ΕΛΕΝΗ ΠΡΟΔΡΟΜΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Μ.Π.Σ. ΣΤΙΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΠΙΣΤΗΜΕΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΟΥ ΕΝΕΧΟΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΟΥ ΜΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΜΕ ΕΜΦΑΣΗ ΣΤΟ ΡΟΛΟ ΤΩΝ ΡΥΘΜΙΣΤΩΝ ΤΩΝ micrornas, DROSHA, DICER και AGO2 ΕΛΕΝΗ ΠΡΟΔΡΟΜΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ- ΙΣΤΟΛΟΓΙΑΣ- ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑΣ ΠΑΤΡΑ

2 2

3 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Διονύσιος Παπαχρήστου Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστημίου Πατρών, Τμήματος Ιατρικής Επιβλέπων Καθηγητής Χαράλαμπος Καλόφωνος Καθηγητής Πανεπιστημίου Πατρών, Τμήματος Ιατρικής Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Ελένη Παπαδάκη Καθηγήτρια Πανεπιστημίου Πατρών, Τμήματος Ιατρικής Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Διονύσιος Παπαχρήστου Επίκουρος Καθηγητής Πανεπιστημίου Πατρών, Τμήματος Ιατρικής Επιβλέπων Καθηγητής Χαράλαμπος Καλόφωνος Καθηγητής Πανεπιστημίου Πατρών, Τμήματος Ιατρικής Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Ελένη Παπαδάκη Καθηγήτρια Πανεπιστημίου Πατρών, Τμήματος Ιατρικής 3

4 Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Χρυσούλα Σκόπα Καθηγήτρια Πανεπιστημίου Πατρών, Τμήματος Ιατρικής Μέλος της Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Δημήτριος Βύνιος Καθηγητής Πανεπιστημίου Πατρών, Τμήματος Χημείας Μέλος της Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Μάρθα Ασημακοπούλου Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Πανεπιστημίου Πατρών, Τμήματος Ιατρικής Μέλος της Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Θωμάς Μακατσώρης Λέκτορας Πανεπιστημίου Πατρών, Τμήματος Ιατρικής Μέλος της Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 4

5 Αντί προλόγου Η παρούσα διδακτορική διατριβή εκπονήθηκε στο Εργαστήριο ΑνατομίαςΙστολογίας-Εμβρυολογίας του Πανεπιστημίου Πατρών, στα πλαίσια του Προγράμματος Μεταπτυχιακών Σπουδών στις Βασικές Ιατρικές Επιστήμες. Πριν συνεχίσω με την παρουσίαση της εργασίας μου θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους εκείνους που συνέβαλαν ουσιαστικά στην πραγματοποίησή της. Ευχαριστώ θερμά τον Καθηγητή μου, κο Διονύσιο Παπαχρήστου, επιβλέποντα της διδακτορικής διατριβής. Τον ευχαριστώ πρώτα από όλα για την τιμή που μου έκανε να με συμπεριλάβει στην ερευνητική του ομάδα και για την ευκαιρία που μου έδωσε να ασχοληθώ με αυτό το ιδιαίτερο κομμάτι της πνευμονικής καρκινογένεσης. Τον ευχαριστώ επίσης γιατί στάθηκε πολύτιμος σύμβουλος και αρωγός καθ όλη τη διάρκεια της διαμόρφωσης και ολοκλήρωσης της παρούσας διδακτορικής διατριβής. Ευχαριστώ τον Καθηγητή κο Χαράλαμπο Καλόφωνο και την Καθηγήτρια κα Ελένη Παπαδάκη για την αμέριστη ηθική και υλική υποστήριξη που μου προσέφεραν κατά την εκπόνηση αυτής της διατριβής. Θα ήθελα ακόμη να ευχαριστήσω τους κ.κ. Χ. Σκόπα, Καθηγήτρια Πανεπιστημίου Πατρών, Τμήματος Ιατρικής, Δ. Βύνιο, Καθηγητή Πανεπιστημίου Πατρών, Τμήματος Χημείας, Μ. Ασημακοπούλου, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Πανεπιστημίου Πατρών, Τμήματος Ιατρικής και Θ. Μακατσώρη Λέκτορας Πανεπιστημίου Πατρών, Τμήματος Ιατρικής για τη ευγένεια και προθυμία που επέδειξαν να συμμετάσχουν στην Επταμελή Εξεταστική Επιτροπή και για τη διάθεση του πολύτιμου χρόνου τους. Στη συνέχεια θα ήθελα ακόμη να ευχαριστήσω τα μέλη των εργαστηρίων Ανατομίας-Ιστολογίας-Εμβρυολογίας και Κλινικής Ογκολογίας για την άψογη συνεργασία μας, και ιδιαίτερα την κα Έφη Γιαννοπούλου και την κα Αγγελική Κορπετίνου για τη πολύτιμη καθοδήγηση τους και τη βοήθεια τους. Ελένη Προδρομάκη 5

