Βήμα προσ βήμα η φαρμακευτική θεραπεία του γλαυκϊματοσ Δρ. Παναγιώτησ Γρ. Παπαπάνοσ

Transcript

1 Βήμα προσ βήμα η φαρμακευτική θεραπεία του γλαυκϊματοσ Δρ. Παναγιώτησ Γρ. Παπαπάνοσ Οφκαλμολογικι Κλινικι Γ.Ν.Κορίνκου

2 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΟΤ ΓΛΑΤΚΩΜΑΣΟ Στόχοσ τθσ κεραπείασ του γλαυκϊματοσ είναι θ διατιρθςθ τθσ οπτικισ λειτουργίασ και τθσ ποιότθτασ ηωισ του αςκενοφσ με ζνα αποδεκτό κόςτοσ. EGS 2008

3 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΟΤ ΓΛΑΤΚΩΜΑΣΟ Στόχοσ τθσ κεραπείασ του γλαυκϊματοσ είναι θ διατιρθςθ τθσ οπτικισ λειτουργίασ και τθσ ποιότθτασ ηωισ του αςκενοφσ με ζνα αποδεκτό κόςτοσ. Διατιρθςθ οπτικισ λειτουργίασ: Ελάττωςθ ΕΟΠ EGS 2008

4 Mονοκεραπεία πρϊτθσ επιλογισ EGS, 2008 Δραςτικι και ανεκτι Όχι Δραςτικι θ όχι ανεκτι Επίτευξθ ΕΟΠ ςτόχου Αςτοχία ςτθν ΕΟΠ ςτόχο Αλλαγι μονοκεραπείασ Συνζχιςθ Προςκικθ 2 ου φαρμάκου Δραςτικι και ανεκτι Όχι Δραςτικι θ όχι ανεκτι Διατιρθςθ ΕΟΠ ςτόχου Επίτευξθ ΕΟΠ ςτόχου Αςτοχία ςτθν ΕΟΠ ςτόχο Ζλεγχοσ ΟΠ Ζλεγχοσ οπτικοφ δίςκου Ποιότθτα ηωισ Αντικατάςταςθ 2 ου φαρμάκου Άλλεσ κεραπευτικζσ επιλογζσ

5 5 Βήματα ςτην φαρμακευτική αγωγή

6 Mονοκεραπεία πρϊτθσ επιλογισ 5 Βήματα ςτην φαρμακευτική αγωγή

7 Mονοκεραπεία πρϊτθσ επιλογισ Αντικατάςταςθ μονοκεραπείασ 5 Βήματα ςτην φαρμακευτική αγωγή

8 Mονοκεραπεία πρϊτθσ επιλογισ Αντικατάςταςθ μονοκεραπείασ 5 Βήματα ςτην φαρμακευτική αγωγή 2 δραςτικζσ ουςίεσ ςε ςυνδυαςμό

9 Mονοκεραπεία πρϊτθσ επιλογισ Αντικατάςταςθ μονοκεραπείασ 5 Βήματα ςτην φαρμακευτική αγωγή 2 δραςτικζσ ουςίεσ ςε ςυνδυαςμό Αντικατάςταςθ ςυνδυαςμοφ

10 Mονοκεραπεία πρϊτθσ επιλογισ Αντικατάςταςθ μονοκεραπείασ 5 Βήματα ςτην φαρμακευτική αγωγή 2 δραςτικζσ ουςίεσ ςε ςυνδυαςμό Αντικατάςταςθ ςυνδυαςμοφ 3 δραςτικζσ ουςίεσ (1 ζτοιμοσ ςυνδυαςμόσ + 3 θ ουςία)

11 1 ο βήμα φαρμακευτικήσ θεραπείασ Επιλογι τθσ δραςτικισ ουςίασ που κα χορθγθκεί ςαν αρχικι μονοκεραπεία ( πίεςθ ςτόχοσ).

