Υγεία για όλους Νοσοκομειακό και Χειρουργικό επίδομα

Transcript

1 Εγχειρίδιο για την πώληση των νέων προγραμμάτων Υγείας Υγεία για όλους Νοσοκομειακό και Χειρουργικό επίδομα ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Βασικό νοσοκομειακό και χειρουργικό επίδομα Plus Βασικό νοσοκομειακό και χειρουργικό επίδομα Χαρακτηριστικά προϊόντων Τιμολόγηση Γενικοί όροι Σωματοφύλακα Παράρτημα Βασικού Νοσοκομειακού και Χειρουργικού επιδόματος / Plus Στοιχεία Marketing Product info cards Αθήνα, Οκτώβριος 2008 Εγκύκλιος αριθ

2 Χαρακτηριστικά Προϊόντων «ΒΑΣΙΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΚΑΙ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙΔΟΜΑ» Χειρουργικό επίδομα Νοσοκομειακό επίδομα Επεμβάσεις χωρίς νοσηλεία Ηλικία εισόδου Ετήσια αναπροσαρμογή Διάρκεια ασφαλίσεως Ελάχιστο ασφάλιστρο βασικής ασφαλίσεως ζωής Κάλυψη μητρότητας Κάλυψη Α.Π.Α. Εκπτώσεις Πολύ μικρή επέμβαση 150 Μικρή επέμβαση 300 Μεσαία επέμβαση 600 Μεγάλη επέμβαση 990 Βαριά επέμβαση Εξαιρετικά βαριά επέμβαση Ειδική επέμβαση ή 100 ή 150 Το ΝΕ ισχύει για 180 ημέρες νοσηλείας Σε περίπτωση νοσηλείας χωρίς χειρουργική επέμβαση, απαιτείται νοσηλεία τουλάχιστο δύο ημερών. Στην περίπτωση αυτή η παροχή καταβάλλεται για κάθε ημέρα νοσηλείας αρχίζοντας από την πρώτη. Καταβάλλεται Νοσοκομειακό επίδομα (25% του ποσού) ακόμα και σε επεμβάσεις που δεν χρειάζονται νοσηλεία. Καταβάλλεται ολόκληρο το χειρουργικό επίδομα ακόμα και σε επεμβάσεις που δεν χρειάζονται νοσηλεία (εντός νοσοκομείου ή κλινικής). 3 μηνών έως 60 ετών Λόγω ηλικίας (ράντα ηλικίας) Λόγω εξελίξεως του δείκτη ζημιών όπου θα αυξάνεται και κατά 50% του δείκτη και το Χειρουργικό Επίδομα. Αύξηση παροχών και ασφαλίστρων από 100% - 150% του Δείκτη Τιμών Καταναλωτή (ΔΚΤ), εφόσον το επιθυμεί ο πελάτης ΙΣΟΒΙΑ, ΜΗ ΑΚΥΡΩΣΙΜΗ ΚΑΙ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΒΑΣΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ 80. ΟΧΙ Μπορεί να προστεθεί η κάλυψη Α.Π.Α. (απλή ή ειδική) 10% σε κάθε εξαρτώμενο παιδί Εγκύκλιος αριθ

3 Χαρακτηριστικά Προϊόντων «ΒΑΣΙΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΚΑΙ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠΙΔΟΜΑ PLUS» Χειρουργικό επίδομα Πολύ μικρή επέμβαση 225 Μικρή επέμβαση 450 Μεσαία επέμβαση 900 Μεγάλη επέμβαση Βαριά επέμβαση Εξαιρετικά βαριά επέμβαση Ειδική επέμβαση η έως 5 η ημέρα 100 ή 200 ή η έως 30 η ημέρα 75 ή 150 ή η έως 180 η ημέρα 50 ή 100 ή 150 Νοσοκομειακό επίδομα Επεμβάσεις χωρίς νοσηλεία Ηλικία εισόδου Ετήσια αναπροσαρμογή Διάρκεια ασφαλίσεως Ελάχιστο ασφάλιστρο βασικής ασφαλίσεως ζωής Κάλυψη μητρότητας Κάλυψη Α.Π.Α. Εκπτώσεις Σε περίπτωση νοσηλείας χωρίς χειρουργική επέμβαση, απαιτείται νοσηλεία τoυλάχιστo δύο ημερών. Στην περίπτωση αυτή η παροχή καταβάλλεται για κάθε ημέρα νοσηλείας αρχίζοντας από την πρώτη. Καταβάλλεται Νοσοκομειακό επίδομα (25% του ποσού) ακόμα και σε επεμβάσεις που δεν χρειάζονται νοσηλεία. Καταβάλλεται ολόκληρο το χειρουργικό επίδομα ακόμα και σε επεμβάσεις που δεν χρειάζονται νοσηλεία (εντός νοσοκομείου ή κλινικής). 3 μηνών έως 60 ετών Λόγω ηλικίας (ράντα ηλικίας) Λόγω εξελίξεως του δείκτη ζημιών όπου θα αυξάνεται και κατά 50% του δείκτη και το Χειρουργικό Επίδομα. Αύξηση παροχών και ασφαλίστρων από 100% - 150% του Δείκτη Τιμών Καταναλωτή (ΔΚΤ), εφόσον το επιθυμεί ο πελάτης ΙΣΟΒΙΑ, ΜΗ ΑΚΥΡΩΣΙΜΗ ΚΑΙ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΒΑΣΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ ΖΩΗΣ 80 ΟΧΙ Μπορεί να προστεθεί η κάλυψη Α.Π.Α. (απλή ή ειδική) 10% σε κάθε εξαρτώμενο παιδί Εγκύκλιος αριθ

4 Τιμολόγηση Προϊόντων Βασικό νοσοκομειακό και χειρουργικό επίδομα NE XE Βασικό νοσοκομειακό και χειρουργικό επίδομα Plus NE XE Εγκύκλιος αριθ

