Χριζηίνα Χρσζοτόοσ Καρδιολόγος Επιμ Β Α Πανεπιζηημιακής Καρδιολογικής κλινικής ΙΓΝΑ

Transcript

1 Παθοθσζιολογία ηης αθηροζκλήρφζης Χριζηίνα Χρσζοτόοσ Καρδιολόγος Επιμ Β Α Πανεπιζηημιακής Καρδιολογικής κλινικής ΙΓΝΑ Η θαξδηναγγεηαθή λόζνο απνηειεί ηνλ κεγαιύηεξν θίλδπλν γηα ηελ αλζξώπηλε δσή θαη πγεία, θαζώο αληηπξνζσπεύεη ηνλ έλα από ηνπο ηξεηο ζαλάηνπο ζε παγθόζκην επίπεδν, ελώ ην 2020 ππνινγίδεηαη όηη ζα είλαη ε πξώηε αηηία ζαλάηνπ ζηνλ πιαλήηε κε απώιεηεο 25 εθαηνκκπξίσλ δσώλ. Ο δπλακηθόο ραξαθηήξαο ηεο λόζνπ δηαθαίλεηαη ζην γεγνλόο όηη αλά 4 δεπηεξόιεπηα ππνινγίδεηαη όηη ζπκβαίλεη έλα νμύ ζηεθαληαίν επεηζόδην θαη αλά 5 δεπηεξόιεπηα έλα αγγεηαθό εγθεθαιηθό. Η παξνπζία αζεξνζθιεξπληηθώλ βιαβώλ ζηε ζηεθαληαία θπθινθνξία παξαηεξείηαη από ηελ παηδηθή ειηθία θαη ραξαθηεξηζηηθέο είλαη νη παιαηόηεξεο παξαηεξήζεηο πνπ αθνξνύζαλ λεθξνηνκηθά επξήκαηα από πιεζπζκό λεαξώλ Ακεξηθαλώλ ζηξαηησηώλ πνπ ζθνηώζεθαλ ζην πόιεκν ηεο Κνξέαο πνπ αλαθέξνπλ ζε πνζνζηό 45% παξνπζία αζεξσκαηηθώλ βιαβώλ θαη ζε πνζνζηό 5% ζνβαξνύ βαζκνύ ζηεθαληαία αζεξνζθιήξπλζε. Η αζεξνζθιήξπλζε είλαη κηα ζπζηεκαηηθή λόζνο ηνπ αγγεηαθνύ ηνηρώκαηνο πνπ εκθαλίδεηαη ζηελ ανξηή, ζηηο θαξσηίδεο θαη ζηηο πεξηθεξηθέο αξηεξίεο. Τα θύξηα ζηνηρεία ηεο αζεξνζθιεξπληηθήο πιάθαο είλαη (1) ν ζπλδεηηθόο ηζηόο πνπ πεξηιακβάλεη θνιιαγόλν, πξσηενγιπθάλεο θαη ειαζηηθέο ίλεο, (2) ε θξπζηαιιηθή ρνιεζηεξόιε, νη εζηέξεο ηεο θαη ηα θσζθνιηπίδηα θαη (3) θύηηαξα όπσο ηα καθξνθάγα, Τ-ιεκθνθύηηαξα θαη ιεία κπηθά θύηηαξα. Η δηαδηθαζία ηεο αζεξνζθιήξπλζεο από ηε ζηαζεξή πιάθα ζηελ εκθάληζε ησλ νμέσλ ζηεθαληαίσλ ζπλδξόκσλ είλαη απνηέιεζκα κηαο ζύλζεηεο αιιειεπίδξαζεο κεηαμύ ζηνηρείσλ ηνπ αίκαηνο, αηκαηηθήο ξνήο θαη αγγεηαθνύ ηνηρώκαηνο, θαη πεξηιακβάλεη πνιιέο

2 παζνινγηθέο δηαδηθαζίεο, όπσο θιεγκνλή, απμεκέλε ελδνζειηαθή δηαπεξαηόηεηα, ελεξγνπνίεζε ελδνζειίνπ θαη κεηαλάζηεπζε κνλνθπηηάξσλ, πνιιαπιαζηαζκό ιείσλ κπηθώλ θπηηάξσλ, ζύλζεζε βαζηθήο νπζίαο, άζξνηζε νμεηδσκέλσλ κνξθώλ ιηπηδίσλ θαη ζξόκβσζε κε ζπκκεηνρή αηκνπεηαιίσλ θαη ζρεκαηηζκό ηλώδνπο ηζηνύ. Όπσο θαίλεηαη από παζνινγναλαηνκηθέο κειέηεο θαζώο κεγαιώλεη ε αζεξσκαηηθή πιάθα κεγαιώλεη θαη ην αζεξσκαηηθό ηεο πεξηερόκελν. Η κειέηε CASS (Coronary Artery Surgery Study) κειέηεζε πξννπηηθά 2938 ηκήκαηα ζην ζηεθαληαίν δίθηπν 298 αζζελώλ ζε δηάζηεκα 5 εηώλ θαη έδεημε όηη ε ζηεθαληαία απόθξαμε θαη ην νμύ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ ζπλήζσο πξνθαιείηαη ζε κηθξέο έσο κέηξηεο αζεξσκαηηθέο βιάβεο. Η ίδηα δηαπίζησζε αλαθέξζεθε από ηνπο Ambrose, Little θαη άιινπο εξεπλεηέο.. Η αζεξνζθιήξπλζε απνηειεί κηα γεληθεπκέλε λόζν πνπ κπνξεί λα αθνξά ζε πνιιαπιέο ζέζεηο ην ζηεθαληαίν δίθηπν. Φαίλεηαη επίζεο από λεθξνηνκηθέο ζεηξέο όηη ε ξήμε ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο κπνξεί λα είλαη ζησπεξή δηαδηθαζία θαζώο έρεη παξαηεξεζεί ζε πνζνζηό 9% «θπζηνινγηθώλ» αηόκσλ θαη ζε 22% δηαβεηηθώλ ή ππεξηαζηθώλ. Έηζη γηα επηβίσζε ειεύζεξε ζπκβακάησλ ηίζεηαη ην εξώηεκα γηαηί ε αζεξνζθιήξπλζε δεκηνπξγείηαη ή θαιύηεξα ελώ αλαπηύζζεηαη ζησπειά επί πνιιά έηε, πνην είλαη ην εξέζηζκα πνπ ηελ ελεξγνπνηεί θαη εκθαλίδεηαη ε απεηιεηηθή γηα ηε δσή ζξόκβσζε. Μηα αξηεξία θπζηνινγηθά πξνζαξκόδεηαη ζηηο κεραληθέο δπλάκεηο πνπ αζθνύληαη, κε ηελ πάξνδν ηεο ειηθίαο θαη ηελ αύμεζε ησλ αλαγθώλ ηνπ νξγαληζκνύ, ζην ηνίρσκά ηεο κε ηελ πξνζαξκνζηηθή πάρπλζή ηνπ ηνηρώκαηνο ηεο κέζσ δηέγεξζεο ησλ γεγελώλ ιείσλ κπτθώλ θπηηάξσλ. Έηζη νη αξηεξίεο θπζηνινγηθά εκθαλίδνπλ πην παρείο θαη πην ιεπηέο πεξηνρέο ζην ηνίρσκά ηνπο. Πην παρείο πεξηνρέο ζην ηνίρσκα

