ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ (ΔΙΑΧΥΣΗΣ)

Transcript

1 ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ (ΔΙΑΧΥΣΗΣ) μελέτες/εκατομμύριο ετησίως στις Η.Π.Α.(Berman DS, et al: Semin. Nucl. Med, 37: 2, 2007) μελέτες/εκατομμύριο ετησίως στη Μ.Β. πρόβλεψη για μελέτες/εκατομμύριο ετησίως το 2010 (Gershlick AH, et al Heart, 93:423, 2007) μελέτες/εκατομμύριο ετησίως στην Ελλάδα (Underwood SR, et al EJNM, 31:261, 2004)

2 ΠΟΣΟΙ ΠΑΣΧΟΥΝ ΑΠΟ ΣΤΕΦAΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟ??? (Sambuceti G,EJNM editorial, 32: 385, 2005) 33-77% των νεκρών στρατιωτών σε Κορέα Βιετνάμ 33-42% των ασθενών χωρίς ιστορικό ΣΝ που απεβίωσαν από άλλη αιτία 69-74% των ασθενών 40 χωρίς ιστορικό ΣΝ που απεβίωσαν από άλλη αιτία 8% των ανηλίκων «Πανδημία» στους ηλικιωμένους και σε όσους έχουν πολλαπλούς προδιαθεσικούς παράγοντες αθηροσκλήρυνση των στεφανιαίων / ισχαιμική καρδιακή νόσος: 30/1 ποιους και πως θεραπεύουμε??? αναγκαιότητα λειτουργικής απεικόνισης

3 ΑΘΗΡΟΣΚΛΗΡΥΝΣΗ Plaque Build Up Inside My Arteries, Decreasing Blood Flow to My Heart Decreasing Blood Flow Normal Heart Artery Minimal Heart Disease Moderate Heart Disease Severe Heart Disease Glagov S et al, N Engl J Med, 1987.

4 ΝΑ ΣΥΝΕΝΝΟΗΘΟΥΜΕ!!!

5 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΑΤΟΜΙΑΣ - ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Οπισθοστερνικό, κοίλο, μυώδες, συσταλτό όργανο, σχήμα ανάποδου κώνου, διαστάσεις x 8-10 x 6-7cm, βάρος gr ( ), gr ( ) Δύο κόλποι (δεξιός-αριστερός), χωρίζονται με το μεσοκολπικό διάφραγμα Δύο κοιλίες (δεξιά, αριστερά), χωρίζονται με το μεσοκοιλιακό διάφραγμα Νεύρωση: συμπαθητικό σύστημα (διεγερτική δράση) παρασυμπαθητικό σύστημα (ανασταλτική δράση) Αιματική κυκλοφορία: δεξιός κόλπος (τριγλώχινα βαλβίδα) δεξιά κοιλία (πνευμονική βαλβίδα) πνεύμονες αριστερός κόλπος (μιτροειδής βαλβίδα) αριστερά κοιλία (αορτική βαλβίδα) αορτή

6 ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑ Δεξιά αριστερά στεφανιαία αρτηρία. (18% επικουρικές στεφανιαίες αρτηρίες) Αριστερά στεφανιαία αρτηρία: πρόσθιος κατιόντας κλάδος περισπωμένη αρτηρία Αναστομωτικοί κλάδοι μεταξύ δεξιάς αριστεράς στεφανιαίας αρτηρίας Μεγάλη ποικιλομορφία στην μυοκαρδιακή αιμάτωση

7 ΣΗΜΑΣΙΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ( νηστικό αρκούδι δεν χορεύει ) Στεφανιαία αρτηρία Καρδιακή λειτουργία Heart

8 ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΡΤΗΡΙΩΝ Όσο μεγαλύτερη είναι η στένωση του αγγείου τόσο μικρότερη η δυνατότητα περαιτέρω αύξησης της αιματικής ροής (στένωση 50%: 4/1, στένωση 70%: 3/1, στένωση 80%: 2/1, στένωση 90%: 1/1) Το σπινθηρογράφημα κοπώσεως / φορτίσεως απεικονίζει την ετερογένεια στην υπεραιμική ανταπόκριση του αγγειακού δικτύου

9 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ Supply demand imbalance Abnormal wall motion LV systolic dysfunction LV diastolic dysfunction Ischaemic ECG changes Angina Myocardial perfusion imaging RVG Echo TT/TE RVG? Doppler? VEST? Hemodynamics RVG Echo TT/TE Doppler Exercise ECG Clinical evaluation

