GREEK EDITION VOLUME 17 - NUMBER 1 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ-ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2009

Transcript

1 GREEK EDITION VOLUME 17 - NUMBER 1 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ-ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2009 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Η ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΗΣ ΨΥΧΑΝΑΛΥΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ: ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΩΝ ΕΜΠΕΙΡΙΚΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ Saskia De Maat, PhD, Frans de Jonghe, MD, PhD, Robert Schoevers, MD, PhD, and Jack Dekker, PhD ΨΥΧΟΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΓΙΑ ΑΤΟΜΑ ΜΕ ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΝΤΑ ΣΟΒΑΡΑ ΨΥΧΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΦΕΙΛΟΜΕΝΕΣ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΧΡΗΣΗ ΟΥΣΙΩΝ (ΔΙΠΛΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ): ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΩΝ ΕΜΠΕΙΡΙΚΩΝ ΕΝΔΕΙΞΕΩΝ Jan Horsfall, PhD, Michelle Cleary, PhD, Glenn E. Hunt, PhD, and Garry Walter, MD, PhD ΜΙΑ ΒΑΣΙΣΜΕΝΗ ΣΕ ΠΡΩΤΟΤΥΠΑ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΤΗΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΑΝΤΙΨΥΧΩΣΙΚΑ ΣΤΗ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑ Oliver Freudenreich, MD, and Constantin Tranulis, MD ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΙ ΜΕ ΤΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΗΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟ DSM-V; Steven K. Huprich, PhD ΨΥΧΙΚΟ ΤΡΑΥΜΑ, ΔΙΑΣΧΙΣΗ ΚΑΙ ΕΞΑΡΤΗΣΗ ΑΠΟ ΤΙΣ ΟΥΣΙΕΣ ΣΕ ΕΦΗΒΟ ΑΓΟΡΙ William B. Jaffee, PhD, James A. Chu, MD, and George E. Woody, MD informa healthcare H Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΕΙΝΑΙ Ο ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΔΕΙΑ ΤΗΣ INFORMA HEALTHCARE 2008/2009 ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ & ΤΩΝ ΣΥΝΑΔΕΛΦΩΝ ΤΟΥ HARVARD COLLEGE M. PITSILIDIS S.A. IS THE DISTRIBUTOR OF THIS EDITION UNDER LICENSE FROM INFORMA HEALTHCARE 2008/2009 ON BEHALF OF THE PRESIDENT AND FELLOWS OF HARVARD COLLEGE ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΤΕΛΟΣ Ταχ. Γραφείο KEMΠA Αριθμός Άδειας 385/1989 (X+7) EKΔOTΩN EΦHMEPIΔEΣ ΠEPIOΔIKA EKΔOTHΣ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.Ε. ΑΓ. ΝΙΚΟΛΑΟΥ 102, ΓΛΥΦΑΔΑ AΔ. ΣYΣK. 400/1991 KΔA ISSN

2

3 Harvard Review of Psychiatry EDITORIAL OFFICE EDITOR IN CHIEF SENIOR EDITOR DEPUTY EDITOR Shelly F. Greenfield, MD, MPH Stephen Scher, PhD, JD David H. Brendel, MD, PhD COMMYNICATIONS EDITOR ASSISTANT EDITORS William B. Jaffee, PhD Daniel Ebert, MD, PhD Mireya Nadal-Vicens, MD, PhD Lucy A. Epstein, MD Sandrine Pirard, MD FOUNDING EDITORS Tamara E. Gersh, MD Roberto B. Sassi, MD, PhD Joseph T. Coyle, MD Julieta Holman, MD Jason B. Strauss, MD Steven M. Mirin, MD Eric M. Morrow, MD, PhD ASSOCIATE EDITORS Dost Öngür, MD, PhD Hadine Joffe, MD David S. Jones, MD, PhD Roy H. Perlis, MD Hilary Smith Connery, MD, PhD EDITORIAL BOARD Miriam C. Tepper, MD FIELD EDITORS James A. Chu, MD Tana Grady-Weliky, MD Carl Salzman, MD Felton Earls, MD John G. Gunderson, MD Robert J. Waldinger, MD Richard Frank, PhD Stuart T. Hauser, MD, PhD Roger D. Weiss, MD Jean Frazier, MD Michael A. Jenike, MD Donald C. Goff, MD Robert W. McCarley, MD COLUMN EDITORS William R. Beardslee, MD Arthur Kleinman, MD Joshua L. Roffman, MD Anne Becker, MD, PhD Elizabeth Lunbeck, PhD Ronald Schouten, MD, JD Jonathan F. Borus, MD Malkah T. Notman, MD Jordan W. Smoller, MD, ScD Richard C. Hermann, MD Katharine A. Phillips, MD Ming T. Tsuang, MD, PhD, DSc CLINICAL CHALLENGES EDITORS Robert M. Goisman, MD Jacqueline Olds, MD Richard S. Schwartz, MD Derri Shtasel, MD, MPH GENERAL EDITORIAL BOARD Nancy C. Andreasen, MD, PhD Mary Anne Badaracco, MD Ross J. Baldessarini, MD Arthur J. Barsky, MD Francine M. Benes, MD, PhD Joseph Biederman, MD Jack D. Burke, Jr., MD, MPH Bruce M. Cohen, MD, PhD Kenneth L. Davis, MD David R. DeMaso, MD Leon Eisenberg, MD Marshal F. Folstein, MD Thomas G. Gutheil, MD Leston Havens, MD J. Allan Hobson, MD Steven E. Hyman, MD Jerome Kagan, PhD Herbert E. Kleber, MD Don R. Lipsitt, MD Nancy K. Mello, PhD Jack H. Mendelson, MD Michael Miller, MD Carol Nadelson, MD Charles B. Nemeroff, MD, PhD John C. Nemiah, MD David L. Pauls, PhD Judith L. Rapoport, MD Julius B. Richmond, MD Jerrold F. Rosenbaum, MD Alan F. Schatzberg, MD Scott A. Rauch, MD Robert L. Selman, PhD Miles F. Shore, MD David Spiegel, MD George E. Vaillant, MD Myrna M. Weissman, PhD Joel Yager, MD

4 NEUR-MA01-September2009 Για περισσότερες πληροφορίες, παρακαλούμε συμβουλευθείτε την Π.Χ.Π., που διατίθεται από την Pfizer Hellas A.E. PFIZER HELLAS A.E. Λεωφ. Μεσογείων 243, Ν. Ψυχικό, Τηλ.: , Fax.:

5 ΠEPIEXOMENA Harvard Review of Psychiatry Σεπτέμβριος-Οκτώβριος 2009 Volume 17 - Number 1 For any references/citations from this selection of articles, the source must be given as the original English article with full bibliographic details as given at the top of the first page of each article. Για oπoιεσδήπoτε αναφoρές/παραπoμπές από αυτή την επιλoγή θεμάτων, η πηγή πρέπει να δίνεται ως τo πρωτότυπo αγγλικό άρθρo με πλήρη βιβλιoγραφικά στoιχεία όπως αυτά δίνoνται στην κoρυφή της πρώτης σελίδας κάθε άρθρoυ. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Η αποτελεσματικότητα της μακροπρόθεσμης ψυχαναλυτικής θεραπείας: Συστηματική ανασκόπηση των εμπειρικών μελετών Saskia De Maat, PhD, Frans de Jonghe, MD, PhD, Robert Schoevers, MD, PhD, and Jack Dekker, PhD...11 Ψυχοκοινωνικές θεραπείες για άτομα με συνυπάρχοντα σοβαρά ψυχικά νοσήματα και διαταραχές οφειλόμενες στην κατάχρηση ουσιών (διπλή διάγνωση): Ανασκόπηση των εμπειρικών ενδείξεων Jan Horsfall, PhD, Michelle Cleary, PhD, Glenn E. Hunt, PhD, and Garry Walter, MD, PhD...38 ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ Μια βασισμένη σε πρωτότυπα προσέγγιση της τήρησης της φαρμακοθεραπείας με αντιψυχωσικά στη σχιζοφρένεια Oliver Freudenreich, MD, and Constantin Tranulis, MD...50 Τι πρέπει να γίνει με τη διαταραχή καταθλιπτικής προσωπικότητας στο DSM-V; Steven K. Huprich, PhD...57 ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΟΚΛΗΣΗ Ψυχικό τραύμα, διάσχιση και εξάρτηση από τις ουσίες σε έφηβο αγόρι William B. Jaffee, PhD, James A. Chu, MD, and George E. Woody, MD...78 IΔIOKTHΣIA: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E., Αγ. Νικολάου 102, Γλυφάδα Tηλ.: , Fax: , info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ: 3224 EKΔOTHΣ - ΔIEYΘYNTHΣ: Mιχάλης Πιτσιλίδης, Λ. Πορφύρα 11, Βούλα EΠIMEΛEIA EKΔOΣHΣ: Γιώργoς N. Παπαδημητρίoυ, Καρυατίδων 8, Αθήνα MΕΤΑΦΡΑΣΗ, HΛΕΚΤΡOΝΙΚΗ ΣΕΛΙΔOΠOΙΗΣΗ, ΔΙΑΧΩΡΙΣΜOΙ, EΚΤΥΠΩΣΗ: M. ΠITΣIΛIΔHΣ Α.E. H Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε. ΕΙΝΑΙ Ο ΑΠΟΚΛΕΙΣΤΙΚΟΣ ΑΝΤΙΠΡΟΣΩΠΟΣ ΤΗΣ ΠΑΡΟΥΣΑΣ ΕΚΔΟΣΗΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΔΕΙΑ ΤΗΣ INFORMA HEALTHCARE 2007/2008 ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΠΡΟΕΔΡΟΥ & ΤΩΝ ΣΥΝΑΔΕΛΦΩΝ ΤΟΥ HARVARD COLLEGE M. PITSILIDIS S.A. IS THE DISTRIBUTOR OF THIS EDITION UNDER LICENSE FROM INFORMA HEALTHCARE 2007/2008 ON BEHALF OF THE PRESIDENT AND FELLOWS OF HARVARD COLLEGE Authorised translation of the original English language edition, Harvard Review of Psychiatry, Volume 17, Number 1, copyright 2008/2009 Presidents and Fellows of Harvard College and licensed by Informa Healthcare. This work is subject to copyright. All rights are reserved, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights for translation, reprinting, reuse of illustrations, broadcasting, reproduction on microfilm or in any other way, and storage in data banks. The use of registered names trademarks etc. in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant laws and regulations and therefore free for general use. Product liability: the publishers cannot guarantee the accuracy of any information about the application of medications contained in this publication. Μετάφραση κατόπιν αδείας από την πρωτότυπη Αγγλική έκδοση, Harvard Review of Psychiatry, τόμος 17, αριθμός 1, copyright 2008/2009 από τον Πρόεδρο και τα Μέλη του Harvard College και με την άδεια της Oxford University Press. Αυτή η εργασία υπόκειται σε δικαιώματα πνευματικής ιδιοκτησίας. Όλα τα δικαιώματα επιφυλάσσονται, όσον αφορά το όλο ή μέρος του υλικού, ιδιαίτερα τα δικαιώματα μετάφρασης, ανατύπωσης, επαναχρησιμοποίησης των εικόνων, εκπομπής, αναπαραγωγής σε μικροφίλμ ή με οποιοδήποτε άλλο τρόπο και αποθήκευσης σε τράπεζες δεδομένων. Η χρήση κατατεθημένων ονομάτων, εμπορικών σημάτων κ.λ.π. σε αυτό το έντυπο δεν συνεπάγεται, ακόμα και απουσία ειδικής δήλωσης, ότι αυτά τα ονόματα εξαιρούνται από τους σχετικούς νόμους και κανονισμούς και επομένως ότι είναι ελεύθερα για γενική χρήση. Ευθύνη για προϊόντα: οι εκδότες δεν μπορούν να εγγυηθούν την ακρίβεια οποιασδήποτε πληροφορίας για τη χρήση φαρμάκων που περιέχεται σε αυτό το έ- ντυπο. The publication of an advertisement neither constitutes nor implies a guarantee or endorsement of the product or service advertised or of the claims made for the product or service by the Editor, Editorial Board, Copyright Owner, or Publisher of Harvard Review of Psychiatry.

