«Εφ όλης της ύλης» Pierce College, Μαίου 2007 Θέματα αιχμής στην επεμβατική καρδιολογία

Transcript

1 «Εφ όλης της ύλης» Pierce College, Μαίου 2007 Θέματα αιχμής στην επεμβατική καρδιολογία Βασίλειος Ν. Σπανός Επεμβατικός Καρδιολόγος Ευρωκλινικής Αθηνών τ. IVUS Scientific Director, Mediolanum Cardiac Research (MCR), Milan

2 Τα φαρμακοεκλύοντα stent αυξάνουν την πιθανότητα θανάτου;

3 Τα φαρμακοεκλύοντα stent αυξάνουν την πιθανότητα θανάτου; Dr Μ. Leon at hhtp://dme.cybersessions.com The current state of DES - on heart.org

4 Οι αγγειοπλαστικές αυξάνουν τα εμφράγματα; -Γιατί έγινε τόσο μεγάλο θέμα στο διεθνή Τύπο και τα ΜΜΕ η μελέτη «Courage», που αναφέρεται στη χρήση των stents και της αγγειοπλαστικής; ΔΗΜ. ΚΡΕΜΑΣΤΙΝΟΣ «Μετά προσοχής στεντ και αγγειοπλαστική» Της ΣΟΦΙΑΣ ΝΕΤΑ Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σήμερα στη χρήση των στεντ και της αγγειοπλαστικής, καθώς νέες μελέτες δείχνουν ότι σε ορισμένες περιπτώσεις όχι μόνο δεν βελτιώνουν την κατάσταση, αλλά μπορεί και να την επιδεινώσουν! ΕΛΕΥΘΕΡΟΤΥΠΙΑ, 17/4/2007 «Στη μελέτη αυτή αποδείχτηκε ότι εάν γίνεται θεραπεία των στενώσεων που παρουσιάζουν οι στεφανιαίες αρτηρίες σε μια στεφανιογραφία με αγγειοπλαστική και stents, τότε ο άρρωστος δεν βελτιώνεται σε σχέση με την κλασική θεραπεία. Αντίθετα, οι αριθμοί των ασθενών που είχαν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική και παρακολουθούνταν επί μία 5ετία όσον αφορά την πιθανότητα να πάθουν έμφραγμα ή και αιφνίδιο θάνατο, είναι χειρότεροι σε σχέση με τους αντίστοιχους αριθμούς των ασθενών που θεραπεύτηκαν μόνο με φάρμακα». -Πώς το εξηγείτε αυτό; «Απλούστατα, γιατί ένας αριθμός ασθενών που έλαβε θεραπεία με stent (το λιγότερο 10 στους ασθενείς) θα υποστεί θρόμβωση των stents ή επαναστένωση, με αποτέλεσμα ο ασθενής αυτός να κινδυνεύει να πάθει έμφραγμα ή και αιφνίδιο θάνατο». -Αυτό πρακτικά τι σημαίνει; «Σημαίνει ότι εάν προσπαθήσουμε να εξαλείψουμε όλες τις άλλες στενώσεις στην ίδια ή σε άλλες στεφανιαίες αρτηρίες της καρδιάς, τότε δεν βελτιώνουμε το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενή, δηλαδή τη μακροζωία του. Αντίθετα, εάν επιχειρήσουμε να ανοίξουμε την αρτηρία που δημιούργησε το πρόσφατο έμφραγμα ή την ασταθή στηθάγχη και τοποθετήσουμε στην αρτηρία αυτή stent, τότε πραγματικά βοηθούμε τον ασθενή». -Δηλαδή καταργείται η θεραπεία της αγγειοπλαστικής και του stent; «Οχι, αλλά αντίθετα προσδιορίζει πότε ωφελεί. Και ωφελεί μόνον αν γίνεται αγγειοπλαστική και τοποθετείται stent στη βλάβη εκείνη που προκαλεί την ασταθή στηθάγχη ή το πρόσφατο έμφραγμα». -Τότε δηλαδή οι ασθενείς στους οποίους εμφυτεύθηκαν στην Ελλάδα άνω των 2 stents, χωρίς να έχουν υποστεί έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη, κινδυνεύουν; «Ασφαλώς ναι. Οι ασθενείς στους οποίους εμφυτεύθηκαν επενδεδυμένα με φάρμακα stents πρέπει να παίρνουν συνεχώς και για άγνωστο χρονικό διάστημα ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη για να ελαχιστοποιήσουν την πιθανότητα θρόμβωσης των stents, αφήνοντας όμως ανοικτό τον κίνδυνο για οποιαδήποτε αιμορραγία».

