Ποσοτικές Δοκιμασίες. Σπύρος Καραμαγκιώλης. Διάγνωση Διαβητικής Νευροπάθειας

Transcript

1 Διάγνωση Διαβητικής Νευροπάθειας Ποσοτικές Δοκιμασίες Σπύρος Καραμαγκιώλης Επιμελητής Α Παθολογική Κλινική Διαβητολογικό Ε. Ι. Γενικό Νοσοκομείο Λάρισας

2 Χωρίς σύγκρουση συμφερόντων

3 40-50% of People with DM will have Detectable Neuropathy within 10 years Sensorimotor poly- or mono-neuropathy Increased risk for: Foot ulceration and amputation Neuropathic pain Significant morbidity Usage of health care resources guidelines.diabetes.ca BANTING ( ) diabetes.ca Copyright 2013 Canadian Diabetes Association

4 Εισαγωγή Διαβητική Νευροπάθεια Πιο συχνή Συμμετρική Περιφερική Νευροπάθεια (ΣΠΝ) Κάτω Άκρων Άκρων Ποδών Συμμετρική Αισθητική ( + Κινητική ) Μικτή Κατανομή = «Κάλτσας» Επώδυνη ή Ανώδυνη Αισθητική ΣΠΝ: Πόνου, Αφής, Πίεσης, Δονήσεων, θερμούψυχρού Κινητική ΣΠΝ: Αχίλλειων Αντανακλαστικών, Μυϊκή Αδυναμία, Μυϊκή Ατροφία

5 Αισθητική ΣΠΝ Κάτω Άκρων Άκρων Ποδών

6 ΣΠΝ Διαβητικό Πόδι (ΣΠΝ = Συμμετρική Περιφερική Νευροπάθεια) Αισθητική ΣΠΝ Απώλεια Προστασίας α. ποδός Κινητική ΣΠΝ Παραμόρφωση α. ποδός Τραυματισμοί, Έλκη Πτώσεις, Κατάγματα Άλλοι Παράγοντες: - Αυτόνομη Νευροπάθεια α. ποδός (Ανιδρωσία) - Περιφερική Αρτηριοπάθεια κάτω άκρου-α. ποδός Διαβητικό Πόδι Άσηπτες ± Σηπτικές Φλεγμονές Καταστροφή Δομών Ποδιού - Ακεραιότητας + Λειτουργικότητας Ποδιού - Ακρωτηριασμοί - Θάνατος

7 Γενικός Έλεγχος Νευροπάθειας στον Σ.Δ. 1. Ιστορικό, Φυσική Εξέταση 2. Κλινικές Δοκιμασίες Αισθητικότητας Επιπολής: - πόνος, - αφή, - θερμοκρασία Εν τω βάθει: - παλλαισθησία (αίσθηση δονήσεων), - αντίληψη της θέσης των μελών στο χώρο, - επικριτική αφή (= η ευκρινής αντίληψη της ποιότητας και των χαρακτήρων ενός απτικού ερεθίσματος) 3. Κλινικές Δοκιμασίες Κινητικότητας: εξέταση μυϊκού τόνου και μυϊκής ισχύος, εξέταση αντανακλαστικών (δερματικά, τενόντια) 4. Δοκιμασίες Αυτόνομης νευροπάθειας (έλεγχος εφίδρωσης, κλπ) 5. Ηλεκτρομυογράφημα, Ηλεκτροφυσιολογική Μελέτη (Ταχύτητες Αγωγής νεύρων, αισθητικές ή κινητικές) 6. Βιοψία δέρματος ( ± νεύρου: σε επιλεγμένες περιπτώσεις) 7. Corneal Confocal Microscopy (Ομο-/Συν-εστιακή Μικροσκοπία Κερατοειδούς)

8 Figure 2 Skin biopsy samples from a patient with diabetic small-fiber neuropathy Lauria G and Devigili G (2007) Skin biopsy as a diagnostic tool in peripheral neuropathy Nat Clin Pract Neurol 3: /ncpneuro0630

