Η ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΔΕΝ ΑΛΛΑΖΕΙ ΑΚΟΜΑ ΚΙ ΑΝ Ο ΨΥΧΙΑΤΡΟΣ ΕΙΝΑΙ ΕΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΨΥΧΑΝΑΛΥΤΗΣ

Transcript

1 Η ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΔΕΝ ΑΛΛΑΖΕΙ ΑΚΟΜΑ ΚΙ ΑΝ Ο ΨΥΧΙΑΤΡΟΣ ΕΙΝΑΙ ΕΠΙΣΗΣ ΚΑΙ ΨΥΧΑΝΑΛΥΤΗΣ Η ΣΧΕΣΗ ΜΕΤΑΞΥ S. FREUD ΚΑΙ Ε. BLEULER ΣΕ ΜΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΣΧΙΖΟΦΡΕΝΕΙΑΣ ΑΝΤΩΝΑΤΟΣ ΣΠΥΡΙΔΩΝ Ψυχίατρος - Ψυχαναλυτη ς, Επιμελητη ς Α ΕΣΥ Εξωτερικό Ιατρείο Ατομικής Ψυχοθεραπείας, Γ.Ν.Α. «ΚΟΡΓΙΑΛΕΝΕΙΟ ΜΠΕΝΑΚΕΙΟ» Ε.Ε.Σ. Η Βασιλική είναι 27 ετών, ηθοποιός στο επάγγελμα χωρίς σοβαρές σπουδές. Όταν δεν βρίσκεται με τη θεατρική ομάδα στην οποία ανήκει τα τελευταία δύο χρόνια, εργάζεται σε κεντρικό εστιατόριο ως γκαρσόνα μεσημέρι αλλά και βράδυ. Έχει λήξει η σχέση της με τον σκηνοθέτη της ομάδας της ο οποίος την περνά 35 χρόνια στην ηλικία. Νοιώθει θυμό που την άφησε αλλά λέει πως μπορεί και συνεργάζεται μαζί του για τις παραστάσεις. Μόλις έχει συνάψει σχέση με συνομήλικό της συνάδελφο στο εστιατόριο που απασχολείται, με τον οποίο όμως δεν συμφωνούν στις απόψεις. Το αίτημα της Βασιλικής, που με επισκέπτεται εδώ και λίγους μήνες στο εξωτερικό ιατρείο, είναι συγκεκριμένο: να δει τί ακριβώς της συμβαίνει και νοιώθει πολύ άγχος σε κάποιες περιπτώσεις στη ζωή της. Θέλει να βρει τον εαυτό της, και αποφάσισε να το κάνει τώρα μετά από προτροπή μίας φίλης τηςσυγκεκριμένα της πρώην συζύγου του παραπάνω σκηνοθέτη. Το αίτημα της Βασιλικής ήταν μεν συγκεκριμένο, αλλά ο λόγος της μερικές φορές ήταν χωρίς συνοχή. Πηδούσε από το ένα θέμα στο άλλο διακατεχόμενη από ένα ισχυρό άγχος και φόβο. Φοβάται όταν ο σύντροφός την πλησιάζει, βλέπει δαιμονικά μάτια στην έκφρασή του παρότι ξέρει πως δεν είναι δαίμονας. Έχει φόβους διάλυσης τόσο έντονους που μπαίνει τρομοκρατημένη στη ντουλάπα κι όσο εκείνος την παρακαλά δεν βγαίνει έξω. Κάνει βλεμματική επαφή μαζί μου ενώ συγχρόνως με ρωτάει εάν έχω μπερδευτεί. Αναφέρει πως κάποιες φορές τρώγει ναρκωμένη για να χορτάσει, χωρίς αίσθηση κορεσμού αλλά απορροφημένη στις στοματικές κινήσεις μάσησης που κάνει. Σταματά μόνον όταν κουραστεί. Έχει κενό μέσα στο μυαλό της χωρίς καμία σκέψη, και μπορεί να μείνει και 12 και 15 ώρες 1

