Το ζήτημα της εκλεκτικής καισαρική τομής και οι βιοηθικές προεκτάσεις του

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΣΥΓΧΡΟΝΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ: ΔΙΚΑΙΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΚΑΙ ΒΙΟΗΘΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Το ζήτημα της εκλεκτικής καισαρική τομής και οι βιοηθικές προεκτάσεις του ΑΦΡΟΔΙΤΗ Γ. ΧΑΡΙΣΗ ΑΓΜ: Τριμελής Επιτροπή Επιβλέπων: Β. ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ Μέλος: Π. ΒΟΥΛΤΣΟΣ Μέλος: Φ. ΧΑΤΖΗΝΙΚΟΛΑΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ 2015

2 2 Η ελευθερία σε μια χώρα μπορεί να μετρηθεί με την ελευθερία στον τοκετό. (Άγκνες Γκέρεμπ, Βουδαπέστη, Μάιος 2012).

3 3 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 o : ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1. Ιστορική αναδρομή...σελ Εννοιολογική αποσαφήνιση των όρων.σελ. 6-8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο : ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΟΚΕΤΟΥ 2. Η φυσιολογία του τοκετού...σελ Έναρξη του φυσιολογικού τοκετού......σελ Πρώτο στάδιο του φυσιολογικού τοκετού (Διαστολή)...σελ Δεύτερο στάδιο του φυσιολογικού τοκετού ((Εξώθηση) σελ Τρίτο στάδιο του φυσιολογικού τοκετού (Υστεροτοκία) σελ. 13 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο : ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ 3. Το ζήτημα των καισαρικών τομών..σελ Ποιο είναι το δέον διεθνώς...σελ Ποιο είναι το δέον σε ευρωπαϊκό επίπεδο σελ Η υφιστάμενη κατάσταση στην Ελλάδα.σελ Παράγοντες που ευθύνονται για την αύξηση των καισαρικών τομών σελ Αμυντική ιατρική.σελ Ευκολία προγραμματισμού...σελ Ηλικία της εγκύου.σελ Τεχνητή γονιμοποίηση..σελ Τοκοφοβία σελ Παθολογία της μητέρας ως ένδειξη εκλεκτικής καισαρικής τομής σελ Νόσοι του καρδιαγγειακού συστήματος..σελ Γαστρεντερικές παθήσεις.σελ Λοιμώδη νοσήματα..σελ Νεοπλασματικές νόσοι.σελ Κριτική θεώρηση των ενδείξεων....σελ Θνησιμότητα, νοσηρότητα, μητέρας και βρέφους στην καισαρική τομή σελ

4 Καισαρική τομή και άμεσα αναπνευστικά προβλήματα στο νεογνό.σελ Καισαρική τομή και ανάπτυξη του ανοσοποιητικού συστήματος του παιδιού σελ Καισαρική τομή, άσθμα, συριγμός και αλλεργική ρινίτιδα.σελ Καισαρική τομή και σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 σελ Καισαρική τομή και παιδική παχυσαρκία...σελ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 ο : ΦΙΛΟΣΟΦΙΚΗ ΔΙΑΣΤΑΣΗ 4.1. Η σχέση ιατρού ασθενή γενικά.σελ Το δικαίωμα της ενημέρωσης και συναίνεσης του ασθενούς στην εκτέλεση ιατρικών πράξεων σελ Το δικαίωμα της ενημέρωσης του ασθενή στην ιατρική πράξη...σελ Η βιομηχανοποίηση της ενημέρωσης..σελ Η έννοια της συναίνεσης μετά από ενημέρωση στην περίπτωση της εκλεκτικής καισαρικής τομής...σελ Η αυτονομία στη γέννα Ηθικά ζητήματα.σελ ΕΠΙΛΟΓΟΣ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

5 5 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 o : ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1. Ιστορική αναδρομή Η καισαρική τομή αποτέλεσε τμήμα του ανθρώπινου πολιτισμού από την αρχαιότητα. Ήδη από τους ιστορικούς χρόνους, ο όρος «καισαρική τομή», που προέρχεται ετυμολογικά από το ρήμα caedere (κόπτω), πρωτοαναφέρεται στο ρωμαϊκό νόμο του 715 π.χ. του Νουμά Πομπίλιου (Lex regia ή caeserea), όπου διατασσόταν η διάσωση του εμβρύου πριν από την ταφή κάθε εγκύου που πέθαινε, ενώ βρισκόταν στο τελευταίο στάδιο της εγκυμοσύνης 1. Η άποψη ότι ο Ιούλιος Καίσαρας γεννήθηκε μετά από καισαρική τομή και ότι από αυτόν προέρχεται ο όρος, δεν ευσταθεί λόγω του ότι η μητέρα του ήταν εν ζωή όταν εκείνος εισέβαλλε στη Βρετανία, κάτι το οποίο διαφαίνεται ακατόρθωτο, το να επιζήσει μια γυναίκα μετά από καισαρική τομή την εποχή εκείνη 2. Η πρώτη ιστορικά αποδεδειγμένη καισαρική τομή σε ζωντανή γυναίκα πραγματοποιήθηκε το 1610 στη Βιττεμβέργη από τον Jeremias Trautmann, όπου το έμβρυο επέζησε ενώ η μητέρα πέθανε 25 ημέρες αργότερα από σηπτική καταπληξία 3. Στην περίοδο του 19ου αιώνα, η καισαρική τομή εμφανίζεται να εκτελείται συστηματικά παρά την υψηλή μητρική θνησιμότητα που κυμαινόταν σε ποσοστό 50% έως 85%. Η πρώτη επιτυχημένη καισαρική τομή στις Η.Π.Α αποδίδεται στον Jesse Bennett στο Staunton της Virginia. Στις πρώτες καισαρικές τομές που πραγματοποιήθηκαν δεν υπήρξε συρραφή της μήτρας, με αποτέλεσμα να εμφανίζονται σημεία σηψαιμίας στις γυναίκες που είχαν ήδη επιζήσει από την αθρόα αιμορραγία, λόγω της μη συρραφής του τοιχώματος της μήτρας 4. Τα πρώτα 75 χρόνια του 19ου αιώνα, η καισαρική τομή εκτελούνταν στην Ευρώπη με υψηλή μητρική θνησιμότητα. Το 1844 ο Δανός Kayser παρουσίασε μια 1 Pieter W J van Dongen, MD, MMed, PhD, DTM&H, Caesarean section etymology and early History, 2009;15 (2):62. 2 Milli Gupta, The Birth of Caesarean Section, UWOMJ 2008; 78(1): Tzevelekis F., Papadopoulos Ath., Tsalikis Tr., Stamatopoulos XP Cesarean section: Current trends. Helen Obstet gynecol 2008;20(2):139 4 Tzevelekis F., Papadopoulos Ath., Tsalikis Tr., Stamatopoulos XP Cesarean section: Current trends. Helen Obstet gynecol 2008;20(2):139

6 6 στατιστική ανάλυση με μητρική θνησιμότητα 54% σε 1605 περιπτώσεις της μέχρι τότε βιβλιογραφίας. Στις ΗΠΑ σε 80 περιπτώσεις μέχρι το 1878, η θνησιμότητα ανερχόταν στο 52,5% 5. Το 1876, ο Ιταλός Eduardo Porro ( ) συνιστά την εξαίρεση του σώματος της μήτρας και των εξαρτημάτων κατά την εκτέλεση της καισαρικής. Η επέμβαση αυτή είχε ως κύριο στόχο τον έλεγχο της γενικευμένης λοίμωξης και της αιμορραγίας. Στις 21 Μαΐου 1876, ο Porro στην Pavia της Ιταλίας εκτελεί την εγχείρηση με ακρίβεια και ταχύτητα ολοκληρώνοντάς την σε 26 λεπτά. Κατά την εγχείρηση αυτή, επιβίωσαν μητέρα και νεογέννητο 6. Η πρώτη επιτυχής εγχείρηση Porro στις ΗΠΑ, έγινε από τον Elliot Richardson το Στα πρώτα χρόνια της εφαρμογής της, η εγχείρηση Porro είχε θνησιμότητα έως 15%. Η εγχείρηση αυτή μετά την αρχική της διάδοση πραγματοποιούταν σε συνεχώς μειωμένα ποσοστά μέχρι τις αρχές του 20ου αιώνα. Έκτοτε και μέχρι σήμερα, η επέμβαση εφαρμόζεται κυρίως για να ελεγχθεί μια αιμορραγία μετά από καισαρική ή μαιευτική επέμβαση. εφόσον δεν υπάρχει ρήξη ή κάκωση στον τράχηλο της μήτρας. Κατά κανόνα τα τελευταία χρόνια στην επείγουσα μαιευτική δεν εξαιρούνται τα εξαρτήματα, παρά μόνο το σώμα της μήτρας. Αναμφισβήτητα ο Porro με αυτήν την εγχειρητική τεχνική συντέλεσε στην πορεία της εξέλιξης της καισαρικής τομής και στον έλεγχο της αιμορραγίας μετά από μαιευτική επέμβαση 7. Στη συνέχεια, ο Max Sänger, το 1882, τονίζει τη μεγάλη σημασία της σύγκλεισης του χειρουργικού τραύματος της μήτρας σε δύο στρώματα και την αποφυγή της συρραφής του φθαρτού με το μυϊκό στρώμα πριν από τη σύγκλειση των κοιλιακών ανατομικών δομών. Στα σύγχρονα χειρουργικά χρονικά η επέμβαση κατά Sänger ονομάζεται ως η «κλασική καισαρική τομή» 8. Το τέλος του 19ου αιώνα θα μπορούσε να χαρακτηρισθεί η εποχή που τέθηκαν οι επιστημονικές βάσεις της χειρουργικής τεχνικής για την πιο ασφαλή 5 Mantalenakis S. J. The evolution of cesarean section from 19th to 20th century.helen. Obstet. gynecol. 2008;20(2):115 6 Mantalenakis S. J. The evolution of cesarean section from 19th to 20th century.helen. Obstet. gynecol. 2008;20(2):115 7 Mantalenakis S. J. The evolution of cesarean section from 19th to 20th century.helen. Obstet. gynecol. 2008;20(2):115 8 Tzevelekis F., Papadopoulos Ath., Tsalikis Tr., Stamatopoulos XP Cesarean section: Current trends. Helen Obstet gynecol 2008;20(2):139

