ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Transcript

1 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΟΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 2, Τεύχος 3, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2001 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Διεύθυνση διαδικτύου: Εκδότης Μ.Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή Α. Αγγελόπουλος Ν. Ζαχαριάδης Χ. Μάρτης Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Διευθυντής Σύνταξης Α. Αγγελόπουλος Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θηβών 2. Γουδί Αθήνα Τηλ.: Fax: apangel@ath.forthnet.gr Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ν. Κατσικέρης Χ. Σκουτέρης Συντάκτες Τομέων Ακτινολογία: Κ. Τσιχλάκης, Δ. Παρίσσης, Ε. Στεφάνου Εμφυτευματολογία: Κ. Αλεξανδρίδης, Π. Αναστασιάδης, Λ. Ζουλούμης Επανορθωτική Χειρουργική: Ν. Λαζαρίδης, Θ. Ράπης, Ι. Δημητρακόπουλος Ογκολογία: Κ. Αντωνιάδης, Α. Ραπίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης Ορθογναθική και Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Ε. Βαϊρακτάρης, Ε. Καραμπούτα, Π. Χατζημανώλης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική: Α. Πατρικίου, Μ. Μποσινάκου, Κ. Μάρτη Παθολογία Στόματος: Ι. Καγιάβης, Σ. Παπανικολάου, Α. Σκλαβούνου Τραυματιολογία: Ι. Ιατρού, Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής ( ) Γ. Πάνος, Πρόεδρος Δ. Καρακάσης, Α' Αντιπρόεδρος Ν. Ζαχαριάδης, Β' Αντιπρόεδρος Ι. Ιατρού. Γεν. Γραμματέας Ε. Βαϊρακτάρης, Ειδ. Γραμματέας Γ. Ράλλης, Ταμίας Α. Αγγελόπουλος, Μέλος Χ. Μάρτης, Μέλος Ν. Λαζαρίδης, Μέλος Επιμέλεια επιστημονικών κειμένων Α. Συκά Φωτοστοιχειοθεσία «Φωτόπλεγμα», Τηλ.: , Fax: Εκτύπωση Γραφικές Τέχνες - Νικ. Δόμπριτς, Τηλ.: , Fax: Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις Mιχ. Ι. Παξινός Τηλ.: Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές MEDICON Ε.Π.Ε. Δ. Πλακεντίας 29-31, Αθήνα Τηλ.: , FAX: Ετήσιες συνδρομές Εσωτερικού: Εξωτερικού: Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Εταιρείες: δρχ. 60 δολ. ΗΠΑ δρχ. Η Στήλη της Σύνταξης. Περιεχόμενα Η Σημασία του Πτυχίου της Ιατρικής για την Ειδικότητα της Γναθοχειρουργικής. Αγγελόπουλος Α.Π. 101 Γναθοχειρουργική Παρέμβαση σε Ασθενείς με Σχιστίες Χατζημανώλης Π.Ι., Ρωμάνος Γ., Κονσολάκη Ε., Γκανασούλη Δ 103 Χειρουργική και Παθολογία των Διογκώσεων της Παρωτιδικής Χώρας: Μελέτη 15 ετών Ράλλης Γ., Μουρούζης Κ., Ζαχαριάδης Ν. 112 Τοξοπλάσμωση Τραχηλικών Λεμφαδένων. Αναφορά Δυο Περιπτώσεων Ζουλούμης Λ., Παπαδάκη Μ., Ζαραμπούκας Θδ., Λαζαρίδης Ν. 117 Αντιμετώπιση Καταστάσεων Ανάγκης στο Οδοντιατρείο. III. Λιποθυμία - Διαβητικό κώμα - Καρδιολογικά Προβλήματα Χούπης Κ, Χριστόπουλος Π. 122 Η Σελίδα των Ειδικευομένων 129 Τρέχουσα Βιβλιογραφία - Περιλήψεις 130 Τα Νέα της Εταιρείας - Ανακοινώσεις 133

2 HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL JOURNAL OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 2, No 3, July - September 2001 Quarterly Scientific Journal Ownership Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery Website: Publisher M.J. Paxinos Advisory Editorial Board A. Angelopoulos N. Zahariadis Ch. Martis D. Karakasis G. Panos Editor - in - chief A. Angelopoulos School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Street, Goudi Athens Tel.: Fax: apangel@ath.forthnet.gr Associate Editors N. Katsikeris Ch. Skouteris Section Editors Radiology: K. Tsichlakis. D. Parisis, E. Stefanou Implantology: C. Alexandridis. P. Anastasiadis. L. Zouloumis Reconstructive Surgery: N. Lazaridis, Th. Rapis, J. Dimitrakopoulos Oncology: K. Antoniadis, A. Rapidis. N. Papadogeorgakis Orthognathic and Facial Esthetic Surgery: E. Vairaktaris, E. Karabouta. P. Hatzimanolis Dentoalveolar Surgery: A. Patrikiou, M. Bosinakou. K. Marti Oral Pathology: G. Kayiavis, S. Papanikolaou. A. Sklavounou Traumatology: J. Iatrou, E. Eleftheriadis. G. Ralis Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery ( ) G. Panos, President D. Karakasis, First Vice President N. Zahariadis, Second Vice President J. Iatrou, Secretary General E. Vairaktaris, Special Secretary G. Ralis, Treasurer A. Angelopoulos, Member Ch. Martis. Member N. Lazaridis. Member