ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ MEDICAL PRIME

Transcript

1 ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ MEDICAL PRIME ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΞΕΙΣ Άρθρο 1 ΟΡΙΣΜΟΙ AΤΥΧΗΜΑ Κάθε τυχαίο γεγονός που οφείλεται σε αιφνίδια και βίαιη εξωτερική αιτία, ανεξάρτητη από τη θέληση του Ασφαλισμένου και προκαλεί σε αυτόν ανάγκη νοσοκομειακής ή εξωνοσοκομειακής περίθαλψης. ΑΣΘΕΝΕΙΑ Κάθε βλάβη της υγείας που δεν οφείλεται σε ατύχημα αλλά σε παθολογικά αίτια. ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΣ ΦΟΡΕΑΣ Ο φορέας κύριας κοινωνικής ασφάλισης. ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΑ ΜΕΛΗ Θεωρούνται ο/η σύζυγος και τα άγαμα τέκνα του Ασφαλισμένου ηλικίας τριάντα (30) ημερών έως δεκαοκτώ (18) ετών ή είκοσι πέντε (25) ετών εφόσον αυτά σπουδάζουν. ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ Το ανώτατο όριο ευθύνης της Εταιρίας για καταβολή αποζημίωσης που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών για κάθε παροχή και ισχύει για κάθε ασφαλιστικό έτος. ΑΣΦΑΛΙΣΜΑ (ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗ) Το ποσό που η Εταιρία καταβάλλει σε περίπτωση επέλευσης ασφαλισμένου κινδύνου. ΣΥΝΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Το Νοσοκομείο (νοσηλευτικό ίδρυμα ή κλινική), που λειτουργεί νόμιμα για την περίθαλψη και θεραπεία ασθενών και τραυματιών, παρέχει περίθαλψη κατά την διάρκεια όλου του εικοσιτετραώρου και διαθέτει πλήρη νοσοκομειακό εξοπλισμό και μόνιμο ιατρικό και βοηθητικό προσωπικό καθώς και εξωτερικά ιατρεία και με το οποίο η Εταιρία έχει συνάψει συνεργασία για την παροχή περίθαλψης σε ασφαλισμένους της. ΣΥΝΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Το Ιατρικό Διαγνωστικό Κέντρο Συνεργαζόμενου Νοσοκομείου. ΝΟΣΗΛΕΙΑ Εισαγωγή του Ασφαλισμένου σε Νοσοκομείο για λόγους θεραπείας, η οποία είναι ιατρικώς απαραίτητο να παρέχεται σε Νοσοκομείο. Παραμονή σε Νοσοκομείο για προληπτικές διαγνωστικές εξετάσεις δεν θεωρείται Νοσηλεία. ΣΥΝΕΡΓΑΖΟΜΕΝΟΣ ΓΙΑΤΡΟΣ Ή ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

2 Γιατρός που ασκεί νόμιμα ειδικότητα, αναγνωρισμένη από Ιατρικό Σύλλογο, γιατρού ή χειρουργού σε συνεργαζόμενο Νοσοκομείο ή συνεργαζόμενο Ιατρικό Διαγνωστικό Κέντρο. ΔΩΜΑΤΙΟ ΚΑΙ ΤΡΟΦΗ Η δαπάνη του Ασφαλισμένου για δωμάτιο και τροφή (δωμάτια ανάρρωσης / ανάνηψης, απλής νοσηλείας και μονάδες αυξημένης φροντίδας) σε συνεργαζόμενο Νοσοκομείο. ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΞΗ Κάθε πράξη, που επιβάλλεται από την ιατρική επιστήμη για την διάγνωση, ίαση ή αποκατάσταση της υγείας του Ασφαλισμένου και διενεργείται από συνεργαζόμενο γιατρό ή χειρουργό. ΙΑΤΡΟΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ ΕΞΟΔΑ Τα αναγκαία έξοδα για την περίθαλψη ή / και θεραπεία του Ασφαλισμένου λόγω ασθένειας ή ατυχήματος. ΕΠΕΙΓΟΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Η αιφνίδια διαταραχή της υγείας Ασφαλισμένου που συνοδεύεται από σοβαρά συμπτώματα και απαιτεί άμεση ιατρική βοήθεια στα εξωτερικά ιατρεία συνεργαζόμενου Νοσοκομείου. ΜΟΝΑΔΑ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Η ειδικά εξοπλισμένη μονάδα συνεργαζόμενου Νοσοκομείου που παρέχει ιατρική και χειρουργική περίθαλψη σε ασθενείς που έχουν ανάγκη άμεσης αντιμετώπισης καταστάσεων εξαιρετικά επικινδύνων για την ζωή τους. Δωμάτια ανάρρωσης, απλής νοσηλείας και μονάδες αυξημένης φροντίδας δεν θεωρούνται Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ Το ποσό ή / και το ποσοστό που βαρύνει τον Ασφαλισμένο και αφορά σε δαπάνες νοσοκομειακής ή / και εξωνοσοκομειακής περίθαλψης και αναγράφεται ανά παροχή στον Πίνακα Παροχών. ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Το Ιατρικό Τηλεφωνικό Κέντρο που λειτουργεί σε 24ωρη βάση και είναι επανδρωμένο με εξειδικευμένο προσωπικό και λειτουργεί συντονιστικά και συμβουλευτικά προς τον Ασφαλισμένο. ΚΑΡΤΑ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ Η ειδική κάρτα που χορηγεί η Εταιρία στον Ασφαλισμένο και αναγράφει το ονοματεπώνυμο, τον κωδικό πελάτη Ασφαλισμένου, αριθμό ασφαλιστηρίου και τηλέφωνα επικοινωνίας. ΘΕΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ Η κατηγορία δωματίου που δικαιούται ο Ασφαλισμένος και αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Άρθρο 2 ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΑΡΟΧΗΣ Η Εταιρία, κατά τη διάρκεια ισχύος της Παροχής παρέχει στον Ασφαλισμένο: Νοσοκομειακή περίθαλψη (νοσηλεία με ή χωρίς διανυκτέρευση, παροχή πρώτων βοηθειών σε περίπτωση επείγοντος περιστατικού, παροχή μητρότητας) Εξωνοσοκομειακή περίθαλψη Ετήσιο προληπτικό έλεγχο υγείας (Check- up) Ετήσιο εξειδικευμένο προληπτικό έλεγχο υγείας (πακέτα Check- up) Κάλυψη εξόδων νοσηλείας στο εξωτερικό Χρήση Τηλεφωνικού Κέντρου Α. ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

3 Α1. Νοσηλεία με Διανυκτέρευση Σε περίπτωση νοσηλείας Ασφαλισμένου λόγω ασθένειας ή ατυχήματος σε Συνεργαζόμενο Νοσοκομείο, η Εταιρία καταβάλλει το σύνολο των δαπανών, μετά την αφαίρεση της συμμετοχής του Ασφαλισμένου, όπως αυτή αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Ειδικότερα η Εταιρία καταβάλλει αποζημίωση για: Δωμάτιο και τροφή με ανώτατο όριο ευθύνης την θέση νοσηλείας που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Εάν ο Ασφαλισμένος επιλέξει Α θέση νοσηλείας, αυτός επιβαρύνεται για κάθε διανυκτέρευση με το ποσό που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Έξοδα Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.). Αμοιβές γιατρών, χειρουργού και αναισθησιολόγου. Έξοδα χειρουργικών επεμβάσεων. Δαπάνη φαρμάκων, μικροβιολογικών αναλύσεων, ακτινολογικών εξετάσεων, αξονικών και μαγνητικών τομογραφιών. Μεταφορά με νοσοκομειακό όχημα προς το νοσοκομείο, εφόσον αυτό είναι ιατρικά επιβεβλημένο. Μεταγγίσεις αίματος και πλάσματος, απλούς ή γύψινους επιδέσμους, νάρθηκες. Έξοδα χημειοθεραπείας και φυσικοθεραπείας. Δαπάνη αγοράς και τοποθέτησης τεχνητού προσθετικού χεριού, ποδιού και απλού τεχνητού ματιού, μοσχεύματος κερατοειδούς, ενδοφακού, αρτηριών, βαλβίδας καρδιάς, βηματοδότη, απινειδωτή, υλικών οστεοσύνθεσης και ειδικών υλικών όταν είναι ιατρικά βεβαιωμένο ότι η τοποθέτηση αυτών είναι απαραίτητη λόγω ατυχήματος ή ασθένειας που συνέβη στον Ασφαλισμένο μετά την έναρξη ισχύος του Ασφαλιστηρίου. Δαπάνη ιδιωτικής αποκλειστικής νοσοκόμας (πλήρους απασχόλησης) με ανώτατο όριο τριάντα (30) ημέρες για κάθε νοσηλεία και μετά από αιτιολογημένη εισήγηση του θεράποντα γιατρού λόγω της φύσης της νοσηλείας. Α2. Νοσηλεία Χωρίς διανυκτέρευση Σε περίπτωση νοσηλείας, χωρίς διανυκτέρευση, Ασφαλισμένου λόγω ασθένειας ή ατυχήματος σε Συνεργαζόμενο Νοσοκομείο, η Εταιρία καταβάλλει το σύνολο των δαπανών μετά την αφαίρεση της συμμετοχής του Ασφαλισμένου, όπως αυτή ορίζεται στον Πίνακα Παροχών. Α3. Παροχή Πρώτων Βοηθειών Σε περίπτωση που ως επείγον περιστατικό πρέπει να παρασχεθούν στον Ασφαλισμένο λόγω ασθένειας ή ατυχήματος πρώτες βοήθειες στα Εξωτερικά Ιατρεία Συνεργαζόμενου Νοσοκομείου, η Εταιρία καταβάλλει το σύνολο της δαπάνης μετά την αφαίρεση της συμμετοχής του Ασφαλισμένου, όπως αυτή ορίζεται στον Πίνακα Παροχών. Α4. Παροχή Μητρότητας Προϋπόθεση για την ενεργοποίηση της Παροχής Μητρότητας είναι: η Ασφαλισμένη να διαθέτει ασφαλιστικό φορέα σε ισχύ και η πάροδος συνεχούς ισχύος της Παροχής δύο (2) ασφαλιστικών ετών από την ημερομηνία πρώτης έναρξης ισχύος της. Σε περίπτωση νοσηλείας της Ασφαλισμένης λόγω φυσιολογικού τοκετού, πρόωρου τοκετού ή καισαρικής τομής σε Συνεργαζόμενο Νοσοκομείο, αυτή δικαιούται νοσηλεία σε δωμάτιο Α θέσης και η Εταιρία καταβάλλει το σύνολο της δαπάνης μετά την αφαίρεση : α) της συμμετοχής της Ασφαλισμένης, όπως αυτή ορίζεται στον Πίνακα Παροχών και β) των ιατρικών αμοιβών μαιευτήρα, βοηθού μαιευτήρα, μαίας, αναισθησιολόγου, που βαρύνουν την Ασφαλισμένη. Β. ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ Σε περίπτωση που Ασφαλισμένος λόγω ασθένειας ή ατυχήματος κάνει χρήση ιατρικών υπηρεσιών, όπως παρακάτω ορίζονται, σε Συνεργαζόμενο Νοσοκομείο ή Διαγνωστικό Κέντρο,

