ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ

Transcript

1 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ Μαρία Ραϊσάκη, Ελένη Αποστολάκη, Απόστολος Χ. Καραντάνας Εισαγωγή Οι αθλητικές κακώσεις απαντώνται με ολοένα και μεγαλύτερη συχνότητα σε νεαρούς αθλητές μια και τα παιδιά ενθαρύνονται να ασχοληθούν με αθλητισμό ή πρωταθλητισμό. Το συνολικό ποσοστό των κακώσεων από αθλητισμό και αθλοπαιδιές υπολογίζεται σε 15,4 ανά 1000 παιδιά, στις ηλικίες ετών, συχνότερα στα αγόρια. Ειδικά πρότυπα κάκωσης παρατηρούνται σε συνάρτηση με το στάδιο της ανάπτυξης του σκελετού και με τον τύπο του αθλήματος. Ο προσδιορισμός των ευάλωτων θέσεων του αναπτυσσόμενου σκελετού που έχει υποστεί αθλητική κάκωση είναι ευκολότερος όταν υπάρχει γνώση της ακτινοανατομίας σε σχέση με την ηλικία και κατανόηση των μηχανισμών κάκωσης σε συγκεκριμένα αθλήματα. Υπάρχουν δυο πρότυπα αθλητικών κακώσεων στον παιδιατρικό πληθυσμό, οι οξείες και οι χρόνιες από καταπόνηση. Οι οξείες κακώσεις προκύπτουν από ισχυρές δυνάμεις ελκυσμού, φόρτισης ή στρέψης με άμεση εμφάνιση συμπτωμάτων μετά από ένα σαφές και αναγνωρίσιμο τραυματικό επεισόδιο. Οι οξείες κακώσεις περιλαμβάνουν τις αποσπαστικές κακώσεις, τα οστεοχόνδρινα κατάγματα, τους οστικούς μώλωπες, τα κατάγματα γύρω από τον συζευκτικό χόνδρο, τα εξαρθρήματα και τις κακώσεις των μαλακών μορίων. Τα παραπάνω απαντώνται συχνότερα στα κάτω άκρα. Οι χρόνιες κακώσεις οφείλονται σε επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς που υπερβαίνουν την ικανότητα του οργανισμού για επούλωση. Οι χρόνιες κακώσεις έχουν ήπια ή προοδευτικά επιδεινούμενα συμπτώματα, τα οποία μπορεί να ποικίλουν σε 211

2 212 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 14 βαρύτητα ανάλογα με την ένταση και τη διάρκεια της αθλητικής δραστηριότητας. Οι συζευκτικοί χόνδροι, οι αρθρικοί χόνδροι και οι προσφύσεις των τενόντων στις αποφύσεις αποτελούν τα πιο ευάλωτα σημεία σε επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς. Οι συχνότερες χρόνιες κακώσεις περιλαμβάνουν τις τενοντοπάθειες, τα κατάγματα από καταπόνηση, τις οστεοχονδρίτιδες και τις αποφυσίτιδες ελκυσμού. Εν γένει οι σκελετικά ανώριμοι αθλητές είναι ευάλωτοι τόσο σε οξείες όσο και σε χρόνιες κακώσεις γύρω από τον συζευκτικό χόνδρο και τις αποφύσεις. Είναι σημαντικό να διαγνωστούν και να αντιμετωπιστούν άμεσα οι κακώσεις αυτές ώστε να αποφευχθούν επιπλοκές, να επιτευχθεί όσο το δυνατόν πιο σύντομα η ασφαλής επιστροφή στην αθλητική δραστηριότητα και να υπάρχει καλή λειτουργικότητα του μέλους σε βάθος χρόνου. Στο παρόν κεφάλαιο θα περιγραφούν οι κακώσεις που απαντώνται αποκλειστικά ή αρκετά συχνά στους νεαρούς αθλητές, βάσει της ανατομικής περιοχής. 2. Άνω Άκρο ΏΜΟΣ Οξείες κακώσεις Οι κακώσεις αυτές προκύπτουν μετά από ένα οξύ επεισόδιο όπως πτώση πάνω στον ώμο ή σύγκρουση με άλλο αθλητή. Ανάλογα με τη θέση του ώμου την ώρα του τραυματισμού μπορεί να προκαθοριστεί ο τύπος της κάκωσης. Τα κατάγματα της κλείδας ή του ακρωμίου, τα εξαρθρήματα της ακρωμιοκλειδικής διάρθρωσης, και η παρουσία του ακρωμιακού οστού (os acromialis) ενός επικουρικού πυρήνα οστέωσης στο ακρώμιο, διαγιγνώσκονται με απλές ακτινογραφίες. Οι κακώσεις του βραχιονίου πλέγματος είναι σπάνιες και απαιτούν Μαγνητική Τομογραφία (ΜΤ), ιδίως μαγνητική μυελογραφία για να διαγνωστεί ο εξελκυσμός των νευρικών ριζών. Το εξάρθρημα της γληνοβραχιόνιας διάρθρωσης είναι σπάνιο στον ανώριμο σκελετό και προκύπτει, μετά από πτώση με το χέρι σε έκταση, σε αθλήματα επαφής. Από τους ασθενείς με εξαρθρήματα γληνοβραχιόνιας διάρθρωσης, το 1% Εικ. 1. Αθλητής της υδατοσφαίρισης με επίμονο άλγος ώμου κατά την άσκηση. Η λοξή οβελιαία εικόνα ΜΤ (T2-w TSE με καταστολή του σήματος του λίπους), αναδεικνύει γαγγλιακή κύστη στον ανατομικό χώρο rotator cuff interval (βέλος). είναι παιδιά κάτω των 10 ετών. Το υπεξάρθρημα της γληνοβραχιόνιας διάρθρωσης μπορεί να παρατηρηθεί φυσιολογικά και συμμετρικά πριν από την εφηβεία. Σε έφηβους αθλητές τα οξέα πρόσθια εξαρθρήματα απαντώνται συχνότερα από ότι τα οπίσθια οξέα εξαρθρήματα. Στις απλές ακτινογραφίες μπορεί να επιβεβαιωθεί η παρουσία εξαρθρήματος και να αποκλειστούν συνοδά κατάγματα. Εμπιεσματικά κατάγματα τύπου Hill-Sachs αναγνωρίζονται ως εντομές ή καθιζήσεις στο οπίσθιο άνω και έξω τμήμα της κεφαλής του βραχιονίου. Κατάγματα τύπου Bankart στην πρόσθια-κάτω γλήνη, αναδεικνύονται καλύτερα με την Υπολογιστική Τομογραφία (ΥΤ). Το εξάρθρημα της γληνοβραχιόνιας διάρθρωσης με απόσπαση του πρόσθιου κάτω επιχειλίου χόνδρου πρέπει να εκτιμηθεί με μαγνητική αρθρογραφία προεγχειρητικά δεδομένου ότι στο 95% των εφήβων προκύπτει αστάθεια αν αυτές οι κακώσεις δεν χειρουργηθούν. Χρόνιες κακώσεις Το σύνδρομο υπακρωμιακής προστριβής προκύπτει από επαναλαμβανόμενη συμπίεση και στένωση του υπακρωμιακού χώρου με αποτέλεσμα ουλώδη ιστό, πάχυνση του υπακρωμιακού θύλακα και τενοντοπάθειες του υπερακανθίου ο οποίος