2 ξαπλωμένη χωρίς να κοιμάται και χωρίς να νοιώθει πείνα, δίψα ή κάποια άλλη σωματική ανάγκη. Κατατονία; Αναρωτιέμαι μέσα μου. Περιγράφει ότι δραπετεύει στο ταβάνι και αποστασιοποιείται από τα πράγματα σαν βουβός παρατηρητής. Αποπροσωποποίηση - αποπραγματοποίηση; Αναρωτιέμαι και πάλι. Συμφωνήσαμε να έχουμε συναντήσεις στο εξωτερικό ιατρείο μία φορά την εβδομάδα για ατομική ψυχοθεραπεία. Στις συνεδρίες μας ο συνειρμός της κάποιες φορές χάνει την κατεύθυνσή του. Η οδηγός παράσταση δεν έχει σχέση με τα αντιληπτικά δεδομένα της παρούσας στιγμής. Από τη δύσκολη σχέση της με τον πατέρα της για παράδειγμαπηδάει σε παιδικές αναμνήσεις στο σχολείο της και στη συνέχεια μου μιλάει για τον εμετό που έκανε χτες μέσα στο όνειρό της. Αρχίζει να κλαίει και εγώ αγωνίζομαι να καταλάβω τί από όλα αυτά την έχει συγκινήσει. Άλλοτε μέσα στη συνεδρία, αναβιώνει φευγαλέα ένα παρελθόν γεγονός - π.χ., τις συσπάσεις χαμηλά στην κοιλιά της τις οποίες βίωνε πολύ συχνά όταν δέκα χρονών καθόταν μόνη της στο δωμάτιό της. Αμέσως εκεί μπροστά μου, νοιώθει έξαψη- και μου λέγει ότι διεγείρεται και ντρέπεται που θέλει να αυνανιστεί για να ανακουφιστεί. Έχει κακοποιηθεί σεξουαλικά; Αναρωτιέμαι. Αντιθετικές συναισθηματικές καταστάσεις κυριαρχούν στην κλινική της εικόνα παρά το αλληλοαναιρούμενο περιεχόμενό τους. Διηγείται, για παράδειγμα, πως κάποιες φορές μπορεί να στέκεται μπροστά στην πόρτα του δωματίου της χωρίς να αποφασίζει εάν θα την ανοίξει να βγει ή θα παραμείνει να την κοιτάζει κλειστή και χωρίς καμία δυσφορία μέσα της, απορροφημένη πότε στη μία εκδοχή και πότε στην άλλη. Άλλη φορά μέσα στη συνεδρία όταν κοιτάζει το ταβάνι, χάνει την επαφή με το περιβάλλον σα να μην αναγνωρίζει ποιος είμαι. Αναρωτιέμαι πως μπορώ να την επαναφέρω και που μπορεί να μας οδηγήσει αυτό δηλαδή θα μπορέσει να φύγει με ασφάλεια από το γραφείο; Καταγράφω τα αποσυνδετικά φαινόμενα που παρουσιάζει και κυρίως την ασάφεια των συνειρμών της, η οποία σημειωτέον δεν είναι πάντοτε παρούσα στις συνεδρίες μας. Προβληματίζομαι σοβαρά τι συμβαίνει και έχει τόσο χαλαρούς συνειρμούς που άμεσα δεν κάνουν νόημα. Υφέρπουν συμπτώματα σχιζοφρένειας; Λέω μέσα μου. Ίσως θα ήταν φρόνιμο να χορηγήσω φαρμακευτική αγωγή, ενεργώντας έτσι ως ψυχίατρος και όχι ως ψυχαναλυτής. Επειδή αισθάνομαι αβέβαιος ανατρέχω στα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα για να καταλήξω σε μια διάγνωση και να αποφασίσω ποια θεραπεία θα ακολουθήσω. Σύμφωνα με τον Mario Maj (Ιταλός Ψυχίατρος - πρώην πρόεδρος του WPA, ιδρυτής και εκδότης του περιοδικού World Psychiatry), η πεμπτουσία του σχιζοφρενικού συνδρόμου δεν βρίσκεται στην απλή καταγραφή ενός αστερισμού συμπτωμάτων αλλά σε θεμελιώδη χαρακτηριστικά της ασθένειας, κάτι που τα λειτουργικά κριτήρια των σύγχρονων διαγνωστικών συστημάτων αδυνατούν να μας μεταδώσουν. Με τον τρόπο αυτό μας παραπέμπει στην 2

