4 o. ΕΝΔΟΤΡΑΧΕΙΑΚΗ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ: Τεχνικές & Φάρμακα. Ξεπιεσόμενα

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "4 o. ΕΝΔΟΤΡΑΧΕΙΑΚΗ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ: Τεχνικές & Φάρμακα. Ξεπιεσόμενα"

Transcript

1 ΕΝΔΟΤΡΑΧΕΙΑΚΗ ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ: Τεχνικές & Φάρμακα 4 o Ξεπιεσόμενα 4.1 ΔΗΠΑΓΩΓΗΘΑ ΔΜΑΠΦΑΙΗΠΖ ΡΖΠ ΒΑΡΝΡΖΡΑΠ ΡΝ ΑΛΩΡΔΟΝ ΑΔΟΑΓΩΓΝ ΑΛΑΡΝΚΗΑ ΑΛΩΡΔΟΝ ΑΔΟΑΓΩΓΝ ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΑΠΘΔΛΝΠ ΓΗΑ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖ ΒΑΠΗΘΝΠ ΈΙΔΓΣΝΠ ΑΠΘΔΛΝΠ ΞΟΝΓΛΩΠΡΗΘΝΗ ΓΔΗΘΡΔΠ ΓΠΘΝΙΝ ΑΔΟΑΓΩΓΝ ΔΟΓΑΠΡΖΟΗΑΘΝΠ ΈΙΔΓΣΝΠ ΓΠΘΝΙΝ ΑΔΟΑΓΩΓΝ ΦΑΟΚΑΘΑ ΓΗΑ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖ: ΚΝΣΑΙΑΟΩΡΗΘΑ ΚΖΣΑΛΗΠΚΝΠ ΓΟΑΠΖΠ ΚΝΣΑΙΑΟΩΡΗΘΩΛ ΦΑΟΚΑΘΝΙΝΓΗΑ ΚΝΣΑΙΑΟΩΡΗΘΩΛ ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΛΔΟΝΚΪΘΝ ΑΞΝΘΙΔΗΠΚΝ ΔΜΝΞΙΗΠΚΝΠ ΓΗΑ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖ ΓΔΛΗΘΝΠ ΔΜΝΞΙΗΠΚΝΠ ΓΗΑ ΞΝΠΡΖΟΗΜΖ ΑΔΟΑΓΩΓΝ ΘΑΗ ΑΔΟΗΠΚΝ ΞΟΝΠΩΞΗΓΔΠ ΙΑΟΓΓΝΠΘΝΞΗΑ ΔΛΓΝΡΟΑΣΔΗΑΘΝΗ ΠΩΙΖΛΔΠ ΙΑΟΓΓΗΘΖ ΚΑΠΘΑ ΡΔΣΛΗΘΔΠ ΔΛΓΝΡΟΑΣΔΗΑΘΖΠ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖΠ ΔΛΓΔΗΜΔΗΠ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖΠ ΡΖΠ ΡΟΑΣΔΗΑΠ ΞΟΝΔΡΝΗΚΑΠΗΑ ΑΠΘΔΛΝΠ & ΔΜΝΞΙΗΠΚΝ ΡΔΣΛΗΘΔΠ ΠΚΒΑΡΗΘΖΠ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖΠ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖ ΡΟΑΣΔΗΑΠ ΠΔ ΑΠΘΔΛΖ ΚΔ ΓΔΚΑΡΝ ΠΡΝΚΑΣΗ ΓΠΘΝΙΝΠ ΑΔΟΑΓΩΓΝΠ ΘΑΗ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖ ΝΟΗΠΚΝΗ ΒΑΠΗΘΖ ΞΟΝΔΡΝΗΚΑΠΗΑ ΓΗΑ ΡΖΛ ΞΟΝΠΞΔΙΑΠΖ ΡΝ ΓΠΘΝΙΝ ΑΔΟΑΓΩΓΝ ΡΔΣΛΗΘΔΠ ΓΠΘΝΙΖΠ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖΠ ΑΙΓΝΟΗΘΚΝΠ ΓΠΘΝΙΖΠ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖΠ ΑΞΝΠΩΙΖΛΩΠΖ ΡΖΠ ΡΟΑΣΔΗΑΠ ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΙΑΟΓΓΝΠΘΝΞΖΠΖΠ & ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖΠ ΡΖΠ ΡΟΑΣΔΗΑΠ ΆΚΔΠΔΠ ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΙΑΟΓΓΝΠΘOΞΖΠΖΠ & ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖΠ ΡΟΑΣΔΗΑΠ ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΑΞΝ ΡΖΛ ΞΑΟΝΠΗΑ ΔΛΓΝΡΟΑΣΔΗΑΘΝ ΠΩΙΖΛΑ ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΑΞΝΠΩΙΖΛΩΠΖΠ ΡΖΠ ΡΟΑΣΔΗΑΠ ΒΗΒΙΗΝΓΟΑΦΗΑ ΠΓΓΟΑΚΚΑΡΑ ΠΖΚΑΛΡΗΘΔΠ ΓΖΚΝΠΗΔΠΔΗΠ ΠΕΖΡΖΠΖ ΘΙΗΛΗΘΩΛ ΞΟΝΒΙΖΚΑΡΩΛ ΑΠΘΔΛΖΠ ΚΔ ΓΠΘΝΙΖ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖ

2 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Κε θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Κε ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο 4.1 ΔΗΠΑΓΩΓΗΘΑ Β αζηθή ππεπζπλφηεηα ηνπ αλαηζζεζηνιφγνπ, εληαηηθνιφγνπ ή επεηγνληνιφγνπ απνηειεί ε δηαηήξεζε ηεο βαηφηεηαο ηνπ αλψηεξνπ αεξαγσγνχ (airway) θαη ε εμαζθάιηζε επαξθνχο αεξηζκνχ. Αδπλακία ππνζηήξημεο ηνπ αεξαγσγνχ γηα πεξηζζφηεξν απφ κεξηθά ιεπηά νδεγεί ζε εγθεθαιηθή βιάβε θαη ζάλαην. Έρεη ππνινγηζηεί φηη ην 30% φισλ ησλ ζαλάησλ γηα ηνπο νπνίνπο είλαη απνθιεηζηηθά ππεχζπλε ε Αλαηζζεζία νθείινληαη ζε αδπλακία επηηπρνχο ππνζηήξημεο ηνπ αεξαγσγνχ. Ν θχξηνο θίλδπλνο απφ ηελ απψιεηα ηεο ζπλείδεζεο είλαη ε απφθξαμε ηνπ αεξαγσγνχ θαη ε εηζξφθεζε μέλσλ νπζηψλ. Ζ αληηκεηψπηζε ηεο απφθξαμεο ηνπ αεξαγσγνχ θαηά ηε γεληθή αλαηζζεζία θαζηζηά επηβεβιεκέλε ηελ ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε ελψ νη βαζηθέο αξρέο αληηκεηώπηζεο ηεο απόθξαμεο θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν κπνξνχλ λα εθαξκνζηνχλ ζε νπνηνλδήπνηε αζζελή βξίζθεηαη ζε θψκα. Δνδοηπασειακή διαζυλήνυζη είλαη ε ηερληθή ηεο ηνπνζέηεζεο ελφο ζσιήλα (ελδνηξαρεηαθφο ζσιήλαο) κέρξη ην κέζνλ ηεο ηξαρείαο δηα κέζνπ ηνπ ζηνκαηνθάξπγγα ή ηνπ ξηλνθάξπγγα θαη ηεο ιαξπγγηθήο ζρηζκήο κε ζθνπφ ηελ εμαζθάιηζε ηεο βαηφηεηαο ηνπ αλψηεξνπ αεξαγσγνχ θαη ηελ πξφιεςε εηζξφθεζεο γαζηξηθνχ πεξηερνκέλνπ ζηνλ αζζελή ρσξίο θαξπγγηθά αλαηαλαθιαζηηθά ΔΜΑΠΦΑΙΗΠΖ ΡΖΠ ΒΑΡΝΡΖΡΑΠ ΡΝ ΑΛΩΡΔΟΝ ΑΔΟΑΓΩΓΝ Ν αζζελήο κε απψιεηα ζπλείδεζεο πνπ βξίζθεηαη ζε χπηηα ζέζε παξνπζηάδεη απψιεηα ηνπ κπτθνχ ηφλνπ ησλ ζηνκαηνθαξπγγηθψλ καιαθψλ κνξίσλ, πνπ νδεγεί ζε απόθξαμε ηνπ αλώηεξνπ αεξαγσγνύ. Κέρξη πξφζθαηα απηή ε απφθξαμε απνδηδφηαλ ζηελ πηψζε ηεο γιψζζαο πξνο ηα πίζσ ζηνλ νπίζζην θάξπγγα (Πρήκα 4-1). Πήκεξα λεψηεξεο απεηθνληζηηθέο ηερληθέο (καγλεηηθή ηνκνγξαθία θαη ππεξερνγξαθία) έρνπλ δείμεη φηη ε απφθξαμε είλαη ζην επίπεδν ηεο καιζαθήο ππεξώαο θαη ηεο επηγισηηίδαο θαη απνθαζίζηαηαη κε ηελ αλχςσζε ηεο θάησ γλάζνπ. Ν αεξαγσγφο δηαηεξείηαη βαηφο κε έλα πνιχπινθν ζχζηεκα αληαλαθιαζηηθψλ φπσο ν βήραο θαη ε θαηάπνζε, θαζψο θαη κε ην κπτθφ ηφλν πνπ θξαηάεη ηε γιψζζα θαη ηελ θάησ γλάζν ζηε ζέζε ηνπο. Ζ αλαπλνή απφ ηε κχηε, πνπ είλαη θπζηνινγηθή ζην μχπλην άηνκν, γίλεηαη επηβεβιεκέλε κε ηελ απψιεηα ηεο ζπλείδεζεο (θαζψο ε απφθαζε γηα ην άλνηγκα ηνπ ζηφκαηνο είλαη ζπλεηδεηή θίλεζε). Αθφκε θαη επί θπζηνινγηθνχ χπλνπ, έλα άηνκν κε θιεηζκέλε κχηε πνπ αλαπλέεη φιε κέξα κε ην ζηφκα αλνηθηφ, ζα θιείζεη ην ζηφκα ηνπ θαη ζα αλαπλεχζεη κέζα απφ ηελ θιεηζκέλε κχηε ξνραιίδνληαο. Νη αζζελείο κε απψιεηα ζπλείδεζεο πνπ δηαηεξνχλ ειεχζεξν ηνλ αεξαγσγφ ηνπο ζα αλαπλένπλ κέζα απφ ηε κχηε. Δάλ φκσο ε κχηε ηνπο είλαη κεηεγρεηξεηηθά απνθιεηζκέλε (φπσο επί ξηληθήο ρεηξνπξγηθήο), ηφηε πξέπεη λα θξαηνχλ ην ζηφκα ηνπο αλνηθηφ. Όια ηα αναιζθηηικά θάπμακα απμάλνπλ ηνλ θίλδπλν εηζξόθεζεο θαη απόθξαμεο ηνπ αλώηεξνπ αεξαγσγνύ θαη γη απηφ ζα πξέπεη λα απνθεχγεηαη ε ρξήζε ηνπο ζε κε δηαζσιελσκέλνπο αζζελείο πνπ δηαηεξνχλ απηφκαηε αλαπλνή θαη έρνπλ γεκάην ζηνκάρη ή δελ ππνζηεξίδεηαη ν αεξαγσγφο ηνπο. Ραπηφρξνλα, ν βήραο, ε θαηάπνζε θαη ν εκεηφο 80

3 4 ν Θεθάιαην Δλδνηξαρεηαθή Γηαζσιήλσζε: Φάξκαθα & Ρερληθέο γίλνληαη ιηγφηεξν απνηειεζκαηηθά κε ζπλέπεηα ηελ εηζξφθεζε ζηεξενχ ή πγξνχ πιηθνχ απφ ην θάξπγγα θαη ηελ απφθξαμε ηνπ αεξαγσγνχ ή ηε βιάβε ηνπ πλεχκνλα. Πσήμα 4-1. Απόθπαξη ηος ανώηεπος αεπαγυγού απφ ηελ απψιεηα ηνπ κπτθνχ ηφλνπ ησλ κπψλ ηνπ θάξπγγα (π.ρ. γιψζζαο) κε ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία ή ζε αζζελείο ζε θψκα. Πε ειαθξφ επίπεδν αλαηζζεζίαο, φπνπ ζπλππάξρεη ηάζε γηα εκεηφ, ε πξνθχιαμε ηνπ αεξαγσγνχ γίλεηαη αθφκε πην ζεκαληηθή. Δπίζεο, κε ηελ ειηθία ε απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ αληαλαθιαζηηθψλ ησλ αλψηεξσλ αεξαγσγψλ επεξεάδεηαη κε απνηέιεζκα ζησπειή αλαγσγή θαη εηζξφθεζε αθφκε θαη κε κηθξή δηαηαξαρή ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο. Νπνηεδήπνηε ππάξρεη απφθξαμε ησλ αλσηέξσλ αεξνθφξσλ νδψλ, νη βαζηθέο αξρέο αληηκεηώπηζεο είλαη: ρεηξηζκνί απειεπζέξσζεο ησλ αλώηεξσλ αεξνθόξσλ νδώλ ηνπνζέηεζε ηερλεηνύ αεξαγσγνύ ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε ηνπνζέηεζε ιαξπγγηθήο κάζθαο Υεηξηζκνί απειεπζέξωζεο ηωλ αλώηεξωλ αεξνθόξωλ νδώλ απειεπζέξσζε ηνπ αλψηεξνπ αεξαγσγνχ κπνξεί λα επηηεπρζεί κε δπν Ζ ππνζηεξηθηηθνχο ρεηξηζκνχο: έκηαζη ηηρ κεθαλήρ θαη ηελ ανύτυζη ηηρ κάηυ γνάθος (head tilt- chin lift) ανάζπαζη ηηρ κάηυ γνάθος κε ηα δπν ρέξηα πξνο ηα πάλσ θαη πίζσ (jaw thrust) Σνπνζέηεζε ηερλεηνύ αεξαγωγνύ άλ ε βαηφηεηα ηνπ αεξαγσγνχ δε κπνξεί λα απνθαηαζηαζεί κε ηνπο παξαπάλσ Δ ρεηξηζκνχο, ηφηε ζα πξέπεη λα εηζαρζεί έλαο ζηνκαην- ή ξηλν- θαξπγγηθφο αεξαγσγφο. Δθφζνλ ν αζζελήο είλαη ζε βαζχ επίπεδν αλαηζζεζίαο, νπφηε ηα θαξπγγηθά θαη ιαξπγγηθά ηνπ αληαλαθιαζηηθά είλαη θαηαζηαικέλα θαη δελ ππάξρεη θίλδπλνο πξφθιεζεο ιαξπγγφζπαζκνπ, ηνπνζεηείηαη ζηνκαηνθαξπγγηθφο αεξαγσγφο. ηνκαηνθαξπγγηθόο αεξαγωγόο O ζηνκαηνθαξπγγηθφο αεξαγσγφο πξέπεη λα έρεη ην θαηάιιειν κέγεζνο ψζηε λα εθαξκφδεη αθξηβψο πίζσ απφ ηε γιψζζα ηελ νπνία απσζεί πξνο ηα εκπξφο θαη άλσ (Πρήκα 4-2). Ν πην θαηάιιεινο αεξαγσγφο είλαη εθείλνο πνπ, φηαλ δνθηκάδεηαη εμσηεξηθά ζηελ παξεηά, ην θάησ άθξν ηνπ βξίζθεηαη ζηε γσλία ηεο θάησ γλάζνπ θαη ην άλσ άθξν ηνπ ζην χςνο ησλ ηνκέσλ δνληηψλ. Ζ ηνπνζέηεζε ηνπ αεξαγσγνχ κπνξεί λα ρξεηαζηεί λα γίλεη λσξίο θαηά ην ζηάδην ηεο εηζαγσγήο ζηελ αλαηζζεζία ζε αζζελείο ηδηαίηεξα επηξξεπείο λα αλαπηχμνπλ απφθξαμε, φπσο: νη παρχζαξθνη, νη αζζελείο κε κεγάιε γιψζζα, 81

4 Διέλε Αζθεηνπνχινπ νη αζζελείο κε θνληφ θαη κπψδε ηξάρειν, νη αζζελείο πνπ ηνπο έρνπλ αθαηξεζεί νη νδνληνζηνηρίεο. Π απηέο ηηο πεξηπηψζεηο πξηλ απφ ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ αεξαγσγνχ γίλεηαη ηνπηθή αλαηζζεζία ηεο ππεξψαο θαη ηνπ νπηζζίνπ θάξπγγα κε γέιε (gel) Ιηδνθαΐλεο. Ν ζηνκαηνθαξπγγηθφο αεξαγσγφο δηαηεξείηαη θαηά ηε θάζε ζπληήξεζεο ηεο αλαηζζεζίαο, εθφζνλ δελ πξφθεηηαη λα δηαζσιελσζεί ν αζζελήο, φπσο θαη θαηά ηε θάζε ηεο αλάλεςεο κεηά ηελ αθαίξεζε ηνπ ελδνηξαρεηαθνχ ζσιήλα θαη κέρξηο φηνπ μππλήζεη θαιά. Πσήμα 4-2. Πηνκαηνθαξπγγηθνί θαη ξηλνθαξπγγηθνί αεπαγυγοί πξηλ θαη κεηά ηελ ηνπνζέηεζή ηνπο. Πηομαηοθαπςγγικοί Οινοθαπςγγικοί Ρηλνθαξπγγηθόο αεξαγωγόο Κεξηθέο θνξέο πνπ ην ζηφκα δελ αλνίγεη θαιά ή εάλ ν αζζελήο δελ αλέρεηαη ην ζηνκαηνθαξπγγηθφ αεξαγσγφ (π.ρ. θαηά ηε θάζε ηεο αλάλεςεο) εηζάγεηαη ξηλνθαξπγγηθφο αεξαγσγφο, ν νπνίνο πξέπεη λα ηνπνζεηείηαη κε πξνζνρή γηαηί κπνξεί λα πξνθαιέζεη πξνβιήκαηα, φπσο: ξηλνξξαγία, παξεθηφπηζε ησλ αδελνεηδψλ εθβιαζηήζεσλ, θαηάγκαηα ησλ ξηληθψλ νζηψλ (ζπάληα). ηνκαηνθαξπγγηθόο αεξαγωγόο κε αεξνζάιακν (COPA = cuffed oropharyngeal airway) Ν ζηνκαηνθαξπγγηθφο αεξαγσγφο κε αεξνζάιακν είλαη έλαο ζηνκαηνθαξπγγηθφο αεξαγσγφο κε ζπλδεηηθφ θαη αεξνζάιακν πνπ εθπηπζζφκελνο απνκνλψλεη ηε ζηνκαηηθή θνηιφηεηα (Πρήκα 4-3). Ζ ηνπνζέηεζή ηνπ δελ απαηηεί ρξήζε ιαξπγγνζθνπίνπ ή κπνράιαζεο. Γελ ρξεζηκνπνηείηαη επξέσο θαζψο δελ πξνζηαηεχεη ηνλ αεξαγσγφ απφ εηζξφθεζε. Ξξφζθαηεο εξγαζίεο ππνζηεξίδνπλ φηη είλαη θαηάιιεινο γηα αλαηζζεζία κε απηφκαηε αλαπλνή ζε αζζελείο πνπ δελ δηαηξέρνπλ απμεκέλν θίλδπλν εηζξφθεζεο. Ρν πνζνζηφ ησλ επηπινθψλ είλαη κηθξφ, ζπρλά φκσο ρξεηάδεηαη λα γίλνπλ ρεηξηζκνί γηα ηε δηαηήξεζε αλνηθηνχ αεξαγσγνχ. 82

