Ht: 41,7%, PLT: WBC: 1770 (Π:81%), K + : 4,3 TKE:10 CRP: 34,3.

Transcript

1 16: Ελεύθερες Ανακοινώσεις (ενδιαφέρουσες κλινικές περιπτώσεις) Προεδρείο: Ζερµπαλά Σ., Ρέβελα Ι. 1. ΣΗΨΑΙΜΙΑ ΜΕ AEROCOCCUS VIRIDANS ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΥΠΟ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ. Τσούτσος Ηλ. 1, Φίλη Κων.1, Μερεντίτη Β. 1, Ακρίβος Θ. 1, Γιαννοπούλου Σαπ. 2, Αυγουστιανός Χ. 2 1 Νεφρολογική κλινική και ΜΤΝ Mediterraneo Hospital, 2 Μικροβιολογικό εργαστήριο Mediterraneo Hospital Ο Aerococcus Viridans είναι ένας Gram (+) σαπροφυτικός κόκκος ο οποίος σπανίως προκαλεί λοίµωξη σε ανθρώπους (ενίοτε αναφέρεται µόνο ως αιτία βακτηριαιµίας σε ανοσοκατασταλµένους ασθενείς). Αποµονώνεται συνήθως σε νοσηλευόµενους ασθενείς και σε υδάτινους οργανισµούς προκαλώντας θάνατο στους αστακούς. Στους ανθρώπους, οι αερόκοκκοι βρίσκονται στο ανώτερο αναπνευστικό και στο δέρµα ενώ σπανίως έχουν ενοχοποιηθεί ως αίτιο µηνιγγίτιδας, ενδοκαρδίτιδας, βακτηριαιµίας και λοιµώξεων του ουροποιητικού συστήµατος. Το παρόν περιστατικό σηψαιµίας από Aerococcus Viridans σε αιµοκαθαιρόµενο είναι το πρώτο που περιγράφεται µε βάσει τη διερεύνηση της υπάρχουσας βιβλιογραφίας. ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ:Άνδρας 68 ετών µε ιστορικό πολυκυστικής νόσου τελικού σταδίου σε αιµοκάθαρση από τον Νοέµβριο του 1989, στεφανιαία νόσο τριών αγγείων χειρουργηθείσα το 2000 και καρδιακή ανεπάρκεια (µε κλάσµα εξώθησης 30%), εισήχθη στη Νεφρολογική κλινική µε όψη βαρέως πάσχοντος, σύγχυση, δύσπνοια, ορθόπνοια, ταχύπνοια (40-45 αναπν/min), χαµηλή αρτηριακή πίεση (ΑΠ: 70/40 mmhg), ταχυκαρδία (100σφ/min), και πυρετό µε ρίγος ως 39 ο C. Η ως άνω εικόνα έθετε την υπόνοια πιθανής σήψης ή ενδοκαρδίτιδας (αγνώστου αιτίας). Από τον άµεσα γενόµενο εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο διαπιστώθηκαν: Ht: 41,7%, PLT: WBC: 1770 (Π:81%), K + : 4,3 TKE:10 CRP: 34,3. Στη Ro Θώρακος πνευµονικά διηθήµατα στο ( Ε) κατώτερο πνευµονικό πεδίο και στο triplex καρδιάς διάταση και σοβαρού βαθµού συστολική δυσλειτουργία της ΑΡ. κοιλίας επί εδάφους ακινησίας προσθίου, µεσοκοιλιακού και κατωτέρου τοιχώµατος, µετρίου βαθµού ανεπάρκεια µιτροειδούς, διάταση ΑΡ. κόλπου, και δεξιές κοιλότητες εντός φυσιολογικών ορίων. Ο ασθενής ετέθη τυφλά σε αγωγή µε βανκοµυκίνη, κεφταζιδίµη και αµικασίνη, ενώ προηγουµένως εστάλησαν καλλιέργειες αίµατος.την 2 η µέρα νοσηλείας η εικόνα του ασθενούς παρέµεινε η ίδια και συνέχιζε να πυρέσσει, ενώ από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε µεγάλη αύξηση των ηπατικών ενζύµων (SGOT: 1591, SGPT: 1216, LDH: 1005, ολ. Χολ. 2,18, άµ. Χολ. 1,01), ενώ τα λευκά αιµοσφαίρια ήταν Στην κ/α αίµατος αποµονώθηκε Aerococcus viridans ευαίσθητος στην πενικιλλίνη, αµπικιλλίνη, βανκοµυκίνη και τετρακυκλίνη. Με το δεδοµένο της καλλιέργειας αίµατος η αγωγή συνέχισε µε βανκοµυκίνη. Με αυτή την αγωγή την Τρίτη µέρα νοσηλείας ο ασθενής ήταν απύρετος και 9 ηµέρες µετά την εισαγωγή του εξήλθε σε πολύ καλή γενική κατάσταση. 3

2 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ:Η λοίµωξη µε Aerococcus Viridans παρότι συναντάται αρκετά σπάνια µόνο σε ασθενείς υπό ανοσοκαταστολή θα ήταν σκόπιµο να πιθανολογείται και σε ασθενείς υπό αιµοκάθαρση (επίσης ανοσοκτατασταλµένοι). Η οµοιότητα του Aerococcus Viridans µε τον streptococcus viridans καθιστά την διαπίστωσή του δυσχερή και απαιτεί την περαιτέρω επεξεργασία επώασης στο εργαστήριο απαραίτητη. Αυτονόητο είναι ότι η συνεργασία κλινικού ιατρού και εργαστηρίου είναι θεµελιώδης για την διερεύνηση και αντιµετώπιση τέτοιων περιστατικών. 2. ΈΝΑΣ «ΛΥΚΟΣ» ΜΕ ΠΟΛΛΑ ΠΡΟΣΩΠΑ ΣΕ ΝΕΑΡΟ ΑΝ ΡΑ 27 ΕΤΩΝ Aργύριος Γεωργαλής, Θεοφάνης Αποστόλου, Ευαγγελία Χαριτάκη, Βασίλειος Μαργέλλος, Μαίρη-Έλεν Παπαδάκη, Nικολέττα.Νικολοπούλου. Νεφρολογική Κλινική ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισµός» Παρουσιάζεται περίπτωση ασθενή άνδρα 27 ετών που εισήχθη για διερεύνηση νεφρωσικού συνδρόµου και πλευρίτιδας µετά από οξεία εµπύρετο λοίµωξη αναπνευστικού. Από το ατοµικό του ιστορικό αναφέρεται φαινόµενο Raynaud από 9ετίας, ερµατικός Ερυθηµατώδης Λύκος ενώ είχε παρουσιάσει στο παρελθόν ΑΝΑ θετικά : 1/320 και αντισώµατα έναντι καρδιολιπίνης IgG χωρίς θροµβοεµβολικό επεισόδιο. Κατά την εισαγωγή του διαπιστώθηκε η παρουσία νεφρωσικού συνδρόµου (13.1γρ/24h, αλβ.ορού 1,9 gr/dl) µε, κρεατινίνη ορού 1,1mg/dl και ορθόχρωµη ορθοκυτταρική αναιµία (Ht 29%, Hb 9,2 ) µε άµεση Coombs IgG (++), ΤΚΕ 112 mm, µε. λευκά αιµοσφαίρια, αιµοπετάλια και CRP κφ. Είχε ΑΝΑ θετικά 1/160 και dsdna oριακά θετικά 14 (<7 Farr assay) µε τα υπόλοιπα αντισώµατα και καρδιολιπίνες αρνητικά. Πλήρης παρακλινικός έλεγχος απέβη αρνητικός ενώ ο έλεγχος για διάφορους ιούς έδειξε θετικότητα πρόσφατης λοίµωξης µόνο για τους ιούς Coxackie Β1-Β6. Στον ασθενή διενεργείται βιοψία νεφρού που ανέδειξε minimal change IgAN. Χορηγήθηκαν pulse κορτικοειδή για 3 ηµέρες και εν συνεχεία πρεδνιζόνη 50 mg /d για 5 µήνες µε προοδευτικό tapering µαζί µε αμεα και στατίνη. Παρατηρήθηκε γρήγορη ανταπόκριση µε πτώση της λευκωµατουρίας στο 1 g/d. Ενώ ο ασθενής παρέµενε σε ορολογική ύφεση και χωρίς κλινικές εκδηλώσεις συµβατές µε ενεργό ΣΕΛ, 6 µήνες µετά, εισάγεται λόγω επιδείνωσης λευκωµατουρίας (Λ.ούρων 10,1 gr/24h) προς διενέργεια νέας βιοψίας νεφρού. Κατά την νοσηλεία του, και πριν γίνει νέα βιοψία νεφρού, παρουσιάζει προκάρδιο άλγος µε αύξηση των µυοκαρδιακών ενζύµων µε ανασπάσεις ST στο ΗΚΓ/µα. Οδηγείται σε στεφανιογραφία που αναδεικνύει: την παρουσία ευµεγέθους ανευρύσµατος στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας µε εκτατικό τον πρόσθιο κατιόντα κλάδο κατά το 1ο τριτηµόριο και στενώσεις στεφανιαίων. Στον ασθενή γίνεται αύξηση της πρεδνιζόνης 50 mg/d και τίθεται και MPA (3gr/d) ενώ διενεργείται επέµβαση αορτοστεφανιαίας παράκαµψης και βιοψία των στεφανιαίων που δεν ανέδειξε την παρουσία αγγειίτιδας. O κολλαγονικός έλεγχος και τα αντισώµατα για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδροµο παρέµειναν αρνητικά. Η λευκωµατουρία είχε προοδευτική µείωση έως 0,5 gr/d ενώ δεν εµφανίστηκαν κλινικές ή εργαστηριακές εκδηλώσεις συµβατές µε ενεργό ΣΕΛ Έξη µήνες µετά και ενώ βρίσκεται υπό πρεδνιζόνη (10 mg/d) και ΜPA παρουσιάζει ψωριασιόµορφο εξάνθηµα, 4

