ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών «Κλινικές Κλινικοεργαστηριακές Ιατρικές Ειδικότητες» Κλινικό Εργαστήριο Ακτινολογίας Διευθυντής: Καθηγητής Δημήτριος Σιαμπλής «ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ» ΒΟΜΒΑΣ Μ. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Ιατρός Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Πάτρα

2 2

3 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών «Κλινικές Κλινικοεργαστηριακές Ιατρικές Ειδικότητες» Κλινικό Εργαστήριο Ακτινολογίας Διευθυντής: Καθηγητής Δημήτριος Σιαμπλής «ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ» ΒΟΜΒΑΣ Μ. ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Ιατρός Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ Πάτρα

4 4

5 Αφιερώνεται στους γονείς μου, στον αδελφό μου, στη σύζυγο μου Μαρία και στο γιο μου Μαρίνο 5

6 6

7 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημήτριος Καρδαμάκης, Καθηγητής Ακτινοθεραπευτικής-Ογκολογίας, Επιβλέπων Χαράλαμπος Καλόφωνος, Καθηγητής Παθολογικής-Ογκολογίας Σταυρούλα Μπεράτη, Ομότιμη Καθηγήτρια Ψυχιατρικής ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Δημήτριος Καρδαμάκης, Καθηγητής Ακτινοθεραπευτικής-Ογκολογίας Χαράλαμπος Καλόφωνος, Καθηγητής Παθολογικής-Ογκολογίας Σταυρούλα Μπεράτη, Ομότιμη Καθηγήτρια Ψυχιατρικής Κωνσταντίνος Ασημακόπουλος, Επίκουρος Καθηγητής Ψυχιατρικής Μιχαήλ Λεοτσινίδης, Αναπληρωτής Καθηγητής Υγιεινής Πέτρος Περιμένης, Καθηγητής Ουρολογίας Γεώργιος Δεκαβάλας, Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας 7

8 8

9 ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ-ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ ΣΕ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΚΑΙ ΔΙΕΘΝΗ ΠΕΡΙΟΔΙΚΑ 1. Δ. Βόμβας, Ε. Σούμπαση, Κ. Ασημακόπουλος, Γ. Ρηγάτος, Σ. Μπεράτη, Δ. Καρδαμάκης. Σεξουαλικές διαταραχές σε ογκολογικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία. Υπάρχει μέθοδος αξιολόγησης αυτών των διαταραχών; Ελληνική Ογκολογία 2007 ;43 : D. Kardamakis, D. Vomvas, E. Soubasi, V. Vassiliou, K. Assimakopoulos, G. Iconomou, S. Beratis. Anxiety and Quality of life scores in patients undergoing radical radiotherapy. Journal of the European Society for Therapeutic Radiotherapy and Oncology 2008;88(2): D. Kardamakis, D. Vomvas, G. Iconomou, M. Leotsinidis, H. Kalofonos, K. Assimakopoulos. Sexual Dysfunction and Depression in Cancer Patients Receiving Radiotherapy: A Prospective Study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81(2): D. Vomvas, G. Iconomou, E. Soubasi, M. Leotsinidis, HP. Kalofonos, S. Beratis, D. Kardamakis, K. Assimakopoulos. Assessment of sexual function in patients with cancer receiving radiotherapy a single center prospective study. Anticancer Res 2012;32(2):

10 10

11 ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΣΕ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΚΑΙ ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ 1. Δ. Βόμβας, Δ. Καρδαμάκης Σεξουαλικότητα και καρκίνος. 8 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας Ιουνίου 2006, Αγία Πελαγία, Κρήτη 2. Δ. Βομβας, Δ. Καρδαμακης. Προοπτική μελέτη διάγνωσης και αξιολόγησης σεξουαλικών διαταραχών σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ΑΚΘ. 10 ο συνέδριο Ψυχοκοινωνικής Ογκολογίας. Αθήνα 3-5 Νοεμβρίου Δ. Βόμβας, Ε. Σούμπαση, Κ. Ασημακόπουλος, Γ. Β. Οικονόμου, Β. Βασιλείου, Σ. Μπεράτη, Δ. Καρδαμάκης. Ποιότητα ζωής γυναικών με καρκίνο του μαστού που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία. 11 ο συνέδριο Ψυχοκοινωνικής Ογκολογίας. Αθήνα Νοεμβρίου Δ. Βόμβας, Ε. Σούμπαση, Κ. Ασημακόπουλος, Γ. Β. Οικονόμου, Μ. Μαρτίνου, Β. Βασιλείου, Σ. Μπεράτη, Δ. Καρδαμάκης. Σύγκριση ποιότητα ζωής μεταξύ γυναικών <65 ετών vs >65 ετών με καρκίνο του μαστού που υποβάλλονται σε ακτινοθεραπεία. 3 η χειμερινή Διημερίδα Γηριατρικής Ογκολογίας, Θεσσαλονίκη, 7--8 Δεκεμβρίου Δ. Βόμβας, Γ. Οικονόμου, Ε. Σούμπαση, Κ. Ασημακόπουλος, Σ. Μπεράτη, Δ. Καρδαμάκης. Ποιότητα ζωής και άγχος σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ριζική ακτινοθεραπεία: πρόδρομα αποτελέσματα. 14 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Κλινικής Ογκολογίας, 8-10 Μαίου 2008, Αθήνα 11

