Οδηγίες Φύλλα Κατάρτισης Νοσημάτων

Transcript

1 4 η ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ - ΘΡΑΚΗΣ Οδηγίες Φύλλα Κατάρτισης Νοσημάτων ΓΙΑ ΤΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ, ΣΕ ΛΟΙΜΩΔΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΣΙΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΊΑ ΕΡΓΑΣΤΗΡΊΟΥ ΜΟΡΙΑΚΉΣ ΒΙΟΛΟΓΊΑΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΤΑΣΊΑ ΤΗΣ ΔΗΜΌΣΙΑΣ ΥΓΕΊΑΣ ΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΘΌΡΙΩΝ ΠΕΡΙΟΧΏΝ ΕΛΛΆΔΑΣ (ΠΕΡΙΦΈΡΕΙΑ ΑΝ. ΜΑΚΕΔΟΝΊΑΣ ΚΑΙ ΘΡΆΚΗΣ) ΚΑΙ ΝΌΤΙΑΣ ΒΟΥΛΓΑΡΊΑΣ - ΚΟΙΝΟΤΙΚΗ ΠΡΩΤΟΒΟΥΛΙΑ INTERREG IIIA / PHARE CBC ΕΛΛΑΔΑ ΒΟΥΛΓΑΡΙΑ ΜΕΤΡΟ 3.1. : ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ ΕΥΡΩΣΥΜΒΟΥΛΟΙ Α.Ε. Επιστημονική Επιμέλεια: Αναστασία Ρουμελιώτη, Καθηγήτρια Επιδημιολογίας & Βιοστατικής, ΕΣΔΥ Νοέμβριος 2007

2 Συγγραφική Ομάδα Βελονάκης N. Εμμανουήλ, Επιστημονικός Συνεργάτης, Τομέας Μικροβιολογίας, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Διδάκτωρ Ιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών Βοσκάκη Αγγελική, Επιστημονικός Συνεργάτης, MPH, Τομέας Επιδημιολογίας και Βιοστατιστικής, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Καρτάλη Κτενίδου Σοφία, Καθηγήτρια Μικροβιολογίας, Διευθύντρια Εργαστηρίου Μικροβιολογίας, Τμήματος Ιατρικής, Δ.Π.Θ. Κορνάρου Ελένη, Επιστημονικός Συνεργάτης, Τομέας Επιδημιολογίας και Βιοστατιστικής, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Κοτσιανοπούλου Μαρία, Επιστημονικός Συνεργάτης, Τομέας Επιδημιολογίας και Βιοστατιστικής, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Κωνσταντινίδης Θεόδωρος, Επίκουρος Καθηγητής Υγιεινής, Διευθυντής Εργαστηρίου Υγιεινής και Προστασίας Περιβάλλοντος Τμήματος Ιατρικής, Δ.Π.Θ. Λάγγας Δημήτριος, Παιδίατρος, Επιστημονικός Συνεργάτης, Τομέας Υγείας του Παιδιού, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Παπαδογιαννάκης Εμμανουήλ, Επιμελητής, Τομέας Κτηνιατρικής Δημόσιας Υγείας, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Διδάκτωρ Παθολογίας Ζώων Συντροφιάς Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Παπανικολάου Βασιλική, Επιστημονικός Συνεργάτης, Τομέας Διοίκησης Υπηρεσιών Υγείας, Εθνική Σχολή Δημόσιας υγείας, Διδάκτωρ Κοινωνικής Ψυχολογίας, Διοίκηση Υπηρεσιών Υγείας Ρουμελιώτη Αναστασία, Καθηγήτρια Επιδημιολογίας και Βιοστατιστικής, Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Περιεχόμενα 1. Μεθοδολογία Επιδημιολογικής Διερεύνησης Λοιμωδών Νοσημάτων 2

3 2. Ιογενής Ηπατίτιδα Α 3. Ιογενής Ηπατίτιδα Ε 4. Ιογενής Ηπατίτιδα Β 5. Ιογενής Ηπατίτιδα C 6. Ιογενής Ηπατίτιδα D 7. Ιογενής Ηπατίτιδα G 8. Διάγνωση Αντιμετώπιση HIV/AIDS 9. Διάγνωση Αντιμετώπιση Φυματίωσης 10. Διάγνωση Αντιμετώπιση Μηνιγγίτιδας 11. Διάγνωση Αντιμετώπιση Μελιταίου Πυρετού (Βρουκέλλωση) 12. Διάγνωση Αντιμετώπιση Λεϊσμανίασης 13. Διάγνωση Αντιμετώπιση Εχινοκοκκίασης 14. Διάγνωση Αντιμετώπιση Λύσσας 15. Διάγνωση Αντιμετώπιση Τοξοπλάσμωσης 16. Οξείες Γαστρεντερίτιδες 17. Γαστρεντερίτιδες από Σαλμονέλα 18. Γαστρεντερίτιδες από Σιγκέλλα (Βακτηριαδιακή Δυσεντερία) ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΛΟΙΜΩΔΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ 3

4 Επιδημιολογική διερεύνηση λοιμωδών νοσημάτων Το περιεχόμενο της επιδημιολογίας αυξήθηκε σημαντικά μετά την εννοιολογική διεύρυνση του όρου «Επιδημία». Σήμερα η επιδημιολογία μελετά κάθε γεγονός ή χαρακτηριστικό του πληθυσμού με ιατρική σημασία χωρίς να είναι απαραίτητο να αναφέρεται σε παθολογική νοσηρή κατάσταση π.χ. μελετά τους παράγοντες από τους οποίους εξαρτάται η διάπλαση του σώματος. Ιστορικά η επιδημιολογία θεμελιώθηκε σαν εφαρμοσμένη επιστήμη μελέτης των εκρηκτικών επιδημιών λοιμωδών νοσημάτων με σκοπό: 1. την αιτιολογική διάγνωση 2. την κατανόηση των μηχανισμών διασποράς 3. την ανακάλυψη μεθόδων καταστολής και πρόληψης αυτών Η πρόσφατη στροφή της επιδημιολογίας προς τα χρόνια μη λοιμώδη νοσήματα οφείλεται κυρίως στις τεράστιες προόδους ελέγχου των λοιμωδών νοσημάτων και στην ανάγκη διευκρίνησης αρκετών πτυχών της ασαφούς και σύνθετης αιτιολογίας και φυσικής ιστορίας των χρόνιων μη λοιμωδών νοσημάτων. Αυτό όμως δε σημαίνει επίλυση των περισσότερων προβλημάτων της επιδημιολογίας των λοιμωδών νοσημάτων. Ακόμη δε περισσότερο πολλά από τα χρόνια νοσήματα είναι δυνατόν να είναι αποτέλεσμα λοιμωδών νοσημάτων βραδείας εξέλιξης. Η πρόσφατη αιτιολογική συσχέτιση της ιλαράς προς την υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα, η ιογενής αιτιολογία του Kuru και της νόσου των Zakob Creutrfeldt και η πιθανολογούμενη συσχέτιση διάφορων άλλων ιώσεων προς χρόνια νοσήματα (HODGKINS, διάφορες μορφές καρκίνου κλπ.) αποδεικνύουν την ανάγκη ιδιαίτερης επιμονής στην επιδημιολογία των λοιμωδών νοσημάτων. Η διερεύνηση της αιτιότητας αποτελεί μικρό μόνο τμήμα της επιδημιολογίας των λοιμωδών νοσημάτων. Εκτός από τη διερεύνηση της πιθανότητας αιτιολογικής συσχέτισης διαφόρων νοσημάτων προς λοιμώδεις παράγοντες, ελάχιστα μόνο νέα λοιμώδη νοσήματα ανακαλύπτονται. Παράδειγμα αποτελεί η πρόσφατη αιτιολογική διευκρίνιση με επιδημιολογικές μεθόδους, θανατηφόρων νόσων που οφείλονται στην ομάδα των ιών MARBURGÖ EBOLY κλπ. 4

5 Αντίθετα, η εφαρμογή των επιδημιολογικών γνώσεων για καταστολή και πρόληψη των επιδημιών λοιμωδών νοσημάτων, αλλά και για προγραμματισμό των υγειονομικών αναγκών και αξιολόγηση των υγειονομικών υπηρεσιών προς αντιμετώπιση των λοιμωδών νοσημάτων, που ενδιαφέρουν γενικότερα τη δημόσια υγεία μιας περιοχής, αποτελεί το κύριο μελέτημα της επιδημιολογίας των λοιμωδών νοσημάτων. Η επιδημιολογία λοιμωδών νοσημάτων μελετά ολόκληρη την αλυσίδα των γεγονότων που οδηγούν στην ανατροπή της δυναμικής ισορροπίας που υπάρχει μεταξύ αιτιολογικού παράγοντα και πληθυσμού. Ο αιτιολογικός παράγοντας Ο αιτιολογικός παράγοντας αποτελεί τον πρώτο κρίκο της αλυσίδας. Η φύση αυτού αποτελεί καθοριστικό παράγοντα της μορφής της νόσου, αλλά και της επιδημίας. Η διάγνωση, η απομόνωση και μελέτη του αιτιολογικού παράγοντα αποτελεί κύριο μελέτημα της επιδημιολογικής έρευνας. Βασικές γνώσεις για τον υποδόχο του μικροοργανισμό στη φύση είναι απαραίτητες. Πρωταρχική όμως σημασία έχει η περαιτέρω ανάλυση της πηγής της λοίμωξης. Αυτή μπορεί να είναι ο άνθρωπος, διάφορα ζώα ή ακόμη και το περιβάλλον στο οποίο αναπτύσσεται ελεύθερα ο υπεύθυνος μικροοργανισμός (π.χ. διάφορα Κλωστηρίδια). Ο άνθρωπος μπορεί να παρουσιάζει κλινική νόσηση, αλλά μπορεί να έχει μόνον υποκλινικά συμπτώματα ή να είναι φορέας (προσωρινός ή χρόνιος) στη φάση της επώασης ή ανάρρωσης ή τελείως ασυμπτωματικός (χωρίς προηγηθείσα νόσηση) ή τέλος μπορεί απλά να μεταφέρει μηχανικά τον υπεύθυνο παράγοντα. Η ύπαρξη της πηγής δεν σημαίνει υποχρεωτική διασπορά της νόσου. Αυτό θα εξαρτηθεί από τον αριθμό των διασπειρόμενων από την πηγή μικροοργανισμών από την λοιμογόνο δύναμή τους από τις περιβαλλοντικές συνθήκες που θα διευκολύνουν την διασπορά κ.α. παράγοντες. Η επιδημιολογική έρευνα θα επιχειρήσει να εντοπίσει την πηγή, να εκτιμήσει το μέγεθός της, την λοιμογόνο δύναμη του αιτίου, την ευαισθησία του στα αντιβιοτικά και τις περιβαλλοντικές συνθήκες που ευνοούν την διασπορά του. Από αυτό γίνεται φανερή η σημασία της έγκαιρης προσφυγής στο εργαστήριο για την απομόνωση του υπεύθυνου οργανισμού πριν από τη χορήγηση αντιβιοτικών. Αυτό 5

6 έχει σημασία όχι μόνο για την αποφυγή άσκοπης χορήγησης αντιβιοτικών, αλλά και για την παρεμπόδιση της σωστής διάγνωσης και θεραπείας του ασθενή και τελικά στην αδυναμία λήψης των ενδεδειγμένων προληπτικών μέτρων για έλεγχο της επέκτασης της επιδημίας στο άμεσο περιβάλλον του ασθενή. Η διερεύνηση των μηχανισμών διασποράς Η διερεύνηση των υπεύθυνων μηχανισμών για την διασπορά της νόσου από την πηγή στον ευαίσθητο πληθυσμό αποτελεί το σημαντικότερο μέρος της επιδημιολογικής έρευνας. Διακρίνουμε τους παρακάτω μηχανισμούς διασποράς. Διασπορά από κοινή πηγή Αυτό συμβαίνει όταν ο μηχανισμός διασποράς κατορθώνει να φέρει σε επαφή τον υπεύθυνο παράγοντα από μια μοναδική πηγή σε μεγάλο τμήμα του ευάλωτου πληθυσμού. Τέτοιες επιδημίες προέρχονται από μόλυνση του νερού, γάλακτος ή των τροφίμων, είναι δυνατόν όμως να συμβούν και με άλλο μέσο όπως π.χ. συνέβη με τη διασπορά της ηπατίτιδας Β με το εμβόλιο του κίτρινου πυρετού κλπ. Μετάδοση με επαφή Κατά τον μηχανισμό αυτό ο υπεύθυνος παράγοντας εναποτίθεται στον ευαίσθητο άνθρωπο. Η πηγή μπορεί να είναι ο πάσχων άνθρωπος ή το ζώο, αλλά μπορεί να μεσολαβήσουν διάφορα αντικείμενα μολυνθέντα από τη πηγή. Η επαφή μπορεί να είναι άμεση ή έμμεση π.χ. με σταγονίδια. Ο τρόπος αυτός της μετάδοσης δεν προσφέρεται για μαζική διασπορά γι αυτό και η μορφή της επιδημικής καμπύλης είναι πλατιά και όχι τόσο τυπική όσο και στον προηγούμενο μηχανισμό. Αερογενής μετάδοση 6

7 Αυτή γίνεται με τους πυρήνες σταγονιδίων (5μm) ή με την αιωρούμενη σκόνη που έχουν την ιδιότητα της μακροχρόνιας παραμονής και μεταφοράς σε μεγάλες αποστάσεις. Όταν ο υπεύθυνος αιτιολογικός παράγοντας είναι ανθεκτικός (π.χ. φυματίωση) και οι περιβαλλοντικές συνθήκες ευνοϊκές, η αερογενής μετάδοση μπορεί να αποτελέσει σημαντικό μηχανισμό ευρείας επέκτασης της επιδημίας. Μετάδοση με ενδιάμεσους ξενιστές Οι ενδιάμεσοι ξενιστές μπορεί να χρησιμεύσουν σαν μηχανικοί φορείς (π.χ. μύγες). Άλλος τρόπος μηχανικής μεταφοράς μπορεί να θεωρηθεί η μετάδοση του ιού της ηπατίτιδας Β με απλό ενοφθαλμισμό αίματος που προϋπήρχε στο κουνούπι από προηγούμενη νύξη φορέως HbsAg. Το ίδιο μπορεί να συμβεί με την μετάδοση της νόσου του ύπνου με τον ενοφθαλμισμό του τρυπανοσώματος με την μύγα Tsetse. Στις περιπτώσεις αυτές το έντομο παίζει τον ρόλο ιπτάμενης σύριγγας που μολύνεται από άλλους ασθενείς για αν μεταδώσει τη νόσο στους επόμενους που θα τσιμπήσει. Η μετάδοση της πανώλης με τους ψύλλους διαφέρει σχετικά. Το αίμα πήζει στον πρόλοβο του στομάχου του ψύλλου. Έτσι η παστερέλλα της πανώλης πολλαπλασιάζεται σε αφθονία στο σημείο αυτό. Όταν ξανατσιμπήσει άλλο άτομο επέρχεται εμετός και έτσι το μικρόβιο ενοφθαλμίζεται μέσω της προβοσκίδας και μολύνει τον άνθρωπο. Άλλες φορές ο υπεύθυνος μικροοργανισμός καταπίνεται (π.χ. οι Συγγέλες από τις μύγες), πολλαπλασιάζεται στον γαστρεντερικό σωλήνα των ενδιάμεσων ξενιστών και εξερχόμενος από τα κόπρανα μολύνει τον άνθρωπο ή τα τρόφιμα κλπ. Αυτό γίνεται τυχαία, ενώ σε άλλες περιπτώσεις ο αιτιολογικός παράγοντας πολλαπλασιάζεται στα επιθηλιακά κύτταρα του εντερικού σωλήνα και μετά εξέρχεται με τα κόπρανα του εντόμου για να ενοφθαλμιστεί σε αμυχές του δέρματος. Αυτό συμβαίνει στις ψείρες, τους ψύλλους κλπ. Ενδιάμεσους φορείς για τις Ρικκέτσιες. Στην προκειμένη περίπτωση καις τις επόμενες οι ενδιάμεσοι φορείς είναι απαραίτητοι κρίκοι της αλυσίδας λοίμωξης. Ο υπεύθυνος μικροοργανισμός κυκλοφορεί στο αίμα του ανθρώπου ή άλλων ζώων και συνήθως δεν αποβάλλεται με άλλη οδό. Έτσι ο ενδιάμεσος ξενιστής με τσίμπημα τον προσλαμβάνει για να τον μεταδώσει σε άλλα 7

8 άτομα. Απαραίτητη όμως προϋπόθεση αποτελεί η ειδικότητα του ξενιστή. Ο μικροοργανισμός πολλαπλασιάζεται μόνο στα κύτταρα και στις κοιλότητες ορισμένων ειδών εντόμων. Έτσι η νόσος περιορίζεται στις περιοχές που ενδημεί ο ενδιάμεσος ξενιστής. Ο υπόστροφος π.χ. πυρετός μεταδίδεται με τις ψείρες. Αυτές προσλαμβάνουν την μπορέλλια με το τσίμπημα του ασθενή. Η μπορέλλια εξαφανίζεται σύντομα από το στομάχι της ψείρας για να επανεμφανιστεί στις εσωτερικές κοιλότητες του σώματός του σε αφθονία μέσα σε 4-5 μέρες. Όταν η ψείρα συνθλιβεί τυχαία λόγω του κνησμού που προκαλεί η μπορέλλια ενοφθαλμίζεται σε αμυχές του δέρματος και προκαλεί λοίμωξη. Μορφές επιδημιολογικής διερεύνησης λοιμωδών νοσημάτων Κύριος σκοπός της επιδημιολογικής διερεύνησης των λοιμωδών νοσημάτων παραμένει ο τελικός έλεγχος αυτών. Στην προσπάθεια αυτή πρωταρχική σημασία έχουν ο τρόπος συλλογής και ανάλυσης των πληροφοριών. Έτσι διακρίνουμε διάφορες μορφές εφαρμοσμένης επιδημιολογικής διερεύνησης ανάλογα με τις πηγές, το είδος, τον τρόπο συλλογής των πληροφοριών και τη μεθοδολογία που ακολουθούμε. Σχηματικά διακρίνουμε τις παρακάτω μορφές επιδημιολογίας των λοιμωδών νοσημάτων. 1. Περιγραφική επιδημιολογία Ο επιδημιολόγος περιγράφει όπως και ο κλινικός γιατρός τα χαρακτηριστικά των κλινικών περιστατικών της νόσου. Δεν περιορίζεται όμως μόνο σ αυτά που νοσηλεύονται στο νοσοκομείο, αλλά το ενδιαφέρον του επεκτείνεται στην κοινότητα. Προσπαθεί να περιγράψει τη νόσο όπως εμφανίζεται στην κοινότητα και όχι μόνο μέσα στο νοσοκομείο. Περιγράφει επιπλέον τα δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών και την κατανομή της νόσου στον χρόνο και τόπο. Στην προσπάθειά του αυτή χρησιμοποιεί στοιχεία νοσηρότητας και θνησιμότητας που είναι ήδη διαθέσιμα (βιοστατιστικά) ή προγραμματίζει τη συλλογή των απαραίτητων πληροφοριών με διασκοπική, αναδρομική ή προοπτική μεθοδολογία. 8