4 η Εταιρία καταβάλλει τις αντίστοιχες δαπάνες μετά την αφαίρεση της συμμετοχής του Ασφαλισμένου, όπως αυτή αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Οι ιατρικές υπηρεσίες περιλαμβάνουν: ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΠΙΣΚΕΨΕΙΣ Ασφαλισμένος που έχει ανάγκη ιατρικής βοήθειας, μπορεί να πραγματοποιήσει επισκέψεις αποκλειστικά σε γιατρούς Συνεργαζόμενου Νοσοκομείου ή Διαγνωστικού Κέντρου, μετά από επικοινωνία με το Τηλεφωνικό Κέντρο, που θα συντονίσει τις επισκέψεις αυτές. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΠΡΑΞΕΙΣ Ο Ασφαλισμένος μπορεί να διενεργήσει εργαστηριακές και απεικονιστικές διαγνωστικές εξετάσεις ή ιατρικές πράξεις στα εξωτερικά Ιατρεία Συνεργαζόμενου Νοσοκομείου ή σε Συνεργαζόμενο Διαγνωστικό Κέντρο, σύμφωνα με παραπεμπτικό γιατρού Συνεργαζόμενου Νοσοκομείου με αναφορά στη διάγνωση της αιτίας, μετά από επικοινωνία με το Τηλεφωνικό Κέντρο, που θα συντονίσει τη διενέργεια των εξετάσεων αυτών. Το ανώτατο ετήσιο όριο ευθύνης της Εταιρίας για διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων και ιατρικών πράξεων αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Σε περίπτωση που Ασφαλισμένος έχει εξαντλήσει το ανώτατο ετήσιο όριο ευθύνης για την συγκεκριμένη παροχή, όπως αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών και πρέπει να διενεργήσει διαγνωστικές εξετάσεις ή ιατρικές πράξεις, καταβάλλει ο ίδιος την δαπάνη των εξετάσεων / ιατρικών πράξεων αυτών με βάση τον ιδιωτικό τιμοκατάλογο του Συνεργαζόμενου Νοσοκομείου ή Διαγνωστικού Κέντρου και με έκπτωση 30%. ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Φυσικοθεραπείες στις εγκαταστάσεις Συνεργαζόμενου Νοσοκομείου, σύμφωνα με παραπεμπτικό συνεργαζόμενου ιατρού. Το ανώτατο ετήσιο όριο ευθύνης της Εταιρίας για διενέργεια φυσικοθεραπειών αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. Σε περίπτωση που ο Ασφαλισμένος πρέπει να υποβληθεί σε φυσικοθεραπείες και έχει εξαντλήσει το ανώτατο ετήσιο όριο ευθύνης για διενέργεια φυσικοθεραπειών, ο Ασφαλισμένος καταβάλλει ο ίδιος στο Συνεργαζόμενο Νοσοκομείο το κόστος των φυσικοθεραπειών αυτών με βάση τον ιδιωτικό τιμοκατάλογο του Νοσοκομείου και με έκπτωση 30%. Γ. ΕΤΗΣΙΟΣ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΈΛΕΓΧΟΣ (CHECK- UP) Ο Ασφαλισμένος μπορεί να διενεργήσει ένα ετήσιο προληπτικό έλεγχο μετά την πάροδο έξι (6) μηνών από την έναρξη ισχύος της Παροχής, μετά την αφαίρεση της συμμετοχής του όπως αυτή ορίζεται στον Πίνακα Παροχών και μετά από επικοινωνία με το Τηλεφωνικό Κέντρο, που συντονίζει τη διενέργεια του ετήσιου προληπτικού ελέγχου. Ο ετήσιος προληπτικός έλεγχος (check-up) Ασφαλισμένων που έχουν συμπληρώσει το 18ο έτος της ηλικίας τους περιλαμβάνει αποκλειστικά τις παρακάτω εξετάσεις: Γενική Αίματος Τ.Κ.Ε. Γενική Ούρων Σάκχαρο Ουρία Ουρικό Οξύ Χοληστερίνη Τριγλυκερίδια ΗDL LDL SGOT SGPT ΗΚΓ Kαρδιολογική Eξέταση Ο ετήσιος προληπτικός έλεγχος (check-up) Ασφαλισμένων που δεν έχουν συμπληρώσει το 18ο έτος της ηλικίας τους περιλαμβάνει αποκλειστικά τις παρακάτω εξετάσεις: Γενική Αίματος Γενική Ούρων Χοληστερίνη αίματος Σίδηρος αίματος Παιδιατρική εξέταση Δ. ΕΤΗΣΙΟΣ ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΟΣ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΈΛΕΓΧΟΣ (CHECK- UP )

5 Ασφαλισμένος που έχει συμπληρώσει το 18ο έτος της ηλικίας του, έχει την δυνατότητα, μετά την πάροδο ενός (1) συνεχόμενου ασφαλιστικού έτους από την έναρξη ισχύος της Παροχής ή την επαναφορά της σε ισχύ, διενέργειας ενός ή περισσότερων προληπτικών ελέγχων (check up) από τα παρακάτω αναφερόμενα εξειδικευμένα πακέτα εξετάσεων, με καταβολή της συμμετοχής του όπως ορίζεται στον Πίνακα Παροχών και μετά από επικοινωνία με το Τηλεφωνικό Κέντρο, που συντονίζει τη διενέργεια του εξειδικευμένου προληπτικού ελέγχου. Εξειδικευμένα πακέτα εξετάσεων που μπορεί να επιλέξει ο Ασφαλισμένος: Check up 1 - Οφθαλμολογικός έλεγχος Οπτική Οξύτητα Εξέταση με Σχισμοειδή Λυχνία Τονομέτρηση Χρωματική Αντίληψη & Βυθοσκόπηση Check up 2 - Έλεγχος Καρκινικών Δεικτών CEA AFP CA 19-9 Check up 3 - Έλεγχος Θυρεοειδούς TSH T3-T4 U/S Θυρεοειδή Αντιθυρεοειδή Αντισώματα Check up 4 - Γυναικολογικός έλεγχος Ψηφιακή Μαστογραφία Test Pap U/S Μήτρας - Ωοθηκών Check up 5 - Έλεγχος Ανδρών U/S Ουρ/χου Κύστης Προστάτη PSA Check up 6 - Καρδιολογικός έλεγχος Triplex Καρδιάς Δοκιμασία Κόπωσης Ε. ΚΑΛΥΨΗ ΕΞΟΔΩΝ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ Η Κάλυψη εξόδων