12 12

13 6. Ε Σούμπαση, Δ Βόμβας, Γ Οικονόμου, Κ Ασημακόπουλος, Δ Καρδαμάκης, Σ Μπεράτη. Εκτίμηση της επίπτωσης του άγχους σε γυναίκες με καρκίνο μαστού κατά την έναρξη της ακτινοθεραπείας. 20 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ψυχιατρικής, Μαίου 2008, Κρήτη 7. Δ. Βόμβας, Ε. Σούμπαση, Κ. Ασημακόπουλος, Γ. Β. Οικονόμου, Σ. Μπεράτη, Δ. Καρδαμάκης. Ποιότητα ζωής σε ασθενείς με καρκίνο που υποβάλλονται σε ριζική ακτινοθεραπεία. 9 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας, Αλεξανδρούπολη, Ιουνίου D. Kardamakis, D. Vomvas, E. Soubasi, V. Vassiliou, K. Assimakopoulos, G. Icoomou, S. Beratis. Anxiety and Quality of life scores in patients undergoing radical radiotherapy. ESTRO Septeber 2008, Göteborg 9. Δ. Βόμβας, Δ. Καρδαμάκης. Διαταραχές της σεξουαλικότητας σε ηλικιωμένους ασθενείς με καρκίνο. 4 η Χειμερινή Διημερίδα Ελληνικής Εταιρείας Γηριατρικής Ογκολογίας. Καβάλα, Δεκεμβρίου Δ Βόμβας, Γ Οικονόμου, Ε Σούμπαση, Μ Λεοντσινίδης, Χ Καλόφωνος, Σ Μπεράτη, Κ Ασημακόπουλος, Δ Καρδαμάκης. Αξιολόγηση της σεξουαλικής λειτουργικότητας σε ασθενείς με καρκίνο μαστού ή όγκους πυέλου που υποβλήθηκαν σε ριζική ακτινοθεραπεία: Προοπτική μελέτη, παρουσίαση τελικών αποτελεσμάτων. 11 Ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας, 28/4/2011-1/5/2011, Χανιά, Κρήτη 13

14 14

15 11. D Kardamakis, D Vomvas, G Iconomou, M Leotsinidis, HP Kalofonos, K Assimakopoulos. Sexual dysfunction and depression in cancer patients receiving radiotherapy a single center prospective study. ASTRO's 53rd Annual Meeting October 2-6, Miami Beach Convention Center, Miami Beach, USA 15

16 16

17 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η παρούσα διατριβή εκπονήθηκε στο Πανεπιστήμιο Πατρών και αφορά στην αξιολόγηση της σεξουαλικής λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής σε ασθενείς με καρκίνο μαστού ή κακοήθεις όγκους πυέλου που υποβάλλονται σε ριζική ακτινοθεραπεία. Η εκτίμηση της ποιότητας ζωής και της σεξουαλικής λειτουργικότητας έγινε προοπτικά με τη χρήση ειδικών ερωτηματολογίων, ενώ παράλληλα εκτιμήθηκε η επίπτωση του άγχους και της κατάθλιψης για διερεύνηση πιθανών συσχετίσεων μεταξύ τους. Από τα αποτελέσματα της μελέτης προέκυψε ότι σημαντικά υψηλό ποσοστό των ασθενών με καρκίνο που υποβάλλεται σε ριζική ακτινοθεραπεία παρουσιάζει υψηλά ποσοστά σεξουαλικών διαταραχών. Η διατριβή αυτή δε θα μπορούσε να έχει εκπονηθεί, χωρίς τη συμβολή και την αμέριστη συμπαράσταση και συνεργασία αρκετών ανθρώπων τους οποίους θα ήθελα να ευχαριστήσω. Κατ αρχήν, θα ήθελα να ευχαριστήσω από τα βάθη της καρδιάς μου τον Δάσκαλό μου, Καθηγητή κ. Καρδαμάκη Δημήτριο, ο οποίος είναι ο κύριος εμπνευστής και ακούραστος καθοδηγητής της προσπάθειας αυτής. Ήδη από τον πρώτο χρόνο της εκπαίδευσής μου δίπλα του πέρα από τη μύηση στο χώρο της Ακτινοθεραπευτικής-Ογκολογίας, η αγάπη του για θέματα ψυχοκοινωνικής και γηριατρικής ογκολογίας, και η συνεχής του προσπάθεια για την ολιστική προσέγγιση του ασθενούς που πάσχει από καρκίνο, με γοήτευσε και δημιούργησε τα ερεθίσματα που έπαιξαν τεράστιο και καθοριστικό ρόλο στη διαμόρφωση μου ως επιστήμονα και γιατρό που υπηρετεί τον τομέα της Ακτινοθεραπευτικής-Ογκολογίας. 17

18 18

19 Σημαντική ήταν επίσης η συμβολή της Καθηγήτριας Ψυχιατρικής κας Σταυρούλας Μπεράτη και του Καθηγητή Παθολογικής Ογκολογίας κου Χαράλαμπου Καλόφωνου. Τους ευχαριστώ για τη δυνατότητα που μου έδωσαν, την εμπιστοσύνη που έδειξαν στο πρόσωπό μου και τις πολύτιμες συμβουλές καθ όλη τη διάρκεια της μελέτης. Θα ήθελα να εκφράσω θερμές ευχαριστίες στον Επίκουρο Καθηγητή Ψυχιατρικής κο Κωνσταντίνο Ασημακόπουλο, τον Κλινικό Ψυχολόγο κο Γρηγόρη Οικονόμου και την Ψυχίατρο κα Εύα Σούμπαση για την πολύτιμη συνεργασία τους και τις ειδικές γνώσεις ψυχολογίας και ψυχιατρικής που απλόχερα μου έδωσαν. Ιδιαίτερη αξία είχε η συμβολή του Αναπληρωτή Καθηγητή κου Μιχάλη Λεοτσινίδη, ο οποίος πραγματοποίησε τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων. Τον ευχαριστώ για τον χρόνο που διέθεσε και την ποιότητα της δουλείας του. Ένα μεγάλο ευχαριστώ επίσης θα ήθελα να εκφράσω στην Διευθύντρια ΕΣΥ της Μονάδας Ακτινοθεραπευτικής Ογκολογίας, κα Χρυσούλα Κατσαρού, για τη βοήθεια της στην ένταξη ασθενών στην παρούσα μελέτη. Τέλος, η παρούσα διατριβή δε θα μπορούσε να έχει εκπονηθεί χωρίς την οικειοθελή συμμετοχή των ασθενών, οι οποίοι παρά τη σοβαρότητα της 19

