ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. Δρ. Ιωάννης Κ. Βακαλόπουλος FEBU,FECSM Χειρουργός Ουρολόγος Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ

Transcript

1 ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ Δρ. Ιωάννης Κ. Βακαλόπουλος FEBU,FECSM Χειρουργός Ουρολόγος Επίκουρος Καθηγητής ΑΠΘ

2 Στυτική Δυσλειτουργία Η τουλάχιστον για 6 µήνες αδυναµία επίτευξης και/ή διατήρησης στύσης, που επιτρέπει ικανοποιητική σεξουαλική πράξη.

3

4

5

6

7

8 Φυσιολογία της στύσης

9 ΜΜΑS: prevalence of ED

10 ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ: µετρίου βαθµού δυσλειτουργία Ηλικία Πληθυσµός % ανδρών Αριθµός Ελλάδος µε ΣΔ Ελλήνων (1996)* (MMAS) µε ΣΔ** , , , , , , , * εκτίµηση της Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας της Ελλάδος ** υπολογισµός µε βάση τα αποτελέσµατα της MMAS

11 ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ: ετών Από τους άνδρες µε µέτριου βαθµού στυτική δυσλειτουργία, (2,6%) κάθε χρόνο* θα παρουσιάσουν πλήρη απουσία στύσεων * υπολογισµός µε βάση τα αποτελέσµατα της MMAS

12 Αιτιολογία στυτικής δυσλειτουργίας Μεταβολικό σύνδροµο Αθηροσκλήρυνση Διαβήτης Ηπατική, νεφρική, καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσος, χρόνια πνευµονικά νοσήµατα Διαβήτης, ριζικές χειρουργικές επεµβάσεις στην κύστη, προστάτη και το ορθό BPH Παχυσαρκία Ν.Peyronie Αχρησία Ψυχοφάρµακα Αντιυπερτασικά Ανδρόπαυση ή υπογοναδισµός όψιµης εµφάνισης ή σύνδροµο έλλειψης τεστοστερόνης

13 ΑΝΔΡΟΓΟΝΑ Ø Άµεση επίδραση στη νευροδιαβίβαση του ΚΝΣ κατά τη σεξουαλική διέγερση Ø Άµεση αγγειακή δράση της Τεστοστερόνης στην ΝΟ-εξαρτώµενη αγγειοδιαστολή των σηραγγωδών σωµάτων Ø Τα ανδρογόνα διατηρούν τη δοµική και λειτουργική ακεραιότητα του πέους

14 Ορµονικές µεταβολές στον άνδρα µε την πάροδο της ηλικίας nmol/l Τεστοστερόνη SHBG < > 75 Ηλικία (έτη) Προσαρµογή από: Heaton and Morales. Sex Dysfunction in Medicine 2000, 1:

15 Ανεπάρκεια Τεστοστερόνης Σεξουαλικά συµπτώµατα Ελαττωµένη libido Στυτική δυσλειτουργία Αλλαγές στους οργασµούς Ελαττωµένος όγκος εκσπερµάτισης Μη σεξουαλικά συµπτώµατα Διάθεση (κατάθλιψη) Νοητική λειτουργία (προσαρµογή, συγκέντρωση) Μάζα µυών / δύναµη / αύξηση λίπους Ζωτικότητα, ενέργεια, κούραση Εξάψεις, αίσθηµα παλµών Οστεοπόρωση/Οστεοπενία

16 LOH : Late onset hypogonadism Δ & Δ LOH Symptoms present Serum T too low (tested 2x ; in the morning) Total T 16 nmol/l 12 nmol/l 8 nmol/l 4 nmol/l 0 nmol/l Hypogonadism Total T >12 nmol/l à no substitution required 8 nmol/l < total T < 12 nmol/l à evt T treatment trial Total T < 8 nmol/l à substitution required Oral I.M. Transbuccal Transdermal

17 Ø Ø Ø Ø Μεταβολικό σύνδροµο: 3 από τα παρακάτω κριτήρια Κοιλιακή παχυσαρκία: περιφέρεια µέσης >102 cm (40 in) στους άνδρες και >88 cm (35 in) στις γυναίκες. Τριγλυκερίδια ορού >150 mg/d. HDL <40mg/dl στους άνδρες και <50mg/dl στις γυναίκες. Αρτηριακή πίεση >130/85. Ø Σάκχαρο νηστείας >110 mg/dl Παράγοντες κινδύνου ΣΔ Ø Αθηροσκλήρωση Ø Υπερλιπιδαιµία Ø Κάπνισµα Ø Έλλειψη άσκησης Ø Υπέρταση Ø Διαβήτης

18 Η παχυσαρκία και η παρουσία µεταβολικού συνδρόµου µειώνουν τα επίπεδα της τεστοστερόνης στους ηλικιωµένους Kaplan et al J Urol 2006;176

19 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΣΤΥΣΗ ΣΑΚΧ. ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΥΣΗΣ Επιπολασµός 2,4% (200εκ) 3,5% (120εκ) Ετήσια επίπτωση 23,7/ /1000 United States Public Health Services, 1985 Guay, AT, 1998

