Ενημερωτικό Δελτίο ΚΕΕΛΠΝΟ

Transcript

1 Ενημερωτικό Δελτίο ΚΕΕΛΠΝΟ Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων Αγράφων 3-5, Μαρούσι, 15123, , Νοέμβριος 2011 Αρ. 09/ Έτος 1ο ISSN ÊÅÍÔÑÏ ÅËÅÃ ÏÕ & ÐÑÏËÇØÇÓ ÍÏÓÇÌÁÔÙÍ (ÊÅ.ÅË.Ð.ÍÏ.) Περιεχόμενα Κυρίως θέμα: Γενική περιγραφή για το AIDS 2-4 Ενδιαφέροντα 5 Δεδομένα επιδημιολογικής επιτήρησης 6-8 Ειδικές συμμετοχές 9-18 Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες Γνωρίστε τη συντακτική ομάδα 24 Επερχόμενα συνέδριασυναντήσεις 25 Το αίνιγμα του μήνα 25 Επιδημίες στον κόσμο 26 Παρουσιάσεις Συνεντεύξεις Μύθοι και αλήθειες Νέα από την Διοίκηση του ΚΕΕΛΠΝΟ 33 Επιστημονικός Υπεύθυνος Έκδοσης: Χ. Χατζηχριστοδούλου Επιστημονική Επιτροπή: Ν. Βακάλης Ε. Βογιατζάκης Π. Γαργαλιάνος- Κακολύρης Μ. Δαιμονάκου- Βατοπούλου Ι. Λεκάκης Χ. Λιονής Α. Πανταζοπούλου Β. Παπαευαγγέλου Γ. Σαρόγλου Α. Τσακρής Συντακτική ομάδα: Μ. Αγγελοπούλου Ρ. Βώρου Φ. Κουκουριτάκης Κ. Μέλλου Τ. Πατουχέας Β. Ρουμελιώτη Β. Σμέτη Χ. Τσιάρα Μ. Φωτεινέα Ε. Χατζηπασχάλη Θεραπεύοντας ασθενείς με ΗΙV λοίμωξη Από την ανακάλυψη του ιού της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας του ανθρώπου (HIV), η έρευνα επικεντρώθηκε στη θεραπεία της νόσου. Αρχικά χρησιμοποιήθηκε η ζιδοβουδίνη (AZT- Retrovir), που χρησιμοποιείται πλέον μόνο σε ειδικές περιπτώσεις. Το AZT προσέφερε, αρχικά, μια ελπίδα ζωής στους ασθενείς, αλλά συγχρόνως και πολλές ανεπιθύμητες ενέργειες. Έτσι, αυτό το πρώτο ευεργετικό φάρμακο έγινε μισητό σε πολλούς ασθενείς. Στην πορεία προστέθηκαν νέα φάρμακα, κυρίως από την κατηγορία των νουκλεοσιδικών αναλόγων και η μονοθεραπεία έγινε διπλή θεραπεία με τη χρησιμοποίηση δύο φαρμάκων από την ίδια κατηγορία. Η θεραπεία μεταβλήθηκε δραστικά το 1996, όταν χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά ο τριπλός συνδυασμός φαρμάκων από διαφορετικές κατηγορίες. Κύριος εμπνευστής της ισχυρής αντιρετροïκής θεραπείας (HAART) ήταν ο David Ho, που είχε ως στόχο την ανοσολογική αποκατάσταση με αύξηση των CD4 λεμφοκυττάρων, την «εξαφάνιση» των ιϊκών σωματιδίων, την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, την αποκατάσταση του ανοσολογικού συστήματος χωρίς όμως να εκριζωθεί η νόσος. Η έλευση της HAART μετέτρεψε την HIV λοίμωξη σε χρόνια νόσο με αποτέλεσμα την εμφάνιση απώτερων ανεπιθύμητων ενεργειών όπως λιποδυστροφία, μεταβολικό σύνδρομο, καρδιαγγειακά νοσήματα, ηπατική βλάβη κ.α. Νέα φάρμακα προστέθηκαν στη θεραπευτική μας φαρέτρα με αποτέλεσμα τη βελτίωση των δοσολογικών σχημάτων, ενώ προστέθηκαν και νέες κατηγορίες αντιρετροϊκών όπως οι αναστολείς σύντηξης, ιντεγκράσης και του υποδοχέα CCR5, ενώ για πρώτη φορά παρουσιάζονται ενθαρρυντικά νέα για την ανάπτυξη εμβολίου έναντι του HIV. Τα επιδημιολογικά στοιχεία του 2011 για την Ελλάδα δεν είναι καθόλου ενθαρρυντικά δεδομένου ότι υπάρχει αύξηση των προσβεβλημένων από HIV λοίμωξη κατά 53%, ενώ έχει καταγραφεί αύξηση των τοξικομανών κατά 1350%. Μάριος Κ. Λαζανάς Η HIV λοίμωξη αποτελεί σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας. Για τη φροντίδα των οροθετικών αναπτύχθηκαν οι Μονάδες Ειδικών Λοιμώξεων (ΜΕΛ), οι οποίες και τελούν υπό το συντονισμό του ΚΕΕΛΠΝΟ. Επιπροσθέτως, οι ΜΕΛ διαθέτουν ευρύτερο ρόλο στην επιτήρηση των λοιμώξεων εντός του πλαισίου των νοσοκομείων του Εθνικού Συστήματος Υγείας. Περισσότερα στη σελίδα 2 Επιλογές Το ΚΕΕΛΠΝΟ έχει αναλάβει από το 1992 τη συνολική αντιμετώπιση της HIV λοίμωξης σε επίπεδο δημόσιας υγείας στην Ελλάδα. Με βάση τα στοιχεία η εξάπλωση του HIV επικεντρώθηκε σε συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες παρουσιάζοντας εκ νέου αυξητικές τάσεις από το 2002, ενώ τα τελευταία χρόνια παρατηρείται σημαντική αύξηση της HIV λοίμωξης ανάμεσα στους ενδοφλέβιους χρήστες ναρκωτικών... Περισσότερα στη σελίδα 14

2 Κυρίως θέμα Η HIV λοίμωξη 30 χρόνια μετά. Έχουν περάσει 30 χρόνια από την αναγνώριση των πρώτων περιστατικών σαρκώματος Kaposi και πνευμονίας από Pneumocystis carinii σε ομοφυλόφιλους άνδρες στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής [1], οι οποίες αποτέλεσαν τον προάγγελο της εμφάνισης του Συνδρόμου της Επίκτητης Ανοσολογικής Ανεπάρκειας (Acquired Immune deficiency Syndrome AIDS) [2]. Πολύ γρήγορα, η επιστημονική κοινότητα κατάφερε να εντοπίσει τον υπεύθυνο παθογόνο, τον ιό της Ανθρώπινης Ανοσοανεπάρκειας (Human Immune Deficiency Virus HIV) [3], να πετύχει την εργαστηριακή ανίχνευση του HIV στο αίμα και να αναπτύξει φάρμακα για την αντιμετώπιση της νόσου [4]. Στα πρώτα χρόνια της επιδημίας, οι προοπτικές επιβίωσης των ασθενών ήταν δυσοίωνες και η θνητότητα υψηλή. Ωστόσο, σημειώθηκε επανάσταση στο χώρο της HIV λοίμωξης σημειώθηκε με την εφαρμογή, στα μέσα της δεκαετίας του 1990, των συνδυασμών αντιρετροϊκών φαρμάκων υψηλής δραστικότητας (Highly Active Antiretroviral Treatment HAART), η οποία οδήγησε σε μείωση της νοσηρότητας των ατόμων με HIV λοίμωξη και σε σημαντική βελτίωση του προσδόκιμου ζωής [5, 6]. Σήμερα, η HIV λοίμωξη θεωρείται χρόνια νόσος και η ποιότητα της ζωής των ασθενών, παρά τα όποια προβλήματα σχετίζονται με τη θεραπεία, είναι αρκετά ικανοποιητική. Κυρίως Θέμα Στην Ελλάδα, η εξάπλωση του HIV ακολούθησε την πορεία που παρατηρήθηκε και σε άλλες χώρες του ανεπτυγμένου κόσμου. Ο ιός επικεντρώθηκε σε συγκεκριμένες πληθυσμιακές ομάδες με προεξάρχουσα αυτή των ανδρών που έχουν σεξουαλικές επαφές με άλλους άνδρες (Men who have sex with men MSM) [7]. Πιο συγκεκριμένα, από την αρχή της καταγραφής του HIV μέχρι σήμερα, έχουν δηλωθεί στο σύστημα υποχρεωτικής δήλωσης περιστατικά, 3235 διαγνώσεις AIDS και 2152 θάνατοι. Η επιδημία παρουσίασε αυξητικές τάσεις κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1990 και μετά από μία τεχνητή μεταβολή το 1999 λόγω αλλαγής του συστήματος καταγραφής, από το 2002 κινείται εκ νέου αυξητικά. Χρήσιμες Συμβουλές 1. Να χρησιμοποιείς πάντα προφυλακτικό σε κάθε σεξουαλική επαφή, από την αρχή και σε όλη τη διάρκειά της 2. Κινδυνεύεις να μολυνθείς από τον HIV στην περίπτωση που χρησιμοποιείς από κοινού: ξυραφάκια σύριγγες βελόνες 3. Δεν κινδυνεύεις να κολλήσεις τον HIV μέσω: της καθημερινής κοινωνικής επαφής της από κοινού χρήσης σερβίτσιων της τουαλέτας δήγματος εντόμων 4. Κάνε το τεστ για HIV Όπως φαίνεται στο Διάγραμμα 1, σε σχέση με το 2002 και τις 3.6 δηλώσεις HIV λοίμωξης ανά πληθυσμού, το πρώτο δεκάμηνο του 2011, ο ρυθμός δήλωσης ανήλθε στις 7.1 περιπτώσεις. Μέχρι σήμερα, περίπου οι μισές δηλωθείσες περιπτώσεις HIV αφορούν στην ομάδα των MSM και έπονται τα άτομα που έχουν μολυνθεί μέσω της ετεροφυλοφιλικής σεξουαλικής επαφής. Το πρώτο δεκάμηνο, όμως, του 2011, η επιδημιολογική εικόνα του HIV παρουσιάζει μία σημαντική μεταβολή. Συνολικά, 190 περιστατικά HIV λοίμωξης την περίοδο Ιανουαρίου Οκτωβρίου του 2011, κατεγράφησαν σε άτομα που χρησιμοποιούν ενδοφλεβίως παράνομες ουσίες (Χρήστες Ενδοφλέβιων Ναρκωτικών ΧΕΝ), αριθμός ο οποίος είναι υπερδεκαπλάσιος του αριθμού των δηλώσεων σε αυτή την ομάδα για την αντίστοιχη περίοδο του 2010 (n=14). Όπως φαίνεται στον Πίνακα 1, οι ΧΕΝ αποτελούν, για τους 10 μήνες του 2011, το 23.66% των περιστατικών που δηλώθηκαν τη συγκεκριμένη περίοδο. 2

