ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «Η κακοποίηση στην παιδική ηλικία» Αντωνιάδου Σ. Ελισάβετ Επιβλέπων Καθηγητής αρδαβέσης Ι. Θεόδωρος ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ Ιούνιος

2 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥ ΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ «Η κακοποίηση στην παιδική ηλικία» Αντωνιάδου Σ. Ελισάβετ ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Επιβλέπων: αρδαβέσης Ι. Θεόδωρος, Επίκουρος Καθηγητής Ντούγκου Σαµουήλ, Αναπληρωτής Καθηγητής Παύλου Ευάγγελος, Λέκτορας ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ Ιούνιος

3 Περιεχόµενα Εισαγωγή...4 Γενικό µέρος Στρατηγική αναζήτησης της βιβλιογραφίας.7 Ορισµοί και µορφές παιδικής κακοποίησης...8 Επιδηµιολογική διερεύνηση του φαινοµένου της παιδικής κακοποίησης στην Ελλάδα και τον κόσµο 10 Αίτια και παράγοντες κινδύνου σωµατικής και σεξουαλικής κακοποίησης. Χαρακτηριστικά θύµατος-δράστη...14 Κλινικά σηµεία αναγνώρισης κακοποιηµένου παιδιού...21 Επιπτώσεις της κακοποίησης στα παιδιά.26 Τρόποι αντιµετώπισης του φαινοµένου-πρόληψη. Η θέση του κλινικού γιατρού.28 Ειδικό µέρος Σκοπός.32 Υλικό µέθοδος Ορισµός πληθυσµού -στόχου. Κριτήρια αποκλεισµού-επιλογής...33 Συλλογή δεδοµένων και ζητήµατα δεοντολογίας...34 ιαχείριση δεδοµένων και στατιστική επεξεργασία Αποτελέσµατα..36 Συζήτηση-Περιορισµοί έρευνας...44 Συµπεράσµατα..45 Βιβλιογραφία...55 Περίληψη διπλωµατικής εργασίας.59 Summary..60 3

4 Εισαγωγή Η παιδική κακοποίηση αποτελεί ένα σύνθετο ιατροκοινωνικό πρόβληµα, µείζονος σηµασίας για τη δηµόσια υγεία. Η οξύτητα και η έκταση του προβλήµατος κινητοποίησε φορείς και επιστήµονες, από τα µέσα του περασµένου αιώνα, στην προσέγγιση και την ανάδειξή του και κυρίως στην κατοχύρωση των δικαιωµάτων της παιδικής ηλικίας. Σε όλες τις ιστορικές περιόδους και σε κοινωνίες, στις οποίες η σχέση του πατέρα και των παιδιών του ήταν θεµελιωµένη σε µια αντίληψη ιδιοκτησίας και σε όρια εξουσίας, τα οποία έφθαναν µέχρι και το θάνατο του παιδιού, η κακοποίηση ήταν στην ουσία η µία σωφρονιστική µέθοδος επιλογής τόσο των γονέων, όσο και των εκπαιδευτικών φορέων. Στη χώρα µας η κακοµεταχείριση των παιδιών έχει τις ρίζες της σε παρωχηµένες παιδαγωγικές αντιλήψεις που επικρατούσαν τόσο στα χρόνια της τουρκοκρατίας µε τα ισχύοντα ελληνικά εθιµικά δίκαια, όσο και µετά την απελευθέρωση. Έτσι, το «το αυτονόητο» της σωµατικής και ψυχικής κακοποίησης των παιδιών από τις ανεξέλεγκτες τακτικές σωφρονισµού των εκπαιδευτικών, συνεισέφερε στην επικράτηση της γενικότερης κοινωνικής συνείδησης περί αγωγής των παιδιών για όλες τις επόµενες δεκαετίες του 19 ου αιώνα 1. Ο πρώτος ο οποίος περιέγραψε το σύνδροµο του κακοποιηµένου παιδιού, ήταν ο Γάλλος Ιατροδικαστής Ambroise Tardieu, ο οποίος είχε πραγµατοποιήσει νεκροψίες σε παιδιά που είχαν κακοποιηθεί µέχρι θανάτου. Το 1874 στις ΗΠΑ, µια υπόθεση βαριά κακοποιηµένου παιδιού, της οκτάχρονης Mary-Helen, ώθησε µια θρησκευτική οργάνωση να κινηθεί δικαστικά για την αποµάκρυνσή της από το επικίνδυνο οικογενειακό της περιβάλλον. Με τη µεσολάβηση του «Κινήµατος Εναντίον της Κακοποίησης των Ζώων», το δικαστήριο επέτρεψε το παιδί να φιλοξενηθεί σε οικοτροφείο, µε βάση το επιχείρηµα, ότι αφού το παιδί ανήκει στο ζωικό βασίλειο θα πρέπει να απολαµβάνει την ίδια προστασία µε τα ζώα. Είναι σηµαντικό να σηµειωθεί, ότι η πρώτη αυτή προσπάθεια παιδικής προστασίας πραγµατοποιήθηκε 67 ολόκληρα χρόνια µετά την ίδρυση του «Κινήµατος Εναντίον της Κακοποίησης των Ζώων» και ότι έγινε η αφορµή για την ίδρυση της «Ένωσης για την Αποτροπή της Σκληρότητας προς τα Παιδιά» το Η εµπλοκή των λειτουργών υγείας και των παραϊατρικών επαγγελµατιών ξεκίνησε το 1946 και είχε ως ορόσηµο τις παρατηρήσεις του ακτινολόγου Caffey, ο οποίος διαπίστωσε, ότι παιδιά τα οποία έφεραν υποσκληρίδια αιµατώµατα εµφάνιζαν συχνά κατάγµατα στα µακρά οστά, που βρίσκονταν στο στάδιο της πώρωσης, υποδηλώνοντας κατ επανάληψη κακοποίηση. Στα τέλη του 1946,ο ΟΗΕ επέδειξε ενδιαφέρον για τα παιδιά και τα προβλήµατά τους ιδρύοντας το «ιεθνές Ταµείο των Ηνωµένων Εθνών για την Άµεση Βοήθεια των Παιδιών», ως ένα προσωρινό µέτρο για τη φροντίδα των παιδιών, το οποίο, το 1953, µετεξελίχθηκε σε µόνιµο Οργανισµό(UNICEF). Με την ανάπτυξη της ιατρικής, της κοινωνιολογίας και των άλλων ανθρωπιστικών επιστηµών και συνδυαστικά µε την οργάνωση και λειτουργία της UNICEF, επήλθε το 1959, µε τη «ιακήρυξη των Ηνωµένων Εθνών για τα ικαιώµατα του Παιδιού», η πρώτη αναγνώριση των δικαιωµάτων του. Παράλληλα, το 1962, ο Kempe σε ένα σηµαντικό άρθρο του που δηµοσιεύθηκε στο Journal of 4

5 American Medical Association περιέγραψε το σύνδροµο του κακοποιηµένου παιδιού (Battered Child Syndrome),το οποίο έκτοτε καθιερώθηκε στην ιατρική 1. Το 1989 συντάχθηκε από τον Ο.Η.Ε η Σύµβαση για τα ικαιώµατα του Παιδιού, περιέχοντας ένα σύνολο άρθρων βασισµένων στη ιακήρυξη των ικαιωµάτων του Ανθρώπου. Η συγκεκριµένη Σύµβαση στοχεύει στη νοµική κατοχύρωση των βασικών δικαιωµάτων του παιδιού και του εφήβου στη ζωή, στην επιβίωση, στην ανάπτυξη και εξέλιξη, στην προστασία, καθώς και στη συµµετοχή του στα κοινωνικά δρώµενα. Η υπογραφή της Σύµβασης για τα ικαιώµατα του Παιδιού του ΟΗΕ από την Ελλάδα και τα άλλα κράτη-µέλη του Οργανισµού, σηµατοδότησε την αφετηρία µιας σειράς πολιτικών, νοµοθετικών και κοινωνικών δράσεων που είχαν ως στόχο την προάσπιση των δικαιωµάτων του παιδιού-πολίτη. Στην Ελλάδα ειδικότερα, η Σύµβαση για τα ικαιώµατα του Παιδιού του ΟΗΕ ψηφίστηκε και επικυρώθηκε από την Ελληνική Βουλή το 1992 και έκτοτε αποτελεί νόµο του κράτους. Η Σύµβαση για τα δικαιώµατα του παιδιού και οι προσπάθειες που καταβάλλονται για την προστασία και την προαγωγή της υγείας του σε επίπεδο ατόµου και κοινωνίας, έχουν θέσει σε νέες βάσεις την προστασία του παιδιού στα πλαίσια της οικογένειας 3. Στην παρούσα εργασία γίνεται µια προσπάθεια θεωρητικής προσέγγισης του φαινοµένου της παιδικής κακοποίησης και κατάθεσης προτάσεων για την πρόληψη και την αποτελεσµατικότερη διαχείριση του προβλήµατος. Παράλληλα, συγκεντρώθηκαν επιδηµιολογικά δεδοµένα από την Ιατροδικαστική Υπηρεσία Θεσσαλονίκης που αφορούν στην παιδική κακοποίηση και επιχειρήθηκε η ανάλυση και η αξιολόγησή τους. Στο σηµείο αυτό, θα ήθελα να εκφράσω τις θερµές µου ευχαριστίες στον Επίκ. Καθηγητή κ. Θεόδωρο Ι. αρδαβέση, ο οποίος µε την καθοδήγησή του και τις πολύτιµες συµβουλές του, µε βοήθησε να πραγµατοποιήσω και να ολοκληρώσω την παρούσα µελέτη. Θερµότατα ευχαριστώ, επίσης, τα µέλη της Τριµελούς Επιτροπής κ. Ντούγκου Σαµουήλ Αν. Καθηγητή και κ. Παύλου Ευάγγελο Λέκτορα, για το χρόνο που µου διέθεσαν και για την εν γένει βοήθειά τους. Τη βαθιά µου ευγνωµοσύνη εκφράζω στην κ. Ζαγγελίδου Ελένη, ιευθύντρια της Ιατροδικαστικής Υπηρεσίας του νοµού Θεσσαλονίκης, για την πολύτιµη συνεισφορά της στη διεξαγωγή της µελέτης, για την ουσιαστική βοήθεια που µου προσέφερε στη συλλογή των δεδοµένων, καθώς και για τη συνεχή συνεργασία που είχα µαζί της. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω τους συναδέλφους ιατρούς, κ. Αµπανόζη Γαρυφαλλιά και κ. Κουτσαµπασόπουλο Κωνσταντίνο, για τις χρήσιµες παρατηρήσεις τους και τις εποικοδοµητικές υποδείξεις τους. 5