20 Υπερπλασία προστάτου 50% των ανδρών % των ανδρών Συχνουρία LUTS Επιτακτική ούρηση Νυκτουρία Καθυστέρηση έναρξης Διακεκοµµένη ούρηση Μείωση ακτίνας ούρησης Παρατεταµένη ούρηση Επιπλοκές (λιθίαση, αιµατουρία, λοιµώξεις, υδρονέφρωση, ΧΝΑ)

21 H ΣΔ αυξάνεται µε την επιβάρυνση των LUTS, ανεξαρτήτως ηλικίας McVary BJU Int 2006; 97(Suppl 2)

22

23 Φάρµακα Αντιυπερτασικά: β blockers (ιδίως οι µη εκλεκτικοί β 1,2, ) εκτός της nebivolol (Lobivon), methyldopa, clonidine, reserpine, thiazides, spironolactone Άλλα καρδιολογικά φάρµακα: fibrates, statins?, amiodarone, digoxin Ψυχοφάρµακα: Αντικαταθλιπτικά κυρίως τα SSRI s (Bupropion, Duloxetine, Raboxetine έχουν λιγότερο αρνητική επίδραση

24 Στύση: use it or loose it Αποσύνθεση κολλαγόνου Στύση po2:80-100mmhg Σύνθεση κολλαγόνου Ηρεµία λείες µυϊκές ίνες / συνδετικός ιστός po2:25-40mmhg 45/55%

25 Η Οδύσσεια του ξεκινώντας έρωτα διάχυση! το πρόβληµα απελπισία προσαρµογή κατάθλιψη. µετάθεση θυµός. απόρριψη αποµόνωση φόβος

26 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Ιστορικό Ιατρικό Ψυχιατρικό Σεξουαλικό

27 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ø ΠΟΣΟΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ l l l l l Έχετε πρωινές ή νυκτερινές στύσεις; Σε µια κλίµακα από 1 µέχρι 10 πως θα βαθµολογούσατε την σκληρότητα αυτών των στύσεων; Με σεξουαλικό ερεθισµό ξεκινάει στύση; Με σεξουαλικό ερεθισµό µπορείτε να διατηρήσετε στύση; Σε µια κλίµακα από 1 µέχρι 10 πως θα βαθµολογούσατε την σκληρότητα των στύσεων κατά τη διάρκεια της επαφής;

28 ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ø ΠΟΙΟΤΙΚΕΣ ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ l l l l l Είναι το πρόβληµα της στύσης σχετικό µε την σύντροφό σας ή µε κάποια κατάσταση; Πρέπει να συγκεντρωθείτε για να διατηρήσετε µια στύση; Τι ποσοστό των σεξουαλικών επαφών είναι ικανοποιητικό για εσάς και τι για την σύντροφό σας; Έχετε πόνο ή κάµψη στο πέος σας; Υπάρχουν σεξουαλικές στάσεις που είναι δύσκολες για εσάς;

29 ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Ø International Index of Erectile Function IIEF15 Rosen et al 1997 Ø Brief Male Sexual Function Inventory (BMSFI) O Leary et al 1995 Ø Erectile Dysfunction Inventory for Treatment Satisfaction (EDITS) Althof et al 1999 Ø IIEF 5

30

31 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ø Ουροποιογεννητικό Ø Ενδοκρινικό Ø Αγγειακό Ø Νευρικό Σύστηµα Ø DRE

32 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΡΟΥΤΙΝΑΣ Ø Αιµατολογικός, βιοχηµικός έλεγχος Ø Ορµονικός έλεγχος Ø PSA Ø Γλυκοσυλιωµένη αιµοσφαιρίνη σε διαβητικούς

33 ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Ø Πρωτοπαθής ED Ø Νέοι µε ιστορικό πυελικού ή περινεϊκού τραύµατος που πιθανώς θα χειρουργηθούν Ø Μετά από αίτηµα του ασθενούς Ø Για ιατρονοµικούς λόγους EAU Guidelines Eur Urol Jan 2002

34 Rigiscan Plus Trace Graph

35 ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ CIS Test µg αλπροσταδίλη à στύση, που δεν κάµπτεται και που εµφανίζεται µετά 10min και διαρκεί > 30µιν à θετικό test à φυσιολογικός αρτηριακός και φλεβοαποκλειστικός µηχανισµός Μπορεί να συνδυαστεί µε οπτικοακουστικό ερέθισµα αν σε 15min δεν γίνει στύση 20% ψευδώς θετικό για αρτηριακή ανεπάρκεια, αλλά ποτέ για φλεβική διαφυγή Απαιτεί ηρεµία και κατάλληλο χώρο για αποφυγή ψευδώς αρνητικού