5 Όροι Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου ΟΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΕΙΔΙΚΟΙ ΟΡΟΙ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΩΝ ΚΑΛΥΨΕΩΝ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ ΚΑI ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ (ΣΩΜΑΤΟΦΥΛΑΚΑΣ) 1. ΟΡIΣΜΟI α. «Ατύχημα» θεωρείται σωματική βλάβη μη δυνάμενη να αποφευχθεί από αιτία βίαιη, εξωτερική, αιφνίδια και απόλυτα ανεξάρτητη από την πρόθεση του Ασφαλισμένου. β. «Ασθένεια» θεωρείται κάθε vόσoς που εκδηλώνεται για πρώτη φορά τουλάχιστον τριάντα (30) ημέρες μετά από την ημερομηνία έκδοσης του Συμβολαίου ή της επαναφοράς αυτού σε ισχύ. γ. «Νoσoκoμείo ή Κλιvική» θεωρείται κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα πoυ λειτουργεί νόμιμα και διαθέτει πλήρη voσoκoμειακό εξοπλισμό και μόνιμο επιτελείο θεραπόντων γιατρών και διπλωματούχων voσoκόμωv. Δεν θεωρoύvται νοσοκομεία ή κλινικές τα κέντρα αποκατάστασης, τα αναρρωτήρια για ναρκομανείς ή αλκοολικούς, τ α ιδρύματα φροντίδας και περίθαλψης υπερηλίκων και αναπήρων, τα κέντρα εναλλακτικής ιατρικής ή ομοιοπαθητικής ή βελονισμού και γενικώς τα αναπαυτήρια και φυσικοθεραπευτήρια. δ. «Νoσηλεία» θεωρείται η παραμovή τoυ Ασφαλισμέvoυ σε νoσoκoμείo ή κλιvική για είκoσι τέσσερις (24) τoυλάχιστov συvεχείς ώρες εξαιτίας ατυχήματoς ή ασθεvείας. Δύο ή περισσότερες νοσηλείες σε νοσοκομείο ή κλινική θεωρούνται σαν μία νοσηλεία, εάν οφείλονται στην ίδια αιτία ή επιπλοκές αυτής και δεν απέxουν μεταξύ τους πάνω από 90 ημέρες. Διευκρινίζεται ότι, δεν θεωρείται νοσηλεία η παραμονή σε νοσοκομείο ή κλινική για ομοιοπαθητική θεραπεία, νηστεία, δίαιτα, βελονισμό ή οποιαδήποτε εναλλακτική ιατρική μέθοδο. ε. «Εξαρτώμενα Πρόσωπα» θεωρούνται αποκλειστικά η σύζυγος του Ασφαλισμένου και τα άγαμα παιδιά του που έχουν ηλικία μεγαλύτερη των 30 ημερών και μικρότερη των 24 ετών. 2. ΕΓΓΥΗΣΗ ΔIΑΤΗΡΗΣIΜΟΤΗΤΑΣ Η διάρκεια τωv καλύψεωv Ατυχήματoς και Ασθεvείας είvαι μακρoχρόvια. Όταν o Συμβαλλόμεvoς εξακολουθεί να καταβάλλει τα ασφάλιστρα, οι συμπληρωματικές καλύψεις Ατυχήματος και Ασθενείας παραμένουν σε ισχύ, μέχρι την ημερομηνία λήξης που αναφέρεται στο Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο. Ειδικότερα, ο τερματισμός των καλύψεων αυτών μπορεί να επέλθει σύμφωνα με τα παρακάτω : α. ΑΤΥΧΗΜΑ Οποιοδήποτε από τα παρακάτω συμβεί νωρίτερα θα επιφέρει τον τερματισμό της παροχής αυτής : i.ο τερματισμός της ισχύος της ασφάλισης ζωής που αναφέρεται στο Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο ή ii.η επέλευση της επετείου του Συμβολαίου της πλησιέστερης στην 65 η επέτειο των γενεθλίων του Ασφαλισμένου. β. ΗΜΕΡΗΣΙΟ ΕΠIΔΟΜΑ ΑΠΟ ΑΤΥΧΗΜΑ Οποιοσδήποτε από τους παρακάτω λόγους επέλθει νωρίτερα θα επιφέρει τον τερματισμό της παροχής αυτής: i.ο τερματισμός της ισχύος της ασφάλισης ζωής ή ii.η επέλευση της επετείου του Συμβολαίου της πλησιέστερης στην 65 η επέτειο των γενεθλίων του Ασφαλισμένου. Εγκύκλιος αριθ

6 iii. Η συνταξιοδότηση του Ασφαλισμένου, καθώς και η διακοπή άσκησης οποιασδήποτε εργασίας με μισθό ή κέρδος πριν την ημερομηνία λήξης που αναφέρεται στο Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο. iv.