3 Διάγραμμα 1: Νέες δηλώσεις περιστατικών HIV λοίμωξης ανά πληθυσμού. Πίνακας 1: Περιπτώσεις HIV ανά έτος δήλωσης Κατηγορία μετάδοσης Έτος δήλωσης (1 η Ιανουαρίου έως 31 η Οκτωβρίου του κάθε έτους) Ομο/αμφιφυλόφιλοι άνδρες 256 (51.41%) 197 (46.03%) 285 (50.98%) 235 (50.11%) 270 (51.33%) 266 (33.13%) Χρήστες Ενδοφλέβιων Ναρκωτικών 16 (3.21%) 9 (2.10%) 9 (1.61%) 10 (2.13%) 14 (2.66%) 190 (23.66%) Ετεροφυλόφιλοι/ες 132 (26.51%) 97 (22.66%) 122 (21.82%) 75 (15.99%) 90 (17.11%) 108 (13.45%) Ακαθόριστοι/ες 88 (17.67%) 123 (28.74%) 138 (24.69%) 147 (31.34%) 150 (28.52%) 236 (29.39%) Τη συνολική αντιμετώπιση της HIV λοίμωξης σε επίπεδο δημόσιας υγείας ανέλαβε από το 1992 το Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων (ΚΕΕΛ), το οποίο το 2005 επέκτεινε τους στόχους και τις αρμοδιότητές του, και μετονομάστηκε σε Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕ- ΕΛΠΝΟ). Ειδικότερα, το ΚΕΕΛΠΝΟ λειτούργησε το Γραφείο HIV λοίμωξης, με κύριο αντικείμενο την παρακολούθηση της εξάπλωσης της νόσου στον ελληνικό πληθυσμό, την εποπτεία της χορηγούμενης αντιρετροϊκής αγωγής και τη στενή συνεργασία με επιστημονικούς φορείς της αλλοδαπής, ίδρυσε το Τμήμα Παρεμβάσεων στην Κοινότητα με έμφαση στην υλοποίηση προληπτικών παρεμβάσεων για την HIV λοίμωξη, στελέχωσε με εξειδικευμένο προσωπικό τις Μονάδες Λοιμώξεων, υποστήριξε οικονομικά τα κέντρα εργαστηριακής διάγνωσης και παρακολούθησης της HIV λοίμωξης και συνεργάστηκε με αρκετές μη κυβερνητικές οργανώσεις που δραστηριοποιούνται στο χώρο. Από την πρόσφατη αύξηση των περιστατικών HIV στην ομάδα των XEN [8], καθίσταται προφανές ότι η HIV λοίμωξη παραμένει ένα εξαιρετικά σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας παρά τις επίπονες προσπάθειες του ΚΕΕΛΠΝΟ και άλλων φορέων. Ο HIV είναι ικανός να εμφανίζεται δυναμικά εκμεταλλευόμενος πιθανές αδυναμίες των μηχανισμών πρόληψης και ελέγχου. Σήμερα, η αντιμετώπιση της HIV λοίμωξης απαιτεί σύγχρονες και τεκμηριωμένα αποτελεσματικές μεθόδους. Η ανάπτυξη προφυλακτικού εμβολίου αποτελεί την καλύτερη λύση. Ωστόσο, υπάρχουν σημαντικές δυσκολίες λόγω της αποφυγής χρήσης συμβατικών τεχνικών παρασκευής εμβολίου με ζώντα εξασθενημένο ή αδρανοποιημένο (νεκρό) ιό για λόγους ασφαλείας, της μεγάλης γενετικής ποικιλομορφίας του HIV, η οποία μάλλον αποτελεί την αιτία για την αδυναμία παραγωγής εξουδετερωτικών αντισωμάτων με γενική δράση έναντι όλων των ομάδων και υπότυπων του Κυρίως Θέμα 3

4 ιού, της δυνατότητας του HIV να ξεφεύγει των ανοσολογικών μηχανισμών και της έλλειψης περιστατικών φυσικής ανοσίας, ώστε να προσδιοριστεί ο εμβολιαστικός στόχος [9]. Αχτίδα φωτός αποτέλεσαν μόνο τα αποτελέσματα μίας τυχαιοποιημένης, πολυκεντρικής, φάσης ΙΙΙ κλινικής δοκιμής με την ονομασία RV144, τα οποία έδειξαν μείωση της επίπτωσης του HIV λόγω εμβολίου κατά 31% [10]. Στις προτεινόμενες προληπτικές λύσεις σήμερα, σημαντική θέση κατέχει η αντιρετροϊκή θεραπεία. Πρόσφατη τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή με την ονομασία HPTN052 [11], έδειξε ότι η επίπτωση της HIV λοίμωξης στα οροαρνητικά άτομα των ζευγαριών, των οποίων ο/η σύντροφός τους ξεκίνησε άμεσα θεραπεία, ήταν μειωμένη κατά 96%, συγκριτικά με την ομάδα όπου η αντιρετροϊκή θεραπεία χορηγήθηκε σύμφωνα με τις ειδικές οδηγίες. Τα αποτελέσματα αυτά ενισχύουν τη στρατηγική πρόληψης που περιλαμβάνει αυξημένο HIV έλεγχο, άμεση χορήγηση θεραπείας και διατήρηση των ατόμων υπό αγωγή (Seek, Test, Treat, and Retain STTR). Παρά τις αντιξοότητες που προκύπτουν από την οικονομική κρίση, η ανάγκη αντιμετώπισης του HIV παραμένει αδήριτη. Η εμπεριστατωμένη εφαρμογή των κατάλληλων παρεμβάσεων με βάση την επιδημιολογική εικόνα του HIV, όπως, για παράδειγμα, στους ΧΕΝ, ο συνδυασμός της ευρείας και δωρεάν χορήγησης βελονών και συριγγών, της αυξημένης πρόσβασης των ΧΕΝ στα προγράμματα υποκατάστασης και της υψηλής συχνότητας διενέργειας διαγνωστικών έναντι του HIV ελέγχων, μπορεί να αποβεί τόσο αποτελεσματική όσο και οικονομική μεσοπρόθεσμα. Βιβλιογραφία: 1. Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM, et al. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men: evidence of a new acquired cellular immunodeficiency. N Engl J Med 1981;305(24): CDC. Current trends update on Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) United States. MMWR 1982;31(37): , Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, et al. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome (AIDS). Science 1983 May 20;220(4599): Fischl MA, Richman DD, Grieco MH, et al. The efficacy of azidothymidine (AZT) in the treatment of patients with AIDS and AIDS-related complex. A double-blind, placebo-controlled trial. N Engl J Med 1987;317(4): Mocroft A, Vella S, Benfield TL, et al. Changing patterns of mortality across Europe in patients infected with HIV-1. EuroSIDA Study Group. Lancet 1998;352(9142): Puhan MA, Van Natta ML, Palella FJ, et al; Ocular Complications of AIDS Research Group. Excess mortality in patients with AIDS in the era of highly active antiretroviral therapy: temporal changes and risk factors. Clin Infect Dis 2010;51(8): Nikolopoulos G, Paraskevis D, Hatzakis A. HIV epidemiology in Greece. Future Microbiol 2008 Oct;3(5): Paraskevis D, Nikolopoulos G, Tsiara C, et al. HIV-1 outbreak among injecting drug users in Greece, 2011: a preliminary report. Euro Surveill 2011 Sep 8;16(36). pii: Gamble LJ, Matthews QL. Current progress in the development of a prophylactic vaccine for HIV-1. Drug Des Devel Ther 2010 Dec 22;5: Rerks-Ngarm S, Pitisuttithum P, Nitayaphan S, et al; MOPH-TAVEG Investigators. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to prevent HIV-1 infection in Thailand. N Engl J Med 2009;361(23): Κυρίως Θέμα 11. Cohen MS, Chen YQ, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy. N Engl J Med 2011;365(6): Γεώργιος Νικολόπουλος, Χρύσα Τσιάρα, Άννα-Χριστίνα Ριζοπούλου, Δήμητρα Παρασκευά Γραφείο HIV λοίμωξης & ΣΜΝ 4