9 Images of corneal nerves in Bowman layer, showing abundant nerve fibers and adequate branching in a control subject (A) with a typical image from a diabetic patient with mild (B), moderate (C), and severe (D) neuropathy showing a progressive loss of nerve fibers. Tavakoli M et al. Dia Care 2010;33: by American Diabetes Association

10 STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES 2015

11 Recommendations: Neuropathy Screening, Treatment (1) All patients should be screened for distal symmetric polyneuropathy (DPN) B At diagnosis of type 2 diabetes and 5 years after diagnosis of type 1 diabetes At least annually thereafter using simple clinical tests, such as a 10-g monofilament Screening for signs and symptoms of cardiovascular autonomic neuropathy Should be considered with more advanced disease E ADA. 9. Microvascular Complications and Food Care. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S62

12 Recommendations: Neuropathy Screening, Treatment (2) Tight glycemic control is the only strategy convincingly shown To prevent or delay the development of DPN or CAN in patients with type 1 diabetes A To slow the progression of neuropathy in some patients with type 2 diabetes B Assess and treat patients To reduce pain related to DPN B To reduce symptoms of automatic neuropathy E To improve the quality of life E ADA. 9. Microvascular Complications and Food Care. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S62

13 Recommendations: Foot Care (1) For all patients with diabetes, perform an annual comprehensive foot examination to identify risk factors predictive of ulcers and amputations B Inspection Assessment of foot pulses ADA. 9. Microvascular Complications and Food Care. Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S63

14 Διάγνωση Διαβητικής ΣΠΝ Κάτω Άκρων Α. Ποδών 1 Συμπτώματα: (Δεν θέτουν αλλά ενισχύουν την διάγνωση) Μπορεί να μην υπάρχουν Όταν υπάρχουν, είναι πιο έντονα την νύχτα Παραισθησίες Υπεραισθησίες Αιμωδίες Καυσαλγίες Αίσθημα θερμότητας και επώδυνη αίσθηση στην επαφή με τα κλινοσκεπάσματα Διαξιφιστικά άλγη Άλγος στον άκρο πόδα και τις κνήμες. 1 Ε.Δ.Ε. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, 2013

15 Διάγνωση Διαβητικής ΣΠΝ Κάτω Άκρων Α. Ποδών 1 Σημεία: (όταν 2 = Διαβητική ΣΠΝ, εφόσον αποκλειστεί άλλη αιτία) 1. Μείωση ή κατάργηση των αχίλλειων αντανακλαστικών Βλάβη του Κνημιαίου Νεύρου Κέντρο = Ι1-Ι2 2. Μείωση της αίσθησης του πόνου (έλεγχος με νυγμό) 3. Μείωση της αίσθησης της πίεσης (έλεγχος με Μονοϊνίδιο 10γρ) * 4. Μείωση της επιπολής αφής (έλεγχος με τολύπιο βάμβακος) 5. Μείωση της βαθιάς αισθητικότητας (δονήσεις - παλλαισθησία) (έλεγχος με διαπασών 128 Hz) * 6. Μείωση της αίσθησης και της ικανότητας διάκρισης θερμού ψυχρού (έλεγχος με θερμό + ψυχρό αντικείμενο) * Η συνύπαρξη αυτών των 2 σημείων έχει προγνωστική αξία για την εμφάνιση έλκους 1 Ε.Δ.Ε. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, 2013

16 Αχίλλειο Αντανακλαστικό

17 Αίσθηση Πόνου Έλεγχος με Νυγμό

18 Αίσθηση Αφής Έλεγχος με τολύπιο βάμβακος

19 Αίσθηση Πίεσης Έλεγχος με το Semmes-Weinstein [5.07] Monofilament 10 g Η μη αντίληψή του: Χ 10 κίνδυνος εξέλκωσης Χ 17 κίνδυνος ακρωτηριασμού Ευαισθησία 41 93% Ειδικότητα % Dros J et al. Accuracy of Monofilament Testing to Diagnose Peripheral Neuropathy: A Systematic Review, Ann Fam Med Nov; 7(6):