6

7 EDITORIAL Στην ερευνητική βιβλιογραφία υπάρχει ένα κενό όσον αφορά την αποτελεσματικότητα των μακροπρόθεσμων ψυχαναλυτικών θεραπειών (long-term psychoanalytic therapies, LPT). Το πρώτο άρθρο στο παρόν τεύχος, επιχειρεί να καλύψει κάπως αυτό το κενό, παρουσιάζοντας μια συστηματική ανασκόπηση των μελετών που ασχολούνται με την αποτελεσματικότητα των LPT και έχουν δημοσιευθεί από το 1970 και μετά. Οι συγγραφείς αναγνωρίζουν, ότι η ανασκόπηση πάσχει από αρκετούς περιορισμούς, όπως το γεγονός ότι βασίζεται, σχεδόν ολοκληρωτικά, σε μελέτες με κοόρτες, αλλά και το ότι συγκεντρώνει στοιχεία από έρευνες, που διενεργήθηκαν σε διαφορετικές χώρες και περιβάλλοντα, σε διαφορετικά χρονικά σημεία και για διαφορετικούς ασθενείς. Παρόλα αυτά, καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι, με βάση τις διαθέσιμες εμπειρικές ενδείξεις, η LPT είναι αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας, με μέτριες έως μεγάλες επιδράσεις, τόσο στη μείωση των συμπτωμάτων, όσο και στις αλλαγές της προσωπικότητας. Τονίζουν, επίσης ότι, η περαιτέρω έρευνα με μελέτες με κοόρτη, θα αποδώσει περισσότερους καρπούς, αν περιλαμβάνει αυστηρότερα ερευνητικά πρότυπα. Η επόμενη ανασκόπηση εστιάζεται κυρίως σε ασθενείς με διάγνωση σοβαρών (και επίμονων) ψυχικών νοσημάτων -περιλαμβανομένων της σχιζοφρένειας, των ψυχωσικών νοσημάτων, της διπολικής διαταραχής και της μείζονος κατάθλιψης- και συνυπάρχουσες διαταραχές οφειλόμενες στη χρήση ουσιών, και ιδιαίτερα ουσιών κοινής χρήσης, όπως το αλκοόλ και η κάνναβη. Τα αποτελέσματα τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών, που εκτιμούν την αποτελεσματικότητα των ψυχοκοινωνικών παρεμβάσεων για άτομα με διπλές διαγνώσεις (dual diagnoses) είναι διφορούμενα, αλλά ενθαρρυντικά. Στις θεραπείες που υπάρχουν γι αυτή την ομάδα ασθενών (οι οποίες μπορούν να προσαρμοστούν ειδικά στις ατομικές τους ανάγκες) περιλαμβάνονται η συνέντευξη κινητοποίησης (motivational interviewing), η γνωσιακή-συμπεριφορική θεραπεία (cognitive-behavioral therapy), η διαχείριση των απροόπτων (contingency management), η πρόληψη των υποτροπών (relapse prevention), η διαχείριση περιπτώσεων (case management) και η εκπαίδευση για την απόκτηση δεξιοτήτων (skills training). Τα άτομα με διπλές διαγνώσεις έχουν πολλές κοινές ανησυχίες και δυσκολίες, αλλά δεν αποτελούν ομοιογενή ομάδα, με αποτέλεσμα μερικές ομάδες, εντός του συνολικού πληθυσμού, να ωφελούνται περισσότερο από πιο εστιασμένα προγράμματα με βάση τις ατομικές τους ανάγκες. Οι συγγραφείς τονίζουν ότι, η επιμόρφωση του προσωπικού, η ποιότητα των υπηρεσιών και ο καλός συντονισμός τους, αποτελούν κάποιες από τις προϋποθέσεις, για καλύτερες θεραπευτικές εκβάσεις. Με ένα ακανθώδες κλινικό πρόβλημα ασχολείται το επόμενο άρθρο στο παρόν τεύχος, το οποίο αφορά στην μη τήρηση της αγωγής με αντιψυχωσικά φάρμακα στις ψυχωσικές διαταραχές. Οι συγγραφείς προτείνουν μια πραγματιστική (pragmatic), βασισμένη σε πρωτότυπα κλινική προσέγγιση, που περιλαμβάνει δύο μεταβλητές (variables), τη στάση απέναντι στην φαρμακοθεραπεία και την κοσμοθεωρία (όσον αφορά τα ψυχικά νοσήματα και την ψυχιατρική θεραπεία), με στόχο τη δημιουργία πέντε πρωτότυπα ασθενών (patient prototypes) όσον αφορά την τήρηση της αγωγής: (α) τους ασθενείς που τηρούν την αγωγή για τους σωστούς λόγους, (β) τους ασθενείς που τηρούν την αγωγή για λάθος λόγους, (γ) τους ασθενείς που τηρούν απρόθυμα και σε μικρό βαθμό την αγωγή, (δ) τους ασθενείς που τηρούν παθητικά την αγωγή και (ε) τους ασθενείς που είναι απρόθυμοι να πάρουν φάρμακα. Υποστηρίζουν ότι, τα πρωτότυπα αυτά, εξακολουθούν να χρειάζονται εμπειρική επικύρωση, ωστόσο τονίζουν πως, το προτεινόμενο σχήμα βασίζεται σε κλινική εργασία με σχιζοφρενείς ασθενείς, σε όλη τη διάρκεια της πορείας της νόσου, σε ποικίλα περιβάλλοντα και φαίνεται ότι, έχει ονομαστική εγκυρότητα. «Αν τα πρωτότυπά μας χρησιμοποιηθούν με σύνεση, μπορούν να καθοδηγήσουν τους κλινικούς γιατρούς, ώστε να παρέχουν την καλύτερη δυνατή φροντίδα, σε ένα συχνά δύσκολο πληθυσμό ασθενών», καταλήγουν. 6

8 ƒy Àæ ƒ π... π À ª ƒ ª Δ π À *. ËÊÈÛ 274, Ã Ï Ó ÚÈ ı Ó ΔËÏ.: Fax: * Polman CH, et al, N Engl J Med. 2006;354:

9

10 Îáíáâñåßôå... ôç áìýíç éóïññïðßá... 5HT 2 5HT 2 Serotonin Ripepral D 2 Dopamine ÍÅÁ ÓÕÍÈÅÓÇ êáôï õñùìýíç ìå äßðëùìá åõñåóéôå íßáò RIPEPRAL Ðüóéìï äéüëõìá Risperidone 1mg/ml Bottle x 100ml With plastic pipette ÓÕÍÈÅÓÇ-ÌÏÑÖÇ-ÐÅÑÉÅÊÔIÊÏÔÇÔÁ: Ôï RIPEPRAL ðåñéý åé risperidone (ñéóðåñéäüíç) óôçí ìïñöþ ðüóéìïõ äéáëýìáôïò. ÊÜèå ml ðüóéìïõ äéáëýìáôïò ðåñéý åé 1mg risperidone. ÊÜèå öéáëßäéï ðåñéý åé 100ml äéáëýìáôïò. ÈÅÑÁÐÅÕÔÉÊÅÓ ÅÍÄÅÉÎÅÉÓ: Ôï RIPEPRAL åíäåßêíõôáé ãéá ôçí èåñáðåßá ôùí ïîåßùí êáé ñüíéùí ó éæïöñåíéêþí øõ þóåùí êáé Üëëùí øõ ùóéêþí êáôáóôüóåùí, óôéò ïðïßåò èåôéêü óõìðôþìáôá (üðùò øåõäáéóèþóåéò, ðáñáëçñçôéêýò éäýåò, äéáôáñá Ýò óêýøçò, å èñéêüôçôá, êá õðïøßá) Þ/êáé áñíçôéêü óõìðôþìáôá (üðùò Üìâëõíóç ôïõ óõíáéóèþìáôïò, óõíáéóèçìáôéêþ êáé êïéíùíéêþ áðüóõñóç, äõóêïëßá óôçí ïìéëßá) åßíáé Ýíôïíá. Ôï RIPEPRAL åðßóçò, áðáëýíåé ôéò äéáôáñá Ýò ôïõ óõíáéóèþìáôïò (üðùò êáôüèëéøç, óõíáßóèçìá åíï Þò, Üã ïò) ðïõ óõó åôßæïíôáé ìå ôçí ó éæïöñýíåéá. ÁÍÔÅÍÄÅÉÎÅÉÓ: Ôï RIPEPRAL áíôåíäåßêíõôáé óå áóèåíåßò ìå ãíùóôþ õðåñåõáéóèçóßá óôï ðñïúüí. ÁËËÇËÅÐÉÄÑÁÓÅÉÓ ÌÅ ÁËËÁ ÖÁÑÌÁÊÁ ÊÁÉ ÁËËÅÓ ÌÏÑÖÅÓ ÁËËÇËÅÐÉÄÑÁÓÇÓ: Ïé êßíäõíïé ïñþãçóçò RIPEPRAL óå óõíäõáóìü ìå Üëëá öüñìáêá äåí Ý ïõí óõóôçìáôéêü áîéïëïãçèåß. ÄåäïìÝíçò ôçò ðñùôáñ éêþò äñüóçò ôïõ óôï ÊÍÓ, ôï RIPEPRAL ðñýðåé íá ñçóéìïðïéåßôáé ìå ðñïóï Þ óå óõíäõáóìü ìå Üëëá öüñìáêá ðïõ Ý ïõí åðßóçò äñüóç óôï ÊÍÓ. Ôï RIPEPRAL ìðïñåß íá áíôáãùíßæåôáé ôçí äñüóç ôçò ëåâïíôüðá êáé Üëëùí áãùíéóôþí ôçò íôïðáìßíçò. Ç êáñâåìáæåðßíç Ý åé äåßîåé üôé åëáôôþíåé ôá åðßðåäá óôï ðëüóìá ôïõ åíåñãïý áíôéøõ ùóéêïý ìåôáâïëßôç ôïõ RIPEPRAL. Ðáñüìïéá áðïôåëýóìáôá Ý ïõí ðáñáôçñçèåß ìå Üëëïõò åðáãùãåßò çðáôéêþí åíæýìùí. Óå äéáêïðþ ôçò ïñþãçóçò ôçò êáñâáìáæåðßíçò Þ ôùí Üëëùí áðáãùãýùí çðáôéêþí åíæýìùí, ç äïóïëïãßá ôïõ RIPEPRAL ðñýðåé íá åðáíåôêéìüôáé êáé, áí åßíáé áðáñáßôçôï, íá åëáôôùèåß. Öáéíïèåéáæßíåò, ôñéêõêëéêü áíôéêáôáèëéðôéêü êáé ïñéóìýíïé â-áíáóôïëåßò ìðïñïýí íá ðñïêáëýóïõí áýîçóç ôùí åðéðýäùí ôçò ñéóðåñéäüíçò óôï ðëüóìá, áëëü ü é êáé ôïõ áíôéøõ ùóéêïý ìåôáâïëßôïõ. ¼ôáí ôï RIPEPRAL ïñçãåßôáé ôáõôü ñïíá ìå Üëëá öüñìáêá ðïõ Ý ïõí õøçëþ ðñùôåúíéêþ óýíäåóç, äåí õðüñ åé êëéíéêü óçìáíôéêþ åêôüðéóç, åßôå ôïõ RIPEPRAL åßôå ôùí Üëëùí öáñìüêùí, áðü ôéò ðñùôåàíåò ôïõ ðëüóìáôïò. Ç ôñïöþ äåí åðçñåüæåé ôçí áðïññüöçóç ôïõ RIPEPRAL. ÁÍÅÐÉÈÕÌÇÔÅÓ ÅÍÅÑÃÅÉÅÓ: Ôï RIPEPRAL åßíáé ãåíéêü êáëü áíåêôü êáé óå ðïëëýò ðåñéðôþóåéò åßíáé äýóêïëï íá äéáöïñïðïéçèïýí ïé áíåðéèýìçôåò åíýñãåéåò áðü ôá óõìðôþìáôá ôçò õðïêåßìåíçò áóèýíåéáò. Áíåðéèýìçôåò åíýñãåéåò ðïõ ðáñáôçñþèçêáí óå óõíüñôçóç ìå ôçí ñþóç ôïõ RIPEPRAL åßíáé ïé ðáñáêüôù. Óõ íýò: Áûðíßá, äéýãåñóç, Üã ïò, êåöáëáëãßá. Ëéãüôåñï óõ íýò: Õðíçëßá, êüðùóç, æüëç, åëüôôùóç ôçò óõãêýíôñùóçò, äõóêïéëéüôçôá, äõóðåøßá, íáõôßá/ýìåôïò, êïéëéáêü Üëãïò, äéáôáñá Ýò ôçò ðñïóáñìïãþò ôùí ïöèáëìþí, ðñéáðéóìüò, äéáôáñá Ýò óôýóçò, åêóðåñìüôùóçò êáé ïñãáóìïý, áêñüôåéá ïýñùí, ñéíßôéäá, åîüíèçìá êáé Üëëåò áëëåñãéêýò áíôéäñüóåéò. Ôï RIPEPRAL Ý åé ìéêñüôåñç ôüóç íá ðñïêáëýóåé åîùðõñáìéäéêü óõìðôþìáôá áðü ôá êëáóóéêü íåõñïëçðôéêü. Ðáñ' üëá áõôü, óå ìåñéêýò ðåñéðôþóåéò ôá ðáñáêüôù áíáöåñüìåíá åîùðõñáìéäéêü óõìðôþìáôá ìðïñåß íá åìöáíéóèïýí: ôñüìïò, äõóêáìøßá, óéåëüññïéá, âñáäõêéíçóßá, áêáèçóßá, ïîåßá äõóôïíßá. ÁõôÜ åßíáé óõíþèùò Þðéá êáé åßíáé áíáóôñýøéìá ìå ìåßùóç ôçò äïóïëïãßáò Þ/êáé ïñþãçóç áíôéðáñêéíóïíéêþò áãùãþò, áí åßíáé áðáñáßôçôï. Óå ìåñéêýò ðåñéðôþóåéò ðáñáôçñþèçêáí (ïñèïóôáôéêþ) õðüôáóç, êáé (áíôáíáêëáóôéêþ) ôá õêáñäßá Þ õðýñôáóç, ìåôü áðü ïñþãçóç RIPEPRAL. åé áíáöåñèåß ìéá ìéêñþ ðôþóç óôïí áñéèìü ôùí ïõäåôåñïößëùí Þ/êáéôùí èñïìâïêõôôüñùí. Ôï RIPEPRAL ìðïñåß íá ðñïêáëýóåé äïóï-åîáñôþìåíç áýîçóç ôùí åðéðýäùí ôçò ðñïëáêôßíçò óôï ðëüóìá. ÐéèáíÝò óõó åôéæüìåíåò åêäçëþóåéò åßíáé: ãáëáêôüññïéá, ãõíáéêïìáóôßá, äéáôáñá Ýò ôçò åììþíïõ ñýóåùò êáé áìçíüññïéá. Áýîçóç ôïõ óùìáôéêïý âüñïõò, ïßäçìá êáé áýîçóç ôùí åðéðýäùí ôùí çðáôéêþí åíæýìùí Ý ïõí ðáñáôçñçèåß êáôü ôçí äéüñêåéá èåñáðåßáò ìå RIPEPRAL. ¼ðùò êáé ìå ôá êëáóéêü íåõñïëçðôéêü, ôá ðáñáêüôù Ý ïõí áíáöåñèåß ðåñéóôáóéáêü óå øõ ùóéêïýò áóèåíåßò: äçëçôçñßáóç ìå ýäùñ, ïöåéëüìåíç óå ðïëõäéøßá, Þ óå óýíäñïìï áíåðáñêïýò Ýêêñéóçò áíôéäéïõñçôéêþò ïñìüíçò (SIADH), üøéìç äõóêéíçóßá, êáêïþèåò íåõñïëçðôéêü óýíäñïìï, áðïñýèìéóç ôçò èåñìïêñáóßáò ôïõ óþìáôïò êáé óðáóìïß. ÁÓÕÌÂÁÔÏÔÇÔÅÓ: Ôï ðüóéìï äéüëõìá 1mg/ml åßíáé áóýìâáôï ìå ôóüé êáé ðïôü ôýðïõ êüëá. ÄÉÁÑÊÅÉÁ ÆÙÇÓ: 36 ìþíåò. ÉÄÉÁÉÔÅÑÅÓ ÐÑÏÖÕËÁÎÅÉÓ ÊÁÔÁ ÔÇ ÖÕËÁÎÇ ÔÏÕ ÐÑÏÚÏÍÔÏÓ: Ôï ðüóéìï äéüëõìá ðñýðåé íá öõëüóóåôáé óå ï ï èåñìïêñáóßá ìåôáîý 15 C êáé 30 C. Íá ðñïóôáôåýåôáé áðü ôçí øýîç. ÖõëÜóóåôáé ìáêñéü áðü ðáéäéü. ÖÕÓÇ ÊÁÉ ÓÕÓÔÁÔÉÊÁ ÔÏÕ ÐÅÑÉÅÊÔÇ: ÖéÜëç ôùí 100ml êáé âáèìïíïìçìýíç óýñéããá. ÏÄÇÃÉÅÓ ÑÇÓÇÓ/ ÅÉÑÉÓÌÏÕ: Ïäçãßåò ãéá ôï Üíïéãìá ôïõ öéáëéäßïõ êáé ôçí ñþóç ôïõ ðüóéìïõ äéáëýìáôïò: ÁöáéñÝóôå ôï ðþìá. ÔïðïèåôÞóôå ôç óýñéããá ìýóá óôï öéáëßäéï êáé ëüâåôå ôçí ðïóüôçôá ðïõ óáò Ý åé óõíôáãïãñáöçèåß. ÁäåéÜóôå ôçí óýñéããá óå Ýíá ìç áëêïïëïý ï õãñü, åêôüò áðü ôóüé Þ ðïôü ôýðïõ êüëá, ðéýæïíôáò ôïí ðüíù äáêôýëéï ðñïò ôá êüôù. ÁÑÉÈÌÏÓ ÁÄÅÉÁÓ ÊÕÊËÏÖÏÑÉÁÓ: 26190/ * Áðåõèõíèåßôå óôçí åôáéñåßá Verisfield ãéá ôï ðëþñåò êåßìåíï ôçò Ðåñßëçøçò ôùí áñáêôçñéóôéêþí ôïõ Ðñïúüíôïò RIPEPRAL.

11

12 ANAΣKOΠHΣH Η ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΗΣ ΨΥΧΑΝΑΛΥΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ: ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΗ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΤΩΝ ΕΜΠΕΙΡΙΚΩΝ ΜΕΛΕΤΩΝ The Effectiveness of Long-Term Psychoanalytic Therapy: A Systematic Review of Empirical Studies Harvard Rev Psychiatry 2009, Vol. 17, No. 1, 1-23 Saskia De Maat, PhD, Frans de Jonghe, MD, PhD, Robert Schoevers, MD, PhD, and Jack Dekker, PhD Mentrum Institute for Mental Health, Amsterdam, The Netherlands, Department of Clinical Psychology, Free University Amsterdam (Dr. Dekker) Πληροφορίες υποβάθρου: Στην ερευνητική βιβλιογραφία υπάρχει ένα κενό όσον αφορά την αποτελεσματικότητα των μακροπρόθεσμων ψυχαναλυτικών θεραπειών (long-term psychoanalytic therapies, LPT). Στόχος: Να παρουσιάσουμε μια συστηματική ανασκόπηση των μελετών που ασχολούνται με την αποτελεσματικότητα των LPT και έχουν δημοσιευθεί από το 1970 και μετά. Μέθοδοι: Συστηματική βιβλιογραφική έρευνα για μελέτες που ασχολούνται με την αποτελεσματικότητα της ατομικής LPT σε περιπατητικούς (ambulatory), ενήλικους ασθενείς. Στοιχεία σχετικά με τη συνολική αποτελεσματικότητα της LPT και την επίδρασή της στη μείωση των συμπτωμάτων και τις αλλαγές της προσωπικότητας συγκεντρώθηκαν τόσο κατά τον τερματισμό της θεραπείας όσο και κατά την παρακολούθηση αποθεραπείας (follow-up), με τη χρησιμοποίηση των μεγεθών της επίδρασης (effect sizes, ES) και των ποσοστών επιτυχίας. Αποτελέσματα: Βρήκαμε 27 μελέτες (n = 5.063). Η ψυχοθεραπεία απέφερε μεγάλα μέσα ES (0,78 κατά τον τερματισμό και 0,94 κατά την παρακολούθηση αποθεραπείας) και υψηλά μέσα συνολικά ποσοστά επιτυχίας (64% κατά τον τερματισμό και 55% κατά την παρακολούθηση αποθεραπείας) στη μέτρια/μικτή παθολογία (moderate/mixed pathology). Το μέσο ES ήταν μεγαλύτερο για τη μείωση των συμπτωμάτων (1,03) από ό,τι για την αλλαγή της προσωπικότητας (0,54). Παρόμοια ήταν τα αποτελέσματα και στη σοβαρή παθολογία. Με την ψυχανάλυση επιτεύχθηκαν μεγαλύτερα μέσα ES (0,87 κατά τον τερματισμό και 1,18 κατά την παρακολούθηση αποθεραπείας) και υψηλά μέσα συνολικά ποσοστά επιτυχίας (71% κατά τον τερματισμό και 54% κατά την παρακολούθηση αποθεραπείας) στη μέτρια παθολογία. Το μέσο ES για τη μείωση των συμπτωμάτων ήταν μεγαλύτερο (1,38) από ό,τι για την αλλαγή της προσωπικότητας (0,76). Συμπέρασμα: Τα στοιχεία μας δείχνουν ότι η LPT είναι αποτελεσματική για μεγάλη ποικιλία παθολογιών, με μέτριες έως μεγάλες επιδράσεις. (HARV REV PSYCHIATRY 2009; 17:1-23.) Λέξεις-κλειδιά: αποτελεσματικότητα, ψυχανάλυση, ψυχαναλυτική θεραπεία, ψυχοθεραπεία, ανασκόπηση Την αποτελεσματικότητα των μακροπρόθεσμων ψυχαναλυτικών θεραπειών (LPT) που αποτελούνται από την 2008/2009 President and Fellows of Harvard College «καθαυτή» ψυχανάλυση (psychoanalysis proper ) και τη μακροπρόθεσμη ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία έχουν μελετήσει από το ξεκίνημά τους, μεταξύ άλλων, οι Coriat (1), Fenichel (2), Kessel και Hyman (3), Jones (4), Alexander (5), Knight (6), Schjelderup (7), Orgel (8), Knapp και συνερ- 11