9 Για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιεί κλινική ή εργαστηριακή μεθοδολογία. Κλινική μεθοδολογία ακολουθείται όταν η κλινική εικόνα είναι σαφής και ξεχωρίζει. Τότε η νόσος αναγνωρίζεται εύκολα γι αυτό ο αριθμός των εισαγόμενων στο νοσοκομείο και η συλλογή στοιχείων από αυτούς αρκεί. Ο τρόπος αυτός όμως μειονεκτεί, όταν πολλά περιστατικά της νόσου νοσηλεύονται στο σπίτι ή όταν το ποσοστό των υποκλινικών μορφών της νόσου είναι σημαντικό. Αντίθετα η οροεπιδημιολογική έρευνα αποκαλύπτει καλύτερα την έκταση της νόσου και τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εξαγωγή συμπερασμάτων τόσο για την τρέχουσα επιδημία, όσο κυρίως και για τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της νόσησης της κοινότητας στο παρελθόν, μέχρι τη στιγμή της έρευνας. Τα στοιχεία όμως αυτά με κατάλληλη στατιστική επεξεργασία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την περιγραφή της μεταβολής της συχνότητας της νόσου στο χρόνο στην υπό μελέτη κοινότητα. Τα αποτελέσματα της περιγραφικής επιδημιολογικής έρευνας μπορούν να χρησιμοποιηθούν και για την εξαγωγή συμπερασμάτων για την εξαγωγή συμπερασμάτων για την αιτιολογία και τους παράγοντες που επηρεάζουν τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της νόσου, κυρίως όμως για τα προγράμματα ελέγχου της νόσου σε επίπεδο δημόσιας υγείας. 2. Επαγρύπνηση, εντατική παρακολούθηση λοιμωδών νοσημάτων Σήμερα δεν γίνεται μόνο για την επίβλεψη των ασθενών ή των ύποπτων διασποράς λοιμώδους νοσήματος που έχει μεγάλη σημασία στη Δημόσια Υγεία της κοινότητας. Η επαγρύπνηση σήμερα εφαρμόζεται για την όσο το δυνατό ταχύτερη ανίχνευση καταστάσεων που εγκυμονούν σοβαρούς κινδύνους για τη Δημόσια Υγεία. Η έγκαιρη διάγνωση αυτοχθόνων ιδίως περιστατικών ελονοσίας ή των αρχικών κρουσμάτων χολέρας ή ευλογιάς θα είναι δυνατή όταν προετοιμαστεί κατάλληλο σύστημα επαγρύπνησης. Το σύστημα αυτό πρέπει να λειτουργεί συνεχώς, χρησιμοποιεί δε κυρίως στοιχεία από την πλήρη και άμεση δήλωση των λοιμωδών νοσημάτων. Έτσι μόνο θα μπορέσουμε π.χ. να διαπιστώσουμε έγκαιρα την επιδημική έξαρση γρίπης και να τη διακρίνουμε από την συνήθη ενδημική της συχνότητα. 9

10 3. Επιτόπια επιδημιολογική διερεύνηση Η μορφή αυτή της εφαρμοσμένης επιδημιολογίας οργανώνεται και εκτελείται μετά την εμφάνιση ασυνήθιστα μεγάλου αριθμού κρουσμάτων κοινού λοιμώδους νοσήματος ή και ενός ή ελάχιστων ακόμη κρουσμάτων σοβαρού σπάνιου λοιμώδους νοσήματος. Η επιτόπια επιδημιολογική διερεύνηση ακολουθεί ορισμένη διαδικασία που σχηματικά διακρίνεται στα εξής στάδια : α. Επιβεβαίωση της διάγνωσης της νόσου Η κλινική περιγραφική επιδημιολογία και η εργαστηριακή διερεύνηση θα συμβάλλει στην ακριβή διάγνωση της νόσου και θα την διαχωρίσει από παρόμοια σύνδρομα. β. Αναζήτηση των κρουσμάτων. Θα πρέπει να ανιχνευθούν και να μελετηθούν όλα ή όσο το δυνατόν περισσότερα κρούσματα, αλλά και τα υποκλινικά, άτυπα περιστατικά. Έτσι μόνο θα σχηματίσουμε πλήρη εικόνα για το μέγεθος του προβλήματος και θα μπορούμε να χαρακτηρίσουμε με βεβαιότητα το συμβάν σαν «επιδημία» μετά από σχετική σύγκριση προς τη συνήθη νοσηρότητα της κοινότητας. γ. Συλλογή πληροφοριών Η συμπλήρωση επιδημιολογικού δελτίου από κάθε περιστατικό θα πρέπει να γίνει με τρόπο που θα μας δώσει τελικά όλες τις χρήσιμες πληροφορίες για την δημογραφική, χρονολογική και τοπογραφική εξέλιξη της επιδημίας χωρίς να επιβαρύνει εξαιρετικά την όλη διαδικασία με άσχετα, άχρηστα δεδομένα. δ. Αναζήτηση της πηγής και του μηχανισμού της διασποράς Οι παραπάνω πληροφορίες αποσκοπούν και θα μας βοηθήσουν στον εντοπισμό της πηγής και την ανακάλυψη του μηχανισμού διασποράς της νόσου. 10

11 ε. Διαμόρφωση υπόθεσης Ύστερα από τα παραπάνω θα πρέπει να είμαστε σε θέση να διαμορφώσουμε «υπόθεση» για την υπό διερεύνηση επιδημία. Στη προσπάθεια αυτή θα βοηθηθούμε από την αναζήτηση α. διαφορών μεταξύ διαφόρων ομάδων όσον αφορά τη συχνότητα της νόσου. β. κοινών χαρακτηριστικών μεταξύ των προσβεβλημένων π.χ. ατόμων ή των μη προσβληθέντων. γ. άλλες φορές μελετάμε την αναλογική συχνότητα της νόσου ή άλλου χαρακτηριστικού ή την ύπαρξη συνακόλουθης διακύμανσης μεταξύ π.χ. μεγέθους του αιτιολογικού παράγοντα και συχνότητας της νόσου. στ. Επιβεβαίωση της υπόθεσης. Η διαμορφωθείσα υπόθεση θα πρέπει στη συνέχεια να τεθεί σε δοκιμασία ως προς την αξία και την αλήθεια της. Θα επιδιώξουμε επομένως να επανέλθουμε στα δεδομένα και να τα χρησιμοποιήσουμε ειδικά τώρα για να αποδείξουμε ή να απορρίψουμε την υπόθεση. Πολλές φορές συλλέγουμε ξανά νέα δεδομένα για τον ειδικό αυτό σκοπό. Η εργαστηριακή π.χ. ανεύρεση του υπεύθυνου μικροοργανισμού που θεωρήθηκε υπεύθυνος για την επιδημία στα προσβληθέντα άτομα, θα επιβεβαιώσει τη φύση της νόσου. Η απομόνωση του μικροβίου από το υποτιθέμενο υπεύθυνο τρόφιμο θα επιβεβαιώσει την υπόθεση ως προς τον μηχανισμό διασποράς. Εκτός από την εργαστηριακή απομόνωση του μικροοργανισμού, ο τελικός έλεγχος της υπόθεσης μπορεί να γίνει με στοιχεία πληθυσμιακά που θα συμπίπτουν με τις προβλέψεις που θα γίνουν με βάση την «υπόθεση» ή με παρέμβαση και πείραμα π.χ. Ο SNOW με το κλείσιμο του πηγαδιού σταμάτησε την επιδημία της χολέρας. Κλινική επιδημιολογία Κάθε κλινικός γιατρός μπορεί να συμβάλλει στην καλύτερη κατανόηση και αντιμετώπιση της νόσου διερευνώντας όχι μόνο τα κλινικά περιστατικά της νόσου, 11

12 αλλά επεκτείνοντας την έρευνά του στο περιβάλλον των ασθενών, στο σπίτι τους, στην κοινότητα και στην περιοχή που εργάζονται. Τότε εφαρμόζει κλινική επιδημιολογία αρχίζει δηλ. από τους λίγους αρρώστους που βλέπει στο νοσοκομείο ή το ιατρείο του και επεκτείνοντας τις παρατηρήσεις του στο περιβάλλον τους προσπαθεί να τους συνδέσει και να βγάλει επιδημιολογικά αξιοποιήσιμα συμπεράσματα. Έτσι π.χ. η σύγχρονη νοσηλεία π.χ. 3 4 περιστατικών λοιμώδους ηπατίτιδας σε ενήλικες και όχι σε παιδιά, μπορεί να μας οδηγήσει στην ανακάλυψη ότι αυτά οφείλονται στη κατανάλωση οστρακοειδών από μια ορισμένη πηγή και στην ανακάλυψη και άλλων παρόμοιων περιστατικών ή υποκλινικών μορφών της νόσου. Νοσοκομειακή επιδημιολογία Πολλές επιδημιολογικές έρευνες μπορούν να γίνουν σε νοσοκομειακό αποκλειστικά υλικό. Οι παρατηρήσεις του LISTER και του SEMELWEISS απέδειξαν τον ρόλο του γιατρού στην διασπορά και τον έλεγχο των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων. Η πρόοδος στις επιδημιολογικές μας γνώσεις αποκάλυψε π.χ. την κοινή αιτία για την εμφάνιση κρουσμάτων ίκτερου σε διαβητικούς, συφιλιδικούς ή ρευματοπαθείς που κάνουν θεραπεία με ενέσεις. Τέλος, καθημερινά τονίζεται ο κίνδυνος των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων από διάφορους μικροοργανισμούς και με διάφορους μηχανισμούς. Αυτές όμως έχουν γίνει εξαιρετικά συχνές και επικίνδυνες σε ειδικές κατηγορίες ασθενών όπως π.χ. στα πρόωρα, στα υπό ανοσοκαταστολή άτομα, σε άτομα με ανοσολογικές βλάβες ή σε καρκινοπαθή και σε ασθενείς υπό εντατική παρακολούθηση. Αναλυτική επιδημιολογία Αποτελεί τον κυριότερο κλάδο της επιδημιολογικής έρευνας που αποσκοπεί στην αποκάλυψη α) των πρωταρχικών κυρίως καθοριστικών παραγόντων της νόσου. (π.χ. του μικροβίου) και β) των δευτερευόντων υποβοηθητικών παραγόντων της επιδημίας. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιεί πληροφορίες που αντλεί 1) από διαθέσιμα βιοστατιστικά στοιχεία 2) από στοιχεία που συλλέγει με περιγραφική επιδημιολογική έρευνα 12

13 3) από αναδρομική έρευνα 4) από προοπτική έρευνα. Πειραματική επιδημιολογία Στην ανάπτυξη της επιδημίας συμμετέχουν πολλοί παράγοντες. Η σημασία κάθε παράγοντα μπορεί να διερευνηθεί μόνο όταν οι άλλοι παράγοντες παραμένουν σταθεροί (ελέγχονται). Μια τέτοια μελέτη μπορεί να γίνει μόνο από την πειραματική επιδημιολογία. ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΟΡΦΩΝ ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ ΛΟΙΜΩΔΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ 13

14 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΗ ΕΠΑΓΡΥΠΝΗΣΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 1.Έναυσμα- Αφορμή 2. Σκοποί Γενική χρησιμότητα Ειδική ανάγκη Ειδικό Γεγονός Μελέτη κατανομής νόσου Ύπαρξη απειλής Έγκαιρη διάγνωση Παραγωγική ή αιτιολογική στο κινδύνου διερεύνηση γεγονότος. τόπο, πρόσωπα χρόνο, Μελέτη αλλαγών Βιοστατιστικά στοιχεία. Προηγείται πληροφοριών Μη ειδική συλλογή οργάνωση πληροφοριών 4.Ποιότητα Ατελείς, Παραδεκτές όταν οι γεγονός Ακριβείς, πληροφοριών ανακριβείς διαπιστ. λεπτομερείς Περιοδική Συλλογή είναι σημαντικές Συνεχής 3. Τρόπος Συλλογής 5.Χρονική διάρκεια μερικώς ειδική διαφορές συλλογής μετά το πλήρεις, Περιορισμένη, Μια φορά περιοδικότητα μόνο πληροφοριών 6.Χρόνος λήψεως Με μεγάλη καθυστέρηση πληροφοριών 7.Ποικιλία, Οργάνωση αριθμός Μεγάλη Ελάχιστο Έπειται λίγο μετά μεσοδιάστημα από το διερεύνηση γεγονός Μικρή για να ελέγχεται γεγονότος Όση είναι απαραίτητη εύκολα με ακρίβεια Μεγάλη ταχύτητα Μεγάλη τη του παραμέτρων 8.Ταχύτητα, Μικρή, περιοδικότητα δημοσίευση Τακτική δημοσίευση φορά μόνο δημοσιεύσεις 9.Χρησιμοποίηση Προγραμματισμός Άμεση ενέργεια Για έλεγχο και πρόληψη ευρημάτων δημόσιας υγείας σ αυτά Άτακτη ταχύτητα. Επιδημιολογικό ιστορικό Το επιδημιολογικό ιστορικό της νόσησης υποβοηθάει σημαντικά τη διαφορική διάγνωση προσθέτοντας συμπληρωματικές πληροφορίες στα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά της νόσου. Συγχρόνως συμβάλλει στην ανακάλυψη άλλων περιστατικών με υποκλινική άτυπη εμφάνιση. Τέλος είναι δυνατόν να εντοπίσει 14 Μια

15 άτομα που έχουν εκτεθεί στην ίδια πηγή λοίμωξης και κινδυνεύουν να εμφανίσουν την νόσο ή που κινδυνεύουν να εκτεθούν στη λοίμωξη. Το επιδημιολογικό ιστορικό αποσκοπεί στη συλλογή πληροφοριών για την πηγή έκθεσης και τη φύση του υπεύθυνου παράγοντα. Πληροφορίες για την πηγή έκθεσης συλλέγονται διερευνώντας τους παρακάτω παράγοντες: 1. Έκθεση σε παρόμοια περιστατικά, πριν από τη νόσηση Εδώ θα πρέπει να προσέξουμε για να ανακαλύψουμε και έκθεση προς άτυπα περιστατικά ή ακόμη να έχουμε υπόψη την πιθανότητα το υπό έρευνα περιστατικό να είναι άτυπη περίπτωση τυπικού περιστατικού που ανακαλύπτεται με το επιδημιολογικό ιστορικό (Ιλαρά, Πολιομυελίτιδα κλινικά / ασυμπτωματικά). Ακόμη πολλά νοσήματα εμφανίζονται υπό διαφορετική κλινική εικόνα ανάλογα με την ηλικία (π.χ. ανεμοβλογιά ζωστήρας) ή για άλλους λόγους (COXSACKIE). Η ανακάλυψη παρόμοιων περιστατικών στο περιβάλλον μας βοηθά στον καθορισμό του χρόνου επώασης, της πρόγνωσης και εξέλιξης καθώς και στην θεραπευτική αντιμετώπιση της νόσου. (π.χ. γνώση για την ευαισθησία του μικροοργανισμού, θεραπευτική εμπειρία). 2. Τόπος διαμονής Διαφορετικά νοσήματα και τρόπο διασποράς θα υποπτευθούμε ανάλογα με το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και τις επικρατούσες συνθήκες υγιεινής στην περιοχή, καθώς και ανάλογα με τις πληροφορίες που θα συλλέξουμε για την ύπαρξη των κατάλληλων υποδόχων και ξενιστών. 3. Πληροφορίες για τα άλλα μέλη της οικογένειας Όχι μόνο ποια είναι, αλλά και συλλογή πληροφοριών για την κατάσταση της υγείας τους, τις ασχολίες τους, το επάγγελμά τους κλπ. 4. Κατοικίδια και άλλα ζώα 15

16 Πληροφορίες για την ύπαρξή τους και την στενή επαφή με αυτά θα είναι χρήσιμες στη διάγνωση π.χ. τοξοπλάσμωσης, λεϊσμανίασης, ψιττάκωσης κλπ. 5. Επαγγελματική και συνήθης καθημερινή απασχόληση Ιατρικά και παραϊατρικά επαγγέλματα, επαγγέλματα κοινής ωφέλειας ή μαζικής επαφής προς το κοινό ή προς ειδικές ομάδες πληθυσμού (δάσκαλοι) ή με ειδικά υποδόχα (ζώα, υπόνομοι κλπ.) είναι επιρρεπή στην εμφάνιση ειδικών λοιμωδών νοσημάτων και επομένως σχετικές πληροφορίες μας βοηθούν στη διάγνωση της πηγής της νόσου. Αλλά και οι καθημερινές ασχολίες μπορεί να μας φανούν χρήσιμες π.χ. η ανακάλυψη εθελοντικών δραστηριοτήτων (Ε.Ε.Σ.) 6. Τόπος εργασίας Πληροφορίες όχι μόνο για τη φύση, αλλά και την περιοχή της επαγγελματικής δραστηριότητας είναι χρήσιμες. 7. Ελεύθερες ασχολίες Οι κυνηγοί π.χ. μπορεί να εμφανίζουν λεπτοσπείρωση, τουλαραιμία κ.α. 8. Ιστορικό ταξιδιών Θα μας κάνει να υποπτευθούμε π.χ. την ελονοσία ή άλλα ασυνήθιστα για την περιοχή μας νοσήματα. 9. Ιστορικό εμβολιασμών Απομακρύνει τη σκέψη μας από το σχετικό λοιμώδες νόσημα, αλλά μας βοηθά στη διάγνωση π.χ. ηπατίτιδας. 10. Ιστορικό ναρκομανίας ή σεξουαλικής δραστηριότητας 16