12 1 ο βήμα φαρμακευτικήσ θεραπείασ Μζγιςτθ δυνατι υποτονικι δράςθ ςτο 24ωρο (δράςθ θμζρα και νφχτα με χαμθλι 24ωρθ διακφμανςθ). Ελάχιςτεσ ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ. Απλι, βολικι δοςολογία. Ελάχιςτθ επζμβαςθ ςτθ ηωι του αςκενι. Ολα αυτά με ανεκτό κόςτοσ.

13 φνοψη χαρακτηριςτικϊν των δραςτικϊν ουςιϊν ςε χρήςη E.G.S Υποτονική δράςη Πρόςτεσ β-blockers Bριμονιδίνη Αναςτολείσ CA 25 35% 20-25% 15-25% 15-20% Συςτημ. Ανεπιθ. Ενζργειεσ Δοςολογία x1 x1 / x2 x2 / x3 x2 / x3 Κόςτοσ

14 ΠΡΑΚΣΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕ ΓΙΑ ΕΟΠ ΣΟΧΟ: (Πολυκεντρικζσ μελζτεσ) Αρχόμενο γλαφκωμα, απλι υπερτονία ΕΟΠ ζωσ 20 mm Hg, μείωςθ 20% - 25% (OHTS, EMGTS) Γλαφκωμα με μζτρια βλάβθ ΕΟΠ ζωσ 18 mm Hg, μείωςθ 30% (CIGTS, CNTGS) Γλαφκωμα προχωρθμζνο EOΠ το δυνατόν χαμθλότερθ, 40% (AGIS, lower teens )

15 Μετα-ανάλυςη αποτελεςματικότητασ δραςτικϊν ουςιϊν ςτο γλαφκωμα Προςταγλανδίνεσ: max 31-33%, min 29-28% β-αναςτολείσ: max 27%, min 26% Βριμονιδίνθ: max 25%, min 18% Τοπικοί αναςτολείσ CA: max 22-17%, min 17% max: ςημείο μζγιςτησ δράςησ, min: ςημείο ελάχιςτησ δράςησ Van der Valk, 2005

16 Alphagan 0,2% (2x) vs Timoptic 0,5% (2x) ,8 19,0 18,7 18,3 18,0 17,7 17,3 20,5 19,6 18,6 18,5 alphagan timoptic 17,1 8:00 10:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 18,5 17,3 Konstas, AJΟ, 1999

17 Πρώτεσ επιλογζσ ςτη φαρμακευτική αγωγή του γλαυκώματοσ Ανάλογα προςταγλανδινϊν: κφρια πρϊτθ επιλογι ςτο παρόν β-αναςτολείσ: κφρια πρϊτθ επιλογι ςτο παρελκόν εναλλακτικι πρϊτθ επιλογι ςτο παρόν ζλεγχοσ δαπανϊν υγείασ

18 2 ο βήμα φαρμακευτικήσ θεραπείασ Αντικατάςταςθ τθσ δραςτικισ ουςίασ που χορθγείται ςαν μονοκεραπεία με άλλθ δραςτικι ουςία.

19 Αντικατάςταςη μονοθεραπείασ Ανεπαρκισ υποτονικι δράςθ. Ανεπικφμθτεσ ενζργειεσ. υμμόρφωςη? Εάν χορθγοφνται προςταγλανδινικά ανάλογα?

20 Aντικατάςταςη μονοθεραπείασ με προςταγλανδινικά ανάλογα Προςοχι ςτουσ non-responders ( θ <10%). Νon-responders ςτθν λατανοπρόςτθ ανταποκρίκθκαν ςτθν βιματοπρόςτθ. Μετά-αναλφςεισ: Οι πρόςτεσ μπορεί να παρουςιάηουν διαφορζσ ςτθ δραςτικότθτα. Gandolfi, Ophthalmology, 2003

21 Μετα-αναλφςεισ αποτελεςματικότητασ των 3 προςταγλανδινϊν ςτο γλαφκωμα Βιματοπρόςτθ: max 33%, min 28% Τραβοπρόςτθ: max 31%, min 29% Λατανοπρόςτθ: max 31%, min 28% max: ςημείο μζγιςτησ δράςησ, min: ςημείο ελάχιςτησ δράςησ Van der Valk, Ophthalmology, 2005

