Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Τομέας Οικονομικών της Υγείας ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΕΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ

Transcript

1 Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Τομέας Οικονομικών της Υγείας ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΕΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ Αθήνα, 2007

2 ΟΜΑΔΑ ΜΕΛΕΤΗΣ Δημήτρης Ζάβρας Γιώργος Νικολαϊδης Μάρκος Ολλανδέζος Γιάννης Κυριόπουλος ΣΥΜΒΟΥΛΟΙ ΈΡΕΥΝΑΣ Θόδωρος Κωνσταντινίδης Χρήστος Λιονής Ελένη Γελαστοπούλου ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 2

3 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα υγειονομικά συστήματα, σε ολόκληρο τον σύγχρονο κόσμο, αναζητούν λύσεις στο πρόβλημα του διαρκώς αυξανόμενου κόστους για την υγεία. Τα διαθέσιμα στοιχεία του Οργανισμού Οικονομικής Συνεργασίας και Ανάπτυξης αλλά και άλλων διεθνών οργανισμών, εμφανίζουν έναν υγειονομικό τομέα ο οποίος στις αναπτυγμένες χώρες, απορροφά σημαντικούς οικονομικούς πόρους, αναδεικνύοντας την υγεία σε πεδίο ιδιαίτερου ενδιαφέροντος αναφορικά με την ισότητα στην πρόσβαση, τη δικαιοσύνη στη χρηματοδότηση, την αποδοτικότητα στη χρήση των πόρων, την αποτελεσματικότητα των υγειονομικών παρεμβάσεων και των θεραπευτικών επιλογών. Σύμφωνα δε με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, η οικονομία των συστημάτων υγείας εκτός από ουσιαστικό πρόβλημα στις σύγχρονες αναπτυγμένες χώρες, αποτελεί και αναγκαία προϋπόθεση για την κοινωνική και οικονομική ανάπτυξη στις αναπτυσσόμενες χώρες. Ο πεπερασμένος χαρακτήρας των διαθέσιμων πόρων οδηγεί τις κυβερνήσεις μοιραία στην ιεράρχηση προτεραιοτήτων και στη λήψη αποφάσεων οι οποίες δεν είναι δυνατό να ικανοποιήσουν όλες τις ανάγκες. Στο βαθμό δε που οι ανάγκες δεν συμπίπτουν απαραίτητα με τη ζήτηση για αγαθά και υπηρεσίες υγείας, το έργο των κυβερνήσεων γίνεται ακόμη δυσχερέστερο. Οι συνθήκες αυτές καθώς και η ανάγκη της νομιμοποίησης των επιλογών στα πλαίσια των κανόνων που διέπουν τις ευνομούμενες κοινωνίες, υποχρεώνουν στην αναζήτηση μεθόδων και εργαλείων με στόχο την αξιολόγηση των παρεμβάσεων που συντελούνται στη σφαίρα του ευρύτερου υγειονομικού τομέα και των επιπτώσεών τους τόσο σε ατομικό όσο και σε κοινωνικό επίπεδο. Το αίτημα για την αξιολόγηση των παρεμβάσεων δεν μπορεί περιορίζεται στην απλή εκτίμηση της αποδοτικότητας η οποία άλλωστε αφορά στη βελτιστοποίηση της σχέσης μεταξύ εισροών και εκροών μιας παραγωγικής ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 3

4 διαδικασίας. Στην περίπτωση των συστημάτων υγείας παρόλο που η παραγωγική διαδικασία συντελείται στα πλαίσια του στενά καθορισμένου υγειονομικού τομέα, εντούτοις το ενδιαφέρον της κοινωνίας εστιάζεται στη μετουσίωση των εκροών σε τελικό αποτέλεσμα, όπως αυτό εκφράζεται σε όρους υγείας. Το αίτημα αυτό υπερβαίνει τη μελέτη των μηχανισμών παραγωγής, διανομής και κατανάλωσης αγαθών και υπηρεσιών υγείας και την αναζήτηση της άριστης κατανομής των πόρων για την ικανοποίηση των αναγκών υγείας, προς όφελος του κοινωνικού συνόλου, στο βαθμό κατά τον οποίο εισάγει το στοιχείο της αποτελεσματικότητας είτε μεμονωμένων παρεμβάσεων είτε του υγειονομικού συστήματος εν συνόλω. Υπό το πρίσμα αυτό, η παρούσα μελέτη, βασιζόμενη στην στατιστική ανάλυση συγκεκριμένων αιτιών θανάτου, προχωρά σε ενδιαφέρουσες επισημάνσεις σχετικά με την αποτελεσματικότητα του υγειονομικού συστήματος της χώρας μας όπως αυτή συνάγεται από την διαχρονική μελέτη σειρών θνησιμότητας σε ικανό βάθος χρόνου. Η επιλογή της χρησιμοποίησης της αποτρεπτής θνησιμότητας, ενός σχετικά πρόσφατου μεθοδολογικού εργαλείου, έγινε με το σκεπτικό ότι παρ όλες τις αδυναμίες και τις αναγκαίους περιορισμούς του, ο δείκτης της αποτρεπτής θνησιμότητας αποτελεί πλέον σε διεθνές επίπεδο αδιαμφισβήτητο μέσο εκτίμησης της αποτελεσματικότητας των συστημάτων υγείας αλλά και των ευρύτερων υγειονομικών πολιτικών. Ειδικότερα, στο πρώτο μέρος της παρούσας μελέτης παρουσιάζεται η έννοια της αποτρεπτής θνησιμότητας και η εξέλιξη της μέσα από μια σειρά σημαντικών ερευνητικών εργασιών που αποτελούν τους κυριότερους σταθμούς αυτής της εξελικτικής πορείας. Εν συνεχεία αναφέρονται οι ενδογενείς μεθοδολογικοί περιορισμοί του δείκτη και επισημαίνονται βασικά σημεία που χρήζουν προσοχής κατά το στάδιο της ερμηνείας των αποτελεσμάτων. ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 4