3 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ 213 στο ράγκμπυ, και σπανιότερα σε κολυμβητές, βολεϋμπολίστες και τενίστες. Ο μέσος όρος ηλικίας εμφάνισης είναι τα 14 χρόνια. Ο ασθενής αναζητά ιατρική βοήθεια λόγω χρόνιου επιδεινούμενου άλγους στην έξω ωμική ζώνη που διαρκεί για μήνες ή όταν περιορίζεται το εύρος της ακτίνας ρίψης. Οι ακτινογραφίες αναδεικνύουν διεύρυνση του συζευκτικού χόνδρου στο εγγύς βραχιόνιο με ή χωρίς κατακερματισμό αυτού, παρακείμενη σκλήρυνση και οστεοπενία. Το σπινθηρογράφημα και η ΜΤ μπορούν να θέσουν τη διάγνωση στην περίπτωση που οι αρχικές ακτινογραφίες είναι αρνητικές και παραμένει ισχυρή κλινική υποψία. Εικ. 2. Προσθιοπίσθια ακτινογραφία αγκώνα μετά από πτώση. Αναγνωρίζονται ο κόνδυλος του βραχιονίου (C), η κεφαλή της κερκίδας (*), η παρατροχίλια απόφυση (Ι), σύμφωνα με το μνημονικό κανόνα CRITOE. H τροχιλία δεν έχει ακόμα σχηματιστεί. Η διαυγαστική γραμμή αντιστοιχεί σε κάταγμα της παρακονδύλιας απόφυσης (βέλη). σπανίως ρήγνυται. Με τη ΜΤ μπορεί να αναδειχθεί υψηλής έντασης σήμα στις τενόντιες δομές σε περιπτώσεις τενοντοπάθειας του στροφικού πετάλου και να παρατηρηθούν κυστικές αλλοιώσεις δευτεροπαθώς σε χρόνια προστριβή (Εικ. 1). Ο ώμος τύπου Little league είναι μια επιφυσιόλυση, με διαταραχή της συνέχειας του συζευκτικού χόνδρου στο εγγύς βραχιόνιο. Απαντάται σε ρίπτες κυρίως στο χάντμπολ, ΑΓΚΩΝΑΣ Οξείες κακώσεις Οι οξείες κακώσεις στον αγκώνα απαντώνται σε οποιοδήποτε άθλημα που δυνητικά ενέχει σύγκρουση αλλά και σε αθλοπαιδιές. Οι δευτερογενείς πυρήνες οστέωσης εμφανίζονται με την ακόλουθη σειρά : κόνδυλος βραχιονίου- Capitellum (C), κεφαλή της κερκίδας-radial head (R), παρατροχίλια απόφυση-internal or medial epicondyle (I), τροχιλία-trochlea (T), ωλέκρανο-olecranon (O), και παρακονδύλια απόφυση-external or lateral epicondyle (E), ο γνωστός μνημονικός κανόνας CRITOE. Η οστεοποίηση αυτών των κέντρων συμβαίνει στα αγόρια περίπου στα 1, 3, 5, 7, 9 και 11 έτη ζωής αντίστοιχα ενώ στα κορίτσια 6-9 μήνες νωρίτερα. Κακώσεις σχετιζόμενες με τους πυρήνες οστέωσης περιλαμβάνουν τις κακώσεις του συζευκτικού χόνδρου και τις κακώσεις των αποφύσεων (κατάγματα από ελκυσμό). Οστική δομή σε θέση πυρήνα οστέωσης πρωϊμότερα από το αναμενόμενο στάδιο σχηματισμού του θα πρέπει να εκτιμηθεί ως οστικό τεμάχιο απότοκο κατάγματος από ελκυσμό. Οι απλές ακτινογραφίες επαρκούν για τον αποκλεισμό καταγμάτων, απλών ή αποσπαστικών (Εικ. 2), ενώ οι συγκριτικές ακτινογραφίες συνιστώνται μόνο σε περιπτώσεις αμφίβολης διάγνωσης. Οι συχνότερες οξείες κακώσεις αγκώνα σε νέους αθλητές περιλαμβάνουν αποσπαστικά κατάγματα της παρατροχίλιας απόφυσης, ρήξεις του έσω πλαγίου συνδέσμου, υπερκονδύλια κατάγματα και

4 214 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 14 Εικ. 3. Διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα σε αθλητές ενόργανης γυμναστικής. Οι στεφανιαίες εικόνες ανασχηματοποίησης υπολογιστικής τομογραφίας σε αθλητή 16 ετών (α) και FS 3D T1-w GRE μαγνητικής τομογραφίας σε αθλήτρια 10 ετών (β), αναδεικνύουν τις ασταθείς βλάβες (βέλη). Στην εικόνα (β) η βλάβη έχει αποσπαστεί από τον κόνδυλο. διατατικές κακώσεις των καμπτήρων και πρηνιστών μυών. Στους εφήβους και στους ενήλικες παρατηρούνται κυρίως διατατικές κακώσεις του έσω πλαγίου συνδέσμου ενώ στις ηλικίες 9 έως 14 ετών είναι συχνά τα οξέα αποσπαστικά κατάγματα της παρατροχίλιας απόφυσης. Σε όλες τις περιπτώσεις οξείας απόσπασης της παρατροχίλιας απόφυσης με ή χωρίς εξάρθρημα του αγκώνα, αυτή μπορεί να μετατοπιστεί ενδαρθρικά και δεν πρέπει να εκληφθεί ως πυρήνας οστέωσης της τροχιλίας. Γι αυτόν το λόγο όταν η τροχιλία είναι ορατή θα πρέπει στις ακτινογραφίες πριν και μετά την ανάταξη να ελέγχεται η ορθή ανατομικά θέση της παρατροχίλιας απόφυσης. Η εγκάρσια απεικόνιση κατά κανόνα δεν είναι απαραίτητη. Χρόνιες κακώσεις Ο αγκώνας του τύπου Little league ή έσω επικονδυλίτις, ή έσω αποφυσίτιδα προκύπτει από επαναλαμβανόμενη τάση στην παρατροχίλια απόφυση. Απαντάται συχνότερα σε παίκτες του μπέιζμπολ ηλικίας 9-14 ετών. Οι αθλητές χαρακτηριστικά προσέρχονται με πόνο στην περιοχή της παρατροχίλιας απόφυσης και με μειωμένη επίδοση στην ταχύτητα ή/και ακτίνα ρίψης. Οι ακτινογραφίες μπορεί να είναι φυσιολογικές ή να αναδείξουν ελαφρά διεύρυνση του συζευκτικού χόνδρου. Κατακερματισμός και διόγκωση της παρατροχίλιας απόφυσης μπορεί να παρατηρηθούν στο 4 ως 49% των περιπτώσεων. Στη ΜΤ αναδεικνύονται, ιδίως σε στεφανιαίο επίπεδο, οίδημα οστικού μυελού στην παρατροχίλια απόφυση, οίδημα με ή χωρίς διόγκωση του κοινού καμπτήρα τένοντα και ενίοτε οίδημα στα πέριξ μαλακά μόρια. Η διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα (ΔΟ) είναι κάκωση από καταπόνηση στο χόνδρο ή υπό το χόνδρο, στον κόνδυλο ή στην τροχιλία του βραχιονίου και απαντάται σε ρίπτες (π.χ. μπέιζμπολ) ή σε αθλητές ενόργανης γυμναστικής. Η ΔΟ του κονδύλου του βραχιονίου προκύπτει από χρόνιες φορτίσεις σε βλαισό άξονα και μπορεί να οδηγήσει σε νέκρωση του υποχόνδρινου οστού με μαλάκυνση και αποχωρισμό του υπερκείμενου αρθρικού χόνδρου. Συχνά εκδηλώνεται με άλγος στο έξω τμήμα του αγκώνα, συχνά με κλείδωμα, στο επικρατούν μέλος. Στην πρώιμη φάση μπορεί να αναδειχτούν με τη ΜΤ ευρήματα μυελικού οιδήματος στον κόνδυλο του βραχιονίου. Στην όψιμη φάση σημειώνεται αποχωρισμός του υποφλοιώδους οστού και του υπερκείμενου αρθρικού χόνδρου από το γειτονικό οστούν με ένα περίγραμμα σήματος υγρού το οποίο όταν είναι πλήρες υποδεικνύει αστάθεια (Εικ. 3 και Εικ.5 στο Κεφ. 5). Η μαγνητική αρθρογραφία είναι η απεικονιστική μέθοδος εκλογής για να προσδιοριστεί η κατάσταση του χόνδρου και να αναγνωριστούν ελεύθερα σωμάτια. Η νόσος Panner θεωρείται μία αυτοπεριοριζόμενη νεανική ΔΟ του κονδύλου του βραχιονίου αλλά και μία παραλλαγή της οστεοποίησης. Είναι η πιο συχνή αιτία άλγους στο έξω τμήμα του αγκώνα σε νέους αθλητές, απαντάται συχνότερα σε παιδιά κάτω των 10 ετών, ενώ μπορεί να είναι και ασυμπτωματική. Κάποιοι συγγραφείς θεωρούν τη νόσο του Panner και τη ΔΟ την ίδια οντότητα διαταραχής στην οστεοποίηση του

