Microbes can survive in almost any environment, from subzero Arctic ice to boiling underwater volcanoes.

Transcript

1 Microbes can survive in almost any environment, from subzero Arctic ice to boiling underwater volcanoes.

2 Λοιμώξεις σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς Σταματάκη Πετρούλα Υποπλοίαρχος (ΥΝ) ΜSc Πρόληψη και Έλεγχος Λοιμώξεων Μ.Ε.Θ-Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών

3 Γενικές έννοιες Ορισμοί Κυριότερες Λοιμώξεις Κυριότερα Παθογόνα Μέτρα Πρόληψης Λοιμώξεων σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

4 ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΙΣΤΟΡΙΑΣ Πελοποννησιακός πόλεμος: Για πρώτη φορά ο όρος ανοσία περιγράφοντας από το Θουκιδίδη «την ικανότητα ενός ατόμου να επηρεάζει την έκβαση μιας νόσου» 20 ος αιώνας : αναγνωρίζεται η μειονεκτική ανοσολογική απάντηση, όταν ο Παθολογοανατόμος Ewing παρατηρεί : «Η φυματίωση ακολουθεί τη νόσο Hodgkin σαν σκιά» 1981: AIDS οριστικοποιούνται οι όροι «ανοσοκατασταλμένος ξενιστής» & «ευκαιριακή λοίμωξη» Εσωτερική Παθολογία Σωτ. Ράπτη 3 ος τόμος. 1998

5 Γενικές έννοιες Ορισμοί Ανοσοκατασταλμένος ασθενής : καταστολή αμυντικών μηχανισμών από την ίδια τη νόσο..από τη θεραπεία..αποτέλεσμα νοσηλείας οργανισμού Ευκαιριακή λοίμωξη : Οποιαδήποτε λοίμωξη στον ξενιστή που εμφανίζει ειδική προδιάθεση να αναπτύξει λοίμωξη, λόγω ειδικής υποκείμενης νόσου ή θεραπείας Εσωτερική Παθολογία Σωτ. Ράπτη 3 ος τόμος Crawford J, Dale DC, Lyman GH. Chemotherapy-induced neutropenia: risks, consequences, and new directions for its management. Cancer 2004; 100:

6 ευτεροπαθή ελλείμματα αμυντικών μηχανισμών ιαταραχές φυσιολογικού φραγμού Στο δέρμα Στο γαστρεντερικό σύστημα Στο αναπνευστικό σύστημα Στο ουροποιητικό ουροποιητικό σύστημα Γενικές έννοιες Τα μεγάλα Ορισμοί Αίτια ανοσοκαταστολής Πρωτοπαθή μεγάλα τραύματα Η κακή διατροφή Η σπληνεκτομή Μεταβολικά νοσήματα Χρόνια Ηπατική Ανεπάρκεια Νεφροπαθείς Αυτοάνοσα νοσήματα ευτεροπαθή Κακοήθη νοσήματα Φάρμακα/Ιονίζουσες ακτινοβολίες Παρασιτικές /Ιογενείς λοιμώξεις

7 Η ισορροπία μεταξύ ανοσολογικής απάντησης και λοίμωξης Λοιμώδης παράγοντας Aμυνα του ξενιστή Περιβάλλον

8 Κυριότερες Λοιμώξεις Κυριότερα Παθογόνα συχνότερα GRAM ΑΡΝΗΤΙΚΑ GRAM ΘΕΤΙΚΑ Pseudomonas spp Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Citrobacter spp Staph. Coag negative Staph. aureus Streptococcus spp Enterococcus spp Corynobacterium spp Infect Dis Clin North Am 2001; 15:

9 Κυριότερες Λοιμώξεις Κυριότερα Παθογόνα συχνότερα Μύκητες Candida albicans Trichosporon beigelli Aspergillus Spp. Ιοί Herpesviruses Respiratory syncytial virus Influenza virus Adenovirus Annu. Rev. Med. 2004;55:

10 Κυριότερες Λοιμώξεις Κυριότερα Παθογόνα Συχνότερη αιτία λοιμώξεων σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς ουδετεροπενία Εσωτερική Παθολογία Σωτ. Ράπτη 3ος τόμος. 1998