5 Στο δεύτερο μέρος ακολουθεί η μελέτη της αποτρεπτής θνησιμότητας για την χώρα μας και για το χρονικό διάστημα από το 1980 ως το Η ανάλυση και ο σχολιασμός των παρατηρούμενων τάσεων αφορά τόσο τον συνοπτικό δείκτη όσο και τη σχέση του με το δείκτη της συνολικής θνησιμότητας για την ίδια χρονική περίοδο. Επίσης παρουσιάζονται οι δύο υποκατηγορίες της αποτρεπτής θνησιμότητας, ήτοι η θεραπεύσιμη και η προλαμβανόμενη. Η ανάλυση των επιμέρους αυτών δεικτών δίδει ενδιαφέροντα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών παρεμβάσεων οι οποίες εγγράφονται στο σώμα της ιατρικής επιστήμης αλλά και για την πολιτική της πρόληψης όπως εφαρμόστηκε στο διάστημα αυτό στην χώρα μας. Τέλος παρουσιάζονται και αναλύονται χαρακτηριστικές επιμέρους αιτίες, μια ανάλυση η οποία μας έφερε μπροστά σε πολύ ενδιαφέροντα δεδομένα. Η παρούσα έκδοση απευθύνεται σε όλους όσους ασχολούνται με τη μελέτη των επιστημών και των υπηρεσιών υγείας, καθώς επίσης και σε όποιον αναζητά μια αντικειμενική αποτύπωση της αποτελεσματικότητας του ελληνικού υγειονομικού συστήματος, αλλά και της υγείας του ελληνικού πληθυσμού κατά το χρονικό διάστημα με τη χρήση του δείκτη της αποτρεπτής θνησιμότητας. Η συγγραφή και η έκδοση αυτής της μελέτης έγινε δυνατή με τη συμβολή των συνεργατών του Τομέα Οικονομικών της Υγείας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας προς τους οποίους απευθύνονται θερμές ευχαριστίες για την υποστήριξη, την συνεργασία και τη δημιουργική συζήτηση σε κρίσιμα θέματα. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τους συμβούλους της έρευνας, όλοι τους εξαίρετοι επιστήμονες, η συμβολή των οποίων στην παρούσα μελέτη υπήρξε καθοριστική. Γιάννης Κυριόπουλος Απρίλιος, 2006 ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 5

6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1. Η ΈΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ 1.1 Εισαγωγή 1.2 Η έννοια της αποτρεπτής θνησιμότητας 2. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΙ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ 2.1 Εισαγωγή 2.2 Η ανάπτυξη του δείκτη της αποτρεπτής θνησιμότητας 2.3 Ο Άτλας της αποτρεπτής θνησιμότητας της Ευρωπαϊκής Κοινότητας 2.4 Εξειδίκευση της αποτρεπτής θνησιμότητας 2.5 Θεραπεύσιμη και προλαμβανόμενη αποτρεπτή θνησιμότητα 2.6 Εναλλακτικές προσεγγίσεις 3. ΕΝΝΟΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ 3.1 Εισαγωγή 3.2 Εννοιολογικές διαφοροποιήσεις 3.3 Εμπειρικές μελέτες και ευρήματα 3.4 Μεθοδολογικοί περιορισμοί Η επιλογή των αιτιών Η ιδιαιτερότητα της ισχαιμικής καρδιοπάθειας Χρονικές μεταβολές ταξινομητικών συστημάτων Καταστάσεις και αιτίες για τις οποίες το δείγμα (Ν) είναι μικρό Η ανάγκη προτύπωσης του εξεταζόμενου πληθυσμού Η εγκυρότητα των πιστοποιητικών θανάτου Ερμηνεία του αποτελέσματος της στατιστικής επεξεργασίας Φαινόμενο χρονικής υστέρησης Δομικές ατέλειες του δείκτη ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 6

7 4. Η ΑΠΟΤΡΕΠΤΗ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ 4.1 Εισαγωγή 4.2 Σύνθεση του δείκτη της αποτρεπτής θνησιμότητας 4.3 Μεθοδολογικά ζητήματα 5. ΕΜΠΕΙΡΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ 5.1 Εισαγωγή 5.2 Αποτελέσματα και ευρήματα 5.3 Ανάλυση κατά αιτία Προλαμβανόμενη αποτρεπτή θνησιμότητα Θεραπεύσιμη αποτρεπτή θνησιμότητα Η ισχαιμική καρδιοπάθεια 5.4 Μεθοδολογικοί περιορισμοί 6. Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΠΟΛΙΤΙΚΗ ΥΓΕΙΑΣ 6.1 Εισαγωγή 6.2 Η υγειονομική σημασία των ευρημάτων 6.3 Επιπτώσεις στην πολιτική υγείας ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 7

8 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΙΝΑΚΩΝ Πίνακας 4.1 Αιτίες Αποτρεπτής Θνησιμότητας Πίνακας 5.1 Διαχρονική Εξέλιξη των Προτυποποιημένων Δεικτών της Αποτρεπτής Θνησιμότητας Πίνακας 5.2 Διαχρονική Εξέλιξη των Προτυποποιημένων Δεικτών της Προλαμβανόμενης Αποτρεπτής Θνησιμότητας σε Επιλεγμένες Κατηγορίες Νοσημάτων Πίνακας 5.3 Διαχρονική Εξέλιξη των Προτυποποιημένων Δεικτών Θεραπεύσιμης Αποτρεπτής Θνησιμότητας Πίνακας 5.4 Διαχρονική Εξέλιξη του Δείκτη Αποτρεπτής Θνησιμότητας από Ισχαιμική Καρδιοπάθεια ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 8