6 Στο σύζυγο μου, Χρήστο και στα παιδιά μας Γιάννη, Νικόλα, Αλέξανδρο. 6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Εισαγωγή στον καρκίνο του πνεύμονα 2. Μοριακοί παράγοντες που ενέχονται στην ανάπτυξη του βρογχοπνευμονικού καρκινώματος 2.1. Ογκογονίδια και μονοπάτια διέγερσης της ανάπτυξης EGFR To RAS/RAF/MEK/MAPK μονοπάτι MYC ογκογονίδιο EML4-ALK πρωτεΐνη σύντηξης Το PI3K/AKT/mTOR μονοπάτι Απενεργοποίηση ογκοκατασταλτικών γονιδίων TP CDKN2A/RB Ογκοκατασταλτικά γονίδια χρωμοσώματος 3p STK Αγγειογένεση Ενεργοποίηση της τελομεράσης Επιγενετικοί μηχανισμοί στην πνευμονική καρκινογένεση 3.1. DNΑ μεθυλίωση και τροποποίηση των ιστονών 3.2. Ο ρόλος των micrornas στον καρκίνο του πνεύμονα Εισαγωγή στα micrornas 4.1. Τα micrornas αρνητικοί ρυθμιστές γονιδίων 4.2. H βιογένεση των micrornas 4.3. Ο μηχανισμός δράσης των micrornas 4.4. Ο ρόλος των μορίων που ενέχονται στο μηχανισμό ρύθμισης των micrornas στον καρκίνο του πνεύμονα Σκοπός της εργασίας ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 6. Υλικά και μέθοδοι 6.1. Κυτταρικές σειρές 6.2. Καλλιέργεια κυτταρικών σειρών 6.3. Ανοσοφθορισμός 6.4. Ανοσοαποτύπωση 6.5. Ανοσοϊστοχημεία 6.6. Στατιστική ανάλυση αποτελεσμάτων ανοσοϊστοχημείας Αποτελέσματα Συζήτηση Συγκεντρωτικοί πίνακες και εικόνες 7 105

8 10. Βιβλιογραφία Πίνακας συντμήσεων Περίληψη Abstract 138 8

9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ: ΕΙΣΑΓΩΓΗ 9

10 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Ο καρκίνος του πνεύμονα είναι η πιο συχνή αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως. Είναι υπεύθυνος για το 18% (1,4 εκατ. το 2008) των θανάτων από καρκίνο παγκοσμίως, ενώ μόνο στις ΗΠΑ αποτέλεσε το αίτιο για το 28% των θανάτων από κακοήθεια (2010), την ίδια χρονιά που διεγνώσθη μόλις στο 15% των νέων περιστατικών με κακοήθεια (1). Ποικίλοι παράγοντες όπως η εθνικότητα, η ηλικία, το φύλο, η γεωγραφική τοποθεσία και η κοινωνικοοικονομική κατάσταση, επηρεάζουν την επίπτωση σε συγκεκριμένες ομάδες. Μετά τη σχεδόν επιδημική εξάπλωση της νόσου τις τελευταίες δεκαετίες, το ποσοστό αυτό παρουσιάζει γεωγραφική διακύμανση με μείωση στους άνδρες του Δυτικού κόσμου και αύξηση στην Κίνα και σε ορισμένες χώρες της Ασίας και της Αφρικής (2,3). Η θνησιμότητα της νόσου έχει παρουσιάσει τα τελευταία 50 έτη παγκόσμια αύξηση στις γυναίκες με εξαίρεση τις ΗΠΑ, Καναδά και Αυστραλία, όπου φαίνεται να έχει σταθεροποιηθεί, γεγονός που σχετίζεται με την καπνιστική συνήθεια (2,3). Η επίπτωση του καρκίνου του πνεύμονα αυξάνει με την ηλικία τόσο στους καπνιστές όσο και στους μη καπνιστές, ένα εύρημα που φαίνεται να σχετίζεται περισσότερο με την αθροιστική έκθεση στα καρκινογόνα παρά με την γήρανση καθαυτή. Εντούτοις, σχεδόν το 3% των περιπτώσεων καρκίνου του πνεύμονα αφορούν ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 40 ετών (2,3). Ουσιαστικά το 95% των καρκίνων του πνεύμονα προέρχονται από το βρογχικό επιθήλιο. Τα επιθηλιακά κύτταρα των αεροφόρων χώρων διακρίνονται σε τέσσερις κυρίους τύπους: τα βασικά, τα βλεννώδη, τα νευροενδοκρινικά και τα κυλινδρικά κροσσωτά. Μόνο τα τελευταία αποτελούν τελικά κύτταρα, όλα τα υπόλοιπα είναι ικανά για κυτταρική διαίρεση και έχουν δυναμικό κακοήθους εξαλλαγής. Υπάρχουν διάφοροι ιστολογικοί υπότυποι του βρογχογενούς καρκινώματος με συχνότερους το καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου, το 10

11 αδενοκαρκίνωμα, το μικροκυτταρικό καρκίνωμα και το καρκίνωμα εκ μεγάλων κυττάρων του πνεύμονα (πίνακας 1). Αυτοί οι ιστολογικοί υπότυποι αφορούν το 99% των πνευμονικών καρκίνων σε ένα τυπικό πληθυσμό καπνιστών δυτικής χώρας. Το υπόλοιπο ποσοστό αποτελείται από καρκινοειδείς όγκους, σαρκωματοειδές καρκίνωμα, όγκοι τύπου σιελογόνων αδένων, μεσεγχυματικούς όγκους και λεμφουπερπλαστικά νεοπλάσματα. Ο κύριος διαχωρισμός των νεοπλασιών του πνεύμονα, σε μη μικροκυτταρικό καρκίνο (NSCLC) (το 80-85% των περιστατικών) και μικροκυτταρικό (15-20%) στηρίζεται κατά κύριο λόγο στα ιστολογικά χαρακτηριστικά του όγκου. Ο μη μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα χωρίζεται ιστολογικά σε καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου (30-35%), αδενοκαρκίνωμα (40-45%), μεγαλοκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα (10%) (συμπεριλαμβανομένου του νευροενδοκρινικού καρκινώματος από μεγάλα κύτταρα) και μικτούς ιστολογικούς τύπους όπως το αδενοπλακώδες καρκίνωμα πνεύμονα (1-2%) (πινακας 1). Ο μη μικροκυτταρικός NSCLC και ο μικροκυτταρικός καρκίνος του πνεύμονα SCLC διαφέρουν και μοριακά με αρκετές γενετικές αλλοιώσεις να απαντώνται ανάλογα το ιστολογικό τύπο. Παρά τις μεγάλες προόδους που έχουν σημειωθεί στους τομείς της διάγνωσης και της θεραπείας της νόσου την τελευταία δεκαετία, το συνολικό ποσοστό επιβίωσης παραμένει μικρότερο από 15%. Συγκεκριμένα παρατηρήθηκε μικρή αύξηση στην επιβίωση 1 έτους σε ασθενείς με NSCLC από 35% ( ) σε 42% ( ) και η συνολική πενταετής επιβίωση στον καρκίνο του πνεύμονα όλων των σταδίων από 13% ( ) σε 16% ( ) (4). Η κακή πρόγνωση των ασθενών οφείλεται εκτός από την επιθετική φύση του όγκου, αλλά και στο ότι η νόσος είναι ασυμπτωματική για μεγάλο χρονικό διάστημα με αποτέλεσμα συχνά να διαγνώσκεται σε προχωρημένα στάδια, όπου το χειρουργείο δεν αποτελεί πλέον επιλογή. Η πρόγνωση των ασθενών εξαρτάται κατά εξοχήν από το στάδιο που βρίσκεται η νόσος όταν γίνεται η διάγνωση. Η πενταετής επιβίωση των ασθενών με νόσο σταδίου Ι είναι 11