20 Rapid screening for diabetic neuropathy using 10 gram Semmes-Weinstein monofilament Loss of sensation over the distal plantar surface to the 10g monofilament is a significant and independent predictor of foot ulceration and lower-extremity amputation guidelines.diabetes.ca BANTING ( ) diabetes.ca Copyright 2013 Canadian Diabetes Association

21 ADA = 4 testing sites U.S. Bureau of Primary Healthcare/ LEAP Program =5 testing sites AAFP = 6 testing sites McNeely MJ, Boyko EJ, Ahroni JH, et al. The independent contributions of diabetic neuropathy and vasculopathy in foot ulceration. How great are the risks? Diabetes Care 1995; 18:216.

22 Recommendations: Foot Care (2) Upper panel To perform the 10-g monofilament test, place the device perpendicular to the skin, with pressure applied until the monofilament buckles Hold in place for 1 second and then release Lower panel The monofilament test should be performed at the highlighted sites while the patient s eyes are closed Boulton AJM, et al. Diabetes Care 2008;31:

23 Παλλαισθησία (Δονήσεις) Έλεγχος με Διαπασών 128 Hz Κατά προτίμηση βαθμονομημένο, κλίμακα 0 8 Ευαισθησία 53% *, Ειδικότητα 99% * * Επιλεγμένες ομάδες ασθενών

25 Παλλαισθησία (Δονήσεις) Έλεγχος με Βιοθεσιόμετρο (Vibration Perception Threshold) Πιο ακριβής μέθοδος ελέγχου της παλλαισθησίας σε σχέση με το διαπασών Εφαρμογή στην άκρη της τελικής φάλαγγας του πρώτου δακτύλου (αφήνεται να πέσει με το βάρος του). Δονήσεις 100 Hz με τάση 0-50 volts. Αυξάνεται προοδευτικά το ερέθισμα μέχρι να το αισθανθεί ο εξεταζόμενος. Επανάληψη 3 φορές σε κάθε πόδι. Αν ο μέσος όρος είναι άνω των 25 V, θεωρείται παθολογικό. Όταν παθολογικό > 25 V = κίνδυνος εξέλκωσης Χ 4 7 φορές 42 V = κίνδυνος Χ 23 φορές

26

27 Ποσοτικές Δοκιμασίες (QST) - Αξιολόγηση Γιατί είναι απαραίτητες οι QST; Με την ποσοτικοποίηση (βαθμολόγηση) των συμπτωμάτων και των σημείων της ΣΠΝ κάτω άκρων άκρων ποδών, επιτυγχάνουμε: Ακριβέστερη Διάγνωση της νευροπάθειας Σταδιοποίηση - Βαρύτητα της νευροπάθειας Προγνωστική Αξία Risk - Πιθανότητα εμφάνισης Διαβητικού Ποδιού (εξελκώσεις, παραμορφώσεις, κλπ) Καθορισμός / Αναπροσδιορισμός της ενδεδειγμένης προληπτικής + θεραπευτικής αγωγής π.χ. κατάλληλα υποδήματα, σωστή περιποίηση ποδιών, αυστηρότερος γλυκαιμικός έλεγχος

28 QST Κλίμακες Αξιολόγησης ΔΝ 1961 Απώλεια αίσθησης πίεσης (μονοϊνίδιο) + δονήσεων (διαπασών) + ελάττωση κατάργηση αχίλλειων αντ/κών Mulder DW et al: The neuropathies associated with diabetes mellitus. A clinical and electromyographic study of 103 unselected diabetic patients. Neurology 1961; 11(4)Pt 1: The San Antonio Consensus statement: συνδυασμός ποσοτικών κλινικών δοκιμασιών + ηλεκτροφυσιολογικών μελετών * Consensus statement: Report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy. American Diabetes Association American Academy of Neurology. Diabetes Care 1988; 11: Αναθεωρημένες συστάσεις (συνδυασμός QST + NCS) * England JD et al. Distal symmetric polyneuropathy: a definition for clinical research: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2005; 64: A third consensus panel convened in Toronto τονίζει την αναγκαιότητα της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης και συνθέτει ανάλογη κλίμακα * Dyck PJ et al. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27:620. * Λόγω της πολυπλοκότητας τους, μη χρήσιμες στην καθ ημέρα κλινική πράξη!