9 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΔΙΑΓΡΑΜΜΑΤΩΝ Διάγραμμα 5.1 Προτυποποιημένη Συνολική Αποτρεπτή Θνησιμότητα Διάγραμμα 5.2 Προτυποποιημένη Θεραπεύσιμη Αποτρεπτή Θνησιμότητα Διάγραμμα 5.3 Προτυποποιημένη Προλαμβανόμενη Αποτρεπτή Θνησιμότητα Διάγραμμα 5.4 Συνολική Αποτρεπτή Θνησιμότητα ως ποσοστό επί της συνολικής γενικής θνησιμότητας Διάγραμμα 5.5 Προτυποποιημένη Αποτρεπτή Θνησιμότητα από Κακοήθη Νεοπλάσματα του Πνεύμονα, της Τραχείας και των Βρόγχων Διάγραμμα 5.6 Προτυποποιημένη Αποτρεπτή Θνησιμότητα από Κίρρωση Ήπατος Διάγραμμα 5.7 Προτυποποιημένη Αποτρεπτή Θνησιμότητα από Τροχαία Ατυχήματα Διάγραμμα 5.8 Προτυποποιημένη Αποτρεπτή Θνησιμότητα από Κακοήθη Νεοπλάσματα του Μαστού Διάγραμμα 5.9 Προτυποποιημένη Αποτρεπτή Θνησιμότητα από Κακοήθη Νεοπλάσματα του Τραχήλου της Μήτρας Διάγραμμα 5.10 Προτυποποιημένη Αποτρεπτή Θνησιμότητα από Κακοήθη Νεοπλάσματα του Σώματος της Μήτρας Διάγραμμα 5.11 Προτυποποιημένη Αποτρεπτή Θνησιμότητα από Σακχαρώδη Διαβήτη Διάγραμμα 5.12 Προτυποποιημένη Αποτρεπτή Θνησιμότητα από Υπέρταση Διάγραμμα 5.13 Προτυποποιημένη Αποτρεπτή Θνησιμότητα από Αγγειακά Νοσήματα του Κ.Ν.Σ. Διάγραμμα 5.14 Προτυποποιημένη Αποτρεπτή Θνησιμότητα από Κακοήθη Νεοπλάσματα του Κόλου και του Ορθού. Διάγραμμα 5.15 Αποτρεπτή Θνησιμότητα από Ισχαιμική Καρδιοπάθεια ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 9

10 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αποτρεπτή θνησιμότητα 1 ορίζεται ως υποσύνολο της γενικής θνησιμότητας το οποίο συγκροτείται από αιτίες θανάτου, για τις οποίες σε δεδομένη χρονική στιγμή, με βάση την ιατρική γνώση και τεχνολογία και υπό την προϋπόθεση της έγκαιρης παρέμβασης, ο θάνατος, αν και επέρχεται, εντούτοις θεωρείται ως αδικαιολόγητο συμβάν. Η αποτρεπτή θνησιμότητα διακρίνεται σε θεραπεύσιμη η οποία σχετίζεται με τους θανάτους που οφείλονται σε καταστάσεις οι οποίες είναι δυνατό να θεραπευθούν και σε προλαμβανόμενη η οποία αφορά σε θανάτους που σχετίζονται με καταστάσεις οι οποίες θα μπορούσαν να είχαν προληφθεί πριν καν εκδηλωθούν με την εφαρμογή κατάλληλων πολιτικών. Η αποτρεπτή θνησιμότητα αποτελεί τις τελευταίες δεκαετίες έναν από τους πλέον διαδεδομένους δείκτες για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του συνόλου των θεραπευτικών και προληπτικών παρεμβάσεων που συντελούνται στα πλαίσια του ευρύτερου χώρο της φροντίδας υγείας. Στην παρούσα μελέτη επιχειρείται ο υπολογισμός και η αποτύπωση των διαχρονικών τάσεων της εξέλιξης των δεικτών της αποτρεπτής θνησιμότητας στην Ελλάδα κατά την διάρκεια της χρονικής περιόδου Τα αποτελέσματα αναδεικνύουν σε γενικές γραμμές την πτωτική τάση των δεικτών της αποτρεπτής θνησιμότητας, ιδιαίτερα της θεραπεύσιμης, υποδηλώνοντας την σημαντική ανάπτυξη και επέκταση της χρήσης μιας σειράς τεχνολογικών καινοτομιών στο πεδίο της θεραπευτικής. Ταυτόχρονα όμως, αναδεικνύονται και σημαντικές υστερήσεις στο επίπεδο της εφαρμογής προληπτικών πολιτικών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας και προαγωγής υγείας του ελληνικού πληθυσμού. Παρά δε, το γεγονός ότι τα προληπτικά μέτρα εμφανίζουν σημαντικό βαθμό χρονικής υστέρησης της εκδήλωσης της όποιας αποτελεσματικότητάς τους σε σχέση με τα θεραπευτικά μέτρα, τα αποτελέσματα της έρευνας υποδηλώνουν την πιθανή ύπαρξη και άλλων διαρθρωτικών αδυναμιών στην εφαρμογή 1 Απόδοση του όρου avoidable mortality Αποφεύξιμη ή αποτρέψιμη ή αποτρεπτή ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 10

