελαντώνη Π ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Στοματικής & Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 202

2 HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL PUBLICATION OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 7, No 4, October December 2006 Quarterly Scientific Journal Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery 65 Lavriou Avenue, Paiania, Attiki , Greece Website: Publisher M. J. Paxinos Advisory Editorial Board: P. Hatzimanolis I. Iatrou D. Karakasis G. Panos E. Vairaktaris Editor in chief I. Iatrou School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Str., Goudi Tel.: , Fax: iiatrou@dent.uoa.gr Associate Editors: N. Katsikeris, G. Panos Assistant Editors: N. LygidakisTheologie, D. Papadakis Section Editors: Dentoalveolar Surgery P. Christopoulos, S. Iordanidis, K. Marti Implantology P. Anastasiadis, S. Sotiriadou, L. Zouloumis Infections M. Bosinakou, C. Dendrinos, A. Patrikiou Oral and Maxillofacial Surgery in Children S. Dalabiras, E. Stylogianni, F. Tzerbos Oral Pathology D. Antoniadis, A. Kolokotronis, A. Sklavounou Oncology K. Antoniadis, S. Gabriel, A. Rapidis Orthognathic and Facial Aesthetic Surgery K. Alexandridis, I. Karabouta, T. Semertidis Radiology N. Parisis, E. Stefanou, K. Tsihlakis Reconstuctive Surgery N. Lazaridis, N. Papadogeorgakis, Th. Rapis Research, Biomaterials, New Technology I. Dimitrakopoulos, G. Eliades, N. LygidakisTheologie Traumatology E. Eleftheriadis, G. Rallis, E. Triantafillidou Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery ( ): I. Iatrou, President K. Alexandridis, First Vice President S. Dalabiras, Second Vice President E. KaryabaStylogianni, General Secretary E. KaraboutaVoulgaropoulou, Special Secretary L. Zouloumis, Secretary for Professional Issues K. Houpis, Treasurer G. Panos, Member G. Rallis, Member Printing: D.Velliniati Tel Advertising Public relations: M. J. Paxinos, Tel.: , Fax: Production Promotion: MICHALIS J. PAXINOS, Editions, Advertisments 89, Trion Ierarchon Athens Tel.: , Fax: Annual Subscription Rates: Greece: 41 Other Countries: 60 δολ. ΗΠΑ Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: 53 Contents The temporaparietal fascial flap in reconstruction of large intraoral defects. Case report. Thomaidis V., Tsamis L., Fiska Α., Dimakis K., Seretis K., Chatzipaschalis S.173 Nasolabial cyst: Report of a case and review of the literature. Andressakis D.D., Chrysomali E., Antoniadou Α., Hatzimoshou E., Anestaki B 184 Benign fibrous histiocytoma of the tongue: Case report and literature review. Georgopoulou M., Sklavounou Α., Papadogeorgakis Ν., Papanicolaou S 189 Hemorrhage and Salicylics Tsoukaki M., Giannelis G., Kalkavoura A., Delantoni Α., PapadimitriouDelantoni P st Congress of the Hellenic Association of Oral and Maxillofacial Surgery 202

3 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 7(4): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Ο Κρημνός της κροταφοβρεγματικής Περιτονίας σιην Αποκατάσταση μεγάλων ενδοστοματικών Ελλειμμάτων. Αναφορά Περίπτωσης. Θωμαίδης Β. 1, Τσάμης Ι. 2, Φίσκα Α. 3, Δημάκης Κ 4, Σερέτης Κ 4, Σ. Χατζηπασχάλης 4 Από την Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής (Διευθ:!. Τσάμης), Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αλεξανδρούπολης και το Εργαστήριο Ανατομίας, Ιατρική Σχολή, Λ/7. Θ. (Διευθ: Καθηγητής Θ. Δημητρίου). Η κροταφοβρεγμαηκή περιτονία είναι μια από τις στιβάδες του τριχωτού της κεφαλής που εντοπίζεται στην κροταφική και τη βρεγματική χώρα και μπορεί να ληφθεί ως ένας λεπτός και εύκαμπτος κρημνός, με αξονική αιμάτωση. Οι ιδιότητες αυτές επιτρέπουν στην κροταφοβρεγμαηκή περιτονία να πτυχώνεται μέσα σε κοιλάνσεις και πάνω από κυρτώσεις, έχοντας καταστήσει τον κρημνό αυτό, ελεύθερο μικροαγγειούμενο ή μισχωτό, μια χρήσιμη τεχνική ιστικής μεταφοράς στην αποκατάσταση, ελλειμμάτων των άκρων, συγγενών ανωμαλιών του πτερυγίου του ωτός αλλά και ποικίλων άλλων ελλειμμάτων της κεφαλής. Αν και εμφανίζει ένα επαρκές τόξο περιστροφής για να εισαχθεί με ευχέρεια μέσα στη στοματική κοιλότητα, εντούτοις χρησιμοποιήθηκε πολύ λίγο στην ενδοστοματική αποκατάσταση. Ο κρημνός μπορεί να σχεδιασθεί σε έκταση έως και 17 χ 14 cm, χωρίς εκτεταμένη υποσκαφή του τριχωτού, καλύπτοντας έτσι και μεγάλα ελλείμματα. Η δότρια θέση κατά κανόνα επουλώνεται χωρίς επιπλοκές, ενώ η δερματικές ουλές αποκρύπτονται από την κόμη. Στα μειονεκτήματα του κρημνού της κροταφοβρεγματικής περιτονίας συγκαταλέγονται η πιθανή αλωπεκία στη δότρια θέση και η σχολαστική ανατομική παρασκευή που απαιτείται για την κινητοποίηση και λήψη του. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζουμε την περίπτωση ενός 46χρονου άνδρα με εκτεταμένο ακροχορδονώδες καρκίνωμα του βλεννογόνου της παρειάς, το οποίο αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με εκτομή και αποκατάσταση του ελλείμματος με κρημνό της κροταφοβρεγματικής περιτονίας. Αναφέρονται επίσης με λεπτομέρεια, η πολύπλοκη χειρουργική ανατομική των στιβάδων της κροταφικής χώρας καθώς και η εγχειρητική τεχνική της παρασκευής του κρημνού. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αποκατάσταση των ενδοστοματικών ελλειμμάτων επιτυγχάνεται με διάφορους τρόπους στους οποίους περιλαμβάνονται τα δερματικά μοσχεύματα, οι τοπικοί και περιοχικοί κρημνοί, οι μυοδερματικοί κρημνοί και 1. Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός, Επιμελητής Β'. 2. Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός, Δ/ντής Ε. Σ. Υ. 3. Παθολογοανατόμος, Λέκτορας Ανατομίας. 4. Ειδικευόμενος Ιατρός Γενικής Χειρουργικής. Μέρος της εργασίας ανακοινώθηκε στο 19ο Πανελλήνιο Συνέδριο Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Αθήνα, 2527 Νοεμβρίου, Λέξεις κλειδιά: Κροταφοβρεγμαηκή περιτονία, ελλείμματα παρειάς, ενδοστοματικά ελλείμματα, αποκατάσταση. τα τελευταία χρόνια οι ελεύθεροι αγγειούμενοι κρημνοί (Neligen και συν 2003). Τα δερματικά μοσχεύματα έχουν ένδειξη σε επιπολής, λεπτού πάχους βλεννογόνια ελλείμματα ενώ οι μυοδερματικοί κρημνοί χρησιμοποιούνται σε πιο εκτεταμένα ελλείμματα. Μυοδερματικοί κρημνοί όπως ο μείζων θωρακικός αρκετά συχνά προβληματίζουν με το πάχος τους όταν πρόκειται να τοποθετηθούν ενδοστοματικά, ενώ συνυπάρχει και το πρόβλημα της έλξης από το βάρος τους που μπορεί να επιφέρει διάσπαση του τραύματος (Mc Guirt και συν 1991). Οι ελεύθεροι αγγειούμενοι κρημνοί παρέχουν λεπτό και εύκαμπτο ιστό αλλά απαιτείται δεύτερη δότρια θέση, μικροαγγειακή αναστόμωση, αυξάνοντας με τον τρόπο αυτό το χειρουργικό χρόνο ενώ συχνά χρειάζεται και δεύτερη χειρουργική ομάδα για τη λήψη του μοσχεύματος (Berenholz και συν 1999). Ο κρημνός της ΤΟΜΟΣ 7, No 4, 2006

