Μέθοδοι διάγνωσης τη διαβητικής νευροπάθειας και αγγειοπάθειας από τον οφθαλμό.

Transcript

1 Μέθοδοι διάγνωσης τη διαβητικής νευροπάθειας και αγγειοπάθειας από τον οφθαλμό. Ζαντίδης Θ. Ανέστης Ειδικός Παθολόγος Υποψήφιος διδάκτορας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Α' Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, ΠΓΝ ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη

2 Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

3 Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) έχει μακροαγγειακές και μικροαγγειακές επιπλοκές ΜΑΚΡΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΑΚΕΣ Η στεφανιαία νόσος Η περιφερική αγγειοπάθεια Η εγκεφαλική ισχαιμία Η αμφιβληστροειδοπάθεια Η νεφροπάθεια Η νευροπάθεια Αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα των ασθενών με ΣΔ ADA, Diabetes care,2014 Beckman JAMA 2002

4 ΣΔ Οξειδωτικό στρες Γλυκοζυλίωση PKC Πολυόλες ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ νεφρά, νεύρα Ισχαιμία Μικροαγγειακές Φλεγμονή Θρομβοφιλία Αύξηση της αγγειακή διαπερατότητας επιπλοκές Αθηρωμάτωση Μακροαγγειακές επιπλοκές Cheung, Wong Prog Retin Eye Res 2008 Beckman JAMA 2002

5 Η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και η διαταραχή της μικροκυκλοφορίας αποτελεί ένα κεντρικό κρίκο της αλυσίδας που οδηγεί στις επιπλοκές του ΣΔ. Ο οφθαλμός είναι όργανο που προσφέρει άμεση πρόσβαση στη μελέτη της μικροκυκλοφορίας. Οι διαταραχές στη μικροκυκλοφορία του οφθαλμού εμφανίζονται κλινικά ως εκδηλώσεις της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Cheung, Wong Prog Retin Eye Res 2008 Bernardes και συν., Ophtalmologica, 2011

6 Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια

7 Η συχνότερη αιτία τύφλωσης στις ανεπτυγμένες χώρες Ασθενείς με ΣΔ 25 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα τύφλωσης ΣΔ Εκφύλιση των νευρώνων Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία της Αιμάτωσης/Διαπερατότητας/Αγγειοκίνησης Καρβονική ανυδράση Ερυθροποιητίνη VEGF Νεοαγγείωση Οίδημα ωχράς Μικροανευρύσματα Cheung, Mitchell, Wong, Lancet 2010 Kollias, Ulbig, Dtsch Artztbl Int, 2010 Faust και συν. J. Med. Syst., 2012

8 Παράγοντες κινδύνου ΔΑ HBA1c: η μείωση κατά 1% συνεπάγεται μείωση κινδύνου ΔΑ κατά 40%. Υπέρταση: η μείωση κατά 10mmHg μειώνει τον κίνδυνο ΔΑ κατά 35%. (μέσω μηχανικής διάτασης των αγγείων). Δυσλιπιδαιμία: υψηλά τριγλυκερίδια, χαμηλή HDL. Η διάρκεια ΣΔ. Η εθνικότητα: (Αφροαμερικάνους, Ισπανόφωνους, Ασιάτες). Η εγκυμοσύνη. Η εφηβεία Οφθαλμικά χειρουργεία (π.χ. καταρράκτη) Cheung, Mitchell, Wong, Lancet 2010 Kollias, Ulbig, Dtsch Artztbl Int, 2010

9 Εκτίμηση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας Κλινικό επίπεδο Βυθοσκόπηση Εργαστηριακό επίπεδο Φωτογράφηση βυθού Αγγειογραφίες Optical coherence tomography Cheung, Mitchell, Wong, Lancet 2010

10 Βυθοσκόπηση

11 Ορισμός: Η παρουσία κλινικών σημείων μικροαγγειοπάθειας του αμφιβληστροειδούς σε ασθενείς με ΣΔ Διακρίνεται σε μη παραγωγική και παραγωγική Μικροανευρύσματα Αιμορραγίες Σκληρά εξιδρώματα (εναπόθεση λιπιδίων) Βαμβακοφόρα εξιδρώματα (εναπόθεση πρωτεϊνών) Κομβολογιοειδείς φλέβες (διογκωμένα φλεβίδια) Μικροαγγειακές διαταραχές, IRMA (διογκωμένα αρτηριόλια) Νεοαγγείωση Ενδοϋαλοειδικές αιμορραγίες Cheung, Mitchell, Wong, Lancet 2010 Kollias, Ulbig, Dtsch Artztbl Int, 2010