11 συγκροτημένων Εθνικών Στρατηγικών Πρόληψης στην Ελλάδα κατά τη διάρκεια της εν λόγω χρονικής περιόδου. Κατά συνέπεια, παράγοντες όπως η έλλειψη συγκροτημένου συστήματος πρόληψης, η συγκριτική υποτίμηση της ενασχόλησης με την πρόληψη ακόμα και εντός των δομών πρωτοβάθμιας περίθαλψης, η υστέρηση στην συστηματική εφαρμογή τεχνικών πρώιμης διάγνωσης και εντοπισμού για ολόκληρο τον ελληνικό πληθυσμό και η αδυναμία ελέγχου συμπεριφορικών και υγιεινοδιαιτητικών παραγόντων όπως το κάπνισμα, η χρήση αλκοόλ, η έλλειψη φυσικής άσκησης και η παχυσαρκία, ιδιαίτερα σε νεαρές ηλικιακές κατηγορίες, φαίνεται να ενέχονται αιτιολογικά στην εμφάνιση φαινομένων όπως οι παρατηρούμενες αυξητικές τάσεις της αποτρεπτής θνησιμότητας που οφείλεται σε μια σειρά από κακοήθεις νεοπλασίες. Συγκεκριμένα αύξηση παρατηρείται στους θανάτους λόγω κακοηθών νεοπλασιών του πνεύμονα, της τραχείας και των βρόχων, του καρκίνου του κόλου και του ορθού, των νεοπλασιών του δέρματος πλην του κακοήθους μελανώματος, του καρκίνου των όρχεων και των λεμφωμάτων τύπου Hodgkin. Σχετική στασιμότητα, ή σημαντική υστέρηση στην πτώση των δεικτών της αποτρεπτής θνησιμότητας, παρατηρείται σε μια σειρά από καταστάσεις και νοσήματα όπως τα τροχαία ατυχήματα, η ισχαιμική καρδιοπάθεια και οι κακοήθεις νεοπλασίες του μαστού και του τραχήλου της μήτρας. Τέλος, ειδικότερα κατά την διάρκεια της τελευταίας πενταετίας, παρατηρείται επανάκαμψη με ανοδικούς ρυθμούς των δεικτών της αποτρεπτής θνησιμότητας από σακχαρώδη διαβήτη και υπέρταση. Οι συνέπειες των συμπερασμάτων αυτών στην ιεράρχηση των υγειονομικών προτεραιοτήτων, η αναγκαιότητα της εφαρμογής πολιτικών δημόσιας υγείας αλλά και η διαπιστούμενη ανάγκη για περαιτέρω έρευνα στο πεδίο αυτό μέσα από μηχανισμούς μόνιμης επιδημιολογικής επαγρύπνησης αποτελούν το θέμα του τελευταίου μέρους της παρούσας μελέτης. ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 11

12 ΠΡΩΤΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ Η ΈΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ 1.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η έννοια της αποτρεπτής θνησιμότητας (avoidable mortality) αποτελεί ένα από τα πλέον σύγχρονα εργαλεία για την αποτίμηση της αποτελεσματικότητας των υπηρεσιών υγείας σε έναν δεδομένο πληθυσμό, επιτρέποντας την εξαγωγή χρήσιμων συμπερασμάτων για την συνολική συνεισφορά της φροντίδας υγείας στη διαμόρφωση του επιπέδου υγείας του πληθυσμού (Holland,1988). Η προσέγγιση αυτή χρησιμοποιεί τους ήδη διαθέσιμους δείκτες θνησιμότητας και βασίζεται στην έννοια των θανάτων από συγκεκριμένες αιτίες οι οποίοι θα μπορούσαν να αποφευχθούν μέσω κατάλληλων προληπτικών παρεμβάσεων ή να αποτραπούν με την παρουσία αποτελεσματικής και έγκαιρης φροντίδας. Η αποτρεπτή θνησιμότητα αποτελεί το μέγεθος το οποίο ορίζεται από το τμήμα της παρατηρούμενης θνησιμότητας που οφείλεται σε νόσους (ως αιτίες θανάτου), οι οποίες στη δεδομένη χρονική στιγμή θεωρούνται ως ιάσιμες (Nolte και Mckee, 2004). Υπό την έννοια αυτή, η αποτρεπτή θνησιμότητα αποτελεί το τμήμα εκείνο της θνησιμότητας που θεωρητικά τουλάχιστον θα μπορούσε να αποτραπεί στο βαθμό που εφαρμόζονταν όλες οι γνωστές και καθιερωμένες στη δεδομένη χρονική στιγμή πρακτικές της ιατρικής επιστήμης και τεχνικής. Τα πλεονεκτήματα από την χρήση της αποτρεπτής θνησιμότητας ως μεγέθους αποτύπωσης της αποτελεσματικότητας των υπηρεσιών υγείας σε μεγάλους πληθυσμούς σε σχέση με τα κλασσικά μεγέθη όπως η γενική θνησιμότητα, η κατά επιλεγμένες αιτίες θνησιμότητα, το προσδόκιμο επιβίωσης κ.λ.π. είναι πολλά και σημαντικά (Ruzicka,1990). Συγκεκριμένα, η χρήση της αποτρεπτής θνησιμότητας σε σχέση με τους κλασσικούς δείκτες της γενικής θνησιμότητας ή του προσδόκιμου επιβίωσης, ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 12

