ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΠΕΡΙΓΓΕΝΗΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΕΥΤ.ΤΡΑΚΑΚΗΣ ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ-ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ-ΕΠΙΣ.ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ ΕΣΔΥ

Transcript

1 ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΠΕΡΙΓΓΕΝΗΤΙΚΩΝ ΠΑΡΑΓΟΝΤΩΝ ΣΤΗΝ ΥΓΕΙΑ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΕΥΤ.ΤΡΑΚΑΚΗΣ ΜΑΙΕΥΤΗΡΑΣ-ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΣ-ΕΠΙΣ.ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ ΕΣΔΥ Ως περιγεννητική περίοδος ορίζεται το διάστημα από την 28 η εβδομάδα της κύησης έως και την 1 η εβδομάδα της ζωής.ως περιγεννητική θνησιμότητα ορίζουμε τον αριθμό των θανάτων στο χρονικό αυτό διάστημα ανά χίλιες γεννήσεις.h περιγεννητική θνησιμότητα αποτελεί τον πιο ευαίσθητο δείκτη της επάρκειας, ποσοτικής και ποιοτικής, των μαιευτικών και παιδιατρικών υπηρεσιών και κατ επέκταση των υπηρεσιών υγείας συνολικά, καθότι η φροντίδα του ευαίσθητου ζεύγους μητέραςπαιδιού αποτελεί πρωταρχικό μέλημα κάθε χώρας. Εξίσου όμως κρίσιμη και σημαντική περίοδος για την ανάπτυξη του εμβρύου και κατά συνέπεια την καλή υγεία του μελλοντικού νεογνού, αποτελεί η περίοδος πριν την 28η εβδομάδα της κύησης. Και τούτο διότι στη φάση αυτή της εμβρυϊκής ανάπτυξης, και κυρίως τις πρώτες 12 εβδομάδες επιτελείται η δημιουργία των οργάνων δηλ η οργανογένεση, βλαπτικοί παράγοντες δε που θα δράσουν στο στάδιο αυτό μπορεί να έχουν δυνητικά καταστρεπτικές συνέπειες, τόσο στην οργανογένεση και στην διάπλαση του εμβρύου, όσο και την μετέπειτα ζωή του παιδιού, του ενήλικα και πιθανόν και των απογόνων αυτού.

2 ΒΛΑΠΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΓΙΑ ΤΟ ΕΜΒΡΥΟ Οι βλαπτικοί παράγοντες για το έμβρυο μπορεί να είναι εξωγενείς όπως είναι οι λοιμώξεις τα φάρμακα και η ακτινοβολία, η βλαπτική επίδραση των οποίων εξαρτάται τόσο από τη δόση όσο και απότοστάδιοτηςεγκυμοσύνης, μπορεί να είναι χημικές ουσίες του περιβάλλοντος η χημικές ουσίες που λαμβάνονται με την τροφή και εκείνες που υπάρχουν στο χώρο εργασίας, καθώς και βλαπτικοί παράγοντες που έχουν σχέση με τις έξεις κυρίως της μητέρας. Σε αντιδιαστολή οι ενδογενείς παράγοντες έχουν σχέση με τα αιτία που κουβαλάει το έμβρυο στα κύτταρα του δηλ τα γενετικά αιτία. Ένας τρίτος σημαντικός παράγοντας είναι η μητέρα καθότι ότι συμβαίνει στην ίδια έχει άμεση επίπτωση στο έμβρυο και το μελλοντικό παιδί. Η μητέρα δεν είναι απλώς το δοχείο μέσα στο οποίο μεγαλώνει το έμβρυο. Συνδέεται και χωρίζεται με το έμβρυο με τον σχηματιζόμενο στην εγκυμοσύνη πολύπλοκο και θαυμαστό πλακούντα, που αποτελεί τους πνεύμονες τα νεφρά και την καρδιά του εμβρύου.

3 ΚΡΙΣΙΜΕΣ ΠΕΡΙΟΔΟΙ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ Μέχρι την 3η εβδομάδα το έμβρυο η θα σκοτωθεί από τον βλαπτικό παράγονται η εφ όσον συνεχιστεί η κύηση δεν υπάρχουν επιπτώσεις στο έμβρυο.από την 3η 9η εβδομάδα έχουμε βλάβες στην οργανογένεση δηλ συγγενείς ανωμαλίες.μετά την 10η εβδομάδαδεν έχουμε συγγενείς ανωμαλίες αλλά επιπτώσεις στην διάπλαση των οργάνων και κυρίως του εγκεφάλου. Πολύ κρίσιμη περίοδος Λιγότερη κρίσιμη περίοδος ΚΝΣ 3η-6η 7η-38η Καρδιά 3η-6η 7η-8η Άνω άκρα 4η-7η 8η Μάτια 4η-7η 8η-38η Κάτω άκρα 4η-7η 8η Δόντια 7η-8η 12η-16η Εξ.γεν.Όργανα 7η-12η 16η-38η Αυτιά 3η-12η 16η Υπερώα 7η-8η 12η

4 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Διάκριση : Συγγενείς - Περιγεννητικές Συγγενείς Λοιμώξεις : όλες οι λοιμώξεις από όλους τους μικροοργανισμούς από την σύλληψη έως την γέννηση. Περιγεννητικές: κατά την διάρκεια της γέννησης η λίγο μετά Παθογένεια: Ανοσολογική ανωριμότητα εμβρύου Φάση οργανογένεσης Νοσολογικό φάσμα : 1. Δυσκολία στη σύλληψη - Αυτόματες αποβολές 2. Θνησιγενή έμβρυα 3. Νεογνά με συγγενείς ανωμαλίες ( 2% του συνόλου ) 4. Λιποβαρή νεογνά 5. Φυσιολογικά νεογνά με απώτερα προβλήματα

5 ΝΟΣΟΣ ΣΥΧΝΟΤΕΡΕΣ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ C: CMV / 1000 ΕΠΙΠΤΩΣΗ ανά 1000 γεννήσεις ζώντων R: ερυθρά / 1000 σε επιδημίες 10πλάσια επίπτωση Ο: others ( HIV 0.1, ηπατίτιδα Β ) T: τοξόπλασμα ,5 / 1000 S: σύφιλης / 1000 H : ιοί έρπητα 0.1 Πραγματική συχνότητα: πρώιμες αποβολές, απώτερα προβλήματα νεογνών-παιδιών, επιδημίες. Γενικά η συχνότητα των ιογενών λοιμώξεων στην κύηση είναι περίπου 5% και αυτές προκαλούνται κυρίως από μη ειδικές λοιμώξεις από ιούς όπως γρίπη (κοινό κρυολόγημα), γαστρεντερίτιδα, φαρυγγίτιδα και αμυγδαλίτιδα και σημαντικά σπανιότερες τις ειδικές πχ την ερυθρά και την ανεμοβλογιά.