20 20

21 νόσου τους δέχθηκαν να συνεισφέρουν στην προαγωγή της έρευνας για την ασθένεια τους. 21

22 22

23 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή Ποιότητα Ζωής Σεξουαλική λειτουργικότητα Σεξουαλική λειτουργικότητα στον άνδρα Φυσιολογία της στύσης Νευροφυσιολογία της στύσης Σεξουαλική λειτουργικότητα στη γυναίκα Γυναικείος οργασμός Βασικά στοιχεία ανατομίας και φυσιολογίας των γεννητικών οργάνων Το γεννητικό σύστημα του άνδρα Οι όρχεις Οι σπερματοδόχες κύστεις Το πέος Ο προστάτη αδένας Το γεννητικό σύστημα της γυναίκας Η μήτρα Ο κόλπος Το αιδοίο Σεξουαλικές διαταραχές στους άνδρες Σεξουαλικές διαταραχές στις γυναίκες Παθοφυσιολογικός μηχανισμός εμφάνισης σεξουαλικών διαταραχών μετά από ακτινοθεραπεία 23

24 24

25 Ψυχοσωματικό μοντέλο σεξουαλικών διαταραχών Αξιολόγηση των σεξουαλικών διαταραχών Αντιμετώπιση των σεξουαλικών διαταραχών Ψυχιατρικές και ψυχολογικές διαταραχές σε ασθενείς με καρκίνο ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σκοπός της μελέτης Ασθενείς και μέθοδοι Σχεδιασμός μελέτης Κριτήρια επιλογής ασθενών Κριτήρια αποκλεισμού ασθενών Ακτινοθεραπευτικές τεχνικές Αξιολόγηση σεξουαλικών διαταραχών Εργαλεία αξιολόγησης-ερωτηματολόγια Αποτελέσματα Συζήτηση Συμπεράσματα Παράρτημα Α: ερωτηματολόγια - Β: ορισμοί Κλίμακα Ποιότητας Ζωής - EORTC-QLQ-C30 (version 2.0) Κλίμακα άγχους κατά Hamilton Κλίμακα κατάθλιψης κατά Hamilton Δείκτης Σεξουαλικής Λειτουργικότητας στις Γυναίκες - Female Sexual Function Index (FSFI) Διεθνής Δείκτης Στυτικής Λειτουργικότητας - International Index of Erectile Function (IIEF) 25

26 26

27 Βιβλιογραφία 27

28 28

29 Συντμήσεις 3D-CRT (3 Dimension Conformal Radiation Therapy)/ (Τρισδιάστατη- Σύμμορφη Ακτινοθεραπεία) EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer)/(Ευρωπαϊκός Οργανισμός για την Έρευνα και Θεραπεία του Καρκίνου) FSFI (Female Sexual Function Index)/( Δείκτης Σεξουαλικής Λειτουργικότητας στις Γυναίκες) Gy (Gray) ICRU (International Commission on Radiation Units and Measurements)/( Διεθνής Επιτροπή Μονάδων και Μετρήσεων Ακτινοβολίας) IIEF (International Index of Erectile Function)/( Διεθνής Δείκτης Στυτικής Λειτουργικότητας) IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy)/(Διαμορφούμενης Έντασης Δόσης Ακτινοθεραπεία) LHRH (Luteinizing-hormone-releasing-hormone)/( Εκλυτική Ορμόνη της Ωχρινοτρόπου Ορμόνης LTAD (Long-term Androgen Deprivation)/(Μακροπρόθεσμος Ανδρογονικός Αποκλεισμός) (ΠΖ) Ποιότητα Ζωής PDE5 (Phosphodiesterase Type 5 Inhibitor)/(Αναστολέας του Τύπου 5 της Φωσφωδιεστεράσης) RT (Radiotherapy)/(Ακτινοθεραπεία) RTOG (Radiation Therapy Oncology Group)/(Ογκολογική Ομάδα Ακτινοθεραπείας) 29

30 30

31 STAD (Short-term Androgen Deprivation)/(Βραχυπρόσθεσμος Ανδρογονικός Αποκλεισμός) TME (Total Mesorectal Excision) /(Ολική Εκτομή του Μεσοορθού) VIP (Vasoactive Intestinal Polypeptide)/( Αγγειοκινητικό Εντερικό Πολυπεπτίδιο) 31

