ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΖΩΩΝ ΣΥΝΤΡΟΦΙΑΣ ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΤΗΣ ΙΕΡΗΣ ΜΟΙΡΑΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΖΩΩΝ ΣΥΝΤΡΟΦΙΑΣ ΑΝΑΔΡΟΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΤΗΣ ΙΕΡΗΣ ΜΟΙΡΑΣ ΤΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗΣ ΣΤΗΛΗΣ ΣΤΟ ΣΚΥΛΟ ΚΑΙ ΤΗ ΓΑΤΑ. Λυγδάς Φίλιππος ΚΤΗΝΙΑΤΡΟΣ Α.Π.Θ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2012

2 Περιεχόμενα Α. ΠΡΟΛΟΓΟΣ Β. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Γ. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Ανατομία του ιερού οστού 1.1. Σπόνδυλοι 1.2. Ιερολαγόνια άρθρωση 1.3. Οσφυοϊερή άρθρωση 1.4. Οσφυοϊερό πλέγμα, ισχιακό νεύρο και ιερά νεύρα 1.5. Ιερό παρασυμπαθητικό ΓΣΑ-ΚΚΝ (Γενικές Σπλαχνικές Απαγωγές ίνες-κάτω Κινητικοί Νευρώνες 1.6. Οσφυϊκό Συμπαθητικό ΓΣΑ-ΚΚΝ (Γενικές Σπλαχνικές Απαγωγές ίνες-κάτω Κινητικοί Νευρώνες) 2. Συμπτωματολογία κακώσεων της ιερής μοίρας της σπονδυλικής στήλης 2.1. Νευρολογικά ελλείμματα από βλάβη του μηριαίου νεύρου 2.2. Νευρολογικά ελλείμματα από βλάβη του ισχιακού νεύρου 2.3. Τύποι διαταραχής της ούρησης Βλάβη στους ΚΚΝ - Ιερή μοίρα νωτιαίου μυελού ή ιππουρίδα Αλλοίωση στους ΑΚΝ - Βλάβη του εξωστήρα μυός 2.4. Διαταραχή της αφόδευσης 3. Απεικονιστική των καταγμάτων του ιερού οστού 3.1. Απλά ακτινογραφήματα Χρήση του απλού ακτινογραφήματος μετεγχειρητικά 3.2. Αξονικές τομογραφίες 3.3. Τομογραφίες μαγνητικού συντονισμού 3.4. Σπινθηρογραφήματα 4. Συστήματα κατάταξης των καταγμάτων του ιερού οστού 4.1. Σύντομη ανασκόπηση της κατάταξης των καταγμάτων της πυέλου 4.2. Κατάταξη των καταγμάτων του ιερού οστού κατά Kuntz 4.3. Κατάταξη των καταγμάτων του ιερού οστού κατά A. Anderson και A.R. Coughlan 1

3 5. Τρόποι αντιμετώπισης των καταγμάτων του ιερού οστού και των εξαρθρημάτων της ιερολαγόνιας άρθρωσης 5.1. Συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία 5.2. Χειρουργική θεραπεία Κατάγματα ιερού οστού: Συμπιεστική οστεοσύνθεση με κοχλία Αμφοτερόπλευρα εξαρθρήματα της ιερολαγόνιας άρθρωσης: αμφοτερόπλευρη οστεοσύνθεση με κοχλία Αμφοτερόπλευρα εξαρθρήματα της ιερολαγόνιας άρθρωσης: οστεοσύνθεση με ένα κοχλία Αμφοτερόπλευρα εξαρθρήματα της ιερολαγόνιας άρθρωσης: Οστεοσύνθεση με ήλο Steinmann σε συνδυασμό με ταινία εφελκυσμού Κατάγματα του ιερού οστού: Κλειστή οστεοσύνθεση με τη βοήθεια -Carm Κατάγματα του ιερού οστού: Επικουρική οστεοσύνθεση με ήλωση των αρθρικών αποφύσεων των Ο7-Ι Αμφοτερόπλευρα εξαρθρήματα της ιερολαγόνιας άρθρωσης και κατάγματα ιερού οστού: Διαλαγόνια ήλωση και σταθεροποίηση με ορθοπαιδικό τσιμέντο ως κύρια ή δευτερεύουσα μέθοδος σταθεροποίησης 6. Εξαρθρήματα - κατάγματα των Ο7-Ι1 7. Εξαρθρήματα - κατάγματα της ιεροκοκκυγικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης 7.1. Πρόγνωση 7.2. Θεραπεία Δ. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Ε. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 1. Κατάγματα ιερού οστού 2. Ιερολαγόνια εξαρθρήματα 3. Εξαρθρήματα - κατάγματα ιεροκοκκυγικής περιοχής 4. Εξάρθρημα - κάταγμα οσφυοϊεράς χώρας ΣΤ. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 1. Κατάγματα ιερού οστού 2. Ιερολαγόνια εξαρθρήματα 2

4 3. Εξαρθρήματα - κατάγματα ιεροκοκκυγικής περιοχής 4. Εξάρθρημα - κάταγμα οσφυοϊεράς χώρας Ζ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Θ. SUMMARY Ι. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Κ. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1. Πίνακες 2. Σχηματογραφήματα 3

5 Α. ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η έρευνά μας έχει ως αντικείμενο την μελέτη των καταγμάτων του ιερού οστού, των ιερολαγόνιων εξαρθρημάτων, των οσφυοϊερών εξαρθρημάτων - καταγμάτων και των ιεροκοκκυγικών εξαρθρημάτων στο σκύλο και στη γάτα. Το θέμα της διατριβής επιλέχτηκε από τον κ. Γ. Καζάκο, Επίκουρο καθηγητή Χειρουργικής και Εντατικής Θεραπείας της Κτηνιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ, τον οποίο θέλω να ευχαριστήσω όχι μόνο για την επιστημονική καθοδήγηση του κατά τη διάρκεια της συγγραφής της παρούσας διατριβής αλλά και για την ψυχολογική και έμπρακτη υποστήριξη κατά τη διάρκεια της τριετούς μετεκπαιδεύσεως μου. Θερμές ευχαριστίες θέλω επίσης να εκφράσω και προς τα άλλα δύο μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής, την κ. Π. Παπαδοπούλου, Λέκτορα της Απεικονιστικής Διαγνωστικής, καθώς και τον κ. Ν. Πράσινο, Αναπληρωτή καθηγητή Χειρουργικής, για τη βοήθεια που μου προσέφεραν στη συγγραφή της παρούσης διατριβής με τις εύστοχες παρατηρήσεις και υποδείξεις τους. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω και τον κ. Ι. Σάββα, Επίκουρο Καθηγητή Αναισθησιολογίας της Κτηνιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ για την προσπάθειά του να επεξεργαστεί στατιστικά τα δεδομένα της διατριβής. Ακόμη ευχαριστώ όλους τους μετεκπαιδευόμενους και μεταπτυχιακούς συναδέλφους μου που μου χάρισαν υπέροχες στιγμές κατά τη διάρκεια των μεταπτυχιακών σπουδών. Θα ήθελα να ευχαριστήσω την κτηνίατρο Μ. Βαφειάδου για την υποστήριξη που μου έδειξε όλα αυτά τα χρόνια. Τέλος, ευχαριστώ του γονείς μου Ιωάννη και Ελένη που είναι πάντα δίπλα μου. 4

6 Β. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι κακώσεις στην ιερή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (κατάγματα ιερού οστού, εξαρθρήματα κατάγματα οσφυοϊεράς, ιερολαγόνιας και ιεροκοκκυγικής άρθρωσης) είναι συχνά αποτέλεσμα τροχαίων ατυχημάτων (Denny 1978). Οι επιπτώσεις που έχουν στην κίνηση του ζώου είναι ποικίλλες και μπορεί να κυμαίνονται από πόνο έως πλήρη παράλυση του ζώου και αδυναμία να ελέγχει την ούρηση και την αφόδευση (Jacobson and Schrader 1987). Οι κλινικές αυτές εκδηλώσεις μπορεί να είναι παροδικές ή μόνιμες ανάλογα με το βαθμό βλάβης των νευρικών στελεχών, την σταθερότητα των καταγματικών άκρων, καθώς και από πολλούς άλλους παράγοντες (Innes and Butterworth 1996). Ο κλινικός με τη βοήθεια των διάφορων διαγνωστικών μέσων που έχει στη διάθεσή του (π.χ ακτινογραφήματα) πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίζει αυτές τις βλάβες, να τις αξιολογεί και να μπορεί να εκτιμήσει με αρκετή σιγουριά τη πρόγνωση του περιστατικού. Υπενθυμίζεται ότι ιδιαίτερη σημασία για τους ιδιοκτήτες των ζώων συντροφιάς δεν έχει μόνο η διατήρηση της κινητικότητας, αλλά και η διατήρηση του ελέγχου της ούρησης και της αφόδευσης καθώς η απώλεια αυτού αποτελεί συχνό λόγο για τη λήψη της απόφασης για ευθανασία. Η διεθνής βιβλιογραφία έχει σχετικά λίγες αναφορές για την περιγραφή των κακώσεων αυτών, τη συχνότητά τους και τη συσχέτισή τους με άλλες κακώσεις μαλακών ιστών ή οστέινων δομών της περιοχής. Επίσης, οι αναφορές αυτές είναι σχετικά παλιές (Bennett 1975, Denny 1978) και τέλος, είναι εξαιρετικά σπάνιες οι αναφορές για την εξέλιξη των κακώσεων αυτών, ύστερα από συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση (Smeak and Olmsted 1985). Η παρούσα εργασία, η οποία είναι αναδρομική μελέτη, έχει ως σκοπό την καταγραφή και την επεξεργασία διάφορων στοιχείων (π.χ. επιδημιολογικά, συσχέτιση των κακώσεων αυτών με άλλα κατάγματα, πρόγνωση) που αφορούσαν στους σκύλους και στις γάτες με κάταγμα στο ιερό οστό, με εξάρθρημα στην ιερολαγόνια άρθρωση, με κάταγμα-εξάρθρημα στην ιερολαγόνια άρθρωση και, τέλος, με κάταγμα-εξάρθρημα στην ιεροκοκκυγική άρθρωση. Τα ζώα προσκομίστηκαν στην Κλινική Ζώων Συντροφιάς του Τμήματος Κτηνιατρικής της Σχολής Επιστημών Υγειας του Α.Π.Θ. κατά τη διάρκεια δέκα συνεχόμενων ακαδημαϊκών ετών ( ). 5

