ViaDIA SPRIEVODCA DIABETIKA NA CESTE ŽIVOTOM. Vladimír Uličiansky Zbynek Schroner Marián Mokáň

Transcript

1 ViaDIA SPRIEVODCA DIABETIKA NA CESTE ŽIVOTOM Vladimír Uličiansky Zbynek Schroner Marián Mokáň 2012

2 Kniha bola vydaná za láskavej podpory spoločností

3 OBSAH 1) Sprievodca diabetika na ceste životom 5 2) Čo je to cukrovka? 6 3) Výskyt cukrovky 10 4) Ako sa diagnostikuje cukrovka? 12 5) Akútne komplikácie cukrovky 16 A. Diabetická ketoacidóza B. Hypoglykémia 6) Chronické komplikácie cukrovky 22 7) Ako treba predchádzať komplikáciám cukrovky? 26 8) Prognóza cukrovky 29 9) Index telesnej hmotnosti a obvod pásu 30 10) Test rizika cukrovky 33 11) Čo mám robiť, aby som cukrovku nedostal? 37 12) Liečba cukrovky vo všeobecnosti 40 A. Pohybové aktivity B. Vyhýbanie sa fajčeniu C. Racionálna výživa D. Sacharidové jednotky a glykemický index E. Liečba tabletkami a neinzulínovými liekmi, ktoré sa podávajú injekčne F. Liečba inzulínom G. Samostatná kontrola cukrovky 13) Diabetické pomôcky 74 14) Starostlivosť o nohy 76 15) Cukrovka a tehotenstvo 78 16) Cestovanie s cukrovkou 80 17) Psychologické problémy 86 18) Sociálne otázky 90 19) Často kladené otázky 95 20) Záver 99 21) Literatúra ) O autoroch 101

4 1. Sprievodca diabetika na ceste životom Život s cukrovkou nie je jednoduchý. Ani pre tých, ktoré ňou trpia, ani pre ich blízkych. Aj do Vášho života môže neočakávane vstúpiť alebo už vstúpilo ochorenie, ktoré má sladké meno s trpkou príchuťou cukrovka (diabetes mellitus). Úspešne bojovať s cukrovkou znamená zodpovedný prístup k ochoreniu a dodržiavanie všetkých obmedzení a pravidiel, ktoré si toto ochorenie vyžaduje. Aby ste mohli viesť plnohodnotný a kvalitný život, potrebujete dostatok informácií o Vašom ochorení. Je overenou pravdou, že iba dostatočne informovaný diabetik má šancu úspešne bojovať so svojou chorobou. Chronické ochorenie nejde priamym chodníkom, ale komplikovanou cestou, určitým druhom labyrintu. V tomto labyrinte sa nachádzajú aj slepé uličky, ale tiež existuje aj možnosť nájsť cestu von. Úspešná liečba cukrovky si vyžaduje od pacienta, aby sa stal aktívnym spolutvorcom svojej liečby. Snahou autorov tejto publikácie je prekonanie bariér, ktoré prináša so sebou cukrovka a podanie pomocnej ruky nielen chorým s cukrovkou, ale aj pre ich blízkych, aby mohli spolu prežiť zdravší, plnohodnotnejší a kvalitnejší život. 5

5 Čo je to cukrovka? 2. Cukrovka, lekársky povedané diabetes mellitus, je choroba látkovej premeny. Jej najvýraznejším prejavom je zvýšenie cukru v krvi (odborný termín hyperglykémia). Pri cukrovke okrem nedostatočnej premeny cukrov v organizme dochádza k poruche spracovania tukov, bielkovín, minerálnych látok a vody. Zvýšené hodnoty krvného cukru v priebehu rokov vedú k poškodeniu ciev. Poškodenie malých ciev (mikroangiopatia) sa prejavuje zhoršením zraku, poškodením funkcie obličiek a nervov. Zmeny na veľkých cievach (makroangiopatia) zapríčiňujú nedokrvenie srdca, mozgu a končatín. V dôsledku chorobných zmien v niektorých prípadoch môže dôjsť k slepote, zlyhaniu obličiek, k bolestiam a infekcii dolných končatín s nutnosťou amputácie, k srdcovému infarktu, či k mozgovej príhode. Príčinou cukrovky je nedostatok inzulínu v tkanivách a jeho nedostatočný účinok. Inzulín je hormón podžalúdkovej žľazy (pankreasu), ktorý produkujú jeho B-bunky. Úlohou inzulínu je riadiť látkovú premenu. Je jediným hormónom, ktorý znižuje hladinu krvného cukru. Pri nedostatku inzulínu dochádza k zvýšeniu cukru v krvi t.j. k hyperglykémii. Pri triedení cukrovky rozlišujeme niekoľko typov: I. Cukrovka 1. typu (diabetes mellitus 1. typu) je charakterizovaná výrazným až úplným nedostatkom inzulínu a vyžaduje podávanie inzulínu z hľadiska prežitia pacienta. Je podmienená imunologicky, pričom organizmus vytvára protilátky proti vlastným B bunkám podžalúdkovej žľazy a postupne ich poškodzuje až ničí. Vyskytuje sa v detstve a v mladom veku, hoci v niektorých prípadoch sa môže prejaviť aj u starších ľudí. II. Cukrovka 2. typu (diabetes mellitus 2. typu) je u nás najčastejším typom cukrovky. Začína väčšinou po 40. roku života, hoci v posledných rokoch pozorujeme posun začiatku tohto typu cukrovky smerom k mladším vekovým skupinám. 6

6 Pri cukrovke 2. typu je nerovnováha medzi tvorbou inzulínu v podžalúdkovej žľaze a jeho účinkom v cieľových tkanivách, medzi ktoré patrí najmä pečeň, svalstvo a tukové tkanivo. V úvode môžeme zistiť normálne, neskôr zvýšené a v prebiehu určitého času znížené hladiny inzulínu. Pri súčasnom výskyte nedostatočnej citlivosti tkanív na inzulín, pre ktorú sa používa pojem inzulínová rezistencia, postupne dochádza k zvýšeniu krvného cukru a ku prejavom cukrovky. V liečbe je dôležitá diéta, fyzická aktivita a podľa potreby zníženie telesnej hmotnosti. V mnohých prípadoch sú potrebné tabletky na zníženie krvného cukru. V priebehu ochorenia asi 1/5 pacientov vyžaduje liečbu inzulínom. Cukrovka 2. typu sa zaraďuje do skupiny civilizačných ochorení. Medzi rizikové faktory vzniku cukrovky 2. typu patrí dedičnosť, nadmerný príjem jedla, nedostatok pohybu, obezita, stres a niektoré faktory vonkajšieho prostredia. Rizikové faktory cukrovky 2. typu Rodinná anamnéza Nezdravý spôsob stravovania Nedostatok pohybu Obezita Cukrovka môže postihnúť kohokoľvek. Ak nie je liečená - ide o smrteľné ochorenie. Varovné príznaky cukrovky Medzi varovné príznaky cukrovky patrí časté močenie, zvýšený smäd, pocit hladu, rýchly úbytok hmotnosti, únava, strata záujmu a psychickej koncentrácie, zhoršenie zraku svrbenie tela, opakované infekcie (hlavne močovo-pohlavné infekcie), zlé hojenie rán, tŕpnutie rúk a nôh. 7

7 Tieto príznaky bývajú výraznejšie pri cukrovke 1. typu. Niekedy majú chorí bolesti brucha, zvracanie, v dychu je cítiť acetón a v najťažších prípadoch môže dôjsť aj k bezvedomiu. Pri cukrovke 2. typu môžu byť príznaky len mierne alebo môžu aj chýbať. Z toho vyplýva význam pravidelných preventívnych lekárskych prehliadok, pri ktorých sa vyšetruje aj cukor v krvi. Cukrovka je závažné ochorenie. Pri varovných príznakoch vyhľadajte lekára. Varovné príznaky cukrovky Časté močenie Rýchly úbytok hmotnosti Únava Zvýšený smäd Pri cukrovke 2. typu môžu byť tieto príznaky mierne alebo môžu chýbať. Cukrovka je závažné ochorenie. Pri vyššie uvedených príznakoch vyhľadajte lekára. 8

8 III. Iné špecifické typy cukrovky predstavujú prípady cukrovky so známou príčinou. Do tejto skupiny sa zaraďujú dedičné poruchy B- buniek (MODY cukrovka dospelých, vyskytujúca sa u mladých ľudí) a dedičné poruchy účinku inzulínu. Ďalej tu patria choroby podžalúdkovej žľazy ako sú zdĺhavý zápal pankreasu, nádory pankreasu a stavy po operácii pankreasu, cukrovka pri poruchách žliaz s vnútornou sekréciou, cukrovka vyvolaná liekmi (vysoké dávky glukokortikoidov, vysoké dávky tiazidových diuretík) alebo niektorými chemickými látkami, infekcie (vrodená rubeola, cytomegalovírus) a iné zriedkavé dedičné syndrómy s výskytom cukrovky. Liečba týchto stavov spočíva v liečení základnej príčiny. Liečba zvýšenej glykémie je často rovnaká ako pri ostatných typoch cukrovky. IV. Tehotenská cukrovka (gestačný diabetes) je ochorenie, ktoré môže vzniknúť v druhej polovici tehotenstva. Vyskytuje sa u 3-4% tehotenstiev. Má nevýrazné príznaky a vo väčšine prípadov sa stratí po pôrode. Ale... Gestačný diabetes je zdravotným rizikom pre matku počas tehotenstva a predstavuje pre ňu aj určité riziko vzniku cukrovky 2. typu v budúcnosti. Plody sú často väčšie, ako prislúcha mesiacu tehotenstva (viac ako 4000 g), môže dôjsť k traumatickému poškodeniu počas pôrodu, je zvýšené riziko nezrelosti pľúc, metabolických porúch a vyšší výskyt vrodených vývojových chýb. Dobrou správou je, že včasná a účinná liečba tehotenskej cukrovky diétou a podľa potreby inzulínom významný spôsobom zlepšuje prognózu dieťaťa aj matky. 9

9 Výskyt cukrovky 3. Cukrovka je zdĺhavé ochorenie so stúpajúcim výskytom v priebehu posledných desaťročí. Považuje sa za neinfekčnú epidémiu 3. tisícročia. Podľa Medzinárodnej federácie diabetu (IDF) odhad výskytu cukrovky na svete v roku 2010 je 285 miliónov chorých a predpokladá sa, že v roku 2030 vzrastie počet ľudí s cukrovkou na 438 miliónov. Ako je to na Slovensku? Sme na tom lepšie alebo horšie? Čo nám hovorí štatistika? Podľa údajov Národného centra zdravotníckych informácií v Bratislave (NCZI, ZŠ 11/2011) počet diabetikov na Slovensku vzrástol zo 122 tisíc v roku 1980 na tisíc v roku 2010 (graf). 10

10 Z uvedeného počtu diabetikov bolo viacej žien (55%) ako mužov (45%). Najvyšší výskyt pacientov bol vo vekovej skupine od 50 do 69 rokov, v ktorej predstavoval 52%. Cukrovku 1. typu malo 31 tisíc pacientov, cukrovku 2. typu malo 304 tisíc pacientov, tehotenskú cukrovku malo do 2 tisíc pacientiek a iný typ cukrovky vyše 3 tisíc pacientov. Okrem toho je potrebné počítať aj s veľkým počtom pacientov, u ktorých cukrovka nie je zistená. Sú to závažné čísla. Dá sa s tým niečo robiť? 11

11 Ako sa diagnostikuje cukrovka 4. Cukrovka sa diagnostikuje na základe varovných príznakov a laboratórneho vyšetrenia. Príznaky cukrovky sú spôsobené vysokou hladinou cukru v krvi (hyperglykémiou). Medzi varovné príznaky cukrovky patrí: časté močenie zvýšený smäd pocit hladu rýchly úbytok hmotnosti únava strata záujmu a psychickej koncentrácie zhoršenie zraku svrbenie tela opakované infekcie (hlavne močovo-pohlavné infekcie) zlé hojenie rán tŕpnutie rúk a nôh Tieto príznaky trvajú u cukrovky 1. typu niekoľko týždňov a pri neskorom začatí liečby v krajnom prípade môže dôjsť až k poruche vedomia a bezvedomiu (kóme). 12

12 Pri cukrovke 2. typu sa choroba vyvíja postupne. Príznaky sú menej výrazné, často ochorenie môže prebiehať mesiace až roky skryto a často sa manifestuje až komplikáciami. Čo máte robiť, ak máte mierne až veľmi vysoké riziko vzniku cukrovky, prípadne vlastné podozrenie na cukrovku? navštívte svojho praktického lekára, ktorý Vám vyšetrí hodnoty krvného cukru a vykoná aj iné základné vyšetrenia. Ďalšie možnosti, pri ktorých sa môžete dozvedieť o svojej dovtedy nepoznanej cukrovke: účasť na preventívnej prehliadke u praktického lekára vzhľadom na to, že v mnohých prípadoch cukrovka, hlavne 2. typu, nemá žiadne príznaky vyšetrenie pre príznaky cukrovky vyšetrenie u rôznych medicínskych špecialistov pre rozličné ochorenia predoperačné vyšetrenie hospitalizácia pre srdcový infarkt, cievnu mozgovú príhodu, či iné ochorenia Vo všetkých týchto prípadoch je dôležité v prípade pretrvávajúceho podozrenia na cukrovku následné vyšetrenie u diabetológa, ktorý vykoná špeciálne vyšetrenia na potvrdenie alebo vylúčenie tohto ochorenia a stanoví liečebný plán. Diabetológ zároveň dispenzarizuje pacientov s cukrovkou. Zaujímajú Vás čísla? Aká hodnota cukru v krvi svedčí pre cukrovku? Pre hodnotu cukru v krvi sa používa odborný termín glykémia. Glykémia nalačno ukazuje stav po minimálne 8 hodinovom hladovaní. Aké sú hodnoty cukru v krvi za normálnych okolností a aké pri cukrovke? Dôležité hodnoty krvného cukru nalačno sú uvedené v tabuľke. Podľa tabuľky je zrejmé, že pri cukrovke sú hodnoty cukru v krvi nalačno 7 mmol/l a viac. 13

13 Dôležité hodnoty v krvi nalačno v mmol/l Normálna hodnota 5,6 mmol/l a menej Hraničná hodnota 5,6 až 6,9 mmol/l 7 mmol/l a viac Cukrovka alebo príznaky cukrovky a hodnota cukru v krvi kedykoľvek v priebehu dňa 11,1 mmol/l a viac Hraničná hodnota môže byť predstupňom cukrovky, ktorý sa niekedy označuje ako prediabetes a delí sa na hraničnú glykémiu nalačno a poruchu glukózovej tolerancie. Aj prediabetes už zvyšuje srdcovocievne riziko. Ako sa potvrdzuje diagnóza cukrovky? Diagnóza sa potvrdzuje troma spôsobmi: 1. Príznaky cukrovky a hodnota krvného cukru kedykoľvek v priebehu dňa 11,1 mmol/l bez ohľadu na čas od posledného príjmu potravy 2. Hladina cukru v krvi nalačno 7 mmol/l 3. Hladina cukru v krvi v 2. hodine počas záťažového testu s glukózou (orálny glukózovo tolerančný test) 11,1 mmol/l Jedno vyšetrenie nie je nedostatočné. Každá možnosť musí byť potvrdená opakovaným vyšetrením v rôznych dňoch ktorýmkoľvek z uvedených spôsobov. Ďalšie vyšetrenia pri cukrovke: Cukor v moči sa objavuje zvyčajne vtedy, ak hodnota krvného cukru presiahne hodnotu 10 mmol/l. Acetón v moči sa vyskytuje pri metabolicky nevyrovnanej cukrovke, hlavne 1. typu, ak hladina krvného cukru presiahne hodnoty 15 mmol/l. Tento stav vyžaduje urýchlené vyhľadanie lekárskej pomoci, najlepšie v diabetologickej ambulancii. V tomto prípade je potrebné zhodnotiť celkový zdravotný stav a nasadiť príslušnú liečbu, prípadne odoslať 14

14 chorého na hospitalizáciu. Malé nevýznamné množstvo acetónu v moči však môže byť aj pri dlhotrvajúcom hladovaní alebo zvracaní. Čo je to glykovaný hemoglobín? Glykovaný hemoglobín (HbA 1c ) je vyšetrenie zo žilovej krvi, ktoré poskytuje spätný pohľad na hodnoty krvného cukru za uplynulé obdobie. Hladiny HbA 1c zodpovedajú priemernej hodnote glykémie za posledné 2 až 3 mesiace a sú veľkým prínosom na posúdenie metabolickej kompenzácie cukrovky a účinku liečby. Súčasný výskyt cukrovky 2. typu, obezity, poruchy hladín krvných tukov, vysokého krvného tlaku, malého množstva bielkoviny v moči, zvýšenej tendencie k tvorbe krvných zranenín a iné sa označuje ako metabolický syndróm. Tento syndróm je spojený so zvýšeným rizikom vzniku a rozvoja aterosklerózy (kôrnatenia ciev) a jej komplikácií. Trpká správa: Absolvovali ste všetky odporúčané vyšetrenia a výsledok je nepriaznivý. Potvrdenie diagnózy cukrovky. Dobrá správa: Nie ste sám. Sú tu ľudia, ktorí Vám chcú pomôcť. Zo zdravotného hľadiska sú to lekári (diabetológovia a ďalší odborníci, vrátane praktických lekárov z pohľadu koordinácie spolupráce odborníkov), zdravotné sestry a ďalší zdravotnícki pracovníci. Čo máte robiť? Predovšetkým zamyslieť sa nad svojou situáciou a zvážiť zmenu životného štýlu. Má niekto v rodine cukrovku alebo ste podľa Vašich vedomostí prvý, ktorý sa musí boriť s týmto problémom? Podľa niektorých psychológov nie je dôležité, čo zdedíme, ale čo s tým zdedeným urobíme. Máte sa o koho oprieť? Máte možnosť podpory vo svojom okolí - v rámci rodiny, priateľov a známych? Uvedomujete si význam kvalitných informácií o cukrovke a nutnosť uvedenia dôležitých liečebných postupov do Vášho života? 15

15 Akútne komplikácie cukrovky 5. K akútnym komplikáciám cukrovky patria: Akútne stavy spôsobené vysokou hodnotou krvného cukru (akútne hyperglykemické stavy): diabetická ketoacidóza a jej najťažšie štádium diabetické bezvedomie (kóma) hyperglykemický hyperosmolárny neketotický stav je akútnou komplikáciou predovšetkým starších diabetikov 2. typu laktátová acidóza okyslenie organizmu (acidóza) spôsobené zvýšeným nahromadením kyseliny mliečnej (laktátu) v organizme nízka hladina krvného cukru (hypoglykémia) 16