7 7 διεξαγωγή της επέμβασης. Παρά τη σημαντική προσφορά του Sänger και άλλων συγχρόνων τους γυναικολόγων, η θνητότητα από την καισαρική εξακολούθησε να είναι υψηλή από περιτονίτιδα, κυρίως στις περιπτώσεις που προϋπήρχε παρατεταμένη δοκιμασία τοκετού 9. Εκείνος όμως που μας κληροδότησε τη σύγχρονη καισαρική τομή ήταν ο L.K. Phaneuf από τη Βοστόνη των ΗΠΑ (1927). O Phaneuf επεκτείνοντας την αποκόλληση της κυστεομητρικής πτυχής, που είχε πρωτοποριακά εισάγει ο Kröning, εφαρμόζει την πραγματικά χαμηλή εγκάρσια καισαρική τομή στο τμήμα όπου έχει αποκολληθεί η κύστη. Επικαλύπτει το συρραμμένο χειρουργικό τραύμα με ορογόνο με τη συρραφή της κυστεομητρικής πτυχής. Ο τύπος αυτός της καισαρικής έχει επικρατήσει διεθνώς. Στην Ελλάδα, η πρώτη καισαρική τομή επιτυγχάνεται από τον Χατζηγιάννη το 1893, ενώ η συστηματική της διάδοση οφείλεται στον καθηγητή Ν. Λούρος, ο οποίος στο Μαιευτήριο «Αλεξάνδρα», το μεγαλύτερο μαιευτικό κέντρο της Ελλάδας κατά τις δεκαετίες 1960 και 1970, εκτελούσε και δίδασκε τη χαμηλή κάθετη εξωπεριτοναϊκή καισαρική με τη συρραφή του μητριαίου τραύματος σε τέσσερα στρώματα συνεχούς ραφής 10. Το 1967, μετά τη συνταξιοδότηση του καθηγητή Ν. Λούρου, καθιερώθηκε από τον Καθηγητή Σ. Μανταλενάκη, στην Α Μαιευτική και Γυναικολογική κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών, η χαμηλή εγκάρσια καισαρική τομή με αποκόλληση της κυστεομητρικής πτυχής Εννοιολογική αποσαφήνιση των όρων. Ο τοκετός είναι το σύνολο των φαινομένων δια των οποίων επιτυγχάνεται η έξοδος του εμβρύου και των υπόλοιπων στοιχείων της κυήσεως, δηλ. των υμένων και του πλακούντος, από τη μήτρα στο εξωτερικό περιβάλλον μέσω της κολπικής οδού 11. Ο τοκετός διαχωρίζεται σε δύο τύπους: στον κολπικό τοκετό και στον τοκετό διά καισαρικής τομής. 9 Mantalenakis S. J. The evolution of cesarean section from 19th to 20th century.helen. Obstet. gynecol. 2008;20(2): Mantalenakis S. J. The evolution of cesarean section from 19th to 20th century.helen. Obstet. gynecol. 2008;20(2): Μεσσήνης Ι., Μαιευτική και Γυναικολογία, Εκδόσεις MDcommunications 2005, σελ. 154 επ.

8 8 Ο κολπικός τοκετός διαχωρίζεται στον φυσικό τοκετό και στον φυσιολογικό τοκετό. Ένας τοκετός λέγεται φυσικός όταν δεν υπάρχει καμία ιατρική παρέμβαση 12 στην διάρκεια του, το σώμα της γυναίκας ξεκινά αυτόματα τον τοκετό και με τους δικούς του ρυθμούς καταλήγει στη γέννα του νεογνού από τον κόλπο. Πιο επίσημα, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας δίνει τον παρακάτω ορισμό: Φυσικός τοκετός είναι ο τοκετός που ξεκινά αυθόρμητα μεταξύ της 37ης και της 42ης συμπληρωμένης εβδομάδας της κύησης. Από την έναρξη έως το τέλος του δεν έχουμε εμφανής κινδύνους. Το παιδί γεννιέται με κεφαλική προβολή και μετά τον τοκετό η μητέρα και το παιδί είναι σε καλή κατάσταση. Θα πρέπει να υπάρχει σοβαρή ένδειξη ώστε να παρέμβουμε στη φυσιολογική διαδικασία του τοκετού 13. Πρέπει να τονίσουμε τη διαφορά που υπάρχει ανάμεσα στο φυσιολογικό και το φυσικό τοκετό, αφού πολλές φορές οι δυο αυτοί όροι συγχέονται μεταξύ τους. Φυσιολογικός είναι ο τοκετός κατά τον οποίο το νεογνό γεννιέται από τον κόλπο της μητέρας του (όχι με καισαρική τομή), αλλά η μητέρα μπορεί να επιλέξει μεθόδους που θα την ανακουφίσουν από τους πόνους, όπως είναι η επισκληρίδιος αναισθησία. Στον φυσικό τοκετό, όπως αναφέρθηκε πιο πάνω, δεν υπάρχει καμία ιατρική παρέμβαση. Από την άλλη, ο τοκετός που πραγματοποιείται μετά από χειρουργική επέμβαση οπότε ονομάζεται καισαρική τομή. Ως όρος, η καισαρική τομή συμπεριλαμβάνει τη γέννηση του εμβρύου και την έξοδο του πλακούντα και των εμβρυϊκών υμένων διαμέσου χειρουργικής τομής που διενεργείται επί των κοιλιακών τοιχωμάτων και της πρόσθιας επιφάνειας της μήτρας 14. Στον ανωτέρω ορισµό δε συγκαταλέγεται η έξοδος του εµβρύου από την περιτοναϊκή κοιλότητα επί κοιλιακής εκτόπου κυήσεως ή ρήξεως της µήτρας 15. Στο παρελθόν έχουν περιγραφεί επεμβάσεις, όπως η κολπική καισαρική τομή, όπου η έξοδος του εμβρύου 12 Οι παρεμβάσεις περιλαμβάνουν την πρόκληση του τοκετού, το σπάσιμο των νερών, τη χρήση φαρμάκου για επιτάχυνση του τοκετού ή αναισθησία, τη χρήση βεντούζας ή εμβρυουλκών, τη καισαρική τομή 13 WHO Care in Normal Birth: practical guide p. 4 World Health Organization Principles Care; The Essential Perinatal, Antenatal and Post- Partum Course Birth Journal, sept.2001;28(3), Ανάκτηση Μεσσήνης Ι., Μαιευτική και Γυναικολογία, Εκδόσεις MDcommunications 2005, σελ. 391 επ. 15 Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογική Εταιρία, Καισαρική τομή, Κατευθυντήρια Οδηγία Νο 12, Μάρτιος 2014, Ανάκτηση, 2014.

9 9 πραγματοποιούνταν μετά από εκτομή στην πρόσθια επιφάνεια του τραχήλου και του τοιχώματος της μήτρας με σκοπό να επιτευχθεί διακολπική προσέγγιση. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η χειρουργική τεχνική για την έξοδο ενός μη απαραίτητα βιώσιμου εμβρύου, καθώς και σε περιπτώσεις ύπαρξης του εμβρύου στην περιτοναϊκή κοιλότητα μετά από ρήξη της μήτρας ή ως αποτέλεσμα εξωμήτριου κυήσεως, ονομάζεται υστεροτομή ή μητροτομή. Η πρώτη καισαρική τομή που πραγματοποιείται σε μια έγκυο καλείται ως πρωτογενής ενώ οι επόμενες περιγράφονται ως προηγηθείσα, δις προηγηθείσα ή επαναλαμβανόμενες καισαρικές τομές. Προγραμματισμένη καισαρική τομή ονομάζεται εκείνη που εκτελείται πριν την έναρξη του α σταδίου του τοκετού ή πριν από την εμφάνιση διαφόρων επιπλοκών της εγκυμοσύνης που θα την καθιστούσε επείγουσα 16. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ο : ΒΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΟΚΕΤΟΥ 2. Η φυσιολογία του τοκετού 17. Σκόπιμο κρίνεται να γίνει μια αναφορά στον μηχανισμό του φυσιολογικού τοκετού πριν την ανάλυση του ζητήματος της καισαρικής τομής. Το έναυσμα του μηχανισμού έναρξης του φυσιολογικού τοκετού παραμένει άγνωστο. Πολυάριθμοι παράγοντες έχουν συσχετισθεί με την έναρξη του τοκετού, αλλά χωρίς απόλυτες αποδείξεις ως σήμερα. Ο φυσιολογικός τοκετός ξεκινά με μια διαδικασία αναστροφής πολλών από τους μηχανισμούς διατήρησης της κύησης, οι οποίοι είναι απαραίτητοι μέχρι την επίτευξη της ωριμότητας του εμβρύου. Η διαδικασία αυτή περιλαμβάνει την αύξηση της δραστηριότητας του μυομητρίου, ώστε να καταστεί δυνατή η εξώθηση, τη χαλάρωση του συνδετικού ιστού του τραχήλου της μήτρας, ώστε να καταστεί δυνατή η κάθοδος του εμβρύου, μεταβολές στην ηβική σύμφυση και τις συναρθρώσεις της πυέλου, ώστε να καταστεί δυνατή η αύξηση της χωρητικότητάς της και πλήθος ορμονικών και άλλων βιοχημικών μεταβολών με σκοπό αφενός τον απρόσκοπτο τοκετό και αφετέρου την ασφαλή μετάβαση της εγκύμονος γυναίκας στη λοχεία. 16 Tzevelekis F., Papadopoulos Ath., Tsalikis Tr., Stamatopoulos XP Cesarean section: Current trends. Helen Obstet gynecol 2008;20(2): Δίνας Κ., Πανταζής Κ., Λουφόπουλος Α., Μηχανισμός φυσιολογικού τοκετού, Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογία, 2008;20(2):