5 Ενδιαφέροντα Προβολή της ταινίας «Θετικές ιστορίες». Η συγκεκριμένη ταινία, η οποία δημιουργήθηκε με την υποστήριξη του ΚΕΕΛΠΝΟ και της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης και Αντμετώπισης του AIDS (EEMAA), προβάλλεται από την Παρασκευή 25 Νοεμβρίου έως και την Πέμπτη 1 Δεκεμβρίου 2011 στην κινηματογραφική αίθουσα του Ιδρύματος Κακογιάννη (Πειραιώς 206, Ταύρος, τηλ ). Για περισσότερες πληροφορίες επισκεφτείτε την ιστοσελίδα: Ενδιαφέροντα 5

6 Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης Πίνακας 1: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) στο σύνολο της χώρας με ημερομηνία δήλωσης 01/10/ /10/2011, διάμεση τιμή δηλωθέντων κρουσμάτων Οκτωβρίου και εύρος τιμών. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης Οκτώβριος 2011 Διάμεση τιμή Οκτωβρίου Εύρος τιμών Αλλαντίαση Ανεμευλογιά με επιπλοκές Άνθρακας Βρουκέλλωση Διφθερίτιδα Εγκεφαλίτιδες από αρμπο-ιούς Ελονοσία Ερυθρά Ευλογιά Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα A Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό(α διάγνωση) Ιλαρά Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί Κοκκύτης Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Λεπτοσπείρωση Λιστερίωση Λοίμωξη από εντεροαιμορραγικό κολοβακτηρίδιο (EHEC) Λύσσα Μελιοείδωση-Μάλη Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη) Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος Πανώλη Παρωτίτιδα Πολιομυελίτιδα Πυρετός Q Σαλμονέλλωση (μη τυφο παρατυφική) Σιγκέλλωση Σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο (SARS) Συγγενής ερυθρά Συγγενής σύφιλη Συγγενής τοξοπλάσμωση Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος Τέτανος / Τέτανος νεογνικός Τουλαραιμία Τριχίνωση Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος Φυματίωση Χολέρα

7 Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης Πίνακας 2: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά περιφέρεια της χώρας* με ημερομηνία δήλωσης 01/10/ /10/2011. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων Περιφέρεια Αν. Μακεδονίας και Θράκης Κεντρικής Μακεδονίας Δυτικής Μακεδονίας Ηπείρου Θεσσαλίας Ιονίων Νήσων Δυτικής Ελλάδας Στερεάς Ελλάδας Αττικής Πελοποννήσου Βορείου Αιγαίου Νοτίου Αιγαίου Κρήτης Άγνωστο Ανεμευλογιά με επιπλοκές Βρουκέλλωση Ελονοσία Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό(α διάγνωση) Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Λεπτοσπείρωση Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη) Μηνιγγίτιδοκοκκική νόσος Σαλμονέλλωση Σιγκέλλωση Συρροή κρουσμάτων τροφιμογενούς - υδατογενούς νοσήματος Τέτανος / Τέτανος νεογνικός Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος Φυματίωση * Η περιφέρεια ορίζεται με βάση τη διεύθυνση κατοικίας του κρούσματος Πίνακας 3: Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων στο σύστημα Υποχρεωτικής Δήλωσης Νοσημάτων (ΥΔΝ) ανά φύλο* και ηλικιακή ομάδα, για το σύνολο της χώρας, με ημερομηνία δήλωσης 01/10/ /10/2011. Νόσημα Αριθμός δηλωθέντων κρουσμάτων ανά ηλικιακή ομάδα και φύλο < Άγν. Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Α Γ Ανεμευλογιά με επιπλοκές Βρουκέλλωση Ελονοσία Εχινοκοκκίαση Ηπατίτιδα Α Ηπατίτιδα Β, οξεία & HBsAg(+) σε βρέφη < 12 μηνών Ηπατίτιδα C, οξεία & επιβεβαιωμένο anti HCV θετικό (α διάγνωση) Λεγιoνέλλωση Λεϊσμανίαση Λεπτοσπείρωση Μηνιγγίτιδα (βακτηριακή, άσηπτη) Μηνιγγίτιδοκοκκική νόσος Σαλμονέλλωση Σιγκέλλωση Τέτανος / Τέτανος νεογνικός Τυφοειδής πυρετός / παράτυφος Φυματίωση * Α: άνδρας, Γ: γυναίκα Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης 7

8 Τα δελτία δήλωσης και οι ορισμοί κρούσματος των παραπάνω νοσημάτων βρίσκονται στην ιστοσελίδα του ΚΕΕΛΠΝΟ ( Πρέπει να σημειωθεί ότι τα δεδομένα που παρουσιάζονται για τον Οκτώβριο του 2011 είναι προσωρινά, μπορεί δηλαδή να υποστούν μικρές τροποποιήσεις. Παράλληλα η ερμηνεία τους θα πρέπει να γίνεται με προσοχή, καθώς υπάρχουν ενδείξεις υποδήλωσης στο σύστημα. Το σύστημα ΥΔΝ βασίζεται στους γιατρούς που παρά το φόρτο εργασίας τους, αντιλαμβάνονται τη σημασία της συστηματικής δήλωσης των κρουσμάτων των λοιμωδών νοσημάτων και τους οποίους ευχαριστούμε θερμά για τη συνεργασία τους. Τμήμα επιδημιολογικής επιτήρησης και παρέμβασης Δεδομένα Επιδημιολογικής Επιτήρησης 8