6 Συγγενής Ερυθρά Μετάδοση-από άτομο με την κλασική κλινική εικόνα Υποκλινική μορφή, σημαντική συχνότητα μετάδοσης ( % ). Συχνότητα συγγενών ανωμαλιών 1 ο τρίμηνο κύησης 50% 2 ο τρίμηνο κύησης 20% 3 ο τρίμηνο κύησης 7-10% ( κώφωση) Στο πρώτο τρίμηνο σε προσβολή εμβρύου, αποβολή στο 50% νεογνό : 1) κλασσική μορφή (συγγ. ανωμαλίες-γλαύκωμα, καρδιακές ανωμαλίες, χαμηλό βάρος γέννησης, αιμολυτική αναιμία ) 2) φυσιολογικό, απώτερα αποτελέσματα : κώφωση, ψυχοκινητική καθυστέρηση, μικροκεφαλία το νεογνό με συγγενή ερυθρά μεταδίδει για 1 έτος, σοβαρός κίνδυνος για τις έγκυες των νοσοκομείων, επίσης και ο πλακούντας διασπείρει τον ιό.

7 Συγγενής Ερυθρά Διάγνωση : έγκυος IgG, IgM δύο δείγματα, σήμερα συμπληρωματικά avidity test, το οποίο προσδιορίζει επακριβώς πριν πόσο χρονικό διάστημα συνέβη η λοίμωξη.. Νεογνό IgM, κύημα IgM στο αμνιακό υγρό μετά από αμνιοπαρακέντηση. ΠΡΟΛΗΨΗ 1.μαζικός εμβολιασμός ( σήμερα 2 δόσεις ) 2.εμβολιασμός επινόσων γυναικών αναπαραγωγής ηλικίας (όχι εγκυμοσύνη πριν τους 3 μήνες) Σε μη ανοσοποιημένες έγκυες γυναίκες, αποφυγή επαφής με παιδιά, παιδικούς σταθμούς, παιδιατρικά νοσοκομεία, και γενικώςσεχώρουςυψηλούκινδύνουγιατηνμετάδοσητου ιού. 3.σε περίπτωση νόσησης εγκύου στο 1 ο τρίμηνο προκλητή αποβολή

8 Κυτταρομεγαλοιός-Τοξόπλασμα- Σύφιλη 1.Κυτταρομεγαλοιός CMV (ερπητοιός) % των γυναικών έχουν αντισώματα-συχνότερη περιγεννητική λοίμωξη αλλά 3% αναζωπύρωση κατά την κύηση Μετάδοση :Συγγενής ( 1 ο τρίμηνο ) Περιγεννητική (από μολυσμένο τράχηλο ) Μεταγγίσεις-σεξουαλική επαφή Χαρακτηριστικότερη ανωμαλία:χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, ευθύνεται σε μεγάλο ποσοστό για την ανάπτυξη διανοητικής καθυστέρησης σε παιδιά. 2. Συγγενής Τοξοπλάσμωση Μετάδοση : κύστες πρωτόζωου από γάτες, άψητα κρέατα Σημασία για Έμβρυο:1 ο τρίμηνο (πρωτολοίμωξη,διότι τότε μολύνεται) Συνιστάται διακοπή στο 1 ο τρίμηνο σε πρωτολοίμωξη.εάν δεν γίνει αποδεκτή, θεραπεία με σπειραμυκίνη 3. Συγγενής σύφιλη Επιδημιολογία:ομάδες υψηλού κινδύνου-σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα Μετάδοση: καθ'όλη τη διάρκεια της κύησης,όχι ισόβια ανοσία Χαρακτηριστικότερη βλάβη: ενδαγγειίτιδα Αποτελεσματική θεραπεία με υψηλές δόσεις πενικιλίνης στην μητέρα πριν την 16ηεβδομάδα, χωρίς τον κίνδυνο μετάδοσης στο έμβρυο.

9 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β Κίνδυνος μετάδοσης από μητέρα σε παιδί Στην Ελλάδα φορείς το 6% του πληθυσμού. Μεγάλη συχνότητα παρουσίας στους μετανάστες. ΜΗΤΕΡΑ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ Hbs Ag ( + ) % Hbe Ag ( + ) + Hbs Ag ( + ) % Hbe Ag ( + ) 10 % Χρόνος επώασης : 2-5 μήνες. Νοσολογία: Βαρεία ηπατίτιδα 5-6 μήνες μετά τον τοκετό Πρόληψη : Έλεγχος της εγκύου από την αρχή της κύησης. Χορήγηση υπεράνοσης γ- σφαιρίνης έναντι της ηπατίτιδας Β αμέσως μετά τον τοκετό και χορήγηση του εμβολίου. Συνέχιση του θηλασμού κανονικά μετά την χορήγηση σφαιρίνης και εμβολίου.. Πρόληψη: Μαζικός εμβολιασμός

