ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ : ENΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ : ENΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ"

Τιτάνια Δάβης
4 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ : ENΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Γιώργος Κοπάδης Αγγειοχειρουργός Δ/ντής Αγγειοχειρουργικής Κλινικής Γ.Ν.Α. «Γ. Γεννηματάς»

2 ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ : ENΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Decleration of interest None

3 ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ : ENΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ρήξη Α.Κ.Α Συνολική θνητότητα 85%. - 66% προνοσοκομειακή. Bengtsson et al. JVS 1993;18:74-80 Περιεγχειρητική θνητότητα ανοικτής αποκατάστασης 41-48%. Visser et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;30: Συνολική θνητότητα ανοικτής αποκατάστασης χωρίς βελτίωση τα τελευταία 20 έτη.

4 ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ : ENΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ S.W. Yusuf 1994 First case of successful EVAR of a rupture AAA. Lancet 1994;344:1645 T. Ohki, FJ Veith R-EVAR. Αορτομονολαγόνια (ΑUI) μοσχεύματα. 16% θνητότητα. J Am Coll Surg 1999;189:102

5 ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ : ENΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Systematic review. R-EVAR vs Ανοικτή αποκατάσταση Υπεροχή της ενδαγγειακής αποκατάστασης στην περιεγχειρητική θνητότητα σε σχέση με την ανοικτή. (21-35% vs 42-55%) Eνδαγγειακή αποκατάσταση εφικτή σαν μέθοδος. RCTs (AJAX, ECAR & IMPROVE Trials). Καμία στατιστικά σημαντική διαφορά στην περιεγχειρητική θνητότητα μεταξύ των 2 τεχνικών.

6 ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ : ENΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

8 NAI R-EVAR AΛΛΑ ΠΟΥ?

9 ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ : ENΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Διαχείρηση κέντρου. Ανθρώπινο δυναμικό. Προϋποθέσεις. Υλικοτεχνική υποδομή. Πρωτόκολλο διαχείρησης. Εμπειρία κέντρου. R-EVAR προεπεμβατική αξιολόγηση και επεμβατική στρατηγική. Αναισθησία / αναζωογόνηση. Τεχνική.

10 ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ : ENΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Διαχείριση κέντρου. Πληροφορίες / επικοινωνία με το κέντρο διακομιδής. Λεπτομερές ιστορικό ασθενούς. Κλινικό status. Aπεικονιστικός έλεγχος. Ανθρώπινο δυναμικό σε ετοιμότητα. Αναισθησιολόγοι. Ομάδα επειγόντων. Ακτινολόγοι. Αιμοδοσία/αιματολόγοι. Εργαστήρια. Μ.Ε.Θ Νοσηλευτές χειρουργείου.

Eτοιμότητα για μετατροπή σε ανοικτή αποκατάσταση ή για συμπληρωματικές χειρουργικές πράξεις (ΑUI &

11 CTA images / CD. Υλικοτεχνική υποδομή. Προεπεμβατική αξιολόγηση και μετρήσεις. Χειρουργική αίθουσα. Εξοπλισμένη με άριστη ακτινολογική απεικόνιση (υβριδική αίθουσα / C-arm). Eτοιμότητα για μετατροπή σε ανοικτή αποκατάσταση ή για συμπληρωματικές χειρουργικές πράξεις (ΑUI & μηρομηριαία παράκαμψη, λαπαροτομή για σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος). Ενδαγγειακά υλικά (stock). Moσχεύματα. Σύρματα. Μπαλόνια. Καθετήρες. Θηκάρια.

12 Προεγχειρητική CTA. Συνήθως υπάρχει χρόνος. 80% αιμοδυναμικά σταθεροί για >2 ωρες. > 10 ώρες μέσος χρόνος θανάτου από εισαγωγή.

13 Προεγχειρητική CTA ΟΧΙ ΣΕ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΑΣΤΑΘΕΙΑ ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΑΞΙΟΠΙΣΤΕΣ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ? ΤΟΙΧΩΜΑΤΙΚΟΣ ΘΡΟΜΒΟΣ? ΙΔΑΝΙΚΗ ΠΡΟΣΦΥΣΗ ΤΟΥ ΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ? (ΕΝΔΟΔΙΑΦΥΓΗ /ΜΕΤΑΤΟΠΙΣΗ)

14 Πρωτόκολλο διαχείρισης.

15 Πρωτόκολλο διαχείρισης.

16 Εμπειρία κέντρου.