9 Ειδικές συμμετοχές Ερευνητική εργασία Μοριακή Διερεύνηση της πρόσφατης επιδημίας HIV-1 χρηστών ενδοφλέβιων ναρκωτικών (ΧΕΝ) στην Ελλάδα Δ. Παρασκευής 1, Γ. Νικολόπουλος 2, Ε. Μαγιορκίνης 1, Χ. Τσιάρα 2, Δ. Παρασκευά 2, Α. Αντωνιάδου 3, Μ. Λαζανάς 4, Π. Γαργαλιάνος 5, Μ. Ψυχογιού 6, Μ. Κοτσιανοπούλου 7, Μ. Μαλλιώρη 8, Τ. Κρεμαστινού 2, Α. Χατζάκης 1 1 Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Ρετροϊών, Εργαστήριο Υγιεινής, Επιδημιολογίας & Ιατρικής Στατιστικής, Ιατρική Σχολή Πανεπιστήμιο Αθηνών 2 Κέντρο Ελέγχουν και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) 3 Δ Παθολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο «ΑΤΤΙΚΟ», Πανεπιστήμιο Αθηνών 4 Γ Παθολογικό Τμήμα, Νομαρχιακό Γενικό Νοσοκομείο Αττικής «ΕΛΛΗΝΙΚΟΣ ΕΡΥΘΡΟΣ ΣΤΑΥΡΟΣ» 5 Α Παθολογικό Τμήμα, Περιφερειακό Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ» 6 Α Προπαιδευτική κλινική Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό» 7 Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Αθήνα 8 Οργανισμός κατά των ναρκωτικών (ΟΚΑΝΑ), Αθήνα Εισαγωγή Ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά του ιού HIV είναι η εκτενής γενετική του ετερογένεια (Hahnetal, 1984, Zagury et al, 1988, Myers et al, 1987). Τα στελέχη του ιού HIV-1 που έχουν απομονωθεί από διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές έχουν ταξινομηθεί σε 4 ομάδες: την ομάδα Μ (major), την ομάδα O (outlier), την ομάδα N (new) και την ομάδα P που απομονώθηκε πρόσφατα στην Αφρική (Gaoetal, 1999, Sharp&Hahn 2010). Οι ομάδες Μ και Ν έχουν προέλθει από τον αντίστοιχο ιό ανοσοανεπάρκειας (simian immunodeficiency virus, SIV) που προσβάλλει τους χιμπαντζήδες (Pantroglodytestroglodytes) ενώ οι άλλες δύο ομάδες (Ο και P) έχουν προέλθει από στελέχη SIV που μολύνουν γορίλλες (gorillas). Η ομάδα Μ που είναι υπεύθυνη για την πανδημία του ΑIDS, ταξινομείται φυλογενετικά σε 9 υπότυπους(a-d, F-H, J και Κ), υπό-υπότυπους (A1, A2, F1, F2, κλπ) καθώς και σε ανασυνδυασμένους τύπους (circulating recombinant forms, CRFs) ( Η μελέτη των αλληλουχιών του ιού με μεθόδους μοριακής επιδημιολογίας έχει συμβάλλει τα μέγιστα στην κατανόηση της επιδημιολογίας της HIV λοίμωξης (Rambaut et al, 2004, Pybus & Rambaut 2009). Συγκεκριμένα, έχουν εκτιμηθεί: i) η χρονολογική προέλευση της παγκόσμιας αλλά και επιμέρους επιδημιών (Korber et al, 2000, Worobeyetal, 2008), ii) η γεωγραφική κατανομή των υπότυπων και ανασυνδυασμένων τύπου του ιού ( Hemelaar et al, 2011) iii) η προέλευση της επιδημίας σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές (Holmes 2004), iv) η δυναμική επέκτασης επιμέρους επιδημιών (Rambaut et al, 2004), v) ο τρόπος διασποράς μεταξύ ή εντός πληθυσμών (Paraskevisetal, 2009) κλπ. Οι μέθοδοι μοριακής επιδημιολογίας έχουν χρησιμοποιηθεί εκτεταμένα και για τη μελέτη του τρόπου διασποράς της λοίμωξης σε οροθετικούς που ανήκουν σε διαφορετικές ομάδες κινδύνου και ειδικότερα σε ΧΕΝ (Bobkov et al, 1998, Masharsky et al, 2011, Kao et al, 2011). Ασθενείς και Μέθοδοι Για τη διερεύνηση της πρόσφατης επιδημίας HIV-1 σε XEN στην Ελλάδα, πραγματοποιήθηκε ανάλυση μοριακής επιδημιολογίας με μεθόδους φυλογεωγραφίας και φυλοδυναμικής. Συγκεκριμένα, μελετήθηκαν αλληλουχίες HIV-1 από 111 χρήστες με ημερομηνίες δειγματοληψίας το διάστημα Για 11 και 23 από τους 111 ΧΕΝ, η δειγματοληψία έγινε το 2010 και 2011, αντίστοιχα. Για όλους τους παραπάνω ασθενείς ήταν διαθέσιμα δημογραφικά και επιδημιολογικά δεδομένα από το ΚΕΕΛΠΝΟ. Η ανάλυση περιελάμβανε ταυτοποίηση της νουκελοτιδικής αλληλουχίας της περιοχής της πρωτεάσης (PR) και τμήμα της αντίστροφης μεταγραφάσης (RT) κατόπιν RT-PCR. Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε εκτενής φυλογενετική ανάλυση που περιελάμβανε μεγάλο αριθμό αλληλουχιών HIV-1 (βάση μοριακών δεδομένων με αλληλουχίες από διαφορετικά οροθετικά άτομα από τον Ελληνικό πληθυσμό με ημερομηνίες συλλογής δείγματος μεταξύ και αλληλουχίες από άλλες γεωγραφικές περιοχές) (Paraskevis et al, 2007, Paraskevis et al, 2010). Ο αριθμός Ειδικές συμμετοχές 9

10 των οροθετικών με διαθέσιμες αλληλουχίες από την Ελλάδα που χρησιμοποιήθηκε στην ανάλυση, αντιστοιχεί στο 24% του συνόλου των οροθετικών που έχουν διαγνωσθεί από την αρχή της επιδημίας μέχρι το 2009 (Paraskevis et al, 2007, Paraskevis et al, 2010). Η ανάλυση είχε σκοπό να εκτιμήσει α) το διαχρονικό επιπολασμό των υπότυπων HIV-1 στους ΧΕΝ, β) τον τρόπο διασποράς της επιδημίας στους ΧΕΝ (πιθανή ύπαρξη φυλογενετικών δικτύων) και τυχόν πρόσφατες αλλαγές μετά το 2010, καθώς και γ) τη γεωγραφική προέλευση των δικτύων. H φυλογενετική ανάλυση πραγματοποιήθηκε με τη μέθοδο Νeighbor Joining. Ως φυλογενετικά δίκτυα χαρακτηρίστηκαν οι ομάδες αλληλουχιών από ΧΕΝ που η ομαδοποίηση τους επιβεβαιώθηκε με περαιτέρω ανάλυση bootstrap (bootstrap support>75%). Επίσης η χρονολογική εκτίμηση της προέλευσης της επιδημίας έγινε με τη μέθοδο μοριακού ρολογιού χρσημοποιώντας Μπεϋσιανή συμπερασματολογία. Αποτελέσματα Από την ανάλυση των περιστατικών ΧΕΝ προέκυψαν τα παρακάτω ευρήματα: Α. Κατανομή υπότυπων HIV-1 Από τον Πίνακα 1 προκύπτει ότι η κατανομή των υπότυπων HIV-1 στους ΧΕΝ για τα έτη διαφέρει σημαντικά από τις αντίστοιχες κατανομές τόσο στο συνολικό πληθυσμό το διάστημα , όσο και στους ΧΕΝ το διάστημα πριν το Φαίνεται ότι ο υπότυπος Α αποτελεί την κύρια αιτία των νέων λοιμώξεων σε ΧΕΝ τα έτη , σε αντίθεση με τα προηγούμενα έτη που η κύρια αιτία ήταν ο υπότυπος Β. Πίνακας 1: Κατανομή HIV-1 υπότυπων στον πληθυσμό ΧΕΝ και το συνολικό πληθυσμό με HIV-1 λοίμωξη στην Ελλάδα Υπότυποι (n, %) Πληθυσμός A B G CRF02_AG Άλλοι Σύνολο Συνολικός πληθυσμός HIV-1 στην Ελλάδα με δειγματοληψία: (24,6%) 1396 (60,0%) 20 (0,9%) 44 (1,9%) 296 (12,7%) 2327 XEN με δειγματοληψία πριν το (28,9%) 43 (56,6%) 0 (0%) 4 (5,3%) 7 (9,2%) 76 XEN με δειγματοληψία: (58,8%) 9 (26,5%) 4 (11,8%) 1 (2,9%) 0 (0%) 34 Β. Τρόπος διασποράς και γεωγραφική προέλευση των δικτύων ΧΕΝ Από τον Πίνακα 2 φαίνεται ότι μόνο σε 4 από τους 76 (5,3%) XEN για τα έτη πριν το 2010, η επιδημία μεταδίδεται σε δίκτυα, σε αντίθεση με 6 από τους 11 (54,5%) για το 2010 και για 22 από τους 23 (95,7%) για το Συνεπώς τα έτη 2010 και κυρίως το 2011, έχουμε μια σημαντική αύξηση της διασποράς της επιδημίας μέσω δικτύων ΧΕΝ στην Ελλάδα. Πίνακας 2: Αριθμός λοιμώξεων σε φυλογενετικά δίκτυα ΧΕΝ σε διαφορετικές χρονικές περιόδους Ειδικές συμμετοχές Tρόπος μετάδοσης (n, %) Περίοδος δειγματοληψίας Μέχρι το Μεταδόσεις σε δίκτυα ΧΕΝ 4 (5,3%) 6 (54,5%) 22 (95,7%) Μεταδόσεις εκτός δικτύων ΧΕΝ 72 (94,7%) 5 (45,5%) 1 (4,3%) Σύνολο