10 Συγγενής λοίμωξη από τον HIV ( AIDS) Επιδημιολογία: /παγκοσμίως, Ελλάδα 32 μέχρι το έτος 2001 Κίνδυνος Μετάδοσης 20%- 63% (κυρίως στο 3 ο τρίμηνο) Εξαρτάται από: αριθμό CD4 και ιικό φορτίο μητέρας, κακή θρέψη, θηλασμό, είδος τοκετού, τύπος ιού, κά Διάγνωση στο νεογνό : 1.νεογνό : χωρίς δυσμορφίες 2. Εργαστηριακά (PCR) Επιπτώσεις: διπλασιασμός βρεφικής και παιδικής θνησιμότητας, μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης κατά 25 χρόνια Πρόληψη : 1. Γενικά Μέτρα. Έλεγχος εγκύων: υποχρεωτικά μόνο σε ομάδες υψηλού κινδύνου 2. Προληπτικός έλεγχος όλων των εγκύων γυναικών με την ELISA μέθοδο. 3.Κλινική δοκιμασία : Α 076 α.αζτ : έγκυος μετά το 1 ο τρίμηνο, κατά τον τοκετό, νεογνό για 6 εβδομάδες β.καισαρική τομή πριν την έναρξη του τοκετού η τη ρήξη των υμένων,όχι θηλασμός Συνδυασμοί φαρμάκων Μείωση κινδύνου προσβολής νεογνού κατά 68%

11 Άλλες συγγενείς λοιμώξεις Συγγενής ανεμευλογιά 1 ο Τρίμηνο - Σπάνια ( 0.5/1000 γεννήσεις) Νεογνό με ουλές Πρόληψη διακοπή κύησης Άλλες συγγενείς λοιμώξεις : Παρωτίτιδα, ιλαρά, ηπατίτιδα Α, ιός Parvovirus B-19 Ιός ανεμοβλογιάς-ερπη ζωστήρα- ιός Epstein-Barr Διάγνωση 1. Κλινική συμπτωματολογία 2. Ειδικά αντισώματα Πρόληψη 1.Πρωτογενής : Εμβόλια Αποφυγή επαφής με νεογνά- βρέφη - νήπια που πάσχουν από μεταδοτικά νοσήματα Αγωγή υγείας (αφροδίσια, γάτες,τρόφιμα ) 2. Δευτερογενής : Έλεγχος υπόπτων εγκύων και τεχνητή διακοπή, σε περίπτωση υψηλής λοιμογόνου δυναμικότητας όσο αφορά το έμβρυο του λοιμογόνου παράγοντα.

12 ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Συχνότητα : 2,5-3,5/ Αποφεύξιμες 2. Ενδονοσοκομειακές Συχνότερες 1. Λοιμώξεις από τον ιό του απλού έρπητα ( τύπου ΙΙ ) 2.Νεογνική ανεμευλογιά 3. β - αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Β 4. Λιστέρια 5.Χλαμύδια - Μυκοπλάσματα Γονόρροια (κ/α ενδοτραχηλικού στην αρχή της εγκυμοσύνης, συστηματική θεραπεία του νεογνού όταν υπάρχει στη μάνα). HPV λοιμώξεις (μετάδοση κατά τον τοκετό, πιθανά δερματικές και λαρυγγικές- πνευμονικές βλάβες εμβρύου) Πρόληψη Σωστή παρακολούθηση πριν την εγκυμοσύνη, και κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, κατάλληλη διευθέτηση του τοκετού.

13 ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ Προκαλούν και ευθύνονται περίπου για το 2% των συγγενών ανωμαλιών Τεκμηρίωση : Επιδημιολογικές μελέτες Πειραματικά δεδομένα Προβλήματα - Συγχυτικοί παράγοντες 1.Δοσο - χρόνο - εξαρτώμενη δράση 2. Πολλοί παράγοντες την ίδια ανωμαλία 3. Μία ουσία πολλές ανωμαλίες 4. Η αιτία μπορεί να μη δρα στη μάνα 5. Εμφάνιση ανωμαλίας σε επόμενη κύηση 6. Φάρμακα στον πατέρα 7. Συνέχιση μεταβολισμού και μετά τον τοκετό Ιδιαιτερότητες εμβρυϊκής φαρμακολογίας 1.Μεταβολισμός : Χρόνος ημίσειας ζωής, μεταβολίτες 2. Απέκκριση : Αμνιακό υγρό 3. Πλακούντας : Προστασία, μεταβολίτες 4. Εκλεκτική άθροιση φαρμάκων σε συγκεκριμένους ιστούς κατά την περίοδο της οργανογένεσης ( 3 η -12 η εβδομάδα )

14 Δράσεις στο έμβρυο 1.Καμία (μη διαφοροποιημένα κύτταρα, νόμος όλου η ουδέν ) 2. Αυτόματη αποβολή - ενδομήτριος θάνατος - χαμηλό βάρος γέννησης 3. Συγγενείς ανωμαλίες-δυσμορφίες-δυσλειτουργίες στην διάπλαση και την ανάπτυξη 4.Διαταραχές προσαρμογής στην εξωμήτρια ζωή (λειτουργικές πολλές φορές αναστρέψιμες ) 5. Απώτερες επιπτώσεις ( σωματικές - λειτουργικές ) 6.Δράσεις στα γεννητικά κύτταρα. Εμφάνιση επιπτώσεων στους μελλοντικούς απόγονους.