32 32

33 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 33

34 34

35 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ποιότητα Ζωής Ο όρος αυτός αν και εν μέρει ασαφής, υπό τη στενή του έννοια περιλαμβάνει οτιδήποτε βιώνουν οι ασθενείς ως παρεπόμενο της νόσου και της θεραπείας της. Συχνά η προσέγγιση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων ερμηνεύεται ευρύτερα και περιλαμβάνει τη μελέτη του τρόπου με τον οποίο οι ασθενείς αντιμετωπίζονται θεραπευτικά, τα καθοριστικά κριτήρια που ελήφθησαν υπόψη στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων, την ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας καθώς και το κόστος αυτής. Η ολοκληρωμένη προσέγγιση του αποτελέσματος της αντινεοπλασματικής θεραπείας, προϋποθέτει και την εκτίμηση της επίδρασης αυτής όχι μόνο στην παράταση της επιβίωσης του ασθενούς αλλά και στην Ποιότητα της Ζωής (ΠΖ) του (James et al. 2000). Εξάλλου, υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών οι οποίοι ενώ δεν ωφελούνται από τη θεραπεία σε ότι αφορά την συνολική επιβίωση τους ή την αύξηση του ελεύθερου νόσου διαστήματος, είναι δυνατό να διαπιστώσουν σημαντική πρόοδο στη σχετιζόμενη με την υγεία ΠΖ, παράμετρο που θεωρείται επίσης ιδιαίτερα σημαντική (Bottomley et al. 2002). Τα τελευταία χρόνια στον χώρο της Κλινικής Ογκολογίας, εκτός πέρα από την εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος των αντικαρκινικών θεραπειών με βάση την ανταπόκριση της νόσου και τη συνολική επιβίωση των ασθενών, άρχισε να προσελκύει όλο και περισσότερο το ενδιαφέρον η εκτίμηση των παραμέτρων που αφορούν στην (ΠΖ) (Iconomou G et al 2004). Το 2000 δημοσιεύθηκε ανασκόπηση κλινικών μελετών που διενεργήθηκαν το χρονικό διάστημα μεταξύ 1980 και 1997 και αναφέρει χαρακτηριστικά ότι μόνο το 4.1% αυτών είχαν αξιολογήσει την ΠΖ. Ωστόσο είναι γεγονός ότι παρατηρήθηκε 35

36 σταδιακή αύξηση του ποσοστού αυτού στο πέρασμα του χρόνου. Το 1980 περίπου το 1.5% των δημοσιευμένων κλινικών μελετών εκτίμησαν την ΠΖ ενώ το 1997 το ποσοστό αυτό άγγιξε το 8.2% καταδεικνύοντας την ευαισθητοποίηση της Ιατρικής Κοινότητας στη διερεύνηση ψυχοκοινωνικών διαστάσεων της νόσου αυτής (Sanders et al. 1998). Ένα από τα ζητήματα που ήγειραν και συνεχίζουν να εγείρουν διχογνωμία στους θεωρητικούς της υγείας είναι ο ορισμός της ΠΖ. Η έννοιά της είναι σύνθετη και πολυπαραγοντική. Περιλαμβάνει κοινωνικές, πολιτισμικές και θρησκευτικές συνιστώσες που δυσχεραίνουν την αποδοχή ενός καθολικά αποδεκτού ορισμού. Παρόλα αυτά ένας ορισμός που συνάγεται από την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας είναι ο ακόλουθος: Η ΠΖ αναφέρεται στο βαθμό ευεξίας και ικανοποίησης που βιώνει ο ασθενής μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή, σε τομείς της ζωής του που θεωρεί σημαντικούς και που επηρεάζονται από την ασθένεια ή τη θεραπεία (Οικονόμου Γ. και συν 2003). Στο σχήμα 1 φαίνονται οι παράμετροι της ποιότητας ζωής (Hassan et al. 2007). Η ευαισθητοποίηση της Ογκολογικής Κοινότητας σε θέματα ΠΖ την τελευταία δεκαετία φαίνεται και από την προσπάθεια που γίνεται από μεγάλους και έγκριτους Ογκολογικούς Οργανισμούς όπως του Ευρωπαϊκού Οργανισμού για την Έρευνα και Θεραπεία του Καρκίνου (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC), όπου στις εξειδικευμένες ομάδες που διαθέτει στο δυναμικό της δίδεται ιδιαίτερο βάρος στη διενέργεια κλινικών μελετών που αφορούν στην αξιολόγηση της ΠΖ όπως επίσης και στη δημιουργία ειδικών εργαλείων για την εκτίμηση των παραμέτρων της ΠΖ. 36

37 Ικανοποίηση Οικογενειακή κατάσταση Παρενέργειες θεραπείας Σεξουαλική λειτουργικότητα Διαπροσωπικές σχέσεις Οικονομική κατάσταση Ποιότητα ζωής Πνευματικότητα Συμπτώματα Συναισθηματική λειτουργικότητα Λειτουργικότητα ρόλων Προσδοκίες για το μέλλον Κοινωνική λειτουργικότητα Σχήμα 1. Παράμετροι της ποιότητας ζωής (Hassan et al. 2007). Σεξουαλική λειτουργικότητα Μια από τις σημαντικές παραμέτρους της ΠΖ είναι η σεξουαλική λειτουργικότητα που συνδέεται άμεσα και με την σεξουαλικότητα του ατόμου. Η σεξουαλικότητα αντιστοιχεί σε ένα φαινόμενο με διαστάσεις βιολογικές, διαπροσωπικές και ψυχολογικές (Mousas B et al. 2003). Αποτελεί τομέα που αρκετές φορές παραμελείται από τους θεράποντες ιατρούς, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να μην ενημερώνονται για όλες τις παραμέτρους που αφορούν συνολικά στην ανθρώπινη λειτουργικότητα. Ο όρος σεξουαλικές διαταραχές περιγράφει καταστάσεις όπου προβλήματα υγείας συμβάλουν στην εμφάνιση διαταραχών που σχετίζονται με την σεξουαλική λειτουργικότητα και αναπαραγωγή, με αποτέλεσμα την αρνητική τους επίδραση στην 37

