Γιαδεπμική ανηιμεηώπιζη ηηρ πεπιθεπικήρ αποθπακηικήρ απηηπιοπάθειαρ κάηυθεν ηος βοςβυνικού ζςνδέζμος

Transcript

1 Γιαδεπμική ανηιμεηώπιζη ηηρ πεπιθεπικήρ αποθπακηικήρ απηηπιοπάθειαρ κάηυθεν ηος βοςβυνικού ζςνδέζμος Γεκήηξεο ηακπιήο, MD, PhD, FCIRSE Κσλζηαληίλνο Καηζάλνο, MSc, MD, PhD, EBIR ηαχξνο πειηφπνπινο, MD, PhD Γεκήηξεο Καξλακπαηίδεο, MD, PhD, FCIRSE Μάξηηνο 2011 Σκήκα Δπεκβαηηθήο Αθηηλνινγίαο Κιηληθφ Δξγαζηήξην Αθηηλνινγίαο Παλεπηζηεκηαθφ Ννζνθνκείν Παηξψλ Σκήκα Ιαηξηθήο ρνιή Δπηζηεκψλ Τγείαο Ρίνλ, 26504, Πάηξα

2 Πεπιθεπική Αποθπακηική Απηηπιοπάθεια Πεξηθεξηθή απνθξαθηηθή αξηεξηνπάζεηα [(ΠΑΑ), peripheral arterial occlusive disease; PAOD] νξίδεηαη ε ειάηησζε ή ε παχζε ηεο αηκάησζεο ηνπ αξηεξηαθνχ δηθηχνπ πνπ ηξνθνδνηεί ηα άθξα ιφγσ κείσζεο ηνπ εχξνπο (ζηέλσζεο) ή απφθξαμεο ηνπ απινχ ησλ αγγείσλ, κε ζπλέπεηα ηελ δηαηαξαρή ηεο αληαιιαγήο νμπγφλνπ θαη άιισλ ζηνηρείσλ αλαγθαίσλ γηα ηελ δηαηήξεζε ηεο δνκήο θαη νξζήο ιεηηνπξγίαο ησλ ηζηψλ [1, 2]. Σν απνηέιεζκα είλαη ε δηαξθψο επηδεηλνχκελε ιεηηνπξγηθή αλεπάξθεηα ηνπ κπτθνχ ηζηνχ ησλ άθξσλ. H λφζνο παξνπζηάδεη κεγαιχηεξε ζπρλφηεηα ζηα αξηεξηαθά ζηειέρε ησλ θάησ άθξσλ. Πην ζπγθεθξηκέλα, φζνλ αθνξά ζηα θάησ άθξα, εθδειψλεηαη θιηληθά αξρηθά κε άιγνο ηνπ πάζρνληνο άθξνπ θαηά ηε βάδηζε (δηαιείπνπζα ρσιφηεηα) θαη ζηαδηαθά εμειίζζεηαη ζε βαξηά δηαιείπνπζα ρσιφηεηα θαηαιήγνληαο ζε θξίζηκε ηζραηκία (Critical Limb Ischemia, CLI) ηνπ άθξνπ (άιγνο αλαπαχζεσο ή/θαη γάγγξαηλα) [3-6]. ε απηέο ηηο πεξηπηψζεηο ε λφζνο πξνζβάιεη ηα αξηεξηαθά ζηειέρε απφ ην επίπεδν ηνπ άπσ ηξηηεκνξίνπ ηεο θνηιηαθήο ανξηήο θαη ηνλ δηραζκφ ησλ ιαγνλίσλ αξηεξηψλ έσο θαη ηα πεικαηηαία ηφμα ηνπ άθξνπ πφδα, πεξηιακβάλνληαο ηελ επηπνιήο θαη ελ ησ βάζεη κεξηαία αξηεξία, ηελ ηγλπαθή αξηεξία θαη ηηο κηθξφηεξνπ δηακεηξήκαηνο θλεκηαίεο αξηεξίεο. Η θπζηθή ινηπφλ εμέιημε ηεο ΠΑΑ, είλαη ε ζηαδηαθή επηδείλσζε ηεο θιηληθήο εηθφλαο ζε έλα πνζνζηφ πεξίπνπ 30%, θηάλνληαο θαηά έλα πνζνζηφ πνπ θπκαίλεηαη απφ 5-20% ζηελ θξίζηκε ηζραηκία θαη θαη επέθηαζε ζηε κε βησζηκφηεηα ηνπ επαπεηινχκελνπ άθξνπ θαη ηνλ αθξσηεξηαζκφ απηνχ, ζε έλα πνζνζηφ 1-5% ζηε 5-εηία. Η έθηαζε θαη ην επίπεδν ηνπ αθξσηεξηαζκνχ επηηειείηαη ζε ζπλάξηεζε κε ηελ βαξχηεηα ηεο αγγεηαθήο βιάβεο θαη ηεο θιηληθήο εηθφλαο [7-10]. Επιδημιολογία Η αζεξνζθιήξπλζε, κέξνο ηεο νπνίαο είλαη θαη ε πεξηθεξηθή απνθξαθηηθή αξηεξηνπάζεηα, απνηειεί κηα ζνβαξφηαηε ζπζηεκαηηθή πνιπεζηηαθή λφζν, ε νπνία ζπληζηά ηελ πξψηε αηηία ζαλάηνπ παγθνζκίσο κε πνζνζηφ 28,7%. Αθνινπζνχλ νη κεηαδνηηθέο λφζνη θαη ν θαξθίλνο κε 11,8% θαη 12,6% αληίζηνηρα, ελψ έρεη ππνινγηζηεί φηη αζζελείο άλσ ησλ 60 εηψλ κε ηζηνξηθφ ελφο θαξδηαγγεηαθνχ ζπκβάκαηνο έρνπλ κεησκέλν πξνζδφθηκν δσήο θαηά 7,7 έηε [11, 12]. Ο αξηζκφο ησλ αλζξψπσλ πνπ πάζρνπλ απφ πεξηθεξηθή απνθξαθηηθή αξηεξηνπάζεηα παγθνζκίσο δελ είλαη γλσζηφο θαη ην πξφβιεκα απηήο ηεο θαηαγξαθήο έγθεηηαη ζην γεγνλφο φηη ην 70 κε 80% ησλ αζζελψλ είλαη αζπκπησκαηηθνί κε απνηέιεζκα ε λφζνο ζπλερίδεη λα ππνδηαγηγλψζθεηαη [13, 14]. Παξά ηηο δηαγλσζηηθέο δπζθνιίεο, ππνινγίδεηαη φηη πεξηζζφηεξνη απφ 20 εθαηνκκχξηα άλζξσπνη ζηελ Δπξψπε πάζρνπλ απφ ΠΑΑ ησλ θάησ άθξσλ, ελψ ε εηήζηα επίπησζε έρεη ππνινγηζηεί πεξί ην 2,5% ζε αλζξψπνπο ειηθίαο εηψλ θαη πεξίπνπ 20% ζε άηνκα άλσ ησλ 70 εηψλ [15-18]. Οκνίσο, ν επηπνιαζκφο ηεο ΠΑΑ έρεη ππνινγηζηεί ζην πεξίπνπ 7% φζνλ