6 Γενικό µέρος 6

7 Στρατηγική αναζήτησης της βιβλιογραφίας. Για την τεκµηρίωση των ερευνητικών ερωτηµάτων,αλλά και για την αναζήτηση έγκυρης και σύγχρονης γνώσης σχετικά µε την παιδική κακοποίηση πραγµατοποιήθηκε ανασκόπηση στην βιβλιογραφία. Οι ηλεκτρονικές βάσεις δεδοµένων που χρησιµοποιήθηκαν στο διαδίκτυο για τον εντοπισµό της βιβλιογραφίας, που ενδιαφέρει, ήταν η βάση δεδοµένων της Εθνικής Βιβλιοθήκης των Η.Π.Α στην Ιατρική (National Center for Biotechnology Information at the National Library of Medicine, located at the National Institutes of Health)( η βάση δεδοµένων της Cochrane Library για συστηµατικές ανασκοπήσεις (The Cochrane Database of Systematic Reviews)( και οι ελληνικές βάσεις δεδοµένων iatrotek.on line ( και mednet ( Οι λέξεις κλειδιά που χρησιµοποιήθηκαν µεµονωµένα ή σε συνδυασµό ως όροι της αναζήτησης στα ελληνικά και στα αγγλικά ήταν: Παιδί, κακοποίηση, επίπτωση, επιπολασµός, αίτια, κλινικές εκδηλώσεις, επιπτώσεις, αντιµετώπιση, πρόληψη, δράστης, υπαίτιος κακοποίησης, σεξουαλική κακοποίηση, σωµατική κακοποίηση. Child, sexual abuse, incidence, risk factor, intervention, sex offenders, child molester, physical abuse, corporal punishment, primary prevention, clinical manifestation, Greece. Στη συνέχεια αναζητήθηκαν τα πλήρη κείµενα των εργασιών των βιβλιογραφικών αναφορών και των περιλήψεων που εντοπίστηκαν, στην ηλεκτρονική βάση δεδοµένων Swetz-Wise, η οποία είναι διαθέσιµη για τα µέλη της πανεπιστηµιακής κοινότητας του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης στη διεύθυνση Για τον εντοπισµό και την µελέτη επιστηµονικών συγγραµµάτων, που εντοπίστηκαν από τη διεθνή βιβλιογραφία, χρησιµοποιήθηκαν η κεντρική βιβλιοθήκη του ΑΠΘ, οι βιβλιοθήκες των νοσοκοµείων ΑΧΕΠΑ και Παπαγεωργίου και η βιβλιοθήκη της Φιλοσοφικής Σχολής.. 7

8 ΟΡΙΣΜΟΙ Ορισµοί και µορφές παιδικής κακοποίησης 3,1. Σύµφωνα µε το Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού, µε τον όρο «κακοποίησηπαραµέληση» περιγράφεται το φαινόµενο, σύµφωνα µε το οποίο ένας ή περισσότεροι ενήλικες που έχουν την ευθύνη της φροντίδας ενός παιδιού, προκαλούν ή επιτρέπουν να προκληθούν στο παιδί σωµατικές κακώσεις ή συνθήκες στέρησης σε τέτοιο βαθµό, ώστε συχνά να επιφέρουν σοβαρές διαταραχές σωµατικής, νοητικής, συναισθηµατικής ή κοινωνικής µορφής,ακόµα και το θάνατο. Σωµατική κακοποίηση. Η σωµατική κακοποίηση περιλαµβάνει κάθε είδους τραυµατισµό, µη τυχαίων κακώσεων και βλαβών, ποικίλης σοβαρότητας που δυνητικά µπορούν να επιφέρουν το θάνατο και να βλάψουν το παιδί ανεπανόρθωτα 3. Στη σωµατική κακοποίηση περιλαµβάνονται το σύνδροµο Muenhausen δια πληρεξουσίου, το σύνδροµο του τρανταγµένου βρέφους, το σύνδροµο του αµέτοχου θεατή, η µη τυχαία δηλητηρίαση, οι παιδοκτονίες, οι τελετουργικές ανθρωποθυσίες (συµπεριλαµβανοµένων των σατανιστικών) και η παιδική εργασία. Επιπρόσθετα, ο πόλεµος, οι µετακινήσεις πληθυσµών,οι εθνικές εκκαθαρίσεις και τα ναρκοπέδια, αναφέρονται ως µορφές βίας που ασκούν οι ενήλικες κατά των ανηλίκων 6. Ως σύνδροµο του αµέτοχου θεατή ορίζεται η έκθεση του παιδιού για µεγάλο χρονικό διάστηµα σε διάφορες µορφές ενδοοικογενειακής βίας χωρίς το ίδιο να υφίσταται κακώσεις 3. Σεξουαλική παραβίαση(κακοποίηση) 3. Σεξουαλική παραβίαση (κακοποίηση), θεωρείται η συµµετοχή ή η έκθεση παιδιών και εφήβων σε πράξεις µε σεξουαλικό περιεχόµενο υποκινούµενες, συνήθως, από ενήλικα, που έχει σχέσεις φροντίδας ή οικειότητας µε το παιδί και οι οποίες έχουν ως σκοπό τη σεξουαλική διέγερση ή και την ικανοποίηση του ενήλικα. Χαρακτηρίζεται από την ανηλικιότητα του παιδιού, τη σχέση εξάρτησης ή εµπιστοσύνης µεταξύ δράστη και θύµατος, την έλλειψη συνειδητής κατανόησης της έννοιας και του περιεχοµένου της πράξης από το παιδί και την έλλειψη συνειδητής συναίνεσής του. Η σεξουαλική παραβίαση περιλαµβάνει διάφορες µορφές µε ή χωρίς επαφή, από την έκθεση σε επίδειξη, θωπείες και τις ασελγείς πράξεις µέχρι το βιασµό και την αιµοµιξία. Η παιδική πορνογραφία και η πορνεία αποτελούν εµπορευµατικές πλευρές αυτού του ζητήµατος, οι οποίοι αναφέρονται µε τον όρο σεξουαλική εκµετάλλευση. Σύµφωνα µε τον Ποινικό Κώδικα, ανήλικοι θεωρούνται αυτοί που διατρέχουν από το 7 ο έτος της ηλικίας τους έως το 17 ο έτος συµπληρωµένο. Από αυτούς όσοι έχουν ηλικία έως το 12 ο έτος συµπληρωµένο, ονοµάζονται παιδιά και οι υπόλοιποι έφηβοι. Παιδιά µικρότερα των 7 ετών θεωρούνται νήπια και η ακριβής τους ηλικία είναι αδιάφορη για το Ποινικό ίκαιο. 8

9 Συναισθηµατική κακοποίηση 62. Σύµφωνα µε την Αµερικανική Εταιρεία Επαγγελµατιών για την Κακοποίηση του Παιδιού (APSAC), η συναισθηµατική κακοποίηση ορίζεται ως ένα «επαναλαµβανόµενο πρότυπο συµπεριφοράς των ατόµων που φροντίζουν το παιδί ή ακραίων περιστατικών, που µεταβιβάζουν σε αυτό την αίσθηση ότι δεν έχει προσωπική αξία, ότι έχει ελαττώµατα-µειονεκτήµατα, ότι δεν αγαπιέται, ότι βρίσκεται σε κίνδυνο ή ότι αξίζει µόνο να ανταποκρίνεται στις ανάγκες των άλλων». Προτείνονται έξι τύποι συναισθηµατικής κακοποίησης, οι οποίοι είναι οι εξής: ο τύπος «της απόρριψης», «της αποµόνωσης», «της τροµοκρατίας», «της άρνησης συναισθηµατικής ανταπόκρισης», «της εκµετάλλευσης-διαφοράς» και τέλος «της παραµέλησης της υγείας και υγιεινής, της φαρµακευτικής και εκπαιδευτικής παραµέλησης». Οι παραπάνω τύποι που προτείνονται, θεωρούνται από πολλούς ερευνητές ανεπαρκείς και προβληµατικοί, καθώς προκύπτουν πολλά θέµατα ταξινόµησης. Για το λόγο αυτό προτείνεται από πολλούς η εξάλειψη των κατηγοριών της «τροµοκρατίας», της «αποµόνωσης» και της «παραµέλησης» και η συγχώνευσή τους µε τον τύπο της «διαφθοράς», σε έναν ευρύτερο όρο, που θα περιλαµβάνει την «αποτυχία της προαγωγής της κοινωνικής προσαρµογής». Στη νέα αυτή κατηγορία ταξινοµούνται συµπεριφορές που προάγουν τη διαστρεβλωµένη κοινωνικοποίηση του παιδιού, καθώς και συµπεριφορές που παραµελούν τις ψυχικές του ανάγκες και του στερούν τη δυνατότητα για γνώση και µάθηση. Παραµέληση 3,6. Παραµεληµένο, θεωρείται ένα παιδί όταν η σωµατική, νοητική ή συναισθηµατική του κατάσταση διαταράσσεται ή κινδυνεύει να διαταραχθεί ως αποτέλεσµα της αδυναµίας του κηδεµόνα του να του προσφέρει αγάπη, σίτιση, στέγη, ένδυση, µόρφωση και ιατρική φροντίδα. Στα πλαίσια της παραµέλησης εντάσσεται και η ανεπαρκής σωµατική ανάπτυξη ή δυστροφία µη οργανικής αιτιολογίας. Με τον όρο αυτό περιγράφεται η νοσολογική οντότητα σύµφωνα µε την οποία το βάρος του σώµατος ενός παιδιού βρίσκεται κάτω από τα φυσιολογικά όρια για την ηλικία του(κάτω από την 3 η εκατοστιαία θέση στις καµπύλες ανάπτυξης), χωρίς να υπάρχει κάποια οργανική νόσος ή κληρονοµική επιβάρυνση. Σύνδροµο Muenchausen δια πληρεξούσιου 6. Στο Σύνδροµο Muenchausen δια πληρεξούσιου, η µητέρα του παιδιού ή η γυναίκα στην οποία έχει ανατεθεί η φροντίδα του, επινοεί συµπτώµατα ή προκαλεί νόσηση σε αυτό και έπειτα το προσκοµίζει στο νοσοκοµείο για νοσηλεία και αντιµετώπιση. Συνήθως, η αιτία αυτής της µορφής κακοποίησης εντοπίζεται στην ανάγκη της γυναίκας που φροντίζει το παιδί για προσοχή,ενδιαφέρον και συµπάθεια από τους γύρω της. 9

