ΚΩΝ. Γ. ΣΤΡΑΒΟ ΗΜΟΣ Α ΠΑΝ/ΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

Transcript

1 ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ - ΙEΡΕΥΝΗΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΩΝ. Γ. ΣΤΡΑΒΟ ΗΜΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ Α ΠΑΝ/ΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΛΑΪΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

2 Συχνότητα 10% EΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Once lithiasic, always lithiasic Yποτροπή 50% στη δεκαετία 90% στην 25ετία 25% επικουρική φαρµακευτική θεραπεία Τελικά κ. Γιώργο ο πόνος µπορεί να µην είναι από πέτρα

3 Βεβελίτης (monohydrate) Βεντελίτης (dihydrate) Στρουβίτης (ΜΑΡ) Νιουµπερυΐτης (τριϋδρικό) Μποµπιερίτης (οκταϋδρικό) Γουιτλοκίτης (τριφωσφορικό) Απατίτης (υδροξυφωσφορικό) Βρουσίτης (διυδρικό όξινο) Νταλίτης (ανθρακικός απατίτης)

4 ΘΕΩΡΙΕΣ ΛΙΘΟΓΕΝΕΣΗΣ Ελεύθεροι πυρήνες αθροιστικά σωληνάρια- θηλές πυραµίδων επίταξη συσσωµάτωση υπερκορεσµένα ούρα Μεσοκρυσταλλικές ουσίες (matrix) λευκωµατίνες, α1-α2 α2 σφαιρίνες, βλενοπρωτείνες, γλυκοζοαµινογλυκάνες οργανικό δίκτυο για εναπόθεση κρυστάλλων Ανασταλτές κρυσταλλοποίησης Mg, πυροφωσφορικά, κιτρικά, RNA, βλενοπρωτείνες, γλυκοζοαµινογλυκάνες

5 ΘΕΩΡΙΕΣ ΛΙΘΟΓΕΝΕΣΗΣ Ελεύθεροι πυρήνες Μεσοκρυσταλλικές ουσίες (matrix) Ανασταλτές κρυσταλλοποίησης Πολλαπλοί παράγοντες - συνδυασµός

6 ΘΕΣΗ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ ΛΙΘΩΝ Randallβασική µεµβράνη αθρ. Σωλ - θηλές Carrάλατα Ca σε λεµφαγγεία-έξοδος στα ούρα Ενδονεφρική λιθίασηενδοσωληναριακή ασβεστοποίηση µικρολιθίαση και αποβολή σαν πυρήνες

7

8

9 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΛΙΘΙΑΣΗΣ Supersaturation of urine is the key to stone formation Intermittent supersaturation - Dehydration Crystal aggregation Anatomic Abnormalities PUJ, MSK Bacterial Infection Defects in transport of Calcium and Oxalate by Renal epithelia E.Coli infection increases matrix content in urine. Proteus makes urine alkaline

10 Inhibitors & Promoters of Stone Formation in Urine INHIBITORS Inhibits crystal Growth Citrate complexes with Ca Magnesium complexes with oxalates Pyrphosphate - complexes with Ca Zinc Inhibits crystal Aggregation Glycosaminoglycans Nephrocalcin Tamm- Horsfall Protein PROMOTERS Bacterial Infection Matrix Anatomic Abnormalities PUJ obst., MSK Altered Ca and oxalate transport in renal epithelia Prolonged immobilisation Increased uric acid levels I.e taking increased purine subs promotes crystalisation of Ca and oxalate?? Nanobacteria seen in 97% of renal stones

11 ΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟ A. ΠΙΝΕΙ ΑΡΚΕΤΑ ΥΓΡΑ B. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ C.ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΛΙΘΙΑΣΗ D. ΟΙΚΟΓ. ΙΣΤΟΡΙΚΟ E.ΑΛΛΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑ ΑΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ

12 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΥΠΕΡ-ΑΣΒΕΣΤΙΑΙΜΙΑ-ΑΣΒΕΣΤΙΟΥΡΙΑΑΣΒΕΣΤΙΟΥΡΙΑ Hyperparathyroidism Sarcoidosis Multiple myeloma Hyperthyroidism Metastatic Malig. Neoplasm's Leukemia Lymphoma Myxedema Adrenal Insufficiency Vit. D Intoxication

13 Χειρουργικές καταστάσεις και λιθίαση Regional ileitis and Ileal Bypass Surgery for eg Obesity can lead to increase oxalate absorption and stone ds ileostomies - In Chr. Diarrhoea with Bicabonate loss systemic acidosis and acidic urine increases risk of Uric Acid stones