5 4 ν Θεθάιαην Δλδνηξαρεηαθή Γηαζσιήλσζε: Φάξκαθα & Ρερληθέο Πσήμα 4-3. Αεπαγυγόρ ηύπος COPA Δλδνηξαρεηαθή Γηαζωιήλωζε δηαζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο απνηειεί κηα αζθαιή ηερληθή πνπ ζήκεξα ρξεζηκνπνηείηαη Ζ επξέσο (βιέπε 4.5.1). Ζ κε ηξαπκαηηθή δηαζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο απαηηεί γλψζε ηεο αλαηνκίαο ησλ αλσηέξσλ αεξνθφξσλ νδψλ θαζψο θαη ζσζηή ρξήζε ζπζθεπψλ θαη θαξκάθσλ. Ξάλησο ε παξνπζία ελφο ελδνηξαρεηαθνχ ζσιήλα δελ εμαζθαιίδεη πάληνηε ειεχζεξν αεξαγσγφ. Ππλερήο επαγξχπλεζε ρξεηάδεηαη ψζηε ν ζσιήλαο λα κελ θακθζεί, απνθξαρζεί ή κεηαηνπηζηεί. Ζ ενδοηπασειακή διαζυλήνυζη ζήκεξα απνηειεί ηερληθή κε ηελ νπνία πξέπεη λα είλαη εμνηθεησκέλνο θάζε γηαηξφο αλεμάξηεηα εηδηθφηεηαο, θαζψο επηηξέπεη κε αζθάιεηα άκεζε πξφζβαζε ζηνλ αεξαγσγφ Λαξπγγηθή Μάζθα ιαξπγγηθή κάζθα ηνπνζεηείηαη ζηελ είζνδν ηνπ ιάξπγγα, ηελ νπνία πεξηβάιιεη θαη Ζ απνκνλψλεη (βιέπε 4.4.5), θαη έηζη απνθεχγεηαη ε είζνδνο μέλνπ ζψκαηνο ζηελ ηξαρεία. Ζ ηνπνζέηεζε ηεο ιαξπγγηθήο κάζθαο (Πρήκα 4-11) δελ απαηηεί ρξήζε ιαξπγγνζθνπίνπ ή κπνράιαζεο παξά κφλνλ ππλσηηθνχ γηα θαηαζηνιή ησλ ιαξπγγηθψλ αληαλαθιαζηηθψλ ΑΛΑΡΝΚΗΑ ΑΛΩΡΔΟΝ ΑΔΟΑΓΩΓΝ Ν επηηπρήο αεξηζκφο κε πξνζσπίδα, ε δηαζσιήλσζε θαη ε θξηθνζπξενεηδνηνκή απαηηνχλ ιεπηνκεξή γλψζε ηεο αλαηνκίαο ηνπ αλσηέξνπ αεξαγσγνχ. Γπν είλαη ηα αλνίγκαηα πνπ νδεγνχλ ζηνλ αλψηεξν αεξαγσγφ ζηνλ άλζξσπν: ε κύηε πνπ νδεγεί ζην ξηλνθάξπγγα ην ζηόκα πνπ νδεγεί ζην ζηνκαηνθάξπγγα. Άιια ζηνηρεία ηνπ αλψηεξνπ αεξαγσγνχ είλαη: Ζ καιζαθή ππεξώα, πνπ ρσξίδεη απηέο ηηο δπν νδνχο ζην πξφζζην ηκήκα ηεο θαη νη νπνίεο ελψλνληαη ζην νπίζζην ηκήκα ηεο Η επηγιωηηίδα, πνπ βξίζθεηαη ζηε βάζε ηεο γιψζζαο θαη ρσξίδεη κε ιεηηνπξγηθφ ηξφπν ην ιάξπγγα πνπ νδεγεί ζηελ ηξαρεία απφ ηνλ ππνθάξπγγα πνπ νδεγεί ζηνλ νηζνθάγν. Θαηά ηελ θαηάπνζε ε επηγισηηίδα ζθεπάδεη ηε γισηηίδα εκπνδίδνληαο έηζη ηελ εηζξφθεζε. Ο ιάξπγγαο, πνπ απνηειείηαη απφ έλα ρφλδξηλν ζθειεηφ πνπ ζπγθξαηείηαη απφ ζπλδέζκνπο θαη κχεο. Νη ελλέα ρφλδξνη ηνπ ιάξπγγα είλαη: ν ζπξενεηδήο ν θξηθνεηδήο 83

6 Διέλε Αζθεηνπνχινπ ε επηγισηηίδα νη δπν αξπηαηλνεηδείο νη δπν θεξαηνεηδείο νη δπν απηνεηδείο Αηζζεηηθή Νεύξωζε Αλώηεξνπ Αεξαγωγνύ Η αηζζεηηθή λεύξωζε ηνπ αλψηεξνπ αεξαγσγνχ πξνέξρεηαη απφ ηα θξαληαθά λεχξα θαη γίλεηαη κε ηα αθφινπζα λεχξα. Πξόζζην εζκνεηδέο λεύξν, θιάδνο ηεο νθζαικηθήο ππνδηαίξεζεο ηνπ ηξηδχκνπ (V ζπδπγία) λεπξψλεη ην πξφζζην ηκήκα ηνπ βιελλνγφλνπ ηεο κχηεο. θελνϋπεξώην λεύξν, θιάδνο ηεο γλαζηαίαο ππνδηαίξεζεο ηνπ ηξηδχκνπ λεπξψλεη ην νπίζζην ηκήκα ηνπ βιελλνγφλνπ ηεο κχηεο. Τπεξώηα λεύξα, θιάδνη ηνπ ηξηδχκνπ θαη ηνπ πξνζσπηθνχ (VΗΗ ζπδπγία) λεπξψλεη ηε ζθιεξή θαη καιζαθή ππεξψα. Πξνζωπηθό λεύξν λεπξψλεη ηα πξφζζηα δπν-ηξίηα ηεο γιψζζαο. Γιωζζνθαξπγγηθό λεύξν (ΗΣ ζπδπγία) λεπξψλεη ην νπίζζην ηξίην ηνπ θάξπγγα, ηηο ακπγδαιέο θαη ηελ έζσ επηθάλεηα ηεο καιζαθήο ππεξψαο. Αλώηεξν ιαξπγγηθό λεύξν, θιάδνο ηνπ πλεπκνλνγαζηξηθνχ (Σ ζπδπγίαο) δίλεη δπν θιάδνπο, ην έξυ λαπςγγικό (θηλεηηθφ λεχξν) θαη ην έζυ λαπςγγικό (αηζζεηηθφ), θαη λεπξψλεη ην ιάξπγγα απφ ηελ επηγισηηίδα κέρξη ηηο θσλεηηθέο ρνξδέο. Παιίλδξνκν ιαξπγγηθό λεύξν, επίζεο θιάδνο ηνπ πλεπκνλνγαζηξηθνχ, λεπξψλεη ην ιάξπγγα κεηαμχ ησλ θσλεηηθψλ ρνξδψλ θαη ηεο ηξαρείαο Κηλεηηθή Νεύξωζε Λάξπγγα Ζ θηλεηηθή λεύξωζε ηνπ ιάξπγγα γίλεηαη θπξίσο απφ ην παλίνδπομο λαπςγγικό λεχξν, εθηφο απφ ηνλ θξηθνζπξενεηδή κπ πνπ λεπξψλεηαη απφ ην έξυ λαπςγγικό λεχξν Μύεο Λάξπγγα Νη κχεο ηνπ ιάξπγγα είλαη νη: νπίζζηνη θξηθναξπηελνεηδείο πνπ θάλνπλ απαγσγή ησλ θσλεηηθψλ ρνξδψλ πιάγηνη θξηθναξπηελνεηδείο πνπ είλαη νη θχξηνη πξνζαγσγνί κχο Καθώζεηο Κηλεηηθώλ Νεύξωλ Λάξπγγα Ζ θώλεζε αθνξά πνιχπινθε, ηαπηφρξνλε δξάζε θηλεηηθψλ λεχξσλ αξθεηψλ ιαξπγγηθψλ κπψλ, έηζη ψζηε βιάβε ησλ λεχξσλ ηνπ ιάξπγγα λα νδεγεί ζ έλα θάζκα δηαηαξαρψλ ηεο νκηιίαο. Βιάβε ηνπ άλω ιαξπγγηθνύ λεύξνπ, ην νπνίν λεπξψλεη κέζσ ηνπ έμσ ιαξπγγηθνχ ηνπο θξηθνζπξενεηδείο κχεο, πξνθαιεί δηαηαξαρέο ησλ νπνίσλ ε βαξχηεηα εμαξηάηαη απφ ην εάλ ε βιάβε είλαη ακθνηεξφπιεπξε ή κνλφπιεπξε. Κνλόπιεπξε βιάβε έρεη αλεπαίζζεηεο θιηληθέο επηδξάζεηο. Ακθνηεξόπιεπξε βιάβε κπνξεί λα πξνθαιέζεη βπάγσορ θυνήρ θαη εχθνιε θφπσζε ησλ θσλεηηθψλ ρνξδψλ, ρσξίο φκσο λα επεξεαζζεί ν έιεγρνο ησλ αεξαγσγψλ. Βιάβε ηνπ παιίλδξνκνπ ιαξπγγηθνύ λεύξνπ, ην νπνίν λεπξψλεη ζρεδφλ φινπο ηνπο κχεο ηνπ ιάξπγγα, έρεη ζνβαξέο επηπηψζεηο αλάινγα κε ην εάλ έρνπλ πξνζβιεζεί ή φρη θαη ηα δχν λεχξα θαη εάλ ε βιάβε είλαη νμεία ή ρξφληα: Κνλόπιεπξε βιάβε νδεγεί ζε παξάιπζε ηεο νκφπιεπξεο θσλεηηθήο ρνξδήο πνπ πξνθαιεί κφλνλ βπασνάδα. 84

7 4 ν Θεθάιαην Δλδνηξαρεηαθή Γηαζσιήλσζε: Φάξκαθα & Ρερληθέο Νμεία ακθνηεξόπιεπξε βιάβε νδεγεί ζε παξάιπζε φισλ ησλ κπψλ εθηφο ηνπ θξηθνζπξνεηδνχο, πνπ θιείλεη ηηο ρνξδέο θαζψο δελ αληηηάζζνληαη ζηε δξάζε ηνπ νη άιινη ιαξπγγηθνί κχεο, κε απνηέιεζκα ειζπνεςζηικό ζςπιγμό και αναπνεςζηική δςζσέπεια. Σξόληα ακθνηεξόπιεπξε βιάβε πξνθαιεί κελ ιηγφηεξα πξνβιήκαηα απφ ηνλ αεξαγσγφ ιφγσ αλάπηπμεο δηαθφξσλ αληηξξνπηζηηθψλ κεραληζκψλ, φπσο π.ρ. αηξνθίαο ησλ ιαξπγγηθψλ κπψλ, αιιά ζπλνδεχεηαη απφ αθσλία. Βιάβε ηνπ πλεπκνλνγαζηξηθνύ λεύξνπ επεξεάδεη θαη ην άλσ θαη ην παιίλδξνκν ιαξπγγηθφ λεχξν: Ακθνηεξόπιεπξε παξάιπζε ηνπ πλεπκνλνγαζηξηθνύ πξνθαιεί ραιαξέο θσλεηηθέο ρνξδέο νη νπνίεο βξίζθνληαη ζηε κέζε γξακκή (φπσο κεηά απφ ρνξήγεζε Πνπθηλπινρνιίλεο), κε απνηέιεζκα ζνβαξέο δηαηαξαρέο ζηε θψλεζε, αθυνία, αιιά φρη ζηνλ έιεγρν ηνπ αεξαγσγνχ. Κνλόπιεπξε βιάβε ηνπ πλεπκνλνγαζηξηθνύ πξνθαιεί ραιαξή παξάιπζε ηεο νκφπιεπξεο θσλεηηθήο ρνξδήο θαη απαγσγή ηεο εηεξφπιεπξεο, κε απνηέιεζκα βπασνάδα. 4.2 ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΑΠΘΔΛΝΠ ΓΗΑ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖ Θ αηά ηελ πξνεγρεηξεηηθή αμηνιφγεζε, φπσο θαη φηαλ ρξεηάδεηαη λα γίλεη δηαζσιήλσζε, ν αζζελήο πξέπεη λα εμεηάδεηαη πξνζεθηηθά ψζηε λα εθηηκψληαη πηζαλέο δπζθνιίεο θαηά ηε δηαζσιήλσζε θαη ππνζηήξημε ηνπ αεξαγσγνχ, θαη ζηε ζπλέρεηα λα θαζνξίδεηαη ηφζν ε νδφο (απφ ην ζηφκα ή ηε κχηε) φζν θαη ε κέζνδνο (εάλ ε δηαζσιήλσζε πξνβιέπεηαη ή φρη λα είλαη δχζθνιε) πνπ ζα ρξεζηκνπνηεζεί. Ζ πξνεγρεηξεηηθή εμέηαζε θαη αμηνιφγεζε ηνπ αζζελνχο φζνλ αθνξά ηνλ αεξαγσγφ απνηειεί ζεκαληηθφ κέξνο ηεο φιεο πξνεγρεηξεηηθήο αμηνιφγεζεο. Πε θάζε αζζελή ζα πξέπεη λα αλαδεηνχληαη πξνγλσζηηθνί δείθηεο εχθνινπ ή δχζθνινπ αεξαγσγνχ, πνπ ζα βνεζήζνπλ ζηε δηαβάζκηζε ηεο δπζθνιίαο ηεο δηαζσιήλσζεο ΒΑΠΗΘΝΠ ΈΙΔΓΣΝΠ ΑΠΘΔΛΝΠ Ν βαζηθφο έιεγρνο ηνπ αζζελνχο πξηλ ηε δηαζσιήλσζε πεξηιακβάλεη: αμηνιόγεζε ηνπ ηζηνξηθνύ θπζηθή εμέηαζε ηνπ αεξαγσγνύ. Αλάινγα κε ηα επξήκαηα απφ ηε ιήςε ηνπ ηζηνξηθνχ θαη ηε θπζηθή εμέηαζε, είλαη δπλαηφ λα ρξεηαζηνχλ πεξαηηέξσ δηαγλσζηηθέο δνθηκαζίεο, πξνθεηκέλνπ λα εθηηκεζνχλ αθξηβψο ε θχζε ή ν βαζκφο δπζθνιίαο ηνπ αεξαγσγνχ Αμηνιόγεζε ηνπ Ιζηνξηθνύ Ζ αμηνιφγεζε ηνπ ηζηνξηθνχ απνζθνπεί ζηελ αλαδήηεζε ηπρφλ ηαηξηθψλ, ρεηξνπξγηθψλ ή αλαηζζεηηθψλ παξαγφλησλ πνπ ζέηνπλ ηελ ππνςία δχζθνινπ αεξαγσγνχ, φπσο: πηζαλέο λόζνη ή θαηαζηάζεηο πνπ ζπλδένληαη κε ηελ ύπαξμε ελόο δύζθνινπ αεξαγσγνύ: ζπγγελείο επίθηεηεο ηξαπκαηηθέο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο ζηνλ αεξαγσγό αθηηλνζεξαπεία παζνινγηθνύο ξπζκνύο ύπλνπ (ξνραιεηό, άπλνηα θαηά ηνλ ύπλν) αιιαγέο ζηε θώλεζε. Ξαξά ην φηη δελ θαίλεηαη λα ππάξρεη ηεθκεξησκέλε ζπζρέηηζε αλάκεζα ζηηο παξαπάλσ θαηαζηάζεηο θαη ζην βαζκφ δχζθνιεο πξνζέγγηζεο ηνπ αεξαγσγνχ, ε αλαδήηεζε ηνπ ηζηνξηθνχ πξέπεη λα γίλεηαη πξηλ απφ θάζε αλαηζζεζηνινγηθή πξνζέγγηζε ηνπ αζζελνχο. 85

8 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Φπζηθή εμέηαζε Ζ θπζηθή εμέηαζε ηνπ αεξαγσγνχ πξέπεη λα γίλεηαη πξηλ απφ θάζε αλαηζζεζηνινγηθή παξέκβαζε, παξά ην φηη ζηε βηβιηνγξαθία δελ έρεη ηεθκεξησζεί άκεζε ζπζρέηηζε ησλ παξακέηξσλ απηψλ κε ηελ ηειηθή έθβαζε ζην ρεηξηζκφ ηνπ αεξαγσγνχ. Ζ θπζηθή εμέηαζε απνζθνπεί ζηελ αλαδήηεζε αλαηνκηθψλ παξακέηξσλ, νη νπνίεο ηαμηλνκεκέλεο ζε θαηεγνξίεο παξέρνπλ ελδείμεηο γηα ηελ χπαξμε δχζθνινπ αεξαγσγνχ πνπ κπνξεί λα δεκηνπξγήζνπλ δπζθνιίεο θαηά ηε δηαζσιήλσζε, φπσο: ζνξπβώδεο αλαπλνή ή/θαη αλαπλεπζηηθόο ζπξηγκόο εηζνιθή ησλ κεζνπιεπξίσλ γεληθά αλαηνκηθά ραξαθηεξηζηηθά πνπ δπζθνιεύνπλ ηελ νξαηόηεηα ηεο γισηηίδαο θαηά ηελ άκεζε ιαξπγγνζθόπεζε ιεπηνκεξήο έιεγρνο ησλ δνληηώλ έιεγρνο ηεο θηλεηηθόηεηαο ηεο θξνηαθνγλαζηθήο άξζξσζεο έιεγρνο ηεο θηλεηηθόηεηαο ηεο απρεληθήο κνίξαο ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο εμαθξίβσζε ηεο ζέζεο ηεο ηξαρείαο επηζθόπεζε ηνπ θάξπγγα. Γεληθά αλαηνκηθά ραξαθηεξηζηηθά πνπ δπζθνιεύνπλ νξαηόηεηα ηεο γιωηηίδαο Ρα αλαηνκηθά ραξαθηεξηζηηθά ηνπ αζζελνχο πνπ εκπνδίδνπλ ηελ επζπγξάκκηζε ηνπ ζηνκαηηθνχ, θαξπγγηθνχ θαη ιαξπγγηθνχ άμνλα θαη κπνξεί λα δπζθνιέςνπλ ηελ νξαηφηεηα ηνπ αλνίγκαηνο ηεο γισηηίδαο θαηά ηελ άκεζε ιαξπγγνζθφπεζε είλαη: ν θνληόο, κπώδεο ιαηκόο θαη ε παξνπζία φισλ ησλ δνληηψλ, ε ππνπιαζηηθή θάησ γλάζνο πνπ κπαίλεη πξνο ηα κέζα (ζχλδξνκν Pierre-Robin) θαη απέρεη ιηγφηεξν απφ 4 cm απφ ηνλ θξηθνεηδή ρφλδξν (Πρήκα 4-4) δείρλεη πξόζζηα ζέζε ηνπ ιάξπγγα, νη πξνέρνληεο άλσ ηνκείο νδόληεο ε κεησκέλε θηλεηηθόηεηα ηεο θάησ γλάζνπ ε επηκήθεο ππεξώα κε πςειή θακάξα πνπ ζπλδπάδεηαη κε ζηελή θαη βαζηά ζηνκαηηθή θνηιφηεηα (αθξνκεγαιία ή ζχλδξνκν Marfan) ην κηθξό άλνηγκα ηεο ζηνκαηηθήο θνηιόηεηαο ην κέγεζνο ηεο γιώζζαο ζε ζρέζε κε ηε ζηνκαηηθή θνηιφηεηα πνπ κπνξεί λα απνθξάζζεη ηελ νξαηφηεηα. Ζ βαηόηεηα ησλ ξνπζνπληώλ, ειέγρεηαη εθφζνλ πξφθεηηαη λα γίλεη ξηλνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε. Ν αζζελήο αλαπλέεη εθ πεξηηξνπήο απφ ην έλα ξνπζνχλη απνθξάζζνληαο ην άιιν. Απφ ην ηζηνξηθφ ζα πξέπεη επίζεο λα αλαδεηείηαη ηπρφλ πξνεγεζείο ηξαπκαηηζκφο ηεο κχηεο ή δπζθνιία αλαπλνήο απφ ηε κχηε, πνπ ζα δπζθνιέςεη ηε δίνδν ξηληθνχ ζσιήλα. Έιεγρνο δνληηώλ Θαηά ηελ άκεζε ιαξπγγνζθφπεζε ππάξρεη ν θίλδπλνο λα κεηαθηλεζνχλ ηα δφληηα ή λα ππνζηνχλ θάθσζε απφ ην γισζζνπίεζηξν ηνπ ιαξπγγνζθνπίνπ. Γηα ην ιφγν απηφ θαηά ηελ πξνεγρεηξεηηθή επίζθεςε ειέγρνληαη: Ζ ύπαξμε δνληηώλ πνπ θνπληνύληαη: ηα λενγηιά δφληηα ή θαη ηα κφληκα ζηελ αξρή δελ ζηεξίδνληαη ζηαζεξά, γηαηί νη ξίδεο δελ έρνπλ θαιά αλαπηπρζεί. Ζ νδνληνθπΐα ησλ λενγηιψλ αξρίδεη ζηελ ειηθία ησλ 6 κελψλ, ελψ ησλ κνλίκσλ ζηελ ειηθία ησλ 6 εηψλ. Ξαηδηά ειηθίαο 6 έσο 12 εηψλ ζεσξνχληαη φηη βξίζθνληαη ζην ζηάδην ηεο κηθηήο νδνληνθπΐαο. Πηνπο ελήιηθεο ραιαξά δφληηα ζπλήζσο νθείινληαη ζε πεξηνδνληηθέο παζήζεηο θαη θζνξά ηνπ νζηέηλνπ ζηεξίγκαηνο. Ζ παξνπζία πξνζζεηηθώλ εξγαζηώλ ζηα δόληηα: ν αλαηζζεζηνιφγνο πξέπεη λα γλσξίδεη αλ ν αζζελήο έρεη κφληκεο ή θηλεηέο γέθπξεο, ή θνξψλεο, γηαηί θαηά ηε δηαζσιήλσζε απηέο κπνξεί είηε λα ππνζηνχλ βιάβε, είηε λα κεηαθηλεζνχλ θαη λα εηζέιζνπλ ζηελ ηξαρεία ή ηνλ νηζνθάγν. Νη νδνληνζηνηρίεο εθφζνλ είλαη ραιαξέο κπνξεί λα 86