17 ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ : ENΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ How to do it

18 Διαχείριση περιστατικού. Υποδοχή του ασθενή στο χώρο των επειγόντων. Χειρουργικό και αναισθησιολογικό team. AΒC (Αναζωογόνηση). Ελεγχόμενη υπόταση. Κλινικοεργαστηριακός έλεγχος. Προετοιμασία. CTA αν ασθενής αιμοδυναμικά σταθερός και χωρίς απεικόνιση Χειρουργική αίθουσα προετοιμασμενη για ενδαγγειακή και ανοικτή αποκατάσταση αν αιμοδυναμικά ασταθής ή αν προυπάρχει επαρκής απεικονιστικός έλεγχος με CTA (1,25 mm).

19 Διαχείριση περιστατικού.

20 Ελεγχόμενη υπόταση. Does really works.. Η φαρμακευτική μείωση της πίεσης του αίματος είναι επωφελής και αποδεδειγμένη. Στα περισσότερα κέντρα στόχος Σ.Α.Π : mm Ηg. Dieter Mayer, MD,* Thomas Pfammatter,Frank J. Veith, MD, Ann Surg 2009;249: Σ.Α.Π : mm Hg είναι καλά ανεκτή για σύντομο χρονικό διάστημα και περιορίζει την εσωτερική αιμορραγία και τη σχετική απώλεια αιμοπεταλίων και παραγόντων πήξης. Ελεγχόμενη υπόταση για όσο χρονικό διάστημα ο ασθενής διατηρεί ζωτικά σημεία και έχει αισθήσεις. Neal S. Cayne, MD,1 and Frank J. Veith, MD1,2 MOUNT SINAI JOURNAL OF MEDICINE 77: , 2010 Διακοπή χορήγησης υγρών, παραγόντων αίματος και ινότροπων φαρμάκων. Φαιντολαμίνη, εσμολόλη, νιτρογλυκερίνη.

21 Ελεγχόμενη υπόταση. Does really works.. Θνητότητα : 25%

22 Αναισθησία. Tοπική αναισθησία + MAC (monitored anesthesia care) Η χορήγηση εξαρχής γενικής αναισθησίας μπορεί να προκαλέσει κυκλοφοριακή κατάρρευση του ασθενούς. Μετατροπή σε γενική αναισθησία ανάλογα με το αιμοδυναμικό status. Η χορήγηση γενικής αναισθησίας κατά τη διάρκεια της επέμβασης για την εξάλειψη της κίνησης και τη βελτίωση της ακτινοσκοπικής απεικόνισης για να επιτραπεί η ακριβής έκπτυξη μοσχεύματος παραμένει αμφιλεγόμενη. Απαιτείται συνεχής επικοινωνία και συνεργασία με το αναισθησιολογικό team. Εμπειρία με ρήξεις κυρίως με R-EVAR. Συνεχής αναφορά χρόνων επέμβασης. Μη εμφανής απώλεια αίματος όχι αιμορραγία.

23 Τοπική Αναισθησία. Υπέρ. Χρόνος. Αποφυγή κατάρρευσης. - απώλειας συμπαθητικού τόνου. - κοιλιακού τόνου και tamponate. Xρήση ακόμα και για unfit pts. Kατά. Πόνος,αιματώματα. Κίνηση και κοιλιακή αναπνοή κατά την ακτινοσκόπηση.

24 Τοπική Αναισθησία.

25 Επεμβατική στρατηγική. Ασθενείς αιμοδυναμικά σταθεροί. Διαδερμικά ή με τομές στις μηροβουβωνικές πτυχές. Αποκλεισμός με αορτικό μπαλόνι +/-. Διχαλωτά μοσχεύματα αν είναι τεχνικά εφικτό. Μοσχεύματα με την μεγαλύτερη εξοικείωση. Μετατροπή σε αορτομονό (ΑUI) αν αδυναμία ή καθυστέρηση καθετηριασμού. Ιδιαίτερη προσοχή στα θηκάρια και στα σύρματα.

26 Επεμβατική στρατηγική. Ασθενείς αιμοδυναμικά ασταθείς. Διαδερμικά ή τομή σε μία μηροβουβωνική πτυχή. Υποδιαφραγματικός (υπερκοιλιακός) αποκλεισμός με αορτικό μπαλόνι και στήριξη με θηκάρι 14/16 Fr 45 cm. Διεγχειρητική αγγειογραφία για έλεγχο ανατομικής καταλληλότητας για EVAR. Αν εφικτό R-EVAR. Aν διαπιστωθεί ανατομική ακαταλληλότητα, μετατόπιση του μπαλονιού κάτωθεν των νεφρικών αρτηριών και άνωθεν της ρήξης - μετατροπή σε ανοικτή αποκατάσταση.