14 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Πόνος 75 % των περιπτώσεων Αιµατουρία Both Stomach & Kidney supplied by celiac ganglion hence Nausea & vomiting common in renal colic

15 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Θέση µέγεθος ΑΠΟΦΡΑΞΗ Καλυκική λιθίαση Νεφρικής πυέλου Κοραλλιοειδής Ουρητήρα Άνω τριτηµόριο (10χιλ διάµ. Ουρητήρα) Λαγόνια (4 χιλ διάµ.) Κυστεοουρητηρική (1-5 χιλ. διαµ)

16

17 ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Προσοχή στα εξωνεφρικά συµπτώµατα Ναυτία έµετος ιάταση κοιλιάς εικόνα ειλεού Γαστρεντερικό γυναικολογικό Προσοχή στα παιδιά Αιµατουρία ουρολοιµώξεις Υπέρταση νεφρική ανεπάρκεια

18 Παρουσίαση περιστατικού 37 ετών γυναίκα Πόνος δε πλάγια κοιλιά (οσφύ, δε υπογάστριο) Παρόµοιο επεισόδιο προ διετίας αυτόµατη αποβολή λίθου Ναυτία (έµετοι όχι) Συχνουρία Tι ι θα κάνετε στην συνέχεια?

19 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Προσοχή στην εξέταση της κοιλιάς Εκτιµήστε ζωτικά σηµεία συχνά ταχυσφυγµία και υπέρταση!!!!! Ανεύρυσµα κοιλιακής αορτής

20 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ EAU Guidelines 2012 Όλοι οι ασθενείς stick ούρων (ερυθρά, πυουρία Κρεατινίνη κ/α ούρων) Ασθενείς µε πυρετό CRP Γεν. αίµατος Ασθενείς µε εµέτους Να -Κ Προαιρετικά ph ούρων, Ca αίµατος Αιµατολογικός έλεγχος για πιθανό Χ

21 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ EAU Guidelines 2012 Category Blood Urineαnalysis (follow-up) Prevention INF Creatinine Culture, ph Yes UR Creatinine, urate Urate, ph Yes CY Creatinine Cystine, ph Yes So Yes Limited urine analysis No Sres Yes Yes Yes Rmo Yes Limited urine analysis No Rm-res Yes Yes Yes Rs Yes Yes Yes

22

23 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ EAU Guidelines 2012 Αιµατολογικά Calcium - Albumin - Creatinine Urate Ούρα 24ώρου Calcium Oxalate - Citrate Creatinine Urate Magnesium - Phosphate Urea Sodium - Potassium

24 Χηµική ανάλυση Ανάλυση λίθου Kρυσταλλογραφία ακτίνων Χ (Χ-ray crystallography) Φασµατοσκοπία υπερύθρων (Ιnfrared spectroscopy) Λίθοι ουρικού οξέος Ακτινοδιαπερατοί Χαµηλό ph ούρων Υπερουριχαιµία Πορτοκαλόχρουν ή ερυθρόχρουν ίζηµα στα ούρα Λίθοι κυστίνης Θετικό Brand s test (νιτροπρωσσικό) Λιγότερο ακτινοσκιεροί από τους λίθους ασβεστίου Τυπική εξαγωνικοί κρύσταλλοι Φλεγµονώδεις λίθοι Κοραλλιοειδής µορφολογία Υψηλό ph ούρων Ιστορικό θετικής καλλιέργειας ούρων σε βακτήρια που διασπούν την ουρία

25 Παρουσίαση περιστατικού 37 ετών γυναίκα Πόνος δε πλάγια κοιλιά (οσφύ, δε υπογάστριο) Παρόµοιο επεισόδιο προ διετίας αυτόµατη αποβολή λίθου Ναυτία (έµετοι όχι) Συχνουρία Tι ι θα κάνετε στην συνέχεια?