η εφαρμογή της παραγράφου 4 του αντίστοιχου παραρτήματος. γ. ΣΟΒΑΡΕΣ ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ Οποιοσδήποτε από τους παρακάτω λόγους επέλθει νωρίτερα θα επιφέρει τον τερματισμό της παροχής αυτής : i. Ο τερματισμός της ισχύος της ασφάλισης ζωής ή η ii. Η επέλευση της επετείου του συμβολαίου της πλησιέστερης στην 65 επέτειο των γενεθλίων του Ασφαλισμένου. iii. Με την καταβολή του ασφαλισμένου κεφαλαίου που προβλέπεται στους όρους της παροχής. δ. ΑΠΩΛΕΙΑ ΕΙΣΟΔΗΜΑΤΟΣ ΑΠO ΑΣΘΕΝΕΙΑ Οποιοσδήποτε από τους παρακάτω λόγους επέλθει νωρίτερα θα επιφέρει τον τερματισμό της παροχής αυτής: i. Ο τερματισμός της ισχύος της ασφάλισης ζωής ή η ii. Η επέλευση της επετείου του Συμβολαίου της πλησιέστερης στην 65 επέτειο των γενεθλίων του Ασφαλισμένου. iii. Η συνταξιοδότηση του Ασφαλισμένου, καθώς και η διακοπή ασκήσεως οποιασδήποτε εργασίας με μισθό ή κέρδος πριν την ημερομηνία λήξης που αναφέρεται στο Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο. iv. Με την καταβολή αποζημίωσης για χρονικό διάστημα 24 μηνών για την ίδια ασθένεια. ε. ΒΑΣΙΚΟ / ΠΛΗΡΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΚΑΙ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠIΔΟΜΑ/PLUS, ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟ ΕΠIΔΟΜΑ, ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΕΠΙΔΟΜΑ, ΒΑΣΙΚΗ/ΠΛΗΡΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ ΓΙΑ ΟΛΟΥΣ (Χωρίς / Με εκπιπτόμενο) Οι παροχές αυτές ισχύουν για ολόκληρη τη ζωή και τερματίζεται εάν oπoιoσδήπoτε από τους παρακάτω λόγους επέλθει νωρίτερα: i. Ο θάνατος του Ασφαλισμένου ή ii. Η διακοπή της ασφάλισης ζωής πoυ αναφέρεται στο Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο, πριν από την κανονική ημερομηνία λήξης αυτής. Διευκρινίζεται ότι o τερματισμός της ασφάλισης ζωής στην κανονική ημερομηνία λήξης δεν συνεπάγεται τον τερματισμό των παροχών αυτού του εδαφίου (ε). στ. ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ «ΔΙΑΓΝΩΣΗ» Όπως ορίζεται στο σχετικό παράρτημα του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου. 3. ΑΝΑΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΠΑΡΟΧΩΝ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ α.. Αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων γίνεται εάν η ηλικία του Ασφαλισμένου (ή του / της Συζύγου ή των εξαρτώμενων προσώπων) αλλάξει τιμολογιακή κλάση. β. Η Εταιρία διατηρεί το δικαίωμα να αναπροσαρμόζει ετησίως το ασφάλιστρο για κάποιες από τις παροχές, όταν μεταβάλλεται οποιοσδήποτε από τους παρακάτω παράγοντες, είτε μεμονωμένα είτε σε συνδυασμό με οποιονδήποτε από τους λοιπούς: 1. το κόστος των νοσηλίων, το οποίο καθορίζεται ενδεικτικά από τη χρέωση για κλίνη, τις τιμές των φαρμάκων και των υλικών που απαιτούνται για τη νοσηλεία, τις αμοιβές γιατρών, κλπ. 2. το κόστος των εφαρμοζομένων μεθόδων διάγνωσης και θεραπείας και της τεχνολογίας που χρησιμοποιείται από τα νοσοκομεία 3. η σχέση μεταξύ αποζημιώσεων και ασφαλίστρων (δείκτης ζημίας) Εγκύκλιος αριθ

7 4. η αναλογιστική τεχνική που εφαρμόζεται για την τιμολόγηση, καθώς επίσης και τα διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία από την εμπειρία της Εταιρίας και των Ελληνικών και διεθνών οργανισμών (Εθνική Στατιστική Υπηρεσία, Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, κ.λπ.). Για τις καλύψεις Βασική Περίθαλψη για Όλους (Χωρίς / Με εκπιπτόμενο), παράλληλα με την αναπροσαρμογή ασφαλίστρων η Εταιρία θα αναπροσαρμόζει ετησίως τα όρια αμοιβών που αναφέρονται στον Πίνακα Αμοιβών Χειρουργών και Αναισθησιολόγων αντίστοιχα με τον τρόπο αναπροσαρμογής ασφαλίστρων, σύμφωνα με όσα προαναφέρονται (άρθρο 3β.). Για τις καλύψεις Πλήρης Περίθαλψη για Όλους (Χωρίς / Με εκπιπτόμενο), παράλληλα με την αναπροσαρμογή ασφαλίστρων η Εταιρία θα αναπροσαρμόζει ετησίως τα όρια αμοιβών που αναφέρονται στον Πίνακα Αμοιβών Χειρουργών και Αναισθησιολόγων αντίστοιχα με τον τρόπο αναπροσαρμογής του τμήματος των ασφαλίστρων που αφορά στην παροχή της Νοσοκομειακής Περίθαλψης, σύμφωνα με όσα προαναφέρονται (άρθρο 3β.). Για τις καλύψεις Βασικό Χειρουργικό και Νοσοκομειακό Επίδομα / Plus, παράλληλα με την αναπροσαρμογή ασφαλίστρων η Εταιρία θα αναπροσαρμόζει ετησίως το Χειρουργικό Επίδομα που αναγράφεται στο Ασφαλιστήριο σε