36 DUPPLEX TRIPLEX ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

37 ΣΗΡΑΓΓΟΓΡΑΦΙΑ Έγχυση σκιαστικού µέσα στα σηραγγώδη µετά ICI ΦΔ µπορεί να σηµειωθεί προς τη βάλανο, το σπογγιώδες σώµα της ουρήθρας, επιπολής και εν τω βάθει ραχιαίες φλέβες του πέους

38 Αντιµετώπιση της ΣΔ ΕΙΔΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ø Ρύθµιση/βελτίωση υποκείµενης/ων αιτίας/ων Ø Υποκατάσταση τεστοστερόνης Ø Αντιµετώπιση LUTS/BPH Ø Ψυχολογική υποστήριξη, ψυχοθεραπεία, εφησυχασµός ΜΗ ΕΙΔΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Ø Αναστολείς 5 Φωσφοδιεστεράσης Ø Ενδοσηραγγώδεις ενέσεις αγγειοδραστικών Ø Πεϊκές προθέσεις

39 Υποκατάσταση τεστοστερόνης Ø Άνδρες µε στυτική δυσλειτουργία που δεν απαντούν ικανοποιητικά σε PDE5 αναστολείς µπορεί να έχουν ανεπάρκεια τεστοστερόνης και να χρειάζονται υποκατάσταση. Ø Η υποκατάσταση τεστοστερόνης σαν µονοθεραπεία ή σε συνδυασµό µε PDE5 αναστολείς µπορεί να είναι η βέλτιστη επιλογή σε άνδρες µε στυτική δυσλειτουργία και ελαττωµένη libido ή άλλα σεξουαλικά ή µη συµπτώµατα (πχ. εξασθένηση, µειωµένη ζωτικότητα και διάθεση) Nieschlag E, et al. Eur Urol. 2005;48:1-4

40 Οι α αναστολείς και οι αναστολείς της 5 φωσφοδιεστεράσης βελτιώνουν ταυτόχρονα LUTS και ΣΔ Kaplan J Urol 2006;175(suppl.) abstr 1638

41 Αναστολείς 5 φωσφοδιεστεράσης Ø Ø Ø Ø Ø Ø Σιλδεναφίλη Βαρδεναφίλη Ταδαλαφίλη Ø Η πιο εύχρηστη θεραπεία Αποτελεσµατική στο 70% του συνόλου της ΣΔ Ενισχυτής της φυσιολογικής λειτουργίας. Απαιτεί σεξουαλική διέγερση Ασφαλή φάρµακα Αντενδείκνυνται επί στεφανιαίας νόσου ιδιαίτερα µε λήψη νιτρωδών Προσοχή στη συγχορήγηση µε αντιυπερτασικά και α αναστολείς Αναποτελεσµατικά σε περιφερικές νευρικές βλάβες (ριζική προστατεκτοµή)

42 Ενδοσηραγγώδεις ενέσεις Ø Υψηλή Σιλδεναφίλη Βαρδεναφίλη Ταδαλαφίλη αποτελεσµατικότητα (90%) µε τη κατάλληλη δόση Ø Παρεµβατική πρόκληση στύσης Ø Τοπική δράση, χωρίς συστηµατικές παρενέργειες

43 Μειονεκτήµατα των ενδοσηραγγωδών Δύσχρηστη στην αποθήκευση και µεταφορά Απαιτεί σχετική επιδεξιότητα και «Θάρρος» Αποκρουστική Ενίοτε ιδιαίτερα επώδυνη λόγω του φαρµάκου Πριαπισµός (1%-3%) Plateau στη δράση της Μακροπρόθεσµα τοπικά προβλήµατα (ίνωση, εκχυµώσεις, κάµψη πέους, δυσκολία στη τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης) Απόσυρση ως 65% το 1 ο χρόνο ενέσεων

44 Πεϊκή πρόθεση Προθέσεις ενός τµήµατος (ηµιάκαµπτες), δύο και τριών τµηµάτων (εύκαµπτες,inflatable) Τοποθετείται εύκολα χειρουργικά µε επισκληρίδιο αναισθησία και µε πεοοσχεϊκή τοµή, όπoυ µπορεί να συνδυασθεί µε τη τοποθέτηση τεχνητού σφιγκτήρα για τη θεραπεία της συνυπάρχουσας ακράτειας (RP)

45 Πλεονεκτήµατα πεϊκών προθέσεων Ø Αυθόρµητη, σκληρή στύση Ø Διόρθωση κάµψης πέους, «χαµένου» µήκους Ø Αποφυγή παρενεργειών φαρµακοθεραπείας Ø Διάρκεια στύσης Ø Μη αντιληπτή από τη σύντροφο Ø Φυσιολογική ηδονή και εκσπερµάτιση Ø Ασφαλής Ø Μόνιµο υλικό

46 Διάρκεια ζωής των πεϊκών προθέσεων 75%

47 Τι προτιµούν οι ασθενείς Rajpurkar A, Dhabuwala C. J Urol. 2003; 170

48 Τι θέλουν οι γυναίκες Fisher et al J Sex Med 2005;2

49

50 H ζωή παύει, όταν πάψουµε να ζούµε ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