3 αξηεξίαο ζπλαληνύληαη θπζηνινγηθά ζε πεξηνρέο δηαθιαδώζεσλ θαη ζηα ζηόκηα αγγείσλ (εηθόλα 1) Εικόνα 1. Δμσηεξηθή ζηνηβάδα εγγύο πξόζζηνπ θαηηόληα. Η πάρπλζε ηνπ έμσ ρηηώλα είλαη ζε απάληεζε ζηα ραξαθηεξηζηηθά ξνήο ζε απηή ηελ πεξηνρή θαη νθείιεηαη ζε αλάινγε δηακόξθσζε ηεο κέζεο ζηνηβάδαο. Παζνινγναλαηνκηθό εύξεκα ζε παηδί. Η ελαπόζεζε ιηπηδίσλ θαη καθξνθάγσλ-αθξσδώλ θπηηάξσλ ηείλεη λα είλαη πην ζπρλή ζε ζέζεηο πξνζαξκνζηηθήο πάρπλζεο ηνπ ηνηρώκαηνο. Ο βαζκόο όκσο ελαπόζεζεο ιηπηδίσλ ζην αξηεξηαθό ηνίρσκα είλαη αλάινγνο ηεο ρξνληθήο δηάξθεηαο έθζεζεο ζηελ θπθινθνξία ηνπ αίκαηνο ζσκαηηδίσλ πνπ εξρόκελα ζε επαθή κε ηα ελδνζειηαθά θύηηαξα ηνπ ηνηρώκαηνο αθόκα θαη ζε πεξηνρέο ρακειήο ηνηρσκαηηθέο ηάζεο απμάλνπλ ηελ πηζαλόηεηα εηζόδνπ ηνπο ζην κέζν ρηηώλα ηεο αξηεξίαο. Έρνπλ αλαθεξζεί ηξεηο ηύπνη δηαπεξαηόηεηαο αγγεηαθώλ πεξηνρώλ ζηα θπθινθνξνύληα ιηπίδηα θαη ζρεκαηηζκό αζεξσκαηηθήο πιάθαο: Τύπος 1: Πεξηνρέο ρακειήο αζεξνγέλεζεο όπνπ ηα ιηπίδηα δελ αζξνίδνληαη εθηόο αλ ηα θπθινθνξνύληα επίπεδα ιηπνπξσηεηλώλ είλαη ηδηαίηεξα πςειά. Δδώ πεξηιακβάλνληαη νη πεξηνρέο ησλ αγγείσλ πνπ δελ εκθαλίδνπλ πξνζαξκνζηηθή πάρπλζε, όπσο ε θαηηνύζα ανξηή, αξηεξίεο ησλ άλσ άθξσλ θαη ησλ πλεπκόλσλ.

4 Τύπος 2: Μέζεο αζεξνγέλεζεο, όπνπ πεξηιακβάλεη πεξηνρέο κε ηύπνπο Ι θαη ΙΙ αζεξώκαηνο ζηηο νπνίεο ε εμέιημε ηεο αζεξνγέλεζεο είλαη βξαδεία Τύπος 3: Πεξηνρέο πςειήο αζεξνγέλεζεο, όπνπ πεξηιακβάλνληαη κεγάινο αξηζκόο αθξσδώλ θπηηάξσλ αιιά θαη παξαηεξείηαη ν κεγαιύηεξνο βαζκόο πξνζαξκνζηηθήο πάρπλζεο ηνπ ηνηρώκαηνο. Τέηνηεο πεξηνρέο είλαη ν δηραζκόο ηνπ ζηειέρνπο ηεο αξηζηεξήο ζηεθαληαίαο αξηεξίαο, ν δηραζκόο ηεο θνηλήο θαξσηίδαο θαη ε θνηιηαθήο ανξηή ζην δηραζκό ησλ ιαγνλίσλ. Μορθολογία αρηηριακού ηοιτώμαηος Η αξηεξία απνηειείηαη από ηνλ έζσ ρηηώλα (ελδνζήιην), ηνλ κέζν θαη ηνλ έμσ ρηηώλα. Ο έζσ ρηηώλαο ζηε γέλλεζε είλαη έλαο ιεπηόο ρηηώλαο πνπ πεξηέρεη ζπλδεηηθό ηζηό θαη κεκνλσκέλα ιεία κπηθά θύηηαξα. Με ηελ πάξνδν ηεο ειηθίαο ε πνζόηεηα ηνπ ζπλδεηηθνύ ηζηνύ απμάλεηαη, θπξίσο ιόγσ πάρπλζεο ηεο βαζηθήο κεκβξάλεο θαη ζρεκαηηζκνύ θνιιαγόλνπ θαη ιείσλ κπηθώλ ηλώλ. Με ηελ πεξαηηέξσ πξόνδν ηεο ειηθίαο παξαηεξείηαη ζπγθεληξηθή αύμεζε ησλ ιείσλ κπηθώλ θπηηάξσλ. Ό έζσ ρηηώλαο είλαη ε πεξηνρή όπνπ εκθαλίδεηαη ε αζεξνζθιήξπλζε, ε νπνία δηακνξθώλεηαη κε δύν ηξόπνπο: Με αζύκκεηξε πάρπλζε ηνπ έζσ ρηηώλα πνπ νδεγεί ζε θώιπκα ζηελ ξνή ηνπ αίκαηνο Σε πάρπλζε ηνπ έζσ ρηηώλα κε παξάιιειε δηάηαζε ηνπ απινύ ηνπ αγγείνπ ώζηε ε δηάκεηξνο ηνπ απινύ λα κελ αιιάδεη ζεκαληηθά Ο κέζνο ρηηώλαο Δίλαη ν κπηθόο ρηηώλαο ηεο αξηεξίαο, πνπ πεξηθιείεηαη από ειαζηηθέο ίλεο κε αξθεηά αλνίγκαηα πνπ επηηξέπνπλ ηε δίνδν ζηνηρείσλ πξνο ηα έζσ θαη πξνο ηα έμσ ηνπ αξηεξηαθνύ ηνηρώκαηνο. Απνηειείηαη από ζηξώκαηα ιείσλ κπηθώλ ηλώλ κε ελδηάκεζεο θνιιαγόλεο ίλεο θαη πξσηενγιπθάλεο. Τα ιεία

5 κπηθά θύηηαξα ζηνηβάδνληαη ζε νκάδεο ν αξηζκόο ησλ νπνίσλ είλαη αλάινγνο ηνπ ηύπνπ, ηεο ζέζεο, ηνπ κεγέζνπο ηεο αξηεξίαο αιιά ηνπ κεγέζνπο ηνπ δώνπ. Ο έμσ ρηηώλαο (adventitia) παξνπζηάδεη ππθλή δνκή θνιιαγόλνπ, ειαζηηθώλ ηλώλ, ηλαβιαζηώλ κε κεξηθά ιεία κπηθά θύηηαξα. Πεξηέρεη επίζεο λεπξηθέο ίλεο, δέρεηαη αηκάησζε από ηα ηξνθνθόξα αγγεία (vasa vasorum), ηα νπνία απμάλνπλ όηαλ ππάξρεη αζεξσκαηηθή πιάθα ζηνλ έζσ ρηηώλα, όπσο απμάλνπλ θαη κέζα ζηελ πιάθα Τν ελδνζήιην είλαη ν κεγαιύηεξνο αδέλαο ηνπ ζώκαηνο απνηειεί έλαλ κεζξνκβσηηθό θξαγκό γηα νπζίεο πνπ θπθινθνξνύλ ζην αίκα. Απνηειεί έλα πςειά ελεξγόο κεηαβνιηθά ηζηόο πνπ παξάγεη πιήζνο αγγεηνδξαζηηθώλ νπζηώλ, όπσο NO θαη ελδνζειίλε θαζώο θαη καθξνκνξία ζπλδεηηθνύ ηζηνύ. Τα ελδνζειηαθά θύηηαξα έρνπλ πξνζξνκβσηηθή δξάζε ζηε βιάβε θαη ελώ κνξθνινγηθά είλαη ίδηα κεηαμύ ηνπο, εκθαλίδνπλ ιεηηνπξγηθέο δηαθνξέο αλάινγα κε ην ηύπν αγγείνπ. (πρ ηα ηξηρνεηδηθά ελδνζειηαθά θύηηαξα εκθαλίδνπλ ππνδνρείο γηα ηνλ PDGF, ελώ απηνί νη ππνδνρείο ιείπνπλ από ην αξηεξηαθό ελδνζήιην). Τα ελδνζειηαθά θύηηαξα απιώλνληαη ζε έλα ζηξώκα θαη βξίζθνληαη ζε ζηελή επαθή κεηαμύ ηνπο θαη επηηξέπνπλ ηε κεηαθνξά νπζηώλ κέζσ ηεο ελδνθύηησζεο, επηδξνύλ κε ηα αηκνπεηάιηα, καθξνθάγα, Τ ιεκθνθύηηαξα θαη ιεία κπηθά θύηηαξα, θαη είλαη ππεύζπλα γηα ηελ νμείδσζε ηεο LDL-ρνιεζηεξόιεο, πνπ απνηειεί από ηα θύξηα παζνγελεηηθά ζεκεία ηεο αζεξνζθιεξπλζεο. Τν 1970 Sir John Vane αλαθνίλσζε όηη ην ελδνζήιην παξάγεη έλα ηζρπξό αγγενδηαζηαιηηθό παξάγνληα ηελ PGI2, κέρξη ηόηε νη ηδηόηεηεο απηέο είραλ απνδνζεί ζηα ιεία κπηθά θύηηαξα. Τν 1980 Furchgott- Zawadzki απέδεημαλ όηη ε αθεηπινρνιίλε πξνθαιεί ελδνζειηνεμαξηώκελε αγγεηνδηαζηνιή. Η PGI2 παξάγεηαη από ην αξαρηδνληθό νμύ θαη κεηαηξέπεηαη ζε πξνζηαθπθιίλε θαη