15 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΡΥΘΜΙΖΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΦΑΡΜΑΚΟΥ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ ΚΑΙ ΤΟ ΝΕΟΓΕΝΝΗΤΟ Η δράση του φαρμάκου Η δόση και η διάρκεια χορήγησης του φαρμάκου Η άθροιση των φαρμάκων εκλεκτικά σε ορισμένους ιστούς (πχ οι τετρακυκλινες αθροίζονται στα οστά και τα δόντια) Η ηλικία της κύησης (ίσως ο σπουδαιότερος παράγων) Ο γονότυπος μητέρας και εμβρύου (πχ η θαλιδομίδη προκαλεί ανωμαλίες διάπλασης μόνο στο 65% ενώ τα υπόλοιπα έμβρυα είναι φυσιολογικά) Η συγκέντρωση του φαρμάκου στην εμβρυϊκή κυκλοφορία

16 Φάρμακα δρώντα στο Κ.Ν.Σ. 1. Αντιεπιληπτικά *Υδαντοΐνη : σ. υδαντοΐνης, αιμορραγική διάθεση * Τριμεθαδιόνη : συγγ.ανωμαλίες - συγγ.καρδιοπάθειες Φαινοβαρβιτάλη : συγγ.ανωμαλίες - αυξ.μετάβ.φαρμάκων Βαλπροϊκό Να. : δισχιδής ράχη, σκελετικές ανωμαλίες 2. Ηρεμιστικά * Λίθιο : συγγ.ανωμαλίες, καρδιοπάθειες, βρογχοκήλη * Θαλιδομίδη : φωκομέλεια βενζοδιαζεπίνες : υποτονία,συγγ. ανωμαλίες 3. Φαινοθειαζίνες : υποτονία, εξωπυραμιδικά 4. Πτητικά αναισθητικά ( χρόνια χορήγηση ) αυτόματες αποβολές, συγγ.ανωμαλίες, άνδρες αναισθησιολόγοι 5. Ναρκωτικά Μαλακά : χρωματοσωμικές ανωμαλίες Σκληρά : σ. στέρησης, ενδομήτριος θάνατος Σύνδρομο στέρησης : σκληρά ναρκωτικά, βαρβιτουρικά (επιλ. μητέρα)

17 ΛΟΙΠΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Αντιϋπερτασικά Μεθυλντόπα : μικροκεφαλία β- ανταγωνιστές : βραδυκαρδία Ρεζερπίνη : αν.δυσχέρεια Αντιμικροβιακά φάρμακα * τετρακυκλίνες : αδαμαντίνη * χλωραμφενικόλη : σ.gray baby * νιτροφουραντοΐνη, σουλφοναμίδες : αιμόλυση,g-6-pd Πιθανή δράση αμινογλυκωσίδες : κώφωση,νεφροπάθεια ανθελονοσιακά, μετρονιδαζόλη Μη βεβαιωμένη δράση πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, μακρολίδια Φυματική έγκυος: ισονιαζίδη, εθαμβουτόλη

18 ΛΟΙΠΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Αντιφλεγμονώδη ( μη στερινοειδή ) ασπιρίνη : υπόλ.ανάπτυξη, αιμορρ. διάθεση, σύγκλειση βοταλείου ινδομεθακίνη : σύγκλειση βοταλείου πόρου Ε. Αντιπηκτικά * κουμαρίνη : αιμορραγική διάθεση * βαρφαρίνη : συγγ. ανωμαλίες ηπαρίνη : ασφαλής ΣΤ. Βρογχοδιασταλτικά ξανθίνες : ευερεθιστότητα β - διεγέρτες : υπογλυκαιμία, ταχυκαρδία ασθματική έγκυος : εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή Ζ. * Κυτταροστατικά αποβολές, χρωματοσωμιακά, συγγ.ανωμαλίες, λιποβαρή, άλλες γενιές άνδρες Η.Δερματολογικά ρετινοειδή : συγγ.ανωμαλίες Κ.Ν.Σ, καρδιάς.

19 ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΕΣ - ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ 1.Κάπνισμα > 7 τσιγάρα / μέρα : χαμηλό βάρος γέννησης νεογνών. > 20 τσιγάρα/ μέρα : προωρότητα, συγγ.καρδιοπάθειες, αιφνίδιος θάνατος, διαταραχές συμπεριφοράς και περιβάλλοντος 2.Καφεΐνη : χαμηλό βάρος, πρώιμες αποβολές, συγγενείς ανωμαλίες Κάπνισμα + καφεΐνη : έχουν παρατηρηθεί άπνοιες νεογνού 3.Αλκοόλ : χαμηλό βάρος, συγγ.ανωμαλίες (σύνδρομο ) διαταραχές συμπεριφοράς, περιβάλλον. 4. Χλωριωμένοι υδρογονάνθρακες : πρώιμες αποβολές, ενδομήτριος θάνατος, χαμηλό βάρος γέννησης, μεταλλάξεις γονιδιακού υλικού. 5.* Pb, * Hg: βλάβες Κ.Ν.Σ. ( λειτουργικές μη αναστρέψιμες )

20 Υγεία Μητέρας Διατροφή: Συνιστάται στην έγκυο κατά την διάρκεια της κύησης να πάρει kgr περίπου. Δύο κιλά στο 1 ο τρίμηνο, 4 στο 2 ο τρίμηνο και 5 στο 3 ο τρίμηνο. Η διατροφή θα πρέπει να είναι ποιοτική και να καλύπτει θερμίδες ημερησίως. Ιδιαίτερα συνιστώνται τροφές πλούσιες σε λεύκωμα. Τα γάλα και τα προϊόντα του, το αυγό, το κρέας, τα ψάρια, τα λαχανικά, τα δημητριακά και τα φρούτα. Όλα τα ανωτέρω περιέχουν πρωτεΐνες, λιποειδή, ασβέστιο, φώσφορο, βιταμίνες και φυτικές ίνες, απαραίτητα για την μητέρα και το έμβρυο. Άσκηση: Ο καθημερινός περίπατος αποτελεί την καλύτερη άσκηση στην εγκυμοσύνη. Η έγκυος πρέπει να αναπαύεται αρκετά στη διάρκεια της κύησης. Τα μεγάλα και κουραστικά ταξίδια θα πρέπει να αποφεύγονται. Εάν η έγκυος πρέπει να ταξιδεύσει η σειρά προτίμησης είναι αεροπλάνο, τρένο, πλοίο, αυτοκίνητο. Η συνέχιση της εργασίας θα πρέπει να ενθαρρύνεται εκτός εάν είναι κουραστική, απαιτεί πολύωρη ορθοστασία ή έχει σχέση με ανθυγιεινές συνθήκες περιβάλλοντος (π.χ. σκόνη, χρώματα κ.α. Ιατρική παρακολούθηση: Η παρακολούθηση της κύησης από την έναρξη της έως το τέλος, από ειδικευμένο μαιευτήρα-γυναικολόγο και ενδεχομένως από γιατρούς άλλων ειδικοτήτων, αποτελεί ουσιαστικό μέρος της σύγχρονης μαιευτικής και ιατρικής. Η σωστή και εξειδικευμένη παρακολούθηση της κύησης έχει μεγάλη σημασία για την ομαλή έκβασή της. Φάρμακα: Η έγκυος πρέπει να λαμβάνει σίδηρο και ασβέστιο μετά το 1 ο τρίμηνο για όλη την διάρκεια της κύησης και κατά περίπτωση φυλλικό οξύ και διάφορες βιταμίνες, ιδίως του συμπλέγματος Β. Κάθε φάρμακο στην εγκυμοσύνη πρέπει να δίδεται μόνο με τη συμβουλή και τη συνταγή του γιατρού, διαφορετικά μπορεί να υπάρχουν δυσάρεστες συνέπειες για το αναπτυσσόμενο έμβρυο.