27 Επεμβατική στρατηγική. EVAR : OΦΕΛΟΣ ΣΕ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΣΤΑΘΕΡΟΥΣ EVAR / Χ/Ο : ΙΔΙΑ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΑΣΤΑΘΕΙΣ

μασχαλιαία. Τοποθέτηση του μπαλονιού συνήθως υποδιαφραγματικά (12ή πλευρά).

Συνεχής στήριξη του θηκαριού με το αορτικό μπαλόνι.

28 Αορτικός αποκλεισμός με μπαλόνι. Tips and tricks Αccess διαδερμικά υπό U/S ή με τομή από μηριαία, σπάνια από βραχιόνιο / μασχαλιαία. Τοποθέτηση του μπαλονιού συνήθως υποδιαφραγματικά (12ή πλευρά). Τοποθέτηση του από τη πλευρά όπου η λαγόνιος έχει τις λιγότερες ελικώσεις και αθηρωματική νόσο. Συνεχής στήριξη του θηκαριού με το αορτικό μπαλόνι. Διεγχειρητικές αγγειογραφίες με έγχυση σκιαγραφικού mls. - χωρίς αυξημένη πίεση και όγκο αφού η ροή είναι αποκλεισμένη. Ελαχιστοποίηση του χρόνου σπλαχνικής και νεφρικής ισχαιμίας με δευτερεύοντα μπαλόνια εντός του ενδομοσχεύματος.

Έκπτυξη μοσχεύματος. Συνήθεις τεχνικές Tips and tricks 1. πλήρης έκπτυξη κυρίου σώματος και απόσυρση του delivery system με το μπαλόνι φουσκωμένο υποδιαφραγματικά.

29 Έκπτυξη μοσχεύματος. Συνήθεις τεχνικές Tips and tricks 1. πλήρης έκπτυξη κυρίου σώματος και απόσυρση του delivery system με το μπαλόνι φουσκωμένο υποδιαφραγματικά. - κίνδυνος παγίδευσης θηκαριού και μπαλονιού. 2. 2ο μπαλόνι από το ομόπλευρο σκέλος στο κυρίως σώμα. 3. αποπλήρωση και απόσυρση υποδιαφραγματικού μπαλονιού μέσα στο θηκάρι. 4. καθετηριασμός και τοποθέτηση ετερόπλευρου σκέλους.

30 Έκπτυξη μοσχεύματος. Tips and tricks Είτε: 1. αποπλήρωση και απόσυρση μπαλονιού μέσα στο θηκάρι. - κίνδυνος υπότασης. 2. πλήρης έκπτυξη κυρίως σώματος και απόσυρση του delivery system. 3. μπαλόνι από το ομόπλευρο σκέλος στο κυρίως σώμα. 4. καθετηριασμός και τοποθέτηση ετερόπλευρου σκέλους.

31 Προσοχή!!! q Η αφαίρεση του μπαλονιού αποκλεισμού ασχέτως σωστής σφράγισης του ενδομοσχεύματος μπορεί να προκαλέσει εκ νέου κατάρρευση του ασθενούς. q Έχουν αναπτυχθεί τεχνικές χρησιμοποιούν πολλαπλά μπαλόνια, ελαχιστοποιώντας τη νεφρική και σπλαχνική ισχαιμία, τοποθετώντας δευτερεύοντα μπαλόνια μέσα στο ενδομόσχευμα, με σταδιακή αφαίρεση αυτών.

32 Έκπτυξη μοσχεύματος. Tips and tricks

33 Αορτικός Αποκλεισμός με μπαλόνι. Tips and tricks the Hornsby BAG technique

35 Αορτικός αποκλεισμός με μπαλόνι. Tips and tricks the Loan SOB technique

36 Τύπος ενδομοσχεύματος και ανατομική καταλληλότητα. 80% ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΝΑΤΟΜΙΚΑ FIT ΓΙΑ REVAR Διαθεσιμότητα μοσχευμάτων. Εμπειρία χειρουργού. Αιμοδυναμικό status ασθενή? Ανατομία λαγονίων αρτηριών (ελίκωση - ασβέστωση). We recommend the following stent-graft inventory: for the Excluder, a 28.5 mm /140mm and a 24 mm 140 mm; for the AneuRx, a 28 mm /135 mm and a 24 mm /135 mm; and for the Zenith, a 32mm / 77 mm, and a 28 mm 77 mm. (ΑLBANY N.Y 2010)

