Το αντικείμενο του προβλήματος

Transcript

1 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Το αντικείμενο του προβλήματος John Sandars Επισημάνσεις Πολλοί ασθενείς ζημιώνονται από το σύστημα φροντίδας υγείας, τόσο το δευτεροβάθμιο όσο και το πρωτοβάθμιο, και συχνά αυτή η ζημία μπορεί να προληφθεί Η συχνότητα και η φύση των απειλών ως προς την ασφάλεια του ασθενούς εξαρτώνται από τη μέθοδο ανίχνευσης και ταξινόμησης Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων αποτελούν τη συνηθέστερη απειλή της ασφάλειας του ασθενούς στη δευτεροβάθμια φροντίδα υγείας Η αποτυχία και η καθυστέρηση της διάγνωσης αποτελούν τις συνηθέστερες απειλές της ασφάλειας του ασθενούς στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας Η ασφάλεια του ασθενούς αποτελεί την κυριότερη μέριμνα όλων των παροχών φροντίδας υγείας. Φαίνεται αντιφατικό το γεγονός ότι οι ασθενείς μπορεί να ζημιωθούν όταν αντιμετωπίζονται για πρόβλημα υγείας και τους παρέχεται φροντίδα για αυτό. Παρ όλα αυτά, η παροχή φροντίδας είναι πολύπλοκη και η αποτελεσματικότητά της επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες. Είναι αναπόφευκτο κάποιοι ασθενείς να ζημιωθούν εντός οποιουδήποτε συστήματος φροντίδας υγείας, και σε κάθε ζήτημα που αντιμετωπίζεται υπάρχει το ενδεχόμενο να εμφανιστεί ζημία. Το γεγονός αυτό είχε αναγνωριστεί από την εποχή των ιατρών της αρχαίας Ελλάδας και της αρχαίας Ρώμης «Πρώτα από όλα, μην κάνεις κακό σε κανέναν». Πόσο συχνά απειλείται η ασφάλεια του ασθενούς; Τη δεκαετία του 1970, η έρευνα αποκάλυψε ότι περισσότερες από το 36% των εισαγωγών σε μια γενική ιατρική μονάδα και το 13% των εισαγωγών στη μονάδα εντατικής θεραπείας ακολουθούνταν από ανεπιθύμητα γεγονότα στα οποία ασθενείς ζημιώνονταν, συνηθέστερα ως αποτέλεσμα της φαρμακευτικής αγωγής (Εικόνα 1.1). Παρ όλα αυτά, ήταν η δημοσίευση του Harvard Medical Practice Study (HMPS) το 1991 που τόνισε στους παρόχους τη φροντίδα υγείας και τους υπεύθυνους για τη λήψη των αποφάσεων την έκταση της ζημίας που υφίστανται οι ασθενείς. Η ασφάλεια του ασθενούς ήταν τότε το πρωταρχικό θέμα του κοινού, όχι μόνο στις Η.Π.Α. αλλά και σε ολόκληρο τον κόσμο. Η HMPS ανέλυσε πάνω από τυχαιοποιημένα δεδο- Εικόνα 1.1 Εξάνθημα στη ράχη ενός 80χρονου ασθενούς που προκλήθηκε από μια αλλεργική αντίδραση στο αντιμυκητιασικό φάρμακο τερμπιναφίνη. (Αναπαραγωγή από Dr P. Marazzi. Science Photo Library.) μένα ασθενών που προσφάτως είχαν νοσηλευτεί μέσα από τυχαία επιλογή από 51 νοσοκομεία των Ηνωμένων Πολιτειών. Ανεπιθύμητα περιστατικά, που ορίζονταν