ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Transcript

1 ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΟ ΟΡΓΑΝΟ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Τόμος 6, Τεύχος 4, Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2005 Τριμηνιαίο Επιστημονικό Περιοδικό Ιδιοκτησία Ελληνική Εταιρεία Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Λ. Λαυρίου 65, Τ.Κ , Παιανία, Αττική Διεύθυνση διαδικτύου: Εκδότης Μ.Ι. Παξινός Συμβουλευτική Συντακτική Επιτροπή Ε. Βαϊρακτάρης Ι. Ιατρού Δ. Καρακάσης Γ. Πάνος Π. Χατζημανώλης Διευθυντής Σύνταξης Ι. Ιατρού Οδοντιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Θηβών 2, Γουδί, Αθήνα Τηλ.: , Fax: iiatrou@dent.uoa.gr Αναπληρωτές Διευθυντές Σύνταξης Ν. Κατσικέρης, Γ. Πάνος Βοηθοί Σύνταξης Ν. Λυγιδάκη-Θεολόγη, Δ. Παπαδάκης Συντάκτες Τομέων Ακτινολογία Ν. Παρίσης, Ε. Στεφάνου, Κ. Τσιχλάκης Εμφυτευματολονία - Προπροσθετική Χειρουργική Π. Αναστασιάδης, Λ. Ζουλούμης, Στ. Σωτηριάδου Επανορθωτική Χειρουργική Ν. Λαζαρίδης, Ν. Παπαδογεωργάκης, Θ. Ράπης Έρευνα, Βιοϋλικά, Νέες Τεχνολογίες Ι. Δημητρακόπουλος, Γ. Ηλιάδης, Ν. Λυγιδάκη Λοιμώξεις Χρ. Δενδρινός, Μ. Μποσινάκου, Α. Πατρικίου Ογκολογία Κ. Αντωνιάδης, Σ. Γαβριήλ, Α. Ραπίδης Οδοντοφατνιακή Χειρουργική Σ. Ιορδανίδης, Κ. Μάρτη, Π. Χριστόπουλος Ορθογναθική Χειρουργική & Αισθητική Χειρουργική Προσώπου Κ. Αλεξανδρίδης, Ε. Καραμπούτα. Θ. Σεμερτζίδης Παθολογία Στόματος Στ. Παπανικολάου, Α. Κολοκοτρώνης, Α. Σκλα6ούνου Στοματική & Γναθοπροσωπική Χειρουργική στα Παιδιά Σ. Δαλαμπίρας, Ε. Στυλογιάννη, Φ. Τζέρμπος Τραυματολογία Ε. Ελευθεριάδης, Γ. Ράλλης, Α. Τριανταφυλλίδου Διοικητικό Συμβούλιο Ελληνικής Εταιρείας Στομ. και Γναθ. Χειρουργικής ( ) Δ. Καρακάσης, Πρόεδρος Ν. Λαζαρίδης, Α'Αντιπρόεδρος Χρ. Σκουτέρης, Β'Αντιπρόεδρος Γ. Ράλλης, Γεν. Γραμματέας Π. Χατζημανώλης, Ειδ. Γραμματέας Σ. Γαβριήλ, Ταμίας Ελ. Βαϊρακτάρης, Μέλος Ι. Ιατρού, Μέλος Γ. Πάνος, Μέλος Εκτύπωση Γραφικές Τέχνες - Γιώργος Δόμπριτς & Σία Ο.Ε. Τηλ.: , Fax: Διαφημίσεις - Δημόσιες σχέσεις Mιχ. Ι. Παξινός, Τηλ.: Παραγωγή - Προώθηση - Συνδρομές MEDICON Ε.Π.Ε. Δ. Πλακεντίας 29-31, Αθήνα Τηλ.: , Fax: Ετήσιες συνδρομές Εσωτερικού: 41 Εξωτερικού: 60 δολ. ΗΠΑ Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Εταιρείες: 53 Περιεχόμενα Η Χρήση βιοαποδομουμενων Πλακών Οστεοσυνθεσης στη Γναθοπροσωπική Χειρουργική στα Παιδιά. Πρόδρομη Δημοσίευση Ιατρού Ι., Θεολόγη- Λυγιδάκη Ν., Τζέρμπος Φ., Κυριάκου Σ., Αλεξανδρίδης Κ. 167 Η Συμβολή της Χημειοθεραπείας στην Αντιμετώπιση του προχωρημένου Καρκίνου της Στοματικής Κοιλότητας. Αναδρομική Μελέτη Ανδρεάδης Χαρ., Βαχτσεβάνος Κ, Θωμαΐδης L, Τελειούδης Ζ, Ντομουχτσής Α., Μπούτης Α., Αντωνιάδης Κ., Μουρατίδου Δ 178 Ο Περιστροφικός Κρημνός του Τριχωτού της Κεφαλής στην Αποκατάσταση Ελλειμμάτων του Τριχωτού και του Μετώπου. Θωμαΐδης Β., Τσάμης Ι., Ταμιωλάκης Δ., Λαζαρίδης Γ., Κεσίδης Π., Παπαδόπουλος Ν. 187 Ευμεγέθεις Βλεννοκήλες παραρρινικών αεροφόρων Κοιλοτήτων - Διαγνωστική και θεραπευτική Προσέγγιση. Παρουσίαση ενδιαφερόντων Περιστατικών. Μιχαηλίδης Χρ 196 Η Τεχνική της Φαρυγγοστομίας σε Γναθοπροσωπικούς Τραυματίες με Κρανίοεγκεφαλική Κάκωση. Τζώρτζης Γ. 204 Αίτια Αποτυχίας Στελεχιαίας Αναισθησίας του κάτω φατνιακου Νεύρου. Μέρος III. Αλλα Αίτια (Ύπαρξη Φλεγμονής - ταχεία. Αποδρομή Αναισθητικού - φαινομενική Αποτυχία). Κολόμβος Ν., Καμπέρος Σπ., Αγγελόπουλος Α 208 Ευρετήριο Περιεχομένων 6 (2005) 217

2 HELLENIC ARCHIVES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY OFFICIAL PUBLICATION OF THE HELLENIC ASSOCIATION FOR ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Vol. 6, No 4, October - December 2005 Quarterly Scientific Journal Ownership Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery 65 Lauriou Avenue, Paiania. Attiki Website: Publisher M.J. Paxinos Advisory Editorial Board P. Hatzimanolis I. Iatrou D. Karakasis G. Panos E. Vairaktaris Editor - in - chief I. Iatrou School of Dentistry, University of Athens 2 Thivon Str., Goudi GR, Athens Tel.: , Fax: iiatrou@ dent.uoa.gr Associate Editors N. Katsikeris, G. Panos Assistant Editors N. Lygidakis-Theologie, D. Papadakis Section Editors Dentoalveolar Surgery P. Christopoulos, S. Iordanidis, K. Marti Implantology P. Anastasiadis, S. Sotiriadou, L. Zouloumis Infections M. Bosinakou, C. Dendrinos, A. Patrikiou Oral and Maxillofacial Surgery in Children S. Dalabiras, E. Stylogianni, F. Tzerbos Oral Pathology A. Kolokotronis, St. Papanikolaou. A. Sklavounou Oncology K. Antoniadis, S. Gabriel, A. Rapidis Orthognathic and Facial Aesthetic Surgery K. Alexandridis, I, Karabouta, T. Semertzidis Radiology N. Parisis, E. Stefanou, K. Tsihlakis Reconstructive Surgery N. Lazaridis, N. Papadogeorgakis, Th. Rapis Research, Biomaterials, New Technology I. Dimitrakopoulos, G. Eliades, N. Lygidakis-Theologie Traumatology E. Eleftheriadis, G. Rallis, E. Triantafillidou Executive Council of the Hellenic Association for Oral and Maxillofacial Surgery ( ) D. Karakasis, Presedent N. Lazaridis, First Vice Presedent C. Skouteris, Second Vice Prsedent G. Rallis, General Secretary P. Hatzimanolis, Special Secretary S. Gavriel, Treasurer El. Vairaktaris, Member I. Iatrou, Member G. Panos, Member Printing Graphic Arts - G. Domprits, Tel.: , Fax: Advertising - Public relations M. J. Paxinos, Tel.: Production - Promotion MEDICON Ε.Π.Ε D. Plakentias Str., Athens Tel.: , Fax: Annual Subscription Rates Greece: Other Countries: Hospitals, Health Centers, Scientific Societies: δολ. ΗΠΑ 53 Contents The Use of biodegradable Osteosynthesis Plates in Oral and Maxillofacial Surgery in Children. Preliminary Report. Iatrou Ι., Theologie-Lygidakis N., Tzerbos F., Kyriakou S., Alexandridis C 167 The Contribution of Chemotherapy in the Treatment of Advanced Squamous Cell Cancer of the Oral Cavity. Andreadis C, Vachtsevanos K, Thomaidis J., Telioudis Z, Ntomouchtsis Α., Boutis Α., Antoniadis Κ., Mouratidou D 178 The scalp rotation flap for reconstruction of scalp and forehead defects. Thomaidis V., Tsamis I., Tamiolakis D., Lazaridis C, Kesidis P., Papadopoulos N. 187 Large Mucoceles of the paranasal Sinuses Diagnostic and therapeutic approach. Report of interesting cases. Michailides Chr 196 The Percutaneous Pharyngostomy in Oral and Maxillofacial Trauma Patients with Head Injuries. A Technical note. Tzortzis G 204 Reasons for inferior alveolar nerve's block anaesthesia failure. III. Other reasons (Presence of inflammation - Quick absorption of anesthetic solution - Ostensible failure). Kolomvos K., Kamberos S., Angelopoulos A 208 Index of Contents of Volume 6 (2005) 217