12 Σταδιοποίηση μη παραγωγικής ΔΑ Στάδιο Ευρήματα Κίνδυνος εξέλιξης σε παραγωγική Συχνότητα εξέτασης Απουσία Χωρίς ευρήματα Χαμηλός 1-2 χρόνια Ήπια Μικροανευρύσματα 5% ετησίως Ετησίως Μέτρια Σοβαρή Μικροανευρύσματα και άλλες αλλοιώσεις (αλλά όχι σοβαρή) >20 αιμορραγίες Κομβολογιοειδείς φλέβες σε >2 τεταρτημόρια ή Μικροαγγειακές διαταραχές του αμφιβληστροειδούς (IRMA) Κανόνας % ετησίως Κάθε 3-6 μήνες 52% ετησίως Κάθε 3-6 μήνες Cheung, Mitchell, Wong, Lancet 2010 Faust και συν. J. Med. Syst., 2012

13 Οίδημα Παραγωγική ωχράς κηλίδας ΔΑ Το Δύο οίδημα χαρακτηριστικά: της ωχράς κηλίδας την νεοαγγείωση είναι κλινικό και εύρημα τις αιμορραγίες που εμφανίζεται ανεξάρτητα των υπολοίπων αμφιβληστροειδικών ευρημάτων Στάδιο Στάδιο Υψηλού Απουσία κινδύνου Παρουσία παραγωγική διαβητική Κλινικά αμφιβληστροειδοπάθεια σημαντική Ήπια νεοαγγείωση του οπτικού Χωρίς δίσκου πάχυνση με ενδοϋαλοειδική ή σκληρά εξιδρώματα αιμορραγία Κάποια Μέτρια πάχυνση νεοαγγείωση ή σκληρά αλλού εξιδρώματα στον Πάχυνση αμφιβληστροειδή αμφιβληστροειδούς με αιμορραγία 500μm από Μέτρια το κέντρο ή σοβαρή της ωχράς νεοαγγείωση ή Σκληρά οπτικού εξιδρώματα δίσκου με ή 500μm χωρίς από αιμορραγία το κέντρο με γειτονική πάχυνση ή Κλινική Κλινική σημασία σημασία Άμεση ενδειξη για φωτοπηξία laser Άμεση ενδειξη για φωτοπηξία laser περιωχρικά Πάχυνση έκτασης ενός οπτικού δίσκου σε απόσταση ενός οπτικού δίσκου από Η αιμορραγίες οργανώνονται και οδηγούν σε ελκτικές αποκολλήσεις το κέντρο της ωχράς Η ισχαιμία της ωχράς κηλίδας δεν είναι αντιμετωπίσιμη Cheung, Mitchell, Wong, Lance,t 2010 Kollias, Ulbig, Dtsch Artztbl Int, 2010 Faust και συν. J. Med. Syst., 2012 Baskin, Cur. Opin. Ophthalmol., 2010

14 Τα συμπτώματα δε θα πρέπει να καθορίζουν το χρόνο εξέτασης. Ασυμπτωματική ακομή και σε προχωρημένα στάδια. Διαταραχές της όρασης έμφανίζονται μόνο όταν υπάρχουν: 1. Επιπλοκές της νεοαγγείωσης (π.χ. ενδοϋαλοειδική αιμορραγία/ελκτική αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς). 2. Ωχροπάθεια (οίδημα/ισχαιμία ωχράς). 3. Νεοαγγείωση της ίριδας (γλάυκωμα από νεοαγγείωση). Η Αμερικάνικη Διαβητολογική Εταιρία στις οδηγίες της για το 2014 συστήνει τον πρώτο έλεγχο για ΔΑ (screening): Σε ασθενείς με ΣΔτ2 στην διάγνωση Σε ασθενείς με ΣΔτ1 5 χρόνια μετά τη διάγνωση Cheung, Mitchell, Wong, Lancet 2010 ADA, Diabetes Care, 2014 Kollias, Ulbig, Dtsch Artztbl Int, 2010 Faust και συν. J. Med. Syst., 2012

15 Απουσία (φυσιολογικός βυθός)