10 ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΤΩΝ ΡΑΔΙΟΦΑΡΜΑΚΩΝ ΑΙΜΑΤΩΣΕΩΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου στο μυοκάρδιο ευθέως ανάλογη της περιοχικής αιματικής ροής για ένα ευρύ φάσμα ροής. Υψηλή συγκέντρωση του ρ/φ στομυοκάρδιο μεγάλο κλάσμα απόληψης κατά την 1 η δίοδο (extraction fraction), ώστε να αναδεικνύονται με τη σπινθηρογράφηση οι περιοχικές διαφορές συγκέντρωσης του ρ/φ στο μυοκάρδιο. Η αρχική συγκέντρωση του ρ/φ στο μυοκάρδιο μετά τη χορήγηση να παραμένει σταθερή τουλάχιστον όσο διαρκεί η σπινθηρογράφηση. Ταχεία απομάκρυνση του ρ/φ από το μυοκάρδιο μετά τη σπινθηρογράφηση ώστε να είναι δυνατή η επανάληψη της απεικόνισης κάτω από διαφορετικές συνθήκες (π.χ. κόπωση / ηρεμία). Ηπρόσληψητουρ/φ από το μυοκάρδιο να εξαρτάται κυρίως από την αιματική ροή και όχι από μεταβολικούς παράγοντες. Να επισημαίνεται με ραδιοϊσότοπα που διαθέτουν κατάλληλα φυσικά χαρακτηριστικά ώστε να επιτυγχάνεται ικανοποιητική ποιότητα απεικόνισης χωρίς υψηλή ακτινική επιβάρυνση. Εύκολη διαθεσιμότητα, χαμηλό κόστος.

11 ΡΑΔΙΟΦΑΡΜΑΚΑ ΜΥΟΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΙΜΑΤΩΣΗΣ (SPECT) ΓΙΑ ΤΗΝ ΙΣΤΟΡΙΑ 1964: απεικόνιση μυοκαρδίου με 131 Cs (Carr, et al) 1971: εφαρμογή του 43 Κ (Hurley, et al) 1973: συνδυασμός της δοκιμασίας κόπωσης με χορήγηση 43 Κ δεύτερη χορήγηση για τη δ.δ. ισχαιμίας από ουλή (Zaret, et al) 1973: χρήση 81 Rb (Zaret, et al) 1973: εισαγωγή 201 Tl (Lebowitz, et al) ΣΗΜΕΡΑ Θάλλιο 201 ( 201 Tl) 99m Tc εξάκις 2 μεθοξυ ισοβουτυλ ισονιτρίλιο (sestamibi) 99m Tc [1,2 δις (δις (2 αιθοξυαιθυλ) φωσφινο) αιθάνη] (tetrofosmin) 99m Tc teboroxime, 99m Tc furifosmin (Q 12), 99m Tc N-NOET

12 ΧΛΩΡΙΟΥΧΟ ΘΑΛΛΙΟ ( 201 Tl-chloride) Φυσικοχημικές ιδιότητες μονοσθενές κατιόν της ομάδας ΙΙΙΑ του περιοδικού συστήματος παράγεται σε κυκλοτρόνιο (προσμίξεις<2%) φυσικός χρόνος υποδιπλασιασμού 73 ώρες εκπομπή γ-ακτινοβολίας 135 και 167keV (10-12%) εκπομπή χ-ακτινοβολίας 67 82keV (88-90%) 203 Tl (p, 3n) 201 Pb E.C. 201 Tl E.C. 201 Hg Χορήγηση Ακτινική επιβάρυνση iv 1-2min πριν το τέλος της δοκιμασίας κοπώσεως ή στη μέγιστη αγγειοδιαστολή (φαρμακολογικές δοκιμασίες). δόση: 80 ΜΒq (74 148MBq) ολόσωμη ακτινική επιβάρυνση: 15 18mSv

13 ΧΛΩΡΙΟΥΧΟ ΘΑΛΛΙΟ ( 201 Tl-chloride) Βιοκινητική ιόν ανάλογο του Κ+ είσοδος στα μυοκαρδιακά κύτταρα με ενεργητικό μηχανισμό μέσω της αντλίας Na + -K + -ATPάση (60%) και με παθητική διάχυση (40%) η συνδετική ικανότητα του Tl + με την αντλία είναι 900 φορές μεγαλύτερη από αυτήν του Κ + κλάσμα απολήψεως κατά την 1 η δίοδο από την καρδιά (first pass extraction fraction) 86-88% 80% της μέγιστης μυοκαρδιακής πρόσληψης συγκεντρώνεται στο 1 ο min, Τ½ στην κυκλοφορία 30 sec η μυοκαρδιακή πρόσληψη εξαρτάται κυρίως από την αιματική ροή και το κλάσμα απολήψεως ( myocardial extraction fraction - MEF) του ραδιοϊσοτόπου από το μυοκάρδιο (λιγότερο από μεταβολικούς παράγοντες-υποξία, οξείδωση- φάρμακα)