9 4 ν Θεθάιαην Δλδνηξαρεηαθή Γηαζσιήλσζε: Φάξκαθα & Ρερληθέο αθαηξεζνχλ πξηλ απφ ηελ εγρείξεζε, αιιηψο είλαη θαιχηεξν λα κέλνπλ ζηε ζέζε ηνπο, γηαηί δηεπθνιχλνπλ ηελ θαιχηεξε εθαξκνγή ηεο κάζθαο ζην πξφζσπν. Ππλππάξρνπζεο θαθώζεηο ζηα δόληηα: πξνεγρεηξεηηθά πξέπεη λα ειέγρνληαη ηπρφλ δφληηα πνπ ιείπνπλ ή αλ ππάξρεη έιιεηκκα ή θάηαγκα ησλ άλσ ηνκέσλ, γηαηί είηε κπνξεί λα δπζθνιέςνπλ ηε δηαζσιήλσζε, είηε εθφζνλ αλαθαιπθζνχλ κεηά ηελ αλαηζζεζία λα απνδνζνχλ ζε θάθσζε απφ ην ιαξπγγνζθφπην. Κηλεηηθόηεηα θξνηαθνγλαζηθήο άξζξωζεο Αμηνινγείηαη κε ηε δηάλνημε, φζν είλαη δπλαηφλ, ηνπ ζηφκαηνο. Ζ θπζηνινγηθή δηάλνημε ζηνλ ελήιηθα έρεη εχξνο πεξίπνπ 40mm ή ηνπιάρηζηνλ 2 δαθηχισλ. Ζ πεξηνξηζκέλε θηλεηηθφηεηα ηεο θξνηαθνγλαζηθήο άξζξσζεο νθείιεηαη ζπλήζσο ζε αγθπισηηθή αξζξίηηδα ή ηξπζκφ, κε απνηέιεζκα λα ππάξρεη δπζθνιία ζηε δηάλνημε ηνπ ζηφκαηνο θαη ηε δηαζσιήλσζε ππφ άκεζε ιαξπγγνζθφπεζε. Κηλεηηθόηεηα απρεληθήο κνίξαο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο Ζ θηλεηηθφηεηα ηεο απρεληθήο κνίξαο ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο, φζνλ αθνξά θάκςε θαη έθηαζε, έρεη κεγάιε ζεκαζία γηα ηε ζσζηή ηνπνζέηεζε ηεο θεθαιήο θαηά ηελ άκεζε ιαξπγγνζθφπεζε. Ζ θπζηνινγηθή θάκςε-έθηαζε ηεο θεθαιήο ειαηηψλεηαη πεξίπνπ θαηά 20 % κεηά ηελ ειηθία ησλ 75 εηψλ. Θέζε ηξαρείαο Δπηζεκαίλεηαη κε επηζθφπεζε θαη ςειάθεζε ηεο ηξαρείαο ζην ζθαγηηηδηθφ βνζξίν. Δθφζνλ ππάξρεη κεηαηφπηζε πξνο ηα δεμηά ή αξηζηεξά απφ φγθν ηξαρήινπ, ζπξενεηδνχο θιπ. ή απφ κεγάιν πλεπκνζψξαθα, είλαη απαξαίηεην λα γίλεη πξφζζηα θαη πιάγηα αθηηλνγξαθία ηξαρήινπ ΞΟΝΓΛΩΠΡΗΘΝΗ ΓΔΗΘΡΔΠ ΓΠΘΝΙΝ ΑΔΟΑΓΩΓΝ Α πφ ηα πνιιά θξηηήξηα πνπ έρνπλ ηα ηειεπηαία ηδίσο ρξφληα πξνηαζεί γηα ηελ πξφβιεςε ηνπ δχζθνινπ αεξαγσγνχ, ηέζζεξηο πνιχ εχθνιεο ζηελ εθηέιεζή ηνπο δνθηκαζίεο θαίλεηαη φηη εάλ ζπλδπαζηνχλ πξνζθέξνπλ ηε κεγαιχηεξε αθξίβεηα ζηελ πξφγλσζε δπζθνιηψλ θαηά ηε δηαζσιήλσζε. Νη δνθηκαζίεο απηέο ζπγθεθξηκέλα αλαθέξνληαη: ζην άλνηγκα ηνπ ζηόκαηνο θαη ην κέγεζνο ηεο γιώζζαο, ζην βαζκό έθηαζεο ηεο αηιαλην-ηληαθήο άξζξσζεο ζηελ απόζηαζε ηεο θάησ γλάζνπ από ην ιάξπγγα επηζθόπεζε ηνπ θάξπγγα. Άλνηγκα ζηόκαηνο θαη κέγεζνο γιώζζαο Ρν θπζηνινγηθφ άλνηγκα ηνπ ζηφκαηνο είλαη cm. Δθφζνλ ην άλνηγκα είλαη: < 3 cm ππάξρεη δπζθνιία ζηε δηαζσιήλσζε < 2 cm ε ζηνκαηνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε είλαη αδχλαηε. Ρν κέγεζνο ηεο γιψζζαο ζε ζρέζε κε ηε ζηνκαηηθή θνηιφηεηα κπνξεί πνιχ απιά λα παξαηεξεζεί θαη λα ηαμηλνκεζεί κε βάζε ην πνζνζηφ πνπ ν θάξπγγαο θξχβεηαη απφ ηε γιψζζα. Κηλεηηθόηεηα αηιαλην-ηληαθήο άξζξωζεο Απφ παιηά είρε ζσζηά εθηηκεζεί φηη φηαλ ν απρέλαο βξίζθεηαη ζε ειαθξά θάκςε πξνο ην ζηήζνο θαη ε αηιαλην-ηληαθή άξζξσζε είλαη ζε θαιή έθηαζε νη ζηνκαηηθφο, θαξπγγηθφο θαη ιαξπγγηθφο άμνλεο ζρεδφλ επζπγξακκίδνληαη. Κ απηφλ ηνλ ηξφπν ε γιψζζα δελ εκπνδίδεη ηελ νξαηφηεηα ηνπ ιάξπγγα θαη έηζη ρξεηάδεηαη ιηγφηεξε δχλακε γηα λα παξεθηνπηζηεί ε γιψζζα πξνο ηα εκπξφο. Όηαλ δελ κπνξεί λα γίλεη έθηαζε ηεο αηιαληνηληαθήο άξζξσζεο, φπσο ζπκβαίλεη φηαλ ε ζρηζκή κεηαμχ ηνπ ηλίνπ θαη Α1 ζπνλδχινπ είλαη πνιχ κηθξή, ηφηε έληνλεο πξνζπάζεηεο λα εθηείλνπλ ηελ άξζξσζε πξνθαινχλ πξνο 87

10 Διέλε Αζθεηνπνχινπ ηα εκπξφο κεηαθίλεζε ηεο θπξηφηεηαο ηεο απρεληθήο κνίξαο ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο, πνπ ζπξψρλεη ην ιάξπγγα ζε πξφζζηα ζέζε θαη εκπνδίδεη ηελ επηζθφπεζή ηνπ. Δπηθάλεηα Κάηω Γλάζνπ Ζ επηθάλεηα ηεο θάησ γλάζνπ βξίζθεηαη πξφζζηα ηνπ ιάξπγγα θαη κπνξεί εχθνια λα κεηξεζεί κε ππνδεθάκεηξν ή κε ηνλ αξηζκφ ησλ δαθηχισλ. Δθθξάδεηαη ζπλήζσο σο ε απφζηαζε: κεηαμχ πνεηδνχο νζηνχ θαη θάησ γλάζνπ, πνπ ζπλήζσο είλαη δπν δάθηπινη κέζνπ αηφκνπ (Πρήκα 4-4) κεηαμχ θξηθνεηδνχο ρφλδξνπ θαη θάησ γλάζνπ, πνπ εάλ είλαη >6 cm (ζπλήζσο πέληε δάθηπινη κέζνπ αηφκνπ) ε ιαξπγγνζθφπεζε είλαη ζρεηηθά εχθνιε νξηδφληην κήθνο ηεο θάησ γλάζνπ: εάλ είλαη > 9 cm ζπλππάξρεη κε ρακειή θαηεγνξία Mallampati θαη ε άκεζε ιαξπγγνζθφπεζε είλαη εχθνιε. Ζ επηθάλεηα ηεο θάησ γλάζνπ έρεη ζεκαζία γηα δχν ιφγνπο: Πξώηνλ, απηή ε απφζηαζε θαζνξίδεη πφζν εχθνια ν ιαξπγγηθφο άμνλαο ζα επζπγξακκηζηεί κε ην θαξπγγηθφ φηαλ εθηείλεηαη ε αηιαλην-ηληαθή άξζξσζε. Όηαλ απηή ε απφζηαζε είλαη θνληή ηφηε ν ιαξπγγηθφο άμνλαο ζρεκαηίδεη νμεία γσλία κε ην θαξπγγηθφ θαη επζπγξακκίδεηαη κε δπζθνιία. Δπίζεο, ε γιψζζα ζπκπηέδεηαη ζ έλα κηθξφηεξν δηακέξηζκα θαη ρξεηάδεηαη λα αζθεζεί έιμε φζν ην δπλαηφλ πεξηζζφηεξν πξνο ηα πάλσ γηα λα γίλεη νξαηφο ν ιάξπγγαο. Γεύηεξνλ, φηαλ ε επηθάλεηα είλαη κεγάιε, δειαδή ν ιάξπγγαο είλαη ζε ζρεηηθά νπίζζηα ζέζε, ε γιψζζα ζπκπηέδεηαη ζ έλα κεγάιν ζρεηηθά δηακέξηζκα θαη δε ρξεηάδεηαη λα αζθεζεί πξνο ηα πάλσ έιμε γηα λα γίλεη νξαηφο ν ιάξπγγαο. Πσήμα 4-4. πολογιζμόρ απόζηαζηρ μεηαξύ ςοειδούρ οζηού & κάηυ γνάθος. Νη ηξεηο παξαπάλσ απιέο δνθηκαζίεο εάλ ρξεζηκνπνηνχληαη καδί έρνπλ πςειφ πνζνζηφ αμηνπηζηίαο θαη είλαη πνιχ ρξήζηκεο γηα λα απνκνλψζνπλ θαηά ηνλ πξνεγρεηξεηηθφ έιεγρν ξνπηίλαο αζζελείο πςεινχ θηλδχλνπ απφ δπλεηηθά απεηιεηηθέο γηα ηε δσή θαηαζηάζεηο. Δπηζθόπεζε θάξπγγα Γηα ηε δνθηκαζία απηή ν αζζελήο ηνπνζεηείηαη ζε θαζηζηή ζέζε κε ηελ θεθαιή ζε νπδέηεξε ζέζε θαη ηνπ δεηείηαη λα αλνίμεη ην ζηφκα ηνπ φζν πην πνιχ κπνξεί θαη λα βγάιεη ηε γιψζζα έμσ. Ν αεξαγσγφο ηαμηλνκείηαη κε βάζε ηα νξαηά ζηνηρεία ηνπ θάξπγγα (Πρήκα 4-5Α), κε ηε μέθοδο Mallampati σο αθνινχζσο: Θαηεγνξία Η: ε καιζαθή ππεξψα, ηα παξίζζκηα, ε ζηαθπιή θαη νη πξφζζηεο θαη νπίζζηεο ακπγδαιηθέο θακάξεο είλαη νξαηέο. Θαηεγνξία ΗΗ: είλαη νξαηά φια ηα πξνεγνχκελα εθηφο απφ ηελ θνξπθή ηεο ζηαθπιήο θαη ηηο ακπγδαιηθέο θακάξεο πνπ θξχβνληαη απφ ηε γιψζζα. 88

11 4 ν Θεθάιαην Δλδνηξαρεηαθή Γηαζσιήλσζε: Φάξκαθα & Ρερληθέο Θαηεγνξία ΗΗΗ: θαίλεηαη κφλνλ ε βάζε ηεο ζηαθπιήο. Θαηεγνξία ΗV: δελ θαίλεηαη ηίπνηα, oχηε αθφκε θαη ε βάζε ηεο ζηαθπιήο. Κεηαμχ ηεο δπλαηφηεηαο γηα παξαηήξεζε ησλ παξαπάλσ ζηνηρείσλ θαη ηεο επθνιίαο ηεο ιαξπγγνζθφπεζεο έρεη βξεζεί ζεκαληηθή ζπζρέηηζε. Γηα παξάδεηγκα, ε δηαβάζκηζε θαηά Cormack ηεο λαπςγγικήρ επιζκόπηζηρ ζε ζρέζε κε ηελ ηαμηλφκεζε Mallampati (Πρήκα 4-5Β) δείρλεη φηη: Βαζκόο Η: θαίλεηαη νιφθιεξν ην ιαξπγγηθφ άλνηγκα, ζην % ησλ αζζελψλ θαηεγνξίαο Η. Βαζκόο ΗΗ: θαίλεηαη κφλνλ ην νπίζζην κέξνο ηνπ ιαξπγγηθνχ αλνίγκαηνο. Βαζκόο ΗΗΗ: θαίλεηαη κφλνλ ε επηγισηηίδα, αληηζηνηρεί ζε θαηεγνξία ΗV ζην 100% ησλ πεξηπηψζεσλ. Βαζκόο ΗV: θαίλεηαη κφλνλ ε καιζαθή ππεξψα, αληηζηνηρεί ζε θαηεγνξία ΗV ζην 100% ησλ πεξηπηψζεσλ. Πσήμα 4-5. Α = Ραμηλφκεζε Mallampati, B = Γπζθνιία Ιαξπγγηθήο επηζθφπεζεο θαηά Cormack. Νη ιφγνη πνπ δελ ππάξρεη ηζρπξή ζπζρέηηζε κεηαμχ ησλ ελδηάκεζσλ δηαβαζκίζεσλ ηεο ηαμηλφκεζεο θαηά Mallampati θαη ηεο ιαξπγγνζθνπηθήο επηζθφπεζεο αθνξνχλ ηελ αδπλακία ηεο ηαμηλφκεζεο ηνπ κεγέζνπο γιψζζαο - θάξπγγα λα εθηηκήζεη: ηελ θηλεηηθόηεηα ηνπ απρέλα, ην κέγεζνο ηεο επηθάλεηαο ηεο θάησ γλάζνπ. Έλαο πξφζζεηνο ιφγνο είλαη νη δηαθπκάλζεηο εθηίκεζεο κεηαμχ παξαηεξεηψλ, πνπ ρξεζηκνπνηνχλ ηε δνθηκαζία ζε αζζελείο ζε χπηηα ζέζε ή ελψ ν αζζελήο ιεεη "Αα" ή θακππιψλεη ηε γιψζζα ηνπ. Γηα φινπο απηνχο ηνπο ιφγνπο απηή ε δνθηκαζία έρεη έλα πςειό πνζνζηό ςεπδώο αξλεηηθώλ θαη ςεπδώο ζεηηθώλ απνηειεζκάησλ, πνπ δελ εμαζθαιίδνπλ ηελ πξφγλσζε εάλ ρξεζηκνπνηείηαη κφλε ηεο ρσξίο ηηο άιιεο δπν δνθηκαζίεο. 89

12 Διέλε Αζθεηνπνχινπ ΔΟΓΑΠΡΖΟΗΑΘΝΠ ΈΙΔΓΣΝΠ ΓΠΘΝΙΝ ΑΔΟΑΓΩΓΝ Π ηνπο αζζελείο πνπ ππάξρεη ππφλνηα απφ ην ηζηνξηθφ θαη ηε θπζηθή εμέηαζε γηα δπζθνιία θαηά ηε δηαζσιήλσζε κπνξεί λα γίλεη ν αθφινπζνο εξγαζηεξηαθφο έιεγρνο γηα θαιχηεξε δηεξεχλεζε. Έκκεζε ιαξπγγνζθόπεζε. Αθηηλνζθνπηθόο έιεγρνο: πιάγηεο α/θίεο θεθαιήο θαη ηξαρήινπ γηα δηεξεχλεζε: θιεγκαίλνπζαο ή κεγάιεο επηγισηηίδαο ππνγισηηηδηθήο ζηέλσζεο α/θίεο αηιαλην-ηληαθήο άξζξσζεο γηα αμηνιόγεζε ηεο απόζηαζεο κεηαμύ πξώηνπ απρεληθνύ ζπνλδύινπ θαη ηληαθνύ νζηνύ: επί απνπζίαο απφζηαζεο πξνβιέπεηαη δπζθνιία. Αμνληθή ή καγλεηηθή ηνκνγξαθία γηα αλίρλεπζε: απνζηήκαηνο πίεζεο ηεο ηξαρείαο απφ κεγάιν ζπξενεηδή ιαξπγγηθήο θάθσζεο. Δπί ππνςίαο ππνγισηηηδηθήο ζηέλσζεο ζα πξέπεη λα γίλεηαη: δνθηκαζία θακπύιεο ξνήο-όγθνπ (βιέπε Θεθάιαην ). 4.3 ΦΑΟΚΑΘΑ ΓΗΑ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖ: ΚΝΣΑΙΑΟΩΡΗΘΑ Κ ςοσαλαπυηικά νλνκάδνληαη ηα θάξκαθα πνπ ζπλδένληαη κε ηνπο κεηαζπλαπηηθνχο ππνδνρείο ηεο Ach ζηε λεπξνκπτθή ζχλαςε θαη αλαζηέιινπλ ή ηξνπνπνηνχλ ηε δξάζε ηεο Ach, κε απνηέιεζκα ηελ αλαζηνιή ηεο κπτθήο ζχζπαζεο θαη ηελ πξφθιεζε μςοσάλαζηρ. Νξηζκέλα κπνραιαξσηηθά δξνπλ θαη ζε άιινπο ρνιηλεξγηθνχο ππνδνρείο, φπσο ζηελ θαξδηά θαη ην απηφλνκν λεπξηθφ ζχζηεκα, πξνθαιψληαο νξηζκέλεο αλεπηζχκεηεο δξάζεηο. Ρα κπνραιαξσηηθά θάξκαθα δηαθξίλνληαη ζε 2 θχξηεο θαηεγνξίεο: Απνπνιωηηθά κπνραιαξωηηθά, κε θχξην εθπξνζψπν: ηε Πνπθηλπινρνιίλε. Με-απνπνιωηηθά κπνραιαξωηηθά, πνπ δηαθξίλνληαη ζε: Βελδπι-ηζνθηλνιίλεο, κε θχξηνπο εθπξνζψπνπο: ηε D-Ρνπβνθνπξαξίλε, ην ην Αηξαθνχξην ην Κηβαθνχξην. Πηεξνεηδή, κε θχξηνπο εθπξνζψπνπο: ην Ξαλθνπξφλην ην Βεθνπξφλην ην Ονθνπξφλην ΚΖΣΑΛΗΠΚΝΠ ΓΟΑΠΖΠ ΚΝΣΑΙΑΟΩΡΗΘΩΛ Ρ α απνπνισηηθά θαη κε-απνπνισηηθά κπνραιαξσηηθά πξνθαινχλ κπτθή ράιαζε κε δηαθνξεηηθφ κεραληζκφ δξάζεο ην θαζέλα. Απνπνιωηηθά κπνραιαξωηηθά Ρα απνπνισηηθά κπνραιαξσηηθά πξνθαινχλ εθπφισζε ηεο ηειηθήο θηλεηηθήο πιάθαο, φπσο ε Ach, (κε απνηέιεζκα ηελ εκθάληζε κπτθήο ζχζπαζεο πνπ εθδειψλεηαη θιηληθά κε κπτθνχο ηληδηζκνχο) πξηλ ηελ εγθαηάζηαζε ηεο κπνράιαζεο. Ρα θάξκαθα απηά δελ πδξνιχνληαη, φπσο ε Ach, απφ ηελ αθεηπινρνιηλεζηεξάζε αιιά απφ ηελ 90