3 λευκωµατουρία 2gr/d µε ΑΝΑ 1/160, αντι-dsdna ελαφρώς θετικά (7,5), και SSA(Ro) θετικά. ιενεργείται 2η βιοψία νεφρού το αποτέλεσµα της οποίας αναµένεται. Παρουσιάζεται λόγω της κλινικής πολυπλοκότητας και της σπανιότητας συνύπαρξης σπειραµατονεφρίτιδας µη σχετιζόµενη µε ΣΕΛ σε ασθενή µε ΣΕΛ και πρόσφατη ιογενή λοίµωξη από Coxackie. 3. ΝΟΚΑΡ ΙΩΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Κλυταιµνήστρα Βουδούρη, Χρήστος Πλέρος, Θεοφάνης Αποστόλου, Γλυκερία Τσούκα, Νικόλαος Στόφας, Νικολέττα Νικολοπούλου, Ευαγγελία Φλώρου, Σπύρος ρακόπουλος Νεφρολογική Κλινική, Α Χειρουργική κλινική Μονάδα Μεταµόσχευσης Οργάνων. ΓΝΑ Ο Ευαγγελισµός» Η νοκαρδίωση είναι µία σπάνια ευκαιριακή λοίµωξη, οφειλόµενη στη nocardia spp, αερόβιο ακτινοµύκητα µε παγκόσµια κατανοµή. Παρουσιάζεται κύρια σε ασθενείς µε ανεπάρκεια Τ-µεσολαβούµενης ανοσολογικής απάντησης, όπως οι ασθενείς µε HIV και οι µεταµοσχευµένοι. Συνολικά αναφέρονται περίπου 500 µε 1000 νέα περιστατικά/έτος στις Η.Π.Α ενώ η συχνότητα εµφάνισης στους µεταµοσχευµένους είναι 0,7-3%. Παρουσιάζουµε µία ασθενή 58 ετών µε µεταµόσχευση νεφρού από τον Φεβρουάριο του Είχε ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, υπέρτασης, στεφανιαίας νόσου και χρόνιας νεφρικής νόσου τελικού σταδίου, πιθανά σε έδαφος διαβητικής νεφροπάθειας, υπό αιµοκάθαρση για 9 έτη. Τον τελευταίο χρόνο παρουσίαζε σηµεία καταθλιπτικής συνδροµής και δεν ελάµβανε σωστά την αγωγή της, µε συνέπεια ένα σοβαρό επεισόδιο απόρριψης µοσχεύµατος, που διαπιστώθηκε µε βιοψία νεφρού και αντιµετωπίσθηκε µε αύξηση της χορήγησης κορτικοστεροειδών και αλλαγής σε tacrolimus από κυκλοσπορίνη.µε επιτυχή έκβαση. Μετά ένα µήνα προσέρχεται µε δύσπνοια, θωρακικό άλγος, παραγωγικό βήχα, τρόµο και ολιγουρία από εβδοµάδος. Κατά την κλινική της εξέταση διαπιστώθηκαν σηµεία αιµοδυναµικής αστάθειας µε ΑΠ: 80/45 mmhg, σφύξεις 110/min, RR:18/min, SaO2: 90% και Θ:36,10C ενώ ο εργαστηριακός έλεγχος ανέδειξε επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας µε Ur:145 mg/dl, Cr: 4,4mg/dl (από 1,74mg/dl), WBC:28.190, CRP: 32.6 και επίπεδα tacrolimus > 30. Ο απεικονιστικός έλεγχος ανέδειξε πυκνωτική εικόνα του δεξιού άνω λοβού µε έντονο αεροβροχόγραµµα και µικρή υπεζωκοτική συλλογή οµόπλευρα. Η ασθενής αντιµετωπίσθηκε αρχικά ως πνευµονία της κοινότητας µε αντιβιοτική κάλυψη µε αµπικιλλίνη/ σουλµπακτάµη και µοξιφλοξασίνη και τροποποίηση της ανοσοκατασταλτικής της αγωγής µε 7,5mg πρεδνιζολόνης, διακοπή MPA και ρύθµιση του tacrolimus αναλόγως επιπέδων. Ο έλεγχος µε αιµοκαλλιέργειες ήταν αρνητικός ενώ από τις καλλιέργειες πτυέλων ταυτοποιήθηκε nocardia. ιενεργήθηκε CT θώρακος που ανέδειξε πυκνωτική εικόνα στο δεξιό πνεύµονα µε συρρέουσες φυσσαλίδες στη µεσότητα, που έθεσαν την υποψία πνευµονικού αποστήµατος, ενώ η CT εγκεφάλου και το διοισοφάγειο υπερηχογράφηµα καρδιάς δεν ανέδειξαν αλλοιώσεις. Η ασθενής τέθηκε σε τριµεθοπρίµη-σουλφοµεθοξαζόλη (TMP-SMX) και ιµιπενέµη καθώς και σε βανγκακυκλοβίρη λόγω της διαπίστωσης ιικού φορτίου για CMV:1,1x103 copies. Έλαβε συνολικά 4 εβδοµάδες TMP-SMX και 3 εβδοµάδες 5

4 ιµιπενέµη µε συνέπεια την κλινική της βελτίωση µε αποδροµή των πυκνωτικών στοιχείων (σε επόµενη CT θώρακος) και την αποκατάσταση των δεικτών νεφρικής λειτουργίας στη βασική τους τιµή. Εξήλθε µε οδηγίες για χηµειπροφυλακτική αγωγή µε TMP-SMX και έξι µήνες µετά η ασθενής παραµένει σταθερή χωρίς σηµεία υποτροπής. Η περίπτωση περιγράφεται λόγω της σπανιότητά της και την επιτυχή της έκβαση παρά τις δυσοίωνες προϋποθέσεις. 4. ΚΡΥΠΤΟΣΠΟΡΙ ΙΩΣΗ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ. Χρήστος Πλέρος, Κλυταιµνήστρα Βουδούρη, Θεοφάνης Αποστόλου, Γλυκερία Τσούκα, Νικόλαος Στόφας, Ευαγγελία Φλώρου, Νικολέττα Νικολοπούλου, Σπύρος ρακόπουλος Νεφρολογική Κλινική, Α Χειρουργική κλινική Μονάδα Μεταµόσχευσης Οργάνων. ΓΝΑ Ο Ευαγγελισµός» Η λοίµωξη από το ενδοκυττάριο πρωτόζωο Cryptosporidium parvum, µεταδίδεται από άτοµο σε άτοµο και από ζώα σε ανθρώπους µε τη λήψη, διαµέσου µολυσµένου ύδατος και τροφών, ωοκύστεων του παρασίτου που αποβάλλονται µε τα κόπρανα. Ο επιπολασµός της νόσου αναφέρεται να φτάνει το 1 2% στην Ευρώπη, το 0.6 5% στη Β. Αµερική και το 5 20% σε Ασία, Αφρική και Ν.Αµερική ενώ η βαρύτητα των κλινικών εκδηλώσεων εξαρτάται από την ανοσολογική απάντηση του ξενιστή. Στην Ελλάδα θεωρείται εισαγόµενη λοίµωξη. Σε ανοσοκατασταλµένους ασθενείς προκαλείται χρόνιο, εµµένον και συχνά απειλητικό για τη ζωή διαρροϊκό σύνδροµο ενώ µπορεί να προσβληθούν και τα χοληφόρα, το πάγκρεας και οι πνεύµονες. Παρουσιάζουµε την περίπτωση ασθενούς 62 ετών που προσήλθε για την προγραµµατισµένη του επανεκτίµηση στο ιατρείο µεταµόσχευσης από το Ουζµπεκιστάν, όπου ζει και εργάζεται, αναφέροντας υδαρείς διαρροϊκές κενωσεις (3-4/ηµέρα) από 20µέρου µε συνοδό απώλεια βάρους 4,5kg. Πρόκειται για ασθενή µε υπέρταση, στεφανιαία νόσο και τελικό στάδιο χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας λόγω πολυκυστικής νόσου νεφρών που υπεβλήθη σε µεταµόσχευση νεφρού το 2003 από ζώντα δότη (µητέρα) µε Cr βάσης 2,5 mg/dl υπό πρεδνιζολόνη, tacrolimus και MMF. Κατά την αντικειµενική εξέταση ο ασθενής ήταν ήπια υπογκαιµικός, απύρετος µε ΑΠ: 108/70 mmhg και σφύξεις 90 bpm χωρίς άλλα παθολογικά ευρήµατα εκτός από ηπατοµεγαλία.. Από τον εργαστηριακό έλεγχο παρουσίαζε επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας (Cr: 3,4mg/dl ), υποµαγνησιαιµία χωρίς σηµαντικά αυξηµένους δείκτες φλεγµονής. Η PCR για CMV ανέδειξε 550copies/ml ενώ η παρασιτολογική κοπράνων µε τροποποιηµένη χρώση Ziehl Neelsen ανέδειξε ωοκύστεις Cryptosporidium parvum. Ο ασθενής τέθηκε σε αγωγή µε Nitazoxanide για 6 ηµέρες µε συνέπεια τη διακοπή των διαρροιών και τη βελτίωση της νεφρικής του λειτουργίας. Λόγω της κλινικής βελτίωσης του ασθενούς και για λόγους αδυναµίας πολλών χειρισµών λόγω γεωγραφικής απόστασης.δεν αποφασίσθηκε η µείωση της ανοσοκατασταλτικής του αγωγής Τρεις µήνες µετά ο ασθενής παραµένει ασυµπτωµατικός σε καλή κλινική κατάσταση. Συµπερασµατικά, η κρυπτοσποριδίωση αποτελεί µία εύκολα µεταδιδόµενη νόσο και θα πρέπει να περιλαµβάνεται στη διαφοροδιάγνωση του χρόνιου διαρροϊκού συνδρόµου στους µεταµοσχευµένους ασθενείς ιδιαίτερα όταν επισκέπτονται ενδηµική περιοχή. 6

