ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΣΕΡΡΩΝ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΣΕΡΡΩΝ Η ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΤΗΣ ΤΕΧΝΙΚΗΣ ΕΠΑΝΑΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ ΤΗΣ ΠΕΡΟΝΗΣ ΚΑΤΑ MULLIGAN ΣΤΑ ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ ΣΕ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΙΑΣΤΡΕΜΜΑ ΠΟ ΟΚΝΗΜΙΚΗΣ της Ελένης Ι. Τσαµπικάκη (07/08) Μεταπτυχιακή διατριβή που υποβάλλεται στο καθηγητικό σώµα για την εκπλήρωση των υποχρεώσεων και για την απόκτηση του µεταπτυχιακού τίτλου του Τµήµατος Επιστήµης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισµού Σερρών του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης 2012 Σέρρες Εγκεκριµένη από το Καθηγητικό Σώµα 1 ος επιβλέπων: Κέλλης Ελευθέριος, Αναπληρωτής Καθηγητής 2 ος επιβλέπων: Κωφοτόλης Νικόλαος, Επίκουρος Καθηγητής 3 ος επιβλέπων: Νούσιος Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής

2 2011 Ελένης Ι. Τσαµπικάκη ALL RIGHTS RESERVED

3 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΤΣΑΜΠΙΚΑΚΗ ΕΛΕΝΗ Η επίδραση της τεχνικής επανατοποθέτησης της περόνης κατά Mulligan στα εµβιοµηχανικά χαρακτηριστικά της άρθρωσης σε άτοµα µε διάστρεµµα ποδοκνηµικής. (υπό την επίβλεψη του καθηγητή κ. Κέλλη Ελευθέριου) Στόχος της παρούσας έρευνας ήταν να διερευνηθεί η επίδραση της τεχνικής επανατοποθέτησης της περόνης κατά Mulligan στον πόνο, τη λειτουργικότητα, το εύρος κίνησης, τη στάση και την ισορροπία σε άτοµα µετά από έσω διάστρεµµα ποδοκνηµικής. Το δείγµα της έρευνας απαρτίστηκε από 26 αθλητές οι οποίοι κατανεµήθηκαν τυχαία σε δύο πειραµατικές οµάδες. Στην πρώτη οµάδα, Οµάδα Mulligan (n=13), εφαρµόσθηκε η τεχνική επανατοποθέτησης της περόνης ενώ στη δεύτερη οµάδα, Οµάδα άσκησης (n=13), εφαρµόσθηκε κλασσικό πρόγραµµα άσκησης για αποκατάσταση του διαστρέµµατος ποδοκνηµικής. Αξιολογήθηκαν ο πόνος, το εύρος κίνησης για τον υπτιασµό και τη ραχιαία κάµψη της άρθρωσης, η λειτουργικότητα, η στάση και η ισορροπία. Οι αξιολογήσεις πραγµατοποιήθηκαν σε τρεις χρονικές στιγµές: πριν την παρέµβαση (1 η συνεδρία), ενδιάµεσα (2 η συνεδρία) και στο τέλος της παρέµβασης (6 η συνεδρία). Η ανάλυση των δεδοµένων πραγµατοποιήθηκε µε τη χρήση του στατιστικού προγράµµατος SPSS for Windows. Το επίπεδο σηµαντικότητας για τον εντοπισµό διαφορών ορίστηκε p = Σύµφωνα µε τα αποτελέσµατα των αναλύσεων διαπιστώθηκε σηµαντική µείωση του πόνου, σηµαντική αύξηση της λειτουργικότητας, του εύρους της ραχιαίας κάµψης και του υπτιασµού καθώς και βελτίωση της στάσης και της ισορροπίας και για τις δύο πειραµατικές οµάδες στο τέλος της παρέµβασης (6 η συνεδρία). Επιπρόσθετα παρουσιάστηκε σηµαντική διαφορά µεταξύ της Οµάδας Mulligan και της οµάδας άσκησης σε όλες τις µεταβλητές µε την οµάδα του Mulligan να ανταποκρίνεται γρηγορότερα στην παρέµβαση (2 η συνεδρία) και να έχει καλύτερα αποτελέσµατα στο τέλος αυτής. Λαµβάνοντας υπόψη το συνολικό αποτέλεσµα της παρούσας έρευνας, η τεχνική επανατοποθέτησης της περόνης κατά Mulligan µπορεί να προταθεί ως θεραπεία επιλογής για τους ασθενείς που έχουν υποστεί έσω διάστρεµµα ποδοκνηµικής αφού έχει γρήγορα αποτελέσµατα που διαρκούν. Λέξεις κλειδιά: διάστρεµµα ποδοκνηµικής, Mulligan, αποκατάσταση αθλητικών κακώσεων, τεχνικές κινητοποίησης, ισορροπία

4 ABSTRACT TSAMPIKAKI ELENI The effect of Mulligan fibular repositioning technique in the biomechanical joint characteristics of people after ankle sprain injury. (under the supervision of Mr Kellis Eleftherios, Associated Proffessor) The purpose of this study was to investigate the effects of Mulligan s fibular repositioning technique on pain, functionality, range of motion, stance and balance when treating people after lateral ankle sprain. The investigation sample consisted of 26 athletes who were randomly assigned in two experimental groups. The athletes in the first group, (Mulligan group) (n=13), received the fibular repositioning technique treatment and the athletes in the second group, (exercise group) (n=13), were treated using a typical exercise protocol for ankle sprain rehabilitation. Evaluations were made for pain, supination and dorsi-flexion range of motion, functionality, stance and balance. Evaluations were carried out at three instances: before treatment (1 st course), in-between (2 nd course) and at the end of the intervention (6 th course). Data analysis were carried out using SPSS for Windows. The level of significance was set at p < According to the results of the statistical analysis, there was significant decrease of pain, significant increase of functionality and mobility of the ankle joint in the direction of supination and dorsi-flexion and also significant improvement of stance and balance for both of the experimental groups at the end of the intervention (6 th course). Additionally, there were remarkably significant differences between Mulligan group and exercise group for all the variables with the Mulligan group to get the better of time (2 nd course) and to have the best results at the end of the intervention. After taking under consideration the aggregate result of this study, the Mulligan s fibular repositioning technique can be recommended as treatment of choice for athletes who have been experienced in lateral ankle sprain, because of her fast and permanent results. Key words: ankle sprain, Mulligan, MWM, sports injury rehabilitation, mobilization techniques, balance