22 Αντικατάςταςη λατανοπρόςτησ με βιματοπρόςτη η τραβοπρόςτη Τραβοπρόςτθ: Επιπλζον μείωςθ 1.4mmHg ςτουσ 3 μινεσ Βιματοπρόςτθ: Επιπλζον μείωςθ 2.1mmHg ςτουσ 3 μινεσ Kammer J, BJO, 2010

23 Μετα-ανάλυςη εργαςιϊν με 24ωρη καμπφλη παρακολοφθηςησ τησ ΕΟΠ Mείωςθ 24ωρησ ΕΟΠ (θ πιο αποτελεςματικι καταγραφι τθσ υποτονικισ δράςθσ): Bιματοπρόςτθ: 29% Tραβοπρόςτθ: 27% Λατανοπρόςτθ: 24% 11 μελζτεσ, 864 καμπφλεσ,386 περιςτατικά Stewart, Κonstas, Οphthalmology, 2008

24 3 ο βήμα φαρμακευτικήσ θεραπείασ Όταν εξαντλθκοφν οι δυνατότθτεσ χοριγθςθσ μονοκεραπείασ, προχωροφμε ςε ςυνδυαςμό 2 δραςτικϊν ουςιϊν. Συνιςτάται ο ςυνδυαςμόσ μιασ ουςίασ που μειϊνει τθν παραγωγι του Υ.Υ. με μία που προάγει τθν αποχζτευςθ του Υ.Υ.

25 3 ο βήμα: ταθεροί υνδυαςμοί Καλφτερθ ςυμμόρφωςθ, λιγότερα ςυντθρθτικά και καλφτερθ ανεκτικότθτα ςε ςχζςθ με ςυνχοριγθςθ κολλυρίων Οι ςτακεροί ςυνδυαςμοί προτιμοφνται κακϊσ μεταξφ των άλλων πλεονεκτθμάτων δίνουν τθν αίςκθςθ ςτον αςκενι ότι εξακολουκεί να είναι υπό «μονοκεραπεία» Δραςτικότθτα?

26

27 φγκριςη ςταθερϊν ςυνδυαςμϊν Cosopt vs Combigan Shmantik;a kal;yterh Σθμαντικά καλφτεροσ 24ωροσ ζλεγχοσ ΕΟΠ με το Cosopt Επιπλζον 0.7 mm Hg Konstas et al Eye, 2012

28 φγκριςη 3 ςταθερϊν ςυνδυαςμϊν τιμολόλησ/προςταγλανδίνησ Η βιματοπρόςτθ/τιμ εμφανίηει μεγαλφτερθ μείωςθ τθσ ΕΟΠ ςε ςχζςθ με τουσ άλλουσ 2 ςυνδυαςμοφσ(μετα-ανάλυςθ) Η μζςθ μείωςθ τθσ ΕΟΠ με τθν βιματοπρόςτθ/τιμ ιταν ςθμαντικά μεγαλφτερθ από αυτι με τθν λατανοπρόςτ/.τιμ: -21.4% vs -13.7%, p<0.001 Aptel, Eur J Ophth, 2012 Centofanti, Eur J Ophth, 2009

29 φγκριςη ςταθερϊν ςυνδυαςμϊν: Ganfort vs DuoTrav Αςκενείσ ςε αγωγι με λατανοπρόςτθ/τιμ είχαν περαιτζρω μείωςθ τθσ πίεςθσ όταν άλλαξαν: ςε βιματοπρόςτθ/τιμ: -1.7mmHg ςε τραβοπρόςτθ/τιμ: -1.1mmHg Ο ςυνδυαςμόσ βιματοπρόςτθσ/τιμ παρουςίαηε μεγαλφτερθ μείωςθ ςε ςχζςθ με το ςυνδυαςμό τραβοπρόςτθσ/τιμ Centofanti, AJO, 2010

30 Μονοθεραπεία με ςταθερό ςυνδυαςμό ςαν πρϊτη επιλογή? Αςκενείσ με: αυξθμζνο κίνδυνο επιδείνωςθσ υψθλι 24ωρθ ΕΟΠ αποφολιδωτικό γλαφκωμα EGS οδθγίεσ 2014??