10 10 Διακρίνονται τρία στάδια του τοκετού: το πρώτο στάδιο ή στάδιο διαστολής του τραχήλου, το δεύτερο στάδιο ή στάδιο της εξώθησης και το τρίτο στάδιο ή στάδιο της υστεροτοκίας Έναρξη του φυσιολογικού τοκετού. Ο μηχανισμός έναρξης του τοκετού, τόσο στην τελειόμηνη κύηση όσο και στην πρώιμη, παραμένει σε σημαντικό βαθμό αδιευκρίνιστος. Παραμένει ακόμη αδιευκρίνιστο αν το έναυσμα για την έναρξη του τοκετού το δίνει το κύημα ή η γυναίκα. Η μείωση της προγεστερόνης στο τρίτο τρίμηνο της κύησης έχει αποδειχθεί σε πειραματικά μοντέλα σε πρόβατα ότι ενέχεται στην έναρξη του τοκετού. Η προγεστερόνη απευαισθητοποιεί το μυομήτριο στη δράση της ωκυτοκίνης ανταγωνιζόμενη τη σύνθεση των υποδοχέων της τελευταίας, ενώ αντίθετα τα οιστρογόνα αυξάνουν την ευαισθησία στην ωκυτοκίνη. Ωστόσο, η συμμετοχή της προγεστερόνης στην έναρξη του τοκετού δεν έχει επιβεβαιωθεί στον άνθρωπο. Η ορμόνη ωκυτοκίνη, είναι ο πιο ισχυρός μητροσυσπαστικός παράγοντας κατά τη διάρκεια του τοκετού. Παράγοντες του πλακούντα, όπως το ένζυμο ωξυτοκινάση, προτάθηκε ότι προκαλούν έμμεσα την αύξηση της βιοδιαθέσιμης ωκυτοκίνης και έτσι επάγουν τον τοκετό. Ωστόσο, δεν έχει παρατηρηθεί αύξηση της ωκυτοκίνης στην κυκλοφορία της εγκύμονος γυναίκας πριν, παρά μόνο μετά την έναρξη του τοκετού και, ως αποτέλεσμα, παραμένει αμφίβολη η συμμετοχή της ωκυτοκίνης στην έναρξη του τοκετού. Η αύξηση της έκκρισης κορτιζόλης από τα εμβρυϊκά επινεφρίδια προς το τέλος της κύησης ευνοεί την αποδόμηση της προγεστερόνης στη μητρική κυκλοφορία και την αύξηση παραγωγής οιστρογόνων από τον πλακούντα. Σε περίπτωση απουσίας του εμβρυϊκού άξονα υποθαλάμου υπόφυσης - επινεφριδίων, όπως για παράδειγμα σε ανεγκεφαλικά έμβρυα, πραγματοποιείται έναρξη του τοκετού και μάλιστα κατά μέσο όρο σε ίδια ηλικία κύησης, όπως και σε υγιή έμβρυα, όμως η απόκλιση από τη μέση τιμή είναι μεγαλύτερη από ό,τι στα υγιή έμβρυα. Αυτό δείχνει ότι ο εμβρυϊκός άξονας υποθαλάμου υπόφυσης - επινεφριδίων συμμετέχει με βοηθητικό ρόλο στην έναρξη του τοκετού αλλά δεν αποτελεί το αρχικό έναυσμα. Ο φθαρτός έχει επίσης προταθεί ότι συμμετέχει σε πρώιμο στάδιο στην έναρξη του τοκετού. Η διαδικασία πιστεύεται ότι αποτελεί τελικό στάδιο της

11 11 ωρίμανσης γήρανσης - απόπτωσης του πλακούντα. Το έναυσμα ίσως δίνεται από παράγοντες του εμβρύου, όμως αυτό παραμένει αναπόδεικτο. Έτσι, παραμένει ερωτηματικό αν ο φθαρτός προκαλεί την έναρξη του τοκετού ή συμμετέχει απλώς σε πρώιμο στάδιο. Η έλλειψη αποδείξεων σχετικά με μεταβολές στο συστηματικό ορμονικό περιβάλλον οδήγησε σε υποθέσεις για μεταβολές στο επίπεδο του μυϊκού κυττάρου του μυομητρίου. Παρατηρήθηκε ότι η δημιουργία δυναμικών δράσης στο μυομήτριο συμπίπτει χρονικά με την είσοδο ασβεστίου στα μυϊκά κύτταρα, το οποίο με τη σειρά του ρυθμίζει τους διαύλους καλίου. Υπάρχουν ενδείξεις ότι μεταβολές στη ρύθμιση της κυκλοφορίας των δύο αυτών κατιόντων δια μέσου της κυτταρικής μεμβράνης μπορούν να μεταβάλλουν αφενός μεν τον ουδό ενεργοποίησης του μυϊκού κυττάρου και, αφετέρου, τη συσταλτότητά του. Εξακολουθεί παρόλα αυτά να είναι ασαφές ποιοι από τους παράγοντες που ρυθμίζουν τους ανωτέρω μηχανισμούς παίζουν αποφασιστικό ρόλο στη μετάβαση από τη χαμηλή συσταλτότητα της κύησης στην υψηλή συσταλτότητα του τοκετού Πρώτο στάδιο του φυσιολογικού τοκετού (Διαστολή). Η έναρξη του πρώτου σταδίου, όπως αναφέρθηκε, δεν μπορεί να προσδιορισθεί με ακρίβεια, καθώς δεν είναι γνωστή ολόκληρη η αλληλουχία των γεγονότων που οδηγούν στην έναρξη του τοκετού. Οπωσδήποτε, στις περισσότερες κυήσεις η αύξηση της δραστηριότητας του μυομητρίου που οδηγεί σε διαστολή και εξάλειψη του τραχήλου της μήτρας, σηματοδοτεί την έναρξη του πρώτου σταδίου του τοκετού, το οποίο ολοκληρώνεται με την πλήρη διαστολή και εξάλειψη. Το μυομήτριο προετοιμάζεται προοδευτικά για τον τοκετό επί αρκετές εβδομάδες πριν την έναρξή του. Τα μυϊκά κύτταρα της μήτρας έχουν τη δυνατότητα να συσπώνται από πολύ νωρίς στην κύηση. Η συσταλτότητα ελέγχεται, όπως ήδη αναφέρθηκε, κατά κύριο λόγο από ορμονικούς και άλλους βιοχημικούς παράγοντες, περιλαμβανομένων των προσταγλανδινών, κυτοκινών και ιόντων ασβεστίου, χωρίς τη συμμετοχή του νευρικού συστήματος. Πολλοί από τους βιοχημικούς παράγοντες αποτελούν στόχους αποτελεσματικών αντι-ωδινικών φαρμακευτικών ουσιών, όπως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, οι αναστολείς ασβεστίου, οι β-αδρενεργικοί αγωνιστές και οι ανταγωνιστές της ωκυτοκίνης. Τα τοπικά δυναμικά δράσης που αναπτύσσονται, μεταδίδονται στα γειτονικά κύτταρα με τη μορφή κύματος και μέσω