5 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Ευχαριστίες θα ήθελα να απευθύνω πάνω απ όλους στον επιβλέποντα καθηγητή µου κ. Κέλλη Ελευθέριο, αναπληρωτή καθηγητή του ΤΕΦΑΑ Σερρών του ΑΠΘ, για το χρόνο που αφιέρωσε πάντα πρόθυµος και µε καλή διάθεση και για τις πολύτιµες συµβουλές του σε όλη τη διάρκεια της εκπόνησης της µεταπτυχιακής µου διατριβής. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τους κ. Κωφοτόλη Νικόλαο και κ. Νούσιο Γεώργιο, επίκουρους καθηγητές του ΤΕΦΑΑ Σερρών του ΑΠΘ για τη συµµετοχή τους στην Τριµελή Επιτροπή και για τις χρήσιµες παρατηρήσεις και υποδείξεις τους. Ένα µεγάλο ευχαριστώ, στον Έλληνα εισηγητή της µεθόδου Mulligan και δάσκαλό µου κ. Αδαµίδη Αθανάσιο καθώς και στον κ. Μαυροµούστακο Σάββα, επίκουρο καθηγητή του ΑΤΕΙ Θεσσαλονίκης στο τµήµα Φυσιοθεραπείας και δάσκαλό µου επίσης, για τη συµπαράσταση, την καθοδήγηση και τη βοήθειά τους καθ όλη τη διάρκεια των µετρήσεων και της συγγραφής της µεταπτυχιακής µου διατριβής. Ευχαριστώ επίσης όλους του συναδέλφους του φυσιοθεραπευτηρίου PHYSIOLOGICAL για τη συµβολή τους στις διαδικασίες της µελέτης µου, καθώς και όλους του αθλητές που µε πολλή όρεξη και προθυµία δέχτηκαν να συµµετάσχουν στις µετρήσεις. Το πιο γλυκό ευχαριστώ θα το πω στους γονείς µου, που παρόλο που ζουν µακριά µου, µου συµπαραστάθηκαν µε το δικό τους τρόπο στην προσπάθειά µου. «Ο φυσιοθεραπευτής που καταπιάνεται µε µια µέθοδο πρέπει να αναπτύσσει κάτι σαν την έκτη αίσθηση,την ευαισθησία στα δάχτυλα, την απαλότητα στο άγγιγµα, το µυστικό παλµό της αφής. Έτσι προσφέρει αυτό που θα έλεγα art therapy ως την πιοανάερη τέχνη.» Μαυροµούστακος Σάββας

6 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΠΕΡΙΛΗΨΗ....iii ABSTRACT.....iv ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ......v ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ......vi ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ.vii ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ......xi ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΕΥΣΕΩΝ....xiii I.ΕΙΣΑΓΩΓΗ. 1 II.ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ.. 2 Θεραπευτική Προσέγγιση Manual Therapy. 4 Μηχανική και νευροφυσιολογική επίδραση.. 7 Θέση της περόνης µετά από το διάστρεµµα.. 8 Έρευνες για τις τεχνικές του Mulligan µετά από διάστρεµµα Ισορροπία Σκοπός της έρευνας 18 Σηµασία της έρευνας. 18 Ερευνητικές υποθέσεις.. 19 Στατιστικές υποθέσεις 22 Οριοθέτηση της έρευνας 27 Περιορισµοί της έρευνας III. ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ ΕΡΕΥΝΑΣ 28 είγµα 28

7 Εργαλεία Μέτρησης Πειραµατικές διαδικασίες.. 32 Τεχνική παρέµβασης Mulligan.. 34 Κλασσικό πρωτόκολλο θεραπείας. 36 Στατιστική ανάλυση IV. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 41 Ραχιαία κάµψη Υπτιασµός.. 43 Πόνος. 44 Λειτουργικότητα FAAM 46 Φόρτιση πελµάτων 48 Πίεση πελµάτων 49 Επιφάνεια στήριξης πελµάτων.. 51 Τυπική απόκλιση του COP (STDX) στον οριζόντιο άξονα Τυπική απόκλιση του COP στον κατακόρυφο άξονα (STDY).. 53 Ταλαντώσεις Ταχύτητα ταλάντωσης του κέντρου πίεσης (COP) 59 Εµβαδόν επιφάνειας ταλάντωσης του COP (SWAY AREA) V. ΣΥΖΗΤΗΣΗ. 62 VI. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 70 VII.ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ VIII. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 72 IX. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑTA.. 83 Παράρτηµα I. 83 Παράρτηµα IIa.. 86 Παράρτηµα IIb.. 90 Παράρτηµα IIIa. 94