7 Γ. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Ανατομία του ιερού οστού 1.1 Σπόνδυλοι Το ιερό οστό στο σκύλο και στη γάτα σχηματίζεται από τη συνένωση τριών ιερών σπονδύλων. Έχει σχήμα πυραμίδας με τετράπλευρη βάση, η οποία είναι στραμμένη προς τα εμπρός. Εμφανίζει δύο επιφάνειες, τη ραχιαία και την κοιλιακή, δύο χείλη, μία βάση και μία κορυφή (Evans 1993, Μιχαήλ 1997). Η ραχιαία επιφάνεια παρουσιάζει κατά μήκος της μέσης γραμμής τη μέση ιερή άκανθα ή ακρολοφία. Σε κάθε πλάγιο της ακρολοφίας υπάρχει μια αύλακα που διαμορφώνεται από τα πέταλα των τόξων των σπονδύλων, στην οποία καταλήγουν διαδοχικά τα ραχιαία ιερά τρήματα. Διαμέσου των τρημάτων αυτών εξέρχονται από τον ιερό σωλήνα οι ραχιαίοι κλάδοι των ιερών νεύρων. Εξωτερικά των παραπάνω τρημάτων παρατηρούμε μια χαμηλή επιμήκη ακρολοφία, την πλάγια ιερή ακρολοφία, η οποία αντιπροσωπεύει το υπόλειμμα των θηλοειδών αποφύσεων. Η οπίσθια αρθρική απόφυση είναι μικρή και αρθρώνεται με τον πρώτο κοκκυγικό σπόνδυλο. Η πρόσθια αρθρική απόφυση είναι μεγάλη, έχει κατεύθυνση ραχιαίως και προς τα μέσα και αρθρώνεται με τον έβδομο οσφυϊκό σπόνδυλο. (Μιχαήλ 1997). Εικόνα 1. Ιερό οστό σκύλου (άνω) και ανθρώπου (κάτω) (ραχιαία όψη) (Adams and Crabtree 2008) 6

8 Η κοιλιακή ή πυελική επιφάνεια του ιερού οστού, κοίλη από εμπρός προς τα πίσω, παρουσιάζει μια μέση μοίρα που αντιστοιχεί στην κοιλιακή επιφάνεια των ιερών σπονδύλων και δύο πλάγιες μοίρες, στις οποίες απαντούν τα πυελικά ιερά τρήματα. Τα τρήματα αυτά χρησιμεύουν για την έξοδο των κοιλιακών κλάδων των ιερών νεύρων. Τόσο τα παραπάνω τρήματα όσο και τα ομώνυμα ραχιαία προκύπτουν από το διχασμό των μεσοσπονδύλιων τρημάτων των ιερών σπονδύλων κατά τη συνοστέωση των εγκάρσιων αποφύσεών τους. Κατά τη διάρκεια των πρώτων έξι μηνών της ζωής, δύο μεσοσπονδύλιοι ινώδεις χόνδροι καθορίζουν το διαχωρισμό των επιμέρους σωμάτων των ιερών σπονδύλων. Αυτοί παραμένουν στην ενήλικη ζωή του ζώου ως δύο εγκάρσιες γραμμές (linae transversae). Τα πυελικά ιερά τρήματα είναι μεγαλύτερα από τα αντίστοιχα ραχιαία. Από τα πυελικά τρήματα, εκτός από τις κοιλιακές ρίζες των ιερών νεύρων, περνούν και αγγεία.(μιχαήλ 1997). Εικόνα 2. Ιερό οστό σκύλου (άνω) και ανθρώπου (κάτω) (κοιλιακή όψη) (Adams and Crabtree 2008) Το κάθε πλάγιο χείλος ανήκει στη λεγόμενη πλάγια μοίρα του ιερού οστού που σχηματίζεται από τη συνοστέωση των εγκάρσιων αποφύσεων. Η έκταση των αποφύσεων αυτών μειώνεται από τον πρώτο έως τον τρίτο ιερό σπόνδυλο. Η πρώτη εγκάρσια απόφυση, η οποία είναι πολύ ευρύτερη και παχύτερη από τις υπόλοιπες, προεκτείνεται προς τα έξω, σχηματίζοντας έτσι την πτέρυγα του ιερού οστού (ala 7

9 ossis sacri). Στη ραχιαία επιφάνεια της αποφύσεως αυτής υπάρχει μια επίπεδη αρθρική επιφάνεια, η ωτοειδής επιφάνεια, η οποία συντάσσεται με παρόμοια επιφάνεια του λαγόνιου οστού. Η ωτοειδής επιφάνεια περιβάλλεται από τραχύσματα που χρησιμεύουν για την πρόσφυση συνδέσμων (Evans 1993). Εικόνα 3. Ιερό οστό σκύλου (τροποποιημένο από Decamp 1985) Η βάση του ιερού οστού παρουσιάζει στο μέσο της την ελαφρώς κυρτή αρθρική επιφάνεια του πρώτου ιερού σπονδύλου, η οποία σχηματίζει κοιλιακώς μια γωνιώδη προεξοχή, το ακρωτήριο (promontorium) που είναι ισχυρότερη στον άνθρωπο σε σχέση με τα κατοικίδια θηλαστικά. Αυτή η προεξοχή διαμορφώνει το ραχιαίο χείλος του σημείου όπου η διάμετρος της πυελικής κοιλότητας είναι η μικρότερη δυνατή. Η γωνία που σχηματίζεται στην οσφυοΐερά άρθρωση ονομάζεται ιεροσπονδυλική γωνία (angulus sacrovertebralis). Προς τα άνω και έξω της ωτοειδούς επιφάνειας και του προσθίου στομίου του ιερού σωλήνα υψώνεται δεξιά και αριστερά η πρόσθια αρθρική απόφυση του ιερού σπονδύλου. Το οστέινο πέταλο πάνω από τον ιερό σωλήνα δεν καλύπτει όλο το ιερό οστό, αλλά στη μέση γραμμή προσθίως του οστού καλύπτεται μόνο από μαλακούς ιστούς. Σε αυτό το σημείο γίνονται οι επισκληρίδιες εγχύσεις (Evans 1993). Η κορυφή του ιερού οστού συντάσσεται μέσω της επίπεδης αρθρικής επιφάνειας του τελευταίου ιερού σπονδύλου με τον πρώτο κοκκυγικό σπόνδυλο. Προς τα άνω αυτής ανοίγεται το οπίσθιο στόμιο του ιερού σωλήνα. Περιστασιακά, ο πρώτος κοκκυγικός σπόνδυλος συνενώνεται με το ιερό οστό (Evans 1993). Ο ιερός σωλήνας, αποπλατυσμένος από άνω προς τα κάτω, αποτελεί την ιερή μοίρα του σπονδυλικού σωλήνα. Είναι ευρύς στο ύψος της βάσης του οστού και στενεύει βαθμιαία προς την κορυφή του. Έχει σχήμα περίπου τριγωνικό σε εγκάρσια 8

10 διατομή και παρουσιάζει σε κάθε πλάγιο τοίχωμά του δύο διφυή μεσοσπονδύλια τρήματα που οδηγούν στα σύστοιχα ραχιαία και πυελικά ιερά τρήματα (Evans 1993). 9

11 1.2 Ιερολαγόνια άρθρωση Η ιερολαγόνια άρθρωση αποτελεί ένα συνδυασμό χόνδρινης και υμενώδους διαρθρώσεως. Οι αρθρικές επιφάνειες της πτέρυγας του ιερού και του λαγόνιου οστού καλύπτονται από χόνδρο και στα όρια τους ενώνονται με ένα λεπτό ινώδη θύλακο (υμενώδης διάρθρωση). Η διάταξη των ινών στο οπίσθιο κοιλιακό μέρος του θυλάκου είναι τόσο αραιή, έτσι ώστε ο ινώδης θύλακος καθίσταται διαφανής. Ραχιαίως των αρθρικών επιφανειών, οι οποίες έχουν σχήμα ημισελήνου, στη πτέρυγα του ιερού και του λαγόνιου οστού υπάρχουν ανώμαλες επιφάνειες, οι οποίες καλύπτονται από λεπτό στρώμα χόνδρου. Μέσω αυτού του χόνδρου, το λαγόνιο και το ιερό οστό συνδέονται στενά μεταξύ τους και σχηματίζουν την ιερολαγόνια συγχόνδρωση (synchordosis sacroiliaca) (χόνδρινη διάρθωση). Η ιερολαγόνια συγχόνδρωση βρίσκεται προσθίως και ραχιαίως της υμενώδους μοίρας της άρθρωσης. Οι Gregory και συν. (1986) διαπίστωσαν ότι η συγχόνδρωση έχει τη δυνατότητα μικρής κινητικότητας. Όταν η άρθρωση εξαρθρώνεται βίαια εξαιτίας τραυματισμού ο χόνδρος παραμένει στο ιερό οστό. Ο κοιλιακός ιερολαγόνιος σύνδεσμος (ligament sacroiliaca ventralia) συγκροτείται από βραχείες και ισχυρές ινώδεις δεσμίδες, οι οποίες φέρονται λοξά από το λαγόνιο στο ιερό οστό κατά μήκος του έξω πλάγιου χείλους των αρθρικών επιφανειών τους. Υποδιαιρείται σε δύο ευδιάκριτες μοίρες: τον πρόσθιο και τον οπίσθιο κοιλιακό ιερολαγόνιο σύνδεσμο. Ο λεπτός ινώδης θύλακος της ιερολαγόνιας διάρθρωσης εμφανίζεται ανάμεσά τους (Evans 1993). Οι ραχιαίοι ιερολαγόνιοι σύνδεσμοι (lig. dorsale breve et longum) είναι πιο παχείς από τους κοιλιακούς. Χωρίζονται σε δύο μοίρες, τη μακρά και τη βραχεία. Η βραχεία μοίρα αποτελείται από κολλαγόνες ίνες, οι οποίες εκτείνονται λοξά με κατεύθυνση οπίσθια και προς τα έσω από την οπίσθια ραχιαία λαγόνια άκανθα στα πρόσθια δύο τρίτα του έξω χείλους του ιερού οστού. Η μακρά μοίρα βρίσκεται ραχιαίως και οπισθίως της βραχείας μοίρας και είναι ενωμένη με αυτή κατά μήκος του πρόσθιου χείλους της. Εκτείνεται οπισθίως στο ιερό οστό και μπορεί να φτάσει ως τον πρώτο κοκκυγικό σπόνδυλο (Evans 1993). Ο ισχιοΐερός σύνδεσμος είναι μια ινώδης ταινία, η οποία είναι αποπλατυσμένη και στα δύο άκρα της. Εκτείνεται από το οπίσθιο έξω μέρος της κορυφής του ιερού οστού και της εγκάρσιας αποφύσεως του πρώτου κοκκυγικού σπονδύλου έως την έξω γωνία του ισχιακού ογκώματος. Στους μεγαλόσωμους σκύλους η μέση μοίρα του συνδέσμου μπορεί να έχει πάχος 3 mm και στα αποπλατυσμένα άκρα του ο σύνδεσμος μπορεί να έχει πλάτος 1 cm. Το πρόσθιο χείλος του ισχιοΐερού συνδέσμου αφορίζει μαζί με τη μείζονα ισχιακή εντομή του ανώνυμου οστού το μείζον ισχιακό τρήμα (foramen ischiadicum majus), διαμέσου του οποίου περνούν τα γλουτιαία 10