3 αθνξά ζηηο ειηθίεο άλσ ησλ 70 εηψλ [9]. Η ΠΑΑ, είηε ζπκπησκαηηθή είηε αζπκπησκαηηθή, ζεσξείηαη ζήκεξα δείθηεο ζπζηεκαηηθήο πνιπεζηηαθήο αζεξνζθιεξπληηθήο λφζνπ θαζψο νη πάζρνληεο ελέρνπλ 4-5 θνξέο κεγαιχηεξν θίλδπλν λα πεζάλνπλ απφ έλα κείδνλ θαξδηαγγεηαθφ επεηζφδην (νμχ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ, νμχ αγγεηαθφ εγθεθαιηθφ επεηζφδην), κε απνηέιεζκα λα παξνπζηάδνπλ έλα ζπλνιηθφ θίλδπλν ζλεζηκφηεηαο 2-3 θνξέο κεγαιχηεξν απφ ηνπο κε πάζρνληεο [9, 19, 20]. Υαξαθηεξηζηηθφ είλαη φηη πεξίπνπ 50% ησλ αζζελψλ κε πεξηθεξηθή αγγεηνπάζεηα ησλ θάησ άθξσλ πάζρνπλ απφ ζηεθαληαία λφζν ή/θαη αζεξνζθιήξπλζε ησλ ηξαρειηθψλ/εγθεθαιηθψλ αγγείσλ, γεγνλφο πνπ ζπλεγνξεί ππέξ ηεο άπνςεο φηη νη ζπγθεθξηκέλνη αζζελείο πξέπεη λα αληηκεησπίδνληαη νιηζηηθά, σο παλαγγεηνπαζείο, δεδνκέλνπ φηη ε ΠΑΑ ραξαθηεξίδεηαη απφ παξφκνην πξνθίι παξαγφλησλ θηλδχλνπ κε ηελ θαξδηναγγεηαθή λφζν [21-24]. Αληίζεηα απφ ηα πξψηκα ζηάδηα ηεο λφζνπ, ην ηειηθφ ζηάδην ηεο αζζέλεηαο, δειαδή ε ρξφληα θξίζηκε ηζραηκία ησλ θάησ άθξσλ, είλαη επθνιφηεξα αλαγλσξίζηκν θαη ε επίπησζε ηνπ ζε ΗΠΑ θαη Δ.Δ έρεη ππνινγηζηεί ζε λένπο αζζελείο αλά εθαηνκκχξην πιεζπζκνχ αλά έηνο, ελψ πεξίπνπ αθξσηεξηαζκνί πξαγκαηνπνηνχληαη εηεζίσο, πξνζδίδνληαο ζηελ αζζέλεηα δηαζηάζεηο επηδεκίαο θαη αλεβάδνληαο ην θφζηνο ηεο γεληθφηεξεο αληηκεηψπηζήο ηεο ζε δηζεθαηνκκχξηα δνιάξηα ην ρξφλν. Παξά ηελ εληππσζηαθή εμέιημε ησλ δηαγλσζηηθψλ θαη ζεξαπεπηηθψλ πξνζπειάζεσλ έλα πνζνζηφ 25% ησλ αζζελψλ κε CLI ζα απνβηψζνπλ ζηνπο πξψηνπο 6 κήλεο απφ ηελ εκθάληζή ηεο θαη 25% ζα ππνζηνχλ αθξσηεξηαζκφ εληφο ηνπ πξψηνπ έηνπο, κε απνηέιεζκα ηε πεξεηαίξσ ππνβάζκηζε ηεο πνηφηεηαο δσήο αιιά θαη ηεο επηβίσζήο ηνπο, θαζψο ν κείδσλ αθξσηεξηαζκφο ζπλνδεχεηαη απφ κεγάιν πνζνζηφ ζλεζηκφηεηαο. πλνιηθά κεηά 2 έηε ην πνζνζηφ ζλεζηκφηεηαο ησλ αζζελψλ κε κείδνλα αθξσηεξηαζκφ θάησζελ ηνπ γφλαηνο αγγίδεη ην 35%, ελψ ζηε 5-εηία ην πνζνζηφ ζλεζηκφηεηαο ππνινγίδεηαη πεξίπνπ ζην 50%, θπξίσο ιφγσ ηεο βαξχηεηαο ηεο δηάρπηεο αγγεηαθήο λφζνπ [9, 19, 24-26]. Οη παξάγνληεο θηλδχλνπ ηεο ΠΑΠ είλαη θνηλνί κε απηνχο ηεο θαξδηαγγεηαθήο λφζνπ, δειαδή ην θάπληζκα θαη ε ππεξιηπηδαηκία, ελψ ε λφζνο ζρεηίδεηαη άκεζα κε ηελ ειηθία, ην θχιν, ηελ αξηεξηαθή ππέξηαζε, ηε ρξφληα λεθξηθή αλεπάξθεηα, ηελ ππεξ-νκνθπζηετλαηκία, ηελ C-reactive protein (CRP) θαη ην ζαθραξψδε δηαβήηε. Δίλαη ζαθέο φηη ε ειηθία, ν ζαθραξψδεο δηαβήηεο, ε απμεκέλε CRP θαη ην θάπληζκα είλαη νη παξάγνληεο πνπ ζπζρεηίδνληαη πεξηζζφηεξν κε ηελ αλάπηπμε ηεο λφζνπ. Αληηζέησο ε ιεινγηζκέλε θαηαλάισζε αιθνφι πξνζδίδεη κηα κέηξηα πξνζηαηεπηηθή δξάζε απφ ηελ λφζν [19, 21].

4 Χειποςπγική επαναγγείωζη ηος μηποϊγνςακού άξονα. Η ρεηξνπξγηθή αληηκεηψπηζε ηεο απνθξαθηηθήο αξηεξηνπάζεηαο ηεο επηπνιήο κεξηαίαο θαη ηγλπαθήο αξηεξίαο (κεξν-ηγλπαθνχ άμνλα), πεξηιακβάλεη ηε δηελέξγεηα ηεο άλσζελ ηνπ γφλαηνο κεξφ-ηγλπαθήο παξάθακςεο, ηεο θάησζελ ηνπ γφλαηνο κεξηαίν-ηγλπαθήο θαη κεξηαίν-θλεκηαίαο παξάθακςεο. Ληγφηεξν δεκνθηιείο είλαη νη έμσ-αλαηνκηθέο, κεξν-κεξηαίεο, κάζραιν-κεξηαίεο θαη κάζραιν-ηγλπαθέο παξαθάκςεηο. Βαζηθέο πξνυπνζέζεηο γηα ηελ επηηπρή δηελέξγεηα ηεο ρεηξνπξγηθήο παξάθακςεο, απνηεινχλ ε χπαξμε θπζηνινγηθνχ αξηεξηαθνχ δηθηχνπ εηζξνήο (inflow) θαη πγηνχο αγγείνπ γηα ηελ εγγχο θαη άπσ αλαζηφκσζε απνξξνήο (outflow). Μάιηζηα, ε πνηφηεηα ηνπ αγγείνπ απνξξνήο απνηειεί ηνλ πην ζεκαληηθφ παξάγνληα γηα ηελ βαηφηεηα ηνπ κνζρεχκαηνο θαη φρη ην αλαηνκηθφ επίπεδν ζην νπνίν ζα πξαγκαηνπνηεζεί ε αλαζηφκσζε. Δπί απνπζίαο βαηνχ αγγείνπ απνξξνήο ε ρεηξνπξγηθή παξάθακςε δελ είλαη εθηθηή. Δπίζεο δελ ελδείθλπηαη ρεηξνπξγείν ζε αζζελείο κε ζνβαξά θαξδηναλαπλεπζηηθά πξνβιήκαηα [19, 24, 27-32]. Σα απνηειέζκαηα ηεο καθξνπξφζεζκεο, πξσηνγελνχο βαηφηεηαο (primary patency), είλαη αλψηεξα φηαλ ρξεζηκνπνηείηαη απηφινγν θιεβηθφ κφζρεπκα έλαληη ζπλζεηηθψλ κνζρεπκάησλ θαη ζε αζζελείο φπνπ πάζρνπλ απφ δηαιείπνπζα ρσιφηεηα, έλαληη απηφλ κε θξίζηκε ηζραηκία [28]. Σν θιεβηθφ κφζρεπκα εθινγήο είλαη ε κείδσλ ζαθελήο θιέβα, φηαλ δελ παξνπζηάδεη θηξζνεηδείο αιινηψζεηο θαη ε δηάκεηξφο ηεο είλαη ησλ 3 ρηι. ηνπο πίλαθεο 1, 2 θαη 3 ζπλνςίδνληαη ηα αλαθεξφκελα απφ δηάθνξεο κειέηεο, απνηειέζκαηα ηεο πξσηνγελνχο βαηφηεηαο δηαθφξσλ ηχπσλ ρεηξνπξγηθψλ παξαθάκςεσλ. Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη ηα πνζνζηά ηεο 2-εηνχο επηβίσζεο ηνπ άθξνπ, χζηεξα απφ ηελ απφθξαμε ελφο ρεηξνπξγηθνχ κνζρεχκαηνο, είλαη 100% φηαλ ε επέκβαζε έγηλε ιφγσ δηαιείπνπζαο ρσιφηεηαο, 55% ιφγσ άιγνπο εξεκίαο θαη 35% ιφγσ απψιεηαο ηζηνχ. Η γξήγνξε απφθξαμε ηνπ κνζρεχκαηνο (<30 εκέξεο), ζπζρεηίζηεθε κε ρακειφηεξα πνζνζηά δηάζσζεο ηνπ άθξνπ (25% ζηα 2 έηε) [33]. Οη επηπινθέο ηεο θάησζελ ηεο βνπβσληθήο ρψξαο ρεηξνπξγηθήο παξάθακςεο πεξηιακβάλνπλ πνζνζηά πεξηεγρεηξεηηθήο ζλεηφηεηαο πνπ θπκαίλνληαη απφ 1,8 έσο 6%, έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ απφ 1,9 έσο 3,4%, θαζψο θαη παξνπζία άηνλσλ ειθψλ θαη ινίκσμε ηνπ θιεβηθνχ κνζρεχκαηνο ζε 10-30% θαη 1,4%, αληίζηνηρα [34, 35]. Γηα λα σθειεζεί ν αζζελήο απφ κηα ρεηξνπξγηθή παξάθακςε, εμίζνπ, ίζσο θαη πεξηζζφηεξν, ζεκαληηθά κε ηα ςειά πνζνζηά βαηφηεηαο, είλαη ηα ρακειά πνζνζηά ζλεζηκφηεηαο θαη λνζεξφηεηαο. Αλ θαη είλαη θνηλψο απνδερηφ φηη ε πεξηεγρεηξεηηθή ζλεζηκφηεηα δελ πξέπεη λα μεπεξλά ην 5% ζε αζζελείο κε θξίζηκε ηζραηκία, απηφ ην πνζνζηφ ζεσξείηαη αξθεηά πςειφ φζνλ αθνξά ζε αζζελείο πνπ πάζρνπλ απφ δηαιείπνπζα ρσιφηεηα, θαζψο απηνί νη αζζελείο παξνπζηάδνπλ πνιχ πςειφ πνζνζηφ 5-εηνχο επηβίσζεο έσο 87% ρσξίο ρεηξνπξγείν, κε εθηηκψκελν θίλδπλν απψιεηαο ηνπ άθξνπ κφλν 1% ην ρξφλν,