13 παρουσιάζει το πλεονέκτημα του μη επηρεασμού από την επίπτωση νοσημάτων που ούτως ή άλλως (ανεξαρτήτως των εφαρμοζόμενων παρεμβάσεων) θα οδηγούσαν στο θάνατο ένα μέρος του υπό διερεύνηση πληθυσμού. Παράλληλα, η αποτρεπτή θνησιμότητα δεν επηρεάζεται από την ηλικιακή σύνθεση του υπό εξέταση πληθυσμού, καθώς στις πολύ μεγάλες ηλικιακές κατηγορίες, ένας σημαντικός αριθμός νοσημάτων θεωρούνται ανίατα. Παράλληλα η αποτρεπτή θνησιμότητα δεν επηρεάζεται τουλάχιστον σε τόσο σημαντικό βαθμό από φαινόμενα του τύπου του φαινομένου "γενεάς" ή "κοορτής" (cohort phenomenon). Ιδιαίτερα συχνά στην μεταπολεμική περίοδο, ισχυροί περιβαλλοντικοί παράγοντες δημιούργησαν εντός του ιδίου πληθυσμού, γενεές - υποσύνολα του πληθυσμού με διαφορετικά χαρακτηριστικά τρόπου ζωής και άρα τρωτότητας σε μια σειρά από νοσολογικούς παράγοντες. Το γεγονός αυτό επηρεάζει την αποτύπωση της γενικής θνησιμότητας του συνολικού πληθυσμού ο οποίος περιλαμβάνει γενεές με διαφορετικά διακριτά χαρακτηριστικά. Η αποτρεπτή θνησιμότητα, υπερέχει σαφώς έναντι της ειδικής κατά αιτία θνησιμότητας, καθώς αποτυπώνει μια γενική συνισταμένη της αποτελεσματικότητας του συνόλου των υπηρεσιών υγείας στον υπό εξέταση πληθυσμό και όχι μιας και μόνης θεραπευτικής ή διαγνωστικής παρέμβασης η οποία στοχεύει σε μια συγκεκριμένη νόσο. Παράλληλα η χρήση του δείκτη της αποτρεπτής θνησιμότητας επιτρέπει την συνθετική αποτύπωση των αποτελεσμάτων που προκύπτουν από παρεμβάσεις που είτε συνδέονται μεταξύ τους είτε εφαρμόζονται σε μια πλειάδα νοσολογικών καταστάσεων (π.χ. διαγνωστικές μέθοδοι, θεραπευτικές παρεμβάσεις επείγουσας ιατρικής και εντατικής θεραπείας). Τέλος, με τη χρήση του δείκτη της αποτρεπτής θνησιμότητας συνυπολογίζεται η πιθανότητα που έχει μια θεραπευτική παρέμβαση για μια συγκεκριμένη νόσο να αποτρέπει μεν το θάνατο από την νόσο αυτή αλλά πιθανώς να τον επιταχύνει από μια διαφορετική παρεμπίπτουσα νόσο, η οποία αφενός ίσως ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 13

14 να μην επισυνέβαινε, αφετέρου να θεωρείται εξίσου ιάσιμη στη δεδομένη χρονική στιγμή. 1.2 Η ΈΝΝΟΙΑ ΤΗΣ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ Η έννοια της αποτρεπτής θνησιμότητας όπως χρησιμοποιείται τα τελευταία 30 χρόνια, διατυπώθηκε από τον καθηγητή David Rutstein της ιατρικής σχολής του πανεπιστημίου Harvard των ΗΠΑ κατά τη δεκαετία του 1970 (Rutstein et al, 1976). Ο Rutstein εισήγαγε την έννοια των «άσκοπων πρόωρων θανάτων», προτείνοντας έναν κατάλογο από καταστάσεις οι οποίες δεν θα έπρεπε να συνεπάγονται τον θάνατο υπό την προϋπόθεση της έγκαιρης και αποτελεσματικής ιατρικής φροντίδας. Σύμφωνα με τον Rutstein, η έννοια της ιατρικής φροντίδας αναφέρεται στην ευρύτερη διάσταση της πρόληψης, της θεραπείας και της φροντίδας και περιλαμβάνει την " εφαρμογή όλης της σχετικής ιατρικής γνώσης [...], τις υπηρεσίες όλου του ιατρικού σώματος και των άλλων επαγγελματιών υγείας, οργανισμούς και εργαστήρια, κρατικούς, εθελοντικούς και κοινωνικούς φορείς καθώς και την ευθύνη της συνεργασίας του ίδιου του ατόμου". Με βάση τον ευρύ αυτό ορισμό, ο Rutstein με τη βοήθεια των συνεργατών του επέλεξε πάνω από 90 καταστάσεις (sentinel health events) οι οποίες πληρούσαν τις σχετικές προϋποθέσεις. Κάθε ασθένεια, ανικανότητα ή θάνατος που βρίσκεται σε άμεση αιτιακή σχέση με τις καταστάσεις αυτές, θεωρήθηκε ότι μπορούσε να προληφθεί ή/και να θεραπευθεί με την κατάλληλη και έγκαιρη ιατρική φροντίδα. Η αιτιακή σχέση που συνδέει τον θάνατο με την ιατρική φροντίδα αποτελεί ένα πρώτο σημείο ενδιαφέροντος. Στην εργασία του, ο Rutstein διατυπώνει τη θέση ότι η αλυσίδα των ευθυνών για την πρόληψη μιας ασθένειας ή ενός θανάτου είναι πολύπλοκη. Πράγματι, η άσκοπη εμφάνιση μιας ασθένειας και κατ επέκταση ενός θανάτου με αιτία την ασθένεια αυτή, μπορεί να αποτελεί συνέπεια μιας σειράς παραγόντων που εκτείνονται από ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 14