ποσοστό ίσο με το ήμισυ του ποσοστού αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων, σύμφωνα με όσα προαναφέρονται (άρθρο 3β.). Για τις καλύψεις Πλήρες Χειρουργικό και Νοσοκομειακό Επίδομα / Plus, παράλληλα με την αναπροσαρμογή ασφαλίστρων η Εταιρία θα αναπροσαρμόζει ετησίως το Χειρουργικό Επίδομα που αναγράφεται στο Ασφαλιστήριο σε ποσοστό ίσο με το ήμισυ του ποσοστού αναπροσαρμογής του τμήματος των ασφαλίστρων που αφορά στην παροχή του Χειρουργικού και Νοσοκομειακού Επιδόματος, σύμφωνα με όσα προαναφέρονται (άρθρο 3β.). Η Εταιρία δεν μπορεί να αυξήσει τα ασφάλιστρα οποιασδήποτε κάλυψης ορισμένου αριθμού μεμονωμένων Συμβολαίων. Κάθε αναπροσαρμογή γίνεται από την Εταιρία κατά δίκαιη κρίση και μόνο σε οποιαδήποτε επέτειο από την ημερομηνία έναρξης της ισχύος του Ασφαλιστηρίου. 4. ΤΙΜΑΡΙΘΜΙΚΕΣ ΑΝΑΠΡΟΣΑΡΜΟΓΕΣ Κατά την έναρξη εκάστου ασφαλιστικού έτους, οι παροχές Ατυχήματος και Ασθενείας, όπως επίσης και τα αντίστοιχα ασφάλιστρα αvαπρoσαρμόζovται με τον τρόπο που περιγράφεται στους ορισμούς και γενικούς όρους του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου. Τo δικαίωμα για αυτόματες αυξήσεις βάσει του Δείκτη Τιμώv Καταναλωτή παύει να ισχύει, οπότε δεν θα γίνονται περαιτέρω προσφορές αυξήσεων, στις εξής περιπτώσεις: Κατά την ημερομηνία λήξης της βασικής ασφάλισης ζωής ή κατά την ημερομηνία της επετείου του Συμβολαίου της πλησιέστερης στην 65 η επέτειο των γενεθλίων του Ασφαλισμένου, εάν αυτή επέλθει νωρίτερα. Όταν ενεργοποιηθεί το παράρτημα ΑΠΑΛΛΑΓΗΣ περαιτέρω καταβολής ασφαλίστρων ή το παράρτημα ΑΝΙΚΑΝΟΤΗΤΑΣ για εργασία. 5. ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΥΜΒΑΛΛΟΜΕΝΟΥ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ ΓΙΑ ΑΠΑΙΤΗΣΗ ΣΥΝΕΠΕΙΑ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ Η ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ α. Κατά τη σύναψη της σύμβασης, ο Συμβαλλόμενος και ο Ασφαλισμένος υποχρεούνται να δηλώσουν στην Εταιρία κάθε στοιχείο ή περιστατικό που γνωρίζουν, το οποίο είναι αντικειμενικά ουσιώδες για την εκτίμηση του κινδύνου, καθώς επίσης να απαντήσουν σε κάθε σχετική ερώτηση της Εταιρίας με ειλικρίνεια. Εγκύκλιος αριθ

8 β. Εάν για οποιοδήποτε λόγο, που δεν οφείλεται σε υπαιτιότητα της Εταιρίας ή του Συμβαλλομένου ή του Ασφαλισμένου, δεν έχουν περιέλθει σε γνώση της Εταιρίας τα ανωτέρω στοιχεία, αυτή δικαιούται να καταγγείλει τη σύμβαση ή να ζητήσει την τροποποίησή της, μέσα σε προθεσμία ενός (1) μηνός αφότου έλαβε γνώση των στοιχείων ή των περιστατικών. γ. Η πρόταση της Εταιρίας για τροποποίηση της σύμβασης θεωρείται ως καταγγελία, εάν μέσα σε ένα (1) μήνα από τη λήψη της δεν γίνει δεκτή από τον Συμβαλλόμενο ή Ασφαλισμένο εγγράφως και αυτό αναφέρεται στο έγγραφο της πρότασης. δ. Σε περίπτωση παράβασης από αμέλεια της υποχρέωσης που προβλέπεται στην παρ. α του άρθρου αυτού, η Εταιρία έχει τα δικαιώματα της παρ. β του άρθρου αυτού και επιπλέον, εάν η ασφαλιστική περίπτωση επέλθει πριν τροποποιηθεί σύμφωνα με την παρ. β του άρθρου αυτού η ασφαλιστική σύμβαση ή πριν η καταγγελία επιφέρει αποτελέσματα, το ασφάλισμα μειώνεται κατά το λόγο του ασφαλίστρου που έχει καθορισθεί προς το ασφάλιστρο που θα είχε καθορισθεί, εάν δεν υπήρχε η παράβαση. ε. Σε περίπτωση παράβασης από δόλο της υποχρέωσης που προβλέπεται στην παρ. α του άρθρου αυτού, εφαρμόζονται οι διατάξεις του άρθρου 9 των Ορισμών και Γενικών Όρων του παρόντος Ασφαλιστηρίου. στ. Κατά τη διάρκεια της σύμβασης, ο Συμβαλλόμενος και ο Ασφαλισμένος υποχρεούνται να δηλώσουν στην Εταιρία μέσα σε δεκατέσσερις (14) ημέρες από τότε που περιήλθε σε γνώση τους κάθε μεταβολή των αρχικά δηλωθέντων στοιχείων ή περιστατικών. Επίσης, ο Συμβαλλόμενος και ο Ασφαλισμένος υποχρεούνται να δηλώσουν στην Εταιρία μέσα στο ίδιο χρονικό διάστημα, κάθε στοιχείο ή περιστατικό που μπορεί να επιφέρει σημαντική επίταση του κινδύνου, σε βαθμό που εάν η Εταιρία το γνώριζε δεν θα είχε συνάψει τη σύμβαση ή δεν θα την είχε συνάψει με τους ίδιους όρους. Σε μια τέτοια περίπτωση η Εταιρία, μόλις λάβει γνώση της επίτασης του κινδύνου δικαιούται να καταγγείλει τη σύμβαση ή να ζητήσει τροποποίησή της. Σε περίπτωση παράλειψης της γνωστοποίησης, εφαρμόζονται οι ανωτέρω παράγραφοι β, γ, δ και ε του παρόντος. 6. ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΕΙΣ Στις παροχές Ατυχήματος και Ασθενείας (Σωματοφύλακας) εφαρμόζονται οι Ορισμοί και Γενικοί Όροι του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου, κατά το μέρος που δεν τροποποιούνται από τους όρους του παρόντος. Εγκύκλιος αριθ

9 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΒΑΣΙΚΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΚΑΙ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟΥ ΕΠIΔΟΜΑΤΟΣ Η παρούσα κάλυψη διέπεται από τους Ορισμούς και Γενικούς Όρους του Ασφαλιστηρίου και τους Ορισμούς και Ειδικούς Όρους Συμπληρωματικών Καλύψεων Ατυχήματος και Ασθενείας, εκτός αν το παρόν παράρτημα ορίζει διαφορετικά. Καλυπτόμενο πρόσωπο, για τους σκοπούς του παρόντος παραρτήματος, θεωρείται ο Ασφαλισμένος και τα εξαρτώμενα πρόσωπα, αν έχουν συμπεριληφθεί στην κάλυψη που παρέχει το παράρτημα αυτό. 1. ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΤΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Με βάση τις παροχές και τα ασφάλιστρα που αναφέρονται στο Ασφαλιστήριο, η Εταιρία καταβάλλει, κάτω από τους ακόλουθους όρους: - Χειρουργικό Επίδομα σε περίπτωση που το καλυπτόμενο πρόσωπο υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση εξαιτίας ατυχήματος ή ασθενείας σε Νοσοκομείο ή Κλινική. - Ημερήσιο Επίδομα Νοσοκομειακής Περίθαλψης, για κάθε ημέρα παραμονής του καλυπτόμενου προσώπου στο Νοσοκομείο ή την Κλινική εξαιτίας ατυχήματος ή ασθενείας. 2. ΠΑΡΟΧΕΣ Χειρουργικό Επίδομα Η παρούσα ασφάλιση καλύπτει την καταβολή Χειρουργικού Επιδόματος σε περίπτωση που το καλυπτόμενο πρόσωπο, κατά τη διάρκεια ισχύος του παρόντος παραρτήματος, υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση εξαιτίας ατυχήματος ή ασθενείας σε Νοσοκομείο ή Κλινική. Το καταβαλλόμενο Χειρουργικό Επίδομα θα είναι ποσοστό επί του ανωτάτου ορίου του ποσού του χειρουργικού επιδόματος που αναφέρεται στο Ασφαλιστήριο. Το ποσοστό θα εξαρτάται από το είδος και τη βαρύτητα της χειρουργικής επέμβασης, όπως αυτή ορίζεται στον Πίνακα Βαρύτητας Χειρουργικών Επεμβάσεων. Ο Πίνακας Βαρύτητας Χειρουργικών Επεμβάσεων, θα ενημερώνεται σύμφωνα με την κάθε φορά πρόοδο της τεχνολογίας και της Ιατρικής Επιστήμης από την Εταιρία. Όταν η χειρουργική επέμβαση δεν αναγράφεται στον Πίνακα Βαρύτητας Χειρουργικών Επεμβάσεων, τότε αυτή θα κατηγοριοποιείται και θα καταβάλλεται ποσό που να αντιστοιχεί σε χειρουργική επέμβαση παρόμοιας βαρύτητας. Ο εκάστοτε ενημερωμένος και ισχύον Πίνακας Βαρύτητας Χειρουργικών Επεμβάσεων θα είναι διαθέσιμος μέσω είτε του ασφαλιστικού συμβούλου, είτε της ιστοσελίδας της Εταιρίας, είτε του τηλεφωνικού κέντρου εξυπηρέτησης πελατών. Τα ποσοστά είναι τα εξής: Είδος Επέμβασης Ποσοστό Είδος Επέμβασης Ποσοστό Ειδική 100% Μεσαία 20% Εξαιρετικά Βαριά 70% Μικρή 10% Βαριά 50% Πολύ Μικρή 5% Μεγάλη 33% Η αποζημίωση αυτή καταβάλλεται ανεξάρτητα από το ύψος των δαπανών νοσηλείας και ανεξάρτητα εάν το καλυπτόμενο πρόσωπο εισπράττει αποζημίωση για την ίδια αιτία από άλλο ασφαλιστικό φορέα. Ειδικές Περιπτώσεις για την κάλυψη του Χειρουργικού Επιδόματος: Σε περίπτωση που κατά τη διάρκεια μιας νοσηλείας πραγματοποιηθούν ταυτόχρονα περισσότερες από μια χειρουργικές επεμβάσεις, τότε η Εταιρία θα καταβάλλει το Χειρουργικό Επίδομα, σύμφωνα με τη βαρύτητά τους για τρεις (3) το πολύ χειρουργικές επεμβάσεις ως ακολούθως: το 100% για την πρώτη σε βαρύτητα επέμβαση, το 50% για τη δεύτερη και το 30% για την τρίτη σε βαρύτητα επέμβαση, όπως αυτές ορίζονται στον Πίνακα Βαρύτητας Εγκύκλιος αριθ