5 Eπεμβάσεις για στεφανιαία νόσο > Europe U.S.A. CABG PCI M. Rotter et al, Eur Heart Journal 2003

6 Η αγγειοπλαστική If I had an enemy I would teach him angioplasty Andreas Gruentzig, 1980 (ref: Kereiakes et.al.,jacc 2005: )

7 Έλευση των stent: Ενηλικίωση της αγγειοπλαστικής Greater Acute Lumen Gain Half the restenosis rate of Balloon Angioplasty at midterm fu Benestet, N Engl J Med 1994

8 Αντιμετώπιση στένωσης με stent πριν μετά

9 Η αγγειοπλαστική με stent Δεν μπόρεσε να αντιμετωπίσει θεραπευτικά όλες τις περιπτώσεις στεφανιαίων βλαβών Αναγκαστική ύπαρξη «stand-by» χειρουργείου Σε έναν στους τρεις ασθενείς 4 με 6 μήνες μετά την επέμβαση επανεμφανιζόταν η στένωση (επαναστένωση)

10 Αντιμετώπιση πολλαπλών βλαβών Π.Τ., 51 ετ, Ευρωκλινική, πριν μετά

11 Επαναστένωση: Η αχίλειος πτέρνα της αγγειοπλαστικής In-stent restenosis is the result of either Stent underexpansion or Development of Intimal Hyperplasia or Both mechanisms V Spanos et al. The challenge of in-stent restenosis: insights from intravascular ultrasound review article (Eur Heart J Jan;24(2): )

12 Αγγειοπλαστική vs. CABG: Η μελέτη ARTS 88% 74% 92% 91% 96% 78% Event free Death/MI/Stroke Re-intervention CABG PCI Serruys P et al. Comparison of Coronary-Artery Bypass Surgery and Stenting for the Treatment of Multivessel Disease ( N Engl J Med. 2001;344: )

13 Sousa JE et al. Lack of Neointimal Proliferation After Implantation of Sirolimus-Coated Stents in Human Coronary Arteries : A Quantitative Coronary Angiography and Three-Dimensional Intravascular Ultrasound Study ( Circulation. 2001;103: ) Η επανάσταση των φαρμακοεκλυόντων stent (Drug-eluting stents: DES) Stent Polymer

14 Serruys P.: Comparison of ARTS I and ARTS II (American College of Cardiology Scientific Sessions, Orlando March 2005) Αγγειοπλαστική vs. CABG: Η μελέτη ARTS II 88% 89% 92% 97% 96% 92% 3.2 lesions were stented using 3.7 stents, with a total average stent length of 73 mm Event free Death/MI/Stroke Re-intervention CABG PCI

15 DES vs. συμβατικά stents: Εντυπωσιακή μείωση της επαναστένωσης M. Leon: An evidence based medicine appraisal of clinical indications for DES, October 2006 (

16 Γ.Δ., Ευρωκλινική, , EF:55% Άνδρας 67 ετών, πρώην καπνιστής, Α.Υ., στηθάγχη προσφάτου ενάρξεως (CCS class III) No angina, stress echo (-)ve at 143 beats/min pre Taxus 3.5/12mm(20atm) ostlad 3.0/23mm Taxus stent (22atm) 6 post month fu