12 12 διασυνδέσεων των κυττάρων (gap junctions) δημιουργώντας συντονισμένες μυϊκές συσπάσεις. Πριν τον τοκετό, εμφανίζονται πολυάριθμοι κόμβοι-βηματοδότες με αποτέλεσμα οι συσπάσεις να είναι ασύντακτες, χαμηλής έντασης και αναποτελεσματικές. Κατά το πρώτο στάδιο του τοκετού, οι βηματοδότες έχουν προοδευτικά συγκεντρωθεί στην περιοχή των κεράτων της μήτρας, με αποτέλεσμα η μετάδοση των συσπάσεων να κατευθύνεται προς τον ισθμό με ταχύτητα 2cm/sec και να εξαπλώνονται σε όλο το μυομήτριο σε 15sec. Αυτός ο προσανατολισμός των τοπικών δυναμικών δράσης επιτρέπει ισχυρότερες και συντονισμένες συσπάσεις, προοδευτικά επώδυνες και, εκ του αποτελέσματος, αποτελεσματικές ως προς τη διαστολή και εξάλειψη του τραχήλου της μήτρας. Η μετάβαση της δραστηριότητας του μυομητρίου από τις ασύντακτες συσπάσεις της κύησης στις συντονισμένες του πρώτου σταδίου του τοκετού είναι μια συνεχής διαδικασία, η οποία δε σταματά πριν την ολοκλήρωση του τοκετού. Κλινικά, κατά το τρίτο τρίμηνο της κύησης, συχνά γίνονται αντιληπτές από τη γυναίκα συσπάσεις ανώδυνες, σποραδικές και ασθενείς, οι οποίες συχνά αναφέρονται ως συσπάσεις Braxton Hicks. Η έναρξη του πρώτου σταδίου του τοκετού σηματοδοτείται από τις γνήσιες ωδίνες. Ειδοποιός διαφορά των γνήσιων ωδινών από τις συσπάσεις Braxton Hicks είναι ο επώδυνος χαρακτήρας (όπως ετυμολογικά αποκαλύπτεται). Επίσης, είναι πιο συχνές (συνήθως 3-5 ανά 10min), διαρκούν περισσότερο (πάνω από 1min) και είναι πιο ισχυρές (40-50mmHg). Οι ωδίνες του πρώτου σταδίου του τοκετού προκαλούν κάθοδο της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου δια μέσω του ισθμού και του τραχήλου, λέπτυνση-διαστολή-βράχυνση του τραχήλου και επιμήκυνση-λέπτυνση του κατώτερου τμήματος της μήτρας, με αποτέλεσμα την εξάλειψη του ισθμού/έσω τραχηλικού στομίου και στη συνέχεια του έξω τραχηλικού στομίου. Η διαδικασία αυτή είναι ταυτόχρονα μηχανική χάρη στην προώθηση, με τις συσπάσεις του μυομητρίου, της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου προς την πυελική στενότητα και το πυελικό έδαφος, αλλά και βιοχημική. Το μυομήτριο αλλάζει σχήμα και μέγεθος, εμφανιζόμενο με την πρόοδο του τοκετού παχύτερο και ισχυρά συσπώμενο στον πυθμένα, λεπτότερο δε και παθητικά διατεινόμενο προς τον τράχηλο. Η προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου, η οποία στον φυσιολογικό τοκετό είναι η κεφαλή, προωθείται σταδιακά προς το πυελικό έδαφος. Στις πρωτοτόκους συχνά η κάθοδος ξεκινά από τη μείζονα πύελο, καθώς το κλειστό έσω τραχηλικό στόμιο δεν

13 13 επιτρέπει την εμπέδωση πριν την έναρξη του τοκετού. Αντίθετα, στις πολυτόκους η προβάλλουσα μοίρα συνήθως εμπεδώνεται στην ελάσσονα πύελο κατά τις τελευταίες εβδομάδες της κύησης. Η κεφαλή κατέρχεται μέσω του πυελογεννητικού σωλήνα με διαδοχικές κινήσεις στροφής, κάμψης και έκτασης που επιτρέπουν την ευθυγράμμιση της μεγαλύτερης διαμέτρου της κεφαλής προς τη μεγαλύτερη διάσταση της πυέλου, η οποία διαφέρει σε κάθε επίπεδο. Συνήθως, μέχρι το τέλος του πρώτου σταδίου έχει αρχίσει ή σπανιότερα έχει ολοκληρωθεί η εσωτερική στροφή της κεφαλής. Η διάρκεια του πρώτου σταδίου κυμαίνεται ευρέως από 4-5 ώρες έως πάνω από 24 ώρες. Συνήθως διαρκεί ώρες στις πρωτοτόκους και 6-8 ώρες στις πολυτόκους. Στο τέλος του πρώτου σταδίου, ο τράχηλος έχει πλήρως εξαλειφθεί και διασταλεί. Οι ωδίνες είναι συχνές, με μεγάλη διάρκεια και επώδυνες. Η γυναίκα νιώθει την επιθυμία να εξωθήσει ενεργά το έμβρυο και αυτό ίσως είναι ένα αντανακλαστικό που σχετίζεται με την πίεση της εμβρυϊκής προβάλλουσας μοίρας προς το πυελικό έδαφος Δεύτερο στάδιο του φυσιολογικού τοκετού (Εξώθηση). Το δεύτερο στάδιο του τοκετού ξεκινά από την ολοκλήρωση της διαστολής του τραχήλου της μήτρας και ολοκληρώνεται με την περάτωση της διόδου ολόκληρου του σώματος από την αιδοιική σχισμή. Στο στάδιο αυτό, οι ωδίνες αποκτούν τη μεγαλύτερη ισχύ τους. Η συχνότητα των ωδινών μπορεί να υπερβεί τις 5 ανά 10min, η διάρκειά τους ξεπερνά το 1min και η ενδομήτρια πίεση μπορεί να ανέλθει στα 60mmHg. Μετά την ολοκλήρωση της εσωτερικής στροφής της κεφαλής, ξεκινά η δίοδος της κεφαλής κάτω από την ηβική σύμφυση. Μόλις το ινίο (στην ινιακή προβολή) περάσει την ηβική σύμφυση, προκαλείται έκταση της κεφαλής. Έτσι διέρχεται και το υπόλοιπο της κεφαλής από το πυελικό έδαφος και στη συνέχεια και από την αιδοιϊκή σχισμή. Στη συνέχεια, η κεφαλή στρέφεται και πάλι προς την κατεύθυνση που είχε πριν την εσωτερική στροφή ακολουθώντας παθητικά τη γέννηση των ώμων (αμφιακρωμιακή διάμετρος), η οποία πραγματοποιείται με τις ίδιες κινήσεις που απαιτήθηκαν από την ίδια την κεφαλή και στη συνέχεια, ανεμπόδιστα, του υπολοίπου σώματος. Η στροφή της κεφαλής γίνεται σε δύο διαδοχικά στάδια τα οποία ονομάζονται αποκατάσταση (45ο) και εξωτερική στροφή (90ο).

14 14 Η ολοκλήρωση του δεύτερου σταδίου του τοκετού γίνεται με το συνδυασμό των εξωθητικών ωδινών με εκούσια εξώθηση από τη γυναίκα Τρίτο στάδιο του φυσιολογικού τοκετού (υστεροτοκία). Μετά τη γέννηση του εμβρύου και την αποκοπή του ομφαλίου λώρου, απομένει η γέννηση του πλακούντα (υστεροτοκία). Το μυομήτριο αρχικά παύει να συσπάται για λίγα λεπτά, λόγω της απότομης μείωσης του περιεχομένου της μήτρας. Οι συσπάσεις επανέρχονται μετά από λίγα λεπτά με συχνότητα 1-2 ανά 10min. Έχουν μικρή ένταση και συνοδεύονται από υψηλό βασικό τόνο, καθώς η μήτρα μειώνεται σε όγκο. Συνήθως δεν είναι ιδιαίτερα επώδυνες. Η συρρίκνωση της πλακουντιακής άλω και η σύνθλιψη των αιμοφόρων αγγείων της μήτρας επιφέρει τελικά αποκόλληση του πλακούντα. Η διάρκεια του τρίτου σταδίου συνήθως δεν ξεπερνά τα 30min και οπωσδήποτε δεν πρέπει να φτάνει τη μία ώρα γιατί, αφενός μεν προκαλείται παρατεταμένη αιμορραγία και αφετέρου, μπορεί τελικά να παρεμποδιστεί η γέννηση του πλακούντα από τη σύγκλειση του τραχήλου. Το τρίτο στάδιο επιταχύνεται στη σύγχρονη μαιευτική με χορήγηση μητροσυσπαστικών και έγκαιρη δακτυλική αποκόλληση του πλακούντα, αν απαιτηθεί. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ο : ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ 3.1. Το ζήτημα των καισαρικών τομών Ποιο είναι το δέον Διεθνώς 18. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας είχε δημοσιεύσει το 1996 µια έκδοση WHO/MSM/96.24 µε τίτλο: «φροντίδα στο φυσιολογικό τοκετό: ένας πρακτικός οδηγός», που σκοπό έχει να διερευνήσει τα στοιχεία που υπάρχουν υπέρ ή εναντίον συγκεκριμένων πρακτικών της μαιευτικής, ώστε αυτές να εφαρμόζονται όσο το δυνατόν πιο σωστά κατά τον φυσιολογικό τοκετό. Δεδομένης της άποψης ότι «ο τοκετός µπορεί να χαρακτηριστεί φυσιολογικός µόνο εκ των υστέρων», πολλοί μαιευτήρες σ' όλο τον κόσμο αντιμετωπίζουν τη 18 birthchoice.gr (2012), Ανάκτηση 2014.

15 15 φυσιολογική γέννα µε τις ίδιες μεθόδους που εφαρμόζουν σε επιλεγμένους τοκετούς. Έτσι όμως υπάρχουν πολλές πιθανότητες: ένα φυσιολογικό γεγονός να μετατραπεί σε ιατρική διαδικασία να περιορίζεται η ελευθερία των γυναικών να ζήσουν την γέννηση των παιδιών τους µε το δικό τους τρόπο και στο χώρο που εκείνες διαλέγουν να γίνονται επεμβάσεις που δεν χρειάζονται να συγκεντρώνεται μεγάλος αριθμός επιτόκων σε νοσοκομεία οι δαπάνες συνεχώς να αυξάνονται. Φυσιολογικός τοκετός θεωρείται αυτός που ξεκινάει αυθόρμητα, μεταξύ της 37 ης ως 42ης εβδομάδας κύησης συμπληρωμένων. Από την αρχή μέχρι το τέλος του δεν έχουμε εμφανείς κινδύνους. Το παιδί γεννιέται σε ινιακή προβολή και μετά τη γέννα η μητέρα και το νεογνό είναι σε καλή κατάσταση. Στον φυσιολογικό τοκετό θα πρέπει να υπάρχει σηµαντικός λόγος για να διαταράξουµε τη φυσική πορεία. Οι πρακτικές, οι οποίες διεθνώς εφαρμόζονται κατά τον φυσιολογικό τοκετό, είναι οι παρακάτω: 1. Κάθε γυναίκα, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης της συντάσσει µια προσωπική έκθεση, στην οποία καθορίζει πού θέλει να γεννήσει και ποιοι θέλει να παρευρίσκονται στον τοκετό της. 2. Η αξιολόγηση του κινδύνου (υψηλού ή χαµηλού) πραγματοποιείται σε κάθε επαφή µε το προσωπικό υγείας, καθ' όλη τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και του τοκετού. 3. Παρακολούθηση της φυσικής και συναισθηματικής ακεραιότητας της επιτόκου σε όλη τη διάρκεια του τοκετού και μετά το τέλος του. 4. Σεβασμός στην απόφαση της γυναίκας, για τον τόπο όπου θέλει να γεννήσει, απόφαση που έχει πάρει μετά από ενημέρωση. 5. Η περίθαλψη κατά την εγκυμοσύνη και τον τοκετό γίνεται όσο το δυνατό πλησιέστερα στον προσωπικό χώρο της γυναίκας, αλλά και όπου εκείνη νιώθει ασφάλεια και εμπιστοσύνη. 6. Σεβασμός στο δικαίωµα της επιτόκου για ιδιωτικότητα. Κάθε επίτοκος χρειάζεται το δικό της δωµάτιο, όπου ο αριθµός των παρευρισκοµένων θα είναι περιορισµένος στους τελείως απαραίτητους. 7. Συναισθηµατική υποστήριξη από τους υπεύθυνους καθ' όλη τη διάρκεια του τοκετού.