29 QST Κλινικές Κλίμακες ΔΝ Michigan Neuropathy Screening Instrument 1 Do the feet show dry skin, callus, fissure, infection or deformities? The presence of any of these indicators of neuropathy is scored as 1 point and an additional point is added if an ulcer is present. What is the vibration sense on the dorsum of the great toes? Reduced (0.5 points); absent (1 point). What is the Achilles tendon reflex? Absent (1 point); present with reinforcement (0.5 points). > 2 points neuropathy [ high specificity (95%) and sensitivity (80%)]. 1 Feldman EL et al. A practical two-step quantitative clinical and electrophysiological assessment for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy. Diabetes Care 1994; 17:1281.

30 Michigan Neuropathy Screening Instrument Form

31 Για την σταδιοποίηση της νευροπάθειας: Η διπλανή κλινική κλίμακα αξιολόγησης + αποτελέσματα ΗΦΜ

32 QST Κλινικές Κλίμακες ΔΝ United Kingdom Screening Test 1 Κλινικά εύχρηστη (απλή + γρήγορη + οικονομική) συνδυασμός + βαθμολόγηση συμπτωμάτων + κλινικών δοκιμασιών Neuropathy Symptoms Score (NSS) Neuropathy Disability Score (NDS) 1 Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993; 36:150.

33 Δείκτης Συμπτωμάτων Νευροπάθειας (ΔΣΝ) Neuropathy Symptoms Score (NSS) Βαθμός Σύμπτωμα Κόπωση, κράμπες, πόνος σουβλιάς Καύσος, Αιμωδίες, Βελονιές 2 Θέση Μηρός 0 Κνήμες 1 Πόδι 2 Χρόνος Εμφάνισης Ημέρα 0 Ημέρα + Νύχτα 1 Νύχτα 2 Διαταραχές Ύπνου Όχι 0 Ναι 1 Ανακούφιση όταν Κάθεται ή Ξαπλώνει 0 Όρθιος 1 Βαδίζει 2 Μέγιστο 9 1

34 Αξιολόγηση του ΔΣΝ-NSS < 3 βαθμοί = Απουσία νευροπάθειας 3 4 βαθμοί = Ήπια συμπτώματα 5 6 βαθμοί = Μέτρια συμπτώματα 7 9 βαθμοί = Σοβαρά συμπτώματα Υπενθύμιση: Σε 50% περιπτώσεων η ΣΠΝ Κάτω Άκρων Α. ποδών = Ασυμπτωματική (!)

35 Δείκτης Νευρολογικής Ανικανότητας (ΔΝΑ) Neuropathy Disability Score (NDS) Σημείο Ερέθισμα Βαθμός Αριστ. Πόδι Δεξί Πόδι Μεγάλο Δάκτυλο Μεγάλο Δάκτυλο Ράχη Ποδιού Αχίλλεια Αντ/κά Πόνος Φυσιολ. = 0 Παθολογ. = 1 Δονήσεις (διαπασών 128 Hz) Θερμοκρασία (ράβδοι θερμούψυχρού) Φυσιολ. = 0 Παθολογ. = 1 Φυσιολ. = 0 Παθολογ. = 1 σφύρα Φυσιολ. = 0 Επίταση = 1 Παθολογ. = 2 0 / 1 0 / 1 0 / 1 0 / 1 0 / 1 0 / 1 0 / 1 / 2 0 / 1 / 2 Μέγιστο 5 5