21 ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΠΑΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ Από συγγενείς ανωμαλίες παραγωγής ορμονών στο έμβρυο, από χορηγούμενα σκευάσματα στην έγκυο, ή από προϋπάρχουσες η πρωτοεμφανιζόμενες στην κύηση ενδοκρινοπάθειες της εγκύου. 1. Ανδρογόνα - προγεστερόνη : αρρενοποίηση θήλεος 2. Οιστρογόνα : θηλεοποίηση άρρενος 3. Υπερθυρεοειδισμός : υπό ή υπερθυρεοειδισμός νεογνού 4. Σακχαρώδης διαβήτης(νεανικός- κύησης): αυξημένο βάρος νεογνού, κακώσεις, καρδιακές ανωμαλίες, θρόμβωση νεφρικής φλέβας, υπογλυκαιμία, υπασβεστιαιμία. Ινσουλίνη : πιθανές σκελετικές ή σπλαχνικές ανωμαλίες 5.Κορτικοστεροειδή:ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης εμβρύου

22 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΜΗΤΕΡΑΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος: μεγάλο ποσοστό αυτόματων αποβολών, πιθανός ενδομήτριος θάνατος, πρόωρος τοκετός, πιθανή γέννηση παιδιού με μόνιμο κολποκοιλιακό αποκλεισμό και μόνιμο βηματοδότη Υπερτασική νόσος της κύησης: ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης, ενδομήτριος θάνατος, πρόωρος τοκετός, αύξηση περιγγενητικής θνησιμότητας. Rhesus ισοανοσοποίηση στην κύηση: σε ελαφρές μορφές αναιμία εμβρύου και ίκτερος νεογνού, σε βαρύτερες μορφές ερυθροβλάστωση και υδρώπας εμβρύου. Σιδηροπενική αναιμία εγκύου: αναιμία, ταχύπνοια και ταχυκαρδία εμβρύου και νεογνού. Αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία εγκύου: αναιμία, και ταχυκαρδία εμβρύου και νεογνού. Καρδιοπάθειες της μητέρας: δυσκολία σύλληψης, αυτόματες αποβολές, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, ταχυκαρδία εμβρύου, ενδομήτριος θάνατος. Νεφροπάθειες της μητέρας. δυσκολία σύλληψης, αυτόματες αποβολές, ενδομήτρια καθυστέρηση ανάπτυξης, πρόωρος τοκετός. Νοσήματα του αναπνευστικού στην μητέρα. Εμβρυϊκή δυσφορία και δυσχέρεια, αύξηση περιγγενητικής θνησιμότητας, συγγενείς ανωμαλίες, αύξηση ΚΤ. Όγκοι της μητέρας στην κύηση. αύξηση περιγγενητικής θνησιμότητας και νοσηρότητας, αύξηση ΚΤ, πρόωρος τοκετός.

23 ΡΑΔΙΕΝΕΡΓΕΙΑ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ Ραδιοϊσότοπα - ραδιονουκλεοτίδια Πηγές Φυσικές : ραδόνιο -222 Τεχνητές : ουράνιο Δράση στον άνθρωπο : ατομικές βόμβες, πυρηνικές δοκιμές, πυρηνικά ατυχήματα Ακτινοβόληση πληθυσμού πύλη εισόδου : δέρμα, αναπνευστικό, πεπτικό εκλεκτική συγκέντρωση ραδιοϊσοτόπων σε ορισμένους ιστούς Ραδιορύπανση : εκτίμηση - μέτρηση Φυσικός χρόνος υποδιπλασιασμού Βιολογικός χρόνος υποδιπλασιασμού Bequerel / διάσπαση / sec ή Bq / m 2 ή Bq/ kg ή lit Rem :ρυθμός απορρόφησης ακτινοβολίας σε σχέση με το βιολογικό αποτέλεσμα στη μονάδα του χρόνου Rad : δόση απορρόφησης 1.Rem= 1 Rad X k k( I- 20)

24 Βλαπτικές επιδράσεις Σωματικές : ακτινοβοληθέντα Γενετικές : απογόνους Στοχαστικές : ουδός ( διαπιστώσιμο βιολογικό αποτέλεσμα ) καρκίνος ( πνεύμονες, μαστός, μυελός των οστών ) προοπτική μελέτη Μη στοχαστικές : Λευκοπενία, Γ.Ε.Σ, Κ.Ν.Σ., Θάνατος Βλαπτικές επιδράσεις στο έμβρυο 16 ημερών < θάνατος ή καμία δράση 3 η -11 η εβδομάδα : συγγενείς ανωμαλίες 10 η -17 η εβδομάδα : Κ.Ν.Σ (μικροκεφαλία, νοητική υστέρηση : πτώση I.Q κατά 20 μονάδες ανά 100 Rem) θανατηφόρος καρκίνος (λευχαιμίες ) στα παιδιά 2-3 φ >των ενηλίκων Συνοπτικά α. μη στοχαστικές επιδράσεις (μόνο σωματικές): θάνατος, συγγ.ανωμαλίες. β. στοχαστικές : σωματικές - καρκίνος γενετικές : χρωματοσωμιακά, μονογονιδιακά, πολυπαραγοντικά νοσήματα καρκίνος : νέες περιπτ./ έμβρυα/rem για τα επόμενα 30 χρόνια γενετικά : διπλασιασμός γενετικών νοσημάτων ( 100 Rem)