5 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ 215 Εικ. 4. Αθλητήςτερματοφύλακας ακαδημίας ποδοσφαίου 12 ετών με δυσμορφία αγκώνα και ιστορικό πτώσης και κάκωσης προ έτους. α) Η απλή ΟΠ ακτινογραφία δείχνει στένωση στον συζευκτικό χόνδρο της τροχιλίας. β) Η στεφανιαία λήψη ΜΤ με ακολουθία 3D T1 GRE με καταστολή του σήματος του λίπους, αναδεικνύει τη γεφύρωση επίφυσης-μετάφυσης (βέλος) από προηγηθείσα κάκωση του συζευκτικού χόνδρου. Εικ. 5. Αθλητής ενόργανης γυμναστικής 16 ετών με άλγος στον καρπό. Η στεφανιαία ανασχηματοποίηση πολυτομικής υπολογιστικής τομογραφίας δείχνει παλαιότερο κάταγμα μεσότητας σκαφοειδούς οστού σε φάση ίασης (βέλη). χόνδρου, με την πρώτη να απαντάται σε νεαρότερες ηλικίες. Η εμφάνιση των συμπτωμάτων και η πρόγνωση εξαρτώνται κυρίως από την ηλικία έναρξης. Οι απλές ακτινογραφίες και η ΜΤ μπορεί αρχικά να είναι φυσιολογικές ενώ όψιμα τα ευρήματα είναι ανάλογα με αυτά στη νόσο του Perthe s στο ισχίο. Η αποφυσίτιδα ελκυσμού στο ωλέκρανο προκύπτει από επαναλαμβανόμενη ισχυρή σύσπαση του τρικεφάλου σε δυνατούς ρίπτες, μετά από υπερέκταση. Παρουσιάζεται με χρόνιο πόνο στο πίσω μέρος του αγκώνα με ή χωρίς διόγκωση μαλακών μορίων και ελαττωμένο εύρος κίνησης. Στις ακτινογραφίες μπορεί να αναδειχθούν διεύρυνση του συζευκτικού χόνδρου και κατακερματισμός ή σκλήρυνση του ωλεκράνου. Στη ΜΤ μπορεί να εντοπισθεί παθολογικό σήμα οστικού μυελού στο ωλέκρανο και στα πέριξ μαλακά μόρια. Η ψευδάρθρωση (non-union) στην επίφυση του ωλεκράνου αποτελεί γνωστή επιπλοκή της αποφυσίτιδας σε περίπτωση που ο ασθενής δεν αντιμετωπιστεί. Ενίοτε, παλαιές κακώσεις αναδεικνύονται σε τυχαίο απεικονιστικό έλεγχο λόγω δυσμορφίας που προκύπτει από πρόωρη σύγκλειση του συζευκτικού χόνδρου (Εικ. 4). ΚΑΡΠΟΣ Οξείες κακώσεις Αυτές περιλαμβάνουν τις κακώσεις του συζευκτικού χόνδρου στην άπω κερκίδα, τα κατάγματα του σκαφοειδούς (Εικ. 5), τις ρήξεις του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου και τις κακώσεις του τρίγωνου

6 216 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 14 Εικ. 6. Αθλήτρια ενόργανης γυμναστικής 16 ετών με επίμονο άλγος στον καρπό. Η στεφανιαία εικόνα ΜΤ T1-w, δείχνει ρήξη του τρίγωνου χόνδρου (βέλη) καθώς και βραχεία ωλένη (minor variance). χόνδρου (TFC) (Εικ. 6). Σε περιπτώσεις αρνητικής ακτινογραφίας, η ΜΤ είναι η μέθοδος εκλογής στην ανίχνευση μικρών καταγμάτων του συζευκτικού χόνδρου και κακώσεων του σκαφοειδούς. Δεν υπάρχουν δημοσιευμένες σειρές σχετικά με την επάρκεια της ΜΤ και της μαγνητικής αρθρογραφίας για τη διάγνωση της κάκωσης του TFC και του σκαφομηνοειδούς συνδέσμου που ούτως ή άλλως σπάνια συναντώνται στα παιδιά. Χρόνιες κακώσεις ή από υπερχρήση Ο καρπός του αθλητή ενόργανης γυμναστικής (gymnast wrist) αποτελεί μία χρόνια κάκωση καταπόνησης στον συζευκτικό χόνδρο από επαναλαμβανόμενη ραχιαία υπέρκαμψη και φόρτιση. Οι κακώσεις αυτές είναι συνήθως αμφοτερόπλευρες και μπορεί να οδηγήσουν σε μόνιμες επιπλοκές με μεγάλη ωλένη συγκριτικά με την κερκίδα (ulnar-plus variance), ακόμα και σε ασυμπτωματικούς αθλητές. Στις ακτινογραφίες αναδεικνύονται διευρυσμένοι συζευκτικοί χόνδροι, ανωμαλίες στις μεταφύσεις με διαμόρφωση του άπω συζευκτικού χόνδρου δίκην ράμφους στις κατά μέτωπο και ανεστραμένου V στις πλάγιες ακτινογραφίες καρπών. Η επίφυση της άπω κερκίδας μπορεί να εμφανίσει απώλεια του ύψους ιδίως στην παλαμιαία πλευρά της. Στη ΜΤ επιπρόσθετα αναδεικνύεται η πρόωρη συνένωση του συζευκτικού χόνδρου. 3. Κάτω άκρο ΠΥΕΛΟΣ/ΙΣΧΙΟ Οξείες κακώσεις Οι σπάνιες οξείες κακώσεις της πυέλου και των ισχίων συνήθως σχετίζονται με ποδόσφαιρο, ράγκμπυ, χόκευ επί πάγου, ενόργανη γυμναστική, αλλά μπορεί να απαντηθούν και σε αθλητές μικρών αποστάσεων, σκιέρ και