8 Παράρτηµα IIIb.. 96 Παράρτηµα IV Παράρτηµα V. 101

9 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά του είγµατος...29 Πίνακας 2. Κινητοποίηση µε κίνηση της περιφερικής κνηµο-περονιαίας άρθρωσης κατά Mulligan Πίνακας 3. Εφαρµογή Tape για την περιφερική κνηµο-περονιαία άρθρωση κατά Mulligan...36 Πίνακας 4. Πρόγραµµα άσκησης. Το πρόγραµµα περιλαµβάνει ασκήσεις για την βελτίωση του εύρους κίνησης. 37 Πίνακας 5. Πρόγραµµα άσκησης. Το πρόγραµµα περιλαµβάνει ασκήσεις για την αύξηση της ισχύος. Η αντίσταση µπορεί να εφαρµοστεί µε ένα αµετακίνητο αντικείµενο(π.χ. τοίχος ή πάτωµα) ή το άλλο πόδι. 38 Πίνακας 6. Πρόγραµµα άσκησης. Το πρόγραµµα περιλαµβάνει ασκήσεις για την αύξηση της ισχύος. Η Αντίσταση µπορεί να εφαρµοστεί από το άλλο πόδι, λάστιχα, βάρη, ή τον Φυσικοθεραπευτή.39 Πίνακας 7. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής της ραχιαίας κάµψης µετά από κάθε συνεδρία..42 Πίνακας 8. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής του υπτιασµού µετά από κάθε

10 συνεδρία Πίνακας 9. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής του πόνου µετά από κάθε συνεδρία Πίνακας 10. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής του FAAM µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας για το τεστ που αφορά την καθηµερινότητα και το τεστ που αναφέρεται στο άθληµα (Αντικειµενικό σκορ) 47 Πίνακας 11. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής του FAAM µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας για το τεστ που αφορά την καθηµερινότητα και το τεστ που αναφέρεται στο άθληµα (Υποκειµενικό σκορ) 48 Πίνακας 12. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής της φόρτισης µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας.. 48 Πίνακας 13. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής της πίεσης µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας.50 Πίνακας 14. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής της επιφάνειας στήριξης µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας 51 Πίνακας 15. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής της τυπικής απόκλισης του COP στον οριζόντιο άξονα (STDX) µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας.53 Πίνακας 16.

11 Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής της τυπικής απόκλισης του COP στον κατακόρυφο άξονα (STDY) µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας.53 Πίνακας 17. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής πρόσθιας ταλάντωσης µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας.56 Πίνακας 18. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής της ταλάντωσης προς τα αριστερά µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας 57 Πίνακας 19. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής της ταλάντωσης προς τα δεξιά µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας Πίνακας 20. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής της οπίσθιας ταλάντωσης µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας Πίνακας 21. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής της ταχύτητας ταλάντωσης του COP µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας 60 Πίνακας 22. Μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις της µεταβολής του εµβαδού επιφάνειας ταλάντωσης (sway area) µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας 61

12 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΓΡΑΦΗΜΑΤΩΝ Γράφηµα 1. Αποτελέσµατα µεταβολής της ραχιαίας κάµψης µετά από κάθε συνεδρία.42 Γράφηµα 2. Αποτελέσµατα µεταβολής του υπτιασµού µετά από κάθε συνεδρία...43 Γράφηµα 3. Αποτελέσµατα µεταβολής του πόνου µετά από κάθε συνεδρία.. 45 Γράφηµα 4. Αποτελέσµατα µεταβολής του FAAM µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας για το τεστ που αφορά την καθηµερινότητα και το τεστ που αναφέρεται στο άθληµα.(αντικειµενικό σκορ).46 Γράφηµα 5. Αποτελέσµατα µεταβολής του FAAM µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας για το τεστ που αφορά την καθηµερινότητα και το τεστ που αναφέρεται στο άθληµα.(υποκειµενικό σκορ)..47 Γράφηµα 6. Αποτελέσµατα µεταβολής της φόρτισης µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας..49 Γράφηµα 7. Αποτελέσµατα µεταβολής της πίεσης µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας...50 Γράφηµα 8. Αποτελέσµατα µεταβολής της επιφάνειας στήριξης µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας..51

13 Γράφηµα 9. Αποτελέσµατα µεταβολής της τυπικής απόκλισης του COP στον οριζόντιο άξονα (STDX) µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας.. 52 Γράφηµα 10. Αποτελέσµατα µεταβολής της τυπικής απόκλισης του COP στον κατακόρυφο άξονα (STDY) µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας..54 Γράφηµα 11. Αποτελέσµατα µεταβολής της πρόσθιας ταλάντωσης µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας..55 Γράφηµα 12. Αποτελέσµατα µεταβολής της ταλάντωσης προς τα αριστερά µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας..56 Γράφηµα 13. Αποτελέσµατα µεταβολής της ταλάντωσης προς τα δεξιά µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας 57 Γράφηµα 14. Αποτελέσµατα µεταβολής της οπίσθιας ταλάντωσης µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας..58 Γράφηµα 15. Αποτελέσµατα µεταβολής της ταχύτητας ταλάντωσης του COP µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας..59 Γράφηµα 16. Αποτελέσµατα µεταβολής του εµβαδού επιφάνειας ταλάντωσης (sway area) µεταξύ πρώτης, τρίτης και έκτης συνεδρίας 61

14 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΕΥΣΕΩΝ COP ή ΚΠ: Κέντρο Πίεσης του σώµατος STDX: Τυπική απόκλιση στον οριζόντιο άξονα STDY: Τυπική απόκλιση στον κατακόρυφο άξονα Χ: Μετωπιαίο επίπεδο Υ: Οβελιαίο επίπεδο ΒΣ: Βάση στήριξης ΚΒ: Κέντρο βάρους ΜΟ: Μέσος όρος LSD ή ΕΣ : Ελάχιστη σηµαντική διαφορά SNAG: ιατηρούµενη φυσιολογική αποφυσιακή ολίσθηση MWM: Κινητοποίηση µε κίνηση FRT: Τεχνική επανατοποθέτησης της περόνης FAAM: Μέτρηση ικανότητας για το πέλµα και την ποδοκνηµική ΑΠΣ: Αστραγαλοπερονιαίος σύνδεσµος