3 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 6(4): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η Χρήση βιοαποδομούμενων Πλακών Οστεοσύνθεσης στη Γναθοπροσωπική Χειρουργική στα Παιδιά. Πρόδρομη Δημοσίευση*. Ιατρού Ι. 1, Θεολόγη- Λυγιδάκη Ν. 2, Τζέρμπος Φ. 3, Κυριάκου Σ. 4, Αλεξανδρίδης Κ. 5 * Κλινική Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Αθηνών. Διευθυντής : Καθηγητής Κ Αλεξανδρίδης. Τμήμα Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής, Γ.Π.Ν.Α. Παίδων «Π. & Α. Κυριακού» Υπεύθυνος : Αναπλ. Καθηγητής ΙΑ. Ιατρού. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της εργασίας είναι η αναφορά στην εμπειρία μας με βιοαποδομούμενες πλάκες και βίδες που χρησιμοποιήθηκαν ως υλικό εσωτερικής οστεοσννθεσης στα παιδιά, η αποτίμηση της αποτελεσματικότητας τους και η επισήμανση ορισμένων άξιων λόγου παραμέτρων σχετικών με το θέμα. Ασθενείς και Μέθοδος: Στην μελέτη περιελήφθησαν 10 περιπτώσεις παιδιών ηλικίας 6 μηνών έως 14 ετών που στο πρώτο ΙΟμηνο τον 2005 αντιμετωπίσθηκαν με βιοαποδομούμενο υλικό οστεοσύνθεσης. Οι περιπτώσεις αφορούσαν σε β κατάγματα κάτω γνάθου, 1 κάταγμα ζυγωματικού, 1 κρανιοσυνοστέωση, 1 αντιμετώπιση κρανιοπροσωπικής ασυμμετρίας και 1 περίπτωση οστεοτομίας προσθίου τοιχώματος γναθιαίον κόλπου. Αποτελέσματα: Όλοι οι μικροί ασθενείς υπέστησαν καλά την επέμβαση. Η παρακολούθηση των ασθενών αφορά διάστημα 1 έως 9 μηνών. Η μετεγχειρητική τους πορεία ήταν ομαλή, χωρίς οποιαδήποτε επιπλοκή, ενώ η ακινητοποίηση των καταγμάτων και των οστεοτομηθέντων οστών επιτεύχθηκε πλήρως και δεν παρατηρήθηκαν επιπλοκές σχετιζόμενες με το υλικό. Δεν παρατηρήθηκαν κατά το χρονικό αυτό διάστημα, άξιες λόγου τοπικές ιστικές αντιδράσεις ενώ η διαδικασία επούλωσης και περαιτέρω ανάπτυξης του οστικού σκελετού των μικρών ασθενών δεν διαταράχθηκαν. Συμπέρασμα: Οι μικροί ασθενείς και τραυματίες ωφελούνται από την χρήση των υλικών αυτών καθώς επιτυγχάνεται ταχύτερη κινητοποίηση τους και αποφεύγεται μία δεύτερη επέμβαση για απομάκρυνση του υλικού. Οπωσδήποτε απαιτείται περαιτέρω κλινική έρευνα για την αποτίμηση τυχόν μελλοντικών επιπτώσεων από την εφαρμογή του υλικού αυτού και για τον ακριβή καθορισμό των ενδείξεων χρήσης του. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα βιοαποδομούμενα υλικά οστεοσύνθεσης δεν αποτελούν κάτι το νέο στη Γναθοπροσωπική Χειρουργική. Ήδη από τα μέσα της δεκαετίας του 1960 άρχισαν να εμφανίζονται οι πρώτες σχετικές δημοσιεύσεις (Kulkarni και συν. 1966). Η πρώτη δημοσίευ- 1. Αναπληρωτής Καθηγητής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 2. Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός, Αρ. Πανεπιστημίου Αθηνών 3. Λέκτορας Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 4. Ειδικευόμενος Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 5. Καθηγητής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής. Λέξεις κλειδιά: Βιοαποδομούμενες πλάκες,οστεοσύνθεση, κατάγματα, κρανιοσυνοστέωση, παιδική ηλικία. ση ανάταξης κατάγματος κάτω γνάθου ανήκει στους Cutright και συν. (1971), ενώ ακολούθησαν οι Getter και συν. (1972) και πάλι οι Cutright και συν. (1972) για την ανάταξη καταγμάτων του εδάφους του κόγχου. Η πρώτη δημοσίευση πειραματικής εφαρμογής απορροφήσιμων υλικών σε ζώα έγινε από τους Ewers και Forster (1985) και Ewers και Haerle (1985). Οι Bos και συν. (1987) δημοσίευσαν ανάταξη καταγμάτων ζυγωματικού με απορροφήσιμες πλάκες ενώ η ομάδα των Φινλανδών Suuronen και συν. (1994) ήταν η πρώτη που δημοσίευσε την χρήση αποδομούμενου υλικού οστεοσύνθεσης στην ορθογναθική χειρουργική. Τέλος οι Eppley και συν. (1997) ήταν οι πρώτοι που δημοσίευσαν την χρήση απορροφήσιμων πλακών στην κρανιοπροσωπική χειρουργική στα παιδιά. Φαίνεται ότι στη σύγχρονη Γναθοπροσωπική Χει-

4 168 Η ΧΡΗΣΗ ΒΙΟΑΠΟΔΟΜΟΥΜΕΝΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗΣ ΣΤΗ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ρουργική οι βιοαποδομούμενες πλάκες αποτελούν μια συνεχώς αναπτυσσόμενη και όλο και περισσότερο χρησιμοποιούμενη εναλλακτική θεραπεία στο τραύμα, την ορθογναθική χειρουργική και την κρανιοπροσωπική χειρουργική (Edwards και συν 2001, Yerit και συν 2005). Το σημαντικότερο πλεονέκτημα της εσωτερικής οσιεοσύνθεσης με βιοαποδομούμενα υλικά είναι η σταδιακή μεταφορά της φόρτισης από το υλικό οστεοσύνθεσης στο οστούν που βρίσκεται στην διαδικασία επούλωσης, ή πώρωσης κατά την διάρκεια της απορρόφησης του υλικού. Αυτή ακριβώς η ιδιότητα εξασφαλίζει την πλήρη αποκατάσταση του οστού, όταν το υλικό θα έχει απορροφηθεί, με αποτέλεσμα να μην απαιτείται δεύτερη επέμβαση για απομάκρυνση του (Yerit και συν. 2005). Οι κλινικές εφαρμογές στους παιδιατρικούς ασθενείς άρχισαν να εμφανίζονται στην βιβλιογραφία από το 1997 (Eppley 1997, Eppley και συν. 1997, Eppley 2000, Kurpad και συν. 2000, Serlo και συν. 2001, Cohen και συν. 2004). Στην Ελλάδα πρόσφατα δημοσιεύθηκαν θετικά αποτελέσματα με βιοαποδομούμενα υλικά οστεοσύνθεσης σε ποικίλα κατάγματα σπλαγχνικού κρανίου (Ράλλης και συν. 2005). Οι βασικές διαφοροποιήσεις του σκελετού του παιδικού σπλαγχνικού κρανίου και της κάτω γνάθου αφορούν σε 4 βασικά σημεία: Τα οστά είναι ελαστικότερα, οι μυϊκές δυνάμεις είναι μικρότερες, η διαδικασία επούλωσης είναι ταχύτερη και η παρουσία, ανάλογα με την ηλικία, νεογιλού ή μικτού φραγμού με οδοντικά σπέρματα στο σώμα των γνάθων, εμπλέκεται στην ανάταξη και ακινητοποίηση των καταγμάτων. Η εμπειρία μας έως σήμερα, στην αντιμετώπιση καταγμάτων κάτω γνάθου με μικροπλάκες και βίδες τιτανίου στα παιδιά ήταν θετική και οι ενδείξεις για την εφαρμογή τους εξακολουθούν να ισχύουν (Ιατρού 2000, Iatrou και συν. 2000, Αγγελόπουλος και Αλεξανδρίδης 2004). Βασιζόμενοι στην σύγχρονη βιβλιογραφία αλλά και στην πρόσφατη θετική εμπειρία των Eppley (2005) και Yerit και συν. (2005) από την εφαρμογή των βιοαποδομούμενων υλικών στην οστεοσύνθεση καταγμάτων του σπλαγχνικού κρανίου και της κάτω γνάθου μικρών παιδιών, προχωρήσαμε στην εφαρμογή οστεοσύνθεσης με απορροφήσιμο υλικό στα παιδιά. θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι βασικές διαφορές του πάχους των πλακών οστεοσύνθεσης από τιτάνιο, από τις σήμερα χρησιμοποιούμενες βιοαποδομούμενες πλάκες οστεοσύνθεσης είναι της τάξης του 1,0 mm περίπου όσον αφορά στις τύπου «micro» (0,5-0,6 mm) ή τις «βρεφικές» (1,5 mm) όπως ονομάζονται οι απορροφήσιμες. Όσον αφορά στις μεγαλύτερες τύπου «μίνι» οι μεν τιτανίου έχουν πάχος 1,0-1,2 mm ενώ στην κατηγορία των απορροφήσιμων υπάρχουν πλάκες με πάχος 1,5 mm για περιοχές όπου δεν ασκούνται σημαντικές μυϊκές δυνάμεις (άνω και μέσο τριτημόριο του προσώπου), πάχους 2,0 mm (κατάλληλες για ορθογναθική χειρουργική και το μέσο τριτημόριο του προσώπου) και πάχους 2,5 mm για την αντιμετώπιση καταγμάτων της κάτω γνάθου. Διαφορές υπάρχουν και όσον αφορά τις βίδες. Οι βίδες τιτανίου έχουν διάμετρο στην περιοχή των σπειρών 1,0-1,5 mm ενώ οι απορροφήσιμες από 1,5-2,5 mm. Ειδικά για την τοποθέτηση των απορροφήσιμων βιδών η δημιουργία φρεατίου πρέπει να γίνεται με φρέζα που κινείται στις 100 rpm. Απαραίτητα πρέπει να έπεται η χρήση σπειροτόμου (κολαούζου), ώστε να ακολουθεί η ανεμπόδιστη είσδυση της βίδας. Όλα τα παραπάνω αποτελούν μια σημαντική ιδιαιτερότητα των βιοαποδομούμενων υλικών οστεοσύνθεσης, με δεδομένο ότι θα πρέπει να αποφεύγεται η τρώση σπερμάτων, δοντιών, ριζών, ακροριζίων ή του αγγειονευρώδους δεματίου του κάτω φατνιακού και του γενειακού όσον αφορά στην κάτω γνάθο και του υποκογχίου όσον αφορά στην άνω. ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Συλλέχθηκαν στοιχεία από 10 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργικές επεμβάσεις και αντιμετωπίσθηκαν με βιοαποδομούμενες πλάκες κατά την χρονική περίοδο από τον Ιανουάριο μέχρι και τον Οκτώβριο 2005 (Πίνακας). Οι ασθενείς ήταν ηλικίας 6 μηνών έως 14 ετών, 1 κορίτσι και 9 αγόρια. Η μέση ηλικία ήταν 8,3 έτη. Το υλικό που χρησιμοποιήθηκε ήταν μίγμα σταθερών και ελαστικών πολυμερών L- λακτιδίων, D,L-λακτιδίων (από 4 ετών και άνω), γλυκολιδών (στις ηλικίες 6 μηνών-4 ετών) και καρβονι- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

5 Ι. ΙΑΤΡΟΥ και συν. 169 α/α O.E. ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΦΥΛΟ ΗΛΙΚΙΑ Μετεγχ. Παρακολ. ΠΑΘΗΣΗ Διαγν. Ακινητ. ΥΛΙΚΟ 1. Μ.Α μ. 9μ κρανιοσυνοστέωση - 1 πλάκα 12 οπών 2. Τ.Α ,5 ετ 6μ # κάτω γνάθου (σύμφυση) - 1 πλάκα 4 οπών 3. Θ.Μ ετ. 6μ # ζυγωματικού - 2 πλάκες 6+4 οπών 4. Ρ.Σ ετ. 6μ # κάτω γνάθου (σώμα) Ναι 2 πλάκες 6+4 οπών 5. Θ.Μ ετ. 6μ # κάτω γνάθου (σώμα) - 2 πλάκες 6+4 οπών Κ.Ν. Κ.Κ ετ. 12 ετ. 6μ 4μ κρανιοπροσωπική ασυμμετρία οστικό παράθυρο ιγμορείου πλάκα 6 οπών, Πλέγμα 1 πλάκα 4 οπών 8. Β.Κ ετ. 3μ # κάτω γνάθου (σώμα) - 1 πλάκα 6 οπών 9. A.M ετ. 3μ # κάτω γνάθου (γένειο) - 2 πλάκες 4 οπών 10. Α.Κ ετ. 1μ # κάτω γνάθου (γένειο) - 1 πλάκα 4 οπών Πίνακας: Αναλυτική παρουσίαση των ασθενών και του βιοαποδομούμενου υλικού που χρησιμοποιήθηκε. κού τριμεθυλενίου, της Εταιρείας Inion Ltd, Tampere, Finland. Αντιμετωπίσθηκαν 6 κατάγματα κάτω γνάθου, 1 κάταγμα ζυγωματικού, 1 περίπτωση κρανιοσυνόστωσης, 1 περίπτωση κρανιοπροσωπικής ασυμμετρίας και 1 περίπτωση οστεοτομίας προσθίου τοιχώματος γναθιαίου κόλπου για αφαίρεση κύστης ιγμορείου και επανατοποθέτηση του οστικού τοιχώματος. Η εγχειρητική τεχνική ακολούθησε τις κλασσικές προσπελάσεις δημιουργίας κρημνών και όσον αφορά στο υλικό ακολουθήθηκαν οι οδηγίες του κατασκευαστή. Πιο συγκεκριμένα μετά την έκθεση των οστικών επιφανειών και την ανάταξη των καταγμάτων, είτε την τέλεση των οστεοτομιών, ακολουθούσε οστεοσύνθεση. Προηγούνταν επιλογή της κατάλληλης πλάκας, εμβάπτιση και θέρμανση της σε λουτρό αποστειρωμένου ύδατος 55 C και διαμόρφωση της για την καλή προσαρμογή της στις οστικές επιφάνειες. Ακολουθούσε δημιουργία φρεατίου με φρέζα διαμέτρου 1,2 mm, μήκους 5 mm για τα νήπια και αντίστοιχα 1,75 mm, μήκους 6 mm για τα μεγαλύτερα παιδιά, χρήση χειροκίνητου σπειροτόμου (κολαούζου) διαμέτρου 1,5 mm για τα νήπια και 2,0 mm για τα μεγαλύτερα παιδιά και εφαρμογή των αντίστοιχων βιδών 1,5 mm και 2,0 mm. Συνολικά χρησιμοποιήθηκαν 14 πλάκες 4 έως 12 οπών, 1 πλέγμα και 47 Βίδες από το προα- ΤΟΜΟΣ 6, No 4, 2005