Proof - reading A. Sika Phototypesetting «Photoplegma» Tel.: , Fax: Printing: Graphic Arts - N. Domprits, Tel.: , Advertising - Public relations M. J. Paxinos, Tel.: Production - Promotion MEDICON Ltd D. Plakentias Str., Athens Tel.: , Fax: Annual Subscription Rates Greece: Drs Other Countries: 60 U.S. Dollars Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: Drs Contents Editorial. The Significance of the Medical Degree for the Speciality of Oral and Maxillofacial Surgery. Angelopoulos A.P 101 Oral and Maxillofacial Intervention in Cleft Patients Hatzimanolis P.I, Romanos G., KonsoIaki E., Ganasouli D 103 Surgery and Pathology of Parotid Gland Area Tumors: A 15-year study Rallis G., Mourouzis C, Zachariades N. 112 Toxoplasmosis of Cervical Lymph Nodes. A Differential Diagnostic Problem. Report of Two Cases. Zouloumis L, Papadaki M., Zaraboukas Th., Lazaridis N. 117 Management of Emergency Situations in the Dental Practice. III. Syncope - Diabetic coma - Cardiological problems Houpis C., Christopoulos P. 122 Residents' Column 129 Current Literature -Abstracts 130 Association News - Announcements 133

3 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 2(3): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η ΣΤΗΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ Η Σημασία του Πτυχίου της Ιατρικής για την Ειδικότητα της Γναθοχειρουργικής Π άνω από είκοσι χρόνια ταλανίζεται n Ειδικότητα της Γναθοχειρουργικής για το αν θα πρέπει ο Γναθοχειρουργός να έχει, εκτός του πτυχίου της Οδοντιατρικής, και το πτυχίο της Ιατρικής. Μια ατέρμονη σχετική «συζήτηση» τόσο σε διεθνές επίπεδο όσο και σε τοπικό επίπεδο ξέσπασε ανάμεσα σε δυο διαφορετικές ομάδες Γναθοχειρουργών ανάλογα με το αν ήταν υπέρ ή κατά της ρύθμισης αυτής για το πτυχίο της Ιατρικής. Πάντως, είναι γεγονός ότι δεν υπήρχε μεγάλη διαφορά απόψεων ανάμεσα στις δύο αυτές ομάδες. Και οι δύο ομάδες συμφωνούσαν στο ότι οι «ιατρικές γνώσεις» είναι απαραίτητες για την απόκτηση του τίτλου Ειδικότητας της Γναθοχειρουργικής. Στο τυπικό προσόν του πτυχίου της Ιατρικής υπήρξε η διαφωνία. Η μία ομάδα υποστήριζε ότι οι «ιατρικές γνώσεις» θα μπορούσαν να αποκτηθούν από την παρακολούθηση διαφόρων μαθημάτων επιλογής στις διάφορες Ιατρικές Σχολές και Νοσοκομειακές Κλινικές, ενώ η άλλη ομάδα θεωρούσε ότι η απόκτηση των γνώσεων αυτών επιτυγχάνεται καλλίτερα με την λήψη του πτυχίου της Ιατρικής. Παραδείγματα εκπαίδευσης Γναθοχειρουργών υπάρχουν σε διεθνές επίπεδο και για τις δύο αυτές κατηγορίες. Στην πρώτη κατηγορία (χωρίς το πτυχίο της Ιατρικής) ανήκαν τα περισσότερα προγράμματα της Γναθοχειρουργικής των Η.Π.Α., Καναδά, Ιαπωνίας και μερικών χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης (Δανίας, Ολλανδίας, Σουηδίας, Ελλάδας), ενώ στη δεύτερη κατηγορία (με το πτυχίο της Ιατρικής) ανήκουν η Γερμανία, η Αγγλία, η Ιρλανδία, το Βέλγιο, η Φιλανδία, το Λουξεμβούργο και πρόσφατα αρκετά εκπαιδευτικά προγράμματα των ΗΠΑ καθώς και άλλες Ευρωπαϊκές χώρες, όπως η Γαλλία, η Ισπανία η Ιταλία και η Αυστρία που έχουν όμως τροποποιημένες διαδικασίες, δηλαδή έχουν «οδοντιατρικές γνώσεις» χωρίς το πτυχίο της Οδοντιατρικής. Θα πρέπει εδώ να διευκρινιστεί ότι και στις δύο κατηγορίες τα εκπαιδευτικά προγράμματα είναι σε γενικές γραμμές παρόμοια ως προς το φάσμα γναθοχειρουργικών επεμβάσεων (με εξαίρεση ίσως τον καρκίνο του στόματος), αν και υπάρχουν μεγάλες διαφορές ως προς την δομή και τη φιλοσοφία των προγραμμάτων της Ευρώπης και της Αμερικής. Η αποτελεσματικότητα όμως των εκπαιδευτικών προγραμμάτων στις δυο αυτές κατηγορίες δεν έχει μελετηθεί και συγκριθεί και δεν είναι αποδεδειγμένη η υπεροχή της μιας έναντι της άλλης. Αλλωστε, κάποια τέτοια σύγκριση θα ήταν πολύ δύσκολο να γίνει. Στην Ελλάδα, οι διάφοροι φορείς που εμπλέκονται στη διαμόρφωση της ειδικότητας της γναθοχειρουργικής (Ελληνική Εταιρεία Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Υπουργείο Υγείας, ΚΕΣΥ, Ε.Ο.