16 Ήπια μη παραγωγική

17 Μέτρια μη παραγωγική

18 Σοβαρή μη παραγωγική

19 Κομβολογιοειδής φλέβα Cheung, Mitchell, Wong, Lancet 2010

20 Μικροαγγειακή διαταραχή αμφιβληστροειδούς (IRMA) Cheung, Mitchell, Wong, Lancet 2010

21 Παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια

22 Παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια

23 Υψηλού κινδύνου παραγωγική ΔΑ Kollias, Ulbig, Dtsch Arztebl Int 2010

24 Νεοαγγείωση με ινώδη μεμβράνη Kollias, Ulbig, Dtsch Arztebl Int 2010

25 Φωτοπηξία LASER

26 Φυσιολογική ωχρά κηλίδα

27 Οίδημα ωχράς κηλίδας

28 Φωτογράφηση του βυθού

29 Στις αρχές του 20 ου αιώνα λήφθησαν οι πρώτες φωτογραφίες βυθού. Η τεχνική μπορεί να βοηθήσει πολύ όταν δεν υπάρχει εύκολη πρόσβαση σε οφθαλμιάτρους ή έμπειρους διαβητολόγους (τηλεϊατρικη). Η ψηφιοποίησηση (digital imaging) επιτρέπει εύκολη μεταφορά (mail) και αποθήκευση (σύγκριση). Μελέτες έχουν δείξει ότι η αξιολόγηση φωτογραφιών βυθού από γιατρούς με εμπειρία έχει υψηλή ευαισθησία (61-90%) και ειδικότητα (85-97%) στον εντοπισμό σημείων διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας. Ηλεκτρονικά συστήματα αυτόματου εντοπισμού των κλινικών ευρημάτων της ΔΑ από επεξεργασία ψηφιακών φωτογραφιών από το βυθό και τη σταδιοποίησή της, με καλή ευαισθησία και ειδικότητα. Τα συστήματα αυτά προσομοιάζουν στην ανθρώπινη διαγνωστική ικανότητα στο screening (οποιοδήποτε κλινικό εύρημα) για παραπομπή. Cheung, Mitchell, Wong, Lancet 2010 Faust και συν. J. Med. Syst., 2012 Bernardes και συν., Ophtalmologica, 2011

30 Αγγειογραφία φλουοροσκεΐνης/ινδοκυανίνης

31 Έγχυση των χρωστικών από περιφερική φλέβα. Λήψη σειράς φωτογραφιών υπό κατάλληλο φωτισμό που προκαλεί την εκπομπή φωτονίων διαφορετικής συχνότητας από τις ουσίες. Φλουοροσκεΐνη: (490nm / 510nm), αγγεία του αμφιβληστροειδούς Ινδοκυανίνη: (805nm / 835nm), τα βαθύτερα αγγεία του χοριοειδούς καθώς το υπέρυθρο χρώμα της διαπερνά το μελάχρουν επιθήλιο. Επιτρέπει την λειτουργική μελέτη του αμφιβληστροειδούς: 1. Την αιματική ροή (βαθμό ισχαιμίας) 2. Το βαθμό της διάχυσης (διαπερατότητα τριχοειδών) Cheung, Mitchell, Wong, Lancet 2010 Bernardes και συν., Ophtalmologica, 2011

32 Μικροανευρύσματα. Αυξημένη τριχοειδική διαφυγή. Περιοχές μειωμένης αιμάτωσης (ισχαιμία αμφιβληστροειδούς ή ωχράς κηλίδας). Οίδημα της ωχράς Νεοαγγείωση (διάχυση του σκιασικού στο υαλοειδές). Αντίστοιχα αυτοματοποιημένα συστήματα αναγνώρισης από φωτογραφίες έχουν αναπτυχθεί για την φλουοραγγειογραφία. Cheung, Mitchell, Wong, Lancet 2010 Bernardes και συν., Ophtalmologica, 2011