17 Είναι δυνατό να καθοδηγηθούμε στη πηγή της επιδημίας. Πληροφορίες για τη φύση του υπεύθυνου παράγοντα, μπορούμε να έχουμε από την μελέτη διάφορων παραμέτρων που σχετίζονται με την επιδημιολογία της νόσου 1. Εκλεκτικότητα φύλου 2. Εκλεκτικότητα ηλικίας 3. Εποχιακή έξαρση της νόσου 4. Χρόνος επώασης 5. Αναλογία κλινικών / υποκλινικών περιστατικών (π.χ. ιλαρά πολιομυελίτιδα). 6. Πληροφορίες για την νοσηρότητα της περιοχής ή την τυχόν ύπαρξη επιδημίας την ίδια περίπου εποχή. 7. Πληροφορίες για την ύπαρξη υποδόχων στην περιοχή. 8. Συχνότητα και είδη ξενιστών 9. Πληροφορίες για την συχνότητα νόσων σε περιοχές που τυχόν a. επισκέφθηκε ο ασθενής. Έλεγχος λοιμωδών νόσων Αποσκοπεί στην εξουδετέρωση έλεγχο της πηγής της νόσου, στην παρεμπόδιση της διασποράς και στην μείωση προστασία του ευπαθούς πληθυσμού. Τα σπουδαιότερα μέτρα ελέγχου των λοιμωδών νόσων είναι τα εξής: α. Η ακριβής και ταχεία δήλωση της νόσου Γι αυτό είναι απαραίτητη η ανακάλυψη της αρχικής πηγής και των υπόπτων κρουσμάτων. Από την ταχύτητα ανακάλυψης της πηγής και των υπόπτων κρουσμάτων. Από την ταχύτητα ανακάλυψης της πηγής εξαρτάται απόλυτα ο έλεγχος της επιδημίας. β. Απομόνωση. Αυτή διακρίνεται σε : 1. Αυστηρή (ευλογιά κ.α. νόσοι καθάρσεως) 2. Μερική (απαραίτητη για τον ασθενή και το περιβάλλον σε νοσοκομείο ή στο σπίτι) 3. Απλός περιορισμός ελευθεροκοινωνίας. 17

18 4. Απλή επίβλεψη για ορισμένο χρονικό διάστημα. γ. Απολύμανση 1. Τρέχουσα απολύμανση. 2. Τελική απολύμανση ανάλογα με την φύση του αιτιολογικού παράγοντα δ. Θεραπεία των ασθενών ε. Λήψη μέτρων μετά την εμφάνιση της επιδημίας Εξαρτώνται από το είδος του νοσήματος και αποσκοπούν στον περιορισμό της διασποράς και στον έλεγχο της παρούσας επιδημίας. στ. Εφαρμογή των Διεθνών κανονισμών ζ. Προληπτικά μέτρα Η εφαρμογή τους συνεπάγεται πάντοτε κίνδυνο γι αυτό εξαρτάται : 1. Από το μέγεθος του κινδύνου από την εκδήλωση της επιδημίας. 2. Από το μέγεθος της ωφέλειας που θα έχει το άτομο και ο πληθυσμός από την εφαρμογή των μέτρων. 3. Από τα ειδικά χαρακτηριστικά του προληπτικού μέτρου (π.χ. εναίσιμο ή από το στόμα). 4. Από τη σύσταση γενικής ή μερικής, ειδικής εφαρμογής 5. Από την ύπαρξη άλλης εναλλακτικής λύσης για την επίτευξη του ίδιου αποτελέσματος. Γενικές αρχές πρόληψης λοιμωδών νοσημάτων Η βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης και η εφαρμογή των διαφόρων προληπτικών μέτρων που θα αναφερθούν παρακάτω είχαν σαν αποτέλεσμα την καταπολέμηση των λοιμωδών νοσημάτων. Σήμερα η δημοπαθολογία του πληθυσμού μεταβλήθηκε σημαντικά. Μικρό μόνο ποσοστό της θνησιμότητας, αλλά ακόμη και της νοσηρότητας οφείλεται στα λοιμώδη νοσήματα. Το μεγαλύτερο τμήμα της οφείλεται 18

19 στα καρδιαγγειακά νοσήματα, τον καρκίνο και τα άλλα νοσήματα φθοράς. Είναι επομένως φυσικό να απορροφούν κατά προτεραιότητα την προσοχή των υγειονομικών υπηρεσιών. Εν τούτοις η μη εξάλειψη ορισμένων λοιμωδών νοσημάτων (π.χ. γαστρεντερικών λοιμώξεων, ηπατίτιδας) και η έκτακτη εμφάνιση ή απειλή άλλων λοιμωδών νοσημάτων (π.χ. χολέρας, ελονοσίας) υποδεικνύει την ανάγκη συνεχούς επαγρύπνησης. Τα λοιμώδη νοσήματα, εκτός ελάχιστων εξαιρέσεων κατατροπώθηκαν, αλλά δεν εξαλείφθηκαν. Παραμονεύουν και είναι έτοιμα να αντεπιτεθούν μόλις δημιουργηθούν κατάλληλες συνθήκες. Γι αυτό ο αγώνας δεν πρέπει, να διακόπτεται, αλλά συνεχώς να προσαρμόζεται στις υπάρχουσες συνθήκες και να βελτιώνεται. Η συστηματική διερεύνηση του μεγέθους της κατανομής της νοσηρότητας στον πληθυσμό και των παραγόντων που την καθορίζουν αποτελεί τον κυριότερο τρόπο αποτελεσματικού ελέγχου των λοιμωδών νοσημάτων. Αυτό πετυχαίνεται με την συστηματική συλλογή πληροφοριών, την ανάλυση και ερμηνεία αυτών και την αποστολή των συμπερασμάτων στις υπεύθυνες αρχές για την λήψη των κατάλληλων μέτρων δημόσιας υγείας. Κυριότερη πηγή συνεχούς συγκέντρωσης πληροφοριών αποτελούν τα στοιχεία θνησιμότητας. Είναι όμως γνωστό ότι αυτά εξαρτώνται από την θνητότητα της νόσου που συνήθως είναι αρκετά χαμηλή για πολλά λοιμώδη νοσήματα. Η ανάγκη, επομένως συγκέντρωσης αξιοποιήσιμων πληροφοριών επέβαλε τη συλλογή στοιχείων νοσηρότητας με την υποχρεωτική δήλωση των λοιμωδών νοσημάτων. Παρά την αδυναμία της πλήρους εφαρμογής της υποχρεωτικής δήλωσης η συστηματική επαγρύπνηση βελτιώνεται σημαντικά. Υποβοηθητικά στοιχεία παρακολούθησης συλλέγονται από τις νοσοκομειακές στατιστικές, τα σχολικά και εργατικά απουσιολόγια και από έκτακτες διερευνήσεις επιδημιών. Όταν όμως δημιουργείται σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας, τότε επιβάλλεται η εφαρμογή ειδικού προγράμματος επαγρύπνησης για την ταχύτερη συλλογή πληροφοριών για αντιμετώπιση του προβλήματος. Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις συλλέγονται πληροφορίες για την τελική νόσηση, που τις περισσότερες φορές αποτελεί μικρό μόνο τμήμα του όλου φάσματος της 19

20 νόσου. Η εργαστηριακή διερεύνηση επιδημιών και κυρίως μεγάλες οροεπιδημιολογικές μελέτες καθορίζουν ακριβέστερα το μέγεθος του προβλήματος, τους παράγοντες που το προσδιορίζουν αλλά και πολλές άλλες επιδημιολογικές πληροφορίες που μας καθοδηγούν στην αντιμετώπισή του. Τα μέτρα που τελικά θα αποφασίσουμε να εφαρμόσουμε εξαρτώνται βασικά από τα δημογραφικά και κοινωνικοοικονομικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού, από τις συνθήκες διαβίωσης, από τις επικρατούσες περιβαλλοντικές συνθήκες, από τις συνήθειες τα ήθη, έθιμα και την πληροφόρηση του κοινού σε βασικά στοιχεία ατομικής και δημόσιας υγιεινής. Ακόμη, η ύπαρξη των απαραίτητων υποδοχών και ενδιάμεσων ξενιστών αποτελούν καθοριστικό παράγοντα στην εξάπλωση της επιδημίας, γι αυτό κάθε σχετική πληροφορία πρέπει να συλλέγεται και να ανανεώνεται συνεχώς (π.χ. επίπεδο ανωφελικού δείκτη). Με τα παραπάνω στοιχεία πρέπει να καταστρώνεται και να αναπροσαρμόζεται συνεχώς ο σχεδιασμός αντιμετώπισης των λοιμωδών νοσημάτων σε επίπεδο δημόσιας υγείας. Επιβάλλεται ακόμη η εκπόνηση προγραμμάτων αντιμετώπισης των λοιμωδών νοσημάτων σε θεομηνίες κ.α. έκτακτες ανάγκες που δημιουργούν συνθήκες κατάλληλες για την έκρηξη επιδημιών. Τέλος η ανάπτυξη των μέσων επικοινωνίας των πληθυσμών δημιουργεί κινδύνους επιδημιών από χολέρα και άλλα άγνωστα για τη χώρα μας λοιμώδη νοσήματα. Για την αντιμετώπιση τέτοιας πιθανότητας απαιτείται συνεχής προετοιμασία και ετοιμότητα. Η καλή γνώση του προβλήματος θα βοηθήσει τη λήψη πιο αποτελεσματικών ειδικών μέτρων πρόληψης. Αυτά αποσκοπούν στην εξουδετέρωση του λοιμογόνου παράγοντα, στην παρεμπόδιση της μόλυνσης του ανθρώπου και στην ενίσχυση της αντίστασης αυτού. Πρωταρχικό μέλημα για περιορισμό της επέκτασης είναι η εξουδετέρωση της πηγής του λοιμογόνου παράγοντα. Αυτή είναι ο άρρωστος ή ο μικροβιοφορέας που πρέπει να υποβάλλεται σε θεραπεία όταν η νόσηση είναι γνωστή και θεραπεία εφικτή. Σε αντίθετη περίπτωση η απομόνωση είναι το μόνο διαθέσιμό μέσο. Πολύ πιο αποτελεσματική πρόληψη επιτυγχάνεται με την εξουδετέρωση των ενδιάμεσων ξενιστών και των ζώων όταν αυτά αποτελούν απαραίτητο κρίκο στην αλυσίδα της λοίμωξης. 20

21 Η παρεμπόδιση μόλυνσης με την αποκοπή των οδών προσπέλασης αποτελεί τη δεύτερη γραμμή άμυνας στην οποία καταφεύγουμε όταν εξουδετέρωση της πηγής είναι αδύνατη. Η εξυγίανση του περιβάλλοντος και η βελτίωση των συνθηκών υγιεινής είναι πολύ αποτελεσματικά μέτρα για πολλά λοιμώδη νοσήματα. Η μόλυνση όμως δεν συνεπάγεται πάντοτε και λοιμώδη. Η πιθανότητα μειώνεται σημαντικά με την ενεργητική ή και παθητική ανοσοπροφύλαξη ή ακόμη με την προληπτική χορήγηση αποτελεσματικής φαρμακευτικής αγωγής (αντιβιοτικών, χημειοπροφυλακτικών). Τέλος, μεγάλη είναι η σημασία της υγειονομικής διαφώτισης και εκπαίδευσης του κοινού τόσο στο ατομικό, οικογενειακό, κοινοτικό όσο και εθνικό επίπεδο. ΙΟΓΕΝΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α Ο ιός της ηπατίτιδας Α (Hepatitis A virus, HAV) Ο ιός είναι μικρός σφαιρικός, κυβικής συμμετρίας ιός, με διάμετρο περίπου 27 nm, χωρίς έλυτρο. 21

22 Αναγνωρίστηκε το 1973 από τον Feinstone και τους συνεργάτες του, με ανοσοηλεκτρονική μικροσκόπηση, στα κόπρανα πασχόντων από οξεία ηπατίτιδα Α. Ανήκει στην οικογένεια των Picorna ιών. Διαφέρει από τους άλλους Picorna επειδή εμφανίζει μόνο έναν ορότυπο και δεν εμφανίζει σημαντική αντιγονική μεταβλητότητα. Για τους λόγους που προαναφέρθηκαν, από το 1991 ταξινομήθηκε στο γένος «ηπατοϊός» του οποίου αποτελεί μοναδικό εκπρόσωπο. Σε συμφωνία με την έλλειψη αντιγονικής μεταβλητότητας, έχουν ανιχνευθεί μόνο τέσσερις σταθεροί γονότυποι που μπορούν να χρησιμοποιηθούν και σε μελέτες μετάδοσης. Αυτή η γενετική σταθερότητα επιτρέπει τη δημιουργία εμβολίου που θα είναι αποτελεσματικό έναντι όλων των στελεχών του HAV. Φυσική ιστορία Κλινική διάγνωση Ο ιός της ηπατίτιδας Α μεταφέρεται από το έντερο και εισέρχεται στο ήπαρ, που αποτελεί τη μόνη γνωστή θέση πολλαπλασιασμού του. Στη συνέχεια, o ΗΑV εξέρχεται από τα ηπατικά κύτταρα και απεκκρίνεται σε υψηλή συγκέντρωση στα κόπρανα δια των χοληφόρων πόρων ή εισέρχεται στην κυκλοφορία μέσω των ηπατικών κόλπων. 22

23 Η αρχική αυτή φάση του πολλαπλασιασμού δεν φαίνεται να βλάπτει το κύτταρο ξενιστή. Φαίνεται, ότι η βλάβη των ηπατικών κυττάρων που συνοδεύει την ηπατίτιδα Α προκαλείται, όχι από τον ίδιο τον πολλαπλασιασμό του ιού, αλλά από την ανοσολογική ανταπόκριση του κυττάρου στη λοίμωξη. Είναι χαρακτηριστικό ότι οι βλάβες αυτές αρχίζουν να εμφανίζονται σχεδόν ταυτόχρονα με την εμφάνιση αντισωμάτων έναντι του ιού, ενώ παράλληλα αρχίζει να μειώνεται η αποβολή του ιού στα κόπρανα. Η κλινική εικόνα της ηπατίτιδας Α είναι συνήθως παρόμοια με τις άλλες μορφές ηπατίτιδας. Η ηπατίτιδα Α όμως έχει συνήθως πιο απότομη έναρξη, αλλά και πιο ήπια πορεία από τις άλλες. Ο χρόνος επώασης της ηπατίτιδας Α κυμαίνεται μεταξύ 15 και 50 ημερών, με μέση διάρκεια περίπου 28 ημέρες. Η ιαιμία εμφανίζεται νωρίς, περίπου 12 ημέρες μετά την μόλυνση. Ο χρόνος της ιαιμίας είναι περιορισμένος και διαρκεί μέχρι λίγες μόνο ημέρες μετά την εκδήλωση ίκτερου ή την άνοδο των τρανσαμινασών. Μετά την εκδήλωση του νοσήματος παρατηρείται απότομη ελάττωση της αποβολής του ιού από τα κόπρανα. Τα συμπτώματα συνήθως διαρκούν από λίγες ημέρες έως 2 μήνες. Η ηλικία είναι ο κύριος παράγοντας που καθορίζει τη μορφή και τη διάρκεια του νοσήματος. Έτσι στην παιδική ηλικία η λοίμωξη είναι συνήθως ασυμπτωματική, ενώ αντίθετα οι ενήλικες, σε ποσοστό 76-97%, εμφανίζουν συμπτώματα. Η ηπατίτιδα Α είναι νόσος καλοήθης που σχεδόν πάντα καταλήγει σε πλήρη ίαση σε 2-4 εβδομάδες και σε μόνιμη ανοσία, δεν οδηγεί σε χρόνια ηπατοπάθεια και δεν δημιουργεί χρόνιους φορείς, αν και σε ένα ποσοστό 10% - 15% των συμπτωματικών ατόμων παρατηρείται παρατεταμένη και υποτροπιάζουσα νόσος διάρκειας 6 μηνών. Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για την ηπατίτιδα Α. Εργαστηριακή διάγνωση 23

24 Η εργαστηριακή διάγνωση της ηπατίτιδας Α πρακτικά στηρίζεται στην αναζήτηση αντισωμάτων προς τον ιό HAV (IgM) που αναπτύσσονται περίπου 4-5 εβδομάδες μετά την προσβολή από τον ιό πολύ γρήγορα και σε υψηλό τίτλο στο αίμα. Η αναζήτηση του ιού γίνεται κυρίως στα κόπρανα, αλλά έχει μικρή διαγνωστική αξία. IgG αντισώματα προς τον HAV εμφανίζονται λίγο μετά τα IgM διαρκούν σχεδόν εφ όρου ζωής. Πορεία των ιϊκών και ορολογικών δεικτών της HAV λοίμωξης Επιδημιολογία της HAV λοίμωξης Η ηπατίτιδα Α είναι νόσημα με παγκόσμια διασπορά και εξακολουθεί να αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, ακόμα και στις αναπτυγμένες χώρες. Υπολογίζεται ότι περίπου 1,5 εκατομμύρια νέες περιπτώσεις εμφανίζονται κάθε χρόνο σε όλο τον κόσμο (περισσότεροι από περιπτώσεις δηλώνονται στην Ευρώπη και πάνω από στις ΗΠΑ ), ενώ πιστεύεται σήμερα ότι η συχνότητα της νόσου είναι τουλάχιστον πενταπλάσια από εκείνη που δηλώνεται. 24

25 Παγκόσμια διασπορά του ιού HAV Η ηπατίτιδα Α εμφανίζεται συνήθως σποραδικά, σε ορισμένες περιοχές μπορεί να παρουσιασθεί με ενδημική ή επιδημική μορφή και διατηρείται στον ανθρώπινο πληθυσμό με συνεχή διαδοχική διασπορά. Επιδημικά κύματα εμφανίζονται κάθε 5-10 χρόνια, όταν έχουν συγκεντρωθεί πολλά ευαίσθητα άτομα και συνυπάρχουν κατάλληλες συνθήκες διασποράς. Σύμφωνα με επιδημιολογικά δεδομένα επίπτωσης της νόσου και της συχνότητας των anti-hav σε πληθυσμιακό επίπεδο, σ όλον τον κόσμο καθορίζονται τρεις ζώνες ενδημικότητας της νόσου: η υψηλή, η ενδιάμεση και η χαμηλή. Ενδημικότητα της Ηπατίτιδας Α Επίπτωση κλινικής νόσου Ενδημικότητα Υψηλή Ενδιάμεση Χαμηλή <5 (ανά κατoίκους) Μέση ηλικία προσβολής (έτη) < Τρόπος διασποράς Νερό, τροφή Επαφή με Ειδικές ομάδες 25