5 5. ΥΠΕΡΗΩΣΙΝΟΦΙΛΙΚΟ ΣΥΝ ΡΟΜΟ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΟ ΑΣΘΕΝΗ Ι. Ε. Γιαννικουρής 1, Ε. Συνοδινού 1, Φ. Αλεβιζάκη 1, Ε. Γρουζη 2, Π. Νταγκουνάκη, Γ. Τριανταφύλλης 1 1 Ιατρικό Θεραπευτήριο Ιλίου, Μονάδα Χρόνιας Αιµοκάθαρσης, Αθήνα, 2 Νοσοκοµειακή Υπηρεσία Αιµοδοσίας, Π.Γ.Ν. Αττικής «ΑΤΤΙΚΟΝ» Τα υπερηωσινοφιλικά σύνδροµα (ΥΗΣ) αποτελούν µια σπάνια και ετερογενή οµάδα νοσηµάτων, τα οποία χαρακτηρίζονται από την παρουσία εµµένουσας ηωσινοφιλίας στο περιφερικό αίµα σε συνδυασµό µε συστηµατικές εκδηλώσεις. Τα κριτήρια για τη διάγνωση του ιδιοπαθούς ΥΗΣ είναι τα ακόλουθα: ηωσινοφιλία της τάξης των 1500 κυττάρων/µl (>10%) και άνω, διάρκεια µεγαλύτερη των 6 µηνών, συστηµατικές εκδηλώσεις αποδιδόµενες στην ηωσινοφιλία και αποκλεισµός άλλων αιτιών που θα µπορούσαν να ευθύνονται για αυτήν. Αν και ο ακριβής παθοφυσιολογικός µηχανισµός δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως, φαίνεται ότι αφορά είτε σε διαταραχή ωρίµανσης της µυελώδους σειράς (µυελοϋπερπλαστικός τύπος) είτε σε υπερπαραγωγή κυτοκινών από παθολογικά Τ-λεµφοκύτταρα (λεµφοκυτταρικός τύπος). Το ΥΗΣ τυπικά χαρακτηρίζεται από προσβολή του µυοκαρδίου, του δέρµατος, του πεπτικού, του κεντρικού και περιφερικού νευρικού συστήµατος και των πνευµόνων. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η παρουσίαση περιστατικού ιδιοπαθούς ΥΗΣ, µε πολλαπλή προσβολή οργάνων-στόχων και ικανοποιητική ανταπόκριση στη χορηγούµενη θεραπεία. Πρόκειται για άνδρα 64 ετών, µε τελικού σταδίου χρόνια νεφρική νόσο αποδιδόµενη σε µη ιστολογικά τεκµηριωµένη σπειραµατονεφρίτιδα, ενταγµένο σε τρισεβδοµαδιαίο πρόγραµµα αιµοκάθαρσης από 15 έτη. Ο ασθενής µέσα σε χρονικό διάστηµα 6 µηνών παρουσίασε πορφυροειδές, κηλιδώδες, κνηδωτικό εξάνθηµα, διαρροϊκό σύνδροµο, παροξυσµική δύσπνοια και βήχα, περιστασιακά µε αιµόφυρτα πτύελα, καθώς και αίσθηµα κακουχίας, καταβολή δυνάµεων, απώλεια βάρους και αναφερόµενη δεκατική πυρετική κίνηση. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκε εµµένουσα λευκοκυττάρωση µε ηωσινοφιλία προοδευτικά αυξανόµενη (έως το 30%), σηµαντική αύξηση των επιπέδων της IgE ανοσοσφαιρίνης (410 IU/mL) και αρνητικός έλεγχος για MPO και PR-3 ANCA αυτοαντισώµατα. Σηµειώνεται, επίσης, ότι από τον έλεγχο πτυέλων και κοπράνων δεν προέκυψαν παθολογικά ευρήµατα, ενώ η φαρµακευτική αγωγή καθώς και οι συνθήκες αιµοκάθαρσης παρέµειναν αµετάβλητες κατά τους 12 προηγούµενους µήνες. Από τον απεικονιστικό έλεγχο, σε αξονική τοµογραφία ελέγχθηκαν παθολογικά διογκωµένοι λεµφαδένες µεσοθωρακίου και βρογχοκυψελιδικά στοιχεία µε µικροοζώδη µορφολογία αµφοτερόπλευρα καθώς και ήπια αύξηση των διαστάσεων του σπληνός. Ακολούθησε βρογχοσκόπηση και ελήφθη βρογχοκυψελιδικό έκπλυµα, η κυτταρολογική εξέταση του οποίου δεν ανέδειξε στοιχεία κακοήθειας, αλλά διαπιστώθηκε ηωσινοφιλία της τάξεως του 20%. Οι καλλιέργειες για κοινά και άτυπα µικρόβια και ο έλεγχος για Pneumocystis carinii απέβησαν αρνητικά. Εκ του µοριακού ελέγχου σε δείγµατα περιφερικού αίµατος, αποκλείστηκαν αφενός η ύπαρξη µονοκλωνικων πληθυσµών Β και Τ λεµφοκυττάρων και αφετέρου σηµειακές γονιδιακές µεταλλάξεις. Συνεστήθη οστεοµυελική βιοψία, την οποία ο ασθενής 7

6 αρνήθηκε. Με βάση τα παραπάνω, τέθηκε η διάγνωση του ιδιοπαθούς υπερηωσινοφιλικού συνδρόµου. Ο ασθενής ετέθη σε θεραπεία µε µεθυλπρεδνιζολόνη για συνολικό διάστηµα 4 µηνών, µετά τη διακοπή της οποίας παρουσίασε υποτροπή της νόσου. Έκτοτε λαµβάνει υδροξυουρία, µε σηµαντική κλινικοεργαστηριακή βελτίωση. Συµπερασµατικά, η εµµένουσα ηωσινοφιλία, ειδικότερα όταν αυτή συνοδεύεται από γενικά συµπτώµατα ή συστηµατικές εκδηλώσεις σηµατοδοτεί την ανάγκη περαιτέρω διερεύνησης, καθώς µπορεί να σχετίζεται µε υπερηωσινοφιλικά σύνδροµα. Τα τελευταία, παρουσιάζουν σηµαντική νοσηρότητα και θνητότητα και χρήζουν ειδικής θεραπείας. 6. ΕΝ ΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΟΖΩ Η ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑ ΙΟΥ. ιβάνης, Ο. Νικητίδου, Τ. Κυπαρίσση, Α. Πτηνοπούλου, Μ. ιβάνη, Ν. Σαββίδης, Β. Λιακόπουλος, Σ. Καπούλας, Π. Νικολαΐδης Νεφρολογικό Τµήµα, Α Παθολογική Κλινική, ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ, Ιατρική Σχολή, ΑΠΘ Η οζώδης σκλήρυνση ανήκει στα νευροδερµατικά νοσήµατα (φακωµατώσεις) και παρουσιάζει συχνότητα εµφάνισης 1: Είναι ένα νόσηµα που κληρονοµείται µε τον σωµατικό επικρατούντα χαρακτήρα και παρουσιάζει µεγάλη γενετική ετερογένεια και υψηλό ποσοστό αυτόµατων µεταλλάξεων. Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη καλοηθών όγκων στον εγκέφαλο και σε άλλα όργανα, όπως το δέρµα, οι νεφροί, η καρδιά, οι πνεύµονες και οι αµφιβληστροειδείς. Οι συνήθεις εκδηλώσεις από τους νεφρούς περιλαµβάνουν την ανάπτυξη αγγειοµυολιπωµάτων και κύστεων, ενώ η εµφάνιση Χρόνιας Νεφρικής Νόσου τελικού σταδίου είναι σπάνια. Παρουσιάζουµε την περίπτωση µιας νεαρής γυναίκας 25 ετών µε νοητική υστέρηση, η οποία διεγνώσθη ότι πάσχει από οζώδη σκλήρυνση σε παιδική ηλικία. Το οικογενειακό της ιστορικό ως προς τη συγκεκριµένη νόσο ήταν ελεύθερο. Η ασθενής κατά τη διάρκεια του πρώτου µήνα της ζωής της παρουσίασε βρεφικούς σπασµούς και σε ηλικία 40 ηµερών υπεβλήθη σε χειρουργική αφαίρεση καλοήθους όγκου του δεξιού µετωπιαίου λοβού του εγκεφάλου. Έκτοτε λαµβάνει αντιεπιληπτική αγωγή. Σε ηλικία 7 ετών υπεβλήθη σε λοβεκτοµή δεξιού πνεύµονα για την αφαίρεση όγκου (πνευµονική λεµφαγγειοµυωµάτωση). Ακολούθησε σε ηλικία 19 ετών νεφρεκτοµή αριστερά, οπότε αφαιρέθηκε µόρφωµα µε εκτεταµένες αιµορραγικές διηθήσεις και νεκρώσεις και µε πολλαπλές ποικίλου µεγέθους ορώδεις κύστεις. Σε ηλικία 22 ετών εµφανίστηκαν στον αριστερό λοβό του ήπατος αγγειοµυολιπώµατα και στο δεξιό νεφρό αγγειοµυολιπώµατα και πολλαπλές φλοιικές κύστεις. Η νεφρική της λειτουργία σταδιακά επιδεινώθηκε και η ασθενής οδηγήθηκε τελικά σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Τους τελευταίους 6 µήνες υποβάλλεται σε αιµοκάθαρση. 7. ΣΤΡΟΓΓΥΛΟΕΙ ΙΑΣΗ ΩΣ ΕΠΙΠΛΟΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙ ΑΣ 8

7 Γ. Χατζηβασιλείου 1, Α. Τσίπης 1, Χ. Γιαννόπουλος 1, Γ. Καστανάς 1, Μαρία Καράµπελα 1, ήµητρα. Βλαχοπάνου 2, Χ. Τασσός 2, Ι. Κακάβας 1, Ι. Παπαδάκης 1. 1 Νεφρολογικό Τµήµα, 2 Μικροβιολογικό Τµήµα, Γ.Ν.Α. Ιπποκράτειο, Αθήνα, Ελλάδα ΕΙΣΑΓΩΓΗ. Ο σκώληκας Strongyloides stercoralis ενδηµεί σε τροπικές και υποτροπικές περιοχές, ενώ η παρουσία του στο δυτικό κόσµο οφείλεται κυρίως στην µετακίνηση των πληθυσµών. Η στρογγυλοειδίαση µπορεί να είναι ασυµπτωµατική ή να εκδηλωθεί µε πολυοργανική συµµετοχή και θνησιµότητα που φτάνει περίπου στο 87%. Παρουσιάζεται περίπτωση βαριάς γαστρεντερικής λοίµωξης από Strongyloides Stercoralis στα πλαίσια θεραπείας σπειραµατονεφρίτιδας. ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ. Άνδρας, 65 ετών από την περιοχή του Καυκάσου, µετά από ιστολογική διάγνωση IgA νεφροπάθειας τέθηκε σε αγωγή µε κορτικοειδή και αζαθειοπρίνη. Τρείς µήνες µετά την έναρξη της ανοσοκατασταλτικής αγωγής εισήχθη στο Νεφρολογικό Τµήµα για διερεύνηση διαρροϊκού συνδρόµου, ανορεξίας και καταβολής. Ο ασθενής προσήλθε σε βαριά γενική κατάσταση µε έντονα σηµεία αφυδάτωσης και σηπτικής καταπληξίας. Αντιµετωπίσθηκε συντηρητικά µε ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, τριπλή αντιβιωτική αγωγή, διακοπή της αζαθρειοπίνης και σταδιακή µείωση της δόσης των κορτικοειδών. Η παρασιτολογική κοπράνων ανέδειξε ενεργό λοίµωξη από το Strongyloides Stercoralis για την οποία τέθηκε σε ανθελµινθική αγωγή µε αλβενδαζόλη. Σταδιακά η γενική κατάσταση του ασθενούς βελτιώθηκε και η τελευταία παρασιτολογική κοπράνων ήταν αρνητική. Συστήθηκε συνέχιση της αντιπαρασιτικής αγωγής για τουλάχιστον ένα µήνα, για τον αποκλεισµό αναζωπύρωσης της νόσου. ΣΧΟΛΙΟ. Η εκδήλωση λοίµωξης από Strongyloides stercoralis είναι εξαιρετικά σπάνια στο δυτικό κόσµο. Ο κύκλος του παρασίτου, ο οποίος µπορεί να παραµείνει επί µακράν ανενεργός, επιταχύνεται σε περιπτώσεις χορήγησης ανοσοκατασταλτικής αγωγής µε συνέπεια την ταχεία αύξηση του φορτίου των ώριµων σκωλήκων που οδηγεί σε διάσπαρτη στρογγυλοειδίαση και µη ελεγχόµενη υπερλοίµωξη. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ. Η παρούσα περίπτωση επισηµάνει το ενδεχόµενο εµφάνισης σπάνιων ευκαιριακών λοιµώξεων, όπως της στρογγυλοειδίασης, ακόµα και µετά από βραχυχρόνια ανοσοκατασταλτική αγωγή. 8. ΝΕΚΡΩΤΙΚΗ ΜΑΣΤΙΤΙ Α ΠΡΟΚΑΛΟΥΜΕΝΗ ΑΠΟ ΟΥΡΑΙΜΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΛΙΟΠΑΘΕΙΑ ΑΠΟ ΕΠΑΣΒΕΣΤΩΣΗ (ΚΑΛΣΙΦΥΛΑΞΗ) Ι. Ε. Γιαννικουρής 1, Α. Σταυρουλόπουλος 2, Φ. Αλεβιζάκη 1, Ε. Συνοδινού 1, Κ. Αρώνη 3, Π. Νταγκουνάκη, Γ. Τριανταφύλλης 1 Ιατρικό Θεραπευτήριο Ιλίου, Μονάδα Χρόνιας Αιµοκάθαρσης, Αθήνα 1, Νεφρολογικό Τµήµα-Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, ΙΑΣΙΟ Θεραπευτήριο-Γενική Κλινική Καλλιθέας, 9