12 περίπου 60% και υπερβαίνει το 90% στις περιπτώσεις σταδίου Ια (πίνακας 2). Το γεγονός αυτό υπογραμμίζει την ανάγκη της πρώιμης διάγνωσης σε κάποιο προκλινικό στάδιο. Πíνακας 2 Η σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα σύμφωνα με την 7η TNM κατάταξη. (Stacy J et al, Lung Cancer Staging Essentials: The New TNM Staging System and Potential Imaging Pitfalls. RadioGraphics Sep 2010) 12

13 Οι αλλαγές που έχουν γίνει στην καπνιστική συνήθεια αλλά και η αυξανομένη κατανάλωση τσιγάρων χαμηλής περιεκτικότητας σε πίσσα (ώστε οι εξαρτημένοι σε νικοτίνη καπνιστές να καταφεύγουν σε συχνές και μεγάλες εισπνοές) και η συνοδός αύξηση σε νιτροσαμίνες, φαίνεται να είναι η αιτία που πλέον το καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου (SQCC), το οποίο είναι τυπικά κεντρικής εντόπισης, απαντάται πια λιγότερο συχνά από το συνήθως περιφερικό αδενοκαρκίνωμα (5). Για τα ίδια αίτια παρατηρήθηκε και πτώση της επίπτωσης του μικροκυτταρικού καρκινώματος πνεύμονα στο 13% των νεοπλασιών πνεύμονα. Το κάπνισμα προδιαθέτει στο πνευμονικό καρκίνωμα όλων των ιστολογικών τύπων αλλά υπάρχει ισχυρότερη σύνδεση με το καρκίνωμα εκ πλακώδους επιθηλίου και το μικροκυτταρικό καρκίνωμα ενώ συσχετίζεται ασθενέστερα με το αδενοκαρκίνωμα. Το 85% των περιστατικών συσχετίζονται με το κάπνισμα, ενώ παγκοσμίως το 15-25% των καρκίνων του πνεύμονα απαντώνται σε μη καπνιστές (λιγότερα από 100 τσιγάρα κατά τη διάρκεια ζωής) (6). Ο καρκίνος του πνεύμονα σε μη καπνιστές αποτελεί μια ξεχωριστή επιδημιολογική, κλινική αλλά και μοριακή νόσο από το καρκίνο του πνεύμονα καπνιστών (πίνακας 3). Αν θεωρηθεί ξεχωριστή νόσος, αποτελεί την έβδομη αιτία θανάτου από κακοήθεια, ενώ απαντάται πιο συχνά σε γυναίκες, κατοίκους της Ανατολικής Ασίας, με μέγιστη συχνότητα σε νεαρές ηλικίες, αναπτύσσεται σε περιφερικούς αεραγωγούς, είναι συχνά αδενοκαρκίνωμα, κυρίως με EGFR μεταλλάξεις, και μεγάλη ανταπόκριση στις EGFR στοχευμένες θεραπείες (7-14). Η έκθεση σε ποικιλία ανόργανων σωματιδίων και οργανικών χημικών ουσιών συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του πνεύμονα. Οι παράγοντες αυτοί περιλαμβάνουν τον αμίαντο, το κρυσταλλικό πυρίτιο, τους πολυκυκλικούς αρωματικούς υδρογονάνθρακες, το αρσενικό, το νικέλιο, το κάδμιο κλπ. Άλλοι 13

14 επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η ακτινοβολία, η πτωχή σε αντί-οξειδωτικά διατροφή, οι γενετικοί και οι ανοσολογικοί παράγοντες (2-4). Η αναγνώριση της παθογένειας της νόσου, και ποιοι ασθενείς είναι γενετικά πιο ευπαθείς στην έκθεση σε επαγγελματικά ή περιβαλλοντικά καρκινογόνα για την ανάπτυξη της νόσου είναι καίριας σημασίας. 14