26 πάσχοντα κινδύνου Επιπολασμός anti-hav 100% 20%-50% ~10% Κατανομή Αφρική ΝΑ Ασία Ν. Αμερική ΒΔ Αμερική Ν. Αφρική Μεσόγειος Αυστραλία Γροιλανδία Σκανδιναβία ΒΔ Ευρώπη Διασπορά της HAV λοίμωξης στην Ελλάδα Η Ελλάδα ανήκει στις χώρες με χαμηλή ενδημικότητα της ηπατίτιδας Α, με βάση τη συχνότητα των anti-hav σε ηλικίες μέχρι 20 ετών. Στη δεκαετία του 60, η συχνότητα των anti-hav στο γενικό πληθυσμό ήταν πολύ υψηλή (82%). Στα επόμενα χρόνια, λόγω βελτίωσης των συνθηκών ατομικής υγιεινής και εκσυγχρονισμού συστημάτων ύδρευσης και αποχέτευσης, ανόδου του κοινωνικοοικονομικού επιπέδου παρατηρήθηκε ελάττωση του επιπολασμού των anti- HAV σε μικρές ηλικίες. Σε παιδιά προσχολικής ηλικίας το ποσοστό των άνοσων είναι 5% ή και λιγότερο και το μεγαλύτερο μέρος του πληθυσμού ενηλικιώνεται χωρίς να έρθει σε επαφή με τον ιό. Παρόλα αυτά, υπάρχουν ομάδες πληθυσμού που ζουν κάτω από ιδιαίτερες συνθήκες, όπως οι αθίγγανοι, οι οικονομικοί μετανάστες στις διασυνοριακές περιοχές ή οι κλειστές μουσουλμανικές κοινότητες της Θράκης, οι οποίες αντιμετωπίζουν μεγαλύτερο ποσοστό νοσηρότητας. Η χαμηλή διασπορά των anti-hav στο γενικό πληθυσμό σε συνδυασμό με την ύπαρξη θυλάκων με ενδιάμεσο επιπολασμό της HAV λοίμωξης είχε σαν αποτέλεσμα την αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης κλινικών μορφών της ηπατίτιδας Α. Έτσι, στη χώρα μας, ενώ πριν από λίγα χρόνια μόνο 10,8% των περιπτώσεων ηπατίτιδας Α σε ενήλικες που νοσηλευόταν οφειλόταν στον HAV, σήμερα το ποσοστό αυτό είναι τουλάχιστον διπλάσιο. 26

27 Από τα στοιχεία του ΚΕΕΛ, στα πλαίσια της επιδημιολογικής επιτήρησης για τα έτη προκύπτει ότι η μέση επίπτωση της HAV λοίμωξης είναι 1,88 ανά πληθυσμού και ο κυριότερος τρόπος διασποράς της λοίμωξης είναι η ενδοοικογενειακή ή από άτομο σε άτομο μετάδοση. Έτσι λοιπόν, με βάση τα επιδημιολογικά στοιχεία, η Ελλάδα ανήκει στις χώρες χαμηλής ενδημικότητας, με εστίες περιοχών ή κοινοτήτων ενδιάμεσης ενδημικότητας. Μεθοδολογία πρόληψης και παρέμβασης σε ατομικό και επίπεδο δημόσιας υγείας Γενικά μέτρα πρόληψης Η ηπατίτιδα Α αποτελεί σοβαρό πρόβλημα δημόσιας υγείας λόγω της δυνατότητας πρόκλησης επιδημιών, γι αυτό η σημασία των γενικών μέτρων πρόληψης είναι εξαιρετικά σημαντική. Η παροχή καθαρού νερού για πόση και πλύσιμο, η βελτίωση συστημάτων αποχέτευσης και η τήρηση κανόνων προσωπικής υγιεινής είχαν ως αποτέλεσμα την μείωση της διασποράς του HAV. Γενικά μέτρα πρόληψης της Ηπατίτιδας Α Εφαρμογή κανόνων ατομικής υγιεινής (πλύσιμο χεριών πριν το φαγητό και μετά τη χρήση της τουαλέτας ). Εξασφάλιση σύγχρονων συστημάτων αποχέτευσης και ύδρευσης, καθώς και συστάσεις και έλεγχος των εργατών αποχέτευσης και ύδρευσης για την εφαρμογή μέτρων τήρησης των κανόνων υγιεινής. Βελτίωση μεθόδων επεξεργασίας τροφίμων και αυστηρός έλεγχος της τήρησης των κανόνων υγιεινής σε χώρους παρασκευής φαγητού. Βελτίωση των συνθηκών υγιεινής και καθαριότητας, καθώς και εκπαίδευση του προσωπικού βρεφονηπιακών σταθμών, ιδρυμάτων για 27

28 άτομα με διανοητική καθυστέρηση, ψυχιατρείων, φυλακών, κ.λ.π. για τη σωστή εφαρμογή των κανόνων υγιεινής και κυρίως για το καλό πλύσιμο των χεριών μετά την περιποίηση. Συνεχής βελτίωση των συνθηκών διαβίωσης και των συστημάτων δημόσιας και ατομικής υγείας. Εμβόλια κατά του HAV Στο εμπόριο κυκλοφορούν δυο αδρανοποιημένα εμβόλια: το HAVRIX (παρασκευάζεται από την εταιρεία Glaxo SmithKline Biologicals) και το VAQTA (Merck & Co., Inc.) και είναι διαθέσιμα από το 1995 για άτομα ηλικίας > 2 χρονών. Τα εμβόλια αυτά χορηγούνται σε δυο δόσεις. Τα αποτελέσματα αποδεικνύουν με βεβαιότητα ότι το εμβόλιο είναι ασφαλές και αποτελεσματικό. Η ανοσογονικότητα του εμβολίου είναι πολύ υψηλή. Σε ένα μήνα μετά την πρώτη δόση εμβολίου, 94% - 100% των ενήλικων ατόμων αναπτύσσουν προστατευτικό τίτλο αντισωμάτων και 100% - μετά τη δεύτερη δόση εμβολίου. Η διάρκεια της ανοσίας υπολογίζεται σε πάνω από 20 χρόνια και η ανοσολογική μνήμη είναι ισχυρή για πολλά χρόνια. Το εμβόλιο Twinrix ( της εταιρείας Glaxo SmithKline Biologicals ) είναι συνδυασμένο για την προστασία από την ηπατίτιδα Α και Β των ατόμων > 17 και χορηγείται σε τρεις δόσεις. Το εμβόλιο αυτό είναι ισοδύναμο με τα αντίστοιχα μεμονωμένα εμβόλια. Κανένα εμβόλιο δεν έχει έγκριση χορήγησης σε παιδιά κάτω του έτους και δεν συνιστάται σε εγκύους. Συνιστώμενες δόσεις εμβολίου έναντι του ιού της ηπατίτιδας Α 28

29 Εμβόλιο Ηλικία (χρόνια) HAVRIX 2 18 ml 0,5 Δόση Αρ. δόσεων 2 Χρονικό διάστημα (μήνες) 0 και 6 12 > 18 VAQTA ,0 0, και και 6 18 > 18 1,0 2 0 και 6 Twinrix* > 17 1,0 3 0, 1 και 6 * και για τον ιό της ηπατίτιδας Β Ενδείξεις εμβολιασμού Η στρατηγική εμβολιασμού διαφοροποιείται ανάλογα με την ενδημικότητα της νόσου, την ύπαρξη καθορισμένων ομάδων υψηλού κινδύνου, τη δυνατότητα έγκαιρης παρέμβασης μετά την εμφάνιση κρούσματος ή επιδημικής έξαρσης και από το κόστος της παρέμβασης. Έτσι, σε χώρες με υψηλή ενδημικότητα δε συνιστάται εμβολιασμός. Σε πολλές χώρες με ενδιάμεση ενδημικότητα εφαρμόζεται ο υποχρεωτικός εμβολιασμός των μικρών παιδιών. Σε χώρες χαμηλής ενδημικότητας, οι ενδείξεις είναι σαφείς. Το εμβόλιο πρέπει να χορηγείται στις ομάδες υψηλού κινδύνου. Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι τα προγράμματα εμβολιασμού των ομάδων υψηλού κινδύνου δεν αποδίδουν και μικρό ποσοστό των ατόμων αυτών είναι εμβολιασμένα. Συστάσεις για εμβολιασμό σε χώρες χαμηλής ενδημικότητας Ταξιδιώτες σε χώρες ενδιάμεσης και κυρίως υψηλής ενδημικότητας για τη HAV λοίμωξη. Ο εμβολιασμός πρέπει να γίνεται 1 μήνα πριν από το ταξίδι, αλλά σε περίπτωση που κάτι τέτοιο δεν είναι εφικτό, χορηγείται διπλή δόση εμβολίου. 29

30 Προσωπικό ειδικών ιδρυμάτων όπως φυλακές, βρεφονηπιακοί σταθμοί, ιδρύματα για διανοητικά καθυστερημένους, ιατρονοσηλευτικό προσωπικό σε παιδιατρικά τμήματα. Χειριστές τροφίμων και άτομα που εργάζονται σε χώρους παρασκευής φαγητού. Εργαζόμενοι σε αποχετευτικά συστήματα, οδοκαθαριστές, τεχνίτες λυμάτων κ.λ.π. Άτομα που ζουν ομαδικά σε υποβαθμισμένες υγειονομικές συνθήκες (μετανάστες, πρόσφυγες, τσιγγάνοι, φυλακισμένοι κ.λ.π.). Εργαζόμενοι σε κέντρα υποδοχείς μεταναστών. Διάφορες πληθυσμιακές ομάδες: ομοφυλόφιλοι, χρήστες ναρκωτικών και τα μικρά παιδιά των ατόμων που ανήκουν σε ειδικές πληθυσμιακές ομάδες (π.χ. αθίγγανοι και μετανάστες από χώρες υψηλής και ενδιάμεσης ενδημικότητας ). Άτομα που έρχονται σε στενή επαφή με ασθενείς με ηπατίτιδα Α. Εντούτοις, Οι εργαζόμενοι σε βρεφονηπιακούς σταθμούς ή τα παιδιά που πηγαίνουν σε αυτούς δε διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο για λοίμωξη από τον HAV, η δε μετάδοση μπορεί να αποφευχθεί και μόνο με την τήρηση των γενικών μέτρων προφύλαξης. Οι επαγγελματίες υγείας δεν διατρέχουν ιδιαίτερο κίνδυνο, αφού όταν οι ασθενείς προσέρχονται στο νοσοκομείο, βρίσκονται πλέον στην περίοδο, που χαρακτηρίζεται από μειωμένη μεταδοτικότητα. Ως εκ τούτου, δεν είναι απαραίτητος ο εμβολιασμός. 30

31 Οι χειριστές τροφίμων δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο για λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Α, όμως ο εμβολιασμός τους προλαμβάνει τον κίνδυνο να μεταδώσουν οι ίδιοι τη νόσο δια μέσου τροφής που προετοιμάζουν. Παρόλα αυτά, εφόσον λαμβάνονται τα γενικά μέτρα προφύλαξης, κάτι τέτοιο μπορεί να αποφευχθεί. Προφύλαξη μετά την έκθεση στον ιό HAV Τα μη εμβολιασμένα άτομα που έχουν εκτεθεί στον HAV, όπως άτομα του στενού οικογενειακού περιβάλλοντος, ασθενή με ηπατίτιδα Α, ή οι ιατροί ή νοσηλευτές που είχαν χωρίς προφύλαξη επαφή με ασθενή σε φάση υψηλής μεταδοτικότητας, πρέπει: Να λαμβάνουν γενικά μέτρα υγιεινής αυστηρή τήρηση των κανόνων υγιεινής πλύσιμο των χεριών πριν από κάθε χειρισμό τροφίμων χρήση γαντιών σε κάθε δυνητική επαφή με κόπρανα κατανάλωση νερού μόνο από γνωστή και εγκεκριμένη πηγή προσοχή στην κατανάλωση νωπών τροφών ή οστρακοειδών Να εμβολιασθούν Ο εμβολιασμός πρέπει να γίνει εντός 7 ημερών από την εμφάνιση των συμπτωμάτων στον ασθενή με οξεία ηπατίτιδα Α, γεγονός που απαιτεί την επαγρύπνηση των κλινικών και εργαστηριακών ιατρών και καθιστά επιτακτική την ανάγκη άμεσης ενημέρωσης των υπηρεσιών δημόσιας υγείας. Σε περιπτώσεις εμφάνισης κρούσματος ηπατίτιδας Α σε βρεφονηπιακό σταθμό ( παιδιά που φορούν πάνες ) ή αν υπάρξουν 2 κρούσματα σε οικογένειες παιδιών που πηγαίνουν σε κάποιο βρεφονηπιακό σταθμό, ακόμη και αν δεν έχει εμφανιστεί κρούσμα εντός του σταθμού, συστήνεται σε όλους τους εργαζόμενους του σταθμού και στα παιδιά πάνω από 2 ετών εμβολιασμός. 31

32 Σε περιπτώσεις εμφάνισης κρούσματος ηπατίτιδας Α σε παιδικό σταθμό (παιδιά που δεν χρησιμοποιούν πάνες, ηλικίας > 2 ετών ), συστήνεται εμβόλιο μόνο σε εργαζόμενους και παιδιά του ίδιου τμήματος. Αν ένα κρούσμα εμφανιστεί σε σχολείο, γραφείο ή άλλους εργασιακούς χώρους, δεν συνιστάται ανοσοπροφύλαξη σε άλλα άτομα του ίδιου χώρου, παρά μόνο στα άτομα που ήρθαν σε στενή επαφή ή όταν υπάρχει ένδειξη επιδημικής έξαρσης. Σε περίπτωση εμφάνισης κρούσματος σε χειριστή τροφίμων, πρέπει να εκτιμηθεί η πιθανότητα μετάδοσης στα τρόφιμα και να εμβολιαστούν τα επίνοσα άτομα. Μέτρα ελέγχου για την αντιμετώπιση επιδημικών εξάρσεων Σε περιπτώσεις επιδημιών σημαντικό ρόλο παίζει η ευρεία ενημέρωση του κοινού για τα κατάλληλα μέτρα προφύλαξης και η εφαρμογή κανόνων υγιεινής στους χώρους διαβίωσης, η βελτίωση των δικτύων ύδρευσης και αποχέτευσης, η αποκομιδή σκουπιδιών. Κάθε επιδημική έξαρση αντιμετωπίζεται μόνο με τη συστηματική διερεύνηση της πηγής και του τρόπου μετάδοσης του ιού της ηπατίτιδας Α καθώς και του πληθυσμού που βρίσκεται σε κίνδυνο. Σε περιπτώσεις επιδημιών η εφαρμογή μαζικού εμβολιασμού έχει επιφέρει πολύ καλά αποτελέσματα στον περιορισμό της μετάδοσης. Η επιτυχία εξαρτάται από το αν ο εμβολιασμός εφαρμοσθεί έγκαιρα και από τη δυνατότητα εμβολιαστικής κάλυψης πολλαπλών ηλικιακών ομάδων ( παιδιά-έφηβοι-ενήλικες ). 32

33 ΙΟΓΕΝΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Ε Ο ιός της Ε Ηπατίτιδας (HEV) Ο ιός εμφανίζεται σαν σφαιρικό σωμάτιο με διάμετρο nm στα κόπρανα πασχόντων από ηπατίτιδα Ε και συχνά συνοδεύεται από μικρότερα σωμάτια διαμέτρου nm. Τα σωμάτια αυτά έχουν ορολογική ομοιότητα με τον ιό και θεωρούνται αποδομημένα ιικά σωμάτια (Virus like particles, VLP). Ο ιός είναι ένα 33

34 εικοσάεδρο χωρίς έλυτρο και θυμίζει τον ιό Norwalk, ένα Calicivirus. Αυτή η ομάδα ιών (Caliciviruses) περιέχει ιούς που προκαλούν επιδημίες οξείας διάρροιας. Το γένωμα είναι μια απλή, θετική, έλικα RNA με πολυαδενυλικό άκρο, μοριακού βάρους περίπου 8 Κβ. Ο ιός της ηπατίτιδας Ε έχει πρόσφατα κλωνοποιηθεί και έγινε γνωστή η αλληλουχία των νουκλεοτιδίων του. Εκτός του γενώματος, άλλα δύο μικρότερα RNA βρίσκονται στα μολυσμένα ηπατοκύτταρα. Η σύγκριση αλληλουχιών που απομονώθηκαν από επιδημίες στο Πακιστάν, το Μεξικό και την Μπούρμα έδειξαν ότι υπάρχει υψηλού βαθμού ομολογία μεταξύ αυτών των απομονώσεων. Η οργάνωση του γενώματος περιλαμβάνει 3 ανοικτά πλαίσια ανάγνωσης, το πρώτο πιθανά για τις λειτουργικές πρωτεΐνες που είναι απαραίτητες για τον πολλαπλασιασμό του ιού, το δεύτερο κωδικοποιεί δομικές πρωτεΐνες και το τρίτο δεν έχει ακόμα γνωστή λειτουργία. Ανασυνδυασμένα αντιγόνα του HEV. Τα αντιγόνα αυτά είναι το SG-3 και το 8-5. Από διαφορετικά ανοιχτά πλαίσια ανάγνωσης του στελέχους του HEV που απομονώθηκε στην Μπούρμα (Burmese strain) και ακολούθως κλωνοποιήθηκε στο κολοβακτηρίδιο, προέκυψαν δύο ανασυνδιασμένα αντιγόνα του HEV. Το SG-3 αποτελείται από 327 αμινοξέα ξεκινώντας από το καρβοξυτελικό άκρο του δεύτερου ανοιχτού πλαισίου ανάγνωσης (ORF2) που θεωρείται ότι κωδικοποιεί τις κύριες δομικές πρωτεΐνες του HEV. Το αντιγόνο 8-5 είναι όλο το τρίτο ανοιχτό πλαίσιο ανάγνωσης και αποτελείται από 123 αμινοξέα. Φυσική ιστορία Κλινική Διάγνωση Ο χρόνος επώασης ποικίλει από 2 έως 9 εβδομάδες, με μέση τιμή 40 ημέρες. Η νόσος εμφανίζεται με αδυναμία, ίκτερο, ούρα με χολοχρωστικές, ναυτία, κοιλιακό πόνο, πυρετό, ηπατομεγαλία και εμετό. Ίκτερο εμφανίζουν 30-80% των ενηλίκων. Σε μία σειρά 67 ασθενών από το Κατμαντού-Νεπάλ, όλοι οι ασθενείς, ηλικίας 13 έως 72 χρόνων είχαν ίκτερο που εμφανίστηκε αιφνίδια, 93% ηπατομεγαλία, αδιαθεσία 81%, 34