16 5.A. Diabetická ketoacidóza a jej najťažšie štádium diabetické bezvedomie (kóma) Je akútnou komplikáciou cukrovky 1. typu, avšak môže sa vyskytnúť aj u cukrovky 2. typu. Vyvolaná je nedostatkom inzulínu a zvýšenou tvorbou hormónov, ktoré pôsobia opačne k inzulínu (kontraregulačné hormóny). Je charakterizovaná triádou: zvýšené hodnoty krvného cukru (hyperglykémia) okyslenie organizmu (acidóza) zvýšená tvorba ketolátok (ketóza) Najťažšie štádium spojené s bezvedomím sa nazýva diabetická kóma. Príčiny diabetickej ketoacidózy: 1. Faktory zanikajúcej tvorby vlastného inzulínu alebo nedostatočný vonkajší prísun inzulínu: cukrovka 1. typu novovzniknutá, diagnostikovaná až v štádiu ketoacidózy chybná liečba zo strany pacienta alebo ošetrujúceho lekára 2. Stresogénne faktory: infekcie mozgovo cievne, srdcovo cievne príhody operácie, úrazy Príznaky diabetickej ketoacidózy: sú vystupňovanými príznakmi cukrovky 1. typu: zvýšený smäd, močenie strata hmotnosti, slabosť, pocit na zvracanie (nausea), zvracanie, bolesti brucha (diabetická pseudoperitonitída) poruchy zraku kŕče v dolných končatinách odvodnenie organizmu (dehydratácia), nízky krvný tlak (hypotenzia), rýchla činnosť srdca (tachykardia) hlboké (Kussmaulovo) dýchanie ovocný zápach z úst v najťažších prípadoch poruchy vedomia až bezvedomie (diabetická kóma) Diabetická ketoacidóza sa lieči v nemocnici na jednotke intenzívnej starostlivosti. 17

17 5.B Hypoglykémia - nízka hladina krvného cukru Hypoglykémia vzniká vtedy, ak glukóza v krvi klesne pod hladinu normálnych hodnôt 3,3 mmol/l a sú prítomné príznaky hypoglykémie. Za klasickú definíciu nízkej hladiny glukózy v krvi sa považuje: 1) prítomnosť typických klinických príznakov hypoglykémie 2) nízka hladina plazmatickej glukózy 3) vymiznutie prejavov hypoglykémie po podaní glukózy Klinické príznaky hypoglykémie sa môžu vyvinúť veľmi rýchlo, pričom vyžadujú okamžitú liečbu. Hypoglykémia sa môže vyskytovať u pacientov s cukrovkou 1. aj 2. typu. Najčastejšie ide o chorých, ktorí sú liečení inzulínom alebo tabletkami na liečbu cukrovky zo skupiny prípravkov sulfonylmočoviny. U pacientov liečených diétou, metformínom a liekmi založenými na účinku inkretínov sa zvyčajne hypoglykémia nevyskytuje. Stupne závažnosti hypoglykémie: bez subjektívnych príznakov len nález nízkej hladiny cukru v krvi s miernymi príznakmi pacient zvládne hypoglykémiu sám so závažnými príznakmi pacient potrebuje pomoc druhej osoby bezvedomie na základe nízkej hodnoty krvného cukru hypoglykemická kóma Neliečená hypoglykémia môže vyústiť až do poruchy vedomia, hypoglykemickej kómy a smrti. Najčastejšie príznaky hypoglykémie: tras potenie búšenie srdca pocit hladu neostré videnie bolesť hlavy slabosť nervozita úzkosť 18

18 Závažná hypoglykémia: strata koordinácie, agresivita, zmätenosť, netypické správanie, porucha reči, stav podobný opilosti Ťažká hypoglykémia: kŕče, poruchy vedomia až hlboké bezvedomie Prevažne u diabetikov 1. typu s dlhšie trvajúcou cukrovkou môže dôjsť ku vzniku fenoménu neuvedomenia si hypoglykémie, pri ktorom si pacient neuvedomuje príznaky nízkej hladiny krvného cukru. U týchto chorých sa môžu vyskytovať závažné hypoglykémie bez varovných príznakov v dôsledku poruchy kontraregulačných mechanizmov. Najčastejšie príčiny hypoglykémií u pacientov s cukrovkou nedostatočné zosúladenie jedla, fyzickej aktivity, podávania inzulínu, či tabletiek na liečbu cukrovky, vynechanie jedla po podaní inzulínu alebo tabletiek nadmerná dávka inzulínu a tabletiek chyby v podávaní inzulínu (napr. podanie inzulínu do namáhanej končatiny) nedostatočný alebo oneskorený príjem potravy, príjem potravy s nedostatočným množstvom sacharidov väčšia fyzická alebo športová aktivita ako zvyčajne pitie väčšieho množstva alkoholu nalačno účinok niektorých liekov závažná porucha funkcie pečene, obličiek znížená funkcia niektorých žliaz s vnútorným vylučovaním, napr. štítna žľaza, nadobličky Vždy je nutné urobiť rozbor príčin hypoglykémií. Nerozpoznané a neliečené hypoglykémie môžu vyvolať trvalé poškodenie mozgu. Čo robiť pri hypoglykémii? Liečba hypoglykémie závisí od vyvolávajúcej príčiny, závažnosti stavu a stupňa poruchy vedomia. Liečba hypoglykémie musí byť rýchla, aby sa predišlo výraznému poklesu krvného cukru, ktorý má nepriaznivý vplyv na funkciu organizmu. Pri objavení sa prvých príznakov hypoglykémie je vhodné si zmerať hladinu glykémie (ak je dostupný glukometer). 19

19 V rámci prvých opatrení je potrebné zjesť alebo vypiť primerané množstvo rýchlovstrebateľného cukru. Ľahšia hypoglykémia bez poruchy vedomia Príjem g jednoduchých sacharidov, prípadne opakovať po 5 10 minútach 2 dl džúsu, sladené nápoje kola, 2 3 kocky cukru, glukopur... následne podľa stavu sušienky, krajec chleba, kus pečiva, ovocie atď. Množstvo prijatých cukrov má byť primerané stavu. Prekročenie dávky cukrov vedie ku zvýšeniu hladín cukru a k rozkolísaniu cukrovky. V prípade bezvedomia sa nesmú podávať žiadne nápoje pre možnosť vdýchnutia tekutín do pľúc. Je dôležité zabrániť poraneniu alebo zapadnutiu jazyka. V tomto prípade v rámci prvej pomoci je vhodné podať 1 mg glukagónu do svalu (i.m.) alebo podkožne (s.c.). Glukagón pomáha pečeni uvoľniť rezervy cukru do krvi, čo následne vedie k zvýšeniu hladiny krvného cukru. Ťažšia hypoglykémia s poruchou vedomia si vyžaduje privolanie lekárskej pomoci. Zavolajte na telefónne číslo 155 alebo 112 a oznámte, že sa jedná o pacienta diabetika v bezvedomí pri hypoglykémii. Zdravotníci podajú vnútrožilovo roztok koncentrovanej glukózy (40% glukóza ml i.v.). Pri hypoglykémií aj bez presne stanovenej diagnózy ide o život zachraňujúci výkon. Hospitalizácia je nutná : pri ťažkej hypoglykémii s hodnotami menej ako 2,8 mmol/l, pri ktorej liečba nevedie k rýchlemu zlepšeniu stavu vedomia pri hypoglykémii po liečbe niektorými tabletkami napr. glibenklamidom pri nemožnosti kontroly stavu pacienta inou osobou po dobu 12 hodín Prevencia hypoglykémie vyžaduje edukáciu pacienta a jeho blízkych ohľadom selfmonitoringu glykémií a vzájomného vzťahu diéty, fyzickej aktivity, podávania inzulínu a tabletiek. 20

20 Nutné sú priebežné kontroly glykemických profilov, úpravy dávkovania inzulínu a antidiabetík (najmä preparátov sulfonylurey), zhodnotenie časového priebehu hypoglykémií (denné, nočné) a edukácia ohľadom zvládania hypoglykémií. Po zvládnutí jednorázovej hypoglykémie so známou bezprostrednou príčinou nie je nutné podstatným spôsobom meniť liečbu. Pri opakovaných hypoglykémiách je nutné upraviť inzulínový režim, prípadne znížiť dávku perorálnych antidiabetík. Zásady prevencie hypoglykémie pri liečbe inzulínom vo vzťahu ku fyzickej námahe: monitorovanie glykémie pred cvičením, behom cvičenia a po ňom necvičiť pri glykémii nad 16 mmol/l (prípadne glykémii nad 14 mmol/l a s prítomnosťou ketolátok v moči) pred cvičením (podľa potreby i po cvičení) znížiť obvyklú dávku inzulínu o 25-50% pred cvičením zjesť naviac g sacharidov pri glykémií pod 7 mmol/l behom dlhodobého cvičenia jesť každú hodinu naviac g sacharidov (sušienky, sladké nápoje) Každý diabetik by mal mať pri sebe sladký nápoj, tabletky hroznového cukru alebo iný zdroj rýchlo pôsobiaceho cukru (napr. cukor, sladké cukríky, piškóty...). 21

21 Chronické komplikácie cukrovky 6. 22

22 Chronické komplikácie cukrovky predstavujú závažný problém z pohľadu pacienta, zdravotníctva i spoločnosti. Príčinou chronických komplikácií je dlhodobá nedostatočná metabolická kompenzácia cukrovky, ktorú posudzujeme podľa zvýšených hladín cukru v krvi a zvýšených hladín glykovaného hemoglobínu HbA 1c. Spolupôsobiacimi faktormi sú vysoký krvný tlak, poruchy v hladinách krvných tukov a fajčenie. Určitý vplyv má aj dedičnosť. Postihnutie malých ciev pri cukrovke sa odborne nazýva diabetická mikroangiopatia, ktorá postihuje predovšetkých oči, obličky a nervy: postihnutie očí pri cukrovke diabetická retinopatia postihnutie obličiek pri cukrovke diabetická nefropatia postihnutie nervov pri cukrovke diabetická neuropatia Postihnutie veľkých ciev pri cukrovke diabetická makroangiopatia sa môže prejaviť v oblasti srdca, mozgu alebo ciev dolných končatín: postihnutie koronárnych ciev ischemická choroba srdca, srdcový infarkt postihnutie mozgových ciev cievna mozgová príhoda postihnutie ciev dolných končatín ischemická choroba dolných končatín Medzi závažné chronické komplikácie cukrovky patrí diabetická noha. Príčiny diabetickej nohy sú komplexné: poškodenie nervov nôh (diabetická neuropatia) postihnutie ciev dolných končatín (ischemická choroba dolných končatín) druhotné infekcie pri poranení nôh Aké sú možné dôsledky týchto komplikácií? diabetická retinopatia môže viesť k výraznému zhoršeniu zraku a až ku slepote diabetická nefropatia v pokročilých prípadoch vyžaduje liečbu hemodialýzou alebo transplantáciu obličky srdcový infarkt, či cievna mozgová príhoda ohrozujú pacienta na živote pri diabetickej nohe bývajú úporné bolesti a pri závažnej nedokrvenosti a infekcii je niekedy nutná amputácia dolných končatín všetky tieto komplikácie znižujú kvalitu života a vedú niekedy k invalidizácii chorého 23

23 Výskyt komplikácií cukrovky a sprievodné choroby v Slovenskej republike podľa údajov Národného centra zdravotníckych informácií v Bratislave (NCZI, ZŠ 11/2011) je znázornený na grafoch č. 1 a č. 2 24

24 Uvedené údaje sú alarmujúce. Dá sa to nejako ovplyvniť? Podľa výsledkov rôznych kontrolovaných klinických štúdií dôsledná metabolická kontrola s takmer normálnymi hodnotami krvného cukru významne znižuje výskyt chronických komplikácií cukrovky. Je dôležitý uvážlivý individuálny prístup k liečbe chorého so súčasným ovplyvnením hodnôt krvného tlaku, krvných tukov, obezity a fajčenia. 25

25 Ako treba predchádzať komplikáciám cukrovky? 7. Máte obavy, že budete mať postihnuté malé alebo veľké cievy v dôsledku cukrovky? Ide o základnú otázku. Budete mať komplikácie cukrovky? Snáď. Je to možné. Môžete mať jednu alebo viacero diabetických komplikácií alebo vôbec žiadnu. Ak dostanete cukrovku v mladšom veku nemusíte mať komplikácie cukrovky v priebehu mnohých rokov. Ak dostanete cukrovku v staršom veku, už v čase prejavenia sa cukrovky hlavne 2. typu môžu byť prítomné niektoré z komplikácií cukrovky. Ako sa dá zabrániť komplikáciam cukrovky? K prevencii diabetických komplikácií vedie celkový prístup k zdravotnému stavu a dôsledná kontrola hlavne krvného cukru cholesterolou krvného tlaku s dosiahnutím cieľových hodnôt týchto ukazovateľov. Kritériá intenzívnej liečby pri cukrovke 1. typu Glykovaný hemoglobín (HbA 1c ) Glykémia nalačno Glykémia 2 hodiny po jedle Glykémia pred spaním 6,2-7,5 % (DCCT) 5,1-6,5 mmol/l 7,6-9,0 mmol/l 6,0-7,5 mmol/l 26

26 Cukrovka 2. typu Cieľové hodnoty cukru v krvi (glykémia) Glykémia nalačno alebo pred jedlom Glykémia 1 až 2 hodiny po jedle 5,5 mmol/l 7,8 mmol/l Cieľové hodnoty glykovaného hemoglobínu HbA 1c HbA 1c (norma podľa DCCT) menej ako 7% HbA 1c (norma podľa IFCC) menej ako 5,3% Cieľové hodnoty cholesterolu a krvných tukov Celkový cholesterol LDL cholesterol (zlý cholesterol) HDL cholesterol (dobrý cholesterol) menej ako 4,5 mmol/l menej ako 2,5 mmol/l muži viac ako 1,0 mmol/l, ženy viac ako 1,3 mmol/l triglyceridy Cieľové hodnoty krvného tlaku Hodnota krvného tlaku menej ako 1,7 mmol/l menej ako /80-85 mmhg Pre ľahšie zapamätanie hodnoty krvného cukru medzi 4 až 9 mmol/l v priebehu celého dňa chránia pacienta pred vznikom diabetických komplikácií. Veľký význam z preventívneho hľadiska má udržovanie primeranej hmotnosti (to značí takej, ktorá sa dá reálne dosiahnuť a udržať) dodržiavaním diéty, primeranou fyzickou aktivitou a podľa potreby aj liekmi. 27

27 Fajčenie a cukrovka predstavujú veľmi nebezpečnú kombináciu, ktorá výrazným spôsobom zvyšuje riziko srdcového infarktu, cievnej mozgovej príhody a gangrény (odumretia tkaniva) dolných končatín. Zanechanie fajčenia patrí medzi najvýznamnejšie opatrenia v rámci zníženia rizika srdcovo-cievnych komplikácií. Podľa stavu je niekedy vhodné psychologické poradenstvo, prípadne určité lieky. Aké ďalšie opatrenia sú potrebné v rámci prevencie vzniku komplikácií cukrovky? v rámci prevencie problémov s diabetickou nohou je vhodné, aby si pacient denne vyšetroval dolné končatiny, hlavne chodidlá (podľa potreby aj zrkadielkom) a nosil primeranú obuv podľa potreby je vhodné neurologické, ortopedické a cievne vyšetrenie dolných končatín dôležité sú pravidelné očné kontroly, vrátane vyšetrenia očného pozadia medzi základné vyšetrenia u pacienta s cukrovkou patrí elektrokardiografický (ekg) záznam z pohľadu obličiek je potrebné raz ročne vyšetrovať prítomnosť malého množstva bielkoviny v moči (mikroalbuminúriu) a niektoré obličkové funkcie (napr. kreatinín), pozitívne nálezy je nutné primerane liečiť vzhľadom na možnú zvýšenú krvnú zrážanlivosť je vhodné zvážiť podávanie malých dávok kyseliny acetylosalicylovej, prípadne iných liekov, ktoré ovplyvňujú zvýšené zhlukovanie krvných doštičiek do bežnej starostlivosti patrí aj pravidelná dentálna hygiena a preventívne zubné prehliadky. niekedy je nutné aj psychologické vyšetrenie 28

28 8. Prognóza cukrovky Budúcnosť pacienta s cukrovkou je v súčasnosti omnoho lepšia, ako bola v minulosti. Vývoj v oblasti pochopenia príčiny cukrovky, jej dedičnosti, diagnostiky a liečby napreduje výrazným spôsobom. Máme k dispozícii nové liečebné možnosti. Dosiahnutie glukózovej kontroly, ovplyvnenie vysokého krvného tlaku a poruchy metabolizmu tukov modernými liekmi zlepšujú kvalitu života pacientov a vedú k zníženiu chronických komplikácií cukrovky. Zároveň sú k dispozícii rozšírené možnosti liečby vzniknutých cievnych komplikácii, či už liekmi alebo chirurgickými postupmi. Pri súčasnej epidémii cukrovky je veľmi dôležité ovplyvnenie životného štýlu nielen pacientov s cukrovkou, ale aj celej populácie. Sme svedkami veľkého nárastu informácii o cukrovke. Napriek tomu existuje ešte veľa nezodpovedaných otázok. Cukrovka je chronické celoživotné ochorenie. Prognóza cukrovky, čiže odhad vývoja priebehu cukrovky u konkrétneho pacienta vyžaduje zhodnotenie celkového stavu chorého a zodpovedný komplexný prístup k prevencii a liečbe tohto ochorenia z pohľadu pacienta i spoločnosti. 29

29 Index telesnej hmotnosti a obvod pásu 9. 30

30 Medzi rizikové faktory cukrovky, hlavne 2. typu, patrí nadváha a obezita, ktorá sa hodnotí rôznymi spôsobmi. Jednou z možností je stanovenie indexu telesnej hmotnosti (BMI body mass index), ktorý udáva vzťah hmotnosti a výšky. Podľa neho sa dá posúdiť, akú máte hmotnosť či máte podváhu, normálnu váhu (hmotnosť), nadváhu, prípadne, či ste obézny alebo extrémne obézny. Výpočet BMI je podľa rovnice: BMI = hmotnosť v kg/(výška v metroch) 2 Výsledok sa udáva v kg/m 2. Príklad výpočtu: Vaša hmotnosť: 85 kg Vaša výška: 170 cm = 1,70 m Index telesnej hmotnosti BMI = 85 kg/ (1,7 x 1,7) Váš index telesnej hmotnosti BMI = 29,4 Aké je hodnotenie výsledku? 31

31 Index telesnej hmotnosti Hodnotenie indexu telesnej hmotnosti (BMI) Hodnotenie Zdravotné riziko Čo máte robiť? pod 19,9 podváha stredné Rozumne pribrať 20 24,9 normálna hmotnosť nízke Udržiavať telesnú hmotnosť 25-29,9 nadváha stredné Schudnúť alebo aspoň udržiavať telesnú hmotnosť 30 39,9 obezita vysoké Schudnúť začína stúpať riziko zdravotných komplikácií nad 40 extrémna obezita veľmi vysoké Schudnúť je prítomné vysoké riziko zdravotných komplikácií Inou možnosť výpočtu indexu telesnej hmotnosti je použitie kalkulačky na výpočet indexu telesnej hmotnosti, ktorá je napr. súčasťou internetovej stránky Medzi ďalšie spôsoby hodnotenia obezity je zmeranie obvodu pása. Stačí na to bežný krajčírsky meter. Za vysoko rizikový pre vznik cukrovky 2. typu sa považuje obvod pásu nad 102 cm u mužov a nad 88 cm u žien. Hodnotenie obvodu pása (v centimetroch) muži ženy hodnotenie menej ako 94 cm menej ako 80 cm nízke riziko cukrovky cm cm stredné riziko cukrovky viac ako 102 cm viac ako 88 cm vysoké riziko cukrovky 32

