Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 1 of 60

Transcript

1 Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 1 of 60

2 ΚΑΤΑΓΡΑΦΙΚΗ ΦΟΡΜΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ ΚΑΤΗΓΟΡΙΑΣ : 15 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ ΦΟΡΕΑ... 5 Α. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ*... 5 Α.1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ... 5 Α.2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΙΔΙΩΤΗ ΙΑΤΡΟΥ... 5 Α.3. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ*... 5 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ... 7 Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ*... 7 Β.1. ΕΜΒΕΛΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ*... 7 Β.2. ΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ*... 7 Β.3. ΕΠΟΠΤΕΥΟΥΣΑ ΑΡΧΗ*... 7 Β.4. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΣΤΑΣΗΣ*... 8 Β.5. ΚΟΙΝΗ ΑΔΕΙΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ *... 9 Β.6. ΣΥΣΤΕΓΑΣΗ *... 9 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Γ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ * Γ.1.. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ * Γ.1.1.Στοιχεία Επικοινωνίας με νόμιμο εκπρόσωπο * Γ.2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ * Γ.2.1.Στοιχεία Επικοινωνίας με Επιστημονικό Διευθυντή * Γ.3. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΩΝ ΥΠΕΥΘΥΝΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ * ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ - ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ Δ. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ - ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ* Δ.1. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ * Δ.2. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ * ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΚΙΝΗΣΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΤΟΜΕΑ Ε. ΚΙΝΗΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΤΟΜΕΑ * Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 2 of 60

3 ΥΠΟΔΟΜΕΣ ΣΤ. ΥΠΟΔΟΜΕΣ * ΣΤ.1. ΑΚΙΝΗΤΑ* ΣΤ.2. ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΥΛΙΣΜΙΚΟΥ (HARDWARE) & ΛΟΓΙΣΜΙΚΟΥ (SOFTWARE)* ΣΤ.3. ΒΙΟ-ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ * ΣΤ.4. ΟΧΗΜΑΤΑ * ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΠΟΒΛΗΤΩΝ Ζ. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΠΟΒΛΗΤΩΝ * ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ Η. ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ * ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟ Θ. ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟ * Θ.1. ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ * Θ.2. ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ * Θ.3. ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΑΛΛΩΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ * Θ.4. ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ * Θ.5. ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΚΑΙ ΛΟΙΠΟΥ ΒΟΗΘΗΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ * ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ Ι. ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ Ι.1. ΧΡΗΣΤΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ * (Πολλαπλή επιλογή) Ι.2. ΗΛΙΚΙΑΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΧΡΗΣΤΩΝ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ * (Πολλαπλή επιλογή) Ι.3. ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ * (Πολλαπλή επιλογή) ΕΒΔΟΜΑΔΙΑΙΟ ΩΡΟΛΟΓΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΙΑ. ΕΒΔΟΜΑΔΙΑΙΟ ΩΡΟΛΟΓΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ* ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΑ ΤΑΜΕΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΙΒ. ΤΑΜΕΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΜΕ ΤΑ ΟΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟΣ Ο ΦΟΡΕΑΣ ΣΑΣ * (Πολλαπλή επιλογή) ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΕΣ ΙΔΙΩΤΙΚΕΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΕΣ ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ ΙΓ. ΙΔΙΩΤΙΚΕΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΕΣ ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ ΜΕ ΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ * ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΙΔ. ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ * ΙΕ. ΔΗΜΟΣΙΟΤΗΤΑ * ΠΙΝΑΚΕΣ DROP DOWN Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 3 of 60

4 ΠΙΝΑΚΑΣ 1 :ΔΗΜΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ 2 :ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΠΙΝΑΚΑΣ 3 : ΙΑΤΡΙΚΟΙ ΣΥΛΛΟΓΟΙ ΠΙΝΑΚΑΣ 7 : ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΠΙΝΑΚΑΣ 10 :ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΠΙΝΑΚΑΣ 12 :ΒΙΟ-ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ 13 : ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ 14 :ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΠΙΝΑΚΑΣ 15 :ΚΛΑΔΟΣ/ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΑΛΛΩΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΠΙΝΑΚΑΣ 16 : ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ - ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΠΙΝΑΚΑΣ 17 : ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΤΕΧΝΙΚΟΥ & ΛΟΙΠΟΥ ΒΟΗΘΗΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΠΙΝΑΚΑΣ 29 :ΤΥΠΟΣ ΑΔΕΙΑΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 4 of 60

5 Η συμπλήρωση των πεδίων που φέρουν αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτική ΤΑΥΤΟΤΗΤΑ ΦΟΡΕΑ Α. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ* Συμπληρώστε τους ακόλουθους πίνακες που αφορούν στην ταυτότητα του Φορέα σας Ο Φορέας σας είναι : * 1 Νομικό Πρόσωπο ΕΝΟΤΗΤΑ Α.1. 2 Ατομική επιχείρηση Ιδιώτης Ιατρός ΕΝΟΤΗΤΑ Α.2. Α.1. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ Η Ενότητα Α.1., συμπληρώνεται μόνον εφόσον πρόκειται για Νομικό πρόσωπο Επωνυμία Φορέα:* Διακριτικός Τίτλος:* Ξενόγλωσση Επωνυμία :* ΕΝΟΤΗΤΑ Α.3. Α.2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΟΥ ΙΔΙΩΤΗ ΙΑΤΡΟΥ Όνομα : * Επίθετο : * Πατρώνυμο : * Μητρώνυμο : * Φύλο : * 1 Άνδρας 2 Γυναίκα ΑΜΚΑ: * Α.3. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ* Οδός : * Αριθμός: * Τ.Κ.: * Δήμος : * Πίνακας 1 : Δήμος Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 5 of 60

6 Περιφέρεια : * Τηλέφωνα επικοινωνίας * (έως τρεις αριθμούς τηλεφώνων) (DROP DOWN LIST) Πίνακας 2 : Περιφέρεια (DROP DOWN LIST) Fax : (έως 2 αριθμούς fax) Web site : Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 6 of 60