ως παρατεταμένη νοσηλεία, ανεπάρκεια τη χρονική στιγμή του εξιτηρίου ή θάνατος ως αποτέλεσμα ιατρικής πρακτικής, ανιχνεύτηκαν με αυτόν τον τρόπο. Το ποσοστό των εισαγωγών στο νοσοκομείο που αντιμετώπισαν τέτοια ανεπιθύμητα περιστατικά ανερχόταν στο 3,7%. Το ποσοστό των ανεπιθύμητων γεγονότων που μπορούσαν να προληφθούν ήταν 58%. Τα ευρήματα αυτά επιβεβαιώθηκαν και σε μια παρόμοια μελέτη που περιελάμβανε νοσοκομεία οξέων περιστατικών στο Κολοράντο και στη Γιούτα, με το ποσοστό των ανεπιθύμητων συμβάντων να ανέρχεται στο 2,9%, εκ των οποίων το 53% μπορούσε να προληφθεί. Η μελέτη Quality in Australian Health Care ανέλυσε επίσης ιατρικά δεδομένα που είχαν καταγραφεί και βρήκε ότι 16.6% των εισαγωγών στα νοσοκομεία βιώνουν ανεπιθύμητα συμβάντα (Πίνακας 1.1). Η καταγραφή των αποτελεσμάτων και από τις δύο αμερικανικές μελέτες υποδηλώνει ότι το 1997, ο αριθμός των Αμερικανών ασθενών που κατέληγε στα νοσοκομεία ως αποτέλεσμα προβλέψιμων ανεπιθύμητων λαθών κυμαινόταν μεταξύ και Αν αυτά τα ποσοστά είναι τυπικά της δευτεροβάθμιας φροντίδας υγείας στο Ηνωμένο Βασίλειο, τότε τουλάχιστον εισαγωγές θα βιώσουν κάποιο ανεπιθύμητο λάθος. Καμιά παρόμοια μελέτη που να χρησιμοποιεί συστηματικά δεδομένα από ιατρικές καταγραφές δεν έχει πραγματοποι-

2 18 ABC στην Ασφάλεια του ασθενούς Υπήρξε πρόθεση για δράση; Ναι Έγιναν οι πράξεις όπως σχεδιάστηκαν; Όχι Μη εθελούσια πράξη Παραδρομή ή ολίσθημα λανθασμένος κανόνας εφαρμόζεται για την επίλυση ενός προβλήματος αυτού του τύπου τα λάθη ονομάζονται λάθη βασισμένα σε κανόνες. Παραβάσεις. Υπάρχει μια σκόπιμη προσπάθεια μη τήρησης κοινά αποδεκτών προσεγγίσεων. Τα περιστατικά αυτά είναι σπάνια. Πέτυχαν οι πράξεις τον επιθυμητό στόχο; Επιτυχής πράξη Όχι Εκούσια αλλά λανθασμένη πράξη Παραβάσεις Εικόνα 2.2 Αλγόριθμος πράξη. (Προσαρμοσμένο από Reason, J. Human Error. Cambridge University Press, Cambridge, 1990.) Παραδρομές. Αυτές συνήθως συμβαίνουν όταν υπάρχει αποπροσανατολισμός κατά τη διάρκεια μιας διαδικασίας ρουτίνας. Στα παραδείγματα περιλαμβάνονται η απόσπαση της προσοχής όταν προετοιμάζεται μια ένεση με αποτέλεσμα να μπαίνει λάθος δόση μέσα στην σύριγγα, και η σύγχυση των ονομάτων των φαρμάκων όταν υπάρχει καταπόνηση. Το άτομο αντιλαμβάνεται την παραδρομή μόνο «κατόπιν εορτής». Παρεκκλίσεις. Αυτές εμφανίζονται όταν μια σταθερή προσέγγιση, όπως ένα πρωτόκολλο ή μια κατευθυντήρια οδηγία, δεν ακολουθείται. Τα άτομα αναγνωρίζουν ότι δεν ακολουθούν μια συγκεκριμένη συμβουλή και επιλέγουν να μην ακολουθήσουν τη συμβουλή. Ένα παράδειγμα είναι όταν ο