4 174 Ο ΚΡΗΜΝΟΣ ΤΗΣ ΚΡΟΤΑΦΟΒΡΕΓΜΑΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑΣ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΝΔΟΣΤΟΜΑΤΙΚΩΝ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ. κροταφοβρεγματικής περιτονίας αποτελεί αξιόπιστη εναλλακτική μέθοδο αποκατάστασης των ενδοστοματικών ελλειμμάτων καθώς είναι ένας λεπτός, εύκαμπτος και αξονικός κρημνός, που μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί και ως ελεύθερος αγγειούμενος κρημνός. Η μεταφορά της κροταφοβρεγματικής περιτονίας, επιχειρήθηκε πρώτη φορά από τον Brown το 1898 για την αποκατάσταση ενός ελλείμματος του πτερυγίου του ωτός, που προκλήθηκε από δήγμα αλόγου και την ίδια χρονιά εφαρμόσθηκε από τον Monks στην αποκατάσταση ελλείμματος του κάτω βλεφάρου (Cheney και συν, 1993). Η αρχική αυτή ιδέα δεν έτυχε εφαρμογής και επανεμφανίστηκε μόλις τις τελευταίες δύο δεκαετίες (Brent και συν 1985, Rose και Norris 1989, Byrd 1990, Panje και Morris 1991, Cheney και συν 1993). Παρόλο ότι ο κρημνός αυτός μπορεί να χρησιμεύσει στην αποκατάσταση ελλειμμάτων περισσότερων περιοχών της κεφαλής, δεν φαίνεται να χρησιμοποιείται συχνά στην ενδοστοματική αποκατάσταση. Χειρουργική Ανατομική Η κροταφοβρεγματική περιτονία είναι μια από τις στιβάδες του τριχωτού της κεφαλής, που εντοπίζεται στην κροταφική και βρεγματική χώρα και εκτείνεται ριπιδοειδώς από την προωτιαία περιοχή προς τα άνω. Η περιτονία είναι λεπτή, με πάχος 23mm, με μεγάλη επιφάνεια, 17 Χ 14 cm και συνέχεται προς τα κάτω με το επιπολής μυοαπονευρωσιακό σύστημα ενώ προς τα άνω μεταπίπτει στην επικράνια απονεύρωση. Εντός της πορεύονται τα επιπολής κροταφικά αγγεία και οι κλάδοι τους (Cheney και συν 1993, David και Cheney 1995). Για να γίνει κατανοητή η τοπογραφική ανατομική της κροταφοβρεγματικής χώρας θα πρέπει αρχικά να αναφερθεί επιγραμματικά η ανατομική του τριχωτού της κεφαλής. Στις περισσότερες αναφορές το τριχωτό της κεφαλής περιγράφεται ως αποτελούμενο από 5 στιβάδες, χωρίς να αναφέρεται πάντα η σημαντική διαφοροποίηση του στην κροταφοβρεγματική χώρα. Επιπλέον η σύγχυση επιτείνεται με την ποικίλη ονοματολογία των δομών αυτών από συγγραφέα σε συγγραφέα στην διεθνή βιβλιογραφία, ή με τη μετάφραση των όρων στην ημεδαπή βιβλιογραφία, όπου κάποιες φορές διαφορετικές στιβάδες εμφανίζονται με το ίδιο όνομα (Σάββας 1985, Λαζαρίδης και συν 1993, 2002, Σκουτέρης και Sotereanos 1994, ΚαραμπούταΒουλγαροπούλου και Τσόδουλος 1997, Χατζημανώλης και συν 2004) και τις αγγλόφωνες ανατομικές μελέτες (Abul Hassan και συν 1986, Tolhurst και συν 1991, David και Cheney 1995, Tellioglu και συν 2000). Το τριχωτό συνιστά ένα εξειδικευμένο περίβλημα της κεφαλής που αποτελείται από 5 στιβάδες: το δέρμα, τον πυκνό συνδετικό ιστό, την επικράνια απονεύρωση, το χαλαρό συνδετικό ιστό και το περικράνιο. Οι στιβάδες αυτές για μνημονικούς λόγους αναφέρονται με το ακρωνύμιο SCALP (Skin, Connective tissue dense, Aponeurosis, Loose connective tissue, Pericranium) (Worthen 1990, Tolhurst και συν 1991, Λαζαρίδης και συν 2002). Στην κροταφοβρεγματική χώρα ο μνημονικός αυτός κανόνας αποτελεί υπεραπλούστευση, καθώς το τριχωτό περιλαμβάνει περισσότερες των 5 στιβάδων (Abul Hassan και συν 1986) (Εικ.1). Το δέρμα και ο πυκνός συνδετικός ιστός απαντώνται κι εδώ όπως στο υπόλοιπο τριχωτό με την ίδια ακριβώς μικροσκοπική δομή, στερρά προσκολλημένες η μία με την άλλη, ενώ ακριβώς από κάτω δεν υπάρχει η επικράνια απονεύρωση αλλά η κροταφοβρεγματική περιτονία (temporoparietal fascia, superficial temporal fascia, επιπολής κροταφική περιτονία). Η στιβάδα αυτή διέρχεται πάνω από το ζυγωματικό τόξο και συνέχεται με το επιπολής μυοαπονευρωσιακό σύστημα (superficial musculoaponeurotic system, SMAS) στο μέ Εικ.1. Οι στιβάδες της κροταφικής χώρας σε κατά μέτωπο τομή ΑΡΧΕΙΑ ΕΑΑΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

5 Β. ΘΩΜΑΪΔΗΣ και συν. 175 σο πρόσωπο, ενώ πάνω από την άνω κροταφική γραμμή μεταπίπτει στην επικράνια απονεύρωση. Αμέσως κάτω από την κροταφοβρεγματική περιτονία βρίσκεται η ανάγγειος στιβάδα του χαλαρού συνδετικού ιστού (loose connective tissue, loose areolar tissue, subgaleal fascia, υποεπικράνια περιτονία) που τη διαχωρίζει από τη μυϊκή κροταφική περιτονία (temporalis muscular fascia, temporal fascia, deep temporal fascia, κροταφική περιτονία, εν τω βάθει κροταφική περιτονία). Η σύγχυση επιτείνεται ακόμη περισσότερο 2 cm πάνω από το ζυγωματικό τόξο, όπου η μυϊκή κροταφική περιτονία διασπάται στο επιπολής (superficial layer, superficial lamina) και το εν τω βάθει πέταλο της (deep layer, deep lamina). Μεταξύ των δύο πετάλων περικλείεται η επιπολής κροταφική λιπώδης σφαίρα (superficial temporal fad pad) και μεταξύ του εν τω Βάθει πετάλου και του κροταφίτη μυός η εν τω βάθει κροταφική λιπώδης σφαίρα (deep temporal fad pad), που συνέχεται με τη λιπώδη σφαίρα της παρειάς. Η μυϊκή κροταφική περιτονία πάνω από την άνω κροταφική γραμμή συνέχεται με το περικράνιο, ενώ κάτω από το ζυγωματικό τόξο με τη μυϊκή περιτονία του μασητήρα μυ. Βαθύτερα από όλα αυτές τις δομές βρίσκεται ο κροταφίτης μυς και τέλος το περικράνιο (Abul Hassan και συν 1986). Η αιμάτωση της κροταφοβρεγματικής περιτονίας εξασφαλίζεται από την επιπολής κροταφική αρτηρία. Η αρτηρία αυτή καθώς εξέρχεται από την παρωτίδα χορηγεί τη μέση κροταφική αρτηρία και πορεύεται στην προωτιαία χώρα ελικοειδώς προς τα άνω. Περίπου 3 cm πάνω από το ζυγωματικό τόξο διχάζεται στους δύο τελικούς, μετωπιαίο και βρεγματικό, κλάδους. Η συνοδός επιπολής κροταφική φλέβα (μία ή και δύο) συνήθως πορεύεται επιπολής της αρτηρίας χωρίς να είναι σπάνιες και διάφορες παραλλαγές. Ο μετωπιαίος κλάδος του προσωπικού νεύρου πορεύεται λοξά και πάνω από το ζυγωματικό τόξο σε γραμμή που συνδέει ένα σημείο 0,5 cm κάτω από τον τράγο με άλλο σημείο 1,5 cm έξω από την άνω οφρυική γραμμή. Το νεύρο βρίσκεται εντός της κροταφοβρεγματικής περιτονίας και η υπέγερση του κρημνού μπροστά από αυτήν τη γραμμή πρέπει να γίνεται με εξαιρετική προσοχή. ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Άνδρας ηλικίας 46 ετών, προσήλθε σία εξωτερικά ιατρεία της κλινικής μας με ανώδυνη ογκόμορφη βλάβη του βλεννογόνου της παρειάς. Κλινικά η βλάβη ήταν εξωφυτική, σκληρή, θηλωματώδης, με ανώμαλα όρια και περιβάλλονταν από λευκοπλασιακές αλλοιώσεις. Σε έκταση καταλάμβανε μεγάλη περιοχή από τη συγχειλία και τον εγγύς βλεννογόνο του άνω και κάτω χείλους έως την περιοχή του οπισθογόμφιου τριγώνου διαστάσεων περίπου 4x3 cm (Εικ.2). Η βλάβη εμφανίστηκε πριν από 17 μήνες και παρουσίασε σταδιακή και αργή αύξηση. Η ψηλάφηση του τραχήλου απέβη αρνητική για λεμφαδενικές διογκώσεις ενώ η βιοψία ανέδειξε ακροχορδονώδες καρκίνωμα. Μετά την ολοκλήρωση του κλινικού και παρακλινικού ελέγχου αποφασίσθηκε η εκτομή της βλάβης και η αποκατάσταση του ελλείμματος με κρημνό της κροταφοβρεγματικής περιτονίας. Εικ.2. Εκτεταμένο ακροχορδονώδες καρκίνωμα της παρειάς ΤΟΜΟΣ 7, No 4, 2006

6 176 Ο ΚΡΗΜΝΟΣ ΤΗΣ ΚΡΟΤΑΦΟΒΡΕΓΜΑΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑΣ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΝΔΟΣΤΟΜΑΤΙΚΩΝ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ. Εγχειρητική Τεχνική Μετά το ξύρισμα της περιοχής, αναγνωρίζεται με Doppler η επιπολής κροταφική αρτηρία (Εικ.3), ελέγχεται η ροή της και ιχνογραφείται η πορεία αυτής και των κλάδων της. Σχεδιάζονται οι δερματικές τομές σε σχήμα Υ, από τη ρίζα της έλικας έως την άνω κροταφική γραμμή, προσέχοντας η τοποθέτηση τους να γίνει δίπλα και παράλληλα προς τα αγγεία (Εικ.4). Το κάτω σκέλος της τομής μπορεί να επεκταθεί και έως το λόβιο του ωτός εάν αυτό κριθεί αναγκαίο. Στην περίπτωση μας, αμέσως μετά ακολούθησε η εκτομή της βλάβης (Εικ. 5,6) εντός κλινικά υγιών ορίων, που ελέγχθηκαν και μικροσκοπικά με ταχείες βιοψίες. Η παρασκευή και υπέγερση των δερματικών κρημνών γίνεται στο επίπεδο του πυκνού συνδετικού ιστού αμέσως κάτω από τους θυλάκους των τριχών. Στη φάση αυτή λαμβάνεται μέριμνα ούτως ώστε το υποδόριο λίπος να παραμένει προσκολλημένο στο χόριο για να αποφευχθεί η μετεγχειρητική αλωπεκία. Με τον τρόπο αυτό, κατά την αποκόλληση του δέρματος μαζί με τον πυκνό συνδετικό ίσιο, αποκαλύπτεται σταδιακά η έξω επιφάνεια της κροταφοβρεγματικής περιτονίας, ενώ διακρίνονται και τα κροταφικά αγγεία καθώς διέρχονται εντός της. Πρέπει να τονισθεί ότι οι στιβάδες αυτές είναι στερρά προσκολλημένες η μια με την άλλη χωρίς να προϋπάρχει κάποιο «χειρουργικό επίπεδο». Αυτό δημιουργείται τεχνητά, καθώς η παρασκευή στη φάση Εικ.4. Σχεδιασμός της πορείας της επιπολής κροταφικής αρτηρίας και των κλάδων της και των δερματικών τομών σε σχήμα Υ. Εικ.5. Η εκτομή της βλάβης Εικ.3. Έλεγχος με Doppler της ροής και της πορείας της επιπολής κροταφικής αρτηρίας. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