13 4 ν Θεθάιαην Δλδνηξαρεηαθή Γηαζσιήλσζε: Φάξκαθα & Ρερληθέο ςεπδνρνιηλεζηεξάζε, κε απνηέιεζκα ε κπτθή κεκβξάλε λα παξακέλεη ζε θαηάζηαζε εθπφισζεο, λα κελ αληηδξά ζε θαηλνχξγηα εξεζίζκαηα, λα κελ κπνξεί λα επαλαπνισζεί, λα κελ αλαπηχζζεηαη ε δηέγεξζε-ζχζπαζε, θαη λα πξνθαιείηαη ζπλαγσληζηηθόο λεπξνκπτθόο απνθιεηζκόο. Ρα αποπολυηικά μςοσαλαπυηικά αζθνχλ δξάζε ίδηα κε απηή ηεο Αch ζηε κπτθή ίλα, κε ηε δηαθνξά φηη ε δηάξθεηα δξάζεο ηνπο είλαη ζαθψο κεγαιχηεξε. Ζ ζχλδεζε ελφο απνπνισηηθνχ κπνραιαξσηηθνχ κε ηνπο ππνδνρείο ηεο Αch ζηε κεηαζπλαπηηθή κεκβξάλε, πξνθαιεί δηάλνημε ησλ δηαχισλ Λα +, δεκηνπξγία ελφο ηνπηθνχ δπλακηθνχ ελεξγείαο ηεο ηειηθήο θηλεηηθήο πιάθαο θαη κεηαβίβαζε ηνπ δπλακηθνχ ελεξγείαο ζε φιε ηε κπτθή ίλα, κε απνηέιεζκα ηελ εθπφισζε θαη ηειηθά ηε ζχζπαζε ηεο κπτθήο ίλαο, πξηλ ηελ εγθαηάζηαζε κπτθήο ράιαζεο. Με-απνπνιωηηθά κπνραιαξωηηθά Αληίζεηα ηα μη-αποπολυηικά μςοσαλαπυηικά, ελψλνληαη κε ηνπο ρνιηλεξγηθνχο ππνδνρείο, αιιά δελ ηνπο ελεξγνπνηνχλ φπσο ε Ach, δειαδή δελ πξνθαινχλ εθπφισζε ηεο ηειηθήο θηλεηηθήο πιάθαο. Αλ θαηαιεθζνχλ αξθεηνί ππνδνρείο απφ έλα κεαπνπνισηηθφ κπνραιαξσηηθφ θαη επνκέλσο δελ ππάξρνπλ δηαζέζηκνη γηα ηελ Ach, ε λεπξνκπτθή κεηάδνζε δελ πξαγκαηνπνηείηαη. Απηφο είλαη ν θχξηνο κεραληζκφο κε ηνλ νπνίν δξνπλ απηά ηα κπνραιαξσηηθά, πνπ φκσο κπνξεί λα έρνπλ θαη πξνζπλαπηηθή δξάζε, ειαηηψλνληαο ηελ πνζφηεηα ηεο Ach πνπ εθιχεηαη κεηά απφ έλα εξέζηζκα. Δπεηδή πξφθεηηαη γηα αληαγσληζηηθό λεπξνκπτθό απνθιεηζκό ε λεπξνκπτθή κεηάδνζε κπνξεί λα απνθαηαζηαζεί κε ηελ αχμεζε ηεο πνζφηεηαο ηεο Ach ζηε λεπξνκπτθή ζχλαςε, πνπ ζα κεηαηνπίζεη ην κπνραιαξσηηθφ απφ ηνλ ππνδνρέα, κε ηε ρνξήγεζε ελφο αληηρνιηλεζηεξαζηθνχ θαξκάθνπ, πνπ ζε κεηαζπλαπηηθφ επίπεδν αλαζηέιιεη ηελ αθεηπινρνιηλεζηεξάζε επηηξέπνληαο ηε ζπζζψξεπζε ηεο Ach ζηε λεπξνκπτθή ζχλαςε θαη ζε πξνζπλαπηηθφ επίπεδν απμάλεη ηελ έθιπζε ηεο Ach. Ρα μη-αποπολυηικά μςοσαλαπυηικά αληαγσλίδνληαη ηε δξάζε ηεο Αch ζηνπο κεηαζπλαπηηθνχο ππνδνρείο ηεο. Ρα θάξκαθα απηά ελψλνληαη αλαζηξέςηκα κε ηνπο κεηαζπλαπηηθνχο ππνδνρείο ηεο Αch εκπνδίδνληαο ηε δξάζε ηεο ηειεπηαίαο. Ζ αλαζηξέςηκε ζχλδεζε ησλ κε-απνπνισηηθψλ κπνραιαξσηηθψλ κε ηνπο ππνδνρείο ηεο Αch αλαζηέιιεη ηε δηάλνημε ησλ δηαχισλ Λα + θαη ηε δηαθίλεζε ηφλησλ Λα +, Θ +, Cα ++ ζην επίπεδν ηεο ηειηθήο θηλεηηθήο πιάθαο, κε απνηέιεζκα λα κεηψλεηαη πξννδεπηηθά ε πξνθαινχκελε απφ ηελ Αch εθπφισζε, δεδνκέλνπ φηη πξννδεπηηθά κεηψλνληαη νη δηαζέζηκνη ππνδνρείο πνπ έρνπλ θαηαιεθζεί απφ ην κε-απνπνισηηθφ κπνραιαξσηηθφ. Όζν απμάλεηαη ν αξηζκφο ησλ θαηεηιεκκέλσλ ππνδνρέσλ, ην εχξνο ηνπ δπλακηθνχ ελεξγείαο ηεο ηειηθήο θηλεηηθήο πιάθαο κεηψλεηαη πξννδεπηηθά, δελ θζάλεη ηελ θξίζηκν νπδφ ησλ -15 mv, θαη δελ δεκηνπξγείηαη δπλακηθφ ελεξγείαο γηα λα κεηαδνζεί απφ ηελ ηειηθή θηλεηηθή πιάθα ζε φιε ηε κπτθή ίλα, κε απνηέιεζκα ηελ εγθαηάζηαζε κπνράιαζεο. Γηα λα δεκηνπξγεζνχλ ζπλζήθεο κπτθήο ράιαζεο, είλαη θαλεξφ φηη πξέπεη λα θαηαιεθζεί απφ ην κε-απνπνισηηθφ κπνραιαξσηηθφ έλαο ηθαλφο αξηζκφο ππνδνρέσλ. Ξεηξακαηηθέο κειέηεο έδεημαλ φηη απαηηείηαη απνθιεηζκφο απφ ην κε-απνπνισηηθφ κπνραιαξσηηθφ: ηνπ 80 % ησλ ππνδνρέσλ γηα λα εκθαληζζεί κείσζε ηεο λεπξνκπηθήο κεηαβίβαζεο ηνπ % ησλ ππνδνρέσλ γηα ηελ επίηεπμε κπτθήο ράιαζεο ΦΑΟΚΑΘΝΙΝΓΗΑ ΚΝΣΑΙΑΟΩΡΗΘΩΛ Απνπνιωηηθά Μπνραιαξωηηθά Πηε ζχγρξνλε θιηληθή πξαθηηθή ρξεζηκνπνηείηαη κφλνλ ην ππεξβξαρείαο δηάξθεηαο κπνραιαξσηηθφ απηήο ηεο νκάδαο, ε Πνπθηλπινρνιίλε. 91

14 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Ζ Ποςκινςλοσολίνη είλαη ην πην επξέσο ρξεζηκνπνηνχκελν ζπλζεηηθφ απνπνισηηθφ ππεξβξαρείαο δηάξθεηαο κπνραιαξσηηθφ θαη ην κνλαδηθφ θιηληθά ρξήζηκν θάξκαθν απηήο ηεο θαηεγνξίαο, παξά ηηο πνιιαπιέο αλεπηζχκεηεο ελέξγεηέο ηνπ. Δηζήρζε ζηελ θιηληθή πξάμε ην 1951 θαη κέρξη ζήκεξα παξακέλεη ην κπνραιαξσηηθφ κε ηελ πην γξήγνξε έλαξμε δξάζεο θαη επνκέλσο ην θάξκαθν "πξψηεο γξακκήο" γηα γξήγνξε εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία θαη επείγνπζα δηαζσιήλσζε. Υεκηθή δνκή: Ζ Πνπθηλπινρνιίλε είλαη πδαηνδηαιπηφ θάξκαθν πνπ απνηειείηαη απφ δπν κφξηα Ach, πνπ ζπλδένληαη κεηαμχ ηνπο (απφ ηα κε-ηεηαξηνηαγή άθξα ηνπο) κε κηα αιπζίδα αλζξάθσλ. Γη απηφ θαη κηκείηαη ηε δξάζε ηεο Ach ζην κεηαζπλαπηηθφ ππνδνρέα. Μεηαβνιηζκόο: Ζ εμαηξεηηθά βξαρεία δηάξθεηα δξάζεο ηεο Πνπθηλπινρνιίλεο νθείιεηαη ζηελ πδξφιπζή ηεο απφ ηελ ςεπδνρνιηλεζηεξάζε ηνπ πιάζκαηνο πξηλ θζάζεη ζηε λεπξνκπτθή ζχλαςε, κε απνηέιεζκα πνζνζηφ κηθξφηεξν ηνπ 10 % ηεο ρνξεγνχκελεο δφζεο λα θζάλεη ζηελ ηειηθή θηλεηηθή πιάθα, φπνπ θαη δξα. Γνζνινγία: Ζ ζπλήζεο ελδνθιέβηα δφζε Πνπθηλπινρνιίλεο είλαη 1 mg/kg, πνπ πξνθαιεί κπτθέο ζπζπάζεηο πξηλ ηελ εκθάληζε κπνράιαζεο, πνπ εγθαζίζηαληαη ζε 1 min θαη δηαξθεί γηα 4-6 min πεξίπνπ, δηάζηεκα θαηά ην νπνίν κπνξεί λα γίλεη εχθνια ε ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε. Ζ βξαρεία δξάζε ηεο Πνπθηλπινρνιίλεο απνηειεί ην βαζηθφ ηεο πιενλέθηεκα. Αλεπηζύκεηεο επηδξάζεηο νπθηλπινρνιίλεο: Κπτθέο ζπζπάζεηο Κεηεγρεηξεηηθή κπαιγία πεξθαιηαηκία Αχμεζε ηεο ελδνθζάικηαο πίεζεο Θαθνήζεο πεξππξεμία Ξαξαζπκπαζεηηθνκηκεηηθή δξάζε Ξαξαηεηακέλε παξάιπζε: Ξαξάηαζε ηεο παξάιπζεο θαη άπλνηα κεηά ηε ρνξήγεζε Πνπθηλπινρνιίλεο κπνξεί λα νθείιεηαη ζε γελεηηθέο αλσκαιίεο ή αλεπάξθεηα ηεο ςεπδνρνιηλεζηεξάζεο. Ξέληε γελεηηθέο παξαιιαγέο ηνπ ελδχκνπ ηεο ςεπδνρνιηλεζηεξάζεο είλαη γλσζηέο. Νη νκνδπγψηεο ηεο άηππεο ςεπδνρνιηλεζηεξάζεο δελ θαηαζηξέθνπλ ηε Πνπθηλπινρνιίλε, κε απνηέιεζκα κηα θπζηνινγηθή δφζε ηνπ θαξκάθνπ λα πξνθαιεί άπλνηα γηα 2 ψξεο ή πεξηζζφηεξν. Σακειέο ζπγθεληξψζεηο ηνπ ελδχκνπ επίζεο παξαηεξνχληαη ζε επαηηθή αλεπάξθεηα, πιαζκαθαίξεζε, κεηά απφ ρξήζε νθζαικηθψλ ζηαγφλσλ Δθνζεηνπάηεο Με-Απνπνιωηηθά Μπνραιαξωηηθά Ρα κε-απνπνισηηθά κπνραιαξσηηθά είλαη ηεηαπηοηαγή παπάγυγα ηος αμμυνίος. Ιφγσ ηεο ρεκηθήο απηήο δνκήο ηνπο, είλαη θάξκαθα πλήπυρ ιονιζμένα και ςδαηοδιαλςηά, πνπ ζεκαίλεη φηη : Γελ δηέξρνληαη εύθνια ηηο θπηηαξηθέο ιηπηδηθέο κεκβξάλεο (ηνλ αηκαηνεγθεθαιηθό θξαγκό θαη ηνλ πιαθνύληα). Ιηγφηεξν απφ ην 5 % ηεο ζπγθέληξσζήο ηνπο ζηε κεηξηθή θπθινθνξία αλεπξίζθεηαη ζηελ θπθινθνξία ηνπ εκβξχνπ. Έρνπλ όγθν θαηαλνκήο αλάινγν κε ηνλ όγθν ηνπ εμσθπηηάξηνπ πγξνύ. Γελ απνξξνθώληαη από ηνλ γαζηξεληεξηθό ζσιήλα. Απνβάιινληαη από ηνπο λεθξνύο θαη ηε ρνιή ή κε βηνκεηαηξνπή. Ρα κε-απνπνισηηθά κπνραιαξσηηθά πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζηελ αλαηζζεζηνινγηθή θιηληθή πξαθηηθή αλάινγα πξνο ηε δηάξθεηα δξάζεο ηνπο δηαθξίλνληαη ζε: Μαθξάο δηάξθεηαο (> min), κε θπξίνπο εθπξνζψπνπο: ηε d-ρνπβνθνπξαξίλε (απφ ηα θάξκαθα ηεο νκάδαο απηήο είλαη ην πξψην πνπ ρξεζηκνπνηήζεθε, ρσξίο φκσο λα ρξεζηκνπνηείηαη πιένλ) 92

15 4 ν Θεθάιαην Δλδνηξαρεηαθή Γηαζσιήλσζε: Φάξκαθα & Ρερληθέο ην Ξαλθνπξφλην. Ρα καθξάο δηαξθείαο κπνραιαξσηηθά δελ κεηαβνιίδνληαη θαη απνβάιινληαη αλαιινίσηα απφ ην ήπαξ θαη ηνπο λεθξνχο. Δλδηάκεζεο δηάξθεηαο (20-30 min), πνπ πεξηιακβάλνπλ: ην Aηξαθνχξην ην Πηζ-αηξαθνχξην ην Ονθνπξφλην. Ρν Αηξαθνχξην κεηαβνιίδεηαη κε δχν νδνχο, πνπ είλαη αλεμάξηεηεο απφ ηε λεθξηθή θαη επαηηθή ιεηηνπξγία θαη ηε δξαζηεξηφηεηα ηεο ςεπδνρνιηλεζηεξάζεο ηνπ πιάζκαηνο, φπσο ε απνδόκεζε θαηά Hoffman κε θχξην κεηαβνιηθφ πξντφλ ηε Ιαπδαλνζίλε θαη εζηεξηθή πδξόιπζε από κε εηδηθέο εζηεξάζεο ζην πιάζκα θαη ηνπο πλεχκνλεο. Ρν Πηζ-αηξαθνχξην κεηαβνιίδεηαη θπξίσο κε ηελ αληίδξαζε Hoffman θαη πνιχ ιηγφηεξν κε εζηεξηθή πδξφιπζε. Π απηφλ ηνλ ηδηαίηεξν ηξφπν κεηαβνιηζκνχ ηνπ Αηξαθνχξηνπ νθείιεηαη ε έλλειτη αθποιζηικών θαινομένυν κεηά απφ ζπλερή έγρπζε ή επαλαιακβαλφκελεο δφζεηο ηνπ θαξκάθνπ. Βξαρείαο δηάξθεηαο (< 20 min) κε γξήγνξε έλαξμε θαη δξάζε φπσο: ην Κηβαθνχξην. Ρν Κηβαθνχξην είλαη κνλαδηθφ γηαηί κεηαβνιίδεηαη θαηά 95 % απφ ηελ ςεπδνρνιηλεζηεξάζε ηνπ πιάζκαηνο ζε ξπζκφ πνπ είλαη ην 88 % εθείλνπ ηεο Πνπθηλπινρνιίλεο θαη κφλνλ ην 5% απνβάιιεηαη αλαιινίσην ζηα νχξα. Ζ γξήγνξε πδξφιπζε ηνπ Κηβαθνχξην επζχλεηαη γηα ηε βξαρεία δηάξθεηα δξάζεο ηνπ. Αλεπηζύκεηεο Δπηδξάζεηο Με-Απνπνιωηηθώλ Μπνραιαξωηηθώλ Νη αλεπηζχκεηεο επηδξάζεηο απηψλ ησλ θαξκάθσλ πνπ επεξεάδνπλ ζεκαληηθά ηελ επηινγή ηνπ θάζε παξάγνληα, είλαη: ε επίδξαζε ζην θαξδηαγγεηαθό ζύζηεκα, πνπ κπνξεί λα νθείιεηαη ζε έθιπζε ηζηακίλεο, κείσζε ηεο θιεβηθήο επηζηξνθήο ιφγσ απψιεηαο ηνπ κπτθνχ ηφλνπ, ή άιιεο δξάζεηο: ην Ονθνπξφλην εκθαλίδεη ήπηα παξαζπκπαζεηηθνιπηηθή δξάζε θαη κέηξηα ηαρπθαξδία ε απειεπζέξσζε ηζηακίλεο πνπ πξνθαιεί κηθξή ππφηαζε: Αηξαθνχξην Κηβαθνχξην ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΛΔΟΝΚΪΘΝ ΑΞΝΘΙΔΗΠΚΝ Π Πην ηέινο ηεο αλαηζζεζίαο θαη εθφζνλ ρξεζηκνπνηήζεθαλ κπνραιαξσηηθά θάξκαθα, ν αλαηζζεζηνιφγνο πξέπεη λα ειέγμεη φηη δελ ππάξρεη ππνιεηπφκελε κπνράιαζε, πξηλ ν αζζελήο κεηαθεξζεί ζηελ Αίζνπζα Αλάλεςεο. Ζ χπαξμε ςπολειπόμενηρ μςοσάλαζηρ απνηειεί ζνβαξφ πξφβιεκα γηα ηνλ αζζελή θαη γηα ην γηαηξφ θαη γη απηφ ρξεηάδνληαη επαίζζεηνη δείθηεο ηθαλνπνηεηηθήο αλάλεςεο ηεο λεπξνκπηθήο κεηαβίβαζεο. Αξθεηνί ζάλαηνη ζπλδεκέλνη κε ηελ Αλαηζζεζία νθείινληαη ζε κεηαλαηζζεηηθή αλαπλεπζηηθή ππνιεηηνπξγία ιφγσ ππνιεηπφκελεο κπνράιαζεο.ζ αμηνιφγεζε ηεο ππνιεηπφκελεο κπνράιαζεο γίλεηαη κε: θιηληθνχο δείθηεο πεξηθεξηθφ λεπξνδηεγέξηε. Νη παξαδνζηαθέο θιηληθέο κέζνδνη αμηνιφγεζεο πνπ αθνξνχλ ηελ ηθαλφηεηα ηνπ αζζελή λα δηαηεξεί ηθαλνπνηεηηθφ αεξηζκφ θαη αλνηθηφ αεξαγσγφ ζπρλά δελ επαξθνχλ, θαη ε επίδξαζε 93

16 Διέλε Αζθεηνπνχινπ ησλ αλαηζζεηηθψλ παξαγφλησλ πνπ κπνξεί λα κεηαβάινπλ ηελ θηλεηηθή απάληεζε ηνπ αζζελνχο πξέπεη πάληνηε λα ζπλππνινγίδνληαη. Κιηληθή Αμηνιόγεζε Νεπξνκπϊθνύ Απνθιεηζκνύ Νη ζπλήζεηο θιηληθέο κέζνδνη αμηνιφγεζεο ηνπ ΛΚΑ είλαη λα δεηεζεί απφ ηνλ αζζελή πνπ έρεη μππλήζεη λα παξάγεη ηεηαληθή ζχζπαζε κηαο νκάδαο κπψλ, φπσο: λα αλνίμεη ηα κάηηα ηνπ θαη λα βγάιεη ηε γιψζζα ηνπ λα βήξει ικανοποιηηικά θαη λα θαηαπηεί λα ζηκώζει ηο κεθάλι ηος για πάνυ από 5 sec (πνπ έρεη ηε κεγαιχηεξε αμηνπηζηία απφ φιεο ηηο θιηληθέο κεζφδνπο). Ξάλησο, αξθεηνί αζζελείο δέλ κπνξνχλ λα θξαηήζνπλ ην θεθάιη, ηδίσο κεηά απφ επεκβάζεηο θνηιίαο, φρη ιφγσ αδπλακίαο αιιά ιφγσ πφλνπ. Γη απηφ θαη άιιεο δνθηκαζίεο έρνπλ πξνηαζεί γηα αμηνιφγεζε ηεο ππνιεηπφκελεο κπνράιαζεο, φπσο ην ζθίμηκν ηεο γξνζηάο. λα ζθίξει με ηη γποθιά ηος ην ρέξη ηνπ εμεηαζηή, πνπ γηα λα είλαη αληηθεηκεληθφ απαηηεί ηε ρξήζε δπλακφκεηξνπ θαη πξνεγρεηξεηηθέο ηηκέο ειέγρνπ, θαη γη απηφ δελ είλαη θιηληθά εθαξκφζηκν. Δπίζεο, εάλ ν αζζελήο δελ έρεη μππλήζεη κπνξεί: Λα μεηπηθεί ο αναπνεόμενορ θαη ν θαηά ιεπηφ αλαπλεφκελνο όγκορ. Λα ελεγσθεί ηο είδορ ηηρ αναπνοήρ: επί αλαζηξνθήο ηεο κπνράιαζεο ε αλαπλνή είλαη ήξεκε, επί ππνιεηπφκελεο κπνράιαζεο ε αλαπλνή είλαη παξάδνμε ιφγσ αζπλεξγίαο θνηιηαθψλ θαη ζσξαθηθψλ κπψλ, γξήγνξε θαη ππεξηεξεί ε ρξήζε ησλ θνηιηαθψλ κπψλ. Αμηνιόγεζε Νεπξνκπϊθνύ Απνθιεηζκνύ κε Πεξηθεξηθό Νεπξνδηεγέξηε Βιέπε Θεθάιαην Πσήμα 4-7. Απαπαίηηηορ εξοπλιζμόρ για διαζυλήνυζη. 94