13 12 de Maat et al. Harvard Rev Psychiatry February 2009 γάτες (9), Graham (10), Klein (11), Cremerius (12), Bieber και συνεργάτες (13), Hamburg και συνεργάτες (14) και Feldman (15). Τις μελέτες αυτές μπορούμε να τις δούμε ως τις πρώτες προσπάθειες εξασφάλισης εμπειρικών (empirical) ενδείξεων της αποτελεσματικότητας των LPT, αλλά δεν ανταποκρίνονται στα σύγχρονα κριτήρια της επιστημονικής έρευνας. Τις τελευταίες δεκαετίες, έχουν καταβληθεί προσπάθειες μεγαλύτερης εναρμόνισης των ερευνών της αποτελεσματικότητας των LPT με τα ισχύοντα σήμερα πρότυπα της βασισμένης στις ενδείξεις ιατρικής (evidence-based medicine). Από τις πρόσφατες ειδικές και γενικές ανασκοπήσεις στο πεδίο αυτό, αρκετές είναι ιδιαίτερα αξιοσημείωτες. Οι Bachrach και συνεργάτες (16) διενέργησαν εκτενή ανασκόπηση της βιβλιογραφίας που αφορά την αποτελεσματικότητα της ψυχανάλυσης. Συζήτησαν εκτενώς τη μεθοδολογία, το σχεδιασμό και τα αποτελέσματα έξι συστηματικών μελετών που περιλάμβαναν συνολικά 550 ασθενείς. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ποσοστά επιτυχίας (δηλαδή σημαντικό θεραπευτικό όφελος) από 60% έως 90% και σημαντικά μεγέθη επίδρασης (ES). O Doidge (17) διεξήγαγε μια γενική ανασκόπηση των εμπειρικών ενδείξεων υπέρ των ψυχαναλυτικών ψυχοθεραπειών και της ψυχανάλυσης και κατέληξε στο εξής συμπέρασμα: «Υπάρχουν αξιόλογα πειραματικά και κλινικά στοιχεία υπέρ της αποτελεσματικότητας ποικίλων μεμονωμένων ψυχαναλυτικών ψυχοθεραπειών, από τη βραχυπρόθεσμη ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία μέχρι τη μακροπρόθεσμη ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία και την ψυχανάλυση.» Η Open Door Review του Fonagy (18) περιέγραψε τους σχεδιασμούς των μελετών και τις εκβάσεις (outcomes) των βαθμολογήσεων των μελετών των LPT. Η σημασία της είναι ανυπολόγιστη. Κάλυπτε μελέτες τόσο της διεργασίας (process) όσο και της έκβασης (outcome) σε ευρεία ποικιλία ομάδων ασθενών. Πιθανώς λόγω της μεγάλης ποικιλίας των μελετών αυτών, ο Fonagy δεν συγκέντρωσε τα στοιχεία ούτε αποσκοπούσε στην εξαγωγή γενικών συμπερασμάτων. Η κλινική ετερογένεια (heterogeneity) των μελετών σίγουρα θα απέκλειε το τελευταίο άλλωστε. Ο Fonagy αξιολόγησε κάθε μελέτη χωριστά και απαρίθμησε τα δυνατά σημεία και τις αδυναμίες των σχεδιασμών, αλλά η μεθοδολογική ποιότητα των μελετών δεν εκτιμήθηκε συστηματικά ούτε εκφράστηκε ως βαθμολόγηση της ποιότητας. Ο Doidge (19) αξιολόγησε εννέα ποσοτικές μελέτες της ψυχανάλυσης και συμπέρανε ότι «για τον σωστά επιλεγμένο ασθενή, η ψυχανάλυση είναι αποτελεσματική όσον αφορά την ανακούφιση των συμπτωμάτων, τις αλλαγές του χαρακτήρα και την επίλυση των συγκρούσεων (conflict resolution)». Η ανασκόπηση του Leichsenring (20) είχε να κάνει με τη βραχυπρόθεσμη ψυχοδυναμική (psychodynamic) ψυχοθεραπεία και τη μακροπρόθεσμη ψυχαναλυτική θεραπεία. Ο Leichsenring ταυτοποίησε 22 τυχαιοποιημένες, ελεγχόμενες μελέτες (randomized, controlled trials, RCT), που αφορούσαν όλες τη βραχυπρόθεσμη ψυχοθεραπεία. Σε ένα άλλο άρθρο, ο Leichsenring (21) ανασκόπησε 4 μελέτες μακροπρόθεσμης ψυχαναλυτικής θεραπείας που ανταποκρίνονταν στις υψηλότερες ποιοτικές προϋποθέσεις για νατουραλιστικές (naturalistic) μελέτες αποτελεσματικότητας και συμπέρανε ότι η LPT ήταν αποτελεσματικότερη από τις βραχύτερης διάρκειας μορφές ψυχοδυναμικής ψυχοθεραπείας και ότι απέφερε ES τα οποία υπερέβαιναν σημαντικά τις επιδράσεις των μη υποβαλλόμενων σε θεραπεία ή των υποβαλλόμενων σε θεραπεία με χαμηλές δόσεις ομάδων σύγκρισης. Το δυνατό σημείο της μελέτης του ήταν το ότι περιλάμβανε μόνο το υψηλότερο επίπεδο ενδείξεων για τις μελέτες αποτελεσματικότητας. Τα στοιχεία από μεμονωμένες μελέτες δεν ήταν συγκεντρωτικά. Μια πρόσφατη μελέτη των Leichsenring και Rabung (22) ασχολήθηκε με την αποτελεσματικότητα της μακροπρόθεσμης ψυχοδυναμικής ψυχοθεραπείας σε πολύπλοκες ψυχικές διαταραχές. Πρόκειται για μια σημαντική, εκτενή και καλά εκτελεσμένη μετα-ανάλυση που περιλαμβάνει 23 μελέτες στις οποίες συμμετείχαν ασθενείς. Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι η μακροπρόθεσμη ψυχοδυναμική ψυχοθεραπεία εμφάνιζε σημαντικά καλύτερες εκβάσεις σε αρκετές μετρήσεις από ό,τι οι βραχύτερες μορφές ψυχοθεραπείας και ότι τα πριν/μετά (pre/post) ES της μακροπρόθεσμης ψυχοδυναμικής ψυχοθεραπείας κυμαίνονταν από 0,78 έως 1,98, αντικατοπτρίζοντας, εξ ορισμού, μεγάλη επίδραση. Η μετα-ανάλυση επικεντρώθηκε στην ψυχοθεραπεία και δεν ασχολήθηκε με την ψυχανάλυση. Εν συντομία, οι πιο πρόσφατες ανασκοπήσεις είναι καλής ποιότητας, αλλά πολλές από αυτές δεν συγκεντρώνουν τα στοιχεία (π.χ. υπολογίζουν τα μέσα ES ή τα μέσα ποσοστά επιτυχίας) από μεμονωμένες μελέτες. Οι ανασκοπήσεις που περιλαμβάνουν ψυχανάλυση είναι λιγοστές. Παρότι μερικές ανασκοπήσεις ασχολούνται σαφώς με την ποιότητα των μελετών, δεν χρησιμοποιούν συστηματικές βαθμολογήσεις της ποιότητας. Σκοπός του άρθρου αυτού είναι να παρουσιάσει μια συστηματική ανασκόπηση των μελετών LPT (ψυχοθεραπείας και ψυχανάλυσης) που δημοσιεύθηκαν μεταξύ των ετών 1970 και Για να υπάρχει μεγαλύτερη κλινική ομοιογένεια (homogeneity), επικεντρωνόμαστε στην ατομική (individual), περιπατητική (ambulatory) LPT με ενήλικες ασθενείς που έχουν «κανονικές» ενδείξεις ( regular indications) για ψυχαναλυτική θεραπεία. Όποτε αυτό είναι δυνατό, διαιρούμε τα αποτελέσματά μας με βάση τη θεραπεία (ψυχανάλυση ή ψυχοθεραπεία), την πηγή της εκτίμησης (τον ασθενή ή το θεραπευτή), την έκβαση (μείωση συμπτωμάτων ή αλλαγή της προσωπικότητας) και τη βαρύτητα της παθολογίας (μέτρια/μικτή ή σοβαρή [διαταραχές προσωπικότητας]). Διενεργούμε συστηματική εκτίμηση της ποιότητας των μελετών χρησιμοποιώντας ένα σαφές κριτήριο ποιότητας. Επιπλέον, επιχειρούμε τη συγκέντρωση των στοιχείων σχετικά με την αποτελεσματικότητα της LPT. Η συγκέντρωσή μας περιορίζεται στην εκτίμηση των ποσοστών επιτυχίας και των ES σε μεμονωμένες μελέτες και στον υπολογισμό των σταθμισμένων μέσων όρων (weighted means) μεταξύ συγκρίσιμων μελετών. Τέλος, συγκρίνουμε τα αποτελέσματα μελετών που ανταποκρίνονται στο κριτήριο ποιότητάς μας με τα αποτελέσματα των μελετών κατώτερης ποιότητας.