7 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ 217 Εικ. 7. Ακτινογραφία πυέλου σε ερασιτέχνη ποδοσφαιριστή 17 ετών με οξύ άλγος μετά από λάκτισμα κατά την προπόνηση και περιορισμό στην κινητικότητα του αριστερού μέλους. Διακρίνεται το αποσπαστικό κάταγμα (βέλος) και το αποσπασθέν τμήμα του πυρήνα οστέωσης του ισχιακού κυρτώματος το οποίο είναι μετατοπισμένο και σε στροφή (κεφαλές βελών). Εικ. 8. Ακτινογραφία ποδοσφαιριστή 16 ετών ο οποίος προσήλθε με οξύ άλγος στην προπόνηση. Διακρίνεται η αποσπασθείσα πρόσθια κάτω λαγόνιος άκανθα (βέλος). μοτοσυκλετιστές. Τα κατάγματα ελκυσμού ή αποσπαστικά προκύπτουν μετά από μια αιφνίδια, βίαιη ή ασυντόνιστη μυική σύσπαση, συνήθως κατά τη διάρκεια λακτίσματος, επιτάχυνσης, επιβράδυνσης ή αναπήδησης. Τα πιο ευένδοτα σημεία είναι οι αποφύσεις δηλαδή οι πυρήνες οστέωσης όπου προσφύονται μείζονες μυικές ομάδες. Οι αποφύσεις πέριξ της πυέλου εμφανίζονται στις ηλικίες 13 έως 15 ετών και συνενώνονται με την πύελο μεταξύ του 16ου και 24ου έτους της ζωής. Οι τρείς συχνότερες θέσεις αποσπαστικών κακώσεων περιλαμβάνουν το ισχιακό κύρτωμα (Εικ.7), την πρόσθια κάτω λαγόνια άκανθα (Εικ. 8) και την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα. Τυπικά στο ιστορικό αναφέρεται οξύς έντονος πόνος ή κριγμός κατά

8 218 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 14 Εικ. 9. Αγόρι 12 ετών το οποίο προσήλθε με επώδυνο δεξιό ιχίο και εμπύρετο 38.5 επί ένα 24ωρο αναφέροντας οξύ τραυματισμό σε ποδοσφαιρικό αγώνα. α) Η απλή ακτινογραφία ήταν αρνητική (βέλος στην περιοχή του άλγους). β) Το σπινθηρογράφημα με τεχνήτιο ανέδειξε ελάχιστη πρόσληψη ραδιοφαρμάκου στο δεξιό ισχιακό κύρτωμα (η λήψη είναι ανεστραμμένη). γ) Η εγκάρσια Τ2-w εικόνα ΜΤ με καταστολή του σήματος του λίπους την 2η ημέρα, αναδεικνύει θλάση των προσαγωγών μυών, ατελή αποσπαστική κάκωση του πυρήνα οστέωσης του ισχιακού κυρτώματος και διάσταση της ηβοισχιακής συνχόνδρωσης. δ) ΜΤ 5 ημέρες αργότερα. Αναδεικνύεται η λύση του παθολογικού σήματος στους μύες και η ανάπτυξη οιδήματος οστικού μυελού στο ισχιακό κύρτωμα. Εικ. 10. Ακτινογραφία πυέλου ποδοσφαιριστή 15 ετών. Αναγνωρίζεται χρόνια αποσπαστική κάκωση του δεξιού ισχιακού κυρτώματος με διεύρυνση του οστού και πάχυνση του μετατοπισμένου πυρήνα οστέωσης (βέλη) λόγω σχηματισμού άμορφου πώρου. Αριστερά μόλις διακρίνεται ο φυσιολογικός πυρήνας οστέωσης (βέλος).

9 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ 219 Εικ. 11. Μαγνητική τομογραφία πυέλου, ακολουθία STIR σε εγκάρσιο επίπεδο. Αναδεικνύεται παθολογικό σήμα στην αριστερή πρόσθια άνω λαγόνιο άκανθα από ατελή αποσπαστική κάκωση καθώς και παθολογικό σήμα στους μύες πέριξ αμφοτέρων των λαγονίων οστών. τη διάρκεια μιας μυικής σύσπασης που ακολουθείται από χωλότητα, αδυναμία στήριξης βάρους, και περιορισμό στην ενεργό κινητικότητα. Το αποσπασμένο οστικό τεμάχιο μπορεί να ψηλαφηθεί στις κακώσεις της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας. Στις απλές ακτινογραφίες επιβεβαιώνεται η παρουσία ανώριμων αποφύσεων και αποσαφηνίζεται ο βαθμός της μετατόπισης της απόφυσης που έχει ελκυστεί. Ενίοτε, υπάρχει διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα μεταξύ αποσπαστικής κάκωσης και οστεομυελίτιδας, ειδικά όταν συνυπάρχουν κλινικοεργαστηριακές ενδείξεις λοίμωξης που μπορεί να προκύψουν από μία εκτεταμένη μυική κάκωση (Εικ. 9). Χρόνιες κακώσεις Οι χρόνιες κακώσεις ελκυσμού των αποφύσεων μπορεί να οδηγήσουν σε ανώμαλα πορωθέν οστό δίπλα στην μετατοπισμένη απόφυση (Εικ. 10), αλλά και σε οστική απορρόφηση ή λύση. Τα κύρια διαφοροδιαγνωστικά ενδεχόμενα στην περίπτωση αυτή περιλαμβάνουν την οστική λοίμωξη και το σάρκωμα Ewing. Οι χρόνιοι ελκυσμοί του ισχιακού κυρτώματος είναι συνήθως ετερόπλευροι ή ασύμμετροι και κλινικά εκδηλώνονται με ψηλαφητή μάζα μαλακών μορίων στο έσω άνω τριτημόριο του μηρού. Το μετατοπισμένο τμήμα και ο πώρος μπορεί να είναι επώδυνα, να δυσχεράνουν την αθλητική δραστηριότητα ή να προκαλέσουν παγίδευση του ισχιακού νεύρου ιδίως όταν έχει μετατοπιστεί το ισχιακό κύρτωμα. Πολλαπλές αποσπαστικές κακώσεις αναγνωρίζονται από τα διαφορετικά στάδια ίασης. Όταν τα ακτινογραφικά ευρήματα είναι αμφίβολα, η ΥΤ και η ΜΤ αποσαφηνίζουν την μετατοπισμένη απόφυση και την πώρωση. Ειδικότερα στη ΜΤ η μετατοπισμένη απόφυση και η πόρωση μπορεί να αναδεικνύουν παθολογικής ένασης σήμα και σκιαγραφικό εμπλουτισμό (Εικ. 11). ΜΗΡΟΣ ΚΑΙ ΓΑΣΤΡΟΚΝΗΜΙΑ Οξείες κακώσεις Στις οξείες κακώσεις, που στα παιδιά τείνουν να έχουν ομοιότητες με τις τυχαίες τραυματικές κακώσεις, περιλαμβάνονται τα οστικά κατάγματα και οι κακώσεις των μαλακών μορίων. Τα κατάγματα πέριξ των συζευκτικών χόνδρων τύπου Salter-Harris είναι συχνά λόγω της ευενδοτότητας του συζευκτικού χόνδρου (Εικ. 12). Εγκάρσια κατάγματα προκύπτουν μετά από άμεσα χτυπήματα ενώ τα σπειροειδή κατάγματα προκύπτουν από στροφικές κακώσεις ιδίως στα αθλήματα που ενέχουν σωματική επαφή. Οι τένοντες και οι μύες στα παιδιά είναι ισχυρότεροι απ ότι οι συζευκτικοί χόνδροι και οι αποφύσεις. Συνεπώς, οι μυικές θλάσεις που στα παιδιά συχνά επιπλέκονται από οστεοποιό μυοσίτιδα, προκύπτουν από άμεση πλήξη. Οι διατατικές κακώσεις (strains) των μυών προκύπτουν από οξύ τραύμα ή υπερβολική άσκηση