35 ανορεξία 64%, ναυτία 52%, ευαισθησία στο ήπαρ 18%, 7% παρουσίασα εγκεφαλοπάθεια και 3% πέθαναν. Οι θάνατοι δεν αφορούσαν εγκύους αν και ανάμεσα στους 67 ασθενείς υπήρχαν 17 έγκυες γυναίκες. Η διάρκεια της νόσου είναι 2 εβδομάδες χωρίς απώτερες επιπλοκές π.χ. χρόνια ηπατοπάθεια. Η θνησιμότητα είναι 1-3% για τους άνδρες και τις εγκύους γυναίκες και 12-42% για τις εγκύους. Η νόσος έχει επίσης υψηλή θνησιμότητα και κατά την περιγεννητική περίοδο. Η οξεία νόσος όπως και κάθε άλλη ηπατίτιδα εμφανίζεται με αυξημένη χολερυθρίνη, ηπατικά ένζυμα κτλ. Ιαιμία : Η διάρκεια της ιαιμίας σε παιδιά βρέθηκε ότι είναι μικρότερη από 10 ημέρες αν και σε πειραματική μόλυνση η διάρκεια ανίχνευσης του HEV στο αίμα με PCR βρέθηκε μεγαλύτερη (βλέπε κατωτέρω). Στους ασθενείς του Κατμαντού που προαναφέρθηκαν, η ιαιμία διαρκούσε τουλάχιστον δύο εβδομάδες και 39 ημέρες σε ένα άτομο. Οκτώ έως έντεκα ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, το 91% των ασθενών είχαν RNA HEV στο αίμα, κάτι που ερμηνεύεται ως ο χρόνος που συμπίπτει με το μέγιστο του πολλαπλασιασμού του ιού. IgM και IgG anti-hev : Κατά την έναρξη της νόσου ήδη υπάρχουν anti-hev στο αίμα και ο τίτλος τους αυξάνει στις επόμενες 2-4 εβδομάδες. Απέκκριση του HEV στα κόπρανα : Κατά τη διάρκεια της οξείας φάσεως ο HEV απεκκρίνεται στα κόπρανα και σε περίπου 50% των δειγμάτων ανιχνεύεται RNA του HEV με PCR. Σε μερικούς ασθενείς ο HEV μπορεί να ανιχνεύεται στα κόπρανά τους τουλάχιστον για 14 ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. 35

36 Σε έναν ερευνητή που μολύνθηκε εθελοντικά με εκχύλισμα κοπράνων πάσχοντος, ο ιός βρέθηκε στα κόπρανα του από την 28η έως την 45η ημέρα, δηλαδή εννέα ημέρες πριν και οκτώ ημέρες μετά την κλινική έναρξη της νόσου. Ο HEV ανιχνεύτηκε για πρώτη φορά στον ορό την 22η ημέρα, παρέμεινε σε όλο το προϊκτερικό στάδιο και την 46 η ημέρα κατά το ικτερικό στάδιο και την κορύφωση των ηπατικών ενζύμων, έπαψε να ανιχνεύεται. Αντισώματα εμφανίστηκαν την 41η ημέρα και παρέμειναν για 2 τουλάχιστον χρόνια. Σε μια σειρά 67 ασθενών από το Κατμαντού του Νεπάλ το 93% είχε ιαιμία, το 70% είχε HEV στα κόπρανα και το 79% είχε IgM anti-hev. Η ιαιμία, η ανίχνευση του ιού στα κόπρανα και τα άτομα που είχαν θετικά IgM και IgG anti-hev εμφάνισαν τις μεγαλύτερες συχνότητές τους οκτώ έως έντεκα ημέρες μετά την εκδήλωση της νόσου. Εργαστηριακή διάγνωση Η ανοσοηλεκτρονική μικροσκόπηση αποκαλύπτει τον HEV στα κόπρανα ατόμων κατά την οξεία φάση της νόσου. Η μέθοδος δεν μπορεί να εφαρμοσθεί για εξετάσεις ρουτίνας για λόγους κόστους. Άλλωστε τα κόπρανα δεν περιέχουν υψηλούς αριθμούς του HEV για να είναι εύκολη η αναγνώρισή του. Ο ανοσοφθορισμός χρησιμοποιεί IgG anti-hev σημασμένα αντισώματα με υψηλό τίτλο για την ανίχνευση αντιγόνων του HEV σε τομές ήπατος μολυσμένου με HEV cynomolgus macaques. Elisa που χρησιμοποιούν ανασυνδιασμένες πρωτεΐνες του HEV έχουν αναπτυχθεί για την ανίχνευση IgM και IgG αντισωμάτων ή συνθετικά πεπτίδια. Νέα ορολογικά τεστ που βασίζονται σε ανασυνδιασμένες πρωτεΐνες έχουν αναπτυχθεί Westwrn-Blot για ανίχνευση IgM ή και IgG anti-hev. Η διάγνωση της οξείας λοίμωξης HEV επιβεβαιώνεται από την ανίχνευση IgM anti-hev στον ορό και με την ανίχνευση HEV RNA με PCR στον ορό ή και τα κόπρανα. Όταν τα anti-hev είναι αρνητικά, η διάγνωση οξείας λοίμωξης είναι πιθανή. 36

37 Αξιολόγηση πολλών από τα τεστ που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της Ε ηπατίτιδας δεν υπάρχει ή έχει γίνει μόνο σε πληθυσμούς με υψηλές συχνότητες anti- HEV. Πολλοί ερευνητές θεωρούν ότι δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε μη ενδημικές χώρες επειδή δεν εμφανίζουν αξιοπιστία και τα αποτελέσματα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή. Επιδημιολογία HEV λοίμωξης Τουλάχιστον 29 χώρες έχουν αναφέρει επιδημίες που έχουν ορολογικά επιβεβαιωθεί. Τέτοιες επιδημίες έχουν αναφερθεί στην Νότια ανατολική και Κεντρική Ασία, τη Βόρεια και Δυτική Αφρική, το Μεξικό και τη Μέση Ανατολή και συνήθως οφείλονται σε ρύπανση του πόσιμου νερού με κόπρανα. Οι επιδημίες είναι πιο συχνές τις εποχές των βροχών, μετά από μουσώνες ή και πλημμύρες. Οι επιδημίες σχετίζονται επίσης με χαμηλή ατομική υγιεινή και ανεπαρκή καθαριότητα, ενώ συνθήκες συνωστισμού και προσφυγιάς επιτείνουν το πρόβλημα. Στις χώρες όπου ο HEV ενδημεί, τα κρούσματα συνήθως εμφανίζονται υπό μορφή επιδημίας αλλά και σποραδικά. Η νόσος εμφανίζεται συνήθως σε άτομα 15 έως 40 χρόνων. Τα παιδιά προσβάλλονται κυρίως σε επιδημίες και δεν εμφανίζουν βαριά νόσο. Στις εγκυμονούσες, η νόσος εμφανίζεται πολύ συχνά με τη μορφή θανατηφόρου κεραυνοβόλου ηπατίτιδας. Σε μεγάλες επιδημίες στην Ινδία, την Μπούρμα και το Νεπάλ, 18% των εγκύων που προσβάλλονται από τον HEV κατέληξαν. Χώρες στις οποίες έχουν αναφερθεί επιδημίες είναι: Ινδία - Νέο Δελχί : Το 1995, ικτερικές περιπτώσεις μετά από μόλυνση του πόσιμου νερού. Ινδία, Πόλη του Ahmedabad : 37

38 Δεκέμβριος 1975, Ιανουάριος 1976, επίσης μετά από μόλυνση του πόσιμου νερού. Αρχικά οι δύο αυτές επιδημίες αποδόθηκαν στον HAV, αργότερα όμως η αναδρομική εξέταση ορών έδειξε ότι δεν ευθύνονταν ούτε ο Α ούτε ο Β ιός της ηπατίτιδας. Κασμίρ Ινδία : Το Νοέμβριο του 1978 υδατογενής επιδημία non-a, non-b με περιπτώσεις ικτερικής ηπατίτιδας, περιπτώσεις κεραυνοβόλου ηπατίτιδας και θανάτους. Η επιδημία αυτή αποδείχθηκε ότι προκλήθηκε από τον ιό HEV. Βόρεια Ινδία Kanpur : Από τον Ιανουάριο έως τον Απρίλιο του 1991, περιπτώσεις. Νεπάλ-Κοιλάδα του Κατμαντού : 1973 Μπούρμα : Μεταξύ του Ιουνίου 1976 και του Αυγούστου 1977 περισσότερες από ικτερικές περιπτώσεις. Η θνησιμότης μεταξύ των εγκύων βρέθηκε 18%. Πακιστάν : Δεν έχουν αναφερθεί επιδημίες. Η ύπαρξη του HEV συμπεραίνεται έμμεσα. Σοβιετική Ένωση Δημοκρατία της Κιργιζίας : Μεταξύ του , περισσότερες από περιπτώσεις σε νέους και μέσης ηλικίας άτομα. Η θνησιμότητα μεταξύ των εγκύων ήταν 18%. Τα επιδημιολογικά και κλινικά δεδομένα παρουσιάζουν αξιοσημείωτη ομοιότητα με την επιδημία στο Νέο Δελχί. Αλγερία : Μεταξύ Οκτωβρίου 1980 και Ιανουαρίου 1981, 780 περιπτώσεις από μολυσμένο πόσιμο νερό. Νόσησαν κυρίως νέα άτομα και από τις εννέα εγκυμοσύνες που μολύνθηκαν πέθαναν όλες. 38

39 Ακτή Ελεφαντοστού : Μεταξύ , 623 περιπτώσεις με υψηλή επίσης θνησιμότητα για τις εγκύους. Σουδάν : Από τον Αύγουστο έως το Σεπτέμβριο του 1985, σε καταυλισμούς προσφύγων από την Αιθιοπία. Σομαλία : Περισσότερες από 2000 περιπτώσεις λόγω μόλυνσης του πόσιμου νερού. Αιθιοπία : Επιδημία σε γαλλικά στρατεύματα. Μεξικό : Μεταξύ Ιουνίου και Οκτωβρίου 1986, περισσότερες από 90 περιπτώσεις που οφείλονταν σε μολυσμένο πόσιμο νερό. Σποραδικά κρούσματα : Σε πολλές χώρες όπου δεν αναφέρονται επιδημίες, ο HEV εμφανίζεται με μορφή σποραδικών κρουσμάτων σε υψηλές συχνότητες. Στις χώρες αυτές όπου αναφέρονται σποραδικά κρούσματα, ο τρόπος μετάδοσης του HEV δεν είναι γνωστός, αφού τα σποραδικά κρούσματα συχνά δε σχετίζονται με ταξίδι ή διαμονή σε χώρα που ενδημεί ο HEV. Στην Ιταλία, Ελλάδα και την Τουρκία έχουν αναφερθεί σποραδικά κρούσματα αλλά δεν είναι σαφές εάν ο HEV ενδημεί στη Βόρεια και Δυτική Ευρώπη. Στην Ελλάδα η νόσος είναι σπάνια και ευθύνεται για το 1% περίπου των οξείων ιογενών ηπατιτίδων. Στη ΒΔ Ελλάδα (Ήπειρος) ένας μικρός επιπολασμός (0,23%) βρέθηκε σε εθελοντές αιμοδότες αλλά δεν επιβεβαιώθηκε από το Western blot που επακολούθησε, σε αντίθεση με τους αιμοδιυλιζόμενους ασθενείς όπου ο επιπολασμός (9,7%) σε ασθενείς από το Αγρίνιο επιβεβαιώθηκε στο σύνολο του (6 στους 6 ασθενείς). Στην 39

40 ίδια εργασία, αρκετά συχνά, βρέθηκαν θετικά άτομα μεταξύ ασθενών με χρόνια ηπατοπάθεια και μεταξύ Αλβανών προσφύγων. Μεθοδολογία πρόληψης και παρέμβασης σε ατομικό και επίπεδο δημόσιας υγείας Οι καλές συνθήκες καθαριότητας και ατομικής υγιεινής είναι από τα καλύτερα μέτρα προφύλαξης. Η κοινή γ σφαιρίνη έχει μικρή ή δεν έχει καθόλου προφυλακτική δράση. Δεν υπάρχει εμβόλιο για τη νόσο. ΙΟΓΕΝΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β Ο ιός της ηπατίτιδας Β (HBV) Ο ιός της ηπατίτιδας Β (Hepatitis B virus - HBV) ανήκει στην οικογένεια Hepadnaviridae (Hepa - ηπαρ, dna - περιέχει δεοξυριβονουκλεϊκό οξύ DNA). 40

41 Το βίριο του HBV (πλήρες ιϊκό σωματίδιο) έχει σχήμα σφαιρικό με διάμετρο περίπου 42 nm. Αποτελείται από διπλό κέλυφος (έλυτρο) πάχους 7 nm που περιβάλλει το εικοσαεδρικό πυρηνοκαψίδιο μεγέθους 27 nm. Το έλυτρο συγκροτείται από λιπίδια κυτταρικής προέλευσης, γλυκοπρωτεϊνες και το αντιγόνο επιφάνειας του ιού HBs Ag. Το πυρινοκαψίδιο του ιού (core) περιέχει τα αντιγόνα HBc Ag και HBe Ag. Μέσα στο πυρηνοκαψίδιο υπάρχει επίσης το ένζυμο DNA πολυμεράση και το κυκλικό μόριο DNA που το μεγαλύτερο μέρος του αποτελείται από διπλή αλυσίδα ds DNA και από μικρού μήκους απλή αλυσίδα ss DNA. Φυσική ιστορία και κλινική διάγνωση της HBV λοίμωξης Η φυσική πορεία και η εξέλιξη της HBV λοίμωξης αρχίζει από τη στιγμή της μόλυνσης από τον ιό και περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων που ποικίλλει από την ασυμπτωματική μέχρι την κεραυνοβόλο ηπατίτιδα στην οξεία HBV λοίμωξη και από την κατάσταση της χρόνιας ανενεργού ιοφορίας του ιού μέχρι την ενεργή χρόνια ηπατοπάθεια, την κίρρωση και τον ηπατοκυτταρικό καρκίνο στη χρόνια HBV λοίμωξη. Οξεία HBV Λοίμωξη Ο χρόνος επώασης κατά μέσο όρο είναι 90 ημέρες ( κυμαίνεται από ημέρες ) από την έκθεση στον ιό μέχρι την έναρξη του ίκτερου, 60 ημέρες ( ημέρες) από την έκθεση έως την εμφάνιση αυξημένων επιπέδων αμινοτρανσφερασών στον ορό (ALT/AST ) και 30 ημέρες ( 6-60 ημέρες ) από την έκθεση μέχρι την ανίχνευση του HBsAg στον ορό. Υψηλής ευαισθησίας τεχνική ανίχνευσης νουκλεϊκού οξέος (PCR) μπορεί να ανιχνεύσει το HBV DNA στον ορό ημέρες πριν την ανίχνευση του HBsAg στον ορό. 41

42 Πορεία HBV δεικτών κατά τη διάρκεια της οξείας λοίμωξης Οι περισσότερες περιπτώσεις ( 95%) της οξείας HBV πρωτολοίμωξης στους ενήλικες με φυσιολογικό ανοσοποιητικό σύστημα είναι μια αυτοπεριοριζόμενη νόσος με αποτέλεσμα την εκρίζωση του ιού από το αίμα και ανάπτυξη μακροχρόνιας ανοσίας. Η εξέλιξη αυτή οφείλεται στο ότι οι ενήλικες εμφανίζουν συνήθως έκδηλη κλινικά οξεία νόσο λόγω έντονης ανοσολογικής απάντησης προς τον ιό, που οδηγεί και σε κάθαρσή του. Σπάνια καταλήγει σε χρονιότητα (σε ένα ποσοστό<1%), με εξαιρέσεις κυρίως τους χρήστες ναρκωτικών, και τους ανοσοκατασταλμένους, αλλά και τους ομοφυλόφιλους και τους ηλικιωμένους. Το ποσοστό περιπτώσεων θανάτου από την οξεία ηπατίτιδα Β λόγω ανάπτυξης κεραυνοβόλου ηπατίτιδας είναι περίπου 0,5%-1%. Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για την οξεία ηπατίτιδα Β και συνήθως αντιμετωπίζεται μόνο με υποστηρικτική αγωγή. Χρόνια HBV λοίμωξη 42

43 Η HBV λοίμωξη συχνά αποτελεί μια μακροχρόνια εξελισσόμενη διαδικασία με σοβαρές συνέπειες, όπως την ανάπτυξη χρόνιας ηπατίτιδας, κίρρωσης ή και ηπατοκυτταρικού καρκίνου. Περίπου το 1/3 από τους φορείς του HBV θα οδηγηθεί σε χρόνια ηπατοπάθεια. Η χρόνια HBV λοίμωξη χαρακτηρίζεται ως ηπατική νόσος που συνοδεύεται από την παρουσία του HBsAg στον ορό για πάνω από 6 μήνες. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων η χρόνια HBV λοίμωξη εξελίσσεται υποκλινικά ή εντελώς ασυμπτωματικά, οι δε ασθενείς πολλές φορές αγνοούν την ύπαρξη της λοίμωξης για χρόνια ή και δεκαετίες ακόμη. Η μετάπτωση της νόσου σε χρονιότητα έχει δυνητικά πολύ σοβαρές μακροχρόνιες συνέπειες, συμπεριλαμβανομένης της κίρρωσης και σε ΗΚΚ. Πορεία HBV δεικτών κατά τη διάρκεια χρόνιας λοίμωξης Η φυσική πορεία της χρόνιας HBV λοίμωξης εξαρτάται κυρίως από τους παράγοντες του ξενιστή, όπως η ηλικία, το φύλο, η ανοσιακή κατάστασή του, αλλά και από παράγοντες σχετιζόμενους με τον ιό, όπως ο ρυθμός αναπαραγωγής του HBV και οι 43