15 2. ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΝΕΧΟΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΒΡΟΓΧΟΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ Έρευνες δεκαετιών έχουν δείξει ότι ο καρκίνος του πνεύμονα είναι διαδικασία πολλαπλών σταδίων, στην οποία ενέχονται γενετικοί και επιγενετικοί μηχανισμοί (15,16). Είναι άγνωστο αν όλα τα επιθηλιακά κύτταρα του πνεύμονα ή μόνο κάποια υποομάδα αυτών (όπως τα αρχέγονα πνευμονικά κύτταρα) έχουν δυνατότητα καρκινικής εξαλλαγής. Αξιοσημείωτο είναι ότι ενώ το κύτταρο οδηγός της κακοηθείας (tumor initiating cell) φέρει συγκεκριμένες μεταλλάξεις, όσο εξελίσσεται η νόσος τα κύτταρα αποκτούν επιπλέον μεταλλάξεις (17). Πρόσφατα το National Cancer Institute s Lung Cancer Mutation Consortium (NCI s LCMC) των ΗΠΑ πραγματοποίησε μελέτη πάνω σε μεταλλάξεις σε γονίδιαοδηγούς της πνευμονικής καρκινογένεσης (EGFR, KRAS, BRAF, HER2, AKT1, NRAS, PIK3CA, MEK1, EML4-ALK, MET amplification) σε 1000 δείγματα αδενοκαρκινωμάτων. Μετάλλαξη σε τουλάχιστον ένα από αυτά τα γονίδια παρουσίασε το 60% των κακοηθειών και σε πάνω από 90% ήταν αποκλειστικές (exclusive), δηλαδη μια μετάλλαξη ανά καρκινικό δείγμα (18). Επιπρόσθετα, οι Pao and Girard (19) πραγματοποίησαν χαρακτηρισμό σχεδόν όλων των οδηγών μεταλλάξεων (driver mutations) των πνευμονικών αδενοκαρκινωμάτων των μη καπνιστών και έδειξαν ότι περίπου το 90% ήταν αποκλειστικές μεταλλάξεις με την εξής επίπτωση: EGFR(75%), HER2(5%), KRAS(<5%) ή ALK(<5%) (19,20). Βασικό ζήτημα που προκύπτει είναι να καθορισθεί ποιες από αυτές τις μεταλλάξεις είναι σημαντικές στην καρκινογένεση (driver mutations), ποσό συχνές είναι, πως συσχετίζονται με άλλες μοριακές αλλαγές (π.χ. με επιγενετικούς μηχανισμούς) και ποιες μεταλλάξεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την δημιουργία υποομάδων («μοριακά πορτραίτα») του καρκίνου του πνεύμονα, οι οποίες 15

16 να έχουν προγνωστική αλλά και θεραπευτική αξία (στοχευμένες θεραπειες). Όπως σε πολλούς συμπαγείς όγκους η αστάθεια του γονιδιώματος (genomic instability) είναι χαρακτηριστικό του καρκίνου του πνεύμονα με αποτέλεσμα την απώλεια ελέγχου της κυτταρικής ανάπτυξης, είτε με την ενεργοποίηση γονιδίων που επάγουν την κυτταρική ανάπτυξη (αυξητικοί παράγοντες και ογκογονίδια) είτε με την απενεργοποίηση των γονιδίων καταστολής του όγκου (16) ΟΓΚΟΓΟΝΙΔΙΑ ΚΑΙ ΜΟΝΟΠΑΤΙΑ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ Ενεργοποίηση ογκογονιδίων συμβαίνει σε όλους τους βρογχοπνευμονικούς καρκίνους (τυπικά μέσω γονιδιακής ενίσχυσης, υπερέκφρασης, σημειακών μεταλλαγών ή ανακατατάξεις του DNA) με αποτέλεσμα την αύξηση των μιτογόνων σημάτων. Στον καρκίνο του πνεύμονα τα πιο συχνά ενεργοποιημένα ογκογονίδια είναι τα EGFR, ERBB2, MYC, KRAS, MET, CCND1, CDK4, EML4-ALK fusion, και BCL2 (6,21) (πίνακας 4) EGFR Υποδοχείς με δραστηριότητα της κινάσης της τυροσίνης που ενεργοποιούνται ανώμαλα στον καρκίνο του πνεύμονα είναι οι υποδοχείς της οικογένειας ErbB που συμπεριλαμβάνει τον EGFR (υποδοχέας του επιδερμικού παράγοντα αύξησης), τον ErbB-2 (υποδοχέας HER-2), και τους ErbB-3 και ErbB-4. O EGFR υπερεκφράζεται ή παρουσιάζει αυξημένη ενεργοποίηση στο 50-90% των NSCLC (22). Για αυτό το λόγο αποτέλεσε τη βάση για θεραπευτικές στρατηγικές, συμπεριλαμβανομένης της χρησιμοποίησης μονοκλωνικών αντισωμάτων ενάντια στον υποδοχέα EGF (anti16

17 EGFR) και των αναστολέων της κινάσης της τυροσίνης EGFR (EGFR TKIs). Το 2004 επιτεύχθηκε σημαντική πρόοδος στην θεραπεία των NSCLC, μετά τη συσχέτιση των καρκινικών μεταλλάξεων στην περιοχή των κινασών του EGFR γονιδίου με την ευαισθησία/ ανταπόκριση στους EGFR TKIs (23,24). Μεταλλάξεις στον EGFR (είτε έλλειμμα του εξονίου 19, είτε σημειακές μεταλλάξεις στο εξόνιο 21) παρουσιάζουν υπερέκφραση και αυξημένη ενεργοποίηση του υποδοχέα EGFR και επιδεικνύουν προτίμηση στην ενεργοποίηση των σηματοδοτικών μονοπατιών PI3K/AKT και STAT3/STAT5 αντί του RAS/RAF/MEK.MAPK μονοπατιού (25). Οι μεταλλάξεις του EGFR είναι συχνές στα αδενοκαρκινώματα (αντιστοιχεί στο 15% των πνευμονικών αδενοκαρκινωμάτων στη Δύση και στο 30-40% στην Ασία), στις γυναίκες, στους μη καπνιστές, και στους κατοίκους της Ανατ Ασίας (26-30). Αντίσταση στην θεραπεία με αναστολείς της κινάσης της τυροσίνης παρουσιάζουν οι όγκοι με μεταλλάξεις του EGFR στο εξόνιο 20 ή με δευτερογενή μετάλλαξη Τ790Μ, μετάλλαξη στο γονίδιο KRAS, ή ενίσχυση του πρωτοογκογονιδίου ΜΕΤ (31-36) Τo RAS/RAF/MEK/MAPΚ μονοπάτι Ενεργοποίηση του μονοπατιού RAS/RAF/MEK/MAPΚ παρατηρείται συχνά στον καρκίνο του πνεύμονα, κυρίως μέσω μεταλλάξεων στο KRAS που συμβαίνει στο 20% των πνευμονικών κακοηθειών και κυρίως στα αδενοκαρκινώματα (30-50%) (37,38). Στον καρκίνο του πνεύμονα το 90% των μεταλλάξεων συμβαίνουν στο KRAS (80% στο κωδικόνιο 12 και τα υπόλοιπα στα κωδικόνια 13 και 61), με μεταλλάξεις στα HRAS και NRAS να περιγράφονται σποραδικά (39). Οι μεταλλάξεις στο KRAS αλληλοαναιρούνται (mutually exclusive) με τις EGFR και ERBB2 μεταλλάξεις και παρατηρούνται κυρίως στα πνευμονικά αδενοκαρκινώματα των καπνιστών (40). Η μετάλλαξη του KRAS αναστέλλει την αυτορύθμισή της 17