3 ύπαρξη ενός ή περισσοτέρων πυρηνικών συμπτωμάτων, τα οποία παρουσιάζονται καθ όλη τη διάρκεια της διαταραχής και σε όλους τους ασθενείς που την εμφανίζουν, ενώ μας φέρνει ως ακριβή παραδείγματα τα θεμελιώδη συμπτώματα που ορίζει ο Eugen Bleuler για τη σχιζοφρένεια. Στα 1911, ο Ελβετός Ψυχίατρος E. Bleuler δημοσίευσε τη μονογραφία του πάνω στην "πρώιμη άνοια" (dementia praecox) ως αποτέλεσμα πολλών ετών μελέτης και έρευνας. Επονόμασε το σύνδρομο "σχιζοφρένεια" (σχίζειν + φρην, φρενός), υπονοώντας πως η σχάση ή αλλιώς διάσπαση (splitting) των ποικίλων ψυχικών λειτουργιών μάλλον, παρά η εξέλιξή του προς μια ανοϊκή κατάσταση, αποτελεί ένα από τα δεσπόζοντα χαρακτηριστικά της. Τις περισσότερες φορές κάνει λόγο για διάσπαση συμπλεγμάτων αναπαραστάσεων ή συναισθηματικά τονισμένων συμπλεγμάτων, τα οποία αποτελούνται από τμήματα λογικής και συναισθήματος και τα οποία αποσχίζονται μεταξύ τους (split off). Επηρεαζόμενος από το γάλλο νευρολόγο Pierre Janet και τη συνειρμική ψυχολογία του 19 ου αιώνα, εναλλακτικά χρησιμοποιεί ως συνώνυμο της έννοιας της διάσπασης τον όρο "αποσύνδεση", προκειμένου να περιγράψει το φαινόμενο όπου δευτερογενείς αλλά αυτόνομες μεταξύ τους προσωπικότητες προκύπτουν από την απόσχιση και τη μετατροπή ασυνείδητων συμπλεγμάτων. Επομένως ο ορισμός που δίνει για τη σχιζοφρένεια στα 1911 φαίνεται πως πλησιάζει στο σύγχρονο ορισμό των αποσυνδετικών διαταραχών (του DSM-5) οι οποίες χαρακτηρίζονται από "μια διατάραξη ή/και ασυνέχεια στη φυσιολογική απαρτίωση της συνείδησης, μνήμης, ταυτότητας, συναισθήματος, αντίληψης, αναπαράστασης σώματος, κινητικού ελέγχου και συμπεριφοράς". Ο Bleuler ταξινόμησε τα σχιζοφρενικά συμπτώματα με δύο τρόπους: είτε ως θεμελιώδη και συμπληρωματικά είτε ως πρωτογενή και δευτερογενή. Η πρώτη διάκριση σε θεμελιώδη και συνοδευτικά υπήρξε κεντρική στην περιγραφική του διάγνωση, ενώ η δεύτερη σε πρωτογενή και δευτερογενή συμπτώματα θεμελίωσε ουσιαστικά το θεωρητικό του μοντέλο για τη σχιζοφρένεια. Τα θεμελιώδη συμπτώματα δεν είναι κατ ανάγκη και πρωτογενή. Είτε λανθάνοντα είτε έκδηλα, τα συναντάμε σε κάθε σχιζοφρενική περίπτωση. Τα συμπληρωματικά μπορεί να συμβαίνουν ή όχι, ενώ συναντώνται και σε άλλες διαταραχές. Ανάμεσα στα θεμελιώδη συμπτώματα ο Bleuler συμπεριέλαβε και τη διαταραχή της συνειρμικής διαδικασίας τους χαλαρούς συνειρμούς δηλαδή, ως το πιο σπουδαίο χαρακτηριστικό γι αυτόν. Στα συμπληρωματικά συμπτώματα συμπεριέλαβε τις οξείες εκδηλώσεις της ψύχωσης, όπως το παραλήρημα, τις ψευδαισθήσεις, τις κατατονικές στάσεις, κ.