14 Harvard Rev Psychiatry Volume 17, Number 1 Η Αποτελεσματικότητα της Μακροπρόθεσμης Ψυχαναλυτικής Θεραπείας 13 ΜΑΚΡΟΠΡΟΘΕΣΜΕΣ ΨΥΧΑΝΑΛΥΤΙΚΕΣ ΨΥΧΟΘΕΡΑΠΕΙΕΣ Ορίζουμε τη «μακροπρόθεσμη» ( long-term ) θεραπεία ως αποτελούμενη από τουλάχιστον 50 συνεδρίες και με διάρκεια τουλάχιστον ενός έτους. Η ψυχανάλυση είναι πάντα μακροπρόθεσμη, ενώ η ψυχοθεραπεία μπορεί να είναι είτε βραχυπρόθεσμη είτε μακροπρόθεσμη. Η LPT συνεπώς περιλαμβάνει την ψυχανάλυση και τη μακροπρόθεσμη ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία, περιλαμβανομένης και της ψυχοδυναμικής. Το κοινό χαρακτηριστικό των θεραπειών αυτών είναι ότι έχουν τις ρίζες τους στις ψυχαναλυτικές θεωρίες. Διαφοροποιούμε μεταξύ των δυο θεραπειών σύμφωνα με αρχές γενικά αποδεκτές από τους ψυχαναλυτές. Δυο εύκολα ταυτοποιήσιμες πλευρές, το περιβάλλον θεραπείας και η συχνότητα των συνεδριών, διακρίνουν αυτούς τους δυο τύπους LPT. Στην «καθαυτή» ψυχανάλυση (psychoanalysis proper ), ο ασθενής ξαπλώνει σε ένα ντιβάνι και γίνονται τουλάχιστον τρεις συνεδρίες την εβδομάδα. Στην ψυχοθεραπεία, οι ασθενείς κάθονται αντίκρυ στο θεραπευτή και δεν γίνονται περισσότερες από δυο συνεδρίες την εβδομάδα. Το ξεχωριστό χαρακτηριστικό της ψυχανάλυσης είναι η ερμηνεία (interpretation), ενώ η ψυχοθεραπεία κινείται σε ένα συνεχές (continuum) ανάμεσα στους πόλους της ερμηνείας και της υποστήριξης. Οι απώτεροι στόχοι της LPT είναι η μείωση των συμπτωμάτων, η πρόληψη της επανεμφάνισης (recurrence), η καλύτερη κοινωνική λειτουργικότητα, η υψηλότερη ποιότητα ζωής και η μεγαλύτερη ικανοποίηση από τη ζωή, κατά προτίμηση πολύ πριν τερματιστεί η θεραπεία. Οι στόχοι αυτοί δεν αφορούν επ ουδενί ειδικά την LPT. Το διακριτικό χαρακτηριστικό της LPT έγκειται στους ενδιάμεσους στόχους της (intermediate goals), που επικεντρώνονται στο να επιφέρουν αλλαγές σε κάποιες πλευρές της προσωπικότητας του ασθενούς. Οι αλλαγές αυτές, που προορίζονται να διαρκέσουν, πρέπει να επιτρέπουν στους ασθενείς να ανταποκρίνονται στα προβλήματα της ζωής με μεγαλύτερη επιτυχία και να κάνουν καλύτερη χρήση των προσωπικών τους δυνατοτήτων και των ευκαιριών που τους προσφέρει η ζωή τους. Με άλλα λόγια, μειώνονται οι ευαλωτότητες (vulnerabilities) των ανθρώπων και αναπτύσσονται τα δυνατά σημεία και τα προσόντα τους. Στόχος της LPT είναι να διεγείρει αυτή την ανάπτυξη. Η επιτυχημένη LPT, εξ ορισμού, δεν κάνει ευτυχέστερους τους ασθενείς, αλλά αυξάνει τις πιθανότητες να είναι ευτυχισμένοι όταν έχουν λόγο να είναι. Αυξάνει επίσης τις πιθανότητες να υπάρχουν τέτοιοι λόγοι, αφού οι άνθρωποι είναι (μέχρις ενός ορισμένου σημείου) εκείνοι που δημιουργούν τις δικές τους συνθήκες ζωής και τις στάσεις τους απέναντι στις συνθήκες αυτές. Με ψυχαναλυτικούς όρους, οι αλλαγές της προσωπικότητας περιγράφονται ως «δομικές αλλαγές» ( structural change ), «αλλαγές της προσωπικότητας» ( personality change ), «αναδόμηση ή δόμηση της προσωπικότητας» ( personality reconstruction or construction ) ή ανάπτυξη ενός «συνεκτικού» ( cohesive ), «ενήλικου» ( adult ), «ολοκληρωμένου» ( integrated ) εαυτού. Ο Φρόιντ (23) το έθεσε «απλά» όταν δήλωσε ότι η ψυχοσύνθεση (psychosynthesis) είναι ο απώτερος στόχος της ψυχανάλυσης ( So vollzieht sich be idem analytisch Behandelten die Psychosynthese ). ΜΕΘΟΔΟΙ Στρατηγική βιβλιογραφικής έρευνας Διενεργήθηκε βιβλιογραφική έρευνα στις βάσεις δεδομένων Pubmed, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, The Cochrane Central Register of Controlled Trials, PsycLit και ACP Journal Club. Χρησιμοποιήθηκαν οι ακόλουθες επικεφαλίδες θεμάτων (subject headings): μακροπρόθεσμη ψυχοθεραπεία (long-term psychotherapy), ψυχανάλυση (psychoanalysis), ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία (psychoanalytic psychotherapy), ψυχοδυναμική θεραπεία (psychodynamic therapy). Η χρονική περίοδος που καλύφθηκε ήταν το διάστημα μεταξύ του έτους 1970 και του Μαΐου του 2007, χωρίς περιορισμούς όσον αφορά τη γλώσσα. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές εντοπίστηκαν με έρευνα. Η Open Door Review (18) ήταν σημαντική πηγή μελετών σχετικά με ψυχαναλυτικές θεραπείες. Δεν έγινε συστηματική προσπάθεια ανεύρεσης πρόσθετων αδημοσίευτων στοιχείων. Εφαρμόστηκαν τα ακόλουθα κριτήρια συμπερίληψης: 1. Οι μελέτες έπρεπε να είναι «μελέτες έκβασης-παρέμβασης» ( outcome-intervention studies ). Οι εκβάσεις έπρεπε να μετριούνται με βάση τη μείωση των συμπτωμάτων ή τις αλλαγές της προσωπικότητας. Ζητήματα όπως οι μεταβλητές (variables) της διεργασίας ή οι θεραπευτικές μεταβλητές αποκλείστηκαν από την ανασκόπηση αυτή. 2. Οι μελέτες έπρεπε να είναι RCT ή μελέτες με κοόρτη (cohort studies). Οι μελέτες περιπτώσεων (case studies) ή οι σειρές περιπτώσεων (case series) αποκλείστηκαν, αλλά συμπεριλήφθηκαν οι μελέτες εκτίμησης (surveys) (όπως οι αναφορές των καταναλωτών ή τα ερωτηματολόγια μεταξύ των θεραπευτών). 3. Οι μελέτες έπρεπε να έχουν να κάνουν με ατομικές, περιπατητικές ψυχαναλυτικές θεραπείες με ενήλικους ασθενείς (ηλικίας 18 έως 65 ετών). Οι μελέτες που είχαν να κάνουν με παιδιά ή ηλικιωμένους, καθώς επίσης και οι μελέτες που είχαν διεξαχθεί σε περιβάλλοντα κλινικά (24) ή φροντίδας ημέρας (day care), αποκλείστηκαν. 4. Οι μελέτες έπρεπε να περιλαμβάνουν ασθενείς με κανονικές ενδείξεις για ψυχαναλυτικές θεραπείες (δηλαδή διαγνώσεις κατά το DSM [Άξονα Ι ή ΙΙ] ή αλλιώς προσδιοριζόμενα συμπτώματα ή προβλήματα προσωπικότητας). Αποκλείσαμε τις ψυχοθεραπευτικές μελέτες για ψυχωσικές διαταραχές όπως η σχιζοφρένεια (25), μελέτες συνδεόμενες με σωματικές (somatic) διαταραχές όπως ο νεανικός ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης (26), μελέτες με αποκλειστικό επίκεντρο τις διαταραχές στην πρόσληψη τροφής (eating disorders) (27) ή συγκριτικά σπάνιες διαγνώσεις όπως το σύνδρομο Munchhausen δι αντιπροσώπου (Munchhausen syndrome

15 14 de Maat et al. Harvard Rev Psychiatry February 2009 by proxy) και μελέτες δυσκολιών της μάθησης (learning difficulties) σε παιδιά (28). 5. Η θεραπεία έπρεπε να έχει διάρκεια τουλάχιστον ενός έτους και να περιλαμβάνει τουλάχιστον 50 συνεδρίες. Ταυτοποίηση σχετικών δημοσιευμάτων και εκτίμηση ποιότητας Δυο μελετητές έλεγξαν τα αποτελέσματα της έρευνας (οι SdM και FdJ) και ζήτησαν όλες τις πιθανώς κατάλληλες μελέτες. Διενέργησαν ανεξάρτητους ελέγχους όλων των μελετών που ταυτοποιήθηκαν. Οποιεσδήποτε διαφωνίες σχετικά με το αν θα έπρεπε να συμπεριληφθεί κάποια μελέτη λύνονταν μέσω συζήτησης με ένα τρίτο μέλος του προσωπικού (τον JD). Οι μελετητές αξιολόγησαν την ποιότητα των μελετών ανεξάρτητα χρησιμοποιώντας μια Research Quality Score (RQS [Βαθμολόγηση Ποιότητας Έρευνας], βλέπε παράρτημα) την οποία ανέπτυξαν οι ίδιοι. Ο κατάλογος δεν έχει επικυρωθεί ακόμα πέρα από τη συναίνεση (consensus) μεταξύ των δυο εκτιμητών (SdM και FdJ), οι οποίοι αξιολόγησαν την ποιότητα των μελετών. Τα κριτήρια του καταλόγου, που βασίζονται στα προταθέντα από την Cochrane Collaboration (29) και τον Leichsenring (21), αφορούν το σχεδιασμό της μελέτης, τους συμπεριλαμβανόμενους ασθενείς, τις παρεμβάσεις, τα στοιχεία για τις εκβάσεις, τα στατιστικά στοιχεία, τις αποχωρήσεις (dropout) και την παρακολούθηση αποθεραπείας (follow-up). Ορίσαμε το 50% της μέγιστης βαθμολόγησης RQS ως το ελάχιστο όριο για την επιλογή ως μελέτης με αποδεκτή ποιότητα έρευνας. Επειδή αυτό το σημείο διάκρισης στη βαθμολόγηση (cut-off score) ήταν τελικά αυθαίρετο (arbitrary), αξιολογήσαμε επίσης τις μελέτες που βρίσκονταν κάτω από το σημείο αυτό και συγκρίναμε τα αποτελέσματά τους με τις μελέτες που ανταποκρίνονταν στο κριτήριό μας. Διακρίνουμε ανάμεσα σε τρεις τύπους σχεδιασμού, καθένα με τα δικά του κριτήρια (που αλληλοκαλύπτονται [overlap] σε μεγάλη έκταση), τις μέγιστες βαθμολογήσεις και τα σημεία διάκρισης στη βαθμολόγηση. Μια μελέτη τύπου 1 είναι μια μελέτη με κοόρτη χωρίς συνδεδεμένες ομάδες ελέγχου, παρότι είναι δυνατό να περιλαμβάνει πολλαπλές κοόρτες. Μια μελέτη τύπου 2 είναι μια μελέτη με κοόρτη που έχει συνδεδεμένη (matched) ομάδα ελέγχου. Συνδεδεμένη ομάδα ελέγχου θεωρείται ότι είναι είτε μια μη υποβαλλόμενη σε θεραπεία συνδεδεμένη ομάδα με χαρακτηριστικά εξαιρετικά όμοια με της ομάδας παρέμβασης είτε μια συνδεδεμένη ομάδα υποβαλλόμενη σε θεραπεία που ήδη θεωρείται βασισμένη στις ενδείξεις. Ταξινομούμε τις μελέτες που περιλαμβάνουν τόσο ομάδα ψυχοθεραπείας όσο και ομάδα ψυχανάλυσης, ακόμα και αν είναι συνδεδεμένες, ως μελέτες τύπου 1: μελέτη με δυο κοόρτες. Οι δυο ομάδες δεν μπορούν να λειτουργήσουν ως ομάδες ελέγχου η μια για την άλλη, αφού οι ενδείξεις για την «ψυχανάλυση» έναντι της «ψυχοθεραπείας» στις οποίες λαμβάνονται υπόψη ζητήματα όπως η δύναμη του εγώ (ego strength), η ανοχή του συναισθήματος (affect tolerance) και η ικανότητα για στοχασμό (reflection) και εναισθησία (insight) καθιστούν τις δυο ομάδες ασθενών εγγενώς διαφορετικές. Μια μελέτη τύπου 3 είναι μια RCT. Εννοείται ότι οι μελέτες τύπου 3 ταξινομούνται υψηλότερα από τις μελέτες τύπου 2, οι οποίες, με τη σειρά τους, ταξινομούνται υψηλότερα από τις μελέτες τύπου 1. Για τον ίδιο λόγο, οι μελέτες τύπου 3 πρέπει να επιτυγχάνουν υψηλότερο σημείο διάκρισης στη βαθμολόγηση από ό,τι οι μελέτες τύπου 2 και οι μελέτες τύπου 2 υψηλότερο σημείο διάκρισης στη βαθμολόγηση από ό,τι οι μελέτες τύπου 1. Παρ όλ αυτά, κάθε μελέτη μπορεί, εντός των ορίων του τύπου στον οποίο ανήκει, να είναι καλά σχεδιασμένη και εκτελεσμένη δηλαδή να επιτυγχάνει το σημείο διάκρισης στη βαθμολόγηση που είναι κατάλληλο γι αυτό τον τύπο έρευνας. Επιπρόσθετα, η παρουσία ή η απουσία μιας φάσης παρακολούθησης αποθεραπείας θεωρείται ξεχωριστό κριτήριο από την RQS μας. Διαφορετικά, μια καλή μελέτη χωρίς παρακολούθηση αποθεραπείας θα μπορούσε να απορριφθεί, ενώ μια σχετικά ελαττωματική μελέτη με παρακολούθηση αποθεραπείας θα μπορούσε να γίνει αποδεκτή. Στοιχεία για την αποτελεσματικότητα και υπολογισμοί των αποτελεσμάτων Συνοψίσαμε πρώτα τα ευρήματα των μελετών που ανταποκρίνονταν στο κριτήριο ποιότητάς μας. Τα κύρια στοιχεία έκβασης ήταν τα ES πριν/μετά και πριν από την παρακολούθηση αποθεραπείας (30), τα οποία θεωρήσαμε ότι αποτελούσαν τις πλέον «σθεναρές» ( robust ) μετρήσεις έκβασης. Πρώτον, απαιτούν εκτιμήσεις πριν και μετά τη θεραπεία με τη χρησιμοποίηση ειδικού ερωτηματολόγιου, και δεύτερον, η προτυποποίησή τους (standardization) επιτρέπει τη σύγκριση. Συνεπώς, αφού κανένα συγκεκριμένο ES δεν εκφράζει κάποιο συγκεκριμένο βαθμό σχετικής αλλαγής, η ποσότητα της αλλαγής σε διάφορες μελέτες σε διαφορετικές κλίμακες σε διαφορετικούς πληθυσμούς μπορεί να συγκριθεί. Τα ES κάτω του 0,5 θεωρούνται μικρά, από 0,5 μέχρι 0,8 θεωρούνται μεσαία και άνω του 0,8 μεγάλα (30). Για κάθε μελέτη που παρουσίαζε περισσότερα από ένα ES, υπολογιζόταν ένα μέσο ES. Τα ES μεμονωμένων μελετών χρησιμοποιήθηκαν, με τη σειρά τους, ως βάση για τον υπολογισμό ενός συνολικού μέσου ES, ενώ τα ES των μεμονωμένων μελετών σταθμίστηκαν έτσι ώστε να αντικατοπτρίζουν το μέγεθος του δείγματος της μελέτης. Επειδή μερικές μετρήσεις έκβασης μπορεί να είναι πιο ευαίσθητες στις αλλαγές από ό,τι άλλες (31, 32), υπολογίσαμε επίσης ξεχωριστά μέσα ES για τις κλίμακες που αφορούσαν συμπτώματα (π.χ. τον 90-item Symptom Checklist-90-Revised [SCL-90-R] [Αναθεωρημένο Κατάλογο Συμπτωμάτων 90 λημμάτων]) (33), και για τις κλίμακες που θεωρήσαμε ότι μετρούσαν πλευρές της προσωπικότητας (π.χ. τη Sense of Coherence Scale [SOC] [Κλίμακα Αίσθησης Συνάφειας] [34] και τη Social Adjustment Scale [SAS] [Κλίμακα Κοινωνικής Προσαρμογής]) (35). Τα ποσοστά επιτυχίας υιοθετήθηκαν ως δευτερεύουσα (secondary) μέτρηση της έκβασης. Θεωρούμε ότι οι μετρήσεις των ποσοστών επιτυχίας είναι λιγότερο «σθεναρές» επειδή αποτελούνται από γενικότερες εκτιμήσεις