26

27 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΝΟΚ 90% των λίθων ακτινοσκιεροί Ακτινοσκιερότητα Ca Phosphate (apatite) Ca oxalate Mg ammonium phospate (struvite) Κυστίνη (+/-) Ουρικό οξύ matrix

28 ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΝΟΚ Λεµφαδένες Φλεβόλιθοι Χολόλιθοι Κοπρόλιθοι ιευκρινιστικά? πλάγια / ivu Ευαισθησία % Ιδιαίτερη σηµασία ασθενείς συντηρητική αντιµετώπιση (παρακολούθηση µετακίνησης λίθου) µετά από ESWL Sandhu,, Clin Radiol 2003 Sandhu

29

30 ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ ΝΕΦΡΩΝ ΛΙΘΙΑΣΗ - ΑΠΟΦΡΑΞΗ Ευαισθησία: 37-64% για λιθίαση 74-85% για οξεία απόφραξη Η ευαισθησία του βελτιώνεται σηµαντικά εάν υφίστανται δευτερεύοντα αηµεία αποφρακτικής ουροπάθειας Becker, Radiology 2001 Η ανίχνευση του ουρητηρικού jet αποκλείει την πιθανότητα πλήρους απόφραξης. Cox. AJR Am J Roentgenol 1992

31 Λιθίαση κυστεοουρητηρικής συµβολής U/S διάγνωση ΟΧΙ ΣΥΧΝΟ ΕΥΡΗΜΑ

32 ΕΝ ΟΦΛΕΒΙΑ ΠΥΕΛΟΓΡΑΦΙΑ Ιστορικό standard (και στον κολικό) - : σκιαγραφικό φυσιολογική νεφρική λειτουργία ακτινοδιαπερατοί λίθοι έλλειµµα πλήρωσης ακτινοβολία µακρά διάρκεια εξέτασης + : «φιλική» στον ουρολόγο ανατοµική και λειτουργική εξέταση χρήσιµη στο σχεδιασµό θεραπείας (SWL, PCNL)

33

34 ΝΟΚ IVU κοραλλιοειδής λίθος Ε και λίθος άνω τριτηµορίου ουρητήρα ΑΡ

35 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Έχετε διάγνωση? Έχετε απόδειξη? Μπορείτε να κάνετε κάτι άλλο?

36

37 Ελικοειδής Αξονική Τοµογραφία Πλεονεκτήµατα ταχύτητα εκτίµησης απουσία σκιαγραφικής ενίσχυσης ακριβής προσδιορισµός µεγέθους λίθου ανίχνευση άλλων καταστάσεων Smith, Radiology 1995

38

39 Ελικοειδής Αξονική Τοµογραφία «Βλέπει» > 99% των λίθων Εξαιρέσεις matrix λίθοι ιντιναβίρη Nadler, J Urol 2004 Kύριο εύρηµα άµεση απεικόνιση του λίθου Απουσία άµεσης απεικόνισης δεν αποκλείει τη διάγνωση ευτερογενή ευρήµατα διόγκωση του νεφρού διάταση του ουρητήρα περινεφρική/περιουρητηρική θολερότητα

40

41 Ελικοειδής Αξονική Τοµογραφία ΥΣΚΟΛΙΑ.. από περιουρητηρικές αποτιτανώσεις και φλεβόλιθους Ευαισθησία 50 έως 70% Ειδικότητα 92 έως 100%

42 Άµφω ουρητηρική Λιθίαση σε ασθενή µε ανουρία Spiral CT µε 3D reconstruction. Γίνεται ταχύτατα και δεν χρειάζεται IV σκιαγραφικό για την ανασύνθεση

43 ιαγνωστικές µέθοδοι Imaging modalities in the diagnostic work-up of patients with acute flank pain Preference Examination LE GR 1 Non-contrast CT 1 A 1 Excretory urography Standard procedure 2 KUB + US 2a B ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΤΙΣ ΑΝΤΕΝ ΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ IVU!!! Aλλεργία Κρεατινίνη > 1,7 mg/dl Λήψη µετφορµίνης Υπερθυρεοειδισµός Πολλαπλούν µυέλωµα

44 ιαγνωστικές µέθοδοι MRI: δεν είναι πρώτης εκλογής ούτε σε οξεία ούτε σε χρόνια βάση

45 ιαγνωστικές µέθοδοι Σπινθηρογράφηµα νεφρών DMSA, MAG3 Εκτίµηση λειτουργικότητας Επιλογή Χειρουργικής προσέγγισης

46 Θεραπεία??