επαγγελματίας υγείας αντιμετωπίζει μια πολύπλοκη κλινική κατάσταση και επιλέγει να μην ακολουθήσει μια κατευθυντήρια οδηγία, επειδή αυτή δεν αποκρίνεται με ευκολία στο πρόβλημα που αυτός χειρίζεται. Λάθη. Αυτά συμβαίνουν όταν υπάρχει αποτυχία στην κρίση. Τα λάθη συνήθως εμφανίζονται όταν το ιατρικό προσωπικό έχει ανεπαρκή γνώση για ένα πρόβλημα, είτε όσον αφορά στη διάγνωση είτε στη θεραπεία. Εναλλακτικά, λάθη μπορούν επίσης να εμφανιστούν επειδή ένας Το σύστημα υγείας Οι επικεφαλής του συστήματος υγείας και οι υπεύθυνοι χάραξης της πολιτικής αποτελούν το «αμβλύ άκρο» αποφασίζουν το πώς διανέμεται η παροχή φροντίδας μέσω των πολιτικών που ακολουθούνται, των οικονομικών ελέγχων και της διαχείρησης της εργασίας από τους επαγγελματίες υγείας (Εικόνες ). Στο αμβλύ αυτό άκρο, εμφανίζονται οι «λανθάνουσες συνθήκες» (Πλαίσιο 2.2). Δημιουργείται ένα εργασιακό περιβάλλον που αυξάνει την πιθανότητα μιας ενεργούς αποτυχίας στην αιχμή. Υπάρχουν πολλές λανθάνουσες αποτυχίες όλες με δυναμική να προκαλέσουν ένα ανεπιθύμητο γεγονός. Ένα παράδειγμα είναι όταν το σύστημα υγείας είναι υπερκορεσμένο, όπως όταν σε ένα νοσοκομείο γίνονται περισσότερες εισαγωγές από αυτές που μπορεί να αντιμετωπίσει. Αυτό μπορεί να συμβαδίζει με μη επαρκές εργατικό δυναμικό. Συνήθως, υπάρχει ένας συνδυασμός πολλών μικρών παραγόντων, καθένας εκ των οποίων φαίνεται σπουδαίος όταν εξετάζεται χωριστά (Πλαίσιο 2.3). Όταν οι λανθάνουσες αποτυχίες εμφανίζονται σε συνδυασμό με μία μόνο ενεργή αποτυχία, όπως ένα λάθος στη δόση ενός φαρμάκου από έναν επαγγελματία υγείας που είναι καταπονημένος επειδή εργαζόταν επί σειρά πολλών ωρών, το αποτέλεσμα είναι να εμφανιστεί κάποιο ανεπιθύμητο περιστατικό. Ο ρόλος του καθενός στην ασφάλεια του ασθενούς Μέχρι πρόσφατα, η συνηθέστερη προσέγγιση στο ζήτημα της ασφάλειας του ασθενούς είχε να κάνει με την εστίαση στα λάθη και στις παραβάσεις του κάθε επαγγελματία υγείας. Οργανωτική και ενσωματωμένη νοοτροπία Παράγοντες που συμβάλλουν επηρεάζουν την κλινική πρακτική Προβλήματα στη διαχείριση της φροντίδας Αμυντικές δικλείδες Αποφάσεις διαχείρισης και οργανωτικές διαδικασίες Καταστάσεις πρόκλησης λάθους Λάθη Ατύχημα Λανθάνουσες καταστάσεις Καταστάσεις πρόκλησης παράβασης Πρωταρχικοί παράγοντες που δίνουν το έναυσμα Παραβάσεις Μη ασφαλείς πράξεις ή παραλείψεις Εικόνα 2.3 Τα στάδια ανάπτυξης ενός οργανωτικού ατυχήματος. (Αναπαραγωγή από Reason JT, Understanding adverse events: the human factor. In Vincent, CA, Clinical Risk Management: Ensuring Patient Safety, London, BMJ Books, 2001.)