10 220 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 14 Εικ. 12. Υπερηχοτομογράφημα αριστερού ισχίου, επιμήκης διατομή σε αγόρι 4 ετών μετά από θαλάσσια σπορ. Αναγνωρίζεται μετατοπισμένο οστικό τεμάχιο ως ηχοανακλαστική δομή (*) εντός του χόνδρου της κεφαλής του μηριαίου. και παρατηρούνται στους εφήβους αθλητές. Τόσο οι θλάσεις όσο και οι διατατικές κακώσεις, απεικονίζονται στο υπερηχοτομογράφημα ως εστιακές ή διάχυτες διογκώσεις με αυξημένη ή ανομοιογενή ηχοανακλαστικότητα που τελικά μπορεί να απολήξουν σε ουλή η οποία απεικονίζεται ως μια ηχοανακλαστική εστία ή ως ατροφία. Τα αιματώματα μπορεί να εξελιχθούν σε άνηχες υγρικές συλογές. Ρήξη της κάψας ενίοτε αναγνωρίζεται ως διαλείπον εξόγκωμα στην παρυφή του μυός (μυοκήλη) κατά τη διάρκεια δυναμικού υπερηχοτομογραφήματος. Στη ΜΤ οι θλάσεις και διατατικές κακώσεις των μυών απεικονίζονται ως εστίες οιδήματος με ή χωρίς αιμορραγικά στοιχεία (Εικ. 13) και βαθμονομούνται όπως και στους ενήλικες. Ρήξη που εντοπίζεται στο λεπτό τμήμα ενός μυός έχει χειρότερη πρόγνωση συγκριτικά με την αντίστοιχη στη μυική γαστέρα. Χρόνιες κακώσεις ή από υπερχρήση Απαντώνται συχνότερα σε δρομείς στους οποίους οι μύες απορροφούν επαναλαμβανόμενες δονήσεις. Οι τάσεις στους μύες και στις προσφύσεις τους καταλήγουν σε περιοστίτιδα κνημών (shin splints) που σχετίζεται με πόνο. Πρόκειται για ενθεσοπάθεια, κυρίως του προσθίου και σπανίως του οπισθίου τμήματος του φλοιού της κνήμης, λόγω επαναλαμβανόμενων μικροτραυματισμών. Η διάγνωση γίνεται με το σπινθηρογράφημα που αναδεικνύει αυξημένη πρόσληψη στο φλοιό των κνημών ή με την ΜΤ που αναδεικνύει μία λεπτή ζώνη οιδήματος δίπλα στο φλοιό της κνήμης ενίοτε με οίδημα οστικού μυελού (Εικ. 14). Η περιοστίτιδα μηρών (thigh splints) απαντάται στο έσω τμήμα των διαφύσεών τους σε νεαρούς μαραθωνοδρόμους, μπασκετμπολίστες και σε αθλητές της ενόργανης γυμναστικής και μπορεί αρχικά να μιμηθεί κατάγματα από καταπόνηση ή επιθετικές βλάβες. Στη ΜΤ αναδεικνύεται εστιακό οίδημα μυελού και περιοστική αντίδραση στην οπίσθια και έσω επιφάνεια των μηριαίων οστών στις καταφύσεις των τενόντων των προσαγωγών μυών. Μετά από μερικές εβδομάδες μπορεί ν αναγνωριστεί στις ακτινογραφίες ώριμη περιοστική αντίδραση. Παρατεταμένη και επαναλαμβανόμενη δραστηριότητα πρόσκρουσης στο οστούν μπορεί να οδηδηγήσει σε κάταγμα από καταπόνηση, ιδίως στις κνήμες δρομέων και χορευτών. Τα

11 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ 221 Εικ. 13. Αθλητής 12 ετών εμφάνισε άλγος μετά από ορειβασία και ποδοσφαιρικό αγώνα. α) Η απλή ακτινογραφία είναι αρνητική. β) Στη ΜΤ, ακολουθία Τ1- w, αναγνωρίζεται παθολογική περιοχή με υψηλής έντασης σήμα (βέλη). γ) Ακολουθία Τ2-w με καταστολή του σήματος του λίπους. Η ίδια περιοχή αποδίδει υψηλής έντασης σήμα (βέλη). Τα ευρήματα είναι συμβατά με διατατική κάκωση προσαγωγών μυών με αιμορραγικά στοιχεία. Εικ. 14. Περιοστίτιδα κνήμης (Shin splints) σε δύο νεαρούς δρομείς μεγάλων αποστάσεων. Οι εικόνες ΜΤ Τ2-w με καταστολή του σήματος του λίπους αναδεικνύουν περιοστικό οίδημα προσθίως (α) και οπισθίως (β) του φλοιού (βέλη). κατάγματα από καταπόνηση συχνά απαντώνται σε γυναίκες αθλήτριες, συχνά κολυμβήτριες, με οστεοπόρωση, αμηνόρροια και διαταραχές σίτισης, η λεγόμενη τριάδα γυναίκας αθλήτριας. Οι ακτινογραφίες στα κατάγματα από καταπόνηση μπορεί να είναι αρνητικές με την έναρξη των συμπτωμάτων ή να αναδείξουν περιοστική αντίδραση και το κάταγμα ως ζώνη σκλήρυνσης στις τυπικές θέσεις. Με το σπινθηρογράφημα ή τη ΜΤ επειβεβαιώνεται η διάγνωση. Η ΜΤ αναδεικνύει οίδημα οστικού μυελού ως πρώιμο εύρημα το οποίο είναι πιο εκτεταμένο σε σχέση με την περιοστίτιδα κνημών. Το κάταγμα εκτιμάται σαφώς με τη ΜΤ ως μία γραμμή χαμηλού σήματος σε όλες τις ακολουθίες παλμών. Με την άθληση, η αιματική ροή και ο όγκος του μυός αυξάνονται και έτσι μπορεί να αυξηθούν οι πιέσεις μέσα στις μυικές περιτονίες, το