36 Αξιολόγηση του ΔΝΑ-NDS < 3 βαθμοί = Απουσία νευροπάθειας 3 5 βαθμοί = σημεία ήπιας βαρύτητας 6 8 βαθμοί = σημεία μέτριας βαρύτητας 9 10 βαθμοί = σημεία σοβαρής νευροπάθειας Αν 6 βαθμοί = Πόδι σε κίνδυνο για έλκος Risk) Αν 8 βαθμοί = Πόδι υψηλού κινδύνου για έλκος

37 Διαβητική Νευροπάθεια (ΣΠΝ κ. άκρων ποδών) Πότε έχουμε Διαβητική Νευροπάθεια; Όταν ΔΝΑ-NDS 6 βαθμοί με ή χωρίς συμπτώματα (δηλαδή ανεξάρτητα από τον ΔΣΝ-NSS) Ή όταν ΔΝΑ-NDS 3 β. + ΔΣΝ-NSS 5 β. ΔΝΑ (NDS) = Δείκτης Νευρολογικής Ανικανότητας ΔΣΝ (NSS) = Δείκτης Συμπτωμάτων Νευροπάθειας

38 Έλεγχος Διαβητικής Αυτόνομης Νευροπάθειας Άκρων Ποδών Εκτίμηση της ικανότητας του ποδιού για Εφίδρωση (ανιδρωσία ξηρότητα δέρματος) 1. Ποσοτική εξέταση του αντανακλαστικού που διεγείρει τους Ιδρωτοποιούς Αδένες (Quantitative Sudomotor Axon Reflex Testing QSART) 75% ευαισθησία, κόστος 2. Μέθοδος της Ηλεκτροδερμικής Απάντησης (ΗΔΑ) Sympathetic Skin Response (SSR) δεν ανιχνεύει με ακρίβεια τον βαθμό έκπτωσης του Συμπαθητικού. 3. Neuropad test (μη ποσοτική μέθοδος, εύχρηστη, οικονομική, εκτέλεση και από τον ίδιο ασθενή)

39 Neuropad test ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΟΥ NEUROPAD Ευαισθησία = 86% Ειδικότητα = 67,2% Θετική Διαγνωστική Αξία = 66,2% Αρνητική Διαγνωστική Αξία = 86,5%

40 ROC curves for the diagnosis of any DPN (NDS of 3) (A), at least moderate DPN (NDS of 6) (B), and severe DPN with Neuropad in the study population (C). Papanas N et al. Dia Care 2011;34: by American Diabetes Association

41 Neuropad test Nicholas Tentolouris, Vasilis Achtsidis, Kyriaki Marinou and Nicholas Katsilambros Evaluation of the Self-Administered Indicator Plaster Neuropad for the Diagnosis of Neuropathy in Diabetes Diabetes Care February : ; published ahead of print November 19, 2007, doi: /dc Nicholas Tentolouris, Christina Voulgari, Stavros Liatis, Alexander Kokkinos, Ioanna Eleftheriadou, Konstantinos Makrilakis, Kyriakoula Marinou and Nicholas Katsilambros Moisture Status of the Skin of the Feet Assessed by the Visual Test Neuropad Correlates With Foot Ulceration in Diabetes Diabetes Care May : ; published ahead of print February 11, 2010, doi: /dc Nikolaos Papanas, Paschalis Paschos, Dimitrios Papazoglou, Konstantinos Papatheodorou, Konstantinos Paletas, Efstratios Maltezos and Apostolos Tsapas Accuracy of the Neuropad Test for the Diagnosis of Distal Symmetric Polyneuropathy in Type 2 Diabetes Diabetes Care June : ; published ahead of print April 19, 2011, doi: /dc

42 LOPS = Απώλεια Προστατευτικής Αισθητικότητας PAD = Περιφερική Αρτηριοπάθεια

43 Διάγνωση Διαβητικής ΣΠΝ Κάτω Άκρων Α. Ποδών 1 Ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος δεν συνιστάται για τη διάγνωση της ΔΝ, αλλά μπορεί να είναι χρήσιμος σε περιπτώσεις όπου οι διαταραχές που διαπιστώνονται με τις απλές κλινικές δοκιμασίες δεν έχουν συμμετρική κατανομή στα δύο άκρα Ε 1 Ε.Δ.Ε. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς, 2013