17 4 ν Θεθάιαην Δλδνηξαρεηαθή Γηαζσιήλσζε: Φάξκαθα & Ρερληθέο 4.4 ΔΜΝΞΙΗΠΚΝΠ ΓΗΑ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖ Γ ηα ηελ αζθάιεηα ηνπ αζζελνχο δελ πξέπεη λα επηρεηξείηαη δηαζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο εάλ δελ έρεη εμαζθαιηζηεί όηη ππάξρεη ν απαξαίηεηνο εμνπιηζκόο. Απηφ ηζρχεη πάληνηε αλεμάξηεηα ηνπ ρξόλνπ (επείγνπζεο ή πξνγξακκαηηζκέλεο δηαζσιελψζεηο), θαη αλεμάξηεηα ηνπ ηόπνπ πνπ γίλεηαη ε δηαζσιήλσζε: πξνλνζνθνκεηαθά ζηνλ ηφπν ηνπ αηπρήκαηνο ή ην αγξνηηθφ ηαηξείν, ελδνλνζνθνκεηαθά ζηα ρεηξνπξγεία, ζην αθηηλνινγηθφ εξγαζηήξην, θιπ ΓΔΛΗΘΝΠ ΔΜΝΞΙΗΠΚΝΠ ΓΗΑ ΞΝΠΡΖΟΗΜΖ ΑΔΟΑΓΩΓΝ ΘΑΗ ΑΔΟΗΠΚΝ Ν απαξαίηεηνο εμνπιηζκφο γηα δηαζσιήλσζε (Πρήκα 4-7) απνηειείηαη απφ ηα αθφινπζα. Ξεγή νμπγόλνπ. Ηζρπξή αλαξξόθεζε ζε ιεηηνπξγία κε ηα εμαξηήκαηα ηεο. Ππζθεπή γηα ηερλεηό αεξηζκό ησλ πλεπκόλσλ (π.ρ. ζπζθεπή Ambu ή αλαηζζεηηθφ θχθισκα). Mάζθεο πξνζώπνπ (Ξξνζσπίδεο) δηαθφξσλ κεγεζψλ, πνπ ρνξεγνχλ νμπγφλν θαη αλαηζζεηηθά αέξηα απφ ην αλαπλεπζηηθφ θχθισκα ζηνλ αζζελή δεκηνπξγψληαο αεξνζηεγή εθαξκνγή ζην πξφζσπν ηνπ αζζελνχο. Πηνκαηνθαξπγγηθνί αεξαγσγνί. Ιαξπγγνζθόπηα κε δχν θπξηά γισζζνπίεζηξα κηθξνχ θαη κεγάινπ κεγέζνπο. Δλδνηξαρεηαθνύο ζσιήλεο κε ζχξηγγα γηα ηνλ αεξνζάιακν. Δύθακπην νδεγό ηξαρεηνζσιήλα θαηάιιεινπ κεγέζνπο, γηα δχζθνιε δηαζσιήλσζε. Ιαβίδα Magill γηα ηελ θαζνδήγεζε ηνπ ΔΡΠ ή ηελ αθαίξεζε μέλνπ ζψκαηνο (Πρήκα 4-8). Πηεζνζθόπην γηα ηελ αθξφαζε ηνπ αλαπλεπζηηθνχ ςηζπξίζκαηνο κεηά ηε δηαζσιήλσζε θαη πηζηνπνίεζε ηεο ζέζεο ηνπ ΔΡΠ. ιηθό γηα ηε ζηεξέσζε ηνπ ηξαρεηνζσιήλα πνπ κπνξεί λα είλαη θαθαξφια (επηκήθεο ζηελή γάδα), απηνθφιιεηε ηαηλία ή εηδηθή ζπζθεπή ζηεξέσζεο. Πσήμα 4-8. Ιαβίδα Magill ΞΟΝΠΩΞΗΓΔΠ Ζ πξνζσπίδα ρνξεγεί αλαηζζεηηθά αέξηα απφ ην αλαπλεπζηηθφ θχθισκα ζηνλ αζζελή δεκηνπξγψληαο αεξνζηεγή εθαξκνγή ζην πξφζσπν ηνπ αζζελνχο. Ζ πξνζσπίδα ζπλδέεηαη κε έλα γσληψδεο ζπλδεηηθφ κε ην αλαπλεπζηηθφ θχθισκα ηνπ κεραλήκαηνο. Θξαηψληαο ηελ πξνζσπίδα κε ην αξηζηεξφ ρέξη ν αλαηζζεζηνιφγνο ρξεζηκνπνηεί ην δεμηφ ρέξη γηα λα εθαξκφζεη ηερλεηφ αεξηζκφ κε ζεηηθέο πηέζεηο κε ηε ζπκπίεζε ηνπ απνρεηεπηηθνχ αζθνχ ηνπ αλαπλεπζηηθνχ θπθιψκαηνο. Ζ πξνζσπίδα ζπγθξαηείηαη ζην πξφζσπν ηνπ αζζελνχο κε άζθεζε πξνο ηα θάησ πίεζεο απφ ην κεγάιν δάθηπιν θαη δείθηε ηνπ αξηζηεξνχ ρεξηνχ, ελψ ην κέζν θαη κηθξφ δάθηπιν ππνζηεξίδνπλ ηελ θάησ γλάζν γηα λα ππεξεθηείλνπλ ηελ αηιαλην-ηληαθή άξζξσζε. Κεξηθέο θνξέο είλαη δχζθνιν λα επηηπγράλεηαη αεξνζηεγήο εθαξκνγή ζε αζζελείο ρσξίο δφληηα. Π απηέο ηηο πεξηπηψζεηο ρξεηάδεηαη λα κείλεη ε νδνληνζηνηρία ζηε ζέζε ηεο ή λα γεκίζεη κε γάδεο. 95

18 Διέλε Αζθεηνπνχινπ ΙΑΟΓΓΝΠΘΝΞΗΑ Ρ α ιαξπγγνζθφπηα ρξεζηκεχνπλ γηα λα εθζέζνπλ ηε γισηηίδα ζε άκεζε φξαζε γηα ηελ εηζαγσγή ηνπ ελδνηξαρεηαθνχ ζσιήλα. Ρα ιαξπγγνζθφπηα (Πρήκα 4-9) απνηεινχληαη απφ: ιαβή κε πεγή θσηηζκνύ (ςπρξνύ ή κε ιακπάθη), γιωζζνπίεζηξα, πνπ ελαιιάζζνληαη, δηαθνξεηηθώλ κεγεζώλ θα ηύπσλ: θπξηά (ηχπνπ Mackintosh, Πρήκα 4-9-Α), πνπ αλαζεθψλνπλ έκκεζα ηελ επηγισηηίδα θαη είλαη απηά πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη πεξηζζφηεξν επζέα (ηχπνπ Magill, Miller ή Wisconsin, Πρήκα 4-9-Β -Γ), πνπ αλαζεθψλνπλ άκεζα ηελ επηγισηηίδα. Ζ επηινγή ηνπ γισζζνπίεζηξνπ ηνπ ιαξπγγνζθνπίνπ ζπλήζσο εμαξηάηαη απφ πξνζσπηθέο πξνηηκήζεηο, αλ θαη ην πην ζπρλά ρξεζηκνπνηνχκελν είλαη ην θπξηφ. Ρα πιενλεθηήκαηα ηνπ θπξηνχ ζπλίζηαληαη ζε ιηγφηεξεο θαθψζεηο ησλ δνληηψλ, κεγαιχηεξν ρψξν γηα ηε δηέιεπζε ηνπ ηξαρεηνζσιήλα θαη κηθξφηεξν ηξαπκαηηζκφ ηεο επηγισηηίδαο, ηελ νπνία ην γισζζνπίεζηξν δελ αγγίδεη. Ρα πιενλεθηήκαηα ηνπ επζέσο γισζζνπίεζηξνπ είλαη ε θαιχηεξε έθζεζε ηνπ αλνίγκαηνο ηεο γισηηίδαο θαη ην φηη απαηηείηαη ιηγφηεξν ζπρλά νδεγφο γηα λα θαηεπζχλεη ηνλ ηξαρεηνζσιήλα. Πσήμα 4-9. Ρύποι Ιαπςγγοζκοπίυν. Α = Κackintosh Β = Miller Γ = Wisconsin Γ = Oxford γηα λήπηα ΔΛΓΝΡΟΑΣΔΗΑΘΝΗ ΠΩΙΖΛΔΠ Δ λδνηξαρεηαθνί ζσιήλεο (ΔΡΠ) δηαθφξσλ κεγεζψλ κε αεξνζάιακν θαη ρσξίο αεξνζάιακν. Ρν κέγεζνο ηνπ ηξαρεηνζσιήλα εμαξηάηαη απφ ηελ ειηθία θαη ην θχιν ηνπ αζζελνχο. Ν αξηζκφο πνπ αλαγξάθεηαη ζηνλ ηξαρεηνζσιήλα αληηζηνηρεί ζηελ εζσηεξηθή ηνπ δηάκεηξν ζε mm. Γηα θάζε δηαζσιήλσζε ζα πξέπεη λα ππάξρνπλ ζσιήλεο ηνπ θαηάιιεινπ γηα ηελ ειηθία θαη δηάπιαζε ηνπ αηφκνπ κεγέζνπο, θαζψο θαη απφ έλαο κηθξφηεξνπ θαη κεγαιχηεξνπ κεγέζνπο. Ρν θαηάιιειν κέγεζνο ΔΡΠ είλαη γηα ηηο γςναίκερ mm θαη γηα ηνπο άνδπερ ο mm, ελψ γηα ηα παηδηά ρξεζηκνπνηνχληαη ζσιήλεο ρσξίο αεξνζάιακν γηα κεγέζε θάησ απφ 5 mm. Νη ΔΡΠ δηαθέξνπλ σο πξνο ηε δηάκεηξν, ην κήθνο, ην πιηθφ, ην ζρήκα θαη εάλ θέξνπλ ή φρη αεξνζάιακν. 96

19 4 ν Θεθάιαην Δλδνηξαρεηαθή Γηαζσιήλσζε: Φάξκαθα & Ρερληθέο Mέγεζνο ηξαρεηνζωιήλωλ Ρν κέγεζνο ησλ ΔΡΠ θαζνξίδεηαη απφ ηελ εζσηεξηθή ηνπο δηάκεηξν (ΗD internal diameter) ζε mm πνπ αλαγξάθεηαη ζε θάζε ζσιήλα. Νη ηξαρεηνζσιήλεο πνπ ππάξρνπλ ζην εκπφξην μεθηλνχλ απφ δηάκεηξν 2.5 mm (γηα πξφσξα βξέθε) θαη θηάλνπλ, κε δηαθνξά 0.5 mm, ηα 10 mm. Νη πεξηζζφηεξνη ελήιηθεο (πάλσ απφ 14 εηψλ) ρξεηάδνληαη ΔΡΠ εζσηεξηθήο δηακέηξνπ 8 έσο 9 mm. Γηα ξηλνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε πξέπεη λα ρξεζηκνπνηνχληαη ζσιήλεο κηθξφηεξεο δηακέηξνπ θαηά 1-2 mm. Πηα παηδηά ην κέγεζνο ππνινγίδεηαη ζχκθσλα κε ηελ εμίζσζε: διάμεηπορ (mm)= [ηλικία (έηη)/4] + 4. Μήθνο ηξαρεηνζωιήλωλ Ρν κήθνο ηνπ ΔΡΠ ζεκεηψλεηαη επί ηνπ ζσιήλα ζε cm θαη ν ζσιήλαο θφβεηαη πξηλ ρξεζηκνπνηεζεί έηζη ψζηε ην κήθνο ηνπ λα είλαη ίζν πξνο ηελ απφζηαζε απφ ην κέζν ηεο ηξαρείαο κέρξη ηα ρείιε. Τιηθό ηξαρεηνζωιήλωλ Ρν πιηθφ ησλ ΔΡΠ πξέπεη λα είλαη κε ηνμηθφ, κε εξεζηζηηθφ, κε επηκήθε αθηηλνζθηεξή γξακκή (γηα λα κπνξεί λα θαζνξηζηεί αθηηλνγξαθηθά ε ζέζε ηνπ ζε ζρέζε κε ηελ ηξφπηδα) θαη δηαθαλέο ψζηε λα δηαθξίλνληαη νη εθθξίζεηο ή ε δηαθνπή ηεο ξνήο ησλ αεξίσλ (εμάιεηςε ηεο ζνιεξφηεηαο ηεο αλαπλνήο). Ξαιαηφηεξα ρξεζηκνπνηνχλην πιαζηηθνί ζσιήλεο, πνπ επεηδή ήηαλ εξεζηζηηθνί αληηθαηεζηάζεζαλ απφ ειαζηηθνχο. Ρα γξάκκαηα ΗΡ (implantation test) θαη Ε-79, πνπ επίζεο αλαγξάθνληαη επί ηνπ ζσιήλα, ζεκαίλνπλ φηη ην πιηθφ ησλ ηξαρεηνζσιήλσλ είλαη απαιιαγκέλν απφ εξεζηζηηθέο ή ηνμηθέο ηδηφηεηεο. Πσήμα Δνδοηπασειακόρ Πυλήναρ ηύπος Murphy ρήκα ηξαρεηνζωιήλωλ Νη ελδνηξαρεηαθνί ζσιήλεο είλαη: ηχπνπ Magill κε θπξηφ θιαζηθφ ζρήκα πνπ ρξεζηκνπνηνχλην παιαηφηεξα ηχπνπ Murphy (Πρήκα 4-10) πνπ θέξνπλ πιάγηα νπή ζην άθξν ηνπο γηα λα απνθεχγεηαη πηζαλή απφθξαμε ηνπ ΔΡΠ εάλ θαηά ηχρε αθνπκπήζεη ζην ηνίρσκα ηεο ηξφπηδαο θαη νη νπνίνη ρξεζηκνπνηνχληαη ζήκεξα ζηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο εληζρπκέλνη κε ζπηξάι γηα λα κελ απνθξάζζνληαη φηαλ θάκπηνληαη π.ρ. ζε επεκβάζεηο ζην θεθάιη ηχπνπ Νxford, γσληψδεηο ηχπνπ Rae, θεθακκέλνη γηα επεκβάζεηο ζην ζηφκα, π.ρ. ζε ΩΟΙ επεκβάζεηο ηχπνπ Lindholm, αλαηνκηθνί δηπινχ απινχ, γηα ην δηαρσξηζκφ ησλ δπν πλεπκφλσλ ζηε ζσξαθναλαηζζεζία. 97

20 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Αεξνζάιακνο Ν αεξνζάιακνο ηνπ ΔΡΠ βξίζθεηαη ζην πεξηθεξηθφ άθξν ηνπ ζσιήλα θαη εθπηχζζεηαη κε αέξα γηα λα απνκνλψλεη αεξνζηεγψο ηελ ηξαρεία. Κε ηνλ ηξφπν απηφ εμαζθαιίδεηαη ε απνθπγή δηαξξνψλ θαηά ηνλ ηερλεηφ αεξηζκφ ησλ πλεπκφλσλ κε ζεηηθή πίεζε θαη ειαηηψλεηαη ε πηζαλφηεηα εηζξφθεζεο θαξπγγηθψλ ή γαζηξηθψλ εθθξίζεσλ. Ν φγθνο ηνπ αέξα πνπ εηζάγεηαη ζηνλ αεξνζάιακν πξέπεη λα είλαη αθξηβψο ηφζνο φζνο ρξεηάδεηαη γηα ηελ απνκφλσζε ηεο ηξαρείαο, ρσξίο λα πξνθαιείηαη ππεξβνιηθή πίεζε ζηα ηνηρψκαηά ηεο (> 25 mmhg) ε νπνία κπνξεί λα πξνθαιέζεη ηζραηκία, θαηαζηξνθή ηνπ επηζειίνπ θαη λέθξσζε ΙΑΟΓΓΗΘΖ ΚΑΠΘΑ Ζ ιαξπγγηθή κάζθα (laryngeal mask airway = LMA) θαηαζθεπάζζεθε ην 1981 ζηελ Αγγιία απφ ηνλ Α. Brain κε ζηφρν λα απνηειέζεη ην εξγαιείν πνπ κπνξεί λα παξαθάκςεη γξήγνξα θαη απνηειεζκαηηθά ην δχζθνιν αεξαγσγφ. Έθηνηε έρεη ηχρεη επξείαο εθαξκνγήο ζηελ θαζεκεξηλή αλαηζζεηηθή πξαθηηθή, ελψ θεξδίδεη ζπλέρεηα έδαθνο θαη ζηελ Δπείγνπζα Ηαηξηθή θαη ηελ Θαξδηνπλεπκνληθή Αλαδσνγφλεζε. Απνηειείηαη απφ έλα ζσιήλα ζην άθξν ηνπ νπνίνπ είλαη ζπλδεδεκέλε κία "κάζθα" κε αεξνζάιακν, πνπ εθαξκφδεη ζηελ είζνδν ηνπ ιάξπγγα (Πρήκα 4-11). Πσήμα Γιάθοπα μεγέθη Ιαπςγγικήρ Κάζκαρ. Ρα μεγέθη ΙΚ πνπ ρξεζηκνπνηνχληαη ζηελ θιηληθή πξάμε είλαη: 3, 4 θαη 5 γηα ελήιηθεο 1, 2 θαη 2,5 γηα λενγλά θαη παηδηά. Ζ επξεία απνδνρή ηεο ιαξπγγηθήο κάζθαο απφ ηελ αλαηζζεζηνινγηθή θνηλφηεηα νδήγεζε ζηελ θαηαζθεπή λέσλ πξντφλησλ: ιαξπγγηθή κάζθα κηαο ρξήζεο ιαξπγγηθή κάζθα εληζρπκέλε κε ζπηξάι ιαξπγγηθή κάζθα γηα δηαζσιήλσζε (LMA fastrach). 4.5 ΡΔΣΛΗΘΔΠ ΔΛΓΝΡΟΑΣΔΗΑΘΖΠ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖΠ Γ ηα πξψηε θνξά ε ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε πεξηγξάθεθε ζηνλ άλζξσπν ην 1788, φηαλ πξνηάζεθε γηα ηελ αλαδσνγφλεζε ησλ ζπκάησλ απφ πληγκφ ζηνλ Ράκεζε. Απφ ηφηε πέξαζε πεξηζζφηεξν απφ έλαο αηψλαο πξηλ ρξεζηκνπνηεζεί ζηελ Aλαηζζεηηθή πξαθηηθή, θαη πεξηζζφηεξν απφ 150 ρξφληα πξηλ εθαξκνζηεί θαη ζηελ Δληαηηθή Θεξαπεία γηα κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο. 98

21 4 ν Θεθάιαην Δλδνηξαρεηαθή Γηαζσιήλσζε: Φάξκαθα & Ρερληθέο ΔΛΓΔΗΜΔΗΠ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖΠ ΡΖΠ ΡΟΑΣΔΗΑΠ Ν η ελδείμεηο ελδνηξαρεηαθήο δηαζσιήλσζεο είλαη νη αθφινπζεο, ελψ νη αληελδείμεηο είλαη ζρεηηθέο θαη αθνξνχλ θπξίσο ηελ έιιεηςε επηδεμηφηεηαο ηνπ ρεηξηζηή. Πξνθύιαμε ηνπ αεξαγωγνύ από: εηζξόθεζε γαζηξηθνύ πεξηερνκέλνπ, αίκαηνο ή εθθξίζεσλ: ζε αζζελείο ζε θώκα θαη απψιεηα ησλ πξνζηαηεπηηθψλ θαξπγγηθψλ αληαλαθιαζηηθψλ, ιφγσ π.ρ. θαξκαθεπηηθήο δειεηεξίαζεο, ηξαπκαηηθψλ θαθψζεσλ ησλ αεξνθφξσλ νδψλ ή θαξδηαθήο αλαθνπήο. θαηά ηελ αλαηζζεζία ζε αζζελείο πνπ έιαβαλ πξόζθαηα ηξνθή ή έρνπλ γεκάην ζηνκάρη (φπσο ηα καηεπηηθά πεξηζηαηηθά ή απηά κε εληεξηθή απφθξαμε). Δμαζθάιηζε ηεο βαηόηεηαο ηνπ αεξαγωγνύ θαηά ηε γεληθή αλαηζζεζία: Κε κπνράιαζε θαη κεραληθό αεξηζκό, όπσο ζε: επεκβάζεηο φπνπ ρξεζηκνπνηείηαη μςοσάλαζη (π.ρ. θνηιηαθέο, ζσξαθηθέο, λεπξνρεηξνπξγηθέο πνπ απαηηνχλ ήξεκε θαη φρη εξγψδε αλαπλνή) εγρεηξεηηθφ πεδίν κονηά ζηον αεπαγυγό, φπσο ζε επεκβάζεηο θεθαιήο, ηξαρήινπ ή αλψηεξνπ ηκήκαηνο ηνπ αεξαγσγνχ (λεπξνρεηξνπξγηθέο, ΩΟΙ, νδνληηαηξηθέο, γλαζνπξνζσπηθέο επεκβάζεηο), νπφηε ρξεηάδεηαη λα εμαζθαιηζηεί ν αεξαγσγφο, ηνπνζέηεζε ηνπ αζζελνχο ζε άλλη θέζη εκηόρ από ηην ύπηια (π.ρ. θαζηζηηθή, πξελήο, πιάγηα, ιηζνηνκήο, Trendelenburg) πνπ είλαη δχζθνιε ε δηαηήξεζε ηεο βαηφηεηαο ηνπ αεξαγσγνχ, αζζελείο κε πηζαλφηεηα δηεγρεηξεηηθήο ή κεηεγρεηξεηηθήο αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο, πνπ απαηηνχλ ππνζηήξημε ηνπ αλαπλεπζηηθνχ. Όηαλ ε βαηόηεηα ηνπ αεξαγσγνύ απεηιείηαη από ην βάζνο ηεο αλαηζζεζίαο ή ππάξρεη δπζθνιία δηαηήξεζεο ειεύζεξνπ αεξαγσγνύ κε ηελ πξνζσπίδα, π.ρ. ειηθησκέλνη, παρχζαξθνη, αζζελείο ρσξίο δφληηα (φπνπ αληίζεηα ε δηαζσιήλσζε είλαη εχθνιε), παζήζεηο ησλ αλσηέξσλ αεξαγσγψλ ή αλαηνκηθέο αλσκαιίεο πνπ ππεηζέξρνληαη ζηε βαηφηεηα ηνπ αεξαγσγνχ. πρλή αλαξξόθεζε ηεο ηξαρείαο ζε αζζελείο κε άθζνλεο εθθξίζεηο θαη αδπλακία απνκάθξπλζήο ηνπο, όπσο: βξνγρίηηδα, βξνγρηεθηαζία, λεπξνκπτθέο λφζνη κε αδπλακία απνηειεζκαηηθνχ βήρα. Δθαξκνγή ηερληθώλ κεραληθνύ αεξηζκνύ ζηελ Δπείγνπζα Ηαηξηθή θαη Δληαηηθή Θεξαπεία: επί νμείαο αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο, ζε βαξέσο πάζρνληεο κε αηκνδπλακηθή αζηάζεηα, ζε κεηεγρεηξεηηθνχο αζζελείο κεηά απφ εγρεηξήζεηο κε κεγάιε αλαθαηαλνκή ηνπ ελδναγγεηαθνχ φγθνπ, ζε shock νπνηαζδήπνηε αηηηνινγίαο (θαξδηνγελέο, ζεπηηθφ, νιηγαηκηθφ). Καηά ηελ εμεηδηθεπκέλε θαξδηνπλεπκνληθή αλαδωνγόλεζε ΞΟΝΔΡΝΗΚΑΠΗΑ ΑΠΘΔΛΝΠ & ΔΜΝΞΙΗΠΚΝ Ν πξνγξακκαηηζκφο θαη ε εηνηκαζία ηνπ αζζελνχο είλαη δσηηθήο ζεκαζίαο ζε θάζε αλαηζζεηηθή ή επεκβαηηθή ηερληθή, θαη ζ απηφ ε ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε δελ απνηειεί εμαίξεζε. 99