6 νδεγεί ζε ράιαζε ηα ιεία κπηθά θύηηαξα θαη αλαζηέιιεη ηελ αηκνπεηαιηαθή ιεηηνπξγία, ελώ ζε ζπλεξγηθή δξάζε κε ην ΝΟ πξνάγεη ηηο αληηζξνκβσηηθέο ηδηόηεηεο ηνπ ελδνζειίνπ. Τν ΝΟ παξάγεηαη από ηνλ L-αξγηλίλε κέζσ ΝΟζπλζεηάζεο θαη έρεη ρξόλν εκηδσήο 2-5sec ζε βηνινγηθά πγξά, δηαρέεηαη ζηε ζηνηβάδα ησλ ιείσλ κπηθώλ θπηηάξσλ θαη πξνθαιεί ράιαζε κέζσ ελεξγνπνίεζεο ηεο γνπαλπιηθήο θπθιάζεο, ελώ αλαζηέιιεη ηελ αλάπηπμε ησλ ιείσλ κπηθώλ θπηάξσλ. Δπίζεο ζε ζπλέξγηα κε ηελ PGI2 αλαζηέιιεη ηελ άζξνηζε ησλ αηκνπεηαιίσλ, αλαζηέιιεη ηελ έθθξαζε κνξίσλ πξνζθόιιεζεο θαη ηελ ζπγθόιιεζε νπδεηεξνθίισλ ζην ελδνζήιην. Τν c-λαηξηνπξεηηθό πεπηίδην επίζεο παξάγεηαη από ην ελδνζήιην, πξνθαιεί ράιαζε ηνπ αγγεηαθνύ ηνηρώκαηνο κέζσ γνπαλπιηθήο θπθιάζεο θαη αύμεζεο c-gmp. Τν ελδνζήιην παξάγεη θαη αγγεηνζπζπαζηηθέο νπζίεο, όπσο ελδνζειίλε, αγγεηνηελζίλε ΙΙ, ζξνκβνμάλε Α2. Ο ρόλος ηης αγγειογένεζης- θλεγμονής Τν πγηέο ελδνζήιην αηκαηώλεηαη από ηνλ απιό ηνπ αγγείνπ θαη ηα vasa vasorum Σε βιάβε ηνπ αγγεηαθνύ ηνηρώκαηνο ηα κηθξά αγγεία απηά πνιιαπιαζηάδνληαη γηα λα παξέρνπλ ηθαλνπνηεηηθή αηκάησζε Γπζηπρώο όκσο, έηζη γίλνληαη εύζξαπζηα πξνθαιώληαο: Αηκνξξαγία εληόο ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο πνπ ζα νδεγήζεη ζε απόθξαμε ηνπ απινύ, ξήμε ηεο πιάθαο κε έθζεζε ηνπ πεξηερνκέλνπ ηεο ζηελ θπθινθνξία κε απόηνθν ηε ζξόκβσζε θαη ηηο κηθξνεκβνιέο Μηθξόηεξεο έθηαζεο αηκνξξαγία πνπ νδεγεί ζε αύμεζε ηνπ κεγέζνπο ηεο πιάθαο αιιά κπνξεί λα πξνθαιέζεη ελδνζειηαθή δηέγεξζε κε πηζαλή ξήμε πιάθαο. Σηε παζνγέλεηα ησλ αζηαζώλ ζπλδξόκσλ θαίλεηαη όηη ε λεναγγεηνγέλεζε έρεη ζεκαληηθό ξόιν θαζώο ζπκκεηέρεη ζηελ απνζηαζεξνπνίεζε, ξήμε θαη ζξόκβσζε ηεο

7 αζεξσκαηηθήο πιάθαο. Σε κειέηε ησλ Moreno θαη ζπλεξγαηώλ θαίλεηαη όηη ε παξνπζία ηεο αγγεηνγέλεζεο είλαη εληνλόηεξε ζε ξαγείζεο πιάθεο απ όηη ζε ζηαζεξέο, ελώ ε παξνπζία αζβέζησζεο ζπλδέεηαη κε ηελ παξνπζία αγγεηνγέλεζεο. Η παξαηήξεζε απηή έξρεηαη ζε ζπκθσλία κε ηε ζεσξία ηνπ Multon όηη ε αλαπηπρζείζα αγγεηνγέλεζε απνηειεί έλαλ αληηξξνπηζηηθό κεραληζκό αύμεζεο ηεο αηκαηηθήο ξνήο ζην αξηεξηαθό ηνίρσκα όηαλ ε ζηεθαληαία ξνή πεξηνξίδεηαη από ζηέλσζε ηνπ απινύ. Η αζεξσκαηηθή πιάθα κπνξεί ζύκθσλα κε ηε ζεσξία λα κεησζεί κε ηε ρνξήγεζε αλαζηνιέα αγγεηνγέλεζεο όπσο ε ελδνζηαηίλε ή ην ΤΝΠ470 πνπ ζε 16 εβδνκάδεο ρνξήγεζε κείσζε ηελ επηθάλεηα αζεξσκαηηθώλ πιαθώλ ανξηήο πνληηθώλ θαηά 85% θαη 70% αληίζηνηρα. Σε αλάινγε παξαηήξεζε θαηέιεμε θαη ν William θαη ζπλεξγάηεο όηαλ αλέθεξε όηη ε ππνζηξνθή ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο ζπλνδεπόηαλ από απώιεηα ηξνθνθόξσλ αγγείσλ ησλ αγγείσλ (vasa vasorum). Έηζη ε αγγεηνγέλεζε απνηειεί κηα απαξαίηεηε ζπλζήθε γηα ηε ζπλερή αύμεζε ηνπ κεγέζνπο ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο. Η ζρέζε απηή κεηαμύ αγγεηνγέλεζεο θαη αζεξνζθιήξπλζεο είλαη αλάινγε κε ηε ζρέζε αγγεηνγέλεζεο θαη θαξθίλνπ. Οη νκνηόηεηεο κεηαμύ ησλ δύν απηώλ αζζελεηώλ επεθηείλνληαη ζηελ αλεύξεζε θνηλώλ παζνγελεηηθώλ δξόκσλ πνπ πεξηιακβάλνπλ απμεκέλε δξάζε κεηαιινπξσηεηλαζώλ πνπ παξαηεξνύληαη ζηελ αζηαζή πιάθα αιιά θαη ζηελ θαθνήζε κεηαιιαγή θαη αλάπηπμε ζπκπαγώλ όγθσλ [60], ξπζκηζηηθά κνλνπάηηα ζηνλ θπηηαξηθό πνιιαπιαζηαζκό πνπ πεξηιακβάλνπλ γνλίδηα ζην ξπζκηζηηθό ζύζηεκα GIS (9p53, prb, p15, p16) έρνπλ ελνρνπνηεζεί ζηελ πξόνδν ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο, ζηε δεκηνπξγία ζηέλσζεο θαη επαλαζηέλσζεο κεηά αγγεηνπιαζηηθή αιιά θαη ζηελ εμέιημε ηνπ θαξθίλνπ. Δπίζεο αιιειεπηδξάζεηο κε ππνδνρείο απμεηηθώλ παξαγόλησλ (θηλάζεο ηπξνζίλεο) έρνπλ ελνρνπνηεζεί ζηελ πξώηκε εκθάληζε αζεξνζθιήξπλζεο θαη ζηελ αλάπηπμε θαη εμάπισζε ηνπ θαξθίλνπ, θαζώο θαη αιιαγέο ζηα θύηηαξα ησλ νπζηώλ πξνζθόιιεζεο έρνπλ ζπλδπαζηεί κε ηελ