5 ελψ ην πνζνζηφ ελφο ρεηξνπξγείνπ γηα ηε δηάζσζε ηνπ άθξνπ θηάλεη κφιηο ην 6% ην ρξφλν. Γιαλείποςζα συλόηηηα Κπίζιμη ιζσαιμία Φλεβικό μόζσεςμα 80% 66% Άνυθεν ηος γόναηορ PTFE Κάηυθεν ηος γόναηορ PTFE 75% 47% 60% 65% Πίνακαρ 1. 5-εηήο βαηφηεηα ησλ κεξντγλπαθψλ παξαθάκςεσλ [19, 24]. Άνυθεν ηος γόναηορ μηπιαίο-ιγνςακή 5-εηήρ βαηόηηηα παπάκαμτη Φλεβικό μόζσεςμα 74-76% PTFE 39-52% Πίνακαρ 2. Σπραηνπνηεκέλεο κειέηεο γηα ηνπο ηχπνπο κνζρεπκάησλ [30-32]. Δπέμβαζη 5-εηήρ % βαηόηηηα (διακύμανζη) Μάζσαλο-μόνομηπιαία παπάκαμτη 51 (44-79) Μάζσαλο-διμηπιαία παπάκαμτη 71 (50-76) Μήπο-μηπιαία παπακάμτη 75 (55-92) Πίνακαρ 3. Πνζνζηά 5-εηνχο βαηφηεηαο έμσ-αλαηνκηθψλ ρεηξνπξγηθψλ παξαθάκςεσλ [9, 19, 24].

6 Πξφζθαηα ην Swedish Vascular Registry, αλαθνίλσζε ζαθψο βειηησκέλα απνηειέζκαηα, θαζψο θαηά ηελ 10-εηή πεξίνδν , ην ζπλνιηθφ πνζνζηφ ζλεηφηεηαο θαη αθξσηεξηαζκνχ ήηαλ 2,2% χζηεξα απφ ανξηνκεξηαίεο παξαθάκςεηο, 1,4% χζηεξα απφ κεξντγλπαθέο παξαθάκςεηο θαη 2,0% κεηά απφ άπσ παξαθάκςεηο [36]. πλεπψο, ηα ζπλερψο βειηηνχκελα πνζνζηά ζλεζηκφηεηαο, λνζεξφηεηαο θαη βαηφηεηαο, πξνζδίδνπλ αθφκα ζπγθεθξηκέλεο ελδείμεηο γηα ηε ρεηξνπξγηθή αληηκεηψπηζε ηεο δηαιείπνπζαο ρσιφηεηαο, ζε επηιεγκέλνπο αζζελείο, κε βαξηά ζπκπησκαηνινγία, φηαλ ε ζπληεξεηηθή ζεξαπεία έρεη απνηχρεη θαη ην πξνζδνθψκελν, δηαξθέο θιηληθφ φθεινο, ζπλνδεχεηαη απφ πςειφ πνζνζηφ νθέινπο/θηλδχλνπ.

7 Διαδεπμική αγγειοπλαζηική ηος μηποϊγνςακού άξονα Η δηαδεξκηθή δηαπιηθή αγγεηνπιαζηηθή (Percutaneous Σransluminal Αngioplasty, PTA), είλαη κηα θαηαμησκέλε ελδαγγεηαθή επέκβαζε γηα ηελ αληηκεηψπηζεο ηεο αζεξσκαηηθήο λφζνπ ησλ θάησ άθξσλ. Eθεπξέζεθε θαη πξσηνεθαξκφζηεθε ζην κεξν-ηγλπαθφ άμνλα απφ ηνπο Dotter θαη Judkins ην 1964, ελψ βειηηψζεθε ηερληθά απφ ηνλ Grüntzig ην 1974 [37, 38]. Έθηνηε, ε δηαξθήο ηερλνινγηθή θαη κεζνδνινγηθή εμέιημε ηεο ειάρηζηα επεκβαηηθήο, δηαδεξκηθήο, ελδαγγεηαθήο αγγεηνπιαζηηθήο, έρεη επηθέξεη ηεξάζηηεο αιιαγέο φζνλ αθνξά ζηελ αληηκεηψπηζε ηεο ρξφληαο, πεξηθεξηθήο, αξηεξηνπάζεηαο. Δίλαη ραξαθηεξηζηηθφ φηη θαηά ηελ πεξίνδν , νη επεκβαηηθέο, ελδαγγεηαθέο, ζεξαπεπηηθέο πξάμεηο γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο ζπκπησκαηηθήο ΥΠΑΑ, απμήζεθαλ θαηά 55 θνξέο, απφ 0,1 ζε 58,3 επεκβάζεηο αλά αζζελείο, εθηνμεχνληαο ηνλ ζπλνιηθφ αξηζκφ ησλ επεκβάζεσλ ζε , κφλν γηα ην έηνο 2000 ζηηο ΗΠΑ [39]. Σα θχξηα πιενλεθηήκαηα ησλ δηαδεξκηθψλ κεζφδσλ επαλαγγείσζεο πεξηιακβάλνπλ ην ρακειφ πνζνζηφ επηπινθψλ, ηελ πςειή ηερληθή επηηπρία, ε νπνία θζάλεη έσο θαη ην 90% ζε επηκήθεηο απνθξάμεηο, θαη ηα εμαηξεηηθά βξαρππξφζεζκα θιηληθά απνηειέζκαηα. Ωζηφζν, ε θαζπζηεξεκέλε αγγεηαθή επαλαζηέλσζε πνπ νδεγεί ζε ππνηξνπή ησλ ζπκπησκάησλ ηεο δηαιείπνπζαο ρσιφηεηαο ή/θαη ηεο θξίζηκεο ηζραηκίαο ησλ θάησ άθξσλ παξακέλεη ε «Αρίιιεηνο πηέξλα» ηεο αγγεηνπιαζηηθήο ηνπ κεξντγλπαθνχ άμνλα. Η επηπνιήο κεξηαία θαη ηγλπαθή αξηεξία παξνπζηάδνπλ ηα πςειφηεξα πνζνζηά επαλαζηέλσζεο θαηφπηλ δηαδεξκηθήο αγγεηνπιαζηηθήο απφ φιεο ηηο πεξηθεξηθέο αξηεξίεο ηνπ ζψκαηνο. Η επηπνιήο κεξηαία αξηεξία είλαη ε καθξχηεξε αξηεξία ηνπ αλζξψπηλνπ ζψκαηνο θαη αλαηνκηθά εληνπίδεηαη κεηαμχ ησλ αξζξψζεσλ ηνπ ηζρίνπ θαη ηνπ γφλαηνο. Έηζη, θαηά ηε δηάξθεηα θαζεκεξηλψλ θηλήζεσλ φπσο είλαη ην πεξπάηεκα ή ε άλνδνο θαη θάζνδνο ζε ζθάιεο, ε κεξηαία αξηεξία δέρεηαη έλα ζπλδπαζκφ κεραληθψλ θνξηίσλ πνπ πεξηιακβάλεη ηελ θάκςε θαη έθηαζε, ηελ επηκήθε θαη εγθάξζηα ζπκπίεζε, ηδίσο εληφο ηνπ πφξνπ ησλ πξνζαγσγψλ (θαλάιη ηνπ Hunter), θαζψο θαη ηε ζπζηξνθή ηνπ αγγείνπ. Δπηπιένλ, ζε αληίζεζε κε ηηο ιαγφληεο αξηεξίεο, ε αλαηνκηθή ζχλζεζε ηνπ κεξντγλπαθνχ άμνλα ραξαθηεξίδεηαη απφ απμεκέλε ππθλφηεηα ιείσλ κπτθψλ θπηηάξσλ θαη θαηαηάζζεηαη ζηηο κπτθνχ ηχπνπ αξηεξίεο. Ωο εθ ηνχηνπ, ε κεξηαία αξηεξία παξνπζηάδεη απμεκέλε αληίδξαζε ζην ρξφλην ηξαπκαηηθφ εξεζηζκφ (φπσο κεηά ηελ ηνπνζέηεζε κίαο κεηαιιηθήο ελδνπξφζεζεο stent) κε εθζεζεκαζκέλε δεκηνπξγία νπιψδνπο ζπλδεηηθνχ ηζηνχ, πνπ νδεγεί ζηελ επαλαζηέλσζε [25, 26, 40]. Η πην επξέσο δηαδεδνκέλε θαη κειεηεκέλε δηαδεξκηθή, ελδαγγεηαθή ηερληθή, είλαη ε αγγεηνπιαζηηθή κε αεξνζάιακν (balloon catheters) θαη ε ηνπνζέηεζε κεηαιιηθψλ ελδνπξνζέζεσλ (stents). χκθσλα κε ην ζπλαηλεηηθφ έγγξαθν TASC II, ππνςήθηνη γηα δηαδεξκηθή ζεξαπεία ηεο πεξηθεξηθήο αξηεξηνπάζεηαο ηνπ κεξηαίν-ηγλπαθνχ άμνλα είλαη αζζελείο κε ζνβαξή, πεξηνξίδνπζα ηηο