14 Βιοκινητική ΧΛΩΡΙΟΥΧΟ ΘΑΛΛΙΟ ( 201 Tl-chloride) 4% συγκέντρωση στο μυοκάρδιο (στην ηρεμία), 8-10% σε μέγιστη αγγειοδιαστολή η σχέση της αιμάτωσης και της συγκέντρωσης του Tl+ σε κάθε περιοχή του μυοκαρδίου είναι πρακτικά γραμμική, εκτός από περιπτώσεις με μεγάλη αύξηση (> φορές της βασικής τιμής) ή σημαντική ελάττωση (< 10-20% της βασικής) της μυοκαρδιακής αιματικής ροής (η τιμήτουmef μειώνεται ή αυξάνεται αντίστοιχα) φυσιολογικό σπινθηρογράφημα Επανακατανομή (Redistribution)

15 ΕΠΑΝΑΚΑΤΑΝΟΜΗ (REDISTRIBUTION) Προϋπόθεση η βιωσιμότητα του μυοκαρδίου (δείκτης βιωσιμότητας) ακολουθεί την αρχική φάση συγκέντρωσης του 201 Tl στο μυοκάρδιο (κλινικά σημαντική μετά τα πρώτα 30 min από τη χορήγηση) συνεχής είσοδος (input) και έξοδος (output) του 201 Tl απότομυοκάρδιο washout = output input (equilibrium min), εξαρτάται από τη διαφορά ενδοκυττάριας / εξωκυττάριας συγκέντρωσης (βραδύτερος ρυθμός washout από τις ισχαιμικές περιοχές) αποτέλεσμα του φαινόμενου της επανακατανομής είναι η προοδευτική εξομοίωση της συγκέντρωσης του 201 Tl στις περιοχές με φυσιολογική και μειωμένη συγκέντρωση μετά τη χορήγηση, που απεικονίζεται ως «πλήρωση» («αναστροφή) των αρχικών «ελλειμμάτων» επανακατανομή

16 99m Tc-sestamibi Φυσικοχημικές Ιδιότητες Βιοκινητική λιπόφιλο κατιονικό σύμπλεγμα / «ψυχρό kit» - παρασκευάζεται με βρασμό (100 ο C X 15 min) - ραδιοχημική καθαρότητα >90-95% % της χορηγούμενης δόσης προσλαμβάνεται από το μυοκάρδιο στην ηρεμία, %στην κόπωση κλάσμα απολήψεως κατά την 1 η δίοδο από την καρδιά 55-68% (υποεκτίμηση μικρών διαφορών στην περιοχική αιμάτωση?) εισέρχεται στα μυοκαρδιακά κύτταρα με μηχανισμό διάχυσης, λόγω της λιποφιλικότητάς του και του φορτίου του συγκεντρώνεται - συνδέεται λόγω του φορτίου του με τα μιτοχόνδρια του βιώσιμου μυοκαρδιακού ιστού

17 Φυσικοχημικές ιδιότητες Βιοκινητική 99m Tc-sestamibi η μυοκαρδιακή πρόσληψη εξαρτάται κυρίως από την αιματική ροή -πρακτικά ανεξάρτητη από μεταβολικούς παράγοντες (γραμμική σχέση για ρυθμούς ροής 0.2 έως ml/min/gr, 93% συμφωνία με το 201 Tl) δεν εμφανίζει σημαντική επανακατανομή (σχετικά σταθερή συγκέντρωση στο μυοκάρδιο), 10 15% του ρ/φ καθαίρεταιεντός4h (Τ1/2 >10h) δυνατότητα συνεκτίμησης και της καρδιακής λειτουργίας (gated tomo μελέτη ή/και first-pass κοιλιογραφία) μεγάλη συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου στο ηπατοχολικό σύστημα απέκκριση στο έντερο / μικρή συγκέντρωση στους πνεύμονες Χορήγηση - Ακτινική επιβάρυνση iv χορήγηση 1 2min πριν το τέλος της δοκιμασίας κοπώσεως ή στη μέγιστη φόρτιση (φαρμακολογικές δοκιμασίες) απαιτούνται δύο χορηγήσεις για την απεικόνιση σε κόπωση και ηρεμία δόση: MBq (πρωτόκολλο δύο ημερών), / MBq (πρωτόκολλο μίας ημέρας) ολόσωμη ακτινική επιβάρυνση 8-10mSv/1370MBq