44 μεταλλαγές του, η παρουσία συλλοιμώξεων ή επιλοιμώξεων από άλλους ιούς ( κατά κύριο λόγο από τους ιούς D και C) και τέλος, η συνεργική ή αθροιστική δράση άλλων παραγόντων, όπως είναι το αλκοόλ ή άλλες τοξικές ουσίες. Η ηλικία του ατόμου κατά την αρχική προσβολή φαίνεται ότι είναι βασικός παράγοντας για την εγκατάσταση χρόνιας ιοφορίας. Όσο μικρότερη η ηλικία, τόσο συχνότερη η μετάπτωση σε χρόνια λοίμωξη, που στα νεογνά φθάνει σε ποσοστό 90%, στα παιδιά σε ποσοστό 30-40%, ενώ στους ενήλικες κυμαίνεται σε ποσοστό μικρότερο του 2%, που αφορά συνήθως χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και ομοφυλόφιλους. Η συνήθως ήπια και ασυμπτωματική λοίμωξη στους νεφροπαθείς, καθώς επίσης και τα υψηλά ποσοστά χρονιότητας της νόσου (60-90%) έχουν αποδοθεί στη διαταραχή του ανοσιακού συστήματος των ασθενών αυτών. Η εξέλιξη σε χρονιότητα είναι συχνότερη στους άνδρες συγκριτικά με τις γυναίκες, καθώς και στους μαύρους και τους Ασιάτες συγκριτικά με τους λευκούς. Πίνακας. Παράγοντες που ευνοούν την ανάπτυξη χρόνιας HBV λοίμωξης 44

45 1. Ηλικία κατά την αρχική λοίμωξη Ηλικία (σε χρόνια) Εξέλιξη σε χρόνια ιοφορία (%) < > Ενήλικες <1 2. Ανοσιακή ανεπάρκεια του ξενιστή Νεφροπαθείς Λευχαιμικοί Ασθενείς με επίκτητη ανοσοανεπάρκεια Ασθενείς σε ανοσοκατασταλτική αγωγή 3. Χρήστες ναρκωτικών και ομοφυλόφιλοι (συχνές επιλοιμώξεις) 4. Φύλο και Εθνικότητα Εργαστηριακή διάγνωση και παρακολούθηση της HBV λοίμωξης Η διάγνωση και παρακολούθηση της HBV λοίμωξης στηρίζεται στον συνδυασμό των βιοχημικών εξετάσεων (μέτρηση κυρίως των αμινοτρανσφερασών ALT/AST), ορολογικού ελέγχου (ανίχνευση στον ορό ειδικών αντιγόνων HBsAg και HBeAg, καθώς και των αντισωμάτων έναντι του ιού anti-hbe, IgG anti-hbc, IgM anti-hbc και anti-hbs ), επίσης στην ποιοτική ανίχνευση και ποσοτική μέτρηση του HBV DNA( ιολογικός έλεγχος ). Οι τυπικοί HBV δείκτες και η ερμηνεία τους παρουσιάζονται στον παρακάτω πίνακα. HBV DNA ALT anti-hbe HBeAg anti-hbc IgM anti-hbc anti-hbs HBV Λοίμωξη HBsAg Πίνακας. Τυπικοί ορολογικοί δείκτες σε διαφορετικές φάσεις της HBV λοίμωξης 45

46 Οξεία λοίμωξη Παρελθούσα λοίμωξη Ανενεργή χρόνια λοίμωξη Ενεργή χρόνια λοίμωξη /- Φυσ Φυσ. -/ /- Η ανίχνευση του HBV DNA γίνεται με τις τεχνικές μοριακής βιολογίας, όπως η αλυσιδωτή αντίδραση της πολυμεράσης (PCR) και του διακλαδιζόμενου DNA (bdna). Ο προσδιορισμός του HBV DNA, που είναι δείκτης ενεργού πολλαπλασιασμού του ιού, συμβάλλει σημαντικά στον έλεγχο της ιαιμίας στην παρακολούθηση ασθενών με χρόνια HBV λοίμωξη και χρησιμοποιείται κυρίως για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής αγωγής. Επίσης επιτρέπει των διαχωρισμό των ασθενών με HBeAg αρνητική χρόνια ηπατίτιδα Β από τους χρόνιους ανενεργούς φορείς του HBsAg, όπου τα επίπεδα του HBV DNA σχετίζονται με τον ρυθμό πολλαπλασιασμού του ιού. Έχει προταθεί το όριο 10 5 αντίγραφα/ml. Με την αναζήτηση στον ορό του HBV DNA επιβεβαιώνεται μια χρόνια HBV λοίμωξη σε περιπτώσεις με μη ανιχνεύσιμο HBsAg, αλλά θετικό anti-hbc. Επιδημιολογία Επιδημιολογία της HBV λοίμωξης Σύμφωνα με τα στοιχεία του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (ΠΟΥ), περίπου δύο δισεκατομμύρια άτομα σε όλο τον κόσμο έχουν έρθει σε επαφή με τον ιό της ηπατίτιδας Β σε κάποια φάση της ζωής τους. 46

47 Υπολογίζεται ότι υπάρχουν 360 εκατομμύρια άτομα, που είναι χρόνιοι φορείς του ιού και ο αριθμός των φορέων της ηπατίτιδας Β αυξάνεται κατά 10 εκατομμύρια το χρόνο. Τα άτομα αυτά αποτελούν μια τεράστια δεξαμενή διασποράς του ιού. Παγκόσμια διασπορά του HBV Η διασπορά του HBV και η νοσηρότητα από την ηπατίτιδα Β ποικίλλει σε διάφορες γεωγραφικές περιοχές του κόσμου. Οι γεωγραφικές περιοχές, ανάλογα με: α) τη συχνότητα των φορέων του HBV, β) τους ορολογικούς δείκτες της παρελθούσας HBV λοίμωξης και γ) τον κυρίαρχο τρόπο μετάδοσης του ιού, διακρίνονται σε τρεις ενδημικές ζώνες ( πίνακας ). Οι περιοχές εκείνες, όπου το ποσοστό των φορέων του HBV είναι πάνω από 8% και οι ορολογικοί δείκτες της παρελθούσας HBV λοίμωξης ανιχνεύονται σε 70-90% του γενικού πληθυσμού, χαρακτηρίζονται ως ζώνες με υψηλή ενδημικότητα της HBV λοίμωξης. Στις περιοχές αυτές η μετάδοση του ιού είναι συνήθως κάθετη από τις μητέρες στα νεογνά ή οριζόντια από τους γονείς στα παιδιά κατά τη διάρκεια των πρώτων πέντε χρόνων της ζωής. Πάνω από 70% του παγκόσμιου πληθυσμού και πάνω από 80% όλων των χρόνιων φορέων του HBV είναι συγκεντρωμένοι σ αυτές τις περιοχές. Στη ζώνη με ενδιάμεση ενδημικότητα της HBV λοίμωξης συμπεριλαμβάνονται οι περιοχές, όπου η συχνότητα των φορέων του ιού κυμαίνεται από 2-7% και οι ορολογικοί δείκτες ανιχνεύονται σε 20-55% του γενικού πληθυσμού. Η μετάδοση της HBV λοίμωξης γίνεται κυρίως οριζόντια και με σεξουαλική επαφή. Πίνακας. Παγκόσμια διασπορά και γεωγραφική κατανομή της HBV λοίμωξης 47

48 Ενδημική Συχνότητα Συχνότητα Κύριος τρόπος ζώνη φορέων HBV HBV δεικτών μετάδοσης % % Υψηλή Κατανομή Περιγεννητική Ν.Α.Ασία, Κίνα, Αφρική, και οριζόντια Λεκάνη Αμαζονίου, Νησιά Ειρηνικού, Αλάσκα Ενδιάμεση 2-7 Χαμηλή Οριζόντια <20 και Κ.Α.Ευρώπη, Ρωσία, σεξουαλική Χώρες επαφή Κ.Ν.Αμερική Σεξουαλική Β.Αμερική,Β.Δ.Ευρώπη, επαφή Μεσογείου, και Αυστραλία,Ν.Ζηλανδία, παρεντερική Ν.Αμερική Στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες η ενδημικότητα της λοίμωξης είναι χαμηλή. Η συχνότητα των φορέων του HBV είναι μικρότερη από 2% και οι δείκτες της HBV λοίμωξης ανιχνεύονται σε ποσοστό μικρότερο από 20% του πληθυσμού. Οι περισσότερες HBV λοιμώξεις είναι οξείες ηπατίτιδες Β και συμβαίνουν κυρίως μεταξύ ενηλίκων με συμπεριφορά υψηλού κινδύνου, όπως ομοφυλόφιλοι, χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών, ερωτικοί σύντροφοι ασθενών ή φορέων του HBV που έχουν σεξουαλική επαφή χωρίς προφύλαξη, άτομα που έχουν επαγγελματική έκθεση στον ιό. Διασπορά της HBV λοίμωξης στην Ελλάδα Η ηπατίτιδα Β στη χώρα μας παρουσιάζει μείωση τα τελευταία χρόνια. Η μείωση αυτή πρέπει να αποδοθεί στη βελτίωση των συνθηκών υγιεινής και του βιοτικού επιπέδου σε συνδυασμό με την αλλαγή επικίνδυνων συμπεριφορών, τον περιορισμό της ιατρογενούς διασποράς με την υποχρεωτική εφαρμογή βελόνων και συρίγγων μιας χρήσης και τον συστηματικό έλεγχο των εθελοντών αιμοδοτών με ευαίσθητες τεχνικές. 48

49 Το πρόβλημα όμως εξακολουθεί να υπάρχει, λόγω της υψηλής αναλογίας χρόνιων φορέων σχετικά με τις άλλες χώρες της Δυτικής Ευρώπης. Ενώ, τα ποσοστά φορέων του HBV στους αιμοδότες βρίσκονται μικρότερα του 1%, η συχνότητα των φορέων σε γενικό πληθυσμό σε ορισμένες περιοχές της Ελλάδας παραμένει αρκετά υψηλή. Ενδεικτικά, στο Νομό Σερρών η συχνότητα του HBsAg στο γενικό πληθυσμό βρέθηκε 8,4%. Μεθοδολογία πρόληψης και παρέμβασης σε ατομικό και επίπεδο δημόσιας υγείας Γενικά μέτρα πρόληψης της διασποράς του HBV βελτίωση επιπέδου ατομικής και δημόσιας υγιεινής βελτίωση κοινωνικοοικονομικού επιπέδου ενημέρωση του πληθυσμού σχετικά με την φύση της λοίμωξης, τους τρόπους μετάδοσης και τα μέτρα προφύλαξης που πρέπει να λαμβάνονται υποχρεωτικός έλεγχος των αιμοδοτών και αποκλεισμός από την αιμοδοσία ατόμων με ιστορικό ηπατίτιδας, χρηστών ναρκωτικών, ατόμων με συμπεριφορά υψηλού κινδύνου και όσων υποβλήθηκαν σε μετάγγιση αίματος τους τελευταίους 6 μήνες αυστηρή αποστείρωση και σχολαστικός καθαρισμός των ιατρικών εργαλείων και η εφαρμογή, όπου είναι δυνατή, εργαλείων μιας χρήσης εθελοντικός έλεγχος χρηστών ναρκωτικών, ατόμων που εκδίδονται και ζευγαριών που πρόκειται να τεκνοποιήσουν έλεγχος των εγκύων στους πρώτους μήνες της κύησης ενημέρωση των ατόμων με επικίνδυνη συμπεριφορά για την πιθανότητα μετάδοσης του HBV σε επαγγελματικές ομάδες ή ομάδες υψηλής έκθεσης στον ιό 49

50 εφαρμογή ασφαλών πρακτικών σεξουαλικής συμπεριφοράς: χρήση προφυλακτικού κατά τη διάρκεια σεξουαλικών επαφών μείωση επικίνδυνων πρακτικών Ανοσοπροφύλαξη έναντι του HBV Εκτός των γενικών μέτρων πρόληψης ο εμβολιασμός θεωρείται σήμερα κύριο μέτρο για την εξάλειψη της νόσου. Εκτιμάται ότι η εφαρμογή του εμβολιασμού κατά της ηπατίτιδας Β σε εθνικά προγράμματα εμβολιασμού και ταυτόχρονα η κατάλληλη θεραπεία των HBV θετικών ατόμων μειώνει θεαματικά το ποσοστό των φορέων και επιτυγχάνεται έτσι ο μακροπρόθεσμος έλεγχος της ηπατίτιδας Β σε παγκόσμια κλίμακα. Πίνακας. Συστάσεις για εμβολιασμό Γενικά - Όλα τα βρέφη - Όλα τα παιδιά και οι έφηβοι που δεν είχαν εμβολιασθεί στη βρεφική ηλικία Ομάδες με υψηλό κίνδυνο λοίμωξης Μέλη οικογένειας και ερωτικοί σύντροφοι ατόμων με χρόνια HBV λοίμωξη - Άτομα με επαγγελματικό κίνδυνο έκθεσης στο αίμα ή σωματικά υγρά 50

51 - Αιμοδιυλιζόμενοι ασθενείς - Λήπτες παραγώγων αίματος -Τρόφιμοι σωφρονιστικών ιδρυμάτων για μεγάλο χρονικό διάστημα - Εργαζόμενοι στα ιδρύματα με νοητική καθυστέρηση και άλλες κατηγορίες αναπηρίας - Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών - Άνδρες και γυναίκες που είχαν σεξουαλικές σχέσεις με πάνω από ένα ερωτικό σύντροφο τους προηγούμενους 6 μήνες και αναφέρουν ιστορικό σεξουαλικά μεταδιδόμενων νοσημάτων (ΣΜΝ) ή θεραπεία από αυτά σε ΣΜΝ κλινική - Διεθνείς ταξιδιώτες Δυο εμβόλια για την προφύλαξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β είναι διαθέσιμα: Recombivax ( Merk & Co. Inc.) και Engerix ( GlaxoSmithKline Biologicals ) και ένα εμβόλιο για τη ταυτόχρονη προφύλαξη από την ηπατίτιδα Α και Β Twinrix (GlaxoSmithKline Biologicals), που χορηγούνται σε 3 δόσεις. Παθητική ανοσοπροφύλαξη με ειδική υπεράνοση γ Σφαιρίνη κατά της Ηπατίτιδας Β (HBIG) Παρασκευάζεται από πλάσμα ατόμων με υψηλό τίτλο anti-hbs. Η χορήγηση της ενδείκνυται σε παρακάτω περιπτώσεις ταυτόχρονα με τη χορήγηση πρώτης δόσης εμβολίου: 1) νεογνά μητέρων θετικών για HBsAg 51

52 Οδηγίες για την ανοσοπροφύλαξη για την πρόληψη της περιγεννητικής μετάδοσης του ιού της ηπατίτιδας Β Νεογνά μητέρων HBsAg θετικών Ηλικία νεογνών Δόσεις εμβολίου Πρώτη δόση +HBIG Μέσα σε 12 ώρες Δεύτερη 1 μήνας Τρίτη 6 μήνες Αν και ο HBV ανιχνεύεται στο μητρικό γάλα, δεν υπάρχουν ενδείξεις για την πρόκληση της HBV λοίμωξης σε νεογνά που θηλάζουν από μητέρες-φορείς του ιού. 2) άτομα που είχαν διαδερμική ή βλεννογόνιο έκθεση στον ιό και είναι ευαίσθητα στον HBV 3) ευαίσθητοι ερωτικοί σύντροφοι στον HBV των HΒsAg-θετικών ατόμων μετά τη σεξουαλική επαφή χωρίς προφύλαξη. Πρόληψη της HBV λοίμωξης μετά την έκθεση στον ιό Η ανοσοπροφύλαξη (ενεργητική + παθητική) μέσα σε σχετικά σύντομο χρονικό διάστημα (λιγότερο από 24 ώρες) μετά την έκθεση στον ιό μπορεί να είναι αποτελεσματική στην πρόληψη οξείας HBV λοίμωξης. Προφύλαξη μετά την έκθεση στον ιό της ηπατίτιδας β Άτομα μη εμβολιασμένα HBIG εμβολιασμός 52

53 Άτομα πρόσφατα εμβολιασμένα τίτλος anti-hbs>10 miu/ml τίποτα τίτλος anti-hbs<10 miu/ml τίτλος anti-hbs άγνωστος 1 δόση HBIG και αναμνηστική δόση εμβολίου Έλεγχος ατόμων που είχαν εκτεθεί στον ιό για anti-hbs και : αν ο τίτλος anti-hbs είναι>10 miu/ ml - τίποτα αν ο τίτλος anti-hbs είναι<10 miu/ ml 1 δόση HBIG και επαναληπτική δόση εμβολίου. (επανέλεγχος για τον τίτλο anti-hbs σε ένα μήνα) Όλα τα εκτεθέντα άτομα θα ακολουθούν την ανοσοπροφύλαξη εφ όσον δεν είχαν anti-hβc ή και anti-hbs. Στον παρακάτω πίνακα παρουσιάζονται οι οδηγίες ανοσοπροφύλαξης ανάλογα με του τύπο έκθεσης στον HBV. Οδηγίες για την ανοσοπροφύλαξη ατόμων που είχαν εκτεθεί στον ιό της ηπατίτιδας Β Τύπος έκθεσης Τύπος ανοσοπροφύλαξης Περιγεννητική Σεξουαλική επαφή με περίπτωση οξείας HBV λοίμωξης Σεξουαλική επαφή με περίπτωση χρόνιας HBV λοίμωξης Οικογενειακό περιβάλλον ατόμου με χρόνια HBV Οικογενειακό περιβάλλον, ατόμου με οξεία HBV λοίμωξη Ατύχημα διαδερμική και βλεννογόνια έκθεση στον HBV Εμβόλιο + HBIG Εμβόλιο + HBIG Εμβόλιο Εμβόλιο Εμβόλιο + HBIG Εμβόλιο + HBIG Οδηγίες για τα HBsAg-θετικά άτομα 53