31 4 ο βήμα φαρμακευτικήσ θεραπείασ Εφόςον θ κεραπεία με ζνα ςυνδυαςμό 2 δραςτικϊν ουςιϊν δεν επαρκεί, αντικακιςτοφμε τθν μία δραςτικι ουςία με άλλθ κατά τθν λογικι του 2 ου βιματοσ

32 5 ο βήμα φαρμακευτικήσ θεραπείασ Στο επόμενο ςτάδιο ςυνδυάηουμε 3 δραςτικζσ ουςίεσ. Προςταγλανδίνθ + ςτακερόσ ςυνδυαςμόσ 2 δραςτικϊν ουςιϊν μείωςθσ παραγωγισ του Υ.Υ.

33 υνδυαςμόσ 3 δραςτικϊν ουςιϊν Τραβοπρόςτθ +Βρινηολαμίδθ/τιμολόλθ: 24ωρθ ΕΟΠ : 17.2mmHg Τραβοπρόςτθ +Βριμονιδίνθ/τιμολόλθ: 24ωρθ ΕΟΠ : 18.0mmHg Στατιςτικά ςθμαντικι διαφορά υπζρ τθσ πρϊτθσ επιλογισ από Konstas et al, J Ocul Pharmacol Ther 2013

34 Επόμενο βήμα ςε αποτυχία ΦΑ Μετάβαςθ ςε Laser / Xειρουργικι αντιμετϊπιςθ! H φαρμακευτικι κεραπεία δεν πρζπει να είναι αυτοςκοπόσ... Η χοριγθςθ 3 δραςτικϊν ουςιϊν αποτελεί και τθν μζγιςτθ φαρμακευτικι αγωγι. Σχιματα με 4 δραςτικζσ ουςίεσ πρζπει να αποτελοφν ειδικζσ εξαιρζςεισ (αδυναμία επζμβαςθσ). EGS 2008

35 Προσ διερεφνηςη ςτη ςυνδυαςμζνη θεραπεία... Η μακρόχρονθ ανεκτικότθτα ςε ςυνδυαςμό φαρμάκων? Η μακρόχρονθ ςυμμόρφωςθ ςε ςυνδυαςμό φαρμάκων? Η 24ωρθ δραςτικότθτα τθσ ςυνδυαςμζνθσ κεραπείασ?

36 Ανεξαρτήτωσ ςταδίου θεραπείασ... Ελζγχουμε εάν ςυμμορφώνεται ο αςκενισ ςτθν εκάςτοτε χορθγοφμενθ αγωγι. Προβαίνουμε ςε όλεσ τισ ενζργειεσ για τθν βελτίωςθ τθσ ςυμμόρφωςθσ του αςκενι. Σφγχρονθ τάςθ: επιλογι φαρμάκων χωρίσ, θ με εναλλακτικά ςυντθρθτικά.

37 Take home message Αρχίηουμε με μονοκεραπεία (μια δραςτικι ουςία) και ςυνεχίηουμε με αντικατάςταςθ από άλλεσ. Εφόςον χρειαηόμαςτε 2 δραςτικζσ ουςίεσ επιλζγουμε ςτθν αρχι ζνα ςτακερό ςυνδυαςμό

38 Take home message Εάν οι ςτακεροί ςυνδυαςμοί δεν επαρκοφν, προχωροφμε ςε ςυνδυαςμζνθ κεραπεία 3 δραςτικών ουςιών. Αυτι θ αγωγι κα πρζπει να αποτελζςει τθν οροφι τθσ ςφγχρονθσ φαρμακευτικισ αγωγισ.

39 Ευχαριςτώ για την προςοχή ςασ!