10 Χειρουργικών Επεμβάσεων, ανεξάρτητα από τον αριθμό των χειρουργικών Επεμβάσεων που πραγματοποιήθηκαν. Ειδικά όμως στις περιπτώσεις κατά τις οποίες διενεργούνται ταυτόχρονα περισσότερες από μια χειρουργικές επεμβάσεις, σε διαφορετικά ανατομικά μέρη του σώματος, που απαιτούν διαφορετικές χειρουργικές τομές, και εφόσον είναι ιατρικά αναγκαίο να πραγματοποιηθούν από χειρουργούς διαφορετικών ειδικοτήτων, τότε η Εταιρία θα καταβάλλει το 100% του Χειρουργικού Επιδόματος για κάθε μία από τις επεμβάσεις, για τρεις (3) το πολύ χειρουργικές επεμβάσεις, ανάλογα με τη βαρύτητά τους. Ημερήσιο Επίδομα Νοσοκομειακής Περίθαλψης Αv εξαιτίας ατυχήματος ή ασθενείας πoυ συμβούνv κατά τη διάρκεια της ισχύoς τoυ παραρτήματος αυτού, το καλυπτόμενο πρόσωπο εισαχθεί σε Νoσoκoμείo ή Κλιvική σαv εσωτερικός ασθεvής, η Εταιρία υπoχρεoύται vα καταβάλλει για κάθε ημέρα παραμovής στo Νoσoκoμείo ή τηv Κλιvική τo Ημερήσιo Επίδoμα Νoσoκoμειακής Περίθαλψης πoυ αvαφέρεται στo Ασφαλιστήριο. Τo επίδoμα καταβάλλεται από τηv πρώτη ημέρα εισαγωγής στo Νoσoκoμείo και για περίoδo το πολύ 180 ημερώv για κάθε νoσηλεία. Η παρoχή τoυ παραρτήματoς αυτoύ καταβάλλεται από τηv Εταιρία πέρα από κάθε άλλη παρoχή πoυ καλύπτεται από άλλo ασφαλιστικό oργαvισμό (αvεξάρτητα από τα έξoδα πoυ έχoυv πραγματoπoιηθεί). Ειδικές Περιπτώσεις για την κάλυψη του Ημερήσιου Επιδόματος Νοσοκομειακής Περίθαλψης: Διευκριvίζεται ότι η κάλυψη τoυ παραρτήματoς αυτoύ ισχύει με τις εξής πρoϋποθέσεις: - Σε περίπτωση νοσηλείας χωρίς χειρουργική επέμβαση, απαιτείται νοσηλεία για τoυλάχιστov δύο ημέρες (48 συνεχόμενες ώρες) σε Νοσoκoμείo ή Κλιvική. Στην περίπτωση αυτή η παροχή καταβάλλεται για κάθε ημέρα νοσηλείας αρχίζοντας από την πρώτη. - Σε περίπτωση νοσηλείας με χειρουργική επέμβαση, απαιτείται νοσηλεία για τoυλάχιστov μία ημέρα (24 συνεχόμενες ώρες) σε Νoσoκoμείo ή Κλιvική. - Ειδικά όμως, σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης χωρίς νοσηλεία, τότε θα καταβάλλεται Επίδομα ίσο με το 25% του ποσού που αναγράφεται στο Ασφαλιστήριο. 3. ΝΟΣΗΛΕΙΑ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ Εφόσον το καλυπτόμενο πρόσωπο βρεθεί στην ανάγκη να νοσηλευθεί στο εξωτερικό, η Εταιρία θα καταβάλει Χειρουργικό Επίδομα και Ημερήσιο Επίδομα Νοσοκομειακής Περίθαλψης, σύμφωνα με τους όρους αυτού του παραρτήματος. Στην περίπτωση αυτή, ο Ασφαλισμένος οφείλει να επικυρώσει τα αποδεικτικά της νοσηλείας του στην πλησιέστερη Ελληνική Προξενική Αρχή. 4. ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΙΔΙΚΩΝ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΩΝ ΚΑΙ ΕΞΑΙΡΕΣΕΙΣ α. Το παράρτημα αυτό δεν καλύπτει σωματικές βλάβες που οφείλονται άμεσα ή έμμεσα, ολικά ή μερικά σε απόπειρα αυτοκτονίας, ανεξάρτητα από τη διανοητική ή ψυχολογική κατάσταση του αυτόχειρα, σε επανάσταση, εμφύλιο ή εξωτερικό πόλεμο κηρυγμένο ή ακήρυκτο, σε διάπραξη άδικης επίθεσης σε βαθμό πλημμελήματος ή κακουργήματος με δικαστικά αποδεδειγμένη υπαιτιότητα του Ασφαλισμένου, σε επίδραση ατομικής ενέργειας ή ραδιενέργειας σε καιρό πολέμου ή ειρήνης, καθώς και σε συμμετοχή του Ασφαλισμένου σε στρατιωτικά γυμνάσια των Ενόπλων Δυνάμεων οποιασδήποτε Χώρας ή Οργανισμού. β. Η Εταιρία δεν καλύπτει στην παροχή αυτή την καταβολή Χειρουργικού Επιδόματος ή Ημερήσιου Επιδόματος Νοσοκομειακής Περίθαλψης κατά τη διάρκεια των πρώτων 12 μηνών από την ημερομηνία έκδοσης ή την ημερομηνία έκδοσης της επαναφοράς σε ισχύ του παρόντος παραρτήματος, που οφείλεται σε προγενέστερη σωματική βλάβη ή ασθένεια ή οποιαδήποτε βλάβη του οργανισμού ή τις ενδεχόμενες επιπλοκές τους, είτε αυτές ήταν Εγκύκλιος αριθ