7 Η συμπλήρωση των πεδίων που φέρουν αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτική ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ Β. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ* Β.1. ΕΜΒΕΛΕΙΑ ΔΡΑΣΗΣ* Τι εμβέλεια έχει ο Φορέας σας, όσον αφορά στο γεωγραφικό εύρος του κοινού στο οποίο παρέχει υπηρεσίες;* (Για τη συμπλήρωση αυτού του πεδίου, θα πρέπει να λάβετε υπόψη, από ποιο κοινό προέρχεται ο κύριος όγκος του κύκλου εργασιών σας) 1 Τοπική 2 Περιφερειακή 3 Εθνική 4 Διεθνής Β.2. ΝΟΜΙΚΗ ΜΟΡΦΗ* Τι Νομική Μορφή έχει ο Φορέας σας; * 1 Ατομική Επιχείρηση 2 Ομόρρυθμη Εταιρεία (Ο.Ε.) 3 Ετερόρρυθμη Εταιρεία (Ε.Ε.) 4 Εταιρεία Περιορισμένης Ευθύνης (Ε.Π.Ε.) 5 Μονοπρόσωπη Εταιρεία Περιορισμένης Ευθύνης (Μον. Ε.Π.Ε.) 6 Ανώνυμη Εταιρεία (Α.Ε.) 7 Μη Κυβερνητική Οργάνωση (ΜΚΟ) 8 Αστική Εταιρεία 9 Αστικός Συνεταιρισμός 10 Ιατρική Εταιρεία 11 Σωματείο 12 Άλλο. Προσδιορίστε Β.3. ΕΠΟΠΤΕΥΟΥΣΑ ΑΡΧΗ* Ποια είναι η Εποπτεύουσα Αρχή του 1 Δ/νση Υγείας της Περιφέρειας Πίνακας 2 : Περιφέρεια Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 7 of 60

8 Φορέα σας; * (DROP DOWN LIST) 2 Άλλη Αρχή. Παρακαλώ προσδιορίστε ποια. Β.4. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΣΤΑΣΗΣ* Καταγράψτε τα ακόλουθα στοιχεία Άδειας Λειτουργίας του Φορέα σας: * Κατηγορία Εργαστηρίου Τύπος Άδειας Λειτουργίας Αριθμός Άδειας Λειτουργίας Ημ/νία κτήσης άδειας Λειτουργίας: * (Σημειώστε ημέρα/μήνα/έτος)) Πίνακας 10 «Κατηγορία Εργαστηρίων» Πίνακας 10 «Κατηγορία Εργαστηρίων» Πίνακας 10 «Κατηγορία Εργαστηρίων» Πίνακας 10 «Κατηγορία Εργαστηρίων» Πίνακας 10 «Κατηγορία Εργαστηρίων» Ιατρικός σύλλογος που ανήκει ο Φορέας: * Αριθμ. Μητρώου Ιατρικού Συλλόγου: * Α.Φ.Μ.: * Δ.Ο.Υ.: * Αριθμός ΦΕΚ Σύστασης: * (Συμπληρώνεται υποχρεωτικά μόνο από Φορείς που η Νομική τους μορφή είναι Α.Ε. ή Ε.Π.Ε. ή Μονοπρόσωπη Ε.Π.Ε) Παρακαλώ αναφέρετε όλες τις τροποποιήσεις ΦΕΚ του Φορέα σας : * (Συμπληρώνεται υποχρεωτικά μόνο από Φορείς που η Νομική τους μορφή είναι Α.Ε. Πίνακας 29 «Τύπος Άδειας Λειτουργίας» Πίνακας 29 «Τύπος Άδειας Λειτουργίας» Πίνακας 29 «Τύπος Άδειας Λειτουργίας» Πίνακας 29 «Τύπος Άδειας Λειτουργίας» Πίνακας 29 «Τύπος Άδειας Λειτουργίας» Πίνακας 3 : Ιατρικοί Σύλλογοι /../.. /../.. /../.. /../.. /../.. Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 8 of 60

9 ή Ε.Π.Ε. ή Μονοπρόσωπη Ε.Π.Ε) Β.5. ΚΟΙΝΗ ΑΔΕΙΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ * Ο Φορέας σας διαθέτει κοινή άδεια λειτουργίας με δύο ή περισσότερους ιατρούς της ίδιας ειδικότητας ; * 1 Ναι * Καταγράψτε τα ακόλουθα στοιχεία για τον φορέα ή τους φορείς με τους οποίους διαθέτετε κοινή άδεια λειτουργίας: Α/Α * Ονοματεπώνυμο ή Επωνυμία φορέα * Στοιχεία επικοινωνίας * (Τηλέφωνα) (προσθήκη γραμμών Παρατηρήσεις : 2 Όχι Β.6. ΣΥΣΤΕΓΑΣΗ * Ο Φορέας σας συστεγάζεται με άλλο φορέα παροχής υπηρεσιών υγείας; * 1 Ναι * Καταγράψτε τα ακόλουθα στοιχεία για τον φορέα ή τους φορείς με τους οποίους συστεγάζεστε: Α/Α * Κατηγορία φορέα με την συστεγάζεστε * 1 Πίνακας 6 : Κατηγορία Φορέα 2 Πίνακας 6 : Κατηγορία Φορέα 3 Πίνακας 6 : Κατηγορία Φορέα Ονοματεπώνυμο ή Επωνυμία φορέα * Καταγράψτε την ειδικότητα του συστεγαζόμενου φορέα, ανάλογα με την κατηγορία φορέα στην οποία ανήκει * Ιατρική Οδοντιατρική Ειδικότητα Πίνακας 7 «Ιατρικές Ειδικότητες» (DROP DOWN LIST) Πίνακας 7 «Ιατρικές Ειδικότητες» (DROP DOWN LIST) Πίνακας 7 «Ιατρικές Ειδικότητες» Ειδικότητα Πίνακας 8 «Οδοντιατρικές Ειδικότητες» (DROP DOWN LIST) Πίνακας 8 «Οδοντιατρικές Ειδικότητες» (DROP DOWN LIST) Πίνακας 8 «Οδοντιατρικές Ειδικότητες» Αριθμ. Άδειας Λειτουργίας * Ημ/νία κτήσης Άδειας Λειτουργίας * /../.. /../.. /../.. Στοιχεία επικοινωνίας * (Τηλέφωνα) Καταγράψτε τις ώρες που βρίσκεται στον φορέα σας * Καταγράψτε τις ώρες που βρίσκεται στον φορέα σας * Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 9 of 60

10 +(προ σθήκη γραμμ ών Πίνακας 6 : Κατηγορία Φορέα Παρατηρήσεις: 2 Όχι (DROP DOWN LIST) Πίνακας 7 «Ιατρικές Ειδικότητες» (DROP DOWN LIST) (DROP DOWN LIST) Πίνακας 8 «Οδοντιατρικές Ειδικότητες» (DROP LIST) DOWN /../.. Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 10 of 60

11 Η συμπλήρωση των πεδίων που φέρουν αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτική ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Γ. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΕΥΘΥΝΩΝ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ * (Ο Πίνακας Γ, δεν συμπληρώνεται από Ατομικές Επιχειρήσεις, αλλά μόνο στην περίπτωση που το Διαγνωστικό Εργαστήριο έχει άλλη Νομική Μορφή πλην της Ατομικής Επιχείρησης) Γ.1.. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΝΟΜΙΜΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ * (Καταγράψτε τα στοιχεία του προσώπου που δεσμεύει νομικά το Φορέα σας) Όνομα : * Επίθετο : * Πατρώνυμο : * Μητρώνυμο : * Φύλο : * 1 Άνδρας 2 Γυναίκα Γ.1.1.Στοιχεία Επικοινωνίας με νόμιμο εκπρόσωπο * Τηλέφωνο επικοινωνίας * (έως 2 αριθμούς τηλεφώνων) Fax : Γ.2. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟΥ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ * (Καταγράψτε τα στοιχεία του Επιστημονικού Υπευθύνου του Φορέα σας) Όνομα : * Επίθετο : * Πατρώνυμο : * Μητρώνυμο : * Φύλο : * 1 Άνδρας 2 Γυναίκα Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 11 of 60