10 Σύνδροµο του τρανταγµένου βρέφους (shaken Baby Syndrome) 6. Ο συγκεκριµένος όρος, χρησιµοποιείται για να περιγράψει την εγκεφαλική κάκωση και τη µη τυχαία βλάβη που προκαλείται στο βρέφος ή στο µικρό παιδί, από το επίµονο και απότοµο τράνταγµά του από τους ώµους, το στήθος, ή από το ένα άκρο. Κατά τη διερεύνηση αποκαλύπτεται, συνήθως, η ύπαρξη εγκεφαλικού οιδήµατος, υποσκληρίδιου αιµατώµατος και αιµορραγίες στον αµφιβληστροειδή. Η κάκωση αυτή αφορά συνήθως σε βρέφη µικρότερα των 6 µηνών, πρέπει όµως να επισηµανθεί ότι έχει περιγραφεί και σε µεγαλύτερα παιδιά. Το σύνδροµο του τρανταγµένου βρέφους αποτελεί στις µέρες µας την πλέον συχνή αιτία θανάτου στη βρεφική ηλικία. Ο δράστης, τις περισσότερες φορές, είναι νεαρός άνδρας και συχνά ο βιολογικός πατέρας του παιδιού. Στις περιπτώσεις όπου ευθύνεται γυναίκα, συνήθως αυτή είναι η babysitter του παιδιού. Επιδηµιολογική διερεύνηση του φαινοµένου στην Ελλάδα και τον κόσµο. Όπως διαπιστώνεται και από τα προαναφερθέντα, το φαινόµενο της παιδικής κακοποίησης συνόδευε όλες τις ιστορικές περιόδους και ελάµβανε χώρα σε όλες τις κοινωνίες µε διάφορες µορφές. Ωστόσο, µόλις τις τελευταίες δεκαετίες αποτέλεσε αντικείµενο προβληµατισµού και θέµα προς διερεύνηση. Η παντελής απουσία ενός σταθερού και αξιόπιστου συστήµατος καταγραφής του φαινοµένου στις υπανάπτυκτες και αναπτυσσόµενες χώρες, καθιστά την επιδηµιολογική διερεύνηση του φαινοµένου δύσκολη έως και αδύνατη. Ο µεγαλύτερος όγκος των πληροφοριών και των δεδοµένων προέρχονται από ανεπτυγµένες χώρες, όπως είναι οι ΗΠΑ, στις οποίες έχει καθιερωθεί υποχρεωτική καταγραφή των περιστατικών που προσέρχονται στις διάφορες υπηρεσίες υγείας. Ακόµα όµως και σε αυτές τις περιπτώσεις, η γενίκευση των αποτελεσµάτων στο γενικό πληθυσµό και η εύρεση του επιπολασµού και της επίπτωσης του φαινοµένου είναι δύσκολη. Το γεγονός αυτό οφείλεται, κυρίως, στη συγκάλυψη των περισσότερων περιστατικών, καθώς και στην αδυναµία των ειδικών να ανιχνεύσουν τα ευρήµατα που σχετίζονται µε κακοποίηση. Τέλος, ο προσδιορισµός της συχνότητας της κακοποίησης είναι δυσχερής, καθώς ακόµα και όταν την υποψιάζεται ο γιατρός, τις περισσότερες φορές, δεν την καταγράφει λόγω εγγενών αδυναµιών 54. Σύµφωνα µε τον Παγκόσµιο Οργανισµό Υγείας (Π.Ο.Υ) υπολογίζεται ότι 40 εκατοµµύρια παιδιά κακοποιούνται ετησίως ανά τον κόσµο 4. Στις Η.Π.Α καταγράφονται σχεδόν 3 εκατοµµύρια καταγγελίες παιδικής κακοποίησης και παραµέλησης στις υπηρεσίες αναφοράς κάθε χρόνο, ενώ ο πραγµατικός αριθµός των περιστατικών υπολογίζεται ότι είναι τριπλάσιος. Κατά το έτος 2006 αναγνωρίσθηκαν περιστατικά παιδικής κακοποίησης και παραµέλησης και ο ρυθµός της θυµατοποίησης (ετήσια επίπτωση), εκτιµήθηκε στα 12,1. Από τα περιστατικά αυτά το 64,1% αφορούσε σε παιδιά θύµατα παραµέλησης, το 16% και το 8,8% παιδιά που υπέστησαν σωµατική και σεξουαλική κακοποίηση αντίστοιχα, ενώ το 6,6% αφορούσε σε παιδιά τα οποία κακοποιήθηκαν συναισθηµατικά. Τέλος, το υπόλοιπο 17,3% των παιδιών βίωσε άλλου είδους κακοποίησης, όπως είναι η εγκατάλειψη και 10

11 η παραµέληση της φαρµακευτικής περίθαλψης. Κατά το ίδιο έτος υπολογίσθηκε ότι το 48,2% των θυµάτων ήταν αγόρια και το 51,5% κορίτσια. Επιπρόσθετα, διαπιστώθηκε ότι όσο µικρότερο σε ηλικία είναι το παιδί, τόσο µεγαλύτερη είναι η πιθανότητα κακοποίησής του. Συνεπώς, στα νεογνά και τα βρέφη ο ρυθµός θυµατοποίησής τους ήταν 24,4 ενώ στα παιδιά 1-3 έτους έφθανε στο 14,2 της ίδιας ηλικιακής οµάδας. Η κατανοµή του ρυθµού θυµατοποίησης των λοιπών ηλικιακών οµάδων φαίνεται στον πίνακα 1. Σχεδόν τα τρία τέταρτα των κακοποιηµένων παιδιών ηλικίας 0-3 παρουσίαζαν ταυτόχρονα και εικόνα παραµέλησης. Πίνακας 1. Επίπτωση κακοποίησης στις Η.Π.Α κατά το έτος Πηγή: Department of Health and Human Services, Administration for Children and US Families, Administration on Children Youth and Families Children s Bureau Child Maltreatment Σύµφωνα µε την Εθνική Στατιστική υπηρεσία των Η.Π.Α, ο δράστης της κακοποίησης στο 39,9% των περιπτώσεων ήταν η µητέρα του παιδιού και στο 17,6% ο πατέρας. Στο 17,8% η κακοποίηση έλαβε χώρα και από τους δύο γονείς, ενώ στο 10,0% ο δράστης ήταν άνθρωπος του στενού οικογενειακού περιβάλλοντος(πίνακας 2). Ως προς την παραµέληση των παιδιών, το 86,7% συνδέεται και µε τους δύο γονείς, ενώ ως προς τα θύµατα της σεξουαλικής κακοποίησης στο 26,2% ο δράστης ήταν ένας από τους δύο γονείς του παιδιού και στο 29,1% ο δράστης είχε άλλη συγγενική σχέση µαζί του. 11

12 Πίνακας 2.Σχέση του θύµατος µε το δράστη στις Η.Π.Α κατά το έτος Πηγή: Department of Health and Human Services, Administration for Children and US Families, Administration on Children Youth and Families Children s Bureau Child Maltreatment Με στοιχειά προερχόµενα από την ίδια πηγή, το 2006 στις ΗΠΑ αποδόθηκαν θάνατοι παιδιών στην κακοποίηση και την παραµέλησή τους, αριθµός που αντιστοιχεί σε σχεδόν 4 θανάτους την ηµέρα (1.460 για το έτος 2005). Οι αριθµοί αυτοί ανάγονται στα παιδιά σε 2,04 θανάτους, ενώ η αντίστοιχη θνησιµότητα το 2005 υπολογίζεται στο 1,96 ανά παιδιά. Η παραµέληση ως αποκλειστική αιτία θανάτου αφορούσε στο 41,1% των θανάτων, ενώ η σωµατική και σεξουαλική κακοποίηση στο 22,4% και στο 0,3% αντίστοιχα. Παράλληλα, στο 31,4% των περιστατικών οι θάνατοι προκλήθηκαν από συνδυασµό πολλαπλών µορφών κακοποίησης (πίνακας 3). Σύµφωνα µε την ίδια έρευνα, το 78% των παιδιών που κακοποιήθηκαν µέχρι θανάτου εκτιµάται, ότι ήταν ηλικίας µικρότερης των 4 ετών. Επιπρόσθετα, στα τρία τέταρτα των παιδοκτονιών (75,9%)ο δράστης φαίνεται να είναι ο ένας ή και οι δύο γονείς 5. Είναι σηµαντικό να αναφερθεί, ότι η παιδοκτονία αποτελεί µια ακραία µορφή κακοποίησης και ότι θεωρείται πλέον ως κύρια αιτία θανάτου βρεφών µετά από τραυµατισµό. Περισσότερο από το 80% των βεβαιωµένων βρεφοκτονιών θα πρέπει να θεωρούνται ως θανατηφόρα σωµατική κακοποίηση 6. 12