32 10. Test rizika cukrovky Ohrozuje Vás cukrovka? Ide len o rečnícku otázku alebo o skutočné zdravotné riziko? Je vhodné, ak si položíte niektoré otázky ohľadom Vášho zdravotného stavu a budete sa snažiť hľadať odpovede na ne. Ide o Váš osobný prístup. My Vám v tom pomôžeme. Chcete urobiť niečo pre svoje zdravie? Chcete vedieť, aké máte riziko vzniku cukrovky 2. typu? Môžete na to použiť test rizika cukrovky 2. typu, ktorý vypracovala Fínska diabetologická asociácia. Aby ste mohli vyplniť tento test, potrebuje vedieť Váš index telesnej hmotnosti (BMI) a obvod pásu. Test rizika cukrovky 2. typu Označte vždy jednu odpoveď a po odpovedaní na všetky otázky zrátajte si počet bodov. 1.Váš vek o Menej ako 45 rokov (0 b.) o rokov (2 b) o rokov (3 b) o Viac ako 64 rokov (4 b) 2. Váš Index telesnej hmotnosti BMI (Vypočítajte si svoj BMI) o Menej ako 25 kg/m 2 (0 b) o kg/m 2 (1 b) o Viac ako 30 kg/m 2 (3 b) 33

33 3. Obvod pása zmeraný pod rebrami (zvyčajne meraný na úrovni pupka) Muži Ženy o Menej ako 94 cm o Menej ako 80 cm (0 b) o cm o cm (3 b) o Viac ako 102 cm o Viac ako 88 cm (4 b) 4. Vykonáte denne aspoň 30 minút telesnej aktivity v práci a/alebo vo voľnom čase (vrátane normálnych denných aktivít)? o Áno (0 b) o Nie (2 b) 5. Jedávate každý deň zeleninu a ovocie? o Áno (0 b) o Nie (1 b) 6. Užívali ste alebo pravidelne užívate lieky na zníženie krvného tlaku? o Nie (0 b) o Áno (2 b) 7. Zistili Vám niekedy zvýšenú hladinu cukru v krvi (počas lekárskej prehliadky, počas choroby, počas tehotenstva)? o Nie (0 b) o Áno (5 b) 34

34 8. Diagnostikovali niekomu z Vašej rodiny diabetes (1. alebo 2. typu)? o Nie (0 b) o Áno: starí rodičia, tety, strýkovia alebo bratranci a sesternice (ale nie u rodičov, súrodencov alebo detí) (3 b.) o Áno: rodičia, súrodenci alebo deti (5 b.) Vyhodnotenie rizika počet bodov v teste Rizikovosť vývoja cukrovky 2. typu v priebehu desiatich rokov je: o Menej ako 7 bodov Nízka: u jedného zo sto sa rozvinie ochorenie o 7 11 o o o Viac ako 20 Mierne zvýšená: u jedného prípadu z 25 sa rozvinie ochorenie Stredná: u 1 zo 6 prípadov sa rozvinie ochorenie Vysoká: u 1 z 3 sa rozvinie ochorenie Veľmi vysoká: u 1 z 2 sa rozvinie ochorenie 35

35 Zdá sa Vám to komplikované? Nevzdávajte sa a venujte tejto tabuľke trochu viac času, prípadne požiadajte o pomoc niekoho vo Vašom okolí. Pomoc môžete nájsť aj na internetovej stránke www. viadia.sk Ktoré údaje majú najväčšiu výpovednú hodnotu? Najdôležitejší význam z pohľadu možného nebezpečenstva vzniku cukrovky 2. typu má vek, obvod pása, zvýšené hodnoty krvného cukru pri rôznych stavoch v minulosti a výskyt cukrovky v rodine. Prekvapil Vás výsledok testu? Čo môžete robiť, aby ste znížili riziko cukrovky 2. typu? Pravdou je, že nijako nemôžete ovplyvniť váš vek alebo genetické predispozície. Na druhej strane, ostatné rizikové faktory, ako napríklad nadváhu, obezitu, sedavý spôsob života, stravovacie návyky alebo fajčenie môžete zmeniť jedine Vy. Váš životný štýl Vás môže vo veľkej miere uchrániť pred cukrovkou 2. typu alebo ochorenie značne oddialiť. Ak máte cukrovku 2. typu v rodine, mali by ste si dávať ešte väčší pozor na svoju hmotnosť a strážiť si tú správnu hodnotu. Pribúdajúce kilá zvyšujú aj riziko vzniku cukrovky, a naopak, pravidelná a primeraná fyzická aktivita toto riziko znižuje. Mali by ste venovať pozornosť aj Vášmu stravovaniu: každý deň dbajte na dostatočný príjem vlákniny v obilninách a v zelenine. V najvyššej možnej miere sa vyhýbajte jedlám s vysokým obsahom živočíšnych tukov a uprednostňujte potravu s rastlinnými tukmi. Počiatočné štádiá cukrovky 2. typu sa zriedkakedy viditeľne prejavujú. Ak ste v teste dosiahli 12 až 14 bodov, odporúčame Vám vážne prehodnotiť Vaše fyzické aktivity a stravovacie návyky a venovať väčšiu pozornosť Vašej hmotnosti, aby ste zabránili rozvinutiu cukrovky. Pre viac informácií kontaktujte Vášho lekára alebo zdravotnú sestru. Ak ste dosiahli viac ako 15 bodov, dajte si odmerať hladinu cukru v krvi (nalačno aj po jedle), aby ste sa uistili, že už nemáte cukrovku bez vonkajších príznakov. 36

36 11. Čo mám robiť, aby som cukrovku nedostal? Aká je prevencia cukrovky? Ohrozuje Vás cukrovka? Ide len o rečnícku otázku alebo o skutočné zdravotné riziko? Dobré správy aj trošku horšie správy ohľadom cukrovky Cukrovka 1. typu je autoimunitným ochorením (organizmus vytvára protilátky proti vlastným B-bunkám podžalúdkovej žľazy) a jeho prevenciu v klasickom zmysle slova ešte nevieme realizovať. Na druhej strane cukrovke 2. typu, ktorá je typickým civilizačným ochorením a ktorá sa vyskytuje sa oveľa častejšie ako cukrovka 1. typu, vieme predísť vo veľkej väčšine prípadov. Pre jej vznik musíme mať dedičné predispozície. Avšak podmienky, v ktorých sa táto dedične predisponovaná choroba prejaví sú získané. Najvýznamnejšími získanými podmienkami sú obezita (predovšetkým tzv. obezita tvaru jablko abdominálny typ obezity) a sedavý spôsob života. 37

37 Na základe klinických štúdií je dokázané, že je možná prevencia alebo aspoň oddialenie vzniku cukrovky 2. typu u rizikových pacientov. Akým spôsobom? V rámci prevencie cukrovky sa odporúča: Zdravý životný štýl diéta diétne odporúčania medzinárodných odborných spoločností, ktoré sú zamerané súčasne na prevenciu cukrovky a zníženie srdcovocievneho rizika zdôrazňujú tieto princípy: rovnováha medzi kalorickým príjmom a telesnou aktivitou, ktorá je zameraná na dosiahnutie alebo udržanie zdravej telesnej hmotnosti zvýšený príjem ovocia a zeleniny (porcia ovocia alebo zeleniny s každým jedlom), celkové množstvo 500 až 600 g denne (výnimočným zdrojom vitamínov, minerálov a antioxidantov sú tmavozelené, tmavomodré, tmavočervené, tmavo oranžové a sýto žlté druhy zeleniny; ovocie a zelenina obsahujú aj vlákninu, ktorá je dôležitou súčasťou zdravej výživy konzumácia rýb minimálne 2-krát do týždňa nasýtené tuky menej ako 7% denného kalorického príjmu, transmastné kyseliny menej ako 1% denného kalorického príjmu, cholesterol menej ako 200 mg denne chudé mäsá alebo zeleninové náhrady nízkotučné mliečne produkty s obsahom menej ako 1% tuku minimalizácia príjmu stužovaných tukov minimalizácia konzumácie nápojov a jedál s pridaným obsahom cukrov výber jedla s nízkym obsahom soli obmedzená konzumácia alkoholu kontrola hmotnosti primeraná telesná hmotnosť (to je taká, ktorú vieme reálne dosiahnuť a udržať). Pri nadhmotnosti a obezite je nutná redukcia telesnej hmotnosti aspoň o 5-7 % 38

38 zvýšenie fyzickej aktivity Medzinárodná federácia diabetu (IDF) odporúča aspoň 30 minút denne miernej fyzickej aktivity ako je rýchla chôdza, plávanie, bicyklovanie a tancovanie. Ide o aeróbny spôsob cvičenia s využitím dostatočného množstva kyslíka na činnosť svalov, pri ktorom dochádza k spaľovaniu cukrov a odbúravaniu tukov. Pri miernej fyzickej aktivite sa človek trochu zadýchava, ale dokáže pri nej konverzovať, cíti o niečo rýchlejší pulz a môže sa začať potiť. Z preventívneho hľadiska pravidelná chôdza minimálne 30 minút denne znižuje riziko cukrovky o 35-40%. Aeróbna aktivita dlhšieho trvania s nízkou intenzitou je najvhodnejšia na udržanie telesnej hmotnosti. nefajčenie podľa stavu aj podávanie niektorých liekov Zmena životného štýlu si vyžaduje vlastné úsilie, pomoc okolia a zdravotníkov. Na prvý pohľad ide o malé zmeny, ale v skutočnom živote narážame na rôzne bariéry. Riziko cukrovky je vysoké. Je dôležité ho znížiť. Platí, že u niektorých jedincov napriek silnej dedičnej dispozícii sa cukrovka 2. typu nikdy nevyvinie, ak zostanú štíhli a duševne aj fyzicky fit. Zníženie vlastného rizika cukrovky Rýchla chôdza Plávanie Tancovanie Bicyklovanie 30 minút cvičenia denne môže znížiť vaše riziko cukrovky 2. typu o 40% 39

39 Liečba cukrovky 12. V praxi je dôležité zladiť tri základné piliere liečby cukrovky: 1) Diéta 2) Fyzická aktivita 3) Lieky Účinok liečby je vhodné sledovať pomocou samostatnej kontroly cukru v krvi (selfmonitoring) a prípadne aj v moči. Dôležitá je pravidelná konzultácia zdravotného stavu s diabetológom, ktorý zhodnotí aj prípadné nežiaduce účinky liečby. 40

40 Pri cukrovke 1. typu je nevyhnutná celoživotná liečba inzulínom. Hoci liečba diétou a zmenou životného štýlu zostáva v prvej línii liečby cukrovky 2. typu, väčšina pacientov (80-90%) vyžaduje pridanie niektorých liekov v snahe o dosiahnutie optimálnej metabolickej kompenzácie, ktorá vedie k zníženiu rizika vzniku zdĺhavých (chronických) komplikácií cukrovky. Okrem liekov na zníženie krvného cukru pacient s cukrovkou často vyžaduje aj ďalšiu liečbu, najmä lieky na ovplyvnenie poruchy metabolizmu tukov, lieky na vysoký krvný tlak a podľa stavu aj malé dávky kyseliny acetylosalicylovej. 12. A Pohybové aktivity u pacientov s cukrovkou Fyzická aktivita je pri liečbe každého pacienta s cukrovkou veľmi dôležitým opatrením a spolu s diétnymi opatreniami patrí k základným liečebným metódam, ktoré nesmiete zanedbať, ani keď ste liečení inzulínom event. tabletkami (orálnymi antidiabetikami). V tabuľke 1 sú uvedené priaznivé účinky dlhodobej a pravidelnej fyzickej aktivity u pacientov s cukrovkou. Tabuľka 1. Priaznivé účinky dlhodobej a pravidelnej fyzickej aktivity u pacientov s cukrovkou Zlepšenie citlivosti tkanív na inzulín (zníženie inzulínovej rezistencie) predovšetkým u pacientov s cukrovkou 2. typu Priaznivý efekt aj na ostatné klinické prejavy metabolického syndrómu (vysoký krvný tlak, poruchy v hladinách krvných tukov, obezita) Ovplyvnenie zloženia tela t.j. zvýšenie svalovej a zníženie tukovej hmoty Zvýšenie fyzickej zdatnosti Psychologický účinok (relaxácia, pocit spokojnosti) 41

41 Vplyv telesnej záťaže na metabolické pochody v organizme závisí na druhu, intenzite, dĺžke a rozvrhnutí cvičebnej jednotky diabetika. Pri cukrovke 1. aj 2. typu odporúčame najmä tzv. aeróbny typ cvičenia, pri ktorom dochádza hlavne k odbúraniu tukov. Tento typ fyzickej aktivity zlepšuje výkonnosť srdcovo-cievneho systému, nevedie k významnému zvýšeniu podielu svalovej hmoty. Avšak vzniknutá svalová hmota je nesmierne aktívna, má vysoký podiel svalových buniek, dochádza k poklesu necitlivosti tkanív na inzulín (inzulínovej rezistencie) v dôsledku metabolických zmien. Odporúčané formy aeróbnej fyzickej aktivity pri obidvoch formách cukrovky: chôdza, turistika bicyklovanie, jogging plávanie, tenis, tanec, lyžovanie, korčuľovanie Anaeróbna (záťažová, posilovacia) fyzická aktivita využíva ako hlavný zdroj energie svalový a pečeňový zásobný cukor- glykogén, ktorý sa spracováva bez prítomnosti kyslíka (anaeróbne) za vzniku kyseliny mliečnej (laktátu). Pri tomto type aktivity dochádza k budovaniu svalovej hmoty, zvýšeniu svalovej sily, podstatne menej je však ovplyvnený metabolizmus glukózy. Takýmto typom aktivity je kondičná kulturistika, ktorá je vhodná aj u starších diabetikov, napomáha udržať aktívnu svalovú hmotu. Odporúčaná záťaž by mala byť submaximálna (t.j % maximálnej záťaže určenej tepovou frekvenciou 220-vek) v dĺžke minút, ak sa vykonáva 4-5 krát týždenne a minút, ak sa vykonáva 2-3- krát do týždňa. Vhodné je, aby tepová frekvencia u diabetikov do 60 rokov nepresiahla počas cvičenia 125 tepov za minútu a u diabetikov nad 70 rokov by tepová frekvencia počas cvičenia nemala presiahnuť 100 tepov za minútu. Aby ste mali predstavu, koľko energie pri ktorej fyzickej činnosti vydáte, v tabuľke 2. uvádzame nasledujúce príklady: 42

42 Tabuľka 2. Výdaj energie pri niektorých fyzických činnostiach Činnosť Čítanie, sledovanie televízie, úradnícka práca, varenie, rybárčenie Riadenie auta, obliekanie, umývanie riadu, žehlenie, utieranie prachu Výdaj energie (kj/hod.) Do Zametanie, záhradnícke práce Aerobik strednej intenzity, volejbal, stolný tenis, chôdza rýchlosťou 6 km/hod., pranie v ruke, umývanie okien Korčuľovanie, skákanie cez švihadlo, hádzanie lopatou, chôdza rýchlosťou 8 km/hod., sexuálna aktivita Cyklistika (15 km/hod.), tenis, lyžovanie, futbal, plávanie, chôdza po schodoch Beh na lyžiach, hokej, basketbal, horolezectvo, atletika, rýchle plávanie, veslovanie Snažte sa cvičiť približne v rovnakom dennom čase a približne rovnakej intenzity. Dôležitá je tiež primeranosť záťaže. Pred vlastnou fyzickou aktivitou sa dôkladne rozcvičte. Toto rozcvičenie by malo trvať približne 5 minút a malo by umožniť zahriatie všetkých svalových skupín. Tým sa zníži nielen výskyt rôznych poranení, ale aj porúch srdcového rytmu (dysrytmií) a náhlych úmrtí u pacientov so skrytou ischemickou chorobou srdca. Po záťaži aspoň 5 minút relaxujte. V určitých prípadoch, hlavne ak sú prítomné závažné chronické komplikácie event. sprievodné ochorenia, môže mať telesné cvičenie nepriaznivé účinky. 43

43 V tabuľke 3. sú uvedené stavy pri ktorých sú nemožnosti použitia (kontraindikácie) niektorých fyzických aktivít. Tabuľka 3. Stavy s nemožnosťou použitia (kontraindikácie) niektorých fyzických aktivít Závažné postihnutie očí pri cukrovke (proliferatívna retinopatia): nie je vhodné cvičenie s náhlymi prudkými pohybmi hlavy alebo dvíhanie ťažkých bremien (silové izometrické cvičenia), ktoré môžu spôsobiť odlúpenie sietnice event. krvácanie do sklovca Závažné formy ischemickej choroby srdca: výrazné obmedzenie všetkých fyzických aktivít, možné len ľahké formy Ťažká artériová hypertenzia: obmedzenia podobné ako pri proliferatívnej retinopatii Závažné nedokrvenie ciev (ischemická choroba) dolných končatín: nevhodné športy s rizikom poranenia nôh Ťažké postihnutie periférnych nervov (periférna neuropatia) dolných končatín s necitlivými nohami: tiež nevhodné športy s rizikom poranenia nôh Autonómna neuropatia s neprimerane nízkym tlakom v stoji (posturálnou hypotenziou): nevhodné aktivity s nutnosťou náhleho a prudkého postavenia, pretože hrozí náhle bezvedomie (synkopa) a rôzne poruchy poruchy srdcového rytmu (dysrytmie) Postihnutie obličiek pri cukrovke (diabetická nefropatia) v štádiu obličkového zlyhania: fyzická aktivita môže zhoršiť vylučovanie bielkovín močom (proteinúriu), zvýšiť krvný tlak a v prítomnosti ischemickej choroby srdca môžu vzniknúť poruchy srdcového rytmu (dysrytmie) Ťažké ochorenia pohybového aparátu : týka sa to hlavne starších pacientov s cukrovkou 2. typu, je tu výrazné obmedzenie všetkých fyzických aktivít 44