17 Σ.Α., 56 ετ, Ευρωκλινική, , EF:30%, non viability RCA territory pre post 5 months final

18 Η αγγειοπλαστική ως δυνατότητα για κάθε τύπο βλάβης In patients with stable CAD, PCI can be considered a valuable initial mode of revascularization in all patients with objective large ischaemia in the presence of almost every lesion subset, with only one exception: chronic total occlusions that cannot be crossed The decision to recommend PCI or CABG surgery will be guided by technical improvements in cardiology or surgery, local expertise, and patients' preference. However, until proved otherwise, PCI should be used only with reservation in diabetics with multi-vessel disease and in patients with unprotected left main stenosis. The use of drug-eluting stents might change this situation Silber S. et al. Guidelines for percutaneous coronary interventions: the task force for percutaneous coronary interventions of the European society of cardiology(eur Heart J Apr;26(8):804-47)

19 Αγγειοπλαστική vs. CABG: Η μελέτη SYNTAX M.C.Morice SYNTAX: Insights from the run-in phase, March 2005 ( = )

20 Αγγειοπλαστική vs. CABG: Η μελέτη FREEDOM G.Stone Evidence based medicine guidelines for DES use. Focus on complex lesions, March 2006 ( = )

21 Θρόμβωση μετά από εμφύτευση DES Iakovou I. et al. Incidence, Predictors, and Outcome of Thrombosis After Successful Implantation of Drug-Eluting Stents (JAMA. 2005;293: )

22 Σημασία της καλής διάνοιξης για την αποφυγή της θρόμβωσης του stent Διψήφια ποσοστά θρόμβωσης με μείωση, αλλά όχι εξαφάνιση μετά από επιθετική αγωγή με ηπαρίνη/κουμαρινικά αντιπηκτικά A Stent CSA 3.1 mm 2 A baseline B, C Post 3.5mm(10atm) D, E Post 3.5mm(15atm) A. Colombo et.al. : Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance (Circulation 1995; 91: )

23 Θρόμβωση στα συμβατικά stent 6186 ασθενείς (6219 βλάβες) από 6 κλινικές μελέτες (STARS, SMART κ.α.) «Κλινική» θρόμβωση σε 53 ασθενείς στις πρώτες 30 ημέρες (0.9%) Αγγειογραφική επιβεβαίωση σε 45 ασθενείς (0.7%) Cutlip DE, et al. Stent thrombosis in the modern era: a pooled analysis of multicenter coronary stent clinical trials. Circulation. 2001; 103:

24 Αργοπορημένη θρόμβωση των DES E. McFadden et al. Late thrombosis in DES after discontinuation of antiplatelet therapy (Lancet.2004; 364: )

25 Αργοπορημένη θρόμβωση: QuaDDS stent F. Liistro, A. Colombo: Late acute thrombosis after paclitaxel eluting stent implantation (Heart 2001;86: ) CONCLUSION: This single case report highlights the problem that late coronary thrombosis following paclitaxel eluting stent implantation may be an important limitation of restenosis prevention by some drug eluting stents. In the absence of other data, we think that combined antiplatelet treatment should be continued in the long term, unless it is contraindicated

26 Αργοπορημένη ενδοθηλιοποίηση του stent >80% ενδοθηλιοποίηση Cypher stent 16 μήνες μετά την τοποθέτηση του Guagliumi G et al. Images in cardiovascular medicine. Sirolimus-eluting stent implanted in human coronary artery for 16 months: pathological findings ( Circulation. 2003;107: )

27 Αργοπορημένη θρόμβωση των DES Virmani R et al. Localized Hypersensitivity and Late Coronary Thrombosis Secondary to a Sirolimus- Eluting Stent. Should We Be Cautious? (Circulation. 2004;109: )