Νοσηλείας στο Εξωτερικό ενεργοποιείται μόνον όταν ο Ασφαλισμένος διαθέτει ασφαλιστικό φορέα σε ισχύ. Η Εταιρία καλύπτει ποσοστό 100% των αναγνωρισμένων εξόδων Νοσηλείας στο Εξωτερικό, εκτός ΗΠΑ και Καναδά όπου το ποσοστό κάλυψης ανέρχεται σε ποσοστό 90% και μετά την αφαίρεση της συμμετοχής του Ασφαλισμένου όπως ορίζεται στον Πίνακα Παροχών. Απαραίτητη προϋπόθεση για την κάλυψη των εξόδων νοσηλείας στο εξωτερικό είναι η: έγκριση της νοσηλείας από τον ασφαλιστικό φορέα του Ασφαλισμένου ΣΤ. ΤΗΛΕΦΩΝΙΚΟ ΚΕΝΤΡΟ Το Τηλεφωνικό Κέντρο παρέχει στον Ασφαλισμένο όλο το 24ωρο: Αρχική Ιατρική Καθοδήγηση. Συντονισμό και προγραμματισμό διενέργειας των καλυπτόμενων παροχών του προγράμματος. ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ Α. Ασφαλισμένος Με Ασφαλιστικό Φορέα

6 Ο Ασφαλισμένος πρέπει να: διαθέτει βιβλιάριο υγείας σε ισχύ, υποβάλει το βιβλιάριο υγείας στο συνεργαζόμενο Νοσοκομείο, επικοινωνήσει με το Τηλεφωνικό Κέντρο και επιδείξει την Κάρτα Νοσηλείας στο συνεργαζόμενο Νοσοκομείο για την αναγκαία ταυτοποίησή του Β. Ασφαλισμένος Χωρίς Ασφαλιστικό Φορέα Ο Ασφαλισμένος πρέπει να: επικοινωνήσει με το Τηλεφωνικό Κέντρο και επιδείξει την Κάρτα Νοσηλείας στο συνεργαζόμενο Νοσοκομείο για την αναγκαία ταυτοποίησή του. ΧΡΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΥ ΦΟΡΕΑ ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΛΥΨΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΥ ΦΟΡΕΑ Για την ενεργοποίηση της Παροχής αποκλειστικά για Νοσοκομειακή Περίθαλψη σύμφωνα με το άρθρο 2, παρ. Α, απαραίτητη προϋπόθεση είναι ο Ασφαλισμένος να κάνει υποχρεωτικά χρήση του ασφαλιστικού του φορέα υποβάλλοντας και καταθέτοντας στο συνεργαζόμενο Νοσοκομείο το βιβλιάριο υγείας του σε ισχύ. Σε περίπτωση παύσης / διακοπής της κάλυψης του Ασφαλισμένου από τον ασφαλιστικό του φορέα, ο Ασφαλισμένος υποχρεούται να το γνωστοποιήσει άμεσα γραπτά στην Εταιρία. Η Εταιρία μπορεί να συνεχίσει την Παροχή έως την λήξη της ετήσιας διάρκειας του Ασφαλιστηρίου, με την επιβολή επιπλέον ασφαλίστρου, το ποσοστό του οποίου αναγράφεται στους Ειδικούς Κανόνες Λειτουργίας του Ασφαλιστηρίου. Το επιπλέον ασφάλιστρο θα ισχύει από την ημερομηνία της ετήσιας ανανέωσης κατά την διάρκεια της οποίας έπαυσε / διακόπηκε η κάλυψη του Ασφαλισμένου από τον ασφαλιστικό του φορέα. Σε περίπτωση εκ νέου ενεργοποίησης της κάλυψης του Ασφαλισμένου από τον ασφαλιστικό του φορέα, ο Ασφαλισμένος υποχρεούται να το γνωστοποιήσει άμεσα γραπτά στην Εταιρία. Η Εταιρία τροποποιεί το ασφάλιστρο και αφαιρεί το επιπλέον επιβληθέν ποσοστό ασφαλίστρου με ισχύ από την ημερομηνία της επόμενης ετήσιας ανανέωσης που ακολουθεί την εκ νέου ενεργοποίηση της κάλυψης του Ασφαλισμένου από τον ασφαλιστικό του φορέα. Σε περίπτωση που Ασφαλισμένος κάνει χρήση της Παροχής αποκλειστικά για Νοσοκομειακή Περίθαλψη σύμφωνα με το άρθρο 2, παρ. Α και για οποιαδήποτε αιτία, που δεν έχει γνωστοποιήσει γραπτά ο ίδιος στην Εταιρία, δεν διαθέτει ασφαλιστικό φορέα και βιβλιάριο ασθενείας σε ισχύ, ο Ασφαλισμένος εκτός από την συμμετοχή του όπως ορίζεται στον Πίνακα Παροχών, βαρύνεται και καταβάλλει ο ίδιος στο Συνεργαζόμενο Νοσοκομείο και το κάθε φορά αναλογούν ποσό συμμετοχής του ασφαλιστικού του φορέα. Άρθρο 3 ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΕΙΣ ΚΑΙ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ Η καταβολή της αποζημίωσης πραγματοποιείται με την ακόλουθη διαδικασία: Ο Συμβαλλόμενος ή και ο Ασφαλισμένος οφείλουν μέσα σε προθεσμία οκτώ (8) ημερών από την ημερομηνία επέλευσης του ασφαλισμένου κινδύνου να κάνουν γραπτή αναγγελία στην Εταιρία και να προσκομίσουν όλα τα απαραίτητα έγγραφα, στοιχεία και πληροφορίες σχετικά με τις συνθήκες και τις συνέπειες επέλευσης του ασφαλισμένου κινδύνου, που θα ζητήσει η Εταιρία. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωμα να ζητήσει οποιοδήποτε ιατρικό πιστοποιητικό ή άλλο έγγραφο ή στοιχείο, που ο Συμβαλλόμενος ή και ο Ασφαλισμένος έχουν στην κατοχή τους ή μπορούν να αποκτήσουν για τη συνδρομή των προϋποθέσεων του δικαιώματος για αποζημίωση. Ο Ασφαλισμένος υποχρεούται να υποβληθεί σε εξέταση από γιατρό της επιλογής της Εταιρίας εάν αυτή το κρίνει αναγκαίο.