18 μεταγωγής του ras (κατάργηση της ενδογενούς δραστηριότητας GTPάσης του ras) και σχετίζεται στενά με το κάπνισμα, καθώς in vitro το βενζο-α-πυρένιο και οι νιτροζαμίνες είναι ικανά να επάγουν την ειδική μετάλλαξη του KRAS του κωδικονίου 12 (εικόνα 1) (40) Το MYC ογκογονίδιο Σε κανονικές συνθήκες, αυτός ο μεταγραφικός παράγοντας ελέγχει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό, όμως η αυξημένη έκφρασή του (συχνά αποτέλεσμα γονιδιακής ενίσχυσης ή λόγω ελλείμματος του πρώτου εξονίου και μέρους του πρώτου εσωνίου, ώστε το εξόνιο 2 να λειτουργεί ως υποκινητής) απαντάται συχνά στον καρκίνο του πνεύμονα (41,42). Η συνοδός υπερέκφραση του bcl-2 είναι ένας τρόπος που τα ανώμαλα κύτταρα διαφεύγουν της c-myc εξαρτώμενης απόπτωσης. Η γονιδιακή ενίσχυση των γονιδίων myc απαντάται στο 20% των SCLC και στο 10% των NSCLC, αλλά η υπερέκφραση του mrna είναι πιο συχνή (45%). Το c-myc ενεργοποιείται πιο συχνά στα NSCLC, ενώ τα άλλα δυο μέλη της οικογένειας το nmyc και το l-myc μαζί με c-myc ενεργοποιούνται συνήθως στο SCLC (43,45) Η EML4-ALK πρωτεΐνη σύντηξης Το 2007 μια καινούργια πρωτεΐνη σύντηξης αναφέρθηκε σε μια υποομάδα ασθενών με NSCLC (46). Η πρωτεΐνη αυτή σχηματίζεται από την αντιμετάθεση δυο γονιδίων στο χρωμόσωμα 2p έχει σαν συνέπεια τον μιτογόνο ερεθισμό και την καρκινική εξαλλαγή του κυττάρου. Απαντάται στο 4% των NSCLC, κυρίως σε αδενοκαρκινώματα (3%), και σε ασθενείς που έχουν μικρή ή καθόλου έκθεση στον καπνό (47). Οι όγκοι αυτοί παρουσιάζουν μεγάλη ανταπόκριση (70% response rate) σε αναστολείς της κινάσης της τυροσίνης ALK (48). 18

19 Εικόνα 2 Η EML4-ALK πρωτεΐνη σύντηξης ενεργοποιεί κυρίως τo RAS/RAF/MEK/MAPΚ μονοπάτι και τo PI3K/AKT/m TOR μονοπάτι. (Alice T. Shaw et al. Targeting Anaplastic Lymphoma Kinase in Lung Cancer Clin Cancer Res April 15, ; 2081 ) Η σηματοδοτική οδός PI3K/AKT/m TOR Οι κινάσες PI3K (φωσφοϊνοσιτιδίου-3) είναι σημαντικές κινάσες που ελέγχουν κυτταρικές λειτουργίες όπως πολλαπλασιασμό, προσκόλληση και μετακίνηση (49) (εικ 1). Στην πνευμονική καρκινογένεση η ενεργοποίηση του σηματοδοτικού μονοπατιού PI3K/AKT/m TOR προκαλείται από μεταλλάξεις στη PI3K ή στο PTEN αλλά και στα EGFR και KRAS, με ενίσχυση του PIK3CA, απώλεια του ογκοκατασταλτικού PTEN ή ενεργοποίηση του AKT με αποτέλεσμα την κυτταρική ανάπτυξη μέσω αναστολής της απόπτωσης. Η κινάση σερίνης /θρεονίνης mtor είναι ένα πολύ σημαντικό ένζυμο για την επιβίωση των καρκινικών κυττάρων (50). 19