12 222 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 14 Εικ. 15. Χορεύτρια 9 ετών με οξεία γοναλγία μετά από στροφική κίνηση. Στη ΜΤ, εικόνες PD-w με καταστολή του σήματος του λίπους σε οβελιαίο (α) και στεφανιαίο (β) επίπεδο, αναδεικνύονται το οίδημα του οστικού μυελού της επιγονατίδας (κεφαλές βελών), η συνοδός χόνδρινη κάκωση (βέλος) και το αποσπασθέν οστεοχόνδρινο τεμάχιο (μέσα σε κύκλο). λεγόμενο σύνδρομο διαμερισματοποίησης από άθληση (exertional compartment syndrome). Η δυναμική ΜΤ μετά από άθληση μπορεί να αναδείξει, στο πρόσθιο διαμέρισμα, αυξημένης έντασης σήμα σε ακολουθίες Τ2 προσανατολισμού και ακολουθίες διάχυσης. ΓΟΝΑΤΟ Οξείες κακώσεις Οι κακώσεις των χόνδρων, το υπεξάρθρημα ή εξάρθρημα της επιγονατίδας, οι κακώσεις των πλαγίων συνδέσμων, και η ρήξη των μηνίσκων αποτελούν κακώσεις στο παιδιατρικό γόνατο που βαθμονομούνται και έχουν τα ίδια κλινικά και απεικονιστικά χαρακτηριστικά όπως και στους ενήλικες. Στους ανώριμους σκελετικά αθλητές οι βλάβες του χόνδρου είναι συχνότερες απ ότι οι κακώσεις των μηνίσκων ή των συνδέσμων. Η κατανομή τους διαφέρει ανάλογα με τη σκελετική ωριμότητα π.χ. σε παιδιά απαντώνται συχνότερα οι βλάβες χόνδρου των μηριαίων κονδύλων ενώ στους εφήβους οι βλάβες της επιγονατίδας. Η ΜΤ με την εφαρμογή των κατάλληλων ακολουθιών μπορεί να ταξινομήσει τις χόνδρινες κακώσεις (βλ. κεφ. 17). Στους ανήλικους αθλητές, όταν ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ACL) υφίσταται τάση, μπορεί να υποστεί ολική ή μερική ρήξη ή να καταλήξει σε απόσπαση του μεσοκονδυλίου επάρματος. Αυτή η κάκωση αναγνωρίζεται συχνότερα στα αγόρια, είναι το αποτέλεσμα της έντονης κάμψης του γόνατος με συνοδό έσω στροφή της κνήμης και συνήθως δεν σχετίζεται με άλλες κακώσεις. Τα αποσπαστικά κατάγματα του μεσοκονδυλίου επάρματος και οι μερικές ρήξεις του ACL απαντώνται συχνότερα σε νεαρότερους και λιγότερο άκαμπτους σκελετούς, ενώ η πλήρης ρήξη του ACL απαντάται σε ωριμότερους σκελετούς. Η ΜΤ αναδεικνύει τα ευρήματα της κάκωσης του προσθίου χιαστού στα παιδιά όπως και στους ενήλικες. Η διαχείριση του ασθενούς, συντηρητική ή χειρουργική καθορίζεται από το βαθμό της μετατόπισης του κατάγματος και είναι αμφιλεγόμενο ζήτημα μια και διεγχειρητικά θα διαπεραστεί ο συζευκτικός χόνδρος. Το συχνότερα απαντώμενο εύρημα στη ΜΤ στο γόνατο και γενικότερα στους συμπτωματικούς νέους αθλητές, αποτελεί ο οστικός μώλωπας (Εικ. 15). Η ΜΤ μπορεί επίσης να αναδείξει κατάγματα στο γόνατο και σε άλλες εντοπίσεις, όταν οι ακτινογραφίες είναι αρνητικές ή αμφιλεγόμενες (Εικ. 16). Ιδιαίτερη θέση στις κακώσεις του γόνατος έχει και το υπερηχοτομογράφημα που μπορεί

13 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ 223 Εικ. 16. Στεφανιαία (α) και οβελιαία (β) εικόνα PD-w με καταστολή του σήματος του λίπους σε αθλήτρια πετοσφαίρισης. Αναγνωρίζεται η γραμμή του μη μετατοπισμένου, αφανούς στις ακτινογραφίες, κατάγματος (βέλος) και το υποπεριοστικό αιμάτωμα (κεφαλές βελών). Εικ. 17. α) Ακτινογραφία επιγονατίδων σε 15χρονο κορίτσι, η οποία προσήλθε με οξύ άλγος και κλειδωμένο γόνατο μετά από στροφική κάκωση στο χορό. Αναγνωρίζεται οστικό τεμάχιο παρά το δεξιό έξω μηριαίο κόνδυλο (βέλος). β) Υπερηχοτομογράφημα, επιμήκης τομή στην έξω παρυφή του μηριαίου κονδύλου, όπου το κάταγμα αναδεικνύεται ως αποκολλημένη ηχοανακλαστική ταινία (κεφαλές βελών) η οποία αφήνει ακουστική σκιά. να αναδείξει αίμαρθρο, αποσπασμένα οστικά ή οστεοχόνδρινα τεμάχια (Εικ. 17) καθώς και κακώσεις τενόντων γύρω από το γόνατο. Χρόνιες κακώσεις Το σύνδρομο της επιγονατιδομηριαίας συμπίεσης (Patellofemoral compression syndrome) είναι το συχνότερο αίτιο πρόσθιας γοναλγίας στους νεαρούς αθλητές. Ονομάζεται επίσης χονδρομαλακία λόγω της μαλάκυνσης του επιγονατιδικού χόνδρου. Εντούτοις μπορεί να απαντηθεί και σε παιδιά τα οποία δεν είναι αθλητές. Οι ασθενείς συνήθως αναφέρουν άλγος που σχετίζεται με έντονη ή ταχεία αύξηση στην αθλητική δραστηριότητα στην οποία υπάρχει επαναλαμβανόμενη κάμψη γόνατος. Οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να αναδείξουν ένα ασαφώς αφορισμένο οπίσθιο όριο της επιγονατίδας, οστικά ελλείματα και σκλήρυνση στα τελικά στάδια αλλά και ανατομικές παραλλαγές όπως διφυή επιγονατίδα. Η ΜΤ μπορεί να αναδείξει την έκταση της λέπτυνσης του χόνδρου. Η ΔΟ συχνά απαντάται γύρω από το γόνατο, κυρίως στην οπίσθια και έξω επιφάνεια του έσω μηριαίου κονδύλου. Προκύπτει από απαγγείωση μιας μικρής περιοχής υποχόνδρινου οστού και του παρακείμενου αρθρικού χόνδρου με δυνητικό επακόλουθο την αποκόλληση αυτών σε ελεύθερο οστικό τεμάχιο. Οι ακτινογραφίες μπορεί αρχικά να είναι φυσιολογικές ενώ η ΜΤ μπορεί να αναδείξει υποχόνδρινο μυελικό οίδημα (Εικ. 18). Σε τελικά στάδια οι ακτινογραφίες δείχνουν υπαρ-