8 ζξόκβσζε ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο θαη ηε κεηαζηαηηθή δηαδηθαζία ηνπ θαξθίλνπ. ΟVirchow δηαηύπσζε ηελ ππόζεζε όηη κηα ήπηα βιάβε ζην αξηεξηαθό ηνίρσκα νδεγεί ζε ηνπηθή θιεγκνλή πνπ δηαηαξάζζεη ηνλ θξαγκό θαη επηηξέπεη ηελ δίνδν νπζηώλ από ηελ θπθινθνξία ηνπ αίκαηνο κέζα ζην αξηεξηαθό ηνίρσκα. Ο Rokitansky ππνζηήξημε όηη ήπηα βιάβε ζην αξηεξηαθό ηνίρσκα δεκηνπξγεί κηθξνύο ηνηρσκαηηθνύο ζξόκβνπο πνπ νξγαλώλνληαη κε ηελ άζξνηζε ιείσλ κπηθώλ θπηηάξσλ εληόο απηώλ. Τν 1973 απηέο νη δύν ζεσξίεο ζπλδπάζηεθαλ κε ηε γλώζε όηη ζπκκεηέρνπλ θπηηαξηθνί θαη κνξηαθνί κεραληζκνί σο «απάληεζε ζηε βιάβε». Απηή ε ππόζεζε ιακβάλεη ππόςηλ ηνπο παξάγνληεο θηλδύλνπ πνπ πξνθαινύλ είηε άζξνηζε ιηπηδίσλ, είηε ξενινγηθέο δηαηαξαρέο (αξηεξηαθή ππέξηαζε), είηε δηαηαξαρή ηεο ελδνζειηαθήο ιεηηνπξγίαο (ζαθραξώδεο δηαβήηεο, Κάπληζκα, νκνθπζηεηλαηκία, θηι) Τειεπηαία κηα ζεηξά θνηλώλ κνξηαθώλ δξόκσλ έρνπλ παξαηεξεζεί λα παίδνπλ ζεκαληηθό ξόιν ζηελ παζνγέλεηα θαη ζηελ πξόνδν ηεο αζεξνζθιήξπλζεο θαη ηνπ θαξθίλνπ. Φαίλεηαη όηη ε ζεσξία απάληεζεο ηεο βιάβεο όπνπ ηξαπκαηηζκόο ή θιεγκνλή κεηαιιάδεη έλα ιείν κπτθό θύηηαξν ζε κήηξα θιώλνπ θπηηάξσλ έρεη ππνηεζεί σο πηζαλόο παζνγελεηηθόο κεραληζκόο ηεο αζεξνζθιήξπλζεο όκνηα κε ηελ παζνγέλεηα ησλ πεξηζζόηεξσλ κνξθώλ θαξθίλνπ. Φαίλεηαη όηη ε αλεύξεζε θνηλώλ παζνγελεηηθώλ δξόκσλ, πέξα από ηνπο θνηλνύο πξνδηαζεζηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ, κεηαμύ ησλ δύν πην ζπρλώλ αζζελεηώλ ηεο αλζξσπόηεηαο καο νδεγεί ζηελ αλάγθε γηα ζπλερή αλεύξεζε θνηλώλ ζεξαπεπηηθώλ ζηξαηεγηθώλ αληηκεηώπηζεο θαη έγθαηξεο δηαγλσζηηθήο πξνζπέιαζεο ηνπο. Λεία μσικά κύηηαρα Η άζξνηζε ηνπο ζηνλ έζσ ρηηώλα απνηειεί δνκηθό ζηνηρείν ηεο πξνρσξεκέλεο αζεξνζθιεξπληηθήο βιάβεο. Τν 1971 έγηλε γλσζηό όηη ζπλζέηνπλ θαη εθθξίλνπλ πνιιώλ ηύπσλ θνιιαγόλν. Ο θύξηνο ξόινο ηνπο ζε ελήιηθα είλαη ε δηαηήξεζε ηνπ

9 αγγεηαθνύ ηόλνπ, αληαπνθξίλνληαη ζε αγγεηνζπζπαζηηθέο (επηλεθξίλε θαη αγγεηνηελζίλε) θαη ζε αγγεηνδηαζηαιηηθέο νπζίεο (ΝΟ, πξνζηαθπθιίλε) δηαθνξεηηθά όκσο γηα θάζε αγγείν, θέξνπλ ππνδνρείο γηα πνιιέο νπζίεο, όπσο LDL, ηλζνπιίλε, απμεηηθνύο (PDGF) θαη αλαζηαιηηθνύο παξάγνληεο αύμεζεο (TGF β). Σε βξέθε θαίλεηαη όηη παξάγνπλ θαη εθθξίλνπλ PDGF. Όηαλ ηα θύηηαξα είλαη πινύζηα ζε ηξαρύ ελδνπιαζκαηηθό δίθηπν θαη ζπζθεπή Golgi (ζπλζεηηθόο θαηλόηππνο) κπνξνύλ λα εθθξάζνπλ γνλίδηα παξαγσγήο απμεηηθώλ κνξίσλ θαη θπηνθηλώλ, ελώ εθθξίλνπλ απμεηηθνύο παξάγνληεο όηαλ έρνπλ ζεκαληηθά δηαηαξαρζεί. H Αζεξνζθιήξσζε θαίλεηαη λα είλαη έλα ζύλζεην απνηέιεζκα ζπλέξγηαο κεηαμύ ζπζηαηηθώλ ηνπ αίκαηνο, δηαηαξαγκέλεο ξνήο, Παζνινγηθήο πθήο αγγεηαθνύ ηνηρώκαηνο Φιεγκνλήο Απμεκέλεο ελδνζειηαθήο δηαπεξαηόηεηαο Σπζζώξεπζεο κνλνθπηηάξσλ Αύμεζεο θαη κεηαλάζηεπζεο ιείσλ κπηθώλ θπηηάξσλ γηα ηε ζύλζεζε ηεο πιάθαο Δλαπόζεζεο ιηπηδίσλ Νέθξσζε, πνπ πηζαλόλ νθείιεηαη ζηελ ox-ldl Αζβέζησζε Θξόκβσζε κε ζπζζώξεπζε αηκνπεηαιίσλ θαη ζρεκαηηζκό ζξνκβίλεο. Μακροθάγα

10 Πξνέξρνληαη από ηα κνλνθύηηαξα ηνπ αίκαηνο ηα νπνία πξνζιακβάλνπλ ηα ηδηαίηεξα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ ηζηνύ πνπ απνηθίδνπλ. Σπλήζσο ιεηηνπξγνύλ σο θαγώζσξεο νπζηώλ, όπσο oxldl. Γη απηό νη παξάγνληεο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηελ άπνδόκεζε ηνπο θαη ηνλ πξνγξακκαηηζκέλν θπηηαξηθό ζάλαην είλαη ζεκαληηθνί γηα ηελ άζξνηζε ηνπο ζηηο αζεξσκαηηθέο πιάθεο. Μπνξνύλ λα εθθξίλνπλ ρεκεηνηαθηηθέο νπζίεο (ιεπθνηξίελην Β4, ηληεξιεπθίλε-1, αληόληα ππεξνμεηδίνπ) ηα νπνία δξνύλ ηνμηθά ζε άιια θύηηαξα. Σπλζέηνπλ θαη εθθξίλνπλ PDGF, ηληεξιεπθίλε 1, FGF, EGF, TGF β, M-CSF. Αιμοπεηάλια Σηεξνύληαη ηθαλόηεηαο πξσηεηληθήο ζύλζεζεο αιιά πεξηέρνπλ απνζεθεπκέλεο πιήζνο νπζηώλ ηνπ θαηαξξάθηε πήμεο ζηα θνθθία ηνπο θαη απμεηηθώλ παξαγόλησλ όπσο ζηα καθξνθάγα. Σηνλ ηζηό όπνπ ζπκβαίλεη έθζεζε θνιιαγόλνπ, ζρεκαηηζκόο ζξνκβίλεο θαη ηληθήο, ή απειεπζέξσζε ADP, ζπζζσξεύνληαη αηκνπεηάιηα θαη αθνινπζεί ζξόκβσζε πνπ νδεγεί ζε απειεπζέξσζε αγγεηνδξαζηηθώλ νπζηώλ από απηά. Τα πςειά επίπεδα θπθινθνξνύλησλ θαηερνιακηλώλ (ρξόλην ζηξεο), θάπληζκα, νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό αηκνπεηαιηαθήο δπζιεηηνπξγίαο κπνξεί λα νδεγήζνπλ ζε ελεξγνπνίεζε αηκνπεηαιίσλ Τα πςειά επίπεδα Lp(a) αληαγσλίδνληαη ην πιαζκηλνγόλν πξνθαιώληαο ππεξζξνκβσηηθή θαηάζηαζε. Τα Τ-ιεκθνθύηηαξα, CD-4, CD-8 έρνπλ παξαηεξεζεί ζε όιεο ηηο θάζεηο ηεο αζεξνζθιήξπλζεο, ππνδειώλνληαο θαη αλνζνινγηθή ζπκκεηνρή. Έρεη επίζεο παξαηεξεζεί ζπλέξγηα κεηαμύ Τ-ιεκθνθπηηάξσλ θαη ελεξγνπνηεκέλσλ καθξνθάγσλ. Η ox-ldl είλαη πηζαλόο αληηγνληθόο ελεξγνπνηεηήο ηνπο. Σηάδια αθηρφμαηικών μεηαβολών