13 Πίνακας 3.Είδος κακοποίησης στις Η.Π.Α που είχε θανατηφόρα έκβαση, κατά το έτος % Πηγή: Department of Health and Human Services, Administration for Children and US Families, Administration on Children Youth and Families Children s Bureau Child Maltreatment Στην Ελλάδα οι πρώτες ερευνητικές προσπάθειες ξεκίνησαν κατά τη δεκαετία του 80 και ο µεγαλύτερος όγκος των µελετών πραγµατοποιήθηκε από το Ινστιτούτο Υγείας του Παιδιού στην Αθήνα. Πρόκειται για µελέτες µε µικρό κλινικό δείγµα τα αποτελέσµατα των οποίων είναι συγκρίσιµα και δε διαφέρουν από αυτά των άλλων χωρών. Υπό την επίδραση ποικίλων κοινωνικών, πολιτισµικών αντιλήψεων και προκαταλήψεων που επικρατούσαν στην Ελλάδα, η µελέτη του φαινοµένου της σωµατικής κακοποίησης προσεγγίσθηκε αρχικά έµµεσα, µέσω της διερεύνησης των πρακτικών που χρησιµοποιούσαν οι γονείς για την ανατροφή των παιδιών τους. Έτσι, διαπιστώθηκε, ότι οι ξυλιές στους γλουτούς και η σωµατική τιµωρία αποτελεί συχνή εµπειρία των παιδιών, που φοιτούν στο δηµοτικό σχολείο και των παιδιών ηλικίας ετών 55,56. Σε έρευνα του Ινστιτούτου Υγείας του Παιδιού που αφορούσε στην ετήσια επίπτωση των περιστατικών παιδικής κακοποίησης που καταγράφονταν στο νοσοκοµείο παίδων «Αγία Σοφία» κατά την περίοδο , το ύψος της βρέθηκε σταθερό και µε εύρος που κυµαίνεται από 0,57 έως 0,64% 54. Το 1993, σε µια µεγάλη εθνική έρευνα κοόρτης, που περιελάµβανε 8158 παιδιά ηλικίας 7 ετών (6,8% των µικρών ελλήνων ηλικίας 7 ετών), παρατηρήθηκε, ότι ένα στα τρία παιδιά τιµωρείται σωµατικά µε ξυλιές,τουλάχιστον µία φορά την εβδοµάδα. Παράλληλα, σύµφωνα µε την ίδια έρευνα η καθηµερινή σωµατική τιµωρία συσχετίσθηκε σηµαντικά µε το φύλο του παιδιού (συνήθως τα αγόρια), µε τον τόπο διαµονής του (κυρίως αγροτικές περιοχές),µε το χαµηλό µορφωτικό επίπεδο των γονέων, µε την ηλικία τους(νέοι γονείς), µε το επάγγελµα (µητέρα νοικοκυρά/πατέρας ανειδίκευτος), µε το µέγεθος 13

14 της οικογένειας (πολυµελής) και τέλος µε το χαρακτηρισµό του ίδιου του παιδιού από τους γονείς ως «δύσκολο» 57. Σε µελέτη η οποία εκπονήθηκε το 1997 και βασίσθηκε σε προσωπικές συνεντεύξεις 591 µητέρων, των οποίων τα παιδιά φοιτούσαν σε διάφορες τάξεις του δηµοτικού σχολείου, βρέθηκε, ότι η σωµατική τιµωρία αποτελούσε κοινή πρακτική πειθαρχίας των παιδιών για το 63% των µητέρων και για το 53% των πατέρων 58. Μία στις δέκα µητέρες ανέφεραν ότι καθηµερινά τιµωρούν σωµατικά τα παιδιά τους και µία στις τρεις ανέφερε, ότι αυτό γινόταν µε την παρουσία και τρίτων προσώπων. Επιπρόσθετα, η σωµατική τιµωρία των παιδιών συνοδεύονταν, τις περισσότερες φορές (73%), από λεκτική επίθεση και εξύβριση και αφορούσε συχνότερα στα αγόρια. Σε άλλη έρευνα µε δείγµα παιδιών ηλικίας 6-11 ετών, παρατηρήθηκε ότι η συστηµατική σωµατική κακοποίησή τους σχετίζονταν σε σηµαντικό βαθµό µε την ανάπτυξη προβληµατικής συµπεριφοράς, µε δυσκολίες προσαρµογής και µε διαταραχές κοινωνικοποίησης 59. Παράλληλα, η διαφωνία των γονέων σχετικά µε την υιοθέτηση κοινών πρακτικών ανατροφής των παιδιών τους, βρέθηκε ότι επηρεάζει αρνητικά τη συµπεριφορά και την νοητική ανάπτυξή τους, ιδιαίτερα των αγοριών. Στη Ελλάδα, ελάχιστες µελέτες έχουν πραγµατοποιηθεί για τη διερεύνηση του φαινοµένου της σεξουαλικής κακοποίησης των παιδιών. Σύµφωνα µε έρευνα του Ινστιτούτου Υγείας του Παιδιού (1992) που πραγµατοποιήθηκε σε δείγµα 740 ελλήνων φοιτητών ηλικίας ετών, διαπιστώθηκε ότι ένα στα έξι κορίτσια(17%) και ένα στα 16 αγόρια (7%) είχαν βιώσει κάποια µορφή σεξουαλικής παραβίασης κατά την παιδική τους ηλικία 60,54. Συγκριτικά µε δείγµα φοιτητών, οι οποίοι δεν είχαν παρόµοια εµπειρία(οµάδα ελέγχου), παρατηρήθηκε ότι οι οικογένειες των περισσότερων θυµάτων κακοποίησης ήταν δυσλειτουργικές και αντιµετώπιζαν ποικίλα προβλήµατα (κακές σχέσεις µεταξύ των γονέων, βία κ.τ.λ). Σε έρευνα που αφορούσε δείγµα Ελλήνων αστυνοµικών (1996), επιβεβαιώθηκε το προηγούµενο ποσοστό στον ανδρικό πληθυσµό και διαπιστώθηκε, ότι το 8% των ανδρών είχαν κάποια εµπειρία σεξουαλικής παραβίασης πριν τη συµπλήρωση του 18 ου έτους της ηλικίας τους 3,61. Αίτια και παράγοντες κινδύνου. Χαρακτηριστικά θύµατος-δράστη. Σωµατική κακοποίηση. Για την προσέγγιση του φαινοµένου της σωµατικής κακοποίησης των παιδιών αναπτύχθηκαν, διαχρονικά, διάφορα θεωρητικά µοντέλα. Αρχικά, το 1962 ο Kempe µε τους συνεργάτες του δηµιούργησαν ένα ψυχοπαθολογικό µοντέλο, επικεντρωµένο στα προβλήµατα της ψυχικής υγείας και της προσαρµογής των γονέων. Κατά τη δεκαετία του 1970, υπό το κράτος κλασσικών επιδηµιολογικών κοινωνιολογικών ερευνών στις ΗΠΑ,το φαινόµενο αποδόθηκε σε κοινωνικού δοµικούς παράγοντες, όπως είναι η φτώχεια και η ανεργία. Η συµβολή του ίδιου του παιδιού µέσω των χαρακτηριστικών του οδήγησε στη θεωρία του «ειδικού θύµατος» για να εγκαταλειφθεί γρήγορα το 1980, όταν ο Blesky ανέπτυξε το οικολογικό µοντέλο, το οποίο αποτελεί µια ολιστική προσέγγιση του φαινοµένου 7,15. Σύµφωνα µε το οικολογικό µοντέλο υπάρχουν τέσσερα πλαίσια αιτιολογικών παραγόντων, που οδηγούν στην εκδήλωση του φαινοµένου της 14