6 170 Η ΧΡΗΣΗ ΒΙΟΑΠΟΔΟΜΟΥΜΕΝΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗΣ ΣΤΗ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Εικ. 1: Κάταγμα κάτω γνάθου (παραγενειακής χώρας) σε νήπιο 3,5 ετών. α) κλινική εικόνα, β) διεγχειρητική εικόνα μετά την δημιουργία βλεννογονοπεριόστεου κρημνού. Διακρίνεται το σπε'ρμα του 33 στην γραμμή του κατάγματος και η παρασκευή του αγγειονευρώδους δεματίου του γενειακού νεύρου, γ) ανατομική ανάταξη και ακινητοποίηση με 1 βιοαποδομούμενη πλάκα οστεοσύνθεσης στο κάτω χείλος της γνάθου και δ) η οδοντική σύγκλειση αμέσως μετά την συρραφή του κρημνού. ναφερθέν βιοαποδομούμενο υλικό. Στα κατάγματα της κάτω γνάθου που αφορούσαν σώμα και γένειο τοποθετήθηκε τρεις φορές σε 3 νήπια ηλικίας 3, 3,5 και 5 ετών, 1 πλάκα στο κάτω χείλος της κάτω γνάθου (Εικ. 1, α, 6, γ και δ). Στα μεγαλύτερα παιδιά (11 και 12 ετών) τοποθετήθηκαν τρεις φορές από 2 πλάκες σε παράλληλη διάταξη (Εικ. 2, α και β). Ιδιαίτερη προσοχή δόθηκε στην επιλογή της θέσης δημιουργίας του φρεατίου, ώστε να μην συμπίπτει με ακρορρίζια ή σπέρματα δοντιών. Επίσης το αγγειονευρώδες δεμάτιο του γενειακού παρασκευάστηκε και προστατεύτηκε σε όλες τις περιπτώσεις. Το κάταγμα ζυγωματικού οστού αντιμετωπίσθηκε μετά την ανάταξη του, με ακινητοποίηση στην περιοχή της μετωποζυγωματικής ραφής (Εικ. 3, α και 6) και στην περιοχή του προσθίου τοιχώματος του ιγμορείου και της ζυγωματικής αντηρίδας (Εικ. 3, γ και δ). Πλάκες χρησιμοποιήθηκαν επίσης για την συγκράτηση των οστεοτομηθεισών περιοχών του εγκεφαλικού (Εικ. 4, α και 6) και σπλαγχνικού κρανίου, ενώ σε 1 περίπτωση χρησιμοποιήθηκε βιοαποδομούμενο πλέγμα από το ίδιο υλικό. Στην περίπτωση της αντιμετώπισης κρανιοπροσωπικής δυσμορφίας το βιοαποδομούμενο υλικό χρησιμοποιήθηκε για ακινητοποίηση εμφυτευματικού υλικού από πορώδες πολυαιθυλένιο. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε γενική αναισθησία για την τέλεση της επέμβασης και τους χορηγήθηκε περιεγχειρητική ενδοφλέβια χημειοπροφύλαξη με κεφαλοσπορίνη 2ης γενιάς. Σε μία από τις 6 περιπτώσεις καταγμάτων της κάτω ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

7 Ι. ΙΑΤΡΟΥ και συν. 171 Εικ. 2: Κάταγμα γενειακής χώρας της κάτω γνάθου σε αγόρι 12 ετών. α) κλινική διεγχειρητική εικόνα, β) ανατομική ανάταξη και ακινητοποίηση με 2 βιοαποδομούμενες πλάκες οστεοσύνθεσης σε παράλληλη διάταξη. Εικ. 3: Κάταγμα ζυγωματικού συμπλέγματος αριστερά σε κορίτσι 11 ετών. α) διεγχειρητική εικόνα στην μετωποζυγωματική περιοχή, β) η ανάταξη και η οστεοσύνθεση με βιοαποδομούμενη πλάκα, γ) διεγχειρητική εικόνα ενδοστοματικά στην ζυγωματική αντηρίδα και δ) η οστεοσύνθεση με βιοαποδομούμενη πλάκα. ΤΟΜΟΣ 6, No 4, 2005

8 172 Η ΧΡΗΣΗ ΒΙΟΑΠΟΔΟΜΟΥΜΕΝΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗΣ ΣΤΗ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ Εικ. 4: Βρέφος 6 μηνών με κρανιοσυνοστέωση (σκαφοκεφαλία) α) Η 3D CT στην οποία διακρίνεται η παραμόρφωση του εγκεφαλικού κρανίου λόγω της πρόωρης συνοστέωσης των ραφών, 6) διεγχειρητική εικόνα όπου διακρίνονται οι οστεοτομίες για την επίτευξη χαλάρωσης στις θέσεις που απαιτείτο και η οστεοσύνθεση με βιοαποδομούμενη πλάκα για την προσωρινή συγκράτηση στην θέση όπου η ανάπτυξη του κρανίου θεωρήθηκε φυσιολογική (επέμβαση σε συνεργασία με τον Νευροχειρουργό Τ. Δημητρίου). Εικ. 5: Μετεγχειρητική πανοραμική 1 μήνα μετά από επέμβαση κατάγματος κάτω γνάθου σε παιδί 11 ετών. Διακρίνονται τα φρεάτια των βιδών στο χείλος της κάτω γνάθου (βέλος). γνάθου χρησιμοποιήθηκε διαγναθική ακινητοποίηση (ασθενής No 4). Ακόμη σε 2 περιπτώσεις καταγμάτων της κάτω γνάθου, στους ασθενείς No 9 και No 10, τοποθετήθηκε συγκρατητικό σύρμα στα δόντια, αντίστοιχα με την γραμμή του κατάγματος, για υποστήριξη της περιοχής τάσης της γνάθου. Ο μετεγχειρητικός έλεγχος έγινε κλινικά και με ακτινογραφίες 1 μήνα (Εικ. 5) και 6 μήνες μετά την επέμβαση. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Όλοι οι ασθενείς μας είχαν καλή μετεγχειρητική πορεία. Η μέση παρακολούθηση μέχρι σήμερα ήταν 6 μήνες. Ορισμένες δυσκολίες ανέκυψαν κυρίως διεγχειρητικά. Αυτές αφορούσαν α) στην δυσκολία πλήρους προσαρμογής των πλακών οστεοσύνθεσης με τις οστικές επιφάνειες και β) στην θραύση 2 κεφαλών από τις συνολικά 47 χρησιμοποιηθείσες βίδες κατά την διαδικασία τοποθέτησης τους στο φρεάτιο (ποσοστό 4,2%). Η μία αφέθηκε ως είχε επειδή η θραύση της κεφαλής της έγινε πριν εισχωρήσει πλήρως στο φρεάτιο και κρίθηκε ότι μπορούσε έστω και με αυτόν τον τρόπο να δράσει συγκρατητικά, ενώ η άλλη αντικαταστήθηκε με μία μεγαλύτερης διαμέτρου (τύπου emergency) βίδα. Επίσης σε μία από τις περιπτώσεις ανάταξης κατάγματος κάτω γνάθου, μας δόθηκε η εντύπωση ότι μετά την τελική σύσφιξη της τελευταίας βίδας υπήρξε «αδυνάτισμα» στην μεσότητα της πλάκας. Η πλάκα κρίθηκε ότι εκπλήρωνε τον σκοπό της και δεν αντικαταστάθηκε. Η πορεία του ασθενή ήταν ικανοποιητική. Δεν παρουσιάστηκαν άμεσες ή απώτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Δεν εμφανίστηκαν μετεγχειρητικές λοιμώξεις, στρεβλή πώρωση, διάσταση ή έκθεση του υλικού οστεοσύνθεσης. Πιθανολογούνται παροδικές νευροαισθητικές διαταραχές σε ορισμένους από τους ασθενείς με το κάταγμα της κάτω γνάθου, που δεν μπορούν να επιβεβαιωθούν λόγω της μικρής τους ηλικίας. Σε όλους τους ασθενείς η ανεπίπλοκη διαδικασία πώρωσης των οστεοτομιών και των καταγμάτων επι- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