7 Σε περίπτωση που ο Ασφαλισμένος αρνηθεί να εξετασθεί από γιατρό της Εταιρίας ή να προσκομίσει τα δικαιολογητικά που θα του ζητηθούν, η Εταιρία απαλλάσσεται από την υποχρέωση καταβολής της αποζημίωσης. Οποιαδήποτε ενέργεια της Εταιρίας για την εξακρίβωση των προϋποθέσεων καταβολής αποζημίωσης, δεν μπορεί να θεωρηθεί ως αναγνώριση της υποχρέωσής της για καταβολή. Σε περίπτωση επέλευσης ασφαλισμένου κινδύνου ο Συμβαλλόμενος ή και ο Ασφαλισμένος υποχρεούνται να υποβάλουν στην Εταιρία όλα τα απαιτούμενα δικαιολογητικά το αργότερο σε δύο (2) μήνες από την ημερομηνία έκδοσής τους. Η Εταιρία καταβάλλει την αποζημίωση απευθείας στο συνεργαζόμενο Νοσοκομείο μετά την παραλαβή όλων των αναγκαίων πρωτότυπων δικαιολογητικών και την αναγνώριση της υποχρέωσής της για καταβολή αποζημίωσης με βάση τους όρους και προϋποθέσεις του Ασφαλιστηρίου και τα πρωτότυπα δικαιολογητικά που θα παραμείνουν στην κατοχή της. Εάν πραγματοποιήθηκαν έξοδα νοσηλείας στο εξωτερικό, η αποζημίωση των αναγνωρισμένων εξόδων καταβάλλεται στον Ασφαλισμένο, με βάση τους όρους και προϋποθέσεις της παροχής, στην Ελλάδα σε ΕΥΡΩ με βάση την ισχύουσα μέση τιμή fixing του ξένου νομίσματος κατά την ημερομηνία υπολογισμού της αποζημίωσης. Όλα τα δικαιολογητικά (αποδείξεις, γνωματεύσεις, τιμολόγια κ.λ.π.) που αφορούν έξοδα νοσηλείας που πραγματοποιήθηκαν στο εξωτερικό, υποβάλλονται στην Εταιρία επικυρωμένα από την αρμόδια ελληνική προξενική αρχή του τόπου έκδοσης αυτών και σε νόμιμη μετάφραση. Εάν η επέλευση του ασφαλισμένου κινδύνου οφείλεται σε δόλο του Συμβαλλόμενου ή και Ασφαλισμένου, η Εταιρία απαλλάσσεται από την υποχρέωση καταβολής της αποζημίωσης. Άρθρο 4 ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ Το ασφάλιστρο είναι ετήσιο και προκαταβλητέο, μπορεί όμως να συμφωνηθεί, κατά την έναρξη ισχύος του Ασφαλιστηρίου ή αργότερα με την έκδοση σχετικής Πρόσθετης Πράξης, η καταβολή του σε τμηματικές καταβολές, σύμφωνα με τα όσα ορίζονται στους Ειδικούς Κανόνες Λειτουργίας. Ο Συμβαλλόμενος υποχρεούται σε καταβολή του ετήσιου ή κάθε τμηματικής καταβολής ασφαλίστρου, εάν έχει συμφωνηθεί τέτοιος τρόπος καταβολής, κατά τις ημερομηνίες που αναφέρονται στο Ασφαλιστήριο. Η Εταιρία δεν υποχρεούται σε ειδοποίηση του Συμβαλλόμενου για την πληρωμή του ασφαλίστρου. Η αποστολή ειδοποίησης δεν μπορεί να θεωρηθεί ως παραίτηση της Εταιρίας από τον όρο αυτό. Η Εταιρία παρέχει, χωρίς επιβάρυνση, προθεσμία «χάριτος» τριάντα (30) ημερών από την ημερομηνία οφειλής του ασφαλίστρου για την πληρωμή του. Μη Πληρωμή Ασφαλίστρου - Ακύρωση Σε περίπτωση που δεν πληρωθεί οφειλόμενο ασφάλιστρο μέσα στην προθεσμία των τριάντα (30) ημερών, η Εταιρία, εφόσον τηρήσει τις νόμιμες διαδικασίες, θα προβεί στην ακύρωση του Ασφαλιστηρίου, με ημερομηνία ισχύος της ακύρωσης την ημερομηνία οφειλής του ασφαλίστρου. Σε περίπτωση μη πληρωμής του ετήσιου ασφαλίστρου ή της πρώτης τμηματικής καταβολής, η ασφάλιση δεν τίθεται σε ισχύ και συνεπώς δεν παράγει υποχρεώσεις και δικαιώματα. Άρθρο 5 ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ Ή / ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ Ο Ασφαλισμένος σε περίπτωση επέλευσης ασφαλισμένου κινδύνου υποχρεούται να υποβληθεί σε θεραπεία από γιατρό και να ακολουθήσει τις σχετικές εντολές του.

8 Ο Συμβαλλόμενος ή και ο Ασφαλισμένος συναινούν και εξουσιοδοτούν στην Αίτηση Ασφάλισης οποιονδήποτε συνεργαζόμενο γιατρό, συνεργαζόμενο Νοσοκομείο ή άλλο Οργανισμό ή Ίδρυμα ή πρόσωπο, φυσικό ή νομικό, όπως αυτά παραδώσουν στην Εταιρία οποιαδήποτε σχετική πληροφορία, στοιχείο ή έγγραφο που αυτή θα κρίνει αναγκαίο για την εκτίμηση της ασφαλιστικής περίπτωσης. Άρθρο 6 ΚΑΘΟΡΙΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟΥ ΚΑΙ ΟΡΙΩΝ ΠΑΡΟΧΗΣ Το ασφάλιστρο καθορίζεται με βάση συγκεκριμένους παράγοντες και παραμέτρους τιμολόγησης όπως, ενδεικτικά και όχι περιοριστικά: τη συμμετοχή ή μη κάλυψης από τον ασφαλιστικό φορέα την ηλικία Ασφαλισμένου τη μεταβολή του ποσού / ποσοστού συμμετοχής του Ασφαλισμένου τη τιμολόγηση της παροχής σύμφωνα με διεθνώς αποδεκτή αναλογιστική τεχνική τη εκτίμηση του κινδύνου κατά την σύναψη και έναρξη της ασφάλισης το κόστος νοσηλειών (ενδεικτικά και όχι περιοριστικά τιμές φαρμάκων, ιατρικών υλικών, αμοιβές γιατρών, τιμές δωματίου κ.λ.