22 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Πξνεηνηκαζία αζζελνύο Θαηά ηελ πξνεηνηκαζία γηα ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε πξέπεη λα ειέγρεηαη: εάλ ν αζζελήο έρεη πξφζζεηεο νδνληνζηνηρίεο πνπ βγαίλνπλ ή δφληηα πνπ θνπληνχληαη ε θηλεηηθφηεηα ηεο θξνηαθνγλαζηθήο θαη ηεο αηιαλην-ηληαθήο άξζξσζεο, θαζψο θαη ηεο απρεληθήο κνίξαο ηεο ΠΠ ε βαηφηεηα ησλ ξσζψλσλ (θιείλνληάο ηα ελαιιάμ εάλ πξφθεηηαη λα θάλεηε ξηλνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε) φηη ην θεθάιη είλαη ζε καμηιάξη θαη δελ βξίζθεηαη ρακειφηεξα απφ ηνπο ψκνπο, είλαη ζε έθηαζε πξνο ηα πίζσ φηαλ ζπγθξαηείηαη κε ην δεμί ρέξη ην θξαλίν ηνπ αζζελνχο θαη κε ην αξηζηεξφ ε θάησ γλάζνο Έιεγρνο εμνπιηζκνύ Ν εμνπιηζκφο πνπ πξέπεη λα ππάξρεη είλαη: έλα κηθξφ καμηιάξη (ππνζηήξηγκα) θάησ απφ ην θεθάιη έηζη ψζηε ε θάησ γλάζνο κε ην ζηέξλν λα ζρεκαηίδνπλ νξζή γσλία ηξεηο ηξαρεηνζσιήλεο (ην πξνβιεπφκελν γηα ηνλ αζζελή κέγεζνο, έλαο 0,5 mm κηθξφηεξνο θαη έλαο 0,5 mm κεγαιχηεξνο) ν αεξνζάιακνο ηνπ ΔΡΠ λα είλαη ζηεγαλφο (θνπζθψζηε ηνλ θαη παξαηεξείζηε εάλ ππάξρεη δηαξξνή) ην ιαξπγγνζθφπην λα ιεηηνπξγεί (αλάβεη ην ιακπάθη θαη έρεη έληνλν θσο), ε αλαξξφθεζε λα ιεηηνπξγεί ηθαλνπνηεηηθά ε πεγή νμπγφλνπ έρεη ηθαλνπνηεηηθή ξνή νμπγφλνπ γηα αξθεηή ψξα ν αζθόο Ambu ιεηηνπξγεί ηθαλνπνηεηηθά, δελ ηνπ ιείπεη θαλέλα εμάξηεκα θαη κπνξεί λα ζπλδεζεί κε ηνλ ελδνηξαρεηαθό ζσιήλα Σνπνζέηεζε θεθαιήο αζζελνύο Ζ επηηπρία ηεο δηαζσιήλσζεο ζπρλά εμαξηάηαη απφ ηε ζσζηή ζέζε ηνπ αζζελνχο. Ζ ηνπνζέηεζε ηεο θεθαιήο ζηε ζσζηή ζέζε θαηά ηε δηαζσιήλσζε είλαη νπζηψδεο γηα ηε δηεπθφιπλζε ηεο φιεο ηερληθήο θαη ηελ θαιχηεξε νξαηφηεηα ηεο γισηηίδαο. Ζ ζσζηή ζέζε ηεο θεθαιήο είλαη απηή πνπ επηηπγράλεη ζέζε όζθξεζεο (sniffing position) ή Magill, κε: θάκςε ηεο απρεληθήο κνίξαο ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο θαη έθηαζε ηεο αηιαλην-ηληαθήο άξζξσζεο. Πσήμα Θέζη ηηρ κεθαλήρ καηά ηη διαζυλήνυζη ηηρ ηπασείαρ. Α. Κη ζυζηή θέζη ηηρ κεθαλήρ, θαηά ηελ νπνία δελ επζπγξακκίδεηαη ν θαξπγγηθφο κε ην ιαξπγγηθφ άμνλα θαηά ηελ άκεζε ιαξπγγνζθφπεζε. Β. Πυζηή θέζη ηηρ κεθαλήρ: αλύςσζή ηεο κε καμηιάξη θάησ απφ ηελ ηληαθή ρψξα, θάκςε θαη ηαπηφρξνλε έθηαζή ηεο πξνο ηα πίζσ, θαηά ηελ νπνία επζπγξακκίδεηαη ν θαξπγγηθφο κε ην ιαξπγγηθφ άμνλα. 100

23 4 ν Θεθάιαην Δλδνηξαρεηαθή Γηαζσιήλσζε: Φάξκαθα & Ρερληθέο Γη απηφ ην ζθνπφ απαηηείηαη: αλύςσζε ηεο θεθαιήο πεξίπνπ 10 cm θαη θάκςε ηνπ απρέλα κε ηελ ηνπνζέηεζε ελφο καμηιαξηνχ θάησ απφ ηελ ηληαθή ρψξα ελψ νη ψκνη παξακέλνπλ ζηε ζέζε ηνπο (Πρήκα 4-12Β), έθηαζε ηεο θεθαιήο πξνο ηα πίζσ ζηελ αηιαλην-ηληαθή άξζξσζε έηζη ψζηε ε θάησ γλάζνο λα βξίζθεηαη ζε νμεία γσλία κε ην ζσξαθηθφ ηνίρσκα. Κε ηνλ ηξφπν απηφλ επηηπγράλεηαη επζπγξάκκηζε ηνπ ζηνκαηηθνχ, θαξπγγηθνχ θαη ιαξπγγηθνχ άμνλα, ψζηε ηα ρείιε κε ην άλνηγκα ηεο γισηηίδαο λα βξίζθνληαη ζε πεξίπνπ επζεία γξακκή (Πρήκα 4-12). Ζ πξνο ηα πίζσ έθηαζε ηεο θεθαιήο ρσξίο ηαπηφρξνλε αλχςσζε ηνπ ηλίνπ θαη θάκςε ηνπ απρέλα κεγαιψλεη ηελ απφζηαζε απφ ηα ρείιε κέρξη ην άλνηγκα ηεο γισηηίδαο, ζηξέθεη ην ιάξπγγα πξνο ηα πάλσ θαη απμάλεη ηελ πίεζε πνπ αζθεί ην ιαξπγγνζθφπην ζηνπο άλσ ηνκείο ή ζηα νχια πξνθεηκέλνπ λα θαλεί ην άλνηγκα ηεο γισηηίδαο, ηελ αλύςσζε ηνπ ρεηξνπξγηθνύ ηξαπεδηνύ, έηζη ψζηε ην πξφζσπν ηνπ αζζελνχο λα βξίζθεηαη ζην χςνο ηεο μηθνεηδνχο απφθπζεο ηνπ αλαηζζεζηνιφγνπ πνπ ζηέθεηαη φξζηνο, θαη ν ιάξπγγαο λα είλαη θαηεπζείαλ κπξνζηά ηνπ θαη θάησ ΡΔΣΛΗΘΔΠ ΠΚΒΑΡΗΘΖΠ ΓΗΑΠΩΙΖΛΩΠΖΠ Ζ είζνδνο ελφο ζσιήλα ζηελ ηξαρεία κέζσ ηνπ ιαξπγγηθνχ αλνίγκαηνο κπνξεί λα γίλεη κε ηνπο παξαθάησ ηξφπνπο θαη ζπλζήθεο ηνκαηνηξαρεηαθή Γηαζωιήλωζε ππό Άκεζε Όξαζε Απαηηεί ηε ρξήζε ιαξπγγνζθνπίνπ θαη θαηαζηνιή ησλ θαξπγγηθψλ θαη ιαξπγγηθψλ αληαλαθιαζηηθψλ, δειαδή χπλσζε, αλαιγεζία θαη βαζηά κπνράιαζε γηα ηελ απνθπγή: ηξαπκαηηζκνχ ησλ καιαθψλ κνξίσλ, έθιπζε αλεπηζχκεησλ θαξδηαγγεηαθψλ αληαλαθιαζηηθψλ (ηαρπθαξδία, ππέξηαζε, αξξπζκίεο) θαη αλαπλεπζηηθψλ αληαλαθιαζηηθψλ (ιαξπγγφζπαζκνο, βξνγρφζπαζκνο), θαζψο θαη δηεπθφιπλζε ηνπ ρεηξηζηνχ. Δθφζνλ ππάξρνπλ νη θαηάιιειεο πξνυπνζέζεηο (βάζνο αλαηζζεζίαο, κπνράιαζε, ζέζε αζζελνχο θαη εμνπιηζκφο) γίλεηαη ε ιαξπγγνζθφπεζε θαη δηαζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο σο αθνινχζσο. Βήκα πξώην: απειεπζέξσζε αεξαγσγνύ κε αλάζπαζε ηεο θάησ γλάζνπ. Πσήμα Ρνπνζέηεζε πξνζσπίδαο για αεπιζμό ηνπ αζζελνχο ελψ ππνζηεξίδεηαη ν αεξαγσγφο: Α = κε ην έλα ρέξη, Β = κε ηα δχν ρέξηα. 101

24 Διέλε Αζθεηνπνχινπ Βήκα δεύηεξν: αεξηζκόο ησλ πλεπκόλσλ κε πξνζσπίδα (Πρήκα 4-13) θαη 100 % νμπγόλν, ή κε ζπζθεπή Ambu ή κε αλαηζζεηηθό θύθισκα εθόζνλ είλαη δηαζέζηκν. Ρεσνική: θξαηψληαο ηελ πξνζσπίδα κε ην αξηζηεξφ ρέξη (Πρήκα 4-13-Α), ν ρεηξηζηήο ρξεζηκνπνηεί ην δεμηφ ρέξη γηα λα εθαξκφζεη ηερλεηφ αεξηζκφ κε ζεηηθέο πηέζεηο κε ηε ζπκπίεζε ηνπ απνζεκαηηθνχ αζθνχ ηνπ αλαπλεπζηηθνχ θπθιψκαηνο ή ηεο ζπζθεπήο Ambu. Πηε ζπλέρεηα πξηλ ηε ιαξπγγνζθφπεζε ην ζηφκα θξαηείηαη αλνηθηφ κε ηνλ αξηζηεξφ αληίρεηξα ζηνπο θάησ ηνκείο θαη ην δεχηεξν θαη ηξίην δάθηπιν ζηα πάλσ δφληηα, ηα νπνία πξνζηαηεχνληαη γηα λα κελ ηξαπκαηηζηνχλ απφ ην ιαξπγγνζθφπην. Πσήμα Ιαπςγγοζκόπηζη. Αξρέο επηζθφπεζεο ηνπ ιάξπγγα κε θπξηφ ιαξπγγνζθφπην πξηλ ηελ ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε. Α: Όζν κεγαιχηεξν είλαη ην άλνηγκα ηεο γσλίαο "α" ηφζν κεγαιχηεξε είλαη ε δπζθνιία επηζθφπεζεο ηνπ ιάξπγγα, ηδηαίηεξα εάλ ν απρέλαο δελ είλαη ζε θάκςε. Β: Πσζηή ζέζε αζζελνχο κε ηνλ απρέλα ζε θάκςε πάλσ ζε καμηιάξη θαη ηελ θεθαιή ζε έθηαζε (sniffing position), έηζη ψζηε ε γσλία "α" έρεη κεησζεί θαη κπνξεί λα κεησζεί πεξαηηέξσ κε έιμε ηνπ γισζζνπίεζηξνπ πξνο ηα άλσ (Α) θαη πίεζε ηνπ θξηθνεηδνχο ρφλδξνπ πξνο ηα θάησ (Β). Κε απηφ ηνλ ηξφπν ν ιαξπγγηθφο θαη νπηηθφο άμνλαο πιεζηάδνπλ. Α Β τραχεία Βήκα ηξίην: Ιαξπγγνζθόπεζε (Πρήκα 4-14). Ρεσνική: Ρν ιαξπγγνζθόπην θξαηείηαη κε ην δεμί ρέξη απφ ηε ιαβή θαη ην γισζζνπίεζηξν εηζάγεηαη ζηε δεμηά πιεπξά ηνπ ζηφκαηνο ηνπ αζζελνχο, έηζη ψζηε λα απνθεχγνληαη νη ηνκείο θαη λα απνκαθξχλεηαη ε γιψζζα πξνο ηα αξηζηεξά (θαη πέξα απφ ηνλ απιφ ηνπ γισζζνπίεζηξνπ). Ζ ιαβή ηνπ ιαξπγγνζθνπίνπ κεηαθέξεηαη ζην αξηζηεξφ ρέξη θαη ην γισζζνπίεζηξν θαηεπζχλεηαη πξνο ηε θαξπγγηθή επηθάλεηα ηεο επηγισηηίδαο ε νπνία θαη αλαζεθψλεηαη απφ ηε βάζε ηεο γηα λα θαλεί ε γισηηίδα, πξνζέρνληαο λα απνθεχγεηαη ε πίεζε ζηα δφληηα ή ζηα νχια (Πρήκα 4-14Α). Δάλ ε γισηηίδα δελ είλαη νξαηή ή θαίλεηαη κφλνλ έλα κέξνο ηεο, αζθείηαη πίεζε ζηνλ θξηθνεηδή ρφλδξν (ζεκείν Β ζην Πρήκα 4-14Β θαη Πρήκα 4-15). 102

25 4 ν Θεθάιαην Δλδνηξαρεηαθή Γηαζσιήλσζε: Φάξκαθα & Ρερληθέο Πσήμα Ξίεζε θξηθνεηδνχο ρφλδξνπ (ρεηξηζκφο Sellick). Ζ πίεζη ηος κπικοειδούρ σόνδπος (ρεηξηζκφο Sellick) εθαξκφδεηαη κε πξνζζηνπίζζηα πίεζε ζηνλ θξηθνεηδή ρφλδξν Πρήκα 4-15) απφ έλα βνεζφ κε ζθνπφ ηελ απφθξαμε ηνπ νηζνθάγνπ κεηαμχ ηξαρείαο θαη απρεληθψλ ζπνλδχισλ ψζηε λα κεησζεί ν θίλδπλνο αλαγσγήο θαη εηζξφθεζεο. Ζ ηερληθή είλαη ρξήζηκε θαηά ηε δηαζσιήλσζε θαη ηνλ αεξηζκφ κε πξνζσπίδα ή ΙΚ. Νη πεξηνξηζκνί ηεο ηερληθήο είλαη φηη κπνξεί λα δπζθνιέςεη ηε δηαζσιήλσζε, θαη λα επηδεηλψζεη ηνλ αεξηζκφ κε πξνζσπίδα ή ΙΚ, ελψ πξέπεη λα απνθεχγεηαη επί ελεξγνχ εκεηνχ. Πσήμα Ιαπςγγοζκόπηζη και ζηομαηοηπασειακή διαζυλήνυζη. Α Β Γ Βήκα ηέηαξην: ζηνκαηνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε (Πρήκα 4-16). Ρεσνική: Όηαλ γίλεη νξαηή ε γισηηίδα (Πρήκαηα 4-14Β θαη 4-16Β) πξνσζείηαη ν θαηάιιεινπ κεγέζνπο ελδνηξαρεηαθφο ζσιήλαο (Πρήκα 4-16Γ) κέρξηο φηνπ εμαθαληζηεί ν αεξνζάιακνο κεηαμχ ησλ θσλεηηθψλ ρνξδψλ. Απνζχξεηαη ην γισζζνπίεζηξν απφ ην ζηφκα. Ππλδέεηαη ν ελδνηξαρεηαθφο ζσιήλαο κε ην αλαηζζεηηθφ θχθισκα ή ηε ζπζθεπή Ambu θαη εθαξκφδεηαη ηερλεηφο αεξηζκφο ησλ πλεπκφλσλ. Φνπζθψλεηαη ν αεξνζάιακνο κέρξηο φηνπ δελ αθνχγεηαη δηαθπγή αέξα θαηά ηε ρνξήγεζε νμπγφλνπ ή αέξα ππφ πίεζε. 103

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα 4. ΑΝΑΠΝΟΗ Η δηάζπαζε ηεο γιπθόδεο γίλεηαη κέζα ζηα θύηηαξα, νλνκάδεηαη θπηηαξηθή αλαπλνή θαη εμαζθαιίδεη ηελ ελέξγεηα πνπ είλαη απαξαίηεηε ζην θύηηαξν. Η δηάζπαζε γίλεηαη κε ηελ παξνπζία νμπγόλνπ θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηνπ βαζκνύ ηεξεδνληθήο βιάβεο ηωλ νπώλ θαη ζρηζκώλ καζεηηθώλ επηθαλεηώλ θαηά ICDAS 1 νο Βαζκόο

Διαβάστε περισσότερα

Γεώξγηνο Π. Καξακαλώιεο Ννζνθνκείν Αηηηθόλ 9 ε Εθπαηδεπηηθή δηεκεξίδα ΕΠΕΓΕ, Αζήλα 24-25 Σεπηεκβξίνπ 2011 πνηεο νη βαζηθέο αξρέο ηεο κεζόδνπ; θαηαγξαθή ελδναπιηθώλ πηέζεσλ ζηαηηθέο πηέζεηο αξρέο ηεο κεζόδνπ

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα.

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα. Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα Γηαθξάγκαηα Δξγαιεία Καηαζθεπέο 2 Η θαηαζθεπή πεξηγξάθεηαη ζηελ αληίζηνηρε ελόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ Φξεζηκόηεηα καζεκαηηθώλ Αξρή θαηακέηξεζεο Όζα έδσζαλ νη Έιιελεο... Τξίγσλνη αξηζκνί Τεηξάγσλνη αξηζκνί Δπηκήθεηο αξηζκνί Πξώηνη αξηζκνί Αξηζκνί κε μερσξηζηέο ηδηόηεηεο Γίδπκνη πξώηνη

Διαβάστε περισσότερα

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 10 ε : ΜΗΥΑΝΙΚΗ ΜΔΡΟ Β ΠΙΔΗ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Καξέθια θαθίξε Όξγαλα Τιηθά Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ.

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

Ι. ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ & ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Ι. ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ & ΤΕΧΝΙΚΕΣ Ι. ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ & ΤΕΧΝΙΚΕΣ Διέλε Αζθεηνπνχινπ 18 2 ν Κεθάιαην Γεληθή Αλαηζζεζία: Σερληθέο ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΓΕΝΙΚΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ 2 o Ξεξηερόκελα 2.1 ΓΔΛΗΘΖ ΑΛΑΗΘΖΗΑ ΘΑΗ ΔΦ ΘΑΣΑΣΟΙΖ... 19 2.1.1 ΟΡΟΛΟΓΙΑ...

Διαβάστε περισσότερα

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ 1.Απηόο πνπ ζα αλαγλσξηζηεί απνπζηάδεη γηα πνιύ θαηξό. 2.Δπηζηξέθεη κε πιαζηή ηαπηόηεηα ή κεηακνξθσκέλνο. 3.Απνκνλώλνληαη ηα δύν πξόζσπα 4.Άξζε κεηακόξθσζεο 5.Απνθάιπςε 6.Ακθηβνιίεο-απνδεηθηηθά

Διαβάστε περισσότερα

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots)

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) 1.1 Σςνοπτική Πεπιγπαυή Hot Spots Σα ζεκεία αζύξκαηεο πξόζβαζεο πνπ επηιέρζεθαλ αλαθέξνληαη ζηνλ επόκελν πίλαθα θαη παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ζηηο επόκελεο παξαγξάθνπο.

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά:

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά: ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ Η Μηκή θαη ν Νηίλνο αλαξσηήζεθαλ πνην αληειηαθό πξντόλ παξέρεη ηελ θαιύηεξε πξνζηαζία ζην δέξκα ηνπο. Τα αληειηαθά πξντόληα έρνπλ έλα δείθηε αληειηαθήο πξνζηαζίαο (SPF), ν νπνίνο δείρλεη πόζν

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Καηαζθεπάδνπκε έλα νγθνκεηξηθό δνρείν από πιαζηηθό κπνπθάιη λεξνύ

Διαβάστε περισσότερα

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ.

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Μονοψϊνιο Ολιγοψώνιο Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Οπιακή αξία Δπηπξόζζεηα νθέιε από ηελ ρξήζε/θαηαλάισζε κηαο επηπξόζζεηε

Διαβάστε περισσότερα

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2 ΣΡΙΓΩΝΟΜΔΣΡΙΚΔ EΞΙΩΔΙ Πνηα παξαδείγκαηα εμηζώζεσλ ή θαη πξνβιεκάησλ πηζηεύεηαη όηη είλαη θαηάιιεια γηα ηελ επίιπζε ηνπο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηδαθηηθήο δηαδηθαζίαο κέζα ζηελ ηάμε; 1 ε ΓΙΓΑΚΣΙΚΗ ΩΡΑ Α.