16 Harvard Rev Psychiatry Volume 17, Number 1 Η Αποτελεσματικότητα της Μακροπρόθεσμης Ψυχαναλυτικής Θεραπείας 15 όπως οι εκτιμήσεις της επιτυχίας της θεραπείας από τους ασθενείς και τους θεραπευτές. Οι κλίμακες και τα κριτήρια παρουσίαζαν ποικιλία από μελέτη σε μελέτη. Ορίσαμε την επιτυχία ως «τουλάχιστον μέτρια βελτίωση» ( at least moderate improvement ). Προφανώς, ο ορισμός και η ερμηνεία της επιτυχίας ποικίλλει ανάλογα με την κλίμακα που χρησιμοποιείται. Για το λόγο αυτό, αναφέρουμε τις κλίμακες που χρησιμοποιούνται σε κάθε μεμονωμένη μελέτη. Μερικές κλίμακες είναι πιο σφαιρικές (όπως οι απαρτιζόμενες από πέντε ή επτά βήματα κλίμακες Likert που χρησιμοποιούνται στην Clinical Global Assessment [CGI] [Κλινική Σφαιρική Εκτίμηση]) (36) και δεν διαφοροποιούν πάντα μεταξύ των συμπτωμάτων ή των αλλαγών προσωπικότητας. Ωστόσο, μερικές μελέτες χρησιμοποίησαν κλίμακες των συμπτωμάτων όπως ο SCL-90-R για να μετρήσουν τα ποσοστά επιτυχίας και άλλες μελέτες χρησιμοποίησαν κλίμακες σχετιζόμενες με πλευρές της προσωπικότητας (π.χ. την ικανότητα απόλαυσης, τις διαπροσωπικές [interpersonal] ικανότητες ή την ικανότητα αντιμετώπισης των συγκρούσεων [conflicts] και των διαπροσωπικών σχέσεων). Όπου ήταν δυνατό, διαιρέσαμε τα αποτελέσματα σε γενικές/σχετιζόμενες με τα συμπτώματα εκτιμήσεις και σε σχετιζόμενες με την προσωπικότητα εκτιμήσεις και κατόπιν διαιρέσαμε τα αποτελέσματα αυτά, με τη σειρά τους, σε ομάδες που αντικατόπτριζαν τις εκτιμήσεις είτε των θεραπευτών είτε των ασθενών. Για κάθε πίνακα, υπολογίσαμε επίσης τα συνολικά ποσοστά επιτυχίας, με συγκέντρωση και στάθμιση των ποσοστών επιτυχίας όλων των μελετών για να ληφθεί υπόψη το μέγεθος δείγματος σε κάθε μελέτη. Ανάλυση αποτελεσμάτων Αναλύσαμε τα αποτελέσματά μας χρησιμοποιώντας πέντε τύπους διαφοροποίησης: 1. την «καθαυτή» ψυχανάλυση και την ψυχαναλυτική θεραπεία (που θα αναφέρουμε στο εξής ως «ψυχοθεραπεία») 2. την «εκτίμηση του θεραπευτή» και την «εκτίμηση του ασθενούς» 3. τις εκβάσεις πριν/μετά και τις εκβάσεις μετά την παρακολούθηση αποθεραπείας, όπου το «μετά» ορίζεται ως «τερματισμός της θεραπείας» και η παρακολούθηση αποθεραπείας ως μια δεδομένη περίοδος μετά τον τερματισμό της θεραπείας 4. τα αποτελέσματα σε σχέση με τη μείωση των συμπτωμάτων (π.χ. SCL-90-R) και τα αποτελέσματα σε σχέση με τις αλλαγές της προσωπικότητας (π.χ. SOC ή ΙΙΡ [Inventory of Interpersonal Relationships] [Ερωτηματολόγιο για τις Διαπροσωπικές Σχέσεις]) (37) 5. τη «μέτρια/μικτή» παθολογία και τη «σοβαρή» παθολογία, όπου η «μέτρια/μικτή» παθολογία αντικατόπτριζε τους ασθενείς που ανταποκρίνονταν στο πλήρες εύρος των «κανονικών» ενδείξεων για περιπατητική LPT όπως δείχνει η εκτενής μελέτη των Doidge και συνεργατών (38, 39) και η «σοβαρή» παθολογία τους ασθενείς σε μελέτες που περιλάμβαναν μόνο ασθενείς με σοβαρότερες διαταραχές προσωπικότητας όπως η μεθοριακή διαταραχή προσωπικότητας (borderline personality disorder) Στη μελέτη που μόλις αναφέραμε, οι συγγραφείς διενέργησαν μελέτη 510 αναλυτών στην Αυστραλία, τον Καναδά και τις Ηνωμένες Πολιτείες (38, 39). Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το 71% των ασθενών έπασχαν από διαταραχή προσωπικότητας κατά το DSM-III-R, το 68% από μείζονα καταθλιπτική διαταραχή και το 57% από αγχώδη διαταραχή (anxiety disorder). Μόλις το 3% των ασθενών δεν είχαν διάγνωση κατά το DSM-III-R. Επιπλέον, η συννόσηση (comorbidity) ήταν υψηλή και το σημείο μέγιστης συχνότητας (επικρατούσα τιμή) (modus) των ασθενών παρουσίαζε τρεις διαταραχές. Παρότι οι κλινικές αυτές εικόνες είναι πολύπλοκες διαγνωστικά, προσδιορίσαμε την παθολογία των ασθενών που υποβάλλονταν σε περιπατητικές ψυχαναλυτικές θεραπείες ως «μέτρια/μικτή», συμμορφώνοντας έτσι τη χρήση μας με τα ευρήματα των Doidge και συνεργατών (38, 39). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Αρχικά βρέθηκαν συνολικά 742 μελέτες. Με βάση τη διαλογή (screening) των τίτλων και των περιλήψεων (abstracts), αποκλείστηκαν 672 μελέτες στον πρώτο γύρο επιλογής. Οι λόγοι αποκλεισμού ήταν οι εξής: δείγματα ασθενών βασισμένα σε σωματική ασθένεια και όχι σε ψυχιατρικό νόσημα, μελέτες περιπτώσεων, θεωρητικά άρθρα, επιδημιολογικές (epidemiological) μελέτες, μελέτες που αφορούσαν την εκπαίδευση επαγγελματιών θεραπευτών, δείγματα ασθενών που είχαν να κάνουν μόνο με γηριατρικούς ή ψυχωσικούς ασθενείς, σπάνιες διαγνώσεις όπως το σύνδρομο Munchausen δι αντιπροσώπου και άρθρα που αφορούσαν μεθοδολογικά ζητήματα. Τα υπόλοιπα 73 άρθρα ανευρέθηκαν και ακολούθησε ο αποκλεισμός άλλων 46 μελετών στο δεύτερο γύρο. Οι λόγοι αποκλεισμού στο γύρο αυτό ήταν: μελέτες διαδικασίας-έκβασης, μελέτες εστιαζόμενες σε παιδιά, ανασκοπήσεις, μελέτες με αντικείμενο βραχυπρόθεσμες θεραπείες, μελέτες εστιαζόμενες σε μεταβλητές των θεραπευτών και μελέτες νοσηλευόμενων ασθενών. Τελικά έμειναν 27 μελέτες έκβασης που αφορούσαν LPT σε κανονικούς περιπατητικούς ασθενείς. Ο Πίνακας 1 παρουσιάζει μια συνολική ανασκόπηση των 27 αυτών μελετών. Οι Πίνακες 2 έως 4 δείχνουν τα αποτελέσματα των 29 μελετών που ανταποκρίνονταν στο κριτήριο ποιότητας. Ο Πίνακας 5 παρουσιάζει τα αποτελέσματα των υπόλοιπων 8 μελετών. Τέλος, ο Πίνακας 6 παρουσιάζει συνοπτικά όλα τα ευρήματα. Οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν Όπως μπορούμε να δούμε στον Πίνακα 1, βρήκαμε 27 σχετικά δημοσιεύματα που ανταποκρίνονταν στα κριτήριά μας συμπερίληψης (inclusion) και αποκλεισμού (exclusion). Οι μελέτες αυτές περιλάμβαναν 1 RCT, 5 μελέτες εκτίμησης και 21 μελέτες με κοόρτες. Από τις μελέτες με κοόρτες,