8 θαζεκεξηλέο δξαζηεξηφηεηεο, δηαιείπνπζα ρσιφηεηα, ή θξίζηκε ηζραηκία. Η ζεξαπεία εθινγήο γηα ηηο θαηά TASC II ηχπνπ A αιινηψζεηο είλαη ε δηαδεξκηθή ελδαγγεηαθή αγγεηνπιαζηηθή, ελψ ζε αιινηψζεηο ηχπνπ D πξνηηκνχληαη νη ρεηξνπξγηθέο κέζνδνη, φηαλ απηέο είλαη εθηθηέο. Γηα ηηο αιινηψζεηο ηχπνπ B θαη C, αλαθέξεηαη φηη πεξηζζφηεξα δεδνκέλα είλαη αλαγθαία γηα λα πξνζδηνξηζηεί ε κέζνδνο εθινγήο γηα ηελ αληηκεηψπηζή ηνπο. Πάλησο, θαηά θαλφλα ε δηαδεξκηθή ζεξαπεία εθαξκφδεηαη θαη επηινγή ζηηο ηχπνπ Β αιινηψζεηο ελψ ε ρεηξνπξγηθή αληηκεηψπηζε πξνηηκάηαη ζηηο αιινηψζεηο ηχπνπ C. Η θαηεγνξηνπνίεζε ησλ αιινηψζεσλ ηνπ κεξντγλπαθνχ άμνλα, παξνπζηάδεηαη αλαιπηηθά ζηελ παξαθάησ εηθφλα 1 [9]. Δικόνα 1. Καηεγνξηνπνίεζε ησλ αιινηψζεσλ ηνπ κεξντγλπαθνχ άμνλα, θαηά TASC II.

9 Γενικέρ απσέρ, ηεσνική και αποηελέζμαηα διαδεπμικήρ αγγειοπλαζηικήρ Σα θιηληθά ζπκπηψκαηα ηνπ αζζελνχο πξέπεη πάληα λα ιακβάλνληαη ππφςε πξηλ πξνρσξήζνπκε ζε δηαδεξκηθή αγγεηνπιαζηηθή ησλ θάησ άθξσλ. ε πεξίπησζε δηαιείπνπζαο ρσιφηεηαο ν αζζελήο πξέπεη λα έρεη ζηακαηήζεη ην θάπληζκα, λα έρεη ξπζκίζεη θαηά ην δπλαηφλ ινηπνχο παξάγνληεο θηλδχλνπ, φπσο π.ρ. ηελ ππεξιηπηδαηκία, θαη λα κελ έρεη βειηησζεί κεηά απφ έλα ζπληεξεηηθφ πξφγξακκα ηαθηηθήο θαζεκεξηλήο άζθεζεο. Δπηκήθεηο απνθξάμεηο ηνπ κεξντγλπαθνχ άμνλα κπνξνχλ λα αληηκεησπηζηνχλ ελδναγγεηαθά κε ηε κέζνδν ηεο ππελδνζειηαθήο αγγεηνπιαζηηθήο (Δηθφλα 2), αιιά ζπλήζσο ππνβάιινληαη ζε ρεηξνπξγηθφ bypass. Δπίζεο είλαη πνιχ ζεκαληηθφ λα απνθιείζνπκε ή λα αληηκεησπίζνπκε ζε πξψην ρξφλν πηζαλή απνθξαθηηθή αγγεηνπάζεηα ησλ ιαγνλίσλ αγγείσλ πξνηνχ πξνρσξήζνπκε ζε επαλαζεξαγγνπνίεζε ησλ αξηεξηψλ θάησζελ ηνπ βνπβσληθνχ ζπλδέζκνπ. Η καθξνπξφζεζκε βαηφηεηα ηνπ κεξντγλπαθνχ άμνλα εμαξηάηαη πνιχ θαη απφ ηελ πνηφηεηα ησλ αγγείσλ απνξξνήο (run-off). Πξέπεη λα εμαζθαιίζνπκε ηνπιάρηζηνλ κία επζεία γξακκή αίκαηνο κέρξη θαη ηνλ άθξν πφδα. Δικόνα 2. Α. Δπηκήθεο απφθξαμε ηεο δεμηάο επηπνιήο κεξηαίαο αξηεξίαο ζε άξξελ αζζελή κε ζπκπηψκαηα ζνβαξήο δηαιείπνπζαο ρσιφηεηαο ζηα 50m. Β. Τπελδνζειηαθή πξνζπέιαζε ηεο απφθξαμεο κε ηελ ηερληθή βξφρνπ πδξφθηινπ ζχξκαηνο ηνπ Bolia (loop technique). Γ. Αξρηθφ απνηέιεζκα κεηά απφ πξνδηαζηνιή κε απιφ αεξνζάιακν. Γ. Σειηθφ άξηζην απνηέιεζκα κεηά απφ δηαζηνιή κε αεξνζάιακν πςειψλ πηέζεσλ θαη δηακέηξνπ 6mm.

10 Απνδεδεηγκέλε αιιεξγία ζηα ησδηνχρα ζθηαγξαθηθά θαη δηαηαξαγκέλε λεθξηθή ιεηηνπξγία απνηεινχλ αληελδείμεηο ρξήζεο ηνπο θαη ε αγγεηνπιαζηηθή κπνξεί λα εθαξκνζηεί επηηπρψο κε ηε ρξήζε δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα ή/θαη θαηάιιειε ελπδάησζε, αληηζηνίρσο. ε εμαηξεηηθέο πεξηπηψζεηο έρεη πεξηγξαθεί επηηπρήο αγγεηνπιαζηηθή ησλ πεξηθεξηθψλ αξηεξηψλ θαη κφλν ππφ θαηάιιειε θαζνδήγεζε κε ππεξερνηνκνγξαθία. Η ελδναγγεηαθή πξνζπέιαζε κπνξεί λα είλαη ζχζηνηρε νκφδξνκε (antegrade) ή εηεξφπιεπξε παιίλδξνκε (cross-over retrograde) θαη εθηειείηαη ηππηθά κε παξαθέληεζε ηεο θνηλήο κεξηαίαο αξηεξίαο θαη εηζαγσγή αγγεηαθνχ ζεθαξηνχ 4-6Fr. Δλαιιαθηηθά, ππεξερνγξαθηθά θαηεπζπλφκελε παιίλδξνκε πξφζβαζε απφ ηελ ηγλπαθή αξηεξία κπνξεί λα επηρεηξεζεί γηα επαλαζεξαγγνπνίεζε απνθξάμεσλ ηεο κεξηαίαο αξηεξίαο θαηφπηλ απνηπρίαο ηεο νκφδξνκεο πξνζπέιαζεο. Υξεζηκνπνηνχληαη νδεγά ζχξκαηα δηακέηξνπ 0.014, θαη θαη κήθνπο cm ζε ζπλδπαζκφ κε έλα θαηάιιειν θαζεηήξα 4-5Fr. Tα πδξφθηια ζχξκαηα ηχπνπ Terumo είλαη απνιχησο αλαγθαία γηα ηελ επηηπρή είηε ελδναπιηθή είηε ππελδνζειηαθή πξνζπέιαζε ησλ ρξφλησλ απνθξάμεσλ. Η αγγεηνπιαζηηθή νινθιεξψλεηαη κε ηελ δηαζηνιή ηνπ αγγείνπ κε ζπκβαηηθνχο αεξνζάιακνπο θαηάιιειεο δηακέηξνπ. Αεξνζάιακνη πςειψλ πηέζεσλ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηελ θαιχηεξε δηαζηνιή αλζηζηάκελσλ ζπγθεληξηθψλ ή έθθεληξσλ απνηηηαλσκέλσλ πιαθψλ. Η θαξκαθεπηηθή θάιπςε πεξηιακβάλεη IU επαξίλεο, ληηξψδε θαηά βνχιεζε γηα ηελ άξζε πηζαλνχ αγγεηφζπαζκνπ θαη αληηαηκνπεηαιηαθή θάιπςε κε θινπηδνγξέιε 75mg 1x1 εκεξεζίσο εθ φξνπ δσήο κεηά ηελ παξέκβαζε. Η ελδναγγεηαθή ηνπνζέηεζε ησλ κεηαιιηθψλ stents πξσηνεθαξκφζηεθε ζηε δηαδεξκηθή αγγεηνπιαζηηθή ηνπ κεξντγλπαθνχ άμνλα πξηλ απφ 2 δεθαεηίεο πεξίπνπ. Η ελδναγγεηαθή ηνπνζέηεζε κίαο κεηαιιηθήο ελδνπξφζεζεο (stent) έρεη σο θχξηεο ελδείμεηο ηελ αληηκεηψπηζε ηεο ειαζηηθήο επαλαθνξάο, ηεο ππνιεηκκαηηθήο ζηέλσζεο θαη ηνπ ζνβαξνχ δηαρσξηζκνχ ηνπ αγγείνπ κεηά απφ αγγεηνπιαζηηθή, γεγνλφο πνπ επηηξέπεη ηελ απνηειεζκαηηθή αληηκεηψπηζε καθξψλ, πεξίπινθσλ θαη βαξέσο απνηηηαλσκέλσλ αιινηψζεσλ. Η ρξήζε ζπζθεπψλ αγγεηαθήο ζχγθιεηζεο λεφηεξεο ηερλνινγίαο πξνηείλεηαη γηα ηελ άκεζε αηκφζηαζε κεηά ην πέξαο ηεο παξέκβαζεο θαη ηελ ηαρχηεξε θηλεηνπνίεζε ηνπ αζζελνχο. πλνιηθά, ε ηερληθή επηηπρία ηεο δηαδεξκηθήο αγγεηνπιαζηηθήο γηα ηνλ κεξντγλπαθφ άμνλα θπκαίλεηαη απφ % γηα ηηο ζηελψζεηο θαη 80-85% γηα ηηο απνθξάμεηο. H ηερληθή απνηπρία είλαη πην ζπρλή ζε πεξηπηψζεηο βαξέσο απνηηηαλσκέλσλ απνθξάμεσλ. Σα αληίζηνηρα πνζνζηά πξσηνγελνχο βαηφηεηαο θζάλνπλ ην 60-80% ζηνλ έλα ρξφλν θαη ην 40-50% ζηα 3-5 ρξφληα (Πίλαθαο 4).