8 Αθήνα 2 και 1ο Τµήµα Παθολογικής Ανατοµικής, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήµιο Αθηνών 3 Η ουραιµική αρτηριολιοπάθεια από επασβέστωση, παλαιότερα γνωστή και ως καλσιφύλαξη, είναι µια σχετικά σπάνια επιπλοκή, η οποία συναντάται κυρίως σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Σύµφωνα µε τις σχετικές µελέτες, η επίπτωση της καλσιφύλαξης κυµαίνεται από 1-4% ετησίως, σχετίζεται δε µε ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά θνητότητας, τα οποία προσεγγίζουν το 80%. Χαρακτηρίζεται από κυκλοτερή επασβέστωση του µέσου, πάχυνση του έσω χιτώνα και προοδευτική απόφραξη των αρτηριολίων, κυρίως του δέρµατος και του υποδορίου ιστού. Εκδηλώνεται µε δικτυωτή πελίωση, επώδυνες ερυθροϊώδεις πλάκες και υποδόρια οζίδια που εξελίσσονται σε νεκρωτικές και ελκωτικές βλάβες, οι οποίες συχνά επιπλέκονται από βακτηριδιακές λοιµώξεις. Προδιαθεσικοί παράγοντες αποτελούν το γυναικείο φύλο, η παχυσαρκία και η καυκάσια φυλή. Αν και ο ακριβής παθοφυσιολογικός µηχανισµός δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως, φαίνεται ότι η υπερφωσφαταιµία και η υπερασβεστιαιµία, ο δευτεροπαθής και τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισµός, η υπολευκωµατιναιµία και φάρµακα όπως η βαρφαρίνη ενέχονται στην εκδήλωση της νόσου. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η παρουσίαση περιστατικού καλσιφύλαξης µε πρώτη εκδήλωση τη νεκρωτική µαστίτιδα. Επρόκειτο για γυναίκα 76 ετών, µε τελικού σταδίου χρόνια νεφρική νόσο άγνωστης αιτιολογίας, ενταγµένη σε τρισεβδοµαδιαίο πρόγραµµα αιµοκάθαρσης από τετραετίας, µε καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου ΙΙΙ κατά NYHA και νοσογόνο παχυσαρκία (ΒΜΙ 39 kg/m2 ). Ελλείψει άλλης αγγειακής προσπέλασης, η ασθενής έφερε µόνιµο υποκλείδιο καθετήρα, ο οποίος συχνά δυσλειτουργούσε, µε αποτέλεσµα η επάρκεια της αποδιδόµενης κάθαρσης να µην είναι η επιθυµητή (spkt/v 1.1). Επίσης, έπασχε από δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισµό, µε τιµές ipth που κυµαίνονταν από pg/ml, παρά τη χορήγηση παρακαλσιτόλης και σινακαλσέτης. Θα πρέπει να σηµειωθεί ωστόσο η πληµµελής συµµόρφωση της ασθενούς στις ιατρικές οδηγίες. Η εν λόγω ασθενής εµφάνισε αρχικά µονήρες, επώδυνο, ιώδες οζίδιο σαφών ορίων στον αριστερό µαστό, σε συνέχεια µε τη σύστοιχη άλω, που ακολούθως παρουσίασε κεντρική νέκρωση, εσχαροποίηση και εξέλκωση. Από τον εργαστηριακό έλεγχο διαπιστώθηκαν ορθόχρωµη, νορµοκυτταρική αναιµία, ανθιστάµενη σε υψηλές δόσεις ερυθροποιητίνης, λευκοκυττάρωση (11.300/ml) µε στροφή του τύπου προς τα αριστερά (ουδετερόφιλα 80%), φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου (9,1 mg/dl), υπερφωσφαταιµία (6,7 mg/dl) µε υψηλό γινόµενο (61 mg2/dl2), αυξηµένη CRP (50 µg/ml) και υπολευκωµατιναιµία (3,1 g/dl). Αντιµετωπίστηκε αρχικά ως µαστίτιδα ενώ στη διαφορική διαγνωστική συµπεριλήφθηκε και ο φλεγµονώδης καρκίνος του µαστού. Υποβλήθηκε σε υπερηχογραφικό έλεγχο του αριστερού µαστού, που ανέδειξε ασαφοποίηση του µαζικού αδένα στην ενάτη ώρα λόγω φλεγµονώδους εξεργασίας της σύστοιχης υποδερµατικής περιοχής, χωρίς άλλες εµφανείς βλάβες. Ακολούθησε µαστογραφία, στην οποία διαπιστώθηκε παρουσία καλοήθων επασβεστώσεων, αµφοτερόπλευρα. Λίγες µέρες αργότερα εµφανίσθηκε ερυθροϊώδης βλάβη και στο δεξιό µαστό. Πλέον, τέθηκε ισχυρή υποψία καλσιφύλαξης και προγραµµατίστηκε ευρεία εκτοµή της νεκρωτικής βλάβης µε συνοδό βιοψία µαστού. Η ασθενής παρουσίασε ταχεία επιδείνωση µε εµφάνιση παρόµοιων βλαβών τόσο στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωµα όσο και στην έξω και έσω επιφάνεια των µηρών. 10

9 Με την κλινική διάγνωση εγγύς τύπου καλσιφύλαξης η ασθενής ξεκίνησε ειδική αγωγή. Εντάχθηκε σε πρόγραµµα καθηµερινών συνεδριών αιµοκάθαρσης, διεκόπη η παρακαλσιτόλη και εντατικοποιήθηκε η θεραπεία µε σινακαλσέτη µε παράλληλη επιθετικότερη ρύθµιση των φωσφορικών σε µια προσπάθεια ελέγχου του υπερπαραθυρεοειδισµού. Έλαβε άλας θειοθειϊκού νατρίου σε δόση 25 gr ενδοφλεβίως ανά διήµερο και εµπειρικό σχήµα αντιµικροβιακής χηµειοθεραπείας, µε παράλληλη περιποίηση και χειρουργικό καθαρισµό των βλαβών. Παρά τα παραπάνω, η νεκρωτική εστία του αριστερού µαστού επιδεινώθηκε και η ασθενής εµφάνισε εικόνα βαριάς σήψης. Υπεβλήθη σε αριστερή µαστεκτοµή και η βιοψία ανέδειξε εικόνα λιπονέκρωσης και επασβέστωσης του µέσου χιτώνα των αρτηριολίων, τυπική καλσιφύλαξης. Τελικώς, η ασθενής κατέληξε λίγες ηµέρες αργότερα από σηπτική καταπληξία. Συµπερασµατικά, η ουραιµική αρτηριολιοπάθεια από επασβέστωση αποτελεί µια σπάνια οντότητα, σχετιζόµενη µε υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα και ανεπαρκή ανταπόκριση στη θεραπεία. Η πρώτη εκδήλωση της καλσιφύλαξης µε τη µορφή νεκρωτικής µαστίτιδας είναι ασυνήθης. Ωστόσο, θα πρέπει να συµπεριλαµβάνεται στη διαφορική διάγνωση, ειδικότερα σε ασθενείς µε προδιαθεσικούς παράγοντες. 11

10 18: ΕΛΕΥΘΕΡΕΣ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ Προεδρείο: Γιαννάτος Β., Σκαλιώτη Χ. 9. ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΣΥΝ ΥΑΣΜΟΥ ΟΞΙΚΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ/ΑΝΘΡΑΚΙΚΟΥ ΜΑΓΝΗΣΙΟΥ (CALMAG) ΩΣ ΦΩΣΦΟΡΟ- ΕΣΜΕΥΤΙΚΟΥ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΙΡΟΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ. Ε. Κουλουρίδης, Ι. Κωστίµπα, Ε. Κλώνου, Ι. Κουλουρίδης, Β. Τσιλιµπάρη, Ζ. Νικολαίδου, Χ. Γουδέλη, Α. Κροκιδά, Ε. Λιάπη, Ι. Μπρέγκοβα. Νεφρολογικό Τµήµα και Βιοχηµικό Εργαστήριο Γ.Ν. Κέρκυρας. Σκοπός: Να µελετηθεί η φωσφοροδεσµευτική ικανότητα του συνδυασµού οξικού ασβεστίου/ανθρακικού µαγνησίου (CalMag) έναντι των συνήθως χρησιµοποιούµενων φωσφοροδεσµευτικών σε ασθενείς υπό αιµοκάθαρση και οι επιδράσεις του στο µεταβολισµό ασβεστίου, φωσφόρου και µαγνησίου. Υλικό και µέθοδοι: Μελετήσαµε 70 ασθενείς σταθεροποιηµένους σε αιµοκάθαρση άνω των 6 µηνών (45 άνδρες και 25 γυναίκες) ηλικίας 66,1 ± 13,2 (33-88) ετών, διάρκειας αιµοκάθαρσης 62,6 ± 57,9 (7-267) µήνες, όλοι οι ασθενείς υποβάλλονταν σε κλασική αιµοκάθαρση µε διττανθρακικά, τρεις φορές την εβδοµάδα, 3-4 ώρες τη φορά. Υπό τη συνήθη φωσφοροδεσµευτική αγωγή µετρήθηκαν τα επίπεδα µαγνησίου του ορού, πριν την αιµοκάθαρση, δύο φορές. Σε όσους ασθενείς παρουσίαζαν επίπεδα µαγνησίου < 3,0 mg/dl διακόπηκε η χορήγηση οποιουδήποτε φωσφοροδεσµευτικού για µια εβδοµάδα και στη συνέχεια αντικαταστάθηκε µε χάπια οξικού ασβεστίου/ανθρακικού µαγνησίου, ένα έως δύο χάπια σε κάθε γεύµα (3-5 ηµερησίως) αναλόγως ανταπόκρισης των επιπέδων του φωσφόρου του ορού. Τα φωσφοροδεσµευτικά που χορηγήθηκαν ήταν τα εξής: Calcium carbonate (435 mg)/magnesium carbonate (235 mg) (OsvaRen) σε 12 ασθενείς (17,1 %), Calcium carbonate (420 mg)/glycine 180 mg (Titralac) σε 4 ασθενείς (5,7 %), Lanthanum Carbonate (750 mg) (Fosrenol) σε 16 ασθενείς (22,8 %) και Sevelamer hydrochloride (800 mg) (Renagel) σε 38 ασθενείς (54,2 %). Ανά µήνα µετρούσαµε τα επίπεδα ασβεστίου, φωσφόρου και µαγνησίου του ορού (συνολικά πραγµατοποιήθηκαν τέσσερις µετρήσεις). Μετά δύο µήνες όσοι ασθενείς έπαιρναν CalMag υποβλήθηκαν σε αιµοκάθαρση µε διάλυµα χαµηλής περιεκτικότητας µαγνησίου (0,75 meq/l έναντι 1,0 meq/l όλων των υπολοίπων). Αποτελέσµατα: Η µέτρηση των επιπέδων µαγνησίου, ασβεστίου και φωσφόρου πριν και µετά την χορήγηση CalMag έδειξε τα εξής αποτελέσµατα: Mg1=2,25 ± 0,29 (1,65-2,85) mg/dl, Mg2=2,5 ± 0,34 (2,0-3,15) mg/dl (Mg1 vs Mg2: n=12, t= -4,9, p=0,0004). Ca1=9,51 ± 1,09 (7,5-11,4) mg/dl, Ca2=9,8 ± 0,88 (8,8-11,75) mg/dl, (Ca1 vs Ca2: n=12, t= -1,47, p=0,1 NS). P1=5,7 ± 1,9 (3,5-9,9) mg/dl, P2=4,7 ± 1,42 (2,8-7,3) mg/dl (P1 vs P2: n=12, t=2,8, p=0,01), CaXP1=53,66 ± 17,7 (32,5-88,1), CaXP2=46,2 ± 12,7 (29,1-67,4) CaXP1 vs CaXP2: n=12, t=2,0, p=0,06 (NS).Οι ασθενείς της οµάδας CalMag υποβλήθηκαν σε αιµοκάθαρση µε διάλυµα χαµηλού µαγνησίου, ο νέος προσδιορισµός µαγνησίου του ορού έδειξε: Mg3=2,25 ± 0,27 (1,9-2,8) mg/dl, (Mg2 vs Mg3: n=12, t=3,45, p=0,005). Οι µεταβολές των επιπέδων ασβεστίου, φωσφόρου και του γινοµένου ασβεστίου-φωσφόρου στο σύνολο των ασθενών και για όλες τις µετρήσεις (One-way ANOVA) δεν έδειξαν στατιστικά σηµαντική διαφορά µεταξύ των επί µέρους φωσφοροδεσµευτικών που χρησιµοποιήθηκαν. 12