Ο., Πανεπιστήμια) μετά από μακροχρόνιες «συζητήσεις», όπως ελέχθη πιο πάνω, συμφώνησαν να υποστηρίξουν την άποψη ότι το πτυχίο της Ιατρικής είναι απαραίτητο για την απόκτηση της Ειδικότητας της Γναθοχειρουργικής. Παράλληλα με αυτό αποφάσισαν να προχωρήσουν νομοθετικά και στην αλλαγή του ονόματος της «Γναθοχειρουργικής» (όνομα που είχε προταθεί με τον αρχικό νόμο του 1988 όταν θεσμοθετήθηκε για πρώτη φορά η ειδικότητα αυτή στην Ελλάδα) σε «Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική» για να συμβαδίζει με το «Oral and Maxillofacial Surgery» όπως ισχύει σήμερα διεθνώς! Και πράγματι, τον Αύγουστο του 2001, το πτυχίο της Ιατρικής καθιερώθηκε νομοθετικά ως προϋπόθεση για τη χορήγηση του τίτλου της ειδικότητας της Γναθοχειρουργικής. Χαιρετίζουμε το γεγονός αυτό και πανηγυρίζουμε! Και στα πλαίσια αυτά αναφερόμαστε σήμερα στη Στήλη της Σύνταξης του Περιοδικού μας. Η σημασία της καθιέρωσης του Πτυχίου της Ιατρικής στην Ειδικότητα μας είναι πραγματικά σημαντική γιατί πιστεύουμε ότι έτσι θα αναβαθμισθεί η ειδικότητα μας, θα αποκτήσει περισσότερο

4 102 ΣΤΗΛΗ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ κύρος και θα συμβάλλει στη διαμόρφωση ενός καλλίτερου Γναθοχειρουργού του μέλλοντος. Βέβαια, υπάρχουν και πολλά μειονεκτήματα με τη ρύθμιση αυτή, αλλά επί του παρόντος δεν θα ασχοληθούμε με αυτά. Είναι προφανές όμως ότι η νομοθετική ρύθμιση του περασμένου Αυγούστου δεν αλλάζει τίποτε στην υπάρχουσα κατάσταση των ήδη ασκούντων Γναθοχειρουργών. Δεν αλλάζει τίποτε ως προς το φάσμα άσκησης της ειδικότητας μας. Με άλλα λόγια, δεν επηρεάζεται η υπάρχουσα κατάσταση σε ότι αφορά τα πρόσωπα και τις δραστηριότητες τους. Δεν αναβαθμίζονται οι διπλοπτυχιούχοι, ούτε υποβαθμίζονται οι μονοπτυχιούχοι. Ο καθένας μας ότι ήταν πριν από τη νομοθετική ρύθμιση είναι ακριβώς το ίδιο και μετά απ' αυτήν. 'Οτι έκανε ο καθένας μας πριν, θα κάνει και τώρα. Η συμβολή του καθένα από εμάς στην ειδικότητα (θετική ή αρνητική) θα είναι η ίδια, όπως ακριβώς και πριν από τον Αύγουστο. Ο πανηγυρισμός και ο ενθουσιασμός μας αφορά την απόφαση μας για τους νέους Γναθοχειρουργούς που θα προκύψουν μετά από πολλά χρόνια εκπαίδευσης με το νέο νομοθετικό πλαίσιο. Επίσης, πρέπει να γίνει σαφές ότι μόνο η νομοθετική αυτή ρύθμιση, χωρίς την αναμόρφωση, την αναβάθμιση και την βελτίωση των εκπαιδευτικών μας προγραμμάτων, δεν θα είναι αρκετή για να επιφέρει το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα. Χρειάζεται, λοιπόν, συνεχής αγώνας και μεγάλη προσπάθεια όλων μας ατομικά και συλλογικά για να ανατραπούν επιτέλους ορισμένα νοσηρά ισχύοντα και κρατούντα στην ειδικότητα μας και να γίνει μια πραγματική αναβάθμιση και βελτίωση των εκπαιδευτικών προγραμμάτων των ειδικευομένων, με ανάλογη βελτίωση των εκπαιδευτικών κέντρων, των εκπαιδευτών, της υλικοτεχνικής υποδομής και της νοοτροπίας που επικρατεί στην ειδικότητα, για να αξιοποιηθεί στο έπακρο η νομοθετική ρύθμιση του περασμένου Αυγούστου και να έχει θετικά αποτελέσματα η όλη προσπάθεια αναβάθμισης της Ειδικότητας της Γναθοχειρουργικής. Άγγελος Π. Αγγελόπουλος Διευθυντής Σύνταξης * ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

5 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 2(3): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Γναθοχειρουργική Παρέμβαση σε Ασθενείς με Σχιστίες Χατζημανώλης Π.Ι. 1, Ρωμανός Γ. 2, Κονσολάκη Ε. 3, Γκανασούλη Δ. 4 Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Περιφερειακού Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου Ηρακλείου Κρήτης (Διευθυντής: Δρ. Χατζημανώλης ΠΑ.) ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αντιμετώπιση των ασθενών με σχιστίες είναι μια διαδικασία που απαιτεί τη συνεργασία διαφορετικών ειδικοτήτων. Ο ρόλος του γναθοχειρουργού είναι σημαντικός, ιδιαίτερα στη φάση της αποκατάστασης των ελλειμμάτων των φατνιακών αποφύσεων και της μετέπειτα διευθέτησης των σχέσεων των γνάθων. Η εργασία αυτή καταγράφει την εμπειρία μας από τη θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με σχιστίες, στη Γναθοπροσωπική Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ηρακλείου, την τελευταία 10ετία. Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στη χρήση αυτόλογων οστικών μοσχευμάτων από την λαγόνιο ακρολοφία για την πλήρωση των οστικών ελλειμμάτων στην περιοχή της σχιστίας και γίνεται μια σύντομη ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας. Πιστεύουμε ότι το λαγόνιο μόσχευμα συγκεντρώνει τα περισσότερα πλεονεκτήματα σε σύγκριση με τις υπόλοιπες πηγές λήψης εξωστοματικών μοσχευμάτων, εφ' όσον τηρούνται οι κανόνες της άσηπτης εγχειρητικής τεχνικής. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι σχιστίες αποτελούν ένα πεδίο ιδιαίτερα ενδιαφέρον στο οποίο εμπλέκονται αρκετές ειδικότητες εκτός της Γναθοχειρουργικής, προκειμένου να διασφαλιστεί το επιθυμητό αποτέλεσμα. Παρά τις τελευταίες εξελίξεις στον τομέα της βιοτεχνολογίας και την καλύτερη κατανόηση της κρανιοπροσωπικής μορφογενετικής ανάπτυξης, δεν έχει ακόμη διαμορφωθεί ένα πρωτόκολλο αντιμετώπισης το οποίο να τυγχάνει καθολικής αποδοχής. Ένα χρονοδιάγραμμα με κάποιες αποκλίσεις, όσον αφορά την εκάστοτε θεραπευτική παρέμβαση σε σχέση με την ηλικία του ασθενή, έχει προταθεί από 1. Δρ. Γναθοχειρουργός, Διευθυντής της Κλινικής. 2. Γναθοχειρουργός, MSc, Συνεργάτης της Κλινικής. 3. Γναθοχειρουργός, Επιμελήτρια Α' της Κλινικής. 4. Γναθοχειρουργός, Επιμελήτρια Β' της Κλινικής. Λέξεις κλειδιά: Σχιστίες, λαγόνιο μόσχευμα. τους Proffit και White (1991). Σύμφωνα με τους συγγραφείς στην ηλικία των 8-12 μηνών γίνεται η αποκατάσταση της χειλεοσχιστίας και κατά το τέλος του 2ου έτους η σύγκλειση της υπερώας. Ο αρχικός ενθουσιασμός που συνόδευσε την εφαρμογή ορθοδοντικών συσκευών στην ηλικία των 1-4 εβδομάδων απ' τον Burston (1958), έδωσε τη θέση του στον σημερινό σκεπτικισμό, όσον αφορά τη χρήση τους. Η παρακολούθηση του ασθενούς από λογοπεδικό στην ηλικία των 6-11 ετών, έχει ιδιαίτερη σημασία, όσον αφορά την ωρίμανση της λεκτικής απόδοσης του. Ακολουθεί η τοποθέτηση οστικών μοσχευμάτων στην περιοχή της σχιστίας (6-10 ετών), που καλό είναι να γίνεται σε συνδυασμό με ορθοδοντική θεραπεία. Στη φάση της πρώιμης ήβης, σειρά έχουν οι επεμβάσεις που στόχο έχουν να ξεπεραστεί το πρόβλημα της ρινικής διαφυγής του αέρα κατά την ομιλία (φαρυγγοπλαστική). Κατά το τέλος της ήβης η ορθογναθική χειρουργική έρχεται να δώσει λύση σε προβλήματα που αφορούν τις σχέσεις των γνάθων από την ύπαρξη της σχιστίας αλλά και των εγχειρητικών

6 104 ΓΝΑΘΟΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΧΙΣΤΙΕΣ παρεμβάσεων στην άνω γνάθο. Σ' αυτή την ηλικία διευθετείται και το σχήμα της μύτης με κατάλληλες τεχνικές ρινοπλαστικής (Πίνακας 1). Πίνακας 1: Στάδια αποκατάστασης των χειλεο-γναθο-υπερωισχιστιών. Θεραπευτικό στάδιο 1. Προχειρουργική νεογνική ορθοπεδική 2. Σύγκλειση άνω χείλους 3. Σύγκλειση υπερώας 4. Λογοθεραπεία 5. Πρώιμη ορθοδοντική θεραπεία 6. Τοποθέτηση μοσχεύματος στη σχισιία 7. Όψιμη ορθοδοντική θεραπεία 8. Φαρυγγοπλαστική 9. Ορθογναθική χειρουργική 10. Προσθετική αποκατάσταση 11. Ρινοπλαστική Ηλικία 1-4 εβδομάδα 8-12 εβδομάδα μήνες 6-11 έτος 7-8 έτος 6-10 έτος έτος 9-19 έτος έτος έτος 19 έτος Η όλη διαδικασία ολοκληρώνεται με την προσθετική αποκατάσταση των ελλειπόντων οδόντων, που μπορεί να συνδυάζεται και με την τοποθέτηση εμφυτευμάτων στο οστικό μόσχευμα, στην περιοχή της σχιστίας, για την επιβράδυνση της απορρόφησης του. ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ Κατά την 10ετία , αντιμετωπίσθηκαν συνολικά 22 ασθενείς, εκ των οποίων οι 14 ήταν άνδρες και οι 8 γυναίκες (πίνακας 2). Κατά την περίοδο οι χειρουργηθέντες ασθενείς ήταν 5, ενώ στο χρονικό διάστημα , έφθασαν τους 17. Η αύξηση των περιστατικών κατά την τελευταία 5ετία, ήταν αποτέλεσμα τόσο της καλύτερης ενημέρωσης του στενού συγγενικού περιβάλλοντος των ασθενών, όσο και της αρμονικής συνεργασίας ορθοδοντικών - γναθοχειρουργών που έχει επιτευχθεί στην ευρύτερη περιοχή της Κρήτης. Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών που δέχθηκαν οστικό μόσχευμα, ήταν τα 13 έτη. Όλοι οι ασθενείς χειρουργήθηκαν με γενική αναισθησία. Συνολικά διενεργήθηκαν: α. 17 επεμβάσεις σε ισάριθμους ασθενείς, για την τοποθέτηση οστικού αυτομοσχεύματος στην περιοχή της σχιστίας (σε 2 ασθενείς μας η σχιστία ήταν αμφοτερόπλευρη). β. Σε 6 ασθενείς χρειάσθηκε να γίνει επέμβαση συγκλείσεως της υπερώας, εκ των οποίων στους 2 ασθενείς, η σύγκλειση της υπερώας προηγήθηκε κατά 6 μήνες και 1 έτος αντίστοιχα, της τοποθέτησης οστικού αυτομοσχεύματος στη σχιστία. γ. Σε 3 ασθενείς η σύγκλειση της υπερώας ήταν η μοναδική επέμβαση που τους έγινε, ενώ σε 1 ασθενή η