44 Osobitosti fyzickej aktivity u pacientov s cukrovkou 1. typu Ak máte tento typ cukrovky viete, že ste celoživotne závislí na dodaní hotového inzulínu do organizmu v podobe injekcie. Na dosiahnutie optimálnej metabolickej kompenzácie si aplikujete inzulín takým spôsobom, ktorý čo najvernejšie napodobňuje sekréciu inzulínu tak ako je to u zdravých ľudí. Podávanie inzulínu si musíte zladiť s príjmom potravy a mierou fyzickej aktivity. Pri cukrovke 1. typu závisí efekt fyzickej aktivity na dostatočnej edukácii a schopnosti prispôsobiť celý liečebný režim fyzickej aktivite. Fyzická aktivita pri tomto type cukrovky zvyčajne nevedie k zlepšeniu kompenzácie cukrovky, ale má schopnosť znížiť úmrtnosť (mortalitu) a to hlavne pozitívnym ovplyvnením rizikových faktorov aterosklerózy. Vplyvom akútnej záťaže môžu nastať pri cukrovke 1. typu tri situácie: Normálna hladina krvného cukru (normoglykémia) pri primeranej hladine inzulínu v krvi (inzulinémii). Nízka hladina krvného cukru (hypoglykémia) pri vyššom spracovaní (utilizáciii) glukózy než je jej produkcia. Príčinou tejto situácie môže byť nedostatočne znížená dávka inzulínu alebo fyzickej aktivity v dobe maximálneho účinku inzulínu alebo nedostatočný prísun cukrov (sacharidov) pred cvičením vzhľadom k intenzite telesného zaťaženia. Zvýšená hladina krvného cukru (hyperglykémia) pri vyššej produkcii glukózy než je jej spracovanie (utilizácia). Príčinou tohto stavu je zlá kompenzácia cukrovky s hyperglykémiami, v dôsledku nedostatočných dávok inzulínu. Fyzická aktivita ešte zhoršuje katabolický stav a môže dôjsť až ku ketoacidóze. Ak však pacient dobre pozná svoje reakcie na cvičenie, potom sú možné aj vrcholné športové výkony. Mnohí slávni športovci z rôznych odvetví sú práve diabetici 1.typu. Pri cukrovke 1. typu je veľmi dôležitá samokontrola (selfmonitoring) glykémií pred cvičením, počas cvičenia i po ňom a edukácia o opatreniach, ktoré zabraňujú akútnej a/alebo oneskorenej zníženej hodnote krvného cukru (hypoglykémii) alebo naopak nevyrovnanosti (dekompenzácii cukrovky) a ktoré môžu vzniknúť následkom fyzickej aktivity. 45

45 Osobitosti fyzickej aktivity u pacientov s cukrovkou 2. typu Ak máte tento typ cukrovky, tak fyzická aktivita ovplyvňuje priamo príčinu ochorenia, keďže dochádza k pozitívnemu ovplyvňovaniu jedného z významných mechanizmov, ktoré sa uplatňujú pri vzniku cukrovky 2. typu t.j. necitlivosti tkanív na inzulín (inzulínovej rezistencie). Cukrovka 2. typu je často sprevádzaná niektorými inými ochoreniami napr. poruchami v hladinách krvných tukov (dyslipoproteinémiami), vysokým krvným tlakom (artériovou hypertenziou), nadváhou a obezitou. Súbežný výskyt týchto ochorení sa označuje ako metabolický syndróm. Fyzická aktivita má priaznivý efekt aj na tieto klinické prejavy metabolického syndrómu. Pravidelná telesná aktivita je tiež významným preventívnym faktorom vzniku cukrovky 2. typu u rizikových jedincov. Na rozdiel od cukrovky 1. typu, pacienti s cukrovkou 2. typu zvyčajne nebývajú pri akútnej fyzickej záťaži ohrození nízkymi hodnotami krvného cukru (hypoglykémiami) alebo naopak ketoacidózou v dôsledku toho, že majú obvykle schopnosť znížiť vylučovanie inzulínu z B buniek pankreasu ako reakciu na náhlu fyzickú záťaž. Pri liečbe cukrovky 2. typu inzulínom alebo tabletkami zo skupiny derívátov sulfonylmočoviny, ktoré stimulujú vylučovanie vlastného inzulínu v B - bunkách pankreasu, sa môžu vyskytnúť pri dlhšie trvajúcej fyzickej aktivite hypoglykémie. Liečba pohybom u cukrovky 2. typu je vždy individuálna. Nutné je prispôsobiť formu fyzickej aktivity konkrétnemu pacientovi, jeho aktuálnemu stavu z hľadiska srdcovocievneho systému. Keďže väčšina týchto pacientov je staršej vekovej kategórie a sú veľmi rizikoví a pred začiatkom programov telesného tréningu je nutné starostlivé vyšetrenie. Toto vyšetrenie by malo byť zamerané na odhalenie možného vysokého krvného tlaku, poškodeniu nervov (neuropatie), poškodeniu očí (retinopatie), poškodeniu obličiek pri cukrovke (nefropatie), prípadne nedokrvenia (ischémie) srdcového svalu. 46

46 12. B Vyhýbanie sa fajčeniu Diabetik by nemal fajčiť. Prečo by diabetik nemal fajčiť? Fajčenie poškodzuje cievy, ktoré sú už poškodené samotnou cukrovkou. Ich následkom je potom: 3-krát častejší výskyt mozgovej porážky, 4-krát častejší vznik srdcového infarktu a náhlych úmrtí a v priemere o 7 rokov skôr, 17-krát častejší vznik postihnutia ciev dolných končatín so zvýšeným rizikom amputácie končatiny U diabetikov bývajú časté poruchy v hladinách krvných tukov, ktoré fajčenie ešte viac zhoršuje Fajčenie v gravidite u diabetičiek ešte zvyšuje riziko vzniku rôznych vývojových porúch plodu, zvyšuje tiež novorodeneckú úmrtnosť Paradentóza, ktorá sa u diabetikov v porovnaní s nediabetikmi vyskytuje častejšie fajčenie ešte viac zhoršuje Fajčenie u diabetikov tiež podporuje poruchy plodnosti a poruchy potencie Rovnako ako u nediabetikov fajčenie podmieňuje častejší výskyt niektorých nádorových ochorení (hlavne nádorov pľúc, močového mechúra, žalúdka, konečníka) Podobne ako nediabetikov chronický zápal priedušiek a priedušková astma sa vyskytujú častejšie u fajčiarov Ako u nediabetikov podmieňuje vznik rôznych estetických zmien: napr. žlté zuby a prsty rúk, zápach z úst, šedastá pokožka a iné Fajčenie zvyšuje aj riziko vzniku trombózy ako u nediabetikov Ako však prestať fajčiť, ak ste už raz z touto neresťou začali? Presne si stanovte deň, kedy prestanete fajčiť a informujte o tom svoju rodinu a najbližšie okolie 47

47 Dovtedy znížte dávku cigariet na 5 až 8 denne Odstráňte so svojej blízkosti všetky cigarety, popolníky, zapaľovače Vyhýbajte sa takým aktivitám, pri ktorých ste zvykli fajčiť (napr. spoločenské posedenia) Nutné je pripraviť si náhradnú činnosť za fajčenie (napr. pohár vody, žuvačku) Pri pocite hladu neporušujte diétny režim, dávajte prednosť zelenine, pravidelne cvičte, sledujte svoju telesnú hmotnosť Ak nestačia tieto opatrenia poraďte sa so svojim lekárom ohľadom náhradnej liečby nikotínom (rôzne nikotínové žuvačky, nikotínové náplaste) Naučte sa žiť bez cigarety, zmeňte doterajší životný štýl a snažte sa organizovať denný režim bez cigarety Ak prestanete fajčiť, liečba Vašej cukrovky bude úspešnejšia, výskyt chronických komplikácií (ktoré najviac zvyšujú chorobnosť a úmrtnosť diabetických pacientov) bude menej pravdepodobný. 12. C. Racionálna výživa V súčasnosti sú základné štandardy diétnej liečby cukrovky totožné s pravidlami racionálnej výživy. Hlavné zásady diétnej liečby diabetikov: Optimálny príjem energie na zabezpečenie tzv. primeranej hmotnosti tela (napr. zníženie energetického príjmu ak má pacient nadváhu a obezitu alebo naopak zvýšenie energetického príjmu u chudých diabetikov 1. typu v detskom alebo mladom dospelom veku na zabezpečenie normálneho rastu a vývoja). Nízky príjem tuku menej ako 30 % denného energetického príjmu by malo byť hradených tukmi. Tuky majú vysokú energetickú hodnotu. Energetická spotreba človeka sa udáva v kilojouloch, staršou jednotou boli kilokalórie. Spálením 1 gramu tuku vzniká až 39 kj (9 kilokalórií), čo je približne dvakrát toľko ako vzniká 48

48 spálením jedného gramu cukru alebo bielkoviny. Okrem zjavného tuku ako slanina, maslo, bravčová masť, sa v rôznych potravinách nachádzajú aj skryté tuky (napr. v mäse a údeninách, v mlieku a mliečnych výrobkoch). Odporúča sa znížiť príjem nasýtených tukov, ktoré sú zväčša živočíšneho pôvodu (slanina, masť, mastné mäso, loj, vnútornosti). Zvýšiť príjem predovšetkým mononenasýtených mastných kyselín (olivový olej) a zvýšiť príjem ω-3 nenasýtených mastných kyselín (ryby a morské živočíchy). Znížiť príjem cholesterolu na menej ako 300mg/ deň (potraviny s najvyšším obsahom cholesterolu sú hlavne mozog, pečeň, pľúca, obličky, vaječný žĺtok). Stužené rastlinné tuky a margaríny výrazne obmedzujeme (napr. v suchom pečive, koláčoch, sušienkach, krekeroch). Sú zdrojom tzv. trans foriem mastných kyselín. Tieto mastné kyseliny sú pre organizmus škodlivé lebo zvyšujú hladinu škodlivých tukov v krvi. Z mäsa a mäsových výrobkov uprednostňujeme chudé druhy, mastné druhy sa snažíme vyradiť úplne. Pri mlieku a mliečnych výrobkoch vyberáme mlieko, jogurty, syry s najnižším obsahom tuku. Optimálny príjem bielkovín celkový príjem bielkovín by mal zodpovedať približne % denného energetického príjmu (0,8 g / kg ideálnej hmotnosti pacienta/deň). 50 % by mali tvoriť bielkoviny živočíšneho pôvodu, 50 % rastlinného pôvodu. Bielkovina sa vyskytuje buď v spojení s tukmi (mlieko, smotana alebo mäso) alebo s cukrami (zelenina, chlieb). Jedinou čistou bielkovinou je vaječný bielok. Z bielkovín živočíšneho pôvodu preferujeme hlavne chudé mäsá (napr. kuracie, morčacie), odtučnené mlieko, nízkotučné mliečne výrobky a vaječný bielok. Z rastlinných zdrojov sú to hlavne strukoviny (hrach, fazuľa), sója, zelenina a chleboviny. Plnohodnotné bielkoviny, ktoré obsahujú všetky potrebné aminokyseliny, sa nachádzajú iba v potravinách živočíšneho pôvodu. Preto čisto vegetariánska strava nie je pre diabetika úplne vhodná. Zvýšiť príjem zložených (komplexných) cukrov mali by tvoriť viac ako 55 % denného energetického príjmu, jednoduchý cukor menej ako 10 % energie. Jednoduché cukry (cukor ktorý používame ako sladidlo kockový, práškový alebo kryštálový, med, cukrovinky) by mal diabetik výrazne obmedziť. Cukor ako sladidlo 49

49 možno nahradiť umelými nekalorickými sladidlami (napr. aspartam, cyklamáty). Jednoduché cukry sa vyskytujú aj ako súčasť ovocia. Čím je ovocie sladšie, tým viac jednoduchého cukru obsahuje. Preto z ovocia preferujeme menej sladké druhy (napr. grapefruity, zelené jablká). Medzi zložené cukry patria hlavne rastlinné škroby (napr. celozrnný chlieb a pečivo, celozrnné cestoviny, ovsené vločky, všetky druhy zeleniny, ovocie). Zložené cukry by mali tvoriť základ stravy diabetika. Na odhad množstva cukrov (sacharidov) v jednotlivých potravinách sa používa tzv, sacharidová jednotka. Jedna sacharidová jednotka obsahuje približne 10 gramov využiteľných sacharidov. Sacharidové jednotky majú význam hlavne u diabetikov liečených inzulínom, ktorí si podľa nich môžu určiť množstvo krátkopôsobiaceho inzulínu, ktorý si podávajú pred určitým jedlom (raňajky, obed, večera). Zvýšiť príjem vlákniny gramov denne. Vláknina je súborný názov pre nestráviteľné časti rastlinných zložených cukrov (polysacharidov) a delíme ju podľa rozpustnosti vo vode. Rozpustné vlákniny (nachádzajú sa hlavne v strukovinách, zelenine, ovocí) tým, že spomaľujú vstrebávanie glukózy z čreva majú priaznivý účinok na zníženie krvného cukru predovšetkým po jedle, majú aj pozitívny efekt na zníženie hladín škodlivých tukov v krvi. Nerozpustné vlákniny (nachádzajú sa v obilninách- hlavne celozrnných) pôsobia pozitívne predovšetkým proti zápche. Optimálny príjem vitamínov a minerálnych látok. Pri zmiešanej a dostatočne pestrej strave sú minerálne látky a vitamíny obsiahnuté dostatočne. Ich hlavným zdrojom sú surová zelenina a ovocie, preto je dôležité aby aj v zimných mesiacoch bol ich dostatočný príjem. Znížiť príjem požívatín znížiť príjem kuchynskej soli na menej ako 5 gramov denne, odporúča sa znížiť príjem údených a pečených požívatín a jedál pripravovaných dlhý čas pri vysokej teplote, odporúča sa pri príprave jedál menej vyprážať a piecť, vhodné je používať riad, ktorý umožní prípravu s minimom tukov (napr. teflónové panvice). Príjem alkoholu menej ako 30 gramov denne. Z alkoholických nápojov je vhodná príležitostná konzumácia kvalitného suchého červeného vína (nie viac ako 2 decilitre denne). Tvrdý alkohol a pivo sa neodporúča. 50

50 Príjem tekutín u diabetika. Optimálny je príjem 2-3 litre denne. Vhodné sú neenergetické tekutiny (nesladené minerálne vody s nízkym obsahom sodíka, čistá voda, voda s citrónom, nesladený čaj). Nevhodné sú sladené limonády (napr. Coca - Cola, tonik). Frekvencia príjmu jedál pravidelný režim a pravidelné stravovanie v menších množstvách 4-5-krát denne. Optimálna kultúra stolovania jesť vždy pri stole a v sede, nespojovať jedlo so žiadnou inou činnosťou (napr. čítanie pri jedle), jesť pomaly, neprehĺtať veľké sústa jedla. Do popredia diétnej liečby cukrovky sa toho času dáva tzv. stredomorská diéta, ktorá je typická pre stredomorské krajiny (napr. Grécko). V týchto krajinách je nižšia srdcovo cievna úmrtnosť ako napr. v stredoeurópskych krajinách, čo sa dáva do súvislosti práve s inými diétnymi zvykmi v porovnaní napr. s našou krajinou. Hlavné znaky stredomorskej diéty: energia optimálna alebo nižšia tuky- živočíšne znížené, monoénové mastné kyseliny vysoké (olivový olej) polyénové rybie zvýšené bielkoviny- živočíšne znížené, rybie zvýšené, rastlinné zvýšené cukry- jednoduché cukry znížené, zložené cukry zvýšené ovocie, zelenina- hlavne v surovom stave zvýšené vláknina zvýšené alkohol znížený, jedine striedme používanie červeného vína pri jedle 51

51 V tabuľke 1 sú hlavné rozdiely diétnej stratégie pacientov s cukrovkou 1 a 2. typu. Tabuľka 1. Hlavné rozdiely diétnej stratégie pacientov s cukrovkou 1 a 2. typu. Faktor Cukrovka 1. typu Cukrovka 2. typu, ak nie je liečená inzulínom Celková energetická spotreba Vplyv diéty Cukry niekedy je zvýšená v kombinácií s inzulínovou liečbou nutné rozdelenie ekvivalentne do porcií jedál alebo podľa selfmonitoringu znížená u obéznych často jediná liečba nie je nutné presné rozdelenie do porcií jedál Dôslednosť v diéte nutná pre kompenzáciu často nutná pre redukciu hmotnosti Časy jedál snaha o dodržiavanie dodržiavanie žiaduce, nie však nevyhnutné Olovrant a 2. večera často nutné Ďalšie jedlo pri cvičení väčšinou nutné väčšinou nie sú nutné len pri liečbe vyššími dávkami tabletiek 52

52 12. D Sacharidové jednotky a glykemický index Sacharidy (cukry) Sacharidy sú hlavným zdrojom energie. Po ich príjme stúpa hladina krvného cukru (glykémie). Primeraný príjem cukrov v potrave patrí medzi hlavné zásady diétnej liečby diabetikov. Rozdelenie sacharidov (cukrov): jednoduché cukry: sacharóza (cukor ako sladidlo) kryštálový, práškový, kockový cukor; med, cukrovinky, sladké ovocie zložené cukry (sacharidy): hlavne rastlinné škroby (chlieb a pečivo, cestoviny, ovsené vločky, strukoviny, zelenina a ovocie...) Vláknina sa nachádza najmä v chlebovinách, obilovinách, cestovinách, ovsenných vločkách, v strukovinách (fazuľa, šošovica, sója), v zelenine (kapusta, cvikla, mrkva) a v ovocí (černice, maliny, ríbezle). Vhodná je najmä rozpustná vláknina. Vláknina priaznivo ovplyvňuje hladinu krvných cukrov a tukov. Čo je to sacharidová jednotka? Sacharidová jednotka (SJ) sa používa na odhad množstva sacharidov (cukrov) v jednotlivých potravinách. Jedna sacharidová jednotka obsahuje približne 10 g využiteľných sacharidov. 1 SJ = 10 g sacharidov Podľa druhu potraviny rozoznávame sacharidové jednotky: mliečne: obsahujú mliečny cukor - mlieko a mliečne výrobky múčne a pekárenské: obsahujú najmä zložené sacharidy škroby rôzne múčne a pekárenské výrobky ovocné: obsahujú ovocný cukor ovocie a ovocné šťavy zeleninové: 53

53 započítavané druhy zeleniny ovplyvňujú glykémiu a ich príjem je potrebné započítať do diétneho plánu kukurica, hrach, mrkva, cvikla, strukoviny, zemiaky nezapočítavané voľné druhy zeleniny neovplyvňujú glykémiu a môžu sa konzumovať prakticky bez obmedzenia (všetky druhy listovej zeleniny, šalát, paradajky, paprika, uhorky do 200 g) Podľa Martinku E. (Diabetes mellitus a vybrané metabolické ochorenia, 2008) racionálna výživa je základnou súčasťou liečby cukrovky a prediabetických stavov. Treba mať primeraný energetický príjem (kcal) a vyvážené zloženie živín. Ako postupovať, ak si zvolíte diabetickú diétu podľa sacharidových jednotiek? 1) stanovenie energetickej potreby kcal výpočtom Bazálne energetické potreby: u muža: 24 kcal na 1 kg telesnej hmotnosti u žien: 22 kcal na 1 kg telesnej hmotnosti Zvýšenie energetickej potreby podľa stupňa fyzickej aktivity: sedavé zamestnanie: + 30% stredne náročná fyzická aktivita: % náročná fyzická aktivita: % 2) rozdelenie energetickej potreby medzi základné živiny Sacharidy by mali byť zdrojom 60-65% celodennej potreby energie, bielkoviny 15-20%, tuky do 30% energie, pričom nasýtené tuky by nemali presiahnuť 7% a transnenasýtené tuky (stužené tuky, opakovane preprážané tuky) by sa mali vynechať. Je tiež dôležité zohľadniť prítomnosť pridružených chorôb (obličiek, pečene, srdca, artériovej hypertenzie, alergie a pod.) Energia v základných zložkách potravy: 1 g sacharidov 4,1 kcal 1 g bielkovín 4,1 kcal 1 g tukov 9,3 kcal 54