15 σωµατικής κακοποίησης στα παιδιά, τα οποία βρίσκονται σε µια κατάσταση συνεχούς αλληλεπίδρασης και αλληλεξάρτησης. Τα επίπεδα αυτά είναι τα εξής 3 : 1)Το ατοµικό ή οντογεννητικό επίπεδο. 2)Το οικογενειακό επίπεδο ή µικροσύστηµα. 3)Το επίπεδο της διευρυµένης οικογένειας ή εξωσύστηµα. 4)Το επίπεδο της κοινωνίας ή µακροσύστηµα. 1)Το ατοµικό ή οντογεννητικό επίπεδο: Στο επίπεδο αυτό εξετάζονται οι παράγοντες που προέρχονται από τους ίδιους τους γονείς και το παιδί και οδηγούν στη σωµατική κακοποίησή του δευτέρου. Α. Παράγοντες από τους γονείς: Γονείς οι οποίοι είχαν κακοποιηθεί στο παρελθόν από τους δικούς τους γονείς, έχουν αυξηµένη πιθανότητα να κακοποιήσουν µε τη σειρά τους και τα δικά τους παιδιά. Σύµφωνα µε τον Kaufman και Zigler η βία, η αντικοινωνική συµπεριφορά και η επιθετικότητα αφοµοιώνονται κατά την παιδική ηλικία και είναι δυνατό στη συνέχεια να εκφραστούν στην ενήλικο ζωή 8. Έτσι, το άτοµο υιοθετεί ένα συγκεκριµένο µοντέλο συµπεριφοράς, το οποίο εύκολα το αναπαράγει αργότερα ως γονέας στα δικά του παιδιά. Σε έρευνα που διενέργησε ο Simons και οι συνεργάτες του το 1991, κατέληξαν στο συµπέρασµα, ότι η σωµατική τιµωρία συνδέεται σε µεγάλο βαθµό µε το µορφωτικό επίπεδο των γονέων, µε τις πεποιθήσεις και τη φιλοσοφία τους σχετικά µε την έννοια της πειθαρχίας και µε τον τρόπο µε τον οποίο αυτή θα πρέπει να επιβάλλεται στα παιδιά 9. Στο σηµείο αυτό θα πρέπει να επισηµανθεί ότι η παιδική κακοποίηση και η παραµέληση, σχετίζεται µε την ανεπιθύµητη εγκυµοσύνη της µητέρας, όπως και µε το νεαρό της ηλικίας της. Σύµφωνα µε µελέτες, αυξηµένο κίνδυνο παιδικής κακοποίησης παρουσιάζουν, επίσης, οι πολυµελείς οικογένειες και οι οικογένειες των οποίων τα παιδιά έχουν µικρή διαφορά ηλικίας µεταξύ τους 33. Στην περίπτωση αυτή, οι γονείς λόγω έλλειψης χρόνου και διάθεσης, µε τη χρήση της σωµατικής τιµωρίας προσπαθούν άµεσα και γρήγορα να επιβάλουν την πειθαρχία στα παιδιά τους. Επιπρόσθετα, αυξηµένο κίνδυνο παιδικής κακοποίησης παρουσιάζουν και οι οικογένειες στις οποίες όλα τα µέλη τους δεν συνδέονται µε δεσµούς αίµατος 34. Ένας ιδιαίτερα σηµαντικός προδιαθεσικός παράγοντας παιδικής κακοποίησης, αποτελεί η προσωπικότητα του δράστη. Σύµφωνα µε µελέτες, τις περισσότερες φορές οι δράστες είναι άτοµα µε χαµηλή αυτοεκτίµηση, παρορµητικοί, συναισθηµατικά ασταθείς και µε αδυναµία αυτοελέγχου και αυτοσυγκράτησης 10. Επιπρόσθετα υποστηρίζεται, ότι η κατάθλιψη, το άγχος, οι φοβίες, η χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών (ναρκωτικά, αλκοόλ) και οι διάφορες ψυχικές νόσοι του δράστη αποτελούν χαρακτηριστικά, τα οποία απαντώνται συχνά, αν και σύµφωνα µε την υπάρχουσα βιβλιογραφία λίγοι από τους δράστες είναι ψυχωσικοί ή πάσχουν από κάποιο αποδεδειγµένο διανοητικό πρόβληµα 11. Τα τελευταία χρόνια οι επιστήµονες στράφηκαν στη διερεύνηση των πλέον ιδιαίτερων χαρακτηριστικών που συνθέτουν την προσωπικότητα του δράστη. Στα πλαίσια του συγκεκριµένου ερευνητικού στόχου, οι Bauer & Twentyman 12 και ο Knutson 13 διαπίστωσαν, ότι πολλά περιστατικά παιδικής κακοποίησης οφείλονται σε περιορισµένη ανοχή, καθώς και σε υπερβολική αρνητική αντίδραση από την πλευρά των ατόµων που είχαν τη φροντίδα των παιδιών σε ερεθίσµατα, που προέρχονται από τα ίδια και τα οποία θεωρούνται φυσιολογικά από τους περισσότερους ανθρώπους. Επιβεβαιώνοντας τα παραπάνω, η µελέτη των Frodi και Lambs έδειξε, ότι γονείς οι 15

16 οποίοι κακοποιούσαν τα παιδιά τους έδειχναν µεγαλύτερο εκνευρισµό, λιγότερη συµπάθεια και κατανόηση και ενοχλούνταν πολύ πιο εύκολα στο ηχογραφηµένο κλάµα ενός µωρού από τους άλλους γονείς 14. Ωστόσο όµως, η αρνητική αντιδραστικότητα του ατόµου στα διάφορα ερεθίσµατα που προέρχονται µεµονωµένα από το παιδί δεν µπορεί να αποτελέσει προδιαθεσικό παράγοντα παιδικής κακοποίησης. Έχει αποδειχθεί, ότι γονείς που κακοποιούν τα παιδιά τους αντιδρώντας υπερβολικά αρνητικά σε ερεθίσµατα που προέρχονται από αυτά, τις περισσότερες φορές, παρουσιάζουν αδυναµία αυτοελέγχου και αυτοσυγκράτησης 16,17. Β. Παράγοντες από το παιδί: Από πολυάριθµες αναφορές στη βιβλιογραφία, µπορεί εύκολα να εξαχθεί το συµπέρασµα, ότι η παιδική κακοποίηση δεν αφορά στο ίδιο σε όλες τις ηλικιακές οµάδες. Έτσι, γίνεται αντιληπτό, ότι τα κρούσµατα σωµατικής κακοποίησης µειώνονται, όσο αυξάνεται η ηλικία του παιδιού 18. Πολλοί είναι οι λόγοι που καθιστούν τα µικρά παιδιά πιο ευάλωτα για κακοποίηση. Ένας ιδιαίτερα σηµαντικός λόγος είναι, ότι όσο µικρότερο είναι το παιδί, τόσο µεγαλύτερη είναι η σωµατική και η ψυχολογική του εξάρτηση από τους υπεύθυνους της φροντίδας του. Λόγω της συνεχούς ανάγκης φροντίδας του βρίσκεται σε στενή σχέση µαζί τους και ως εκ τούτο η βία χρησιµοποιείται συχνά εναντίον του. Επιπρόσθετα, τα µικρά παιδιά και τα βρέφη καθίστανται πιο επιρρεπή, σε σχέση µε τα άλλα παιδιά, στις σωµατικές βλάβες, καθώς είναι πιο ευαίσθητα και τρωτά λόγω διάπλασης. Ακόµα, λόγω αδυναµίας αυτοελέγχου και αυτοσυγκράτησής τους είναι πιο πιθανό να προκαλέσουν δυσάρεστα συναισθήµατα στους φροντιστές τους όπως θυµό και οργή 19. Τέλος, θα πρέπει να επισηµανθεί, ότι παρά το γεγονός ότι η συχνότητα της σωµατικής κακοποίησης µειώνεται, όσο αυξάνεται η ηλικία του παιδιού( ιδιαίτερα µετά την ηλικία των 8 ετών), δε σηµαίνει ότι η αυτή δεν απαντάται σε παιδιά της προεφηβικής και εφηβικής ηλικίας 20. Πρόσφατες µελέτες έδειξαν συσχέτιση της υγείας του παιδιού και του φαινοµένου της σωµατικής κακοποίησης. Τα πρόωρα, τα χαµηλού βάρους γέννησης νεογνά και τα παιδιά µε νοητικές και σωµατικές αναπηρίες, φαίνεται να κινδυνεύουν περισσότερο σε σχέση µε τα υγιή 21. Το συµπέρασµα αυτό θα µπορούσε να αποδοθεί στο γεγονός, ότι τα παιδιά αυτά χρήζουν ειδικής και συνεχούς φροντίδας, που σε περιπτώσεις γονέων ανίκανων να ανταπεξέλθουν στις υποχρεώσεις τους, µπορεί να λειτουργήσει ως εκλυτικός παράγοντας σωµατικής κακοποίησης. Επιπρόσθετα υποστηρίζεται, ότι τόσο η ίδια η συµπεριφορά του παιδιού, όσο και η δύσκολη ιδιοσυγκρασία του µπορεί να προδιαθέσουν στην κακοποίησή του. Ωστόσο και σύµφωνα µε έρευνες, η προβληµατική αυτή συµπεριφορά είναι πιθανότερο να αποτελεί περισσότερο αποτέλεσµα προϋπάρχουσας κακοµεταχείρισής του, παρά γενεσιουργό αίτιο αυτής 22. 2) Το οικογενειακό επίπεδο ή µικροσύστηµα: Κατά τη διερεύνηση των αιτιολογικών παραγόντων της παιδικής κακοποίησης, ορίζεται το οικογενειακό επίπεδο το οποίο αναφέρεται στις σχέσεις που αναπτύσσονται µεταξύ του παιδιού και του γονέα. Στο επίπεδο αυτό, έρευνες εντόπισαν, ότι οι γονείς που κακοποιούσαν τα παιδιά τους αλληλεπιδρούσαν και φρόντιζαν τα παιδιά τους διαφορετικά σε σχέση µε τους άλλους γονείς. Σύµφωνα µε τους Bousha και Twentyman οι γονείς που κακοποιούν τα παιδιά τους φαίνεται να αντιδρούν λιγότερο ευχάριστα και να παρουσιάζονται 16