47 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΟΛΙΚΟΥ Προτίµηση Φαρµακευτική ουσία LE GR 1 Diclophenac sodium 1b A Indomethacin Ibuprophen 2 Hydromorphine 4 C hydrochloride+ atropine Methamizol Pentazocine Tramadol EAU Guidelines 2012

48 Θεραπεία µε ΜΣΑΦ για πόσο? double-blind, placebo-controlled trial Λιγότερες υποτροπές πόνου Λιγότερες επισκέψεις στα επείγοντα Λιγότερες εισαγωγές στο νοσοκοµείο Η πιθανότητα αποβολής του λίθου δεν επηρεάζεται diclofenac, 50 mg tds, για 7 µέρες Ιδιαίτερα στις πρώτες 4 µέρες Laerum, Eur Urol 1995 Προτείνεται αγωγή για 3-10 µέρες EAU Guidelines 2012

49 Αγωγή αποβολής του λίθου α1-αποκλειστές (ταµσουλοσίνη) Ελαττώνουν το βασικό τόνο την περισταλτική συχνότητα την ουρητηρική συσπαστικότητα Sigala, Neurourol Urodyn κλινικές µελέτες, 1235 ασθενείς Λίθοι άπω ουρητήρα, 3-8 χιλ Πλεονέκτηµα στην αποβολή του λίθου Sayed, Scand J Urol Nephrol 2007 Buehler, Ann Emerg Med 2007 Singh, Ann Emerg Med 2007 ελάττωση του χρονικού διαστήµατος µέχρι την αποβολή του λίθου < 14 ηµέρες

50 Αγωγή αποβολής του λίθου α1-αποκλειστές Double-blind, placebo-controlled studies?? Alfuzosin Ταχύτερη αποβολή, λιγότερα αναλγητικά ΌΧΙ αύξηση αποβληθέντων λίθων Pedro, J Urol 2008 Tamsulosin Λίθοι < 7 χιλ, κάτω τριτηµορίου Αποβολή λίθων: 86,7% tams - 88,9% pl (ns) Χρόνος αποβολής: 7 10 ηµέρες (ns) Αναλγητικά: 3 7 (p= 0,011) Hermanns, Eur Urol 2009

51 Φαρµακευτική διάλυση του λίθου (chemolysis) Χρήσιµη ως επικουρική θεραπεία µετά από ESWL, PCNL, URS ή νεφρολιθοτοµήper os Οδός χορήγησης ια νεφροστοµίας Ουρικό οξύ Αλκαλοποίηση ούρων (ph~7) Κιτρικά άλατα (κιτρικό κάλιο) ιττανθρακικό Νάτριο (Σόδα) Ενυδάτωση Αλλοπουρινόλη Φλεγµονώδεις (Struvite-MAP) Oξινοποίηση ούρων (ph~3,5) Hemiacidirin-Suby G (κίνδυνος καρδιακής ανακοπής από υπερµαγνησιαιµία) Κυστίνη Αλκαλοποίηση ούρων Trihydroxymethylaminomethan(THAM)-AcetylcysteineAcetylcysteine Οξαλικό ασβέστιο-ουρικό αµµώνιο Ανεπιτυχής

52 Προφύλαξη (metaphylaxis) 2 στόχοι Ελάττωση του υπερκορεσµού Ελάττωση της κρυσταλλικής επίταξης ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΙΑΙΤΑΣ ΑΦΘΟΝΗ ΚΑΤΑΝΑΛΩΣΗ ΥΓΡΩΝ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Μείωση των υποτροπών έως και 85%

53 ΓΕΝΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗΣ EAU Guidelines 2012

54 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Λίθοι ασβεστίου Υπερασβεστιουρία Υπεροξαλουρία Υπερουρικοζουρία Υποκιτρικουρία Ενυδάτωση, θειαζίδες, κιτρικό κάλιο,oρθοφωσφορικά, οξεική κυτταρίνη, αλλοπουρινόλη, cranberry juice? ιχθυέλαια? Phyllanthus niruri? Αποφυγή τροφών πλούσιων σε οξαλικό(σπανάκι, τσάι, σοκολάτα, ξηροί καρποί), κιτρικό ασβέστιο, πυριδοξίνη(β 6 ) Μείωση πρόσληψης πρωτεϊνών, αλλοπουρινόλη, αλκαλοποίηση ούρων κιτρικό κάλιο ιαταραχές ph κιτρικό κάλιο Υποµαγνησιουρία µαγνήσιο Χαµηλός όγκος ούρων Ενυδάτωση >2lt ούρων/24ωρο EAU Guidelines 2012