11 Συγκεκριμένα για το 2010, ταυτοποιήθηκαν 4 μικρά φυλογενετικά δίκτυα μετάδοσης: α) δίκτυο υπότυπου Α που περιείχε τρία άτομα (προέλευση από τις χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης), β) δίκτυο υπότυπου Β ενός ατόμου (με προέλευση από άλλη, εκτός της Ελλάδας, Ευρωπαϊκή χώρα). Η αλληλουχία από το δεύτερο ΧΕΝ του δικτύου ήταν από το 2002, γ) δίκτυο μίας αλληλουχίας του ανασυνδυασμένου τύπου CRF02_AG. Η δεύτερη αλληλουχία ήταν από το Η προέλευση του δικτύου ήταν πιθανόν από Ελλάδα. Τέλος δ) δίκτυο μίας αλληλουχίας υπότυπου G με προέλευση τη Ν.Δ. Ευρώπη. Οι υπόλοιπες αλληλουχίες του δικτύου αφορούσαν ΧΕΝ του Για το 2011, ταυτοποιήθηκαν 4 δίκτυα: α) To μεγαλύτερο περιελάμβανε 12 αλληλουχίες (υπότυπος Α) και είχε προέλευση την Ασία (Eικόνα 1), β) Το δεύτερο μεγαλύτερο περιείχε αλληλουχίες από 5 οροθετικούς (υπότυπος Β) με προέλευση από την Ελλάδα, δ) Το τρίτο περιείχε 3 αλληλουχίες (υπότυπος G) με προέλευση τη Ν.Δ. Ευρώπη (Ισπανία και Πορτογαλία)(μία επιπλέον αλληλουχία του δικτύου αυτού (n=19) είχε ημερομηνία δειγματοληψίας το 2010), γ) Τo τέταρτο περιείχε 2 αλληλουχίες (υπότυπος Α) με προέλευση, επίσης, από την Ελλάδα. Σε όλα τα παραπάνω δίκτυα, οι αλληλουχίες από τους ΧΕΝ είχαν σχετική μικρή γενετική ετερογένεια, γεγονός που υποδηλώνει ότι η μετάδοση του HIV-1 είναι σχετικά πρόσφατη. Εικόνα 1: Τμήμα φυλογενετικού δένδρου που περιλαμβάνει το φυλογενετικό δίκτυο ΧΕΝ του υπότυπου Α με προέλευση από την Ασία Συμπεράσματα Από μελέτη μοριακής επιδημιολογίας μεγάλου αριθμού περιστατικών ΧΕΝ το 2011, βρέθηκε ότι: Η επιδημία ΧΕΝ το 2011 διαφέρει σημαντικά στην κατανομή των υπότυπων από τον υπόλοιπο πληθυσμό αλλά και τους ΧΕΝ πριν το Η μετάδοση γίνεται σχεδόν αποκλειστικά σε δίκτυα σε αντίθεση με το παρελθόν που το αντίστοιχο ποσοστό ήταν πολύ μικρό (5%), υποδεικνύοντας ότι η μετάδοση της HIV-1 επιδημίας στους ΧΕΝ πριν το 2010, γινόταν μάλλον σεξουαλικά. Ένα από τα δίκτυα βρέθηκε να περιλαμβάνει περίπου το μισό πληθυσμό ΧΕΝ (52,2%) από το Τα ιικά στελέχη που μεταδίδονται στα δίκτυα των ΧΕΝ βρέθηκε να έχουν προέλευση από την Ασία, τη Ν.Δ. Ευρώπη και την Ελλάδα. Τα δίκτυα χαρακτηρίζονται από ιούς με μικρή γενετική ετερογένεια, υποδεικνύοντας ότι η επιδημία στους ΧΕΝ που έχουν μολυνθεί σε δίκτυα είναι πολύ πρόσφατη. Ειδικές συμμετοχές 11

12 Από τα παραπάνω συμπεραίνουμε ότι επιδημία αφορά πρόσφατες λοιμώξεις HIV-1, είναι αποτέλεσμα μετάδοσης μικρού αριθμού στελεχών, που μεταδίδονται πολύ αποτελεσματικά σε δίκτυα ΧΕΝ μέσω, πιθανόν, κοινής χρήσης συρίγγων. Το παραπάνω χαρακτηριστικό παρατηρήθηκε μόνο για τις λοιμώξεις του 2010 και κυρίως του 2011, σε αντίθεση με πριν το 2010 που η μετάδοση συνέβαινε πιθανόν μέσω σεξουαλικής οδού. Βιβλιογραφία: 1. BobkovA, Kazennova E, Selimova L et al, A sudden epidemic of HIV type 1 among injecting drug users in the former Soviet Union: identification of subtype A, subtype B, and novel gaga/envb recombinants. AIDS Res Hum Retroviruses. 1998;1: Gao F, Bailes E, Robertson DLet al. Origin of HIV-1 in the chimpanzee Pan troglodytestroglodytes. Nature. 1999;397: Hahn BH, Shaw G, Ayra S et al. Molecular coning and characterization of the HTLV-III virus associated with AIDS Nature 1984; 312: Hemelaar J, Gouws E, Ghys PD, Osmanov S; WHO-UNAIDS Network for HIV Isolation and Characterisation. Global trends in molecular epidemiology of HIV-1 during AIDS Mar 13;25: Holmes EC. The phylogeography of human viruses. Mol Ecol. 2004;13: Review. 6. Kao CF, Chang SY, Hsia KT et al, Surveillance of HIV type 1 recent infection and molecular epidemiology among different risk behaviors between 2007 and 2009 after the HIV type 1 CRF07_ BC outbreak in Taiwan. AIDS Res Hum Retroviruses. 2011;27: Korber B, Muldoon M, Theiler J, et al. Timing the ancestor of the HIV-1 pandemic strains. Science Jun 9;288: MasharskyAE, Dukhovlinova EN, Verevochkin SV et al, A substantial transmission bottleneck among newly and recently HIV-1-infected injection drug users in St Petersburg, Russia. J Infect Dis. 2010;201: Myers G. Human Retroviruses and AIDS Los Alamos: Los Alamos National Laboratory, Theoretical Biology and Biophysics; Paraskevis D, Magiorkinis E, Magiorkinis G, et al. Increasing prevalence of HIV-1 subtype A in Greece: estimating epidemic history and origin. J Infect Dis Oct 15;196(8): Paraskevis D, Pybus O, Magiorkinis G, et al. Tracing the HIV-1 subtype B mobility in Europe: a phylogeographic approach. Retrovirology. 2009;6: Paraskevis D,Zavitsanou A, Detsika Met al. Molecular typing of the HIV-1 networks through a nationwide study in Greece: predominance of subtype A over B spreading among the natives. 10th International Conference on Molecular Epidemiology and Evolutionary Genetics of Infectious Diseases 2010; Amsterdam. 13. Pybus OG, Rambaut A. Evolutionary analysis of the dynamics of viral infectious disease. Nat Rev Genet Aug;10(8): Review. 14. Rambaut A, Posada D, Crandall KA, Holmes EC. The causes and consequences of HIV evolution. Nat Rev Genet Jan;5: Review. Ειδικές συμμετοχές 15. Sharp PM, Hahn BH. The evolution of HIV-1 and the origin of AIDS. Philos Trans R SocLond B Biol Sci. 2010;365: Skaret al, J Virol Worobey M, Gemmel M, Teuwen DE, Haselkorn T, Kunstman K, Bunce M, et al. Direct evidence of extensive diversity of HIV-1 in Kinshasa by Nature Oct 2;455: Zagury F, Franchini G, Reitz M, et al. Genetic variability between isolates of HIV type 2 is comparable to the variability among HIV types. ProcNatlAcadSci USA 1988; 85:

13 Ευχαριστίες Θα θέλαμε να ευχαριστήσουμε τους συνεργάτες Α. Χάιδα, Α. Βασιλάκη και Ε. Χατζηθεοδώρου από το Εθνικό Κέντρο Αναφοράς Ρετροϊών, Εργαστήριο Υγιεινής Επιδημιολογίας και Ιατρικής Στατιστικής, Ιατρική Σχολή, Πανεπιστήμιο Αθηνών για την εξαιρετική υποστήριξη κατά την παραγματοποίηση αυτής της μελέτης. Ειδικές συμμετοχές 13