12 αγγεία και νεύρα, καθώς και το ισχιακό νεύρο. Το τρήμα που αφορίζεται μεταξύ του συνδέσμου αυτού και της ελάσσονος ισχιακής εντομής αποτελεί το έλασσον ισχιακό τρήμα (foramen ischiadicum minus) (Evans 1993). Εικόνα 4. Σύνδεσμοι της πυέλου στο σκύλο (τροποποιημένο από Klaus-Dieter Budras et al 2007) Στη γάτα ο ισχιοΐερός σύνδεσμος λείπει τελείως. Η εξωπυελική μοίρα του ισχιοϊερού συνδέσμου καλύπτεται από τους γλουτιαίους μύες. Η ενδοπυελική επιφάνεια έρχεται σε σχέση με τα πυελικά όργανα, τον κοκκυγικό μυ και τον ανελκτήρα του πρωκτού (Evans 1993). Η ιερολαγόνια άρθρωση αποτελεί το κέντρο στο οποίο συγκλίνουν οι προωστικές κινήσεις, που μεταβιβάζονται στην σπονδυλική στήλη με τα οπίσθια άκρα. Έτσι, για την άρθρωση αυτή έχει μεγαλύτερη σημασία η στερεότητα και μικρότερη η κινητικότητα, που είναι πραγματικά πάρα πολύ μικρή, ώστε να παρέχει μια ορισμένη ευκαμψία στην πολύ στερεή αυτή σύνδεση των ανωνύμων οστών με τη σπονδυλική στήλη. Ακόμη, τα ανώνυμα οστά επιτελούν ελαφρές κινήσεις αιωρήσεως γύρω από εγκάρσιο άξονα που περνά διαμέσου των ωτοειδών επιφανειών του ιερού οστού (Μιχαήλ 1997). 11

13 1.3 Οσφυοϊερή άρθρωση Η οσφυϊοερή άρθρωση (articulation lumbosacralis) βρίσκεται μεταξύ του τελευταίου οσφυϊκού σπονδύλου και της βάσεως του ιερού οστού. Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος είναι εξαιρετικά παχύς και συμβάλλει στο σχηματισμό του ακρωτηρίου (Μιχαήλ 1997). 1.4 Οσφυοϊερό πλέγμα, ισχιακό νεύρο και ιερά νεύρα Τα ιερά νεύρα εκκινούν από τα τρία ιερά νευροτόμια με τη μορφή μεγάλου μήκους ραχιαίων και κοιλιακών κλάδων. Αυτοί οι κλάδοι απαρτίζουν μεγάλο μέρος της ιππουρίδας, η οποία αρχίζει από το ύψος του 5 ου οσφυϊκού σπόνδυλου, με εξαίρεση τα ελαφρύτερα των 7 kg ζώα, στα οποία μπορεί να σχηματίζεται στον 6 ο οσφυϊκό σπόνδυλο. Οι κλάδοι αυτοί ενώνονται μεταξύ τους για να σχηματίσουν τα ιερά νεύρα, μέσα στον ιερό σωλήνα, πριν από την έξοδό τους από τα μεσοσπονδύλια τρήματα (Evans 1993). Οι ραχιαίοι κλάδοι των ιερών νεύρων είναι πολύ λεπτότεροι από τους αντίστοιχους κλάδους των οσφυϊκών νεύρων. Οι δύο πρώτοι διέρχονται μέσω των άνω ιερών τρημάτων, ενώ ο τρίτος εξέρχεται ανάμεσα από τον τελευταίο ιερό και τον πρώτο κοκκυγικό σπόνδυλο. Διανέμονται στους μυς και στο δέρμα της ιερής χώρας και της βάσεως της ουράς (Evans 1993). Οι κοιλιακοί κλάδοι των ιερών νεύρων εκκινούν από τα κάτω ιερά νευροτόμια και συνδέονται με τα ισοϋψή ιερά συμπαθητικά γάγγλια με φαιούς αναστομωτικούς κλάδους. Ο κοιλιακός κλάδος του Ι-2 και του Ι-3 νεύρου συνδέονται επιπλέον με τα παρασυμπαθητικά γάγγλια του πυελικού πλέγματος μέσω των πυελικών νεύρων (=προγαγγλιακές ίνες του ιερού συμπαθητικού συστήματος) (Evans 1993). Οι κοιλιακοί κλάδοι των τελευταίων 5 οσφυϊκών νεύρων και των τριών ιερών νεύρων σχηματίζουν το οσφυοϊερό πλέγμα (Evans 1993). Οι κοιλιακοί κλάδοι του 2 ου και 3 ου τρίτου ιερού νεύρου αναστομώνονται μεταξύ τους και με τους παρακείμενους κλάδους σχηματίζοντας πλέγμα, από το οποίο εκπορεύονται το αιδοιικό νεύρο και πιο ουραίως το νεύρο του απευθυσμένου (Evans 1993). 12

14 1. Ισχιοϊερή α. και φ. 2.Πυελικό νεύρο 3.Πρόσθια γλουτιαία α. φ. και ν. 4.Ισχιακό νεύρο 5.Οπίσθιος δερματικός κλάδος μηριαίου ν. 6. Οπίσθια γλουτιαία α. φ. και ν. 10. Οσφυοϊερό στέλεχος 11. Εσωτερική λαγόνια α. και φ. 12. Εσωτερική ιερή α. και φ. 7. Έξω κοκκυγική α. 8. Ραχιαία περινεϊκή α. και φ. 13. Αορτή 9. Έξωτερική ισχιακήα. και φ. και γεννητικομηριαίο ν. Εικόνα 5. Κύρια νεύρα και αγγεία της πυέλου στο σκύλο (τροποποιημένο από De Lahunta 2009) Το οσφυοϊερό πλέγμα μπορεί να χωριστεί σε οσφυϊκό και ιερό πλέγμα, τα οποία σχεδόν πάντα αλληλεπικαλύπτονται. Το οσφυοϊερό πλέγμα νευρώνει συνήθως παραπάνω από μία μυϊκή ομάδα και έτσι οι περισσότεροι μύες και τα άλλα ανατομικά στοιχεία της πυέλου νευρώνονται από πολλά νευροτόμια του νωτιαίου μυελού. Πολύ συχνά υπάρχει ποικιλομορφία στην έκφυση των νεύρων του οσφυοϊερού πλέγματος. Συνήθως, τα νεύρα Ο4-Ο6 συμβάλουν στη δημιουργία του μηριαίου νεύρου, τα Ο3 και Ο4 του γεννητικομηριαίου νεύρου, τα Ο4-Ο6 του θυροειδούς νεύρου, του Ο6-Ι1 του πρόσθιου γλουτιαίου νεύρου, του Ο6-Ι2 του ισχιακού νεύρου και των διακλαδώσεων του και τέλος, του Ι1-Ι3 του αιδοιικού νεύρου (Evans 1993). Το οσφυοϊερό στέλεχος είναι το μεγαλύτερο και σπουδαιότερο μέρος του οσφυοϊερού πλέγματος, το οποίο συνεχίζεται εξωτερικά της πυέλου ως ισχιακό νεύρο. Εκφύεται κυρίως από το Ο6-Ο7 νεύρο με μικρή συμμετοχή του Ι1 νεύρου. Ενίοτε συμμετέχει και το Ι2 νεύρο και σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς και το Ο5 νεύρο. Το οσφυϊερό στέλεχος δίνει στην πορεία του δύο μέσου μεγέθους κλάδους, το πρόσθιο και το οπίσθιο γλουτιαίο νεύρο. Το στέλεχος αυτό καθώς πορεύεται στην έσω επιφάνεια της πτέρυγας του λαγονίου οστού, βρίσκεται ανάμεσα στο χώρο που αφορίζουν οι μύες κοιλιακός ιεροκοκκυγικός προς τα έσω και ο λεπτός ανελκτήρας του πρωκτού μυς προς τα έξω, και εφάπτεται στην πυελική περιτονία. Στην κοιλιακή επιφάνειά του καλύπτεται από το περιτόναιο και διασχίζεται στην ίδια επιφάνεια από τους τοιχωματικούς κλάδους των έσω λαγόνιων αγγείων. Στο ύψος του μείζονος 13