15 την κρατική υποχρηματοδότηση σε συγκεκριμένους τομείς του συστήματος παροχής υπηρεσιών υγείας, στους ανεπαρκείς διοικητικούς μηχανισμούς των υπηρεσιών δημόσιας υγείας, έως την πλημμελή φροντίδα εκ μέρους του θεράποντος ιατρού. Σύμφωνα με τον Westerling (1996) η ελλιπής διάγνωση και η ανεπαρκής περίθαλψη θεωρούνται ως οι πλέον σημαντικοί, από ιατρικής απόψεως, παράγοντες για την άσκοπη εμφάνιση ενός θανάτου. Όμως επίσης σημαντικοί παράγοντες θεωρούνται οι τυχόν καθυστερήσεις στην αναζήτηση ιατρικής περίθαλψης εκ μέρους του άμεσου οικογενειακού περιβάλλοντος, ή ακόμα και μια σειρά εξωιατρικών παραγόντων όπως οι θρησκευτικές αντιλήψεις της οικογένειας ή οι στάσεις και αντιλήψεις ασθενών και συγγενών για την αναγκαιότητα της θεραπείας. Κατά συνέπεια, ο ιατρός δεν μπορεί να φέρει την αποκλειστική ευθύνη για τα ενδεχόμενα σφάλματα που συγκροτούν την αλυσίδα των γεγονότων που οδηγεί σε έναν θάνατο. Εντούτοις ο Rutstein θεωρεί τον ρόλο του ιατρού καθοριστικό και σε κοινωνικό επίπεδο εφόσον είναι εκείνος ο οποίος θα προσφέρει την επαγγελματική καθοδήγηση, ενημερώνοντας την κοινότητα σχετικά με τον τρόπο αποφυγής δυσάρεστων γεγονότων. Ο Rutstein συνέλαβε την ιδέα ότι οι πληροφορίες σχετικά με τις καταστάσεις αιτίες θανάτου τις οποίες περιέλαβε στον κατάλογο που συνέταξε, θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως κριτήριο για την αξιολόγηση της ποιότητας της φροντίδας που προσφέρεται από φορείς ή οργανισμούς ή ακόμα από συγκεκριμένους τομείς παροχής υγείας. υπηρεσιών Ακολουθώντας αυτή τη λογική, ο αρχικός κατάλογος των αιτιών θανάτου του Rutstein δεν περιορίστηκε σε καταστάσεις για τις οποίες ο ρόλος της ιατρικής φροντίδας είναι προφανής, όπως για παράδειγμα στην περίπτωση της σκωληκοειδίτιδας, αλλά περιλαμβάνει και καταστάσεις για τις οποίες η συμβολή της ιατρικής φροντίδας θεωρείται κατά κανόνα πως είναι μικρή, ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 15

16 όπως για παράδειγμα στον καρκίνο του πνεύμονα. Όντως ο θάνατος από καρκίνο των πνευμόνων μπορεί να οφείλεται σε μια σειρά παραγόντων που εκτείνονται από τη συμπεριφορές και στάσεις του ασθενή π.χ. στην απροθυμία του να διακόψει το κάπνισμα, στην επίδραση του εξωτερικού κοινωνικού περιβάλλοντος π.χ. στις καθησυχαστικές δηλώσεις των κατασκευαστών και των διαφημιστών, έως το έλλειμμα στην προληπτική πολιτική όπως π.χ. η απουσία ενός αποτελεσματικού προγράμματος υγειονομικής ενημέρωσης στα δημόσια σχολεία και στην κοινότητα. Σπανιότερα δε ο θάνατος από τον καρκίνο των πνευμόνων οφείλεται σε ένα ενδεχόμενο σφάλμα του ιατρού στο στάδιο της διάγνωσης ή σε αυτό της θεραπείας. Ο κατάλογος του Rutstein περιλαμβάνει δυο κατηγορίες καταστάσεων, με την πρώτη κατηγορία να αφορά καταστάσεις για τις οποίες έστω και μια περίπτωση ασθένειας, ανικανότητας ή πρόωρου θανάτου, να θεωρείται ένα γεγονός το οποίο προκαλεί εύλογα ερωτηματικά, στο βαθμό που κατά γενική πεποίθηση, με το δεδομένο επίπεδο ιατρικής γνώσης και τεχνικών, το γεγονός αυτό δεν θα έπρεπε να συμβεί, όπως για παράδειγμα σε περιπτώσεις θανάτου από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Η δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνει καταστάσεις - αιτίες θανάτου για τις οποίες η κατάλληλη ιατρική φροντίδα θεωρείται ότι συμβάλει στη μείωση της επίπτωσης τους. Εντούτοις, ο θάνατος εκ των αιτιών αυτών δεν θεωρείται ότι μπορεί πάντα να προληφθεί ή να θεραπευθεί τουλάχιστον σε επίπεδο μεμονωμένων περιστατικών. Επιπλέον, κάθε κατάσταση κατηγοριοποιήθηκε ανάλογα με το αν η άσκοπη ασθένεια ή ανικανότητα ή ο πρόωρος θάνατος θεωρούνται ικανά να αποτραπούν είτε μέσω της θεραπείας είτε μέσω της πρόληψης. Κατά συνέπεια, η διφθερίτιδα ως κατάσταση η οποία δυνητικά θα μπορούσε να επιφέρει το θάνατο, θεωρείται προλαμβανόμενη μέσω της ανοσοποίησης, ενώ ο άσκοπος πρόωρος θάνατος ως αποτέλεσμα της κατάστασης αυτής ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 16

17 μπορεί να θεωρηθεί ικανός να αποφευχθεί είτε μέσω της ανοσοποίησης, είτε μέσω της χορήγησης της κατάλληλης φαρμακευτικής θεραπείας. Επίσης, για κάποιες καταστάσεις ορίστηκε συγκεκριμένο ηλικιακό εύρος, όπως για παράδειγμα οι θάνατοι που οφείλονται σε οξείες αναπνευστικές λοιμώξεις σε ηλικία μικρότερη των 50 ετών. Η πρωτοπόρα αυτή εργασία του Rutstein πραγματοποιήθηκε στα μέσα της δεκαετίας του 1970, όταν βρισκόταν σε χρήση η 8η έκδοση της Διεθνούς Ταξινόμησης Ασθενειών (International Classification of Diseases/ICD) για τον καθορισμό των αιτιών θανάτου. Το 1977 (Rutstein et al, 1977) και το 1980 (Rutstein et al, 1980) ο Rutstein προχώρησε στην σύνταξη και έκδοση αναθεωρημένων καταλόγων με αιτίες θανάτου και καταστάσεις που σχετίζονταν με την άσκοπη, πρόωρη ασθένεια, την ανικανότητα και το θάνατο, με βάση την 9η έκδοση ICD. Στους καταλόγους αυτούς που ακολούθησαν την πρώτη έκδοση του 1976, ο Rutstein έλαβε υπόψη του τα νέα θεραπευτικά δεδομένα και τις εξελίξεις στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης. Οι κατάλογοι αυτοί απετέλεσαν τη βάση για όλες τις παρεμφερείς εργασίες σχετικά με το μελέτη της αποτρεπτής θνησιμότητας. ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 17