σύγκλειση της υπερώας προηγήθηκε κατά 1 έτος της Le Fort Ι οστεοτομίας της άνω γνάθου. Αξίζει να αναφερθεί ότι σ'έναν ασθενή μας ο οποίος είχε πλήρη σχιστία της σκληρής, μαλθακής υπερώας και σταφυλής, μέχρι την ηλικία των 42 ετών που προσήλθε σε μας για χειρουργική επέμβαση συγκλείσεως της σχιστίας, δεν είχε προηγουμένως υποβληθεί ποτέ σε καμία επέμβαση στην περιοχή. δ. Σε 4 ασθενείς μας, έγινε επέμβαση Le Fort I οστεοτομίας στην άνω γνάθο, για την αποκατάσταση της υποπλασίας της. Σε 1 ασθενή της ομάδας αυτής των ορθογναθικών επεμβάσεων η Le Fort Ι οστεοτομία, συνδυάσθηκε με γενειοπλαστική, για τη διόρθωση και της υπερπλασίας του γενείου του, ενώ τέλος ε. σε 5 περιπτώσεις έγινε επέμβαση πλαστικής αποκατάστασης του άνω χείλους (πίνακας 2). Η τοποθέτηση του λαγονίου αυτομοσχεύματος στην περιοχή της σχιστίας πραγματοποιείται στην κλινική μας με τη χρησιμοποίηση δύο τύπων τομών, όπως φαίνεται σχηματικά (εικ. 1-5). Η επέμβαση ξεκινά με το σχεδιασμό της τομής που θα επιλεγεί ανάλογα με την περίπτωση, την προσεκτική παρασκευή χειλεοπαρειακού βλεννογονοπεριοστικού κρημνού και ακολουθεί η νεαροποίηση των χειλέων της σχιστίας και του στοματορρινικού συριγγίου. Γίνεται στη συνέχεια απελευθέρωση του ρινικού βλεννογόνου που έχει σχέση με το στοματορρινικό συρίγγιο, αναστρέφεται και συρράπτεται για τη δημιουργία εδάφους ρινός στην περιοχή αυτή. Κατ' αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται η δημιουργία «θήκης», η οποία θα υποδεχθεί το οστικό μόσχευμα. Στην φάση αυτή λαμβάνεται οστικό μόσχευμα από τη λαγόνιο ακρολοφία του ασθενή και γίνεται στοιβαγμός σπογγώδους μοσχεύματος στην περιοχή της φατνιοσχιστίας με ή χωρίς επικάλυψη από φλοιώδες οστούν. Η περιοχή καλύπτεται με μεταφορά του κρημνού και προσεκτική συρραφή χωρίς τάση (εικ. 6-9). Αν υπάρχει και υπε- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

7 Π.Ι. ΧΑΤΖΗΜΑΝΩΛΗΣ και συν. 105 Πίνακας 2: Οι περιπτώσεις ασθενών μας με σχιστίες που αντιμετωπίσθηκαν την περίοδο α/α Ονομ/μο Φύλο Ηλικία Είδος χειρουργικών επεμβάσεων Σ.Γ. Μ.Μ. Σ.Ν. Κ.Β. A.M. Ζ.Ι. Κ.Ε. Μ.Ε. Ι.Γ. 10. Κ.Α Π.Δ. Δ.Α. Μ.Γ. Κ.Ε. Μ.Ε. Κ.Ε. Τ.Φ. Μ.Μ. Α.Κ. 20. Σ.Ν. 21. Κ.Ν. 22. Α.Η. Α 10 - Άμφω σχιστία - τοποθέτηση μοσχευμάτων Α 11 - Σχιστία ΑΡ.- τοποθέτηση μοσχεύματος Α 20 - Σχιστία ΑΡ.- τοποθέτηση μοσχεύματος Θ 8(α) - Σχιστία ΑΡ. - τοποθέτηση μοσχεύματος (β) Πλαστική άνω χείλους (1 έτος μετά) Θ 9 - Σχιστία ΑΡ. - τοποθέτηση μοσχεύματος Α 20 - Le Fort I + μόσχευμα - γενειοπλασπκή Α 17 - Σχιστία ΔΕ. - τοποθέτηση μοσχεύματος Θ 16 - Αμφω σχιστία - τοποθέτηση μοσχευμάτων A 11(α) - Σύγκλειση υπερωιοσχιστίας ΔΕ (β) Τοποθέτηση μοσχεύματος στη σχιστία (μετά 6 μήνες) (γ) Le Fort Ι για διόρθωση υπογναθισμού άνω γνάθου (σε ηλικία 17 ετών) A 10(α) - Σύγκλειση υπερωιοσχιστίας ΔΕ (β) Σχιστία ΔΕ. - τοποθέτηση μοσχεύματος (1 έτος μετά) (γ) Πλαστική άνω χείλους (1 έτος μετά) Α 11 - Σχιστία ΔΕ. - τοποθέτηση μοσχεύματος Θ 14 - Σχιστία ΔΕ. - τοποθέτηση μοσχεύματος Α 11 - Σχιστία ΑΡ. - τοποθέτηση μοσχεύματος Θ 9 - Σύγκλειση υπερωιοσχιστίας ΑΡ Θ 15 - Σύγκλειση υπερωιοσχιστίας ΔΕ Θ 18 - Σχιστία ΑΡ. - τοποθέτηση μοσχεύματος Θ 12 - Σχιστία ΑΡ. - τοποθέτηση μοσχεύματος Α 42 - Σύγκλειση υπερωιοσχιστίας A 23(α) - Σύγκλειση υπερωιοσχιστίας ΑΡ. (β) Le Fort Οστεοτομία άνω 'και Οβελιαία κλάδων κάτω για διόρθωση οπισθογναθισμού άνω και προγναθισμού κάτω γνάθου (ένα έτος μετά) (γ) Πλαστική άνω χείλους για βελτίωση του μεγέθους του (ένα έτος μετά) A 24(α) - Σχιστία ΑΡ. - τοποθέτηση μοσχεύματος (β) Le Fort Ι για διόρθωση οπισθογναθισμού άνω γνάθου (μετά 2 χρόνια) (γ) Πλαστική αποκατάσταση άνω χείλους (ένα έτος μετά). Α 9 - Σχιστία ΑΡ. - τοποθέτηση μοσχεύματος 10 Πλαστική άνω χείλους (ένα έτος μετά) Α 11 - Σχιστία ΑΡ. - τοποθέτηση μοσχεύματος ρωιοσχιστία, είναι αναγκαίο να προηγηθεί της τοποθέτησης του μοσχεύματος η σύγκλειση της, που γίνεται μετά από προσεκτική νεαροποίηση των χειλέων της σχιστίας στην υπερώα, ακολουθεί δημιουργία ευρέων υπερωίων κρημνών άμφω και μετά από επαρκή κινητοποίηση και παθητική χωρίς τάσεις συμπλησίαση, συρραφή για σύγκλειση της σε δύο στρώματα. Μετά την τοποθέτηση των μοσχευμάτων στην περιοχή της σχιστίας ακολουθούσε ακτινογραφικός έλεγχος της ενσωμάτωσης