44 Recommendations: Neuropathy Screening, Treatment (1) All patients should be screened for distal symmetric polyneuropathy (DPN) B At diagnosis of type 2 diabetes and 5 years after diagnosis of type 1 diabetes At least annually thereafter using simple clinical tests Electrophysiological testing rarely needed Except in situations where clinical features are atypical E ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S45

45 Ενδείξεις για Η/Φ Έλεγχο Ενδεικτικά: Asymmetry of symptoms or signs Initial presentation with weakness more than sensory loss Proximal greater than distal signs and symptoms Rapidly progressive disease course Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28:956.

46 Ηλεκτρομυογράφημα Μελέτη λειτουργίας μυός (εισαγωγή λεπτού βελονοειδούς ηλεκτροδίου στη γαστέρα του μυός) μελέτη σε ηρεμία και σε εκούσια σύσπαση με προοδευτικά αυξανόμενη ένταση. Σε ηρεμία ο φυσιολογικός μυς εμφανίζει ηλεκτρική σιγή αν αυτόματη δραστηριότητα δεσμιδικά ή ινιδικά δυναμικά ή μυοτονικές εκφορτίσεις Σε μυϊκή σύσπαση μορφολογία δυναμικών ενεργείας των κινητικών μονάδων: σε παθήσεις των μυών μειωμένη διάρκεια των δυναμικών με μικρό ύψος τους σε παθήσεις του περιφερικού κινητικού νευρώνα παρατεταμένες εκφορτίσεις με μεγαλύτερα ύψη δυναμικών και αυτόματη δραστηριότητα σε ηρεμία

47 Ηλεκτροφυσιολογικός Έλεγχος Μελέτη των Ταχυτήτων Αγωγής (Τ.Α.) = διερεύνηση λειτουργικότητας επιλεγμένων προσιτών νεύρων Αισθητικές Τ.Α. : ερεθισμός του νεύρου σε συγκεκριμένα σημεία κατά μήκος της πορείας του και καταγραφή σε άλλα σημεία με κεντρικότερη εντόπιση. Κινητικές Τ.Α. : ερεθισμός του νεύρου σε συγκεκριμένα σημεία κατά μήκος της πορείας του και καταγραφή της μυϊκής απάντησης (μυϊκό δυναμικό ενεργείας) Ερμηνεία των Τ.Α. : Μείωση της ταχύτητας ένδειξη απομυελίνωσης Μείωση ύψους δυναμικού ένδειξη απώλειας αξόνων Συνδυασμός των 2 προηγούμενων διαταραχών Δεν μπορούν να διαγνωσθούν οι διαταραχές των ριζών ειδικές τεχνικές: Αντανακλαστικό Η = ηλεκτροφυσιολογικό ισοδύναμο του τενόντιου αντ/κού Κύμα F = υπερμέγιστος ερεθισμός του νεύρου

48 Παράδειγμα: Γυναίκα, 65 ετών, 10 έτη ΣΔ, από 3 μήνες σταδιακή εγκατάσταση μ.αδυναμίας (σκάλες, βαθύ κάθισμα). Αντικειμενικά: Κατάργηση ΤΑ αχιλλείων αλλά & επιγονάτιων, υπαισθησία γάντια κάλτσες, μυϊκή ισχύς 2/5 MRC κεντρικά κάτω άκρα, 3/5 περιφερικά. Κινητικές ταχύτητες αγωγής Περονιαίο TΛΧ (ms) CMAP (mv) MCV (m/sec) F-κύμα (ms) TΛΧ (ms) 4.5 CMAP (mv) 4.5 MCV (m/sec) 44 F-κύμα (ms) 34 Ωλένιο Κνημιαίο Ηλεκτροφυσιολογικά κριτήρια απομυελινωτικής πολυνευροπάθειας ΕΝΥ: Λευκωματοκυτταρικός διχασμός ( λευκώματος, όχι κύτταρα) Διάγνωση: CIDP (Χρόνια Φλεγμον. Απομυελινωτική Πολυριζονευροπάθεια) Θεραπεία : IVIg Πορεία: Βελτίωση αδυναμίας