11 ΕΜΠΥΡΕΤΗ ΟΥ ΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ - OΥ ΕΤΕΡΟΠΕΝΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ ΟΡΙΣΜΟΣ Κλινική εμφάνιση πυρετού : 1 μέτρηση>38,5 ο C ή 3 μετρήσεις >38 ο C στο 24ώρου >38ºC >1ώρα (από το στόμα)....όχι σε φάρμακα ή μετάγγιση ή στην υποκείμενη νεοπλασία ή Πολυμορφοπύρηνα <500/mm³ ή Κυριότερες Λοιμώξεις Κυριότερα Παθογόνα <1000/mm mm³ που αναμένεται να μειωθούν < 500/mm 3 εντός h Ventos S.,Cainelli F.,Infections in patients with cancer undergoing chemotherapy:aetiology,prevention aetiology,prevention and treatment. Lancet Oncol 2003;4:

12 ΕΜΠΥΡΕΤΗ ΟΥ ΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ οφείλεται σε μικροβιακό αίτιο δεν ανακαλύπτεται λόγω προηγηθείσας αντιμικροβιακής ομάδα ανεξήγητων εμπύρετων (FUO) Πυρετός από νεοπλασία μέγιστη ουδετεροπενία : 8-12 ημέρες μετά τη (4%-8%) χημειοθεραπεία 40%-60% αγωγής υπολογισμός ANC (absolute neutrophil count) : παράδειγμα total Μικροβιολογικά WBC 2.0 mm3 ή (2000 cells) ANC είναι το 50% των κλινικά επιβεβαιωμένη WBC (δηλαδή 1000 cells) (25%-40%) Άλλες αιτίες πυρετός από φάρμακα αντίδραση μετάγγισης Crawford J,Dale DC,Lyman GH. Cancer 2004; 100: Vento S, Cainelli F. Lancet Oncol 2004; 100:

13 ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝ ΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ <100/mm3 & παρατεταμένη (>14 μέρες) ουδετεροπενία..όλοι οι ασθενείς θα αναπτύξουν σοβαρές λοιμώξεις ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝ ΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Απόλυτος αριθμός πολυμορφοπυρήνων >100 /mm3 ουδετεροπενίας <7 μέρες Annu. Rev. Med. 2004;55:

14 Αντιμικροβιακή προφύλαξη στον ουδετεροπενικό ασθενή ιατηρείται επιφύλαξη. Eπιδημιολογική διερεύνηση νοσοκομείου Υπέρ και κατά της εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής CID 2002;34:730-51

15 Γρίπης (κάθε χρόνο) ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ Πνευμονιόκκοκου (κάθε 5-6 χρόνια) Τετάνου (κάθε 10 χρόνια) Ηπατίτιδας Β Αντενδείκνυται εμβόλια όπως MMR, κίτρινου πυρετού, BCG Μινηγγιτιδόκοκκο σπληνεκτομή Haemophilus influenzae type b (Hib) Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients MMWR 2000;49(RR-10):1-128

16 Χώρος Νοσηλείας Υλικά κατασκευής (τοίχων, ταβανιών, πατωμάτων κλπ.) ανθεκτικά, μη πορώδη & να καθαρίζονται εύκολα Μόνοτααπαραίτηταμηχανήματακαιέπιπλα Τακτική συντήρηση & καθαρισμός κλιματιστικών και φίλτρων Προφύλαξη εξωτερικών εισόδων αέρα της μονάδας κλιματισμού από πηγές μόλυνσης (περιστέρια κλπ.) Part II. Recommendations for Isolation Precautions in Hospitals Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.

17 Χώρος Νοσηλείας Ιδιαίτερο δωμάτιο με WC Στις αλλογενείς μεταμοσχεύσεις ή high risk ωμάτια με φίλτρα HEPA ~ αφαίρεση σωματιδίων διαμέτρου: 0,3 ± 0,03 μm Θετική πίεση αέρα στο δωμάτιο. ιαφορά πίεσης >2,5 Pascals >12 αλλαγές του όγκου του αέρα /ώρα Είσοδος αέρα από την μια πλευρά και έξοδος από την άλλη Ν 95 μάσκα στον ασθενή για τη μεταφορά εκτός δωματίου Part II. Recommendations for Isolation Precautions in Hospitals Hospital Infection Control Practices Advisory Committee.