15

16 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι τραυµατισµοί στην περιοχή των έξω συνδέσµων της ποδοκνηµικής έχει φανεί να είναι η πιο συχνός τραυµατισµός που σχετίζεται µε τον αθλητισµό και αντιστοιχεί κατά προσέγγιση στο 25% όλων των τραυµατισµών στα σπορ. Επιπλέον ίσα µε το 80% όλων των διαστρεµµάτων της ποδοκνηµικής συµπεριλαµβάνουν το έξω συνδεσµικό σύµπλεγµα. (O Loughlin et al 2009).Το διάστρεµµα βρέθηκε να είναι ο κύριος τραυµατισµός της ποδοκνηµικής σε 33 αθλήµατα και κυρίως στα οµαδικά όπως το ράγκµπι, το ποδόσφαιρο, το βόλεϊ, το χάντµπολ, και το µπάσκετ (Fong et al 2007). Τα µισά από τα διαστρέµµατα στις ΗΠΑ συµβαίνουν κατά τη διάρκεια αθλητικής δραστηριότητας και κυρίως στο µπάσκετ και το ποδόσφαιρο (Waterman et al 2010). Η συχνότητα µε την οποία συµβαίνουν τα διαστρέµµατα είναι κατά προσέγγιση ένα στους ανθρώπους την ηµέρα (Richard Seah & Sivanadian Mani-Babu 2011). Το έσω διάστρεµµα της ποδοκνηµικής έχει µεγάλη πιθανότητα υποτροπής. (Beynnon et al 2002, Denager & Miller 2002, Denager et al 2002, Green et al 2001, Hubbard et al 2004, Hubbard et al 2006, Hubbard & Hertel 2006) Οι Denegar et al (2002) αναφέρουν ότι οι αναλογίες υποτροπής τραυµατισµού σε ποσοστό υψηλότερο του 80% µεταξύ αθλητών µε προηγούµενο διάστρεµµα είναι ισχυρή πρόβλεψη επανατραυµατισµού (Beynnon et al 2002). Μεταξύ των πιθανών αιτιολογικών παραγόντων γι αυτό το υψηλό επίπεδο υποτροπής του τραυµατισµού είναι αλλαγές στη µηχανική της άρθρωσης οι οποίες προκύπτουν από µια διαταραχή στην κινητικότητα της ποδοκνηµικής και/ή της κνηµοπερονιαίας άρθρωσης (Beynnon et al 2002, Denager & Miller 2002, Denager et al 2002, Green et al 2001, Hubbard et al 2004, Hubbard et al 2006, Hubbard & Hertel 2006). Ως διάστρεµµα ποδοκνηµικής ορίζεται ο τραυµατισµός ο οποίος συµβαίνει όταν κάποιος παραπατά και το πόδι στήριξης στρέφεται προκαλώντας έτσι ζηµιά στους συνδέσµους. Ο πιο κοινός µηχανισµός του τραυµατισµού είναι ένας συνδυασµός υπτιασµού και προσαγωγής του ποδιού σε πελµατιαία κάµψη που έχει ως αποτέλεσµα ένα «διάστρεµµα υπτιασµού» µε επακόλουθο τραυµατισµό του έξω συνδεσµικού συστήµατος της ποδοκνηµικής άρθρωσης. (Richard Seah & Sivanadian Mani-Babu 2011) Τα συνδεσµικά διαστρέµµατα ποδοκνηµικής συνήθως διαβαθµίζονται µε βάση τη σοβαρότητά τους. Βαθµού I είναι αυτά µε µια ήπια διάταση του

17 2 συνδεσµικού συµπλέγµατος χωρίς αστάθεια στην άρθρωση, Βαθµού II αυτά µε µερική ρήξη του συνδεσµικού συµπλέγµατος µε µια µέτρια αστάθεια στην άρθρωση ενώ Βαθµού III είναι τα διαστρέµµατα στα οποία έχουµε πλήρη ρήξη των συνδέσµων και σοβαρή αστάθεια στην άρθρωση. Κλινικά, αυτή η διαβάθµιση µπορεί να είναι υποκειµενική ειδικά στο οξύ στάδιο και εάν δεν υπάρχουν ακτινολογικές εξετάσεις όπως υπέρηχος ή µαγνητική τοµογραφία για να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση. (Fong et al 2009, Richard Seah & Sivanadian Mani-Babu 2011). Κάποιες αιτίες πόνου γύρω από την έξω επιφάνεια της ποδοκνηµικής που πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν είναι κατάγµατα γύρω από την περιοχή, οστεοχόνδρινα κατάγµατα του αστραγάλου, δυσλειτουργία των περονιαίων τενόντων, χρόνια θυλακίτιδα, πρόσθια οπίσθια ή προσθιοπλάγια παγίδευση, αντανακλαστική συµπαθητική δυστροφία (Brunker & Khan 1993), αστάθεια της υπαστραγαλικής άρθρωσης (Martin et al 1996), εκφυλιστική αρθρίτιδα, όγκος, οστεοφυτική παγίδευση (Meslin et al 1993). Η παρουσία τέτοιων καταστάσεων κάνει πολύπλοκη τη διαχείριση του πόνου. Προδιαθεσικοί παράγοντες για διάστρεµµα ποδοκνηµικής µπορεί να είναι ένα προηγούµενο ιστορικό διαστρέµµατος ποδοκνηµικής, συνδεσµική χαλαρότητα, φτωχός αισθητικοκινητικός έλεγχος και διάφορες βιοµηχανικές δυσµορφίες στην ποδοκνηµική αλλά και στον άκρο πόδα. (Richard Seah & Sivanadian Mani-Babu 2011) ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ Θεραπευτική Προσέγγιση Η συµβατική θεραπευτική προσέγγιση συµπεριλαµβάνει σύµφωνα µε τους Brukner & Khan (1993) ηλεκτροθεραπεία, manual therapy, κινητοποίηση, ενδυνάµωση, ασκήσεις ιδιοδεκτικότητα και ασκήσεις εξειδικευµένες σε κάθε άθληµα. Η Small (2009) προτείνει δύο φάσεις αποκατάστασης που περιλαµβάνουν την αντιµετώπιση PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation) για τις δύο µε τρεις πρώτες ηµέρες του τραυµατισµού. Μετά την 3η µέρα ακολουθούν ήπιες ασκήσεις διάτασης, εύρους κίνησης, ενδυνάµωσης, ίσως χρήση βοηθητικού νάρθηκα, ασκήσεις αντίστασης, ασκήσεις ιδιοδεκτικότητας και δεξιοτήτων, ασκήσεις αντοχής.