28 Αργοπορημένη θρόμβωση των DES Stent thrombosis Incomplete stent apposition Extensive inflammation consisting primarily of eosinophils and lymphocytes Virmani R et al. Localized Hypersensitivity and Late Coronary Thrombosis Secondary to a Sirolimus- Eluting Stent. Should We Be Cautious? (Circulation. 2004;109: )

29 DES vs. συμβατικά stents: Επεισόδια θρόμβωσης M. Leon: An evidence based medicine appraisal of clinical indications for DES, October 2006 (

30 DES vs. συμβατικά stents : TLR, TVR M. Leon: An evidence based medicine appraisal of clinical indications for DES, October 2006 (

31 DES vs. συμβατικά stents M. Leon: An evidence based medicine appraisal of clinical indications for DES, October 2006 (

32 DES vs. συμβατικά stents : BASKET Late 24(4.9%) Συμβάματα μετά τους 6 μήνες 20(4.1%) P significant 6(1.2%) 3(1.3%) 3(1.3%) 0 Cardiac Death BMS MI DES Card Death/Non-fatal MI M. Pfisterer et.al.:late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of DES JACC

33 DES vs. συμβατικά stents : BASKET Late Συμβάματα έως τις 30 ημέρες 4.6% 2.0% P=0.05 Cardiac Death BMS MI DES Card Death/Non-fatal MI M. Pfisterer et.al.:late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of DES JACC

34 DES vs. συμβατικά stents : BASKET Late 11.6% Συμβάματα από την επέμβαση έως τους 18 μήνες 7.5% 8.4% 7.5% P=0.04 Card Death/Non-fatal MI TVR BMS DES M. Pfisterer et.al.:late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of DES JACC

35 DES vs. συμβατικά stents : BASKET Late 11.6% Συμβάματα από την επέμβαση έως τους 18 μήνες 7.5% 8.4% 7.5% P=0.04 Card Death/Non-fatal MI TVR BMS DES M. Pfisterer et.al.:late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of DES JACC

36 DES vs. συμβατικά stents : Κλινικά συμβάματα Σε ποια κλινική μελέτη η σύγκριση DES με συμβατικά stent απέβη αρνητική για τα πρώτα και ως προς ποιο κλινικό σύμβαμα; Δεν υπάρχει καμμία τέτοια μελέτη! Υπάρχει όμως ο φόβος της αργοπορημένης θρόμβωσης

37 DES vs. συμβατικά stents : Μόνο η επαναστένωση μειώνεται; All patients at Wake Forest University Baptist Medical Center (April 2002-May 2005) 1398 (bare-metal) vs (SES) No difference in survival rates for simple lesions (single-vessel disease, with overall stent length <18 mm); In people with complex lesions (multivessel disease and/or stent length >18 mm), SEStreated patients had a statistically significant survival advantage. R.Applegate et al.: Comparison of drug-eluting versus bare metal stents on later frequency of acute myocardial infarction and death Am J Cardiol 2007 Φεβ 1;99(3):333 8

38 Επίδραση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής στα συμβάματα Συμβάματα 24 μήνες μετά σε 4666 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση με συμβατικά BMS (n = 3165) ή DES (n = 1501) Διακοπή κλοπιδογρέλης στους 6 μήνες Διακοπή κλοπιδογρέλης στους 12 μήνες Eisenstein et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation JAMA 2007 Jan 10;297(2):159-68

39 Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή : Και οι αιμορραγίες; Dr Μ. Leon at hhtp://dme.cybersessions.com The current state of DES - on heart.org

40 Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή : Ωφέλιμη ανεξαρτήτως θρόμβωσης; Clopidogrel + aspirin Aspirin HR (95% CI) p Death/MI/ stroke 7.3% 8.8% 0.83 ( ) <0.01 Hospitalization for ischemia 11.4% 13.2% 0.86 ( ) <0.008 Bhatt DL et al. Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial J Am Coll Cardiol 2007; 49:

41 Διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή : Και οι αιμορραγίες; Clopidogrel + aspirin Aspirin HR (95% CI) p Severe bleeding 1.7% 1.5% 1.12 ( ) 0.50 Moderate bleeding 2.0% 1.3% 1.60 ( ) Bhatt DL et al. Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial J Am Coll Cardiol 2007; 49:

42 Σύγκριση DES με συμβατικό stent σε ΟΕΜ 1 στους 7 ασθενείς με DES (500 συνολικά) δεν έπαιρνε κλοπιδογρέλη 30 ημέρες μετά το ΟΕΜ 7.5% vs 0.7% (P<0.0001) η πιθανότητα θανάτου για τους ασθενείς χωρίς κάλυψη J. Spertus et al. Prevalence, Predictors, and Outcomes of Premature Discontinuation of Thienopyridine Therapy After Drug-Eluting Stent Placement. Results From the PREMIER Registry, Circulation. 2006;113:

43 Σύγκριση DES με συμβατικό stent σε ΟΕΜ P= ασθενείς με Cypher/Taxus stent 572 ασθενείς με BMS 3.6% vs 1.2% η πιθανότητα θανάτου στους 6 μήνες S. Kernis et al. The PREMIER Registry Am J Cardiol 2005; 96:47H

44 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα φαρμακοεκλύοντα stent (DES) Έχουν οδηγήσει σε μεταβολή του τοπίου των επεμβάσεων για στεφανιαία νόσο, χάρις στην εντυπωσιακή μείωση της επαναστένωσης και των καρδιακών συμβαμάτων Υπερέχουν των συμβατικών stent ως προς οιοδήποτε κλινικό σύμβαμα σε τυχαιοποιημένες μελέτες Στον αλγόριθμο της απόφασης τύπου επέμβασης (αγγειοπλαστική vs. CABG) και τύπου stent (DES vs. συμβατικά stent) συνυπολογίζεται τυχόν αντένδειξη στην αντιαιμοπεταλιακή αγωγή

45 Οι αγγειοπλαστικές αυξάνουν τα εμφράγματα; -Γιατί έγινε τόσο μεγάλο θέμα στο διεθνή Τύπο και τα ΜΜΕ η μελέτη «Courage», που αναφέρεται στη χρήση των stents και της αγγειοπλαστικής; ΔΗΜ. ΚΡΕΜΑΣΤΙΝΟΣ «Μετά προσοχής στεντ και αγγειοπλαστική» Της ΣΟΦΙΑΣ ΝΕΤΑ Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται σήμερα στη χρήση των στεντ και της αγγειοπλαστικής, καθώς νέες μελέτες δείχνουν ότι σε ορισμένες περιπτώσεις όχι μόνο δεν βελτιώνουν την κατάσταση, αλλά μπορεί και να την επιδεινώσουν! ΕΛΕΥΘΕΡΟΤΥΠΙΑ, 17/4/2007 «Στη μελέτη αυτή αποδείχτηκε ότι εάν γίνεται θεραπεία των στενώσεων που παρουσιάζουν οι στεφανιαίες αρτηρίες σε μια στεφανιογραφία με αγγειοπλαστική και stents, τότε ο άρρωστος δεν βελτιώνεται σε σχέση με την κλασική θεραπεία. Αντίθετα, οι αριθμοί των ασθενών που είχαν υποβληθεί σε αγγειοπλαστική και παρακολουθούνταν επί μία 5ετία όσον αφορά την πιθανότητα να πάθουν έμφραγμα ή και αιφνίδιο θάνατο, είναι χειρότεροι σε σχέση με τους αντίστοιχους αριθμούς των ασθενών που θεραπεύτηκαν μόνο με φάρμακα». -Πώς το εξηγείτε αυτό; «Απλούστατα, γιατί ένας αριθμός ασθενών που έλαβε θεραπεία με stent (το λιγότερο 10 στους ασθενείς) θα υποστεί θρόμβωση των stents ή επαναστένωση, με αποτέλεσμα ο ασθενής αυτός να κινδυνεύει να πάθει έμφραγμα ή και αιφνίδιο θάνατο». -Αυτό πρακτικά τι σημαίνει; «Σημαίνει ότι εάν προσπαθήσουμε να εξαλείψουμε όλες τις άλλες στενώσεις στην ίδια ή σε άλλες στεφανιαίες αρτηρίες της καρδιάς, τότε δεν βελτιώνουμε το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενή, δηλαδή τη μακροζωία του. Αντίθετα, εάν επιχειρήσουμε να ανοίξουμε την αρτηρία που δημιούργησε το πρόσφατο έμφραγμα ή την ασταθή στηθάγχη και τοποθετήσουμε στην αρτηρία αυτή stent, τότε πραγματικά βοηθούμε τον ασθενή». -Δηλαδή καταργείται η θεραπεία της αγγειοπλαστικής και του stent; «Οχι, αλλά αντίθετα προσδιορίζει πότε ωφελεί. Και ωφελεί μόνον αν γίνεται αγγειοπλαστική και τοποθετείται stent στη βλάβη εκείνη που προκαλεί την ασταθή στηθάγχη ή το πρόσφατο έμφραγμα». -Τότε δηλαδή οι ασθενείς στους οποίους εμφυτεύθηκαν στην Ελλάδα άνω των 2 stents, χωρίς να έχουν υποστεί έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη, κινδυνεύουν; «Ασφαλώς ναι. Οι ασθενείς στους οποίους εμφυτεύθηκαν επενδεδυμένα με φάρμακα stents πρέπει να παίρνουν συνεχώς και για άγνωστο χρονικό διάστημα ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη για να ελαχιστοποιήσουν την πιθανότητα θρόμβωσης των stents, αφήνοντας όμως ανοικτό τον κίνδυνο για οποιαδήποτε αιμορραγία».