11 Ca1,2 vs PBND (phosphate binders): F=1,21, p=0,3 (NS), P1,2 vs PBND: F=1,89, p=0,08 (NS), CaXP vs PBND: F=1,56, p=0,16 (NS). Μελετήθηκε χωριστά η επίδραση του CalMag και του Titralac στα επίπεδα του ασβεστίου του ορού και δεν βρέθηκε στατιστικά σηµαντική διαφορά (Ca1,2 vs CalMag - Titralac: F=1,53, p=0,2 NS). Κόστος τρίµηνης θεραπείας µε OsvaRen: 29,79X3 = 89,37, Titralac: 5,7Χ3= 17,1, Fosrenol: 286,9Χ3= 860,7, Renagel: 226,08Χ3= 678,24. Συµπεράσµατα: Τα αποτελέσµατα της παρούσας µελέτης δείχνουν ότι η χρήση CalMag ως φωσφοροδεσµευτικού σε ασθενείς υπό αιµοκάθαρση µειώνει τα επίπεδα του φωσφόρου του ορού, αυξάνει σηµαντικά τα επίπεδα του µαγνησίου και σε µικρότερο βαθµό τα επίπεδα του ασβεστίου του ορού τα οποία όµως είναι συγκρίσιµα µε αυτά του calcium carbonate. Η χρήση διαλυµάτων αιµοκάθαρσης χαµηλής περιεκτικότητας µαγνησίου αντιµετωπίζει αποτελεσµατικά την αύξηση των επιπέδων του µαγνησίου στον ορό. Η αποτελεσµατικότητα του φαρµάκου είναι συγκρίσιµη µε τα συνήθη φωσφοροδεσµευτικά που χρησιµοποιούνται σήµερα στην πράξη. Η διαφορά κόστους µε τα υπόλοιπα φωσφοροδεσµευτικά δικαιολογεί την ευρύτερη χρήση του φαρµάκου, υπό την επιφύλαξη της ήπιας αύξησης των επιπέδων του ασβεστίου του ορού. 10. ΕΠΊ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗΣ ΚΑΘΑΡΣΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΒIΩΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΡ ΙΑΚΗ ΑΝΕΠΆΡΚΕΙΑ Γράψα Ε 1., Ρεπάσος Ε 3., Μπακιρτζή Ν 2, Παπαιωάννου Ν 2,Νταλιάνης Α³, Καλδάρα Ε³, Πάντσιος Χ³, Κατσαρός Φ³, Σίσκας Π³, Τασούλης Α³, Τερροβίτης Ι 3, Νανάς Ι³ 1.Νεφρολογική κλινική Πανεπιστηµίου Αθηνών, Αρεταίειο Νοσοκοµείο, 2.Μονάδα Τεχνητού Νεφρού, Νοσοκοµείο Αλεξάνδρα, Αθήνα, 3.3η Πανεπιστηµιακή Καρδιολογική Κλινική Εισαγωγή: Η συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια είναι µια από τις πλέον κοινές αιτίες θανάτου στα αναπτυγµένα κράτη. Η ξηρά κάθαρση, η αιµοκάθαρση ή η συνεχής αργή υπερδιήθηση έχουν χρησιµοποιηθεί σε ασθενείς µε συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ανθεκτική στα διουρητικά και στη θεραπεία µε ινότροπα. Σκοπός της µελέτης ήταν να εκτιµήσουµε την επίδραση της εξωνεφρικής κάθαρσης στην επιβίωση σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου 3 και 4 κατά NYHA ανθεκτικούς στις συµβατικές θεραπείες. Ασθενείς και µέθοδοι: 63 ασθενείς µέσης ηλικίας 68±12 έτη, 87% άνδρες και 13% γυναίκες, µε καρδιακή ανεπάρκεια σταδίου 3 28% και σταδίου 4 72% συµµετείχαν στη µελέτη. Η αιτία της καρδιακής ανεπάρκειας ήταν 64% στεφανιαία νόσος και 36% µυοκαρδιοπάθεια. Όλοι οι ασθενείς νοσηλεύονταν για απορρύθµιση καρδιακής ανεπάρκειας και ενώ ήταν σε βέλτιστη φαρµακευτική αγωγή παρουσίαζαν αντοχή σε µέγιστες δόσεις διουρητικών. Από τους ασθενείς 80% παρουσίαζαν χρόνιο καρδιονεφρικό σύνδροµο και 20% παρουσίαζαν οξύ καρδιονεφρικό σύνδροµο µε βάση τις ισχύουσες κατευθυντήριες οδηγίες. Η µέση τιµή κρεατινίνης ήταν 3,72±2,4 mg/dl και η µέση τιµή της συστολικής αρτηριακής πίεσης ήταν 100±16mmHg. Οι ασθενείς αντιµετωπίστηκαν µε συνεδρίες εξωνεφρικής κάθαρσης (1 εως 20, µέση τιµή 6 συνεδρίες) είτε στη µονάδα εντατικής θεραπείας είτε στη µονάδα αιµοκάθαρσης. Σφαγιτιδικοί καθετήρες διπλού αυλού χρησιµοποιήθηκαν ως αγγειακή προσπέλαση σε όλους τους ασθενείς ενώ µόνιµοι υποκλείδιοι καθετήρες ή αρτηριοφλεβικές αναστοµώσεις χρησιµοποιήθηκαν σε ασθενείς που εντάχθηκαν σε χρόνιο πρόγραµµα (34%). 13

12 Η µέση τιµή υγρών που αποµακρύνθηκε ήταν 2 Lt/συνεδρία και ο συνολικός όγκος υγρών που αφαιρέθηκαν κυµαινόταν από 2 έως 30Lt. Αποτελέσµατα: Όλοι οι ασθενείς παρουσίασαν βραχυπρόθεσµη ή µακροπρόθεσµη βελτίωση των συµπτωµάτων τους όµως 48% των ασθενών κατέληξε µετά 2 έως 27 ηµέρες από την έναρξη της θεραπείας ( µέση τιµή 9,5 ηµέρες). Σηµαντική βελτίωση της κλινικής εικόνας παρουσίασε το 52% των ασθενών και εξήλθε του νοσοκοµείου. Από τους ασθενείς αυτούς το 21% διέκοψε την εξωνεφρική κάθαρση µε ικανοποιητικό έλεγχο του σωµατικού βάρους τους, όµως 24 ασθενείς (79%) παρέµειναν σε χρόνια αιµοκάθαρση. Η µέση επιβίωση των ασθενών σε χρόνια αιµοκάθαρση ήταν 296 ηµέρες ( ηµέρες) και αυτών που διέκοψαν τη θεραπεία 667 ηµέρες ( ηµέρες). Συµπεράσµατα: Η εξωνεφρική κάθαρση παραµένει µια πρόκληση για τους ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια ανθεκτική στα διουρητικά και στα ινότροπα όµως φαίνεται ότι οι ασθενείς που είναι σε θέση να αποδεσµευτούν από τη θεραπεία παρουσιάζουν καλύτερη πρόγνωση. 11. B2-ΜΙΚΡΟΣΦΑΙΡΙΝΗ, ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΣΚΛΗΡΙΑ ΚΑΙ ΚΑΡ ΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΠΟ ΝΕΦΡΙΚΗ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Β..Ράϊκου 1,.Κυριάκη 3, N.Ζέγγος 3, Σ.Μαρινάκη 2, Ι.Ν.Μπολέτης 2 1.1η Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήµιο της Αθήνας, ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ,, 2.Νεφρολογικό Τµήµα και Μεταµόσχευσης, 3.Τµήµα Πυρηνικής Ιατρικής.Γ.Ν. LAΪKO, ΑΘΗΝΑ Εισαγωγή Σκοπός: H β2-µικροσφαιρίνη (β2μ) συσσωρεύεται στη νεφρική νόσο.η αρτηριοσκλήρυνση και οι επιπλοκές της είναι η κύρια αιτία θανάτου στο τελικό στάδιο της νεφρικής νόσου.η αυξηµένη αρτηριακή σκληρία προκαλεί αυξηµένη ταχύτητα παλµικού κύµατος (pulse wave velocity, PWV).Σκοπός µας ήταν να µελετήσουµε την σχέση µεταξύ επιπέδων της β2μ, αρτηριακής σκληρίας και καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς υπό θεραπεία µόνιµης νεφρικής υποκατάστασης. Μέθοδος: Μελετήσαµε 96 καθαιρόµενους ασθενείς, 62 άνδρες και 34 γυναίκες, µέσης ηλικίας 62,±,27 έτη. Οι 34 ασθενείς ακολουθούσαν κανονική αιµοκάθαρση, οι 42 αιµοδιαδιήθηση και οι 20 περιτοναϊκή κάθαρση.εγινε υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση για µέτρηση της υπερτροφίας της αριστεράς κοιλίας (LVH), ενώ η αρτηριακή σκληρία µετρήθηκε χρησιµοποιώντας την ταχύτητα του παλµικού κύµατος µεταξύ καρωτίδας και µηριαίας αρτηρίας (c-f PWV).Ο σφυροβραχιόνιος δείκτης (ΑΒΡΙ< 0,9), ο οποίος προσδιορίζει περιφερική αρτηριακή νόσο (PVD) καθορίσθηκε από τον λόγο των χαµηλότερων τιµών της συστολικής πίεσης των σφυρών διηρηµένων µε την συστολική πίεση του βραχίονα. Τά επίπεδα της β2μ µετρήθηκαν ραδιοανοσολογικά. Ο λόγος χοληστερόλη/hdl και η αποβολή του νατρίου υπολογίσθηκαν. Αποτελέσµατα: Η στεφανιαία νόσος ήταν επηρεασµένη από τα επίπεδα της β2μ προσαρµοσµένα για τα επίπεδα των λιπιδίων (p=0.04) και αυτή η σχέση τροποποιήθηκε από την c-f PWV. Τα επίπεδα της β2μ ήταν ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για την LVH µετα προσαρµογή για συνυπάρχοντες παράγοντες (p=0.02).h c-f PWV προσαρµοσµένη για τα επίπεδα της β2μ συσχετίσθηκε σηµαντικά µε την στεφανιαία νόσο και την PVD (p=