18 3 Τουλάχιστον τρία διαφορετικά είδη φυσιοθεραπευτικών τεχνικών χρησιµοποιούνται. Ασκήσεις εύρους κίνησης οι οποίες επαναλαµβάνονται ενεργητικά ή παθητικά στο πλήρες εύρος κίνησης της άρθρωσης. Η κινητοποίηση της άρθρωσης χρησιµοποιείται για να βοηθήσει συµπληρωµατικά την κίνηση στην άρθρωση. Οι διατάσεις χρησιµοποιούνται για να αυξήσουν την ελαστικότητα των µυών και του συνδετικού ιστού όπως των συνδέσµων και του αρθρικού θύλακα. Από αυτά η κινητοποίηση της άρθρωσης έχει υποστηριχθεί να είναι πολύ αποτελεσµατική για τη βελτίωση της δυσλειτουργίας της άρθρωσης και την ανακούφιση του πόνου. (Kaltenborn 1999) Ο σκοπός της αρθρικής κινητοποίησης για τη ραχιαία κάµψη της ποδοκνηµικής εστιάζεται σε τρεις αρθρώσεις: την αστραγαλοκνηµική, την υπαστραγαλική και την περιφερική κνηµοπερονιαία. Ωστόσο, οι περισσότερες προηγούµενες µελέτες αναφέρονται στην αστραγαλοκνηµική άρθρωση.(green et al 2001, Seiger and Draper 2006) Ασκήσεις για το σπίτι συµπληρώνουν το πρόγραµµα αποκατάστασης. Όλα αυτά αυξάνουν σε ένταση δυσκολία µε τα πέρασµα των ηµερών ανάλογα µε τα συµπτώµατα του ασθενή και µε οδηγό τον πόνο του. Σε ήπιο διάστρεµµα η αποκατάσταση µπορεί να κρατήσει 1-2 εβδοµάδες ενώ σε ένα πιο σοβαρό µπορεί να φτάσει τις 8 εβδοµάδες. Σύµφωνα µε την ανασκόπηση των Richard Seah & Sivanadian Mani-Babu (2011) που αφορά την καλύτερη τακτική για τη διαχείριση ενός διαστρέµµατος ποδοκνηµικής την τελευταία δεκαετία βρέθηκε ότι για τα ήπια ή τα µέτρια διαστρέµµατα η λειτουργική θεραπεία (η οποία µπορεί να περιλαµβάνει ελαστική περίδεση, µαλακό γύψινο επίδεσµο, εφαρµογή tape ή νάρθηκα σε συνδυασµό µε εκπαίδευση του συντονισµού) είναι στατιστικά καλύτερη από την ακινητοποίηση. Για πιο σοβαρά διαστρέµµατα µια µικρή περίοδος ακινητοποίησης είναι απαραίτητη. Η ελεγχόµενη εκγύµναση αποκατάστασης σε συνδυασµό µε τη συµβατική θεραπεία για το διάστρεµµα φαίνεται να είναι ευεργετική παρόλο που κάποιες µελέτες δείχνουν αντίθετα αποτελέσµατα. Οι θεραπευτικές ενέσεις µε υαλουρονικό οξύ στην ποδοκνηµική είναι σχετικά νέες αλλά ίσως να έχουν κάποιο ρόλο για την επιστροφή στα σπορ µετά από το διάστρεµµα. Υπάρχει και ένας ρόλος για την χειρουργική παρέµβαση σε σοβαρές οξείες ή και χρόνιες καταστάσεις. Παρόλα αυτά, καµιά από τις µελέτες που ελήφθησαν υπόψη στην ανασκόπηση δεν παρουσίασε ισχυρή απόδειξη για το ρόλο της ή για τον αντίθετο.