9 Ι. ΙΑΤΡΟΥ και συν. 173 βεβαιώθηκε με ακτινογραφικό έλεγχο. Δεν διαπιστώθηκαν συγκλεισιακές ούτε αναπτυξιακές διαταραχές, ενώ η ανάπτυξη του εγκεφαλικού κρανίου στην περίπτωση της κρανιοσυνόστωσης ήταν η επιθυμητή. Η διαπίστωση της ύπαρξης των πλακών ακτινογραφικά έγινε με έμμεσο τρόπο από την ύπαρξη κυκλικών διαυγάσεων που αντιστοιχούν με τα φρεάτια ένθεσης των βιδών στις περιοχές οσιεοσύνθεσης (Εικ. 5). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Είναι αδιαμφισβήτητη η σημαντική πρόοδος που σημειώθηκε τα τελευταία χρόνια από την εφαρμογή των μικρών μεταλλικών πλακών και βιδών οστεοσύνθεσης καθώς με την μέθοδο αυτή επιτεύχθηκε ικανοποιητική, τρισδιάστατη ανάταξη και ακινητοποίηση καταγμάτων είτε οστεοτομιών της κρανιογναθοπροσωπικής χώρας. Οι πρώτες πλάκες που χρησιμοποιήθηκαν ήταν από διάφορα κράματα ανοξείδωτου χάλυβα. Εν τούτοις καθώς αναφέρθησαν επιδράσεις στους γειτονικούς ιστούς και τοξικότητα (Torgersen και συν. 1993, Uo και συν. 2001), μετακινήσεις υλικού οστεοσύνθεσης σε παιδιά (Papay και συν. 1995), μετάλλωση σε ιστούς πέραν του εμφυτεύματος (Jorgensen και συν. 1997), οι περισσότερες κλινικές άρχισαν να χρησιμοποιούν τιτάνιο. Το τιτάνιο ως μέταλλο με αυξημένη βιοσυμβατότητα, αντικατέστησε από τις αρχές της δεκαετίας του 1990 τα διάφορα κράματα ανοξείδωτου χάλυβα και τουλάχιστον στους ενήλικες ασθενείς, δεν θεωρείται απαραίτητη η δεύτερη επέμβαση για απομάκρυνση του υλικού (Θεολόγη-Λυγιδάκη 2004). Στα παιδιά όμως επειδή θεωρείται ότι η παρουσία του υλικού οστεοσύνθεσης μπορεί να επηρεάσει την ανάπτυξη του οστικού σκελετού, συνιστάται η απομάκρυνση του υλικού μόλις επιτευχθεί πώρωση στην περιοχή του κατάγματος ή των οστεοτομιών. Η εμπειρία μας έως σήμερα, στην αντιμετώπιση καταγμάτων κάτω γνάθου με μικροπλάκες και βίδες τιτανίου στα παιδιά ήταν θετική και οι ενδείξεις για την εφαρμογή τους εξακολουθούν να ισχύουν (Ιατρού 2000, Iatrou και συν. 2000, Αγγελόπουλος και Αλεξανδρίδης 2004). Βασιζόμενοι στην σύγχρονη βιβλιογραφία αλλά και στην πρόσφατη θετική εμπειρία των Eppley (2005) και Yerit και συν. (2005) από την εφαρμογή των βιοαποδομούμενων υλικών στην οστεοσύνθεση καταγμάτων του σπλαγχνικού κρανίου και της κάτω γνάθου μικρών παιδιών, προχωρήσαμε στην εφαρμογή οστεοσύνθεσης με βιοαποδομούμενο υλικό στα παιδιά. Η επανεισαγωγή του μικρού ασθενή στο Νοσοκομείο για την επέμβαση αφαίρεσης του μεταλλικού υλικού οστεοσύνθεσης αποτελεί ένα μειονέκτημα των μεταλλικών πλακών, που φαίνεται ότι αντιμετωπίζεται με την χρήση των βιοαποδομούμενων υλικών. Αυτό έχει πέραν των ψυχολογικών και θετικές οικονομικές και κοινωνικές επιπτώσεις (αύξηση κόστους απορροφήσιμου υλικού οστεοσύνθεσης VS αποφυγή δεύτερης επέμβασης). Ιδιαίτερα όσον αφορά στις κρανιοσυνοστεώσεις, η χρήση απορροφήσιμου υλικού οστεοσύνθεσης μας απαλλάσσει από τον κίνδυνο ενδοκρανιακής μετατόπισης του μεταλλικού υλικού οστεοσύνθεσης κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής ανάπτυξης του σκελετού του βρεφικού κρανίου (Honig και συν. 1995, Yerit και συν 2005). Ένα ακόμη πλεονέκτημα των απορροφήσιμων πλακών είναι ότι δεν υπεισέρχονται στην απεικόνιση του σκελετού με αξονικές ή μαγνητικές τομογραφίες και έτσι δεν δημιουργείται σκέδαση και δεν παρατηρούνται παρασιτικές διαυγάσεις όπως συμβαίνει με τις μεταλλικές πλάκες (Fiala και συν. 1994). Η ακριβής απεικόνιση του υλικού στις ακτινογραφίες παρ' όλα αυτά, ορισμένες φορές θα ήταν χρήσιμη (επιβεβαίωση της θέσης της πλάκας και των βιδών ως προς τα οδοντικά σπέρματα και τις ρίζες). Τα βιοαποδομούμενα υλικά οστεοσύνθεσης πριν την εφαρμογή τους στον άνθρωπο, έχουν μελετηθεί πειραματικά (Ewers και Foster 1985, Ewers και Härle 1985, Mouzakes και Koltai 1998). Από τις πειραματικές εργασίες ξεχωρίζουν ορισμένες που φαίνεται ότι εξάντλησαν το θέμα, τουλάχιστον σε πολύ μεγάλο βάθος χρόνου. Έτσι οι Pistner και συν. (1994) εμφύτευσαν τεμάχια πολυλακτιδίων για διάστημα από 1 μήνα έως 9 χρόνια σε ραχιαίους μύες ποντικών και απέδειξαν ικανοποιητική μηχανική ισχύ κατά τους πρώτους 3 μήνες της εμφύτευσης, με τελική αποδόμηση του υλικού στο πέρας του πειράματος. Κύρια επιδίωξη των ερευνών αποτελεί η ανακάλυ- ΤΟΜΟΣ 6, No 4, 2005

10 174 Η ΧΡΗΣΗ ΒΙΟΑΠΟΔΟΜΟΥΜΕΝΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗΣ ΣΤΗ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ ψη υλικού που να εξασφαλίζει ικανή σταθερότητα της οστεοσύνθεσης μέχρι την επίτευξη πώρωσης με όσο το δυνατόν μικρότερο όγκο. Τα υλικά που χρησιμοποιούνται συχνότερα σήμερα είναι το Lactosorb, το Biosorb, και το Inion. To Lactosorb (Walter Lorenz Surgical, USA) αποτελείται από μίγμα 82% PLLA (L-πολυλακτιδικό οξύ) και 18% PGA (πολυγλυκολικό οξύ) ενώ, το Biosorb PDX (Linvatec Corp) αποτελείται από 80% PLLA και 20% PGA. To τελευταίο θεωρείται ότι αρμόζει καλύτερα για τα παιδιά καθώς παρουσιάζει ταχύτερη αποδόμιση. Εμείς χρησιμοποιήσαμε το βιοαποδομούμενο υλικό της Inion CPS που αποτελείται από ένα μίγμα LPLA (Lπολυλακτιδικού οξέος, DLPLA (D,L πολυλακτιδικού οξέος), TMC (ανθρακικού τριμεθυλενίου) και όσον αφορά τον βρεφικό τύπο περιέχει και πολυγλυκολικό οξύ (PGA). Το άμορφο αυτό υλικό αποδομείται in vivo μέσω του κύκλου του κιτρικού οξέος με τελικό προϊόν το διοξείδιο του άνθρακος και το νερό (C0 2 και Η 2 0). Η ιδιότητα του άμορφου υλικού αποτελεί πλεονέκτημα έναντι των κρυσταλλικών ή ημικρυσταλλικών μορφών υλικών, που θεωρείται ότι για την αποδόμησή τους απαιτείται πάροδος πολλών ετών (Bergsma και συν. 1995). Επίσης υπάρχουν σημαντικές αναφορές για φαινόμενα όψιμης αντίδρασης ξένου σώματος και κοκκιωματωδών φλεγμονωδών βλαβών σε περιοχές που χρησιμοποιήθηκε βιοαποδομούμενο υλικό (Bôstman και συν. 1990, Bôstman 1992). Το υλικό που χρησιμοποιήσαμε και που στις περισσότερες περιπτώσεις ήταν το «βρεφικού» τύπου θεωρείται ότι αποδομείται πλήρως σε 1-2 χρόνια και επομένως ενδείκνυται ιδιαίτερα για παιδιά (Suuronen και συν. 1999), ενώ οι αντίστοιχοι τύποι των ενηλίκων θεωρείται ότι αποδομούνται σε 2-4 χρόνια. Η χρήση βιοαποδομούμενου υλικού ακόμη και σε πρόσφατες μελέτες γίνεται με μεγάλη περίσκεψη και πολλές φορές σε συνδυασμό με πλάκες τιτανίου (Serlo και συν. 2001, Yerit 2005). Ενώ οι πρώτες δημοσιεύσεις πειραματικών εργασιών εστίαζαν το ενδιαφέρον τους στον έλεγχο της αποτελεσματικότητας πολυλακτιδίων διαφορετικού μοριακού βάρους (Gerlach 1993), στη συνέχεια το ενδιαφέρον επικεντρώθηκε στη προσθήκη υλικών όπως το πολυγλυκολικό οξύ καθώς και στην προτίμηση πολυλακτιδίων ως άμορφη (όχι κρυσταλλική) μάζα. Τα δύο αυτά υλικά προσέδωσαν την ιδιότητα της ταχύτερης αποδόμησης των απορροφήσιμων πλακών. Η ιδιότητα αυτή είναι ιδιαίτερα επωφελής κυρίως στα μικρότερα παιδιά, όπου επιζητείται το υλικό να μην επηρεάζει την ανάπτυξη του οστικού σκελετού. Ιδιαίτερη μνεία θα πρέπει να γίνει στην εργασία του Tormala (1992) που με την εισαγωγή της τεχνικής της αυτοενδυνάμωσης (self-reinforcing) των πολυμερών έγινε εφικτή η παραγωγή λεπτότερων βιοαποδομούμενων πλακών που παρουσιάζουν όμως αυξημένη βιοσυμβατότητα και μεγαλύτερη αντοχή. Αυτό γίνεται με την ενδυνάμωση της μάζας του πολυμερούς με στοιχεία από το ίδιο το υλικό, που προσανατολίζονται προς την κατεύθυνση του κεντρικού άξονα του πολυμερούς (Yerit και συν. 2005). Το υλικό Inion που χρησιμοποιήσαμε, σε αντίθεση με τα υλικά Lactosorb και Biosorb, απαιτεί προθέρμανση σε υδατόλουτρο 55 C, ώστε να γίνει εφικτή η κάμψη του και η ακριβής προσαρμογή του στις οστικές επιφάνειες. Αντ' αυτού παρουσιάζει αποδόμηση σε συντομότερο χρονικό διάστημα 1-2 ετών έναντι χρόνου αποδόμησης 2-3 ετών για τα προηγούμενα υλικά. Προβλήματα με το υλικό κατά την διάρκεια της τοποθέτησης του δεν αντιμετωπίσαμε. Οι δύο θραύσεις κεφαλών βιδών (4,2%), ως ποσοστό είναι αντίστοιχο με εκείνο των Haers και Sailer (1998), που αναφέρουν ποσοστό 3,9% σε σύνολο 12/305 βιδών. Προφανώς η απόκτηση εξοικείωσης με το αντικείμενο θα επιφέρει βελτίωση και σε αυτόν τον τομέα. Τα αποτελέσματα είναι καλά σε περιπτώσεις τοποθέτησης του υλικού σε κρανιοσυνοστεώσεις και κρανιοπροσωπικές δυσμορφίες (Eppley και συν. 1997, Kurpad και συν. 2000). Αποκάλυψη μικροπλακών δεν αναφέρεται καθώς στις περιοχές αυτές υπάρχει ικανή ποσότητα ιστών (περιόστεο, μύες, δέρμα) που επικαλύπτουν την περιοχή της οστεοσύνθεσης. Τα αποτελέσματα αυτά επιβεβαιώνονται και από τα δικά μας θετικά αποτελέσματα. Αντίθετα αναφέρονται ορισμένα ποσοστά αποκάλυψης πλακών είτε μετεγχειρητικών φλεγμονών σε ανάταξη καταγμάτων της κάτω γνάθου (Kim και Kim 2002, Ράλλης και συν. 2005). Το φαινόμενο αυτό δεν παρατηρήθηκε στους δικούς μας ασθενείς, θα πρέπει ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ

11 Ι. ΙΑΤΡΟΥ και συν. 175 όμως να σημειωθεί ότι δεν είχαμε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων, ενώ η περίοδος παρακολούθησης είναι μικρή και θα πρέπει να συνεχισθεί για τουλάχιστον 3 χρόνια μετά την τοποθέτηση του υλικού σε κάθε περίπτωση. Περισσότερα πάντως προβλήματα προκύπτουν σε επεμβάσεις όπου το υλικό χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις επανορθωτικής χειρουργικής (Moe και Weisman 2001). Ένα ακόμη πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι η ψηλάφηση του υλικού από τους ασθενείς ενώ στην αρχική μετά την επέμβαση περίοδο είναι τρεις φορές συχνότερη από ότι σε ασθενείς με μεταλλικές πλάκες, 3-4 μήνες μετεγχειρητικά έχουμε ίσα ποσοστά ψηλάφησης που ανατρέπονται υπέρ του απορροφήσιμου υλικού μετά το 1 έτος (Cheung και συν. 2004). Κανένας από τους δικούς μας ασθενείς δεν παραπονέθηκε για αυτό το εύρημα. Υπάρχουν αναφορές για περαιτέρω χρήση απορροφήσιμων βιδών που τοποθετούνται στην περιοχή της ζυγωματικής αντηρίδας και της γενειακής σύμφυσης για την επίτευξη διαγναθικής ακινητοποίησης (Eppley 2005) σε κατάγματα κονδύλου. Παρά την προφανή βελτίωση που επιτυγχάνεται με την αποφυγή τοποθέτησης προστομιακών τόξων είτε ακρυλικών ναρθήκων, θεωρήσαμε ότι η μέθοδος δεν είναι πολύ σταθερή και δεν την χρησιμοποιήσαμε, έχοντας πάντως θετική εμπειρία με χρήση μεταλλικών βιδών για τον ίδιο σκοπό. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι δεν έχουν αναπτυχθεί ακόμη από τις κατασκευάστριες εταιρείες γωνιακές χειρολαβές, ώστε να γίνεται εφικτή η τοποθέτηση των βιδών ενδοστοματικά στις δυσπρόσιτες περιοχές του σώματος (γομφιακή χώρα), της γωνίας και του κλάδου της κάτω γνάθου. Αυτό σημαίνει ότι για την τοποθέτηση του υλικού στις περιοχές αυτές απαιτείται διαπαρειακή προσπέλαση είτε ευρεία εξωστοματική υπογνάθια τομή. Δεν περιλαμβάνεται συο υλικό της παρούσας εργασίας παρόμοια περίπτωση. Σε περιπτώσεις ανάταξης κατάγματος γωνίας κάτω γνάθου σε παιδιά χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος οστεοσύνθεσης με μικροπλάκες τιτανίου με ενδοστοματική προσπέλαση. Δεδομένου του σχετικά μεγαλύτερου μεγέθους ιδίως των βιδών του υλικού αυτού θα πρέπει η επιλογή των περιπτώσεων να γίνεται με μεγαλύτερη αυστηρότητα, ώστε ειδικά στα παιδικά κατάγματα να μην διακυβεύεται η ακεραιότητα των σπερμάτων είτε των ακροριζίων των δοντιών που βρίσκονται στην γνάθο από την δημιουργία φρεατίων και την τοποθέτηση των βιδών. Συμπερασματικά παρουσιάζεται η εμπειρία μας με το υλικό για την αντιμετώπιση κυρίως καταγμάτων και ορισμένων άλλων παθήσεων του παιδικού σκελετού. Απαιτείται περαιτέρω παρακολούθηση των ασθενών για τυχόν όψιμες επιπλοκές και μεγαλύτερη μελέτη του υλικού για τον ακριβέστερο καθορισμό των ενδείξεων χρήσης του. Hellenic Arch Oral Maxillofac Surg 6(4) , SUMMARY The Use of biodegradable Osteosynthesis Plates in Oral and Maxillofacial Surgery in Children. Preliminary Report. Iatrou I. 1, Theologie-Lygidakis N. 2, Tzerbos F. 3, Kyriakou S. 4, Alexandridis C 5. From the Dept of OMFS, Dental School, University of Athens, Chairman: Professor C. Alexandridis and Children's Hospital "A & Ρ Kyriakou", OMFS Dept. Head: Assoc. Professor I. Iatrou. Aim of the present study was to present our experience with biodegradable plates and screws, used as osteosynthesis material in children and discuss their efficacy and relevant parameters of importance. Patients and Method: 10 children aged 6 months to 14 years, treated during the first 10 months of 2005 were included in the study. More specifically the cases were 6 mandibular fractures, 1 fracture of the zygomatic complex, 1 case of craniosynostosis, 1 case of hemifacial microsomia and 1 case of antral window. Immobilization of fractures and osteotomies was achieved with biodegradable osteosynthesis plates composed of polylactide chains. Results: Post surgical period was uneventful in all cases. Mean follow-up time was 6 months. Fractured bone stability and healing was achieved without any local reaction or impairment of skeletal growing of the young patients. Conclusions: The use of biodegradable osteosynthesis plates and screws in children showed good results in our cases. Young patients avoided a ΤΟΜΟΣ 6, No 4, 2005

12 176 Η ΧΡΗΣΗ ΒΙΟΑΠΟΔΟΜΟΥΜΕΝΩΝ ΠΛΑΚΩΝ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΗΣ ΣΤΗ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ second operation for removal of the plates (as with titanium plates). Further follow-up is required though, for possible late problems. Clinical research would help registering indications for the use of these plates according to their properties. 1. Associate Professor OMFS 2. OMFS, MSc, PhD 3. Lecturer OMFS 4. Trainee in OMFS 5. Professor OMFS Key words: Biodegradable plates, osteosynthesis, children, fractures, craniosynostosis. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Αγγελόπουλος Α, Αλεξανδρίδης Κ: Σύγχρονη Στοματική και Γναθοπροσωπική Χειρουργική. Αθήνα 2004 Bergsma JE, de Bruijn WC, Rozema FR, Bos RR, Boering G: Late degradation tissue response to poly (L-lactide) bone plates and screws. Biomaterials 1995; 16: Bos RR, Boering G, Rozema FR, Leenslag JW: Resorbable poly (L-lactide) plates and screws for the fixation of zygomatic fractures. J Oral Maxillofac Surg 1987; 45 : Bôstman O, Hiervensalo E, Makinen J, Rokkanen P: Foreign body reactions to fracture fixation implants of biodegradable synthetic polymers. J Bone Joint Surg (Br) 1990; 72: Bôstman Ο.: Intense granulomatous inflammatory lesions associated with absorbable internal fixation devices made of polyglycolide in ankle fractures. Clin Orthop 1992; 278: Cohen SR, Holmes RE, Meltzer HS, Levy ML, Beckett MZ. Craniofacial reconstruction with a fast resorbing polymer: a 6- to 12-month clinical follow-up review. Neurosurg Focus 2004; 16: E12. Edwards RC, Kiely KD, Eppley BL: Fixation of biomaxillary osteotomies with resorbable plates and screws: experience in 20 consecutive cases. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: Eppley BL: Potential for guided bone regeneration and bone graft fixation with resorbable membranes in pediatric craniofacial surgery. J Craniofac Surg 1997; 8: Eppley BL, Sadove AM, Havlik RJ: Resorbable plate fixation in pediatric craniofac surgery. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 1-7 Eppley BL: A resorbable and rapid method for maxillomandibular fixation in pediatric mandible fractures. J Craniofac Surg 2000;11:236-8 Eppley BL. Use of resorbable plates and screws in pediatric facial fractures. J. Oral Maxillofac Surg 2005; 63(3): Ewers R, Foster H: Resorbable material for osteosynthesis. An experimental animal study. Dtsch Ζ Mund Kiefer Gesichtschir 1985; 9: Ewers R, Haerle F: Experimental and chemical results of new advances in the treatment of facial trauma. Plast Reconstr Surg 1985; 75:25-31 θεολόγη- Αυγιδάκη Κωνσταντίνο: Μελέτη των μορφολογικών και χημικών αλλοιώσεων των μικροπλακών οστεοσύνθεσης τιτανίου και συσχέτιση τους με τα ιστολογικά ευρήματα των πέριξ ιστών. Διδακτορική διατριβή, Αθήνα 2004 Fiala TG, Page KT, Davis TL, Campbell TA, Rosen BR, Yaremchuk MJ: Comparison of artifact from craniomaxillofacial internal fixation devices: magnetic resonance imaging. Plast Reconstr Surg 1994; 94: Gerlach KL: In-vivo and clinical evaluations of poly (L-lactide) plates and screws for use in maxillofacial traumatology. Clin Mater 1993; 13(1-4): 21-8 Getter L, Gutright DE, Bhaskar SN, Augsburg JK: A biodegradable intraosseous appliance in the treatment of mandibular fractures. J Oral Surg 1972; 30: Gutright DE, Hunsuck EE, Bearsley 3D: Fracture reduction using a biodegradable material, polylactic acid. J Oral Surg 1971; 9: Gutright DE, Hunsuck EE: The repair of fractures of the orbital floor using biodegradable polylactic acid. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972; 33; Haers PE, Sailer HF: Biodegradable self-reinforced poly-li DLlactide plates and screws in bimaxillary orthognathic surgery: short term skeletal stability and material related failures. J Craniomaxillofac Surg 1998; 26(6): Honig JF, Merten FIA, Luhr HG: Passive and active intracranial translocation of osteosynthesis plates in adolescent minipigs. J Craniofac Surg 1995; 6: Iatrou I, Alexandridis K, Theologie-Lygidakis N, Angelopoulos A: Small titanium plate ostesynthesis in mandibular fractures in children. J Craniomaxillofac Surg 2000; 28, Supplement 3, p. 82. Ιατρού Ι.: Η οστεοσυνθεση του σπλαγχνικού κρανίου με μικροηλάκες τιτανίου, Αθήνα Jorgenson DS, Mayer ΜΗ, Ellenbogen RG, Centeno J A, Johnson FB et al: Detection of titanium in human tissues after craniofacial surgery, (comment). Plast Reconstr Surg 1997; 99: 976-9: discussion Kim YK, Kim SG: Treatment of mandible fractures using bioabsorbable plates. Plast Reconstr Surg 2002; 110: Kulkarni RK, Pani KC, Neumann C, Leonard F.: Polylactic acid for surgical implants. Arch Surg 1966; 93: Kurpad SN, Goldstein JA, Cohen AR: Bioresorbable fixation for congenital pediatric craniofacial surgery; a 2-year follow-up. Pediatr Neurosurg 2000; 33: Moe KS, Weisman RA: Resorbable fixation in facial plastic and head and neck reconstructive surgery: an initial report on ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΠΚΗΣ

13 Ι. ΙΑΤΡΟΥ και συν. 177 polylactic acid implants. Laryngoscope 2001; 111(10): Mouzakes J, Koltai PJ: The biology of pediatric facial fractures. Facial Plast Surg Clin North Aml998; 6: 487 Papay FA, Hardy S, Morales L, Walker M, Enlow D: "False" migration of rigid fixation appliances in pediatric craniofacial surgery. J Craniofac Surg 1995; 6: Pistner H, Stallforth H, Gutwald R, Muhling J, Reuther J, Michel C: Poly (L-lactide): a long-term degradation study in vivo. Part II: Physico-mechanical behaviour of implants. Biomaterials 1994; 15(6): Ράλλης Γ, Σπανού Α, Τσέλκας Ο, Μουρούζης Κ, Κόμης Κ, Ζαχαριάδης Ν: Η χρήση βιοαποδομούμενων πλακών οστεοσύνθεσης στο σπλαγχνικό κρανίο: Μελέτη μιας τριετίας, Αρχεία Ελλ. Στομ. Γναθοπροσωπ. Χειρ. (3) , Serlo W, Kaarela ΟΙ, Peltoniemi HH, Mericanto J, Ashammakhi NA, Lassila Κ et al: Use of self-reinforced polylactide osteosynthesis devices in craniofacial surgery: a long-term follow-up study. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2001; 35: Suuronen R, Laine Ρ, Pohjonen Τ, Lindqvist C: Sagittal ramus osteotomies fixed with biodegradable screws: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg 1994; 52: Suuronen R, Haers PE, Lindqvist C, Sailer HF. Update on bioresorbable plates in maxillofacial surgery. Facial Plast Surg 1999; 15: Torgersen S, Gilhuus-Moe OT, Gjerdet NR: Immune response to nickel and some clinical observations after stainless steel miniplate osteosynthesis. Int J Oral Maxillofac Surg 1993; 22(4): Tormala P: Biodegradable self-reinforced composite materials: manufacturing structure and mechanical properties. Clin Mater 1992; 10: Yerit KC., Hainich S., Enislidis G., Turhani D., Klug C., Wittwer G., Oeckher M., UndtG., Kermer C., Watzinger F., Ewers R.: Biodegradable fixation of mandibular fractures in children: Stability and early results. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100(1): Yerit KC, Enislidis G, Schopeer C, Turhani D, Wanschitz F, Wagner A. et ai: Fixation of mandibular fractures with biodegradable plates and screws. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002; 94: Uo M, Watari F, Yokohama A, Matsuno H, Kawasaki T: Tissue reaction around metal implants observed by x-ray scanning analytical microscopy. Biomaterials 2001; 22(7): Διεύθυνση για ανάτυπα: Αναπλ. Καθηγητής Ι. Ιατρού Ασκληπιού 40, Αθήνα Requests for reprints Assoc. Prof. I. Iatrou 40, Asklipiou str. ATHENS 1171, GREECE iiatrou@dent.uoa.gr ΤΟΜΟΣ 6, No 4, 2005

14 Αρχεία Ελληνικής Στοματικής και Γναθοπροσωπικής Χειρουργικής 6(4): , Ελληνικής Εταιρείας Στοματογναθοπροσωπικής Χειρουργικής Η Συμβολή της Χημειοθεραπείας στην Αντιμετώπιση του προχωρημένου Καρκίνου της Στοματικής Κοιλότητας. Αναδρομική Μελέτη*. Ανδρεάδης Χαρ. 1, Βαχτσεβάνος Κ. 2, Θωμαΐδης Ι. 3, Τελειούδης Ζ. 2, Ντομουχτσής Α. 2, Μπούτης Α. 1, Αντωνιάδης Κ. 2, Μονρατίδου Δ. 2. *«Θεαγένειο» Αντικαρκινικό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο ρόλος της χημειοθεραπείας στον προχωρημένο στοματικό καρκίνο δεν είναι επαρκώς μελετημένος, δεδομένου ότι οι περισσότερες πληροφορίες αντλούνται από το σύνολο των νεοπλασμάτων κεφαλής και τραχήλου. Προς τον σκοπό αυτό μελετήθηκαν αναδρομικώς 42 ασθενείς (36 άνδρες και 6 γυναίκες), ηλικίας (διάμεση ηλικία 60 έτη), με προχωρημένο και ιστολογικώς τεκμηριωμένο καρκίνο της στοματικής κοιλότητος από πλακώδες επιθήλιο. Οι 7 ασθενείς ήταν σταδίου III και οι 35 σταδίου IV. Η διαφοροποίηση του όγκου ήταν υψηλή σε 17, μέτρια σε 15, χαμηλή σε 6 και άγνωστη σε 4 ασθενείς. Σε 12 ασθενείς είχε προηγηθεί ακτινοθεραπεία, σε 4 μόνο εγχείρηση, σε 8 εγχείρηση και ακτινοθεραπεία, ενώ σε 18 ασθενείς η χημειοθεραπεία ήταν η πρώτη (εισαγωγική) θεραπεία. Ο συνδυασμός που χρησιμοποιήθηκε ήταν Cisplatin 100 mg/m2 ημέρα 1 και 5FU 1000 mg/m2 ημέρες 1-4 σε 24ωρη ενδοφλέβια έγχυση, ανά 21 ημέρες. Χορηγήθηκαν συνολικώς 145 ώσεις. Οι κυρίες παρενέργειες της χημειοθεραπείας ήταν από το αιματολογικό και το γαστρεντερικό σύστημα. Απάντησαν 17 (40,5%) ασθενείς (8 πλήρεις, 9 μερικές υφέσεις), με διάμεση διάρκεια ύφεσης 9 μήνες. Η διάμεση επιβίωση του συνόλου των ασθενών από την διάγνωση ήταν 19 μήνες και από την έναρξη της χημειοθεραπείας 12 μήνες. Η επιβίωση των ασθενών που απάντησαν στη θεραπεία ήταν 20 μήνες, ενώ αυτών που δεν απάντησαν 9 μήνες (p=0,0009). Η χημειοθεραπεία φαίνεται ότι παίζει θετικό ρόλο στην θεραπεία του προχωρημένου στοματικού καρκίνου, ιδιαιτέρως σε ασθενείς που ανταποκρίνονται. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καρκίνος της στοματικής κοιλότητας αντιμετωπίζεται παραδοσιακά με εγχείρηση και ακτινοθεραπεία ή με τον συνδυασμό τους. Σε ασθενείς με τοπικώς προχωρημένη ή/και μεταστατική νόσο (στάδια III και IV), η συστηματική χημειοθεραπεία παρεμβαίνει για να βελτιώσει την ποιότητα ζωής, να καταστήσει τους 1. Γ' Τμήμα Κλινικής Ογκολογίας 2. Γναθοχειρουργική Κλινική 3. ΩΡΑ Κλινική Λέξεις κλειδιά: Καρκίνος Στοματικής Κοιλότητος, Καρκίνος από πλακώδες επιθήλιο, Χημειοθεραπεία. ανεγχείρητους όγκους εγχειρήσιμους και να συμβάλλει στην αντιμετώπιση των μακρινών μεταστάσεων και την αύξηση της επιβίωσης. Η βιβλιογραφία που υπάρχει διεθνώς για την χημειοθεραπεία στον προχωρημένο καρκίνο στοματικής κοιλότητος είναι εξαιρετικώς περιορισμένη, δεδομένου ότι όλες οι πληροφορίες αντλούνται από μελέτες που αφορούν το σύνολο των όγκων κεφαλής και τραχήλου από πλακώδες επιθήλιο. Σε πρόσφατες μετα-αναλύσεις μελετών με τυχαία κατανομή ασθενών αρχίζει να τεκμηριώνεται η θετική επίπτωση της χημειοθεραπείας σε ασθενείς με όγκους κεφαλής και τραχήλου από πλακώδες επιθήλιο, ιδιαιτέρως όταν αυτή δίνεται συγχρόνως με ακτινοθεραπεία σε τόπι-

15 Χ. ΑΝΔΡΕΑΔΗΣ και συν. 179 κώς προχωρημένη νόσο (Pignon και συν. 2000). Αντιθέτως, η εισαγωγική χημειοθεραπεία δεν φαίνεται να αυξάνει την διάμεση ολική επιβίωση των ασθενών, παρά το γεγονός ότι παρατηρήθηκαν εντυπωσιακούς υψηλά ποσοστά ανταποκρίσεων και ότι ικανός αριθμός ασθενών, που προηγουμένως είχαν εκτιμηθεί ως ανεγχείρητοι, εν τέλει κατέστησαν εγχειρήσιμοι (Jacobs και Pinto 1995, Vokes και συν. 1995, Clark και συν. 1997). Ο συνδυασμός Cisplatin και συνεχούς ενδοφλεβίου έγχυσης 5-Fluorouracil έχει αποδειχτεί ο πλέον δραστικός σε όγκους κεφαλής και τραχήλου από πλακώδες επιθήλιο. Σε μελέτες φάσης II οι ανταποκρίσεις που έχουν καταγραφεί σε ασθενείς προχωρημένων σταδίων κυμαίνονται από 20 έως 70% (Schantz και συν. 2000) Στην παρούσα μελέτη γίνεται προσπάθεια αναδρομικής καταγραφής της εμπειρίας μιας ΙΟετίας από την χορήγηση συστηματικής χημειοθεραπείας σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο της στοματικής κοιλότητας από πλακώδες επιθήλιο και την εξακρίβωση των υποομάδων ασθενών που ωφελούνται από την εφαρμογή της. ΥΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΙ Επιλογή ασθενών Στη μελέτη εντάχθηκαν ασθενείς με ιστολογικώς επιβεβαιωμένο καρκίνο στοματικής κοιλότητος από πλακώδες επιθήλιο. Κριτήρια επιλογής των ασθενών στην μελέτη ήταν: νόσος σταδίου III και IV (σύμφωνα με το σύστημα σταδιοποίησης της International Union Against Cancer-IUAC) (IUAC 1990), χωρίς προηγούμενη λήψη χημειοθεραπείας, ηλικία < 75 ετών, κλινική κατάσταση (performance status-ps) < 2 κατά την κλίμακα ECOG, παρουσία μετρήσιμης νόσου, προσδόκιμο επιβίωσης >2 μήνες. Όλοι οι ασθενείς έπρεπε να έχουν ικανοποιητική καρδιακή λειτουργία, ικανοποιητική ηπατική λειτουργία (χολερυθρίνη ορού <2mg/ml, τρανσαμινάσες ορού χαμηλότερες του τετραπλασίου των φυσιολογικών επιπέδων), η κάθαρση κρεατινίνης να είναι >60ml/min (Cockroft-Gault formula) και να έχουν τιμές λευκών αιμοσφαιρίων >4000/mm 3, ουδετεροφίλων >1500/mm 3, Hb>10gr- /dl και αιμοπεταλίων >100000/mm 3. Πριν από την έναρξη της θεραπείας οι ασθενείς υποβαλλόταν σε πλήρη αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο, μέτρηση ηλεκτρολυτών ορού, γενική ούρων, ΗΚΓ, μέτρηση της κάθαρσης κρεατινίνης (Cockroft- Gault formula), ακτινογραφία θώρακος, αξονική τομογραφία σπλαγχνικού κρανίου και τραχήλου και σπινθηρογράφημα οστών. Όπου ήταν αναγκαίο, γινόταν υπερηχογραφικός έλεγχος και αξονική τομογραφία πνευμόνων ή άλλων ανατομικών δομών. Πριν από κάθε χημειοθεραπευτικό κύκλο και ανά εβδομάδα, μετά το πέρας της έγχυσης των φαρμάκων, οι ασθενείς υποβάλλονταν σε αιματολογική και βιοχημική εξέταση και σε έλεγχο ηλεκτρολυτών ορού. Θεραπεία και τροποποίηση των δόσεων Σε χημειοθεραπεία υποβλήθηκαν ασθενείς με μεταστατική ή τοπικώς προχωρημένη ανεγχείρητη νόσο και ασθενείς με υποτροπή της νόσου μετά από προηγούμενη εγχείρηση ή/και ακτινοθεραπεία. Άρρωστοι, με αρχικώς ανεγχείρητη νόσο που έγινε εγχειρήσιμη μετά από εισαγωγική χημειοθεραπεία και υποβλήθηκαν σε θεραπευτική χειρουργική επέμβαση ή ασθενείς που μετά την εισαγωγική χημειοθεραπεία χρειάστηκε να υποβληθούν σε ακτινοθεραπεία, έγιναν αποδεκτοί στη μελέτη. Οι ασθενείς έλαβαν τον συνδυασμό Cisplatin 100 mg/m 2 τη μέρα 1 και 5-Fluorouracil 1000 mg/m 2 τις μέρες 1-4 σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση, σε κύκλους 21 ημερών. Όλες οι δόσεις της Cisplatin χορηγήθηκαν μετά από προηγούμενη ολονύκτια ενυδάτωση και φόρτιση με μαννιτόλη. Σταθερή αντιεμετική αγωγή δινόταν σε όλους τους ασθενείς πριν και κατά την διάρκεια της έγχυσης των φαρμάκων με βάση τον συνδυασμό οντανσετρόνης και δεξαμεθαζόνης. Η χημειοθεραπευτική ώση αναβαλλόταν για 1 εβδομάδα όταν υπήρχε αιματολογική τοξικότητα (ουδετερόφιλα <1500/ml, αιμοπετάλια < /ml). Σε προηγούμενη αιματολογική τοξικότητα grade IV οι δόσεις των φαρμάκων μειωνόταν κατά 50%. Η Cisplatin μειωνόταν επίσης κατά 50% όταν η κάθαρση κρεατινίνης ήταν ml/min και διακοπτόταν όταν ήταν <40 ml/min. H 5-Fluorouracil μειωνόταν κατά 50% σε περιπτώσεις προηγούμενης βλεννογονί- ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