12 Γ.2.1.Στοιχεία Επικοινωνίας με Επιστημονικό Διευθυντή * Τηλέφωνο επικοινωνίας * (έως 2 αριθμούς τηλεφώνων) Fax : Γ.3. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΩΝ ΥΠΕΥΘΥΝΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΩΝ * Καταγράψτε τους Επιστημονικούς υπεύθυνους των Εργαστηρίων που διαθέτει ο Φορέα σας Α/Α * Κατηγορία Εργαστηρίου * Όνομα * Επίθετο * Πατρώνυμ ο* Μητρώνυμ ο * Ειδικότητα * Αριθμ. Άδειας άσκησης επαγγέλμα τος: * 1 Πίνακας 10 «Κατηγορία Εργαστηρίων» (DROP DOWN LIST) 2 Πίνακας 10 «Κατηγορία Εργαστηρίων» (DROP DOWN LIST) 3 Πίνακας 10 «Κατηγορία Εργαστηρίων» (DROP DOWN LIST).. Πίνακας 10 «Κατηγορία Εργαστηρίων» (DROP DOWN LIST) Πίνακας 7 «Ιατρικές Ειδικότητες» (DROP DOWN LIST) Πίνακας 7 «Ιατρικές Ειδικότητες» (DROP DOWN LIST) Πίνακας 7 «Ιατρικές Ειδικότητες» (DROP DOWN LIST) Πίνακας 7 «Ιατρικές Ειδικότητες» (DROP DOWN LIST) /../.. /../.. /../.. /../.. Ημ/νία κτήσης άδειας άσκησης επαγγέλματος : * ΑΜΚΑ : * Αριθμ. Μητρώου Ιατρικού Συλλόγου: * Ιατρικός Σύλλογος που ανήκει: * Πίνακας 3 : Ιατρικοί Σύλλογοι (DROP DOWN LIST) Πίνακας 3 : Ιατρικοί Σύλλογοι (DROP DOWN LIST) Πίνακας 3 : Ιατρικοί Σύλλογοι (DROP DOWN LIST) Πίνακας 3 : Ιατρικοί Σύλλογοι (DROP DOWN LIST) Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 12 of 60

13 Η συμπλήρωση των πεδίων που φέρουν αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτική ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ - ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ Δ. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ - ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ* Δ.1. ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ * Καταγράψτε σε ποια κατηγορία ανήκει το Διαγνωστικό Εργαστήριο, βάσει της άδειας λειτουργίας * Κατηγορία Διαγνωστικού Εργαστηρίου * Πίνακας 11 «Κατηγορία Διαγνωστικού Εργαστηρίου» Δ.2. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑ * Καταγράψτε τα εργαστήρια που διαθέτει ο Φορέας σας, ανά Κατηγορία Εργαστηρίου* (Πολλαπλή Επιλογή) Α/Α* Κατηγορία Εργαστηρίου * Εργαστήριο * Προσθήκη γραμμών Πίνακας 10 «Κατηγορία Εργαστηρίων» Πίνακας 10 «Κατηγορία Εργαστηρίων» Πίνακας 10 «Κατηγορία Εργαστηρίων» Πίνακας 10 «Κατηγορία Εργαστηρίων» Πίνακας 22 «Εργαστήρια Εργαστηριακού Τομέα)» Πίνακας 22 «Εργαστήρια Εργαστηριακού Τομέα)» Πίνακας 22 «Εργαστήρια Εργαστηριακού Τομέα)» Πίνακας 22 «Εργαστήρια Εργαστηριακού Τομέα)» Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 13 of 60

14 Η συμπλήρωση των πεδίων που φέρουν αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτική ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΚΙΝΗΣΗΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΤΟΜΕΑ Ε. ΚΙΝΗΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΥ ΤΟΜΕΑ * Στον που ακολουθεί, παρακαλούμε καταγράψτε τη νοσηλευτική κίνηση για κάθε εργαστήριο του Φορέα σας. Εργαστήρια: καταγράφονται ονομαστικά τα εργαστήρια του εργαστηριακού τομέα. Σύνολο εξετάσεων: καταγράφεται ο αριθμός των εξετάσεων συνολικά που πραγματοποιήθηκαν κατά το χρονικό διάστημα καταγραφής σε κάθε εργαστήριο που ανήκει στον Φορέα σας.. Κόστος αναλώσιμων-αντιδραστηρίων: καταγράφεται το συνολικό κόστος των αναλώσιμων-αντιδραστηρίων που χρησιμοποιήθηκαν για την πραγματοποίηση του συνόλου των εξετάσεων σε κάθε εργαστήριο, ξεχωριστά, για το χρονικό διάστημα καταγραφής. Σύνολο Εξετάσεων ανά Ασφαλιστικό Ταμείο: καταγράφεται ο αριθμός των εξετάσεων συνολικά που πραγματοποιήθηκαν κατά το χρονικό διάστημα καταγραφής σε κάθε εργαστήριο, ανά ασφαλιστικό φορέα που ανήκει ο εξεταζόμενος. Εργαστήριο* Σύνολο Εξετάσεων * Κόστος Αναλώσιμων* Κόστος Αντιδραστηρίων* ΙΚΑ * Σύνολο Εξετάσεων ανά Ασφαλιστικό Ταμείο* ΟΓΑ* ΟΠΑΔ* ΟΑΕΕ* Λοιπά ταμεία* Σύνολο ιδιωτικών εξετάσεων* Πίνακας 22 «Εργαστήρια Εργαστηριακού Τομέα)»..+ Προσθήκη γραμμών Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 14 of 60