17 16 de Maat et al. Harvard Rev Psychiatry February ήταν προοπτικές (prospective) και 5 αναδρομικές (retrospective). Πέντε μελέτες εκτίμησης (45, 51, 52, 54) ήταν επιβεβαιώσεις (replications) της μελέτης από τον Seligman (76). Η μελέτη της Stehle (67) βασίστηκε σε ερωτήσεις μεταξύ των θεραπευτών. Συνολικά, οι μελέτες κάλυπταν ασθενείς (από τους οποίους υποβάλλονταν σε ψυχοθεραπεία και σε ψυχανάλυση). Ο μέσος αριθμός των συνεδριών ήταν περίπου 500 (μέσο διάστημα 3,6 ετών, με περίπου 140 συνεδρίες ετησίως) στην ψυχανάλυση και 150 (μέσο διάστημα 2,5 ετών με περίπου 60 συνεδρίες ετησίως) στην ψυχοθεραπεία. Η μεγάλη πλειονότητα των μελετών εξέταζαν ασθενείς με «μέτρια/μικτή» παθολογία και μόλις πέντε μελέτες (48, 59, 60, 68, 69) θεωρήθηκε ότι ασχολούνταν με «σοβαρή παθολογία (μόνο σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας)». Στη μελέτη του Keller (54), κατηγοριοποιήσαμε την κατάσταση της ψυχανάλυσης (n = 84) κάτω από την επικεφαλίδα της «ψυχοθεραπείας» επειδή η μέση συχνότητα των συνεδριών ήταν 1,6 εβδομαδιαίως. Για παρόμοιους λόγους, η μελέτη της Stehle (67) κατηγοριοποιήθηκε ως ψυχοθεραπεία, παρότι μερικοί από τους ασθενείς υποβλήθηκαν σε ψυχανάλυση. Ποιότητα μελέτης Συνολικά οκτώ μελέτες (30%) (43-47, 52, 52, 66, 67) δεν ανταποκρίνονταν στο κριτήριο της ποιότητας (βλέπε παράρτημα). Έξι από τις μελέτες αυτές ήταν αναδρομικές και πέντε ήταν μελέτες εκτίμησης (που εστάλησαν είτε στους θεραπευτές είτε στους ασθενείς). Το γεγονός ότι οι μελέτες ήταν αναδρομικές εξηγούσε πολλές από τις χαμηλές βαθμολογήσεις της ποιότητας. Άλλοι παράγοντες με αρνητική επίδραση στην RQS ήταν: η μη δήλωση των κριτηρίων συμπερίληψης και αποκλεισμού για την επιλογή των ασθενών, η μη περιγραφή των χαρακτηριστικών του δείγματος των ασθενών ή της εφαρμοζόμενης θεραπείας, οι αναλύσεις χωρίς πρόθεση θεραπείας (no intention-to-treat analyses), οι μη ανεξάρτητες ή τυφλές (blind) εκτιμήσεις, ο μη καθορισμός ή η μη περιγραφή των αποχωρήσεων και η μέτρια ποιότητα των εργαλείων εκτίμησης (π.χ. μόνο μια αποτελούμενη από πέντε βήματα κλίμακα Likert που εκτιμούσε τη συνολική επιτυχία της θεραπείας). Από τις υπόλοιπες 19 μελέτες, οι οποίες ανταποκρίνονταν στο κριτήριο της ποιότητας, μόνο 1 ήταν RCT (48). Δυο προσπάθησαν να χρησιμοποιήσουν συνδεδεμένη ομάδα ελέγχου (20, 53) και οι άλλες 16 ήταν μελέτες με μια ή πολλές κοόρτες. Παραδείγματα μελετών με κοόρτες που ανταποκρίνονταν στα περισσότερα από τα κριτήρια ποιότητας ήταν οι μελέτες των Brockman και συνεργατών (41), των Grande και συνεργατών (49) και του Leichsenring (20). Οι μελέτες ήταν καλά σχεδιασμένες και προοπτικές (prospective), τα δείγματα των ασθενών περιγράφονταν με σαφήνεια, οι θεραπείες περιγράφονταν, η τήρηση της θεραπείας ελεγχόταν (αν και όχι στη μελέτη των Brockman και συνεργατών) (41), τα εργαλεία εκτίμησης ήταν κατάλληλα, υπήρχαν πολλοί εκτιμητές (αν και καμία από τις μελέτες δεν περιλάμβανε τυφλή εκτίμηση), περιλαμβάνονταν τα αποτελέσματα της παρακολούθησης αποθεραπείας και η μελέτη του Leichsenring (20) επιχείρησε να συγκρίνει το δείγμα με μια ομάδα ελέγχου. Μεγέθη επίδρασης LPT Οι Πίνακες 2.1 έως 2.3 παρουσιάζουν τα ES για την ψυχανάλυση και την ψυχοθεραπεία σε μελέτες ασθενών με μέτρια/μικτή παθολογία και σε μελέτες που περιλάμβαναν μόνο ασθενείς με σοβαρή παθολογία. Όπως μπορούμε να δούμε στον Πίνακα 2.1, οι περισσότερες από τις μελέτες της ψυχοθεραπείας για μέτρια/μικτή παθολογία ανέφεραν μεγάλα ES, τόσο κατά τον τερματισμό της θεραπείας (65%) όσο και κατά την παρακολούθηση αποθεραπείας (69%). Τα σταθμισμένα μέσα ES ήταν μεγάλα τόσο κατά τον τερματισμό της θεραπείας (0,78) όσο και κατά την παρακολούθηση αποθεραπείας (0,94). Υπολογίσαμε τα μέσα ES ξεχωριστά για τη μείωση των συμπτωμάτων και τις αλλαγές της προσωπικότητας (με τις κλίμακες S και Ρ αντίστοιχα στον πίνακα). Κλίμακες που παρείχαν μόνο σφαιρικές εκτιμήσεις δεν συμπεριλήφθηκαν στον πίνακα (και υποδηλώνονται με παύλες). Όλα τα ES κατά τον τερματισμό της θεραπείας, καθώς και κατά την παρακολούθηση αποθεραπείας, συμπεριλήφθηκαν σε αυτό τον υπολογισμό των μέσων ES. Τα σταθμισμένα μέσα ES ήταν 1,03 (n = 572, SD = 0,59) για τη μείωση των συμπτωμάτων και 0,54 (n = 599, SD = 0,33) για τις αλλαγές της προσωπικότητας. Όπως μπορούμε να δούμε στον Πίνακα 2.2, περίπου οι μισές μελέτες που είχαν να κάνουν με την ψυχοθεραπεία σε ασθενείς με σοβαρή παθολογία ανέφεραν μεγάλα ES, τόσο κατά τον τερματισμό της θεραπείας (46%) όσο και κατά την παρακολούθηση αποθεραπείας (56%). Τα σταθμισμένα μέσα ES ήταν μεγάλα τόσο κατά τον τερματισμό της θεραπείας (0,94) όσο και κατά την παρακολούθηση αποθεραπείας (1,02). Ωστόσο, τα τελευταία ήταν αποτέλεσμα από μια μόνο μελέτη. Οι περισσότερες μελέτες είχαν να κάνουν με πλευρές της προσωπικότητας. Αν αφήσουμε απ έξω τη μοναδική μελέτη χωρίς αποτελέσματα σχετικά με τις αλλαγές της προσωπικότητας και χρησιμοποιήσουμε όλα τα άλλα ES, το συνολικό ES για τις αλλαγές της προσωπικότητας ήταν 1,11 (n = 67, SD = 0,02). Όπως μπορούμε να δούμε στον Πίνακα 2.3, ο οποίος αφορά την ψυχανάλυση για μέτρια/μικτή παθολογία, το 50% των μελετών ανέφεραν μεγάλα ES κατά τον τερματισμό της θεραπείας, ενώ το 80% των μελετών ανέφεραν μεγάλα ES κατά την παρακολούθηση αποθεραπείας. Τα σταθμισμένα μέσα ES ήταν μεγάλα τόσο κατά τον τερματισμό της θεραπείας (0,87) όσο και κατά την παρακολούθηση αποθεραπείας (1,18). Κάναμε ξεχωριστούς υπολογισμούς των μέσων ES για τη μείωση των συμπτωμάτων και για τις αλλαγές της προσωπικότητας. Όλα τα ES κατά τον τερματισμό της θεραπείας και κατά την παρακολούθηση αποθεραπείας συμπεριλήφθηκαν στους υπολογισμούς αυτούς. Τα σταθμισμένα μέσα ES ήταν 1,38 (n = 150, SD = 0,27) για τη μείωση των συμπτωμάτων και 0,76 (n = 186, SD = 0,27) για τις αλλαγές της προσωπικότητας. Επειδή η μελέτη του Weber (72) παρουσίαζε ES μόνο για μέρος της ομάδας ψυχανάλυσης (εύρος