7 Β. ΘΩΜΑΪΔΗΣ και συν. 177 Εικ 6. Το παρασκεύασμα εκτομής αυτή γίνεται προσεκτικά, με νυστέρι. Η αιμόσταση πρέπει να γίνεται με διπολική διαθερμία έτσι ώστε να μην τραυματίζονται αφενός οι θύλακες των τριχών και αφετέρου η λεπτή περιτονία και τα αγγεία της. Ο πρόσθιος δερματικός κρημνός υπεγείρεται έως την περιοχή που πορεύεται ο μετωπιαίος κλάδος του προσωπικού νεύρου, ενώ ο άνω και οπίσθιος δερματικός κρημνός έως την άνω κροταφική γραμμή. Η επιπολής κροταφική αρτηρία αναγνωρίζεται μέχρι το σημείο εξόδου της από την παρωτίδα. Η παρασκευή πέραν αυτού του σημείου είναι δύσκολη αλλά και δεν απαιτείται. Στη συνέχεια σχεδιάζεται το αναγκαίο τμήμα της κροταφοβρεγματικής περιτονίας που πρέπει να ληφθεί ως κρημνός, φροντίζοντας να συμπεριλαμβάνονται μέσα και τα κροταφικά αγγεία (Εικ.7). Η παρασκευή ακολούθως γίνεται στο ανάγγειο επίπεδο του χαλαρού συνδετικού ιστού και καθώς ο κρημνός υπεγείρεται αποκαλύπτεται από κάτω η μυϊκή κροταφική περιτονία. Καθώς προσεγγίζεται η ρίζα της έλικας, απαιτούνται προσεκτικοί χειρισμοί για να αποφευχθεί ο τραυματισμός του αγγειακού μίσχου. Αφού αναγνωρισθεί ο μίσχος, η βάση στο σημείο αυτό μπορεί να στενέψει σε ένα εύρος 2 2,5 cm για να επιτραπεί η ευχερής περιστροφή και είσοδος του κρημνού στο στόμα (Εικ.8). Ακολού Εικ.7. Υπέγερση των δερματικών κρημνών στο επίπεδο του πυκνού συνδετικού ιστού αμέσως κάτω από τους θυλάκους των τριχών και σχεδιασμός του τμήματος της κροταφοβρεγματικής περιτονίας που θα ληφθεί ως κρημνός. Διακρίνονται τα επιπολής κροταφικά αγγεία (βέλος). Εικ.8. Η παρασκευή, υπέγερση και έλεγχος του απαιτούμενου μήκους του κρημνού έχει ολοκληρωθεί. Στη δότρια θέση διακρίνεται η μυϊκή κροταφική περιτονία. ΤΟΜΟΣ 7, No 4, 2006

8 178 Ο ΚΡΗΜΝΟΣ ΤΗΣ ΚΡΟΤΑΦΟΒΡΕΓΜΑΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑΣ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΓΑΑΩΝ ΕΝΔΟΣΤΟΜΑΤΙΚΩΝ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ. θως, μετά από τον έλεγχο του μήκους του κρημνού, δημιουργείται σήραγγα από το επίπεδο του ζυγωματικού έως το ενδοστοματικό έλλειμμα, κάτω από το ζυγωματικό τόξο. Προσοχή απαιτείται ούτως ώστε η σήραγγα να είναι ευρεία για να αποφευχθεί η συμπίεση του αγγειακού μίσχου και η επακόλουθη διαταραχή στην αιμάτωση. Τέλος, ένα κατάλληλα διαμορφωμένο δερματικό μόσχευμα λαμβάνεται και συρράπτεται στην ενδοστοματική πλευρά του κρημνού (Εικ.9). Ο κρημνός εισάγεται στο στόμα (Εικ.10), συρράπτεται στη δέκτρια θέση (Εικ.11) και η επέμβαση ολοκληρώνεται με τη συρραφή της δότριας θέσης (Εικ.12). Στην περίπτωση μας το αποτέλεσμα 15 μήνες μετά, λειτουργικά και αισθητικά, κρίνεται ιδιαίτερα ικανοποιητικό (Εικ. 13, 14, 15). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Για την κάλυψη των ενδοστοματικών ελλειμμάτων που προκύπτουν μετά από εκτομές όγκων, ο χειρουργός λαμβάνει υπόψη παράγοντες όπως η θέση και το μέγεθος του ελλείμματος, οι αισθητικές και λειτουργι Εικ.10. Εισαγωγή στην ενδοστοματική δέκτρια θέση με σήραγγα κάτω από το ζυγωματικό τόξο. Εικ.11. Συρραφή του κρημνού στη δέκτρια θέση. Εικ.9. Η ενδοστοματική επιφάνεια του κρημνού καλύπτεται από δερματικό μόσχευμα. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

9 Β. ΘΩΜΑΪΔΗΣ και συν. 179 Εικ.14. Ευχερής διάνοιξη του στόματος. Εικ.12. Συρραφή της δότριας θέσης. Εικ.15. Η δότρια θέση χωρίς εμφανείς ουλές και με φυσιολογική ανάπτυξη των τριχών Εικ.13. Το ενδοστοματικό έλλειμμα 15 μήνες μετεγχειρητικά. κές απαιτήσεις σε χροιά και υφή, η ιστική διαθεσιμότητα, η νοσηρότητα της δότριας θέσης, η γενική κατάσταση του αρρώστου και η ικανότητα του να ανταποκριθεί σε παρατεταμένη αναισθησία. Τα ενδοστοματικά ελλείμματα της παρειάς απαιτούν λιγότερο ογκώδεις κρημνούς, για την μέγιστη λειτουργική αποκατάσταση. Αν και ο ελεύθερος κερκιδικός κρημνός αποτελεί άριστη λύση σ' αυτές τις περιπτώσεις, εν τούτοις, δεν είναι όλοι οι ασθενείς κατάλληλοι υποψήφιοι για μικροαγγειακή ιστική μεταφορά. Ο χρόνος και το κόστος μιας τέτοιας λύσης θα πρέπει επίσης να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη (Nayak και Deschler, 2004). ΤΟΜΟΣ 7, No 4, 2006

10 180 Ο ΚΡΗΜΝΟΣ ΤΗΣ ΚΡΟΤΑΦΟΒΡΕΓΜΑΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑΣ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΝΔΟΣΤΟΜΑΤΙΚΩΝ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ. Οι εναλλακτικές λύσεις κρημνών στην περίπτωση μας όπως ο μετωπιαίος, ο γλωσσικός, του μασητήρα, ο υπερώιος νησιδωτός, η λιπώδης σφαίρα της παρειάς και ο νησιδωτός ρινοχειλικός κρημνός, εκ προοιμίου αποκλείονταν σχεδόν στην πλειονότητα τους, λόγω της έκτασης του ελλείμματος (συγχειλία οπισθογόμφιο τρίγωνο) και της ανεπάρκειας τους να διαθέσουν μοσχευματικό ιστό με το απαιτούμενο μήκος και την απαιτούμενη επιφάνεια. Επιπλέον, ο γλωσσικός κρημνός ενδεχομένως να διατάρασσε τον καταποτικό μηχανισμό και τις λειτουργίες της γλώσσας (Komisar και Lawson, 1985). Ο κρημνός του μασητήρα μυ που περιγράφηκε από τον Tiwari (1987), εκτός από το περιορισμένο μήκος του, εμφανίζει απρόβλεπτη συρρίκνωση και ατροφία, ενώ ο υπερώιος νησιδωτός κρημνός έχει ως μεγάλο μειονέκτημα την επούλωση της δότριας θέσης (Gullane και Arena, 1977). Επίσης ο μετωπιαίος κρημνός αν και με μεγάλη ισπκή επάρκεια, αφ' ενός έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί λόγω της έντονης δυσμορφίας που προκαλεί στη δότρια θέση (Hamaker και Singer, 1982), αφετέρου θα παρείχε παχύ ιστό σε μια περιοχή που δεν το απαιτούσε. Η συγχειλία, μια λεπτή περιοχή με ιδιαίτερες απαιτήσεις στο πάχος της αποκατάστασης, θα αποκαθίστατο καλλίτερα λειτουργικά με ένα λεπτό και εύκαμπτο κρημνό και για το λόγο αυτό αποκλείσθηκε και ο κροταφίτης μυς αλλά και ο νησιδωτός ρινοχειλικός κρημνός. Υπό το πρίσμα αυτό θεωρήσαμε στην περίπτωση μας την αποκατάσταση, με κροταφοβρεγματική περιτονία ιδανική. Ο κρημνός της κροταφοβρεγματικής περιτονίας έχει χρησιμοποιηθεί ως ελεύθερος μικροαγγειούμενος, στην κάλυψη ελλειμμάτων της άκρας χείρας (Brent και συν 1985, Yano και συν 2001), του αντιβραχίου (Brent και συν 1985), του άκρου πόδα (Brent και συν 1985, Yano και συν 2001) και του Αχίλλειου τένοντα (Brent και συν 1985). Με επιτυχία εφαρμόσθηκε επίσης είτε ως ελεύθερος, είτε ως μισχωτός κρημνός σε αποκαταστάσεις της κεφαλής, όπως στο πτερύγιο του ωτός (Brent και Byrd, 1983, Brent και συν 1985, Cheney και συν 1993, Park και συν 1999, Park 2002, Alexander και συν 2002), στο τριχωτό της κεφαλής (Brent και συν 1985, Cheney και συν 1993, Kim και συν2001), στη μύτη (Brent και συν 1985, Cheney και συν 1993, Acikel και συν 2002), στον κρόταφο (Brent και συν 1985, Cheney και συν 1993), στον κόγχο (Cheney και συν 1993, Lai και Cheney 2000), στην οφρύ (Motomura και συν 2003), το άνω χείλος (Kim και συν 2001), σε δερματικά ελλείμματα της παρειάς (Dolan, 2000) ενώ χρησιμοποιήθηκε στη χειρουργική της παρωτίδας (προφύλαξη από το σύνδρομο Frey) (Bonanno και συν 2000) και στην εξάλειψη της μαστοειδούς (Gopalakrishnan και συν 2001). Παρ'όλη την γενικά ευρεία εφαρμογή του, λίγες είναι οι αναφορές στην ενδοστοματική αποκατάσταση. Οι Upton και συν (1994) και Fallah και συν (2003) χρησιμοποίησαν τον κρημνό της κροταφοβρεγματικής περιτονίας για να καλύψουν μη ογκοχειρουργικά ενδοστοματικά ελλείμματα (στοματορινικά συρίγγια, ουλώδεις συρρικνώσεις) ενώ οι Beeby και συν (2001) συνέκλεισαν με τον τρόπο αυτό ένα στοματοδερματικό συρίγγιο. Σε ογκοχειρουργικά ελλείμματα, ο κρημνός χρησιμοποιήθηκε σε 3 περιπτώσεις αποκατάστασης της βλεννογόνιας επιφάνειας της παρειάς, μεγέθους (2X4 cm 3X4 cm) από τους Nayak και Deschler (2004) και οι Parhiscar και συν (2002) τοποθέτησαν την κροταφοβρεγματική περιτονία ως σύνθετο οστεοπεριτονιακό κρημνό σε γναθικά ελλείμματα. Ο κρημνός της κροταφοβρεγματικής περιτονίας είναι ο μοναδικός «μονής στιβάδας» (singlelayered) περιτονιακός κρημνός της κεφαλής, που μπορεί να ληφθεί ως μισχωτός κρημνός (Cheney και συν 1993). Η εξαιρετική αξονική αγγείωση του κρημνού επιτρέπει τη χρήση του ακόμη και σε ακτινοβολημένους ασθενείς (Nayak και Deschler 2004) ενώ το πλούσιο αγγειακό δίκτυο επιτρέπει την ευχερή αποδοχή ενός ελεύθερου δερματικού μοσχεύματος στην επιφάνεια του, μειώνοντας με τον τρόπο αυτό ακόμη περισσότερο την πιθανή συρρίκνωση, βασική παράμετρο λειτουργικής επιτυχίας στις ενδοστοματικές αποκαταστάσεις. Η μεγάλη επιφάνεια της κροταφοβρεγματικής περιτονίας, 17X14cm, επιτρέπει τη χρήση της ως κρημνό ακόμη και σε πολύ μεγάλου μεγέθους ελλείμματα (Cheney και συν 1993), ενώ το λεπτό της, 23mm, πάχος και η ευκαμπτότητα επιτρέπουν την ευχερή τοποθέτηση όχι μόνο σε επιφάνειες όπως η παρειά αλλά και σε πιο πολύπλοκου σχήματος ελλείμματα, με κυρτά και κοίλα τμήματα, όπως για παράδειγμα της κάτω γνάθου. Συμπληρωματικά εάν απαιτείται μεταφορά μεγαλύτερου ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