15 Η συμπλήρωση των πεδίων που φέρουν αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτική ΥΠΟΔΟΜΕΣ ΣΤ. ΥΠΟΔΟΜΕΣ * ΣΤ.1. ΑΚΙΝΗΤΑ* Καταγράψτε τα ακόλουθα στοιχεία του ακινήτου, όπου εδρεύει ο Φορέας σας (Διαγνωστικό Εργαστήριο) 1. Έτος κατασκευής ακινήτου : * 2. Συνολικό εμβαδόν: * 3. Στοιχεία ιδιοκτησίας: * 1 Ιδιόκτητο 2 Με ενοίκιο 3 Με παραχώρηση 4 Άλλο. Παρακαλώ προσδιορίστε 4. Το ακίνητο στο οποίο στεγάζεται ο Φορέας σας, έχει πρόσβαση για ΑΜΕΑ; * 1 ΝΑΙ 2 ΟΧΙ ΣΤ.2. ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΥΛΙΣΜΙΚΟΥ (HARDWARE) & ΛΟΓΙΣΜΙΚΟΥ (SOFTWARE)* Στον Φορέα σας διαθέτετε ; * Αναφέρετε την Ποσότητα * 1. Προσωπικούς Υπολογιστές, χωρίς σύνδεση στο διαδίκτυο; * 1 ΝΑΙ 2 ΟΧΙ 2. Προσωπικούς Υπολογιστές συνδεδεμένους στο διαδίκτυο; * 1 ΝΑΙ 2 ΟΧΙ 3. Εκτυπωτές; * 1 ΝΑΙ 2 ΟΧΙ 4. Φωτοαντιγραφικά (αμιγώς); * 1 ΝΑΙ 2 ΟΧΙ 5. Εφαρμογές Διαχείρισης Εργαστηριακού Τομέα * (Ως ποσότητα αναφέρετε τις άδειες χρήσεις που έχετε); 1 ΝΑΙ 2 ΟΧΙ 2 ΟΧΙ Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 15 of 60

16 ΣΤ.3. ΒΙΟ-ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ * Καταγράψτε τα ακόλουθα στοιχεία για τον εργαστηριακό εξοπλισμό που διαθέτει ο Φορέας σας: * (Ο εξοπλισμός που θα καταγραφεί θα πρέπει να είναι σε πλήρη λειτουργία) Στην Κατηγορία Εργαστηρίου, αναγράφετε το Εργαστήριο που κυρίως απασχολεί το συγκεκριμένο εξοπλισμό. Στη στήλη «Μοντέλο», αναγράφετε το μοντέλο του εξοπλισμού. Η περιγραφή πρέπει να δοθεί όπως ακριβώς είναι δηλωμένα στην άδεια λειτουργίας του Φορέα σας Α/Α * Κατηγορία Εργαστηρίου * 1 Πίνακας 10 «Κατηγορία Εργαστηρίων»..+ Προσθήκ η γραμμών Πίνακας 10 «Κατηγορία Εργαστηρίων» Κατηγορίας Βιο- Ιατρικού Εξοπλισμού * Πίνακας 12 «Βιο-Ιατρικός Εξοπλισμός» Πίνακας 12 «Βιο-Ιατρικός Εξοπλισμός» Μοντέλο * Ποσότητα * Έτος Κτήσης * Έτος Κατασκευής * ΣΤ.4. ΟΧΗΜΑΤΑ * Καταγράψτε τα οχήματα που διαθέτει ο Φορέας σας : * Α/Α * Κατηγορία Οχήματος * Μοντέλο/ Τύπος * Ποσότητα (Τεμ.) * Έτος έκδοσης πρώτης άδειας κυκλοφορίας * 1 Πίνακας 13 «Κατηγορία Οχήματος»..+ Προσθήκ η γραμμών Πίνακας 13 «Κατηγορία Οχήματος» Έτος κτήσης * Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 16 of 60

17 Η συμπλήρωση των πεδίων που φέρουν αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτική ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΠΟΒΛΗΤΩΝ Ζ. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΑΠΟΒΛΗΤΩΝ * Τι είδους απόβλητα παράγει ο Φορέας σας; * (πολλαπλή επιλογή) Πως διαχειρίζεται ο Φορέας σας τα απόβλητα (στερεά, υγρά, κλπ.) που παράγει; * (πολλαπλή επιλογή) 1 Ιατρικά Απόβλητα που προσομοιάζουν με τα οικιακά απόβλητα (ΙΑ- ΑΧ) 2 Επικίνδυνα Ιατρικά Απόβλητα αμιγώς Μολυσματικού Χαρακτήρα (ΕΙΑ-ΜΧ). 3 Επικίνδυνα Ιατρικά Απόβλητα ταυτόχρονα μολυσματικού και τοξικού χαρακτήρα (ΕΙΑ-ΜΤΧ). 4 Επικίνδυνα Ιατρικά Απόβλητα αμιγώς Τοξικού Χαρακτήρα (ΕΙΑ-ΤΧ). 5 Άλλα Ιατρικά Απόβλητα (ΑΙΑ): Ραδιενεργά, μπαταρίες, συσκευασίες με αέρια υπό πίεση, κ.ά. 1 Μέσω ειδικής εταιρείας συλλογής 2 Άμεση απόρριψη στους κάδους σκουπιδιών, σε σακούλες με ειδική σήμανση 3 Με αποτέφρωση σε ειδικούς κλιβάνους που λειτουργούν εντός του Φορέα σας. 4 Απόρριψη στους κάδους σκουπιδιών / αποχετεύσεις 5 Με άλλο τρόπο. Ποιο.. Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 17 of 60

18 Η συμπλήρωση των πεδίων που φέρουν αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτική ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ Η. ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ * Μπορείτε να μου πείτε αν ο Φορέας σας 1 ISO 15189:2007 για την Ποιότητα των Κλινικών Εργαστηρίων είναι πιστοποιημένος με κάποιο(α) 2 ISO 9001:2000 σύστημα(τα) διαχείρισης ποιότητας και 3 ISO 9001:2008 να ναι με ποιο(α); * 4 ISO 9002 (πολλαπλή επιλογή) 5 ISO 14001:2004 για την Περιβαλλοντική Διαχείριση 6 OHSAS 18001:2007 για την Υγεία & Ασφάλεια στην Εργασία 7 ISO 27001:2005 για τη Διαχείριση της Ασφάλειας Πληροφοριών 8 Joint Commission International (JCI) 9 Άλλο. Ποιο ; 10 Όχι με κανένα Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 18 of 60

19 Η συμπλήρωση των πεδίων που φέρουν αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτική ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟ Θ. ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟ * Καταγράψτε το σύνολο τον απασχολούμενων στο φορέα σας. Σύνολο απασχολούμενων στο Φορέα σας : * Θ.1. ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ * Καταγράψτε το σύνολο του Ιατρικού προσωπικού που απασχολείται στον φορέα σας, ανάλογα με τη σχέση εργασίας που έχει με το Φορέα σας. Σημείωση : Στη στήλη (α) επιλέγετε ειδικότητα Η συμπλήρωση των στηλών (γ), (δ), (ε), (στ), (η), (θ), (ι), (ιβ) και (ιγ) γίνεται με αριθμούς. (πχ. 1, 2, 3, κλπ.) Δεν χρειάζεται να βάζετε μηδενικά, στα επιμέρους πεδία, στην περίπτωση που δεν έχετε προσωπικό από κάποια κατηγορία. Στη στήλη (στ), αθροίστε τα επιμέρους σύνολα των στηλών (γ), δ) και (ε). Στη στήλη (ι) αθροίστε τα επιμέρους σύνολα των στηλών (στ), (η) και (θ). Στη στήλη (ια) γράφετε στην στήλη (ιβ) και (ιγ) τον αριθμό των ατόμων που είναι κάτοχοι MSc και PhD αντίστοιχα. (α) Ειδικότητα * Πίνακας 7 «Ιατρικές Ειδικότητες» (DROP DOWN LIST) (γ) Μόνιμου προσωπικού με σύμβαση ιδιωτικού δικαίου * (β) Αριθμός ατόμων * (δ) Μερικής απασχόλησης με σύμβαση ιδιωτικού δικαίου * (ε) Με σύμβαση ορισμένου χρόνου ιδιωτικού δικαίου * (στ) Σύνολο Μόνιμου προσωπικού * (η) Έκτακτο προσωπικό * (ζ) Αριθμός (θ) Εξωτερικοί συνεργάτες * (ι) Σύνολο Ιατρικού Προσωπικού * (Μόνιμα απασχολούμενοι και έκτακτοι / εξωτερικοί) (ια) Κάτοχοι Μεταπτυχιακ ών σπουδών * (ιβ) MSc * (ιγ) Ph D * Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 19 of 60