11 PTA: ηενώζειρ PTA: Αποθπάξειρ PTA+stent: ηενώζειρ PTA+stent: Αποθπάξειρ Βαηόηηηα έηοςρ % (διακύμανζη) Βαηόηηηα 3-εηίαρ % (διακύμανζη) Βαηόηηηα 5-εηίαρ % (διακύμανζη) 77 (78-80) 61 (55-68) 55 (52-62) 65 (55-71) 48 (40-55) 42 (33-51) 75 (73-79) 66 (64-70) 73 (69-75) 64 (59-67) Πίνακαρ 4. πγθεληξσηηθά απνηειέζκαηα ηεο ελδoαγγεηαθήο αληηκεηψπηζεο κε αγγεηνπιαζηηθή ησλ αιινηψζεσλ ηνπ κεξντγλπαθνχ άμνλα [9, 24].

12 Αγγειοπλαζηική ένανηι σειποςπγικού bypass ζηο μηποϊγνςακό άξονα Η κνλαδηθή, έσο ηψξα, κεγάιε πνιπθεληξηθή κειέηε, πνπ δηελεξγήζεθε γηα λα ζπγθξίλεη ηελ δηαδεξκηθή ελδναγγεηαθή κε ηελ ρεηξνπξγηθή αληηκεηψπηζε ηεο θάησζελ ηνπ βνπβσληθνχ ζπλδέζκνπ πεξηθεξηθήο αξηεξηνπάζεηαο, είλαη ε BASIL Trial (Bypass versus angioplasty in Severe Ischemia of the Leg) [41, 42]. Η κειέηε ζπκπεξηιάκβαλε 452 αζζελείο πάζρνληεο απφ θξίζηκε ηζραηκία, νη νπνίνη ηπραηνπνηήζεθαλ ζε δχν νκάδεο κεζφδσλ αληηκεηψπηζεο ηεο λφζνπ (δηαδεξκηθή αγγεηνπιαζηηθή έλαληη ρεηξνπξγηθήο παξάθακςεο θάησζελ ηνπ βνπβσληθνχ ζπλδέζκνπ). Η ζλεζηκφηεηα, χζηεξα απφ 30 εκέξεο, ήηαλ παξφκνηα ζηηο δχν νκάδεο (5% ζηελ νκάδα ηνπ ρεηξνπξγείνπ έλαληη 3% ζηελ νκάδα ηεο αγγεηνπιαζηηθήο), αιιά ε ρεηξνπξγηθή αληηκεηψπηζε ζπζρεηίζηεθε κε ζηαηηζηηθψο ζεκαληηθά κεγαιχηεξν πνζνζηφ λνζεξφηεηαο (57% έλαληη 41%), θπξίσο ιφγσ κεγαιχηεξνπ πνζνζηνχ νμέσλ εκθξαγκάησλ ηνπ κπνθαξδίνπ θαη επηκνιχλζεσλ ηνπ ηξαχκαηνο. Δπίζεο, νη αζζελείο ηεο ρεηξνπξγηθήο νκάδαο λνζειεχζεθαλ γηα κεγαιχηεξν ρξνληθφ δηάζηεκα, κε απνηέιεζκα ην θφζηνο ηεο ρεηξνπξγηθήο αληηκεηψπηζεο λα είλαη θαηά 1/3 κεγαιχηεξν απφ απηφ ηεο δηαδεξκηθήο, ηνλ πξψην ρξφλν. Ωζηφζν, χζηεξα απφ 3 ρξφληα ε δηαθνξά ζην θφζηνο δελ ήηαλ πιένλ ζεκαληηθή, θαζψο ηζνζθειίζηεθε απφ ην κεγαιχηεξν πνζνζηφ επαλεπεκβάζεσλ, ζηελ νκάδα ηεο δηαδεξκηθήο αγγεηνπιαζηηθήο (28% έλαληη 17%). Η κειέηε δελ αλέδεημε ζεκαληηθέο δηαθνξέο φζνλ αθνξά ζηελ δηάζσζε ηνπ άθξνπ, ηελ ζπλνιηθή ζλεζηκφηεηα θαη ηελ πνηφηεηα δσήο ησλ αζζελψλ, έπεηηα απφ 2 ρξφληα παξαθνινχζεζεο. Ύζηεξα απφ 5 ρξφληα ην 35% ησλ αζζελψλ είρε απνβηψζεη. Ύζηεξα απφ ηελ ζηαηηζηηθή κειέηε ησλ ππφ-νκάδσλ (subgroup analysis) νη ζπγγξαθείο πξφηεηλαλ φηη ε ρεηξνπξγηθή είλαη ε αληηκεηψπηζε εθινγήο, φηαλ ν αζζελήο είλαη θαηάιιεινο γηα ρεηξνπξγείν θαη ππάξρεη ρξεζηκνπνηήζηκε θιέβα. Η κειέηε επηδέρζεθε κεγάιε θξηηηθή, θπξίσο ιφγσ ηεο πνιππινθφηεηαο ηνπ πξσηαξρηθνχ ηεο ζηφρνπ (composite endpoint), νπ κεγάινπ πνζνζηνχ ζλεζηκφηεηαο θαη ηεο απνπζίαο θαηαγξαθήο ηνπ γιπθαηκηθνχ πξνθίι. Σα ηειηθά απνηειέζκαηα ηεο κειέηεο πνπ δεκνζηεχηεθαλ πξφζθαηα, θαηαιήγνπλ ζην ζπκπέξαζκα πσο δελ ππάξρεη δηαθνξά ζηελ απνηειεζκαηηθφηεηα κεηαμχ ησλ δπν κεζφδσλ, αιιά ζηνπο αζζελείο πνπ επηβίσζαλ πέξαλ ησλ 2 εηψλ ε ρεηξνπξγηθή κέζνδνο επέδεημε αλψηεξα πνζνζηά επηβίσζεο θαη θαηψηεξα πνζνζηά κείδνλνο αθξσηεξηαζκνχ [41]. Γχν πξφζθαηεο, κηθξφηεξεο, ηπραηνπνηεκέλεο θιηληθέο κειέηεο ζπλέθξηλαλ ηε ρεηξνπξγηθή, άλσζελ ηνπ γφλαηνο, παξάθακςε κε ηε ρξήζε ζπλζεηηθνχ κνζρεχκαηνο, έλαληη ηεο δηαδεξκηθήο ηνπνζέηεζεο επηθαιπκκέλσλ κε κφζρεπκα κεηαιιηθψλ ελδνπξνζέζεσλ (Covered stents). Καη νη δχν κέζνδνη αλαθέξζεθε φηη επηθέξνπλ παξφκνηα απνηειέζκαηα πξσηνγελνχο θαη δεπηεξνγελνχο βαηφηεηαο (πεξίπνπ 70-85%) ζηνπο 12 θαη 24 κήλεο παξαθνινχζεζεο [43-45].