14 Οργάνωση και λειτουργία των μονάδων ειδικών λοιμώξεων Η HIV λοίμωξη αποτελεί, εδώ και τρεις δεκαετίες, ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας, τόσο σε παγκόσμια κλίμακα όσο και στην Ελλάδα. Παράλληλα και γενικότερα, οι λοιμώξεις, για πολλούς και ποικίλους λόγους (που περιλαμβάνουν την αύξηση των επιστημονικών γνώσεων, την άνοδο του προσδόκιμου επιβίωσης, την ανάδυση νέων ενίοτε δυσεπίλυτων επιδημιών, κ.α.), έχουν καθιερωθεί ως πεδίο που ενδείκνυται για καθολικές και συντονισμένες δράσεις. Από τις αρχές της δεκαετίας του 1990, οι οργανωμένες δομές του Εθνικού Συστήματος Yγείας (ΕΣΥ), οι οποίες έχουν αναπτυχθεί για τη συνολική φροντίδα των οροθετικών (φορέων και ασθενών AIDS), είναι οι Μονάδες Ειδικών Λοιμώξεων (ΜΕΛ). Οι 17 υπάρχουσες ΜΕΛ είναι ενταγμένες σε παθολογικά ή παιδιατρικά τμήματα των νοσοκομείων του ΕΣΥ και τελούν υπό το συντονισμό του ΚΕΕΛΠΝΟ. Οι ΜΕΛ στελεχώνονται από εξειδικευμένο ιατρικό, παραϊατρικό, νοσηλευτικό και διοικητικό προσωπικό. Διαθέτουν εξωτερικό ιατρείο παρακολούθησης και τουλάχιστον πέντε κλίνες σε μονόκλινους ή δίκλινους θαλάμους. Οι ΜΕΛ έχουν αναλάβει πλήρως τη φροντίδα των οροθετικών, η οποία περιλαμβάνει τα παρακάτω: Εξέταση, με αυστηρή τήρηση της ανωνυμίας, σε οποιονδήποτε το επιθυμεί για HIV λοίμωξη και επιβεβαίωση της HIV λοίμωξης. Iατρική φροντίδα, σε χρόνια βάση, των οροθετικών, των συλλοιμώξεων και των επιπλοκών του HIV στο τακτικό εξωτερικό ιατρείο. Για το σκοπό αυτό, τα εξωτερικά ιατρεία των ΜΕΛ είναι μηχανοργανωμένα με ηλεκτρονικούς φακέλους ασθενών ενώ διασφαλίζεται το απόρρητο, οποίο το επιβάλλει ο κώδικας ιατρικής δεοντολογίας και η αρχή προστασίας προσωπικών δεδομένων. Παράλληλα, επιβάλλεται και υπάρχει στενή συνεργασία με άλλα εξειδικευμένα τμήματα και υποειδικότητες των νοσοκομείων για την εντελέστερη παρακολούθηση και αντιμετώπιση των οροθετικών ασθενών Έναρξη, χορήγηση, μεταβολή και παρακολούθηση της σωστής χορήγησης της αντιρετροϊκής αγωγής Ένδονοσοκομειακή νοσηλεία και καθημερινή παρακολούθηση των περιπτώσεων AIDS Η Ενημέρωση, όχι μόνο για τον HIV, αλλά και για τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα και τους τρόπους προφύλαξης. Εκτίμηση του βαθμού επικινδυνότητας έκθεσης στον ιό και χορήγηση προφυλακτικής αντιρετροϊκής αγωγής Βέβαια η αποστολή των ΜΕΛ δεν περιορίζεται μόνο στην αντιμετώπιση του HIV. Οι ΜΕΛ κατέχουν ευρύτερο ρόλο στην επιτήρηση των λοιμώξεων εντός του πλαισίου των νοσοκομείων του ΕΣΥ που συνίσταται: Στην παροχή ιατρικών συμβουλών και οδηγιών για κάθε περιστατικό λοίμωξης σε οποιοδήποτε άλλο τμήμα των νοσοκομείων και ιδιαίτερα στα τμήματα βαρέως πασχόντων, όπως είναι οι Μονάδες Εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), οι μονάδες εμφραγμάτων, τα αιματολογικά-ογκολογικά τμήματα και οι μονάδες εγκαυμάτων. Στην επιδημιολογική επαγρύπνηση για τις ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις, τις περιπτώσεις αναδυόμενων αντοχών στα αντιβιοτικά και την ορθολογική χρήση των αντιβιοτικών, σε συνεργασία με τα μικροβιολογικά τμήματα των νοσοκομείων, τις επιτροπές νοσοκομειακών λοιμώξεων και τις νοσηλεύτριες λοιμώξεων. Στην άμεση και ταχεία παροχή συμβουλής και αντιμετώπισης περιστατικών έκθεσης του προσωπικού των νοσοκομείων σε μολυσματικά υγρά και αντικείμενα Ειδικές συμμετοχές Τέλος, στις περισσότερες ΜΕΛ, επιτελείται και η εκπαίδευση στην εξειδίκευση της Λοιμωξιολογίας Οι ΜΕΛ αποδείχθηκαν διαχρονικά ένα ιδιαίτερα χρήσιμο εργαλείο στην Δημόσια Υγεία και η λειτουργία τους πρέπει να διασφαλιστεί και να συνεχιστεί μέσα από τις δύσκολες συνθήκες που περνά η χώρα μας. Π.Γαργαλιάνος-Κακολύρης, Ν.Π.Παΐσιος Μονάδα Ειδικών Λοιμώξεων/Α Παθολογική Κλινική, ΓΝΑ Γεννηματάς, 14

15 Νεότερες θεραπείες για την HIV λοίμωξη Για τη θεραπεία της HIV λοίμωξης έχουν εγκριθεί και κυκλοφορούν περισσότερα από είκοσι αντιρετροϊκά φάρμακα. Υπάρχει, όμως, ανάγκη για ανάπτυξη νέων φαρμάκων που θα αντιμετωπίσουν τα προβλήματα που υπάρχουν λόγω της ανάπτυξης αντοχής στα παλιότερα φάρμακα, των ανεπιθυμήτων ενεργειών και των προβλημάτων στην τακτική λήψη τους. Ο κατάλογος των νέων φαρμάκων περιλαμβάνει φαρμακευτικές ουσίες από τις πέντε φαρμακευτικές κατηγορίες, ουσίες ενισχυτικές της φαρμακοκινητικής άλλων φαρμάκων («boosters»), καθώς και μία πιθανή νέα κατηγορία, τους αναστολείς ωρίμανσης. Στον Πίνακα 1 παρατίθενται φάρμακα που έχουν λάβει πρόσφατα άδεια κυκλοφορίας ή βρίσκονται σε κλινικές μελέτες φάσης ΙΙ ή ΙΙΙ. Θα αναφερθούμε με σύντομο τρόπο στα κυριότερα από αυτά. Rilpivirine: Πρόκειται για νέο μη νουκλεοσιδικό αναστολέα της ανάστροφης μεταγραφάσης (NNRTI) που χορηγείται σε δόση 25 mg, μια φορά την ημέρα με φαγητό και έλαβε πρόσφατα έγκριση στην Ευρώπη είτε μόνο του [1], είτε με τη μορφή σταθερού συνδυασμού [2] (Rilpivirine/ tenofovir/ftc) για χορήγηση σε μη προθεραπευμένους ασθενείς με ιικό φορτίο μικρότερο από αντίγραφα/ml. Συγκρίθηκε σε δυο μελέτες, φάσης ΙΙΙ (ECHO και THRIVE)[3], με το efavirenz, στις οποίες έδειξε ότι είναι μη κατώτερο, για ιικό φορτίο μικρότερο από αντίγραφα/ml. Ωστόσο, οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν στατιστικά σημαντικά περισσότερες στους ασθενείς που έλαβαν efavirenz. Λιγότεροι ασθενείς που λάμβαναν rilpivirine διέκοψαν τη θεραπεία λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών. Η rilpivirine ήταν περισσότερη φιλική στα λιπίδια [4] και είχε λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από το κεντρικό νευρικό σύστημα [5] σε σχέση με το efavirenz. Nevirapine (tab 400 mg παρατεταμένης αποδέσμευσης): σε πρόσφατη [6] μελέτη η νέα φαρμακοτεχνική μορφή σε χορήγηση μια φορά την ημέρα ήταν μη κατώτερη από την μορφή που χορηγείται δυο φορές την ημέρα. Elvitegravir και Quad (cobicistat/ elvitegravir/ tenofovir/ FTC). Το elvitegravir είναι ένας αναστολέας ιντεγκράσης, που αναπτύσσεται σαν σταθερός συνδυασμός με το cobicistat στο συνδυασμό να συμμετέχει με σκοπό τη βελτίωση της φαρμακοκινητικής του elvitegravir. Σε κλινική μελέτη [7] διάρκειας 48 εβδομάδων, το Quad ήταν μη κατώτερο από το Atripla (tenofovir/ FTC/ efavirenz), όσον αφορά στην αποτελεσματικότητα, αλλά είχε λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες από το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα. Πίνακας 1. Νέα φάρμακα για την HIV λοίμωξη Φαρμακευτική ουσία Εταιρεία Κατηγορία Φάση ανάπτυξης Σχόλια Rilpivirine Tibotec NNRTI Φάση ΙΙΙ Έγκριση για μη προθεραπευμένους ασθενείς στις ΗΠΑ, το Μάιο 2011 Nevirapine 400 mg Boehringer Ingelheim NNRTI παρατεταμένης αποδέσμευσης Φάση ΙΙΙ Πρόσφατη έγκριση Rilpivirine/ tenofovir/ftc elvitegravir Tibotec Gilead Σταθερός συνδυασμός Αναστολέας ιντεγκράσης Φάση ΙΙΙ Φάση ΙΙΙ Σε αναμονή έγκρισης στις ΗΠΑ Ειδικές συμμετοχές 15

16 Cobicistat[8] Gilead Βελτίωση φαρμακοκινητικής Φάση ΙΙΙ Δημοσιευμένα αποτελέσματα σύγκρισης με ritonavir φάσης ΙΙ 48 εβδομάδων Quad(cobicistat/ elvitegravir/ tenofovir/ftc) Gilead Σταθερός συνδυασμός Φάση ΙΙΙ Δημοσιευμένα αποτελέσματα σύγκρισης με Atripla φάσης ΙΙ 48 εβδομάδων Dolutegravir (GSK ) [9] ViiV/Shionogi Αναστολέας ιντεγκράσης Φάση ΙΙb GSK [10] UK (lersivirine)[11] ViiV NNRTI Φάση ΙΙ ViiV NNRTI Φάση ΙΙ Σε προσωρινή διακοπή ανάπτυξης λόγω πιθανής τοξικότητας Συνεχίζονται οι μελέτες CTP-518 BMS [12] GSK BMS Αναστολέας πρωτεάσης Attachment inhibitor (gp120) Φάση Ι Φάση ΙΙ Vicriviroc[13] MSD CCR-5 inhibitor Φάση ΙΙ/ΙΙΙ Bevirimat (MPC- 4326)[14] Ibalizumab (TMB-355)[15] Cenicriviroc (TBR-652)[16] Myriad Maturation inhibitor Φάση ΙΙb TaiMed Biologics CD4-specific Humanised IgG4 μονοκλωνικό αντίσωμα Φάση ΙΙb Tobira CCR5 inhibitor Φάση ΙΙb Διακοπή ανάπτυξης τον Ιούλιο 2010 Διακοπή ανάπτυξης Ιούνιο 2010 CMX-157[17] Chimerix NRTI παρόμοιο με το tenofovir Φάση ΙΙ SPI-251 Sequoia Βελτίωση φαρμακοκινητικής Φάση ΙΙ PF [18] Pfizer/ViiV Βελτίωση φαρμακοκινητικής Φάση Ι TMC [19] Tibotec Βελτίωση φαρμακοκινητικής Φάση Ι TMC [20] Tibotec Αναστολέας πρωτεάσης Φάση Ι Ειδικές συμμετοχές GS-7340[21] Festinavir (OBP- 601)[22] KP-1461[23] Gilead BMS Koronis Pharmaceuticals NtRTI (νέα μορφή του tenofovir με καλύτερη φαρμακοκινητική) NRTI NRTI Viral Decay Acceleration Φάση ΙΙ Φάση ΙΙ Παρόμοιο με τη σταβουδίνη 16