18 Τροφή & Νερό Χαμηλού Μικροβιακού Φορτίου ΌΧΙ τρόφιμα εκτός νοσοκομείου Όχι ωμά ή ελαφρά μαγειρεμένα τρόφιμα & που περιέχουν μύκητες (π.χ. τυρί-ροκφόρ) Μόνο φρούτα που καθαρίζονται Εμφιαλωμένο ή Αποστειρωμένο πόσιμο νερό ΌΧΙ φυτά και τα λουλούδια σε βαριά ανοσοκατεσταλμένους Προσοχή: Αυστηρή τήρηση κανόνων υγιεινής τροφίμων Επί παρεντερικής διατροφής: Αυστηρή τήρηση άσηπτης τεχνικής κατά την παρασκευή των διαλυμάτων & τη διαδικασία χορήγησης.

19 Καθημερινή φροντίδα εν απαιτείται αποστειρωμένος ιματισμός Καθετήρες folley Τραύματα ΌΜΩΣ Τραχειοστομίες Υλικά αναπνευστικής φυσιοθεραπείας Αποφυγή επαφής καθαρού με ακάθαρτο ιματισμό Μεταφορά καθαρού ιματισμού σε κλειστά τροχήλατα IV καθετήρες Φύλαξη του πακεταρισμένου ιματισμού σε κατάλληλα S O S Κατά την εισαγωγή ντουλάπια& περιποίηση SOS Προσοχή στις κινήσεις, κατά το στρώσιμο του κρεβατιού, όχι σκόνη ΑΣΗΠΤΗ ΤΕΧΝΙΚΗ INTRAVENOUS THERAPY TEAM

20 Υγιεινή Χεριών προσωπικού Όχι τεχνητά νύχια Όχι βαμμένα νύχια ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ- ΕΠΙΣΚΕΠΤΕΣ Κατά την είσοδο στο δωμάτιο Μετά την επαφή με αντικείμενα του ασθενούς, εκκρίσεις και απεκκρίσεις Πριν την έξοδο από το θάλαμο Πριν και μετά τη χρήση γαντιών 10-15s 10-15s Μεταξύ δυο νοσηλευτικών πράξεων στον ίδιο ασθενή

21 Συμμόρφωση ασθενούς συγγενών

22 Βασικές Προφυλάξεις Χρήση Προσωπικού Προστατευτικού εξοπλισμού PPE - ( γάντια, μάσκα γυαλιά, ασπίδα προσώπου, μπλούζα ) Γάντια : πάντα κατά την είσοδο στο δωμάτιο του ασθενή Αλλαγή γαντιών κατά τη διάρκεια παροχής φροντίδας Για μία μόνο χρήση Αφαίρεση γαντιών μέσα στο δωμάτιο του ασθενή Αποφυγή επαναμόλυνσης των χεριών

23 Καθαριότητα χώρου Από εκπαιδευμένα και αξιόπιστα άτομα 1 φορά/day & όποτε χρειαστεί Αποφυγή δημιουργίας σκόνης Απολύμανση όλων των οριζόντιων επιφανειών Όχι αποστειρωμένα υλικά καθαριότητας (πανιά,σφουγγαρίστρες) Αρκεί καθαρά (πλυμένα σε πλυντήριο στον καυτό κύκλο).

24 Καθαριότητα χώρου να καθαρίζονται οι διαρροές νερού να αποκαθίσταται η βλάβη (<72ώρες) μετά από επισκευή ή ανακαίνιση χώρου σχολαστική καθαριότητα (συμπεριλαμβανομένων και των φίλτρων) απομόνωση χώρων του νοσοκομείου σε επισκευές Clare Dykewicz. Hospital Infection Control in Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients.Vol. 7,No 2,March-April 2001

25 Καθαριότητα χώρου ιατήρηση ζεστού νερού στο σύστημα ύδρευσης 60 o C & κρύου <20 o C Shock decontamination : (71 C 77 C) ή Χλωρίωση του ζεστού νερού (1-2 mg ελεύθερου Cl ανά λίτρο πόσιμου νερού) Περιοδικός έλεγχος του συστήματος ύδρευσης για Legionella (Κέντρα μεταμοσχεύσεων) 2003 CDC-HICPAC Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities 2003 CDC-HICPAC Guidelines for Preventing Health-Care Care-Associated Pneumonia

26 Ατομική Υγιεινή Καθημερινή καθαριότητα με σαπούνι Καλή υγιεινή του περινέου Αποστειρωμένο σπόγγο ή καθόλου Αντενδείκνυται η χρήση θερμομέτρων στο ορθό, ηδακτυλικήεξέταση, τα υπόθετα, τα fleet enema, τα ταμπόν κατά την έμμηνο ρύση Οδοντιατρική αξιολόγηση και στοματική υγιεινή Vol.7,No. 2, March-April 2001

27 Συμπερασματικά.