11 γνωστές είτε άγνωστες στον Ασφαλισμένο κατά την ημερομηνία έκδοσης ή την ημερομηνία έκδοσης της επαναφοράς σε ισχύ του παρόντος παραρτήματος. Μετά την πάροδο των 12 μηνών, η κάλυψη ισχύει και για σωματική βλάβη ή ασθένεια ή οποιαδήποτε βλάβη του οργανισμού που προϋπήρχε της ημερομηνίας έκδοσης ή της ημερομηνία έκδοσης της επαναφοράς σε ισχύ του παρόντος παραρτήματος και ήταν άγνωστη στον Ασφαλισμένο. Εάν όμως η σωματική βλάβη ή ασθένεια ή οποιαδήποτε βλάβη του οργανισμού και οι ενδεχόμενες επιπλοκές τους ήταν γνωστές στον Ασφαλισμένο κατά την ημερομηνία έκδοσης ή την ημερομηνία έκδοσης της επαναφοράς σε ισχύ του παρόντος παραρτήματος, αυτές δεν καλύπτονται για όλη τη διάρκεια του συμβολαίου, εκτός εάν έχουν δηλωθεί στην αίτηση ασφάλισης ζωής ή την αίτηση για επαναφορά σε ισχύ του παρόντος παραρτήματος και δεν έχουν εξαιρεθεί με ειδικό όρο. γ. Πέραν των όσων αναφέρονται στην παράγραφο β, εξαιρούνται από την κάλυψη του παραρτήματος αυτού και από την ημερομηνία έκδοσης ή την ημερομηνία έκδοσης της επαναφοράς του σε ισxύ, η θεραπεία ή εγχείρηση για αμυγδαλές και αδενοειδείς εκβλαστήσεις, γυναικολογικές παθήσεις οποιασδήποτε μορφής, κήλη, θυρεοειδή, xολή, κιρσούς, μηνίσκος, ρήξη συνδέσμων γόνατος, ραγάδα δακτυλίου, διάνοιξη καρπιαίου σωλήνα, αιμορροΐδες, κύστη κόκκυγος, περιεδρικό απόστημα και τις επιπλοκές τους για τους πρώτους (12) μήνες, καθώς επίσης και οποιαδήποτε ασθένεια για τις πρώτες τριάντα (30) ημέρες. Ειδικότερα οι ρευματικές και εκφυλιστικές παθήσεις των οστών και των αρθρώσεων, η κήλη δίσκων και η σκολίωση ρινικού διαφράγματος, καθώς και οι επιπλοκές τους εξαιρούνται για διάστημα δύο (2) ετών, σε καμία δε περίπτωση, δεν είναι δυνατόν να χαρακτηρισθούν ατύχημα. δ. Δεν καλύπτονται από το παρόν παράρτημα οι διανοητικές, νευροφυτικές, νευρικές και διπολικές διαταραχές, οι ψυχολογικές ή ψυχιατρικές παθήσεις, η απώλεια συνείδησης, οι επιληπτικές κρίσεις, η παχυσαρκία, ο χρόνιος αλκοολισμός, η χρήση ναρκωτικών ή τοξικών ουσιών ή παραισθησιογόνων ή ψυχοφαρμάκων ή φαρμάκων απεξάρτησης, οι συνήθεις σωματικές, εργαστηριακές, ακτινολογικές ή άλλες εξετάσεις (check-up), η ανάρρωση και η ιατρική επίβλεψη, η ανάπαυση, η αισθητική ή η πλαστική χειρουργική (εκτός εάν είναι συνέπεια ατυχήματος που έγινε κατά το χρόνο ισχύος του παραρτήματος αυτού), οι εκ γενετής ανωμαλίες και παθήσεις, οι πάσης φύσης θεραπείες ή χειρουργικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση της στειρότητας, η κύηση, καθώς και οι θεραπείες ή επεμβάσεις για το σκοπό αυτό, η αποβολή, η απόξεση και οι επιπλοκές τους, ο τοκετός (φυσιολογικός η πρόωρος ή με καισαρική τομή και οι επιπλοκές τους), η μυωπία ή οποιαδήποτε άλλη διαθλαστική ανωμαλία των οφθαλμών, η οδοντιατρική θεραπεία ή χειρουργική (εκτός εάν αυτή είναι συνέπεια ατυχήματος που έγινε κατά το χρόνο ισχύος του παραρτήματος αυτού), τα αλλεργικά tests, η ανοσοθεραπεία, οι εξετάσεις μοριακής βιολογίας και PCR. ε. Σε περίπτωση που ο Ασφαλισμένος ή καλυπτόμενο μέλος της οικογενείας του, νοσηλευθεί συνεπεία του συνδρόμου της επίκτητης ανοσοποιητικής ανεπάρκειας (AIDS), η Εταιρία συμφωνεί να καταβάλει αποζημίωση, η οποία ανεξάρτητα από τα αναγραφόμενα στο παρόν παράρτημα, σε καμία περίπτωση δεν θα υπερβαίνει το 100πλάσιο το 100πλάσιο του ημερησίου νοσοκομειακού επιδόματος συνολικά καθ όλη τη διάρκεια ισχύος του παρόντος παραρτήματος. Διευκρινίζεται ότι οι χειρουργικές επεμβάσεις δια των σύγχρονων μεθόδων της ιατρικής (λαπαροσκοπική μέθοδος, λιθοτριψία, μέθοδος υπερθερμίας προστάτου, μέθοδος gamma knife κ.α.) καλύπτονται από το παρόν παράρτημα ανεξάρτητα από το xρόνο παραμονής στο Νοσοκομείο ή την Κλινική. Εγκύκλιος αριθ