33 Φλουοραγγειογραφία Cheung, Mitchell, Wong, Lancet 2010

34 Optical Coherence Tomography

35 In vivo, απεικονιστική μέθοδος που ξεκίνησε το Στηρίζεται στη βάση της υπερηχογραφικής απεικόνισης αλλά χρησιμοποιεί φως. Τρισδιάστατες εικόνες (3D) ή εικόνες τομών (cross sectional) του αμφιβληστροειδούς υψηλής ευκρίνειας που προσομοιάζουν με βιοψία. Η πιο αξιόπιστη, ποσοτική μέθοδος μέτρησης του πάχους του αμφιβληστροειδούς και της ωχράς (διάγνωση, αποτέλεσμα αγωγής). Πληροφορίες για άλλες δομικές αλλαγές (πχ ελκτικές διεργασίες, μεμβράνες, υποαμφιβληστροειδικό υγρό) που θεωρούνται ενδείξεις υαλοειδεκτομής. Αυτοματοποιημένα συστήματα προσδιορισμού κλινικά σημαντικού οιδήματος της ωχράς κηλίδας έχουν δοκιμαστεί με καλή απόδοση. Cheung, Mitchell, Wong, Lancet, 2010 Baskin, Cur. Opin. Ophthalmol., 2010 Shahidi και συν. Diab. Med., 2012

36 Cheung, Mitchell, Wong, Lancet 2010

37 Ελκτική διεργασία (μεμβράνη) σε OCT Baskin, Cur. Opin. Ophthalmol., 2010

38 Διαβητική νευροπάθεια

39 Η ΔΝ αντιστοιχεί σε μια ετερογενή ομάδα νευρολογικών συνδρόμων. Ταξινόμηση διαβητικής νευροπάθειας (ΔΝ) ΔΙΑΧΥΤΕΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΕΣ ΕΣΤΙΑΚΕΣ ΝΕΥΡΟΠΑΘΕΙΕΣ Συμμετρική σωματική πολυνευροπάθεια Μονονευροπάθειες Μεγάλων ινών Εξελκώσεις, Charcot, Aκρωτηριασμούς, Νευρπαθητικό πόνο, Μικρών ινών Μικτή Αυτόνομου νευρικού συστήματος Καρδιαγγειακού Διαταραχές της αυτόνομης λειτουργίας Πεπτικού Ουροποιογεννητικού Η διαταραχές της καρδιαγγειακής ρύθμισης αυξάνουν τη θνητότητα. Ιδρωτοποίών αδένων Φωτοκινητικού αντανακλαστικού Ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία Πολλαπλές Μονονευροπάθειες Νευρική ριζοπάθεια Διαταραχές των νευρικών πλεγμάτων Διαταραχές κρανιακών νεύρων Η ΔΝ αυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα των ασθενών με ΣΔ Edwards και συν., Pharm & Ther, 2008

40 Η παθοφυσιολογία της ΔΝ Νευρική προσβολή Προσβολή της μικροκυκλοφορίας Ο οφθαλμός μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη διάγνωση της ΔΝ με πολλούς τρόπους Οι μικρές αμύελες νευρικές ίνες είναι πιο ευάλωτες στην ΔΝ 1. Μείωση ενδοεπιδερμικών ινών (IENFD) σε ασθενείς με φυσιολογικές ταχύτητες αγωγής. 2. Μεγαλύτερη προσβολή αμύελων ινών σε βιοψίες νεύρων. Edwards και συν., Pharm & Ther, 2008 Tesfaye και συν., Diabetes care, 2010

41 Optical Coherence Tomography

42 Ο αμφιβληστροειδής είναι ένας νευροαγγειακός σχηματισμός του κεντρικού νευρικού συστήματος Retinal Nerve Fiber Layer Αρχή του οπτικού νεύρου (αμύελες νευρικές ίνες) Το πάχος του RNFL είναι μειωμένο σε ασθενείς με ΔΝ 82 ΣΔτ2 και 24 Μαρτύρων Αρνητική συσχέτιση Aσθενείς με υψηλό κινδυνο ακρωτηριασμού (NDS>6) είχαν χαμηλότερο RNFL Το πάχος του RNFL ήταν ανεξάρτητο της ΔΑ Shahidi και συν. Diab. Med., 2012 Efron, Opt and Vision Sci., 2011