του μοσχεύματος (εικ ) και στη συνέχεια ο ασθενής συνέχιζε την ορθοδοντική θεραπεία για τη διευθέτηση του κυνόδοντα στο φραγμό ή την προετοιμασία για την ορθογναθική επέμβαση (εικ ). Στις περιπτώσεις που έγινε στους ασθενείς ορθογναθική επέμβαση με οστεοτομία τύπου Le Fort I στην άνω γνάθο, είχε προηγηθεί ορθοδοντική θεραπεία και κατασκευή νάρθηκα για την καθοδήγηση της σύγκλεισης μετά την οστεοτομία. Η ακινητοποίηση της άνω γνάθου γίνεται στην κλινική μας με τη χρήση μίκρο πλακών οστεοσύνθεσης του τύπου των προκατασκευασμένων για Le Fort Ι οστεοτομία, για σταθερότερο αποτέλεσμα, όπως έχουμε από την εμπειρία μας διαπιστώσει (εικ. 15, 16). Τέλος επεμβάσεις για την αποκατάσταση του άνω χείλους, έγιναν σε 5 ασθενείς, που υπήρχαν δύσμορφες ουλές από επεμβάσεις σε βρεφική ηλικία και δημιουργούσαν αισθητικά προβλήματα (εικ ). ΤΟΜΟΣ 2, No

8 106 ΓΝΑΘΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΧΙΣΤΙΕΣ Εικ. 1: Σχηματική παράσταση σχεδιασμού των κρημνών για σύγκλειση γναθούπερωιοχιστίας. Εικ. 3: Σχηματική απεικόνιση περιστροφής παρειακού κρημνού και συρραφής. Εικ. 2: Σχηματική απεικόνιση της σύγκλεισης και συρραφής των κρημνών της υπερώας. Εικ. 4: Σχηματική απεικόνιση σχεδιασμού παρειακού κρημνού για κάλυψη περιοχής φατνιοσχιστίας. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

9 Π.Ι. ΧΑΤΖΗΜΑΝΩΛΗΣ και συν. 107 Από την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας προκύπτει ότι μεγάλο ενδιαφέρον εστιάζεται στην πλήρωση των οστικών ελλειμμάτων της άνω γνάθου με οστικά μοσχεύματα. Αποτελεί μια χειρουργική επέμβαση με καλά τεκμηριωμένα αποτελέσματα, που συνοψίζονται στα παρακάτω: 1. Στη σταθεροποίηση του άνω οδοντικού τόξου. 2. Στη διευκόλυνση ανατολής του κυνόδοντα. Εικ. 5: Σχηματική απεικόνιση παράλληλα μετακινούμενου παρειακού κρημνού και συρραφή για την κάλυψη της σχιστίας. Εικ. 7: Στοι6αγμός του οστικού μοσχεύματος μετά τη συρραφή της ρινικής επικοινωνίας στο ίδιο ασθενή. Εικ. 6: Σχεδίαση κρημνών σε μικρό ασθενή με σχιστία που πρόκειται να τοποθετηθεί οστικό αυτομόσχευμα. Εικ. 8: Συρραφή του παρειακού βλεννογονοπεριοστικού κρημνού και πλήρης κάλυψη του μοσχεύματος. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η αντιμετώπιση των ασθενών με σχιστία είναι μία βήμα προς βήμα διαδικασία και η επιτυχία του κάθε σταδίου χωριστά είναι βασική προϋπόθεση για ένα θετικό τελικό αποτέλεσμα. 3. Οστική υποστήριξη στα δόντια που γειτνιάζουν προς τη σχιστία. 4. Υποστήριξη του πτερυγίου της ρινός. 5. Διευκόλυνση σύγκλεισης στοματορρινικού συριγγίου και ΤΟΜΟΣ 2. No

10 108 ΓΝΑΘΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΧΙΣΤΙΕΣ Εικ. 9: Πλήρης επούλωση του τραύματος στην περιοχή της σχιστίας στον ίδιο ασθενή, ένα μήνα μετά. Εικ. 11: Ακτινογραφική εικόνα ασθενούς με αμφοτερόπλευρη γναθοϋπερωισχιστία πριν την τοποθέτηση οστικού αυτομοσχεύματος. Εικ. 10: Ακτινογραφικές εικόνες σχιστίας πριν και μετά την τοποθέτηση οστικού αυτομοσχεύματος. 6. Δημιουργία επαρκούς οστικού υποστρώματος για την τοποθέτηση οστεοενσωματουμένων εμφυτευμάτων και προσθετικής αποκατάστασης (Kalaaji και συν. 1994, 1996). Η ηλικία των 9-12 ετών, πριν την ανατολή του μόνιμου κυνόδοντα (ανάπτυξη των 2/3 της ρίζας του), είναι η πλέον κατάλληλη σύμφωνα με τους Kortebein και συν. (1991) και τους Eufinger και Leppanen (2000). Σε σχέση με την τεχνική πλήρωσης του οστικού ελλείμματος, έχει προταθεί κατά κύριο λόγο η αυτομεταμοσχευση και τελευταία η τεχνική της κατευθυνόμενης οστικής αναγέννησης (G.B.R.). Όσον αφορά την αυτομεταμοσχευση οστικών τμημάτων, έχουν προταθεί κατά καιρούς διάφορες περιοχές λήψης, όπως η περιοχή της λαγονίου ακρολοφίας (Canady Εικ. 12: Ακτινογραφική εικόνα του ίδιου ασθενή μετά την τοποθέτηση οστικού αυτομοσχεύματος στη γναθοϋπερωιοσχιστία αμφοτερόπλευρα 6 μήνες μετά. ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