11 Οη ηύπνπ Ι βιάβεο αληηπξνζσπέπνπλ ηελ πξώηε αληρλεύζηκε ζπζζώξεπζε ιηπηδίσλ θαη θπηηαξηθώλ αληηδξάζεσλ ζην έζσ ρηηώλα νη νπνίεο παξαηεξνύληαη από ηελ πξώηκε βξεθηθή ειηθία Οη ζπλνδέο ηζηνινγηθέο αιιαγέο είλαη κηθξέο θαη απνηεινύληαη από κηθξέο κεκνλσκέλεο νκάδεο καθξνθάγσλ όπσο θαη αθξσδώλ θπηηάξσλ, θπξίσο θνληά ζε πεξηνρέο πξνζαξκνζηηθήο πάρπλζεο. Οη Napoli θαη ζπλ. Αλαθέξνπλ ηελ αλεύξεζε νμεηδσκέλσλ κνξθώλ ιηπνπξσηεηλώλ θαη αθξσδώλ θπηηάξσλ ζην έζσ ρηηώλα ανξηώλ λενγλώλ. Καζώο ηα αθξώδε θύηηαξα έρνπλ ρξόλν δσήο πεξίπνπ 6 κήλεο, είλαη πηζαλώλ νη αιιαγέο πνπ αλεπξίζθνληαη ζην ηνίρσκα αξηεξηώλ λενγλώλ 30 εκεξώλ λα νθείινληαη ζε ελδνκήηξηα επίδξαζε. (εηθόλα 2) Εικόνα 2 : Δλόο έηνπο αγόξη ζύκα ηξνραίνπ. Φαίλεηαη ηύπνπ Ι βιάβε εγγύο ζηνλ πξόζζην θαηηόληα κε 3 καθξνθάγα-αθξώδε θύηηαξα κέζα ζηελ πξσηενγιπθαληθή ζηνηβάδα. Τα ππόινηπα θύηηαξα είλαη ιεία κπηθά θύηηαξα, θπζηνινγηθά γηα ηελ ειηθία. Οη ηύπνπ ΙΙ βιάβεο παξαηεξνύληαη θαηά ηελ εθεβεία θαη ραξαθηεξίδνληαη από ελαπόζεζε αθξσδώλ θπηηάξσλ ζε ζηνηβάδεο πνπ ζρεκαηίδνπλ ηηο ιηπώδεηο γξακκώζεηο (θίηξηλεο ηαηλίεο) ή πεξηνρηθέο ελαπνζέζεηο κε κνξθή ζηηγκάησλ ή

12 κπαισκάησλ. Παξαηεξνύληαη ζε πνζνζηό 69% ησλ ζηεθαληαίσλ αξηεξηώλ παηδηώλ ειηθίαο εηώλ, πνζνζηό πνπ θπκαίλεηαη αλάινγα κε ηελ παξνπζία παξαγόλησλ θαξδηαγγεηαθνύ θηλδύλνπ ( ππεξιηπηδαηκία, θάπληζκα, ππέξηαζε, παρπζαξθία). Σηα άηνκα κε νηθνγελή ππεξιηπηδαηκία νη βιάβεο απηέο γξήγνξα εμειίζζνληαη ζε πην πξνρσξεκέλα ζηάδηα αζεξνζθιήξσζεο. (εηθόλεο 3, 4) Εικόνα 3: Τν ιεπθό βέινο δείρλεη ηηο ιηπώδεηο ξαβδώζεηο ζην ηνίρσκα ηεο ανξηήο. Εικόνα 4: 17 ρξνλνο ζύκα ηξνραίνπ. Μαζηνθύηηαξα ζε ηύπνπ ΙΙ βιάβε ζην εγγύο ηκήκα ηνπ πξόζζηνπ θαηηόληα. Σηελ ηύπνπ ΙΙΙ βιάβε ηα ιηπίδηα αζξνίδνληαη ζε κηθξέο δεμακελέο κεηαμύ ησλ ιείσλ κπτθώλ θπηηάξσλ ηνπ έζσ ρηηώλα (εηθόλα 5)

13 Εικόνα 5: Δγγπο πξόζζηνο θαηηόληαο κε πξνζαξκνζηηθή πάρπλζε ηνπ έζσ ρηηώλα θαη ηύπνπ ΙΙΙ βιάβε. Δμσθπηηάξηα ζηαγνλίδηα ιίπνπο αξρίδνπλ λα αζξνίδνληαη (βέινο) ζε 16- ρξνλν θνξίηζη πνπ απεβίσζε ιόγσ πλεπκνληθήο αηειεθηαζίαο. Οη πξνρσξεκέλεο ηζηνινγηθέο κνξθέο αζεξνζθιήξσζεο πεξηιακβάλνπλ ηνπο ηύπνπο βιαβώλ IV, V, VI, VII, VIII. Οη ηύπνη IV, V, VI, VII ραξαθηεξίδνληαη από ηελ παξνπζία κεγάινπ θεληξηθνύ ππξήλα Οη επάισηεο αζεξσκαηηθέο πιάθεο ζηα ζηεθαληαία αγγεία έρνπλ ιεπηή θάςα (65-150κm) θαη κεγάιν ππξήλα ιίπνπο. Σύκθσλα κε ηα θξηηήξηα ηεο American Heart Association Committee on Vascular Lesions νη πιάθεο ηύπνπ IV, Va θαη ν πην επηπιεγκέλνο ηύπνο VI είλαη πην επηξξεπείο ζε ξήμε ή δηάβξσζε Οη ηύπνπ IV βιάβεο αλεπξίζθνληαη ζηα ηέιε ηεο 2 εο δεθαεηίαο δσήο ζε πεξηνρέο πςειήο πξνδηάζεζεο εκθάληζεο αζεξνζθιήξσζεο. Ο ιηπώδεο ππξήλαο ηνπο πεξηιακβάλεη θξπζηάιινπο ρνιεζηεξόιεο ζε πνζνζηό <10% ηνπ όγθνπ ηνπ ππξήλα θαη αζβέζηην, ελώ ν απιόο ηνπ αγγείνπ κπνξεί λα κελ έρεη κεησζεί. Λεκθνθύηηαξα επίζεο αλεπξίζθνληαη ζε απηνύ ηνπ ηύπνπ ηηο βιάβεο (εηθόλα 6) Οη βιάβεο ηύπνπ IV πνπ εκθαλίδνπλ ηλώδε ζπλδεηηθό ηζηό θαινύληαη ηλσδναζεξώκαηα ή ηύπνπ V. Όηαλ νη βιάβεο ηύπνπ IV θαη V επηπιαθνύλ κε ξήμε, αηκάησκα ή ζξόκβν απνηεινύλ ηελ ηύπνπ VI βιάβε (εηθόλεο 6, 7, 8, 9, 10 θαη ζρήκα 1)