19 4 Manual Therapy Πολλές τεχνικές manual therapy συχνά χρησιµοποιούνται από τους φυσιοθεραπευτές για να αποκαταστήσουν την κινητικότητα και τη λειτουργία της άρθρωσης (Green et al 2001, Lopez-Rodriguez et al 2006, Fryer et al 2002, Nield et al 1993, Pellow & Brantingham 2001). Παθητικές οπίσθιες βοηθητικές ολισθήσεις του αστραγάλου σε σχέση µε την κνήµη περιγράφηκαν αρχικά από τον Kaltenborn (1976) για την αποκατάσταση της ραχιαίας κάµψης στην ποδοκνηµική. Στηριζόµενος σε αυτήν την αρχική δουλειά, ο Mulligan (2006) ανέπτυξε την ιδέα της κινητοποίησης µε κίνηση (MWM) στο manual therapy η οποία συνδυάζει την παράλληλη εφαρµογή βοήθειας από τον θεραπευτή και την φυσιολογική κίνηση του ασθενή. Οι MWM τεχνικές είναι πάντα ανώδυνες και έχει αναφερθεί να επιφέρουν σηµαντικές βελτιώσεις στο εύρος κίνησης της ραχιαίας κάµψης της ποδοκνηµικής, άµεση µείωση του πόνου και γρήγορη ανάκτηση της λειτουργικότητας. (Mulligan 1995, Viscenzino & Wright 1995, Hetherington 1996, Collins et al 2004, Reid et al 2007, Viscenzino et al 2001, Viscenzino 2002, Viscenzino et al 2006). Σε γενικές γραµµές οι MWM τεχνικές περιλαµβάνουν την εφαρµογή µε τα χέρια του θεραπευτή µιας παρατεταµένης δύναµης σε µια άρθρωση ενώ ο ασθενής ενεργητικά εκτελεί µια δραστηριότητα. Η επιτυχία της τεχνικής είναι η ενδεχόµενη άµεση ανακούφιση από τα συµπτώµατα κατά τη διάρκεια αυτής της εφαρµογής. (Mulligan 1995, Viscenzino & Wright 1995, Hetherington 1996) Μερικές επαναλήψεις µιας MWM προτείνονται σε κάθε συνεδρία. Η θεωρία στην οποία στηρίζονται οι MWM είναι ότι µετά από τραυµατισµούς στις αρθρώσεις ή διαστρέµµατα στις αρθρώσεις µπορεί να συµβούν «λάθος θέσεις» µικρού βαθµού, οι οποίες όµως οδηγούν σε περιορισµό της κίνησης και/ή πόνο. Αυτές οι «λάθος θέσεις» δεν είναι εύκολα ψηλαφητές ή ορατές στην ακτινογραφία, αλλά όταν εφαρµόζεται µια κινητοποίηση η οποία διατηρεί την άρθρωση στη σωστή της θέση ο ασθενής είναι ικανός να αυξήσει το εύρος της ανώδυνής του κίνησης και πολλές επαναλήψεις της κίνησης αυτής µπορούν να φέρουν διατηρούµενα αποτελέσµατα. Αυτό συµβαίνει επειδή όταν η σωστή MWM επαναλαµβάνεται πολλές φορές η «µνήµη της άρθρωσης» να παραµένει σε σωστή τροχιά επιστρέφει. (Mulligan 1995). Έρευνες που έγιναν µέχρι σήµερα υποστηρίζουν ότι οι µηχανισµοί που κρύβονται πίσω από την αποτελεσµατικότητα των MWM βασίζονται σε µηχανική

20 5 δυσλειτουργία και εποµένως στη διόρθωση της λάθος θέσης. (Mulligan 2004, Collins et al 2004, Kavanagh 1999, Viscenzino et al 2007). Η αιτία των «λάθος θέσεων» έχει αναφερθεί να είναι αλλαγές στο σχήµα των αρθρικών επιφανειών, η πυκνότητα του χόνδρου, ο προσανατολισµός των ινών των συνδέσµων και των θυλάκων, ή η κατεύθυνση και η έλξη των µυών και των τενόντων. Οι MWM διορθώνουν τις λάθος θέσεις και συντελούν στο να κινούνται οι αρθρώσεις στη σωστή τροχιά (Mulligan 2004, Wilson et al 2001). Πρόσφατες έρευνες διερεύνησαν περεταίρω µηχανισµούς και επιδράσεις που υποστηρίζουν τις MWM τεχνικές συµπεριλαµβανοµένων των υποαλγητικών επιδράσεων και των επιδράσεων από την διέγερση του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος.(teys et al 2006, Abbot 2001, Paungmali 2003, Paungmali 2004) Επιπλέον έρευνες έχουν εξακριβώσει την αποτελεσµατικότητα των MWM στην αύξηση του εύρους κίνησης, στην ενίσχυση της µυϊκής λειτουργίας ή σε πιο ειδικές θεραπείες σε ιδιαίτερες παθολογίες (Mulligan 2004, Collins et al 2004, Teys et al 2006, Paungmali et al 2003, DeSantis et al 2006, Exelby 1996, Viscenzino et al 2006) Ο Mulligan (2006) προτείνει ότι µετά από ένα έσω διάστρεµµα συµβαίνει µια «λάθος θέση», δηλαδή µια αλλαγή στην φυσιολογική ευθυγράµµιση των οστικών επιφανειών της κάτω κνηµοπερονιαίας συνδέσµωσης που διαταράσσει τη φυσιολογική µηχανική της άρθρωσης και την ανώδυνη λειτουργία. Ο ίδιος υποστηρίζει ότι σε ένα έσω διάστρεµµα ποδοκνηµικής όταν το πόδι έρχεται σε υπτιασµό µεγαλύτερο του φυσιολογικού εύρους τότε η περόνη ολισθαίνει πρόσθια σε σχέση µε την κνήµη στη περιφερική κνηνηµοπερονιαία άρθρωση. Αντί τότε να τραυµατιστεί ο πρόσθιος αστραγαλοπερονιαίος σύνδεσµος, αυτή η δοµή παραµένει άθικτη και οι δυνάµεις µεταβιβάζονται στην περόνη ή οποία εξαρθρώνεται προς τα εµπρός και ουραία σε σχέση µε την περόνη. Έχει υποτεθεί ότι η επακόλουθη εκχύµωση από τον τραυµατισµό των µαλακών ιστών συµβάλει στη διατήρηση αυτής της µικρής πρόσθιας και ουραίας µετατόπισης της περόνης (Hetherington 1996). Συνεπώς υπάρχει ένδειξη ότι ένας µεγάλος αριθµός ανθρώπων οι οποίοι έχει διαγνωστεί να έχουν τραυµατισµό στους έξω συνδέσµους της ποδοκνηµικής άρθρωσης πιθανά δεν έχουν. Και αν υπάρχει αυτή η περίπτωση τότε στη θεραπεία αυτής της κατάστασης η κύρια πηγή των συµπτωµάτων δεν έχει προσδιοριστεί επακριβώς. Αυτό θα µπορούσε να εξηγήσει το γιατί τα διαστρέµµατα καταλήγουν χρόνια και επαναλαµβανόµενα. Σύµφωνα µε τον Mulligan µια επανατοποθέτηση της