ο.κ. Τα πρωτογενή συμπτώματα θεωρούνται ως τα αναγκαία φαινόμενα της νόσου, ενώ παραπέμπουν ευθέως σε μια βιολογική εγκεφαλική διεργασία που τα δημιουργεί. Το πιο σημαντικό είναι και πάλι η χάλαση των συνειρμών. Για τον Bleuler, "οι συνειρμικές συνδέσεις εξασθενούν και χαλαρώνουν". Οδηγούμαστε 3

4 έτσι "στη διαταραχή της λεπτής ισορροπίας ανάμεσα στη λογική και στο συναίσθημα, το οποίο κυριαρχεί". Τα δευτερογενή συμπτώματα (παραλήρημα, ψευδαισθήσεις, κλπ) προκαλούνται από το συνδυασμό της επίδρασης των πρωτογενών συμπτωμάτων και ψυχογενών παραγόντων. Εάν παρατηρήσουμε προσεκτικά θα διαπιστώσουμε πως από τα θεμελιώδη - κατά Bleuler - συμπτώματα, μόνο η χάλαση των συνειρμών (loosening of associations) θεωρείται επιπλέον και πρωτογενές σύμπτωμα, γενόμενη έτσι το πυρηνικό έλλειμμα που βρίσκεται κάτω από τη σχιζοφρενική διαδικασία και τα περισσότερα από τα άλλα χαρακτηριστικά συμπτώματά της. Ξεκάθαρα προκύπτει λοιπόν πως, για τον Bleuler, η χάλαση των συνειρμών όσο και η διάσπαση ή αλλιώς αποσύνδεση των ψυχικών λειτουργιών αποτελούν τα πιο σπουδαία χαρακτηριστικά που βρίσκονται στον πυρήνα της σχιζοφρενικής διαδικασίας και βεβαίως έχουν μεγάλη διαγνωστική σημασία. Μέσα στη μονογραφία του 1911 άλλοτε το προβάδισμα δίνεται στη διάσπαση και άλλοτε στη χάλαση των συνειρμών. Γράφει σχετικά πάνω σε αυτό: "... Η διάσπαση αποτελεί το προαπαιτούμενο για τα περισσότερα από τα περίπλοκα φαινόμενα της ασθένειας. Είναι η διάσπαση που βάζει τη χαρακτηριστική της σφραγίδα σε όλη τη συμπτωματολογία. Όμως, πίσω από αυτή τη συστηματική διάσπαση σε καθορισμένα συμπλέγματα παραστάσεων, έχουμε ανακαλύψει μια προϋπάρχουσα πρωτογενή χάλαση των συνειρμών η οποία οδηγεί στον ανώμαλο κατακερματισμό τόσο στέρεα δομημένων στοιχείων όπως οι συμπαγείς ιδέες. Ο όρος σχιζοφρένεια, αναφέρεται και στα δύο είδη διάσπασης, τα οποία συχνά αλληλοσυγχέονται μέσα στα αποτελέσματά τους...". Σε πρόσφατες κλινικές μελέτες με τη βοήθεια ψυχομετρικών διαδικασιών και νευροαπεικόνισης, φαίνεται πως επιβεβαιώνεται η παραπάνω άποψη του Bleuler, εκατό και πλέον χρόνια μετά. Καταγράφονται πολύ χαμηλά σκορ στη λεκτική ευχέρεια των σχιζοφρενών, γεγονός που αποδίδεται στον ψυχικό κατακερματισμό και την