18 99m Tc-tetrofosmin Φυσικοχημικές ιδιότητες Βιοκινητική λιπόφιλο κατιονικό σύμπλεγμα / «ψυχρό kit» παρασκευάζεται χωρίς βρασμό % της χορηγούμενης δόσης προσλαμβάνεται από το μυοκάρδιο κλάσμα απολήψεως κατά την 1 η δίοδο από την καρδιά 54-56% (υποεκτίμηση μικρών διαφορών στην περιοχική αιμάτωση?) εισέρχεται στα μυοκαρδιακά κύτταρα με μηχανισμό διάχυσης, λόγω της λιποφιλικότητάς του και του φορτίου του συγκεντρώνεται - συνδέεται λόγω του φορτίου του με τα μιτοχόνδρια του βιώσιμου μυοκαρδιακού ιστού

19 99m Tc-tetrofosmin Φυσικοχημικές Ιδιότητες Βιοκινητική η μυοκαρδιακή πρόσληψη εξαρτάται κυρίως από την αιματική ροή πρακτικά ανεξάρτητη από ματαβολικούς παράγοντες (γραμμική σχέση για ρυθμούς ροής 0.2 έως ml/min/gr - 90% συμφωνία με το 201 Tl). δεν εμφανίζει σημαντική επανακατανομή (4-5%/h washout μετά την κόπωση, %/h μετά από χορήγηση στην ηρεμία) δυνατότητα συνεκτίμησης και της καρδιακής λειτουργίας (gated tomo μελέτη ή/και first-pass κοιλιογραφία) μικρότερη συγκριτικά με το sestamibi συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου στο ηπατοχολικό σύστημα ταχύτερη απέκκριση / μικρή συγκέντρωση στους πνεύμονες Χορήγηση - Ακτινική επιβάρυνση iv χορήγηση 1 2 min πριν το τέλος της δοκιμασίας κοπώσεως ή στη μέγιστη φόρτιση (φαρμακολογικές δοκιμασίες) απαιτούνται δύο χορηγήσεις για την απεικόνιση σε κόπωση και ηρεμία δόση: MBq (πρωτόκολλο δύο ημερών), / MBq (πρωτόκολλο μίας ημέρας) ολόσωμη ακτινική επιβάρυνση 10mSv/1370MBq

20 GATED SPECT (>80% των μελετών)

21 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΡΑΔΙΟΦΑΡΜΑΚΩΝ 201 Tl 99m Tc-(sestamibi, tetrofosmin) Πλεονεκτήματα επανακατανομή (δ.δ. ισχαιμίας από νέκρωση με μία χορήγηση) υπερτερεί (?) στην ανίχνευση βιώσιμου μυοκαρδίου ικανοποιητική γραμμική σχέση με την αιματική ροή μεγαλύτερο MEF μικρότερη ακτινική επιβάρυνση του προσωπικού χαμηλή συγκέντρωση στο ήπαρ και στο έντερο - υψηλή πνευμονική πρόσληψη Μειονεκτήματα χαμηλή ενέργεια (attenuation artefacts) χαμηλός ρυθμός εκπομπής φωτονίων (χαμηλής ποιότητας λειτουργική απεικόνιση) διαθεσιμότητα Πλεονεκτήματα υψηλότερη ενέργεια και ρυθμός εκπομπής φωτονίων (καλύτερη ποιότητα απεικόνισης) εύκολη διαθεσιμότητα (cold kit) χρονική αποσύνδεση χορήγησης και απεικόνισης δυνατότητα λειτουργικής απεικόνισης του μυοκαρδίου (first-pass, gated-tomo) μικρότερη ακτινική επιβάρυνση του εξεταζόμενου χορήγηση μεγάλης δόσης Μειονεκτήματα μεγάλη συγκέντρωση στο έντερο και στα σπλάχνα μικρή στους πνεύμονες απαιτούνται δύο χορηγήσεις (δ.δ. ισχαιμίας από νέκρωση)

22 ΕΠΙΛΟΓΗ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ STRESS EANM/ESC guidelines EJNM 32:855, 2005