28 Η συχνότερη αιτία λοιμώξεων σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς θεωρείται η ουδετεροπενία 1. Σωστό 2. Λάθος

29 Άνδρας 60 ετών με διάγνωση μικροκυτταρικού καρκίνου του πνεύμονα υποβάλλεται στο πρώτο του σχήμα χημειοθεραπείας. Την 5η ημέρα μετά το σχήμα προσέρχεται με γενική αίματος που δείχνει: Ht=31% WBC=1100 PLT Ο ασθενής μας θεωρείται ουδετεροπενικός ; 1. Σωστό 2. Λάθος

30 Είστε Ε.Υ. και παραλαμβάνετε το περιστατικό. Ποια από τα παρακάτω μέτρα απαιτείται παιτείται να λάβετε: 1.Ιδιαίτερο δωμάτιο 2.Υγιεινή των χεριών 3.Αφαίρεση των γαντιών και της προστατευτικής μπλούζας πριν την απομάκρυνση από το δωμάτιο του ασθενούς 4.Αποφυγή επαναμόλυνσης των χεριών 5.Το 3,4 6.Όλαταπαραπάνω

31

32 Ευχαριστώ για την προσοχή σας

33 ερωτήσεις ερωτήσεις

34 Στοματική υγιεινή Οδοντιατρική αξιολόγηση και θεραπεία πριν θεραπείας πριν την έναρξη της Άρρωστοι με στοματίτιδα: χρήση N/S 0,9%, αποστειρωμένο νερό ή διάλυμα σόδας, 4-6 φορές ημερησίως αντιμυκητιaσική τοπικά Άρρωστοι χωρίς στοματίτιδα: Βούρτσισμα δοντιών 2 φορές ημερησίως, με πολύ μαλακή οδοντόβουρτσα Vol.7,No. 2, March-April 2001

35 Υγιεινή Χεριών προσωπικού Όχι τεχνητά νύχια Όχι βαμμένα νύχια ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ- ΕΠΙΣΚΕΠΤΕΣ Κατά την είσοδο στο δωμάτιο ΑΣΘΕΝΕΙΣ Πριν και μετά το φαγητό Μετά την επαφή με αντικείμενα του ασθενούς, εκκρίσεις και απεκκρίσεις Μετά τη χρήση της τουαλέτας Πριν την έξοδο από το θάλαμο Πριν και μετά τη χρήση γαντιών Μεταξύ δυο νοσηλευτικών πράξεων στον ίδιο ασθενή Μετά το σκούπισμα ρινικών ή στοματικών εκκρίσεων Πριν και μετά το άγγιγμα τραύματος 10-15s

36 High-Efficiency Particulate Air (filter) and this type of filtration can remove 99.97% of all particles 0.3 microns and larger.... (φίλτρο αέρα υψηλής αποδοτικότητας) Ανωμαλίες στην εμβρυική ανάπτυξη ή ενζυμική ανεπάρκεια Μη ανοσολογικά κυστική ίνωση, σύνδρομο Kartaganer Ανοσολογικά 1.διαταραχές παραγωγής αντισωμάτων,, 2.συνδυασμένα ελλείμματα χυμικής και κυτταρικής ανοσίας,, 3.ανεπάρκεια ουδετερόφιλων,, 4.διαταραχές συμπληρώματος Μάσκα υψηλής αναπνευστικής προστασίας

37 ανεμευλογιά Εμπύρετος ουδετεροπενία (ουδετεροπενικός πυρετός): Πυρετός > 38,3 C ή 38 C επί μία ώρα και πoλυμορφοπύρηνα < 500 mm3