17 περισσότερο αρνητικοί στις ανάγκες και τις απαιτήσεις των παιδιών τους, σε σχέση µε τους γονείς που δεν κακοποιούσαν τα παιδιά τους 23. Επίσης, οι γονείς αυτοί εµφανίζονται περισσότερο ανεύθυνοι και δεν κάλυπταν την ανάγκη των παιδιών τους σε αγάπη, φροντίδα, στοργή και τρυφερότητα. Επιπρόσθετα, µελέτες έδειξαν, ότι γονείς που κακοποιούσαν τα παιδιά τους είχαν αυξηµένες απαιτήσεις από αυτά, ήταν περισσότερο επικριτικοί και κρατούσαν εχθρική στάση απέναντί τους 24,25. Είναι σηµαντικό να αναφερθεί, ότι γονείς που κακοποιούν τα παιδιά τους πιστεύουν στην αποτελεσµατικότητα της µεθόδου της σωµατικής τιµωρίας για το σωφρονισµό και την πειθαρχία των παιδιών τους, σε σχέση µε τους γονείς που δεν κακοποιούν τα παιδιά τους. Οι γονείς αυτοί εκτός του ότι αποδέχονται και υιοθετούν πρακτικές που βασίζονται στην τιµωρία, την απειλή και την αποδοκιµασία, ανατρέχουν λιγότερο σε οποιαδήποτε άλλη τακτική, που στηρίζεται στην λογική, την κατανόηση και την συγκαταβατικότητα 26. 3) Το επίπεδο της διευρυµένης οικογένειας ή εξωσύστηµα: Στο επίπεδο αυτό διερευνάται το ευρύτερο πλαίσιο, στο οποίο λαµβάνει χώρα η κακοποίηση και τα ευρύτερα αίτιά της. Έρευνες έχουν οδηγήσει στο συµπέρασµα, ότι η σωµατική και ψυχική ευεξία του ατόµου συνδέεται άµεσα µε την ύπαρξη κοινωνικής πρόνοιας και τη στήριξη όλων των κοινωνικών οµάδων της κοινότητας. Εποµένως, θα µπορούσε κανείς να συµπεράνει, ότι η έλλειψή της είναι εύκολο να επηρεάσει την οικογένεια και τη σχέση των γονέων µε τα παιδιά τους 27. Υπάρχει πληθώρα δεδοµένων, που αποδεικνύουν την υψηλή συσχέτιση της παιδικής κακοποίησης µε την έλλειψη των κοινωνικών δεσµών και την κοινωνική αποµόνωση της οικογένειας 28. Άλλες µελέτες αποκαλύπτουν, ότι γονείς που κακοποιούν τα παιδιά τους εµφανίζονται να έχουν περιορισµένες κοινωνικές επαφές, ελάχιστες διαπροσωπικές σχέσεις, λαµβάνουν περιορισµένη βοήθεια από τους οικείους τους, ενώ οι σχέσεις µαζί τους είναι τις περισσότερες φορές µηδαµινές ή ακόµα και ανύπαρκτες 29. Επιπρόσθετα, ως αποτέλεσµα της κοινωνικής τους αποµόνωσης οι συγκεκριµένοι γονείς βιώνουν το αίσθηµα της µοναξιάς πιο έντονα, είναι πιο πιθανό να µην έχουν τηλέφωνο στο σπίτι, ενώ και σχέσεις µεταξύ τους είναι διαταραγµένες 30. Πολλές φορές ή τουλάχιστον κατά ένα µεγάλο βαθµό,η κοινωνική αποµόνωση και η έλλειψη κοινωνική στήριξης επιδιώκεται και από τους ίδιους τους γονείς. Η συγκεκριµένη διαπίστωση φαίνεται από το γεγονός, ότι οι οικογένειες αυτές αλλάζουν συχνά τόπο κατοικίας, δε µοιράζονται τα προβλήµατά τους µε κανέναν, δεν αποζητούν βοήθεια, δεν συµµετέχουν στις εκδηλώσεις της κοινότητας και δεν ενδιαφέρονται να χρησιµοποιήσουν τους υπάρχοντες κοινωνικούς φορείς για την ανακούφισή τους 31. Σύµφωνα µε τον Burgdoff και άλλους ερευνητές, ιδιαίτερα σηµαντικοί παράγοντες που σχετίζεται µε την παιδική κακοποίηση και παραµέληση αποτελούν η φτώχεια, το χαµηλό εισόδηµα και η ανεργία 32. Όταν οι οικονοµικοί πόροι µιας οικογένεια είναι πενιχροί, η σωµατική τιµωρία των παιδιών, αποτελεί ίσως, για τις οικογένειες αυτές µέσο έκφρασης και εκτόνωσης του θυµού και της οργής των γονέων, καθώς αυτά αποτελούν τον πλέον ευαίσθητο κρίκο την αλυσίδας. Αξίζει να αναφερθεί, ότι η σωµατική τιµωρία µπορεί να χρησιµοποιείται από τους γονείς και ως µέσο περιορισµού και ελέγχου στις απαιτήσεις των παιδιών τους

18 4) Το επίπεδο της κοινωνίας ή µακροσύστηµα: Στο επίπεδο αυτό αναφέρονται οι πολιτιστικές πεποιθήσεις, οι αξίες, οι πρακτικές και οι οικονοµικές συνθήκες που επηρέασαν και διαµόρφωσαν ανά τους αιώνες την τακτική της σωµατικής τιµωρίας των παιδιών, ως µέσο διαπαιδαγώγησης στις διάφορες κοινωνίες. Μέχρι και τα µέσα του προηγούµενου αιώνα η σωµατική τιµωρία αποτελούσε µια κοινά αποδεκτή µέθοδο διαπαιδαγώγησης των παιδιών στις περισσότερες χώρες και στις επικρατούσες αντιλήψεις, που υιοθετήθηκε τόσο από τους γονείς, όσο και τα διάφορα εκπαιδευτικά συστήµατα 35. Η προσέγγιση αυτή βασίζονταν στην κυρίαρχη αντίληψη, ότι τα παιδιά αποτελούν ιδιοκτησία των γονέων τους και ότι η σωµατική τιµωρία είναι το µέσο ελέγχου της συµπεριφοράς των παιδιών. Στις µέρες µας, και παρά τις εξελίξεις που έχουν επιτευχθεί για την προστασία των δικαιωµάτων των παιδιών, εξακολουθεί να είναι αµφίβολο το εάν θα µπορέσει να εξαληφθεί πλήρως η πεποίθηση της αξίας της σωµατικής τιµωρίας από τις αντιλήψεις των ανθρώπων και τις κοινωνίες. Σε µια πιο ολιστική προσέγγιση, η σωµατική κακοποίηση µπορεί να θεωρηθεί προέκταση της βίας που επικρατεί στις εκάστοτε κοινωνίες µέσα στην οικογένεια και της ανοχής που δείχνουν ως προς αυτήν. Σεξουαλική κακοποίηση. Σε αντίθεση µε τη σωµατική κακοποίηση, όπου υπάρχουν συγκεκριµένοι παράγοντες κινδύνου που προδιαθέτουν στην εµφάνιση του φαινοµένου και συνεισφέρουν στην εντόπισή του, στη σεξουαλική κακοποίηση οι ενδείξεις είναι ασαφείς και περιορισµένες. Η σεξουαλική κακοποίηση συµβαίνει µε µυστικότητα και οι υπαίτιοι,,συνήθως, αποτελούν µέλη της οικογένειας ή άτοµα του στενού οικογενειακού περιβάλλοντος. Συνεπώς, η αποκάλυψή της από τα ίδια τα θύµατα είναι δύσκολη έως και απίθανη λόγω των αισθηµάτων φόβου, ντροπής, εµπιστοσύνης προς τους δράστες και άγνοιας. Πολλές φορές, τα παιδιά αισθάνονται ότι και τα ίδια προκάλεσαν το συµβάν και αποσύρουν τις κατηγορίες, όταν διαπιστώνουν την κρίση που προκλήθηκε µέσα στην οικογένεια 36. Τέλος, συνηθισµένος τρόπος µε τον οποίο οι δράστες εξασφαλίζουν τη σιωπή των θυµάτων τους, είναι η δωροδόκησή τους µε δώρα ή χρήµατα. Από τα προαναφερθέντα, καθίσταται επιτακτική η ανάγκη να καθοριστούν οι διάφοροι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, που διαµορφώνονται µέσα στην οικογένεια και οδηγούν έτσι στην εκδήλωση του φαινοµένου. Οι αιµοµικτικές οικογένειες περιγράφονται ως κλειστές, άκαµπτες και χαρακτηρίζονται από µυστικότητα και άρνηση. Όσον αφορά στην οικογενειακή δοµή, παρατηρείται εξάλειψη των φραγµών και των ορίων, αποµόνωση, υπερβολική εξάρτηση στο πρόσωπο του υπαίτιου της κακοποίησης, διαταραχή των διαπροσωπικών σχέσεων και αντιστροφή του ρόλου µητέρας και κόρης. Τις περισσότερες φορές, στα περιστατικά αιµοµιξίας υπάρχει άρνηση του συµβάντος, ιδιαίτερα από την πλευρά της µητέρας, προκειµένου να αποτραπεί η διάλυση της οικογένειας 37. Σύµφωνα µε τον Alexander, οι χαλαροί συναισθηµατικοί δεσµοί µέσα στην οικογένεια, αποτελούν προδιαθεσικό παράγοντα σεξουαλικής κακοποίησης. Όταν ο σύνδεσµος µεταξύ γονέα και παιδιού δεν είναι ισχυρός, αµβλύνονται πιο εύκολα οι 18

