Συστηματική αυτοανοσία ρευματοειδής αρθρίτιδα

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Συστηματική αυτοανοσία ρευματοειδής αρθρίτιδα"

Κλυμένη Βικελίδης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Συστηματική αυτοανοσία ρευματοειδής αρθρίτιδα Παναγιώτης Σκένδρος Λέκτορας Παθολογίας ΔΠΘ Χρόνια, συστηµατική αυτοάνοση νόσος Εκδηλώνεται µε φλεγµονή του αρθρικού υµένα (υµενίτιδα) Σταδιακά οδηγεί σε βλάβη των αρθρώσεων και καταστροφή των οστών ~ 1% γενικού πληθυσµού, Θ:Α= 3:1 Εµφανίζεται σε όλες τις ηλικίες, κυρίως όµως στην 4η 5η δεκαετία (5% σε Θ >55 ετών) Σηµαντική αιτία λειτουργικής ανικανότητας, αναπηρίας, νοσηρότητας και θνησιµότητας Θνητότητα και ρευµατικά νοσήµατα: το παράδειγµα της ΡΑ 1

αρθρώσεων και καταστροφή των οστών ~ 1% γενικού πληθυσµού, Θ:Α= 3:1 Εµφανίζεται σε όλες τις ηλικίες, κυρίως όµως στην 4η 5η

2 Ανοσιακοί µηχανισµοί Νευρο ενδοκρινικός άξονας Περιβάλλον Γενετικό Προφίλ - Έγκαιρη Διάγνωση - Θεραπεία ή ά Συγγενείς Α βαθµού..10% Μονοζυγωτικοί 30% κοινός επίτοπος (share epitope) HLA-DR1, HLA-DR4, DR14 έχουν στην 3η υπερµεταβλητή περιοχή της αλυσίδας DRβ1 (η µία από τις δύο αλυσίδες του µορίου DR) το πενταπεπτίδιο QKRAA ή QRRAA στη θέση που προδιαθέτει για βαριά και καταστροφική ΡΑ DRB1*0401, DRB1*0404, DRB1*0101, DRB1*1402 2

.10% Μονοζυγωτικοί 30% κοινός επίτοπος (share epitope) HLA-DR1, HLA-DR4, DR14 έχουν στην 3η υπερµεταβλητή

3 ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΣΗ ΡΑ υµενίτιδα ΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ Κύτταρα που συµµετέχουν στη ρευµατοειδή αρθρίτιδα Κύτταρο Ρόλος στην παθογένεια Ινοβλάστες µη οµαλός πολλαπλασιασµός, (FLS, υµενοκύτταρα τύπου Β) παραγωγή κυτταροκινών, MMPs, PG Μακροφάγα/δενδριτικά (MLS, υµενοκύτταρα τύπου Α) Τ κύτταρα Β κύτταρα Πολυµορφοπύρηνα (PMNs) Ενδοθηλιακά κύτταρα (EC) διήθηση υµένα, παραγωγή κυτταροκινών, παρουσίαση αντιγόνου διήθηση υµένα, παραγωγή κυτταροκινών διήθηση υµένα, παραγωγή αυτοαντισωµάτων, παραγωγή ανοσοσυµπλεγµάτων, παρουσίαση αντιγόνου διήθηση υµένα, αρθρικό υγρό (κυρίως) παραγωγή MMPs, χηµειοκινών, καθεψινών, ROIs/RNIs έκφραση µορίων προσκόλλησης, εγκατάσταση και µετανάστευση PMNs και λεµφοκυτττάρων 3

διήθηση υµένα, παραγωγή κυτταροκινών, παρουσίαση αντιγόνου διήθηση υµένα, παραγωγή κυτταροκινών διήθηση υµένα, παραγωγή αυτοαντισωµάτων, παραγωγή ανοσοσυµπλεγµάτων, παρουσίαση

4 Φυσική και ειδική ανοσία στην επαγωγή της φλεγµονής στη ΡΑ Διαλυτοί µεσολαβητές στη ρευµατοειδή αρθρίτιδα Μεσολαβητής Ρόλος στην παθογένεια Κυτταροκίνες ρύθµιση κυτταρικής λειτουργίας, παραγωγή άλλων µεσολαβητών φλεγµονής Προσταγλανδίνες (PGE 2 ) αγγειοδιαστολή, καταστροφή χόνδρου/οστού, πόνος Μονοξείδιο αζώτου (ΝΟ) αγγειοδιαστολή, επαγωγή MMPs, απόπτωση χόνδρου Χηµειοκίνες επιστράτευση και µετανάστευση κυττάρων Μεταλλοπρωτεϊνάσες καταστροφή χόνδρου και οστού Μόρια προσκόλλησης λευκόσταση, µετανάστευση διακυτταρικές αντιδράσεις (λεµφοκύτταρα/µονοκύτταρα) παραµονή κυτταρικών διηθήσεων Ρευµατοειδείς παράγοντες / Abs ενεργοποίηση κυττάρων, σχηµατισµός ανοσοσυµπλεγµάτων Καθεψίνες καταστροφή χόνδρου 4