54 1. Όλοι οι ασθενείς με χρόνια HBV λοίμωξη θα πρέπει να παρακολουθούνται κάθε 6 12 μήνες για να διαπιστωθεί και να αξιολογηθεί ο βαθμός της ηπατικής βλάβης. Η παρακολούθηση περιλαμβάνει: ιατρικό ιστορικό διαπίστωση και εκτίμηση κλινικών ευρημάτων, που οφείλονται στην ηπατική βλάβη εργαστηριακό έλεγχο και αξιολόγηση των ορολογικών και ιολογικών δεικτών της HBV λοίμωξης, όπως HBsAg, anti-hbs, HBeAg, anti-hbe και HBV DNA εργαστηριακό έλεγχο και αξιολόγηση των βιοχημικών δεικτών, όπως AST, ALT, ALP, χολεριθρίνη, αλβουμίνη, αριθμός αιμοπεταλίων και χρόνος προθρομβίνης έλεγχος για ΗΚΚ ( a-fp, υπέρηχος ), ειδικά αν ο ασθενής ανήκει στην ομάδα υψηλού κινδύνου (π.χ. έχει ηλικία > 45 ετών, έχει κίρρωση ή οικογενειακό ιστορικό ΗΚΚ) H έγκαιρη αντιρετροϊκή παρέμβαση μπορεί να ωφελήσει ασθενείς με ενδείξεις ενεργής ηπατικής νόσου. 2. Για να περιοριστεί ο κίνδυνος μετάδοσης σε άλλους τα άτομα με χρόνια HBV λοίμωξη θα πρέπει να ενημερωθούν για : τον κίνδυνο μετάδοσης στο οικείο περιβάλλον δια μέσου σεξουαλικής επαφής και με την κοινή χρήση βελόνων -συριγγών στη περίπτωση που τα άτομα δεν έχουν εμβολιαστεί την εφαρμογή μέτρων (όπως χρήση προφυλακτικού) για την προστασία μη εμβολιασμένων ερωτικών συντρόφων από τη σεξουαλική μετάδοση της HBV λοίμωξης τον καθαρισμό και κάλυψη τραυμάτων και δερματικών αμυχών και εκδορών για την πρόληψη μετάδοσης λοίμωξης από τα εκκρίματα ή αίμα 54

55 να μην είναι δότες αίματος, πλάσματος, σπέρματος, οργάνων ή άλλων ιστών να μη μοιράζονται με τους οικείους αντικείμενα όπως οδοντόβουρτσες, ξυραφάκια και άλλα αντικείμενα που έχουν έρθει σε επαφή με αίμα να αποφεύγουν ή να περιορίζουν την κατανάλωση αλκοόλ να μη χρησιμοποιούν νέα φάρμακα, προϊόντα και πρακτικές της εναλλακτικής ιατρικής (π.χ. χρήση βοτάνων κ.λπ.) χωρίς τη συμβουλή του ιατρού να εμβολιάζονται για την ηπατίτιδα Α σε περίπτωση ευαισθησίας στον ιό HAV 3. Όταν τα HBsAg-θετικά άτομα ζητούν ιατρική ή οδοντιατρική βοήθεια, πρέπει να ενημερώνουν για την κατάστασή τους, έτσι ώστε να αντιμετωπιστούν με τον κατάλληλο τρόπο. 4. Οι ερωτικοί σύντροφοι και το οικογενειακό περιβάλλον HBsAg θετικών ατόμων θα πρέπει να ενημερωθούν για την ανάγκη ενεργητικής ή και παθητικής ανοσοπροφύλαξης όπως είχε ήδη αναφερθεί. Θα πρέπει επίσης να γίνει σύσταση στους ερωτικούς συντρόφους για εφαρμογή μέτρων πρόληψης (χρήση προφυλακτικού) στη περίπτωση που ο τίτλος αντισωμάτων μετά το εμβολιασμό δεν είναι προστατευτικός (<10 miu/ml). 5. Τα παιδιά HBsAg-θετικών γυναικών πρέπει να εμβολιασθούν αμέσως μετά τη γέννηση τους και λάβουν και HBIG όπως έχει αναφερθεί. 6. Άλλες συμβουλευτικές πληροφορίες: ο HBV δεν μεταδίδεται με αγκάλιασμα και χειραψία, με το βήχα, φτέρνισμα και αναπνοή, τροφή ή νερό, με κοινή χρήση οικιακών σκευών, ποτηριών ή με απλή επαφή τα άτομα δεν πρέπει να απολύονται από τη δουλειά τους, να απομακρύνονται από το σχολείο, παιδικό σταθμό και άλλους τόπους με αφορμή ότι είναι φορείς του HBV 55

56 ΙΟΓΕΝΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C Ο ιός της ηπατίτιδας C ( HCV ) Ο HCV είναι RNA ιός, διαμέτρου 50 nm και ανήκει στην οικογένεια Flaviviridae. Ο HCV παρουσιάζει μεγάλη ετερογένεια. Μέχρι σήμερα, είναι γνωστοί τουλάχιστον έξι διαφορετικοί γονότυποι (1-6) ο καθένας με ένα ή περισσότερους υπότυπους (a,b,c ), οι οποίοι παρουσιάζουν διαφορετική γεωγραφική κατανομή. 56

57 Αυτή η γονιδιακή μεταβλητότητα του HCV είναι υπεύθυνη για τη διαφορετική ανοσογονικότητα και πιθανώς για τη διαφορετική ανταπόκριση στη θεραπευτική αγωγή. Ο HCV είναι RNA ιός, διαμέτρου 50 nm και ανήκει στην οικογένεια Flaviviridae. Το γονιδίωμα του ιού αποτελείται από μονή αλυσίδα RNA με 9400 βάσεις νουκλεοτιδίων που κωδικοποιούν μια πρόδρομη πολυπρωτεϊνη αμινοξέων, από την οποία προέρχονται με την πρωτεόλυση διάφορες δομικές πρωτεΐνες (C - πρωτεΐνη του πυρηνοκαψιδίου, Ε 1 και Ε 2 - γλυκοπρωτεϊνες του περιβλήματος) και μη δομικές πρωτείνες (ΝS 2, NS 3, NS 4και NS 5), που σχετίζονται με τη δράση διαφόρων ενζύμων και με αυτόν τον τρόπο ρυθμίζουν τον πολλαπλασιασμό του ιού. Ο HCV παρουσιάζει μεγάλη ετερογένεια και μέχρι σήμερα είναι γνωστοί τουλάχιστον έξι διαφορετικοί γονότυποι, ο καθένας με ένα η περισσότερους υπότυπους (α, b, c..) και έχουν διαφορετική γεωγραφική κατανομή. Αυτή η γονιδιακή μεταβλητότητα του HCV πιθανώς να είναι υπεύθυνη για τη διαφορετική ανοσογονικότητα και διαφορετική αντιμετώπιση στη θεραπευτική αγωγή. Φυσική ιστορία - Κλινική διάγνωση Παρακολούθηση της HCV λοίμωξης 57

58 Η ηπατίτιδα C αποτελεί μια κλινικά ετερογενή οντότητα και μπορούμε σχηματικά να διακρίνουμε τα παρακάτω στάδια ή μορφές αυτής: οξεία HCV λοίμωξη, anti - HCV θετική μορφή με φυσιολογικά επίπεδα αμινοτρανσφερασών (ALT), χρόνια HCV λοίμωξη, κίρρωση και ηπατοκυτταρικό καρκίνο (ΗΚΚ), που σχετίζονται με τον HCV. α) Oξεία HCV λοίμωξη Η οξεία ηπατίτιδα C παρουσιάζει παρόμοια κλινικά σημεία, συμπτώματα και βιοχημικές διαταραχές με τις άλλες ιογενείς ηπατίτιδες. Σύμφωνα με διάφορες μελέτες, η κλινική εικόνα της οξείας HCV λοίμωξης ποικίλλει σε σοβαρότητα, αφού το 60% - 70% των περιπτώσεων εξελίσσεται υποκλινικά, το 20%- 30% των ασθενών μπορεί να παρουσιάσουν συμπτώματα χωρίς ίκτερο, και 10% - 20% μπορεί να παρουσιάσουν ήπια ή άτυπα συμπτώματα (όπως καταβολή, ανορεξία, ναυτία) και ίκτερο. Σε σπάνιες περιπτώσεις (<1%) παρατηρείται ανάπτυξη κεραυνοβόλου μορφής της νόσου. Ο μέσος χρόνος της περιόδου από την έκθεση στον ιό μέχρι την ορομετατροπή είναι 8 9 εβδομάδες (κυμαίνεται από 3-20 εβδομάδες). Πρώτα ανιχνεύεται στον ορό το HCV RNA (τη 12η ημέρα μετά τη μόλυνση). Τα αντισώματα έναντι του HCV μπορούν να ανιχνευθούν σε 80% των ασθενών σε 15 εβδομάδες μετά την έκθεση, σε 90% των ασθενών σε 5 μήνες μετά την έκθεση και σε 97% - σε 6 μήνες μετά την έκθεση στον ιό. Σπάνια, η ορομετατροπή μπορεί να καθυστερήσει μέχρι και 9 μήνες. Η ηπατική βλάβη γίνεται κλινικά φανερή με την αύξηση των επιπέδων ALT 4-12 εβδομάδες μετά τη μόλυνση. Η διάγνωση της οξείας ηπατίτιδας C συχνά είναι δύσκολη και παρουσιάζει προβλήματα κλινικά και ορολογικά, αφού συχνά η ορομετατροπή είναι καθυστερημένη. Η οξεία HCV λοίμωξη αυτοπεριορίζεται μόνο στο 15%-20% των περιπτώσεων, με κάθαρση του ιού, υποχώρηση των τιμών των ALT στο φυσιολογικό και πλήρη ίαση. Η μη ανίχνευση του HCV RNA ένα χρόνο μετά την οξεία φάση της λοίμωξης υποδηλώνει με ίαση της νόσου. Τα anti-hcv παραμένουν στον ορό για αρκετό χρονικό διάστημα (συνήθως μερικά χρόνια). Το πώς επιτυγχάνεται η ίαση της οξείας HCV λοίμωξης δεν είναι ακριβώς γνωστό. Η ίαση της οξείας λοίμωξης ευνοείται από τη νεαρή ηλικία, το θήλυ φύλο και γενετικά 58

59 χαρακτηριστικά των προσβεβλημένων ατόμων ή, τέλος, μπορεί να συνδέεται με τους ιϊκούς παράγοντες. Αποτελέσματα πρόσφατης μελέτης έδειξαν ότι η πρώιμη θεραπεία με ιντερφερόνη-a μπορεί να αποτρέψει τη χρόνια λοίμωξη. β) anti-hcv θετική μορφή λοίμωξης με φυσιολογικά επίπεδα ALT Η ύπαρξη θετικών αντισωμάτων έναντι του HCV αντανακλά παλαιά ή παρούσα λοίμωξη. Από τις περιπτώσεις αυτές, οι άρρωστοι με ανιχνεύσιμο HCV RNA και φυσιολογικές αμινοτρανσφεράσες, αποτελούν περίπου το 1/3 ασθενών με HCV λοίμωξη στο γενικό πληθυσμό και συχνά χαρακτηρίζονται «ασυμπτωματικοί φορείς της ηπατίτιδας C». Στην κατηγορία αυτή των αρρώστων, συνιστάται μακροχρόνια παρακολούθηση της τιμής των αμινοτρανσφερασών, καθώς υφίσταται πάντα ο κίνδυνος αναζωπύρωσης, δε συνιστάται θεραπεία και δεν είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος. γ) Xρόνια HCV λοίμωξη Η χρόνια ηπατίτιδα C χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη θετικών anti-hcv, από ανιχνεύσιμα επίπεδα HCV RNA στον ορό και αυξημένα επίπεδα ALT για διάστημα μεγαλύτερο από 6 μήνες. Τα δεδομένα αυτά υποδηλώνουν μια ενεργή χρόνια HCV λοίμωξη, που αναπτύσσεται σε ένα ποσοστό 60% - 70% των ασθενών. Η πορεία της χρόνιας ηπατίτιδας C είναι συνήθως ύπουλη και προχωράει με αργό ρυθμό χωρίς συμπτώματα στην πλειονότητα των ασθενών κατά τη διάρκεια των πρώτων δυο ή περισσότερων δεκαετιών μετά την έκθεση στον ιό. Συχνά, η χρόνια HCV λοίμωξη δεν αναγνωρίζεται ωσότου ένα ασυμπτωματικό άτομο βρεθεί anti HCV θετικό κατά τη διάρκεια ενός τυχαίου ελέγχου. Ο μέσος κίνδυνος ανάπτυξης κίρρωσης σε ασθενείς με χρόνια HCV λοίμωξη υπολογίζεται σε 10%-20% σε χρονικό διάστημα πάνω από χρόνια και ΗΚΚ σε 1%-5%. Παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης της κίρρωσης είναι η μεγάλη ηλικία κατά τη λοίμωξη, το άρρεν φύλο, η ανοσοκαταστολή, η συνλοίμωξη με τον HIV, η κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών και άγνωστοι περιβαλλοντικοί παράγοντες. Η συχνότητα της HCV-σχετιζόμενης κίρρωσης και του HCV-σχετιζόμενου 59

60 ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ) φαίνεται να αυξάνεται συνεχώς σε παγκόσμια κλίμακα. Η θεραπεία συστήνεται σήμερα για ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης κίρρωσης, δηλαδή σε ασθενείς με ανιχνεύσιμο HCV RNA, επιμένουσα αύξηση των επιπέδων ALT και με βιοψία ήπατος με μεσαία/προχωρημένη βαρύτητα. Εργαστηριακή διάγνωση Παρακολούθηση της HCV λοίμωξη Ως κατάλληλη δοκιμασία διαλογής και αρχικής διάγνωσης θεωρείται η ανίχνευση των anti-hcv με ανοσοενζυμική μέθοδο (EIA) 3 ης γενεάς. Η μη ανίχνευση των anti-hcv πρακτικά αποκλείει την HCV λοίμωξη, εκτός από ανοσοκατασταλμένους ή αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, όπου χρειάζεται πρόσθετος έλεγχος για HCV RNA ορού. Η χρήση της δοκιμασίας ανοσοαποτύπωσης με ανασυνδυασμένα αντιγόνα του ιού RIBA είναι χρήσιμη στις περιπτώσεις επιβεβαίωσης της παρουσίας anti - HCV σε ασυμπτωματικά άτομα με μη ανιχνεύσιμο HCV RNA ορού. Η HCV λοίμωξη διαπιστώνεται πλέον με την ανίχνευση HCV RNA στον ορό. Η ανίχνευση του HCV RNA επιβεβαιώνει τον ενεργό πολλαπλασιασμό του ιού, η μη ανίχνευση όμως δεν αποκλείει την ιαιμία, διότι όπως είναι γνωστό, κατά τη διάρκεια της HCV λοίμωξης το HCV RNA μπορεί να είναι παροδικά χαμηλό σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα. Ο ποσοτικός προσδιορισμός του HCV RNA, είναι χρήσιμος για τη μελέτη της κινητικής του ιού στα διάφορα θεραπευτικά σχήματα. Για τη διάγνωση και παρακολούθηση της φλεγμονής του ήπατος προτείνονται οι μετρήσεις των αμινοτρανσφερασών (ALT) και η βιοψία. Τέλος, προτείνεται η ανά 6μηνο εξέταση της a 1-εμβρυϊκής πρωτεΐνης (afp) του ορού και παρακολούθηση των ασθενών για πιθανές συλλοιμώξεις με HIV, HBV και για άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις. Επιδημιολογία της HCV λοίμωξης 60

61 Η λοίμωξη από τον HCV αποτελεί ένα παγκόσμιο πρόβλημα και αναγνωρίζεται ως η συχνότερη αιτία χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ( ΠΟΥ) εκτιμάει ότι υπάρχουν τουλάχιστον εκατομμύρια φορείς του HCV σε παγκόσμια κλίμακα (περίπου 3% του πληθυσμού της γης ) και υπολογίζεται ότι 3-4 εκατομμύρια άνθρωποι μολύνονται ανά έτος, αν και ο πραγματικός αριθμός περιπτώσεων με HCV λοίμωξη είναι μεγαλύτερος, επειδή οι περισσότερες νέες λοιμώξεις είναι ασυμπτωματικές και μέχρι σήμερα μόνο 25% - 30% των κρουσμάτων διαγιγνώσκονται. Ο επιπολασμός της νόσου εμφανίζει σημαντικές διακυμάνσεις μεταξύ των διαφόρων χωρών του κόσμου, αλλά και μεταξύ διαφορετικών περιοχών της ίδιας χώρας. Έτσι έχουν αναφερθεί ποσοστά από 0,15% στη Σκανδιναβία, 2% στην Ιταλία, αλλά 26% στην περιοχή του Μπάρι, 1,8% στις ΗΠΑ και 6%-28% στην Αίγυπτο. Διασπορά του HCV στην Ελλάδα Στον αιμοδοτικό πληθυσμό της Ελλάδας η συχνότητα των anti-hcv θετικών ατόμων είναι περίπου 0,14%. Σύμφωνα με τα επιδημιολογικά δεδομένα, που προέρχονται από τις Αιμοδοσίες της χώρας, τα υψηλότερα ποσοστά του επιπολασμού της HCV λοίμωξης βρέθηκαν στους Νομούς Έβρου (0,39%), Δωδεκανήσων (0,35%), Κιλκίς (0,34%), Τρικάλων (0,33%), Σερρών και Χανίων (0,30%). Στο γενικό πληθυσμό υπολογίζεται ότι ο επιπολασμός της HCV λοίμωξης είναι κατά 50% έως 75% υψηλότερος του αντίστοιχου στον αιμοδοτικό πληθυσμό. Έτσι, σύμφωνα με τα αποτελέσματα πρόσφατης έρευνας, που μελέτησε τη συχνότητα της HCV λοίμωξης στον γενικό πληθυσμό από 6 περιοχές της Ελλάδας, βρέθηκε να είναι κατά μέσο όρο 1,9% και να κυμαίνεται από 0,61% στη Σαντορίνη έως 7,5% στο Κατάκωλο Ηλείας. Παρατηρήθηκε επίσης αυξημένη συχνότητα της HCV λοίμωξης σε περιοχές όπως η Λαμία ( 2,77% ) και η Νεμέα ( 1,11% ). Από τις λιγοστές έρευνες που έγιναν σχετικά με τον επιπολασμό της ηπατίτιδας C στην ομάδα μεταναστών προκύπτει ότι αυτός φτάνει τα επίπεδα 3,9% στους μετανάστες από την Αλβανία. 61