π.), το κόστος διαγνωστικών εξετάσεων, τις επιστημονικές μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας, την εφαρμοζόμενη από την ιατρική επιστήμη τεχνολογία στα νοσοκομεία Η Εταιρία στην ετήσια ανανέωση του Ασφαλιστηρίου διατηρεί το δικαίωμα τροποποίησης των ανώτατων ορίων της Παροχής ή / και των ποσοστών συμμετοχής του Ασφαλισμένου, όπως αυτά αναγράφονται στον Πίνακα Παροχών για όλους του Ασφαλισμένους με αυτό το είδος ασφάλισης και ενημερώνει γραπτά τον Ασφαλισμένο για τις μεταβολές αυτές. Άρθρο 7 ΈΝΑΡΞΗ ΙΣΧΥΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ Η έναρξη ισχύος της Παροχής είναι αυτή που αναγράφεται ως «ημερομηνία έναρξης» στον Ασφαλιστήριο, με την προϋπόθεση να έχει καταβληθεί το ετήσιο Ασφάλιστρο ή η πρώτη τμηματική καταβολή, αν αυτό έχει συμφωνηθεί κατά τη σύναψη της Ασφάλισης και να μην έχει επέλθει έως την αναγραφόμενη ημερομηνία έναρξης ή καταβολής του ασφαλίστρου, μεταβολή της υγείας και των λοιπών συνθηκών που έλαβε υπόψη της η Εταιρία για την εκτίμηση του κινδύνου. Άρθρο 8 ΔΙΑΡΚΕΙΑ - ΛΗΞΗ ΙΣΧΥΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΧΗΣ - ΑΝΑΝΕΩΣΗ Η διάρκεια ισχύος της Παροχής είναι ετήσια και αναγράφεται στο Ασφαλιστήριο. Η Παροχή λήγει: 1. Την «ημερομηνία λήξης» που αναγράφεται στον Πίνακα Παροχών. 2. Σε περίπτωση θανάτου του Ασφαλισμένου κατά την διάρκεια της ετήσιας διάρκειας του Ασφαλιστηρίου. Η Εταιρία ένα (1) μήνα πριν την λήξη της ετήσιας διάρκειας του Ασφαλιστηρίου, ενημερώνει γραπτά τον Συμβαλλόμενο για τα ασφάλιστρα που θα προσδιορίζονται για το επόμενο ασφαλιστικό έτος και την ημερομηνία καταβολής αυτών. Με την καταβολή από τον Συμβαλλόμενο των ασφαλίστρων αυτών έως την ορισθείσα ημερομηνία οφειλής των, το Ασφαλιστήριο ανανεώνεται αυτόματα για ένα (1) έτος με τους ίδιους όρους και παροχές του Ασφαλιστηρίου που ίσχυσε κατά το αμέσως προηγούμενο ασφαλιστικό έτος και χωρίς έλεγχο υγείας του Ασφαλισμένου. Η Εταιρία στην ετήσια ανανέωση του Ασφαλιστηρίου διατηρεί το δικαίωμα:

9 τροποποίησης των παροχών και όρων και των αντίστοιχων ασφαλίστρων για όλους του Ασφαλισμένους με αυτό το είδος ασφάλισης. Στην περίπτωση αυτή η Εταιρία ενημερώνει γραπτά τον Συμβαλλόμενο ή και Ασφαλισμένο για τις μεταβολές αυτές ένα (1) μήνα πριν την λήξη της ετήσιας διάρκειας του Ασφαλιστηρίου. Με την καταβολή από τον Συμβαλλόμενο των ασφαλίστρων έως την ορισθείσα ημερομηνία οφειλής των, το Ασφαλιστήριο ανανεώνεται αυτόματα για ένα (1) έτος με τους όρους και παροχές όπως τροποποιήθηκαν από την Εταιρία και χωρίς έλεγχο υγείας του Ασφαλισμένου. κατάργησης παροχών του Ασφαλιστηρίου για το σύνολο των ασφαλισμένων με αυτές. Στην περίπτωση αυτή η Εταιρία, εάν διαθέτει παρεμφερές είδος ασφάλισης, υποχρεούται να γνωστοποιήσει γραπτά στον Συμβαλλόμενο το είδος ασφάλισης, τους όρους ασφάλισης, τις παροχές και το ύψος ασφαλίστρων για να αποφασίσει ο Συμβαλλόμενος ή και Ασφαλισμένος εάν θα συνεχίσει την ασφάλιση με το νέο ασφαλιστικό πρόγραμμα, χωρίς έλεγχο υγείας του Ασφαλισμένου. Άρθρο 9 ΣΥΝΕΧΙΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΩΝ ΜΕΛΩΝ Σε περίπτωση θανάτου του Ασφαλισμένου κατά την ετήσια διάρκεια ισχύος του Ασφαλιστηρίου, οποιοδήποτε από τα τυχόν Εξαρτώμενα Μέλη του μπορεί μέσα σε τριάντα (30) ημέρες από την ημερομηνία θανάτου του Ασφαλισμένου να ζητήσει την έκδοση νέου Ασφαλιστηρίου. Η Εταιρία, με την ρητή προϋπόθεση να εξακολουθεί να διαθέτει το ίδιο ή παρεμφερές είδος ασφάλισης κατά την ημερομηνία αίτησης έκδοσης του νέου Ασφαλιστηρίου, εκδίδει νέο Ασφαλιστήριο, χωρίς εκτίμηση κινδύνου και θεωρώντας το νέο Ασφαλιστήριο ως συνέχεια του λήξαντος. Σε περίπτωση που ο/η σύζυγος του Ασφαλισμένου λόγω διαζυγίου δεν καλύπτεται από την Παροχή καθώς και σε περίπτωση ενηλικίωσης τέκνων εξαρτώμενων μελών, εφόσον τα πρόσωπα αυτά ήταν ήδη ασφαλισμένα με το Ασφαλιστήριο για διάστημα των τελευταίων έξι (6) μηνών, η Εταιρία τους παρέχει τη δυνατότητα συνέχισης της ασφάλισης με την έκδοση νέου Ασφαλιστηρίου με τους ίδιους όρους και καλύψεις, χωρίς εκτίμηση κινδύνου, θεωρώντας το νέο Ασφαλιστήριο ως συνέχεια του προηγούμενου, με την ρητή προϋπόθεση να εξακολουθεί να διαθέτει το ίδιο ή παρεμφερές είδος ασφάλισης κατά την ημερομηνία αίτησης έκδοσης του νέου Ασφαλιστηρίου. Άρθρο 10 ΕΥΘΥΝΗ ΤΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ Η ευθύνη της Εταιρίας απορρέει αποκλειστικά από όλα τα έγγραφα που απαρτίζουν το Ασφαλιστήριο που φέρει την υπογραφή εξουσιοδοτημένου προσώπου της Εταιρίας. Οι συνεργαζόμενοι γιατροί, πληρούν όλες τις προϋποθέσεις που