55 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Μη ασβεστούχοι λίθοι Ουρικού οξέος Ενυδάτωση, αλκαλοποίηση ούρων, ελαττωµένη κατανάλωση πουρινών, αλλοπουρινόλη mg Φλεγµονώδεις Xηµειοπροφύλαξη, όξινο ph ούρων (L-methionine), ακετοϋδροξαµικό οξύ? Κυστίνης Αλκαλοποίηση ούρων (>7), d-πενικιλλαµίνη, α-µερκαπτοπροπιονυλογλυκίνη (THIOLA), τιοπρονίνη, ασκορβικό οξύ?, καπτοπρίλη? EAU Guidelines 2012

56 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ Παρακολούθηση Εξωσωµατική λιθοτριψία ιαδερµική νεφρολιθοτριψία Ουρητηρολιθοτριψία Ανοικτή χειρουργική Λαπαροσκοπική χειρουργική

57 ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ Μικροί <5 mm λίθοι νεφρού Ασυµπτωµατικοί λίθοι κάτω κάλυκα νεφρού!! Λίθοι ουρητήρα < 5 mm, χωρίς διάταση πόνο αυτόµατη αποβολή µέχρι 80% ΠΡΟΣΟΧΗ Λίθοι > 7 mm ελάχιστη πιθανότητα αυτόµατης αποβολής

58 Πριν από οποιαδήποτε παρέµβαση Καλλιέργεια ούρων αντιβιοτική αγωγή Έλεγχος πιθανής αιµορραγικής διάθεσης Ρύθµιση αντιπηκτικών

59 ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ Πρώτη ένδειξη στην πλειονότητα των λίθων ΝΑΙ µεν ΑΛΛΑ εν αποτελεί πανάκεια εν είναι χωρίς επιπλοκές Αντενδείξεις Σκελετικές δυσµορφίες Παχυσαρκία Εγκυµοσύνη Ανεύρυσµα αορτής ή νεφρικής

60 ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ Το µέγεθος µετρά Λιθίαση νεφρού < 10 mm 84% επιτυχία mm 77% > 20 mm 60% Η Η σύσταση του λίθου παίζει ρόλο? Ουρικό οξύ και διϋδρικό οξαλικό Ca µέχρι 81% Μονοϋδρικό οξαλικό Ca και κυστίνη µέχρι 60%

61 ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ Λιθίαση νεφρού Υδρονέφρωση και λιθοτριψία: καλύτερα όχι αναποτελεσµατική: 83% 50% 0% επικίνδυνη: λοίµωξη Πόσες φορές? Όχι πάνω από 3 ως 5

62 ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ Λιθίαση νεφρού > 2 εκ Μικρότερη αποτελεσµατικότητα Πολλαπλά συγκρίµατα Περισσότερες επιπλοκές Πάντα να τίθεται stent

63 ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ Λιθίαση ουρητήρα υσκολότερη από του νεφρού Περισσότερα χτυπήµατα και µεγαλύτερη ένταση Τελικά αρκετά αποτελεσµατική µε ή χωρίς ενδοουρολογική βοήθεια

64 ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗ ΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ Λιθίαση ουρητήρα Άνω τριτηµόριο: 55-93% Μέσο τριτηµόριο: 36 97% Κάτω τριτηµόριο: 57 91% περίπου 40% θα χρειαστεί και δεύτερη SWL

65 ΙΑ ΕΡΜΙΚΗ ΝΕΦΡΟΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ Ενδείξεις Πρώτη επιλογή σε λίθους νεφρού > 2 εκ Κοραλλιοειδείς EAU Guidelines 2012 Πρακτικά ενδείκνυται σε λίθους νεφρού που προβλέπεται ότι η SWL δεν θα αποδώσει

66

67 ΙΑ ΕΡΜΙΚΗ ΝΕΦΡΟΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ Τεχνική ΝΟΚ και ΕΦΠ Κωλικοί, 6 φορές SWL ιαδερµική νεφρολιθοτριψία

68 ΙΑ ΕΡΜΙΚΗ ΝΕΦΡΟΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ Νεφροσκόπηση λίθου πυέλου, οδηγό σύρµα Λιθοτριψία µε υπερήχους

69 ΙΑ ΕΡΜΙΚΗ ΝΕΦΡΟΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ Αποδεδειγµένη αποτελεσµατικότητα 90% γενικά νοσοκοµεία - 100% εξειδικευµένα κέντρα Αποδεδειγµένη ασφάλεια Μικρή νοσηρότητα - Ταχεία ανάρρωση Μη κλινικά σηµαντική επιβάρυνση νεφρικής λειτουργίας - MAG3, εκτίµηση προ - µετεγχειρητικά - 37% προ 39% µετά Chatham, Urology 2002

70 ΟΥΡΗΤΗΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Απαραίτητος εξοπλισµός C - arm Ουρητηροσκόπια Οδηγά σύρµατα ιαστολείς στοµίου (;) Λαβίδες σύλληψης και baskets Πηγή (-ές) λιθοτριψίας Ουρητηρικούς καθετήρες

71 ΟΥΡΗΤΗΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Απαραίτητος εξοπλισµός Ελαίες Ureteral access Μπαλόνι διαστολής Οδηγά σύρµατα Λαβίδες και baskets

72 ΟΥΡΗΤΗΡΟΣΚΟΠΗΣΗ

73 ΟΥΡΗΤΗΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Αποτελεσµατικότητα Μέσο και κάτω τριτηµόριο: >90% Lingeman, J Urol 1986, Kostakopoulos, Br J Urol 1989 Άπαξ ουρητηροσκόπηση Άνω τριτηµόριο: 74% Μέσο τριτηµόριο: 86% Κάτω τριτηµόριο: 94% Puppo, Eur Urol 1999 Άνω τριτηµόριο ουρητήρα: 91% (λίθοι>1 εκ) Arrabal-Martin, Eur Urol 2003

74 ΟΥΡΗΤΗΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Λιθίαση ουρητήρα - Guidelines <5 mm κάτω τριτηµορίου αυτόµατη έξοδος 98% Ένδειξη παρέµβασης λίθος > 5-7 mm Άνω τριτηµόριο < 1 εκ SWL > 1εκ SWL (PNL, URS) Μέσο τριτηµόριο SWL ή URS Κάτω τριτηµόριο SWL ή URS Ureteral Stones Clinical Guidelines, Segura et al, J Urol 1997 European Association of Urology Guidelines, 2012

75 ΟΥΡΗΤΗΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Ενδονεφρική χειρουργική Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS) Εύκαµπτα ουρητηροσκόπια Μικρή διάµετρος <7, 7,5 Fr Ενεργητική διπλή κάµψη Laser Αυξανόµενη εµπειρία

76 ΟΥΡΗΤΗΡΟΣΚΟΠΗΣΗ Ενδονεφρική χειρουργική Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS) % αποτελεσµατικότητα σε µία συνεδρία % αποτελεσµατικότητα σε πολλαπλές < 1% επιπλοκές (διάτρηση, στένωµα, σήψη) Fabrizio, J Urol 1998 Grasso, J Urol 1998 Grasso, Urol Clin North Am % αποτελεσµατικότητα σε λιθίαση κάτω πόλου (λίθοι < 2 εκ) Grasso, Urol 1996 Grasso, Urol Clin North Am 2000

77 ΑΝΟΙΚΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Υπάρχει ακόµη θέση; Περιορίζεται σε 0,7 5,4% των περιπτώσεων Για ανατοµικούς λόγους Patlaga, Urology 2002 Paik, J Urol 1998 Σε αποτυχία άλλων µεθόδων Όταν δεν υπάρχει η δυνατότητα SWL, PNL, URL Έµπειρος Ουρολόγος εκπαίδευση?

78 ΑΝΟΙΚΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ είδη επεµβάσεων Ανατροφική νεφρολιθοτοµή Πυελολιθοτοµή Νεφρολιθοτοµή Ουρητηρολιθοτοµή

79 ΑΝΟΙΚΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

80 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Είναι εφικτή; Ουρητηρολιθοτοµή (διαπεριτοναϊκή) Doumas, Eur Urol 2001 Ουρητηρολιθοτοµή Πυελολιθοτοµή (οπισθοπεριτοναϊκή) Hemal, J Endourol 2001 Πυελολιθοτοµή + πυελοπλαστική Ramakumar, J Urol 2002 Καλυκικό εκκόλπωµα + λιθίαση Miller, J Urol 2002 Ανατροφική νεφρολιθοτοµή (σε χοίρους) Kaouk, J Urol 2003

81 ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ Είναι αναγκαία; SWL, ιαδερµική, ουρητηροσκόπηση ελάχιστα επεµβατικές και αποτελεσµατικές (100%) Μικρός αριθµός περιστατικών Εναλλακτική της ανοικτής επέµβασης Μελλοντικά Ανατροφική νεφρολιθοτοµή

82 ΝΕΦΡΟΛΙΘΙΑΣΗ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ - ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Κων. Γ. Στραβοδήµος Επίκ. Καθηγητής Ουρολογίας Ευχαριστώ πολύ