3 Η φύση του λάθους 19 Έναυσμα Κατάρτιση Πολιτικές/διαδικασίες Ομάδα Ανεπιθύμητο γεγονός Περιβάλλον Άτομο Εξοπλισμός Εικόνα 2.4 Το διάγραμμα του «ελβετικού τυριού» για την πρόληψη του λάθους. Το μοντέλο αυτό περιγράφει πώς ο συνδυασμός ποικίλων λανθανουσών αποτυχιών, που από μόνη της η καθεμία είναι ανεπαρκής, μπορεί να οδηγήσει σε αυτό. Μια ενεργής αποτυχία (έναυσμα) θέτει ένα ανεπιθύμητο γεγονός, όταν αυτό δεν αναχαιτιστεί από μια σειρά ασφαλιστικών δικλείδων. Οι τρύπες των εμποδίων λειτουργούν ως λανθάνουσες αποτυχίες του συστήματος. (Προσαρμοσμένο από Reason, J. Human Error. Cambridge University Press, Cambridge, 1990.) Πλαίσιο 2.2 Οι κύριες λανθάνουσες καταστάσεις για αποτυχία Ανεπαρκής εκπαίδευση Μη εφαρμόσιμες διαδικασίες Χαμηλές σταθερές αρχές ποιότητας Φτωχή ή ανεπαρκής τεχνολογία Μη-ρεαλιστικές πιέσεις χρόνου Μη επαρκές προσωπικό Πλαίσιο 2.3 Παράγοντες σε επιχειρήσεις όπου έχουν συμβεί μεγάλες ζημιές Ανεπαρκές προσωπικό ή λίγη/καθόλου ανάπαυση Ανεπαρκής εξοπλισμός Περιβάλλον ανεπαρκούς πληροφόρησης, αβεβαιότητας και στρες Ανεπαρκή κίνητρα και φτωχή εκπαίδευση επαγγελματιών υγείας δείχνει στρεσογόνα συμπτώματα πάνω από το όριο σε κάποια δεδομένη χρονική στιγμή. Σε περίοδο στρες και κατάθλιψης, είναι συχνές οι αποτυχίες στην αντίληψη: η συγκέντρωση, η μνήμη και η ικανότητα λήψης αποφάσεων μειώνονται, ενώ αυξάνει συχνά η ευερεθιστότητα, η καθημερινή εργασία γίνεται όλο και πιο δύσκολη και δυσχεραίνουν οι διαπροσωπικές σχέσεις. Οι οργανισμοί υγείας μπορούν να έχουν μια έμμεση επίδραση στην ασφάλεια του ασθενούς μέσω της παροχής ενός περιβάλλοντος που να διατηρεί το στρες σε χαμηλά επίπεδα: για παράδειγμα, αξιολογώντας το προσωπικό, επικοινωνώντας καλά, παρέχοντας διαφάνεια οπουδήποτε είναι εφικτό και μειώνοντας τον φόρτο εργασίας. Τα ψυχιατρικά προβλήματα εμφανίζονται στους ιατρούς όπως ακριβώς εμφανίζονται και στον υπόλοιπο πληθυσμό. Παρ όλα αυτά, η επιτήρηση και οι διαδικασίες αξιολόγησης και επανεκτίμησης υποδηλώνουν ότι οι κίνδυνοι παρακολουθούνται πλέον ομαλά. Οι ιατροί πρέπει να είναι ανοικτοί στα Αυτό σήμερα έχει αλλάξει προς μια συστηματική προσέγγιση, η οποία αντιμετωπίζει τους αιτιολογικούς παράγοντες ως μέρος του συστήματος υγείας ως συνόλου. Παρ όλα αυτά, ο κάθε επαγγελματίας υγείας αποτελεί πολύτιμο παράγοντα στην παροχή ασφαλούς φροντίδας και είναι σημαντικό αυτή η οπτική να μην παραγνωρίζεται. Αναγνωρίζοντας τα ατομικά προβλήματα Μερικοί ατομικοί παράγοντες που επιδρούν στην ασφάλεια, όπως η εμπειρία ή οι αποσπάσεις της προσοχής, θα επηρεάσουν όλους τους επαγγελματίες υγείας σε κάποια στιγμή της καριέρας τους επομένως απαιτούνται οργανωμένες πολιτικές που να απευθύνονται σε αυτούς. Άλλοι παράγοντες θα αποβούν αληθείς σε κάποια άτομα και άλλοι όχι σε αυτούς περιλαμβάνονται τα ψυχολογικά ή τα σωματικά προβλήματα, ιδίως τα προβλήματα της προσωπικότητας. Τα ψυχολογικά προβλήματα περιλαμβάνουν το στρες, την κατάθλιψη, το άγχος και τις ψυχωσικές διαταραχές, καθώς και το αλκοόλ και τη χρήση άλλων ουσιών (Εικόνα 2.5). Το στρες και η κατάθλιψη έχει δειχθεί ότι είναι ιδιαίτερα υψηλά στους ιατρούς σχεδόν το 30% των ιατρών και άλλων Εικόνα 2.5 Το στρες και η κατάθλιψη είναι ιδιαίτερα υψηλά στους ιατρούς. (Αναπαραγωγή από Mark Thomas/Science Photo Library.)