38 When shock decontamination of hot water systems is necessary (e.g.,., after disruption caused by construction and after cross-connections connections), the hot water temperature should be raised to 160 F F F (71 C C) and maintained at that level while each outlet around the system is progressively flushed. A minimum flush time of 5 minutes has been recommended;3 the optimal flush time is not known, however, and longer flush times may be necessary.714 The number of outlets that can be flushed simultaneously depends on the capacity of the water heater and the flow capability of the system. Appropriate safety procedures to prevent scalding are essential. When possible, flushing should be performed when the fewest building occupants are present (e.g.,., during nights and weekends). When thermal shock treatment is not possible, shock chlorination may serve as an alternative method.661 Experience with this method of decontamination is limited, however, and high levels of free chlorine can corrode metals. Chlorine should be added, preferably overnight, to achieve a free chlorine residual of at least 2 mg/l (2 ppm) throughout the system.661 This may require chlorination of the water heater or tank to levels of mg/l (20 50 ppm). The ph of the water should be maintained at After completion of the decontamination, recolonization of the hot water system is likely to occur unless Φορείς ζωονοσιών όπως πτηνά (χλαμύδια), όχι λουλούδια (ασπέργιλος) Υπερχλωρίωση του νερού ή θερμικό shock

39 Εμβόλιο DTP: χρησιμοποιείται εδώ και πολλά χρόνια για την προφύλαξη από τη διφθερίτιδα, τον τέτανο και τον κοκίτη. Εμβόλιο DtaP: προσφέρει την ίδια προστασία με το DTP, αλλά διαφέρει από αυτό στο ότι το αντικοκιτικό εμβόλιο δεν είναι ολοκυτταρικό, αλλά ακυτταρικό, που αποτελείται δηλαδή από ειδικά αντιγόνα κοκίτη υψηλής καθαρότητας. Η σύνθεσή του αυτή το καθιστά λιγότερο αντιδρασιογόνο από το ολοκυτταρικό DTP. Το εμβόλιο αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί: Για τον αρχικό εμβολιασμό του ατόμου και, κυρίως, σε περιπτώσεις στις οποίες αντενδείκνυται ο εμβολιασμός με το ολοκυτταρικό εμβόλιο (ιστορικό σπασμών ή εγκεφαλίτιδας). Για τη δεύτερη ή την τρίτη δόση του αρχικού εμβολιασμού στις περιπτώσεις υπερβολικής αντίδρασης μετά τη χορήγηση της πρώτης ή της δεύτερης δόσης, αντίστοιχα με το ολοκυτταρικό εμβόλιο (DTP). Για τον περιορισμό των ενέσεων του εμβολιασμού, τα παραπάνω εμβόλια μπορούν να συνδυαστούν και με άλλα.. (Στην( Ελλάδα υπάρχουν δύο συνδυαστικά εμβόλια: το ένα είναι DTP μαζί με IPV και Hib και το άλλο συνδυάζει το DTP με το εμβόλιο της ηπατίτιδας B). Το εμβόλιο DT προφυλάσσει τα άτομα από τη διφθερίτιδα και τον τέτανο, αλλά όχι από τον κοκίτη. Η χορήγησή του ενδείκνυται μόνο για τα παιδιά στα οποία υπάρχει αντένδειξη εμβολιασμού με το εμβόλιο του κοκίτη. Για την ανοσοποίηση έναντι της διφθερίτιδας και του τετάνου, τα άτομα ηλικίας άνω των επτά ετών προτείνεται να κάνουν, είτε ως αρχικό εμβολιασμό είτε ως αναμνηστική δόση, το διπλό, τύπου ενηλίκων, εμβόλιο κατά της διφθερίτιδας και του τετάνου (Td). Αν το άτομο δεν έχει εμβολιαστεί μέχρι την ηλικία των επτά ετών, το εμβόλιο χρησιμοποιείται σε τρεις ενδομυϊκές δόσεις των 0,5ml με μεσοδιαστήματα τεσσάρων με οκτώ εβδομάδων μεταξύ της πρώτης και της δεύτερης δόσης και έξι με δώδεκα μηνών μεταξύ της δεύτερης και της τρίτης δόσης. Ο αναμνηστικός εμβολιασμός γίνεται με μία δόση των 0,5ml κάθε δέκα χρόνια. Collect samples for culture at 2-week intervals for 3 months. If not detected, collect cultures monthly for another 3 months.