38 σεξουαλικότητα του ατόμου. Η ΠΖ, γενικότερα, και η σεξουαλική λειτουργικότητα, ειδικότερα, αποτελούν παραμέτρους οι οποίες κρίνεται ότι είναι ιδιαίτερα σημαντικές για τους ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο (Ρηγάτος Γ. 2000, Incrocci L et al ). Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές δημοσιευμένες μελέτες που ασχολούνται με την αξιολόγηση των σεξουαλικών διαταραχών σε ασθενείς με καρκίνο, και όπως αναφέρεται η επίπτωσή τους είναι ιδιαίτερα υψηλή (Sadonsky et al. 2010, Mercandante et al. 2010, Mendehall et al. 2009). Υπολογίζεται ότι μετά από την ολοκλήρωση της αντικαρκινικής θεραπείας, οι σεξουαλικές διαταραχές των καρκινοπαθών ανέρχονται σε ποσοστό που κυμαίνεται από 40% μέχρι και 100% (Derogatis LR et al. 1981). Συγκεκριμένα, πλήθος μελετών που περιλαμβάνουν ασθενείς με καρκίνο που υποβλήθηκαν σε ριζική ακτινοθεραπεία, συμπεραίνουν ότι υφίσταται αλλαγές η σεξουαλική λειτουργικότητα των ασθενών αυτών, επηρεάζοντας σε μεγάλο βαθμό αρνητικά και την ΠΖ τους (Van der Wielen G et al. 2007, Little F et al. 1998, Lilleby W et al. 1999, Frumovitz M et al. 2005, Wei JT,et al. 2002). Στην πλειοψηφία των μελετών αυτών περιλαμβάνονται κυρίως ασθενείς με κακοήθεις όγκους στην περιοχή της πυέλου, όπως ο καρκίνος του προστάτη στους άνδρες και ο γυναικολογικός καρκίνος στις γυναίκες, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε ριζική ακτινοθεραπεία. 38

39 Σεξουαλική λειτουργικότητα στον άνδρα Η φυσιολογία της στύσης και ο ανδρικός οργασμός Η στύση του πέους επιτυγχάνεται αφενός μεν με την αύξηση της ροής του αρτηριακού αίματος στα σηραγγώδη σώματα μέχρι και 60 φορές και αφ ετέρου με την ταυτόχρονη παρεμπόδιση της φλεβικής παροχέτευσης από τα σηραγγώδη σώματα. Νευρικά ερεθίσματα απελευθερώνουν νευροδιαβιβαστές, με αποτέλεσμα τη χάλαση των μυϊκών ινών των σηραγγωδών σωμάτων και των αγγείων, εισροή άφθονου αρτηριακού αίματος στην έσω αιδοιïκή αρτηρία και στις αρτηρίες του πέους. Η σεροτονίνη, η ωκυτοκίνη, η μελανοκορτίνη και η ενδορφίνη είναι νευροδιαβιβαστές που συμμετέχουν στον υπερνωτιαίο έλεγχο της στύσης, ο ρόλος τους όμως δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Το νιτρικό οξείδιο ή μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ) είναι ο κύριος στυτικός νευροδιαβιβαστής, ενώ η νοραδρεναλίνη φαίνεται να είναι ο κύριος αντιστυτικός παράγοντας. Τα πεπτίδια VIP και cgμp μαζί με την ακετυλοχολίνη συμμετέχουν στην στύση. Η άφθονη αυτή εισροή αρτηριακού αίματος έχει ως αποτέλεσμα τη διεύρυνση των σηραγγωδών σωμάτων, τη συμπίεση του φλεβικού δικτύου και την ελάττωση της φλεβικής επιστροφής. Ποικίλοι σεξουαλικοί ερεθισμοί έχουν σαν αποτέλεσμα την έκκριση NO από τις νευρικές ίνες του ιστού των σηραγγωδών σωμάτων και από το ενδοθήλιο αρτηριών του πέους (Cohan and Korenman 2001). To ΝΟ προκαλεί την ενεργοποίηση του ενζύμου γουανιλική κυκλάση και αυτό με τη σειρά του ενεργοποιεί το cgmp. Το cgmp αυξάνει την πρόσληψη καλίου από τις λείες μυικές ίνες των σηραγγωδών σωμάτων και των αγγείων με αποτέλεσμα διαστολή αυτών και επίτευξη στύσης (Nasser 2006). Νεότερες μελέτες, όμως μιλούν και για την ύπαρξη ενεργού μηχανισμού απόφραξης 39

40 των φλεβών, και έτσι το φαινόμενο αυτό σήμερα θεωρείται ότι είναι και παθητικό και ενεργητικό (Saenz de Tejada I et al. 2004). Σε κατάσταση ηρεμίας έχει βρεθεί η ύπαρξη αναστομώσεων μεταξύ της εν τω βάθει πεïκής αρτηρίας και του σπογγώδους σώματος της ουρήθρας. Κατά την έναρξη της στύσης, μέσω νευρικών ερεθισμάτων, η επικοινωνία αυτή διακόπτεται και το αίμα οδηγείται στα σηραγγώδη σώματα. Οι τρεις αυτοί παράγοντες συμβάλλουν κυρίως στη λειτουργία της στύσης, δηλαδή, η αύξηση της ροής στις αρτηρίες, η παρεμπόδιση της φλεβικής αποχέτευσης και ο αποκλεισμός των αναστομωτικών κλάδων (Dean RC. et al. 2005). Τέλος η φλεβική αποχέτευση παρεμποδίζεται από την αύξηση του τόνου των βολβοσηραγγωδών και ισχïοσηραγγωδών μυών που συνυπάρχει πάντοτε κατά τη στύση. Σε κατάσταση χάλασης η ενδοσηραγγώδης πίεση είναι 15,5 ± 7,5 mmhg, ενώ κατά τη στύση ανέρχεται σε 125 ± 15,3 mmhg. Οι φάσεις της στύσεις διακρίνονται σε 6 επιμέρους φάσεις α) ηρεμίας, β) πλήρωσης, γ) διόγκωσης, δ) πλήρους στύσης, ε) άκαμπτης ή σκελετικής στύσεις, στ) σμίκρυνσης. Στον άνδρα ο οργασμός περιλαμβάνει ταχείες και ρυθμικές συσπάσεις του προστάτη, της ουρήθρας και των μυών στη ρίζα του πέους καταλήγοντας στην εκσπερμάτωση από το στόμιο της ουρήθρας του πέους. Το φαινόμενο αυτό διαρκεί από 3 έως 10 δευτερόλεπτα. Υπάρχει περίπτωση να παρατηρηθεί εκσπερμάτωση χωρίς να φθάσει ο άνδρας σε οργασμό ή να φθάσει σε οργασμό χωρίς να παρατηρηθεί εκσπερμάτωση. 40