49 Αξιοπιστία στην κλινική πράξη Μέθοδοι Αξιοπιστία Ποσοτική Σύστημα βαθμολόγησης ΗΜΓ, ΑΤΑ, ΚΤΑ ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ Αυτόνομο ΝΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΟΧΙ Ιστορικό ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ (ΔΣΝ-NSS) Κλινική Εξέταση ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ (ΔΝΑ-NDS) QST (Ποσοτ. Δοκιμασίες) ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ (ΔΝΑ-NDS)

50 Δείκτης Συμπτωμάτων Νευροπάθειας Διάγνωση της Νευροπάθειας Σύμπτωμα Θέση Χρόνος εμφάνισης Διαταραχές ύπνου Ανακούφιση όταν Κόπωση, κράμπες, Καύσος, αιμωδίες, βελονιές Μηρός Κνήμες Πόδι Ημέρα Ημέρα και νύκτα Νύκτα Όχι Ναι Κάθεται ή ξαπλώνει Όρθιος Βαδίζει Βαθμός Μέγιστο Δείκτης Νευρολογικής Ανικανότητας9 Σημείο Ερέθισμα Βαθμός ΑΡ ΔΕ Μεγάλο Δάκτυλο Μεγάλο Δάκτυλο Ράχη του ποδιού Αχίλλεια αντανακλαστικά Πόνος Φ =0 Π=1 Δονήσεις Φ=0 Π=1 Θερμοκρασία Φ=0 Π=1 Σφύρα Φ=0 Eπίτ. =1 Π=2 Μέγιστο Δείκτης Συμπτωμάτων Νευροπάθειας - ΔΣΝ < 3 Απουσία νευροπάθειας 3-4 Ήπια συμπτώματα 5-6 Μέτρια συμπτώματα 7-9 Σοβαρά συμπτώματα Δείκτης Νευρολογικής Ανικανότητας ΔΝΑ < 3 Απουσία νευροπάθειας 3-5 Σημεία ήπιας βαρύτητας 6-8 Σημεία μέτριας βαρύτητας 9 10 Σημεία σοβαρής νευροπάθειας Διαβητική νευροπάθεια ΔΝΑ 6 με ή χωρίς συμπτώματα ή ΔΝΑ 3 + ΔΣΝ 5 Ταξινόμηση κινδύνου Κατ. Παράμετρος Συχνότητα εξέταση 0 χωρίς νευροπάθεια Κάθε χρόνο 1 νευροπάθεια Κάθε 6 μήνες 2 νευροπάθεια + αρτηριοπάθεια ± παραμορφώσεις 3 ιστορικό εξέλκωσης ή ακρωτηριασμού Κάθε 2-3 μήνες Κάθε 1-2 μήνες

51 Take Home Message Ανίχνευση Διάγνωση της Συμμετρικής Διαβητικής Νευροπάθειας Άκρων Ποδών: Έλεγχος με το Μονοϊνίδιο 10 g + ένα από τα παρακάτω: Διαπασών 128 Hz, Δοκιμασία θερμού ψυχρού, Πόνου, Βιοθεσιόμετρο, Αχίλλειο αντανακλαστικό Υπενθύμιση! Διάγνωση ΣΠΝ Κάτω Άκρων = διάγνωση εξ αποκλεισμού Ποσοτικοποίηση των συμπτωμάτων + των κλινικών δοκιμασιών (Δείκτης Συμπτωμάτων Νευροπάθειας + Δείκτης Νευρολογικής Ανικανότητας) Βαρύτητα νευροπάθειας Προγνωστική αξία για την εμφάνιση Διαβητικού Ποδιού [ Risk ]

52 Σας ευχαριστώ!