20 . Θ.2. ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ * Καταγράψτε το σύνολο του Νοσηλευτικού προσωπικού που απασχολείται στον φορέα σας, ανάλογα με τη σχέση εργασίας που έχει με το Φορέα σας. (Π.Ε. = Πανεπιστημιακής Εκπαίδευσης, Τ.Ε. = Τεχνολογικής Εκπαίδευσης, Δ.Ε. = Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης, Υ.Ε. = Υποχρεωτικής Εκπαίδευσης ) Σημείωση : Στη στήλη (α) επιλέγετε ειδικότητα Η συμπλήρωση των στηλών (γ), (δ), (ε), (στ), (η), (θ), (ι), (ιβ) και (ιγ) γίνεται με αριθμούς. (πχ. 1, 2, 3, κλπ.) Δεν χρειάζεται να βάζετε μηδενικά, στα επιμέρους πεδία, στην περίπτωση που δεν έχετε προσωπικό από κάποια κατηγορία. Στη στήλη (στ), αθροίστε τα επιμέρους σύνολα των στηλών (γ), δ) και (ε). Στη στήλη (ι) αθροίστε τα επιμέρους σύνολα των στηλών (στ), (η) και (θ). Στη στήλη (ια) γράφετε στην στήλη (ιβ) και (ιγ) τον αριθμό των ατόμων που είναι κάτοχοι MSc και PhD αντίστοιχα. (α) Ειδικότητα * (γ) Μόνιμου προσωπικού με σύμβαση ιδιωτικού δικαίου * (β) Αριθμός ατόμων * (δ) Μερικής απασχόλησης με σύμβαση ιδιωτικού δικαίου * (ε) Με σύμβαση ορισμένου χρόνου ιδιωτικού δικαίου * (στ) Σύνολο Μόνιμου προσωπικού * (η) Έκτακτο προσωπικό * (ζ) Αριθμός (θ) Εξωτερικοί συνεργάτες * (ι) Σύνολο Νοσηλευτικού Προσωπικού * (Μόνιμα απασχολούμενοι και έκτακτοι / εξωτερικοί) (ια) Κάτοχοι Μεταπτυχιακ ών σπουδών * (ιβ) MSc * (ιγ) Ph D * Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Πίνακας 14 «Ειδικότητες Νοσηλευτικού Προσωπικού» (DROP DOWN LIST) Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 20 of 60

21 Θ.3. ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΑΛΛΩΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ * Καταγράψτε το σύνολο του προσωπικού που απασχολείται στον φορέα σας και ανήκει σε άλλα επαγγέλματα υγείας ανάλογα με τη σχέση εργασίας που έχει με το Φορέα σας. (Π.Ε. = Πανεπιστημιακής Εκπαίδευσης, Τ.Ε. = Τεχνολογικής Εκπαίδευσης, Δ.Ε. = Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης, Υ.Ε. = Υποχρεωτικής Εκπαίδευσης ) Σημείωση : Στη στήλη (α) επιλέγετε ειδικότητα Η συμπλήρωση των στηλών (γ), (δ), (ε), (στ), (η), (θ), (ι), (ιβ) και (ιγ) γίνεται με αριθμούς. (πχ. 1, 2, 3, κλπ.) Δεν χρειάζεται να βάζετε μηδενικά, στα επιμέρους πεδία, στην περίπτωση που δεν έχετε προσωπικό από κάποια κατηγορία. Στη στήλη (στ), αθροίστε τα επιμέρους σύνολα των στηλών (γ), δ) και (ε). Στη στήλη (ι) αθροίστε τα επιμέρους σύνολα των στηλών (στ), (η) και (θ). Στη στήλη (ια) γράφετε στην στήλη (ιβ) και (ιγ) τον αριθμό των ατόμων που είναι κάτοχοι MSc και PhD αντίστοιχα. (α) Ειδικότητα * (γ) Μόνιμου προσωπικού με σύμβαση ιδιωτικού δικαίου * (β) Αριθμός ατόμων * (δ) Μερικής απασχόλησης με σύμβαση ιδιωτικού δικαίου * (ε) Με σύμβαση ορισμένου χρόνου ιδιωτικού δικαίου * (στ) Σύνολο Μόνιμου προσωπικού * (η) Έκτακτο προσωπικό * (ζ) Αριθμός (θ) Εξωτερικοί συνεργάτες * (ι) Σύνολο Προσωπικού Άλλων Επαγγελμάτων Υγείας * (Μόνιμα απασχολούμενοι και έκτακτοι / εξωτερικοί) (ια) Κάτοχοι Μεταπτυχιακ ών σπουδών * (ιβ) MSc * (ιγ) PhD * Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Πίνακας 15 «Κατηγορίες άλλων επαγγελμάτων υγείας» (DROP DOWN LIST). Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 21 of 60