23 Διακοπή φαρμακευτικής αγωγής και τροφών πριν το σπινθηρογράφημα κοπώσεως EANM/ESC guidelines EJNM 32:855, 2005

24 ΣΥΝΗΘΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΑ SPECT ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ

25 ΕΡΜΗΝΕΙΑ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ Οπτική ημιποσοτική ανάλυση (17 - segment-model; Cerquira et al, J Nucl Cardiol, 9:240,2002) Διόρθωση εικόνας (motion correction, attenuation/scatter/resolution correction) Gated-SPECT (LVEF, περιοχική κινητικότητα - πάχυνση μυοκαρδιακού τοιχώματος) Ημιποσοτικές επεξεργασίες Καρδιοπνευμονικός Δείκτης Πολική Ανάλυση (Polar Map Bull s Eye Analysis) Ποσοτικοποίηση των Τεσσάρων Κεντρικών Εγκάρσιων Τομών (4 Slices Quantification) Κυκλοτερής Ανάλυση (Circumferential Profile Analysis) Απεικόνιση Τριών Διαστάσεων (Three Dimension Display 3D) - ΤΙD

26 17 - SEGMENT MODEL EANM/ESC guidelines EJNM 32:855, 2005

27 ATTENUATION / SCATTER CORRECTION Attenuation Correction Attenuation Correction

28 ΗΜΙΠΟΣΟΤΙΚΕΣ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΕΣ BULLS EYE ANALYSIS 4 SLICES QUANTIFICATION

29 ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΟΥ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ «Gold Standard» η στεφανιαία αγγειογραφία; η στεφανιαία αγγειογραφία αποτελεί τη «standard» τεχνική για την εκτίμηση της ανατομίας των επικάρδιων στεφανιαίων αγγείων (ανατομική εξέταση), ενώ το σπινθηρογράφημα τη «standard» τεχνική για την εκτίμηση της μυοκαρδιακής «διάχυσης» (λειτουργική εξέταση) απόλυτη ακρίβεια του σπινθηρογραφήματος να προβλέψει τα στεφανιογραφικά ευρήματα ούτε αναμένεται ούτε θεωρείται κλινικά απαραίτητη ασυμφωνία στεφανιογραφίας και σπινθηρογραφήματος δεν συνεπάγεται αυτόματα αποτυχία της μίας ή της άλλης μεθόδου ωστόσο «λειτουργικά tests» όπως το σπινθηρογράφημα συγκρίνονται κατά κανόνα με τη στεφανιογραφία Underwood SR, et al EJNM, 31:261, 2004

30 Διάγνωση της στένωσης των κύριων στεφανιαίων αγγείων ευαισθησία: 85-87% για τον πρόσθιο κατιόντα, 69-73% για την περισπωμένη και 87-89% για τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία ειδικότητα: 77-89% για τον πρόσθιο κατιόντα, 81-94% για την περισπωμένη και 74-87% για τη δεξιά στεφανιαία αρτηρία LAD LCX RCA

31 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝΟΣΟΥ ΜΕ «SPECT» ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ sens. 90%, spec. 85%, norm. 90%, acc. 89% (καλής ποιότητας μελέτες). Παρόμοια αποτελέσματα και για τα τρία κύρια ρ/φ (ελαφρώς καλύτερη ειδικότητα των ρ/φ του 99m Tc), καθώς και για τα διάφορα είδη κόπωσης/ φόρτισης. Βελτίωση της διαγνωστικής αξίας του σπινθηρογραφήματος (κυρίως της ειδικότητας και του «normalcy rate» έως και 17%) με την εφαρμογή gated-tomo, motion correction και attenuation/scatter correction. Σπινθηρογραφικά ευρήματα υψηλού κινδύνου: μεγάλου μεγέθους ( >20%) -σημαντικού βαθμού ελλείμματα, πολλαπλά αναστρέψιμα ελλείμματα ιδίως όταν εντοπίζονται στην κατανομή περισσότερων από ένα αγγείων υψηλή συγκέντρωση του ρ/φ στους πνεύμονες παροδική διάταση της αριστεράς κοιλίας (κατά την κόπωση / φόρτιση) παροδική απεικόνιση της δεξιάς κοιλίας (κατά την κόπωση/φόρτιση) παθολογικό LVEF στο σπινθ/μα ηρεμίας ή παθολογικό LVEF στο σπινθ/μα μετά την άσκηση και φυσιολογικό στην ηρεμία (gated-tomo μελέτες)