17 Vivecon (MP- 9055) Myriad Genetics Maturation inhibitor Φάση ΙΙ NNRTI:μη Νουκλεοσιδικός αναστολέας της ανάστροφης μεταγραφάσης, NRTI:Νουκλεοσιδικός αναστολέας της ανάστροφης μεταγραφάσης Βιβλιογραφία: 1. Summary of opinion (initial authorisation). Edurant (Rilpivirine Hydrochloride). ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/summary_of_opinion Initial_authorisation/ human/002264/wc pdf (assessed 6/11/2011) 2. Eviplera (emtricitabine / rilpivirine / tenofovir disoproxil). Summary of opinion(initial authorisation). Initial_ authorisation/human/002312/wc pdf (assessed 6/11/2011) 3. Cohen C et al. Pooled week 48 efficacy and safety results from ECHO and THRIVE, two double-blind, randomised phase III trials comparing TMC278 versus efavirenz in treatment-naïve, HIV-1-infected patients. 18th IAS Conference, 2010, Vienna. Oral abstract late breaker THLBB Arribas J et al. Lipid profiles of TMC278 and EFV in treatment-naïve HIV-1+ patients: pooled week- 48 data from the randomised double-blind phase III ECHO and THRIVE trials. 18th CROI, Poster abstract Mills A et al. Neurologic and psychiatric safety profile of TMC278 compared with EFV in treatmentnaive HIV-1+ patients: ECHO and THRIVE Trials at 48 Weeks. 18th CROI, 2011Poster abstract Gathe J, Bogner J, Santiago S, et al. Comparison of 48 week efficacy and safety of 400 mg QD nevirapine extended release formulation (Viramune XR) versus 200 mg BID nevirapine immediate release formulation (Viramune IR) in combination with Truvada in antiretroviral (ARV) naïve HIV-1 infected patients (VERxVE). XVIII International AIDS Conference; 2010; Vienna, Austria. Abstract THLBB Cohen C et al. Randomised, phase II evaluation of two single-tablet regimens elvitegravir/cobicistat/ emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate versus efavirenz/emtricitabine/tenofovir disoproxil fumarate for the initial treatment of HIV infection. AIDS.2011;25:F7-F German P et al. The effect of cobicistat on cytochrome P450 2D6, 2B6 and P-glycoprotein using phenotypic probes. 12th International Workshop on Clinical Pharmacology of HIV Therapy, 2011, Miami. Oral abstract O_1 9. Eron J et al. DTG in subjects with HIV exhibiting RAL resistance: functional monotherapy results of VIKING study cohort II. 18th CROI, 2011, Boston. Abstract 151LB. 10. Zala C et al. IDX899, a novel HIV-1 NNRTI with high barrier to resistance, provides suppression of HIV viral load in treatment-naive HIV-1 infected subjects. 17th International AIDS Conference, Mexico City, abstract THAB0402, Mori J et al. Lersivirine: a new NNRTI active across HIV-1 subtypes with a unique resistance profile. 10th International Congress on Drug Therapy in HIV Infection, Glasgow, UK Oral abstract O_ Nettles R et al. Pharmacodynamics, safety, and pharmacokinetics of BMS : a potentially first-in-class oral HIV attachment inhibitor. 18th CROI, 2011, Boston. Oral abstract Merck press release. Merck decides to stop development of vicriviroc for treatment of HIV. (14 July 2011) Smith, PF; Ogundele, A; Forrest, et al. «Phase I and II Study of the Safety, Virologic Effect, and Pharmacokinetics/Pharmacodynamics of Single-Dose 3-O-(3,3 -Dimethylsuccinyl)Betulinic Acid (Bevirimat) against Human Immunodeficiency Virus Infection». Antimicrob Agents Chemother 2007;51: Jacobson JM, Kuritzkes DR, Godofsky E, et al.. Safety, Pharmacokinetics, and Antiretroviral Activity of Multiple Doses of Ibalizumab (formerly TNX-355), an Anti-CD4 Monoclonal Antibody, in Human Immunodeficiency Virus Type 1-Infected Adults. Antimicrob Agents Chemother 2009;53: Ειδικές συμμετοχές 17

18 16. Martin DE et al. TBR-652, a potent dual chemokine receptor 5/chemokine receptor 2 (CCR5/CCR2) antagonist in phase II development for treatment of HIV infection. 18th IAS Conference, 2010, Vienna. Oral abstract MOAB Chimerix s antiviral CMX157 demonstrates positive phase I results with favorable pharmacokinetics, safety & tolerability: exhibits potent in vitro activity against XMRV and highly resistant HIV. Chimerix press release. (13 December 2010). news-and-resources-details/chimerixs-antiviral-cmx157-demonstrates-positive-phase-1-clinicalresults-w/ 18. Bethan Hughes. Tapping into combination pills for HIV. Nature Reviews Drug Discovery 2009;8: Weber J et al. Drug susceptibility profile of OBP-601, a novel NRTI, using a comprehensive panel of NRTI- or NNRTI-resistant viruses. 15th CROI, 2008, Boston. Poster 726b. 20. A study to determine the antiviral activity of TMC when administered with ritonavir in treatment-naive HIV-1-infected patients. (Accessed 26 April 2011) Markowitz M et al. GS-7340 demonstrates greater declines in HIV-1 RNA than TDF during 14 days of monotherapy in HIV- 1-infected subjects. 18th CROI, 2011, Boston. Oral abstract 152LB. 22. L Cotte et al. A phase-ib/iia dose-escalation study of OBP-601 (4 -ethynyl-d4t, festinavir) in treatment-experienced, HIV-1- infected patients. 50th ICAAC, 2010, Boston. Abstract H Weber J et al. Drug susceptibility profile of OBP-601, a novel NRTI, using a comprehensive panel of NRTI- or NNRTI-resistant viruses. 15th CROI, Boston. Poster 726b. Β. Παπασταμόπουλος, Α. Σκουτέλης Ε Παθολογικό Τμήμα Και Μονάδα Λοιμώξεων, ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ» Ειδικές συμμετοχές 18