18 Harvard Rev Psychiatry Volume 17, Number 1 Η Αποτελεσματικότητα της Μακροπρόθεσμης Ψυχαναλυτικής Θεραπείας 17 ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Μελέτες συμπεριλαμβανόμενες στην ανασκόπηση Συγγραφέας Τύπος μελέτης Θεραπείες (n) α Διάγνωση Διάρκεια β Πηγή έκβασης γ Μέτρηση Βαθμοί & βαθμολόγηση αποτελεσματικότητας εκτίμησης ποιότητας έρευνας (RQS) Brockman και συν. Με κοόρτη, Ψυχοθεραπεία Μέτρια παθολογία 3 έτη Ασθενής: + Συμπτώματα: Πριν: + (2003) (40) προοπτική (31) (κατάθλιψη και Θεραπευτής: + SCL-90-R, GSI Κατά: + Brockman και συν. RQS: 38 αγχώδεις διαταραχές Παρατηρητής:+ Προσωπικότητα: ΙΙΡ Μετά: + (2002) (41) κατά το DSM-III-R) Άλλος: - Επίτευξη στόχων: Παρακολούθηση GAS αποθεραπείας: + Clarkin και συν. Με κοόρτη, Ψυχοθεραπεία Σοβαρή παθολογία 1 έτος Ασθενής: - Συμπτώματα: Πριν: + (2001) (42) προοπτική (23) (μεθοριακή διατα- Θεραπευτής: + συνέντευξη για παρα- Κατά: - RQS: 41 ραχή προσωπικότη- Παρατηρητής:+ αυτοκτονικό ιστορικό, Μετά: + τας) συν περισσότε- Άλλος: - συνέντευξη για Παρακολούθηση ρες από μια διαταρα- ιστορικό θεραπείας αποθεραπείας: - χές του Άξονα Ι Αδιαφοροποίητη: GAF Dührssen (1986) Με κοόρτη, Ψυχοθεραπεία Μέτρια παθολογία Μη προσδιο- Ασθενής: + Συμπτώματα: FPI, GT, Πριν: + (43) προοπτική (60) (μη προσδιοριζό- ριζόμενη Θεραπευτής: - GBB Κατά: - RQS: 24 Ψυχανάλυση μενη) Παρατηρητής: - Μετά: + (30) Άλλος: - Παρακολούθηση αποθεραπείας: - Erle και συν. (2003) Με κοόρτη, Ψυχανάλυση Μέτρια παθολογία 5-6 έτη Ασθενής: - Αδιαφοροποίητη: CGI Πριν: - (44) αναδρομική (161) (μη προσδιοριζό- Θεραπευτής: + Κατά: - ( ) μενη) Παρατηρητής: - Μετά: + RQS: 18 Άλλος: - Παρακολούθηση αποθεραπείας: - Erle και συν. (2003) Με κοόρτη, Ψυχανάλυση Μέτρια παθολογία 5 έτη Ασθενής: - Αδιαφοροποίητη: CGI Πριν: + (44) προοπτική (92) (μη προσδιοριζό- Θεραπευτής: + Κατά: + ( ) μενη) Παρατηρητής: - Μετά: + RQS: 28 Άλλος: - Παρακολούθηση αποθεραπείας: - Freedman και συν. Μελέτη εκτίμησης, Ψυχοθεραπεία Μέτρια παθολογία 1 έτος Ασθενής: + Ικανοποίηση από Πριν: - (1999) (45) αναδρομική (99) (διαταραχή προ- Θεραπευτής: - θεραπεία: Ερωτημα- Κατά: + RQS: 18 σωπικότητας 12%, Παρατηρητής: - τολόγιο για την Μετά: - κατάθλιψη 58%, Άλλος: - Αποτελεσματικότητα Παρακολούθηση άγχος 17%) αποθεραπείας: + Friedman και συν. Με κοόρτη, Ψυχοθεραπεία Μέτρια παθολογία 1 έτος Ασθενής: - Συμπτώματα: δομημένη Πριν: + (1998) (46) προοπτική (575) (τουλάχιστον 1 Θεραπευτής: + συνέντευξη Κατά: + Friedman και συν. RQS: 21 διαταραχή του Παρατηρητής: - Προσωπικότητα: Μετά: - (2005) (47) Άξονα Ι 88%, Άλλος: - δομημένη συνέντευξη Παρακολούθηση τουλάχιστον 1 δια- Αδιαφοροποίητη: GAF αποθεραπείας: + ταραχή του Άξονα ΙΙ 59%) Συνέχεια στην πίσω σελ.

19 18 de Maat et al. Harvard Rev Psychiatry February 2009 ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Μελέτες συμπεριλαμβανόμενες στην ανασκόπηση (συνέχεια) Συγγραφέας Τύπος μελέτης Θεραπείες (n) α Διάγνωση Διάρκεια β Πηγή έκβασης γ Μέτρηση Βαθμοί & βαθμολόγηση αποτελεσματικότητας εκτίμησης ποιότητας έρευνας (RQS) Giesen-Bloo και συν. RCT Ψυχοθεραπεία Σοβαρή παθολογία 3 έτη Ασθενής: - Συμπτώματα και προσω- Πριν: + (2006) (48) RQS: 77 (42) (μεθοριακή διατα- Θεραπευτής:+ πικότητα: ψυχοπαθο- Κατά: + ραχή προσωπικότη- Παρατηρητής:+ λογία, παθολογία Μετά: + τας βάσει BPDSI-IV) Άλλος: - προσωπικότητας Παρακολούθηση Προσωπικότητα: αποθεραπείας: + BPDSI-IV και άλλες Ικανοποίηση από ζωή: EuroQol, WHOQOL Grande και συν. Με κοόρτη, Ψυχοθεραπεία Μέτρια παθολογία 2 έτη Ασθενής: + Συμπτώματα: SCL-90-R, Πριν: + (2006) (50) προοπτική (27) (ψυχονεύρωση 2,5 έτη Θεραπευτής: + GSI, PSKB-Se Κατά: - Rudolf και συν. RQS: 48 Ψυχανάλυση 55%, διαταραχή Παρατηρητής:+ Προσωπικότητα: ΙΙΡ Μετά: + (2004) (50) (31) προσωπικότητας Άλλος: + Κοινωνική λειτουργι- Παρακολούθηση 31%) κότητα: GAF (SOFAS) αποθεραπείας: + Hartmann και συν. Μελέτη εκτίμησης, Ψυχοθεραπεία Μέτρια παθολογία 2 έτη Ασθενής: + Ικανοποίηση από θερα- Πριν: - (2004) (51) αναδρομική (448) (μη προσδιοριζό- Θεραπευτής: - πεία: Ερωτηματολόγιο Κατά: + RQS: 16 Ψυχανάλυση μενη) Παρατηρητής: - για την Αποτελεσμα- Μετά: - (263) Άλλος: - τικότητα Παρακολούθηση αποθεραπείας: + Heinzel και συν. Μελέτη εκτίμησης, Ψυχοθεραπεία Μέτρια παθολογία 3,4 έτη Ασθενής: + Συμπτώματα και κοινω- Πριν: + (1998) (52) αναδρομική (633) (μη προσδιοριζό- Θεραπευτής: - νική λειτουργικότητα: Κατά: - RQS: 22 μενη) Παρατηρητής: - κλίμακα εκτίμησης Μετά: + Άλλος: - 5 βαθμών Παρακολούθηση αποθεραπείας: + Holm-Hadulla και συν. Με κοόρτη, Ψυχοθεραπεία Μέτρια παθολογία 1,5 έτος Ασθενής: + Συμπτώματα: CGI Πριν: + (1997) (53) προοπτική (37) (διαταραχή προσω- Θεραπευτής: + Προσωπικότητα: CGI Κατά: - RQS: 38 πικότητας 27%, Παρατηρητής: - Συμπτώματα και κοινω- Μετά: + δυσθυμική διατα- Άλλος: - νική λειτουργικότητα Παρακολούθηση ραχή 32%, διαταραχή (σφαιρική): ερωτηματο- αποθεραπείας: - προσαρμογής 35%) λόγιο 21 λημμάτων Keller και συν. Μελέτη Ψυχοθεραπεία Μέτρια παθολογία 2,7 έτη Ασθενής: + Συμπτώματα: SCL-90-R, Πριν: - (1998) (54) εκτίμησης, (111) (διαταραχή προσω- Θεραπευτής: + BSS Κατά: - αναδρομική πικότητας 17%, Παρατηρητής:+ Προσωπικότητα: GT Μετά: - RQS: 29 κατάθλιψη 46%) Άλλος: - Παρακολούθηση αποθεραπείας: + Leichsenring και συν. Με κοόρτη, Ψυχανάλυση Μέτρια παθολογία 3 έτη Ασθενής: + Γενική ευεξία: VEV Πριν: + (2005) (55) προοπτική (36) (διαταραχή προσω- Θεραπευτής: + Συμπτώματα: CGI, Κατά: + RQS: 44 πικότητας 69%, Παρατηρητής: - SCL-90-R Μετά: + συναισθηματική Άλλος: - Προσωπικότητα: CGI, Παρακολούθηση διαταραχή 69%, IIP αποθεραπείας: +

20 Harvard Rev Psychiatry Volume 17, Number 1 Η Αποτελεσματικότητα της Μακροπρόθεσμης Ψυχαναλυτικής Θεραπείας 19 φοβική διαταραχή 50%) Κοινωνική λειτουργικότητα: CGI Ικανοποίηση από ζωή: CGI, FLZ Leuzinger-Bohleber Με κοόρτη, Ψυχοθεραπεία Μέτρια παθολογία 4 έτη Ασθενής: + Συμπτώματα: SCL-90, Πριν: - και συν. (2001, αναδρομική (194) (διαταραχή προσω- 4 έτη Θεραπευτής: + BSS, GAF (SOFAS) Κατά: ) (56, 57) RQS:31 Ψυχανάλυση πικότητας 51%, Παρατηρητής:+ Προσωπικότητα: SOC Μετά: - (207) συναισθηματική Άλλος: - Ικανοποίηση από ζωή: Παρακολούθηση διαταραχή 27%) IRES αποθεραπείας: + Ικανοποίηση από θεραπεία (μετρώμενη με βάση κλίμακα Likert 5 βαθμών) Luborsky και συν. Με κοόρτη, Ψυχανάλυση Μέτρια παθολογία 3 έτη Ασθενής: + Συμπτώματα: HSRS Πριν: + (2001) (58) προοπτική (17) (μη προσδιοριζό- Θεραπευτής: + Αδιαφοροποίητη: GAF Κατά: + RQS: 30 μενη) Παρατηρητής:+ Ικανοποίηση από θερα- Μετά: + Άλλος: - πεία: SSI Παρακολούθηση αποθεραπείας: + Monsen και συν. Με κοόρτη, Ψυχοθεραπεία Σοβαρή παθολογία, 2 έτη Ασθενής: + Συμπτώματα: HSRS, Πριν: + (1995, 1995) προοπτική (25) όπως διαπιστώθηκε Θεραπευτής: + SCL-90-R Κατά: - (59, 60) RQS: 49 μέσω SCID (διατα- Παρατηρητής:+ Προσωπικότητα: ΜΜΡΙ, Μετά: + ραχή προσωπικότη- Άλλος: - μέτρηση συνείδησης Παρακολούθηση τας 96%, κατάθλιψη συναισθήματος με ημιδο- αποθεραπείας: + 52%, άγχος 20%) μημένη συνέντευξη Κοινωνική λειτουργικότητα: επίπεδο κοινωνικής προσαρμογής Von Rad και συν. Με κοόρτη, Ψυχοθεραπεία Μέτρια παθολογία 3,7 έτη Ασθενής: + Συμπτώματα: CGI Πριν: + (1998) (61) προοπτική (33) (ψυχιατρική διατα- 2,2 έτη Θεραπευτής: + Προσωπικότητα: GT, Κατά: + Heuft και συν. RQS: 42 Ψυχανάλυση ραχή 58%) Παρατηρητής:+ CGI Μετά: + (1996) (62) (36) Άλλος: - Κοινωνική λειτουργικό- Παρακολούθηση Kordy και συν. τητα, ικανοποίηση από αποθεραπείας: + (1988) (63) θεραπεία: FKBS Rudolf και συν. Με κοόρτη, Ψυχοθεραπεία Μέτρια παθολογία 1,5 έτος Ασθενής: + Συμπτώματα: σφαιρική Πριν: + (1994) (64) προοπτική (56) (ψυχονεύρωση 1,7 έτη Θεραπευτής: + εντύπωση σε κλίμακα Κατά: - RQS: 32 Ψυχανάλυση 54%, διαταραχή Παρατηρητής: - Likert 5 βαθμών Μετά: + (44) προσωπικότητας Άλλος: - Προσωπικότητα: PSKB Παρακολούθηση 20%, ψυχοσωματική Κοινωνική λειτουργικό- αποθεραπείας: - 13%) τητα: PSKB-Se Sandell και συν. Με κοόρτη, Ψυχοθεραπεία Μέτρια παθολογία 4 έτη Ασθενής: + Συμπτώματα: SCL-90-R Πριν: + (2000) (65) προοπτική (331) (μη προσδιοριζό- 4,5 έτη Θεραπευτής: - Προσωπικότητα: SOC Κατά: + RQS: 35 Ψυχανάλυση μενη) Παρατηρητής: - Κοινωνική λειτουργικό- Μετά: + (74) Άλλος: - τητα: SAS Παρακολούθηση Κριτήριο καθορισμού αποθεραπείας: + ιδιότητας περίπτωσης: σε 3 κλίμακες, στη χειρότερη 10% Συνέχεια στην πίσω σελ.