54 3) stanovenie potrebného počtu sacharidových jednotiek Zdroje sacharidov celozrné pečivo (raňajky) + cestoviny, zemiaky alebo ryža (obed, večera) pokrytie 55-65% sacharidov ovocie, zelenina 20 25% sacharidov mlieko a mliečne výrobky 20-25% sacharidov Tab. 1 Rozdelenie sacharidových jednotiek v priebehu dňa, ak pacient preferuje 3 denné jedlá (upravené podľa Martinka E, 2008) Energetický obsah (kcal) 1500 kcal 1900 kcal 2500 kcal Obsah sacharidov 150 g 210 g 270 g Celodenný obsah SJ 15 SJ 21 SJ 27 SJ raňajky 5 SJ 7 SJ 9 SJ obed 5 SJ 7 SJ 9 SJ večera 5 SJ 7 SJ 9 SJ Stúpa po všetkých jedlách krvný cukor rovnako? Ak máte doma glukometer možno ste už zistili, že po niektorých potravinách stúpa krvný cukor rýchlejšie, po iných pomalšie, pričom dlhšie pretrvávajú zvýšené hodnoty cukru. 55

55 Tab. 2 Rozdelenie sacharidových jednotiek v priebehu dňa, ak pacient preferuje viaceré denné jedlá (upravené podľa Martinka E, 2008) Energetický obsah (kcal) 1500 kcal 1900 kcal 2500 kcal Obsah sacharidov 150 g 210 g 270 g Celodenný obsah SJ 15 SJ 21 SJ 27 SJ raňajky 3 SJ 5 SJ 6 SJ desiata 2 SJ 2 SJ 3 SJ obed 4 SJ 5 SJ 6 SJ olovrant 1 SJ 2 SJ 3 SJ večera 4 SJ 5 SJ 6 SJ druhá večera 1 SJ 2 SJ 3 SJ Čo sa skrýva po pojmom glykemický index? Glykemický index (GI) uvádza mieru vzostupu glykémie po definovanom množstve potravy (zvyčajne 50 g) v porovnaní so vzostupom glykémie po požití rovnakého množstva glukózy. Vzostup glykémie po glukóze je 100. Glykemický index nevyjadruje množstvo sacharidov a ani energetickú hodnotu. Vysoký glykemický index (70-100%) majú potraviny, ktoré vedú k rýchlemu vzostupu glykémie: napr.: coca-cola, sladené nápoje, pivo, med, keksy, biele pečivo, zemiaková kaša, pečené zemiaky, hranolky, zemiakové placky, predvarená ryža. V rámci racionálnej diéty sú menej vhodné. 56

56 Nízky glykemický index (pod 55%) je u potravín, po ktorých glykémia stúpa pomaly. Sú preferované u diabetikov. Uľahčujú kontrolu glykémie po jedle, poskytujú dlhšie trvajúci pocit nasýtenia. Sú preferované v rámci racionálnej diéty. Glykemický index 50-70% majú cestoviny, pizza, varená ryža, varené zemiaky, celozrné chleboviny, nesladené ovocné šťavy. Glykemický index 30-50% má mlieko, mliečne výrobky, ovocie, čokoláda, müsli, mrkva. GI menej ako 30% majú strukoviny, zelenina, orechy. Príklady počtu sacharidových jednotiek (SJ) v jednotlivých jedlách sú uvedené v nasledujúcej tabuľke Sacharidové jednotky v rozličných jedlách Položka Množstvo Gramy na 1 SJ Mlieko a mliečne výrobky Mlieko 1 pohár 200 ml Jogurt biely 1 pohár 200 ml Acidofilné mlieko 1/2 pohára 300 ml Kefír 1 pohár 250 ml Kyslá smotana 1 pohár 250 ml Tvaroh 218 g 57

57 Múčne a pekárenské výrobky Chlieb biely 1/2 krajca s hrúbkou 1 cm 20 g Chlieb celozrnný 1/2 krajca s hrúbkou 1 cm 20 g Chlieb graham 1/2 krajca s hrúbkou 1 cm 20 g Rožok biely 1/ g Rožok graham 1/2 25 g Žemľa tmavá 1/2 ks 16 g Bageta biela 16 g Vianočka 1/2 krajca g Diétny suchár Múka 13 g 15 g Krekry 5 ks 15 g Suchár 1 ks 15 g Ovsené vločky 2 polievkové lyžice 20 g Kukuričné vločky 12 g Ryža lúpaná varená 2 polievkové lyžice 38 g Ryža natura varená 42 g Knedľa varená 1/2 krajca 25 g Cestovina celozrná varená 2 polievkové lyžice 37 g 58

58 Cestovina biela varená Topinambur 37 g 60 g Pudingový prášok 1 polievková lyžica 15 g Ovocie Ananás 1 koliesko 140 g Banán 1/2 ks 70 g Broskyne 2 polievkové lyžice 120 g Ríbezle 7 polievkových lyžíc 140 g Čerešne 7 polievkových lyžíc 90 g Višne 85 g Černice 8 polievkových lyžíc 140 g Čučoriedky 7 polievkových lyžíc 140 g Egreš 6 polievkových lyžíc 120 g Pomaranč 1 ks 150 g Grapefruit 1/2 ks 170 g Hrozno 1 malý strapec 70 g Hrozienka sušené 15 g Hruška 1 malá 90 g Jablko 1 malé 90 g 59

59 Kiwi 1 veľké 110 g Maliny 7 polievkových lyžíc 150 g Mandarínky 2 ks 150 g Jahody 10 ks 160 g Marhule 2-3 ks 110 g Slivky 4 ks 90 g Melón 2-3 krajce 270 g Žltá dyňa 140 g Orechy a podobné potraviny Orechy vlašské Orechy lieskové Arašidy lúpané Arašidy nelúpané Mandle Pistácie Kešu Gaštany pečené Kokos 70 g 90 g 60 g 85 g 60 g 60 g 40 g 40 g 100 g 60

60 Zemiaky a započítateľná zelenina Zemiaky varené 2 polievkové lyžice 65 g Zemiakové hranolky 15 ks 35 g Zemiakové lupienky Vážiť 25 g Pečené zemiaky 60 g Zemiaková kaša 2 polievkové lyžice 75 g Francúzske zemiaky 60 g Zemiaková knedľa 1/2 krajca 45 g Zemiaková placka Zemiakový šalát 100 g 68 g Fazuľa varená 3 polievkové lyžice 80 g Hrach varený 3 polievkové lyžice 80 g Hrášok sterilizovaný 7 polievkových lyžíc 120 g Hrášok zelený 150 ml 77 g Kukuričné zrno varené 3 polievkové lyžice 65 g Popcorn 18 g Šošovica varená 3 polievkové lyžice 65 g Varená sója Varený cícer 90 g 40 g 61

61 Mrkva surová 1 väčšia 80 g Mrkva varená Vážiť 120 g Cvikla Ostatná zelenina 104 g 270 g Nápoje Pomarančová šťava Grapefruitová šťava Jablková šťava Paradajková šťava Mrkvová šťava Cviklová šťava Pivo svetlé 10% Pivo Dia 104 ml 110 ml 100 ml 250 ml 90 ml 120 ml 500 ml 500 ml Rýchlo vstrebateľné sacharidy Cukor kryštálový, kockový Hroznový cukor - Glukopur Med Coca Cola 10 g 10 g 13 g 100 ml 100% ovocný nápoj 100 ml 62

62 12. E Liečba tabletkami a neinzulínovými liekmi, ktoré sa podávajú injekčne Stratégia liečby cukrovky 2. typu sa skladá z viacerých krokov. Ak sa úpravou životného štýlu, diétou a pohybom nepodarí dosiahnuť optimálnu kontrolu cukru v krvi v priebehu 1 až 3 mesiacov, je potrebné začať liečbu tabletkami. Niekedy je nutné začať liečbu tabletkami alebo inzulínom hneď pri zistení cukrovky. STRATÉGIA LIEČBY CUKROVKY 2. TYPU Optimalizácia životného štýlu Liečba jedným druhom tabletiek Liečba kombináciou rôznych druhov tabletiek Kombinácia tabletiek a inzulínu, prípadne liekov založených na inkretínovom účinku Inzulínová liečba Pri cukrovke 1. typu sa používajú rôzne druhy inzulínu. Liečba tabletkami je nevhodná. 63

63 Výber konkrétneho druhu liečby závisí od diabetológa, pričom v posledných rokoch sa zdôrazňuje individuálny prístup ku pacientovi. Dôležité je zobrať do úvahy: celkový klinický stav pacienta vek, telesnú hmotnosť, obvod pásu, index telesnej hmotnosti (BMI) príznaky ochorenia zvýšenie krvných tukov zvýšenie krvného tlaku postihnutie malých a veľkých ciev v dôsledku cukrovky iné závažné ochorenia metabolický stav, či ide o zvýšenie cukru v krvi nalačno alebo po jedle a aké sú hodnoty glykovaného hemoglobínu HbA 1c možnosti samostatnej kontroly cukru v krvi pacientom ochorenia, ktoré môžu ovplyvniť dávkovanie liekov (ochorenia pečene, obličiek, srdca...) nevhodnosť použitia jednotlivých druhov liekov (kontraindikácie) alergiu na lieky životný štýl pacienta, motiváciu pacienta, rodinné a sociálne zázemie Lieky, ktoré sa používajú na zníženie cukru v krvi účinkujú rôznym spôsobom. Niektoré podporujú vylučovanie inzulínu z podžalúdkovej žľazy, iné zvyšujú citlivosť tkanív na inzulín, znižujú inzulínovú rezistenciu, čím podporujú tvorbu a využitie krvného cukru, ďalšie podporujú štiepenie zložených sacharidov v čreve. Najnovšia skupina liekov je založená na účinku inkretínov, čo sú hormóny vylučované črevom v závislosti na príjme potravy. Väčšina liekov sa podáva v tabletkách (orálne antidiabetiká), s výnimkou inzulínu a agonistov glukagónu podobného peptidu-1, ktoré sa podávajú injekčne. Rozdelenie liekov do skupín vyzerá príliš odborne, ale má praktický význam. Stačí si uvedomiť rozsiahlosť a zložitosť problematiky. 64

64 Liečba cukrovky 2. typu 1. Lieky stimulujúce vylučovanie vlastného inzulínu z pankreasu a. deriváty sulfonylurey b. deriváty meglitinidu 2. Lieky zvyšujúce citlivosť na inzulín a. biguanidy (metformín) b. tiazolidíndióny 3. Lieky obmedzujúce vstrebávanie glukózy z čreva inhibítory enzýmu alfaglukozidázy 4. Zosilňovače inkretínového účinku a. agonisty glukagónu podobného peptidu- 1 b. inhibítory dipeptidyl-peptidázy-4 5. Inzulín Na začiatku liečby sa používa len jeden druh tabletiek. Pri pri zhoršení metabolickej kompenzácie sa pridáva ďalší druh tabletiek s rôznym mechanizmom účinku, prípadne inzulín alebo zosilňovač inkretínového účinku. Tabletky, ako aj inzulín, je potrebné užívať pravidelne a v dávkach, ktoré odporúča diabetológ. Snahou liečby cukrovky je aj dosiahnutie primeranej telesnej hmotnosti. Metformín sa považuje za liek prvej voľby pri liečbe cukrovky 2. typu. Pri liečbe metformínom bývajú niekedy tráviace ťažkosti (nauzea, hnačky), ktoré sú zvyčajne prechodné a dajú sa znížiť postupným zvyšovaním dávky alebo preparátom s postupným uvoľňovaním účinnej látky. Liečba metformínom nevedie k prírastku hmotnosti. Preparáty sulfonylurey účinným spôsobom znižujú cukor v krvi. Najčastejším nežiaducim účinkom preparátov sulfonylurey je hypoglykémia (nízka hladina krvného cukru) a možný prírastok hmotnosti. Správnym dávkovaním a použitím preparátov sulfonylurey 2. generácie je možné riziko týchto nežiaducich účinkov znížiť. 65

65 Tiazolidíndióny sa používajú v prípade neznášanlivosti metformínu alebo v kombinácii s metformínom a/alebo sulfonylureou, ak predchádzajúcou liečbou nie je možné dosiahnuť optimálnu metabolickú kontrolu. Niekedy spôsobujú opuchy končatín a prírastok hmotnosti. Inhibítory enzýmu alfa-glukozidázy sú užitočné pri ovplyvnení vzostupu cukru v krvi po jedle. Môžu spôsobovať nafukovanie alebo hnačky. Zosilňovače inkretínového účinku znižujú cukor v krvi v závislosti od príjmu potravy. Používajú sa v kombinácii s inými liekmi (metformín, sulfonylurea). Agonisty glukagónu podobného peptidu-1 (exenatid, liraglutid a v krátkom čase očakávaný lixisenatid) znižujú nielen hladiny krvného cukru, ale vedú aj k zníženiu telesnej hmotnosti a krvného tlaku. Patria medzi neinzulínové lieky, ktoré sa podávajú injekčne. Ich úvodným nežiaducim účinkom môže byť pocit na zvracanie, ktorý zvyčajne postupne vymizne v priebehu liečby. Inhibítory dipeptidyl-peptidázy-4 (sitagliptín, vildagliptín, saxagliptín, linagliptín) sú účinné, hmotnostne neutrálne a majú minimálne nežiaduce účinky. V prípade nežiaducich účinkov je dôležité zvážiť riziko liečby voči prospešnosti liečby a rozhodnúť, ako týmto nežiaducim účinkom predchádzať a ako ich liečiť. 12. F Liečba inzulínom Kedy je nutná inzulínová liečba? U všetkých diabetikov 1. typu U diabetikov 2. typu ak zlyhala liečba tabletkami (orálnymi antidiabetikami), kedy ani kombináciou maximálnych dávok orálnych antidiabetík nevieme docieliť uspokojivú kompenzáciu cukrovky U diabetikov 2. typu prechodne : - niekedy na začiatku ochorenia na znovunastolenie citlivosti voči inzulínu - v operačnom období a pri vážnych úrazoch 66

66 - pri zlyhávaní vitálne dôležitých orgánov (napr. pečene, obličiek, srdca) - pri akútnych sprievodných ochoreniach, najmä infekčných a zápalových - v gravidite a počas dojčenia Cukrovka v tehotenstve (gestačný typ cukrovky), ak nie je kompenzovateľná len diétou Za niektorých okolností pri iných špecifických typoch cukrovky (napr. stavy po odstránení pankreasu) Pôvod používaných inzulínov V súčasnosti sa na Slovensku používajú len ľudské (humánne) inzulíny a inzulínové analógy (to sú inzulíny so zmenenou štruktúrou, ktoré potom odlišne prenikajú a vstrebávajú sa do tkanív a majú urýchlený alebo predĺžený účinok v porovnaní s humánnymi inzulínmi). Technika podávania inzulínu a jeho skladovanie Inzulín je hormón bielkovinovej povahy, ktorý tráviace šťavy rozkladajú, preto nie je možné jeho podávanie ústami. Inzulín sa podáva podkožne injekčnou jednorázovou striekačkou, inzulínovým perom, predplneným jednorázovým inzulínovým perom, v niektorých prípadoch pomocou inzulínovej pumpy. Za určitých akútnych okolností sa niektoré druhy inzulínu (krátkoúčinkujúce) môžu podávať aj do žily. Nádejou pre diabetikov je neinjekčná aplikácia inzulínu (zatiaľ ešte nie je možná). Podávanie inzulínu pomocou inzulínovej pumpy treba zvážiť u tých pacientov, u ktorých podávanie inzulínu obvyklým spôsobom nevedie k žiaducej kompenzácii cukrovky. Inzulín najčastejšie aplikujeme do podkožného tkaniva brucha stehien alebo ramien. Vstrebávanie inzulínu z rôznych miest vpichu je rozdielne. Najrovnomernejšie a najrýchlejšie sa vstrebáva inzulín z oblasti brucha. Miesta vpichu je nutné pravidelne a systematicky striedať (cca 1-1,5 cm od seba). Inzulín je vhodné skladovať pri teplote 2-8 C. Najlepšie je uchovávať ho v chladničke, kde nesmie zamrznúť. Pri telesnej teplote do 37 C je stabilný 30 dní, pri vyšších teplotách sa rozkladá, a preto stráca svoju účinnosť. Inzulín rozkladá aj svetlo. 67

67 Rozdelenie inzulínov Podľa kinetiky účinku inzulínové prípravky môžeme rozdeliť na: prandiálne inzulíny bazálne inzulíny kombinované (mixované) inzulíny Prandiálne inzulíny: kryjú potrebu inzulínu k jedlu (prandiálnu potrebu inzulínu), delíme ich na: krátkodobo účinkujúce inzulíny tzv. obyčajné (regulárne) inzulíny rýchlo a krátko účinkujúce inzulínové analógy (glulisín, lispro, aspart) Bazálne inzulíny: pokrývajú bazálnu potrebu inzulínu, delia sa na: stredne dlho pôsobiace inzulíny dlho pôsobiace inzulíny (tieto inzulíny sa veľmi nepravidelne vstrebávajú, čo výrazne limituje ich používanie v klinickej praxi) dlho účinkujúce analógy inzulínu (glargín, detemir) Kombinované (premixované ) inzulíny: sú komerčne pripravené zmesi, ktoré obsahujú prandiálnu aj bazálnu zložku v rôznom pomere, delia sa na: humánne (klasické) kombinované inzulíny: kombinácia krátkoúčinkujúceho inzulínu a stredne dlho pôsobiaceho inzulínu v rôznych pomeroch kombinované (premixované) inzulínové analógy: kombinácia krátkoúčinkujúceho analógu inzulínu so stredne dlho pôsobiacou zložkou t.j. krátkoúčinkujúci inzulínový analóg kryštalizovaný s protamínom Typy inzulínových režimov Rozoznávame niekoľko typov liečby inzulínom: konvenčný inzulínový režim intenzifikovaný inzulínový režim kombinovaná liečba inzulínom a tabletiek (orálnych antidiabetík) Pri konvenčnom inzulínovom režime podávame inzulín 1-2 krát denne. Tento režim nenapodobňuje normálnu (fyziologickú) sekréciu inzulínu. Dosiahneme ním dobrú 68

68 kompenzáciu len u diabetikov s aspoň čiastočne zachovalou vlastnou sekréciou inzulínu. Používame buď stredne dlho až dlho pôsobiace inzulíny alebo kombinované (premixované) inzulíny. Intenzifikovaný inzulínový režim: spočíva v podávaní inzulínu v troch alebo viacerých dávkach denne. Tento režim sa najviac približuje vylučovaniu inzulínu ako je to u zdravých ľudí. Touto liečbou vieme najlepšie docieliť optimálnu metabolickú kompenzáciu cukrovky, ktorá je potrebná na predchádzanie (prevenciu) chronických komplikácií. Najčastejšie sa používa režim troch denných krátkodobo účinkujúcich inzulínov alebo rýchlo účinkujúcich inzulínových analógov podávaných pred hlavnými jedlami a 1-2 injekcií stredne dlho alebo dlho pôsobiacich inzulínov alebo dlho účinkujúcich inzulínových analógov ráno a večer. Krátkodobo účinkujúcimi inzulínmi alebo rýchlo účinkujúcimi inzulínovými analógmi je krytá potreba inzulínu k jedlu (prandiálna potreba inzulínu), stredne dlho až dlho pôsobiaci inzulín alebo dlho účinkujúci inzulínový analóg pokrývajú bazálnu potrebu inzulínu. Krátkodobo účinkujúce inzulíny sa zvyčajne podávajú minút pred hlavnými jedlami, rýchlo účinkujúce inzulínové analógy tesne pred jedlom. Rýchloúčinkujúce inzulínové analógy (glulisín, lispro, aspart) majú určité výhody pred krátkoúčinkujúcim inzulínmi: tým, že lepšie napodobňujú fyziologickú prandiálnu sekréciu inzulínu, nedochádza k výrazným vzostupom krvných hladín cukru po jedle (postprandiálnym hyperglykémiám), k nízkym hodnotám krvného cukru pred jedlami (preprandiálnym hypoglykémiam) menšia tendencia k priberaniu na telesnej hmotnosti umožňujú určitú voľnosť v životnom štýle a režime Dlho účinkujúce inzulínové analógy (glargín, detemir)- začiatok účinku a ich trvanie sa viac približuje fyziologickej bazálnej sekrécii inzulínu. Odpadá tzv. vrcholový efekt stredne dlho pôsobiacich inzulínov. Stredne dlho pôsobiace inzulíny dosahujú vrchol účinku práve vtedy, keď je vylučovanie inzulínu za fyziologických okolností najnižšie, 69