20 2.2. ΑΠΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΟΓΚΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΩΝ ΓΟΝΙΔΙΩΝ Τα ογκοκατασταλτικά γονίδια εκφράζουν άντι-πολλαπλασιαστικά και προ αποπτωτικά σήματα στα φυσιολογικά κύτταρα. Η απώλεια ογκοκατασταλτικών γονιδίων είναι ιδιαίτερα σημαντική στην πνευμονική καρκινογένεση και είναι συνήθως αποτέλεσμα απενεργοποίησης και των δυο αλληλόμορφων, με απώλεια της ετεροζυγωτίας του ενός αλληλόμορφου (μέσω χρωμοσωμικής εξάλειψης ή αναστροφής) και σημειακής μετάλλαξης, επιγενετικής ή μεταγραφικής σίγασης του δεύτερου αλληλόμορφου (51,52). Συχνά απενεργοποιημένα ογκοκατασταλτικά γονίδια στον καρκίνο του πνεύμονα είναι TP53, RB1, STK11, CDKN2A, FHIT και PTEN TP53 Η μετάλλαξη στο γονίδιο p53 είναι η πλέον συχνή γενετική αλλοίωση στον καρκίνο γενικότερα, και υπάρχει στο 50% των βρογχοπνευμονικών κακοηθειών. Είναι πιο συχνή (70-80%) στο μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα SCLC, από ότι στο μη μικροκυτταρικό NSCLC (50%). Το γονίδιο p53 εδράζεται στη χρωμοσωμική περιοχή 17p13.1, και εκφράζει ένα μεταγραφικό παράγοντα που ρυθμίζεται μέσω φωσφορυλίωσης και της αλληλεπίδρασης με μια άλλη φωσφοπρωτεΐνη, την Mdm2 (αρνητικός ρυθμιστής). Όταν στο κύτταρο υπάρχουν βλάβες στο DNA, η p53 θέτει σε κίνηση ένα καταρράκτη γεγονότων που οδηγούν το κύτταρο σε καθήλωση στη φάση G1 (ενεργοποιώντας το γονίδιο WAF1/p21) ή /και την απόπτωση (ενεργοποιώντας το γονίδιο BAX) των κυττάρων που έχουν υποστεί καταστροφή του DNA ή ενεργοποίηση ογκογονιδίων (myc, ras, E2F1). Η παρουσία μεταλλάξεων αυξάνει το χρόνο ημιζωής της πρωτεΐνης με αποτέλεσμα τη δυνατότητα άνοσο-εντόπισης. Η έκφραση της p53 βρίσκεται στο 40-70% των SCLC και 40-60% των NSCLC, ενώ 20

21 είναι αυξημένη στα καρκινώματα εκ πλακώδους επιθηλίου σε σχέση με τα αδενοκαρκινώματα (51-53) CDKN2A/RB Το μονοπάτι CDKN2A/RB ελέγχει τη μετάβαση του κυτταρικού κύκλου από τη φάση G1 στη φάση S. Η υποφωσφορυλιωμένη πρωτεΐνη ρετινοβλαστώματος prb (προϊόν του RB1 γονιδίου) αναστέλλει τη μεταβίβαση από τη G1 στη S φάση, προσδενόμενη στο μεταγραφικό παράγοντα Ε2F1, εμποδίζοντας με αυτό το τρόπο τη μεταγραφή γονιδίων που είναι απαραίτητα για τους μηχανισμούς έναρξης της φάσης S. Ο έλεγχος αυτός της prb αναστέλλεται όταν φωσφορυλιωθεί και απελευθερώσει τον Ε2F1. Η φωσφορυλίωση αυτή είναι αποτέλεσμα δράσης αρχικά του συμπλόκου της κυκλίνης D1 με τις CDK4/6 και ολοκληρώνεται από την κυκλίνη Ε με την CDK2. H δράση της κυκλίνης D1 επάγεται από τα γονίδια RAS. Το σύμπλοκο κυκλίνης D1 και CDK4/6 αναστέλλεται από ένα αναστολέα της κυκλινοεξαρτώμενης κινάσης CDKN2A, την p16, η οποια κωδικοποιείται από το ογκοκατασταλτικό γονίδιο INK4a/ARF. To RB ήταν το πρώτο ογκοκατασταλτικό γονίδιο που αναγνωρίστηκε στον καρκίνο του πνεύμονα (54,55). Έλλειψη ή μετάλλαξη στο γονίδιο RB απαντάται στο 90% των SCLC, στο 80% του μεγαλοκυτταρικού νευροενδοκρινικού καρκινώματος αλλά μόνο στο 10% των NSCLC. Ενώ αλλοιώσεις στην p16 (ρυθμιστής της φωσφορυλίωσης του RB) εμπλέκονται κυρίως στο μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα NSCLC (55). 21

22 ΟΓΚΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΑ ΓΟΝΙΔΙΑ ΧΡΩΜΟΣΩΜΑΤΟΣ 3p Θέσεις στο χρωμόσωμα 3p (3p21.3, 3p14.2, 3p12, 3p23-25) χάνονται πολύ συχνά (96%) στο πνευμονικό καρκίνο αλλά και στις προδιηθητικές αλλοιώσεις του βρογχικού επιθηλίου (78%). Το γονίδιο της FHIT (εύθραυστη τριάδα της ιστιδίνης) είναι το πρώτο ογκοκατασταλτικό γονίδιο που απομονώθηκε από μια έλλειψη στη θέση 3p και κωδικοποιεί μια πρωτεΐνη με προ αποπτωτικές λειτουργίες. Άλλα γονίδια καταστολής του όγκου που ανευρέθηκαν σε αυτές τις θέσεις είναι RASSF1A και TUSC2 (56-59) STK11 Η κινάση σερίνης/ θρεονίνης STK11 έχει ογκοκατασταλτική δράση και η απενεργοποίηση του γονιδίου της μέσω σημειακών μεταλλάξεων αλλά και χρωμοσωμικής διαγραφής (19p13) παρατηρείται στο 30% των πνευμονικών καρκίνων, κατατάσσοντάς την ως την τρίτη πιο συχνή γονιδιακή μετάλλαξη στα πνευμονικά αδενοκαρκινώματα μετα το p53 και το RAS (60,61). Η μετάλλαξη στο STK11 συχνά συνυπάρχει με ενεργοποίηση του KRAS με αποτέλεσμα την επαγωγή της κυτταρικής ανάπτυξης. Η ογκοκατασταλτική της δράση θεωρείται ότι επιτυγχάνεται με αναστολή του μονοπατιού mtor μέσω της AMPK (AMP-activated protein kinase). Η απενεργοποίηση του γονιδίου είναι συχνή στο NSCLC ενώ είναι σπάνια στο SCLC, και απαντάται πιο συχνά σε άνδρες καπνιστές και σε αδενοκαρκινώματα χαμηλής διαφοροποίησης (60-63) 22