14 224 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 14 Εικ. 18. Διαχωριστική οστεοχονδρίτιδα σε αθλητή με χρόνια γοναλγία. Στεφανιαίες εικόνες ΜΤ, GRE με καταστολή του σήματος του λίπους (α) και Τ1-w (β). Αναγνωρίζεται παθολογικό σήμα στον υποχόνδρινο οστικό μυελό του έξω μηριαίου κονδύλου (κεφαλές βελών), με φυσιολογικό τον υπερκείμενο χόνδρο. θρική διαυγαστική περιοχή με ή χωρίς ελεύθερο οστικό τεμάχιο. Στην ΥΤ θα αναδειχθεί επαρκώς το αποκοληθέν οστικό τεμάχιο και η αρχική του θέση. Διατήρηση της συνέχειας τμήματος ή ολόκληρου του υπερκείμενου αρθρικού χόνδρου αποτελεί ένδειξη σταθερότητας της βλάβη. Στις ασταθείς οστεοχόνδρινες κακώσεις το τεμάχιο περιγράφεται πλήρως από υγρό σε Τ2 εικόνες ΜΤ ή από σκιαγραφικό στις ΥΤ και ΜΤ αρθρογραφίες. Η επιφυσίτιδα των εγγύς κνημών συνοδεύεται από σχετικά συμμετρική διεύρυνση του συζευκτικού χόνδρου στις εγγύς κνήμες, αναγνωρίζεται σε συμπτωματικούς αθλητές και έχει τα ίδια συμπτώματα, πορεία και απεικονιστικά χαρακτηριστικά όπως στους καρπούς των αθλητών ενόργανης γυμναστικής. Η διάγνωση είναι δύσκολη όταν δεν υπάρχει υψηλός δείκτης υποψίας επειδή η διεύρυνση του συζευκτικού χόνδρου μπορεί να μην συνοδεύεται από ανώμαλες μεταφύσεις στις ακτινογραφίες ή από παθολογικό σήμα στη ΜΤ. Η νόσος Osgood-Schlatter είναι αποφυσίτιδα από ελκυσμό του κνημιαίου κυρτώματος με συνοδό τενοντίτιδα του επιγονατιδικού τένοντα. Απαντάται σε παιδιά 10 έως 15 ετών που συμετέχουν σε αθλήματα που ενέχουν αναπήδηση και εκδηλώνεται με γοναλγία, ευαισθησία και διόγκωση πάνω στο κνημιαίο κύρτωμα. Οι ακτινογραφίες αναδεικνύουν κατακερματισμό και ανώμαλη οστεοποίηση του κνημιαίου κυρτώματος. Το υπερηχοτομογράφημα αποτελεί την εξέταση εκλογής και μπορεί να αναδείξει κατακερματισμό της απόφυσης στο κνημιαίο κύρτωμα, διόγκωση του υπερκείμενου χόνδρου, διόγκωση και ανομοιογένεια του επιγονατιδικού τένοντα, με ή χωρίς υπεραιμία και υγρό στη γειτονία αυτού, συμβατό με θυλακίτιδα. Η ΜΤ πραγματοποιείται όταν η διάγνωση είναι αμφίβολη και μπορεί να αναδείξει διόγκωση μαλακών μορίων μπροστά από το κνημιαίο κύρτωμα, απώλεια της σαφήνειας της κάτω γωνίας του υποεπιγονατιδικού λίπους και των πέριξ μαλακών μορίων, πάχυνση και οίδημα του επιγονατιδικού τένοντα και θυλακίτιδα τοπικά. Η τενοντίτιδα της επιγονατίδας ή το γόνατο του άλτη ( jumper s knee ) προκύπτει από τάση στον επιγονατιδικό τένοντα λόγω επαναλαμβανόμενων και έντονων συσπάσεων του τετρακεφάλου. Στη ΜΤ μπορεί άμεσα να αναγνωριστούν αλλαγές στο σήμα κατά μήκος της πρόσφυσης του επιγονατιδικού τένοντα. Στις χρόνιες περιπτώσεις μπορεί να προκύψει κατακερματισμός του κάτω πόλου της επιγονατίδας, το λεγόμενο σύνδρομο Sinding-Larsen-Johansson, που μιμείται κλινικά κατάγματα επιγονατίδας ή άκανθες από ελκυσμό κι εκδηλώνεται με γοναλγία συνήθως σε αγόρια 8-12 ετών. Με την ωρίμανση του σκελετού, ο πυρήνας οστέωσης τελικά συνενώνεται με το γειτονικό οστούν και τα συμπτώματα υποχωρούν. Το σύνδρομο προστριβής της λαγονοκνημιαίας ταινίας απαντάται σε αθλητές με ισχυρή λαγονοκνημιαία ταινία ή σε δρομείς που τρέχουν πάνω σε σκληρές επιφάνειες και την ισχυροποιούν. Εκδηλώνεται με γοναλγία στο έξω τμήμα του

15 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ 225 Εικ. 19. Υπερηχοτομογράφημα ταρσών σε ποδοσφαιριστή με οξύ άλγος μετά από διάστρεμμα της ποδοκνημικής. α) Επιμήκης τομή στο υγιές μέλος όπου αναδεικνύεται ο φυσιολογικός πρόσθιος αστραγαλοπερονιαίος σύνδεσμος ως συνεχής υποηχογενής ταινία μεταξύ της άπω κεφαλής της περόνης και του αστραγάλου (κεφαλές βελών). β) Αντίστοιχη τομή στο πάσχον μέλος όπου αναδεικνύεται εικόνα μερικής ρήξης (κεφαλές βελών) με παχυσμένο, ανομοιογενή και υπεραιμικό αστραγαλοπερονιαίο σύνδεσμο. γόνατος. Η ΜΤ με ακολουθίες καταστολής του σήματος του λίπους αναδυκνύει παθολογικό σήμα κατά μήκος της λαγονοκνημιαίας ταινίας. ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗ ΚΑΙ ΑΚΡΟ ΠΟΔΙ Οξείες κακώσεις Πρόκειται για τις συχνότερες κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος των παιδιών στο τμήμα επειγόντων περιστατικών και περιλαμβάνουν διαστρέματα, κατάγματα και αποσπαστικές κακώσεις. Τα κατάγματα των συζευκτικών χόνδρων στην κνήμη και στην περόνη και τα οστεοχόνδρινα κατάγματα είναι οι συχνότερες κακώσεις στους νεαρούς αθλητές ενώ τα βαριά διαστρέματα με υφολική ή πλήρη διατομή των συνδέσμων (Εικ. 19) είναι λιγότερο συχνά σε σχέση με τους ενήλικες. Το 5ο μετατάρσιο συχνά υπόκειται σε ένα εγκάρσιο κάταγμα στη βάση του λόγω απόσπασης της θέσης πρόσφυσης του βραχέος περονιαίου τένοντα. Το κάταγμα τύπου Jones προκύπτει στη συμβολή της διάφυσης και της μετάφυσης του 5ου μεταταρσίου. Εικ. 20. Κάταγμα από καταπόνηση σε δρομέα μεγάλων αποστάσεων 12 ετών, στη μεσότητα του 2ου μεταταρσίου με επαρκή πώρωση (βέλη). Χρόνιες κακώσεις Αυτές περιλαμβάνουν τη ΔΟ, που συχνότερα είναι ορατή στο θόλο του αστραγάλου, τα κατάγματα από καταπόνηση, συχνότερα στο 2ο και 3ο μετατάρσιο (Εικ. 20), τα κατάγματα σκαφοειδούς και κυβοειδούς, τις αποφυσίτιδες της