46 Αγγειοπλαστική σε σταθερή στηθάγχη : Ποια η αξία της; Σε ποια κλινική μελέτη η αγγειοπλαστική απέδειξε μείωση των κλινικών συμβαμάτων όταν γίνεται σε συνθήκες ηρεμίας (σταθερή στηθάγχη); Δεν υπάρχει καμμία τέτοια μελέτη! Η αγγειοπλαστική μειώνει τα συμπτώματα και βελτιώνει την ποιότητα ζωής

47 Αντιμετώπιση της στηθάγχης με αγγειοπλαστική vs. φάρμακα: Μελέτη ACME 64% 46% 2.1min P < P < min Angina free Increase in Exercise Time PCI Medical Treatment Parisi A, et al. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single vessel coronary artery disease (N Engl J Med. 1992;326:10 16 )

48 Αντιμετώπιση της στηθάγχης με αγγειοπλαστική vs. φάρμακα: Μελέτη COURAGE Time point PCI (%) Medical therapy (%) p Baseline NS Year <0.001 Year Year NS Boden WE, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease (N Engl J Med 2007;356: )

49 Ποιότητα ζωής με αγγειοπλαστική vs. φάρμακα: Physical limitation Μελέτη COURAGE PCI Medical therapy p 6 mo mo mo Angina frequency 6 mo mo mo QoL 6 mo mo mo Boden WE, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease (ACC 2007, )

50 Κλινικά συμβάματα μετά από αγγειοπλαστική vs. φάρμακα: Μελέτη COURAGE PCI (%) Medical therapy (%) Hazard ratio 95% CI p Death, MI Death, MI, stroke Death Nonfatal MI Stroke Hospitalization for ACS Revascularization (PCI or CABG) <0.001 Boden WE, et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease (N Engl J Med 2007;356: )

51 Γυναικεία θνητότητα σε κλινικές μελέτες με στατίνες πρωτογενής πρόληψη Walsh J, et al. Drug Treatment of Hyperlipidemia in Women (JAMA. 2004;291: )