16 180 Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ τιδος grade II ή III. Σε ασθενείς με απειλητική ουδετεροπενία ή ιστορικό προηγούμενης βαριάς ουδετεροπενίας γινόταν χορήγηση G-CSF (αυξητικού παράγοντος των κοκκιοκυττάρων) για 5-8 μέρες υποδορίως. Επίσης, ασθενείς με πτώση της Hb <10 g/ml έκαναν χρήση ερυθροποιητίνης μονάδων υποδορίως, τρις εβδομαδιαίως, για διάστημα τουλάχιστον 2 μηνών συγχρόνως με χορήγηση σιδήρου από το στόμα. Η ακτινοθεραπεία γινόταν με ημερήσιες δόσεις 1,8-2,0 Gy επί 5 ημέρες την εβδομάδα, μέχρι συνολικής δόσεως Gy. Κριτήρια απάντησης Η τοξικότητα της χημειοθεραπείας μετριόταν με βάση τα κριτήρια τοξικότητος κατά WHO (Oken και συν. 1982). Ανά 2 κύκλους γινόταν η εκτίμηση της απάντησης στην θεραπεία με τον απαιτούμενο κλινικό, εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο της μετρήσιμης νόσου. Η κλινική εκτίμηση γινόταν στην Ογκολογική Μονάδα του Νοσοκομείου από τους ίδιους ιατρούς του Γναθοχειρουργικού, ΩΡΛ και Γ' Τμήματος Κλινικής Ογκολογίας. Πλήρης ύφεση της νόσου χαρακτηριζόταν η πλήρης κλινική εξαφάνιση της νόσου, διάρκειας τουλάχιστον 4 εβδομάδων, χωρίς εμφάνιση νέων εντοπίσεων και μερική ύφεση η μείωση >50% των μετρήσιμων εντοπίσεων της νόσου, χωρίς εμφάνιση νέων. Βελτίωση θεωρήθηκε η μείωση <50% των μετρήσιμων εντοπίσεων της νόσου χωρίς εμφάνιση νέων εστιών, σταθερή νόσος η παραμονή ίδιας κλινικής εικόνος και επιδείνωση η αύξηση των μετρήσιμων εστιών της νόσου ή η εμφάνιση νέων. Στατιστική μεθοδολογία Για την σύγκριση των απαντήσεων χρησιμοποιήθηκε το x 2 -test. Για την μέτρηση της επιβίωσης χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος Kaplan-Meier και για την σύγκριση των επιβιώσεων χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία log rank (Kaplan και Meier 1958). Η μέτρηση της επιβίωσης άρχιζε από την πρώτη μέρα της χημειοθεραπείας Πίνακας 1. Κύρια κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών. Χαρακτηριστικό Ασθενείς φύλο άνδρες γυναίκες διάμεση ηλικία (έτη) διακύμανση (έτη) στάδιο νόσου III IV διαφοροποίηση G1 G2 G3 Gx εντόπιση της νόσου κάτω χείλος γλώσσα έδαφος στόματος οπισθογόμφιο τρίγωνο μαλθακή υπερώα άνω γνάθος κάτω γνάθος παρειά ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ n % (100) (85,7) (Η3) (16,7) (83,3) (40,5) (35,7) (14,3) (9,5) Από τον Ιανουάριο 1991 έως τον Δεκέμβριο 2001 στη μελέτη μπήκαν συνολικά 42 ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο στοματικής κοιλότητος από πλακώδες επιθήλιο. Από αυτούς 36 ήταν άνδρες και 6 γυναίκες, ηλικίας ετών, οι 7 σταδίου III και οι 35 σταδίου IV. Όλοι οι ασθενείς νοσηλεύτηκαν στο Γ' Τμήμα Κλινικής Ογκολογίας του Αντικαρκινικού Νοσοκομείου «Θεαγένειο», αντιμετωπίστηκαν χειρουργικούς στην ΩΡΛ και την Γναθοχειρουργική Κλινική και υποβλήθηκαν σε ακτινοθεραπείες στο Ακτινοθεραπευτικό Τμήμα του ίδιου Νοσοκομείου. Τα κύρια κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών φαίνονται στον Πίνακα 1 και η προηγούμενη θεραπεία ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

17 Χ. ΑΝΔΡΕΑΔΗΣ και συν. 181 Πίνακας 2. Προηγούμενη θεραπεία πριν την χημειοθεραπεία. ΘΕΡΑΠΕΙΑ ακτινοθεραπεία εγχείρηση εγχείρηση + ακτινοθεραπεία ουδεμία ΑΡ. ΑΣΘΕΝΩΝ Επιβίωση Η διάμεση επιβίωση του συνόλου των ασθενών από την διάγνωση της νόσου ήταν 19 μήνες (95% Confidence Interval 11,66-26,34) και από την έναρξη της χημειοθεραπείας 12 μήνες (95% Confidence Interval 10,20-13,80) (εικόνες 1 και 2 αντιστοίχως). των ασθενών πριν από την έναρξη της χημειοθεραπείας καταγράφεται στον Πίνακα 2. Οι 18 ασθενείς έλαβαν την χημειοθεραπεία σαν πρώτης γραμμής θεραπεία (εισαγωγική χημειοθεραπεία) λόγω ανεγχείρητης νόσου και οι 24 μετά από υποτροπή της νόσου. Απάντηση σιη χημειοθεραπεία Και οι 42 ασθενείς εκτιμήθηκαν ως προς την απάντηση και ως προς την επιβίωση. Δόθηκαν συνολικώς 145 χημειοθεραπευτικές ώσεις (3,5 ανά ασθενή, διακύμανση 1-10). Η ολική ανταπόκριση των ασθενών ήταν 40,5%. Με πλήρη ύφεση απάντησαν 8 (19%) ασθενείς, με μερική ύφεση 9 (21,5%), βελτίωση παρουσίασαν 10 (23,8%), σταθεροποίηση της νόσου 4 (9,5%) και επιδείνωση 11 (26,2%) ασθενείς. Η διάμεση διάρκεια της ύφεσης ήταν 9 μήνες. Από τους αρρώστους που υποβλήθηκαν σε εισαγωγική χημειοθεραπεία λόγω ανεγχείρητης τοπικοπεριοχικής νόσου, οι 4 εμφάνισαν πλήρη κλινική ύφεση και 4 μερική ύφεση της νόσου (συνολική ανταπόκριση 44,4%). Από τους ασθενείς αυτούς, μετά από την διαδικασία της εισαγωγικής χημειοθεραπείας οι 3 υποβλήθηκαν σε θεραπευτική χειρουργική επέμβαση (αφαίρεση πρωτοπαθούς εστίας και ριζικός τραχηλικός καθαρισμός) και ακολούθως ακτινοθεραπεία και οι υπόλοιποι 5 μόνο σε ακτινοθεραπεία. Από τους υπολοίπους ασθενείς της ομάδος της εισαγωγικής χημειοθεραπείας που δεν απάντησαν, οι 7 πήραν μόνο ακτινοθεραπεία και οι 3 τίποτε πέραν της χημειοθεραπείας. Από τους ασθενείς που πήραν χημειοθεραπεία μετά από υποτροπή της νόσου ανταποκρίθηκαν συνολικώς 9 (37,5%), οι 4 με πλήρη και οι 5 με μερική ύφεση. Εικ. 1: Καμπύλη επιβίωσης κατά Kaplan-Meier όλων των ασθενών από τη διάγνωση της νόσου (διάμεση επιβίωση: 19 μήνες). ΜΗΝΕΣ Εικ. 2: Καμπύλη επιβίωσης κατά Kaplan-Meier όλων των ασθενών από της ενάρξεως της χημειοθεραπείας (διάμεση επιβίωση: 12 μήνες). 100 Οι ασθενείς του σταδίου III είχαν διάμεση επιβίωση 43 μήνες (95% Confidence Interval 7,17-78,83 και του σταδίου IV 16 μήνες (95% Confidence Interval 10,93-21,07) (ρ=0,323) (εικόνα 3). ΤΟΜΟΣ 6, No 4, 2005

18 182 Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΟΙΛΟΤΗΤΑΣ Eικ. 3: Καμπύλες επιβίωσης όλων των ασθενών αναλόγως του σταδίου της νόσου (p=0,323). Εικ. 5: Καμπύλες επιβίωσης κατά Kaplan-Meier αναλόγως της ανταπόκρισης στην χημειοθεραπεία (p=0,0009). Η επιβίωση της υποομάδος των ασθενών που πήραν χημειοθεραπεία μετά από υποτροπή ήταν 12 μήνες (Confidence Interval 9,70-14,30) και της υποομάδος που πήραν χημειοθεραπεία σαν πρώτης γραμμής θεραπεία 8 μήνες (Confidence Interval 3,8-14,30), (p=0,321) (εικόνα 4). Οι ασθενείς που απάντησαν στη χημειοθεραπεία είχαν διάμεση επιβίωση 20 μήνες (95% Confidence Interval 5,81-34,19), ενώ αυτοί που δεν απάντησαν 9 μήνες (95% Confidence Interval 5,55-12,45) (p=0,0009) (εικόνα 5). Τοξικότητα της χημειοθεραπείας Εικ. 4: Καμπύλες επιβίωσης κατά Kaplan-Meier στις υποομάδες ασθενών με χημειοθεραπεία εισαγωγική και μετά από υποτροπή (ρ=0,321). Στον Πίνακα 3 καταγράφονται αναλυτικώς όλες οι τοξικότητες της χημειοθεραπείας. Οι κυριότερες Πίνακας 3. Οι κυριότερες παρενέργειες της χημείο θεραπείες. ΤΟΞΙΚΟΤΗΤΑ GRADE I GRADE II GRADE III GRADE IV Λευκοπενία Ουδετεροπενία Αναιμία Θρομβοπενία Ναυτία-έμετοι Βλεννογονίτιδα Νευροτοξικότητα Νεφροτοξικότητα Ηπατοτοξικότητα Καρδιοτοξικόιητα ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