4 28 ABC στην Ασφάλεια του ασθενούς πιθύμητο γεγονός, επειδή οι άλλες φέτες δρουν ως δικλείδες ασφαλείας. Παρ όλα αυτά, οι τρύπες στις ζώνες αυτές μπορεί προσωρινά να βρεθούν στην ίδια ευθεία, με αποτέλεσμα να δημιουργήσουν ευκαιρία για ατύχημα. Η Εικόνα 4.2 αναπαριστά το πώς οι πολλαπλές αποτυχίες στη διαδικασία χορήγησης των φαρμάκων μπορούν να οδηγήσουν στη ζημία του ασθενούς (Εικόνα 4.3). Σπίτια νοσηλείας και μεταφορά μεταξύ νοσηλείας Λάθη στη φαρμακευτική αγωγή μπορούν επίσης να προκληθούν όταν οι ασθενείς μεταφέρονται από την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας (οικία ασθενούς, σπίτι νοσηλείας) στη δευτεροβάθμια. Κατά μέσο όρο, δύο λάθη στις φαρμακευτικές αγωγές συμβαίνουν κάθε στιγμή που μεταφέρεται ένας ασθενής από την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, με τη συνηθέστερη αιτία να είναι η αμελής απόσυρση των φαρμάκων. Αντίθετα, όταν οι ασθενείς φεύγουν από το νοσοκομείο το συχνότερο πρόβλημα είναι η λανθασμένη προσθήκη φαρμάκων. Μια από τις πιο πρόσφατες μελέτες σε μονάδες μακροχρόνια νοσηλευομένων ασθενών πρότεινε ότι τα ανεπιθύμητα συμβάντα εμφανίζονται σε ποσοστό σχεδόν 9 ανά 100 μήνες νοσηλείας, τα μισά εκ των οποίων κρίθηκαν ότι μπορούσαν να προληφθούν. Επίσης, και σοβαρότερα ανεπιθύμητα συμβάντα ήταν πιθανόν να είχαν προληφθεί. Στα φάρμακα που συχνότερα εμπλέκονται ανήκουν η βαρφαρίνη, τα αντιψυχωσικά, τα διουρητικά αγκύλης, τα οπιοειδή, τα αντιαιμοπεταλιακά και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης. Οι συχνότεροι τύποι των ανεπιθύμητων γεγονότων ήταν τα νευροψυχιατρικά, τα αιμορραγικά, τα νεφρικά/ηλεκτρολυτικά και τα γαστρεντερικά προβλήματα. Με ποιον τρόπο μπορούν να μειωθούν οι απειλές για την ασφάλεια του ασθενούς που σχετίζονται με τη χρήση των φαρμάκων; Δεν υπάρχουν εύκολες λύσεις αλλά υπάρχουν σημαντικές προσεγγίσεις. Οι κύριοι τομείς προς θεώρηση είναι: Η απόφαση για συνταγογράφηση. Ένα ζήτημα-κλειδί σε οποιαδήποτε απόφαση συνταγογράφησης είναι η ζύγιση των πιθανών κινδύνων και οφελών. Η ασφαλέστερη τακτική είναι η μη συνταγογράφηση ή η πιο καλή πληροφόρηση για το φάρμακο ή τον ασθενή. Τομείς προς θεώρηση που σχετίζονται με το φάρμακο είναι οι επιπλοκές, οι αλληλεπιδράσεις του με άλλα φάρμακα και οι ανεπιθύμητες ενέργειές του, ενώ οι τομείς που σχετιζόνται με τον ασθενή είναι η ηλικία, το φύλο, η παρουσία άλλων νοσημάτων και αλλεργιών (Πλαίσιο 4.3). Ο τακτικός έλεγχος του φαρμάκου και η παρακολούθηση (monitoring). Η μακρόχρονη φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να αξιολογείται συχνά, καθώς οι συνθήκες συχνά αλλάζουν, όπως η προσθήκη περισσότερων φαρμάκων ή η εμφάνιση νέων νοσημάτων. Οι επαναλαμβανόμενοι έλεγχοι των φαρμάκων είναι απαραίτητοι, ιδίως στους ηλικιωμένους. Ο ακριβής περιοδικός έλεγχος θα εξαρτηθεί από το είδος του φαρμάκου που συνταγογραφείται και από την κατάσταση του ασθενούς, τόσο την ιατρική όσο και την κοινωνική. Εκπαίδευση του ασθενούς. Η συζήτηση με τους ασθενείς συχνά μπορεί να ανιχνεύσει τις δικές τους απόψεις για την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής μπορεί πιθανώς να μην περιμένουν να λάβουν ένα φάρμακο. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να λαμβάνουν δραστική συμμετοχή στη μείωση των φαρμακευτικών λαθών, όπως με το να διαβάζουν τις πληροφορίες που βρίσκονται στη συσκευασία του φαρμάκου. Οι βελτιώσεις στη μορφή της συσκευασίας των φαρμάκων θα βοηθήσουν να μειωθούν τα φαρμακευτικά λάθη. Υπολογίζεται ότι το 1/3 των φαρμακευτικών λαθών προκαλούνται από την πολύπλοκη συσκευασία και τις αναγραφόμενες ενδείξεις. Το Εθνικό Πρακτορείο Ασφάλειας του Ασθενούς (NPSA) έχει εκδώσει το Information Design for Patient Safety, το οποίο δείχνει τον τρόπο με τον οποίο η συσκευασία των φαρμάκων μπορεί να ενισχύσει την ασφάλεια του ασθενούς. Είναι διαθέσιμο στην ιστοσελίδα του NPSA. Οι πληροφορίες που συλλέγονται από το NPSA επί των φαρμακευτικών λαθών έχουν χρησιμοποιηθεί προκειμένου να αναπτυχθούν πρακτικές λύσεις και συμβουλές από το Εθνικό Σύστημα Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου. Αυτές οι λύσεις τίθενται με σκοπό να επαγρυπνήσουν τους ασθενείς για την ασφάλειά τους, γεγονός που απαιτεί οργανισμούς επιμέρους του Εθνικού Συστήματος Υγείας για να διευθύνουν τα υψηλού κινδύνου προβλήματα ασφάλειας. Οι επαγρυπνύσεις των ασθενών σχετικά με την ασφάλεια των φαρμάκων περιλαμβάνουν πληροφορίες σχετικά με την ασφαλή χρήση της μορφίνης και των ενέσεων διαμορφίνης, μεθοτρεξάτης και των εμβολίων της παιδικής ηλικίας. Η απλή συμβουλή είναι πριν από τη συνταγογράφηση κάθε φαρμάκων να θεωρούνται τα ακόλουθα: «θα μπορούσε αυτό το φάρμακο πιθανώς να βλάψει τον ασθενή;» και «πώς μπορώ να ελαχιστοποιήσω μια πιθανή ζημία;». υπάρχουν μελλοντικές θεωρήσεις για τη μακροχρόνια φαρμακευτική θεραπεία (Πλαίσιο 4.4). Πλαίσιο 4.3 Συνήθεις αιτίες εμφάνισης λαθών: η πρωταρχική συνταγογράφηση Εικόνα 4.3 Ενδοφλέβια έγχυση ενός φαρμάκου ένα ριψοκίνδυνο σενάριο. (Αναπαραγωγή κατόπιν αδείας από Michael Donner/ Science Photo Library.) Ανεπαρκής γνώση του ασθενούς και της κλινικής του κατάστασης Ανεπαρκής γνώση του φαρμάκου Υπολογιστικά λάθη Σύγχυση ονομάτων των φαρμάκων Φτωχή (κλινική και φαρμακολογική) λήψη ιστορικού