11 Β. ΘΩΜΑΪΔΗΣ και συν. 181 ισπκού όγκου, μπορεί να περιληφθεί στον κρημνό και ο υποκείμενος της περιτονίας κροταφίτης μυς (Nayak και Deschler, 2004). Στα μειονεκτήματα του κρημνού περιλαμβάνονται η εγχειρητική δυσκολία στην παρασκευή του (Tolhurst και συν 1991, Greenstein και συν 1999, Yano και συν 2001), που αν δεν γίνει σωστά και προσεκτικά μπορεί να οδηγήσει σε αλωπεκία από τραυματισμό των θυλάκων των τριχών, ή σε κάκωση του μετωπιαίου κλάδου του προσωπικού νεύρου (Nayak και Deschler 2004). Για να μειωθεί περισσότερο, ακόμη και η γραμμοειδής αλωπεκία που μπορεί να προκύψει στην ουλή της δερματικής τομής, οι Tanaka και συν (2002) προτείνουν η τομή του δέρματος του τριχωτού να γίνεται σε σχήμα "ζιγκζαγκ". Η δική μας περίπτωση αφορούσε μεγάλο παρειακό έλλειμμα (3X6 cm) που ενέπλεκε και τη συγχειλία. Αυτά που διαπιστώσαμε ήταν η μεγάλη ιστική επάρκεια του κρημνού, που επέτρεψε με ευχέρεια την χωρίς τάση σύγκλειση του ελλείμματος και σε συνδυασμό με το λεπτό του πάχος και την εξαιρετική βιωσιμότητα οδήγησε σε ένα λειτουργικά και αισθητικά άριστο αποτέλεσμα. Η θέση της δότριας χώρας στα πλάγια της κεφαλής διευκολύνει απόλυτα την τοποθέτηση του κρημνού στα πλάγια παρειακά ενδοστοματικά ελλείμματα ενώ το μήκος του αγγειακού μίσχου επιτρέπει την ευχερή προσπέλαση κάθε περιοχής της στοματικής κοιλότητας. Εκτός αυτών, λόγω του λεπτού πάχους της κροταφοβρεγματικής περιτονίας, δεν απαιτήθηκε η οστεκτομή του ζυγωματικού τόξου κατά την ενδοστοματική εισαγωγή του κρημνού, όπως συχνά συμβαίνει με τη μεταφορά του κροταφίτη μυ εντός του στόματος. Θεωρούμε ότι ο κρημνός της κροταφοβρεγματικής περιτονίας, αποτελεί αξιόπιστη τεχνική στην αποκατάσταση των ενδοστοματικών ελλειμμάτων και θα πρέπει να περιλαμβάνεται στις διαθέσιμες τεχνικές του χειρουργού της περιοχής, καθώς λόγω των πλεονεκτημάτων που αναφέρθηκαν, μπορεί να παρέχει γρήγορη και ασφαλή λύση στην επανορθωτική ογκοχειρουργική ειδικά στις περιπτώσεις όπου απαιτείται αποκατάσταση με λεπτού πάχους μοσχευματικό ιστό. Διαφαίνεται από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας ολοένα αυξανόμενο ενδιαφέρον στη χρήση του τόσο σε ότι αφορά στη διεύρυνση των ενδείξεων όσο και στις εγχειρητικές τεχνικές λήψης του. Σχετικά πρόσφατα άλλωστε επιχειρήθηκε με επιτυχία και η ενδοσκοπική παρασκευή του, μειώνοντας έτσι την έκταση του χειρουργικού τραύματος αλλά και τη νοσηρότητα της δότριας θέσης (Yano και συν 2001). SUMMARY The temporoparietal fascial flap in reconstruction of large intraoral defects. Case report. V.Thomaidis 1, I.Tsamis 2, A. Fiska 3, K. Dimakis 4, K. Seretis 4, S.Chatzipashalis 4. From the Department of Oral and Maxillofacial Surgery (Head: I. Tsamis), University General Hospital of Alexandroupolis, Greece and the Department of Anatomy (Head: Prof. Th. Dimitriou), Medical School,Democritus University of Thrace, Greece. The temporoparietal fascial flap is a thin and pliable flap with an axial blood supply. This flap has been a useful tissue transfer technique, either pedicled or free, for the repair of a variety of head and neck defects but remained an underestimated tool in intraoral reconstruction. It can drape into concavities and over convexities and has a good arc of rotation into the oral cavity. The flap can be designed as large as 17 χ 14 cm without extensive scalp undermining. The donor site normally heals well and the incisions are usually camouflaged well by hair. The relative disadvantages of the temporoparietal fascial flap are occasional alopecia and the meticulous anatomic dissection necessary to mobilize the flap. In this paper we present a case of an 46 year old male with an extensive verrucous carcinoma of the buccal mucosa, which was treated by wide excision. The reconstruction was accomplished using the temporoparietal fascial flap. One year postoperatively, functional and cosmetic results were satisfactory. 1. MD, DDS, PhD, Consultant in Oral Maxillofacial Surgery 2. DDS, PhD, Head in Oral Maxillofacial Surgery Dpt 3. MD, PhD, Pathologist, Lecturer in Anatomy 4. MD, Trainee in General Surgery Key Words: Temporoparietal fascial flap, buccal defects, intraoral defects, reconstruction. ΤΟΜΟΣ 7, No 4, 2006