25 Ακτινοβολία στην οποία εκτίθεται το έμβρυο σε διάφορες διαγνωστικές εξετάσεις της εγκύου 1. Ακτινογραφία θώρακος ( δύο φάσεις ) rad 2. Ακτινογραφία άνω ή κάτω άκρων Αξονική τομογραφία κεφαλής Αξονική τομογραφία πυέλου Αξονική τομογραφία οσφυϊκής μοίρας Ενδοφλέβια πυελογραφία Βαριούχος υποκλυσμός Διαγνωστική χορήγηση ιωδίου 131 (I 131 ) 5.0

26 ΜέγισταΕπιτρεπόμεναΌρια γενικός πληθυσμός: 0.5 Rem/ έτος επαγγελματικά εκτεθειμένοι: 5 Rem/ έτος γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας 1.3 Rem/ έτος έγκυες 1 Rem/ όλη κύηση προκλητή έκτρωση: > 10 Rem : επιβάλλεται 2-5 Rem : συζητείται < 2 Rem : ασφαλής

27 Κληρονομικά νοσήματα που σχετίζονται με αυξημένη ευαισθησία στην ακτινοβολία Αταξία τηλαγγειεκτασία Αναιμία Fanconi Σύνδρομο Nijmeran Σύνδρομο Down Σύνδρομο Cockaune Σύνδρομο Gardner Σύνδρομο Usher

28 Περιγεννητική φροντίδα. Υγεία Μητέρας Σύμφωνα με υπολογισμούς της ΠΟΥ κάθε χρόνο γυναίκες πεθαίνουν από αίτια που σχετίζονται με την κύηση, το 98% δε αυτών των θανάτων συμβαίνει στις υπό ανάπτυξη χώρες. Έτσι ενώ η αναλογία της μητρικής θνησιμότητας στις αναπτυγμένες χώρες είναι θάνατοι ανά τοκετούς, η αναλογίααυτή στις αναπτυσσόμενες χώρες φθάνει τους στους τοκετούς. Ο κίνδυνος μητρικού θανάτου σε μια αναπτυσσόμενη χώρα είναι 200 φορές μεγαλύτερος εκείνου στις ανεπτυγμένες χώρες. Ένας επιπρόσθετος παράγοντας που μεγαλώνει αυτό τον κίνδυνο είναι ο αυξημένος αριθμός κυήσεων σ αυτές τις γυναίκες. Η πιθανότητα που έχει μια γυναίκα να χάσει τη ζωή της στην Αφρική λόγω της εγκυμοσύνης είναι περίπου 1/21, ενώ η πιθανότητα στην Ευρώπη αντίστοιχα είναι 1-3 στις Τα κυριότερα αίτια αυτής της αυξημένης θνησιμότητας είναι οι δυστοκίες, οι ρήξεις της μήτρας, οι αιμορραγίες μετά τον τοκετό, η τοξιναιμία, οι σηπτικές καταστάσεις και οι επιπλοκές των εκτρώσεων. Επιπρόσθετα παθολογικές καταστάσεις που προϋπάρχουν της κύησης και επιδεινώνονται στην κύηση, όπως οι καρδιοπάθειες, ο διαβήτης και άλλες συστηματικές παθήσεις (π.χ. υπέρταση) απειλούν τη ζωή της μητέρας και του εμβρύου. Καθώς λοιπόν η διαφορά μεταξύ ανεπτυγμένων και αναπτυσσόμενων χωρών είναι τεράστια, παγκόσμια καθιερώνεται το σύνθημα «ασφαλής μητρότητα».

29 Περιγεννητική φροντίδα. Υγεία Μητέρας Η ασφαλής μητρότητα απαιτεί διερεύνηση των προβλημάτων αλλά και λύσεις που δεν είναι μόνο Ιατρικές, αλλά αφορούν παράγοντες κοινωνικούς, πολιτιστικούς, οικονομικούς αλλά και πολιτικούς σε πολύ μεγάλο βαθμό. Απαιτείται λοιπόν εφαρμογή προγράμματος οικογενειακού προγραμματισμού, μαζικός προγεννητικός έλεγχος, παρακολούθηση τηςκύησηςκαιλοχείας, αντιμετώπιση και πρόγνωση των επιπλοκών, οργάνωση για ασφαλή τοκετό και χειρουργείο. Στο κοινωνικό και πολιτιστικό επίπεδο γίνεται φανερή η αξία της πληροφόρησης και εκπαίδευσης, της βελτίωσης των συνθηκών διατροφής και υγιεινής, της υπάρξεως στοιχειωδών μέσων επικοινωνιών και μεταφοράς, την κλινική και πολιτιστική συμπαράσταση, συνδυασμένημετηνπολιτιστικήαναβάθμισηκαι ψυχολογική προσέγγιση και υποστήριξη της μέλλουσας μητέρας, καθότι η αληθινή μητρότητα αρχίζει από την σύλληψη.