69 a vtedy, keď potreba inzulínu narastá ich účinok sa končí, teda pacient je ohrozený možnými nízkymi hodnotami krvného cukru v noci a/alebo vysokými hodnotami krvného cukru ráno nalačno. Dlho účinkujúce analógy sú vhodné podávať pacientom, u ktorých sú limitujúcim faktorom dobrej glykemickej kompenzácie ťažko ovplyvniteľné zvýšené hodnoty krvného cukru ráno nalačno (rezistentná hyperglykémia ráno nalačno), nízke hodnoty krvného cukru v noci (nočné hypoglykémie), vysoké hodnoty krvného cukru (hyperglykémie) pred večerou a po večeri. Kombinovaná liečbu inzulínu a tabletiek (perorálnych antidiabetík) sa odporúča u diabetikov 2. typu najmä u obéznych, u ktorých je výrazná necitlivosť tkanív na inzulín (inzulínová rezistencia). Pre zlepšenie kompenzácie použijeme event. nižšiu dávku inzulínu v kombinácii s tabletkami, najvhodnejšie biguanidmi (metformín). Čo očakávame od včasného nasadenia inzulínovej liečby pri cukrovke 2. typu? Inzulín je najúčinnejším liekom na zníženie vysokej hladiny krvného cukru Včasné zahájenie inzulínovej liečby môže pomôcť výrazne znížiť riziko rozvoja chronických komplikácií cukrovky Používanie moderných inzulínových preparátov a injekčných techník, vrátane správnych inzulínových liečebných režimov pomáha chorým získať všetky výhody inzulínovej liečby s minimálnymi vedľajším účinkami 12.G Samostatná kontrola cukrovky Cukrovka je chronické ochorenie, ktoré vyžaduje spoluprácu pacienta pri liečbe. Dobrá spolupráca vedie k dosiahnutiu liečebných cieľov a k zlepšeniu zdravotného stavu chorého. 70

70 Čo zahŕňa samostatná kontrola (selfmonitoring) cukrovky? Zo širšieho hľadiska ide o tieto úlohy: zmena životného štýlu dodržiavanie diéty primeraná fyzická aktivita nefajčenie sledovanie príznakov cukrovky kontrola hmotnosti kontrola krvného tlaku starostlivosť o nohy pravidelné používanie liekov a aplikácia inzulínu Z užšieho diabetologického hľadiska ide o samostatnú kontrolu (selfmonitoring) cukru v krvi (glykémie) cukru v moči (glukosúrie) ketolátok v moči (ketonúrie) Čo je to samostatná kontrola cukru v krvi (selfmonitoring glykémie)? Selfmonitoring glykémie je samostatné meranie krvného cukru pacientom. K meraniu sa používajú rôzne osobné glukometre. Krv na vyšetrenie si pacient odoberá z končeku prstov po nabodnutí lancetou. Niektoré glukometre umožňujú odber aj z iných miest povrchu tela. K dispozícii je veľký výber rôznych glukometrov. V rámci edukácie vám diabetologická sestra vysvetlí spôsob práce s glukometrom. Okrem toho si podrobne preštudujte návod ku Vášmu glukometru. Každý glukometer má vlastný spôsob použitia a niektoré prístroje sa môžu v detailoch líšiť. Spoľahlivosť súčasných prístrojov je pomerne vysoká. Výsledky merania glukometrom je vhodné porovnávať len s výsledkami z laboratória. Nie je vhodné porovnávať dva glukometre navzájom. Aké sú dôvody na samostatnú kontrolu cukru v krvi? vyšetrenie hodnoty krvného cukru sledovanie metabolickej kompenzácie 71

71 sledovanie účinku liečby inzulínom, tabletkami a diétou úprava liečby na základe výsledku selfmonitoringu zistenie vplyvu jedla na hodnoty krvného cukru zistenie vplyvu fyzickej aktivity na hodnoty krvného cukru monitorovanie pri zhoršení zdravotného stavu, pri akútnych ochoreniach podozrenie na nízke alebo vysoké hodnoty cukru v krvi na základe subjektívnych príznakov cestovanie Kedy vyšetrovať cukor v krvi? V úvode liečby je potrebné denné meranie krvného cukru, neskôr častosť vyšetrovania závisí od klinickeho stavu. Hodnoty krvného cukru sa vyšetrujú za rôznych podmienok: glykémia nalačno ide o hodnotu cukru v krvi ráno po prebudení po najmenej 8 hodinovom lačnení glykémia po jedle (postprandiálna glykémia) hodnota krvného cukru minút po jedle náhodná glykémia v priebehu dňa pri hodnotení výsledku je potrebné zvážiť kedy a čo pacient jedol a ktoré lieky užil, prípadne kedy si pichol inzulín a v akej dávke malý glykemický profil obsahuje tieto merania: hodnota cukru v krvi nalačno, po raňajkách, po obede a po večeri veľký glykemický profil hodnota cukru v krvi nalačno, po raňajkách, pred obedom, po obede, pred večerou, po večeri a pred spaním. V niektorých prípadoch je vhodné aj vyšetrenie krvného cukru nad ránom medzi treťou a štvrtou hodinou Samostatná kontrola cukru v moči (glukosúria) Vyšetrenie sa vykonáva ponorením špeciálneho testovacieho prúžku do vzorku moča. Vyšetrením cukru v moči získavame len nepriame informácie o stave cukru v krvi. Vyšetrenie informuje o tom, či ste nemali od doby posledného močenia vysokú hodnotu krvného cukru. Cukor sa objavuje v moči vtedy, ak hladina krvného cukru presiahne 72

72 hodnoty nad 10 mmol/l. Vyšetrenie cukru v moči nezodpovedá aktuálnej hodnote cukru v krvi a neinformuje o nízkej hladine krvného cukru. Presný postup vyšetrenia vám vysvetlí diabetologická sestra a je uvedený na obale testovacích prúžkov. Pri výrazne pozitívnom výsledku je vhodné doplniť vyšetrenie cukru v krvi. Samostatná kontrola ketolátok v moči (ketonúria) Vyšetrenie sa vykonáva ponorením špeciálneho testovacieho prúžku určeného na vyšetrovanie ketolátok (acetónu) do vzorku moča. Za normálnych okolností sa ketolátky v moči nenachádzajú. Prítomnosť ketolátok v krvi a v moči sa vyšetruje hlavne u diabetikov 1. typu pri metabolickom zhoršení. Kedy vyšetrovať ketolátky v moči? hodnota krvného cukru je vyššia ako 15 mmol/l pri bolestiach brucha, nevoľnosti, zvracaní pri výraznom smäde a častom močení pri teplotách v strese počas tehotenstva Pri pozitívnom výsledku s podozrením na diabetickú ketoacidózu je nutné vyhľadať lekára. Poznámka: pri dlhodobom hladovaní je možné zistiť malé množstvo ketolátok v moči. 73

73 Diabetické pomôcky 13. Nevyhnutnou pomôckou pre diabetikov liečených inzulínom sú aplikátory inzulínu. Inzulín sa podáva podkožne injekčnou jednorázovou striekačkou, inzulínovým perom, predplneným jednorázovým inzulínovým perom, v niektorých prípadoch pomocou inzulínovej pumpy. Inzulínové perá, aj predplnené jednorázové inzulínové perá, umožňujú aplikovať inzulín rýchlo, presne a nenápadne, výhodou je aj ľahká manipulovateľnosť a jednoduché nastavenie dávky. Vhodné sú u detských, adolescentných, ale aj starších diabetikov. Uľahčujú časté pichanie inzulínu u pacientov na intenzifikovanom, ale aj na konvenčnom inzulínovom režime. Poskytujú diabetikom väčšiu flexibilitu, ich použitie môže viesť k zlepšeniu kompenzácie cukrovky a celkovej kvality života. Diabetikom na Slovensku je v súčasnosti k dispozícii viacero inzulínových pier (aj predplnených jednorázových pier) od rôznych výrobcov. Inzulínovou pumpou trvale podávame tzv. mikrodávky podľa algoritmu, ktorým napodobňujeme bazálnu a prandiálnu inzulínovú sekréciu. Inzulínová pumpa je elektronicko-mechanické zariadenie, ktoré kontinuálne podáva inzulín cez kanylu zavedenú do podkožia. Veľkosťou sa dá pumpa porovnať s mobilným telefónom, nosí sa v špeciálnych obaloch, na opasku, alebo vrecku nohavíc, v náprsnom vrecku. Na pumpu sa napája infúzny set-kanyla hadičky ukončená tenkou kovovou alebo teflónovou ihlou. Ihla sa zavádza do podkožia brucha, prípadne menej často do stehna na dobu približne 3 dní. Podávanie inzulínu pomocou inzulínovej pumpy treba zvážiť u tých pacientov, u ktorých podávanie inzulínu obvyklým spôsobom nevedie k žiaducej kompenzácii cukrovky. Podávanie inzulínu pomocou inzulínovej pumpy je však finančne náročné. Na Slovensku sú registrované inzulínové pumpy od rôznych výrobcov. Významnou pomôckou pre diabetikov z hľadiska prvej pomoci pri hypoglykémií je tzv. jednorázový glukagónový set. V prípade hypoglykémie s poruchou vedomia je optimálne podať príbuznými alebo priateľmi podkožne hormón glukagón, ktorý tým, že pomáha pečeni uvoľniť rezervy cukru do krvi, zvýši hladinu krvného cukru. Tento set by mali pacienti trpiaci častými hypoglykémiami nosiť vždy pri sebe. 74

74 Nevyhnutným predpokladom úspešnej inzulínovej liečby je samokontrola krvného cukru (selfmonitoring glykémií). Selfmonitoring glykémií je vhodný aj u diabetikov, ktorí sú liečení diétou/alebo tabletkami (orálnymi antidiabetikami). Dôležitý je na to, aby sa pacient úspešne liečil a dosiahol stanovené individuálne liečebné ciele. Na samokontrolu krvného cukru (selfmonitoring glykémií) slúžia ďalšie ďalšie zdravotnícke pomôcky a to sú rôzne glukometre. Glukometre sú malé prenosné prístroje, ktoré sú schopné za pomerne krátky čas kvantitatívne odpočítať hodnotu krvného cukru (glykémiu) z testovacích prúžkov. Na tieto prúžky sa nanesie malé množstvo kapilárnej krvi z prsta diabetika. Na pichnutie do prsta existujú špeciálne autolancetky, ktoré robia vpich takmer nebolestivým a získa sa dostatočne veľká kvapka krvi. V súčasnosti je na slovenskom trhu výber rôznych veľmi spoľahlivých glukometrov. Každý z glukometrov má špeciálne testovacie prúžky na stanovenie glykémie. U diabetikov, ktorí užívajú inzulín sú tieto glukometre hradené zdravotnými poisťovňami. 75

75 Starostlivosť o nohy 14. Pravidelná, denná starostlivosť o nohy u pacientov s cukrovkou je veľmi potrebná, pretože diabetici sú ohrození jednak postihnutím nervov nôh pri cukrovke (diabetickou neuropatiou) a jednak nedokrvením ciev dolných končatín (ischemickou chorobou dolných končatín). Pre postihnutie nervov nôh je charakteristické: postihnutie na miestach, zvyčajne zakrytých ponožkou tzv. ponožkové postihnutie pri pohybe nôh alebo chôdzi sa ťažkosti zmierňujú, tzv. syndróm nepokojných nôh ťažkosti zmierňuje ponorenie nôh do studenej vody alebo studený obklad (rozdiel od bolesti spôsobenej nedokrvením končatiny) Súčasne je prítomná aj porucha citlivosti, dochádza tiež k zníženému vnímaniu tlaku (taktická hypestézia), tepla (termická hypestézia) a vnímania bolesti (algická hypestézia). Najzávažnejšou komplikáciou postihnutia dolných končatín pri cukrovke je vznik diabetickej nohy. Pod pojmom diabetická noha rozumieme chorobné zmeny, ktoré postihujú tkanivá na nohe pod členkom. Postihuje asi % pacientov s cukrovkou. Diabetici majú až 40-krát vyššie riziko amputácií na dolných končatinách ako nediabetici. Na vzniku diabetickej nohy sa zúčastňujú tri základné mechanizmy: poškodenie nervov nôh pri cukrovke (diabetická neuropatia) postihnutie ciev dolných končatín (ischemická choroba dolných končatín) druhotné (sekundárne) infekcie väčšinou nebolestivých poranení na nohe Pri necitlivosti nohy, suchej praskajúcej koži, porušenia svalovej rovnováhy na dolných končatinách (v dôsledku senzitívnej, autonómnej, motorickej neuropatie), nedostatočnom prekrvení (následkom ischemickej choroby dolných končatín) sa koža na nohe veľmi ľahko otvára a vzniká vred (ulcus). Vred pri prevažujúcom nervovom postihnutí (neuropatický ulcus) zvyčajne nebolí a vzniká na miestach vystavených najväčšiemu tlaku, na rozdiel od vredu pri prevažujúcom cievnom postihnutí, ktorý je zvyčajne bolestivý a vzniká na končekoch prstov a na päte. 76

76 Vred akejkoľvek príčiny sa ľahko infikuje, čo sa prejaví opuchom a začervenaním okolitej kože. Infekcia sa môže rýchlo rozšíriť na väčšiu časť nohy. Často dochádza k následnému odumretiu postihnutej časti nohy (gangréne). Gangrény sa vyvinú u 4 až 10 % diabetikov a priamo ohrozujú postihnutú časť nohy amputáciou. Takémuto riešeniu amputácii sa nevyhne asi 1% zo všetkých diabetikov na Slovensku. Faktory zvyšujúce riziko vzniku diabetickej nohy: Dlhšie trvajúca, nedostatočne kompenzovaná cukrovka Predošlá amputácia, predošlé defekty (vred, gangréna) Postihnutie nervov (neuropatia) vedúce k strate ochrannej citlivosti Prítomné známky nedokrvenia (ischémie) dolných končatín Fajčenie, nadmerný príjem alkoholu, horší socioekonomický status pacienta Porucha funkcie obličiek, zhoršený zrak, vysoký krvný tlak, poruchy v hladinách krvných tukov Ortopedické vady, deformity nôh (napr. ploché nohy, kladivkové prsty), kostné výrastky, nevhodná obuv Suchá, popraskaná koža, plesňové ochorenie, poruchy celistvosti kože v medziprstových priestoroch Základom liečby diabetickej nohy je dobrá metabolická kompenzácia cukrovky, odľahčenie nohy rôznymi spôsobmi, miestne (lokálne) ošetrovanie rán, liečba neuropatie, liečba zlepšujúca prekrvenie nôh a liečba infekcie. Avšak najdôležitejšie je predchádzanie (prevencia) vzniku diabetickej nohy, ktorá spočíva predovšetkým: snaha o dosiahnutie hodnôt cukru v krvi blízke hodnotám nediabetikov pravidelná denná starostlivosť o svoje nohy (hygiena nôh, opatrná, najlepšie odborná pedikúra, ošetrenie každej aj drobnej odreniny na nohách, nosenie vhodnej obuvi, nechodenie naboso) pravidelné cvičenie gymnastika nôh nefajčenie, nepitie alkoholu, snaha o optimálne hodnoty krvného tlaku, krvných tukov, redukcia prípadnej nadváhy alebo obezity 77

77 Cukrovka a tehotenstvo 15. Cukrovka v tehotenstve (gravidite) si vyžaduje zvýšenú zdravotnú starostlivosť. Z časového a klinického hľadiska sa môže jednať o tehotenstvo pacientky, u ktorej bola už pred graviditou diagnostikovaná cukrovka 1. alebo 2. typu, prípadne iný špecifický typ cukrovky. Čo je dôležité u diabetičiek z pohľadu tehotenstva? predovšetkým je odporúčané plánované tehotenstvo s dobrou metabolickou kompenzáciou v období pred počatím a počas celej gravidity liekom prvej voľby je inzulín významným prínosom v dosiahnutí primeranej glykemickej kompenzácie môže byť liečba inzulínovou pumpou v rámci prevencie niektorých vrodených vývojových chýb plodu je vhodné podávať kyselinu listovú je potrebné vynechať liečbu niektorými druhmi liekov na vysoký krvný tlak a na poruchu metabolizmu tukov o tom, o ktoré vybrané lieky sa jedná a ako sa dajú nahradiť je dôležité sa poradiť s vašim ošetrujúcim lekárom 78

78 Ďalšou možnosťou je tehotenská cukrovka (gestačný diabetes). V tomto prípade sa jedná o poruchu glukózovej tolerancie rôzneho stupňa, ktorá vznikla alebo bola diagnostikovaná prvý raz počas gravidity. Klinické príznaky sú väčšinou nevýrazné a diagnóza sa stanovuje na základe laboratórnych vyšetrení. Príčinou tohto typu cukrovky sú hormonálne a metabolické zmeny v priebehu gravidity. Gestačný diabetes komplikuje približne 3-4 % všetkých tehotností a jeho výskyt narastá pravdepodobne so zvyšujúcim sa vekom a narastajúcou hmotnosťou matiek. Nepoznaná a neliečená tehotenská cukrovka môže mať nepriaznivý vplyv na plod a na zdravotný stav matky. Gestačný diabetes po pôrode ustupuje. Predstavuje však 30% riziko vzniku cukrovky 2. typu počas ďalšieho života. Ktoré stavy predstavujú vysoké riziko vzniku tehotenskej cukrovky? Medzi rizikové faktory môžeme zaradiť: obezitu vek nad 35 rokov výskyt tehotenskej cukrovky v predchádzajúcej gravidite prítomnosť cukru v moči spontánne potraty výskyt cukrovky v rodine dieťa s pôrodnou hmotnosťou nad g pri predchádzajúcej tehotnosti dieťa s vrodenou vývojovou chybou pri predchádzajúcej tehotnosti V rámci vyhľadávania gestačného diabetu je dôležité vyšetriť u všetkých tehotných záťažový test s glukózou (tzv. orálny glukózo-tolerančný test) s 75 g glukózy. Tento test vykonáva gynekológ v týždni tehotenstva. Pri pozitívnom výsledku testu gynekológ odošle pacientku do diabetologickej ambulancie na ďalšie diagnostické doriešenie, liečbu a sledovanie. Včasná a účinná liečba tehotenskej cukrovky diétou a podľa potreby inzulínom významným spôsobom zlepšuje prognózu dieťaťa aj matky. 79