13 και p=0.025 αντίστοιχα).στούς ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση τα επίπεδα της β2μ ίσως επηρεάζουν άµεσα την PVD (p=0.03). Συµπεράσµατα: Η β2μ ήταν ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για την ύπαρξη της υπερτροφίας της αριστερας κοιλίας και της στεφανιαίας νόσου σε καθαιρόµενους ασθενείς.η αρτηριακή σκληρία συσχετίσθηκε τόσο µε την στεφανιαία νόσο, όσο και µε την περιφερική αγγειακή νόσο, ενώ ίσως συσχετίζεται έµµεσα µε τά επίπεδα της β2μ.η περιφερική αγγειακή νόσος επηρεάσθηκε άµεσα από τα επίπεδα της β2μ σε ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση, αλλά µεγαλύτερες µελέτες χρειάζονται να το επιβεβαιώσουν. 12. ΙΟΣΦΥΪΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΜΟΝΙΜΩΝ ΚΕΝΤΡΙΚΩΝ ΦΛΕΒΙΚΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΩΝ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ ΩΣ ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ ΛΥΣΗ ΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ Μ. Θεοδωρόπουλος 1, Ν.Γ. Τσαµόπουλος 1, Π. Γαλλής 1, Ηλ. Τσούτσος 2. 1 : Τµήµα επεµβατικής ακτινολογίας νοσοκοµείου Mediterraneo. 2 : Νεφρολογική κλινική νοσοκοµείου Mediterraneo. ΣΚΟΠΟΣ: Η παρουσίαση της εµπειρίας του τµήµατος Επεµβατικής Ακτινολογίας του νοσοκοµείου Mediterraneo στην τοποθέτηση µόνιµων εµφυτεύσιµων (tunneled) κεντρικών φλεβικών καθετήρων µε διοσφυϊκή προσπέλαση απευθείας στην κάτω κοίλη φλέβα. ΥΛΙΚΟ ΜΕΘΟ ΟΣ: Κατά τη διάρκεια της περιόδου Νοέµβριος 2009 Ιανουάριος 2010 εµφυτεύθηκαν 4 διοσφυϊκοί κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες σε αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς. Η τοποθέτηση των καθετήρων απευθείας στην κάτω κοίλη φλέβα κρίθηκε απαραίτητη ως µοναδική µέθοδος εξασφάλισης αγγειακής προσπέλασης, λόγω απόφραξης της άνω κοίλης φλέβας των ασθενών (τεκµηριωµένη µε φλεβογραφία) και δυσλειτουργία του φλεβικού συστήµατος και των κάτω άκρων (θρόµβωση, αποτυχηµένες αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες µοσχεύµατα). Ο σχεδιασµός εισαγωγής της βελόνας καθώς και η παρακέντηση της Κάτω κοίλης Φλέβας πραγµατοποιήθηκε σε αγγειογραφικό συγκρότηµα, Philips Allura X-Per FD 20, εξοπλισµένο µε Flat Detector και µε τεχνολογία Xper Angio, εξειδικευµένο για εφαρµογές δηµιουργίας Τρισδιάστατων 3D-RA Αγγειογραφιών και Τρισδιάστατων ψηφιακών ενδαγγειακών πλοηγήσεων καθώς και πραγµατοποίησης CT-Αξονικής Τοµογραφίας και Στερεοτακτικών επεµβάσεων. Αρχικά πραγµατοποιήθηκαν τοµές Αξονικής τοµογραφίας από το σύστηµα X-Per CT (Phillips Allura FD 20) µε τους ασθενείς σε πρηνή θέση, ενώ στη συνέχεια, ολοκληρώνονταν ο σχεδιασµός της επέµβασης, στο σταθµό εργασίας µε την εφαρµογή του συστήµατος X-Per Guide. Συγκεκριµένα, χρησιµοποιήθηκε πρόγραµµα προβολικής µνήµης για την προώθηση βελόνας παρακέντησης 21G από το δέρµα µέχρι την κάτω κοίλη φλέβα. Ακολούθησε υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο (χρησιµοποιώντας τεχνική Seldinger, και µετά από διαδοχικές διαστολές) τοποθέτηση θηκαριού (peelaway) εντός του οποίου προωθήθηκε ο προεµφυτευµένος σε υποδόρια σήραγγα (tunnel) καθετήρας αιµοκάθαρσης. Μετά το πέρας της επέµβασης, ακολούθησε συνεδρία αιµοκάθαρσης, για την εκτίµηση της καλής λειτουργίας των καθετήρων. Επιπλοκές δεν παρατηρήθηκαν και οι ασθενείς εξήλθαν από το Νοσοκοµείο την επόµενη ηµέρα. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Μετά την επιτυχή διοσφυϊκή τοποθέτηση των φλεβικών καθετήρων αιµοκάθαρσης οι καθετήρες λειτούργησαν οµαλά. Σε παρακολούθηση από την τοποθέτηση για 3-15 µήνες,ο ένας µόνο από τους τέσσερις εµφάνισε δυσλειτουργία του ενός σκέλους 15