16 16 8. Σεβασμός στην επιλογή της επιτόκου, όσον αφορά τα άτοµα που θα παρευρίσκονται στον τοκετό. 9. Παροχή όσων πληροφοριών και επεξηγήσεων επιθυµεί η επίτοκος. 10. Χρήση µη επεµβατικών - µη φαρµακολογικών µεθόδων για την ανακούφιση του πόνου κατά τον τοκετό, π.χ., µασάζ και τεχνικές χαλάρωσης Ποιο είναι το δέον σε ευρωπαϊκό επίπεδο 19. Στις 17 Σεπτεμβρίου του 2007 εκδόθηκε στις Βρυξέλλες από την Ευρωπαϊκή Οικονοµική και Κοινωνική Επιτροπή «Η Χάρτα ικαιωµάτων των Ασθενών». Η Χάρτα περιλαμβάνει 14 δικαιώματα, τα οποία από κοινού έχουν στόχο να εξασφαλιστεί ένα υψηλό επίπεδο προστασίας της ανθρώπινης υγείας και η υψηλή ποιότητα των υπηρεσιών που παρέχονται από τις εθνικές υπηρεσίες υγείας στην Ευρώπη. Αυτά είναι: 1. Δικαίωμα για τη λήψη προληπτικών μέτρων. Κάθε άτομο έχει το δικαίωμα σε µια καλή υπηρεσία για την πρόληψη της ασθένειας. 2. ικαίωµα πρόσβασης. Κάθε άτοµο έχει το δικαίωµα της πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας που οι ανάγκες της υγείας του απαιτούν. Οι υπηρεσίες υγείας πρέπει να εγγυώνται ίση πρόσβαση σε όλους, χωρίς διακρίσεις βάσει των οικονοµικών πόρων, του τόπου κατοικίας, του είδους της ασθένειας ή της ώρας πρόσβασης στις υπηρεσίες. 3. ικαίωµα στην πληροφόρηση. Κάθε άτοµο έχει δικαίωµα πρόσβασης σε κάθε είδους πληροφορίες σχετικά µε την κατάσταση της υγείας τους, τις υπηρεσίες υγείας και τον τρόπο χρήσης τους, και σε όλα αυτά που η επιστηµονική έρευνα και τεχνολογική καινοτοµία καθιστούν διαθέσιµα. 4. ικαίωµα στη συγκατάθεση. Κάθε άτοµο δικαιούται να έχει πρόσβαση σε κάθε πληροφορία, που θα µπορούσε να το βοηθήσει να συµµετάσχει ενεργά στις αποφάσεις που αφορούν την υγεία του. Η πληροφορία αυτή είναι απαραίτητη προϋπόθεση για κάθε διαδικασία και θεραπεία, συµπεριλαµβανοµένης της συµµετοχής σε επιστηµονική έρευνα. 19 birthchoice.gr ( ), Ανάκτηση 2014.

17 17 5. ικαίωµα στην ελεύθερη επιλογή. Κάθε άτοµο έχει το δικαίωµα να επιλέγει ελεύθερα µεταξύ των διαφορετικών θεραπευτικών επιλογών και των παρόχων αυτών µε βάση τις κατάλληλες πληροφορίες. 6. ικαίωµα στην ιδιωτική ζωή και στο απόρρητο. Κάθε άτοµο έχει το δικαίωµα στο απόρρητο των προσωπικών στοιχείων, συµπεριλαµβανοµένων των πληροφοριών σχετικά µε την κατάσταση της υγείας του και τις πιθανές διαγνωστικές ή θεραπευτικές επιλογές, καθώς και την προστασία της ιδιωτικής ζωής του κατά την εκτέλεση των διαγνωστικών εξετάσεων, των επισκέψεων στον ιατρό και των φαρµακευτικών/χειρουργικών θεραπειών, γενικότερα. 7. ικαίωµα στον σεβασµό του χρόνου του ασθενούς. Κάθε άτοµο έχει το δικαίωµα να λαµβάνει την απαραίτητη θεραπεία µέσα σε άµεση και συγκεκριµένη χρονική περίοδο. Το δικαίωµα αυτό ισχύει σε κάθε φάση της θεραπείας. 8. ικαίωµα στην τήρηση των προτύπων ποιότητας. Κάθε άτοµο έχει το δικαίωµα της πρόσβασης σε υπηρεσίες υγείας υψηλής ποιότητας, µε βάση τις προδιαγραφές και την ακριβή τήρηση των προδιαγραφών. 9. ικαίωµα στην ασφάλεια. Κάθε άτοµο έχει το δικαίωµα να είναι ελεύθερο από τις βλαβερές συνέπειες που προκαλούνται από την κακή λειτουργία των υπηρεσιών υγείας, την ιατρική αµέλεια και λάθη και το δικαίωµα πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας και τις θεραπείες που πληρούν υψηλές προδιαγραφές ασφαλείας. 10. ικαίωµα στην καινοτοµία. Κάθε άτοµο έχει το δικαίωµα πρόσβασης σε καινοτόµες διαδικασίες, συµπεριλαµβανοµένων των διαγνωστικών εξετάσεων, σύµφωνα µε τα διεθνή πρότυπα και ανεξάρτητα από τις οικονοµικές σκοπιµότητες. 11. ικαίωµα στην αποφυγή άσκοπης ταλαιπωρίας και πόνου. Κάθε άτοµο έχει το δικαίωµα να αποφύγει, στο πλαίσιο του δυνατού, τον πόνο και την ταλαιπωρία σε κάθε φάση της ασθένειάς του. 12. ικαίωµα στην εξατοµικευµένη θεραπεία. Κάθε άτοµο έχει το δικαίωµα σε διαγνωστικά ή θεραπευτικά προγράµµατα, τα οποία να είναι προσαρµοσµένα όσο το δυνατόν περισσότερο στις ατοµικές του ανάγκες.

18 ικαίωµα υποβολής καταγγελίας. Κάθε άτοµο έχει το δικαίωµα να διαµαρτύρεται, όταν έχει υποστεί βλάβη και έχει το δικαίωµα να λάβει µια απάντηση ή άλλες πληροφορίες. 14. ικαίωµα αποζηµίωσης. Κάθε άτοµο έχει το δικαίωµα να λαµβάνει επαρκή αποζηµίωση µέσα σε ένα εύλογα σύντοµο χρονικό διάστηµα, οποτεδήποτε υποστεί σωµατική, ψυχολογική ή ηθική βλάβη που προκλήθηκε από µια υπηρεσία υγείας Η υφιστάμενη κατάσταση στην Ελλάδα. Όσον αφορά την ελληνική πραγματικότητα και σύμφωνα με έρευνα για τα ποσοστά των καισαρικών τομών σε τρία μαιευτήρια της Ελλάδας που δημοσιεύτηκε από το European Journal of Public Health, με επικεφαλή τον καθηγητή κ. Ε. Μόσσιαλο 20, για το έτος 2005 τα αποτελέσματα είναι εντυπωσιακά αν όχι απογοητευτικά. Σύμφωνα με τη μελέτη αυτή το ποσοστό των καισαρικών τομών στην Ελλάδα, αυξήθηκε σχεδόν κατά 50% μεταξύ του 1983 και Η μελέτη αποκάλυψε ότι το ποσοστό υπερβαίνει το 30% σε ένα δημόσιο νοσοκομείο μαιευτικής στην Αθήνα το 1998, πολύ υψηλότερο από ό, τι σε οκτώ αντίστοιχα ευρωπαϊκά μαιευτήρια. Η πρόσφατη αύξηση των καισαρικών τομών στην Ελλάδα μπορεί να εξηγηθεί από την αλλαγή στη σύνθεση της συμμετοχής του ιδιωτικού τομέα στον χώρο της υγείας. Στην Ελλάδα το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης χρηματοδοτείται από ένα συνδυασμό ιδιωτικών και δημόσιων εσόδων, με πάνω από 44% ιδιωτική χρηματοδότηση. Η Ελλάδα έχει το υψηλότερο ποσοστό της ιδιωτικής χρηματοδότησης της υγειονομικής περίθαλψης στην Ευρωπαϊκή Ένωση (9,4% του ΑΕΠ το 2001) 21. Παρόλο που οι επίτοκες έχουν πρόσβαση σε δημόσια νοσοκομεία με τη δημόσια ασφάλιση υγείας, τα ελληνικά νοικοκυριά πλήρωσαν, το 1994, κατά μέσο 20 Mossialos, Allin and Karras, An investigation of Caesarean sections in three Greek hospitals The impact of financial incentives and convenience, Eur J Public Health Jun;15(3): Epub 2005 May Joffe M, Chapple J, Paterson C, Beard RW. What is the optimal caesarean section rate? An outcome based study on the existing variation. J Epidemiol Community Health 1994;48:

19 19 όρο 5,66% των συνολικών μηνιαίων δαπανών τους σε υπηρεσίες υγείας, το οποίο, το 1999, ανήλθε σε 6,82%, αντιπροσωπεύοντας την παραοικονομία της υγείας. Από τη συγκεκριμένη μελέτη προέκυψε ότι στα δημόσια νοσοκομεία, το ποσοστό των καισαρικών τομών είναι υψηλότερο για τους Έλληνες απ ότι για τους μετανάστες, καθώς οι Έλληνες είναι σε καλύτερη οικονομική κατάσταση από ό, τι οι μετανάστες και ως εκ τούτου είναι περισσότερο σε θέση να κάνουν άτυπες πληρωμές. Στο ιδιωτικό νοσοκομείο, η ιδιωτική ιατρική ασφάλιση, αυξάνει σημαντικά τις πιθανότητες να υποστούν οι επίτοκες καισαρική τομή σε σύγκριση με αυτές που δε διαθέτουν ιδιωτική ασφάλιση. Επιπλέον, λόγω της πρόσφατης εμπορευματοποίησης των γυναικολογικών υπηρεσιών υγείας, η αυξημένη πίεση για οικονομική ανάπτυξη σε ιδιωτικά νοσοκομεία επηρεάζει την απόφαση των γιατρών για εκτέλεση καισαρικών τομών. Έτσι, ο ρυθμός τους είναι μεγαλύτερος στα ιδιωτικά νοσοκομεία από ό, τι στα δημόσια. Για τους σκοπούς της μελέτης, ο πληθυσμός διαχωρίστηκε σε δύο ομάδες: Έλληνες και μετανάστες. Η πλειοψηφία των μεταναστών προέρχονται από την Αλβανία (65%), ενώ το υπόλοιπο από άλλες Βαλκανικές χώρες, καθώς και το Πακιστάν, τις Φιλιππίνες και την Ινδία. Η διαφοροποίηση βάση εθνικότητας συμπεριλήφθηκε στην ανάλυση των δημόσιων νοσοκομείων, αφού μόνο οι Ελληνίδες επέλεξαν το ιδιωτικό νοσοκομείο για την πραγματοποίηση του τοκετού τους 22. Το ποσοστό της καισαρικής τομής στα δημόσια νοσοκομεία ήταν 41,6% (n = 183), ενώ το ποσοστό των καισαρικών τομών στον ιδιωτικό νοσοκομείο ήταν 53% (n = 193). Στα δημόσια νοσοκομεία, οι περισσότερες Ελληνίδες γέννησαν με καισαρική τομή (52,5%) σε σχέση με τον φυσιολογικό τοκετό, ενώ μόνο το 26% των μεταναστριών υποβλήθηκαν σε καισαρική τομή. Οι Ελληνίδες είναι πολύ πιο πιθανό να υποστούν καισαρική τομή από τις μετανάστριες. Ο χρόνος πραγματοποίησης ενός τοκετού είναι σημαντικός παράγοντας, και η πιθανότητα να υποστούν καισαρική τομή αυξάνεται τις εργάσιμες ημέρες και ώρες και, σε μικρότερο βαθμό, τις βραδινές ώρες. Το 70% των καισαρικών τομών ήταν μεταξύ 8 π.μ. και 4 μ.μ. Επιπλέον, οι καισαρικές τομές αυξάνονται σημαντικά τις Δευτέρες, Τετάρτες και Παρασκευές. Σ ένα ιδιωτικό νοσοκομείο οι γυναίκες με ιδιωτική ασφάλιση έχουν 7,73 φορές πιθανότητες να υποβληθούν σε καισαρική τομή 22 Mossialos, Allin and Karras. (2005). An investigation of Caesarean sections in three Greek hospitals The impact of financial incentives and convenience.

20 20 σε σχέση με αυτές που πληρώνουν άμεσα τα έξοδα νοσηλείας τους. Όπως και στα δημόσια νοσοκομεία, η ώρα και η ημέρα του τοκετού είναι σημαντική στην πρόβλεψη των καισαρικών τομών: οι πιθανότητες αυξάνονται σημαντικά μεταξύ 8 π.μ. και 16:00 και μεταξύ 16:00 και τα μεσάνυχτα. Επίσης, οι καισαρικές τομές είναι πολύ πιο πιθανό να συμβούν Σάββατο απ ότι Κυριακή. Στο ιδιωτικό νοσοκομείο, υπάρχει απότομη μείωση του αριθμού των καισαρικών τομών, την Κυριακή, ενώ στα δύο δημόσια νοσοκομεία υπάρχει μια συνεχής μείωση των καισαρικών τομών για το Σαββατοκύριακο. Επίσης, υπάρχει μια αύξηση των καισαρικών τομών στο ιδιωτικό νοσοκομείο την Τρίτη, Παρασκευή και το Σάββατο, σε σύγκριση με παρόμοιες αυξήσεις στα δημόσια νοσοκομεία την Τετάρτη και την Παρασκευή. Κατά την εξέταση των τριών νοσοκομείων μαζί, υπάρχουν μερικά ενδιαφέροντα ευρήματα. Για παράδειγμα, όλες οι γυναίκες που είχαν προηγούμενα υποβληθεί σε καισαρική τομή υπέστησαν εκ νέου τη διαδικασία. Από τα παραπάνω στοιχεία εξάγεται το συμπέρασμα ότι το μεγάλο ποσοστό των καισαρικών τομών στην Ελλάδα σχετίζεται άμεσα με τη διαφορά στο περιθώριο κέρδους των δύο μεθόδων. H καισαρική απαιτεί την εισαγωγή της γυναίκας στο χειρουργείο, μπορεί να προγραμματιστεί - σε αντίθεση με τον φυσιολογικό τοκετό - και αφήνει στον γιατρό περισσότερο χρόνο για άλλες επεμβάσεις. Ο χρόνος που μπορεί να διαρκέσει ένας φυσιολογικός τοκετός δεν μπορεί να προβλεφθεί 23. Μια άλλη επίσημη και δημόσια έρευνα που διεξήχθη το 2013 από το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας 24 στα μαιευτήρια της χώρας δείχνει ότι η κατάσταση συνεχώς επιδεινώνεται και δεκάδες χιλιάδες γυναίκες, κάθε χρόνο, βιώνουν ένα επώδυνο όσο και άσκοπο σοβαρό χειρουργείο για να γεννήσουν το παιδί τους. Όταν σε άλλες χώρες οι καισαρικές δεν ξεπερνούν το 20% των γεννήσεων, στην Ελλάδα αντιπροσωπεύουν το 44% στα δημόσια νοσοκομεία και το 56% στα ιδιωτικά μαιευτήρια. Υπάρχουν μαιευτήρια στα οποία επτά στις δέκα γεννήσεις γίνονται με καισαρική. Σε 38 από τα 53 ιδιωτικά μαιευτήρια της χώρας (που έδωσαν στοιχεία στο ΚΕΣΥ) σημειώθηκαν το γεννήσεις, οι περισσότερες (το 54%) με καισαρική τομή. Το 2009 έγιναν στα μαιευτήρια αυτά τοκετοί ( Φυντανίδου Ε. ( ), Ανάκτηση 2014, από 24 Αθανασιάδης Απ., Η περιγγενητική φροντίδα στην Ελλάδα από τα δεδομένα του ΚΕΣΥ

21 21 λιγότεροι από το προηγούμενο έτος), αλλά οι καισαρικές έφτασαν το 56%. Ένα άλλο εντυπωσιακό στοιχείο έχει να κάνει με το γεγονός ότι υπάρχει μεγάλη συγκέντρωση υπηρεσιών, καθώς το 74% των τοκετών στον ιδιωτικό τομέα γίνεται σε τρία μεγάλα μαιευτήρια της Αθήνας και τρία της Θεσσαλονίκης. Αντίστοιχα, στα 84 μαιευτικά τμήματα δημοσίων νοσοκομείων έγιναν το τοκετοί (το 42% με καισαρική τομή) και το γεννήσεις, εκ των οποίων μόνο το 56% με φυσιολογικό τοκετό. Τα νέα στοιχεία δεν είναι ενθαρρυντικά για τον δημόσιο τομέα, αφού σε δεκατέσσερις μαιευτικές κλινικές οι γιατροί στέλνουν πάνω από τις μισές γυναίκες στο χειρουργείο, ενώ δέκα κλινικές υπολειτουργούν, με λιγότερους από 500 τοκετούς τον χρόνο Παράγοντες που ευθύνονται για την αύξηση των καισαρικών τομών. Πλην της ελληνικής πραγματικότητας, τα ποσοστά των καισαρικών τομών έχουν αυξηθεί δραματικά τις τελευταίες δεκαετίες σε όλο τον κόσμο, σύμφωνα με έρευνα που πραγματοποιήθηκε, το 2010, από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Τα αποτελέσματα της έδειξαν ότι οι καισαρικές τομές κατέχουν ένα υψηλό ποσοστό του συνόλου των τοκετών στη Βραζιλία (36%), το Μεξικό (30%), την Ιταλία (31%), τις ΗΠΑ (23%) και το Ηνωμένο Βασίλειο (19%), με τα ποσοστά στις περισσότερες χώρες να κυμαίνονται μεταξύ 15-25%. Με βάση ιατρικές μελέτες, το αποδεκτό επίπεδο καισαρικών τομών ποικίλει μεταξύ 7-14%. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) αναφέρει ότι «δεν υπάρχει καμία δικαιολογία για οποιαδήποτε περιοχή για να έχει ένα ποσοστό υψηλότερο από 10-15%», δίνοντας έμφαση στη σοβαρότητα του θέματος που αφορά την πλειονότητα των χωρών 26. Λόγω της πρόσφατης αύξησης των καισαρικών τομών στις περισσότερες χώρες, έχουν υπάρξει αρκετές έρευνες σχετικά με τους λόγους για τα αυξανόμενα αυτά ποσοστά. Είναι ευρέως αποδεκτό ότι η ιατρική αναγκαιότητα δεν μπορεί να εξηγήσει αυτές τις αυξήσεις και οι πρόσφατες μελέτες αποκαλύπτουν ένα πλήθος παραγόντων που σχετίζονται με την καισαρική τομή, που κυμαίνονται από ιατρικούς και 25 Φούρα Γ., ( ), Ανάκτηση 2014, από 26 Mossialos, Allin and Karras. (2005). An investigation of Caesarean sections in three Greek hospitals The impact of financial incentives and convenience.