12 182 Ο ΚΡΗΜΝΟΣ ΤΗΣ ΚΡΟΤΑΦΟΒΡΕΓΜΑΤΙΚΗΣ ΠΕΡΙΤΟΝΙΑΣ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΓΑΛΩΝ ΕΝΔΟΣΤΟΜΑΤΙΚΩΝ ΕΛΛΕΙΜΜΑΤΩΝ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Abul Hassan HS, von Drasek AG, Acland RD: Surgical anatomy and blood supply of the fascial layers of the temporal region. Plast Reconstr Surg, 77:1728, Acikel C, Bayram I, Eren F, Celikoz B.: Free temporoparietal fascial Haps and fullthickness skin grafts in aesthetic restoration of the nose. Aesthetic Plast Surg. 26:4168, Alexander G, Rajacic N, Ibrahim MK, AlZamil S: The combined posterior temporoparietal and galeal fascial flap: a new flap in the elevation of the constructed auricle (second stage of microtia correction). Br J Plast Surg. 55(7):5824, Beeby MP, Artigot JL, Zuloaga A4: Vascularised temporoparietal fascial Hap for closure of an orocutaneous fistula. Br J Plast Surg. 54(3):2756, Berenholz L, Kessler A, Segal S: Platysma myocutaneus flap for intraoral reconstruction: an option in the compromised patient. 28:285287, Brent B, Byrd HS: Secondary ear reconstruction with cartilage grafts covered by axial, random, and free flaps of temporoparietal fascia. Plast Reconstr Surg 72:14152,1983. Brent B, Upton J, Acland RD: Experience with the temporoparietal fascial free flap. Plast Reconstr Surg 76(2): 17788,1985. Bonanno PC, Palaia D, Rosenberg M, Casson P.: Prophylaxis against Prey's syndrome in parotid surgery. Ann Plast Surg. 44:498501, Byrd HS: Temporoparietal fascial flap in Grabb's Encyclopedia of flaps, Vol I, Boston Little Brown, p. 27, Cheney ML, Varvares MA, NadolJBJr: The temporoparietal fascial flap in head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 119(6): 61823, David SK, Cheney ML: An anatomic study of the temporoparietal fascial flap. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 121: , Dolan R..Resurfacing extensive malar and preauricular cutaneous defects with pedicled temporoparietal fascia. Dermatol Surg. 26:94954, Fallah DM, Baur DA, Ferguson HW, Helman JL: Clinical application of the temporoparietalgaleal flap in closure of a chronic oronasal fistula: review of the anatomy, surgical technique, and report of a case. J Oral Maxillofac Surg. 61 (10): , Gopalakrishnan S, Chadha SK, Gopalan G, Ravi D.: Role of mastoid obliteration in patients with persistent cavity problems following modified radical mastoidectomy. J Laryngol Otol. 115:96772, Greenstein B, de Moura W, Strauch B: Reconstruction, In : Silver C, Rubin J, Atlas of Head and Neck Surgery, 2nd Edition, Churchill Livingstone, New York, 1999, pp. 63. Gullane PJ, Arena S.: Palatal island flap for reconstruction of oral defects. Arch Otolaryngol. 103(10).5989, Hamaker RC, Singer ML: Regional flaps in head and neck reconstruction. Otolaryngol Clin North Am. 15(1):99110,1982 Καραμπούτα Βουλγαροπούλου Ε, Τσόδουλος Σ: Εφαρμογές της στεφανιαίας τομής στη Γναθοπροσωπική Χειρουργική. Παρουσίαση περιπτώσεων. Ελλ.Π.Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. 12: 5970, Kim JC, Hadlock Τ, Varvares MA, Cheney ML: Hairbearing temporoparietal fascial Bap reconstruction of upper lip and scalp defects. Arch Facial Plast Surg. 3:1707, Komisar A, Lawson W.: A compendium of intraoral flaps. Head Neck Surg,8(2):919,1985. Lai A, Cheney ML: Temporoparietal fascial flap in orbital reconstruction Arch Facial Plast Surg. 2:196201, Λαζαρίδης Ν, Τριανταφυλλίδου Α, Καρακάσης Δ.: Ηστεφανιαία και ημιστεφανιαία τομή προσπέλασης στην αντιμετώπιση των καταγμάτων του σπλαγχνικού κρανίου. Το Στόμα 21(3): 127, Λαζαρίδης Ν, Τριανταφυλλίδου Α, Παπαδάκη Μ.: Ο Περιστροφικός Κρημνός στην Κάλυψη Ελλειμμάτων του Τριχωτού της Κεφαλής μετά από Εκτομή Κακοηθών Όγκων. Αρχ Ελλ Στομ Γναθοπροσωπ Χειρ 3(2): 88, McGuirt WF, Matthews EL, Brody JA, May J: Platysma myocutaneus flap: caveats reexamined. Laryngoscope, 101: , Motomura H, Muraoka M, Nose K: Eyebrow reconstruction with intermediate hair from the hairline of the forehead on the pedicled temporoparietal fascial flap. Ann Plast Surg. 51:314 8, Nayak VK, Deschler DC: Pedicled temporoparietal fascial flap reconstruction of select intraoral defects. Laryngoscope. 114(9): 15458, Neligen PC, Gullane PJ, Gilbert RW.: Functional reconstruction of the oral cavity. World J Surg, 27:85662, Panje WR, Morris MR: The temporoparietal fascia flap in head and neck reconstruction. Ear Nose Throat J, 70: 31117, Parhiscar A, HarEl G, Turk JB, Abramson DL.: Temporoparietal osteofascial flap for head and neck reconstruction. J Oral Maxillofac Surg. 60(6):61922, Park C. : Balanced auricular reconstruction in dystopic microtia with the presence of the external auditory canal. Plast Reconstr Surg. 109: , Park C, Lew DH, Yoo WM. An analysis of 123 temporoparietal fascial flaps: anatomic and clinical considerations in total auricular reconstruction Plast Reconstr Surg. 104(5): , Rose EH, Norris MS: The versatile temporoparietal fascial flap: adaptability to a variety of composite defects. Plast Reconstr Surg, 85:22432, Σάββας ΑΠ: Επίτομη ανατομική του ανθρώπου και άτλας, Τομ. 1ος, Αφοι Κυριακίδη, 1985, σελ Σκουτέρης ΧΑ, Sotereanos GG: Η χειρουργική ανατομία της στεφανιαίας τομής. Ελλ.Π.Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. 9:133136, Tanaka A, Hatoko M, Kuwahara M, Yurugi S, Iioka Η, Niitsuma K. Evaluation of scars after harvest of the temporoparietal fascial Hap depending on the design of the skin incision. Ann Plast Surg. 48:37680, ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

13 Β. ΘΩΜΑΪΔΗΣ και συν. 183 Tellioglu AT, Tekdemir I, Erdemli EA, Tuccar E, Ulusoy G.: Temporoparietal fascia: an anatomic and histologic reinvestigation with new potential clinical applications. Plast Reconstr Surg. 105:405., Tiwari R. : Masseter muscle cross over flap in primary closure oforaloropharyngeal defects. J Laryngol Otol. 101 (2): 1728, Tolhurst DE, Carstens MH, Greco RJ, Hurwitz DJ: The surgical anatomy of the scalp. Plast Reconstr Surg 87: 60312, Upton J, Ferraro N, Healy G, Khouri R, Merrell C: The use of prefabricated fascial flaps for lining of the oral and nasal cavities. Plast Reconstr Surg, 94:57379, Worthen EF: Transposition and Rotation Scalp Flaps and Rotation Forehead Flap, In: Grabb's Encyclopedia of Flaps, Vol 1 Head and Neck, Little Brown and Company, Boston, 1990, οελ. 3. Χατζημανώλης Π, Ρωμανός Γ, Κονσολάκη Ε, Γκανασούλη Δ : Η χρήση της στεφανιαίας τομής στην Γναθοπροσωπική Χειρουργική. Η εμπειρία μας., Αρχ Ελλ Στομ Γναθοπροσωπ Χειρ. 5: , Yano Η, Fukui M, Yamada Κ, Nishimura G.:Endoscopic harvest of free temporoparietal fascial flap to improve donorsite morbidity. Plast Reconstr Surg. 107:10039, Διεύθυνση για ανάτυπα: Θωμαίδης Βασίλειος Χρυσ. Σμύρνης 25, Αλεξανδρούπολη Τηλ Τηλ.κιν e mail: thombas@ panafonet.gr ΤΟΜΟΣ 7, No 4, 2006

14 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 7(4): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Ρινοχειλική Κύστη: Αναφορά Περίπτωσης και βιβλιογραφική Ανασκόπηση Ανδρεσάκης Δ. Δ. 1, Χρνσομάλη Ε. 2, Αντωνιάδου Α. 3, Χατζημόσχου Ε. 4, Ανεστάκη Β. 4 Οδοντιατρικό Τμήμα, Γ.Ν.Π. «Τζάνειο» Διευθυντεύουσα: Αναπλ. Διευθύντρια Αλ. Αντωνιάδου Εργαστήριο Στοματολογίας, Τομέας Παθολογίας και Χειρουργικής Στόματος, Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ρινοχειλική κύστη (ΡΚ) είναι μία σπάνια βλάβη των μαλακών ιστών που εντοπίζεται στην περιοχή του άνω χείλους, κάτω από το σύστοιχο ρώθωνα. Για την ιστογένεση της έχουν διατυπωθεί δύο θεωρίες. Σύμφωνα με τη πρώτη ενοχοποιούνται εμβρυϊκά επιθηλιακά υπολείμματα που παρέμειναν εγκλωβισμένα μετά τη συνένωση της άνω γναθιαίας με την μέση και πλάγια ρινική απόφυση. Κατά τη δεύτερη θεωρία που είναι και η επικρατέστερη η βλάβη προέρχεται από επιθηλιακά υπολείμματα του κάτω πρόσθιου τμήματος του ρινοδακρυικού πόρου. Συνήθως πρόκειται για μία βραδέως αυξανόμενη ασυμπωματική διόγκωση χωρίς ακτινογραφικά ευρήματα. Ιστολογικά, το τοίχωμα της ρινοχειλικής κύστης επενδύεται από ψευδοπολύστοιβο κυλινδρικό ή κυβοειδές επιθήλιο. Η χειρουργική αφαίρεση της βλάβης με ενδοστοματική προσπέλαση αποτελεί την πλέον αποδεκτή μέθοδο θεραπευτικής αντιμετώπισης. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζεται μία περίπτωση ρινοχειλικής κύστης σε άνδρα ηλικίας 59 ετών και γίνεται αναφορά στα κλινικά και ιστολογικά χαρακτηριστικά, στην θεραπευτική αντιμετώπιση καθώς και ανασκόπηση της σύγχρονης διεθνούς βιβλιογραφίας όσον αφορά την διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση αυτής της βλάβης. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ρινοχειλική κύσιη (ΡΚ) είναι μία σχετικά σπάνια κύσιη των μαλακών μορίων που εντοπίζεται στη ρινοχειλική αύλακα στην περιοχή του πλαγίου τομέα και κυνόδοντα της άνω γνάθου. Κατατάσσεται στις αναπτυξιακές κύστεις μη οδοντογενούς προέλευσης (Shafer και συν 1983, Καρακάσης 1985, Μάρτης 1990, 1. Στοματικός & Γναθοπροσωπικός Χειρουργός M.Sc. Επιμ. Β' Ε.Σ.Υ. 2. Επικ. Καθηγήτρια Στοματολογίας 3. Οδοντίατρος. Αναπλ. Διευθύντρια Γ.Ν.Π. «Τζάνειο» 4. Οδοντίατρος Αναπλ. Διευθύντρια Κ. Υ. Νεάπολης Λακωνίας Λέξεις κλειδιά: Ρινοχειλική κύστη, αναπτυξιακές κύστεις, μη οδοντογενείς κύστεις Hynes και Martin 1994, LopezRios και συν1997, Αγγελόπουλος και συν 2000). Η ακριβής προέλευση της ΡΚ δεν έχει διασαφηνισθεί (Allard 1982, Verbin και Barnes 1985, Neville και συν 2002). Σύμφωνα με τη κλασική άποψη, η ΡΚ θεωρείται ότι αποτελεί εξωοστική ποικιλία της τομογναθικής κύστης (Αγγελόπουλος και συν 2000), και ως εκ τούτου προέρχεται από εμβρυϊκά υπολείμματα του επιθηλίου που παραμένουν εγκλωβισμένα μετά τη συνένωση της άνω γναθιαίας με την μέση και πλάγια ρινική απόφυση (Klestadt 1953, Allard 1982, David και Ο' Connell 1986). Σύμφωνα όμως με μία άλλη άποψη, στην ιστογένεση της κύστης αυτής ίσως συμμετέχουν επιθηλιακά υπολείμματα που προέρχονται από το κάτω πρόσθιο τμήμα του ρινοδακρυικού πόρου (Roed Petersen 1969, LopezRios και συν 1997). Η τελευταία ΑΡΧΕΙΑ ΕΑΑΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