11 Π.Ι. ΧΑΤΖΗΜΑΝΩΛΗΣ και συν. 109 Εικ. 13: Ενδοστοματική εικόνα μικρού ασθενή μετά την τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος στη σχιστία και πριν την ανατολή του κυνόδοντα. Εικ. 15: Προφίλ φωτογραφία ασθενούς με ετερόπλευρη σχιστία και οπισθογναθισμό της άνω γνάθου πριν την ορθογναθική επέμβαση. Εικ. 14: Ενδοστοματική εικόνα του ίδιου ασθενή μετά την ανατολή και την ορθοδοντική διευθέτηση του κυνόδοντα στο φραγμό. και συν. 1993, Kline και Wolfe 1995), η περιοχή της γενειακής σύμφυσης (Bahr και Coulon 1996), το οστικό περίβλημα του θόλου του εγκεφαλικού κρανίου (Wolfe και Berkowitz 1983) οι θωρακικές πλευρές, η περιοχή του οπισθογομφίου τριγώνου, καθώς και η κνήμη (Machtei και συν. 1999). Κάθε μία από τις παραπάνω περιοχές λήψης έχει τόσο πλεονεκτήματα, όσο και μειονεκτήματα. Οι Koole και συν. (1989) καθώς και οι Hankovan και συν. (1998), υποστηρίζουν τη λήψη μοσχευμάτων από περιοχές υμενογενών οστών, όπως η κάτω γνάθος και τα βρεγματικά οστά, σε σχέση με τις περιοχές των χονδρογενών οστών. Στηρίζουν δε την άποψη αυτή στο γεγονός της πιθανά υψηλότερης Εικ. 16: Προφίλ φωτογραφία του ιδίου ασθενή μετά την Le Fort Ι οστεοτομία της άνω γνάθου. Διακρίνεται η βελτιωμένη σχέση του άνω χείλους και της ρινός. ΤΟΜΟΣ 2. No

12 110 ΓΝΑΘΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΣΧΙΣΤΙΕΣ Εικ. 17: Εικόνα ασθενούς με χειρουργημένη σχιστία. Σχεδιασμός κρημνών για διόρθωση ουλών άνω χείλους και πτερυγίου της ρινός. Em. 18: Ο ίδιος ασθενής μετά τη διόρθωση του άνω χείλους και του πτερυγίου της ρινός. οστεοπροαγωγικής ιδιότητας των πρώτων, έναντι των δευτέρων. Ο αντίλογος από τους Sadove και συν. (1990), έρχεται να δώσει μεγαλύτερο βάρος στην σύνθεση του μοσχεύματος (φλοιώδες - σπογγώδες), το μέγεθος των τεμαχιδίων, βιοχημικούς παράγοντες και αριθμό των κυττάρων, ως καθοριστικούς για την τελική έκβαση της αυτομεταμόσχευσης. Βέβαια δεν θα πρέπει να παραγνωρίζεται το γεγονός ότι η λήψη οστικών μοσχευμάτων από την περιοχή των βρεγματικών οστών, συνοδεύεται και από επιπλοκές ανάμεσα στις οποίες ξεχωρίζουν η λοίμωξη της περιοχής, η τρώση της μήνιγγας, αγγείων ή εγκεφαλικού φλοιού, η υποσκληρίδιος αιμορραγία, το μετεγχειρητικό κώμα, η μόνιμη ημιπληγία και αφασία (Kline και Wolfe 1995). Το ίδιο συμβαίνει και με τα πλευρικά μοσχεύματα που μπορεί η χρήση τους να έχει σαν αποτέλεσμα σοβαρές επιπλοκές (πνευμοθώρακας, πλευριτικός πόνος κλπ.). Όσο αφορά τις επιπλοκές από τη λήψη λαγονίων αυτομοσχευμάτων, αυτές περιλαμβάνουν μεταξύ άλλων, επίμονο πόνο, τραυματισμό νεύρων, αιμορραγία, λοίμωξη, κάταγμα, περιτονίτιδα και κήλη σπλαχνικού περιεχομένου (Fonseca και συν. 1997). Από την άλλη πλευρά η κάτω γνάθος και ιδιαίτερα η περιοχή της γενειακής σύμφυσης, έχει προταθεί ως εναλλακτική πηγή λήψης μοσχευμάτων αφού αποφεύγονται όλες οι προαναφερθείσες επιπλοκές (Montazem και συν. 2000, Bahr και Coulon 1996). Βέβαια και εδώ υπάροχυν κίνδυνοι, όπως ο τραυματισμός οδόντων στην περιοχή, ή ο τραυματισμός του γενειακού νεύρου, ενώ ο κύριος περιορι- σμός αφορά το μικρό μέγεθος του Λαμβανομένου μοσχεύματος. Οι Bahr και Coulon (1996) υπολόγισαν, ποσοτικά υποβοηθούμενοι από έλεγχο με CT, το οστούν που δυνητικά λαμβάνεται από τη γενειακή χώρα και το οποίο ανέρχεται σε 1cm 3, έτσι ώστε για ελλείμματα > 1.5 cm 3 η συγκεκριμένη περιοχή να μη θεωρείται κατάλληλη για λήψη αυτομοσχεύματος. Στην προσπάθεια να περιορισθούν οι επιπλοκές που συνδέονται με τη λήψη αυτομοσχευμάτων, οι Machtei και συν. (1999), αναφέρουν ικανοποιητικά αποτελέσματα με τη χρήση της κατευθυνόμενης οστικής αναγέννησης. Στην δική μας κλινική όλα τα οστικά μοσχεύματα λαμβάνονται από την περιοχή της λαγονίου ακρολοφίας του ασθενούς. Τόσο για τις περιπτώσεις σχιστιών, όσο και για αρκετές άλλες περιπτώσεις χρησιμοποιήσεως οστικών μοσχευμάτων από την περιοχή αυτή, για την αποκατάσταση οστικών ελλειμμάτων που αφορούν την επανορθωτική χειρουργική της γναθοπροσωπικής χώρας, δε διαπιστώθηκε κάποια επιπλοκή από την περιοχή λήψης του μοσχεύματος, εκτός από το σύνηθες άλγος κατά τις δύο πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες που αντιμετωπίζεται συμπτωματικά με την από του στόματος χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων. Τέλος πιστεύουμε ότι στην αντιμετώπιση των μικρών ασθενών, είναι ανάγκη να υπάρχει πάντα η σωστή συνεργασία των ειδικών που χρειάζονται, η δε Γναθοχειρουργική παρέμβαση σε ασθενείς με σχιστίες, θα πρέπει να γίνεται από κλινικές που διαθέ- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗ! ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