18 ΔΕΥΤΕΡΟ ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΚΑΙ ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ 2.1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η εισαγωγή από τον Rutstein της έννοιας της αποτρεπτής θνησιμότητας συνέπεσε με την εκδήλωση του αυξανόμενου ενδιαφέροντος των ερευνητών για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των συστημάτων και των παρεμβάσεων υγείας, σε μια δεδομένη στιγμή όπου το κόστος του υγειονομικού τομέα εμφανίζει τα πρώτα σημάδια μιας τάσης που έμελλε στο μέλλον να καταστεί εκρηκτική. Στα πλαίσια αυτά καταγράφονται μια σειρά από προσπάθειες περαιτέρω εξέλιξης της αρχικής εργασίας του Rutstein. Οι προσεγγίσεις αυτές ενώ χρησιμοποιούν το αρχικό εννοιολογικό σχήμα που συγκροτεί την έννοια της αποτρεπτής θνησιμότητας, εντούτοις διαφοροποιούνται κυρίως ως προς τον τρόπο δόμησης των καταλόγων που περιλαμβάνουν τις καταστάσεις αιτίες θανάτου αλλά και ως προς τα κάθε φορά θεωρούμενα ηλικιακά πλαίσια εντός των οποίων κάθε θάνατος θεωρείται αποτρεπτός. Ως φυσιολογική συνέχεια των προσπαθειών αυτών, ήταν η σύνταξη του Άτλαντα της Αποτρεπτής Θνησιμότητας της Ευρωπαϊκής Ένωσης η οποία καταγράφεται ως η πρώτη σημαντική απόπειρα συγκριτικής αξιολόγησης του επιπέδου υγείας αλλά και της αποτελεσματικότητας των συστημάτων υγείας σε Ευρωπαϊκό επίπεδο. Η εξέλιξη του δείκτη συνεχίζεται μέσα από τις εργασίες ερευνητών που προέρχονται από όλον τον κόσμο, ενώ ο επιστημονικός διάλογος εμπλουτίστηκε από κάποιες ενδιαφέρουσες εναλλακτικές προσεγγίσεις. 2.2 Η ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΔΕΙΚΤΗ ΤΗΣ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ Ο Charlton (Charlton et al, 1983) εφάρμοσε την προσέγγιση της αποτρεπτής θνησιμότητας σε επίπεδο πληθυσμού με σκοπό την ανάλυση της γεωγραφικής διακύμανσης των θανάτων στην Αγγλία και την Ουαλία για την χρονική περίοδο Στην ίδια εργασία ο Charlton εισήγαγε ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 18

19 τους όρους "αποτρεπτοί θάνατοι" και " [καταστάσεις] επιδεκτικές σε ιατρική παρέμβαση". Ο Charlton επέλεξε δεκατέσσερις (14) ομάδες καταστάσεων αιτιών θανάτου οι οποίες παρέπεμπαν σε διάφορα επίπεδα της υγειονομικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένης της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, της δευτεροβάθμιας περίθαλψης υπό την έννοια των παραπομπών των γενικών ιατρών σε νοσοκομεία καθώς και της νοσοκομειακής - τριτοβάθμιας περίθαλψης. Παράλληλα εξαιρέθηκαν καταστάσεις αιτίες θανάτους για τις οποίες η αποτροπή του θανάτου θεωρήθηκε ότι δεν εξαρτάται άμεσα από την ιατρική περίθαλψη, όπως π.χ. ο καρκίνος των πνευμόνων αλλά και περιπτώσεις καταστάσεων αιτιών θανάτου οι οποίες κρίθηκαν σπάνιες. Κατά συνέπεια ο κατάλογος του Charlton είναι σαφώς πιο περιορισμένος σε εύρος από αυτόν του Rutstein. Ένα ακόμη στοιχείο που προσέθεσε ο Charlton είναι η συμπερίληψη στον κατάλογο του, των υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης καθώς και των ανάλογων παρεμβάσεων οι οποίες θεωρούνταν κατάλληλες, ώστε να συμβάλλουν στην αποφυγή του πρόωρου θανάτου για κάθε κατάσταση αιτία θανάτου χωριστά. Τα αποτελέσματα της έρευνας του Charlton, ανέδειξαν αξιοσημείωτες διακυμάνσεις στη θνησιμότητα που προέρχεται από αιτίες οι οποίες περιλαμβάνονταν στον σχετικό κατάλογο και για τις οποίες ο θάνατος θεωρούνταν αποτρεπτός μέσω της κατάλληλης ιατρικής φροντίδας, μεταξύ των ενενήντα οκτώ (98) υπό εξέταση υγειονομικών περιφερειών. Οι παρατηρούμενες διακυμάνσεις στην θνησιμότητα αποδίδονται στην βαρύτητα της νόσου, στην ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών αλλά και σε κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες και μάλιστα σε ποσοστά που ποικίλουν ανάλογα με την αιτία θανάτου, από 8% στην περίπτωση της μητρικής θνησιμότητας έως 64 % στην περίπτωση της φυματίωσης. Σε επόμενη εργασία του ο Charlton (Charlton et al, 1986) επέκτεινε την έρευνά του χρησιμοποιώντας ποικίλες μετατροπές του πρώτου καταλόγου ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 19