41 Νευροφυσιολογία της στύσης Στον εγκέφαλο, τα κέντρα που ρυθμίζουν τη στύση βρίσκονται στον υποθάλαμο και τον κροταφικό λοβό. Στο νωτιαίο μυελό υπάρχουν δύο κέντρα για τη στύση. Το πρώτο, το ψυχογενές θωρακοοσφυϊκό κέντρο, βρίσκεται στο επίπεδο Θ 11 Ο 2, αποτελεί μέρος του συμπαθητικού συστήματος και οι ίνες του πορεύονται με το κάτω υπογάστριο πλέγμα, καταλήγοντας στα σηραγγώδη σώματα (Rampin O. 2004). Οι ίνες αυτές είναι ευοδωτικές και ανασταλτικές της στύσης. Οι ανασταλτικές ίνες έχει αποδειχθεί ότι είναι α- αδρενεργικές. Το δεύτερο νωτιαίο κέντρο, που βρίσκεται στο επίπεδο Ι 2 Ι 4, αποτελεί το αντανακλαστικό κέντρο της στύσης και περιέχει εκτός από παρασυμπαθητικές ίνες και σωματικές ίνες από το αιδοιϊκό νεύρο (Dean RC. et al. 2005). Στο κέντρο αυτό φθάνουν ερεθίσματα από την περιφέρεια μέσω του ραχιαίου νεύρου του πέους και του αιδοιϊκού, ενώ τα απαγωγά ερεθίσματα φεύγουν με τα στυτικά νεύρα και συμπορευόμενα με τις συμπαθητικές ίνες του θωρακοοσφυϊκού κέντρου μέσα στο κάτω υπογάστριο πλέγμα, φθάνουν στο κυστεοπροστατικό πλέγμα και τα σηραγγώδη σώματα. Τα δύο αυτά κέντρα βρίσκονται κάτω από τον έλεγχο του εγκεφάλου και έχει αποδειχθεί ότι υπάρχουν αλληλεπιδράσεις μεταξύ τους. Οι νευροδιαβιβαστές και οι υποδοχείς που εμπλέκονται στη λειτουργία της στύσης είναι ακόμη αδιευκρίνιστοι. Νεότερες έρευνες έχουν αποδείξει ότι η προσταγλανδίνη Ε1, το αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο ( Vasoactive Intestinal Polypeptide VIP), η ακετυλοχολίνη και οι ενδοθηλιακοί παράγοντες, όπως είναι το οξείδιο του αζώτου, ασκούν μυοχαλαρωτική δράση στα σηραγγώδη σώματα, ενώ η ενδοθηλίνη, αντιθέτως,προκαλεί μυοσύσπαση των σηραγγωδών και αποδρομή της στύσης (Andersson KE et 41

42 al 2001). Τέλος, έχει βρεθεί ότι σε πολλές διαταραχές της στύσης παρατηρείται παράταση του αντανακλαστικού του βολβοσηραγγώδους, γεγονός που σημαίνει ότι σε πολλές διαταραχές της στύσεις συνυπάρχει και βλάβη του αιδοιϊκού νεύρου που αντικατοπτρίζει πιθανόν βλάβες κεντρικών ή περιφερικών σωματικών οδών. Σεξουαλική λειτουργικότητα στη γυναίκα Ο γυναικείος οργασμός Ως οργασμός ορίζεται το φαινόμενο κατά το οποίο η γυναίκα βιώνει πρόσκαιρη έξαψη της αίσθησης ισχυρής ευχαρίστησης-ικανοποίησης κατά την σεξουαλική επαφή και διέγερση που συνοδεύεται από ρυθμικές συσπάσεις του κόλπου, της μήτρας, του πρωκτού με παράλληλη εγκατάσταση ευχαρίστησης και ικανοποίησης. Ο οργασμός είναι μια υποκειμενική εμπειρία που συνοδεύεται όμως από σειρά φυσιολογικών αλλαγών. Ο βαθμός κατά τον οποίο διαφέρουν οι αλλαγές αυτές ποικίλει από άτομο σε άτομο. Στις γυναίκες η επίτευξη οργασμού είναι πιο δύσκολη από ότι στους άνδρες. Ενδείξεις επίτευξης οργασμού θεωρούνται ορισμένες σωματικές μεταβολές, όπως η αύξηση της αρτηριακής πίεσης, η αύξηση του ρυθμού της αναπνοής και η αύξηση της καρδιακής συχνότητας. Οι σωματικές αλλαγές κατά την επίτευξη οργασμού ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες: εξωγεννητικές αλλαγές, αλλαγές των γεννητικών οργάνων και ορμονικές αλλαγές. Οι εξωγεννητικές αλλαγές είναι η αύξηση του ρυθμού αναπνοής συνήθως με κορυφώσεις κατά τον οργασμό (>40/min), αύξηση της αρτηριακής πίεσης και μετά πτώση (συστολική