13 Π.Ι. ΧΑΤΖΗΜΑΝΩΛΗΣ και συν. 111 τουν την απαιτουμένη οργάνωση και εμπειρία. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 2(3): , SUMMARY Oral and Maxillofacial Intervention in Cleft Patients. Hatzimanolis P.I. 1, Romanos G. 2, Konsolaki E. 3, Ganasouli D. 4 Department of Oral and Maxillofacial Surgery, University Hospital 36: , 1998 of Heraklion Crete, Greece. (Head: Dr. P.I. Hatzimanolis). Kalaaji A, Lilja J, Friede H: Bone grafting at the stage of mixed Treatment of patients with clefts is a procedure which necessitates the cooperation of different specialties. The role of the Oral and Maxillofacial Surgeon is important especially during the phase of alveolar cleft osteoplasty and the late arrangement of the relation of the jaws. Our report reviews the experience from the therapeutic assessment of cleft patients in the department of Oral and Maxillofacial Surgery of the University Hospital of Heraklion decade. during the last Special emphasis is given in grafting of autologous bone for reconstruction of alveolar clefts and the recent international literature is being reviewed. It is our belief that the iliac crest graft has more advantages in comparison with the other extraoral sites of graft donation only when the principles of the aseptic surgical technique are strictly followed. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Bahr W, Coulon JP: Limits of the mandibular symphysis as a donor site for bone grafts in early secondary cleft palate osteoplasty. Int. J. Oral Maxillofac Surg. 25: , 1996 Burston WR: The early orthodontic treatment of cleft palate conditions. Dent Pract.-9: 41-56, 1958 Canady JW, Zeitler D, Thompson S, Nicholas C: Suitability of the iliac crest as a site for harvest of autogenous bone grafts. Cleft Palate Craniofac. J 30: , 1993 Eufinger H, Leppanen H: Iliac crest donor site morbidity following open and closed methods of bone harvest for alveolar cleft osteoplasty. J Cranio-maxillofacial Surg 28: 31-38, 2000 Fonseca RJ, Walker RV, Betts NJ, Barber HD: Oral and Maxillofacial Trauma, Edited by WB Saunders, 2nd ed Chapter 33, pp Hankovan V, Stronczek M, Teefer M, Peterson LJ, Stassen LFA, Ward-Booth P: A prospective study of trephined bone grafts of the tibial shaft and iliac crest. Br. J Oral Maxillofac Surg and permanent dentition in patients with clefts of the lip and primary palate. Plast. Reconstr. Surg. 93: , 1994 Kalaaji A, Lilja J, Friede H, Elander A: Grafting in the mixed and permanent dentition in cleft lip and palate patients: Longterm results and the role of the surgeon's experience. J Cranio-Maxillofac Surg. 24: 29-35, 1996 Kline RM, Wolfe SA: Complications associated with the harvesting of cranial bone grafts. Plast. Reconstr. Surg 95: 5-13, 1995 Koole R, Bosker H, Norman Van der Dussen F: Late secondary autogenous bone grafting in cleft patients comparing mandibular and iliac crest grafts. J Cranio Maxillofac Surg 17: 28-30, 1989 Kortebein MJ, Nelson CL, Sadove AM: Retrospective analysis of 135 secondary alveolar cleft grafts using iliac or calvarial bone. J Oral Maxillofac Surg 49: , 1991 Machtei EE, Peled M, Aizenbud D, Laufer D: Guided bone regeneration for the treatment of cleft palate defects: A report of two cases. J Oral Maxillofac Surg 57: , 1999 Montazem A, Valauri DV, Hilaire HS, Buchbinder D: The mandibular symphysis as a donor site in maxillofacial bone grafting: A quantitative anatomic study. J Oral Maxillofac Surg 58: ,2000 Proffit WR, White RP: Surgical-Orthodontic Treatment, Edited by Mosby, lest ed. 1991, Chapter 18, pp 626 Sadove AM, Nelso CL, Eppley BL, Nguyen B: An evaluation of calvarial and iliac donor sites in alveolar cleft grafting. Cleft Palate J 27: , 1990 Wolfe SA, Berkowitz S: The use of cranial bone grafts in the closure of alveolar and anterior platal clefts. Plast. Reconstr. Surg. 72: , Head, Dept of Oral & Maxillofacial Surgery. 2. Oral & Maxillofacial Surgeon, MSc. 3. Senior Registar. 4. Registar. Key words: clefts, iliac bone graft. Διεύθυνση για ανάτυπα: Π.Ι. Χατζημανώλης Τ.Θ. 1496, Ηράκλειο Κρήτης. Τηλ.: , Fax: ormafac@med.noc.gr ΤΟΜΟΣ 2. No