απαιτούνται από το νόμο για την άσκηση της ειδικότητάς τους και είναι αναγνωρισμένοι από τους αρμόδιους τοπικούς Ιατρικούς Συλλόγους σε όλη την Ελλάδα, ενεργούν δε σύμφωνα με τα ιατρικά κριτήρια και ευθύνονται αποκλειστικά οι ίδιοι για κάθε επιλογή και πράξη τους. Τα συνεργαζόμενα Νοσοκομεία και Διαγνωστικά Κέντρα πληρούν όλες τις προϋποθέσεις που απαιτούνται από το νόμο για την νόμιμη άσκηση της δραστηριότητάς τους και ευθύνονται αποκλειστικά για κάθε επιλογή και πράξη αυτών και των προστηθέντων από αυτούς προσώπων. Η Εταιρία δεν ευθύνεται για οποιαδήποτε πράξη ή παράλειψή τους ή ευθύνη τους. Άρθρο 11 ΚΑΛΥΨΗ ΜΕ ΧΡΟΝΙΚΗ ΑΝΑΜΟΝΗ Γνωστές Χρόνιες και Δηλωθείσες Παθήσεις

10 Η Παροχή καλύπτει δαπάνες νοσοκομειακής περίθαλψης για χρόνιες παθήσεις που είναι γνωστές στον Συμβαλλόμενο ή και τον Ασφαλισμένο και τις δήλωσε κατά την σύναψη της ασφάλισης, μετά την πάροδο συνεχούς ισχύος δύο (2) ασφαλιστικών ετών από την ημερομηνία πρώτης έναρξης ισχύος της Παροχής. Ειδικά σε περίπτωση κακοήθους χρόνιας πάθησης (καρκινοπάθειας) γνωστής στον Συμβαλλόμενο ή και Ασφαλισμένο και δηλωθείσας κατά την σύναψη της ασφάλισης, η Εταιρία καλύπτει δαπάνες νοσοκομειακής περίθαλψης, μετά την πάροδο συνεχούς ισχύος πέντε (5) ασφαλιστικών ετών από την ημερομηνία πρώτης έναρξης ισχύος της Παροχής. Η Παροχή καλύπτει δαπάνες εξωνοσοκομειακής περίθαλψης για χρόνιες παθήσεις που είναι γνωστές στον Συμβαλλόμενο ή και Ασφαλισμένο και τις δήλωσε κατά την σύναψη της ασφάλισης, μετά την πάροδο ενός (1) μήνα από την καταβολή του ετήσιου ασφαλίστρου ή της πρώτης τμηματικής καταβολής, εάν έχει συμφωνηθεί η καταβολή των ασφαλίστρων σε τμηματικές καταβολές. Άγνωστες Χρόνιες Μη Δηλωθείσες Παθήσεις Η Παροχή καλύπτει δαπάνες νοσοκομειακής περίθαλψης για άγνωστες χρόνιες παθήσεις στον Συμβαλλόμενο ή και Ασφαλισμένο και μη δηλωθείσες από αυτόν κατά την σύναψη της ασφάλισης: μετά την πάροδο συνεχούς ισχύος ενός (1) ασφαλιστικού έτους από την ημερομηνία πρώτης έναρξης ισχύος της Παροχής. Οι παθήσεις αυτές είναι: παθήσεις θυρεοειδούς, κήλες, παθήσεις μαστών, παθήσεις γενετικών οργάνων (ινομυώματα, ενδομητρίωση, κύστες ωοθηκών κ.α.) παθήσεις γονάτων, εκκολπώματα, λιθιάσεις ουροποιογενετικού συστήματος και γλαύκωμα, μετά την πάροδο συνεχούς ισχύος δύο (2) ασφαλιστικών ετών από την ημερομηνία πρώτης έναρξης ισχύος της Παροχής. Οι παθήσεις είναι: αιμορροΐδες, σκολίωση ρινικού διαφράγματος, παθήσεις σπονδυλικής στήλης, κιρσοί. Η Παροχή καλύπτει δαπάνες εξωνοσοκομειακής περίθαλψης για άγνωστες χρόνιες παθήσεις στον Συμβαλλόμενο ή και Ασφαλισμένο και μη δηλωθείσες από αυτόν κατά την σύναψη της ασφάλισης, μετά την πάροδο ενός (1) μήνα από την καταβολή του ετήσιου ασφαλίστρου ή της πρώτης τμηματικής καταβολής, εάν έχει συμφωνηθεί η καταβολή των ασφαλίστρων σε τμηματικές καταβολές. Συγγενείς Παθήσεις Η Παροχή καλύπτει δαπάνες νοσοκομειακής περίθαλψης για συγγενείς παθήσεις, γνωστές ή άγνωστες στον Συμβαλλόμενο ή και Ασφαλισμένο, δηλωθείσες ή όχι από αυτόν κατά την σύναψη της ασφάλισης, μετά την πάροδο συνεχούς ισχύος δέκα (10) ασφαλιστικών ετών από την ημερομηνία πρώτης έναρξης ισχύος της Παροχής. Η Παροχή καλύπτει δαπάνες εξωνοσοκομειακής περίθαλψης για συγγενείς παθήσεις, γνωστές ή άγνωστες στον Συμβαλλόμενο ή και Ασφαλισμένο, δηλωθείσες ή όχι από αυτόν κατά την σύναψη της ασφάλισης, μετά την πάροδο ενός (1) μήνα από την καταβολή του ετήσιου ασφαλίστρου ή της πρώτης τμηματικής καταβολής, εάν έχει συμφωνηθεί η καταβολή των ασφαλίστρων σε τμηματικές καταβολές. Εξαιρούνται ρητά από την ασφαλιστική κάλυψη της Παροχής για νοσοκομειακές και εξωνοσοκομειακές δαπάνες, ανεξάρτητα από τα ασφαλιστικά έτη συνεχούς διάρκειας ισχύος της Παροχής, οι καρδιολογικές συγγενείς παθήσεις. Γνωστές Ειδικές Παθήσεις Η Παροχή καλύπτει δαπάνες νοσοκομειακής περίθαλψης για ειδικές παθήσεις που είναι γνωστές στον Συμβαλλόμενο ή και Ασφαλισμένο και τις δήλωσε κατά την σύναψη της ασφάλισης, μετά την πάροδο συνεχούς ισχύος δέκα (10) ασφαλιστικών ετών από την ημερομηνία πρώτης έναρξης ισχύος της Παροχής. Η Παροχή καλύπτει δαπάνες εξωνοσοκομειακής περίθαλψης για ειδικές παθήσεις που είναι γνωστές στον Συμβαλλόμενο ή και Ασφαλισμένο και τις δήλωσε κατά την σύναψη της ασφάλισης, μετά την πάροδο ενός (1) μήνα από την καταβολή του ετήσιου ασφαλίστρου ή της πρώτης τμηματικής καταβολής, εάν έχει συμφωνηθεί η καταβολή των ασφαλίστρων σε τμηματικές καταβολές.