5 Η φαρμακευτική αγωγή 29 Πλαίσιο 4.4 Πρακτικά σημεία για τη βελτίωση της ασφάλειας με μακροχρόνιες φαρμακευτικές θεραπείες Ορίστε φαρμακολογικούς στόχους και χρονικές κλίμακες (π.χ., κατά πόσο θέλετε να πέσει η αρτηριακή πίεση και πότε περιμένετε αυτό να συμβεί). Προειδοποιήστε τον ασθενή για τις πιο προβλέψιμες ανεπιθύμητες επιδράσεις. Εξηγήστε αν αυτές θα: (i) μειωθούν με τον χρόνο, (ii) επιμείνουν ώστε ο ασθενής να χρειαστεί να αποφασίσει αν θα «ζήσει» με αυτές, (iii) σημαίνουν ότι ο ασθενής χρειάζεται να ενημερώσει τον ιατρό αν αυτές εμφανιστούν. Ορίστε κατάλληλη παρακολούθηση (εργαστηριακή ή/και συμβουλευτική). Κατά την παρακολούθηση, αξιολογήστε τόσο τα οφέλη (επίτευξη των θεραπευτικών στόχων) όσο και τους κινδύνους (εμφάνιση ανεπιθύμητων επιδράσεων). Ορίστε έναν νέο στόχο και επαναλάβετε τη διαδικασία. Ο ρόλος του φαρμακοποιού για τη μείωση των κινδύνων στο θέμα της ασφάλειας του ασθενούς σχετικά με τη χρήση των φαρμάκων Οι φαρμακοποιοί έχουν παραδοσιακά διαδραματίσει σημαντικό ποιοτικό ελεγκτικό ρόλο στις φαρμακευτικές αγωγές που λαμβάνουν οι ασθενείς. Στο Ηνωμένο Βασίλειο, κατά μέσο όρο επτά παρεμβάσεις έχουν γίνει από κοινοτικούς φαρμακοποιούς για κάθε φάρμακα που καταναλώνονται. Αυτές απορρέουν από μια ποικιλία αιτίων που αντανακλούν μειονεκτήματα στους βασικούς κανόνες ασφαλούς συνταγογράφησης, όπως είναι η εκλογή του λάθος φαρμάκου, δόσης, ποσότητας ή ισχύος θεραπείας, με τα μεγαλύτερα ποσοστά λαθών να ανιχνεύονται στις ιδιόχειρες συνταγογραφήσεις. Παρομοίως, οι νοσοκομειακοί φαρμακοποιοί ανιχνεύουν λάθη σε σχεδόν το 1,5% των συνταγογραφούμενων αντικειμένων. Η πλειοψηφία των λαθών (54%) σχετίζεται με τη δόση των φαρμάκων, και τα σοβαρότερα λάθη φαίνονται στην απόφαση για συνταγογράφηση. Χωρίς να προκαλεί έκπληξη, τόσο η εμπειρία του φαρμακοποιού όσο και ο χρόνος που σπαταλούν στο νοσοκομείο έχει φανεί ότι είναι σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες στα αυξημένα ποσοστά ανίχνευσης λάθους. Ο ρόλος της πληροφορικής Υπάρχουν ήδη υπολογιστικά συστήματα που να συνδέουν το ιστορικό του ασθενούς, τα εργαστηριακά ευρήματα και τα συνταγογραφικά δεδομένα και παρουσιάζουν μια ιεραρχία προειδοποιητικών στοιχείων με σκοπό να ενημερώσουν, να συμβουλεύσουν και, σε ειδικές περιπτώσεις, να αναστείλλουν τη συνταγογράφηση φαρμάκων (Πλαίσιο 4.5). Στις Η.Π.Α., η έρευνα έχει δείξει ότι η συστηματοποιημένη βάσει υπολογιστών πρακτική των κλινικών και των συστημάτων υποστήριξης των αποφάσεων μπορεί ουσιαστικά να ελαττώσει την επίπτωση των σοβαρών φαρμακευτικών λαθών. Παρά ταύτα, η υιοθέτηση πρωτοβουλιών που αφορούν στην πληροφορική προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος που σχετίζεται με τα φάρμακα έχει ελαττωθεί. Σήμερα, οι μελέτες έχουν γενικώς κατευθυνθεί σε συγκεκριμένα πεδία και ελάχιστα στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, στην οποία λαμβάνει χώρα η μεγάλη πλειοψηφία των συνταγογραφήσεων. Παρ όλα αυτά, η ασφάλεια των πρωτοβουλιών της πληροφορικής δεν θα πρέπει να θεωρείται δεδομένη. Όπως άλλες παρεμβάσεις σχεδιάζονται ώστε να βελτιωθεί η ασφάλεια του Πλαίσιο 4.5 Τρόποι