14 Εικόνα 6: Τύπνπ IV βιάβε εγγύο ζηνλ πξόζζην θαηηόληα, fo: καθξνθάγα, core: ππξήλαο ιίπνπο. 23-ρξνλν αγόξη ζύκα δνινθνλίαο Εικόνα 7: Τύπνπ VI βιάβε ζηελ θνηιηαθή ανξηή. Τνηρσκαηηθόο ζξόκβνο (θαθέ ρξώκαηνο ιόγσ ηλσδνγόλνπ). Ληπίδηα δηάζπαξηα ζε 55-ρξνλν ζύκα εκθξάγκαηνο. Σπζηεκαηηθνί ζξνκβνγελεηηθνί θαη θιεγκνλώδεηο παξάγνληεο έρνπλ ζεκαληηθό ξόιν ζηε ξήμε-δηάβξσζε αζεξσκαηηθήο πιάθαο θαη ζηε γέλεζε ελόο επεηζνδίνπ νμένο ηζραηκηθνύ ζπλδξόκνπ. Τα πςειά επίπεδα ηλσδνγόλνπ πνπ παξαηεξνύληαη θαη ζε θαπληζηέο, πςειά επίπεδα LDL-ρνιζεηεξόιεο, απμεκέλε ζπγθνιιεηηθόηεηα θαη απέθθξηζε ρεκεηνηαθηηθώλ νπζηώλ από ηα θνθθία ησλ

15 αηκνπεηαιίσλ πνπ παξαηεξείηαη ζε άηνκα κε νηθνγελή ππεξρνιεζηεξνιαηκία, κεησκέλε ηλσδνιπηηθή ηθαλόηεηα ή απμεκέλα επίπεδα PAI-1 (αλαζηνιέα ελεξγνπνηεηηθή ηλσδνγόλνπ) πξνδηαζέηνπλ ηζρπξά ζηελ εθδήισζε αζηαζνύο ηζραηκηθνύ επεηζνδίνπ (νμύ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ- αζηαζήο ζηεζάγρε). Πνιιέο κειέηεο έρνπλ αλαδείμεη ηελ παξνπζία ζξόκβσλ ζε αζεξνζθιεξσηηθέο πιάθεο. Σε κειέηε πιεζπζκνύ εηώλ, 38% ησλ αηόκσλ κε ζεκαληηθέο αζεξνζθιεξπληηθέο βιάβεο είραλ ζξόκβνπο ζηελ επηθάλεηα ησλ βιαβώλ. Όιεο νη ηύπνπ IV θαη άλσ πιάθεο πεξηέρνπλ αζβέζηην. Όηαλ ην πνζνζηό αζβεζηίνπ ππεξβαίλεη ην 50% ηνπ όγθνπ ηεο πιάθαο, ηόηε απηή θαιείηαη αζβεζησκέλε ή ηύπνπ VII. Οη ηύπνπ VIII αζεξσκαηηθή πιάθα δελ πεξηιακβάλεη θαζόινπ ιηπώδε ππξήλα, ελώ πεξηέρεη ηληθή θαη αζβέζηην. (πίλαθαο 1) Εικόνα 8: Λεία κπηθά θύηηαξα κε παρεηά βαζηθή κεκβξάλε (βέινο). Ο επξύο δηαθπηηάξηνο ρώξνο πεξηέρεη ζηαγνλίδηα ιίπνπο, εζηέξεο ρνιεζηεξόιεο θαη ηλώδεο ηζηό. Τύπνπ V βιάβε 3.5 εθ. εγγύο ζηνλ πξόζζην θαηηόληα ζε 40 ρξνλν ζύκα εκθξάγκαηνο.

16 Ιζηολογική καηανομή βλαβών Περιγραθικοί όροι Τύπνο I Τύπνο II Τύπνο III Απνκνλσκέλα καθξνθάγα αθξώδε θύηηαξα Σηνηβάδεο αθξσδώλ θπηηάξσλ Πξναζήξσκα, ελδηάκεζε βιάβε Ληπώδεηο γξακκώζεηο Πξώηκε βιάβε Πξνρσξεκέλε βιάβε Τύπνο IV Αζήξσκα Ιλώδεο πιάθα Τύπνο V Τύπνο VI Ιλώδεο αζήξσκα Διθσηηθή, αηκνξξαγηθή, ζξνκβσηηθή βιάβε Σύκπινθε ή επηπιεγκέλε βιάβε Τύπνο VII Αζβεζησκέλε βιάβε Αζβεζησκέλε βιάβε Τύπνο VIII Ιλώδεο βιάβε Πίνακας 1: Ταμηλόκεζε κνξθνινγίαο αζεξσκαηηθήο πιάθαο αλαιόγσο ηζηνινγηθήο εκθάληζεο Σε αληίζεζε κε ηα ζηεθαληαία αγγεία νη επάισηεο αζεξσκαηηθέο πιάθεο ζηηο θαξσηίδεο πξνθαινύλ ζεκαληηθνύ βαζκνύ ζηέλσζε, ελώ ραξαθηεξίδνληαη από πνιύ ηλώδεο είλαη αξθεηά εηεξνγελείο ελώ δελ έρνπλ πινύζην ζε ιίπνο ππξήλα. Η ξήμε ζπρλά αληηπξνζσπεύεη εζσηεξηθό αηκάησκα ή δηαρσξηζκό πνπ πηζαλά ζρεηίδεηαη ζηελ επίδξαζε ηνπ αίκαηνο θαηά ζηελ ζπζηνιή ζηελ ζηελσκέλε πεξηνρή.

17 Όζν αθνξά ηηο αζεξσκαηηθέο πιάθεο ζηελ ανξηή, νη εξεπλεηέο ηεο κειέηεο French Aortic Plaque in Stroke θαζόξηζαλ απμεκέλν θίλδπλν γηα όια ηα αγγεηαθά επεηζόδηα (εγθεθαιηθό, έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ, πεξηθεξηθή εκβνιή θαη θαξδηναγγεηαθό ζάλαην) γηα αζζελείο πνπ είραλ κε αζβεζησκέλεο ανξηηθέο πιάθεο πάρνπο >4mm. Τέηνηεο πιάθεο είλαη εύθνιν λα απεηθνληζηνύλ κε ηε βνήζεηα ηνπ δηνηζνθαγείνπ ππεξερνγξαθήκαηνο. Εικόνα 9: Αζβεζηνπνηεκέλν ιείν κπηθό θύηηαξν ζε ηύπνπ V βιάβε. Η άκεζε απεηθόληζε ηεο ζηεθαληαίαο πιάθαο ζα βνεζήζεη ζηελ θαηαλόεζε ηεο θπζηθήο ηζηνξίαο ηεο αζεξνζθιεξπληηθήο λόζνπ. Σήκεξα ππάξρεη έλα πιήζνο αηκαηεξώλ θαη αλαίκαθησλ ηερληθώλ πνπ πξνζπαζνύλ λα κειεηήζνπλ θαη λα αλαγλσξίζνπλ ηνλ ραξαθηήξα ηεο «επάισηεο» αζεξσκαηηθήο πιάθαο.