απόπτωση χόνδρου Χηµειοκίνες επιστράτευση και µετανάστευση κυττάρων Μεταλλοπρωτεϊνάσες καταστροφή χόνδρου και οστού Μόρια προσκόλλησης λευκόσταση, µετανάστευση διακυτταρικές

5 Στάδιο Χαρακτηριστικά γεγονότα Κυτταρικοί πληθυσµοί που εµπλέκονται Συµπτώµατα, ευρήµατα Έναρξης Παρουσίαση αντιγόνου Πυροδότηση ανοσιακής απόκρισης ΜΜφ/DCs T κύτταρα (CD4+) Όχι Πρώιµης φλεγµονής Μη αναστρέψιµης βλάβης Συνάθροιση στον υµένα Παραγωγή IFNγ Έκκριση IL-1, IL-6 και ΤΝFα Έκφραση µορίων προσκόλλησης Μετανάστευση διαµέσου του ενδοθηλίου Ενεργοποίηση κυττάρων Απελευθέρωση ενζύµων αποδόµησης Σχηµατισµός πάννου Καταστροφή Β και Τ κύτταρα Τ κύτταρα ΜΜφ/DCs Ενδοθηλιακά T κύτταρα Υµενοκύτταρα Υµενοκύτταρα Υµενοκύτταρα Υµενοκύτταρα Πρωινή δυσκαµψία Οίδηµα, Eρυθρότητα Καταστροφή χόνδρου και οστού, έκδηλες ακτινολογικές βλάβες Ρευµατοειδής αρθρίτιδα Σπονδυλαρθροπάθεια πρωτοπαθής υµενίτιδα πρωτοπαθής ενθεσίτιδα Υµενίτιδα 5

κυττάρων Απελευθέρωση ενζύµων αποδόµησης Σχηµατισµός πάννου Καταστροφή Β και Τ κύτταρα Τ κύτταρα ΜΜφ/DCs Ενδοθηλιακά T κύτταρα Υµενοκύτταρα Υµενοκύτταρα Υµενοκύτταρα Υµενοκύτταρα

6 Φυσιολογική άρθρωση Χόνδρος Μύς Τένοντας Υµένας Οστό Αρθρικό υγρό Αρθρικός θύλακος Οστό Η επίδραση της ΡΑ στην άρθρωση Οστική διάβρωση/απώλεια Απώλεια χόνδρου Οστική απώλεια Φλεγµονώδης υµένας (γενικευµένη) Διόγκωση θυλάκου Προσβαλλόµενες αρθρώσεις (%) Άνω άκρο εγγύς φαλαγγοφαλαγγικές 90 µετακαρποφαλαγγικές πηχεοκαρπική 5 αγκώνας 60 ώµος 60 Κάτω άκρο ισχίο 10 γόνατο 80 ποδοκνηµική 70 µικρές αρθρώσεις των ποδιών ΑΜΣΣ ατλαντοεπιστροφική 35 κροταφογναθική 25 Άλλες στερνοκλειδική 30 ακρωµιοκλειδική 50 6

Άνω άκρο εγγύς φαλαγγοφαλαγγικές 90 µετακαρποφαλαγγικές πηχεοκαρπική 5 αγκώνας 60 ώµος 60 Κάτω άκρο ισχίο 10 γόνατο 80

7 Προσβολή αρθρώσεων στην έναρξη της ΡΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ACR Τουλάχιστον για 6 εβδοµάδες πρωινή δυσκαµψία αρθρώσεων > 1 ώρα πριν από τη µεγίστη βελτίωση 2. Τουλάχιστον για 6 εβδοµάδες οίδηµα µαλακών µορίων, ή ύδραρθρος σε τουλάχιστον 3 οµάδες αρθρώσεων που διαπιστώνει ο ιατρός. Οι οµάδες αρθρώσεων είναι: εγγύς ΜΦ, ΜΚΦ, ΠΚ, κατ αγκώνα, κατά γόνυ, ΠΔΚ και ΜΤΦ 3. Τουλάχιστον για 6 εβδοµάδες διόγκωση των καρπών, των ΜΚΦ, ή ΕΦΦ (χειρών) 4. Τουλάχιστον για 6 εβδοµάδες συµµετρική αρθρίτιδα 5. Υποδόρια ρευµατικά οζίδια 6. Παθολογικές τιµές ρευµατοειδούς παράγοντα (RF) στον ορό 7. Ακτινολογικές αλλοιώσεις στις ακτινογραφίες του καρπού και των άκρων χειρών, τυπικές της ΡΑ 4 7 κριτήρια διάγνωση ΡΑ 2 3 κριτήρια δεν µπορεί να αποκλειστεί ΡΑ 0 2 κριτήρια ασυνήθιστη η ΡΑ Ευαισθησία έως 95% και εξειδίκευση έως 98% 7