20 συμπεριλαμβάνοντας και την εγκεφαλική αιμορραγία (cerebrovascular disease). Αντικείμενο της εργασίας αυτής, ήταν η ανάλυση εκείνου του τμήματος της θνησιμότητας που ορίστηκε ως επιδεκτική στην ιατρική φροντίδα για την Αγγλία και την Ουαλία για τις χρονικές περιόδους και Με την εξέταση ενενήντα οκτώ (98) υγειονομικών περιφερειών, όπως και στην πρώτη εργασία του Charlton, τα ευρήματα της έρευνας αυτής υποδεικνύουν μια σαφή διαχρονική μείωση σε εθνικό επίπεδο των θανάτων οι οποίοι οφείλονται σε καταστάσεις αιτίες οι οποίες θεωρούνται επιδεκτικές στην ιατρική φροντίδα. Η μείωση αυτή βρέθηκε να κυμαίνεται από 10% (καρκίνος του εγκεφάλου) έως 63% (χρόνια ρευματική καρδιοπάθεια). Παράλληλα παρατηρήθηκε αύξηση της θνησιμότητας από άσθμα. Οι παρατηρούμενες διαπεριφερειακές διαφορές παρέμειναν υψηλές καθ όλη τη διάρκεια των εξεταζόμενων χρονικών περιόδων, παρόλη την βελτίωση των δεικτών που σημειώθηκε διαχρονικά στις περισσότερες περιφέρειες. Οι Charlton και Velez (1986), προχώρησαν σε συγκρίσεις σε διεθνές επίπεδο μεταξύ των χωρών Αγγλίας και Ουαλίας, Η.Π.Α., Γαλλίας, Ιαπωνίας, Ιταλίας και Σουηδίας για την χρονική περίοδο Τα ευρήματα της μελέτης αυτής αποτυπώνουν την μείωση της θνησιμότητας που σχετίζεται με καταστάσεις αιτίες θανάτου οι οποίες θεωρούνται επιδεκτικές στην ιατρική φροντίδα κατά 51% στην Αγγλία και Ουαλία, κατά 55% στις Η.Π.Α., κατά 64% στη Γαλλία, κατά 72% στην Ιαπωνία, κατά 57% στην Ιταλία και κατά 61% στη Σουηδία, για τη χρονική περίοδο μεταξύ 1956 και Παράλληλα, η μείωση της θνησιμότητας από όλες τις άλλες αιτίες πλην αυτών που συγκροτούν το δείκτη της αποτρεπτής θνησιμότητας υπολογίστηκε σε 4% για την Αγγλία και Ουαλία, σε 9% για τις Η.Π.Α., σε 19% για τη Γαλλία, σε 43% για την Ιαπωνία, σε 17% για την Ιταλία και σε 3% για τη Σουηδία. Οι Φιλανδοί Poikolainen και Eskola (1986) χρησιμοποίησαν την έννοια της αποτρεπτής θνησιμότητας, προχωρώντας στον υπολογισμό της επίδρασης ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 20

21 της υγειονομικής περίθαλψης ή των υγειονομικών υπηρεσιών στην Φιλανδία μεταξύ των ετών 1969 και Ο σχετικός κατάλογος με τις καταστάσεις αιτίες θανάτου που κρίθηκαν ως επιδεκτικές στην φροντίδα υγείας βασίστηκε στην εργασία του Rutstein, καλύπτοντας συνολικά είκοσι μία (21) αιτίες ή ομάδες αιτιών, στις οποίες συμπεριλαμβάνονταν και πέντε αιτίες βρεφικού θανάτου. Ο κατάλογος των Poikolainen και Eskola περιελάμβανε καταστάσεις όπως η φυματίωση, ο καρκίνος της μήτρας, η υπέρταση και το άσθμα. Οι συγγραφείς, απέκλεισαν από τον κατάλογο καταστάσεις όπως ο καρκίνος των πνευμόνων, με το επιχείρημα ότι η πρόληψη τους σχετίζεται κυρίως με προσπάθειες οι οποίες συντελούνται εκτός του εύρους των υγειονομικών υπηρεσιών ακολουθώντας τη γραμμή του Charlton. Επίσης σε συμφωνία με την προσέγγιση του Charlton, οι Poikolainen και Eskola καθόρισαν ένα ανώτατο ηλικιακό όριο για τις περισσότερες αιτίες, συνήθως τα 65 έτη. Για κάποιες καταστάσεις όπως ο διαβήτης ή το άσθμα, το ανώτατο ηλικιακό όριο ορίστηκε χαμηλότερα, ήτοι στα 50 έτη. Επιπλέον, οι Poikolainen και Eskola λαμβάνοντας υπόψη τις καινοτομίες της εποχής στην υγειονομική περίθαλψη, συγκρότησαν και ανέλυσαν μια ξεχωριστή ομάδα από επτά κατηγορίες καταστάσεων αιτιών θανάτου οι οποίες θεωρήθηκαν ως "μερικώς επιδεκτικές στην ιατρική φροντίδα" (partly amenable), οι οποίες τελικά μετατράπηκαν σε "επιδεκτικές στην ιατρική φροντίδα" κατά τη διάρκεια της μελέτης. Στην ομάδα αυτή περιλαμβάνονται μεταξύ άλλων η ισχαιμική καρδιοπάθεια, ο καρκίνος του δέρματος που δεν εμφανίζει μελάνωμα καθώς και η μηνιγκίτιδα. Τέλος στην ίδια μελέτη οι Poikolainen και Eskola, συνέταξαν έναν λεπτομερή κατάλογο με καταστάσεις- αιτίες θανάτου οι οποίες θεωρήθηκαν ως "μη επιδεκτικές στην ιατρική φροντίδα (not amenable) ". Τα αποτελέσματα της έρευνας των Poikolainen και Eskola έδειξαν μια σαφή μείωση της συνολικής αποτρεπτής θνησιμότητας η οποία συγκροτείται από ΜΕΛΕΤΗ ΑΠΟΤΡΕΠΤΗΣ ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑΣ ( ) ΈΚΘΕΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ 21