15 ισχιακού τρήματος μεταπίπτει σε ισχιακό νεύρο αφού ο κλάδος του πρώτου ιερού νεύρου εισέρχεται σε αυτό (Evans 1993). Το ισχιακό νεύρο, το οποίο είναι το μεγαλύτερο νεύρο του σώματος, προέρχεται κυρίως από τα Ο6-Ι1 νευροτόμια. Σπάνια δέχεται ίνες και από το Ι2. Είναι η συνέχεια του οσφυοϊερού στελέχους. Ο διαχωρισμός των δύο αυτών ανατομικών δομών σηματοδοτείται από την είσοδο του Ι1 νεύρου στο νευρικό αυτό στέλεχος, η οποία γίνεται στο ύψος του μείζονος ισχιακού τρήματος, με αποτέλεσμα το έξω πυελικό μέρος του ισχιοϊερού στελέχους να θεωρείται ως ισχιακό νεύρο. Το ισχιακό νεύρο καταλήγει σε δύο νεύρα, το κνημιαίο και το κοινό περονιαίο, τα οποία σε κάποιο σημείο της διαδρομής τους βρίσκονται τόσο κοντά μεταξύ τους που φαίνονται ως ένα ενιαίο νεύρο. Παρόλα αυτά, τα δύο αυτά νεύρα μπορούν να διαχωριστούν ανατομικά έως την έκφυσή τους στο νωτιαίο μυελό. Η συνήθης διαίρεση του ισχιακού νεύρου ποικίλλει. Περιστασιακά βρίσκεται κεντρικά της άρθρωσης του ισχίου, ενώ άλλες φορές βρίσκεται περιφερικά στο ύψος του ιγνυακού χώρου. Το ισχιακό νεύρο καθώς απομακρύνεται από την πύελο έρχεται σε επαφή με τους δίδυμους μύες και με τον τένοντα του έσω θυροειδούς μυός. Καθώς κατευθύνεται περιφερικά προς το μηρό έρχεται σε επαφή με τον τετράγωνο μηριαίο μυ, τον προσαγωγό μυ και τον ημιτενοντώδη μυ. Καλύπτεται αρχικά από τον επιπολής γλουτιαίο μυ και μετά από τον δικέφαλο μηριαίο μυ και έρχεται σε επαφή με το μικρό οπίσθιο απαγωγό της κνήμης μυ, ο οποίος τον χιάζει στο άνω τρίτο του μηριαίου. Το κεντρικότερο τμήμα του ισχιακού νεύρου συνοδεύεται από τα οπίσθια γλουτιαία αγγεία που βρίσκονται οπισθίως αυτού και τρέφεται από μια μικρή ισχιακή αρτηρία, η οποία είναι εν μέρει ενσωματωμένη στην οπίσθια έξω επιφάνεια (Evans 1993). 1.5 Ιερό παρασυμπαθητικό ΓΣΑ-ΚΚΝ (Γενικές Σπλαχνικές Απαγωγές ίνες-κάτω Κινητικοί Νευρώνες) Η ιερή παρασυμπαθητική μοίρα έχει τα προγαγγλιακά κύτταρά της στον έξω διάμεσο πυρήνα του νωτιαίου μυελού (Ι1-Ι3 νευροτόμια στο σκύλο). Οι άξονές τους ταξιδεύουν με τις κοιλιακές ρίζες των ομώνυμων νωτιαίων νεύρων, από τις οποίες αργότερα διαχωρίζονται για να σχηματίσουν το μονήρες πυελικό νεύρο σε κάθε πλευρά του ορθού. Αυτοί οι προγαγγλιακοί παρασυμπαθητικοί νευρώνες που σχηματίζουν το πυελικό νεύρο ενώνονται με το υπογάστριο νεύρο, το οποίο αποτελείται από συμπαθητικούς μεταγαγγλιακούς νευρώνες, και έτσι σχηματίζεται το πυελικό πλέγμα. Το τελευταίο βρίσκεται στην πορεία της προστατικής ή κολπικής αρτηρίας, η οποία εντοπίζεται στην είσοδο της πυελικής κοιλότητας και οδεύει κατά μήκος του ορθού προς τον αυχένα της ουροδόχου κύστης. Οι παρασυμπαθητικοί προγαγγλιακοί νευράξονες συνάπτονται με τα σώματα των νευρικών παρασυμπαθητικών μεταγαγγλιακών κυττάρων που βρίσκονται στο πυελικό πλέγμα (πυελικό γάγγλιο) ή στο τοίχωμα των ουρογεννητικών οργάνων, του ορθού και του 14

16 κατιόντος κόλου. Οι μεταγαγγλιακοί παρασυμπαθητικοί νευράξονες νευρώνουν τους μουσκαρινικούς χολινεργικούς υποδοχείς στον εξωστήρα μυ της ουροδόχου κύστης, ο οποίος συστέλλεται όταν διεγείρεται από τους παρασυμπαθομημητικούς νευρώνες. Αυτό το σύστημα ενεργοποιείται κατά την ούρηση (De Lahunta 2009). 1.6 Οσφυϊκό Συμπαθητικό ΓΣΑ-ΚΚΝ (Γενικές Σπλαχνικές Απαγωγές ίνες-κάτω Κινητικοί Νευρώνες) Τα σώματα των κυττάρων των προγαγγλιακών συμπαθητικών ινών βρίσκονται στον έξω διάμεσο πυρήνα στα πρώτα 4-5 οσφυϊκά νευροτόμια. Οι άξονες τους εξέρχονται από αυτά τα νευροτόμια μέσω των κοιλιακών ριζών και εισέρχονται στο σύστοιχο νωτιαίο νεύρο. Καθώς το νεύρο βγαίνει από το μεσοσπονδύλιο τρήμα, οι άξονες αυτοί διαχωρίζονται από το νεύρο αυτό και μέσω ενός αναστομωτικού κλάδου ενώνονται με το επίμηκες συμπαθητικό στέλεχος. Οι περισσότεροι από τους προγαγγλιακούς νευράξονες που θα καταλήξουν στην ουροδόχο κύστη προέρχονται από το οσφυϊκό συμπαθητικό πλέγμα και μέσω των οσφυϊκών σπλαχνικών νεύρων οδεύουν στην οπίσθια μεσεντέρια αρτηρία και καταλήγουν στο οπίσθιο μεσεντέριο γάγγλιο, το οποίο βρίσκεται στο μέσο της απόστασης που διανύει η αρτηρία πριν φτάσει στο κατιόν κόλον. Σε αυτό το γάγγλιο οι προγαγγλιακοί συμπαθητικοί άξονες συνάπτονται στα κυτταρικά σώματα των μεταγαγγλιακών κυττάρων. Στη θέση αυτή το υπογάστριο νεύρο ενώνεται με το πυελικό νεύρο για να σχηματίσει το πυελικό πλέγμα. Μερικοί από τους μεταγαγγλιακούς άξονες τερματίζουν στο πυελικό γάγγλιο που βρίσκεται στο πυελικό πλέγμα. Αυτές οι συνάψεις συνδέονται με τους α 2 αδρενεργικούς υποδοχείς στην δενδριτική ζώνη των κυτταρικών σωμάτων των παρασυμπαθητικών μεταγαγγλιακών νευραξόνων. Όταν αυτοί οι υποδοχείς διεγείρονται, οι παρασυμπαθητικοί μεταγαγγλιακοί νευρώνες αναστέλλουν την παραγωγή δυναμικού ενέργειας που θα οδηγούσε στη σύσπαση του εξωστήρα μυός της ουροδόχου κύστης. Άλλοι συμπαθητικοί μεταγαγγλιακοί νευρώνες ακολουθούν τους κλάδους της προστατικής ή της κολπικής αρτηρίας και έχουν δύο κατανομές. Κάποιοι κλάδοι καταλήγουν στους λείους μύες του αυχένα της ουροδόχου κύστης που λειτουργεί ως σφικτήρας. Οι α 2 αδρενεργικοί υποδοχείς που υπάρχουν σε αυτό το λείο μυ αρχίζουν τη σύσπαση όταν αυτός διεγερθεί από τα συμπαθητικά νεύρα. Αυτή η δράση έχει ως αποτέλεσμα την αποθήκευση και φυσιολογική κατακράτηση του ούρου. Η άλλη ομάδα των συμπαθητικών μεταγαγγλιακών νευραξόνων καταλήγει σε β αδρενεργικούς υποδοχείς στα μυϊκά κύτταρα του εξωστήρα μυός. Η διέγερση των υποδοχέων αυτών αποτρέπει τη σύσπαση του τελευταίου. Όλη αυτή η συμπαθητική δράση είναι ενεργή κατά τη διάρκεια αποθήκευσης του ούρου (De Lahunta 2009). Το μηριαίο νεύρο προέρχεται κυρίως από το 5 ο οσφυϊκό νευροτόμιο και σε μικρότερο βαθμό από τους κοιλιακούς κλάδους του 4 ου και του 6 ου οσφυϊκού νεύρου. Μετά το σχηματισμό του από τις παραπάνω κοιλιακές ρίζες στο ύψος του λαγονοψοΐτη μυός, πορεύεται προς τα πίσω ενδομυϊκά έξω από την κοιλιακή 15

17 κοιλότητα. Κατά τη πορεία του διανέμει μυϊκές ίνες στο λαγονοψοΐτη μυ και λίγο πριν απομακρυνθεί από το λαγονοψοΐτη μυ δίνει ως κλωνίο το σαφηνές νεύρο, το οποίο περνά ανάμεσα από την οπίσθια μοίρα του ραπτικού μυός και τον ισχνό μυ και δίνει δύο κλάδους, ένα πρόσθιο και ένα οπίσθιο. Έπειτα, το μηριαίο νεύρο εισέρχεται στον τετρακέφαλο μηριαίο μυ περνώντας μέσω του ορθού μηριαίου μυός και του έσω πλατέος μυός (βρίσκεται ανάμεσα στο μεσομύιο διάφραγμα που χωρίζει τις κεφαλές του τετρακέφαλου μυός). Το νεύρο αυτό δίνει κλάδους σε όλες τις κεφαλές του τετρακέφαλου μηριαίου μυός και επίσης ένα κλωνίο στον αρθρικό μυ της άρθρωσης του ισχίου. Οι κλάδοι που καταλήγουν στις κεφαλές του τετρακέφαλου μυός συνοδεύονται κεντρικώς από την πρόσθια μηριαία αρτηρία, η οποία είναι η κύρια τροφοφόρος αρτηρία της κεντρικής μοίρας του τετρακέφαλου μυός. Δεν υπάρχουν υποδόριοι κλάδοι που να προέρχονται άμεσα από το μηριαίο νεύρο, ούτε κλάδοι που να κατανέμονται, στην άρθρωση του ισχίου (De Lahunta 2009). 2. Συμπτωματολογία κακώσεων της ιερής μοίρας της σπονδυλικής στήλης Σε δύο μελέτες που αφορούσαν σε κατάγματα στην πύελο, το 43% των περιστατικών είχε εξαρθρήματα - κατάγματα στην ιερολαγόνια άρθρωση, ενώ στο 11% συνυπήρχε τραυματισμός περιφερικών νεύρων (Denny 1978, Jacobson 1987). Ο τραυματισμός του οσφυοϊερού στελέχους, ο οποίος εμφανίζεται με τη μορφή αισθητικών και κινητικών ελλειμμάτων και διαταραχών στα αντανακλαστικά, είναι συχνός. Ο έλεγχος του ισχιακού, του μηριαίου και των περινεϊκών νεύρων είναι απαραίτητος ειδικά πριν από χειρουργική επέμβαση. Παρακάτω γίνεται αναφορά στο πότε και το πώς εμφανίζονται τα διάφορα νευρολογικά ελλείμματα. 2.1 Νευρολογικά ελλείμματα από βλάβη του μηριαίου νεύρου Τα ελλείμματα από βλάβη του μηριαίου νεύρου μπορεί να οφείλονται σε τραύμα στα Ο4 και Ο5 νευροτόμια, στα ομώνυμα νεύρα ή/και στο ίδιο το μηριαίο νεύρο. Γενικώς, αυτά τα νευρολογικά ελλείμματα είναι σπάνια σε τραύματα της πυελικής ζώνης (Bennett 1975, Denny 1978, Decamp 1985, Jacobson 1987) Αλλοιώσεις μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα στα Ο4-Ο5 νευροτόμια ή στις νωτιαίες ρίζες και τα αντίστοιχα νεύρα πριν από την έξοδό τους από το σπονδυλικό σωλήνα, παρατηρούνται συνήθως είτε μετά από τραυματισμό είτε σε νεοπλάσματα. Αλλοιώσεις σε αυτή την περιοχή είναι δυνατό να επηρεάσουν και τα δυο άκρα (Sharp 2005). Υπάρχουν περιπτώσεις που το μηριαίο νεύρο παγιδεύεται ή τραυματίζεται. Βλήματα από πυροβόλο όπλο, θραύσματα από γυαλιά, βελόνες (π.χ. λήψη δείγματος 16