Διαβάστε περισσότερα

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Δρ Σηαμάηιος Α. Παπαδάκης Ορθοπαιδικός Χειροσργός Επιμεληηής Α - Ε.Σ.Υ. Δ Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν.Α. KAT Αγαπεηέ Γηαηξέ.. Υειρόγραθο κείμενο

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ.

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ. ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΟΑIΤΜΘΔΘ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ 11V11 ΗΚΘΙΘΑ 6-10 ΤΠΞΜΩΜ ΛΕΘΞΜΕΙΗΛΑΑ ΞΣ ΟΑΘΤΜΘΔΘΞΣ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ ΓΘΑ ΟΑΘΙΕΡ ΗΚΘΙΘΑΡ 6-10 ΕΩΜ Η ΔΘΑΔΠΞΛΗ ΑΟΞ Η ΛΘΑ ΕΡΘΑ ΡΗΜ ΑΚΚΗ ΕΘΜΑΘ ΛΕΓΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Σύνατη. νεςπικόρ άξοναρ. ηελική απόληξη. δενδπίηερ. νεςπικό κύηηαπο

Σύνατη. νεςπικόρ άξοναρ. ηελική απόληξη. δενδπίηερ. νεςπικό κύηηαπο Σύνατη Νεπξνκπτθή χλαςε χλαςε νεςπικόρ άξοναρ ηελική απόληξη δενδπίηερ νεςπικό κύηηαπο Υποκαηώθλιερ και Υπεπκαηώθλιερ εκπολώζειρ χλαςε νεςπικό κύηηαπο λεπξνδηαβηβαζηήο Υποκαηώθλιερ και Υπεπκαηώθλιερ εκπολώζειρ

Διαβάστε περισσότερα

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ 1) Υξηζηνπγελληάηηθα ειαηάθηα θάξηα ή θαδξάθη θάξηα ή θαδξάθη Τιηθά πνπ ζα ρξεηαζηνύκε: Υαξηί θάλζνλ καύξν γηα ην θόλην, πξάζηλν γηα ηα ειαηάθηα, θόθθηλν γηα ηα αζηεξάθηα Απιό

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ»

Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Γηαγλσζηηθή θαη Θεξαπεπηηθή Πξνζέγγηζε ηνπ «Μεγάθνινπ» Κσλζηαληίλνο Μηκίδεο Γαζηξεληεξνιόγνο Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Παζνινγίαο Γεκνθξίηεην Παλεπηζηήκην Θξάθεο Οξηζκόο Ο όξνο κεγάθνιν αλαθέξεηαη ζηε δηάκεηξν

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΣΤΥΙΑΚΗ ΔΡΓΑΙΑ «ΓΤΦΑΓΙΑ Δ ΠΑΙΓΙΑΣΡΙΚΟ ΠΛΗΘΤΜΟ. ΜΔΛΔΣΗ ΠΔΡΙΠΣΩΔΩΝ.»

ΠΣΤΥΙΑΚΗ ΔΡΓΑΙΑ «ΓΤΦΑΓΙΑ Δ ΠΑΙΓΙΑΣΡΙΚΟ ΠΛΗΘΤΜΟ. ΜΔΛΔΣΗ ΠΔΡΙΠΣΩΔΩΝ.» ΣΕΥΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΙΔΡΤΜΑ ΗΠΕΙΡΟΤ ΣΜΗΜΑ ΛΟΓΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΣΤΥΙΑΚΗ ΔΡΓΑΙΑ «ΓΤΦΑΓΙΑ Δ ΠΑΙΓΙΑΣΡΙΚΟ ΠΛΗΘΤΜΟ. ΜΔΛΔΣΗ ΠΔΡΙΠΣΩΔΩΝ.» ΦΟΗΣΖΣΡΗΑ: ΚΡΑΓΗΟΠΟΤΛΟΤ ΝΑΣΑΛΗΑ(Α.Μ. 12895) ΚΑΘΖΓΖΣΡΗΑ: ΠΑΠΑΓΟΠΟΤΛΟΤ ΟΤΛΣΑΝΑ

Διαβάστε περισσότερα

Πνηόηεηα Εσήο Δλειίθσλ θαη Τπεξειίθσλ κε Γηαηαξαρέο ίηηζεο - Καηάπνζεο ΠΣΤΥΗΑΚΖ ΔΡΓΑΗΑ

Πνηόηεηα Εσήο Δλειίθσλ θαη Τπεξειίθσλ κε Γηαηαξαρέο ίηηζεο - Καηάπνζεο ΠΣΤΥΗΑΚΖ ΔΡΓΑΗΑ ΣΔΥΝΟΛΟΓΗΚΟ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΟ ΗΓΡΤΜΑ ΖΠΔΗΡΟΤ ΥΟΛΖ ΔΠΑΓΓΔΛΜΑΣΩΝ ΤΓΔΗΑ & ΠΡΟΝΟΗΑ ΣΜΖΜΑ ΛΟΓΟΘΔΡΑΠΔΗΑ Πνηόηεηα Εσήο Δλειίθσλ θαη Τπεξειίθσλ κε Γηαηαξαρέο ίηηζεο - Καηάπνζεο ΠΣΤΥΗΑΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Δπηβιέπσλ: θα Διεάλλα

Διαβάστε περισσότερα

12.1 ΔΗΑΓΩΓΗΚΑ... 301

12.1 ΔΗΑΓΩΓΗΚΑ... 301 ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΙΑ 12 ο Πεξηερόκελα 12.1 ΔΗΑΓΩΓΗΚΑ... 301 12.2 ΑΡΥΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΗΑ... 303 12.2.1 ΚΩΓΗΚΟΠΟΗΖΖ ΔΝΔΡΓΔΗΩΝ ΣΖΝ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΣΟΤ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΗΑ... 303 12.2.2 ΑΝΑΕΩΟΓΟΝΖΖ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΣΑ Ο πολσμεριζμός Πολσμεριζμός είναι η τημική ανηίδραζη καηά ηην οποία πολλά μόρια ίδιων ή διαθορεηικών οργανικών ενώζεων, ποσ ονομάζονηαι μονομερή, ενώνονηαι και ζτημαηίζοσν

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 Σα καζήκαηα γίλνληαη ζην γξαθείν ησλ ηαηξώλ ηνπ Tκήκαηνο θάζε Πέκπηε 12:00 14:00, ρξεζηκνπνηώληαο ηα θαηάιιεια νπηηθναθνπζηηθά κέζα, εθηόο Ηνπιίνπ θαη Απγνύζηνπ.

Διαβάστε περισσότερα

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε.

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε. ΑΝΟΙΓΜΑ ΝΔΑ ΥΡΗΗ 1. Γεκηνπξγείηε ηε λέα ρξήζε από ηελ επηινγή «Παξάκεηξνη/Παξάκεηξνη Δηαηξίαο/Γηαρείξηζε Δηαηξηώλ». Πιεθηξνινγείηε ηνλ θσδηθό ηεο εηαηξίαο ζαο θαη παηάηε Enter. Σηελ έλδεημε «Υξήζεηο» παηάηε

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

ΓΟΤΜΑ ΣΔΛΛΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟ Γ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΠΘ. Γεπηεξνπαζήο ππέξηαζε

ΓΟΤΜΑ ΣΔΛΛΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟ Γ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΠΘ. Γεπηεξνπαζήο ππέξηαζε ΓΟΤΜΑ ΣΔΛΛΑ ΠΑΘΟΛΟΓΟ Γ ΠΑΘΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΑΠΘ Γεπηεξνπαζήο ππέξηαζε ΚΤΡΗΑ ΑΗΣΗΑ ΓΔΤΣΔΡΟΠΑΘΟΤ ΤΠΔΡΣΑΖ Υξφληα λεθξηθή βιάβε Γηαηαξαρέο λεθξηθήο αηκάησζεο Νεθποπαπεγσςμαηική νόζορ Νεθπαγγειακή ςπέπηαζη Ιζθμική

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΜΑΘΗΜΑ : ΑΡΧΑΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1382/153 1. Καη όηαλ έγηλε ε ππνρώξεζε αξγά ην απόγεπκα, επεηδή θνβήζεθαλ νη νιηγαξρηθνί κήπσο νη δεκνθξαηηθνί, αθνύ θάλνπλ επίζεζε, θαηαιάβνπλ

Διαβάστε περισσότερα

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ )

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Τν πξόβιεκα - Γηαξξνή λεξνύ Αθόκε θαη κηα κηθξή δηαξξνή λεξνύ κπνξεί λα πξνθαιέζεη θαηαζηξνθή αλ δελ αληρλεπζεί εγθαίξσο Δηαξξνή κπνξεί λα πξνέιζεη

Διαβάστε περισσότερα

ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ

ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ 1 ΠΕΤΡΕΛΑΙΟ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΤ ΜΑΡΙΑ ΣΖΑΜΟΤΡΑΝΗ ΕΛΕΝΗ ΟΤΣΖΙΟΤ ΑΤΓΕΡΙΝΗ ΧΑΙΔΕΜΕΝΑΚΗ ΝΑΣΑΛΙΑ ΝΟΗΠΚΝΠ 2 Τν πεηξέιαην, πνπ κεξηθέο θνξέο ζηελ θαζεκεξηλή γιώζζα απνθαιείηαη θαη μαύπορ σπςσόρ ή τσάι τος Ρέξαρ, είλαη

Διαβάστε περισσότερα

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Οη Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα εθαξκόδνληαη γηα ηελ απνξξνθνύκελε ελέξγεηα από Αηνιηθά Πάξθα πνπ είλαη ζπλδεδεκέλα ζην

Διαβάστε περισσότερα

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη ΔΠΑΝΑΛΗΠΣΙΚΑ ΘΔΜΑΣΑ ΣΟ ΓΙΑΦΟΡΙΚΟ ΛΟΓΙΜΟ Μάρτιος 0 ΘΔΜΑ Να ππνινγίζεηε ηα όξηα: i ii lim 0 0 lim iii iv lim e 0 lim e 0 ΘΔΜΑ Γίλεηαη ε άξηηα ζπλάξηεζε '( ) ( ) γηα θάζε 0 * : R R γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ:

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000.

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000. ΔΕΟ 13 Ποσοτικές Μέθοδοι Σσνάρηηζη Κόζηοσς C(), μέζο κόζηος C()/. Παράδειγμα 1 Μηα εηαηξεία δαπαλά γηα θάζε πξντόλ Α πνπ παξάγεη 0.0 λ.κ. Τα πάγηα έμνδα ηεο εηαηξείαο είλαη 800 λ.κ. Ζεηείηαη 1) Να πεξηγξάςεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΣΚΗΣΗ 4 ΣΥΝΔΥΑΣΤΙΚΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ 1. ρεδίαζε πλδπαζηηθνύ Κπθιώκαηνο Έλα ζπλδπαζηηθό θύθισκα (Κ) έρεη ηξεηο εηζόδνπο A, B θαη C θαη κία έμνδν Y Y=A B+AC Να θαηαζθεπάζεηε ην ράξηε Karnaugh. B 0

Διαβάστε περισσότερα

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ 10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ Σσποποιημένες παροτές ΥΣ Γηα ηελ ειεθηξνδόηεζε θάζε εζωηεξηθήο εγθαηάζηαζεο θαηαζθεπάδεηαη κία από ηηο «ηππνπνηεκέλεο» παξνρέο πνπ αλαθέξνληαη παξαθάηω. Γηα θάζε ηππνπνηεκέλε

Διαβάστε περισσότερα

1. Η απιή αξκνληθή ηαιάλησζε πνπ εθηειεί έλα κηθξό ζώκα κάδαο m = 1 kg έρεη πιάηνο Α = 20 cm θαη

1. Η απιή αξκνληθή ηαιάλησζε πνπ εθηειεί έλα κηθξό ζώκα κάδαο m = 1 kg έρεη πιάηνο Α = 20 cm θαη ΛΤΜΔΝΔ ΑΚΖΔΗ ΣΖΝ ΔΤΡΔΖ ΑΡΥΗΚΖ ΦΑΖ 1. Η αιή αξκνληθή ηαιάλησζε ν εθηειεί έλα κηθξό ζώκα κάδαο m = 1 kg έρεη ιάηνο Α = cm θαη ζρλόηεηα f = 5 Hz. Τε ρξνληθή ζηηγκή = ην κηθξό ζώκα δηέξρεηαη αό ηε ζέζε ανκάθξλζεο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ Εδώ ζα ππνινγίζνπκε ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier κεξηθώλ αθόκα ζεκάησλ, πξνζπαζώληαο λα μεθηλήζνπκε από ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier γλσζηώλ ζεκάησλ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) =

ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΑ ΣΗ ΧΗΜΔΙΑ Ι ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 2009. 1. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(x,y) = ΘΔΜΑΣΑ Α επηέκβξηνο 9. Να ππνινγηζηνύλ νη κεξηθέο παξάγσγνη πξώηεο ηάμεο ηεο ζπλάξηεζεο f(,y) = y.. Να ππνινγηζηνύλ ηα νινθιεξώκαηα: a) ln b) a) 3cos b) e sin 4. Να ππνινγηζηεί ην νινθιήξσκα: S ( y) 3

Διαβάστε περισσότερα

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα «ην θνηλό θαη ην θύξην» (Γ.νισκόο) γηα λα ρηίδω πάληα κε ηνλ ίδηνλε ηξόπν, κε ηηο ίδηεο θαηαζθεπαζηηθέο θαη πιαζηηθέο πξννπηηθέο, κε ηελ ίδηαλε πάληνηε πίζηε θαη αγάπε.. Α.Κ.

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΘΔΜΑ Α Α1. α. Σ β. Σ γ. Λ δ. Λ ε. Λ ζη. Σ Α2. Γ Α3. 1. γ 2. ε 3. δ 4. α Β1. ΘΔΜΑ Β Οη ηειηθνί ππνινγηζηέο παίξλνπλ απνθάζεηο δξνκνιόγεζεο κόλν γηα ηα δηθά ηνπο απηνδύλακα

Διαβάστε περισσότερα

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ.

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. ΜΠΙΛΙΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ Νοσηλεύτρια Σ.Δ. ΜSc Προϊσταμένη τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΜΟΥΙΓΗ ΘΔΜΙΣΟΚΛΗ Νοσηλεστής Σ.Δ. τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΒΟΤΡΛΔΓΚΑ ΠΑΝΑΓΙΩΣΑ Νοσηλεύτρια

Διαβάστε περισσότερα

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Εηζαγσγή Οη ηερληθέο ζπληήξεζεο ηξνθίκσλ έρνπλ ζθνπό : α) λα παξεκπνδίζνπλ αλεπηζύκεηεο κεηαβνιέο ζηα ραξαθηεξηζηηθά (γεύζε - ρξώκα -

Διαβάστε περισσότερα

ΑΣΚΗΣΔΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΓΗΠΔΓΟ

ΑΣΚΗΣΔΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΓΗΠΔΓΟ Α. Αεπόβια ικανόηηηα: ΑΣΚΗΣΔΙΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΣΤΟ ΓΗΠΔΓΟ 1. Φόλλοος ζηα δύο καλάθια: νη αζιεηέο είλαη απέλαληη από ηα ηακπιώ ζε δπν γξακκέο. Οη πξώηνη έρνπλ από κηα κπάια. Με ην ζύλζεκα θάλνπλ θόιιννπ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ Σν ζύγρξνλν πξόηππν αληηκεηώπηζεο ηεο ηεξεδόλαο ελειίθσλ δελ εζηηάδεηαη κόλν ζηελ απνθαηάζηαζε ησλ ηεξεδνληθώλ βιαβώλ πνπ έρνπλ εθδεισζεί, αιιά έρεη

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ Ζ ΚΑΚΖ ΘΡΔΦΖ Δπεξεάδεη: ηε κπτθή ηζρύ ησλ ζθειεηηθώλ κπώλ κε απνηέιεζκα ηε κεησκέλε

Διαβάστε περισσότερα

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική Δίζηε μησανικόρ διοίκηζηρ μεγάληρ καηαζκεςαζηικήρ εηαιπείαρ και καλείζηε να ςλοποιήζεηε ηο έπγο πος πεπιγπάθεηαι από ηον Πίνακα 1. Κωδ.

Διαβάστε περισσότερα

Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο

Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο Πως να δημιουργήσετε ένα Cross-Over καλώδιο Τν crossover καλώδιο ρξεζηκνπνηείηαη γηα λα ζπλδεζνύλ δπν ππνινγηζηέο κεηαμύ ηνπο θαη αλ θηηάμνπλ έλα κηθξό ηνπηθό δίθηπν(lan). Έλα LAN κπνξεί λα είλαη ηόζν

Διαβάστε περισσότερα

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ Πεξηερόκελα Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά Καηαγξαθή Ώξαο πγρξνληζκόο πζηήκαηνο Παξνπζίαζε πζηήκαηνο Πηζαλά ελάξηα Υξήζεο 2 Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά

Διαβάστε περισσότερα

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 Βάσεις Δεδομέμωμ Εξγαζηήξην V Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 2 Σκοπός του 5 ου εργαστηρίου Σθνπόο απηνύ ηνπ εξγαζηεξίνπ είλαη: ε κειέηε ζύλζεησλ εξσηεκάησλ ζύλδεζεο ζε δύν ή πεξηζζόηεξεο ζρέζεηο ε κειέηε

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΝΔΤΡΟΓΔΝΩΝ ΓΙΑΣΑΡΑΥΩΝ ΚΑΣΑΠΟΗ

ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΝΔΤΡΟΓΔΝΩΝ ΓΙΑΣΑΡΑΥΩΝ ΚΑΣΑΠΟΗ Α.Σ.Δ.Ι. ΗΠΔΙΡΟΤ ΥΟΛΗ ΔΠΑΓΓΔΛΜΑΣΩΝ ΤΓΔΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑ ΣΜΗΜΑ ΛΟΓΟΘΔΡΑΠΔΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΝΔΤΡΟΓΔΝΩΝ ΓΙΑΣΑΡΑΥΩΝ ΚΑΣΑΠΟΗ ΠΣΤΥΙΑΚΗ ΔΡΓΑΙΑ ΠΟΤΓΑΣΔ: ΚΑΣΑΝΑ ΔΛΔΤΘΔΡΙΑ 11726 ΚΩΝΣΑΝΣΙΝΟΤ ΚΩΝΣΑΝΣΙΑ 11620 ΜΑΝΓΑΛΙΓΟΤ ΓΔΩΡΓΙΑ

Διαβάστε περισσότερα

13 o ΜΕΣΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΗΗ ΣΗΝ ΑΙΘΟΤΑ ΑΝΑΝΗΨΗ. Ξεπιεσόμενα

13 o ΜΕΣΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΗΗ ΣΗΝ ΑΙΘΟΤΑ ΑΝΑΝΗΨΗ. Ξεπιεσόμενα ΜΕΣΕΓΧΕΙΡΗΣΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΗΗ ΣΗΝ ΑΙΘΟΤΑ ΑΝΑΝΗΨΗ 13 o Ξεπιεσόμενα 13.1 ΑΗΘΟΤΑ ΚΔΣΑΛΑΗΘΖΣΗΘΖ ΑΛΑΛΖΦΖ (AΚA)... 372 13.1.1 ΞΝΓΝΣΖ ΑΠΘΔΛΝΠ ΠΡΖΛ ΑΚΑ... 373 13.1.2 ΞΑΟΑΘΝΙΝΘΖΠΖ ΡΥΛ ΑΠΘΔΛΥΛ ΠΡΖΛ ΑΚΑ... 374 13.1.3

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΠΡΟΒΛΗΜΑ Σε έλα ηνπξλνπά βόιετ δήισζαλ ζπκκεηνρή νκάδεο Γπκλαζίσλ ηεο Κύπξνπ.