79 Cestovanie s cukrovkou 16. Cestovanie patrí k aktívnemu životu. Môže byť súčasťou vášho bežného dňa, každodennej práce, či túžobne očakávanej dovolenky. Ak máte cukrovku, je vašou vernou spoločníčkou na cestách. Pred ňou neujdete. Ako s ňou dobre vychádzať? Ako zabezpečiť, aby Vám nenarušila váš životný štýl? Na čo je potrebné myslieť a čo zabezpečiť pri cestovaní? 80

80 Je pri cestovaní dôležitá závažnosť cukrovky a spôsob jej liečby? Pri tejto otázke sa poraďte so svojím diabetológom. Možnosti cestovania do určitej miery ovplyvňuje váš celkový zdravotný stav a prípadné chronické komplikácie cukrovky. Pri liečbe cukrovky je dôležité zladenie diéty, fyzickej aktivity a liekov. Pri liečbe inzulínom a niektorými preparátmi sulfonylurey je vyššie riziko hypoglykémie (nízkej hladiny cukru). Ak ste liečení metformínom alebo liekmi, ktoré sú založené na účinku inkretínov, riziko hypoglykémie je minimálne. Počas cestovania je potrebné mať so sebou jedlo s obsahom rýchlo vstrebateľných cukrov (napr. džús, ovocie, glukopur, cukor, sušienky, pečivo), glukometer a primeraný počet testovacích prúžkov na meranie krvného cukru. Je vhodné, aby pacient s cukrovkou necestoval sám pre prípad náhleho zhoršenia zdravotného stavu. Aký význam má dĺžka trvania cesty? Pri ceste na krátku vzdialenosť je potrebné dodržiavať bežné odporúčania lekára ohľadom životného štýlu a dávky inzulínu, či preparátov sulfonylurey. Liečbu metformínom nie je potrebné meniť. Pri dlhšej ceste (dovolenka, cesta trvajúca niekoľko dní z rôznych dôvodov), je potrebné vziať so sebou dvojnásobné množstvo liekov, testovacích prúžkov a jedla s obsahom rýchlo vstrebateľných cukrov. Je vhodná rátať aj s neočakávanými udalosťami. Pacienti liečení inzulínom by mali mať pri sebe aj glukagón na zvládnutie ťažšej hypoglykémie. Ako nosiť lieky? Lieky a hlavne inzulín noste vždy v príručnej batožine. Nemajú byť vystavené príliš vysokým alebo nízkym teplotám a ani slnečnému žiareniu. Podobne je to aj s glukometrom a s testovacími prúžkami. Zoberte so sebou všetky dôležité lieky, ktoré 81

81 bežne užívate a vybrané lieky na liečbu akútnych stavov (napr. hnačka, alergia, teplota a podobne). Bežné skladovanie inzulínu je v chladničke pri teplote od 2 do 8 C. Po založení náplne inzulínu do pera sa môže náplň používať po dobu 28 dní, uchovávať by sa mala pri teplote do 30 C. Týka sa to aj inzulínu v predplnených jednorázových perách. Používanie termoobalov alebo termotašky (bez ľadu) pomôže zabezpečiť pre vaše inzulínové pero správne podmienky skladovania. Je potrebné pri cestovaní dodržiavať diétu? Počas cestovania dodržujte odporúčanú diétu. Nemeňte podstatným spôsobom svoje stravovacie návyky. Je vhodné, aby pacienti liečení inzulínom pri ceste autom alebo hromadnými dopravnými prostriedkami (autobus, vlak, loď, lietadlo) mali pri sebe jedlo s obsahom sacharidov pre prípad oneskorenia (napr. dopravné zápchy, havárie, meškanie spojov, nepriazeň počasia, kalamity a pod.). V niektorých situáciách sa z rôznych dôvodov nedá spoľahnúť ani na reštaurácie, bufety, obchody. Pri ceste do krajín s lákavými jedlami a zaujímavou kuchyňou je dôležité zhodnotiť obsah cukrov v strave a podľa toho upraviť diétu aj liečbu. Veľký význam má posúdenie hygienickej úrovne stravovania (pitnej vody, jedla), aby ste sa vyhli cestovateľským hnačkám. Má význam vyšetrovanie krvného cukru (selfmonitoring glykémie) počas cestovania? Jednoznačne áno. Zdôraznili by sme práve časté vyšetrovanie krvného cukru vzhľadom na to, že zmenená diéta, rôzne aktivity, stres a pri ďalekých cestách aj časové zóny môžu neočakávane ovplyvniť váš krvný cukor. Mám nosiť so sebou pri cestovaní preukaz diabetika a lekárske potvrdenie o cukrovke? Pacient by mal mať na cestách tzv. preukaz diabetika (kartička diabetika o ochorení je k dispozícii na diabetologických ambulanciách), ktorá informuje o tom, 82

82 že je liečený na cukrovku. Má to praktický význam pri akútnych stavoch (hypoglykémia, hyperglykémia) na urýchlenie diagnózy a nasadenie správnej liečby. Medzi údajmi má byť aj telefón lekára. Pri bezpečnostných kontrolách na letiskách sa vyžaduje, aby pacient mal potvrdenie od lekára o ochorení (diabetes mellitus) a spôsobe liečby (inzulín, inzulínové striekačky, inzulínové pero alebo inzulínová pumpa, glukometer, testovacie prúžky, lancety, ďalšie lieky, alergie). Potvrdenie má byť v angličtine alebo v jazyku krajiny, do ktorej cestujete. Idem na dlhšiu cestu autom. Môžem šoférovať, ak som liečený inzulínom? Táto otázka je právne upravená v rámci našej legislatívy. Dobre kompenzovaný diabetes mellitus nie je prekážkou na získanie vodičského preukazu. Diabetici s rozvinutými formami neskorých komplikácií (závažné očné, nervové komplikácie, opakovaný výskyt hyperglykemických alebo hypoglykemických príhod až stavov bezvedomia) nie sú zdravotne spôsobilí na vedenie motorového vozidla. Riadenie motorového vozidla prináša pre šoféra, a diabetika zvlášť, zvýšenú psychickú a fyzickú záťaž. Dôležitý je zodpovedný prístup šoféra k sebe a k okoliu. Pacienti liečení inzulínom majú zvýšené riziko hypoglykémie. Ak podľa vášho zdravotného stavu a podľa legislatívy môžete šoférovať, pred začiatkom jazdy, a potom každú hodinu by ste si mali vyšetriť krvný cukor. Mali by ste si udržiavať hodnoty krvného cukru nad 5,5 mmol/l a vyhnúť sa hodnotám pod 4,5 mmol/l. Pri príznakoch hypoglykémie ako šofér musíte vždy zastaviť auto, zjesť jedlo s rýchlo vstrebateľnými cukrami a urobiť si prestávku minimálne 45 minút. V jazde môžete pokračovať až po úprave glykémie. Na dlhšie trasy je dôležité mať so sebou druhého šoféra, s ktorým sa pravidelne striedate.inzulín a lieky uskladňujte v aute tak, aby sa nepoškodili prehriatím. Nevhodné je umiestnenie blízko okna. Vhodné je mať v aute termotašku alebo termoobal. Pri dlhších cestách v aute do úvahy prichádza malá prenosná chladnička. Podávam si inzulín. Ako sa mám pripraviť na cestu lietadlom? Okrem cestovných dokladov, letenky, palubného lístka a batožiny potrebujete: 83

83 potvrdenie lekára o ochorení a spôsobe liečby v príručnej batožine so sebou na palube lietadla máte mať: o inzulín, inzulínové pero alebo striekačky, prípadne inzulínovú pumpu, glukagón o lieky na cukrovku a na pridružené ochorenia o glukometer, testovacie prúžky, lancety jedlo s obsahom sacharidov pre prípad hypoglykémie, oneskorenia podávania, prípadne nepodávania stravy leteckou spoločnosťou, ev. pre meškanie alebo neočakávané zmeny času letu (pri pristátí a vystúpení z lietadla je nutné dodržiavať zákony danej krajiny ohľadom dovozu potravín) u niektorých leteckých spoločností na dlhých letoch je možné si vopred objednať diabetickú stravu inzulín si v lietadle podávajte až vtedy, keď sa podáva jedlo počas letu je dôležitý príjem tekutín v rámci prevencie žilovej trombózy je potrebné počas dlhšieho letu cvičiť, minimálne dolnými končatinami ak potrebujete počas letu častejšie chodiť na toaletu, je vhodné mať miesto v uličke medzi sedadlami lietadla (anglicky aisle) Ako dávkovať inzulín a lieky pri dlhších cestách pri zmene časového pásma? Pri dlhších cestách so zmenou časového pásma je nutné upraviť liečbu, najlepšie na základe opakovaného vyšetrenia krvného cukru glukometrom. Pri cestovaní na západ (napr. USA, Kanada) sa vplyvom časového posunu predlžuje deň a je potrebná zvyčajne vyššia dávka inzulínu. Pri ceste na východ (napr. Thajsko, India) sa deň skracuje a je potrebná nižšia dávka inzulínu. Najvhodnejším spôsobom je upravovať dávky rýchlo účinkujúceho inzulínu. Jet lag syndróm pásmová choroba je porucha biologických rytmov v dôsledku časového posunu. Prejavuje sa podobne ako pri prechode z letného na zimný čas. Najčastejšie ide o poruchu spánku a únavu. Dôležité je prispôsobiť sa stravovaním, 84

84 aktivitou a spánkom čo najskôr miestnemu času. Vhodné je už v lietadle si nastaviť hodinky podľa času v mieste príletu. Ako je to s poistením pri cestovaní do zahraničia? Pri cestovaní do zahraničia je veľmi dôležité si vybaviť cestovné poistenie pre poistenie liečebných nákladov v zahraničí v komerčnej alebo vo vašej zdravotnej poisťovni, najlepšie v oboch. Pri podpisovaní zmluvy o poistení upozornite na to, že máte cukrovku. Vopred sa informujte, či poistenie pokrýva problémy spojené s cukrovkou. Je nutné si uvedomiť, že úroveň poskytovania zdravotnej starostlivosti v rôznych krajinách a platby za ne sa veľmi líšia. Výška platieb vás môže nemilo prekvapiť. Je potrebné očkovanie? Pri ceste do zahraničia je potrebné sa informovať o povinnom a odporúčanom očkovaní do krajiny kde cestujete a podľa potreby sa vopred zaočkovať. Je menším zdravotným rizikom sa zaočkovať, ako ochorieť na chorobu, ktorej sa dá očkovaním predísť. Poisťovne nehradia následky nepodrobenia sa povinnému očkovaniu pri cestách do zahraničia. Mám nosiť pri cestovaní so sebou mobil? Mobilný telefón s roamingom do príslušných krajín je neoceniteľný hlavne pri problémoch a krízových situáciách. Vopred si uložte do telefónu potrebné telefónne čísla (príbuzní, známi, sprievodca, cestovná kancelária, prvá pomoc, veľvyslanectvo). Neviete, kedy sa vám môžu zísť. Má význam vopred plánovať cestovanie? Cestovanie patrí k životu diabetika. Správne naplánovanie a zabezpečenie cesty môže uľahčiť a spríjemniť pobyt mimo domova. Dobre liečená cukrovka umožňuje aktívne a bezpečne prežiť aj cestu na veľké vzdialenosti. 85

85 Psychologické problémy

86 Aký má vplyv cukrovka na život človeka? Ide len o zvýšenie cukru v krvi? Je za tým niečo viac? Hlavným problémom, či výzvou chorých s cukrovkou a ich rodinných príslušníkov je vyrovnanie sa s diagnózou cukrovky prijatie tejto diagnózy hľadanie odpovede na otázku, ako sa naučiť žiť so svojím ochorením Pojem kompliancia (compliance; súhlas, dodržiavanie) sa snaží vyjadriť do akého rozsahu je správanie pacienta v súlade s odporúčaniami lekára. Ide o tieto prístupy spolupráca pozitívny vzťah stotožnenie sa disciplinovanosť Non-compliance znamená, že pacient nedodržuje odporúčania lekára. Môže to byť z osobnostných dôvodov pacienta ako je zábudlivosť, nedostatočná disciplína, nízka úroveň vzdelania. Non-compliance ohrozuje pacienta s cukrovkou náhlymi komplikáciami cukrovky, prípadne postupným vznikom zdĺhavých komplikácií cukrovky. Bariéry pri dosahovaní liečebných cieľov cukrovky môžu byť na strane pacienta, lekára, organizácie poskytovania zdravotnej starostlivosti, ale často bývajú komplexného charakteru. Čo sa očakáva od pacienta s cukrovkou? Medzi aktívne prístupy k liečbe cukrovky patrí samostatná kontrola (selfmanažment) cukrovky. Samostatná kontrola spočíva v dennej snahe pacienta zvládať príznaky, fyzické a psychické dôsledky, liečbu a zmeny životného štýlu, ktoré sú spojené so životom so zdĺhavým ochorením. 87

87 Samostatné aktivity pacientov, ktoré ovplyvňujú zdĺhavé diabetické komplikácie zahŕňajú selfmonitoring (samostatnú kontrolu) glykémie, krvného tlaku a telesnej hmotnosti dodržiavanie k diéty cvičenie zvládanie emočného stresu zvládanie iných sprievodných ochorení a ďalšie aktivity Samostatná kontrola diabetes mellitus (upravené podľa Glasgow, RE., Hrachovinová T., 2007) Vplyvy Úlohy Výsledky pacient, zmeny životného štýlu Fyziologické výsledky zdravotnícky tím, diéta glykémia rodina a priatelia, fyzická aktivita lipidy spoločnosť a média nefajčenie, krvný tlak, užívanie liekov a aplikácia hmotnosť inzulínu, používanie glukometra, Inzulínového pera, ev. inzulínovej pumpy Zdravotné výsledky komplikácie diabetes selfmonitoring glykémie a glykosúrie mellitus, potreba zdravotnej dávkovanie a zmena dávky liekov starostlivosti, na základe výsledku selfmonitoringu, hospitalizácia, staroslivosť o nohy, kvalita života kontrola hmotnosti, pravidelné kontroly u diabetológa, vyšetrenia u rôznych špecialistov, edukácia 88

88 Nároky na pacienta s cukrovkou sú vysoké. Dajú sa dodržať? Pravdepodobnosť, že pacient bude dodržiavať liečebné odporúčania je vyššia, ak si uvedomuje štyri základné skutočnosti, ktoré uvádzajú sociológovia v modele viery v zdravie (the health belief model). Viera v zdravie (the health belief model) aj na jeho osobu sa vzťahuje 1) zraniteľnosť chorobou a jej následkami riziko vzniku diabetických komplikácií diabetes mellitus a jeho 2) negatívny vplyv choroby na život komplikácie predstavujú vážne ochorenie a ujmu 3) riziko komplikácií sa dá znížiť dodržiavaním liečebných opatrení 4) prospešnosť liečby prevažuje nad rizikom a/alebo nákladmi na liečbu prospešnosť liečby DM je vyššia ako riziko liečby a/alebo materiálna, psychologická a sociálna cena liečby Máte cukrovku alebo iné zdĺhavé ochorenie? Vytvorte si pokojné nerušené prostredie okolo seba a zamyslite sa nad otázkami, ktoré Vám prináša model viery v zdravie. 89

89 Sociálne otázky

90 Táto kapitola bola vypracovaná v spolupráci s pani Andreou Bukovskou, dlhoročnou aktívnou členkou Zväzu diabetikov Slovenska. Rok 2009 priniesol do života mnohé legislatívne zmeny v sociálnej pomoci. Zákon č. 195/1998 Z. z. o sociálnej pomoci zo dňa v znení neskorších predpisov bol zrušený a vznikli dve nové legislatívne normy. Jedna upravuje poskytovanie sociálnych služieb a druhá sa zameriava na problematiku ťažkého zdravotné postihnutia (ŤZP), tiež na posudzovanie sociálnych dôsledkov ŤZP a na oblasť kompenzácií. Zákon č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov je legislatívna norma, ktorá upravuje právne vzťahy pri poskytovaní sociálnych služieb, financovanie sociálnych služieb a dohľad nad poskytovaním sociálnych služieb. Sociálne služby sú podľa tohto zákona odborné činnosti, obslužné činnosti alebo ďalšie činnosti alebo súbor týchto činností a sú zamerané na: prevenciu vzniku, riešenie alebo zmiernenie nepriaznivej sociálnej situácie fyzickej osoby, rodiny alebo komunity zachovanie, obnovu alebo rozvoj schopnosti fyzickej osoby viesť samostatný život a na podporu jej začlenenia do spoločnosti zabezpečenie nevyhnutných podmienok na uspokojovanie základných životných potrieb fyzickej osoby riešenie krízovej sociálnej situácie fyzickej osoby a rodiny, prevenciu sociálneho vylúčenia fyzickej osoby a rodiny. Dôležitým pojmom v tomto zákone je pojem nepriaznivá sociálna situácia, ktorá je popisovaná ako ohrozenie fyzickej osoby sociálnym vylúčením alebo obmedzenie jej schopnosti sa spoločensky začleniť a samostatne riešiť svoje problémy. Nepriaznivá sociálna situácia môže nastať z rôznych dôvodov. Medzi inými aj z dôvodu ŤZP alebo nepriaznivého zdravotného stavu. K nepriaznivému zdravotnému stavu sa vzťahujú sociálne služby zamerané na riešenie nepriaznivej sociálnej situácie z dôvodu ŤZP, nepriaznivého zdravotného stavu alebo z dôvodu dovŕšenia dôchodkového veku. 91

91 K týmto službám patrí: poskytovanie sociálnych služieb v zariadeniach pre fyzické osoby, ktoré sú odkázané na pomoc inej fyzickej osoby a fyzické osoby, ktoré dovŕšili dôchodkový vek opatrovateľská služba prepravná služba sprievodcovská služba a predčitateľská služba tlmočnícka služba sprostredkovanie tlmočníckej služby sprostredkovanie osobnej asistencie požičiavanie pomôcok Hlavne pre ľudí s dlhodobo nepriaznivým zdravotným stavom, medzi ktorých často patria aj diabetici a zníženou sebestačnosťou sú sociálne služby vhodným riešením ich nepriaznivej situácie. Zákon č. 447/2008 Z. z. o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ŤZP a o zmene a doplnení niektorých zákonov upravuje právne vzťahy pri poskytovaní peňažných príspevkov na kompenzáciu sociálnych dôsledkov ŤZP, právne vzťahy pri vyhotovení preukazu fyzickej osoby s ŤZP, vyhotovení preukazu fyzickej osoby s ŤZP so sprievodcom a parkovacieho preukazu pre fyzickú osobu so zdravotným postihnutím. Z pohľadu tohto zákona sa sociálne dôsledky ŤZP kompenzujú v oblasti: mobility a orientácie komunikácie zvýšených výdavkov sebaobsluhy Stupeň a mieru odkázanosti posudzuje posudková činnosť, ktorá je lekárska a sociálna. Lekárska posudková činnosť je hodnotenie a posudzovanie zdravotného stavu a zmien zdravotného stavu. Vykonáva ju lekár, ktorý vychádza z lekárskeho nálezu vypracovaného lekárom, s ktorým má fyzická osoba uzatvorenú dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Ak v lekárskom náleze chýbajú informácie, posudkový lekár ich musí doplniť. Posudzujúci lekár pri vykonávaní lekárskej posudkovej činnosti spolupracuje so sociálnym pracovníkom obce alebo vyššieho územného celku. 92