32 ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΤΟΥ Ρ/Φ ΣΤΟΥΣ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ STRESS REST (φ.τ. < 0.520)

33 ΠΑΡΟΔΙΚΗ ΔΙΑΤΑΣΗ ΤΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ TID (φ.τ )

34 ΠΡΟΓΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΟΥ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ Αποτελεί ιδιαίτερα αξιόπιστη μέθοδο για την πρόγνωση των στεφανιαίων ασθενών μεγαλύτερη προγνωστική αξία από τα κλινικά δεδομένα και τη δοκιμασία κόπωσης αυξανόμενη προγνωστική αξία από τη στεφανιογραφία ειδικά όταν συνεκτιμώνται τα κλινικά δεδομένα, τα στοιχεία της δοκιμασίας κοπώσεως και τα σπινθηρογραφικά ευρήματα. Ασθενείς με φυσιολογικό σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου σε κόπωση (>8 METs) έχουν συχνότητα <1% ( %) ετησίως θανάτου ή εμφράγματος του μυοκαρδίου. Το σπινθηρογράφημα διάχυσης του μυοκαρδίου διακρίνει τους ασθενείς χαμηλού κινδύνου (<1% HE/έτος), μέσου κινδύνου (1-3% HE/έτος) και υψηλού κινδύνου (>3% HE/έτος). Οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου αντιμετωπίζονται συντηρητικά, ενώ οι ασθενείς υψηλού κινδύνου επεμβατικά (ο περιεγχειρητικός κίνδυνος θανάτου ασθενών που υποβάλλονται σε CABGή PCI είναι τουλάχιστον 1%).

35 ΠΡΟΓΩΣΤΙΚΗ ΑΞΙΑ ΤΟΥ ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑΤΟΣ Hachamovitch R, et al. Circulation, 41:1329, 2003 Hachamovitch R, et al. Circulation, 97:535, 1998

36 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΠΡΟΚΑΡΔΙΑ ΕΝΟΧΛΗΜΑΤΑ Zaret BL and Beller GA, Clinical Nuclear Cardiology 3d ed, 2005

37 ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Μόνο το 1/3 των ασθενών που προσέρχονται στα εξωτερικά ιατρεία (USA) με προκάρδιο άλγος έχουν καρδιολογικό πρόβλημα, ενώ 4-8% των ασθενών με ισχαιμία λανθασμένα δεν εισάγονται σπινθηρογράφημα ηρεμίας: χορήγηση του ρ/φ (προτιμώνται ρ/φ επισημασμένα με τεχνήτιο που δεν επανακατανέμονται) κατά τη διάρκεια του προκάρδιου άλγους ή μέσα στις πρώτες 3 ώρες από την αποδρομή (ευαισθησία 96%, ειδικότητα 79%, ppv 86%, npv 99% για την ανίχνευση της «ένοχης» στένωσης/ ευαισθησία 35%, ειδικότητα 68% του ΗΚΓτος ηρεμίας) η εφαρμογή του σπινθηρογραφήματος ηρεμίας συνιστάται σε ασθενείς με πιθανό οξύ στεφανιαίο σύνδρομο (ιδίωςστουςμέσηςπιθανότητας για στεφανιαία νόσο - χωρίς ιστορικό εμφράγματος) και μη διαγνωστικό ΗΚΓ ή ένζυμα/δείκτες ορού (Class I, Α). ασθενείς με μη διαγνωστικό ΗΚΓ και φυσιολογικά ένζυμα/δείκτες ορού ή με φυσιολογικό σπινθηρογράφημα ηρεμίας, συνιστάται να υποβληθούν την ίδια ημέρα και σε σπινθηρογράφημα κοπώσεως (Class I, Β). οικονομικό όφελος $ / ασθενή (μεταβολή στην αντιμετώπιση του 68% των ασθενών)

38 ΟΞΕΑ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ ΑΣΤΑΘΗΣ ΣΤΗΘΑΓΧΗ non-q EM (VANQWISH TRIAL) Zaret BL and Beller GA, Clinical Nuclear Cardiology 3d ed, 2005