22 Θ.4. ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΥΠΗΡΕΣΙΑ * Καταγράψτε το σύνολο του Διοικητικού και Οικονομικού προσωπικού που απασχολείται στον φορέα σας ανάλογα με τη σχέση εργασίας που έχει με το Φορέα σας. (Π.Ε. = Πανεπιστημιακής Εκπαίδευσης, Τ.Ε. = Τεχνολογικής Εκπαίδευσης, Δ.Ε. = Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης, Υ.Ε. = Υποχρεωτικής Εκπαίδευσης ) Σημείωση : Στη στήλη (α) επιλέγετε ειδικότητα Η συμπλήρωση των στηλών (γ), (δ), (ε), (στ), (η), (θ), (ι), (ιβ) και (ιγ) γίνεται με αριθμούς. (πχ. 1, 2, 3, κλπ.) Δεν χρειάζεται να βάζετε μηδενικά, στα επιμέρους πεδία, στην περίπτωση που δεν έχετε προσωπικό από κάποια κατηγορία. Στη στήλη (στ), αθροίστε τα επιμέρους σύνολα των στηλών (γ), δ) και (ε). Στη στήλη (ι) αθροίστε τα επιμέρους σύνολα των στηλών (στ), (η) και (θ). Στη στήλη (ια) γράφετε στην στήλη (ιβ) και (ιγ) τον αριθμό των ατόμων που είναι κάτοχοι MSc και PhD αντίστοιχα. (α) Ειδικότητα * (γ) Μόνιμου προσωπικού με σύμβαση ιδιωτικού δικαίου * (β) Αριθμός ατόμων * (δ) Μερικής απασχόλησης με σύμβαση ιδιωτικού δικαίου * (ε) Με σύμβαση ορισμένου χρόνου ιδιωτικού δικαίου * (στ) Σύνολο Μόνιμου προσωπικού * (η) Έκτακτο προσωπικό * (ζ) Αριθμός (θ) Εξωτερικοί συνεργάτες * (ι) Σύνολο Διοικητικού Οικονομικού Προσωπικού * (Μόνιμα απασχολούμενοι και έκτακτοι / εξωτερικοί) (ια) Κάτοχοι Μεταπτυχιακ ών σπουδών * (ιβ) MSc * (ιγ) PhD * Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Πίνακας 16 «Ειδικότητες Διοικητικού Οικονομικού Προσωπικού» (DROP DOWN LIST). Θ.5. ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΤΕΧΝΙΚΟΥ ΚΑΙ ΛΟΙΠΟΥ ΒΟΗΘΗΤΙΚΟΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΥ * Καταγράψτε το σύνολο του Τεχνικού και λοιπού Βοηθητικού προσωπικού που απασχολείται στον φορέα σας ανάλογα με τη σχέση εργασίας που έχει με το Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 22 of 60

23 Φορέα σας. (Π.Ε. = Πανεπιστημιακής Εκπαίδευσης, Τ.Ε. = Τεχνολογικής Εκπαίδευσης, Δ.Ε. = Δευτεροβάθμιας Εκπαίδευσης, Υ.Ε. = Υποχρεωτικής Εκπαίδευσης ) Σημείωση : Στη στήλη (α) επιλέγετε ειδικότητα Η συμπλήρωση των στηλών (γ), (δ), (ε), (στ), (η), (θ), (ι), (ιβ) και (ιγ) γίνεται με αριθμούς. (πχ. 1, 2, 3, κλπ.) Δεν χρειάζεται να βάζετε μηδενικά, στα επιμέρους πεδία, στην περίπτωση που δεν έχετε προσωπικό από κάποια κατηγορία. Στη στήλη (στ), αθροίστε τα επιμέρους σύνολα των στηλών (γ), δ) και (ε). Στη στήλη (ι) αθροίστε τα επιμέρους σύνολα των στηλών (στ), (η) και (θ). Στη στήλη (ια) γράφετε στην στήλη (ιβ) και (ιγ) τον αριθμό των ατόμων που είναι κάτοχοι MSc και PhD αντίστοιχα. (α) Ειδικότητα * (γ) Μόνιμου προσωπικού με σύμβαση ιδιωτικού δικαίου * (β) Αριθμός ατόμων * (δ) Μερικής απασχόλησης με σύμβαση ιδιωτικού δικαίου * (ε) Με σύμβαση ορισμένου χρόνου ιδιωτικού δικαίου * (στ) Σύνολο Μόνιμου προσωπικού * (η) Έκτακτο προσωπικό * (ζ) Αριθμός (θ) Εξωτερικοί συνεργάτες * (ι) Σύνολο Τεχνικού & Λοιπού Βοηθητικού Προσωπικού * (Μόνιμα απασχολούμενοι και έκτακτοι / εξωτερικοί) (ια) Κάτοχοι Μεταπτυχιακ ών σπουδών * (ιβ) MSc * (ιγ) PhD * Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Π.Ε. Τ.Ε. Δ.Ε. Υ.Ε. Πίνακας 17 «Ειδικότητες Τεχνικού & Λοιπού Βοηθητικού Προσωπικού» (DROP DOWN LIST).. Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 23 of 60

24 Η συμπλήρωση των πεδίων που φέρουν αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτική ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ Ι. ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ Ι.1. ΧΡΗΣΤΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ * (Πολλαπλή επιλογή) Στον Πίνακα που ακολουθεί, τσεκάρετε τους χρήστες των υπηρεσιών που παρέχει ο Φορέα σας. Οι επιλογές μπορεί να είναι πολλαπλές. Πληθυσμός στόχος : * 1 Όλος ο πληθυσμός (χρήστες υπηρεσιών) 2 Μόνο άνδρες 3 Μόνο γυναίκες 4 Μόνο παιδιά 5 Μόνο βρέφη Ι.2. ΗΛΙΚΙΑΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΧΡΗΣΤΩΝ ΤΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ * (Πολλαπλή επιλογή) Στον Πίνακα που ακολουθεί, τσεκάρετε τις ηλικιακές ομάδες που ανήκουν οι χρήστες των υπηρεσιών που παρέχει ο Φορέα σας. Οι επιλογές μπορεί να είναι πολλαπλές. Ηλικιακές Ομάδες : * 1 0 έως 14 ετών 2 15 έως 64 ετών 3 65 ετών και άνω Ι.3. ΠΑΡΕΧΟΜΕΝΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ * (Πολλαπλή επιλογή) Στον Πίνακα που ακολουθεί, τσεκάρετε τις κατηγορίες των υπηρεσιών που παρέχει ο Φορέα σας. Οι επιλογές μπορεί να είναι πολλαπλές. Υπηρεσίες που παρέχει ο Φορέας σας: * 1 Διαγνωστικές 2 Θεραπευτικές 3 Υπηρεσίες πρόληψης 4 Συμβουλευτικής Ιατρικής / Προαγωγής όχι υγείας 5 Παρακολούθησης και αποκατάστασης 6 Αισθητικής Ιατρικής 7 Άλλη. Ποια;. Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 24 of 60

25 Η συμπλήρωση των πεδίων που φέρουν αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτική ΕΒΔΟΜΑΔΙΑΙΟ ΩΡΟΛΟΓΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΙΑ. ΕΒΔΟΜΑΔΙΑΙΟ ΩΡΟΛΟΓΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ* Καταγράψτε τις ώρες λειτουργίας του Φορέα σας, κατά τη διάρκεια μιας τυπικής εβδομάδας. Ημέρα εβδομάδας* Πρωί* Απόγευμα* Ώρα έναρξης* Ώρα λήξης* Δεν λειτουργεί* Ώρα έναρξης* Ώρα λήξης* Δεν λειτουργεί* Δευτέρα Τρίτη Τετάρτη Πέμπτη Παρασκευή Σάββατο Κυριακή Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 25 of 60