19 Χ. ΑΝΔΡΕΑΔΗΣ και συν. 183 παρενέργειες ήταν από το γαστρεντερικό (ναυτία και εμετοί), το αιματολογικό, το νευρικό και το ουροποιητικό σύστημα. Δεν υπήρξε τοξικός θάνατος. Ένας ασθενής εμφάνισε εμπύρετη μυελοκαταστολή και χρειάστηκε να νοσηλευτεί. Αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών και υποδόρια χρήση G-CSF για 7 μέρες. Επίσης, ένας ασθενής κατά την διάρκεια έγχυσης της Fluorouracil παρουσίασε ασταθή στηθάγχη, κολπική μαρμαρυγή και εκτακτοσυσιολική κοιλιακή αρρυθμία με φαινόμενο "R on Τ", που υποχώρησαν με την χορήγηση νιφεδιπίνης και μεξιλετίνης, χωρίς να διακοπεί η χημειοθεραπεία. Σε επόμενες ώσεις δεν επανελήφθησαν οι ανωτέρω καρδιολογικές τοξικότητες στον ίδιο άρρωστο. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η θέση της χημειοθεραπείας για την αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση του προχωρημένου στοματικού καρκίνου είναι ακόμη θέμα με αντικρουόμενες θέσεις. Οι μελέτες εφαρμογής της χημειοθεραπείας στον προχωρημένο στοματικό καρκίνο που έχουν γίνει μέχρι σήμερα είναι ελάχιστες και οι περισσότερες πληροφορίες λαμβάνονται από το σύνολο των όγκων κεφαλής και τραχήλου από πλακώδες επιθήλιο. Στο ευρύτερο κεφάλαιο των νεοπλασμάτων κεφαλής και τραχήλου γίνονται πολλές μελέτες στη προσπάθεια ανεύρεσης αποτελεσματικότερων μεθόδων εφαρμογής της (εισαγωγική, μετά από θεραπευτική χειρουργική επέμβαση, μετά από υποτροπή, σύγχρονη χημείο/ακτινοθεραπεία, μονοθεραπεία, συνδυασμένη, διαφορετικά κυτταροτοξικά και νέοι συνδυασμοί φαρμάκων) με σκοπό το μεγαλύτερο δυνατό όφελος στην ποιότητα ζωής, στην επιμήκυνση του ελεύθερου νόσου διαστήματος και του ολικού διαστήματος επιβίωσης των ασθενών. Η υποτροπή ή μετάσταση του καρκίνου από πλακώδες επιθήλιο θεωρείται η κατ' εξοχήν ένδειξη χορήγησης χημειοθεραπείας, ιδιαιτέρως όταν έχουν εξαντληθεί η χειρουργική και η ακτινοθεραπευτική προσέγγιση. Ο ρόλος της είναι ανακουφιστικός (palliative) με σκοπό την βελτίωση της ποιότητος ζωής. Ο συνδυασμός Cisplatin και Fluorouracil σε συνεχή ενδοφλέβια έγχυση 4-5 ημερών είναι ο πλέον καλά μελετημένος στους όγκους κεφαλής και τραχήλου από πλακώδες επιθήλιο. Οι συνολικές ανταποκρίσεις των ασθενών σε μεμονωμένες μελέτες κυμαίνονται από 11-79% με πλήρεις ανταποκρίσεις 0-27% (Vokes και Athanasiadis 1996). Σε μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες σε ασθενείς με πολύ προχωρημένο και μεταστατικό καρκίνο κεφαλής και τραχήλου οι συνολικές ανταποκρίσεις ήταν περίπου 30-35% με πλήρεις υφέσεις στο 6% των ασθενών (Forastiere και συν και Jacobs και συν. 1992). Η υπόθεση, ότι ο ανωτέρω συνδυασμός είναι ο πλέον δραστικός, τεκμηριώθηκε σε 4 μεγάλες μελέτες με τυχαία κατανομή ασθενών (Forastiere και συν. 1992, Jacobs και συν. 1992, Liverpool Head and Neck Oncology Group 1992, Clavel και συν. 1994). Στις μελέτες αυτές αποδείχτηκε ότι το σχήμα Cisplatin-Fluorouracil είναι δραστικότερο της μονοθεραπείας και ισοδύναμο ή ανώτερο άλλων συνδυασμών. Όμως, οι ανταποκρίσεις που παρατηρήθηκαν δεν είχαν μεγάλη διάρκεια και δεν υπήρξαν σημαντικές αποκλίσεις στις επιβιώσεις που κυμάνθηκαν από 5,0 έως 6,5 μήνες. Ελάχιστες μελέτες συνδυασμένης χημειοθεραπείας υπάρχουν ειδικώς για τον προχωρημένο και ανεγχείρητο καρκίνο της στοματικής κοιλότητος. Στις περισσότερες δημοσιεύσεις χημειοθεραπείας όγκων κεφαλής και τραχήλου δεν καταγράφονται λεπτομερειακούς οι ανταποκρίσεις και οι επιβιώσεις των ομάδων ασθενών αναλόγως της εντόπισης και ειδικώς αυτών με στοματικό καρκίνο. Ελάχιστες σποραδικές καταγραφές αδυνατούν να θεωρηθούν αξιόπιστη βιβλιογραφική αναφορά. Στην δική μας μελέτη οι συνολικές ανταποκρίσεις στην χημειοθεραπεία ήταν 40,4%. Με πλήρη ύφεση απάντησαν 8 (19%) ασθενείς μας. Σε αντίστοιχη μελέτη με 23 ασθενείς προχωρημένου στοματικού καρκίνου χορηγήθηκε συνδυασμός Fluorouracil 1000 mg/m2 και Cisplatin 20 mg/m2 για 5 ημέρες μαζί με παλμιτική ρετινόλη IU δις ημερησίως p.ο. στα μεσοδιαστήματα των χημειοθεραπευτικών ώσεων. Παρατηρήθηκε συνολική ανταπόκριση στο 63,6% με 31,8% πλήρεις υφέσεις και διάμεση επιβίωση 237 ημέρες από την έναρξη της χημειοθεραπείας (Recchia και συν. 1993). Σε άλλη ανάλογη μελέτη χορηγήθηκε συνδυασμός Carboplatin (ανάλογο της Cisplatin) και Ftorafur (ουσία που μεταβολίζεται στο ήπαρ σε 5-Fluorouracil) ΤΟΜΟΣ 6, No 4, 2005

20 184 Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΟΙΑΟΤΗΤΑΣ σε 40 ασθενείς με καρκίνο στοματικής κοιλότητος, που προηγουμένως είχαν πάρει συστηματική χημειοθεραπεία με Cisplatin και Bleomycin. Σε 10 ασθενείς παρατηρήθηκαν μείζονες ανταποκρίσεις με 3 πλήρεις υφέσεις. Η διάμεση διάρκεια της ύφεσης ήταν 9 μήνες και η διάμεση επιβίωση των ασθενών 7 μήνες (Grau και συν. 1994). Οι ασθενείς της μελέτης μας που ήταν σταδίου III είχαν σαφώς καλύτερη διάμεση επιβίωση αυτών που ήταν σταδίου IV (43 έναντι 16 μήνες). Εντούτοις η διαφορά αυτή της επιβίωσης δεν αποδείχτηκε στατιστικώς σημαντική, προφανώς εξ αιτίας του ανισομεγέθους αριθμού των ασθενών των δύο ομάδων (7 έναντι 35). Από την υποομάδα των ασθενών της μελέτης μας που πήραν ως πρώτη θεραπεία τη χημειοθεραπεία παρατηρήθηκαν κλινικές ανταποκρίσεις στο 44%. Σε όλους η νόσος ήταν εξ αρχής ανεγχείρητη. Εγχειρήσιμη τελικώς έγινε σε 3 (17%) ασθενείς, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση και ακολούθως σε ακτινοθεραπεία. Η διάμεση επιβίωση της ομάδας των ασθενών με εισαγωγική χημειοθεραπεία ήταν μόλις 8 μήνες. Σε σύγκριση με άλλες μελέτες εισαγωγικής χημειοθεραπείας σε στοματικό καρκίνο (Mantovani και συν. 1996, Carlini και συν. 2000, Lin και συν. 1999), φαίνεται η μικρότερη ανταπόκριση και φτωχότερη επιβίωση των ασθενών της μελέτης μας. Το γεγονός αυτό θα μπορούσαμε να το αποδώσουμε στο ότι όλοι ανεξαιρέτως οι ασθενείς της δικής μας σειράς είχαν εξ αρχής ανεγχείρητη νόσο. Το ποσοστό αυτών που η νόσος τους κατέστη εγχειρήσιμη ήταν πολύ μικρό. Έτσι, ένα σημαντικό θεραπευτικό μέσο του καρκίνου της στοματικής κοιλότητας, η εγχείρηση, χρησιμοποιήθηκε ελάχιστα στην ομάδα αυτή των ασθενών μας, με αποτέλεσμα την φτωχότερη διάμεση επιβίωση. Εξ άλλου, η σημαντική ωφέλεια της εγχείρησης στον τοπικό έλεγχο της νόσου και στην επιβίωση των ασθενών με όγκους κεφαλής και καρκίνου είναι θέμα τεκμηριωμένο στην βιβλιογραφία (Wening 1994). Η φτωχή επιβίωση των ασθενών μας που πήραν χημειοθεραπεία σαν πρώτης γραμμής θεραπεία είναι σύμφωνη με πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες που διενεργήθηκαν την τελευταία δεκαετία και με τις οποίες αποδείχτηκε ότι η εισαγωγική χημειοθεραπεία παρά τα υψηλά ποσοστά ανταποκρίσεων, δεν συνέβαλε στην βελτίωση του τοπικού ελέγχου της νόσου και της ολικής επιβίωσης σε ασθενείς με προχωρημένο στοματικό καρκίνο (Richard και συν. 1991, Hill και Price 1994, Licitra και συν. 2001). Έτσι, ο ρόλος της εισαγωγικής χημειοθεραπείας περιορίζεται σιην προσπάθεια να καταστούν εγχειρήσιμοι οι ανεγχείρητοι όγκοι και σε πρωτόκολλα διατήρησης οργάνων (Mantovani και συν. 1996, Pfister και συν. 1995). Σημαντική παρατήρηση της μελέτης μας είναι ότι οι ασθενείς που απάντησαν στην χημειοθεραπεία με πλήρη και μερική ανταπόκριση είχαν σημαντικό όφελος στην επιβίωση συγκριτικώς με τους υπολοίπους ασθενείς. Το εύρημα αυτό έχει περιγραφεί σε προηγούμενες μετα-αναλύσεις ασθενών με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου, αλλά πιστεύουμε πως είναι πρώτη φορά που καταγράφεται σε ασθενείς με στοματικό καρκίνο. Οι Recondo και συν. σε μονό- και πολυπαραγοντική ανάλυση 102 ασθενών με προχωρημένο ή/και μεταστατικό καρκίνο κεφαλής και τραχήλου που υποβλήθηκαν σε χημειοθεραπεία με βάση την Cisplatin, υπολόγισαν ότι ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες που ευνοούν σημαντικά την επιβίωση είναι ο δείκτης κλινικής κατάστασης (performance status) 0-1 (relative risk of death-rrd=0,26 /p=0,001), η απώλεια βάρους <10% (RRD=0,28 /p=0,001) και οι μείζονες ανταποκρίσεις στην χημειοθεραπεία (RRD=0,4/p=0,006) (Recondo και συν. 1991). Παρόμοιες παρατηρήσεις προηγήθηκαν σε παλαιότερη μικρότερη μελέτη του Merlano και συν σε ασθενείς που πήραν δεύτερης γραμμής χημειοθεραπεία με τον συνδυασμό Cisplatin και Fluorouracil (Merlano και συν. 1987). Αν και χρειάζονται μελέτες με τυχαία κατανομή ασθενών, εν τούτοις τα ευρήματα αυτά είναι ισχυρή ένδειξη ότι η χημειοθεραπεία συμβάλλει τόσο στην ανακούφιση, όσο -πιθανώς- και στην αύξηση της επιβίωσης ασθενών με στοματικό καρκίνο που απαντούν στην χημειοθεραπεία. Hellenic Arch Oral Maxlllofac Surg 6(4) ΑΡΧΕΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΣΤΟΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΓΝΑΘΟΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