18 αρτηριακού αίματος) αποτελούν αιτία τραυματισμού του. Η πιο σημαντική επιπλοκή σε χειρουργικές επεμβάσεις κοντά στο μηριαίο τρίγωνο είναι ο τραυματισμός της συνοδού μηριαίας αρτηρίας (π.χ. εκτομή του κτενίτη μυός, τριπλή οστεοτομή πυέλου, αντιμετώπιση μηροκήλης) (Jacobson 1987). Τα ελλείμματα από τη δυσλειτουργία του μηριαίου νεύρου προκαλούν σοβαρά προβλήματα στην κινητικότητα του ζώου, αφού ουσιαστικά δεν μπορεί να φέρει βάρος στην άρθρωση του γόνατος. Η κάμψη του ισχίου επίσης μπορεί να μειωθεί. Η έσω επιφάνεια του οπίσθιου άκρου μπορεί να έχει μικρή ή καθόλου αισθητικότητα. Τέλος, το αντανακλαστικό της επιγονατίδας μπορεί να είναι μειωμένο ή απόν (Sharp and Nicholas 1995, De Lahunta 2009). Γενικώς, η πιθανότητα βλάβης του μηριαίου νεύρου σε περιπτώσεις τραυματισμού της οσφυοϊεράς ένωσης είναι μάλλον μικρή (Denny 1978) είτε γιατί το νεύρο σχηματίζεται πιο μπροστά από την περιοχή ενδιαφέροντος της μελέτης μας είτε γιατί κατά την πορεία του, όπως προαναφέρθηκε, βρίσκεται μέσα σε εύρωστες μυϊκές ομάδες. 2.2 Νευρολογικά ελλείμματα από βλάβη του ισχιακού νεύρου Τραυματισμός στο Ο6-Ι1 νευροτόμιο και στα ομώνυμα νεύρα, στο ενδοπυελικό οσφυοϊερό στέλεχος και στο ίδιο το ισχιακό νεύρο μπορούν να εκδηλωθούν ως ισχιακές νευροπάθειες και χωρίζονται σε τέσσερις υποκατηγορίες (Sharp and Nicholas 1995): 1. Οι τραυματισμοί στην περιοχή του οσφυοϊερού στελέχους προκαλούν νευρολογικά ελλείμματα που αφορούν ολόκληρο το οπίσθιο άκρο. Το ζώο δεν μπορεί να εκτείνει την άρθρωση του ισχίου, να κάμψει το γόνατο και να κάμψει ή να εκτείνει τον ταρσό. Τα δάκτυλα επίσης είναι παράλυτα. Ακόμα και σε σοβαρά ελλείμματα το ζώο μπορεί να στηρίξει το γόνατό του και να φορτίσει μερικώς το άκρο του, υπό την προϋπόθεση ότι είναι ακέραιο το μηριαίο νεύρο. Το άκρο συνήθως κάμπτεται στην άρθρωση του γόνατος και το ζώο στηρίζεται στον ταρσό. Μπορεί να παρατηρηθεί αναλγησία σε ολόκληρο το άκρο περιφερικά του γόνατος, εκτός από την έσω πλευρά του η οποία νευρώνεται από το σαφηνές νεύρο, το οποίο όπως ειπώθηκε είναι κλάδος του μηριαίου νεύρου. 2. Στους τραυματισμούς του ισχιακού νεύρου (ανάμεσα στο μείζον ισχιακό τρήμα της πυέλου και στο γόνατο) συνήθως διατηρείται η λειτουργία των γλουτιαίων μυών. Εάν η βλάβη βρίσκεται περιφερικότερα από το μείζονα τροχαντήρα, οι οπίσθιοι μύες του μηρού διατηρούν τη λειτουργικότητά τους και το ζώο μπορεί να κάμψει το γόνατό του. Όμως, περιφερικά του γόνατος το άκρο είναι παράλυτο. 17

19 3. Οι τραυματισμοί του κνημιαίου νεύρου είναι πολύ σπάνιοι. Το χαρακτηριστικό της παράλυσης του κνημιαίου νεύρου είναι η απώλεια της ικανότητας του ζώου να εκτείνει τον ταρσό και έτσι στηρίζεται στα μετατάρσια. 4. Η παράλυση του περονιαίου νεύρου είναι πολύ πιο συχνή από την προηγούμενη. Στον άνθρωπο, τραυματισμοί στο οσφυοϊερό στέλεχος και στο ισχιακό νεύρο προκαλούν δυσλειτουργία του περονιαίου νεύρου έξι φορές πιο συχνά από ότι του κνημιαίου νεύρου. Αυτό φαίνεται να ισχύει και στα ζώα. Εκδηλώνεται με σχετική αδυναμία του ζώου να κάμψει τον ταρσό. Επίσης, δεν υπάρχει αισθητικότητα στη ραχιαία επιφάνεια του ποδός και συχνά η στήριξη του άκρου γίνεται στη ραχιαία επιφάνεια των δακτύλων. Οι τραυματισμοί του κνημιαίου και του περονιαίου νεύρου φαίνεται να μην έχουν σχέση με τις κακώσεις της ιερής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Τα νεύρα όμως αυτά δεν σχηματίζονται in situ περιφερικά του γονάτου αλλά είναι σε οργανωμένες δεσμίδες μέσα στο οσφυοϊερό στέλεχος και ύστερα στο ισχιακό νεύρο μέχρι να ακολουθήσουν ξεχωριστές πορείες. θλάσεις του οσφυοϊερού στελέχους επηρεάζουν μόνο το περονιαίο νεύρο και όχι το κνημιαίο (Sharp and Nicholas 1995) Τύποι διαταραχής της ούρησης Για λόγους απλοποίησης θα χρησιμοποιηθούν τα ακρωνύμια ΑΚΝ (άνω κινητικοί νευρώνες) και ΚΚΝ (κάτω κινητικοί νευρώνες). Οι διαταραχές της ούρησης μπορούν να ταξινομηθούν ανάλογα με το αν η λειτουργία του εξωστήρα μυ της ουροδόχου κύστης ή του σφιγκτήρα της ουρήθρας είναι μειωμένη, κανονική ή αυξημένη (Sharp and Nicholas 1995). (Πίνακας 1) Πίνακας 1. Ταξινόμηση των διαταραχών στη λειτουργία του εξωστήρα μυός της ουροδόχου κύστης, τη λειτουργία του σφιγκτήρα μυός της ουρήθρας, του περινεϊκού ανανακλαστικού και του υπολειπόμενου όγκου ούρου Εντόπιση βλάβης Λειτουργία εξωστήρα μυός Λειτουργία σφιγκτήρα μυς της ουρήθρας Υπολειπόμενος όγκος ούρου Περινεϊκό αντανακλαστικό ΑΚΝ - εγκεφαλικά ημισφαίρια ΚΦ ΚΦ ΚΦ ΚΦ 18

20 ΑΚΝ - θωρακοσφυϊκή μοίρα σ.σ. ΚΚΝ - ιππουρίδα ΚΚΝ - σφικτήρας μυς της ουρήθρας ΚΚΝ - εξωστήρας - ΚΦ ή ΚΦ ΚΦ - ΚΦ Ποικίλλει - ΚΦ ++ ΚΦ ΚΦ = κατά φύση, ++ = αυξημένος, - = απούσα ή μειωμένο Εκτός από την πρώτη περίπτωση (βλάβη άνω κινητικών νευρώνων εγκεφαλικά ημισφαίρια) δυνητικά οι άλλες καταστάσεις μπορούν να εμφανιστούν σε σκύλους και σε γάτες με τραυματισμό στην οσφυοϊερά μοίρα της σπονδυλικής στήλης Βλάβη στους ΚΚΝ - Ιερή μοίρα νωτιαίου μυελού ή ιππουρίδα Λειτουργία εξωστήρα: απούσα Λειτουργία σφιγκτήρα: απούσα Παρατηρούνται συνήθως σε κατάγματα στο ιερό οστό και σε ιεροκοκκυγικά εξαρθρήματα - κατάγματα. Συμπτώματα: Η ουροδόχος κύστη αδειάζει εύκολα και η μηχανική κένωση με το χέρι είναι εύκολη ανεξάρτητα από τον όγκο ούρου που υπάρχει σε αυτή. Τα περινεϊκά αντανακλαστικά είναι απόντα. Σε ζώα με λιγότερο σοβαρές βλάβες, ο τόνος των σφιγκτήρων της ουρήθρας και της ουροδόχου κύστης διατηρείται, γεγονός που τους προσδίδει καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με τα ζώα που έχουν ατονία των σφιγκτήρων (Smeak and Olmstead 1985). Περιστασιακά, ζώα με πρόβλημα σε αυτή την περιοχή δείχνουν μια παράδοξη αύξηση στον τόνο των σφιγκτήρων της ουρήθρας για λόγους που δεν έχουν ακόμη αποσαφηνιστεί. Υπάρχει μια σχετικά σπάνια κατηγορία βλάβης των κάτω κινητικών νευρώνων, στην οποία η βλάβη περιορίζεται μόνο στο αιδοϊκό νεύρο. Λειτουργία εξωστήρα: φυσιολογική Λειτουργία σφιγκτήρα: απούσα 19