12 5. ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗΣ Ο Συμβαλλόμενος ή/και ο Ασφαλισμένος υποχρεούνται να ειδοποιήσουν με έγγραφο τα Κεντρικά γραφεία της Εταιρίας στην Αθήνα, σxετικά με την εισαγωγή αυτού ή κάποιου εξαρτωμένου προσώπου σε Νοσοκομείο ή Κλινική, μέσα σε οχτώ (8) ημέρες από την ημερομηνία της εισαγωγής και οπωσδήποτε πριν από την έξοδο. Παράλειψη της γνωστοποίησης μέσα στην προθεσμία που ορίζει το παράρτημα αυτό δεν καθιστά ανίσxυρη οποιαδήποτε αξίωση, εάν αποδειxθεί ότι δεν ήταν λογικά και πρακτικά δυνατό να γίνει μια τέτοια γνωστοποίηση και ότι αυτή έγινε αμέσως μόλις αυτό ήταν λογικά και πρακτικά δυνατό. Επίσης ο Συμβαλλόμενος ή/και ο Ασφαλισμένος υποxρεούνται να παρέχουν στην Εταιρία εγγράφως κάθε πληροφορία σxετική με τη σωματική βλάβη ή ασθένεια που προκάλεσε την εισαγωγή αυτού ή κάποιου από τα εξαρτώμενα πρόσωπα για νοσηλεία σε Νοσοκομείο ή Κλινική και να προσκομίζουν με έξοδά τους όλα τα σχετικά δικαιολογητικά μέσα σε δεκαπέντε (15) ημέρες από την ημερομηνία που ζητήθηκαν αυτά από την Εταιρία. Η Εταιρία δικαιούται, με έξοδά της και με γιατρό που ορίζεται από αυτή, να εξετάζει οποιονδήποτε καλύπτεται από το παράρτημα αυτό κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Εάν το καλυπτόμενο πρόσωπο αρνηθεί να υποβληθεί στην εξέταση, η Εταιρία δεν υποχρεούται να πληρώσει ασφαλιστική αποζημίωση. 6. ΤΕΡΜΑΤΙΣΜΟΣ ΤΗΣ ΚΑΛΥΨΗΣ Για τον τερματισμό της κάλυψης που παρέχεται από αυτό το παράρτημα, θα εφαρμόζονται όσα αναφέρονται στην παράγραφο (ε) του άρθρου 2 του παραρτήματος των Ορισμών και Ειδικών Όρων Συμπληρωματικών Καλύψεων Ατυχήματος και Ασθενείας. Για τα εξαρτώμενα πρόσωπα η κάλυψη τερματίζεται εάν οι σχετικές παροχές, με τις οποίες καλύπτονται αυτά, παύσουν να ισχύουν για τους λόγους που αναφέρονται στην προαναφερθείσα παράγραφο (ε) του άρθρου 2 για καλύψεις Ατυχήματος και Ασθενείας και ειδικότερα: α. Στην περίπτωση του/της συζύγου, όταν λυθεί ο γάμος της/του με τον Ασφαλισμένο. β. Στην περίπτωση τέκνου, κατά την επέτειο του συμβολαίου που είναι πλησιέστερη στην 24η (εικοστή τέταρτη) επέτειο των γενεθλίων του ή την σύναψη γάμου πριν το 24ο έτος της ηλικίας του. 7. ΤΙΜΑΡΙΘΜΙΚΗ ΑΝΑΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΚΑΛΥΨΕΩΝ Η αναπροσαρμογή των καλύψεων και ασφαλίστρων του παρόντος παραρτήματος θα γίνεται με τον τρόπο που περιγράφεται στο άρθρο 4 των Ορισμών και Ειδικών Όρων Συμπληρωματικών Καλύψεων Ατυχήματος και Ασθενείας. 8. ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ Η Εταιρία υποκαθίσταται σύμφωνα με το νόμο μέχρι του ορίου της καταβληθείσας αποζημίωσης από αυτήν, στα δικαιώματα του ασφαλισμένου κατά παντός υπευθύνου της ζημιάς. Εγκύκλιος αριθ

13 Νέα infocards προϊόντων Υγεία για Όλους Βασικό Νοσοκομειακό και Χειρουργικό επίδομα Με το πρόγραμμα αυτό, σε περίπτωση νοσηλείας σας από ασθένεια ή ατύχημα, σας δίνεται η δυνατότητα να καλύψετε το επιπλέον κόστος που μπορεί να προκύψει κατά τη διάρκεια της παραμονής σας στο νοσοκομείο και σας προσφέρει: Υψηλά ποσά Νοσοκομειακού επιδόματος μέχρι του ποσού των 300 ευρώ ημερήσιως, σε περίπτωση νοσηλείας Υψηλά ποσά Χειρουργικού επιδόματος μέχρι του ποσού ευρώ, σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης Ισόβια κάλυψη Δυνατότητα τιμαριθμικής αναπροσαρμογής των ασφαλισμένων κεφαλαίων Για περισσότερες πληροφορίες, επικοινωνήστε σήμερα με τους εξουσιοδοτημένους Συνεργάτες μας ή με τα Κεντρικά Γραφεία της ΑΧΑ Ασφαλιστικής: Μιχαλακοπούλου 48, Αθήνα Τηλ: , , Fax: , , ή μέσω website: να είστε ΠΑΝΤΑ σε «καλά» χέρια Εγκύκλιος αριθ