23 2.3. ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΣΗ Απαραίτητο για να αναπτυχθεί ένας μικροσκοπικός όγκος σε κλινικά έκδηλο μακροσκοπικό καρκίνωμα είναι η αγγειογένεση. Σωρεία αγγειογενετικών πρωτεϊνών έχουν χαρακτηρισθεί συμπεριλαμβανομένων του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα VEGF, του αυξητικού παράγοντα προερχόμενου εκ των αιμοπεταλίων PDGF, του ινοβλαστικού αυξητικού παράγοντα FGF, της ιντερλευκίνης 8 (IL-8) και άλλες πολλές. Ο VEGF επάγει την αγγειογένεση, διεγείρει τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και μετανάστευση, αναστέλλει την απόπτωση, και ρυθμίζει τη διαπερατότητα του ενδοθηλιακού κυττάρου (64). H δράση του VEGF ενεργοποιείται από την υποξία του όγκου, από αυξητικούς παράγοντες και κυτταροκίνες καθώς και κατόπιν ογκογονιδιακής ενεργοποίησης. Εκφράζεται και στο NSCLC και στο SCLC και η έκφρασή του συσχετίζεται με κακή πρόγνωση (64). Η υποξία των καρκινικών κυττάρων ενεργοποιεί το μεταγραφικό παράγοντα HIF-1 (hypoxia inducible factor-1). Ο HIF-1 επάγει την έκφραση γονιδίων για 1) την προσαρμογή του κυτταρικού μεταβολισμού στην υποξία (με αλλαγή της αερόβιας κυτταρικής αναπνοής σε αναερόβια), 2) για την «διαφυγή των κυττάρων από την υποξία» (μέσω διήθησης και μετάστασης) και 3) για τη διόρθωση της υποξίας (μέσω αγγειογένεσης) (64). 23

24 2.4. ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΤΕΛΟΜΕΡΑΣΗΣ Στα άκρα των χρωμοσωμάτων υπάρχουν πολλαπλές επαναλήψεις της νουκλεοτιδικής αλληλουχίας TTAGGG, που ονομάζονται τελομερή. Οι επαναλήψεις αυτές διατηρούν την ακεραιότητα των χρωμοσωμάτων. Στα φυσιολογικά σωματικά κύτταρα υπάρχει χαμηλή ενεργότητα τελομεράσης, με αποτέλεσμα μετά από ορισμένες διαιρέσεις να μειώνεται αισθητά ο αριθμός των επαναλήψεων στα άκρα των χρωμοσωμάτων και τα κύτταρα να οδηγούνται στο θάνατο (senescence). Σε καρκινικά κύτταρα το μήκος των τελομερών ποικίλει καθώς υπάρχει αυξημένη ενεργότητα της τελομεράσης. Σε όγκους του πνεύμονα έχει βρεθεί ότι στο 100% των SCLC και στο 80-85% των NSCLC υπάρχουν αυξημένα επίπεδα ενεργότητας της τελομεράσης, που οδηγούν σε «αθανατοποίηση» των κυττάρων (cell immortality) (65-67). 24

25 3. ΕΠΙΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΣΤΗΝ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗ Οι επιγενετικοί μηχανισμοί μεταβάλλουν την γονιδιακή έκφραση χωρίς να αλλάξουν το γονιδίωμα και γι αυτό θεωρούνται πιθανά αναστρέψιμοι (68). Οι επιγενετικοί αυτοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν την μεθυλίωση του DNA, την τροποποίηση των ιστονών και τη ρύθμιση της γονιδιακής έκφρασης μέσω των micrornas (69) DNA ΜΕΘΥΛΙΩΣΗ ΚΑΙ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΙΣΤΟΝΩΝ Πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν ότι οι επιγενετικές αλλαγές πιθανά να προηγούνται των γονιδιακών μεταλλάξεων και της αστάθειας του γονιδιώματος (70,71). Η υπομεθυλίωση του DNA ενδεχομένως συμβάλλει στην καρκινογένεση δημιουργώντας χρωμοσωμική αστάθεια και απώλεια του κυτταρικού μοριακού αποτυπώματος (loss of imprinting) (71). Νωρίς στην πνευμονική καρκινογένεση παρατηρείται επίσης υπέρμετρη μεθυλίωση κάποιων υποκινητών ως επιγενετική αλλοίωση, με αναστολή της μεταγραφής του αντίστοιχου γονιδίου, αποτελώντας έτσι ένα κοινό μέσο απενεργοποίησης ογκοκατασταλτικών γονιδίων στον καρκίνο του πνεύμονα. Αφορά σε γονίδια που εμπλέκονται στην διόρθωση του DNA, στην αποτοξίνωση καρκινογόνων που συνδέονται με το κάπνισμα, και στην ιστική διαφοροποίηση. Η μεθυλίωση υποκινητών διαφέρει ανάμεσα σε κακοήθειες καπνιστών και μη καπνιστών. Η μεθυλίωση των υποκινητών p16, RASSF1, και FHIT ήταν σημαντικά υψηλότερη σε καπνιστές από ότι σε μη καπνιστές, ενώ η μεθυλίωση των RASSF2, TNFRSF10C και BOLL ήταν πιο συχνή σε μη καπνιστές (72-74). Η μεθυλίωση του 25