21 6 περόνης οπίσθια και κρανιακά σε συνδυασµό µε ενεργητική κίνηση του ασθενή είναι µια αποτελεσµατική αντιµετώπιση για το έσω διάστρεµµα εάν ακολουθηθούν πιστά οι κανόνες της µεθόδου. (Hetherington 1996) Περιορισµός στην κίνηση της ποδοκνηµικής άρθρωσης ή επίµονος πόνος έχει παρατηρηθεί στο 20-40% των ασθενών µετά από διάστρεµµα. (Renstrom 1994, Hertel 2000) όπου ένας ασθενής παρουσιάζεται µε τυπική εικόνα µεγάλου περιορισµού στον υπτιασµό. Αυτό έχει υποστηριχθεί ότι είναι εξαιτίας του πόνου και του µυϊκού σπασµού που προκαλούνται για την προστασία του τραυµατισµένου συνδέσµου. Ωστόσο, µε την εφαρµογή µιας κινητοποίησης στο περιφερικό τµήµα της περόνης σε µια κατεύθυνση οπίσθια και κρανιακά σε σχέση µε την κνήµη παρατηρείται µια θεαµατική βελτίωση στο εύρος του ανώδυνου υπτιασµού που µπορεί να κατακτηθεί. Εάν ο έξω σύνδεσµος εµπλεκόταν πραγµατικά, τότε η κινητοποίηση της περόνης σε αυτήν την κατεύθυνση θα περίµενε κανείς να αυξηθεί ο πόνος του ασθενή καθώς τότε ο τραυµατισµένος σύνδεσµος θα βρισκόταν κάτω από συνθήκες µεγάλης τάσης. Παρόλα αυτά, σε αυτήν την περίπτωση συµβαίνει το αντίθετο. Επιπρόσθετα µια κινητοποίηση της περόνης πρόσθια σε σχέση µε την κνήµη η οποία θεωρητικά θα µείωνε την τάση στον τραυµατισµένο σύνδεσµο στην πράξη αυξάνει τον πόνο και µειώνει ακόµη περισσότερο το εύρος του ενεργητικού υπτιασµού. (Mulligan 1995). Επίσης µια λειτουργική απώλεια της ραχιαίας κάµψης έχει συνδεθεί µε έναν µεγάλο αριθµό τραυµατισµών στα κάτω άκρα σε πολλούς πληθυσµούς (Pope et al 1998, Tabrizi et al 2000, Malliaras et al 2006). Η παθητική ραχιαία κάµψη συµβαίνει ως µια απάντηση στις δυνάµεις αντίδρασης του εδάφους κατά τη διάρκεια πολλών δραστηριοτήτων σε φόρτιση όπως η φυσιολογική βάδιση, το βαθύ κάθισµα, η προσγείωση από άλµα. Ένα λειτουργικό εύρος ραχιαίας κάµψης είναι απαραίτητο για να διευκολύνει τη σηµαντική αιφνίδια απορρόφηση του γαστροκνηµίου µυός που απαιτείται στη φάση προσγείωσης µετά από άλµα σε πολλά αθλήµατα όπως το µπάσκετ και το βόλεϊ (Malliaras et al 2006) Βασικό είναι ότι ο περιορισµός της ραχιαίας κάµψης της ποδοκνηµικής είναι ένα σοβαρό πρόβληµα για τις δραστηριότητες της καθηµερινότητας. Για παράδειγµα, η φυσιολογική βάδιση απαιτεί τουλάχιστον 10 ο ραχιαίας κάµψης και το κατέβασµα των σκαλοπατιών καθώς και η γονυκλισία χρειάζονται περισσότερο εύρος ραχιαίας κάµψης (Collins et al 2004). Στην προσπάθειά τους να εξηγήσουν τα άµεσα θετικά αποτελέσµατα για το εύρος της κίνησης της ραχιαία κάµψης, πολλοί συγγραφείς έχουν αναπτύξει την