με τους οποίους η πληροφορική μπορεί να μειώσει τα λάθη Βελτιώνει την επικοινωνία Κάνει τη γνώση πιο εύκολα προσβάσιμη Απαιτεί στοιχεία-κλειδιά πληροφορίας (όπως τη δόση του φαρμάκου) Βοηθά με τους υπολογισμούς Πραγματοποιεί ελέγχους σε πραγματικό χρόνο Βοηθά με την οπτικοποίηση σε εικόνα (monitoring) Παρέχει υποστήριξη στη διάγνωση-λήψη αποφάσεων ασθενούς, έτσι και εδώ υπάρχει η ανάγκη διαβεβαίωσης ότι θα γίνει εκτεταμένη αξιολόγηση πριν την πράξη. Πρόσφατη εργασία έδειξε ότι τα χαρακτηριστικά ασφάλειας μιας μεγάλης αναλογίας υπολογιστικών συστημάτων που χρησιμοποιήθηκαν στις ιατρικές πρακτικές στο Ηνωμένο Βασίλειο έχουν κλινικά σημαντικές αδυναμίες και μπορεί να αποτύχουν να προειδοποιήσουν τους συνταγογράφους σε καταστάσεις που θα πρέπει να τους προειδοποιήσουν. Επιπλέον, υπάρχει σήμερα ένας αριθμός μελετών που αναφέρει ότι ιατροί κλείνουν τα προγράμματα ειδοποίησης των υπολογιστών όσον αφορά στις αλληλεπιδράσεις των φαρμάκων όταν προβαίνουν σε συνταγογραφήσεις. Σε μια μελέτη του Ηνωμένου Βασιλείου, το 1/5 των γενικών ιατρών που απάντησαν στην έρευνα παραδέχτηκε ότι παρακάμπτει τις επισημάνσεις για τις αλληλεπιδράσεις των φαρμάκων, χωρίς να τις εξετάζει κατάλληλα. Στο νοσοκομειακό περιβάλλον, μια μελέτη από το Ηνωμένο Βασίλειο που έλαβε υπ όψιν χειρουργημένους ασθενείς από την προεγχειρητική αξιολόγησή τους μέχρι το εξιτήριό τους έδειξε ότι η πλειοψηφία των λαθών στα φάρμακα έγινε στη φάση των συνταγογραφήσεων μέσω υπολογιστή κατά τη στιγμή του εξιτηρίου. Βιβλιογραφία Audit Commission. A Spoonful of Sugar: Medicines Management in NHS Hospitals. Audit Commission, London, Bates DW, Gawande AA. Improving safety with information technology. N EnglJ Med 2003; 348: Berman A. Reducing medication errors through naming, labelling and packaging. J Med Syst 2004; 28: Cousins D. Safe medication initiatives - sustaining good practice. Hospital Pharmacist 2006; 13: Sandars J, Esmail A. Threats to Patient Safety in Primary Care: A Review of the Research into the Frequency and Nature of Error in Primary Care. Department of Health, London, (www. pcpoh. bham. ac. uk/ publichealth/psrp/pdf/sanders_esmail_threats. pdf). Smith J. Building a Safer NHS for Patients: Improving Medication Safety. Department of Health, London, 2004 (http: //www. dh. gov. uk/ PublicationsAndStatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/ PublicationsPolicyAndGuidanceArticle/fs/en?CONTENT_ ID= &chk=PH2sST). Πηγές Institute for Safe Medication Practices (www. ismp. org). National Patient Safety Agency (www. npsa. nhs. uk). Saferhealthcare (www. saferhealthcare. org. uk). Ευχαριστίες Θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε τον Καθηγητή Carmel Hughes για την παροχή στοιχείων που αφορούν στα σπίτια νοσηλείας.