26 DNA πραγματοποιείται από τις DNA μεθυλτρανσφεράσες (DNMTs) οι οποίες είναι υπεύθυνες για τις νέες (DNMT3A, DNMT3B) αλλά και την συντήρηση παλαιών (DNMT1) μεθυλιώσεων στο κύτταρο (75). Η αποσιώπηση ενός γονιδίου μέσω μεθυλίωσης επιτυγχάνεται είτε μέσω αναστολής της μεταγραφής λόγω παρεμβολής στην πρόσδεση των μεταγραφικών παραγόντων (76), είτε ευνοώντας την πρόσδεση πρωτεϊνών (methyl binding domain proteins) που αλληλεπιδρούν με από-ακετυλάσες ιστονών (HDACs) (77). Η τροποποίηση των ιστονών είναι ένας άλλος μηχανισμός επιγενετικού ελέγχου της γονιδιακής μεταγραφής. Αυτές οι τροποποιήσεις μπορεί να είναι ακετυλίωση, μεθυλίωση, φωσφορυλίωση, τροποποίηση με την πρωτεΐνη ubiquitin (ubiquination) και ριβοζυλίωση με διφωσφορική αδενοσίνη (78). Η αποακετυλίωση (histone deacetylasion) των ιστονών έχει σαν αποτέλεσμα την οργάνωση της χρωματίνης, δημιουργώντας ένα μεταγραφικά ανενεργό DNA. Η χρήση αναστολέων των DNA μεθυλτρανσφερασών (DNMTs) και των αποακετυλασών των ιστονών (HDACs) για την φαρμακολογική αποκατάσταση των επιγενετικά ανενεργών γονιδίων είναι μια πολλά υποσχόμενη θεραπευτική προσέγγιση στον καρκίνο του πνεύμονα (79,80). 26

27 3.2. Ο ΡΟΛΟΣ ΤΩΝ micrornas ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Τα micrornas (mirnas) είναι μικρά, μη κωδικοποιούντα μόρια RNA που εμπλέκονται στην αρνητική μετα-μεταγραφική ρύθμιση της έκφρασης των γονιδίων, είτε μέσω άμεσης αποδόμησης του mrna-στόχου, είτε μέσω αναστολής της μετάφρασης. Τα mirnas έχουν συχνά πολλά γονίδια στόχους (δηλαδη πολλά mrnas), συνεπώς ένα mirna μπορεί να επηρεάζει πολλαπλές κυτταρικές λειτουργίες (81). Ταυτόχρονα, ένα αγγελιοφόρο RNA (mrna) μπορεί να ρυθμίζεται από πολλά διαφορετικά mirnas με αποτέλεσμα τη δημιουργία ενός πολύπλοκου μοριακού δικτύου (81). Μελέτες έχουν αποδείξει το ρολό των mirnas στην φυσιολογική πνευμονική ανάπτυξη και ομοιόσταση αλλά και τον ενεργό ρόλο τους στην παθογένεια πνευμονικών νοσημάτων όπως είναι η φλεγμονή, οι ιογενείς λοιμώξεις, το άσθμα, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, η πνευμονική ίνωση και ο καρκίνος του πνεύμονα (81). 27

28 Εικόνα 3 Τα mirnas εμπλέκονται σε φυσιολογικές και παθολογικές διεργασίες του πνεύμονα (τροποιημένο από Tomankova et al, Involvement of micrornas in physiological and pathological processes in the lung. Respiratory Research 2010) 28

29 Η ανώμαλη έκφραση των mirnas έχει καίριο ρόλο στην καρκινογένεση είτε με δράση ογκοδιεγερτική είτε ογκοκατασταλτική (82-89). Από το πιο καλά μελετημένα mirnas που εμπλέκονται στον καρκίνο του πνεύμονα είναι της mirna οικογένειας let-7. Με ογκοκατασταλτική δράση ρυθμίζουν την έκφραση των NRAS, KRAS, MYC, και HMGA2 (90-92). Συχνά υποεκφράζονται στον καρκίνο του πνεύμονα, κυρίως στο NSCLC, σε σύγκριση με το φυσιολογικό πνευμονικό ιστό, και η μειωμένη έκφρασή τους σχετίζεται με κακή πρόγνωση (86,93). Αναφέρεται στη βιβλιογραφία ότι το let-7 μπορεί να εμπλέκεται και στην εξέλιξη της νόσου (90,93). Επαγωγή της έκφρασης του mirna let-7 αναστέλλει την in vitro κυτταρική ανάπτυξη και μειώνει την ανάπτυξη όγκου σε ζωικά μοντέλα καρκίνου του πνεύμονα (86,94-96). Άλλα mirnas που παρουσιάζουν ογκοκατασταλτική δράση στον καρκίνο του πνεύμονα είναι τα mir-29a/b/c, mir-34a/b/c, mir-16, mir-126, και πρόσφατα το mir-128b που βρέθηκε ότι είναι άμεσος ρυθμιστής του EGFR με συχνή απώλεια της ετεροζυγωτίας του ενός αλληλόμορφου σε κυτταρικές σειρές NSCLC (93,97101). Το mir-34a/b/c συμμετέχει στο p53 ογκοκατασταλτικό δίκτυο, καθώς μετά από βλάβη στο DNA, το p53 αυξάνει την έκφραση της οικογένειας mir-34, προφανώς για την ρύθμιση γονιδίων που εμπλέκονται στον κυτταρικό κύκλο και απόπτωση (102105). mirnas που έχουν ογκοδιεγερτική δράση και παρουσιάζουν αυξημένα κυτταρικά επίπεδα στον καρκίνο του πνεύμονα είναι το mir cluster (αποτελείται από επτά mirnas που στοχεύουν μεταξύ άλλων το PTEN και το E2F13), το mir-21 (το οποίο ρυθμίζεται θετικά από το EGFR μονοπάτι μεταγωγής σήματος και επηρεάζεται από τις EGFR μεταλλάξεις), και τα mir-93, mir-98, mir197, mir-221/222, και mir-155 (87, ). Το mir-21 ρυθμίζει πολλαπλά ογκοκατασταλτικά γονίδια που εμπλέκονται στην ανάπτυξη και τη μετάσταση του πνευμονικού καρκίνου (109). Τα mirnas mir-146b, mir-155 και mir-21 29