21 Τέτοιες αλλοιώσεις θα μπορούσαν να εμφανιστούν σε βλάβη του αιδοϊκού νεύρου. Για την εκδήλωση πλήρους συμπτωματολογίας χρειάζεται αμφοτερόπλευρη βλάβη (De Lahunta 2009). Συμπτώματα: Ο σφιγκτήρας υπολειτουργεί σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως σε συνθήκες στρες ή σε υψηλές ενδοκοιλιακές και ενδοαυλικές πιέσεις. Το ζώο κατά τα άλλα δείχνει να μην έχει ακράτεια και ο υπολειπόμενος όγκος ούρου είναι φυσιολογικός. Η μηχανική κένωση με το χέρι είναι σχετικά εύκολη. Περιστασιακά το περινεϊκό αντανακλαστικό είναι μειωμένο ή απόν (Sharp and Nicholas 1995) Αλλοίωση στους ΑΚΝ - Βλάβη του εξωστήρα μυός Λειτουργία εξωστήρα: απούσα Λειτουργία σφιγκτήρα: φυσιολογική Συνήθως συμβαίνει ύστερα από υπερβολική διάταση της ουροδόχου κύστης, π.χ. βλάβη των ΑΚΝ η οποία θα μπορούσε να οδηγήσει σε καταστροφή των κυττάρων που σχηματίζουν τις στεγανές συνδέσεις του εξωστήρα. Συμπτώματα: Υπάρχει ανικανότητα της κύστης να αδειάσει και αυτό έχει ως αποτέλεσμα την κατακράτηση και ακολούθως την έξοδο του ούρου σε σταγόνες (ψευδή ακράτεια). Εάν η σύνδεση με τα υπερνωτιαία κέντρα είναι ακέραια, το ζώο παρουσιάζει έπειξη για ούρηση και κάνει πολλές προσπάθειες για να αδειάσει την κύστη του (Sharp and Nicholas 1995) Διαταραχή της αφόδευσης Η αφόδευση εξαρτάται από νευροανατομικές δομές παρόμοιες με εκείνες που χρησιμοποιούνται για την ούρηση. Η ιερά μοίρα του νωτιαίου μυελού και συγκεκριμένα οι προγαγγλιακοί νευρώνες του παρασυμπαθητικού συστήματος, παρέχουν διεγερτική νεύρωση στους ΚΚΝ, οι οποίοι οδεύουν στο κατιόν κόλον και στο ορθό μέσω του πυελικού νεύρου, και μεταγαγγλιακούς νευρώνες στο εσωτερικό τοίχωμα αυτών των τμημάτων της πεπτικής οδού. Τα νευροτόμια Ο1 έως Ο4 ή Ο5 παρέχουν συμπαθητική νεύρωση στους ΚΚΝ, οι οποίοι οδεύουν στο κατιόν κόλον, το ορθό, τον πρωκτό και τον έσω σφιγκτήρα του πρωκτού, μέσω των μεταγαγγλιακών νευρώνων στο οπίσθιο μεσεντέριο γάγγλιο, το οπίσθιο μεσεντέριο πλέγμα, τα υπογάστρια νεύρα και το πυελικό πλέγμα. Η συμπαθητική νεύρωση στο κατιόν κόλον και το ορθό είναι ανασταλτική, ενώ είναι διεγερτική στον έσω σφιγκτήρα του πρωκτού. Η ιερή μοίρα του νωτιαίου μυελού νευρώνει τον έξω σφιγκτήρα του πρωκτού μέσω του ιερού πλέγματος και συμμετέχει στο οπίσθιο τμήμα του αιδοϊκού νεύρου (De Lahunta 2009). Βλάβες που προκαλούν δυσλειτουργία στα ιερά τμήματα αυτής της νεύρωσης προκαλούν νευρογενή ακράτεια κοπράνων, η οποία συνήθως είναι μέτρια έως 20

22 σχετικά μεγάλη. Μπορεί και να παρατηρηθεί κάποιου βαθμού αυτόνομη αφόδευση, η οποία ενδεχομένως οφείλεται σε αυτόνομη αντανακλαστική δραστηριότητα μέσα στο τοίχωμα του εντέρου. Εάν η κατακράτηση των κοπράνων είναι μεγάλη και δεν αντιμετωπιστεί με συνεχή μηχανική εκκένωση, μπορεί να επέλθει δευτερογενές μεγάκολο (De Lahunta 2009). 3. Απεικονιστική των καταγμάτων του ιερού οστού 3.1 Απλά ακτινογραφήματα Η ακτινολογική εξέταση της πυέλου είναι η κύρια απεικονιστική μέθοδος για τη διερεύνηση των κακώσεών της, καθώς και της οπίσθιας μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Μια τυπική ακτινολογική εξέταση περιλαμβάνει πλάγιες και κοιλιορραχιαίες λήψεις, αλλά εξαιτίας της πολυπλοκότητας των ανατομικών δομών της πύελου, της αλληλοεπικάλυψης των οστέινων δομών της και των άφθονων μαλακών ιστών της περιοχής, η ακριβής περιγραφή του κακώσεων συχνά είναι δύσκολο να επιτευχθεί μέσω των απλών ακτινογραφημάτων (Draffan et al 2009). Τα κατάγματα στο ιερό οστό πολύ συχνά είναι δύσκολο να εκτιμηθούν στο συμβατικό ακτινογράφημα. Επίσης, η ύπαρξη άλλων παθολογικών καταστάσεων (π.χ. κατάγματα στο λαγόνιο οστό, εξαρθρήματα ιερολαγόνιας άρθρωσης) μπορεί να αποσπάσει την προσοχή του κτηνιάτρου και να του διαφύγει ένα κάταγμα στο ιερό οστό. Ενίοτε, η συμπροβολή του κατιόντος κόλου και της ουροδόχου κύστης, συνδυαζόμενα με τη φυσιολογική κλίση του ιερού οστού κάνει αδύνατη την προβολή ολόκληρου του οστού σε κοιλιορραχιαία προβολή. Ένα ακτινογράφημα το οποίο πληρεί όλες τις προϋποθέσεις ορθής λήψης (κατάλληλα στοιχεία ακτινοβόλησης, σωστή συγκράτηση, απομάκρυνση όλων των στοιχείων που συμπροβάλονται με το ιερό οστό π.χ. κένωση απευθυσμένου ή/και ουροδόχου κύστης) θα επιτρέψει την απεικόνιση των ιερών τοξοειδών γραμμών που περιβάλλουν τα ιερά τρήματα. Η διακοπή της συνέχειας αυτών των τοξοειδών γραμμών αποτελεί ισχυρή ένδειξη κατάγματος στο ιερό οστό (Draffan et al 2009, Kealy et al 2011) Ακόμα και αν η λήψη μιας ακτινογραφίας είναι τέλεια, περίπου το 35% των καταγμάτων στο ιερό οστό είναι υποδιαγνωσμένα (Levine 1992). Τα κατάγματα της βάσης του ιερού οστού είναι ιδιαίτερα δύσκολα στη διάγνωσή τους και σχεδόν το 52% δεν διαγιγνώσκεται ακτινολογικά (Montana et al 1986). Παρ όλα αυτά σε μια αναδρομική μελέτη (Resnik et al 1992) από το σύνολο των καταγμάτων του ιερού οστού που εντοπίστηκαν με τη βοήθεια της αξονικής τομογραφίας μόνο το 9% δεν ταυτοποιήθηκε στα απλά ακτινογραφήματα. Στην ίδια μελέτη τονίζεται η αξία της εμπειρίας του ακτινολόγου για τη σωστή εκτίμηση ενός ακτινογραφήματος που απεικονίζει το ιερό οστό. 21

23 Παρ όλο που η ακτινολογική διερεύνηση των καταγμάτων του ιερού οστού μπορεί να οδηγήσει συχνά σε ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, τόσο στην ιατρική του ανθρώπου όσο και των ζώων συντροφιάς, έχει εν τέλει αποδειχθεί ότι η διαχείριση των διαγνωσμένων καταγμάτων του δεν αλλάζει σημαντικά (Resnik et al 1992, Draffan et al 2009). Συγκεκριμένα, η απόφαση να αναληφθεί χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία δεν βρέθηκε να επηρεάζεται σημαντικά από τον τρόπο αξιολόγησης των καταγμάτων, δηλαδή με απλή ακτινογράφηση ή με αξονική τομογραφία. Ο τρόπος αξιολόγησης όμως επηρέαζε σημαντικά την επιλογή της χειρουργικής θεραπείας των καταγμάτων (γύρω στο 30% των καταγμάτων της πυέλου). Αναλύοντας και άλλο τα αποτελέσματα αυτής της έρευνας, στο 26,6% των καταγμάτων που άλλαξε ο τρόπος χειρουργικής θεραπείας τους εξαιτίας των επιπλέον πληροφοριών που προέκυψαν από τη χρήση του αξονικού τομογράφου, αφορούσαν σε κατάγματα στην κοτύλη και μόνο στο 17% σε κατάγματα στο ιερό οστό. Η ακτινολογική απεικόνιση της ιερολαγόνιας άρθρωσης έχει λεπτομερώς ερευνηθεί στους ανθρώπους, καθώς αλλοιώσεις της είναι γνωστό ότι προκαλούν πόνο στη μέση (Cohen et al 1967, Ebraheim et al 1997). Κατά την ακτινολογική εξέταση ρουτίνας του ιερού οστού, κατά την τοποθέτηση του ζώου στο ακτινολογικό τραπέζι, ανάλογα με το βαθμό έκτασης των των αρθρώσεων του ισχίου, της ιερολαγόνιας άρθρωσης και της οσφυοϊεράς άρθρωσης, μπορεί να ληφθούν δύο διαφορετικές λήψεις του ιερού οστού και των ιερολαγόνιων διαρθρώσεων σε κοιλιορραχιαία θέση. Σε σκύλους που βρίσκονται σε ραχιαία κατάκλιση το ιερό οστό ευθυγραμμίζεται κάθετα με την δέσμη ακτίνων Χ. Η ακτίνα κατευθύνεται κατακόρυφα στο ιερό οστό, το οποίο έτσι προβάλει σε «κεντρική» θέση (Εικόνα 6). Τραβώντας τα πίσω άκρα του σκύλου προς τα πίσω και με κατεύθυνση την κορυφή του τραπεζιού, το ιερό οστό συστρέφεται και αυξάνεται η γωνία πρόπτωσης της δέσμης ακτίνων Χ σε αυτό (Εικόνα 6). Η δέσμη των ακτίνων Χ προσπίπτει έτσι με προσθιοπίσθια κατεύθυνση. Τέτοιες λήψεις ταξινομούνται ως λήψεις του ιερού οστού «υπό γωνία». Κριτήρια διαφοροποίησης ανάμεσα στις λήψεις με το ιερό σε κεντρική και σε «υπό γωνία» θέση βρίσκονται στον παρακάτω πίνακα. Διαφοροποίηση ανάμεσα στις δύο λήψεις είναι βασική για τη σωστή ακτινολογική ερμηνεία γιατί αλλαγές στη θέση του ιερού οστού συμβαδίζει με αλλαγές στο σχήμα και τη θέση των ορίων της πτέρυγας του ιερού οστού και της ιερολαγόνιας άρθρωσης (Knaus et al 2004, Kealy et al 2011). Πίνακας 2. Κριτήρια διαφοροποίησης κοιλιορραχιαίων ακτινογραφημάτων με το ιερό οστό να βρίσκεται σε κεντρική ή «υπό γωνία» θέση (τροποποιημένο από Knaus et al 2004) Ανατομικό Στοιχείο Κοιλιορραχιαία Ακτινογραφήματα κεντρική προβολή υπό γωνία προβολή σώμα ιερού μακρύ κοντό 22