92 Sociálna posudková činnosť, na účely posúdenia odkázanosti fyzickej osoby na sociálnu službu, posudzuje individuálne predpoklady fyzickej osoby (schopnosť riešiť situáciu vlastnými silami), rodinné prostredie fyzickej osoby (rozsah pomoci, ktorú je schopná poskytnúť rodina) a prostredie, ktoré ovplyvňuje začlenenie fyzickej osoby do spoločnosti (podmienky bývania). Vykonáva ju sociálny pracovník obce alebo vyššieho územného celku. Výsledkom sociálnej posudkovej činnosti je sociálny posudok, ktorý obsahuje znevýhodnenia fyzickej osoby s ŤZP alebo s nepriaznivým zdravotným stavom v oblasti sebaobslužných úkonov, úkonov starostlivosti o svoju domácnosť a pri základných sociálnych aktivitách. Výsledkom lekárskej a sociálnej posudkovej činnosti je posudok o odkázanosti na sociálnu službu, ktorý musí obsahovať: stupeň odkázanosti znevýhodnenie osoby s ŤZP alebo s nepriaznivým zdravotným stavom v oblasti sebaobslužných úkonov, úkonov starostlivosti o svoju domácnosť a pri základných sociálnych aktivitách návrh druhu sociálnej služby ak je to potrebné určenie termínu opätovného posúdenia zdravotného stavu Zákon NR SR č. 447/2008 Z. z. o peňažných príspevkoch na kompenzáciu ŤZP upravuje právne vzťahy pri poskytovaní peňažných príspevkov na kompenzáciu ŤZP. Nepriaznivý zdravotný stav prináša rôzne obmedzenia v rôznych oblastiach, ktoré sa podľa legislatívy nazývajú sociálne dôsledky. Na základe lekárskeho posudku a posudkového záveru sa vypracuje komplexný posudok na účely kompenzácie, ktorý obsahuje: mieru funkčnej poruchy vyjadrenie, že ide o fyzickú osobu s ŤZP s mierou funkčnej poruchy najmenej 50 % sociálne dôsledky návrh na druh peňažného príspevku na kompenzáciu vyjadrenie, či fyzická osoba s ŤZP je odkázaná na sprievodcu vyjadrenie, či fyzická osoba s ŤZP je odkázaná na individuálnu prepravu osobným motorovým vozidlom termín opätovného posúdenia zdravotného stavu, ak to určí posudkový lekár 93

93 Okrem toho oddelenie posudkových činností vydáva aj posudok na účely parkovacieho preukazu, posudky na účely zákona o službách zamestnanosti a posudky na účely štátnych sociálnych dávok. Oddelenia posudkových činností sa spolu s oddeleniami peňažných príspevkov na kompenzáciu sociálnych dôsledkov ŤZP nachádzajú na Úradoch práce, sociálnych vecí a rodiny SR. Peňažné príspevky na kompenzáciu ŤZP môžu byť opakované alebo jednorazové. Opakované peňažné príspevky sú poskytované na: osobnú asistenciu prepravu kompenzáciu zvýšených výdavkov na diétne stravovanie, hygienu alebo v súvislosti s opotrebovaním šatstva, bielizne, obuvi a bytového zariadenia zabezpečenie prevádzky osobného motorového vozidla starostlivosť o psa so špeciálnym výcvikom opatrovanie Jednorazové peňažné príspevky sú poskytované na: kúpu pomôcky výcvik používania pomôcky úpravu pomôcky opravu pomôcky kúpu zdvíhacieho zariadenia (schodolez, zdvihák, šikmá schodisková plošina, zvislá schodisková plošina, výťah, stropné zdvíhacie zariadenie) kúpu osobného motorového vozidla úpravu osobného motorového vozidla úpravu bytu úpravu rodinného domu úpravu garáže 94

94 19. Často kladené otázky 95

95 Otázka 1. Keďže si nepichám si inzulín, takže moja cukrovka nie je až taká vážna? Niektorí ľudia sa domnievajú, že ak si nepichajú inzulín, ich cukrovka nemusí byť až taká vážna. Toto tvrdenie je nepravdivé. Bez ohľadu na to, či užívate inzulín, stále sa môžu dostaviť komplikácie spojené s týmto ochorením, hlavne ak nemáte optimálnu kompenzáciu cukrovky. Aj pri cukrovke 2. typu pristupujeme k liečbe inzulínom, ak zlyhala liečba tabletkami (orálnymi antidiabetikami), kedy ani kombináciou maximálnych dávok orálnych antidiabetík nevieme docieliť uspokojivú kompenzáciu cukrovky. Aj napriek poučení o nutnosti podávania inzulínu, niektorí pacienti túto možnosť liečby odmietajú. Myslia si totiž, že ak si nebudú pichať inzulín, nemajú tzv. zlý typ cukrovky. Otázka 2. Čo mám robiť, ak som zistila pri meraní cukru v krvi glukometrom jeho nízku hladinu? Ak ste zistili, že máte nízku hladinu cukru v krvi (hypoglykémiu) t. j. hladinu cukru v krvi zvyčajne menej 3,3 mmol/l, môžete tento stav liečiť podaním rýchlo účinkujúcich cukrov napr. vypitím cca 2 dcl pomarančového alebo jablkového džúsu, 1 šálky mlieka, zjedením 2-4 kociek hroznového cukru (glukózy) alebo 2 polievkových lyžíc hrozienok. Uvedené potraviny sa rýchlo v tele rozložia a premenia na hroznový cukor (glukózu), čo zvýši jeho hladinu v krvi. Optimálne je podať podkožne hormón glukagón, ktorý tým, že pomáha pečeni uvoľniť rezervy cukru do krvi, zvýši hladinu krvného cukru. Otázka 3. Len ľudia, ktorí si pichajú inzulín by sa mali obávať nízkych hladín cukru v krvi? Nízke hladiny cukru v v krvi (hypoglykémie) sa môžu vyskytnúť bez ohľadu na to, či si picháte inzulín alebo beriete tabletky (orálne antidiabetiká). Najčastejšími príznakmi hypoglykémií u diabetikov sú: nadmerná dávka inzulínu alebo tabletiek najmä zo 96

96 skupiny derivátov sulfonylmočoviny, nedostatočný alebo oneskorený príjem potravy, neprimerane nadmerne intenzívna fyzická aktivita, konzumácia väčšieho množstva alkoholu. Otázka 4. Cukrovka 2. typu nie je tzv. zlý typ cukrovky? Všetky typy cukrovky musia byť brané pacientom vážne. Vždy hrozia komplikácie, ktoré však môžete minimalizovať, ak dodržiavate všetky doporúčané liečebné opatrenia. Postihnutia malých ciev pri cukrovke (mikrovaskulárne komplikácie), ale aj postihnutia veľkých ciev pri cukrovke (makrovaskulárne komplikácie), ktoré najviac zvyšujú chorobnosť a úmrtnosť pacientov s cukrovkou, sa môžu vyskytnúť pri obidvoch základných typoch cukrovky. Otázka 5. Len ľudia s cukrovkou 1. typu si musia pichať inzulín? Nie, aj u diabetikov 2. typu je nutná inzulínová liečba, ak zlyhala liečba tabletkami (orálnymi antidiabetikami), kedy ani kombináciou maximálnych dávok orálnych antidiabetík nevieme docieliť uspokojivú kompenzáciu cukrovky. Je dokázané, že pri cukrovke 2. typu dochádza k postupnému zániku funkcie B- buniek podžalúdkovej žľazy, (to sú bunky, ktoré produkujú inzulín) a preto približne po 5-10 rokoch po diagnostikovaní cukrovky 2. typu, väčšina týchto pacientov vyžaduje liečbu inzulínom podobne ako diabetici 1. typu. Otázka 6. Je nutné dodržiavať diétne opatrenia, ak už si pichám inzulín? Pre diabetika je správne stravovanie veľmi dôležité, aj keď si pichá inzulín. Optimalizácia životného štýlu patrí medzi základné piliere liečby cukrovky. Zahŕňa diétny režim, pravidelné stravovanie, dostatok fyzickej aktivity, samozrejme aj vyhýbanie sa fajčeniu. 97

97 Otázka 7. Dostane cukrovku len človek, u ktorého sa cukrovka predtým vyskytla v rodine? Dedičnosť pri vzniku cukrovky hrá veľkú úlohu. Na druhej strane cukrovku, predovšetkým cukrovku 1. typu môže dostať aj človek bez dedičných dispozícií. Dôležitú úlohu pri vzniku cukrovky hrajú aj faktory vonkajšieho prostredia. Otázka 8. Je brucho je najlepšie miesto na aplikáciu inzulínu? Áno, inzulín sa najrýchlejšie a hlavne najpravidelnejšie vstrebáva - lebo odpadá vplyv pohybovej záťaže končatiny z podkožia brucha. Otázka 9. Ak jem príliš veľa cukru, môžem dostať cukrovku? Ak konzumujete veľa cukru, budú sa vám kaziť zuby, neznamená to, že musíte dostať cukrovku. Pri cukrovke 1. typu organizmus vytvára protilátky proti vlastným B- bunkám podžalúdkovej žľazy (pankreasu), ktoré v zdravom organizme produkujú inzulín. Príčina, prečo dochádza k imunologicky podmienenej deštrukcii vlastných B- buniek podžalúdkovej žľazy stále nie je objasnená. Predpokladom je určitá vrodená dispozícia, pravdepodobná je účasť nejakého spúšťacieho mechanizmu, ktorý spustí imunologické procesy vedúce k zániku B-buniek pankreasu. Cukrovka 2. typu je typické civilizačné ochorenie. Pri jej vzniku hrajú významnú úlohu dedičné dispozície a faktory vonkajšieho prostredia (obezita, nízka fyzická aktivita, príjem veľkého množstva vysokokalorickej stravy nevhodného zloženia, stres). Otázka 10. Keď už raz začnem brať lieky na cukrovku, nikdy s tým už nebudem môcť prestať? Nie, pri cukrovke 2. typu ak pacient schudne, v niektorých prípadoch bude môcť úplne vysadiť tabletky (orálne antidiabetiká) alebo výrazne redukovať ich dávku. Príčinou je zlepšenie citlivosti tkanív na inzulín. 98

98 20. Záver Cukrovka predstavuje závažný zdravotnícky problém. Problém cukrovky je komplexný. Pred diabetológiou je veľká výzva. Do akej miery je možná prevencia vzniku cukrovky? Dokážeme súčasnými liečebnými prístupmi len oddialiť začiatok ochorenia alebo máme na viac? Ako liečiť cukrovku z pohľadu prevencie zdĺhavých komplikácií cukrovky? Ako znížiť chorobnosť a úmrtnosť na cukrovku? Cukrovka ako chronické ochorenie vyžaduje od pacienta a jeho okolia zvýšenú psychickú záťaž. Diabetes mellitus postihuje nielen jednotlivých chorých a ich rodiny. Svojimi dopadmi ovplyvňuje systém poskytovania zdravotnej starostlivosti a sociálneho zabezpečenia. Pokroky v medicíne umožňujú účinnejšiu starostlivosť o pacientov s cukrovkou. Vedecké poznanie sa neustále rozširuje. Staré prístupy sa prehodnocujú vo svetle najnovších znalostí. Hľadajú sa moderné cesty riešenia problémov. Práve vo vedeckom pokroku a jeho využití v klinickej praxi je nádej pacientov s najrôznejšími ochoreniami. Aké sú zásady modernej medicíny v diabetológii? Medzi najdôležitejší patrí využívanie výsledkov medicíny založenej na dôkazoch, prenos výsledkov výskumu do praxe, používanie účinných spôsobov liečby, včítane intenzifikovaných liečebných režimov a aktívne zapojenie pacienta v starostlivosti o vlastné zdravie. Cena liečby cukrovky zahŕňa priame náklady (prevencia, diagnostika a liečba cukrovky) a nepriame náklady (strata produktivity, invalidita, dôchodok). Nedostatočná liečba na začiatku ochorenia môže viesť k výrazne zvýšeným nákladom liečby pri vzniku závažných komplikácií cukrovky (umelá oblička, transplantácia obličky, amputácia dolnej končatiny, poškodenie zraku až slepota, srdcový infarkt, rôzne kardiochirurgické intervencie, náklady na liečbu a následnú starostlivosť o pacientov s cievnymi mozgovými príhodami). Dlhodobé dôsledky cukrovky vedú k ľudskému utrpeniu a ekonomickým nákladom. Túto epidémiu 3. tisícročia je nutné liečiť na úrovni doby. 99

99 Literatúra 21. 1) 2) Mokáň M, Martinka E, Galajda P. a kol.: Diabetes mellitus a vybrané metabolické ochorenia. Martin: Vydavateľstvo P+M, 2008; 1003 s. 3) Uličiansky V: Algoritmus liečby diabetes mellitus. Košice: Via medica, 2008; 285 s. 4) Schroner Z: Cukrovka - epidémia tretieho tisícročia. Košice: Oriens 2010; 64 s. 5) Uličiansky V, Schroner Z: Správny prístup k pacientovi základ úspešnej liečby. Postgraduální medicína 2009, 11 (4): ) Michálek J., Štefáková M. Diagnóza cukrovka. Odpovede na najčastejšie otázky. 2. dopl. vyd., Bratislava: Kontakt 2009, 176 s. 7) Kreze-Spirová E: Moja kniha o cukrovke. Ako prispôsobiť inzulín životu. Bratislava: Evyan 2007; 120 s. 8) Jirkovská A. a kol. Jak (si) léčit a kontrolovat diabetes. 2. vyd. Praha: Svaz diabetiků ČR 2003, 242 s. 9) Lebl J, Průhová Š, Šumník Z. a kol. Abeceda diabetu. 3. rozšír. vyd., Praha: Maxdorf 2007, 184 s. 10) 11) 12) 13) 14) 100

100 22. O autoroch MUDr. Vladimír Uličiansky Ukončil štúdium na Lekárskej fakulte Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach v roku Pracuje ako internista a diabetológ vo Via medica, s. r. o. v Košiciach. Získal špecializáciu v odbore vnútorné lekárstvo I. a II. stupňa a v odbore diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy. Počas funkcie námestníka riaditeľa Fakultnej nemocnice s poliklinikou v Košiciach sa intenzívne zaoberal farmakoekonomikou. Z odborného hľadiska sa venuje cukrovke 1. a 2. typu, hlavne čo sa týka liečby inzulínom, inzulínovými pumpami, perorálnymi antidiabetikami a novými liekovými skupinami. Venuje sa problematike syndrómu inzulínovej rezistencie, hypertenzie, dyslipoproteinémie, diabetickej nefropatie a retinopatie. Dlhoročne vedie poradňu pre gestačný diabetes mellitus. Od roku 1984 sa zaoberá otázkou algoritmov liečby v diabetológii. Niekoľko rokov sa podieľa ako koordinátor a spoluautor na tvorbe odporúčaní Slovenskej diabetologickej spoločnosti pre liečbu diabetes mellitus 2. typu. Je odborným garantom internetovej stránky SDS a www stránky pre pacientov ViaDIA. Má aktívnu prednáškovú a publikačnú činnosť. Pôsobí aj v masmediálnej práci (televízia, rozhlas, články v dennej tlači a v pacientskych časopisoch). Jedno funkčné obdobie zastával funkciu podpredsedu Slovenskej diabetologickej spoločnosti. Od roku 2010 je vedeckým sekretárom SDS. Bol ocenený bronzovou, striebornou a zlatou medailou Slovenskej lekárskej spoločnosti, Rázusovou prednáškou Slovenskej diabetologickej spoločnosti. Vo svojej práci sa snaží o spojenie vedy, medicíny a umenia. 101

101 MUDr. Zbynek Schroner, PhD. Ukončil štúdium na Lekárskej fakulte Univerzity P. J. Šafárika v Košiciach v roku Pracuje ako neštátny internista a diabetológ v SchronerMED, s. r. o., Košice. Pôsobí tiež ako odborný asistent na IV. internej klinike LF UPJŠ a Univerzitnej nemocnice L. Pasteura v Košiciach. Získal špecializáciu v odbore vnútorné lekárstvo a v odbore diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy. V roku 2005 obhájil titul PhD. V centre jeho vedeckého záujmu sú vzťahy medzi diabetes mellitus a ostatnými endokrinnými ochoreniami, nové možnosti liečby diabetes mellitus 2. typu, najmä liečba založená na inkretínovom účinku. V súčasnosti sa venuje predovšetkým farmakogenetike orálnej antidiabetickej liečby. Na túto tému publikoval viaceré články v uznávaných medzinárodných vedeckých časopisoch. Má veľmi bohatú prednáškovú a publikačnú aktivitu. Venuje sa aj edukácii pacientov. Vedie internetovú poradňu pre diabetikov na viacerých www stránkach, aktívne prispieva do pacientskych časopisov. Nezriedka vystupuje v televíznych a rozhlasových reláciách, ktoré sa zaoberajú problematikou cukrovky. Zaoberá sa vzťahom fyzickej aktivity a metabolizmu, nielen na teoretickej úrovni. Pravidelne sa zapája do športových aktivít v rámci diabetologických podujatí. Je členom kontrolného výboru Slovenskej diabetologickej spoločnosti a vedeckým sekretárom Sekcie praktických diabetológov SDS. V roku 2012 bol ocenený Rázusovou prednáškou SDS. 102

102 Prof. MUDr. Marián Mokáň, DrSc., FRCP Edin Ukončil štúdium na Jesseniovej lekárskej fakulte Univerzity Komenského v roku Pracuje na I. internej klinike v Martine - od roku 1995 vo funkcii prednostu. Získal špecializáciu v odbore vnútorné lekárstvo I. a II. stupňa a v odbore diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy. V roku 1998 získal hodnosť doktora vied a bol vymenovaný za profesora. V r získal čestné členstvo v Kráľovskej lekárskej spoločnosti v Edinburgu v Škótsku. Pôsobil v mnohých významných funkciách, napr. bol členom Akreditačných komisií vlády Slovenskej republiky a Ministerstva zdravotníctva SR. Je garantom študijného programu všeobecné lekárstvo a vnútorné choroby 3. stupňa, vrátane inauguračného a habilitačného konania, ako aj garantom špecializačného programu diabetológia, poruchy látkovej premeny a výživy. V rokoch bol predsedom Slovenskej diabetologickej spoločnosti. Je členom výboru Slovenskej diabetologickej spoločnosti a Slovenskej internistickej spoločnosti, členom redakčných rád v zahraničných a domácich časopisoch. Publikoval viac než 500 prác. Bol ocenený viacerými oceneniami, ako napr. americkou endokrinologickou cenou za monografiu, čestným členstvom Slovenskej diabetologickej spoločnosti - "Honoris Causa", Korecovou cenou, Rázusovou prednáškou, Dérerovou cenou Slovenskej internistickej spoločnosti, Cenou a Prémiou literárneho fondu, Zlatou medailou za rozvoj JLF UK a čestným titulom Osobnosť Kysúc za humánnu činnosť. 103