19 Νέα από την Διεθνή Βιβλιογραφία Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της χρήσης gel τενοφοβίρης, ενός αντιρετροϊκού μικροβιοκτόνου, στην πρόληψη της HIV λοίμωξης στις γυναίκες. Abdool Karim Q, Abdool Karim SS, Frohlich JA, Grobler AC, Baxter C, Mansoor LE, Kharsany AB, Sibeko S, Mlisana KP, Omar Z, Gengiah TN, Maarschalk S, Arulappan N, Mlotshwa M, Morris L, Taylor D; CAPRISA 004 Trial Group Science 2010;329(5996): Στο πλαίσιο της κλινικής δοκιμής του Centre for the AIDS Program of Research in South Africa (CAPRISA) 004, εκτιμήθηκε η αποτελεσματικότητα και ασφάλεια μιας φόρμουλας κολπικής γέλης με περιεκτικότητα 1% σε τενοφοβίρη, ενός νουκλεοτιδικού αναστολέα της αντίστροφης μεταγραφάσης, για την πρόληψη της μετάδοσης του HIV στις γυναίκες. Στη συγκεκριμένη, διπλά τυφλή τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή, η οποία περιελάμβανε σεξουαλικά ενεργές, HIV οροαρνητικές γυναίκες, ηλικίας 18 έως 40 ετών, που διέμεναν σε αστικές και αγροτικές περιοχές του KwaZulu-Natal της Νότιας Αφρικής, χορηγήθηκε τενοφοβίρη σε μορφή γέλης (n=445) και placebo (n=444). Η επίπτωση του HIV στην ομάδα που έλαβε τη γέλη τενοφοβίρης και στην ομάδα του placebo ήταν 5,6 ανά 100 ανθρωπο-έτη και 9,1 ανά 100 ανθρωπο-έτη, αντίστοιχα (Λόγος ρυθμών επίπτωσης Incidence Rate Ratio: 0,61, P=0,017). Η χρήση της γέλης τενοφοβίρης μείωσε τη μετάδοση του HIV κατά 39% στο σύνολο και κατά 54% στις γυναίκες που είχαν υψηλή συμμόρφωση στην εφαρμογή της γέλης. Δεν παρατηρήθηκε καμιά αύξηση στα συνολικά ποσοστά των ανεπιθύμητων ενεργειών. Στις περιπτώσεις μόλυνσης από τον HIV, το ιικό φορτίο δεν εμφάνισε κάποια μεταβολή, ενώ δε σημειώθηκε κανένα περιστατικό ανάπτυξης αντοχής στην τενοφοβίρη. Η γέλη τενοφοβίρης θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί στην πρόληψη της μετάδοσης του HIV σε γυναίκες που δεν είναι σε θέση να διαπραγματευτούν επιτυχώς τη χρήση προφυλακτικού ή την αμοιβαία μονογαμική σχέση. Κοινή χρήση συριγγών και επίπτωση της HIV λοίμωξης σε ενδοφλέβιους χρήστες ναρκωτικών ουσιών, και αυξημένη πρόσβαση σε αποστειρωμένες σύριγγες. Kerr T, Small W, Buchner C, Zhang R, Li K, Montaner J, Wood E Am J Public Health 2010;100(8): Η παρούσα προοπτική μελέτη περιελάμβανε 1228 Χρήστες Ενδοφλέβιων Ναρκωτικών (ΧΕΝ). Στόχος της ήταν η εκτίμηση της επίδρασης της πολιτικής διεύρυνσης του προγράμματος ανταλλαγής συριγγών (Syringe Exchange Program - SEP) στα ποσοστά των επικίνδυνων συμπεριφορών για μετάδοση του HIV και στην επίπτωση του HIV μεταξύ των ΧΕΝ στο Βανκούβερ του Καναδά. Κατόπιν διενέργειας πολυμεταβλητής ανάλυσης, διαπιστώθηκε ότι η μετατόπιση της εστίασης από την ανταλλαγή στην ευρεία διανομή συριγγών, σχετιζόταν με μεγαλύτερη του 40% ελάττωση στην πρακτική του δανεισμού συριγγών από άλλα (σταθμισμένος λόγος συμπληρωματικών πιθανοτήτων - Adjusted Odds Ratio [AOR]: 0,57, 95% Όρια αξιοπιστίας - Confidence Interval [CI]: 0,49-0,65) και σε άλλα άτομα (AOR: 0,52, 95% CI: 0,45-0,60), καθώς και με μείωση της επίπτωσης της HIV λοίμωξης (Σταθμισμένος λόγος κινδύνων - Adjusted Hazard Ratio: 0,13, 95% CI: 0,06-0,31). Βάσει των ανωτέρω ευρημάτων, η εκτεταμένη διανομή συριγγών φαίνεται να αποτελεί αποτελεσματικότερη πολιτική SEP, συγκριτικά με τις πιο περιοριστικές προσεγγίσεις που δυσχεραίνουν την πρόσβαση στις σύριγγες. Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία 19

20 Η θεραπεία υποκατάστασης με μεθαδόνη ευνοεί την έναρξη αντιρετροϊκής θεραπείας σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών. Uhlmann S, Milloy MJ, Kerr T, Zhang R, Guillemi S, Marsh D, Hogg RS, Montaner JS, Wood E Addiction 2010;105(5): Στη συγκεκριμένη προοπτική μελέτη, η οποία περιελάμβανε 231 HIV οροθετικούς ΧΕΝ που δεν είχαν λάβει αντιρετροϊκή αγωγή (antiretroviral treatment ART) στο παρελθόν, διερευνήθηκαν οι παράγοντες που σχετίζονται με την έναρξη της χορήγησης ART και τη μετέπειτα συμμόρφωση στη θεραπεία των ΧΕΝ. Παρατηρήθηκε ότι η χρήση θεραπείας υποκατάστασης με μεθαδόνη (Methadone Maintenance Therapy - MMT) σχετιζόταν με ταχύτερη έναρξη της ART (Σχετικός λόγος κινδύνων - Relative Hazard: 1,62, 95% Όρια αξιοπιστίας - Confidence Interval [CI]: 1,15-2,28) και υψηλότερα ποσοστά συμμόρφωσης στη λαμβανόμενη αγωγή (Λόγος συμπληρωματικών πιθανοτήτων - Odds Ratio: 1,49, 95% CI: 1,07-2,08). Η παρούσα μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η θεραπεία υποκατάστασης με μεθαδόνη συμβάλλει στην ταχύτερη έναρξη αντιρετροϊκής αγωγής και στην επακόλουθη συμμόρφωση στη θεραπεία των HIV οροθετικών ΧΕΝ. Γραφείο HIV λοίμωξης & ΣΜΝ Νέα από τη διεθνή βιβλιογραφία 20

21 Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες Πρόγραμμα παρέμβασης του ΚΕΕΛΠΝΟ (Τμήμα Παρεμβάσεων στην Κοινότητα) στο ιστορικό κέντρο της Αθήνας Γενική περιγραφή της δράσης Καταγραφή και αντιμετώπιση προβλημάτων υγείας σε πληθυσμιακές ομάδες που έχουν αδυναμία πρόσβασης σε υπηρεσίες υγείας και κοινωνικές υπηρεσίες, προκειμένου να εντοπιστούν οι συγκεκριμένες ανάγκες αυτών και να οργανωθεί ένα συστηματικό και πολυεπίπεδο πρόγραμμα παρέμβασης στα γεωγραφικά όρια του Δήμου Αθηναίων, με σκοπό την άμβλυνση των ανισοτήτων πρόσβασης στις προαναφερόμενες υπηρεσίες. Ευάλωτες ομάδες πληθυσμού Άστεγοι Μετανάστες (παράνομα εισελθόντες / παράνομα παραμένοντες, πρόσφυγες, αιτούντες άσυλο ή θύματα διακίνησης και εμπορίας, ασυνόδευτοι ανήλικοι) Παράνομα εκδιδόμενα άτομα Ανασφάλιστοι πολίτες της ΕΕ Χρήστες εξαρτησιογόνων ουσιών. Χαρακτηριστικά πληθυσμιακών ομάδων που συγκεντρώνονται στο Κέντρο της Αθήνας Η φτώχεια και η περιθωριοποίηση Η αδυναμία πρόσβασης σε υπηρεσίες υγείας και σε κοινωνικές υπηρεσίες Ο εγκλωβισμός σε αντικοινωνικές συμπεριφορές Η θυματοποίηση. Έναρξη Προγράμματος: 9 Ιουνίου 2011 Καθημερινά: 2 Κινητές Μονάδες Προληπτικής Ιατρικής στις Πλατείες Βικτωρίας και Αμερικής (ωράριο 5μμ-10μμ τις καθημερινές / 10πμ-3μμ και 5μμ-10μμ τα Σαββατοκύριακα), οι οποίες διαθέτουν άρτιο ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό (φορητός ακτινολογικός εξοπλισμός, ακτινολογικό κρεβάτι, ηλεκτρονικός υπολογιστής/διαγνωστικός σταθμός, φυγόκεντρος, καρδιογράφος) Στελέχωση Ιατρός, νοσηλευτής, ψυχολόγος και κοινωνική λειτουργός. Οι ομάδες ιατρονοσηλευτικού και ψυχοκοινωνικού προσωπικού έχουν στόχο τη διασφάλιση υγείας των ευάλωτων ομάδων, την πρόωρη ανίχνευση επιδημιών, την έγκαιρη διάγνωση νοσημάτων που ενδημούν στις χώρες προέλευσής τους και κατ επέκταση τη διασφάλιση της δημόσιας υγείας της χώρας μας. Διαδικασία εξέτασης Σύμφωνα με τα ισχύοντα διεθνώς, δίνεται βαρύτητα στα λεγόμενα νοσήματα ανισότητας και φτώχειας, δηλαδή στον εντοπισμό κρουσμάτων AIDS αλλά και στην καταγραφή κρουσμάτων φυματίωσης και ηπατίτιδας. Επίσης, το προσωπικό διανέμει πολύγλωσσο ενημερωτικό υλικό σχετικά με την πρόληψη μεταδοτικών νοσημάτων όπως το AIDS, οι ηπατίτιδες, η ψώρα και η φυματίωση. Οι γλώσσες έχουν επιλεγεί βάσει των ομάδων και περιλαμβάνουν αγγλικά, βουλγάρικα, αραβικά, urdu, farsi και ελληνικά. Κύρια λοιμώδη νοσήματα που εντοπίστηκαν σημαίνοντας συναγερμό για την Δημόσια Υγεία 1. HIV λοίμωξη 2. Ηπατίτιδα B KAI C 3. Φυματίωση (ενεργή και πολυανθεκτική) 4. Δερματικά ευρήματα Εξωπαρασιτώσεις : ψώρα, φθειρίαση Δήγματα Εντόμων (Κοριοί) Ενδιαφέρουσες δραστηριότητες 21