30 Περιγεννητική φροντίδα. Υγεία Μητέρας Η εποικοδομητική επομένως ανατίμηση της μητρότητας και του γυναικείου ρόλου, στην αφύπνιση της χαράς και του ενθουσιασμού για την δημιουργία της νέας ζωής, μαζί με την επαγρύπνηση για την φυσική και ψυχική υγεία και την εκδήλωση της αληθινής αγάπης της μητέρας προς το παιδί της, θα δικαιώσει την παλαιά ρήση δώστε μου καλύτερες μητέρες να σας δώσω ένα καλύτερο κόσμο και ας αποτελέσει το ρητό αυτό το σύνθημα για τον επόμενο αιώνα. Διονύσιος Αραβαντινός Καθηγητής Μαιευτικής- Γυναικολογίας εναρκτήρια ομιλία 6ο Πανελλήνιο Συνέδριο Μαιευτικής-Γυναικολογίας

31 Κύηση και Τοκετός Υψηλού Κινδύνου Τις κυήσεις οι οποίες συνοδεύονται από παθολογικές καταστάσεις ώστε να αυξάνουν την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα, τιςσυμπεριλαμβάνουμεσεμιαμεγάληομάδαπου ονομάζουμε κυήσεις υψηλού κινδύνου. Οι έγκυες αυτές παρουσιάζουν ιστορικό με παθήσεις ή δέχονται εξωγενείς επιδράσεις από παράγοντες που δημιουργούν αυξημένους κινδύνους στη μητέρα και το έμβρυο. Έτσι στην κύηση υψηλού κινδύνου ο κίνδυνος για αυτόματη έκτρωση, εμβρυϊκό θάνατο, πρόωρο τοκετό, υπολειπόμενη ανάπτυξη στο έμβρυο ή το νεογέννητο, νόσηση, διανοητική καθυστέρηση ή άλλη αναπηρία είναι κάθετα αυξημένος. Επίσης εδώ ταξινομούνται και γυναίκες με αυξημένη πιθανότητα παθολογικής κύησης ή γέννησης προβληματικού παιδιού. Παράγοντες που χαρακτηρίζουν την κύηση υψηλού κινδύνου Δημογραφικοί-κοινωνικοί-κοινωνικοοικονομικοί προηγούμενο μαιευτικό ιστορικό ιατρικό ή χειρουργικό ιστορικό της μητέρας προβλήματα της προχωρημένης κύησης

32 Επιπλοκές που εμφανίζονται στις περιπτώσεις κύησης υψηλού κινδύνου αυτόματη έκτρωση πρόωρος τοκετός ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου έμβρυο με υπολειπόμενο βάρος υπερβαρές έμβρυο φλεγμονές του εμβρύου ανωμαλίες διάπλασης του εμβρύου σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας νεογέννητου χαμηλό Apgar score

33 ΤΟΚΕΤΟΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ τοκετός υψηλού κινδύνου (ή αλλιώς δυστοκία) χαρακτηρίζεται ο τοκετός εκείνος που εμφανίζει ανώμαλη πρόοδο στην εξέλιξή του. Είναι κυρίως αποτέλεσμα τριών ανωμαλιών που μπορεί να υπάρχουν μόνες τους ή σε συνδυασμό. ανώμαλη λειτουργία της μήτρας ναπροωθήσειτοέμβρυοστον γεννητικό σωλήνα ανώμαλες προβολές του εμβρύου με αποτέλεσμα να δυσκολεύουν ή να καθιστούν αδύνατη τη γέννησή του. ανωμαλίες του γεννητικού σωλήνα που δυσκολεύουν την δίοδο του εμβρύου. Οι δυστοκίες είναι δυνατόν να προκαλέσουν έντονη περιγεννητική ανοξία με δυσμενείς συνέπειες, την εμβρυϊκή δυσφορία (fetal stress) και δυσχέρεια (fetal distress) για το έμβρυο και την περιγεννητική ασφυξία για το νεογέννητο. Μπορεί επίσης να προκληθούν σοβαρές κακώσεις ιδιαίτερα επικίνδυνες για την σωματική, νευρολογική και ψυχολογική υπόσταση του μελλοντικού παιδιού. Σημαντική συμβολή στην μείωση του μητρικού, εμβρυϊκού και νεογνικού κινδύνου από τον ανώμαλο τοκετό, απετέλεσε η ευρεία εφαρμογή της καισαρικής τομής, που όμως δεν πρέπει να γίνεται αλόγιστα και χωρίς τις αυστηρές ιατρικές ενδείξεις εφαρμογής της.

34 ΠΡΩΤΗ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΠΕΡΙΓΓΕΝΗΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ Στην πρώτη Πανελλήνια Περιγεννητική έρευνα που διεξήγαγε η Α Παιδιατρική κλινική του Πανεπιστήμιου Αθηνών μελετήθηκαν συνεχείς επάλληλες γεννήσεις που έγιναν στη Ελλάδα τον Απρίλιο του Στην έρευνα αυτή η περιγεννητική θνησιμότητα βρέθηκε 24 στα χίλια, διπλάσια η τριπλάσια από εκείνη άλλων ανεπτυγμένων χωρών (Σουηδία 7.5%, Νορβηγία 9.4%, Γερμανία 9.6% Αγγλία 10.8%, ). Οι περιγεννητικοί θάνατοι αφορούσαν νεογνά με φυσιολογικό βάρος στην γέννηση, ήταν συχνότεροι την πρώτη εβδομάδα ζωής και νεκροτομικά αποδόθηκαν σε προλήψιμα αιτία όπως ανοξία και λοίμωξη. Το βάρος των νεογνών στην γέννηση που αποτελεί καθοριστικό παράγοντα στην επιβίωση, βρέθηκε ιδανικό, ώστε η υψηλή περιγεννητική θνησιμότητα να αποδοθεί στην ανεπάρκεια των μαιευτικών και παιδιατρικών υπηρεσιών στην χώρα μας. Με βάση τα ευρήματα αυτά τέθηκαν συγκεκριμένοι στόχοι, ώστε να σχεδιασθούν κατάλληλοι τρόποι παρέμβασης.