22 7 υπόθεση ενός πρόσθιου υπεξαρθρήµατος του αστραγάλου που ακολουθεί ένα έσω διάστρεµµα. (Beynnon et al 2002, Denager & Miller 2002, Denager et al 2002, Green et al 2001, Hubbard et al 2004, Hubbard et al 2006, Hubbard & Hertel 2006, Pope et al 1998, Collins et al 2004, Hubbard et al 2007). Έχει υποτεθεί ότι ως επακόλουθο του έσω διαστρέµµατος µια πρόσθια µετατοπισµένη περόνη χαλαρώνει τον πρόσθιο αστραγαλοπερονιαίο σύνδεσµο επιτρέποντας στον αστράγαλο να µετακινείται περισσότερο πρόσθια κάτω από την κνήµη. Αυτή η υπόθεση υποστηρίζεται από πολλές µελέτες οι οποίες έδειξαν ένα έλλειµµα στην οπίσθια ολίσθηση του αστραγάλου µετά από διάστρεµµα (Denager et al 2002, Hubbard et al 2004, Hubbard & Hertel 2006, Viscenzino et al 2006, Hubbard et al 2007). Μηχανική και νευροφυσιολογική επίδραση Οι µηχανισµοί µε τους οποίους οι MWM επιφέρουν την αλλαγή σε ανώδυνη λειτουργία δεν είναι ακόµη ξεκάθαρες µε νευροφυσιολογικές και µηχανικές θεωρίες να διεκδικούνται. Τα νευροφυσιολογικά αποτελέσµατα των MWM έχουν καταγραφεί µέσω της µέτρησης της διέγερσης του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος από πολλούς ερευνητές. Προηγούµενες µελέτες που διεξήχθησαν από τον Moulson (2006) έχουν τεκµηριώσει επίδραση διέγερσης του συµπαθητικού µε τη διαδικασία στροφικής διατηρούµενης φυσιολογικής αποφυσιακής ολίσθησης (SNAG) για τον αυχένα κατά Mulligan ενώ παρόµοια αποτελέσµατα έχουν αναφερθεί από την Perry (2011) µε την εφαρµογή της τεχνικής SNAG για κάµψη στην οσφυϊκή µοίρα της σπονδυλικής στήλης. Οι Paungmali και Vicenzino (2003) τεκµηρίωσαν σηµαντικές επιδράσεις υποαλγησίας και διέγερσης του συµπαθητικού για την κατά Mulligan MWM θεραπεία της έξω επικονδυλαλγίας χρησιµοποιώντας έναν αριθµό από δείκτες διέγερσης του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος του άνω άκρου. Τα υποαλγητικά αποτελέσµατα των MWM για την έξω επικονδυλαλγία έχει τεκµηριωθεί να µην είναι οπιούχας φύσης. Έρευνα που διεξήχθη από Paungmali (2004) δείχνει ότι τα υποαλγητικά αποτελέσµατα των MWM διαδικασιών δεν είναι ανταγωνιστικά της προ-θεραπείας µε ενδοφλέβια χορήγηση ναλοξόνης, γνωστού αναχαιτιστικού για λήψη οπιούχων ουσιών. Επιπλέον τα υποαλγητικά αποτελέσµατα των επαναλαµβανοµένων διαδικασιών MWM δεν φανερώνουν επιπλέον

23 8 ανθεκτικότητα υποδηλώνοντας τη µη οπιούχο φύση της παρατηρούµενης υποαλγησίας ( Paungmali & Viscenzino 2003). Ενώ η µη οπιούχος υποαλγησία είναι µια θαυµάσια θεωρητική βάση για την επεξήγηση των άµεσων αποτελεσµάτων των MWM, µηχανικοί παράγοντες συµπεριλαµβανοµένης της κακής ευθυγράµµισης των ενδοαρθρικών µηνίσκων έχουν επίσης προταθεί (Hearn & Rivett 2002, Mercer 2007). Έρευνες ανατοµίας από τους Mercer και Rivett (2003) έδειξαν ότι υπάρχουν µηνίσκοι διαφόρων µεγεθών και σχηµάτων κατά µήκος του πρόσθιου και του οπίσθιου χείλους της αστραγαλοκνηµικής άρθρωσης και στην έξω αύλακα της κάτω κνηµοπερονιαίας άρθρωσης. Αυτοί υπέθεσαν ότι τα κοινά συµπτώµατα της επώδυνης και περιορισµένης πελµατιαίας κάµψης και υπτιασµού µετά από ένα διάστρεµµα συνδέονται µε το στένεµα της έξω αύλακας κατά τη διάρκεια αυτών των κινήσεων, οδηγώντας σε παραµόρφωση του περιεχόµενου µηνίσκου. Σύµφωνα µε αυτήν την θεωρία, προτείνουν ότι είναι πιθανόν οι MWM να συντελούν στη διάνοιξη της αύλακας επιτρέποντας την επανατοποθέτηση του παγιδευµένου µηνίσκου και την ανώδυνη λειτουργία. Θέση της περόνης µετά από το διάστρεµµα Προσπαθώντας να ελέγξει την υπόθεση του Mulligan ο Kavanagh (1999) σύγκρινε την µετατόπιση που µπορούσε να προκαλέσει η εφαρµογή της οπίσθιας και κρανιακής κινητοποίησης του περιφερικού τµήµατος της περόνης µεταξύ δεξιού και αριστερού ποδιού ατόµων που υπέστησαν έσω διάστρεµµα αλλά και υγιών ατόµων µετρώντας την πίεση που ήταν απαραίτητο να εφαρµοστεί από τον φυσιοθεραπευτή για να κινητοποιηθεί η περόνη σε πλήρες εύρος. Τα αποτελέσµατα έδειξαν ότι δύο από τα έξι άτοµα της µελέτης τα οποία είχαν υποστεί έξω διάστρεµµα παρουσίασαν ένα σηµαντικά µεγαλύτερο εύρος κίνησης της περόνης σε οπίσθια και κρανιακή κατεύθυνση. Ένα θετικό αποτέλεσµα στο ένα τρίτο της οµάδας των τραυµατισµένων θεωρήθηκε ενθαρρυντικό δεδοµένου ότι ο Mulligan (1995) υποστήριξε µε βάση την εµπειρία του ότι τα δύο τρίτα από τους τραυµατισµούς που αποκαλούνται τραυµατισµοί του έξω συνδέσµου εµπλέκουν την κνηµοπερονιαία άρθρωση ή είναι συνδυασµός.