13 Επιπλοκέρ ηων διαδεπμικών ενδαγγειακών μεθόδων επαναγγείωζηρ Σν ζπλνιηθφ αλαθεξφκελν πνζνζηφ επηπινθψλ θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηαδεξκηθήο ελδαγγεηαθήο αγγεηνπιαζηηθήο είλαη 10,5%. Απφ απηέο πεξίπνπ 5,5% είλαη νη κείδνλεο θαη 4,5% νη ειάζζνλεο. πρλφηεξε επηπινθή είλαη ε ζξφκβσζε ηνπ αγγείνπ (1-4%) ιφγσ δηαρσξηζκνχ, ζπαζκνχ, θαθήο αηκαηηθήο ξνήο, ή πεξηθεξηθήο εκβνιήο. Οη επηπινθέο ζπζρεηηδφκελεο κε ην ζεκείν παξαθέληεζεο είλαη ε αηκνξξαγία, ην αηκάησκα, ην ςεπδναλεχξπζκα, ε αξηεξηνθιεβψδεο επηθνηλσλία, ε άπσ εκβνιή, ν δηαρσξηζκφο ή/θαη ε ζξφκβσζε ηνπ αγγείνπ, πνπ θπκαίλνληαη ζε πνζνζηά απφ 0,2-2%. Πην ζπάληα έρνπλ αλαθεξζεί ζηε βηβιηνγξαθία κεκνλσκέλα πεξηζηαηηθά δεκηνπξγίαο απνζηήκαηνο, ιεκθνθήιεο θαη ηξαπκαηηζκνχ ηνπ κεξηαίνπ λεχξνπ. ε έλα κεγάιν πνζνζηφ νη επηπινθέο απηέο είλαη δπλαηφ λα αληηκεησπηζηνχλ άκεζα απφ ηνλ επεκβαηηθφ αθηηλνιφγν, κε ηελ ρξήζε δηάθνξσλ επεκβαηηθψλ ηερληθψλ θαη θαξκαθεπηηθψλ ζθεπαζκάησλ, έηζη ψζηε λα κελ ρξεηαζηεί λα νδεγεζεί ν αζζελήο ζην ρεηξνπξγείν [23, 46-49]. Σα ρακειά πνζνζηά πεξί-επεκβαηηθνχ θηλδχλνπ θαη επηπινθψλ, ζε ζπλδπαζκφ κε ηα πςειά πνζνζηά άκεζεο ηερληθήο επηηπρίαο θαη ηα απνδερηά πνζνζηά βξαρππξφζεζκνπ θιηληθνχ νθέινπο, νδήγεζε ηελ παγθφζκηα ηαηξηθή θνηλφηεηα λα δηεπξχλεη ηελ εθαξκνγήο ηεο εθηφο απφ πεξηπηψζεηο βαξηάο δηαιείπνπζαο ρσιφηεηαο θαη θξίζηκεο ηζραηκίαο θαη ζε πην ειαθξηέο κνξθέο θιηληθήο ζπκπησκαηνινγίαο. ε απηφ ζπλεγνξνχλ θαη ηα απνηειέζκαηα ηεο πξφζθαηα δεκνζηεπκέλεο, κεγάιεο ηπραηνπνηεκέλεο θιηληθήο κειέηεο MIMIC, φπνπ ζπκπεξηιάκβαλε αζζελείο κε ήπηα θαη κεηξίνπ βαζκνχ δηαιείπνπζα ρσιφηεηα [50]. Μεηά απφ 24 κήλεο παξαθνινχζεζεο, κεγαιχηεξν θιηληθφ φθεινο παξνπζίαζαλ νη αζζελείο πνπ ππνβιήζεθαλ ζε επηπξφζζεηε αληηκεηψπηζε ηεο λφζνπ κε PTA, έλαληη απηψλ πνπ αθνινχζεζαλ κφλν ην ζπληεξεηηθφ πξφγξακκα επηβιεπφκελεο άζθεζεο θαη θαξκαθεπηηθήο αγσγήο. Δπίζεο λεψηεξεο κειέηεο νινέλα θαη πεξηζζφηεξν ππνγξακκίδνπλ ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ λέσλ πιηθψλ θαη ζπζθεπψλ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη γηα ηηο ελδαγγεηαθέο επεκβάζεηο, ζε δπζθνιφηεξεο θαη πην απαηηεηηθέο αιινηψζεηο ηνπ κεξηαίν-ηγλπαθνχ άμνλα (βαξηά απνηηηαλσκέλεο επηκήθεηο ζηελψζεηο θαη απνθξάμεηο, έθθεληξεο βιάβεο, θ.α). Άιινη παξάγνληεο ππέξ ησλ δηαδεξκηθψλ κεζφδσλ εθηφο απφ ην γεγνλφο φηη έλα κεγάιν πνζνζηφ παζρφλησλ απφ πεξηθεξηθή αγγεηνπάζεηα θαη αθφκα πεξηζζφηεξν απφ θξίζηκε ηζραηκία, δελ κπνξνχλ λα ππνβιεζνχλ ζε γεληθή αλαηζζεζία ή/θαη ρεηξνπξγηθή επέκβαζε ιφγσ ζπλνδψλ θαξδην-αλαπλεπζηηθψλ λνζεκάησλ, είλαη θαη ε απνπζία αγγείσλ απνξξνήο θαη ε απνθπγή ηεο ρξήζεο κηαο θιέβαο πνπ ζα κπνξνχζε λα ρξεζηκνπνηεζεί γηα έλα κειινληηθφ θαξδηνινγηθφ by-pass. Γηα ηνπο ιφγνπο απηνχο, νη πξναλαθεξζείζεο θαηεγνξηνπνηήζεηο θαη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο, αλακέλεηαη λα ηξνπνπνηεζνχλ ηνπο επφκελνπο κήλεο, κε λεψηεξα, ζχκθσλα κε ηελ δηεζλή επηζηεκνληθή εμέιημε, ζπλαηλεηηθά έγγξαθα, δηεπξχλνληαο αθφκα πεξηζζφηεξν ηηο ελδείμεηο ησλ δηαδεξκηθψλ

14 ελδαγγεηαθψλ κεζφδσλ αληηκεηψπηζεο ηεο πεξηθεξηθήο απνθξαθηηθήο αξηεξηνπάζεηαο. Tοποθέηηζη μεηαλλικών stents ζηο μηποϊγνςακό άξονα Οη πεξηνξηζκνί ησλ stents εθηεηλφκελσλ κε κπαιφλη ζηνλ κεξντγλπαθφ άμνλα, δει. ε δηαζεζηκφηεηα stents κηθξνχ κήθνπο θαη νη θίλδπλνη ζπκπίεζεο θαη θαηαγκάησλ ησλ stents απφ ηηο εμσηεξηθέο δπλάκεηο, νδήγεζε ζηελ αλάπηπμε απηνεθηεηλφκελσλ stents απφ Elgiloy (φπσο π.ρ. ηα Wallstents). Ωζηφζν, ηα πξψηα απνηειέζκαηα ηφζν ησλ stents απφ αλνμείδσην αηζάιη εθηεηλφκελσλ κε κπαιφλη, φζν θαη ησλ απηνεθηεηλφκελσλ stents απφ Elgiloy ήηαλ απνγνεηεπηηθά, κε πνζνζηά επαλαζηέλσζεο ζε επηκήθεηο απνθξάμεηο άλσ ηνπ 60-80% κεηά απφ 1 έηνο. Μία ζπζηεκαηηθή αθηηλνγξαθηθή αλάιπζε ησλ stents ζηελ επηπνιήο κεξηαία αξηεξία αλέθεξε πνζνζηφ θαηαγκάησλ 25% κεηά απφ 11 κήλεο πεξίπνπ, ελψ αμηνζεκείσην είλαη φηη ηα θαηάγκαηα ησλ stents (Δηθφλα 3) ζρεηίζηεθαλ κε ππεξδηπιάζηα επαλαζηέλσζε ηνπ αγγείνπ [25, 26, 40]. Δικόνα 3. Δπαλέιεγρνο ζηνπο 18 κήλεο κε πιάγηα αθηηλνγξαθία ζε ζέζε θάκςεο ηεο άξζξσζεο ηνπ γφλαηνο αλαδεηθλχεη έλα πιήξεο θάηαγκα ηνπ κεηαιιηθνχ πιέγκαηνο ελφο Wallstent ζηε κεζφηεηα ηεο ηγλπαθήο αξηεξίαο (αξηζηεξή εηθφλα). Αμηνζεκείσηε είλαη ε άξηζηε βαηφηεηα ηνπ αγγείνπ κε αλάπηπμε ειάρηζηεο ελδνζειηαθήο ππεξπιαζίαο εληφο ηνπ stent (δεμηά εηθφλα).