19 εσωτερικές αναστολές του δράστη που εµποδίζουν τη σεξουαλική κακοποίηση να συµβεί 39. Ο παράγοντας αυτός είναι ιδιαίτερα σηµαντικός ειδικά στις περιπτώσεις, όπου ο γονέας ξαναπαντρεύεται και στην οικογένεια εισέρχονται νέα άτοµα, τα οποία δεν συνδέονται συναισθηµατικά µε το παιδί και καλούνται να αναλάβουν ρόλους, που µέχρι πρότινος δεν είχαν 38. Παράλληλα, όταν και τα υπόλοιπα µέλη τις οικογένειας είναι συναισθηµατικά αποξενωµένα µε το θύµα, µπορεί να ερµηνεύσουν διαφορετικά τις ενδείξεις κακοποίησης του παιδιού, να επιδείξουν αδιαφορία, άρνηση και να συµβάλλουν έµµεσα µε τον τρόπο αυτό στην επανάληψη του συµβάντος. Παράλληλα, όταν είναι χαλαροί οι δεσµοί µέσα στην οικογένεια, είναι λιγότερο πιθανό να αποκαλύψει και το ίδιο το παιδί την παραβίαση, ενώ η συναίνεση και η αποπλάνησή του επιτυγχάνεται πιο εύκολα 39. Η φυσική ή η συναισθηµατική απουσία της µητέρας για διάφορους λόγους, όπως είναι το διαζύγιο και η διάσταση του ζευγαριού, ο θάνατος, η ψυχική νόσος, η αναπηρία, η χρήση εξαρτησιογόνων ουσιών, η εργασία για πολλές ώρες µακριά από το σπίτι και η εγκατάλειψη του παιδιού, αποτελεί βασικό χαρακτηριστικό των αιµοµικτικών οικογενειών. Η ελλιπής εποπτεία του παιδιού, η διαταραχή της σχέσης µητέρας-κόρης και η αναστροφή των ρόλων τους µέσα στην οικογένεια αποτελούν σηµαντικούς παράγοντες κινδύνου σεξουαλικής κακοποίησης του παιδιού από τον πατέρα 40. Σύµφωνα µε τον Lesniak, η σεξουαλική κακοποίηση δεν σχετίζεται µε το οικονοµικοκοινωνικό επίπεδο στο οποίο ανήκει η οικογένεια και υποστηρίζει, ότι στις εύπορες και κοινωνικά καταξιωµένες οικογένειες η συγκάλυψη του συµβάντος µπορεί να γίνει ευκολότερα, δυσχεραίνοντας έτσι την αποκάλυψή του. Ωστόσο, η οικονοµική κρίση στην οικογένεια, το χαµηλό µορφωτικό επίπεδο των µελών της και η ανεργία, µπορεί να λειτουργήσουν συνεργικά και µε άλλους παράγοντες στην εµφάνιση του φαινοµένου. Επιπρόσθετα, η κατανάλωση αλκοόλ, η χρήση απαγορευµένων ουσιών και η παραβατική συµπεριφορά του δράστη, βρέθηκε να σχετίζεται σηµαντικά µε τη σεξουαλική κακοποίηση του παιδιού. Η χρήση των ουσιών αυτών αυξάνει την παρορµητικότητα και µειώνει τις όποιες αναστολές του, καθιστώντας την παραβίαση πιο εύκολη να συµβεί 40. Σύµφωνα µε πολλές µελέτες, στις αιµοµικτικές οικογένειες οι ίδιοι οι υπαίτιοι της σεξουαλικής παραβίασης συχνά αποτελούν πρώην θύµατα παρόµοιων εµπειριών, µε συνέπεια να παρατηρείται µια µεταβίβαση του φαινοµένου διαγενεαλογικά. Τα άτοµα αυτά, δεν έχουν ενσωµατώσει µια εικόνα επαρκούς γονεϊκής λειτουργίας, µε αποτέλεσµα να ελέγχουν ανεπαρκώς τις ενορµήσεις τους. Σε µικρότερο βαθµό, µπορεί να πρόκειται για άτοµα µε διαταραγµένη ψυχική υγεία, που αντιλαµβάνονται διαστρεβλωµένα την πραγµατικότητα. Επιπρόσθετα, η σεξουαλική παραβίαση του παιδιού πολλές φορές συνυπάρχει και µε άλλες µορφές κακοποίησης, ενώ η βία µέσα στην οικογένεια αποτελεί, επίσης, συχνό χαρακτηριστικό των περιπτώσεων αυτών. Το τελευταίο αποτελεί σηµαντικό στοιχείο, κατά το σχεδιασµό παρεµβάσεων και πρόληψης του φαινοµένου 3,41. Καθοριστικό παράγοντα για την πραγµατοποίηση της σεξουαλικής κακοποίησης του παιδιού αποτελεί η ψυχοπαθολογική εικόνα του δράστη. Σύµφωνα µε τον Conte, βασική προϋπόθεση για να λάβει χώρα το συµβάν αποτελεί η σεξουαλική διέγερση του δράστη από τα παιδιά και η ύπαρξη σεξουαλικών φαντασιώσεων µαζί τους. Τα άτοµα, τα οποία είναι υπαίτια σεξουαλικής κακοποίησης, χαρακτηρίζονται από προβλήµατα στις διαπροσωπικές τους σχέσεις, ελλειµµατικές κοινωνικές δεξιότητες και έντονες στερεοτυπικές απόψεις για 19

20 σεξουαλικούς ρόλους και συµπεριφορές. Επιπρόσθετα, είναι άτοµα που συχνά πάσχουν από κατάθλιψη, µε χαµηλή αυτοεκτίµηση, αδυναµία ελέγχου της παρορµητικότητας και του θυµού τους, τα οποία φοβούνται έντονα την αρνητική εκτίµηση από τους άλλους. Συνήθως, αρνούνται την ύπαρξη του προβλήµατος και κάνουν χρήση τοξικοµανιογόνων ουσιών και αλκοόλ 3. Μελέτες που βασίζονται σε µαρτυρίες δραστών, αναφέρουν αυξηµένη συχνότητα σεξουαλικής κακοποίησης των ίδιων κατά την παιδική τους ηλικία, καθώς και πρώιµη έκθεσή τους σε πορνογραφικό υλικό 42. Για την προσέγγιση των παιδιών οι δράστες χρησιµοποιούν διάφορες στρατηγικές. Σε παιδιά προσχολικής ηλικίας, σε αντίθεση µε τα µεγαλύτερα παιδιά, οι δράστες σπάνια χρησιµοποιούν βία ή απειλές για να διατηρήσουν τη µυστικότητα και να εξασφαλίσουν τη συναίνεσή τους ώστε να επιτύχουν το στόχο τους. εν είναι λίγες οι περιπτώσεις στις οποίες οι δράστες εξαγοράζουν τη σιωπή του παιδιού, προσφέροντάς δώρα, χρήµατα ή δίνοντάς του ειδικά προνόµια και προσοχή. Ως αρχικό τους µέληµα, έχουν την εξασφάλιση της εµπιστοσύνης του θύµατος, προσφέροντάς του στοργή και αγάπη, καθώς και την παραπλάνηση της οικογένειάς του. Συχνά, οι δράστες απευθύνονται σε παιδιά που δε µπορούν να προβάλλουν ιδιαίτερες αντιστάσεις, όπως είναι τα παιδιά που υποφέρουν από κάποια αναπηρία ή υστερούν νοητικά, καθώς και σε παιδιά ευάλωτα και παραµεληµένα 43. Το εµπειριοκρατικό µοντέλο του D. Finkelhorn 44,3. Πρόκειται για το µοντέλο του κοινωνιολόγου Finkelhorn(1984) ο οποίος προσπάθησε µε ένα λειτουργικό σχήµα να ερµηνεύσει το φαινόµενο της σεξουαλικής κακοποίησης των παιδιών εντάσσοντας τις υποθέσεις και τα πορίσµατα όλων των ερευνών. Σύµφωνα µε το συγκεκριµένο µοντέλο, υπάρχουν τέσσερις βασικές προϋποθέσεις που θα πρέπει να ισχύσουν, ώστε η σεξουαλική κακοποίηση ενός παιδιού να λάβει χώρα(σχήµα 1). Για να ισχύσει η πρώτη προϋπόθεση(ι) είναι απαραίτητο να υπάρχουν τρεις άλλοι βασικοί παράγοντες. Αρχικά, ένας ενήλικας ο οποίος να έχει κίνητρο να παραβιάσει σεξουαλικά ένα παιδί(παράγοντας 1),να υπάρχει συναισθηµατική επαλληλία µεταξύ θύµατος και δράστη (παράγοντας 2) και τέλος, να µπορεί να αισθάνεται σεξουαλική διέγερση ο δράστης από το παιδί(παράγοντας 3). Η συναισθηµατική επαλληλία αναφέρεται στα χαρακτηριστικά του θύµατος και του θύτη που προδιαθέτουν και ευνοούν την σεξουαλική κακοποίηση του παιδιού. Οι προϋποθέσεις II, III, IV αποτελούν τη διεξοδική ανάλυση του παράγοντα 4 (αναστολή), αναλυµένου σε λειτουργικές φάσεις. Η προϋπόθεση ΙΙ αναφέρεται στους ανασταλτικούς παράγοντες, που προέρχονται από τον ίδιο τον δράστη και οι οποίοι εάν ενεργοποιηθούν, µπορούν να αποτρέψουν την κακοποίηση. Η προϋπόθεση ΙΙΙ χαρακτηρίζει τους εξωτερικούς παράγοντες που µπορεί να µεσολαβήσουν, ενώ η προϋπόθεση ΙV αναφέρεται στην αντίσταση του ίδιου του παιδιού ως µοναδικού παράγοντα, που µπορεί να αποτρέψει την κακοποίησή του. 20

21 Σχήµα 1.Μοντέλο των τεσσάρων προϋποθέσεων. (Πηγή: Αλεξανδρίτης Α. Πρακτικά Μετεκπαιδευτικής Ηµερίδας για την κακοποίηση-παραµέληση του παιδιού. Θεσσαλoνίκη: ΑΧΕΠΑ.1990.) Κλινικά σηµεία και διαγνωστικά χαρακτηριστικά κακοποιηµένου παιδιού. Σωµατική κακοποίηση. Με το δεδοµένο, ότι η σωµατική κακοποίηση του παιδιού αποτελεί ένα συχνό φαινόµενο µε υψηλά ποσοστά αναπηρίας και θνησιµότητας, η έγκαιρη διάγνωσή της από τους ειδικούς αποτελεί καθοριστικό παράγοντα για την αντιµετώπιση και την πρόληψή της. Όταν κατά την κλινική εξέταση ενός παιδιού διαπιστώνονται ευρήµατα συµβατά για κακοποίηση, η εισαγωγή του στο νοσοκοµείο για περαιτέρω διερεύνηση καθίσταται απαραίτητη και επιτακτική. Τραύµατα για τα οποία οι γονείς δεν δίνουν σαφείς,λογικές και επαρκείς εξηγήσεις του τρόπου µε τον οποίο συνέβησαν ή δεν συµβαδίζουν µε την ψυχοσωµατική ανάπτυξη του παιδιού, θα πρέπει να διερευνώνται για τον αποκλεισµό πιθανής κακοποίησης. Παράλληλα, η υποψία της σωµατικής κακοποίησης του παιδιού θα πρέπει να τίθεται, όταν διαπιστώνεται ολιγωρία από τους κηδεµόνες του παιδιού να αναζητήσουν ιατρική βοήθεια σε µια σοβαρή κάκωση. Οι µώλωπες και τα σηµάδια από χτυπήµατα αποτελούν τις πλέον συχνές και χαρακτηριστικές κλινικές εκδηλώσεις της κακοποίησης του παιδιού. Συναντώνται σε οποιοδήποτε σηµείο της επιφάνειας του σώµατός του (γλουτοί, ράχη, αυτιά, γεννητικά όργανα) και το σχήµα, το βάθος και το είδος της βλάβης µπορεί να οδηγήσουν στην ανεύρεση του αντικειµένου που χρησιµοποιήθηκε ως µέσο (ζώνη, χέρι, κ.ά). Αντιθέτως, κακώσεις που προέρχονται από ατυχήµατα εντοπίζονται, 21