43 Corneal Confocal Microscopy

44 Μια μη επεμβατική, in vivo μέθοδος απεικόνισης των επιφανειακών νευρικών ινών του κερατοειδούς που ξεκίνησε το Ο κερατοειδής έχει την πολύ πλούσια νεύρωση στο ανθρώπινο σώμα: 1. Μηχανισμός προστασίας από τραυματισμούς (αντανακλαστικό βλεφαριδισμού, δακρύων). 2. Τροφική υποστήριξη και επούλωση του κερατοειδούς. Αδ (εμμύελες) και C (αμύελες) νευρικές ινές από το τρίδυμο νεύρο καθώς και κάποιες συμπαθητικές ίνες. Οι πρώτες χάνουν τη μυελίνη τους επιφανειακά (sub-basal nerves) ώστε ο κερατοειδής να παραμείνει διαφανής. Η τεχνική στηρίζεται σε απεικόνιση πολύ μεγάλης μεγέθυνσης (x700) κάποιου συγκεκριμένου (μικρού) επιπέδου εστίασης. Νεύρα διαμέτρου μέχρι 0,5μm. Cruzat και συν., Semin Ophthalmol Tavakoli και συν., Clin Exp Optom, 2012 Malik και συν., Diabetologia, 2003 Efron, Opt and Vision Sci., 2011

45 Αποτελεί ευαίσθητη, αντικειμενική και επαναλήψιμη επικουρική μέθοδο διάγνωσης της ΔΝ και παρουσιάζει καλή συσχέτιση με το βαθμό της όπως αυτός καθορίζεται από άλλες μεθόδους. Το Νeuropathy Disability Score (NDS) To Michigan Neuropathy screening Instrument (MNSI) Τον ηλεκτροφυσιολογικό έλεγχο Tη μείωση των IENFD σε βιοψίες δέρματος (επώδυνη νευροπάθεια μικρών ινών) Έχει διαπιστωθεί βελτίωση της νεύρωσης του κερατοειδούς με βελτίωση του μεταβολικού ελέγχου (μεταμόσχευση παγκρέατος). Malik και συν., Diabetologia, 2003 Rosenberg και συν., Invest Ophthal Vis Sci, 2000 Tavakoli και συν., Clin Exp Optom, 2012 Efron, Opt and Vision Sci., 2011

46 Corneal Confocal Microscopy Φυσιολογικός Tavakoli και συν., Clin Exp Optom, 2012

47 Corneal Confocal Microscopy Διαβητικός Tavakoli και συν., Clin Exp Optom, 2012

50 Corneal Esthesiometry

51 ΕΠΑΦΗΣ (Cochet-Bonnet) ΜΗ ΕΠΑΦΗΣ (Non-contact corneal esthesiometer) Εμφανίστηκε το 1961 Νάϋλον ινίδιο κυμαινόμενου μήκους (αντίστροφη σχέση μήκους πίεσης) Έλεγχος αισθητικότητας του κερατοειδούς Efron, Opt and Vision Sci., 2011

52

53 ΕΠΑΦΗΣ (Cochet-Bonnet) Εμφανίστηκε το 1961 Νάϋλον ινίδιο κυμαινόμενου μήκους (αντίστροφη σχέση μήκους πίεσης) Έλεγχος αισθητικότητας του κερατοειδούς ΜΗ ΕΠΑΦΗΣ (Non-contact corneal esthesiometer) Λειτουργούν με εμφύσηση αέρα διαφορετικής πίεσης Πιο ευαίσθητα Πληθώρα ερεθισμάτων Μειονέκτημα Ο τραυματισμός του κερατοειδούς Μειονέκτημα Δεν είναι εμπορικά διαθέσιμο Είναι ογκώδες Η αισθητικότητα του κερατοειδούς σχετίζεται με το βαθμό της περιφερικής ΔΝ 1. MNSI 2. NDS Efron, Opt and Vision Sci., 2011 Rosenberg και συν., Invest Ophthal Vis Sci, 2000

54 Διαβητική νευροπάθεια του Αυτόνομου νευρικού συστήματος (ΔΝΑΝΣ) Κορημετρία

55 Η διάγνωση της ΔΝΑΝΣ στηρίζεται κυρίως στη μελέτη αντανακλαστικών τόξων. Τα αντανακλαστικά του καρδιαγγειακού συστήματος είναι τα πλέον μελετημένα και έχει φανεί ότι σχετίζονται με αυξημένη θνητότητα. Μελέτη του φωτοκινητικού αντανακλαστικού της κόρης Ferrari και συν., BioMedical Engineering OnLine 2010

56 Συμπαθητικό αρχική διάμετρος κόρης Παρασυμπαθητικό ύψος του αντανακλαστικού Ασθενείς με ΣΔ έχουν μειωμένες τιμές των παραμέτρων και η πτώση τους σχετίζεται με τη πρόοδο της καρδιαγγειακής αυτόνομης νευροπάθειας. Ferrari και συν., BioMedical Engineering OnLine 2010

57 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