Οι οµάδες αρθρώσεων είναι: εγγύς ΜΦ, ΜΚΦ, ΠΚ, κατ αγκώνα, κατά γόνυ, ΠΔΚ και ΜΤΦ 3. Τουλάχιστον για 6 εβδοµάδες διόγκωση των καρπών, των ΜΚΦ, ή ΕΦΦ (χειρών) 4.

8 RFs: αντί-igg αντισώµατα > 6 score Α) Συµµετοχή αρθρώσεων Β) Αυτοαντισώµατα ορού (RFs ή/και APCA) C) CRP ή/και ΤΚΕ D) Διάρκεια συµπτωµάτων Αντί κιτρουλλινικά αντισώματα (an5 CCPs, APCA) An5 citrullinated protein an5bodies Ευαισθησία 80% Ειδικότητα 98% 8

Διάρκεια συµπτωµάτων Αντί κιτρουλλινικά αντισώματα (an5 CCPs,

9 Μορφές ΡΑ Ανάλογα µε RFs: ορο(+)..70%, ορο(-) 30% Ανάλογα µε την εξέλιξη: αυτοπεριοριζόµενη, κυκλική, επιθετική Ανάλογα µε την ηλικία: νεανική, ενηλίκων, ηλικιωµένων (> 60) Μορφές ΡΑ Type 1 Type 2 Type 3 Πρώιµοι δυσµενείς προγνωστικοί δείκτες Πολυαρθριτική προσβολή, µεγάλες αρθρώσεις ΤΚΕ και CRP στην έναρξη της νόσου Υψηλοί τίτλοι RFs, anti-ccps Παρουσία HLA-DR4 Οστικές διαβρώσεις από τα αρχικά στάδια Περιορισµένη λειτουργικότητα από τα αρχικά στάδια 9

ηλικιωµένων (> 60) Μορφές ΡΑ 4 3 2 1 0 0 0.

10 Όψιµοι δυσµενείς προγνωστικοί δείκτες προσβολή νέων αρθρώσεων αυξηµένη πρωινή δυσκαµψία πολύ υψηλοί τίτλοι RF, anti-ccps αναιµία θροµβοκυττάρωση 6 µήνες 2 έτη Ενεργός, διαβρωτική ΡΑ 10

11 Πρώιμη ΡΑ 11

12 Ωλένια απόκλιση Λαιµός κύκνου Σηµείο κουµπότρυπας (Boutonnière deformity) 12

13 Σηµείο κουµπότρυπας (Boutonnière deformity) ΑΠΠ, ΠΓΝΑ ΑΠΠ, ΠΓΝΑ ΑΠΠ, ΠΓΝΑ Σηµείο Trousseau (καρπικός σπασµός - χέρι µαιευτήρα) ΟΧΙ στη ΡΑ, αλλά στην υπασβεστιαιµία) 13

14 Προεξοχή στυλοειδούς απόφυσης Σύνδροµο καρπιαίου σωλήνα (παγίδευση µέσου νεύρου) ατροφία θέναρος, δυσαισθυσία, αδυναµία σύσφιξης 14

15 Υµενίτιδα αγκώνα Πρώϊµη ΡΑ 15

16 16

17 κύστη Baker Σηµείο κύµατος bulge sign 17

18 A1-A2 A4-A5 18

19 Υποδόρια οζίδια εκτατικές επιφάνειες Εξωαρθρική ΡΑ 19

20 Γενικευµένη Οστεοπόρωση (επίδραση των κορτικοειδών) Παρακολούθηση της δραστηριότητας της νόσου και εκτίµηση της λειτουργικής ανικανότητας που προκαλεί DAS28: Disease Activity Score 28 επώδυνες και οιδηµατώδεις αρθρώσεις ΤΚΕ η εκτίµηση του ασθενούς για την κατάσταση των αρθρώσεων του DAS28< 3,2 20