24 ακανθώδεις αποφύσεις δεν συμπροβάλλουν συμπροβάλλουν πτέρυγα του λαγόνιου οξύληκτη στρογγυλή οστού σώμα του λαγόνιου οστού βραχύ, ευρύ μακρύ, λεπτό θυροειδές τρήμα μεγάλο, σε σχήμα σταγόνας μικρό, θυμίζει ίριδα γάτας Προβολή ιερού οστού σε κεντρική θέση Όταν το ιερό οστό προβάλλει σε κεντρική θέση εμφανίζονται τρία χείλη της επιφάνειας επαφής του με το λαγόνιο οστό (Εικόνα 6). Το ραχιαίο χείλος σε αυτή τη λήψη εμφανίζεται πιο κεντρικά και συμβάλει στην οριοθέτηση των ιερών τρημάτων ανάμεσα στο Ι1-Ι2. Γενικά εμφανίζεται ως μια κυρτή, εσωτερικά ακτινοσκιερή γραμμή. Το κοιλιακό χείλος της πτέρυγας του ιερού οστού βρίσκεται σε πιο εξωτερική θέση και συμπροβάλλει με το λαγόνιο οστό. Υπάρχει και ένα μεσαίο χείλος, ανάμεσα στο ραχιαίο και το κοιλιακό χείλος, το οποίο έχει σχήμα ευθείας γραμμής και δεν αντιπροσωπεύει κανένα ανατομικό στοιχείο. Αυτό το χείλος είναι αποτέλεσμα της συμπροβολής της κάθετης μοίρας του ιερού οστού με το λαγόνιο οστό. Εξαιτίας της πολυπλοκότητας της ιερολαγόνιας άρθρωσης δεν είναι πάντα εύκολο να διακρίνει κανείς τα όρια της άρθρωσης ανάμεσα στο ιερό και το λαγόνιο οστό, τουλάχιστον ως μια ενιαία συνεχή μοίρα. Αντίθετα, τα τρία προαναφερθέντα όρια ή χείλη του ιερού οστού μπορούν να υποδηλώσουν και τη θέση της άρθρωσης (Knaus et al 2004). 23

25 Εικόνα 6. Ακτινογραφήματα της πυέλου και του ιερού οστού σε κεντρική θέση Α (r) και σε πλάγια θέση Β (r) και σύγκριση τους με οστά σε ανάλογη θέση Α (b) και Β (b) (τροποποιημένο από Knaus et al 2004) Προβολή ιερού οστού «υπό γωνία» Το ραχιαίο και το κοιλιακό χείλος του ιερού οστού μπορούν επίσης να ανιχνευτούν και σε αυτή την προβολή. Το μεσαίο χείλος εδώ συνήθως δε φαίνεται. Αντίθετα, ως συνέχεια του κοιλιακού χείλους φαίνεται επιπρόσθετα και ένα πρόσθιο χείλος. Αυτό το χείλος μπορεί να αναπαριστά την πιο εξωτερική μοίρα της ιερής ακρολοφίας Χρήση του απλού ακτινογραφήματος μετεγχειρητικά Πολλοί συγγραφείς (Tomlinson et al 1999, Paré and Gendreau and Robbins 2001, Kudnig and Fitch 2004), για να αποδείξουν ότι η ανάταξη του εξαρθρήματος της ιερολαγόνιας άρθρωσης έγινε ικανοποιητικά χρησιμοποιούν μετεγχειρητικά ένα σύστημα μέτρησης που επινόησε η Averill (Averill and Johnson and Schaeffer 1997). 24

26 Με αυτό μετρώνται οι παράγοντες κινδύνου στένωσης της πυέλου ύστερα από εξάρθρημα της ιερολαγόνιας διάρθρωσης. Μετεγχειρητικά γίνεται λήψη ακτινογραφιών με το ζώο σε κοιλιορραχιαία θέση (Εικόνα 7). Έτσι, ο χειρουργός παίρνει δύο αριθμητικές τιμές ένα ποσοστό που προκύπτει από τη σχέση μήκος κοχλία / πλάτος ιερού οστού και ένα ποσοστό από το βαθμό ανάταξης κλάσμα ab/cd προ και μετεγχειρητικά (Εικόνα 7). Εικόνα 7. Οι μετρήσεις που παίρνουμε για να δούμε το εύρος της πυέλου. Με προβολή του ιερού οστού σε «πλάγια» θέση μετράμε την απόσταση ανάμεσα στις πτέρυγες του ιερού οστού (ab) και την απόσταση (cd) που είναι το εύρος της πυέλου στο ύψος του πρόσθιου ραχιαίου χείλους της κοτύλης (τροποποιημένο από Averill and Johnson and Schaeffer 1997). 3.2 Αξονικές τομογραφίες Στη διεθνή κτηνιατρική βιβλιογραφία δεν υπάρχουν πολλές εργασίες που να περιγράφουν και να συγκρίνουν τα κατάγματα της πυέλου και των δομών που την αποτελούν με τη μέθοδο λήψης, δηλαδή με ορθογώνιες ακτινογραφίες ή με αξονικό τομογράφο (Crawford and Manley and Adams 2003, Draffan et al 2009). Στην ανθρώπινη βιβλιογραφία η χρήση του αξονικού τομογράφου, η οποία γίνεται αφού έχει σταθεροποιηθεί αιμοδυναμικά ο ασθενής, αποτελεί τον κύριο οδηγό για τη λήψη των περαιτέρω αποφάσεων που αφορούν στο είδος της θεραπείας που θα ακολουθηθεί (συντηρητική ή χειρουργική, είδος οστεοσύνθεσης κλπ.) (Smeak 1985). Ακόμα όμως και στην ανθρώπινη βιβλιογραφία δεν υπάρχει ομοφωνία εάν η χρήση του αξονικού τομογράφου υπερτερεί των απλών ακτινογραφιών όσο αφορά στη μέθοδο θεραπείας που θα ακολουθηθεί (Yugueros et al 1995, Silber et al 2001). 25

27 Τα ασταθή κατάγματα στο ιερό οστό και τα ενδοαρθρικά κατάγματα αποτελούν ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας και απαιτούν σωστή ακτινολογική διάγνωση. Εξαιτίας του γεγονότος ότι με τη χρήση μόνο απλών ακτινογραφιών μπορεί να μην απεικονιστούν ευκρινώς τέτοιου είδους τραυματισμοί, ενδείξεις στην ανθρώπινη ιατρική για τη χρήση του αξονικού τομογράφου στην πύελο αποτελούν: 1) κατάγματα στην κοτύλη, 2) εξαρθρήματα του ισχίου, 3) όλα τα εμφανή και τα πιθανά κατάγματα στο ιερό οστό, 4) όλα τα εμφανή ή τα πιθανά εξαρθρήματα - κατάγμα στην ιερολαγόνια άρθρωση, 5) οτιδήποτε μπορεί να προκαλέσει αστάθεια στην πύελο και 6) ενδοπυελικοί τραυματισμοί μαλακών ιστών. (Resnik et al 1992, Yugueros et al 1995, Lykomitros et al 2010 ) Σε μία εργασία (Draffan et al 2009) στην οποία συγκρίνονταν οι απλές ακτινογραφίες με τον αξονικό τομογράφο στη διάγνωση και στη διαχείρηση των καταγμάτων της πυέλου σε σκύλους, το 60% της κατάταξης των καταγμάτων άλλαξε ύστερα από τη χρήση του αξονικού τομογράφου, ενώ η αντίστοιχη διαχείρισή τους άλλαξε μόνο κατά 30%. Ειδικότερα σύμφωνα με τη Draffan (2009), για τα κατάγματα στο ιερό οστό, ο αξονικός τομογράφος βοήθησε κατά πολύ στην ακριβή διάγνωσή τους, ενώ σε όσα περιστατικά τα κατάγματα του ιερού οστού δεν αναγνωρίστηκαν στις απλές ακτινογραφίες, η διαχείριση τους τελικά δεν άλλαξε (Εικόνα 8 και 9). 26

28 Εικόνα 8. Αξονική τομογραφία κάταγμα κοτύλης αμφοτερόπλευρα. Κανένας από τους κτηνιάτρους ακτινολόγους που κλήθηκαν να αναγνωρίσουν το κάταγμα δεν τα κατάφερε στις απλές ακτινογραφίες. Το πλάνο της θεραπείας έτσι και αλλιώς δεν άλλαξε (συντηρητική) (Draffan et al 2009). Εικόνα 9. Απλή ακτινογραφία, εξάρθρημα στην ιερολαγόνια διάρθρωση δεξιά (αριστερή εικόνα). Αξονικός τομογράφος,. αμφοτερόπλευρο εξάρθρημα με κάταγμα τύπου 1 του ιερού οστού αριστερά (δεξιά εικόνα) (Draffan et al 2009). Στον άνθρωπο, μετά από σοβαρούς τραυματισμούς στην πύελο, ο αξονικός τομογράφος αποτελεί πολύτιμο εργαλείο διάγνωσης για την εντόπιση ρήξης της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας, καθώς και για ρήξεις ή εγκλωβισμό του εντέρου από καταγματικά άκρα. Η εξωπεριτοναϊκή αιμορραγία αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου στους ασθενείς με κατάγματα στην πύελο, η οποία ανιχνεύεται από τον αξονικό τομογράφο μετά την έγχυση σκιαγραφικού, επιτρέποντας έτσι την γρήγορη και επιθετική παρέμβαση εφόσον αυτό κριθεί απαραίτητο (Ben-Menachem et al 1991). Στην κτηνιατρική, αν και αναφέρονται τέτοιες επιπλοκές από ατυχήματα (Selcer 1982, Verstraete and Lambrechts 1992, Tobias 1994) συνήθως δεν χρησιμοποιείται ο αξονικός τομογράφος για τη διάγνωσή τους. Κυρίως, αυτό 27