18 Εικόνα 10: Απόθξαμε απινύ αγγείνπ ζε αζζελή κε ζαλαηεθόξν νμύ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ Η αλίρλεπζε θιεγκνλσδώλ δεηθηώλ ζηε πεξηθεξηθή θπθινθνξία αίκαηνο όπσο C αληηδξώζαο πξσηεΐλεο από ηνπο Ridker θαη ζπλεξγάηεο, θαζώο θαη ξαδηνζεκαζκέλσλ αηκνπεηαιίσλ κε επαηζζεζία 43-73% θαη εηδηθόηεηα % πξόγλσζεο αγγεηαθνύ εγθεθαιηθνύ επεηζνδίνπ. Δπίζεο ε κέηξεζε ζην αίκα κνξίσλ πξνζθόιιεζεο ICAM-1, VCAM-1, MCP-1 θαη ε ξαδηνζήκαλζε κε ηερλήηην 99 παξάγνληα ελεξγνπνηεκέλνπ ελδνζειίνπ όπσο ε Δ-ζειεθηίλε. Η ζρεηηδόκελε κε ηελ εγθπκνζύλε πξσηεΐλε Α πιάζκαηνο έρεη αλαγλσξηζηεί ηειεπηαία σο δείθηεο αζηαζνύο αζεξσκαηηθήο πιάθαο, παξ όιν πνπ ν πξνγλσζηηθόο ηεο ξόινο ζηελ εκθάληζε νμένο ζηεθαληαίνπ επεηζνδίνπ πξέπεη λα κειεηεζεί από πξννπηηθέο κειέηεο παξαθνινύζεζεο. Σηαθεροποίηζη ηης αθηρφμαηικής πλάκας Πεηξακαηηθέο κειέηεο έρνπλ δείμεη όηη ε αζεξνζθιεξπλζε είλαη κηα δπλακηθή δηαδηθαζία ζηελ νπνία ε αξηεξηαθή ιεηηνπξγία, ην κέγεζνο ηνπ απινύ, ην κέγεζνο ηεο πιάθαο, ε ζύζηαζε ηεο πιάθαο, αιιάδνπλ αλεμάξηεηα. Η ππνιηπηδαηκηθή δίαηηα έρεη δείμεη γξήγνξε θπζηνινγηθνπνίεζε ηεο ελδνζειηαθήο ιεηηνπξγίαο, κείσζε ηνπ κεγέζνπο ηνπ ππξήλα από ειάηησζε ησλ εζηέξσλ ρνιεζηεξόιεο, θαη απώιεηα ησλ ηξνθνθόξσλ αγγείσλ ηεο. Δπηπιεόλ ην θαιινγόλν απμάλεηαη νδεγώληαο ζε κεγαιύηεξν απιό. Απηέο νη αιιαγέο κπνξνύλ λα ζηαζεξνπνηήζνπλ ηηο πιάθεο Πεηξακαηηθά έρεη απνδεηρζεί ηξνπνπνίεζε θαη πηζαλή ζηαζεξνπνίεζε ηεο πιάθαο κε

19 αύμεζε ηεο HDL, ρνξήγεζε αληηνμεηδσηηθώλ, άζθεζε, απνθπγή ςπρηθήο θαηαπόλεζεο, ρνξήγεζε (ACE) αλαζηνιέσλ, κείσζε επηπέδσλ αξηεξηαθήο πίεζεο. Οη αλαζηνιείο ΜΔΑ κπνξνύλ λα ηξνπνπνηήζνπλ ηελ αζεξνγέλεζε. Τν ζύζηεκα ξελίλεο-αγγεηνηελζίλεο κπνξεί λα αιιειεπηδξά κε ην ηλσδνιπηηθό ζύζηεκα θαη ε αλαζηνιή ηνπ κπνξεί λα επεξεάζεη ηελ ελδνγελή ηλσδόιπζε, πξνθαιώληαο κεησκέλε ζξνκβσηηθή απάληεζε ζηελ δηάβξσζε ηεο πιάθαο. Δπίζεο ε ρξήζε αλαζηνιέσλ ΜΔΑ θαίλεηαη λα κεηώλεη ηελ ζλεηόηεηα θαη ηελ πηζαλόηεηα επαλεκθξάγκαηνο ππό ζεξαπεία κε β-απνθιεηζηή, ππνδειώλνληαο κηα αλεμάξηεηε ζεξαπεπηηθή δξάζε. Ο πξνζηαηεπηηθόο ξόινο ησλ β-απνθιεηζηώλ ζηελ δεπηεξνγελή πξόιεςε καο δίλεη ηζρπξή έλδεημε όηη κεραληθνί θαη αηκνδπλακηθνί κεραληζκνί δηεγείξνπλ ηελ αζεξσκαηηθή πιάθα ζηελ πξόθιεζε αζηαζνύο ζπλδξόκνπ. Οη β-απνθιεηζηέο κεηώλνπλ ηνλ θίλδπλν επαλεκθξάγκαηνο θαηά 25%, ρσξίο απνδεδεηγκέλε αληηαζεξνγελεηηθή, αληηζξνκβσηηθή, ηλσδνιπηηθή ή αληηζπζπαζηηθή δξάζε. Αληηζέησο κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ δπζιηπνπξσηεηλαηκία, ζπζζώξεπζε αηκνπεηαιίσλ θαη αγγεηνζύζπαζε. Η ιήςε β-απνθιεηζηώλ εκπνδίδεη ηελ αύμεζε ηνπ ηόλνπ ηνπ ζπκπαζεηηθνύ ζπζηήκαηνο ηηο πξσηεο πξσηλέο ώξεο. Δπίζεο κεηώλνπλ ηελ θαξδηαθή ζπρλόηεηα, όπσο θαη νη απνθιεηζηέο αζβεζηίνπ βεξαπακίιε θαη δηιηηαδέκε. Τν θάπληζκα είλαη ν πην ζεκαληηθόο ηξνπνπνηήζηκνο παξάγνληαο θαξδηαγγεηαθήο ζλεζηκόηεηαο θαη λνζεξόηεηαο. Κιηληθά δεδνκέλα ππνδειώλνπλ όηη ην θάπληζκα απμάλεη ηελ πξόνδν ηεο ζηεθαληαίαο λόζνπ, θαζώο θαίλεηαη όηη δηεγείξεη νμένο ηελ αζεξσκαηηθή πιάθα κε δηάβξσζε, ζξόκβσζε θαη/ε αγγεηνζύζπαζε. Όζν αθνξά ηελ αζεξνγέλεζε, ην θάπληζκα θαίλεηαη όηη δηαηαξάζζεη ηελ ελδνζειηαθή ιεηηνπξγία, νδεγώληαο ζε νμείδσζε ησλ ιηπηδίσλ, ελώ κειέηεο λεθξνηνκηθνύ πιηθνύ δείρλνπλ όηη νη θαπληζηέο έρνπλ πεξηζζόηεξν εμσθπηηάξην ιίπνο ζηηο πιάθεο, ην νπνίν κπνξεί λα ππνδειώλεη κεγαιύηεξε ηάζε γηα ξήμε.

20 Η ππνζηξνθή ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο είλαη πιήξσο επηηεύμηκε ζη ηύπνπο Ι- ΙΙΙ, ζηνπο δε ηύπνπο IV-V κπνξεί λα επηηεπρζεί κείσζε ηνπ όγθνπ ηεο ή εκθάληζεο κνξθνινγίαο ηύπνπ VIII. Η ππνζηξνθή ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο πεξηιακβάλεη απνκάθξπλζε ησλ καθξνθάγσλ, αθξσδώλ θπηηάξσλ θαη ειάηησζε ηνπ ζπζζσξεπκέλνπ εμσθπηηάξηνπ ιίπνπο. Οη πξώηεο κειέηεο παξαηήξεζεο ππνζηξνθήο αζεξσκαηηθήο πιάθαο ζε αλζξώπνπο έγηλαλ από ηνλ Ludwig Aschoff θαη ζπλ. Καηά ηε δηάξθεηα ηνπ 1 νπ Παγθνζκίνπ πνιέκνπ όπνπ παξαηήξεζαλ κείσζε εκθάληζεο ησλ ηύπσλ I-III πιαθώλ, γεγνλόο πνπ απνδόζεθε ζηελ ππνζξεςία ησλ πιεζπζκώλ. Από ηα κέζα ηεο δεθαεηίαο ηνπ 1950 πνιιέο επηδεκηνινγηθέο κειέηεο ζπζρέηηζαλ ηελ ζπρλόηεηα εκθάληζεο νμεώλ ζηεθαληαίσλ επεηζνδίσλ κε ηελ πνζόηεηα πξόζιεςεο δσηθνύ ιίπνπο, ελώ παξαηεξήζεθε ζαθή κείσζε ηεο ζηεθαληαίαο λνζεξόηεηαο θαη ζλεηόηεηαο κε ηελ ξύζκηζε ησλ επηπέδσλ ιηπηδίσλ αίκαηνο. Πεηξακαηηθέο κειέηεο θαηά ηηο δεθαεηίεο ηνπ 1970 θαη 1980 αλέδεημαλ ην ξόιν ηεο δηαηξνθήο θαη ηεο πξόζιεςεο δηαηξνθηθνύ ιίπνπο ζηελ πξόνδν θαη ππνζηξνθή ηεο αζεξνζθιήξσζεο. Σε όιεο ηηο κειέηεο ηα πεηξακαηόδσα πίζεθνη πνπ ρξεζηκνπνηήζεθαλ έιαβαλ αζεξνγελεηηθή δίαηηα γηα πεξηόδνπο 12 κελώλ έσο 5,5 εηώλ, δηαηεξώληαο κέζα επίπεδα ρνιεζηεξόιεο πιάζκαηνο ηεο ηάμεο ηνπ mg/dl. Οκάδα ησλ πεξηξακαηνδώλλ ζαλαηώζεθε γηα λα κειεηεζεί ηζηνινγηθά ε παξνπζία αζεξνζθιήξσζεο ζην ηέινο ηεο αζεξνγελεηηθήο δίαηηαο, ελώ ηα ππόινηπα αθνινύζεζα δίαηηα ρακειήο πξόζιεςεο ιίπνπο γηα ρξνληθό δηάζηεκα από 3 κήλεο έσο 3,5 ρξόληα, ζην ηέινο ηνπ νπνίνπ θαη ζαλαηώζεθαλ γηα λα γίλεη ηζηνινγηθή κειέηε. Καηά ηε δηάξθεηα ηεο δίαηηαο ρακειήο πξόζιεςεο ιηπηδίσλ ηα πεηξακαηόδσα δηαηεξνύζαλ κέζε ηηκή νιηθήο ρνιεζηεξόιεο πιάζκαηνο <180 mg/dl.. Όπσο θαίλεηαη θαη ζηνλ πίλαθα ν ξόινο ηεο δίαηηαο ήηαλ πνιύ ζεκαληηθόο ζηελ ππνζηξνθή ηεο αζεξνζθιήξπλζεο ή ζηελ ζηαζεξνπνίεζε ησλ αζεξνκαηηθώλ πιαθώλ ζε