προκαλεί DAS28: Disease Activity Score 28 επώδυνες και οιδηµατώδεις

21 21

22 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟΥ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΩΝ ΣΤΗ ΡΑ (Health Assessment Questionnaire - HAQ) Μπορείτε να: ντυθείτε µόνος, δέσετε κορδόνια, κουµπώσετε κουµπιά; ανεβείτε και να κατεβείτε από το κρεβάτι; φέρετε ένα γεµάτο ποτήρι στο στόµα σας; περπατήσετε σε ίσιο έδαφος; κάνετε µπάνιο µόνος σας; σκύψετε και να σηκώσετε τα ρούχα σας από το πάτωµα; ανοίξετε και να κλείσετε µια βρύση περιστροφικά; µπείτε και βγείτε από το αυτοκίνητο; Χωρίς δυσκολία Με µικρή δυσκολία Με µεγάλη δυσκολία Αδυνατώ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΟΥ ACR ΓΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗ ΥΦΕΣΗ ΣΤΗ ΡΑ 1. Πρωινή δυσκαµψία < 15 λεπτών 2. Απουσία αισθήµατος κόπωσης > 5 κριτήρια > 2 μήνες 3. Απουσία πόνου στις αρθρώσεις 4. Απουσία ευαισθησίας στις αρθρώσεις και πόνου κατά την κίνηση 5. Απουσία οιδήµατος στις αρθρώσεις και στα έλυτρα 6. ΤΚΕ < 30mm/ώρα για γυναίκες και <20mm/ώρα για άνδρες 22

23 Οστεοαρθρίτιδα (Ο/Α) Οζίδια Bouchard s Οζίδια Heberden s Οστεοαρθρίτιδα (Ο/Α) ΟΑ ΡΑ ΟΑ ΡΑ 23

24 DMARDs: Μεθοτρεξάτη Λεφλουνοµίδη Σουλφασαλαζίνη Υδροξυχλωροκίνη Κυκλοσπορίνη Α Mabs!!!!! Βιολογικοί παράγοντες: anti-tnfa (infliximab, etanercept, adalimumab) anti-il6r (tocilizumab) anti-cd20 (rituximab) anti-b7 (CTLA4Igs) (abatacept) - Κορτικοειδή - NSAIDs Block κυτταροκίνης Block υποδοχέα Οροαρνητικές Σπονδυλαρθροπάθειες - Αγκυλωτική σπονδυλίτιδα (ΑΣ) - Ψωριασική αρθρίτιδα (ΨΑ) - Αντιδραστική αρθρίτιδα/σ. Reiter - Εντεροπαθητική αρθροπάθεια - Αδιαφοροποίητη σπονδυλαρθροπάθεια 24

25 ΑΣ ΡΑ (ΑΣ) Χρόνιο χαµηλό οσφυϊκό άλγος και δυσκαµψία Φλεγµονή!! Μέση ηλικία έναρξης ~ 24 έτη 25

26 26

27 Schober's test ΑΣ: Ιερολαγονίτιδα άµφω συνδεσµόφυτα 27

28 ΑΣ: προσβολή ΑΜΣΣ Bamboo Πρόσθια Ραγοειδίτιδα (ιριδοκυκλίτιδα) 28

29 ΨΑ ΨΑ ΨΑ: τελικές φάλαγγες 29

30 ΨΑ: ασύµµετρη ιερολαγονίτιδα Το νύχι στην ψωρίαση Ψωρίαση ΑΠΠ, ΠΓΝΑ 30

31 Ψωρίαση ΑΠΠ, ΠΓΝΑ ΨΑ Αντιδραστική αρθρίτιδα (Reiter) - Οξεία, ολιγοαρθρίτιδα - Προηγείται γαστρενερίτιδα ή ουρογεννητική λοίµωξη - ΤΡΙΑΔΑ: 1) επιπεφυκίτιδα, 2) µη ειδική ουρηθρίτιδα, 3) αρθρίτιδα 31

32 Ενθεσίτιδα (σ. Reiter) Βλεννοαιµορραγική κερατοδερµία (σ. Reiter) 32

Σχετικά έγγραφα

1.1. ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ Ψωριασική αρθρίτιδα, διαβρωτική οστεοαρθρίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα, ουρική αρθρίτιδα.

1.1. ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ Ψωριασική αρθρίτιδα, διαβρωτική οστεοαρθρίτιδα, ρευματοειδής αρθρίτιδα, ουρική αρθρίτιδα. 1.1 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΚΛΙΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Άνδρας 37 ετών με οιδηματώδη δάκτυλα χεριών. ΕΙΚΟΝΑ 1.1 ΕΥΡΗΜΑΤΑ Οπισθιοπρόσθια (ΟΠ) ακτινογραφία άκρων χεριών. Στο αριστερό άκρο χέρι, η διόγκωση των μαλακών μορίων σαν