26 Η συμπλήρωση των πεδίων που φέρουν αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτική ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΑ ΤΑΜΕΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΙΒ. ΤΑΜΕΙΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΜΕ ΤΑ ΟΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟΣ Ο ΦΟΡΕΑΣ ΣΑΣ * (Πολλαπλή επιλογή) Καταγράψτε τα Ταμεία Κοινωνικής Ασφάλισης με τα οποία είναι συμβεβλημένος ο Φορέας σας. Οι επιλογές είναι πολλαπλές. 1 Εθνικός Οργανισμός Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) 2 ΙΚΑ - ΕΤΑΜ 3 ΟΓΑ 4 ΟΑΕΕ (TEBE,TAE,TΣA) 5 ΟΠΑΔ (Οργανισμός Περίθαλψης Ασφαλισμένων Δημοσίου) 6 Ταμείο Νομικών 7 ΤΣΑΥ 8 Ε.Τ.Α.Α. (ΤΣΜΕΔΕ, ΤΣΑΥ, ΤΑΝ, ΤΑΣ, ΤΠΔΑ, ΤΠΔΘ, ΤΥΔΠ, ΤΥΔΕ-ΤΠΔΕ, ΤΠΕΔΕ) 9 Τ.Σ.Π.Ε.Α.Θ. 10 ΤΑΙΣΥΤ 11 ΤΑΤΤΑ 12 ΤΣΕΥΠ 13 ΤΑΠ-ΟΤΕ 14 Ταμείο Ασφαλίσεως Προσωπικού της Ασφ. Εταιρείας "Η Εθνική" 15 Ταμείο Συντάξεων του Προσ. της Εθνικής Τραπέζης της Ελλάδος 16 Ταμείο Ασφαλίσεως Προσωπικού ΕΤΒΑ 17 Ταμείο Ασφαλίσεως Προσωπικού Ιονικής και Λαϊκής Τράπεζας 18 Ταμείο Συντάξεων Πρόνοιας Προσωπικού Α.Τ.Ε. 19 Οργανισμός Ασφάλισης Προσωπικού Δ.Ε.Η. 20 Ταμ. Συντ. & Επικ. Ασφαλ. Προσ. Γεωργ. Συνετ/κών Οργαν/σεων 21 Ταμείο Προνοίας Ξενοδόχων 22 Ταμείο Ασφάλισης Ναυτ. Πρακτόρων και Υπαλλήλων Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 26 of 60

27 23 Ταμείο Συντάξεων Προσωπικού ΗΣΑΠ 24 Ταμείο Συντάξεων Προσωπικού της Τραπέζης της Ελλάδος και Κτηματικής 25 Ταμείο Συντάξεων Εφημεριδοπωλών και Υπαλλήλων Πρακτορείων Θεσσαλονίκης 26 Οίκος Ναύτου 27 Άλλο, προσδιοριζόμενο. 28 Με κανένα Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 27 of 60

28 Η συμπλήρωση των πεδίων που φέρουν αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτική ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΕΣ ΙΔΙΩΤΙΚΕΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΕΣ ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ ΙΓ. ΙΔΙΩΤΙΚΕΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΕΣ ΕΤΑΙΡΕΙΕΣ ΜΕ ΤΙΣ ΟΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΣΥΜΒΕΒΛΗΜΕΝΟ ΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ * Καταγράψτε τις ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες με τις οποίες είναι συμβεβλημένος ο Φορέας σας 1 Όχι με καμία 2 ΔΑ Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 28 of 60

29 Η συμπλήρωση των πεδίων που φέρουν αστερίσκο (*) είναι υποχρεωτική ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΙΔ. ΓΕΝΙΚΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ * Σκοπεύετε το επόμενο χρονικό διάστημα να : * Μετακομίστε * Αλλάξετε αριθμό τηλεφώνου * Συνταξιοδοτηθείτε / Σταματήσετε τη δραστηριότητά σας ; * Συστεγαστείτε με άλλο φορέα πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας * Ναι μέσα στο χρόνο αυτό Ναι τον επόμενο χρόνο Όχι ΔΓ/ΔΑ ΙΕ. ΔΗΜΟΣΙΟΤΗΤΑ * Θα θέλατε τα στοιχεία ταυτότητας του Φορέα σας να δημοσιοποιηθούν στον ιστότοπο του Υγειονομικού Χάρτη, ώστε να είναι προσβάσιμα στους πολίτες και αν ναι ποια από τα παρακάτω στοιχεία θα θέλατε να δημοσιοποιηθούν: Α/Α Περιγραφή στοιχείων Ταυτότητας ΝΑΙ ΟΧΙ 1 Ονοματεπώνυμο ή επωνυμία του Φορέα σας 2 Στοιχεία Διεύθυνσης 3 Στοιχεία Επικοινωνίας 4 Κατηγορία Διαγνωστικού Εργαστηρίου 5 Εργαστήρια 6 Παρεχόμενες υπηρεσίες 7 Ωράριο λειτουργίας 8 Φορείς Κοινωνικής Ασφάλισης με τους οποίους είναι συμβεβλημένος ο Φορέας σας 9 Ιδιωτικές Ασφαλιστικές Εταιρείες με τις οποίες είναι συμβεβλημένος ο Φορέας σας 10 Άλλο. Προσδιορίστε 11 Όχι. Δε επιθυμώ τη δημοσιοποίηση των στοιχείων του Φορέα Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 29 of 60