Διαβάστε περισσότερα

Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο

Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο Η Αξιολόγηζη ηηρ Πεπίλητηρ Κειμένος Παιδαγυγικό Ινζηιηούηο Οδηγίες για ηη διδαζκαλία ηων θιλολογικών μαθημάηων ζηο Ενιαίο Λύκειο (απόζπαζμα) Αθήνα 2001 ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ Α. Τν πεξηερόκελν ηεο πεξίιεςεο (0-12

Διαβάστε περισσότερα

Σπλππάξρνπζα Νφζνο θαη Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία Αλαιγεζία Αλαπλεπζηηθά Ννζήκαηα. Α.Τσαροστά Λέκτορας Αναισθησιολογίας Αρεταίειο Νοσοκομείο

Σπλππάξρνπζα Νφζνο θαη Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία Αλαιγεζία Αλαπλεπζηηθά Ννζήκαηα. Α.Τσαροστά Λέκτορας Αναισθησιολογίας Αρεταίειο Νοσοκομείο Σπλππάξρνπζα Νφζνο θαη Πεξηνρηθή Αλαηζζεζία Αλαιγεζία Αλαπλεπζηηθά Ννζήκαηα Α.Τσαροστά Λέκτορας Αναισθησιολογίας Αρεταίειο Νοσοκομείο Evidence Based Medicine GA vs RA Κεληξηθφο Νεπξαμνληθφο Απνθιεηζκφο

Διαβάστε περισσότερα

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Μαξία-Ησάλλα Αξγπξνπνύινπ Βαζίιεο Παπιόπνπινο Τνκέαο Ψπρνινγίαο, Παλεπηζηήκην Αζελώλ Αλαθνίλσζε ζην 5 ν Παλειιήλην

Διαβάστε περισσότερα

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Ναηαιία Σπαλνύ, spanou@igme.gr & natspanou@gmail.com Τερληθόο Γεσιόγνο (M.Sc.) Πεξηγξαθή Χάξηεο ρσξηθήο θαηαλνκήο

Διαβάστε περισσότερα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Δςζπεθλέξια Ομύ ζύλδξνκν καδηθήο ζπκπαζεηηθήο εθθόξηηζεο, απνηέιεζκα βιαβεξνύ εξεζίζκαηνο ζε αζζελείο κε ΚΝΜ άλσζελ ηνπ Θ6 Δςζπεθλέξια ςμπηώμαηα:

Διαβάστε περισσότερα

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2 TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 Δημιουργία σελίδων και βιβλίων Έλα θαηλνύξην βηβιίν πεξηέρεη κία άδεηα ζειίδα κε έλα άδεην background. Δελ κπνξνύκε λα μερσξίζνπκε

Διαβάστε περισσότερα

Σξίδπκν λεχξν. J. Rudolf Νεπξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Παπαγεσξγίνπ» Θεζζαινλίθε

Σξίδπκν λεχξν. J. Rudolf Νεπξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Παπαγεσξγίνπ» Θεζζαινλίθε Σξίδπκν λεχξν J. Rudolf Νεπξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Παπαγεσξγίνπ» Θεζζαινλίθε Σξίδπκν λεχξν 5 ε θξαληαθή ζπδπγία Μηθηφ λεχξν Αηζζεηηθέο ίλεο απφ ην πξφζσπν, ηνπο παξαξηληθνχο θφιπνπο, ηα δφληηα, ηε ζηνκαηηθή

Διαβάστε περισσότερα

Κε θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Κε ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο

Κε θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Κε ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΕΝΙΚΗΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ 3 o Πεξηερόκελα 3.1 ΔΗΠΛΔΟΚΔΛΑ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΑ... 49 3.1.1 ΔΗΑΓΩΓΗΘΑ... 49 3.1.2 ΗΓΔΩΓΔ ΔΗΠΛΔΟΚΔΛΟ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΟ... 52 3.1.3 ΦΑΡΚΑΘΟΘΗΛΖΣΗΘΖ ΔΗΠΛΔΟΚΔΛΩΛ ΑΛΑΗΘΖΣΗΘΩΛ... 52 3.1.4 ΦΑΡΚΑΘΟΓΤΛΑΚΗΘΖ

Διαβάστε περισσότερα

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ

T A E K W O N D O. Δ. ΠπθαξΨο. ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ T A E K W O N D O Δ. ΠπθαξΨο ΔπΫθνπξνο ΘαζεγεηΪο ΑζιεηηθΪο ΦπζηθνζεξαπεΫαο ΡΔΦΑΑ - ΑΞΘ ΦΠΗΘΝΘΔΟΑΞΔΗΑ Ο Ρ Ι Μ Ο Φπζη(θ)νζεξαπεΫα εϋλαη ε επηζηϊκε, ε νπνϋα κόλν κε θπζηθψ κωζα θαη κεζόδνπο πξνζπαζεϋ λα ζεξαπεύζεη

Διαβάστε περισσότερα

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο:

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Σύνθεζη ηαλανηώζεων Α. Σύλζεζε δύν α.α.η ηεο ίδιας ζστνόηηηας Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Η απνκάθξπλζε

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1379/50 1. Όηαλ ινηπόλ ήξζαλ [νη πξέζβεηο ζηελ Αζήλα], αθνύ ζπλέιαβαλ νη Αζελαίνη θαη ηνπο πξέζβεηο σο ππνθηλεηέο ζηάζεο θαη όζνπο έπεηζαλ [νη πξέζβεηο], ηνπο ζπγθέληξσζαλ γηα αζθάιεηα ζηελ Αίγηλα.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΚΟΠΗΗ ΙΥΙΟΤ ΓΙΑΡΚΔΙΑ 6 ΔΒΓΟΜΑΓΩΝ

ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΚΟΠΗΗ ΙΥΙΟΤ ΓΙΑΡΚΔΙΑ 6 ΔΒΓΟΜΑΓΩΝ ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΚΟΠΗΗ ΙΥΙΟΤ ΓΙΑΡΚΔΙΑ 6 ΔΒΓΟΜΑΓΩΝ (Τπεύζπλνο Ιαηξόο : Α. Παπαβαζηιείνπ) (Τπεύζπλνη Φπζ/ηέο: Ισαθεηκίδεο ηαύξνο θηλ. 6977223666, Καξακέξε Καηεξίλα θηλ. 6944701324)

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 Οπγάνωζη και διοίκηζη ηοςπιζηικών επισειπήζεων (ξενοδοσεία, ηοςπιζηικά γπαθεία ) Α) ΑΔΙ ΣΔΙ και Β) ΑΠΟΦΟΙΣΟΙ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΗ ΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ και ΜΔΣΑΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ Ρν πξόγξακκα απηό ζρεδηάζηεθε γηα

Διαβάστε περισσότερα

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Ioanna Tzoulaki MSc PhD Lecturer in Epidemiology University of Ioannina School of Medicine & Imperial College School of Medicine Καρκίνος

Διαβάστε περισσότερα

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67)

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Γηα λα επαλαθέξεηε ην FritzBox Fon WLAN 7140 ζηηο πξνεπηιεγκέλεο ηνπ ξπζκίζεηο

Διαβάστε περισσότερα

ΙΙΙ. ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΣΑ ΑΝΑΙΘΗΙΟΛΟΓΙΑ

ΙΙΙ. ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΣΑ ΑΝΑΙΘΗΙΟΛΟΓΙΑ ΙΙΙ. ΕΙΔΙΚΑ ΘΕΜΑΣΑ ΑΝΑΙΘΗΙΟΛΟΓΙΑ Διέλε Αζθεηνπνχινπ 450 14 ν Κεθάιαην Δπηπινθέο & Ννζεξφηεηα Αλαηζζεζίαο ΕΠΙΠΛΟΚΕ & ΝΟΗΡΟΣΗΣΑ ΑΝΑΙΘΗΙΑ 15 o Ξεξηερόκελα 15.1 ΔΗΑΓΩΓΗΘΑ... 452 15.1.1 ΟΡΙΜΟΙ... 452 15.1.2

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) v t. αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mickelson-Morley είλαη c =c.

ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) v t. αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mickelson-Morley είλαη c =c. ΥΔΣΙΚΟΣΗΣΑ Μεηαζρεκαηηζκνί Γαιηιαίνπ. (Κιαζηθή ζεώξεζε) y y z z t t Σν νπνίν νδεγεί ζην όηη = - π.(άηνπν), αθνύ ζύκθσλα κε ηα πεηξάκαηα Mikelson-Morley είλαη =. Δπίζεο y = y, z = z, t = t Σν νπνίν ( t

Διαβάστε περισσότερα

Πνηα λνκίδεηο όηη ζα είλαη ε ζπλνιηθή αληίζηαζε κηαο ζπλδεζκνινγίαο δύν αληηζηαηώλ ζπλδεδεκέλεο ζε ζεηξά; Γηαηί;...

Πνηα λνκίδεηο όηη ζα είλαη ε ζπλνιηθή αληίζηαζε κηαο ζπλδεζκνινγίαο δύν αληηζηαηώλ ζπλδεδεκέλεο ζε ζεηξά; Γηαηί;... ΦΥΛΛΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: Ιζοδύναμη ανηίζηαζη ζύνδεζηρ ανηιζηαηών Η δηδαζθαιία ηεο ηζνδύλακεο αληίζηαζεο γηα ζύλδεζε αληηζηαηώλ ζε ζεηξά θαη παξάιιεια ππάξρεη ζην Αλαιπηηθό Πξόγξακκα Σπνπδώλ ζηα καζήκαηα Φπζηθήο

Διαβάστε περισσότερα

Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com Ώρες διδασκαλίας: 16:00 19:15 μμ

Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com Ώρες διδασκαλίας: 16:00 19:15 μμ ΠΑΙΓΑΓΩΓΙΚΟ ΙΝΣΙΣΟΤΣΟ ΚΤΠΡΟΤ Πξόγξακκα Δπηκόξθσζεο Τπνςεθίσλ Καζεγεηώλ Σερλνινγίαο Γελάξεο 2011 ΗΛΔΚΣΡΟΝΙΚΑ Ι (Ύιε Γπκλαζίνπ) Διδάσκων: Σαββίδης Σάββας Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_3207/391 1. Τελ άιιε κέξα νη Τξηάθνληα, πνιύ ηαπεηλσκέλνη θαη ληώζνληαο εγθαηαιειεηκκέλνη, ζπγθεληξώζεθαλ ζην ρώξν ησλ ζπλεδξηάζεσλ παξάιιεια, νη «ηξεηο ρηιηάδεο», ζε όια ηα ζεκεία όπνπ είραλ ηνπνζεηεζεί,

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger Κεθάλαιο 1 Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΟΤΗΤΑ 2 ΠΛΑΝΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ Κεθάιαην 1: Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Σπγγξαθείο: Δξ. Andrea Grimm, Δξ.

Διαβάστε περισσότερα

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Πρώτη φορά στην Ελλάδα η επεμβατική φυσικοθεραπεία Στόχος: το μηχανικό αίτιο του μυοσκελετικού προβλήματος,

Διαβάστε περισσότερα

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης multiplex PCR ΜΘΥΑΛΗ ΚΟΤΣΘΛΘΕΡΗ, MD, Ph.D Καθηγηηής Πειραμαηικης Φσζιολογίας, Θαηρική τολή, Παν/μίοσ Αθηνών Η αλίρλεπζε ηεο ύπαξμεο

Διαβάστε περισσότερα

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ

RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ RND: παξνπζίαζε πεξηζηαηηθνύ Αλαζηαζία Γακέινπ Καξδηνιόγνο Παλεπηζηεκηαθό Ννζνθνκείν Πάηξαο Conflicts of interest: no conflict Patras University Hospital Ιζηνξηθό αζζελνύο, 71 εηώλ, 95 kg Σαθραξώδεο δηαβήηεο/

Διαβάστε περισσότερα

ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ

ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ 2 ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ (Sleeve Gastrectomy) Εςάγγελορ Νάνορ Η Λαπαξνζθνπηθή Δπηκήθεο Γαζηξεθηνκή είλαη κηα λέα ρεηξνπξγηθή κέζνδνο αδπλαηίζκαηνο πνπ κπνξεί λα

Διαβάστε περισσότερα

Μέζνδνη ραξαθηεξηζκνύ πιηθώλ Δξγαζηεξηαθή άζθεζε 8: Μαγλεηηθέο Μεηξήζεηο Ηκεξνκελία δηεμαγσγήο: 26/5/2010

Μέζνδνη ραξαθηεξηζκνύ πιηθώλ Δξγαζηεξηαθή άζθεζε 8: Μαγλεηηθέο Μεηξήζεηο Ηκεξνκελία δηεμαγσγήο: 26/5/2010 Μέζνδνη ραξαθηεξηζκνύ πιηθώλ Δξγαζηεξηαθή άζθεζε 8: Μαγλεηηθέο Μεηξήζεηο Ηκεξνκελία δηεμαγσγήο: 26/5/2010 ΕΙΑΓΩΓΗ: Τα δηάθνξα πιηθά, αλάινγα κε ηε ζπκπεξηθνξά ηνπο εληόο καγλεηηθνύ πεδίνπ δηαθξίλνληαη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1

ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ. Δρώτηση 1 ΑΙΟΛΙΚΑ ΠΑΡΚΑ Πνιινί άλζξσπνη πηζηεύνπλ όηη ν άλεκνο ζα έπξεπε λα αληηθαηαζηήζεη ην πεηξέιαην θαη ην θάξβνπλν σο πεγή ελέξγεηαο γηα ηελ παξαγσγή ειεθηξηζκνύ. Οη θαηαζθεπέο πνπ θαίλνληαη ζηελ εηθόλα είλαη

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Σχολικό έτος: 2011-2012 Καθηγήτριες: Κεφαλληνού Λουκία- Καλλία Αθηνά ΙΙ. ΟΙ ΑΧΑΙΟΙ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΠΟ ΣΟΤ ΠΡΟΙΣΟΡΙΚΟΤ ΥΡΟΝΟΤ ΕΩ ΚΑΙ ΣΟ Μ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟ 1. ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ Συστήματα Αρίθμησης Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ 1 Ειζαγωγή Τν bit είλαη ε πην βαζηθή κνλάδα κέηξεζεο. Είλαη κία θαηάζηαζε on ή off ζε έλα ςεθηαθό θύθισκα. Άιιεο θνξέο είλαη κία θαηάζηαζε high ή low voltage

Διαβάστε περισσότερα

Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων

Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων Γενεηική Καρδιαγγειακών Παθήζεων Νίκορ Ππωτονοτάπιορ, MD, FESC, Νάξορ Η γελεηηθή ησλ θαξδηαγγεηαθώλ παζήζεσλ έρεη εμειηρζεί νπζηαζηηθά θαηά ηα ηειεπηαία είθνζη ρξόληα. Σε απηό ην ρξνληθό δηάζηεκα εμειίρζεθε

Διαβάστε περισσότερα

HYUNDAI. Η δηαγλσζηηθή θίζζα ησλ Hyundai έρεη 12 επαθέο θαη ηνπνζεηείηαη ζηνλ ρώξν ηνπ θηλεηήξα

HYUNDAI. Η δηαγλσζηηθή θίζζα ησλ Hyundai έρεη 12 επαθέο θαη ηνπνζεηείηαη ζηνλ ρώξν ηνπ θηλεηήξα HYUNDAI ηα κνληέια ηεο Hyundai ππάξρνπλ ηέζζεξεηο δηαθνξεηηθνί ζπλδπαζκνί θσδηθώλ βιάβεο: κνλνςήθηνη, δηςήθηνη ηεηξαςήθηνη θαη θσδηθνί πνπ αθνινπζνύλ ηα πξσηόθνιια EOBD. Γιαγνωζηική Φίζζα Η δηαγλσζηηθή

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ β. ΣΟ ΠΝΕΤΜΑΣΙΚΟ ΜΑ ΚΕΝΣΡΟ γ. Η ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΘΕΗ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ. Η Εθθιεζία ηνπ ρσξηνύ καο, ε Αγία Άλλα, είλαη θηηζκέλε πξηλ πνιιά

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ Γξ. Γεκήηξηνο Καπεηάλνο Δπηκειεηήο Α Γαζηξεληεξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Γεώξγηνο Παπαληθνιάνπ» Θεζζαινλίθε Γελ έρσ ζύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ κε ηηο

Διαβάστε περισσότερα

Σπγθνπηηθό-ιηπνζπκηθό επεηζόδην

Σπγθνπηηθό-ιηπνζπκηθό επεηζόδην Σπγθνπηηθό-ιηπνζπκηθό επεηζόδην Ι. Κνζθίλαο Μάθημα 4εηών θοιηηηών Αίζζεκα παικώλ Αιηιολογία θάπληζκα θαθείλε αγρώδεο θαηάζηαζε ππεξζπξενεηδηζκόο ηαρπ-αξξπζκία Αίζζεκα παικώλ Αιηιολογία θνιπηθή καξκαξπγή

Διαβάστε περισσότερα

ΣΟ ΤΣΖΜΑ ΔΛΑΣΖΡΗΟ - ΩΜΑ

ΣΟ ΤΣΖΜΑ ΔΛΑΣΖΡΗΟ - ΩΜΑ ΣΟ ΤΣΖΜΑ ΔΛΑΣΖΡΗΟ - ΩΜΑ Σε όια ηα πξνβιήκαηα πνπ ζα αληηκεηωπίζνπκε, ην ειαηήξην ζα είλαη αβαξέο θαη ζα ηθαλνπνηεί ην λόκν ηνπ Hooke (ηδαληθό ειαηήξην), δειαδή ε δύλακε πνπ αζθεί έλα ηδαληθό ειαηήξην έρεη

Διαβάστε περισσότερα

3.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ 60 3.1.1 ΑΗΦΝΗΓΗΟ ΚΑΡΓΗΑΚΟ ΘΑΝΑΣΟ 60 3.1.2 ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΑ ΚΑΡΓΗΑΚΖ ΑΝΑΚΟΠΖ 62 3.1.3 ΟΡΗΜΟΗ 62

3.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ 60 3.1.1 ΑΗΦΝΗΓΗΟ ΚΑΡΓΗΑΚΟ ΘΑΝΑΣΟ 60 3.1.2 ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΑ ΚΑΡΓΗΑΚΖ ΑΝΑΚΟΠΖ 62 3.1.3 ΟΡΗΜΟΗ 62 ΒΑΙΚΗ ΤΠΟΣΗΡΙΞΗ ΖΩΗ & ΑΤΣΟΜΑΣΗ ΕΞΩΣΕΡΙΚΗ ΑΠΙΝΙΔΩΗ 3 o Δπηκέιεηα Κεθαιαίνπ: Αιεμάλδξα Παπατσάλλνπ Πεξηερόκελα 3.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ 60 3.1.1 ΑΗΦΝΗΓΗΟ ΚΑΡΓΗΑΚΟ ΘΑΝΑΣΟ 60 3.1.2 ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΑ ΚΑΡΓΗΑΚΖ ΑΝΑΚΟΠΖ 62 3.1.3

Διαβάστε περισσότερα

5 o ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ. Ξεπιεσόμενα

5 o ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ. Ξεπιεσόμενα ΤΟΠΙΚΑ ΑΝΑΙΣΘΗΤΙΚΑ 5 o Ξεπιεσόμενα 5.1 ΔΗΠΑΓΩΓΗΘΑ... 120 5.2 ΦΑΟΚΑΘΝΙΝΓΗΑ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ... 120 5.2.1 ΣΖΚΗΘΖ ΓΝΚΖ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ... 120 5.2.2 ΚΖΣΑΛΗΠΚΝΠ ΓΟΑΠΖΠ ΡΝΞΗΘΩΛ ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΩΛ... 122 5.2.3

Διαβάστε περισσότερα

Πληροθορίες για ηο μικροζκόπιο

Πληροθορίες για ηο μικροζκόπιο Πληροθορίες για ηο μικροζκόπιο Η επηινγή ηεο θαηάιιειεο κεγέζπλζεο ζην κηθξνζθόπην εμαξηάηαη από ην πξνο παξαηήξεζε αληηθείκελν. Η δπλαηόηεηα δηάθξηζεο ηωλ δηαθόξωλ ηκεκάηωλ ηνπ θπηηάξνπ νθείιεηαη ζην

Διαβάστε περισσότερα

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger 1 θύιιν ζθνιηάηαο 2 πξάζα 150 γξ. bacon 150 γξ. θέηα ΓΧΓΧΝΗ 100 γξ. γξαβηέξα ΓΧΓΧΝΗ 1 θ.ζ. ειαηόιαδν Κόβνπκε ηα πξάζα ζε ιεπηέο ξνδέιεο. Κόβνπκε ην bacon

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ ΑΘΕΝΗ ΜΕ ΚΝΜ ΣΗΝ ΟΞΕΙΑ ΦΑΗ- ΥΕΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ

ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ ΑΘΕΝΗ ΜΕ ΚΝΜ ΣΗΝ ΟΞΕΙΑ ΦΑΗ- ΥΕΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ ΑΘΕΝΗ ΜΕ ΚΝΜ ΣΗΝ ΟΞΕΙΑ ΦΑΗ- ΥΕΙΡΟΤΡΓΙΚΗ ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ Α. Μοράκης Ορθοπαιδικός Υειροσργός Σμήμα κολίωζης & πονδσλικής ηήλης ΝΟΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΣ Διεσθσντής: Κ. Ζαταρίοσ Υρόνος ηοσ τειροσργείοσ Όηαλ ζε

Διαβάστε περισσότερα

Αβξαάκ Γξαθόπνπινο Φεηξ. Οπξνιφγνο-Αλδξνιφγνο

Αβξαάκ Γξαθόπνπινο Φεηξ. Οπξνιφγνο-Αλδξνιφγνο Αβξαάκ Γξαθόπνπινο Φεηξ. Οπξνιφγνο-Αλδξνιφγνο Σί είλαη ν πξνζηάηεο; ΠΑΘΗΔΙ ΣΟΤ ΠΡΟΣΑΣΗ Ο πξνζηάηεο είλαη έλα ζπκπαγέο φξγαλν θαη ζπγθεθξηκέλα έλαο αδέλαο, ν νπνίνο έρεη ην κέγεζνο θαη ην ζρήκα θάζηαλνπ

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Εισαγωγή στη Φωτογραυία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Εισαγωγή στη Φωτογραυία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Εισαγωγή στη Φωτογραυία Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP 1 ΜΑΘΗΜΑ 3 ο ΚΛΕΙΣΡΟ ΣΑΥΤΣΗΣΑ ΚΛΕΙΣΡΟΤ-ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΣΑΛΛΗΛΗ ΣΑΥΤΣΗΣΑ Σι είναι υωτογραυική μητανή; Από πνηα κέξε απνηειείηαη: 1. Φαθό

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Ειζαγωγή ζηη Φωηογραθία Χριζηάκης Σαζεΐδης EFIAP 1 ΜΑΘΗΜΑ 6 ο Προγράμμαηα θωηογραθικών μηχανών Επιλογέας προγραμμάηων Μαο δίλεη ηε δπλαηόηεηα λα ειέγμνπκε ην άλνηγκα δηαθξάγκαηνο θαη

Διαβάστε περισσότερα