15 Δ.Δ. ΑΝΔΡΕΣΑΚΗΣ και συν. 185 αυτή άποψη φαίνεται να είναι επικρατέστερη, λόγω του ότι η θεωρία των αποφύσεων που έχει διατυπωθεί όσον αφορά στο σχηματισμό της άνω γνάθου και του άνω χείλους αμφισβητείται τα τελευταία χρόνια (Αγγελόπουλος και συν 2000). Οι Kyrmizakis και συν (2005) σε πρόσφατη εργασία τους κατέγραψαν την συνύπαρξη αμφοτερόπλευρων ρινοχειλικών κύστεων και χρόνιων δακρυοκυστίτιδων και πιθανολογούν ότι οι δύο αυτές παθολογικές οντότητες έχουν κοινή εμβρυολογική προέλευση. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η περιγραφή περίπτωσης ΡΚ και η βιβλιογραφική ανασκόπηση της ασυνήθιστης αυτής κύστης των μαλακών ιστών. Εικ. 1. Κλινική εικόνα της ρινοχειλικής κύστης. ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Ασθενής άνδρας ηλικίας 59 ετών προσήλθε στο Οδοντιατρικό Τμήμα του Γ.Ν.Π. «Τζάνειο» παραπονούμενος για ανώδυνη διόγκωση στο δεξιό ημιμόριο του άνω χείλους την οποία είχε παρατηρήσει από πενταετίας. Δύο χρόνια νωρίτερα η βλάβη είχε παρακεντηθεί από οδοντίατρο και είχε αποδώσει υγρό κίτρινης χροιάς. Έκτοτε, η διόγκωση εξαφανίστηκε για να ξανακάνει την εμφάνιση της λίγες μέρες πριν προσέλθει στο τμήμα μας. Το ιστορικό του ασθενή ήταν ελεύθερο νοσημάτων ή συστηματικής λήψης φαρμάκων. Κατά την κλινική εξέταση παρατηρήθηκε διόγκωση διαμέτρου 1cm περίπου, που πρόβαλε στην ουλοπαρειακή αύλακα αντίστοιχα προς τη περιοχή του πλάγιου και κεντρικού τομέα της άνω γνάθου δεξιά (Εικ. 1). Η σύσταση του ογκιδίου ήταν κλυδάζουσα, χωρίς να παρατηρούνται σημεία φλεγμονής στη γύρω περιοχή. Τα παρακείμενα δόντια αντίστοιχα με την βλάβη δεν παρουσίαζαν διαταραχές ζωτικότητας και ο ακτινογραφικός έλεγχος δεν αποκάλυψε παθολογικά ευρήματα. Η πιθανή κλινική διάγνωση ήταν ρινοχειλική κύστη και ακολούθησε χειρουργική αφαίρεση της βλάβης με τοπική αναισθησία. Με ενδοστοματική προσπέλαση έγινε τομή στο βάθος της ουλοπαρειακής αύλακας (Εικ. 2) και μέσω αυτής ακολούθησε εκπυρήνηση του κυστικού σάκου από τους γύρω ιστούς (Εικ. 3). Διεγχειρητικά φάνηκε ότι το τοίχωμα της κύστης συνέχοταν με το ρινικό βλεννογόνο. Η ιστολογική εξέταση έδειξε κυστικό τοίχωμα απο Εικ. 2. Τομή στο βάθος της ουλοχειλικής αύλακας. Εικ. 3. Το χειρουργικό παρασκεύασμα. τελούμενο από ινώδη συνδετικό ιστό, που επενδυόταν από ψευδοπολύσπβο κυλινδρικό επιθήλιο, το οποίο κατά τόπους μετέπιπτε σε λεπτού πάχους πλακώδες επιθήλιο (Εικ. 4). Η τελική διάγνωση ήταν ρινοχειλική κύστη. ΤΟΜΟΣ 7, No 4, 2006

16 186 ΡΙΝΟΧΕΙΛΙΚΗ ΚΥΣΤΗ: ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΚΑΙ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Εικ. 4. Ιστολογική εικόνα. Διακρίνεται τοίχωμα ινώδους συνδετικού ιστού που επενδύεται από λεπτού πάχους επιθήλιο. (Χρώση αιματοξυλίνηςηωσίνης Χ25) Η επούλωση του μετεγχειρητικού τραύματος ήταν ομαλή και η βλάβη δεν παρουσίασε υποτροπή ένα χρόνο μετά την χειρουργική αφαίρεση της. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η ΡΚ, που σπανιότερα αναφέρεται στη βιβλιογραφία και ως ρινοφατνιακή κύστη (Verbin και Barnes 1985, Neville και συν 2002), αποτελείτο 0,7% όλων των κύστεων των γνάθων (Cohen και Hertzanu 1985). Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν περιγραφεί 250 περίπου καλά τεκμηριωμένες περιπτώσεις ΡΚ (Kuriloff 1987, LopezRios και συν 1997). Εμφανίζεται συχνότερα σε άτομα της μαύρης φυλής (Santara και συν 1970, Karmody και Gallagher 1972) και προσβάλλει τρεις φορές συχνότερα τις γυναίκες από ότι τους άνδρες (Wesley και συν 1984, David και Ο' Connell 1986, Kuriloff 1987). Παρουσιάζεται σε όλες σχεδόν τις ηλικίες με αυξημένη όμως συχνότητα σιην 4 η και 5 η δεκαετία της ζωής (Cohen και Hertzanu 1985, Kuriloff 1987, Su και συν 1999). Η αμφοτερόπλευρη εντόπιση της ΡΚ αναφέρεται στη βιβλιογραφία σε ποσοστό 10% των περιπτώσεων (Allard 1982, Barzilai 1994). Η ΡΚ εμφανίζεται κλινικά ως μία βραδέως αυξανόμενη, μαλακή ή κλυδάζουσα διόγκωση στη ρινοχειλική αύλακα (Wesley και συν 1984, Kuriloff 1987, Nixdorf και συν 2003). Μερικές φορές η βλάβη μπορεί να εμφανίζεται μέσα στη στοματική κοιλότητα σαν διόγκωση στην ουλοπαρειακή αύλακα (Καρακάσης 1985, Αγγελόπουλος και συν 2000), ή να επεκτείνεται και στο έδαφος της ρινικής θαλάμης, οπότε και προβάλλει μέσα στη ρινική κοιλότητα (Allard 1982, Wesley και συν 1984, LopezRios και συν 1997 ). Εξάλειψη της ρινοχειλικής αύλακας μπορεί επίσης να προκληθεί λόγω απώθησης του άνω χείλους και του σύστοιχου ρινικού πτερυγίου (David και Ο' Connell 1986, Kuriloff 1987, Hynes και Martin 1994). Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ΡΚ με την επέκταση της στην ουλοπαρειακή αύλακα μπορεί να προκαλέσει δυσκολία στην εφαρμογή της άνω οδοντοστοιχίας (Amaral και συν 2005), ή ακόμα και απόφραξη της σύστοιχης ρινικής θαλάμης (Allard 1982, Neville και συν 2002, Verbin και Barnes 1985), προκαλώντας δυσχέρεια στην αναπνοή από το σύστοιχο ρώθωνα (Amaral και συν 2005). Στην εργασία των Cohen και Hertzanu (1985), παρουσιάζεται περίπτωση ευμεγέθους ΡΚ που εκτείνονταν από το υποκόγχιο χείλος μέχρι το άνω χείλος, προκαλώντας σοβαρή δυσμορφία. Η ΡΚ συνήθως παρουσιάζεται ως μία ανώδυνη βλάβη (Cohen και Hertzanu 1985, Lopez Rios και συν 1997), εκτός αν επιπλακεί από δευτερογενή φλεγμονή οπότε είναι δυνατόν να παρατηρηθεί εκροή πύου από το σύστοιχο ρώθωνα και σχηματισμός συριγγίου προς την στοματική κοιλότητα ή συνηθέστερα προς το κήτος της ρινός (Allard 1982, Καρακάσης 1985, Αναστασιάδης και συν 1987). Η ΡΚ αποτελεί εξεργασία των μαλακών ιστών, γι' αυτό και συνήθως δεν απεικονίζεται ακτινογραφικά (Allard 1982, Αγγελόπουλος και συν 2000, Neville και συν 2002). Ευμεγέθεις βλάβες όμως είναι δυνατόν να προκαλέσουν επιφανειακή διάβρωση του παρειακού φατνιακού πετάλου με αποτέλεσμα να απεικονίζονται ακτινογραφικά ως εντυπώματα στην έξω επιφάνεια της άνω γνάθου (Wesley και συν 1984, Καρακάσης 1985, Αναστασιάδης και συν 1987). Παρεκτόπιση των παρακείμενων δοντιών, λόγω του μεγάλου μεγέθους της ΡΚ σπάνια παρατηρείται (Cohen και Hertzanu 1985). Παλαιότερα, ο ακριβής καθορισμός των ορίων της ΡΚ γίνονταν με έγχυση ακτινοσκιερής ουσίας μέσα σε αυτή, οπότε απεικονίζονταν ως σκίαση σε σχήμα σφαίρας ή νεφρού στην περιοχή της ρινοχειλικής αύλακας (Verbin και Barnes 1985, Αγγελόπουλος και συν 2000). Σήμερα η τεχνική αυτή ενδείκνυται σε περιπτώσεις που δεν ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