15 Σελ ηειεπηαία δεθαεηία, ε εηζαγσγή ηεο λεφηεξεο γεληάο απηνεθηεηλφκελσλ κεηαιιηθψλ stents απφ nitinol (ε ληηηλφιε είλαη έλα θξάκα ληθέιην θαη ηηηάλην) έθεξε κία επαλάζηαζε αιιάδνληαο μαλά ην ηνπίν ζηελ ελδναγγεηαθή αληηκεηψπηζε ηεο απνθξαθηηθήο αγγεηνπάζεηαο ηεο κεξηαίαο αξηεξίαο. Σα απηνεθηεηλφκελα κεηαιιηθά stents απφ nitinol έρνπλ βειηησκέλε αθηηληθή δχλακε θαη ειαζηηθή επαλαθνξά κνξθήο θαη ζρήκαηνο ζηε βάζε ζεξκηθήο κλήκεο, πνπ ηνπο επηηξέπνπλ αθξηβέζηεξε ηνπνζέηεζε ρσξίο αιιαγή ηνπ κήθνπο ηνπ stent (foreshortening) θαη κεγαιχηεξε αληνρή ζηηο κεραληθέο θαηαπνλήζεηο θαη ηα θαηάγκαηα. Σα παξαπάλσ κνξθνινγηθά ραξαθηεξηζηηθά έρνπλ βειηηψζεη ζεκαληηθά ηα απνηειέζκαηα ησλ κεηαιιηθψλ stents ζην κεξντγλπαθφ άμνλα ζε ζρέζε κε ηηο παιαηφηεξεο ηερλνινγίεο (Δηθφλα 4). Η κειέηε VIENNA ήηαλ ε πξψηε πνιπθεληξηθή ηπραηνπνηεκέλε δηπιή κειέηε πνπ ζπλέθξηλε ηελ πξσηνγελή ηνπνζέηεζε απηνεθηεηλφκελσλ κεηαιιηθψλ stents ληηηλφιεο κε ηελ αγγεηνπιαζηηθή κε κπαιφλη θαη πξναηξεηηθή ηνπνζέηεζε stents επί ελδείμεσλ (bail-out) ζε 104 αζζελείο κε πεξηθεξηθή αγγεηνπάζεηα θαη ζνβαξή ζηέλσζε ηεο επηπνιήο κεξηαίαο αξηεξίαο. Η επαλαζηέλσζε ηεο κεξηαίαο αξηεξίαο ήηαλ ζηαηηζηηθψο ζεκαληηθά κηθξφηεξε ζηελ νκάδα πνπ αληηκεησπίζηεθε κε πξσηνγελή ηνπνζέηεζε stents, δει. 36,7% έλαληη 63,5% ζηελ νκάδα ειέγρνπ 12 κήλεο αξγφηεξα. Δπηπιένλ, νη αζζελείο παξνπζίαζαλ ζεκαληηθά κεγαιχηεξε βειηίσζε ηφζν ζηε κέζε δηάξθεηα βαδίζκαηνο φζν θαη ζην ζθπξνβξαρηφλην δείθηε πίεζεο ζηνπο 6 θαη 12 κήλεο κεηά ηελ επέκβαζε. Δμίζνπ θαιά απνηειέζκαηα βξέζεθαλ θαη ζηνλ επαλέιεγρν ησλ 2 ρξφλσλ, νπφηε νη εξεπλεηέο ζπκπέξαλαλ φηη ε πξσηνγελήο ηνπνζέηεζε stent (primary stenting) ζηελ κεξηαία αξηεξία κάιινλ ππεξηεξεί ηεο παξαδνζηαθήο αγγεηνπιαζηηθήο κε κπαιφλη θαη πξναηξεηηθή ηνπνζέηεζε stent (provisional stenting) [51, 52]. Αλάινγα απνηειέζκαηα κε αλαζηνιή ηεο αγγεηαθήο επαλαζηέλσζεο έσο θαη 50%, επέδεημαλ θαη νη ηπραηνπνηεκέλεο πνιπθεληξηθέο κειέηεο RESILIENT θαη ASTRON, νη νπνίεο κειέηεζαλ ηελ πξσηνγελή ηνπνζέηεζε stents έλαληη ηεο ζπκβαηηθήο αγγεηνπιαζηηθήο κε κπαιφλη ζηνλ κεξντγλπαθφ αμφλα ζε αιινηψζεηο κέζνπ κήθνπο 6,5εθ. θαη 8,4εθ., αληηζηνίρσο [40, 53-55]. Παξάιιεια, ε κειέηε DURABILITY I, ε νπνία ήηαλ κία πξννπηηθή κειέηε πξσηνγελνχο stenting ηεο επηπνιήο κεξηαίαο αξηεξίαο ζε 151 αζζελείο γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηδηαίηεξα επηκήθσλ απνθξαθηηθψλ αιινηψζεσλ (κέζν κήθνο 10εθ. πεξίπνπ), είρε πνιχ ηθαλνπνηεηηθά απνηειέζκαηα κε ζεκαληηθή επαλαζηέλσζε (>50% ηνπ απινχ ηνπ αγγείνπ) κφλν 8,7% θαη 27,8% ζηνπο 6 θαη 12 κήλεο, αληηζηνίρσο, ελψ ην πνζνζηφ θαηαγκάησλ ησλ stents ήηαλ 8,1% [54, 56].

16 Δικόνα 4. Αγγεηνγξαθηθφο επαλέιεγρνο δείρλεη ηελ άξηζηε βαηφηεηα πνιιαπιψλ απηνεθηεηλφκελσλ stents πνπ ηνπνζεηήζεθαλ ζηελ επηπνιήο κεξηαία (αξηζηεξή εηθφλα) θαη ηγλπαθή αξηεξία (δεμηά εηθφλα) πξν 1 έηνπο γηα ηελ αληηκεηψπηζε απνθξάμεσο >20εθ. ζε ζήιπ αζζελή 69 εηψλ κε θιηληθή ζεκεηνινγία ζνβαξήο δηαιείπνπζαο ρσιφηεηαο.

17 ην εγγχο κέιινλ, κεηαιιηθά stents πνπ απειεπζεξψλνπλ εμεηδηθεπκέλεο θαξκαθεπηηθέο νπζίεο (drug-eluting stents) κε αληηζηελσηηθέο ηδηφηεηεο κπνξεί λα βειηηψζνπλ πεξαηηέξσ ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ απηνεθηεηλφκελσλ stents ζην κεξντγλπαθφ αμφλα. Ιδηαίηεξν ελδηαθέξνλ παξνπζηάδεη ε πνιπθεληξηθή κειέηε SIROCCO πνπ κειέηεζε γηα πξψηε θνξά ηελ εθαξκνγή stents πνπ απειεπζεξψλνπλ ζηξφιηκνπο (sirolimus-eluting stents; ην ζηξφιηκνπο ή ξαπακπθίλε είλαη κία θαξκαθεπηηθή νπζία κε αλνζνθαηαζηαιηηθέο θαη αληηθιεγκνλψδεηο ηδηφηεηεο πνπ αλαζηέιιεη ηελ ελδνζειηαθή ππεξπιαζία κεηά απφ αγγεηνπιαζηηθή). πλνιηθά 93 αζζελείο κε πεξηθεξηθή αγγεηνπάζεηα θαη απνθξαθηηθή αξηεξηνπάζεηα ηεο κεξηαίαο αξηεξίαο κε κέζν κήθνο αιινηψζεσλ 8,3εθ. ηπραηνπνηήζεθαλ κεηαμχ απιψλ γπκλψλ stents θαη stents πνπ απειεπζεξψλνπλ sirolimus. ηνπο 6 κήλεο παξαηεξήζεθε κία ηάζε αλαζηνιήο ηεο ελδνζειηαθήο ππεξπιαζίαο ζηελ νκάδα κε ηα sirolimus stents κε ζεκαληηθά κεγαιχηεξε δηάκεηξν ελαπνκείλαληνο απινχ (4,95mm έλαληη 4,31mm) θαη κεδεληθή επαλαζηέλσζε. Ωζηφζν, ζηνπο 24 κήλεο δελ ππήξρε πιένλ ζηαηηζηηθψο ζεκαληηθή δηαθνξά αγγεηαθήο επαλαζηέλσζεο κεηαμχ ησλ 2 νκάδσλ, 22,9% ζηελ νκάδα κε ηα sirolimus stents έλαληη 21,1% ζηελ νκάδα ειέγρνπ κε ηα απιά stents (p>0.05) [57, 58]. Απηή ηε ζηηγκή κε ηδηαίηεξν ελδηαθέξνλ αλακέλνληαη ηα καθξνπξφζεζκα δηεηή απνηειέζκαηα απφ ηηο κειέηεο STRIDES θαη ZILVER, πνπ κειεηνχλ ηελ εθαξκνγή λεφηεξεο γεληάο απηνεθηεηλφκελσλ κεηαιιηθψλ ελδνπξνζέζεσλ πνπ απειεπζεξψλνπλ everolimus (έλα αλάινγν ηνπ sirolimus) θαη παθιηηαμέιε (paclitaxel), αληίζηνηρα. Παξά ηε δηαζεζηκφηεηα φισλ ησλ παξαπάλσ ηερλνινγηψλ, ε επαλαζηέλσζε ηνπ αγγείνπ εληφο ησλ κεηαιιηθψλ stents (in-stent) παξακέλεη έλα ζρεηηθά ζχλεζεο θαηλφκελν πνπ εμαθνινπζεί λα πξνβιεκαηίδεη ηελ θνηλφηεηα ηεο επεκβαηηθήο αθηηλνινγίαο (Eηθφλα 5). Μία ελαιιαθηηθή ηερλνινγία πνπ ίζσο ιχζεη ην θξίζηκν απηφ πξφβιεκα ηεο επαλαζηέλσζεο ηεο κεξηαίαο αξηεξίαο κεηά απφ αγγεηνπιαζηηθή είλαη νη αεξνζάιακνη αγγεηνπιαζηηθήο πνπ απειεπζεξψλνπλ θαξκαθεπηηθέο νπζίεο ηε ζηηγκή ηεο δηαζηνιήο ηνπ κπαινληνχ (drug-eluting balloons), φπσο π.ρ. παθιηηαμέιε, απνθεχγνληαο πηζαλψο έηζη ηε κφληκε εξεζηζηηθή παξνπζία ησλ κεηαιιηθψλ ελδνπξνζέζεσλ εληφο ηνπ ηνηρψκαηνο ηνπ αγγείνπ [59-62]. Ωζηφζν, ηα ζπλήζε πξνβιήκαηα ηεο ειαζηηθήο επαλαθνξάο θαη ηεο ππνιεηκκαηηθήο ζηέλσζεο κεηά απφ απιή αγγεηνπιαζηηθή επηκήθσλ απνηηηαλσκέλσλ αιινηψζεσλ κάιινλ επηβάιινπλ ηελ ηνπνζέηεζε stent.

18 Δικόνα 5. Γηάρπηε επαλαζηέλσζε ιφγσ αλάπηπμεο ελδνζειηαθήο ππεξπιαζίαο εληφο ηνπ stent πνπ ηνπνζεηήζεθε πξν 6 κελψλ ζην κεξντγλπαθφ άμνλα θαηά κήθνο ηνπ πφξνπ ησλ πξνζαγσγψλ (απιή αθηηλνγξαθία αξηζηεξά θαη ςεθηαθή αθαηξεηηθή αγγεηνγξαθία δεμηά).