16 226 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 14 Εικ. 21. Συγκριτικό υπερηχοτομογράφημα πελμάτων, επιμήκεις τομές στο επίπεδο των πτερνών (*). Στο φυσιολογικό αριστερό πέλμα αναγνωρίζεται η πελματιαία απονεύρωση ως καλά περιγεγραμμένη ταινία (κεφαλές βελών). Στο επώδυνο πέλμα η απονεύρωση ελέγχεται διογκωμένη και με ασαφές άνω όριο (κεφαλές βελών). πτέρνας (Sever s disease) και του εγγύς τμήματος του 5ου μεταταρσίου (Iselin s disease), τα κρυπτικά, αφανή στις ακτινογραφίες, κατάγματα και τις τενοντοελυτρίτιδες. Όλες οι παραπάνω οντότητες προκαλούν απεικονιστικά ευρήματα ανάλογα με τις αντίστοιχες οντότητες σε άλλες εντοπίσεις. Η πελματιαία απονευρωσίτιδα συνήθως εμφανίζεται μετά από καταπόνηση της πελματιαίας απονεύρωσης σε δρομείς, ως οξύ ή χρόνιο άλγος. Το υπερηχοτομογράφημα συνήθως επαρκεί για τη διάγνωση (Εικ. 21). 4. Ραχιαλγία Η αρχική απεικονιστική προσέγγιση στους αθλητές με ραχιαλγία που διαρκεί περισσότερο από 3 εβδομάδες περιλαμβάνει ακτινογραφίες οσφυικής μοίρας με προσθιοπίσθια, πλαγία και δύο λοξές προβολές, για να αποκλειστεί σπονδυλόλυση ή/και σπονδυλολίσθηση. Η κλασική εικόνα στις λοξές λήψεις έχει περιγραφεί σαν το «σκυλάκι με το κολάρο» (Εικ. 22). Σε μη εμφανείς σπονδυλολύσεις, έχουν προταθεί το SPECT ως πολύ ειδική μέθοδος και η ΜΤ που μπορεί να αναγνωρίσει ενεργό σπονδυλόλυση λόγω του σχετιζόμενου οιδήματος οστικού μυελού στους αυχένες των σπονδυλικών σωμάτων. Η ΜΤ μπορεί επίσης να αναδείξει κήλες δίσκων ιδίως σε αθλητές ενόργανης γυμναστικής, σε χορευτές ενώ σπανιότερα αναδεικνύονται κατάγματα από καταπόνηση στις αυξητικές πλάκες. 5. Συμπεράσματα Η εξοικείωση με τον τρόπο που αντιδρά ο αναπτυσόμενος σκελετός στο οξύ ή στο επαναλαμβανόμενο τραύμα είναι βασική για την ακριβή διάγνωση των αθλητικών κακώσεων σε παιδιά και εφήβους. Πολλές κακώσεις μπορεί να προβλεφθούν σε περιπτώσεις γνωστού μηχανισμού κάκωσης και γνωστού τύπου αθλήματος. Οι περισσότερες αθλητικές κακώσεις στα παιδιά δεν απαιτούν χειρουργείο και έχουν καλή πρόγνωση. Οι κακώσεις των κάτω άκρων αποτελούν την πλειοψηφία των αθλητικών κακώσεων σε παιδιά και εφήβους. Κάποιες οντότητες όπως η αποφυσίτιδα, η οστεοχονδρίτιδα, και οι κακώσεις του συζευκτικού χόνδρου, χαρακτηρίζουν αποκλειστικά αθλητές της παιδικής και εφηβικής ηλικίας. Άλλες κακώσεις όπως η σπονδυλόλυση και τα κατάγματα από καταπόνηση σχετίζονται με άθληση ανεξάρτητα από την ηλικία. Οι απλές ακτινογραφίες θα

17 ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΑΘΛΗΤΙΚΩΝ ΚΑΚΩΣΕΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΚΑΙ ΕΦΗΒΟΥΣ 227 Εικ. 22 α) Οπισθοπρόσθια ακτινογραφία οσφυικής μοίρας σπονδυλικής στήλης σε δρομέα με χρόνια ραχιαλγία. Αναγνωρίζονται οι γραμμές της σπονδυλόλυσης (βέλη). β) δεξιά λοξή ακτινογραφία. Αναδεικνύεται η εικόνα «δίκην κολλάρου σκύλου». γ,δ) εγκάρσιες τομές ΥΤ. Αναγνωρίζονται σαφέστερα οι λύσεις (κεφαλές βελών) και η πέριξ σκλήρυνση στο τόξο του Ο5. πρέπει να είναι η αρχική απεικονιστική μέθοδος και συχνά επαρκούν για τη διαχείριση των αθλητών αυτών. Το υπερηχοτομογράφημα έχει σημαντικό ρόλο στις επιφανειακές δομές που έχουν υποστεί κάκωση όπως οι τένοντες και οι μύες, για την αναγνώριση υγρού στην άρθρωση και μετατοπισμένων οστικών τεμαχίων. Το σπινθηρογράφημα παρόλο που είναι πολύ ευαίσθητη μέθοδος και η ΥΤ παρόλο που είναι πολύ ειδική μέθοδος θα πρέπει να έχουν περιορισμένο ρόλο σε αθλητικές κακώσεις λόγω της ακτινικής επιβάρυνσης που ενέχουν. Η ΜΤ είναι πολύ ειδική και ευαίσθητη μέθοδος για την ανίχνευση, σταδιοποίηση και παρακολούθηση των αθλητικών κακώσεων στον αναπτυσόμενο σκελετό και μπορεί να παρέχει πληροφορία που σχετίζεται με διαταραχές του οστικού μυελού, κακώσεις χόνδρων και μαλακών μορίων.

18 228 Απεικoνιση Αθλητικων Κακωσεων κεφαλαιο 14 ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Anderson MW, Kaplan PA, Dussault RG. Adductor insertion avulsion syndrome (thigh splints): spectrum of MR imaging features. AJR Αm J Roentgenol 2001;177: Anderson SJ. Sports injuries. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2005;35: Aoki Y, Yasuda K, Tohyama H, Ito H, Minami A. Magnetic resonance imaging in stress fractures and shin splints. Clin Orthop Relat Res 2004;: Carr K. Musculoskeletal injuries in young athletes. Clin Family Pract 2003; Cassas KJ, Cassettari-Wayhs A. Childhood and adolescent sports-related overuse injuries. Am Fam Physician 2006;73: DiFiori JP, Caine DJ, Malina RM. Wrist pain, distal radial physeal injury, and ulnar variance in the young gymnast. Am J Sports Med 2006;34: Emery KH. Imaging of sports injuries of the upper extremity in children. Clin Sports Med 2006;25:543-68, viii. 8. Ireland ML Upper extremity injuries in young athletes. Clin Sports Med 1995;14: Kerssemakers SP, Fotiadou AN, de Jonge M, Karantanas AH, Maas M. Sport injuries in the pediatric and adolescent patient: a growing problem. Pediatr Radiol 09, in press 10. Kocher MS, Tucker R. Pediatric athlete hip disorders. Clin Sports Med 2006;25:241-53, viii. 11. Levine SM, Lambiase RE, Petchprapa CN. Cortical lesions of the tibia: characteristic appearances at conventional radiography. Radiographics 2003;23: Long G. Musculoskeletal trauma. In: Carty C, Brunelle F, Stringer DA, Kao SCS, editors. Imaging Children, 2nd edition, Elsevier, 2005: Oeppen R, Connolly S, Bencardino J, Jaramillo D. Acute injury of the articular cartilage and subchondral bone: A Common but unrecognized lesion in the immature Knee. AJR Αm J Roentgenol 2004;182: Raissaki Μ, Apostolaki Ε, Karantanas ΑΗ. Imaging of sports injuries in children and adolescents. Eur J Radiol 2007; 62: Patten RM. Overuse syndromes and injuries involving the elbow: MR imaging findings. AJR Am J Roentgenol 1995;164: Stevens MA, El-Khoury GY, Kathol MH, Brandser EA, Chow S. Imaging features of avulsion injuries. Radiographics 1999;19: Sundar M, Carty H. Avulsion fractures of the pelvis in children: a report of 32 fractures and their outcome. Skeletal Radiol 1994;23:85-90.