35 ΔΕΥΤΕΡΗ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΠΕΡΙΓΓΕΝΗΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ Έτσι σχεδιάσθηκε η δεύτερη Πανελλήνια Περιγεννητική έρευνα με σκοπό και κίνητρο την αποτύπωση της περιγεννητικής θνησιμότητας το 1998, και εμμέσως το αποτέλεσμα των παρεμβάσεων της Α Παιδιατρικής κλινικής του Πανεπιστήμιου Αθηνών. Η δεύτερη Πανελλήνια Περιγεννητική έρευνα όπως και η πρώτη ήταν προγραμματισμένη πληθυσμιακή και συγχρονική επιδημιολογική μελέτη και κάλυψε χωρίς διάκριση όλους τους τοκετούς στην Ελλάδα από 1 ης Οκτωβρίου έως και 30 Νοεμβρίου 1998.Σε oλα τα νεογνά που γεννήθηκαν ζωντανά η νεκρά και με ηλικία κύησης μεγαλύτερη των 28 εβδομάδων και με βάρος μεγαλύτερο των 500 γραμμαρίων, συμπληρώθηκαν από τους γιατρούς η τοις μαίες τους υπεύθυνους του τοκετού, απαντήσεις σε περισσότερα από 200 ερωτήματα. Καταγράφηκαν κοινωνικά και δημογραφικά στοιχεία της οικογένειας, το μαιευτικό και ιατρικό ιστορικό της μητέρας, η παρακολούθηση και παθολογία της εγκυμοσύνης, η διαδικασία του τοκετού και η έκβαση του, τα ιατροβιολογικά χαρακτηριστικά του νεογνού. Τα νεογνά παρακολουθήθηκαν την πρώτη εβδομάδα τηςζωήςτους, ενώ στο ερωτηματολόγιο υπήρχε ειδική ενότητα για τα νέκρα νεογνά (κατά την γέννηση).. Συγκεντρώθηκαν ερωτηματολόγια για ισάριθμους συνεχείς τοκετούς (15% των γεννήσεων του έτους ) που έγιναν από μητέρες σε όλη την Ελλάδα από 1 ης Οκτωβρίου έως και την 30 η Νοέμβριου το 1998.

36 ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΥΠΟΞΙΑ Στο έμβρυο και το νεογνό τα καρδιακά και πνευμονικά συμβάματα είναι συνήθως δευτερεύοντα και επακόλουθα των προβλημάτων μεταφοράς των αερίων του αίματος. Ως περιγεννητική ασφυξία ορίζεται ο συνδυασμός ένδειας οξυγόνου και οξέωσης, με έκπτωση της λειτουργίας των οργάνων. Είναι το αποτέλεσμα αρχικά υποξαιμίας και στην συνέχεια υποξιας. Η υποξαιμία εκφράζεται αρχικά με την μειωμένη πίεση και περιεκτικότητα του οξυγόνου στο αίμα και η υποξία με την ελαττωμένη προμήθεια οξυγόνου στους ιστούς. Στην περίπτωση αυτή για να διατηρηθεί η ισορροπία ενέργειας ο αερόβιος μεταβολισμός συμπληρώνεται από τον αναερόβιο. Έτσι όμως παράγονται βλαβερά οξέα. Επακόλουθο της περιγεννητικής ασφυξίας είναι η νεογνική εγκεφαλοπάθεια.

37 ΔΕΥΤΕΡΗ ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΠΕΡΙΓΓΕΝΗΤΙΚΗ ΕΡΕΥΝΑ Γενικά ευρήματα: Οι αλλοδαπές μητέρες αποτελούν το 14,5% στο σύνολο των γεννήσεων. Το 1998 σε σχέση με το 1993 αντιστοιχούσαν 40 παιδία λιγότερα ανά 100 οικογένειες. Περιγεννητικη θνησιμότητα: 10,5 στα χίλια (24 το 1993). Η μεγαλύτερη πρόοδος σημειώθηκε στα τελοιόμηνα νεογνά, στα φυσιολογικού βάρους στην γέννηση και στους θανάτους τις πρώτης εβδομάδας της ζωής. Από όλες τις κύριες ομάδες αιτιών περιγεννητικού θανάτου, η μεγαλύτερη διαπιστώθηκε στις περιπτώσεις που ενοχοποιήθηκε η πρωορότητα (από 9,6 στα χίλια στα 2,5 στα χίλια). Παρατηρήθηκε επίσης σημαντική μείωση στους θανάτους λόγω υποξιας (από 8 στα χίλια σε 3 στα χίλια). Η αιτία αυτή αν και αποτελεί την κύρια αιτία περιγεννητικού θανάτου μπορεί να αποφευχθεί η να μειωθεί. Μαίευση: Αύξηση των ΚΤ από 13% σε 31% οι μισές από τις οποίες είναι προγραμματισμένες και συνολικά αντιπροσωπεύουν το 15% των τοκετών. Όλοι σχεδόν οι τοκετοί επιταχύνονται με φάρμακα. Μόνο 6% των γυναικών γεννούν με απόλυτα φυσικό τρόπο. Αύξηση των γεννήσεων τις εργάσιμες ώρες, μείωση τις αργίες. Βιομετρικά χαρακτηριστικά νεογνών: Απόλυτη αριθμητική και ποσοστιαία αύξηση των ελαφρύτερων και μικρότερων σε ηλικία κύησης νεογνών. Οι ερευνητές το απέδωσαν τόσο στην πρόωρη μαίευση όσο και στο ρόλο του καπνίσματος.

38 ΝΕΟΙ ΣΤΟΧΟΙ Περαιτέρω μείωση της ανοξίας, ιδιαίτερα στα τελειόμηνα και χαμηλού βάρους νεογνά. Επιβίωση περισσότερων νεογνών με βάρος γρ και διάρκεια κύησης εβδομάδες, η οποία συνδέεται άμεσα με την ποιότητα της περιγεννητικής φροντίδας. Περιορισμό στην παρέμβαση κατά τον τοκετό μόνο στις περιπτώσεις που υπάρχει απόλυτη ένδειξη. Διακοπή του καπνίσματος στην διάρκεια της εγκυμοσύνης. Τελικός στόχος: Η διάσωση και η καλή μετέπειτα κατάσταση 500 τουλάχιστον νεογνών το χρόνο (από τα χίλια που πεθαίνουν), ύψιστο καθήκον μαιευτήρων, παιδίατρων, κυοφορούσων Ελληνίδων και πολιτείας.