11 Ειδικές παθήσεις θεωρούνται: διαβήτης, χρόνια παγκρεατίτιδα, ηπατίτιδα Β, νόσος Crohn, σκλήρυνση κατά πλάκας, ερυθηματώδης λύκος, εγκεφαλικό επεισόδιο. Παχυσαρκία, Πλαστικές Επεμβάσεις Η Παροχή καλύπτει δαπάνη νοσοκομειακής νοσηλείας για πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις αποκατάστασης συνεπειών ατυχήματος που συνέβη μετά την έναρξη ισχύος της Παροχής. Η Παροχή καλύπτει δαπάνες νοσοκομειακής νοσηλείας για πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις αποκατάστασης λόγω κακοήθειας μαστών και δέρματος μετά την πάροδο συνεχούς ισχύος πέντε (5) ασφαλιστικών ετών από την ημερομηνία πρώτης έναρξης ισχύος της Παροχής και με απαραίτητη προϋπόθεση την ενεργοποίηση του ασφαλιστικού φορέα του Ασφαλισμένου. Ο Ασφαλισμένος που διαθέτει ασφαλιστικό φορέα σε ισχύ, μετά την πάροδο ενός (1) μήνα από την πληρωμή του ετήσιου ασφαλίστρου ή της πρώτης τμηματικής καταβολής, εάν έχει συμφωνηθεί έτσι η καταβολή των ασφαλίστρων και με την ρητή προϋπόθεση ενεργοποίησης του ασφαλιστικού του φορέα, δικαιούται σε περίπτωση νοσοκομειακής περίθαλψης για χειρουργικές επεμβάσεις παχυσαρκίας ή άλλες αισθητικές επεμβάσεις έκπτωση 30% επί του ιδιωτικού τιμοκαταλόγου του Συνεργαζόμενου Νοσοκομείου. Η χορηγούμενη έκπτωση δεν περιλαμβάνει το κόστος /αμοιβές των πλαστικών χειρουργών. Επιπλοκές Εγκυμοσύνης Η Παροχή καλύπτει δαπάνες νοσοκομειακής περίθαλψης σύμφωνα με τα οριζόμενα στο άρθρο 2, παρ. Α1 Νοσηλεία με διανυκτέρευση, για επιπλοκές εγκυμοσύνης, μετά την πάροδο συνεχούς ισχύος δύο (2) ασφαλιστικών ετών από την ημερομηνία πρώτης έναρξης ισχύος της Παροχής. Άρθρο 12 ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ Η Παροχή εκτός από τις Εξαιρέσεις που αναφέρονται στο άρθρο 4 «Εξαιρέσεις» των Γενικών Όρων, εξαιρεί από την ασφαλιστική κάλυψη και δεν καλύπτει κινδύνους που προέρχονται άμεσα ή έμμεσα, ολικά ή μερικά από μία ή περισσότερες από τις παρακάτω αιτίες: Ασθένειες ή σωματικές βλάβες ή αναπηρίες και επιπλοκές τους, που προϋπήρχαν από την ημερομηνία έναρξης ισχύος της Παροχής, ήταν γνωστές στον Συμβαλλόμενο ή και Ασφαλισμένο και δεν τις δήλωσε κατά την σύναψη της ασφάλισης. Αποβολή και άμβλωση, ηθελημένη διακοπή εγκυμοσύνης. Εξετάσεις που εκτελούνται με τεχνική Μοριακής Βιολογίας PCR. Έλεγχος και θεραπεία ανικανότητας για τεκνοποίηση, τεχνητή ή εξωσωματική γονιμοποίηση και τα επακόλουθα ή τις επιπλοκές τους. Ψυχιατρικές παθήσεις. Επιληψία (κρίση και σπασμοί). Αγορά ιατρικών μηχανημάτων καθώς και η αγορά γυαλιών, φακών επαφής και ακουστικών. Θεραπεία ή εγχείριση για την διόρθωση οφθαλμικών διαθλαστικών ανωμαλιών, στραβισμού και βαρηκοΐας. Κόστος αλλαγής τεχνητών οργάνων, διορθωτικών συσκευών του σώματος και διορθωτικών προσθετικών μελών, μοσχεύματος κερατοειδούς, ενδοφακού, μοσχεύματος αγγείων και αρτηριών, βαλβίδας καρδιάς, βηματοδότη, απινειδωτή και υλικών οστεοσύνθεσης, είτε αυτά υπήρχαν πριν από την έναρξη ισχύος της Παροχής ή την επαναφορά της σε ισχύ είτε τοποθετήθηκαν κατά τη διάρκεια ισχύος της. Οδοντιατρική ή χειρουργική θεραπεία στα δόντια, φατνία και ούλα εκτός εάν απαιτούνται για την αποκατάσταση συνεπειών ατυχήματος. Νοσηλεία του δότη για μεταμόσχευση οργάνου προς Ασφαλισμένο.

12 ΕΙΔΙΚΟΙ ΚΑΝΟΝΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ MEDICAL PRIME Μεταβλητά Στοιχεία Ισχύοντες Κανόνες Ποσοστό προσαύξησης Ασφαλίστρου λόγω 2% εξαμηνιαίου τρόπου καταβολής Προϋπόθεση μείωσης του ποσού συμμετοχής χωρίς έλεγχο ασφαλισιμότητας Η δυνατότητα παρέχεται μέχρι το 55 ο έτος της ηλικίας του Ασφαλισμένου στην ετήσια επέτειο του Ασφαλιστηρίου. Παύση ισχύος κύριου Ασφαλιστικού Φορέα Δικαίωμα Συμβολαίου Παρέχεται η δυνατότητα διατήρησης του προγράμματος με ετήσια επιβάρυνση στα ετήσια καθαρά ασφάλιστρα σύμφωνα με τον παρακάτω πίνακα. Τα καθαρά ασφάλιστρα κάθε δόσης Ασφαλίστρου επιβαρύνονται με 10% ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ Οι παραπάνω Ειδικοί Κανόνες Λειτουργίας του Ασφαλιστηρίου Νοσοκομειακού Προγράμματος Medical Prime διαμορφώνονται από την Εταιρία σύμφωνα με τις ισχύουσες οικονομικές συνθήκες της Ελληνικής αγοράς κατά την έκδοση του Ασφαλιστηρίου και ισχύουν από την ημερομηνία έκδοσης του Ασφαλιστηρίου. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωμα αναπροσαρμογής σε κάθε επέτειο του Ασφαλιστηρίου των παραπάνω μεταβλητών στοιχείων και υποχρεούται να γνωστοποιεί στον Συμβαλλόμενο γραπτά την μεταβολή αυτή, με την έκδοση νέων Ειδικών Κανόνων Λειτουργίας.