απόσχιση διακριτών νησίδων συνείδησης, αλλά και στην αποδιοργάνωση της έκδηλης σημαντικής μνήμης του ατόμου που αφορά τη γνώση και σημασία ιδεών όσο και γεγονότων γενικών και αυτοβιογραφικών. Ενοχοποιείται μάλιστα η μειωμένη δραστηριότητα της αμυγδαλής του εγκεφάλου όσο και του προμετωπιαίου φλοιού για αυτό. Η συγκεκριμένη διαδικασία βρίσκεται πολύ κοντά στις απόψεις και περιγραφές του Bleuler για τη διάσπαση ή χάλαση των συνειρμών ως του βασικού μηχανισμού της σχιζοφρενικής διαταραχής. Σκέφτομαι εδώ, πως ο Freud εγκατέλειψε σταδιακά τον όρο "αποσύνδεση" και τον αντικατέστησε με αυτόν της απώθησης: μίλησε για απώθηση προς το ασυνείδητο της αναπαράστασης της ιδέας και για καταπίεση του συναισθήματος. Αντιστικτικά, ο Bleuler, ο οποίος σημειωτέον αποδεχόταν εν 4

5 μέρει την ψυχαναλυτική θεωρία για να εξηγήσει τα δευτερογενή συμπτώματα της σχιζοφρένειας, μίλησε για την αποσύνδεση λογικής και συναισθήματος που είναι όμως παρόντα στο συνειδητό, είναι μπροστά μας ως αυτόνομα συμπλέγματα που αλληλοσυγχέονται ή αλλιώς, ως χαλαροί συνειρμοί της Βασιλικής. Τείνω προς την απόφαση πως πρόκειται για μια περίπτωση σχιζοφρένειας και ίσως δοκιμάσουμε αντιψυχωτική αγωγή. Υπαινίσσομαι τη φαρμακευτική αγωγή και της εξηγώ πως θα μας διευκολύνει στη δουλειά μας. Η ασθενής εξαγριώνεται, μου αναφέρει πως ο εξάδελφός της είναι φαρμακοποιός και δεν πρέπει επ ουδενί να λάβει νευροληπτικά φάρμακα. Φεύγει θυμωμένη και παραμένει εκτός θεραπείας για 2 1/2 χρόνια. Στο μεσοδιάστημα αναρωτιέμαι που έχω κάνει λάθος και πως θα μπορούσα να χειριστώ διαφορετικά την κατάσταση. Επανέρχεται πρόσφατα μετά 2 1/2 χρόνια όπως προείπα- και ξεκινάμε από την αρχή. Ο συνειρμός της παραμένει χαλαρός, την διακατέχει αμφιθυμία στις αποφάσεις της, τα αποσυνδετικά φαινόμενα είναι και πάλι παρόντα. Εργάζεται περιστασιακά όπου βρει στην εστίαση, οι συνεργάτες της δύσκολα την καταλαβαίνουν στα λεγόμενά της ή στα γραπτά της κείμενα στη θεατρική ομάδα που ανήκει. Ζητάει βοήθεια και τώρα που η μεταβίβασή της φαίνεται να είναι θετική, εμφανίζεται πιο δεκτική στη λήψη αντιψυχωτικής αγωγής προκειμένου να νοιώσει καλύτερα και να συνεχίσουμε να δουλεύουμε μαζί. ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ 2014 Προφορική Ανακοίνωση στο International Congress of the World Federation for Mental Health and the Hellenic Psychiatric Association LIVING WITH SCHIZOPHRENIA (Αίγλη Ζαππείου, Αθήνα, 9-11 Οκτωβρίου 2015). Συνοδευόταν από Power Point. 5

6 6