39 Zaret BL and Beller GA, Clinical Nuclear Cardiology 3d ed, 2005

40 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ Ε.Μ. Χρήσιμη η εφαρμογή σπινθηρογραφήματος μυοκαρδίου 2-5 ημέρες μετά το επεισόδιο σε συνδυασμό με φαρμακολογική δοκιμασία (αδενοσίνη ή διπυριδαμόλη) και εφόσον οι ασθενείς είναι κλινικά σταθεροί (Class I, Β) Σπινθηρογραφικά ευρήματα υψηλού κινδύνου αναστρέψιμα ελλείμματα ( 10%) στην περιοχή του Ε.Μ. (βιώσιμο μυοκάρδιο σε κίνδυνο) εκτεταμένα σταθερά ελλείμματα ( 20%) ελλείμματα (ιδίως αναστρέψιμα) - εκτεταμένα στην κατανομή περισσοτέρων του ενός κύριων στεφανιαίων αγγείων χαμηλό κλάσμα εξώθησης (<30-40%) / αύξηση των διαστάσεων της αριστεράς κοιλίας (μελέτη gated-spect) αυξημένη συγκέντρωση του ρ/φ στουςπνεύμονες( 201 Tl) παροδική διάταση της αριστεράς κοιλίας κατά τη φόρτιση (TID) Οι ασθενείς με μη αναστρέψιμα ελλείμματα θεωρούνται γενικά καλύτερης πρόγνωσης (<5% ΗΕ/1 ο έτος - εξαιρούνται οι ασθενείς με ιδιαίτερα εκτεταμένα σταθερά ελλείμματα) από εκείνους με αναστρέψιμα (>30% ΗΕ /1 Ο έτος) και αντιμετωπίζονται συντηρητικά

41 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ Ε.Μ. Zaret BL and Beller GA, Clinical Nuclear Cardiology 3d ed, 2005 αξιολόγηση θρομβόλυσης

42 ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ «Gold Standard» οι μελέτες μεταβολισμού με ΡΕΤ με 18 FDG και 11 C- acetate (σε σύγκριση με μελέτες ροής με 13 ΝΗ 3, Η 2 15 Ο, 82 Rb). Κόπωση / Φόρτιση Επανακατανομή στις 3 4 ώρες μετά τη χορήγηση 35 50%των μόνιμων «ελλειμμάτων» στο σπινθηρογράφημα αιματώσεως χαρακτηρίζονται ως βιώσιμα σε μελέτες PET- αντίστοιχο ποσοστό βελτιώνει την λειτουργία του μετά από επαναγγείωση. η μέθοδος υποεκτιμά τη βιωσιμότητα. μόνιμα «ελλείμματα» με μείωση της ραδιενέργειας μέχρι 50% σε σχέση με τις φυσιολογικές περιοχές, έχουν μεγάλη πιθανότητα βιωσιμότητας. Κόπωση / Φόρτιση Επανακατανομή ΌψιμηΛήψηστις24-72 ώρες (πτωχή ποιότητα απεικόνισης ppv>90%, npv<65%). Κόπωση / Φόρτιση Επανακατανομή Επαναχορήγηση (sens 87%, spec 59%, npv 81%, ppv 68%) βελτίωση στο 39-49% των μόνιμων ελλειμμάτων Ηρεμία Επανακατανομή (ή και Επαναχορήγηση): μόνο βιωσιμότητα (sens 89%, spec 61%, acc 73%)

43 ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΚΟΠΩΣΗΣ ΕΠΑΝΑΚΑΤΑΝΟΜΗΣ- ΕΠΑΝΑΧΟΡΗΓΗΣΗΣ Π.Κ. 90%, ΠΕΡ. 95%, Δ.Σ. 100% REINJECTION

44 ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Ραδιοφάρμακα Επισημασμένα με 99m Tc (tetrofosmin, sestamibi) 87% συμφωνία μεταξύ 201 Tl και 99m Tc-sestamibi στις περιοχές βιώσιμου μυοκαρδίου με διαταραχή της συσταλτικότητας μόνιμα «ελλείμματα» με συγκέντρωση του ρ/φ έως 60% σε σχέση με τις φυσιολογικές περιοχές, έχουν μεγάλη πιθανότητα βιωσιμότητας (ppv 80%, npv 96%) sens 83%, spec 66%, acc 77%- βελτίωση της ακρίβειας με την εφαρμογή τεχνικής gated Η χορήγηση νιτρωδών φαρμάκων σε συνδυασμό με όλα τα πρωτόκολλα ανίχνευσης της βιωσιμότητας αυξάνει την ευαισθησία.