37 Επιλογή μοσχεύματος. Τοπική αναισθησία Ταχύτερη επέμβαση Μ-Μ παράκαμψη Ταχύτερος έλεγχος αιμορραγίας

38 Μετατροπή μοσχεύματος. Διχαλωτό Αορτομονολαγόνιο 15% Αδυναμία καθετηριασμού ειδικά σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς. Ανατομία λαγόνιου άξονα (αποφράξεις, στενώσεις, ελικώσεις)

39 Μετατροπή σε ανοικτή αποκατάσταση. q Αιμοδυναμική αστάθεια. Plan B q Αδυνάμια προώθησης ενδομοσχεύματος. q Αδυναμία ενδαγγειακής αποκατάστασης ενδοδιαφυγής τύπου Ι. q Επιπλοκές ενδαγγειακής αποκατάστασης (ρήξεις λαγονίων, απόφραξη νεφρικών αρτηριών, μετακίνηση μοσχεύματος, απόφραξη μοσχεύματος).

40 Σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος Το σύνδρομο κοιλιακού διαμερίσματος αποτελεί κύρια αιτία νοσηρότητας και θνησιμότητας μετά από EVAR για raaa. Είναι επωφελές να διατηρηθεί μτχ ένας υψηλός δείκτης υποψίας για αυτήν την οντότητα. Η εκκένωση του αιματώματος μετριάζει την υψηλή αναπνευστική δυσχέρεια και την ολιγουρία Η παρακολούθηση της πίεσης της ουροδόχου κύστης ήταν χρήσιμη για την έγκαιρη ανίχνευση του συνδρόμου

41 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΔΙΑΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ (ΣΚΔ). Παράγοντες κινδύνου. ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΕΠΙ ΣΚΔ 67% ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΧΩΡΙΣ ΣΚΔ 13%

42 ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ : ENΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Ρήξεις Α.Κ.Α και αντιμετώπιση 2017 RAAA 22 REVAR 10 OR 12 GA 7 LA 3 30 ημερών θνητότητα % 50%

43 Case 1 : Ελεύθερη ρήξη Aιμοδυναμικά σταθερός. Γενική αναισθησία. Αορτικός αποκλεισμός με μπαλόνι : (-)

44 Case 2 : Ρήξη στην Κ.Κ.Φ Aιμοδυναμικά σταθερός. Τοπική αναισθησία. Αορτικός αποκλεισμός με μπαλόνι : (-)

45 Case 3 : Eπώδυνο Α.Κ.Α Γενική αναισθησία. Κατάρρευση κάτα την αναισθησία. Αορτικός αποκλεισμός με μπαλόνι : (+) Άμεσα ΜΤΧ : εικόνα ρήξης.

46 ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ : ENΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Συμπέρασμα H ενδαγγειακή αποκατάσταση σε ρήξεις ανευρυσμάτων κοιλιακής αορτής αποτελεί μια αξιόπιστη τεχνική εναλλακτική της ανοικτής αποκατατάστασης. Η εφαρμογή της σε εξειδικευμένα κέντρα προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα. Εφαρμογή με βάση πρωτόκολλο. Εμπείρια κέντρου και εξοικείωση χειρουργού με τις ενδαγγειακές τεχνικές. Σε πολλά κέντρα αποτελεί την gold standard τεχνική.

47 DEBATE: What Does the Current Evidence on EVAR for Ruptured AAA Tell Us? EVAR Versus Open Repair for Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms BY ROBERT J. HINCHLIFFE MD, FRCS, AND JANET T. POWELL MD, PhD Randomized Trials Show EVAR Is the Best Option for Ruptured AAAs BY FRANK J. VEITH MD,AND CARON B. ROCKMAN MD Randomized trials have provided new evidence about outcomes in all patients with ruptured aneurysms, not just those anatomically suitable for EVAR. The conclusion that IMPROVE, AJAX, and ECAR demonstrate that EVAR confers no survival benefit over open repair is misleading.

48 ΡΑΓΕΝΤΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ : ENΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ

49 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ...

Σχετικά έγγραφα

Οργάνωση και Logistics νοσοκοµείου για τη διενέργεια ενδοαυλικής αποκατάστασης σε ΡΑΚΑ

Οργάνωση και Logistics νοσοκοµείου για τη διενέργεια ενδοαυλικής αποκατάστασης σε ΡΑΚΑ Χρήστος Δ. Κάρκος, FRCS Ε Χειρουργική Κλινική ΑΠΘ, Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκη 1 Οργάνωση για revar Προϋποθέτει