43 80mmHg, διαστολική mmHg), αύξηση του καρδιακού ρυθμού ( παλμοί/min), η εμφάνιση της ερωτικής έξαψης (ερυθρότητα) στο επιγάστριο, στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, στο τράχηλο και στο πρόσωπο, εφίδρωση στη ράχη, στους μηρούς και στο στήθος, ρυτίδωση στη θηλαία άλω, μυοτονίες-σπασμούς σε τράχηλο, στο πρόσωπο, στα άνω και κάτω άκρα, παλάμες και πέλματα. Οι αλλαγές των γεννητικών οργάνων περιλαμβάνουν: ρυθμικές συσπάσεις του έξω τριτημορίου κόλπου που οφείλονται σε συσπάσεις γραμμωτών μυϊκών ινών, συσπάσεις της μήτρας, συσπάσεις του σφιγκτήρα του πρωκτού, διαστολή του τραχήλου της μήτρας διάρκειας λεπτών, από την κλειτορίδα και τα χείλη του αιδοίου δεν παρατηρούνται αλλαγές. Οι ορμονικές αλλαγές που παρατηρούνται περιλαμβάνουν αύξηση των επιπέδων προλακτίνης, ADH και ωκυτοκίνης, καθώς και του VIP, στο πλάσμα. Στη βιβλιογραφία αναφέρονται τρεις διαφορετικοί τύποι οργασμού: ο κολπικός, που χαρακτηρίζεται από ρυθμικές συσπάσεις του κόλπου ενεργοποιούμενος από κλειτοριδικό ή κολπικό ερεθισμό, ο μητρικός χωρίς κολπικές συσπάσεις αλλά με εμφάνιση άπνοιας και κοιλιακούς σπασμούς ενεργοποιούμενος από ερεθισμό του τραχήλου της μήτρας κατά τη συνουσία και τέλος ο μεικτός που περιέχει χαρακτηριστικά των δύο προηγούμενων. Κατά καιρούς έχουν αναφερθεί διάφορες θεωρίες για την αιτιολόγηση της ύπαρξης του οργασμού στις γυναίκες. Υπάρχει ίσως για να τελειώσει η συνουσία, για να υποβοηθήσει στην άνοδο του σπέρματος προς τη μήτρα, για να προκαλέσει το αρσενικό και να εκσπερματώσει, για να εκκριθεί ωκυτοκίνη η οποία βοηθάει στη καλή λειτουργία της μήτρας, των σαλπίγγων, για να εκκριθεί η ADH η οποία καθυστερεί την ούρηση και έτσι δε θα χαθεί σπέρμα, 43

44 για να αυξηθεί η αρτηριακή πίεση και ροή στο γεννητικό σύστημα διατηρώντας μια καλή λειτουργία. Μεγάλος λόγος έχει γίνει κατά καιρούς για την γυναικεία εκσπερμάτωση και το σημείο G, το οποίο πήρε το όνομά του από τον Grafenberg ο οποίος πρώτος περιέγραψε το φαινόμενο του οργασμού μετά από ερεθισμό ενός συγκεκριμένου σημείο στο πρόσθιο τοίχωμα του κόλπου γύρω στα δύο εκατοστά από την είσοδό του (Darling CA et al. 1990, Goldberg DC et al. 1983). Σύμφωνα με το National Social and Health Life Survey οι διαταραχές του οργασμού αποτελούν το δεύτερο σε συχνότητα σεξουαλικό πρόβλημα στις γυναίκες (Laumann EO et al. 1994). Βασικά στοιχεία ανατομίας και φυσιολογίας των γεννητικών οργάνων Το γεννητικό σύστημα του άνδρα Το γεννητικό σύστημα του άνδρα αποτελείται: α) από τους δύο γεννητικούς αδένες, τους όρχεις, που παράγουν σπέρμα, β) από την εκφορητική οδό του σπέρματος, δεξιά και αριστερή επιδιδυμίδα, τον σπερματικό πόρο, τη σπερματοδόχο κύστη και τον εκσπερματιστικό πόρο, γ) από την ουρήθρα, τον προστάτη και τους βολβουρηθραίους αδένες και δ) από το όργανο της συνουσίας, το πέος ( εικόνα 1). Το πέος (μαζί με το όσχεο) είναι το έξω γεννητικό όργανο του άνδρα, ενώ τα υπόλοιπα αποτελούν τα έσω γεννητικά όργανα αυτού. 44

45 Εικόνα 1. Οβελιαία διατομή ανδρικής πυέλου. (Henry Gray, Anatomy of the human body, Philadelphia: Lea & Febiger 1918) Οι όρχεις Ο καθένας από τους δύο όρχεις αποτελείται από δύο όργανα, που διαφέρουν κατά την εμβρυολογική προέλευση, την υφή και τη λειτουργία. Από τον ιδίως όρχη ή δίδυμο και από την επιδιδυμίδα. Και ο μεν ιδίως όρχις είναι ο γεννητικός αδένας του άρρενος, που παράγει τα σπερματοζωάρια, εμφανίζει σύγχρονα και έσω έκκριση, η δε επιδιδυμίδα αποτελεί μέρος της εκφορητικής οδού του σπέρματος. Εκτός από το όσχεο οι όρχεις περιβάλλονται και από άλλους χιτώνες, που προέρχονται από τις διάφορες στιβάδες του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος και από τους οποίους ο πιο εσωτερικός λέγεται ίδιος ελυτροειδής χιτώνας. Ο χιτώνας αυτός προέρχεται από το περιτόναιο και εμφανίζει δύο πέταλα, το περίτονο και το περισπλάχνιο, από τα οποία το τελευταίο συμφύεται με την εξωτερική επιφάνεια του όρχη. Ο καθένας από τους δύο όρχεις κρεμιέται μέσα στο όσχεο από ένα σχοινοειδές σώμα, που 45