22 22 δημογραφικούς παράγοντες, σε κοινωνικο-οικονομικούς και θεσμικούς παράγοντες. Οι πιο κοινοί παράγοντες περιλαμβάνουν: Αμυντική ιατρική. Τα προβλήματα στην επικοινωνία και στη σχέση μεταξύ γιατρού και ασθενή διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ύπαρξη δικαστικής διαμάχης μεταξύ τους. Η ελλιπής επικοινωνία και η μη ικανοποίηση του ασθενούς είναι παράμετροι που συνδέονται άρρηκτα με την πιθανότητα καταγγελίας ιατρικών λαθών. Τα αποτελέσματα μελέτης, όπου συμμετείχαν οι ασθενείς και οι συγγενείς αυτών οι οποίοι είχαν προσφύγει στη δικαιοσύνη, αποκαλύπτουν ότι η ελλιπής πληροφόρηση που είχαν λάβει, καθώς και η απουσία ευαισθησίας και συμπαράστασης από την πλευρά του ιατρού για την ατυχία που συνέβη, ήταν ο κύριος λόγος που τους οδήγησε στη δικαστική διαμάχη. Όταν ρωτήθηκαν τι θα μπορούσε να συμβεί ώστε να λειτουργήσει αποτρεπτικά όσον αφορά στην καταγγελία του ιατρικού λάθους, απάντησαν ότι θα επιθυμούσαν να είχαν λάβει περισσότερη πληροφόρηση για το ιατρικό θέμα που τους απασχολούσε, θα ήθελαν ο θεράπων ιατρός να τους αντιμετώπιζε με ειλικρίνεια, να είχε παραδεχθεί το λάθος του και να έβλεπαν σημεία ευαισθησίας και συμπαράστασης από την πλευρά του 27. Σ αυτές τις συνθήκες και υπό τον φόβο των μηνύσεων λόγω επιπλοκών ή λαθεμένων χειρισμών του ιατρού (malpractice) ο μέσος γυναικολόγος επιλέγει το δρόμο της αμυντικής ιατρικής (defensive medicine). Κάθε έννοια επιστημονικής «αυθεντίας», διατεθειμένης να ρισκάρει και να αναλάβει το κόστος της εκάστοτε απόφασης, αποκαθηλώνεται -υπό το φόβο του θανάτου και της ιατρογενούς βλάβης και ο γιατρός επιλέγει να πάρει την κατάσταση στα χέρια του με έναν γρήγορο και ελεγχόμενο από αυτόν τοκετό, τυποποιώντας τις διαδικασίες σε μια προσπάθεια ελέγχου του ανθρωπίνου σώματος (που αντιμετωπίζεται ως αντικείμενο, συχνά ως μεμονωμένο όργανο ή σύστημα ξεχνώντας το πρόσωπο) και του περιορισμού της ποικιλίας των ενδεχόμενων εκβάσεων, ιδιαίτερα των επιπλοκών. 27 Βενιού Α., Τεντολούρης Ν., Παράγοντες που επηρεάζουν την επικοινωνία γιατρού-ασθενούς, Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2013, 30 (5) :

23 23 Σημαντικά είναι και τα ευρήματα ερευνών που δείχνουν ότι οι γιατροί είναι λιγότερο πιθανό να μηνυθούν για εκτέλεση καισαρικής τομής παρά για μη εκτέλεσή της Ευκολία προγραμματισμού. Συχνά μια νέα γυναίκα με καριέρα επιθυμεί να προγραμματίσει τη γέννα της, γι αυτό επιλέγει την καισαρική τομή, με κίνητρο την άνεση, την ευκολία και ασφάλεια. Ωστόσο στα πλαίσια της διαδικασίας λήψης απόφασης, θα πρέπει να ενημερωθεί για τον περισσότερο χρόνο ανάρρωσης που απαιτεί ένα χειρουργείο καθώς και για την πιθανότητα επιπλοκών σε μελλοντικές γέννες 29. Οι εποχές μπορεί να αλλάζουν, στο βαθμό μάλιστα που μια χειρουργική πράξη μπορεί πλέον να γίνεται χωρίς να το προστάζει κάποιος ιατρικός λόγος. Αυτό όμως δεν θα πρέπει να σηματοδοτεί τη θυσία της υγείας των ασθενών από πλευράς ιατρών, για τη μόδα και την διευκόλυνση Ηλικία της εγκύου 31. Εκτός της ύπαρξης κάποιου ιατρικού λόγου, καταλυτικός παράγοντας για την αύξηση του ποσοστού των καισαρικών τομών είναι η αύξηση της ηλικίας των εγκύων. Έρευνα της Γερμανικής Στατιστική Υπηρεσίας, που δημοσιεύτηκε πρόσφατα καταγράφει πως ένα μεγάλο ποσοστό γυναικών επιλέγουν πλέον να κάνουν παιδί μετά τα 35 χρόνια της ηλικίας τους. Συγκεκριμένα το ένα στα πέντε μωρά που γεννήθηκαν στην Ευρώπη το 2012 ήρθαν στη ζωή από μητέρες άνω των 35 ετών. Την πρώτη θέση ανάμεσα στις ευρωπαϊκές χώρες κατείχε η Ισπανία, με το ποσοστό των γυναικών που γεννούν μετά τα 35 να αγγίζει το 34%. Το ποσοστό αυτό εκτινάχθηκε κατά 12 μονάδες μέσα σε μια δεκαετία. Τα αντίστοιχα ποσοστά για την Ιταλία και την Ιρλανδία ήταν 33% και 30%. 28 Amy O Brian. For and Against Birth by C-section. The Vancouver Sun November:c-1C 29 Christilaw J.E. Cesarean section by choice: Constructing a reproductive rights framework for the debate,international Journal of Gynecology and Obstetrics 2006;94: Ching Rosanna. Should women be able to choose caesarean section? SAJOG, May 2006;12(2) 31 Ανάκτηση 2014.

24 24 Στην Ελλάδα, το Λουξεμβούργο και την Πορτογαλία, ένα στα τέσσερα μωρά (25%) έχει μητέρα άνω των 35 ετών. Οι γεννήσεις από γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας αποτελούσαν το 22% του συνόλου στη Γερμανία, τη Σουηδία και τη Δανία, με τις τρεις αυτές χώρες να κινούνται στο μέσο όρο της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Λίγο χαμηλότερα ήταν τα ποσοστά στη Βρετανία (20%) και τη Γαλλία (19%) ενώ στη Φινλανδία οι «μεγάλης ηλικίας» μητέρες αποτελούν σπάνιο φαινόμενο: μόλις το 0,2% του συνόλου». Οι σύγχρονες γυναίκες αργούν να τεκνοποιήσουν σε σχέση με το παρελθόν αφού οι περισσότερες εργάζονται ή επιλέγουν να αφιερώσουν περισσότερο χρόνο στην καριέρα τους, δεδομένων των οικονομικών αλλαγών αλλά και του ρόλους τους στην οικογένεια Τεχνητή γονιμοποίηση. Το θέμα της πολύδυμης κύησης αφορά σε ένα διαρκώς αυξανόμενο πληθυσμό γυναικών καθώς και έναν αυξανόμενο αριθμό μαιευτήρων, που καλείται να αντιμετωπίσει τέτοιου είδους κυήσεις. Προς αυτή την κατεύθυνση συνέδραμε η αύξηση των κυήσεων που είναι αποτέλεσμα τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και η πολιτική της εμφύτευσης παραπάνω του ενός εμβρύου στην περίπτωση εξωσωματικής γονιμοποίησης. Δεν είναι λίγες οι φορές που αναγνωρίζονται υπερηχογραφικά περιπτώσεις κυήσεων που αφορούν σε τρία ή και περισσότερα έμβρυα. Επίσης, τις περισσότερες φορές η μείωση πολύδυμης κύησης σε δίδυμη έχει στόχο την ελάττωση των πιθανών επιπλοκών που σχετίζονται με τις πολύδυμες κυήσεις με περισσότερα των δύο εμβρύων Τοκοφοβία. Συχνή αιτία για την επιλογή της καισαρικής τομής, όπως καταμαρτυρούν οι ίδιες οι γυναίκες αποτελεί η λεγόμενη τοκοφοβία (tokophobia) 33. Ο ίδιος ο φόβος της γέννας με άλλα λόγια, που μπορεί να έχει προκληθεί από προηγούμενη δύσκολη 32 Βρεκούσης Θ., Στέφος Θ., Ο τοκετός σε πολύδυμη κύηση, Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογία, 20(2): , Ching Rosanna. Should women be able to choose caesarean section? SAJOG, May 2006;12(2)