21 αζβεζησκέλεο κνξθέο, αθίλδπλεο γηα ηελ εθδήισζε νμεόο ηζραηκηθνύ ζπλδξόκνπ. (πίλαθαο 2) Τύπνο βιάβεο Ι-ΙΙΙ IV-V Πρώιμη θάζη (3-6 μήνες με TC<180mg/dl) Γξήγνξε είζνδνο ησλ ζηαγνληδίσλ ιίπνπο ζε καθξνθάγα Αξγή κεηαηξνπή ησλ ζηαγνληδίσλ ιίπνπο ζε Λεία κπηθά θύηηαξα Αλαθνπή ηεο κίησζεο ησλ καθξνθάγσλ-αθξσδώλ θπηηάξσλ ζηε βιάβε Αξγή κείσζε ηνπ εμσθπηηάξηνπ ιίπνπο Όυιμη θάζη (>6 μήνες με Σπλήζσο Σπαλίδνπλ ηα καθξνθάγα θαη αθξώδε TC<180 mg/dl) Τελικό αποηέλεζμα επηζηξέθνπλ ζηε θπζηνινγηθή θαηάζηαζε θύηηαξα, ηα ζηαγνλίδηα ιίπνπο εθθπιίδνληαη ζε ιεία κπηθά θύηαξα θαη κεηώλεηαη ην εμσθπηηάξην ιίπνο Μεηαηξνπή ζηηο ηλσδναζβεηνπνηεκέλεο βιάβεο VII-VIII πνπ πεξηέρνπλ ιίγν ή θαζόινπ ιίπνο Πίνακας 2 : Αιιαγέο ζηε ζύζηαζε ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο θαηά ηελ ππνζηξνθή Μη-επεμβαηιική απεικόνιζη ηης αθηρφμαηικής πλάκας Η κέηξεζε ηνπ πάρνπο ηεο θαξσηηδηθήο θαη ανξηηθήο πιάθαο θαζώο θαη πνζνηηθή θαη πνηνηηθή ζύζηαζε ηεο πιάθαο κπνξεί λα επηηεπρζεί κε ην δηαζσξαθηθό θαη δηνηζνθάγεην ππεξερνθαξδηνγξάθεκα. Οη πιάθεο κε ππνερνγέλεηα θαη εηεξνγέλεηα ζηε ζύζηαζε ηνπο είλαη ζπλήζσο πινύζηεο ζε ιίπε ελώ κπνξεί λα εκπεξηέρνπλ αηκνξξαγηθέο εζηίεο, ελώ νη πιάθεο κε έληνλε ερνγέλεηα είλαη ζπλήζσο ηλώδεηο. Τν πςειήο αλάιπζεο Β-mode ππεξερνγξάθεκα κε Doppler έρεη αλαγλσξηζηεί ηα

22 ηειεπηαία ρξόληα σο ηθαλό κέζν κειέηεο ησ θαξσηίδσλ. Γελ κπνξεί σο λα δηαρσξίζεη αλ ην πάρνο ηνπ έζσ-κέζνπ ρηηώλα είλαη ιόγσ πάρπλζεο ηνπ έζσ ή ηνπ κέζσ κόλν ή είλαη ιόγσ ππεξηξνθίαο. Δπίζεο ππάξρεη ππνθεηκεληθόηεηα θαη θησρή αλαπαξαγσγηκόηεηα ηνπ απνηειέζκαηαο. Παξόιν πνπ ε παξνπζία πάρπλζεο έζσ-κέζνπ ρηηώλα έρεη ζπζρεηηζηεί κε ηε παξνπζία ζηεθαληαίαο λόζνπ, ε ζρέζε απηή είλαη ζπλερήο αιιά αζζελήο. Οη νπζίεο αληίζεζεο θαη θπξίσο ιηπνζώκαηα ζπλδεδεκέλα κε κνλνθισληθά αληηζώκαηα κπνξνύλ λα ρξεζηκνπνηεζνύλ γηα ηελ απεηθόληζε ηνπ πεξηερνκέλνπ ηεο αζεξσκαηηθήο πιάθαο. Τα ίδηα ιηπνζώκαηα έρνπλ ρξεζηκνπνηεζεί γηα ηελ κεηαθνξά θαξκάθσλ ή γνληδίσλ. Ultrafast computed tomography (UFCT) Με ηε κέζνδν απηή επηηπγράλεηαη ηαρύηεξε απεηθόληζε ησλ θαξδηαθώλ δνκώλ απ όηη κε ηε θιαζζηθή αμνληθή ηνκνγξαθία. Με απηή ηελ ηερληθή κεηώλνληαη νη παξεκβνιέο από ηηο αλαπλεπζηηθέο θαη θαξδηαθέο θηλήζεηο. Η αζβέζησζε είλαη πην έθδειε ζε ζεκαληηθέο βιάβεο αιιά κπνξεί λα ππάξρεη ζε κηθξά πνζά θαη ζε αξρόκελεο βιάβεο. Η καγλεηηθή ηνκνγξαθία (MRI) θαη ε αγγεηνγξαθία κπνξνύλ λα αληρλεύζνπλ ηηο ελαπνζέζεηο αζβεζηίνπ ζηα αγγεία, όκσο κόλν ε αμνληθή ηνκνγξαθία εθπνκπήο ειεθηξνλίσλ (EBCT) θαη ε fast-gated helical ή spiral CT κπνξνύλ λα κεηξήζνπλ ην πνζό ελαπόζεζεο αζβεζηίνπ. Σηελ EBCT, ε x- αθηηλνβνιία δηαπεξλά ηνλ αζζελή θαη αληρλεύεηαη από δύν δαθηπιίνπο ηνπνζεηεκέλνπο ζε γσλία 240 κνηξώλ. Γηα λα κεηξεζεί ε ελαπόζεζε αζβεζηίνπ ζηα ζηεθαληαία αγγεία, ιακβάλνληαη 30 κε 40 ζπλερείο ηνκέο 3 mm πάρνπο από ην ανξηηθό ηόμν έσο ηελ θνξπθή ηεο θαξδηάο. Σε πξόζθαηε δεκνζίεπζε από ηνπο Archenbach θαη ζπλεξγάηεο, ζε κειέηε 500 ζηεθαληαίσλ αξηεξηώλ όπνπ ην 25% εμαηξέζεθε ιόγσ κε ηθαλνπνηεηηθήο απεηθόληζεο EBCT έδεημε όηη είρε επαηζζεζία 92% θαη εηδηθόηεηα 94% γηα ηελ αλίρλεπζε πςεινύ