19 Μηα άιιε πξνηεηλφκελε κέζνδνο αληηκεηψπηζεο ηεο πεξηθεξηθήο αγγεηνπάζεηαο ηνπ κεξν-ηγλπαθνχ άμνλα, απνηειεί ε θξπνπιαζηηθή (PolarCath Peripheral Dilatation System, Los Gatos, CA, USA). Η ζπγθεθξηκέλε κέζνδνο ζπλδπάδεη ηελ ελδαγγεηαθή αγγεηνπιαζηηθή θαη ηελ θξπνζεξαπεία. Η ςχμε ηνπ κπαινληνχ επηηπγράλεηαη κε ηε ρξήζε πγξνχ πξσηνμεηδίνπ ηνπ αδψηνπ γηα ηελ δηάηαζε ηνπ κπαινληνχ, αληί γηα ην θιαζηθφ κείγκα νξνχ-ζθηαγξαθηθνχ. Η ςχμε απηή εηθάδεηαη φηη έρεη θάπνηα επλντθά απνηειέζκαηα ζηελ ηξνπνπνίεζε ηεο πιάθαο, ηε κείσζε ηεο ειαζηηθήο επαλαθνξάο θαη ηελ επαγσγή ηεο απφπησζεο ζηα ιεία κπτθά θχηηαξα ζην ηνίρσκα ηνπ αγγείνπ. Αξθεηέο κειέηεο αλαθέξνπλ ηε αζθάιεηα θαη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο κεζφδνπ ζηε ζπγθεθξηκέλε αλαηνκηθή πεξηνρή, ρσξίο φκσο λα έρεη απνδεηρζεί ε αλσηεξφηεηα ηεο κεζφδνπ ζπγθξηηηθά κε ηελ ζπκβαηηθή αγγεηνπιαζηηθή [63-68]. πκπεξαζκαηηθά, έρεη δεηρζεί φηη ε πξσηνγελήο ηνπνζέηεζε stents ζηελ επηπνιήο κεξηαία αξηεξία κάιινλ είλαη θαιχηεξε απφ ηελ απιή παξαδνζηαθή αγγεηνπιαζηηθή κε κπαιφλη, εηδηθά ζε επηκήθεηο απνθξαθηηθέο αιινηψζεηο ηνπ κεξντγλπαθνχ άμνλα. Σα απηνεθηεηλφκελα stents ηειεπηαίαο γεληάο απφ ληηηλφιε ραξαθηεξίδνληαη απφ βειηησκέλεο κεραληθέο ηδηφηεηεο κε ρακειφ πνζνζηφ θαηαγκάησλ, ελψ είλαη δηαζέζηκα ζε κήθνο έσο θαη 20εθ. επηηξέπνληαο ηελ επηηπρή ελδναγγεηαθή επαλαγγείσζε ηδηαίηεξα πεξίπινθσλ θαη καθξψλ απνθξάμεσλ. Άιπην πξφβιεκα παξακέλεη ε πξννδεπηηθή ελδνζειηαθή ππεξπιαζία θαη θαζπζηεξεκέλε επαλαζηέλσζε πνπ παξαηεξείηαη εληφο ησλ stents ηνπ κεξντγλπαθνχ άμνλα. Νεψηεξεο ηερλνινγίεο φπσο ηα stents ή νη αεξνζάιακνη πνπ απειεπζεξψλνπλ αληηζηελσηηθέο θαξκαθεπηηθέο νπζίεο, ηα βηναπνηθνδνκήζηκα stents θαη ηα πιήξσο επηθαιπκκέλα stents (stent-grafts) ίζσο πξνζθέξνπλ κία νξηζηηθή ιχζε ζην κέιινλ.

20 Αγγειοπλαζηική ηων κνημιαίων αγγείων Όπσο είλαη γλσζηφ, νη πεξηζζφηεξνη αζζελείο κε αιινηψζεηο ζηηο θλεκηαίεο αξηεξίεο είλαη θαηά θχξην ιφγν δηαβεηηθνί θαη αξθεηά ειηθησκέλνη. Οη ελ ιφγσ αζζελείο πάζρνπλ επίζεο απφ πνιιά ζπλνδά πξνβιήκαηα πγείαο, φπσο ΥΝΑ, θαξδηαθή λφζν, θαη ην πξνζδφθηκν επηβίσζεο ηνπο είλαη ζρεηηθά ρακειφ. Κχξηνο ζηφρνο ησλ ελδναγγεηαθψλ επεκβάζεσλ ζε απηνχο ηνπο αζζελείο, πνπ ζπρλά πξνζέξρνληαη κε ρξφληα θξίζηκε ηζραηκία ησλ θάησ άθξσλ (ΥΚΙΚΑ), είλαη ε δηάζσζε ηνπ επαπεηινχκελνπ άθξνπ. Κη απηφ γηαηί ν αθξσηεξηαζκφο δελ έρεη κφλν δξακαηηθέο επηπηψζεηο ζηελ πνηφηεηα δσήο ηνπ αζζελνχο θαη ησλ νηθείσλ ηνπ, αιιά επεξεάδεη επίζεο έληνλα θαη αξλεηηθά ην πξνζδφθηκν επηβίσζεο [23, 69]. Η αγγεηνπιαζηηθή ησλ θλεκηαίσλ αγγείσλ, φπσο θαη ζε άιια αγγεία, ζπρλά δελ επαξθεί απφ κφλε ηεο γηα λα εμαζθαιίζεη ηελ απαξαίηεηε απνξξνή ζε έλα ηνπιάρηζηνλ αγγείν κέρξη ην επίπεδν ηνπ άθξνπ πφδα. Απηφ είλαη αθφκε πην έθδειν ζηα θλεκηαία αγγεία πνπ έρνπλ κηθξή δηάκεηξν (επηπέδνπ ζηεθαληαίσλ αγγείσλ) θαη πνπ ζπρλά θέξνπλ έληνλεο απνηηηαλψζεηο. H ρξήζε ησλ stents ζπλήζσο πεξηνξίδεηαη ζε πεξηπηψζεηο φπνπ ε αγγεηνπιαζηηθή δελ απνθαζηζηά ηθαλνπνηεηηθφ εχξνο απινχ ή φηαλ ππάξρνπλ άκεζεο επηπινθέο (π.ρ. ειαζηηθή επαλαθνξά ή δηαρσξηζκφο). Ωζηφζν, φιν θαη πεξηζζφηεξν ζπδεηείηαη θαη ε πξσηνγελήο ηνπνζέηεζή ηνπο (primary stenting). Οη ζηξαηεγηθέο πνπ πξνηείλνληαη γηα λα απμεζεί ε ηερληθή επηηπρία ηεο αγγεηνπιαζηηθήο θαη λα αλαζηαιεί ε φςηκε επαλαζηέλσζε πεξηιακβάλνπλ: ηα απιά κεηαιιηθά stent, ηα θαιπκκέλα κε άλζξαθα (carbon-coated) stent, ηα stent πνπ εθιχνπλ θαξκαθεπηηθέο νπζίεο (drug-eluting stents: DES), ηα απηνδηαηεηλφκελα stent, θαη ηα βηναπνξξνθήζηκα stent κε ή ρσξίο απειεπζέξσζε θαξκαθεπηηθψλ νπζηψλ [70-77]. Οη Dorros et al. εθάξκνζαλ γηα πξψηε θνξά ην 1993 ηελ ηνπνζέηεζε stent ζηα θλεκηαία αγγεία. Δκθπηεχηεθε έλα δηαηεηλφκελν κε κπαιφλη stent γηα λα αληηκεησπηζηεί δηαρσξηζκφο ηνπ θλεκνπεξνληαίνπ άμνλα [78]. Έθηνηε ππήξμαλ πνιιέο αλαθνξέο γηα ηνπνζέηεζε stent, θπξίσο γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο ΥΚΙΚΑ, κε κπαιφληα ηληζψλ, ηα νπνία ήηαλ πιαηθφξκεο monorail ζηεθαληαίσλ stent [79]. Η ηνπνζέηεζε ησλ απιψλ κεηαιιηθψλ stent ζηα θλεκηαία αγγεία θάλεθε λα αληηκεησπίδεη απνηειεζκαηηθά ηελ αξλεηηθή αλαδηακφξθσζε ηνπ απινχ ηνπ αγγείνπ. Ωζηφζν, φπσο είλαη γλσζηφ, ε παξνπζία ηνπ stent δεκηνπξγεί αληίδξαζε μέλνπ ζψκαηνο θαη ελεξγνπνηεί ηνπο κεζνιαβεηέο ηεο θιεγκνλήο, πνπ έρνπλ ζαλ ηειηθφ απνηέιεζκα, κέζσ πεξίπινθσλ κεραληζκψλ, ηε δεκηνπξγία ελδνζειηαθήο ππεξπιαζίαο (neointimal hyperplasia). Απηφ νδεγεί ζε επαλαζηέλσζε, ππνηξνπή ηεο ΥΚΙΚΑ θαη αλάγθε επαλεπέκβαζεο. Γηα ηελ απνθπγή ηεο δεκηνπξγίαο θιεγκνλψδνπο αληίδξαζεο θαη ησλ ζπλεπεηψλ ηεο δεκηνπξγήζεθαλ θαη δνθηκάζηεθαλ θιηληθά ηα παξαθάησ stent: ηα θαιπκκέλα