25 25 φυσιολογική γέννα, από άγχος και από φόβο για τον πόνο. Μεγάλο ποσοστό γυναικών δεν αντέχει την πολύωρη ταλαιπωρία. Αφού προσπαθεί η επίτοκος να γεννήσει, μόλις περάσουν δύο άκαρπες ώρες, ζητάει από το γιατρό της να της κάνει καισαρική «γιατί δεν αντέχει άλλο». Οι γυναίκες δεν είναι πια τόσο πρόθυμες να υποστούν ταλαιπωρία για να γεννήσουν, τη στιγμή που μπορούν να γίνουν μητέρες με μια επέμβαση διάρκειας 30 λεπτών Παθολογία της μητέρας ως ένδειξη εκλεκτικής καισαρικής τομής 34. Σύμφωνα με έρευνα που πραγματοποιήθηκε το 2005, όλο και υψηλότερο ποσοστό εκλεκτικών καισαρικών τομών αφορούν σε γυναίκες χαμηλού κινδύνου, όλων των ηλικιών και εθνικοτήτων. Ανάμεσα στις βασικές αιτίες αύξησης του «χειρουργικού» τοκετού, απαριθμούνται η ευρεία χρήση εκλεκτικής καισαρικής τομής σε προηγηθείσα καισαρική τομή, σε ισχιακή προβολή, σε πολύδυμη κύηση ή σε κύηση από IVF, το αυξημένο ποσοστό καισαρικής τομής μετά από επιθυμία της μητέρας, αλλά και οι λεγόμενες εκλεκτικές καισαρικές τομές λόγω παθολογίας της μητέρας, οι οποίες όμως αποτελούν μία όλο και πιο συγκεχυμένη ομάδα όσον αφορά στις ενδείξεις τους. Δυστυχώς, η τελευταία κατηγορία αποτελεί ιατρογενή αιτία αύξησης των ΚΤ καθώς ανάμεσα στις απόλυτες ενδείξεις ΚΤ, οι μητρικές παθήσεις είναι λίγες και συγκεκριμένες Νόσοι του καρδιαγγειακού συστήματος. Η πρόοδος της ιατρικής και των διαφόρων καρδιολογικών επεμβάσεων επιτρέπει πλέον σε μεγάλο αριθμό γυναικών με συγγενείς καρδιοπάθειες να φτάνουν σε αναπαραγωγική ηλικία, με αποτέλεσμα πλέον του 1% των κυήσεων να αφορούν σε γυναίκες με συγγενούς αιτιολογίας καρδιοπάθεια ποικίλου βαθμού 35. Από τα 7 παιδιά ανά 1000 γεννήσεις που πάσχουν από συγγενή καρδιοπάθεια, πάνω από 85% 34 Καραμούτη Μ, Ζιώγος Ε, Ματαλλιωτάκης Ι, Παθολογία της μητέρας ως ένδειξη εκλεκτικής καισαρικής τομής, Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογία, 20(2): , Brickner ME, Hillis LD, Lange RA. Congenital heart disease in adults. First of two parts. N Engl J Med 2000; 342:

26 26 θα επιβιώσει ως την ενήλικο ζωή 36. Επίσης άλλες παθολογικές καταστάσεις, όπως η στεφανιαία νόσος, αποτελούν σπανιότερες αλλά εξίσου σοβαρές καταστάσεις. Η τέλεση ΚΤ αποτελεί παράδοση σε περίπτωση συγγενούς ή επίκτητης καρδιοπάθειας της μητέρας, όμως στην πραγματικότητα πολύ λίγες καταστάσεις έχει φανεί ότι αποτελούν πραγματική αντένδειξη για τον φυσιολογικό τοκετό. Δεν υπάρχουν μελέτες που να φανερώνουν την επιβάρυνση της εγκύου από την αυξημένη απώλεια αίματος στην ΚΤ σε σχέση με το αυξημένο στρες της μητέρας στον ΦΤ 37. Επίσης, καταστάσεις οι οποίες συχνά εμφανίζονται ως αιτίες εκλεκτικών ΚΤ, όπως οι στενώσεις ή οι ανεπάρκειες βαλβίδων, δεν αποτελούν ενδείξεις για τοκετό με ΚΤ Γατρεντερικές παθήσεις. Η εκλεκτική καισαρική τομή αποτελεί συνήθη επιλογή στις ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (ΦΝΕ). Ο κολπικός τοκετός αποφεύγεται σε αυτές τις περιπτώσεις εξαιτίας του φόβου τραυματισμού και βλάβης του σφικτήρα του πρωκτού 38,39. Υπάρχουν ωστόσο μελέτες που δείχνουν ότι ο κίνδυνος ακράτειας μετά από φυσιολογικό τοκετό σε γυναίκες με ΦΝΕ είναι αυξημένος σε σχέση με υγιείς, όμως παρόλα αυτά το ποσοστό της ακράτειας που σχετίζεται με τον τοκετό εξακολουθεί και παραμένει πολύ χαμηλό (7%), ώστε να προβληματίζει για το αν οι γυναίκες αυτές πρέπει προφυλακτικά να υφίστανται ΚΤ Λοιμώδη νοσήματα. Μία από τις απόλυτες ενδείξεις ΚΤ είναι η λοίμωξη της μητέρας από τον HIV. H σύσταση για τοκετό με ΚΤ προκειμένου να μειωθεί η κάθετη μετάδοση του ιού 36 Perloff JK. Congenital heart disease in adults. A new cardiovascular subspecialty. Circulation 1991; 84: Presbitero P, Somerville J, Stone S, Aruta E, Spiegelhalter D, Rabajoli F. Pregnancy in cyanotic congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circulation 1994; 89: Ilnyckyji A, Blanchard JF, Rawsthorne P, Bernstein CN. Perianal Crohn s disease and pregnancy: role of mode of delivery. Am J Gastroenterol 1999; 94: Remzi FH, Gorgun E, Bast J, et al. Vaginal delivery after ileal pouch anastomosis: a word of caution. Dis Colon Rectum 2005; 48: Ong JP, Edwards GJ, Allison MC. Mode of delivery and risk of fecal incontinence in women with or without inflammatory bowel disease: questionnaire survey. Inflamm Bowel Dis 2007; 13:

27 27 από τη μητέρα στο έμβρυο είναι εδραιωμένη στη διεθνή βιβλιογραφία 41,42,43. Σήμερα λοιπόν είναι ξεκάθαρο ότι σε ασθενείς με υψηλό ιϊκό φορτίο (>1000αντίγραφα /ml) η εκλεκτική ΚΤ αποτελεί απόλυτη ένδειξη, ενώ οι ενδιάμεσες καταστάσεις αποτελούν ακόμα αντικείμενο μελετών, αφού φαίνεται ότι η ΚΤ αυξάνει τη μητρική νοσηρότητα και θνησιμότητα σε σχέση με το φυσιολογικό τοκετό. Η κάθετη μετάδοση του ιού από τη μητέρα στο νεογνό συμβαίνει στο 25.5% των τοκετών, ενώ μειώνεται στο 8% με τη χρήση αντιϊκής θεραπείας 44. Ο συνδυασμός αντιϊκής θεραπείας, καισαρικής τομής και αποφυγής του μητρικού θηλασμού μειώνει τον κίνδυνο μετάδοσης στο 1% 45. Η αποφυγή της μετάδοσης του HSV αποτελεί άλλη μία ένδειξη για εκλεκτική ΚΤ. Σύμφωνα με τις οδηγίες του αμερικάνικου κολλεγίου μαιευτήρων και γυναικολόγων, σε ασθενείς με ενεργό ερπητική λοίμωξη των γεννητικών οργάνων ή πρόδρομα συμπτώματα εκδήλωσης, συνιστάται εκλεκτική ΚΤ η οποία, σε συνδυασμό με αντιϊκή θεραπεία μετά τις 36 εβδομάδες, συμβάλλει στη μείωση της κάθετης μετάδοσης του ιού. Αντικείμενο διχογνωμίας αποτελεί η ΚΤ σε περίπτωση παρουσίας κονδυλωμάτων. Δυνητικά, νεογνά που γεννιούνται από γυναίκες με κονδυλώματα μπορούν έστω και σε μικρό ποσοστό να αναπτύξουν λαρυγγική πολυποδίαση. Τα δεδομένα των μελετών όμως δεν επιτρέπουν ακόμα τη σύσταση για εκλεκτική ΚΤ σε περίπτωση ενεργών βλαβών, μιας και υπάρχει μεγάλη μελέτη με παιδιά που παρακολουθήθηκαν για 7 έτη και κανένα δεν ανέπτυξε του λάρυγγα, ενώ αναφέρεται στη βιβλιογραφία περιστατικό λαρυγγικής πολυποδίασης μετά από ΚΤ. 41 Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD Read JS. Cesarean section delivery to prevent vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. Associated risks and other considerations. Ann N Y Acad Sei 2000; 918: International Perinatal HIV Group, The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1: a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med 1999; 340: Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O Sullivan MJ, et al. Reduction of maternalinfant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. Pédiatrie AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. Ν Engl J Med 1994; 331: Mandelbrot L, Le Chenadec J, Berrebi A, Bongain A, Benifla J-L, Delfraissy JF, et al. Perinatal HIV-1 transmission. Interaction between zidovudine prophylaxis and mode of delivery in the french perinatal cohort. JAMA 1998;280:55-60.