45 ΕΜ μικρή έκταση μυοκαρδίου σε κίνδυνο ΕΜ σημαντική έκταση μυοκαρδίου σε κίνδυνο

46 ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΒΙΩΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΗΣΝευθύνεταιγιατο60-70% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια 40% των ασθενών με χρόνια ΣΝ και καρδιακή ανεπάρκεια εμφανίζουν σημαντική βελτίωση της καρδιακής λειτουργίας μετά από επαναγγείωση Άλλα κλινικά αποτελέσματα που έχουν μελετηθεί είναι η βελτίωση της περιοχικής κινητικότητας ηεπιμήκυνσητηςεπιβίωσης η αποφυγή θανατηφόρων κοιλιακών αρρυθμιών η βελτίωση της συμπτωματολογίας και της ικανότητας για κόπωση ηαναστροφήτου remodeling της αριστεράς κοιλίας Allman KC, et al. J Am Coll Cardiol. 39: 1151, 2002 Zaret BL and Beller GA, Clinical Nuclear Cardiology 3d ed, 2005

47 ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΓΙΑ ΕΞΩΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ Η αρνητική προγνωστική αξία (θάνατος καρδιακής αιτιολογίας/ε.μ.) ενός φυσιολογικού σπινθηρογραφήματος κυμαίνεται στο 99% Η θετική προγνωστική αξία ενός παθολογικού σπινθηρογραφήματος αναφέρεται μεταξύ 4-20% (ισχύουν τα σπινθηρογραφικά ευρήματα υψηλού κινδύνου) Το σπινθηρογράφημα ενδείκνυται (Class I ) σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε επέμβαση μέσου ή υψηλού κινδύνου και

48 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Εκτίμηση συμπτωμάτων μετά από επεμβατική ή συντηρητική αγωγή. χρήσιμη η ύπαρξη σπινθηρογραφήματος «αναφοράς» πριν από την επεμβατική αγωγή, πιθανώς και στη φάση του καλύτερου θεραπευτικού αποτελέσματος (?) ασθενείς μετά από CABG: sens 84% spec 79% ασθενείς μετά από PCI: sens 87% spec 78% Το σπινθηρογράφημα παρέχει σημαντικά δεδομένα γιατηνπρόγνωσηκαιτηδιαβάθμισηκινδύνουσε ασθενείς μετά από PCI ή CABG. σε ασυμπτωματικούς μετά την επέμβαση ασθενείς (ιδίως όταν ήταν ασυμπτωματικοί και πριν την επέμβαση, ή/και υψηλού κινδύνου) συνιστάται σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου εντός 5 ετών μετά από CABG και μετά 2 έτη από PCI (ACCF / ASNC 2007).

49 CABG Π.Κ. 99%, ΠΕΡ. 80%, Δ.Σ. 99% ΜΕΤΑ CABG

50 ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ (PCI) PCI-LAD

51 ACCF / ASNC APPROPRIATENESS CRITERIA, 2005 (revised 2007, 6 νέες ενδείξεις ) J Am Coll Cardiol 46:1587, 2005 (2007)

52 COST- EFFECTIVENESS Underwood SR, et al EHJ, 20:157, 1999 EMPIRE study Shaw LJ, et al JACC, 33:661, 1999 END study Το συνολικό ετήσιο κόστος των ασθενών με καρδιαγγειακή νόσο στις ΗΠΑ φθάνει τα 30 δις $. Η διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με σταθερά προκάρδια ενοχλήματα που εφαρμόζει το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου ως «gate-keeper» πριν την υποβολή τους σε στεφανιογραφία, περιορίζει το κόστος κατά 20 45%, σε διάστημα 2έως 3 ετών (EMPIRE, END studies). Cost-effectiveness attenuation-scatter correction: $/100 εξεταζόμενους (10% λιγότερα fpos. 5% λιγότερες στεφανιογραφίες)

53 ΡΑΔΙΟΪΣΟΤΟΠΙΚΗ ΜΟΡΙΑΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Απεικόνιση μυοκαρδιακού μεταβολισμού Απεικόνιση μυοκαρδιακής νεύρωσης Απεικόνιση μυοκαρδιακής νέκρωσης -φλεγμονής απόπτωσης Απεικόνιση υποξίας αγγειογένεσης Απεικόνιση - ανίχνευση εύθραυστων αθηρωματικών πλακών Γονιδιακή απεικόνιση πρόσθιο προσθιοπλάγιο εκτεταμένο Ε.Μ. Ε.Μ. IVRD αγγειογένεση system απόπτωση μεταμοσχευμένα εμβρυικά stem-cells

54 DEBATE??? SPECT MRI FUSION TETROFOSMIN IMAGE OF THE YEAR 2006! CT/ 64 SLICES - GE