29 συμβαίνει γιατί τα ζώα με τέτοιες επιπλοκές προσκομίζονται κατά μέσο όρο δύο ημέρες μετά το συμβάν. Επίσης, η αναισθησία που απαιτείται στην αξονική τομογραφία προϋποθέτει αιμοδυναμικά σταθεροποιημένα ζώα. Το ποσοστό θνησιμότητας στα κατάγματα πυέλου σε σχέση με την παρουσία σοβαρής αιμορραγίας είναι άγνωστη γιατί δεν συνηθίζεται να γίνεται νεκροψία σε ζώα που πέθαναν μετά από τραυματισμό (Draffan et al 2009). Παρ όλα αυτά, με τον αξονικό τομογράφο έχουν καταγραφεί ανατομικές περιοχές, όπου πιθανώς προϋπήρξε αιμορραγία (Crawford and Manley and Adams 2003). Η αιμορραγία μπορεί να εντοπίζεται σε επιπολείς ή σε βαθύτερες ανατομικές δομές. Η επιπολής αιμορραγία εμφανίζεται ως δαντελωτή ακτινοσκιερή εικόνα μέσα στους υποδόριους ιστούς (Εικόνα 10). Μέτρια έως έντονη αιμορραγία που σχετίζεται με τα καταγματικά άκρα μπορεί να εμφανιστεί ως λιγότερο ακτινοσκιερή από τους γύρω μαλακούς ιστούς ή περισσότερο ακτινοσκιερή από το λίπος. Εικόνα 10. Αξονική τομογραφία.τα λευκά βελάκια δείχνουν τη δαντελωτή επιπολής αιμορραγία αριστερά. Μακροσκοπικά υπήρχε τεράστιο αιμάτωμα προσθίως του αριστερού μείζονος τροχαντήρα (Crawford and Manley and Adams 2003). Νευρολογικά προβλήματα σε κακώσεις της πυέλου, όπως έχει ήδη αναφερθεί, προκαλούν σε μεγάλο βαθμό οι κακώσεις στο ιερό οστό και στην ιερολαγόνια άρθρωση (Kuntz et al 1995, Anderson and Coughlan 1997). Άμεση κάκωση του ισχιακού νεύρου είναι λιγότερο συχνή, αλλά έχει συσχετιστεί με κατάγματα στο λαγόνιο οστό και στην κοτύλη (Jacobson 1987) (Jacobson A). Ο αξονικός τομογράφος μπορεί να προσφέρει πολύτιμη διαγνωστική βοήθεια ανιχνεύοντας τις βλάβες στους μαλακούς ιστούς που έχουν άμεση ανατομική σχέση με το τραυματισμένο νεύρο. 28

30 Εικόνα 11. Αξονική τομογραφία. Ο λαγονοψοΐτης (βελάκι), μέσα στον οποίο πορεύεται το μηριαίο νεύρο, απεικονίζεται φυσιολογικά κάτω από το δεξιό λαγόνιο οστό. Ο αριστερός λαγονοψοΐτης (μικρά βελάκια) φαίνεται τραυματισμένος και μετατοπισμένος ύστερα από το κάταγμα στο λαγόνιο οστό, γεγονός που δικαιολογεί τα ελλείμματα που οφείλονται στη βλάβη του μηριαίου νεύρου σε αυτό το ζώο. Εν κατακλείδι, ο αξονικός τομογράφος έχει περισσότερα πλεονεκτήματα από τις απλές ακτινογραφίες εξαιτίας της μεγαλύτερης λεπτομέρειας που προσφέρει αναφορικά με τη θέση των καταγματικών άκρων στο χώρο, τη μη επικάλυψη της εικόνας από κόπρανα και αέρια και της δυνατότητας να δημιουργηθεί μια τρισδιάστατη εικόνα στην περιοχή που θέλει να εξετάσει καλύτερα ο ακτινολόγος. Υπενθυμίζεται πως, όπως απέδειξαν με τις εργασίες τους, η αξονική τομογραφία δεν συμβάλει σημαντικά στην αλλαγή του πλάνου θεραπείας, και συνεπώς δεν κρίνεται υπέρτερος από τις ακτινογραφίες καλής ποιότητας (White et al 2003, Draffan et al 2009). 3.3 Τομογραφίες μαγνητικού συντονισμού Η τομογραφία μαγνητικού συντονισμού αν και είναι πολύ ευαίσθητη ως διαγνωστική συσκευή για τις κακώσεις των μαλακών ιστών, σε ότι αφορά στα οστά ο είναι λιγότερο αξιόπιστη απ ότι ο αξονικός τομογράφος (Kealy and McAllister and Graham 2011). Στους ανθρώπους η τομογραφία μαγνητικού συντονισμού μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ικανοποιητικά αποτελέσματα για τη διάγνωση καταγμάτων καταπόνησης και πρόδρομων καταστάσεών τους (π.χ. οίδημα του μυελού των οστών) που συναντώνται συχνά σε γυναίκες με οστεοπόρωση ή ρευματοειδή αρθρίτιδα, καθώς και σε εκείνες που παίρνουν μακροχρόνια κορτιζόνη (Grangier et al 1997). Τα κατάγματα καταπόνησης είναι συχνά στο ιερό οστό του ανθρώπου. Αντίθετα, ο μαγνητικός τομογράφος εξαιτίας του πολύ υψηλού κόστους εγκατάστασής του δεν χρησιμοποιείται το ίδιο συχνά στην κτηνιατρική κλινική πράξη. Η χρήση του σε τραυματικές καταστάσεις και ιδιαίτερα στα ζώα συντροφιάς δεν αναφέρεται. 29

31 Εικόνα 12. Τομογραφία μαγνητικού συντονισμού. Μετά από έγχυση γαδολινίου είναι φανερή πλέον η γραμμή του κατάγματος καταπόνησης (λευκά βελάκια) 3.4 Σπινθηρογραφήματα Το σπινθηρογράφημα των οστών πραγματοποιείται για τον έλεγχο καλόηθων ή κακόηθων βλαβών των οστών, καθώς και για την ύπαρξη ή όχι μεταστάσεων στα οστά (Εικόνα 13). Αρχικά, χορηγείται ραδιενεργό ισότοπο (π.χ. τεχνήτιο) στον εξεταζόμενο. Το ισότοπο συγκεντρώνεται στα οστά μετά 3 ώρες και στη συνέχεια, με τη βοήθεια γ-κάμερας ανιχνεύεται η κατανομή του ραδιοφαρμάκου στα οστά και οι πληροφορίες καταγράφονται και επεξεργάζονται από ηλεκτρονικό υπολογιστή. Στους ανθρώπους εξετάζονται με αυτόν τον τρόπο τα κατάγματα καταπόνησης στο ιερό οστό, τα οποία παίρνουν χαρακτηριστικό σχήμα πεταλούδας. Στα ζώα συντροφιάς έχει χρησιμοποιηθεί μόνο για ογκολογικά περιστατικά (White et al 2003). Εικόνα 13. Σπινθηρογράφημα. Χαρακτηριστική εικόνα κατάγματος στο ιερό οστό (White et al 2003). 30

32 4. Συστήματα κατάταξης των καταγμάτων του ιερού οστού Τα κατάγματα του ιερού οστού στην ιατρική του ανθρώπου και μεταγενέστερα στην κτηνιατρική βιβλιογραφία κατατάσσονται είτε ως ξεχωριστές οντότητες είτε ως μέρος του συνόλου των καταγμάτων της πύελου. 4.1 Σύντομη ανασκόπηση της κατάταξης των καταγμάτων της πυέλου Συμφωνα με τα πιο κλασικά συστήματα κατάταξης, τα κατάγματα στην πύελο ταξινομούνται σε δυο κατηγορίες με βάση τις πληροφορίες από τα κλινικά ευρήματα και τις ακτινογραφίες: στα σταθερά και στα ασταθή. Στα σταθερά κατάγματα περιλαμβάνονται τα «απλά» κατάγματα της πυέλου, τα κατάγματα δηλαδή που αφορούν μόνο στην κοτύλη, τα αποκαλούμενα «διαχωριστικά» κατάγματα της ηβοϊσχιακής σύμφυσης και τα αποσπαστικά κατάγματα. Στα ασταθή κατάγματα περιλαμβάνονται τα κατάγματα που αφορούν στις ραχιαίες περιοχές τις πυέλου, το ιερό οστό και την ιερολαγόνια άρθρωση. Σε αυτά ανήκουν τα αποκαλούμενα κατάγματα Malgaigne και τα κατάγματα τύπου «ανοικτού βιβλίου» (Εικόνα 14 και 15). Τα κατάγματα Malgaigne περιλαμβάνουν τον συνδυασμό καταγμάτων στην ηβοϊσχιακή σύμφυση και στις οπίσθιες δομές του ιερολαγόνιου συστήματος. Στα κατάγματα τύπου «ανοικτό βιβλίο» περιλαμβάνεται ο συνδυασμός του διαχωρισμού ή του κατάγματος της ηβοϊσχιακής σύμφυσης και της έξω στροφής του ενός ή και των δύο λαγόνιων οστών (Young and Resnic 1990). Εικόνα 14. Απλό προσθιοοπίσθιο ακτινογράφημα πυέλου ανθρώπου. Κάταγμα τύπου «ανοικτού βιβλίου» (Young and Resnic 1990). 31

33 Εικόνα 15. Απλό προσθιοοπίσθιο ακτινογράφημα πυέλου ανθρώπου. Κάταγμα Malgaigne (Young and Resnic 1990). Σχετικά πρόσφατα, στα ζώα συντροφιάς οι Messmer και Montavon (2004) πρότειναν ένα σύστημα κατάταξης και κωδικοποίησης των καταγμάτων της πυέλου σύμφωνα με τις αρχές της AO/ASIF (Εικόνα 16). Απώτερος σκοπός της μελέτης ήταν η δημιουργία βάσεων δεδομένων για τον καθορισμό της πρόγνωσης των διάφορων καταγμάτων της πυέλου και την επιλογή της καλύτερης δυνατής αντιμετώπισής τους. Πλεονέκτημα του συστήματος αυτού είναι ότι απαιτείται μόνο η χρήση ακτινογραφιών και όχι υψηλού κόστους τεχνικών απεικόνισης, ενώ μειονέκτημά του είναι ότι δεν κατατάσσει ξεχωριστά τα κατάγματα του ιερού οστού. 32

34 Εικόνα 16. Ταξινόμηση και κωδικοποίηση των καταγμάτων της πυέλου (τροποποιημένος από Montavon and Messmer 2004). 4.1 Κατάταξη των καταγμάτων του ιερού οστού κατά Kuntz Ένα από τα πιο καινούρια συστήματα κατάταξης που αφορούν μόνο στο ιερό οστό στην ανθρώπινη βιβλιογραφία είναι αυτό του Denis (Denis and Davis and Comfort 1988). Σύμφωνα με αυτή, τα κατάγματα του ιερού χωρίζονται σε τρεις ζώνες: στη ζώνη 1 (περιοχή πτέρυγας του ιερού οστού), στη ζώνη 2 (περιοχή ιερών τρημάτων) και στη ζώνη 3 (κεντρική περιοχή του ιερού οστού) (Εικόνα 17). 33