17 Δ.Δ. ΑΝΔΡΕΣΑΚΗΣ και συν. 187 είναι δυνατόν να γίνει αξονική τομογραφία ( Amaral και συν 2005). Με την τελευταία επιτυγχάνονται με ακρίβεια τόσο ο προσδιορισμός της κυστικής ή μη φύσης μίας εξεργασίας όσο και ο καθορισμός της έκτασης της βλάβης (Barzilai 1994, LopezRios και συν 1997, Su και συν 1999, Hashida και Usui 2000). Η ακεραιότητα του ιγμορείου και η επιφανειακή διάβρωση του φατνιακού πετάλου αποτελούν ακτινολογικά σημεία που συνηγορούν περισσότερο υπέρ της κυστικής φύσης της εξεργασίας παρά ενός όγκου ενδοοστικής προέλευσης (Cohen και Hertzanu 1985, Ulubil και συν 2003). Η παρακέντηση της βλάβης συνήθως αποδίδει υγρό καστανοκίτρινης χροιάς (Amaral και συν 2005) Ιστολογικά, το τοίχωμα της ΡΚ επενδύεται συνήθως από ψευδοπολύστιβο κυλινδρικό ή κυβοειδές επιθήλιο (Wesley και συν 1984, LopezRios και συν 1997, Αγγελόπουλος και συν 2000, Choi και συν 2002) το οποίο μπορεί κατά θέσεις να εμφανίζει πλακώδη μεταπλασία (Allard 1982, Kuriloff 1987, Neville και συν 2002). Μεταξύ των κυβοειδών και των πλακωδών κυττάρων αρκετά συχνά παρατηρούνται βλεννώδη κύτταρα (Karmody και Gallagher 1972, Shafer και συν 1983). Ο ινώδης συνδετικός ιστός του τοιχώματος συνήθως δεν παρουσιάζει φλεγμονώδη διήθηση, εκτός εάν η κύστη έχει επιμολυνθεί δευτερογενώς (Karmody και Gallagher 1972, Wesley και συν 1984, Cohen και Hertzanu 1985, David και Ο' Connell 1986, Hynes και Martin 1994). Επίσης μπορεί να παρατηρηθούν σε ορισμένες περιπτώσεις ΡΚ, λοβίδια ελασσόνων σιαλογόνων μέσα σιο συνδετικό ιστό (Wesley και συν 1984, Αγγελόπουλος και συν 2000). Στη περίπτωση της παρούσας εργασίας, η κύστη εμφάνιζε τα τυπικά κλινικά χαρακτηριστικά της ΡΚ. Ιστολογικά παρόλο που δεν παρατηρήθηκαν ελάσσονες σιαλογόνοι αδένες στο συνδετικό ιστό του τοιχώματος, το επενδυτικό επιθήλιο παρουσίαζε χαρακτήρες τυπικούς της ΡΚ. Η χειρουργική αφαίρεση της ΡΚ με ενδοστοματική προσπέλαση αποτελεί την πλέον αποδεκτή μέθοδο θεραπευτικής αντιμετώπισης (Allard 1982, Μάρτης 1990, Neville και συν 2002). Γίνεται τομή στο βάθος της ουλοπαρειακής αύλακας και εκπυρήνηση της κύστης από τους περιβάλλοντες ιστούς (Wesley και συν 1984, LopezRios και συν 1997). Στις περιπτώσεις εκείνες που ο κυστικός σάκος βρίσκεται σε επαφή με το έδαφος της ρινικής κοιλότητας (Cohen και Hertzanu 1985), τότε είναι ανάγκη να αφαιρεθεί και τμήμα του ρινικού βλεννογόνου (Καρακάσης 1985, Neville και συν 2002). Μικρές διατρήσεις δεν χρειάζονται περαιτέρω αντιμετώπιση, ενώ μεγαλύτερες πρέπει να συρραφούν ή να ακολουθήσει ρινικός πωματισμός (Allard 1982, Wesley και συν 1984). Παρόλο που η χειρουργική αυτή τεχνική έχει καλά αποτελέσματα, στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ΡΚ που παρουσίασαν επιπλοκές, όπως μετεγχειρητική αιμορραγία, αιμάτωμα, οίδημα των μαλακών ιστών της σύστοιχης περιοχής του προσώπου και φλεγμονή (Bull και συν 1967, Wesley και συν 1984, David και Ο' Connell 1986). Οι David και Ο' Connell (1986) αναφέρουν περίπτωση ΡΚ όπου αναπτύχθηκε στοματορινικό συρίγγιο μετά την εκπυρήνηση της κύστης που έγινε με ενδοστοματική προσπέλαση. Τελευταία έχει προταθεί χειρουργική τεχνική με διαρινική προσπέλαση η οποία επιτρέπει την πραγματοποίηση μαρσιποποίησης της κυστικής κοιλότητας με τη χρήση ενδοσκοπίου (Su και συν 1999). Η βιολογική συμπεριφορά της ΡΚ είναι πολύ καλή (Cohen και Hertzanu 1985, Kuriloff 1987, LopezRios και συν 1997). Ωστόσο στη διεθνή βιβλιογραφία έχει αναφερθεί μία περίπτωση υποτροπής (Choi και συν 2002), καθώς και μία μεμονωμένη περίπτωση ΡΚ που παρουσίασε κακοήθη εξαλλαγή του επενδυτικού επιθηλίου και ανάπτυξη ακανθοκυτταρικού καρκινώματος (WalshWaring 1967). Συμπερασματικά η ΡΚ θα πρέπει πάντα να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση διογκώσεων των μαλακών μορίων στο άνω χείλος στη περιοχή της ρινοχειλικής αύλακας. SUMMARY Nasolabial cyst: Report of a case and review of literature Andressakis D.D.I, Chrysomali Ε., Antoniadou A.3, Hatzimoshou E.4, Anestaki B.4 Dental Department of "Tzanio" General Hospital of Piraeus, Department of Oral Pathology, Dental School University of Athens Nasolabial cyst is a rare soft tissue lesion that occurs in the region of the upper lip and alar base, lateral to the midline. Its pathogenesis is uncertain, although ΤΟΜΟΣ 7, No 4, 2006

18 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 7(4): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Καλοήθες ινώδες Ιστιοκύτωμα σιη Γλώσσα: Αναφορά Περίπτωσης και Ανασκόπηση της Βιβλιογραφίας Γεωργοπουλου Μ. 1, Σκλαβούνου Α. 2, Παπαδογεωργάκης Ν. 3, Παπανικολάου Σ. 4 Εργαστήριο Στοματολογίας Οδοντιατρικής Σχολής Πανεπιστήμιο Αθηνών (Διευθ.: Καθηγητής Στ. Παπανικολάου). Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Νοσοκομείου «Ευαγγελισμός». (Διευθ. : Καθηγητής Κ. Αλεξανδρίδης) ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στη παρούσα εργασία περιγράφεται περίπτωση καλοήθους ινώδους ιστιοκυτώματος στη γλώσσα σε γυναίκα 58 ετών. Από τη ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, φαίνεται πως το καλοήθες ινώδες ιστιοκϋτωμα είναι αρκετά σπάνιος όγκος στην περιοχή της στοματικής κοιλότητας με μόνο 26 περιπτώσεις καταγεγραμμένες στη αγγλική βιβλιογραφία. Η περίπτωση που περιγράφεται στο παρόν άρθρο είναι η τέταρτη περίπτωση με εντόπιση στη γλώσσα. Συνήθως το καλοήθες ινώδες ιστιοκϋτωμα εντοπίζεται στο δέρμα, σε παρεχυματικά όργανα και στα οστά με προτίμηση στα άνω και κάτω άκρα. Η αιτιοπαθογένεια του καλοήθους ινώδους ιστιοκυτώματος και η κατάταξη του, φαίνεται πως διχάζει ακόμα την επιστημονική κοινότητα, ενώ πολλοί συγγραφείς συσχετίζουν την εμφάνιση αυτών των όγκων με προηγηθείσα φλεγμονή ή τραύμα. Η διάγνωση του καλοήθους ινώδους ιστιοκυτώματος τίθεται με συνδυασμό μικροσκοπίου και ανοσοϊστοχημείας ενώ η θεραπεία του είναι χειρουργική με σχεδόν μηδενικά ποσοστά υποτροπής. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το καλοήθες ινώδες ιστιοκϋτωμα είναι ένας καλοήθης όγκος καλά περιγεγραμμένος, ενώ το υπερκείμενο επιθήλιο συχνά μπορεί να εμφανίζει ποικίλου βαθμού υπερπλασία με υπερακάνθωση και επιμήκυνση των επιθηλιακών καταδύσεων. Πιο συχνά οι βλάβες παρατηρούνται στην επιδερμίδα αλλά μπορεί επίσης να εντοπισθούν στους μαλακούς ιστούς και σποραδικά στα 1. Οδοντίατρος MSc στη Στοματολογία 2. Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Στοματολογίας, Οδοντιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών. 3. Αναπληρωτής Καθηγητής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Οδοντιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών. 4. Καθηγητής Στοματολογίας, Οδοντιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών. Λέξεις κλειδιά: Καλοήθες όγκοι στόματος, γλώσσα, Ινώδες Ιστιοκύτωμα. παρεγχυματικά όργανα, στα οστά συνήθως γύρω από τα γόνατα και λιγότερο συχνά στα άνω και κάτω άκρα και στο πρόσωπο (Enzinger και Weiss 1988, Thompson και Shear 1984, Cale και συν 1989, Heo και συν 2004). Στο 1/3 των περιπτώσεων οι όγκοι είναι πολλαπλοί αλλά αναπτύσσονται ετεροχρονισμένα, ενώ ταυτόχρονη ανάπτυξη μπορεί να εμφανιστεί σε κατάσταση ανοσοκαταστολής (Enzinger και Weiss 1988). Ιστολογικά η βλάβη αποτελείται από κύτταρα με ατρακτοειδές σχήμα που μοιάζουν με ινοβλάστες και ισποκύπαρα που διατάσσονται σε στροβιλοειδή μορφή και συνοδεύονται από φλεγμονώδη κύτταρα, αφρώδη κύτταρα και σιδεροφάγα. Πολλοί συγγραφείς εικάζουν ότι η ανάπτυξη του ινώδους ιστιοκυτώματος είναι αποτέλεσμα τραύματος ή φλεγμονής και πρέπει να διαφοροδιαγνώσκεται από κακοήθεις μορφές οι οποίες έχουν πιο επιθετική συμπεριφορά ( MacLeod και Jones 1992, Gray και συν 1992). ΤΟΜΟΣ 7, No 4, 2006