52 Γυναικεία θνητότητα σε κλινικές μελέτες με στατίνες δευτερογενής πρόληψη Walsh J, et al. Drug Treatment of Hyperlipidemia in Women (JAMA. 2004;291: )

53 Πρέπει να δίνουμε στατίνες σε γυναίκες; Statins currently represent the single greatest drug expenditure in the National Health Service. In 2006, the cost in England was 625,000,000 ( 918,000,000 euro; $1,200,000,000) from the US Food and Drug Administration adverse event reporting system: between November 1997 and May 2004 simvastatin was reported as a direct cause of 49,350 adverse events and 416 deaths Kendrick M. Should women be offered cholesterol lowering drugs to prevent cardiovascular disease? No. (BMJ 12 May 2007;334:983 )

54 Παθοφυσιολογία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου When thrombus resorbs, thrombin and mediators like platelet-derived growth factor and transforming growth factor-ß, can cause healing response. In this manner, the fibrofatty lesion can evolve into advanced fibrous and often calcified plaque. If fibrous cap ruptures, coagulation factors in blood can gain access to thrombogenic, tissue factor containing lipid core, causing thrombosis on nonocclusive atherosclerotic plaque. Occlusive thrombi may arise from superficial erosion of endothelial layer. Resulting mural thrombus can cause acute myocardial infarction. P. Libby: Current Concepts of the Pathogenesis of the Acute Coronary Syndromes (Circ. 2001;104: )

55 Επιθετική αντιλιπιδαιμική αγωγή μετά από αγγειοπλαστική : Μελέτη LIPS Lee C, et al. Beneficial effects of fluvastatin following percutaneous coronary intervention in patients with unstable and stable angina: results from the Lescol intervention prevention study (Heart 2004;90: )

56 Αγγειοπλαστική σε σταθερή στηθάγχη : Ποια η αξία της; Σε ποια κλινική μελέτη η αγγειοπλαστική απέδειξε μείωση των κλινικών συμβαμάτων όταν γίνεται σε συνθήκες ηρεμίας (σταθερή στηθάγχη); Δεν έχει γίνει μέχρι σήμερα καμμία τέτοια μελέτη!

57 Αγγειοπλαστική σε σταθερή στηθάγχη : Ποια η αξία της; Στις μελέτες που καθιέρωσαν το CABG η βελτίωση της βιωσιμότητας προέκυψε σε μακρόχρονη παρακολούθηση σε ασθενείς με: Νόσο Στελέχους Νόσο 2 ή 3 αγγείων με συμμετοχή του Προσθίου Κατιόντα Επηρεασμένη συστολική απόδοση της (αρ) κοιλίας Δεν μπορεί να γίνει καμμία τέτοια μελέτη!

58 PCI vs. CABG: The SYNTAX Trial Kappetein, A, et.al.: Current percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting practices for three-vessel and left main coronary artery disease. Insights from the SYNTAX run-in phase (Eur J Cardiothorac Surg, 2006; 29: )

59 Αγγειοπλαστική vs. CABG: Η μελέτη SYNTAX M.C.Morice SYNTAX: Insights from the run-in phase, March 2005 ( = )

60 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αγγειοπλαστική Έχει καλύτερα αποτελέσματα συγκρινόμενη με τη συντηρητική αντιμετώπιση όσον αφορά στην αντιμετώπιση της στηθάγχης και την βελτίωση της ποιότητας ζωής Δεν μειώνει την επίπτωση εμφραγμάτων και δεν έχει αποδειχθεί ότι οδηγεί σε μείωση της καρδιακής θνητότητας σε σταθερή στηθάγχη Η τυχόν αξία της στην μείωση της καρδιακής θνητότητας σε σταθερή στηθάγχη θα διερευνηθεί έμμεσα σε μελέτες σύγκρισης με το CABG

61 Σας Ευχαριστώ για την προσοχή σας!