14 στους 13 µήνες και αποφασίσθηκε η αλλαγή του πάνω σε δύο οδηγά σύρµατα από την ίδια υποδόρια σήραγγα. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Η τοποθέτηση µόνιµων εµφυτεύσιµων (tunneled) κεντρικών φλεβικών καθετήρων µε διοσφυϊκή προσπέλαση απευθείας στην Κάτω Κοίλη Φλέβα µε τη βοήθεια των νέας τεχνολογίας Αγγειογράφων (που συνδυάζουν Ακτινοσκόπηση και τοµές Αξονικής Τοµογραφίας), είναι ασφαλής και αποτελεσµατική µέθοδος επίτευξης αγγειακής προσπέλασης στους αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς όταν έχει εξαντληθεί κάθε άλλη δυνατότητα εξασφάλισης αγγειακής προσπέλασης για συνέχιση της αιµοκάθαρσης. 13. ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΕ ΩΝ ΤΕΣΤΟΣΤΕΡΟΝΗΣ ΤΟΥ ΟΡΟΥ ΜΕ ΤΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΣΕ ΑΝ ΡΕΣ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ. Ε. Μητσόπουλος, Μ. Τσιάτσιου, Ε. Γινικοπούλου, Η. Μηνασίδης, Β. Κούσουλα, Μ. Τσικελούδη, Ε. Μάνου,. Τσακίρης. Νεφρολογικό Τµήµα, Γ.Ν. Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης Εισαγωγή: Είναι γνωστή στο γενικό πληθυσµό η θετική συσχέτιση επιπέδων τεστοστερόνης και επιβίωσης. Σε αιµοκαθαιρόµενους όµως ασθενείς, τα βιβλιογραφικά δεδοµένα σχετικά µε αυτή τη συσχέτιση είναι ελάχιστα. Σκοπός της µελέτης ήταν η διερεύνηση της σχέσης των επιπέδων τεστοστερόνης µε τη θνητότητα σε άνδρες αιµοκαθαιρόµενους ασθενείς. Ασθενείς Μέθοδοι: Για τη µελέτη χρησιµοποιήθηκαν δεδοµένα του κέντρου µας από την 1η Σεπτεµβρίου 2005, οπότε και προσδιορίσθηκαν τα επίπεδα τεστοστερόνης σε 82 χρόνιους αιµοκαθαιρόµενους άνδρες, ως τις 31 εκεµβρίου Για την εκτίµηση του κινδύνου θνητότητας (hazard ratio, HR) έγινε ανάλυση των δεδοµένων µε παλινδρόµηση σύµφωνα µε το µοντέλο αναλογικού κινδύνου του Cox (Cox proportional hazards model). Η επιβίωση των ασθενών υπολογίστηκε από την ηµέρα προσδιορισµού της τεστοστερόνης µε µία µέση παρακολούθηση 42 ± 22 µηνών. Αποτελέσµατα: Η µέση ηλικία των ασθενών ήταν 60 ± 13 έτη και ο µέσος δείκτης µάζας σώµατος ήταν 25 ± 4 kg/m2. Η µέση τιµή της τεστοστερόνης στον ορό ήταν 35 ± 20 ng/ml. Κατά τη διάρκεια της περιόδου παρακολούθησης 32 ασθενείς (39,5%) απεβίωσαν. Η µέση τιµή τεστοστερόνης ήταν 29 ± 13 ng/ml στους αποβιώσαντες και 39 ± 23 ng/ml στους επιβιώσαντες (P = 0,033). Μετά από τη στάθµιση ως προς την ηλικία, τη διάρκεια αιµοκάθαρσης, την ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη, τη συγκέντρωση αλβουµίνης στον ορό, το δείκτη µάζας σώµατος, την αιµοσφαιρίνη και την κρεατινίνη, η ανάλυση µε το µοντέλο αναλογικού κινδύνου του Cox έδειξε ότι οι ασθενείς µε χαµηλά επίπεδα τεστοστερόνης είχαν υψηλότερη θνητότητα [HR: 0,965, 95% CI (confidence interval): 0,938 0,994, P = 0,017]. Ο σταθµισµένος κίνδυνος θνητότητας για το σακχαρώδη διαβήτη ήταν 3,672 (95% CI: 1,337 10,088, p = 0,012) και για την κρεατινίνη ορού ήταν 0,827 (95% CI: 0,691 0,989, P = 0,038). Η θνητότητα δε φάνηκε να επηρεάζεται από την ηλικία (P = 0,927), το δείκτη µάζας σώµατος (P = 0,452), την αλβουµίνη ορού (P = 0,141), την αιµοσφαιρίνη (P = 0,846) και τη διάρκεια αιµοκάθαρσης (P = 0,401). Συµπέρασµα: Τα αυξηµένα επίπεδα τεστοστερόνης φαίνεται να σχετίζονται µε αύξηση της επιβίωσης των αιµοκαθαιρόµενων ανδρών. 16

15 14. ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ ΘΡΟΜΒΟΙ ΕΞΙΟΥ ΚΟΛΠΟΥ: ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΩΝ ΗΜΟΣΙΕΥΜΕΝΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Αριστείδης Σταυρουλόπουλος, Βασιλική Αρέστη Νεφρολογικό Τµήµα Mονάδα Τεχνητού Νεφρού ΙΑΣΙΟ Θεραπευτήριο-Γενική Κλινική Καλλιθέας Εισαγωγή: Οι σχετιζόµενοι µε καθετήρα αιµοκάθαρσης θρόµβοι δεξιού κόλπου (ΑΘ Κ) είναι µια δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή, της οποίας η αντιµετώπιση µπορεί να είναι είτε συντηρητική είτε χειρουργική. Σκοπός της παρούσας µελέτης είναι η σύγκριση των θεραπευτικών επιλογών και η δηµιουργία ενός αλγόριθµου αντιµετώπισης βασισµένου στα υπάρχοντα δεδοµένα. Μέθοδοι: Αναζητήσαµε και αναλύσαµε όλες τις περιπτώσεις ΑΘ Κ που καταγράφονται στην αγγλόγλωση βιβλιογραφία, και στις οποίες υπήρχαν δεδοµένα για τη θεραπευτική αντιµετώπιση και την έκβαση. Αποτελέσµατα: Έως την 31 εκεµβρίου 2010, καταγράφησαν 71 περιπτώσεις ΑΘ Κ. Μέση ηλικία των ασθενών ήταν 46.21±16.87 έτη, αιµοκαθαίρονταν για 5 ( ) µήνες, 76.1% (54/71) ήταν γυναίκες και 32.4% (23/61) έπασχαν από Σακχαρώδη ιαβήτη. ΑΘ Κ παρουσίαστηκε µε όλους τους τύπους καθετήρων. Ο καθετήρας είχε τοποθετηθεί προ 2.5 ( ) µηνών και στην πλειονότητα των περιπτώσεων το άκρο του ήταν στο δεξιό κόλπο. Το µέγεθος του θρόµβου ήταν 28 (10-80) mm και η διάγνωση έγινε µε διαθωρακικό ή διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφηµα στις περισσότερες περιπτώσεις. Συνοδές επιπλοκές (πνευµονική εµβολή, ενδοκαρδίτιδα ή άλλες καρδιακές επιπλοκές, καταπληξία) παρουσιάστηκαν στο 42.3% (30/71) των περιπτώσεων και στο 54.9% (39/71) συνυπήρχε βακτηριαιµία, συνήθως σταφυλοκοκκική. Η θνητότητα ήταν 18.3% (13/71). Οι αποβιώσαντες ήταν γηραιότεροι, αιµοκαθαίρονταν για µεγαλύτερο χρονικό διάστηµα, είχαν περισσότερες επιπλοκές και ήταν πιο πιθανό να µην έχουν λάβει ειδική θεραπεία. Η παρουσία βακτηριαιµίας από µόνη της δεν σχετιζόταν µε τη θνητότητα. Στη δυαδική λογαριθµιστική ανάλυση η προχωρηµένη ηλικία και η παρουσία συνοδών επιπλοκών συσχετίστηκαν ανεξάρτητα και σηµαντικά µε τη θνητότητα. Εννιά ασθενείς δεν υποβλήθησαν σε θεραπεία (εκτός από αφαίρεση του καθετήρα και αντιβιοτική αγωγή), οι τέσσερις απεβίωσαν. Συστηµατική θροµβόλυση χορηγήθηκε σε οκτώ ασθενείς, ήταν όµως επιτυχής µόνο σε δυο περιπτώσεις που συνυπήρχε και πνευµονική εµβολή, ενώ οι υπόλοιποι αντιµετωπίστηκαν χειρουργικά ή µε αντιπηκτική αγωγή. Τελικά αντιπηκτική αγωγή χορηγήθηκε σε 37 ασθενείς, ενώ 23 ασθενείς υπεβλήθησαν σε χειρουργική θροµβεκτοµή (ένας εξ αυτών σε διαδερµική ενδαγγειακή αφαίρεση του θρόµβου). Η θνητότητα ήταν 16.2% (6/37) και 13% (3/23) αντίστοιχα, P=1. Οι ασθενείς που αντιµετωπίστηκαν χειρουργικά ήταν νεότεροι και είχαν µεγαλύτερους θρόµβους. Με βάση την παρουσία συγκεκριµένων επιπλοκών, καµιά θεραπευτική αντιµετώπιση δεν υπερείχε της άλλης. Με βάση το µέγεθος του θρόµβου, δεν υπήρχε διαφορά στη θνητότητα µεταξύ αυτών που αντιµετωπίστηκαν χειρουργικά και αυτών όπου χορηγήθηκε αντιπηκτική αγωγή. Πέντε από τους έξι ασθενείς όµως, που είχαν θρόµβο 60 mm, αντιµετωπίστηκαν χειρουργικά και επέζησαν. 17

16 Συµπεράσµατα: Οι ΑΘ Κ σχετίζονται µε αυξηµένη θνητότητα. Η θροµβόλυση έχει πτωχά αποτελέσµατα, πιθανά όµως να χορηγηθεί αν συνυπάρχει πνευµονική εµβολή επί αποτυχίας της αντιπηκτικής αγωγής. Η χειρουργική θροµβεκτοµή δεν υπερέχει της αντιπηκτικής αγωγής, ίσως όµως να τη προτείνουµε σε περιπτώσεις µε θρόµβο 6 0 mm όπου δεν υπάρχει εµπειρία µε την αντιπηκτική αγωγή. Σε περίπτωση αδυναµίας ειδικής αντιµετώπισης, η αφαίρεση του καθετήρα µε συνοδό χορήγηση αντιβιοτικών σε περίπτωση βακτηριαιµίας µπορεί να είναι από µόνη της επιτυχής, ιδίως επί απουσίας επιπλοκών. Εναλλακτικά µπορεί να δοκιµασθεί διαδερµική αφαίρεση του θρόµβου από έµπειρο προσωπικό. Πάντως το µικρό µέγεθος του δείγµατος και η ετερογένειά του, δεν επιτρέπουν τη διατύπωση ισχυρών κατευθυντήριων οδηγιών. 18