19 190 ΚΑΛΟΗΘΕΣ ΙΝΩΔΕΣ ΙΣΤΙΟΚΥΤΩΜΑ ΣΤΗ ΓΛΩΣΣΑ: ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΚΑΙ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΗΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ Σκοπός του άρθρου αυτού είναι η περιγραφή της αντιμετώπισης περίπτωσης καλοήθους ινώδους ιστιοκυτώματος στη γλώσσα και η ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας. ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Γυναίκα 58 χρονών παραπέμφθηκε στη κλινική της Στοματολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών για ένα ασυμπτωματικό οζίδιο στη γλώσσα. Η ασθενής ανέφερε προηγούμενο τραύμα στη περιοχή. Η κλινική εξέταση αποκάλυψε ευκίνητη ινοελαστική μάζα που καλυπτόταν από φυσιολογικό επιθήλιο διαστάσεων 2,5x2x1,5 cm στο δεξιό πλάγιο χείλος της γλώσσας (εικ.1). Η κλινική διάγνωση ήταν καλοήθης όγκος των μεσεγχυματικών ιστών και ακολούθησε χειρουργική αφαίρεση. Έγινε ατρακτοειδής τομή περιφερικά της βλάβης σε ασφαλή απόσταση 1 cm από αυτήν με τοπική αναισθησία. Η βλάβη αφαιρέθηκε in toto και ακολούθησε συρραφή του τραύματος. Το ιστοτεμάχιο τοποθετήθηκε σε 10% διάλυμα φορμόλης και οι μικροσκοπικές τομές με χρώση αιματοξυλίνηςηωσίνης, αποκάλυψαν καλά περιγεγραμμένη μάζα με εμφανή κάψα. Σε κεντρική θέση του ιστοτεμαχίου παρατηρήθηκε ανάπτυξη κυτταροβριθούς ιστού αποτελούμενου από ατρακτοειδούς σχήματος κύτταρα, τα οποία οργανώνονταν σε δεσμίδες που σχημάτιζαν στροβιλοειδείς δομές (εικ.2). Άλλα κύτταρα διατάσσονταν ακανόνιστα σε όλη την έκταση του ιστοτεμαχίου και εμφάνιζαν αμ φίφιλο κυτταρόπλασμα με ωοειδείς κενοτοπιώδεις πυρήνες. Εμφανείς συμπιεσμένοι αγγειακοί χώροι διαγράφονταν σε κεντρικές περιοχές καθώς και μεγάλα αφρώδη κύτταρα ιστιοκυτταρικής διαφοροποίησης και πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα (εικ.3). Εξωτερικά το ιστοτεμάχιο καλυπτόταν από λεπτού πάχους πολύστοιβο πλακώδες επιθήλιο. Η ανοσοιστοχημική διερεύνηση αποκάλυψε θετική χρώση για CD68 αντίσωμα, εύρημα ενδεικτικό ισποκυτταρικής προέλευσης, ενώ η ανοσοιστοχημική χρώση για δεσμίνη και S100, ήταν αρνητική (εικ. 4). Η ιστολογική εικόνα ήταν συμβατή με καλοήθες ινώδες ιστιοκύττωμα.,.,. ; t?» ι Εικ. 2. Ισποκύτταρα και κύτταρα που μοιάζουν με ινοβλάστες και διατάσσονται σε στροβιλοειδείς σχηματισμούς (αιματοξιλίνη ηωσίνη, μεγέθυνση χ 10). Εικ. 1. Όγκος οτο δεξιό πλάγιο χείλος της γλώσσας, που καλύπτεται από φυσιολογικό επιθήλιο. Εικ. 3. Κυτταρικοί πληθυσμοί με αμφίφιλο κυτταρόπλασμα και μεγάλους ωοειδείς φυσαλιδώδεις πυρήνες και πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα (αιματοξυλίνηηωσίνη, μεγέθυνση χ 40). ΑΡΧΕΙΑ ΕΑΑΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

20 Μ. ΓΕΩΡΓΟΠΟΥΑΟΥ, Α. ΣΚΑΑΒΟΥΝΟΥ, Ν. ΠΑΠΑΔΟΓΕΩΡΓΑΚΗΣ, Σ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΑΑΟΥ 191 Εικ4. Θετική ανοσοϊστοχημική χρώση για το αντίσωμα CD68 (α6ιδίνηβιοτίνηυπεροξειδάση, μεγέθυνση χ 40). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Το ινώδες ιστιοκύττωμα είναι ένας γενικός όρος και περιλαμβάνει μια μεγάλη ομάδα αντιδραστικών όγκων, που συνήθως έχουν καλοήθη συμπεριφορά. Πολύ συχνά εμφανίζεται στα άνω και κάτω άκρα, ενώ δείχνει προτίμηση σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες. Υποστηρίζεται πως η επίδραση της ηλιακής ακτινοβολίας ή το τραύμα μπορεί να αποτελούν πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες (Enzinger και Weiss 1988, MacLeod και Jones 1992, Gray και συν 1992). Η εν λόγω ομάδα όγκων εμφανίζεται σπάνια στη στοματική κοιλότητα και υπάρχει σύγχυση όσον αφορά στην ταξινόμηση και την ονοματολογία εξαιτίας της ασαφούς παθογένειας και του προβλήματος της διαφοροδιάγνωσης από τις κακοήθεις και καλοήθεις μορφές. Μέχρι το 1960 το καλοήθες ινώδες ιστιοκύτωμα δεν αποτελούσε ξεχωριστή κλινική οντότητα (Bielamowicz και συν 1995), με αποτέλεσμα πολλές βλάβες όπως το δερματοΐνωμα, το αιμαγγείωμα (Friedlander και Zeff 1975), η οζώδης περιτονίτιδα, το ξάνθωμα, ή το δερματοϊνοσάρκωμα να ταξινομούνται κάτω από το γενικό όρο ινώδες ιστιοκύτωμα (Thompson και Shear 1984, Gray και συν 1992, Hoffman και Martinez 1981). Οι Hoffman και Martinez το 1981, βασιζόμενοι στην ηλικία, στην εντόπιση και στη βιολογική συμπεριφορά, κατατάσσουν το ινώδες ιστιοκύτωμα σε δύο μεγάλες κατηγορίες. Οι καλοήθεις όγκοι περιλαμβάνουν το ινώδες ιστιοκύτωμα και το άτυπο ινώδες ιστιοκύτωμα, ενώ οι κακοήθεις μορφές περιλαμβάνουν το φλεγμονώδες και κακόηθες ινώδες ιστιοκύτωμα. Σύμφωνα με τους συγγραφείς το άτυπο ινώδες ιστιοκύτωμα αν και καλοήθης εξεργασία, έχει χαρακτηριστικά πλειομορφίας παρόμοια με αυτά του χαμηλά διαφοροποιημένου σαρκώματος αλλά δεν δίνει μεταστάσεις (ψευδοσάρκωμα). Φαίνεται να απαντάται κυρίως σε ασθενείς που έχουν ιστορικό τραύματος ή έχουν υποστεί ακτινοθεραπεία. Οι κακοήθεις όγκοι είναι εξαιρετικά επιθετικά νεοπλάσματα με το φλεγμονώδες κακόηθες ιστιοκύτωμα να εμφανίζεται κυρίως ως μια οξεία εξιδρωματική αντιδραστική βλάβη, με αναπλαστικά ισποκύτταρα και λιγότερο επιθετική συμπεριφορά, με προτίμηση τις κοιλότητες του σώματος και τις μεγαλύτερες ηλικίες ασθενών. Κατά συνέπεια γίνεται σαφές ότι η περαιτέρω κατάταξη ή ταξινόμηση σε υποκατηγορίες δεν προσφέρουν μεγαλύτερη σαφήνεια. Η απλοποιημένη ταξινόμηση που προτάθηκε από τους Gray και συν το 1992 είναι προτιμότερη και διαχωρίζει τις οντότητες αυτές σε τρεις ομάδες. Καλοήθες ινώδες ιστιοκύτωμα, άτυπο ινώδες ιστιοκύτωμα, και κακόηθες ινώδες ιστιοκύτωμα. Οι καλοήθεις βλάβες αποτελούνται από μάζες που περιβάλλονται από κάψα με κυτταρική ομοιομορφία, απουσία πλειομορφίας και μικρή μιτωτική δραστηριότητα. Τείνουν να εμφανίζονται στο δέρμα και σε επιφανειακούς ιστούς ενώ δεν υποτροπιάζουν. Οι άτυπες μορφές εμφανίζονται συνήθως σε βαθύτερους ιστούς και ιστολογικά παρουσιάζουν χαρακτηριστικά καλοήθους όγκου με περισσότερο όμως επιθετική συμπεριφορά και τοπικές υποτροπές. Το γεγονός αυτό μπορεί να οδηγήσει σε λάθος διάγνωση και συνακόλουθη λάθος χειρουργική αντιμετώπιση, παραπλανώντας τον κλινικό ότι πρόκειται για απολύτως καλοήθεις, ως προς τη συμπεριφορά, βλάβες. Το κακόηθες ινώδες ιστιοκύτωμα έχει επιθετική συμπεριφορά με κυτταρική ατυπία, υπερχρωματικούς πυρήνες, πλειομορφισμό, χαμηλή κυτταρική διαφοροποίηση, αυξημένη μιτωτική δραστηριότητα και περιοχές με νέκρωση και φλεγμονώδη διήθηση. Εντοπίζεται κυρίως σε βαθύτερους ιστούς, υποτροπιάζει και δίνει απομακρυσμένες μεταστάσεις. ΤΟΜΟΣ 7, No 4, 2006