46 λέγεται σπερματικός τόνος και που αποτελείται από το σπερματικό πόρο και από τα αγγεία και τα νεύρα του όρχη. Σπερματοδόχες κύστεις Οι σπερματοδόχες κύστεις βρίσκονται πάνω από τη βάση του πρόστατη, ανάμεσα στον πυθμένα της ουροδόχου κύστης και στο ορθό. Η κάθε μια από αυτές εμφανίζει σχήμα απιοειδές αποπλατυσμένο από εμπρός προς τα πίσω και παρουσιάζει δύο επιφάνειες (εικόνα 2). Εικόνα 2. Η ουροδόχος κύστη, ο προστάτης και οι σπερματοδόχες κύστεις.. (Henry Gray, Anatomy of the human body, Philadelphia: Lea & Febiger 1918) Η πρόσθια επιφάνεια συνάπτεται με τον πυθμένα τα ουροδόχου κύστης. Η οπίσθια επιφάνεια έρχεται σε σχέση με το ορθό, από το οποίο μπορεί να ψηλαφηθεί. Το έσω άκρο είναι στενό και αναστομώνεται με το σύστοιχο σπερματικό πόρο. Αποτελείται από ένα πολυέλικτο και διακλαδιζόμενο τυφλό πόρο, ο οποίος είναι εκκόλπωμα του πέρατος του 46

47 σπερματικού πόρου. Οι σπερματοδόχες κύστεις είναι αδένες και εκκρίνουν ουσίες, που διεγείρουν τις κινήσεις των σπερματοζωαρίων. Το πέος Το πέος είναι το όργανο της συνουσίας, έχει σχήμα επίμηκες κυλινδρικό και εμφανίζει δύο μοίρες, την περινεïκή, που καλύπτεται από το δέρμα του περινέου και την ελεύθερη μοίρα, που κρέμεται μπροστά από την ηβική σύμφυση. Από άποψη περιγραφική διακρίνουμε στο πέος τρία μέρη, τη βάλανο, το σώμα και τη ρίζα. Όριο μεταξύ ρίζας και σώματος δεν υπάρχει, ανάμεσα όμως στο σώμα και στη βάλανο υπάρχει σαφές όριο, ο αυχένας του πέους. Εικόνα 3. Τα σηραγγώδη σώματα του πέους. (Henry Gray, Anatomy of the human body, Philadelphia: Lea & Febiger 1918) Στη κορυφή της βαλάνου θα παρατηρήσουμε το έξω στόμιο της ουρήθρα και στη βάση της στεφάνη. Το σώμα του πέους είναι κυλινδρικό και εμφανίζει 4 επιφάνειες, την άνω, την κάτω και δύο πλάγιες. Η ρίζα του πέους είναι κρυμμένη στην ουρογεννητική χώρα του περινέου και αποτελείται από α) τα δύο σκέλη των σηραγγωδών σωμάτων του πέους, που αποκλίνουν και 47

48 προσφύονται ισχυρά στους κάτω ιβοϊσχιακούς κλάδους και β) το βολβό του σηραγγώδους σώματος της ουρήθρας, που βρίσκεται στη μέση γραμμή, μέχρι το κέντρο του περινέου. Το πέος αποτελείται από α) τα περιβλήματα αυτού, β) τα σηραγγώδη σώματα γ) τα αγγεία και τα νεύρα. Τα περιβλήματα του πέους είναι εξωτερικά η πόσθη με την ακροποσθία και μέσα σε αυτή η περιτονία του πέους. Τα σηραγγώδη σώματα διακρίνονται στα δύο σηραγγώδη σώματα του πέους και στο σηραγγώδες σώμα της ουρήθρας, που βρίσκεται κάτω από τα προηγούμενα (εικόνα 3). Τα δύο σηραγγώδη σώματα του πέους ενώνονται με τους ινώδεις χιτώνες των, και αποτελούν ενιαίο κυλινδρικό σώμα, που εμφανίζει κορυφή, σώμα και σκέλη. Το σώμα είναι αποπλατυσμένο και εμφανίζει στην κάτω επιφάνεια αυτού φαρδιά αύλακα, την ουρηθραία, που υποδέχεται το σηραγγώδες σώμα της ουρήθρας, στην άνω του δε επιφάνεια μια αβαθέστερη αύλακα, που περιέχει στη μέση τη ραχιαία αρτηρία και το ραχιαίο νεύρο του πέους. Τα δε σκέλη των σηραγγωδών σωμάτων του πέους προσφύονται ισχυρά στους κάτω ηβοϊσχιακούς κλάδους. Κάθε σηραγγώδες σώμα περιβάλλεται από παχύ ινώδη χιτώνα, από την έσω επιφάνεια του οποίου φεύγουν πολυάριθμες δοκίδες, αποτελούμενες από ινώδη συνδετικό ιστό, ελαστικές και λείες μυϊκές ίνες, αγγεία και νεύρα. Οι δοκίδες αυτές αναστομώνονται και αφορίζουν χώρους, που συγκοινωνούν μεταξύ των και υπαλείφονται από ενδοθήλιο τις σήραγγες. Στις σήραγγες αυτές εκβάλλουν αρτηρίες, από αυτές δε αρχίζουν φλέβες (αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις). Τα νεύρα διακρίνονται σε νωτιαία και φυτικά. Τα μεν νωτιαία νεύρα (αισθητικά) διανέμονται στη πόσθη, στην ακροποσθία και στη βάλανο και προέρχονται από το λαγονοβουβωνικό και από το ραχιαίο νεύρο του πέους. Τα δε φυτικά νεύρα, συμπαθητικά και 48