22 συνήθως, σε συγκεκριµένες χαρακτηριστικές περιοχές, που είναι πιο εκτεθειµένες και εύκολα τραυµατίζονται,όπως είναι τα άκρα των µακρών οστών και κυρίως της κνήµης και του πήχεως, καθώς η περιοχή του πώγωνα και του µετώπου. Καθώς, οι µώλωπες αλλάζουν χρώµα µε την πάροδο των ηµερών µπορεί να σταδιοποιηθεί η βλάβη και ο χρόνος που µεσολάβησε από το συµβάν. Πρόσφατοι µώλωπες εµφανίζονται µε µπλε ή κυανέρυθρο χρώµα, ενώ οι παλαιότεροι µε καφέ ή κιτρινοπράσινο. Μώλωπες διαφορετικού χρώµατος συνηγορούν υπέρ των πολλαπλών επεισοδίων βίας και της συστηµατικής κακοποίησης του παιδιού και χρήζουν άµεσης αντιµετώπισης και διερεύνησης. Κατά τη διερεύνηση είναι απαραίτητος ο πλήρης αιµατολογικός έλεγχος και ειδικότερα ο έλεγχος της πηκτικότητας για τον αποκλεισµό των ποικίλων αιµατολογικών νοσηµάτων. Επιπρόσθετα, το ενδεχόµενο της σωµατικής κακοποίησης θα πρέπει να εξετάζεται, εφόσον κατά την ακτινολογική εκτίµηση του παιδιού ανευρεθούν πολλαπλά κατάγµατα σε διαφορετικό στάδιο επούλωσης. Οι κακώσεις των οστών απαντώνται στο 10-20% των περιπτώσεων σωµατικής κακοποίησης. Κατάγµατα ασυνήθιστα για την ηλικία και την ανάπτυξη του παιδιού(κρανίου και πλευρών σε βρέφη), που δεν δικαιολογούνται µε τον περιγραφόµενο, από τους φροντιστές του, τρόπο πρόκλησής τους, θα πρέπει να εγείρουν τις υποψίες για κακοποίηση 45. Άλλα σηµεία κακοποίησης του παιδιού αποτελούν ευρήµατα όπως είναι διαστρέµµατα, εξαρθρώσεις, εκδορές, τραύµατα και δήγµατα. Τα δήγµατα αποτελούν ισχυρές ενδείξεις σωµατικής κακοποίησης και αυτό θα πρέπει να το γνωρίζουν όλοι όσοι ασχολούνται µε την φροντίδα των παιδιών. Επειδή ο αριθµός των ατόµων που µπορούν να δαγκώσουν ένα παιδί είναι περιορισµένος,η ταυτοποίηση του δράστη είναι σχετικά εύκολη. Συνήθως είναι διασκορπισµένα, µε κύρια εντόπιση στα άκρα, το πρόσωπο, την πλάτη και την κοιλιακή χώρα και συνοδεύονται από άλλους τραυµατισµούς. Τα δήγµατα που προέρχονται από ενήλικα θα πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκονται από αυτά των παιδιών και των ζώων. Τα δήγµατα ζώων συνήθως είναι θλαστικά τραύµατα µε απόσχιση του δέρµατος και των ιστών. Αντιθέτως, τα δείγµατα ενηλίκων είναι θλαστικά, µε σύνθλιψη και µωλωπισµό των υποκείµενων ιστών. Για τη διαφορική διάγνωση των δηγµάτων που προέρχονται από παιδιά και ενήλικες χρησιµοποιείται η µέτρηση της διακυνοδοντικής απόστασης, καθώς και η µέτρηση του εύρους του οδοντικού τόξου που εµφανίζεται στο εντύπωµα. Ακόµα, στη δήξη από παιδί εµφανίζονται και τα δύο οδοντικά τόξα, ενώ όταν η δήξη προέρχεται από ενήλικα εντυπώνεται, συνήθως, το οδοντικό τόξο της άνω γνάθου. Επίσης, συχνά σηµεία κακοποίησης αποτελούν τα αιµατώµατα και τα απογυµνωµένα σηµεία στο τριχωτό της κεφαλής. Τα ευρήµατα αυτά υποδηλώνουν έντονο τράβηγµα µαλλιών(τραυµατική αλωπεκία) ή διαταραχές διατροφής και θα πρέπει να διερευνώνται 1. Τα εγκαύµατα, περιλαµβάνουν σχεδόν το 10% των περιπτώσεων σωµατική κακοποίησης του παιδιού. Το σχήµα και η µορφή ενός εγκαύµατος πολλές φορές υποδηλώνει τον τρόπο και το αντικείµενο µε το οποίο αυτό δηµιουργήθηκε. Τα εγκαύµατα από αναµµένα τσιγάρα έχουν σχήµα κυκλικό, περιγεγραµµένο µε µια πιο έντονη άλω στο κέντρο, διαµέτρου 0,5-1cm. Τα εγκαύµατα που προέρχονται από εµβύθιση µέρους του σώµατος του παιδιού σε καυτό υγρό, µε σκοπό την κακοποίηση, απαντώνται συχνότερα σε βρέφη. Σε παιδιά µικρότερα των 24 µηνών, ατυχήµατα από ανατροπή κάποιου σκεύους µε καυτό υγρό είναι ασυνήθιστα, καθώς στερούνται 22

23 αυτών των ικανοτήτων. Τέλος, σε περίπτωση ατυχήµατος σε µεγαλύτερα παιδιά, οι βλάβες εντοπίζονται συχνότερα στο κεφάλι και στα πλαϊνά µέρη του σώµατός τους. Οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, αποτελούν τη συχνότερη αιτία θανάτου παιδιών που υφίστανται σωµατική κακοποίηση. Οι συγκεκριµένες βλάβες προκύπτουν είτε µε απευθείας πλήξη του κρανίου µε αµβλύ όργανο που συνεπάγει την κάκωσή του και τη θλάση του υποκείµενου εγκεφάλου, είτε µε τράνταγµα ολόκληρου του παιδιού και τη δηµιουργία εγκεφαλικής υποξίας. Σε βρέφη, που προσέρχονται στα εξωτερικά ιατρεία µε σπασµούς, άπνοιες, αυξηµένη ενδοκράνια πίεση και κώµα, η εκδοχή της σωµατικής κακοποίησης θα πρέπει να λαµβάνεται σοβαρά υπό όψιν. Επιπλέον, η εγκεφαλική κάκωση µπορεί αρχικά να εκδηλωθεί και µε µη ειδικά συµπτώµατα, όπως είναι οι έµετοι, η ευερεθιστότητα και ο λήθαργος και ως εκ τούτου να διαλάθει της προσοχής του κλινικού ιατρού. Κατά την διερεύνηση της εγκεφαλικής κάκωσης, η αξονική τοµογραφία (CT) µπορεί να αποκαλύψει ενδοκράνια αιµορραγία, ενώ στο 85% των βρεφών των οποίων η βλάβη προκύπτει από έντονο τράνταγµα, η οφθαλµοσκόπηση αναδεικνύει αιµορραγικές βλάβες στον αµφιβληστροειδή. Οι βλάβες αυτές, θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν από τις αιµορραγίες, που συχνά συµβαίνουν στον αµφιβληστροειδή κατά τον φυσιολογικό τοκετό και λύονται κατά την 2-7 εβδοµάδα ζωής του νεογνού. Επιπρόσθετα, η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να συµπεριλάβει τις διάφορες δυσκρασίες και διαταραχές της πηκτικότητας του αίµατος, τη µηνιγγίτιδα, την ενδοκαρδίτιδα, την κακοήθη υπέρταση, την καρδιοαναπνευστική ανάνηψη και την άµεση κάκωση του εγκεφάλου από αµβλύ όργανο 45. εύτερη σε συχνότητα αιτία θανάτου παιδιών, που αποτελούν θύµατα κακοποίησης, είναι οι ενδοκοιλιακές κακώσεις. Η κλινική εικόνα µε την οποία προσέρχονται για εκτίµηση στον ειδικό είναι ποικίλη. Σε συνδυασµό µε το ιστορικό και τη λοιπή κλινική εξέταση, συµπτώµατα όπως είναι οι επαναλαµβανόµενοι έµετοι, η διάχυτη ή η εντοπισµένη κοιλιακή ευαισθησία, η απουσία εντερικών ήχων, η διάταση κοιλίας ή το shock θα πρέπει να διερευνώνται για ενδεχόµενη κάκωση ενδοκοιλιακού οργάνου λόγω σωµατικής κακοποίησης του παιδιού. Μώλωπες στην κοιλιακή χώρα δεν είναι απαραίτητο να ανευρίσκονται, λόγω της ελαστικότητας του κοιλιακού τοιχώµατος. Αρχικά, µε τη λήψη βιοχηµικών εξετάσεων θα πρέπει να τελείται έλεγχος της λειτουργίας ζωτικών οργάνων όπως των νεφρών, του ήπατος και του παγκρέατος. Επιπλέον, µε την αξονική τοµογραφία της κοιλιακής χώρας αποκαλύπτεται η εστία της βλάβης, ενώ µε τη µικροσκοπική εξέταση των κοπράνων γίνεται η διερεύνηση του εντέρου για τυχόν αιµορραγία 45. Σεξουαλική κακοποίηση. Σε αντίθεση µε τη σωµατική κακοποίηση, κατά την κλινική εξέταση ενός παιδιού σπάνια διαπιστώνονται ευρήµατα συµβατά µε σεξουαλική παραβίαση(<5%) 45. Το γεγονός αυτό σχετίζεται συνήθως µε την καθυστέρηση αποκάλυψης και καταγγελίας του συµβάντος καθώς και της δυσχέρειας ανεύρεσης ειδικών συµπτωµάτων. Τις περισσότερες φορές οι υπαίτιοι της σεξουαλικής κακοποίησης φροντίζουν είναι προσεκτικοί στις ενέργειές τους, έτσι ώστε να µην αφήσουν ίχνη και σηµάδια στο σώµα του παιδιού και να αποκαλυφθεί το συµβάν. Επιπλέον, στις µορφές 23