62 Μεθοδολογία πρόληψης και παρέμβασης σε ατομικό και επίπεδο δημόσιας υγείας Με δεδομένο τη έλλειψη ενεργητικής και παθητικής ανοσοπροφύλαξης έναντι του HCV και τεκμηριωμένων προτάσεων σχετικά με την εφαρμογή θεραπευτικής παρέμβασης για μετά την έκθεση στον ιό, πρέπει να γίνουν σημαντικές προσπάθειες για τη λήψη μέτρων με σκοπό τον περιορισμό της διασποράς της HCV λοίμωξης: α) εφαρμογή όλων των προληπτικών μέτρων, που αναφέρονται και για την ηπατίτιδα Β, όπως: υποχρεωτικός έλεγχος αίματος, πλάσματος, οργάνων, ιστών και σπέρματος των δοτών και αποκλεισμός αυτών που αναφέρουν συμπεριφορά υψηλού κινδύνου, ιστορικό μετάγγισης πριν από το 1990 και όσων υποβλήθηκαν σε μετάγγιση αίματος τους τελευταίους 6 μήνες ή ο έλεγχος για την παρουσία anti- HCV βρέθηκε θετικός ιϊκή αδρανοποίηση πλάσματος και παραγώγων του όπου είναι εφικτή και έλεγχος για HCV RNA με την τεχνική RT PCR επιβάλλεται η αυστηρή αποστείρωση και ο σχολαστικός καθαρισμός των ιατρικών εργαλείων και η εφαρμογή, όπου είναι δυνατή, εργαλείων μιας χρήσης ενημέρωση και εκπαίδευση του ιατρονοσηλευτικού προσωπικού για τον κίνδυνο μετάδοσης και τα μέτρα πρόληψης από διαδερμική έκθεση σε μολυσμένο αίμα έλεγχος των εγκύων στους πρώτους μήνες της κύησης εθελοντικός έλεγχος χρηστών ναρκωτικών, ατόμων που εκδίδονται και ζευγαριών που πρόκειται να τεκνοποιήσουν εφαρμογή ασφαλών πρακτικών σεξουαλικής συμπεριφοράς: χρήση προφυλακτικού κατά τη διάρκεια σεξουαλικών επαφών και μείωση επικίνδυνων πρακτικών 62

63 εφαρμογή ειδικών ενημερωτικών προγραμμάτων του HCV με την παρεντερική οδό σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και άτομα με σεξουαλική συμπεριφορά υψηλού κινδύνου βελτίωση του επιπέδου ατομικής και δημόσιας υγιεινής β) σύσταση για στενή παρακολούθηση και συνεργασία με HCVθετικούς ασθενείς, ψυχολογική υποστήριξη και αγωγή γ) επιτήρηση και διατήρηση των προγραμμάτων ελέγχου και παρακολούθησης της Προφύλαξη μετά την έκθεση στον ιό της Ηπατίτιδας C Δεν υπάρχει ειδική υπεράνοση ανοσοσφαιρίνη για την προφύλαξη από τον HCV. Έτσι, έχει προταθεί η χορήγηση απλώς IG. Όμως, τα δεδομένα που υπάρχουν σχετικά με την προφύλαξη από τον ιό της ηπατίτιδας C με τον ορό IG δείχνουν ότι το μέτρο αυτό δεν είναι αποτελεσματικό. Δεν έχει εκτιμηθεί ακόμα επαρκώς η προφύλαξη μετά την έκθεση με αντιρετροϊκή αγωγή ( π.χ. ιντερφερόνη ). Οδηγίες για τα HCV-θετικά άτομα Άτομα που έχουν βρεθεί HCV-θετικά πρέπει να ενημερωθούν σχετικά με: α) τους πιθανούς επιβαρυντικούς παράγοντες που συντελούν στην δυσμενή εξέλιξη της νόσου, β) τη μείωση κινδύνου μετάδοσης του HCV σε άλλους, και γ) την ιατρική εκτίμηση του στάδιου λοίμωξης και τη δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης. α) για να μειώσουν τη δυσμενή εξέλιξη της λοίμωξης, τα HCV-θετικά άτομα πρέπει : να αποφεύγουν ή να περιορίζουν τη κατανάλωση αλκοόλ να μη χρησιμοποιούν νέα φάρμακα, προϊόντα και πρακτικές της εναλλακτικής ιατρικής (π.χ. χρήση βοτάνων κ.λπ.) χωρίς τη συμβουλή του ιατρού να εμβολιάζονται για την ηπατίτιδα Α και Β σε περίπτωση ευαισθησίας στον ιό HAV και HBV αντίστοιχα 63

64 β) για να περιοριστεί ο κίνδυνος μετάδοσης της λοίμωξης σε άλλους, τα HCV-θετικά άτομα πρέπει : να μην είναι δότες αίματος, πλάσματος, σπέρματος, οργάνων ή άλλων ιστών να μη μοιράζονται με τους οικείους αντικείμενα όπως οδοντόβουρτσες, ξυραφάκια και άλλα προσωπικά αντικείμενα που μπορεί να έχουν αίμα να καθαρίζουν και να καλύπτουν τα τραύματα, τις δερματικές αμυχές και εκδορές για την πρόληψη μετάδοσης λοίμωξης από τα εκκρίματα ή αίμα Τα HCV-θετικά άτομα με μόνιμο ερωτικό σύντροφο για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορούν να μην αλλάξουν τις σεξουαλικές τους πρακτικές. Πρέπει όμως : να συζητήσουν με τον ερωτικό τους σύντροφο για τον κίνδυνο μετάδοσης του ιού, ο οποίος είναι μικρός, αλλά όχι ανύπαρκτος ( αν θέλουν να περιορίσουν τελείως τον κίνδυνο, πρέπει να αποφασίσουν τη χρήση προφυλακτικού) οι ερωτικοί σύντροφοι θα πρέπει να ελεγθούν για τους HCV δείκτες, να πάρουν συμβουλές και να ενημερωθούν από ειδικούς Οι HCV-θετικές γυναίκες δεν πρέπει να αποφεύγουν την εγκυμοσύνη και το θηλασμό. Τα νέα ζευγάρια και οι μελλοντικοί γονείς πρέπει να γνωρίζουν ότι : περίπου 5 από τα 100 νεογνά που γεννιούνται από HCV-θετικές μητέρες μολύνονται ( αυτό συμβαίνει κατά τη διάρκεια τοκετού και δεν υπάρχει προς το παρόν φαρμακευτική παρέμβαση για την πρόληψη της περιγεννητικής μετάδοσης του ιού ) αν τα νεογνά έχουν μολυνθεί από τον HCV θα φανεί μετά το πρώτο χρόνο της ζωής τους ( ή με την ανίχνευση HCV RNA 1 2 μήνες μετά τη γεννησή τους ) και αν βρεθούν θετικά πρέπει να γίνει αξιολόγηση για την παρουσία ή πιθανότητα εξέλιξης χρόνιας ηπατοπάθειας δεν υπάρχουν στοιχεία που να αποδεικνύουν ότι ο τρόπος που διεξάγεται ο τοκετός σχετίζεται με τη μετάδοση του ιού αν και δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο θηλασμός συμβάλλει στη HCV μετάδοση, εντούτοις οι HCV-θετικές μητέρες πρέπει να απέχουν από τον θηλασμό σε περιπτώσεις ραγίσματος και αιμορραγίας των θηλών 64

65 Άλλες συμβουλευτικές πληροφορίες : ο HCV δεν μεταδίδεται με αγκάλιασμα και χειραψία, με το βήχα, φτέρνισμα και αναπνοή, τροφή ή νερό, με κοινή χρήση οικιακών σκευών, ποτηριών ή με απλή επαφή τα άτομα δεν πρέπει να απολύονται από τη δουλειά τους, να απομακρύνονται από το σχολείο, παιδικό σταθμό και άλλους τόπους με αφορμή ότι είναι HCVθετικά γ) άτομα με διαπιστωμένη HCV λοίμωξη πρέπει να παραπέμπονται σε ιατρούς με εμπειρία για περαιτέρω εκτίμηση του σταδίου της λοίμωξης, που συμπεριλαμβάνει : διαπίστωση και εκτίμηση κλινικών ευρημάτων, που οφείλονται στην ηπατική βλάβη εργαστηριακό έλεγχο και αξιολόγηση των βιοχημικών, ορολογικών και ιολογικών δεικτών της HCV λοίμωξης, όπως μέτρηση των επιπέδων ALT, ανίχνευση anti - HCV και ποσοτική μέτρηση HCV RNA εκτίμηση της βαρύτητας της νόσου και πιθανότητας φαρμακευτικής παρέμβασης σύμφωνα με τις υπάρχουσες πρακτικές ΙΟΓΕΝΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ D Ο ιός ηπατίτιδας D (HDV) Ο ιός της ηπατίτιδας D είναι ο μικρότερος σε μέγεθος ιός που προσβάλει τον άνθρωπο. Ο ιός HDV, που περιγράφηκε αρχικά από τους Rizetto και συνεργάτες του το 1977, είναι ένας ελλειματικός ή ατελής RNA ιός, που η αναπαραγωγή και η επιβίωσή του εξαρτάται από τις λειτουργίες του HBV. 65

66 Τα σωματίδια του HDV έχουν σχήμα σφαιρικό με διάμετρο 36 nm και αποτελούνται από ένα έλυτρο ή μανδύα και το εσωτερικό κεντρικό τμήμα. Το έλυτρο συνίσταται από το αντιγόνο επιφανείας του ιού (HBsAg), που κωδικοποιείται από τα νουκλεοτίδια του γενώματος του HBV. Το κεντρικό τμήμα περιέχει μια δομική πρωτεΐνη το HDAg και το γένωμα του HDV, που αποτελείται από μια απλή κυκλική αλυσίδα RNA μήκους περίπου 1700 βάσεων. Δομή του ιού της ηπατίτιδας D Κατά κανόνα ο HDV βρίσκεται μόνο σε ασθενείς που επίσης εκφράζουν το HBsAg. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις ο HDV έχει βρεθεί σε HBsAg αρνητικά άτομα, αλλά τότε δεν μπορεί να αναπαραχθεί ή να προκαλέσει λοίμωξη και ηπατική βλάβη. Ασθενείς που έχουν εκτεθεί στον HBV και έχουν αναπτύξει ανοσία προς αυτών δεν υφίστανται λοίμωξη από τον HDV. Επίσης, άτομα που έχουν εμβολιαστεί έναντι του ιού της ηπατίτιδας Β δεν υπόκεινται σε λοίμωξη από τον HDV. Φυσική ιστορία και κλινική διάγνωση 66

67 Η παθογόνος δύναμη του HDV έχει τεκμηριωθεί και είναι γνωστό ότι ο ιός μπορεί να προκαλέσει οξεία ηπατίτιδα, χρόνια ηπατίτιδα και κεραυνοβόλο ηπατίτιδα. Η ηπατίτιδα D είναι σοβαρή νόσος, με σημαντική θνητότητα κατά την οξεία φάση και υψηλά ποσοστά μετάπτωσης σε χρόνια ηπατίτιδα με ταχεία σχετικά ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος και επιπλοκών. Η κλινική εικόνα και η φυσική πορεία της οξείας HDV λοίμωξης εξαρτάται από το: α) εάν συμβαίνει ταυτόχρονα με την HBV λοίμωξη (συλλοίμωξη Β και D)- τα κλινικά συμπτώματα είναι όμοια με ή ενδεχομένως κάπως βαρύτερα, με αυτά της οξείας HBV λοίμωξης ή β) αφορά περιπτώσεις επιλοίμωξης από τον HDV φορέων του HBV- η κλινική πορεία καθίσταται σημαντικά βαρύτερη αυτής της ηπατίτιδας Β. α ) ταυτόχρονη HDV και HBV συλλοίμωξη Η ταυτόχρονη οξεία λοίμωξη από HBV και HDV ακολουθεί συνήθως την πορεία της οξείας ηπατίτιδας Β η οποία, αν και συνήθως εξελίσσεται ταχύτερα, στο τέλος αυτοπεριορίζεται, με εξαίρεση αυτούς στους οποίους η οξεία λοίμωξη έχει κεραυνοβόλο κατάληξη. Στην περίπτωση συλλοίμωξης D και B συχνά παρατηρείται διφασική αύξηση των αμινοτρανσφερασών. Η διάγνωση γίνεται με την ανίχνευση υψηλών τίτλων IgM αντισωμάτων έναντι και των δύο ιών στον ορό- IgM anti-hbc(+) και IgM anti-hd(+). Το HBsAg, το HBeAg και το ολικό anti-hbc συνήθως είναι θετικά. Η εξαφάνιση του HBV DNA και η οροαναστροφή σε anti-hbe και anti-hbs παρουσιάζεται στη φάση ανάρρωσης. Τα ολικά anti-hd παράγονται καθυστερημένα στην οξεία ηπατίτιδα D, παροδικά, σε χαμηλό τίτλο, συχνά μη ανιχνεύσιμα επίπεδα. Το αντιγόνο του ιού της ηπατίτιδας D (HDAg) μπορεί να ανιχνευθεί στον ορό παροδικά κατά την έναρξη της οξείας ηπατίτιδας D. Στις περιπτώσεις ίασεις της συν-λοίμωξης B και D, τα anti-hd εξαφανίζονται μετά από μερικούς μήνες ή χρόνια. 67

68 Η εξέλιξη σε χρόνια ταυτόχρονη HBV+ HDV λοίμωξη παρατηρείται σε ποσοστό μικρότερο του 5% των ασθενών, η δε φυσική της πορεία δεν διαφέρει από αυτή της HBV λοίμωξης. Πορεία HDV και ΗΒV δεικτών κατά τη διάρκεια ταυτόχρονης λοίμωξης β) επιλοίμωξη HDV σε άτομα με χρόνια HBV λοίμωξη Ο HDV μολύνει το 5% των ατόμων με χρόνια HBV λοίμωξη. Η διάγνωση γίνεται με ανίχνευση στον ορό HBsAg, IgG anti-hbc, σε χαμηλό τίτλο IgM anti-hbc, σε υψηλούς τίτλους τα IgM anti-hd και IgG anti-hd. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν αρνητικό HBeAg, το HDAg μπορεί να ανιχνεύεται παροδικά στον ορό. Σε περιπτώσεις επιλοίμωξης με HDV των ασθενών με χρόνια HBV λοίμωξη, η μετάπτωση σε χρονιότητα (χρόνια ηπατίτιδα Β+D) είναι συχνή και παρατηρείται σε ποσοστό μεγαλύτερο του 80% των περιπτώσεων. 68

69 Στην πλειονότητα των ασθενών αυτών η χρόνια ηπατίτιδα εξελίσσεται βραδέως σε κίρρωση. Σε μικρό ποσοστό ασθενών (περίπου 10%) η χρόνια HDV λοίμωξη αυτοπεριορίζεται και έχει καλή πρόγνωση, ενώ στο 20% των ασθενών με χρόνια HBV και HDV λοίμωξη η εξέλιξη είναι ταχεία με δυσμενή κατάληξη. Πορεία HDV και δεικτών κατά τη διάρκεια χρόνιας HBV λοίμωξης Εργαστηριακή διάγνωση της HDV λοίμωξης Η διάγνωση γίνεται με την ανίχνευση αντισωμάτων IgG anti-hdκαι IgM anti-hd, αντιγόνου HDAg και HDV RNA ( με τεχνική PCR). Οι δείκτες της HBV λοίμωξης κυριαρχούν στην οξεία φάση της συλλοίμωξης. Αντισώματα, ειδικά για τον HDV, συνήθως ανιχνεύονται προς το τέλος της οξείας φάσης. Από την άλλη, το αντιγόνο HDAg και το HDV RNA είναι ανιχνεύσιμα πάντα με την εμφάνιση κλινικών συμπτωμάτων. Οι δείκτες IgM anti-hd, αντιγόνο HDAg και HDV RNA αρνητικοποιούνται κατά τη διάρκεια της ανάρρωσης, και τα IgG anti-hd αντισώματα μπορεί να εξαφανισθούν 69

70 αρκετούς μήνες μετά, αλλά συνήθως όχι αργότερα από 2 χρόνια μετά την έναρξη της λοίμωξης. Η HDV επιλοίμωξη διακρίνεται καθαρά στους ασθενείς με χρόνια HBV λοίμωξη. Το HDAg και το HDV RNA ανιχνεύονται στην περίοδο επώασης. Επίσης ανιχνεύονται τα αντισώματα έναντι του ιού HDV (IgG και IgM). Χαρακτηριστικό για τη HDV λοίμωξη είναι ότι ο ιός της ηπατίτιδας D τροποποιεί το ρυθμό πολλαπλασιασμού του ιού της ηπατίτιδας B(συνήθως παρατηρείται αρνητικοποίηση του HBV DNA και του HBcAg, και σπανίως κάθαρση του HBsAg, που συνεπάγεται και ίαση από τον ιό HDV). Η κατάληξη σε χρόνια HDV λοίμωξη συνοδεύεται με την παρουσία anti-hd αντισωμάτων (IgGκαι IgM), το HDV RNA και το HDAg ανιχνεύονται σε υψηλές συγκεντρώσεις. Ορολογικοί δείκτες σε διαφορετικές φάσεις της HDV λοίμωξης ΦΑΣΕΙΣ ΤΗΣ HDV ΛΟΙΜΩΞΗΣ HDV RNA IgG anti-hd IgM anti-hd Οξεία HDV συλλοίμωξη + / / - + / - Οξεία / χρόνια HDV επιλοίμωξη / - Παρελθούσα HDV λοίμωξη Επιδημιολογία της HDV λοίμωξης Η διασπορά του HDV είναι σχεδόν παγκόσμια. Η συχνότητα των anti-hd κυμαίνεται από 0-60% μεταξύ των χρόνιων φορέων του HBV. Αν και η επιδημιολογία του HDV 70

71 μοιάζει με εκείνη του HBV και ακολουθεί τους ίδιους τρόπους μετάδοσης, η γεωγραφική του κατανομή δεν είναι πάντοτε ανάλογη με την αντίστοιχη του HBV. Παγκόσμια διασπορά και γεωγραφική κατανομή της HDV λοίμωξης Διακρίνονται τρεις τύποι ενδημικότητας για τον HDV: 1) υψηλή, που παρατηρείται πάντα σε περιοχές υψηλής ενδημικότητας για τον HBV, όπως η περιοχή Αμαζονίου στη Νότια Αμερική, η Μέση Ανατολή, η Κεντρική και Ανατολική Αφρική 2) ενδιάμεση, που παρατηρείται σε περιοχές ενδιάμεσης ή υψηλής ενδημικότητας για HBV, όπως η Ανατολική Ρωσία, η Ιταλία και οι υπόλοιπες περιοχές της Μεσογείου, οι χώρες της Ανατολικής Ευρώπης, η Νότια Αμερική 3) χαμηλή, που παρατηρείται σε χώρες χαμηλής, ενδιάμεσης ή υψηλής ενδημικότητας για HBV, όπως οι χώρες της Νοτιοανατολικής Ασίας, η Ιαπωνία, η Βόρεια Αμερική, η Δυτική Ευρώπη και η Αυστραλία 71