30 ΠΙΝΑΚΕΣ DROP DOWN ΠΙΝΑΚΑΣ 1 :ΔΗΜΟΣ 1 ΑΒΔΗΡΩΝ (ΒΙΣΤΩΝΙΔΟΣ, ΣΕΛΕΡΟΥ) 2 ΑΓΑΘΟΝΗΣΙΟΥ 3 ΑΓΙΑΣ (ΕΥΡΥΜΕΝΩΝ, ΛΑΚΕΡΕΙΑΣ, ΜΕΛΙΒΟΙΑΣ) 4 ΑΓΙΑΣ ΒΑΡΒΑΡΑΣ 5 ΑΓΙΑΣ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗΣ 6 ΑΓΙΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΥ (ΛΑΜΠΗ, ΦΟΙΝΙΚΑ) 7 ΑΓΙΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ 8 ΑΓΙΟΥ ΕΥΣΤΡΑΤΙΟΥ 9 ΑΓΙΟΥ ΝΙΚΟΛΑΟΥ (ΒΡΑΧΑΣΙΟΥ, ΝΕΑΠΟΛΗΣ) 10 ΑΓΙΩΝ ΑΝΑΡΓΥΡΩΝ - ΚΑΜΑΤΕΡΟΥ 11 ΑΓΚΙΣΤΡΙΟΥ 12 ΑΓΡΑΦΩΝ (ΑΠΕΡΑΝΤΙΩΝ, ΑΣΠΡΟΠΟΤΑΜΟΥ, ΒΙΝΙΑΝΗΣ, ΦΡΑΓΚΙΣΤΑΣ) ΑΓΡΙΝΙΟΥ (ΑΓΓΕΛΟΚΑΣΤΡΟΥ, ΑΡΑΚΥΝΘΟΥ, ΘΕΣΤΙΕΩΝ, ΜΑΚΡΥΝΕΙΑΣ, ΝΕΑΠΟΛΗΣ, ΠΑΝΑΙΤΩΛΙΚΟΥ, ΠΑΡΑΒΟΛΑΣ, 13 ΠΑΡΑΚΑΜΠΥΛΙΩΝ, ΣΤΡΑΤΩΝ) 14 ΑΘΗΝΑΙΩΝ 15 ΑΙΓΑΛΕΩ 16 ΑΙΓΙΑΛΕΙΑΣ (ΑΙΓΕΙΡΑΣ, ΑΙΓΙΟΥ, ΑΚΡΑΤΑΣ, ΔΙΑΚΟΠΤΟΥ, ΕΡΙΝΕΟΥ, ΣΥΜΠΟΛΙΤΕΙΑΣ) 17 ΑΙΓΙΝΑΣ 18 ΑΚΤΙΟΥ-ΒΟΝΙΤΣΑΣ (ΑΝΑΚΤΟΡΙΟΥ, ΜΕΔΕΩΝΟΣ, ΠΑΛΑΙΡΟΥ) 19 ΑΛΕΞΑΝΔΡΕΙΑΣ (ΑΝΤΙΓΟΝΙΔΩΝ, ΜΕΛΙΚΗΣ, ΠΛΑΤΕΟΣ) 20 ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΥΠΟΛΗΣ (ΤΡΑΪΑΝΟΥΠΟΛΗΣ, ΦΕΡΩΝ) 21 ΑΛΙΑΡΤΟΥ (ΘΕΣΠΙΕΩΝ) 22 ΑΛΙΜΟΥ 23 ΑΛΜΥΡΟΥ (ΑΝΑΒΡΑΣ, ΠΤΕΛΕΟΥ, ΣΟΥΡΠΗΣ) 24 ΑΛΜΩΠΙΑΣ (ΑΡΙΔΑΙΑΣ, ΕΞΑΠΛΑΤΑΝΟΥ) Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 30 of 60

31 ΠΙΝΑΚΑΣ 1 :ΔΗΜΟΣ 25 ΑΛΟΝΝΗΣΟΥ 26 ΑΜΑΡΙΟΥ (ΚΟΥΡΗΤΩΝ, ΣΥΒΡΙΤΟΥ) 27 ΑΜΑΡΟΥΣΙΟΥ 28 ΑΜΟΡΓΟΥ 29 ΑΜΠΕΛΟΚΗΠΩΝ-ΜΕΝΕΜΕΝΗΣ 30 ΑΜΥΝΤΑΙΟΥ (ΑΕΤΟΥ, ΒΑΡΙΚΟΥ, ΛΕΧΟΒΟΥ, ΝΥΜΦΑΙΟΥ, ΦΙΛΩΤΑ) 31 ΑΜΦΙΚΛΕΙΑΣ - ΕΛΑΤΕΙΑΣ (ΤΙΘΟΡΕΑΣ) 32 ΑΜΦΙΛΟΧΙΑΣ (ΙΝΑΧΟΥ, ΜΕΝΙΔΙΟΥ) 33 ΑΜΦΙΠΟΛΗΣ (ΚΟΡΜΙΣΤΑΣ, ΠΡΩΤΗΣ, ΡΟΔΟΛΙΒΟΥΣ) 34 ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΜΑΝΗΣ (ΓΥΘΕΙΟΥ, ΟΙΤΥΛΟΥ, ΣΜΥΝΟΥΣ) 35 ΑΝΑΦΗΣ 36 ΑΝΔΡΑΒΙΔΑΣ-ΚΥΛΛΗΝΗΣ (ΒΟΥΠΡΑΣΙΑΣ, ΚΑΣΤΡΟΥ, ΛΕΧΑΙΝΩΝ) 37 ΑΝΔΡΙΤΣΑΙΝΑΣ-ΚΡΕΣΤΕΝΩΝ (ΑΛΙΦΕΙΡΑΣ, ΑΝΔΡΙΤΣΑΙΝΗΣ, ΣΚΙΛΛΟΥΝΤΟΣ) 38 ΑΝΔΡΟΥ (ΚΟΡΘΙΟΥ, ΥΔΡΟΥΣΑΣ) 39 ΑΝΤΙΠΑΡΟΥ 40 ΑΝΩΓΕΙΩΝ 41 ΑΠΟΚΟΡΩΝΟΥ (ΑΡΜΕΝΩΝ, ΑΣΗ ΓΩΝΙΑΣ, ΒΑΜΟΥ, ΓΕΩΡΓΙΟΥΠΟΛΕΩΣ, ΚΡΥΟΝΕΡΙΔΑΣ, ΦΡΕ) 42 ΑΡΓΙΘΕΑΣ (ΑΝΑΤ. ΑΡΓΙΘΕΑΣ, ΑΧΕΛΩΟΥ) 43 ΑΡΓΟΥΣ-ΜΥΚΗΝΩΝ (ΑΛΕΑΣ, ΑΧΛΑΔΟΚΑΜΠΟΥ, ΚΟΥΤΣΟΠΟΔΙΟΥ, ΛΕΡΝΑΣ, ΛΥΡΚΕΙΑΣ, ΝΕΑΣ ΚΙΟΥ) 44 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΗ (AΡΝΑΙΑΣ, ΠΑΝΑΓΙΑΣ, ΣΤΑΓΕΙΡΩΝ-ΑΚΑΝΘΟΥ) 45 ΑΡΡΙΑΝΩΝ (ΚΕΧΡΟΥ, ΟΡΓΑΝΗΣ, ΦΙΛΛΥΡΑΣ) 46 ΑΡΤΑΙΩΝ (ΑΜΒΡΑΚΙΚΟΥ, ΒΛΑΧΕΡΝΩΝ, ΞΗΡΟΒΟΥΝΙΟΥ, ΦΙΛΟΘΕΗΣ) 47 ΑΡΧΑΙΑΣ ΟΛΥΜΠΙΑΣ (ΛΑΜΠΕΙΑΣ, ΛΑΣΙΩΝΟΣ, ΦΟΛΟΗΣ) 48 ΑΡΧΑΝΩΝ - ΑΣΤΕΡΟΥΣΙΩΝ (ΝΙΚΟΥ ΚΑΖΑΝΤΖΑΚΗ) 49 ΑΣΠΡΟΠΥΡΓΟΥ 50 ΑΣΤΥΠΑΛΑΙΑΣ 51 ΑΧΑΡΝΩΝ (ΘΡΑΚΟΜΑΚΕΔΟΝΩΝ) 52 ΒΑΡΗΣ - ΒΟΥΛΑΣ - ΒΟΥΛΙΑΓΜΕΝΗΣ 53 ΒΕΛΟΥ-ΒΟΧΑΣ Συντάκτης :Αρετή Λιούπα Version : 03 (25/05/2011) Page 31 of 60