Ιπποκράτης ΤΕΥΧΟΣ 6 ΙΟΥΛΙΟΣ - ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2008 ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ ΛΑΡΙΣΑΣ.

Transcript

1 Ιπποκράτης ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ ΛΑΡΙΣΑΣ ISSN: ΤΕΥΧΟΣ 6 ΙΟΥΛΙΟΣ - ΑΥΓΟΥΣΤΟΣ - ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΣ 2008

2 ΙΔΙΟΚΤΗΣΙΑ ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΛΑΡΙΣΑΣ Ο ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ 28 ης Οκτωβρίου 43 Τ.Κ Λάρισα ΕΚΔΟΤΗΣ ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ Πρόεδρος Ιατρικού Συλλόγου Λάρισας ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΚΡΑΝΙΩΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ Αντιπρόεδρος Ιατρικού Συλλόγου Λάρισας ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Ι. Σ. ΛΑΡΙΣΑΣ Κων/νος Γιαννακοπουλος - Πρόεδρος Δημητριος Κρανιωτης - Αντιπρόεδρος Μιχαηλ Μερας - Γεν. Γραμματέας Βασιλειος Πινακας - Ταμίας Αλεξανδριδης Ηλιας - Μέλος Δ.Σ. Αμαρι Σαμερ-Αθανασιος - Μέλος Δ.Σ. Ζαχαρουλης Δημητριος - Μέλος Δ.Σ. Καραγεωργος Λαμπρος - Μέλος Δ.Σ. Κελλας Χρηστος - Μέλος Δ.Σ. Λαμπρουλης Γεωργιος - Μέλος Δ.Σ. Πραπας Ιωαννης - Μέλος Δ.Σ. Σιωκα Αθηνα - Μέλος Δ.Σ. Τσιτσιρικη-Καραμητσου Δωροθεα - Μέλος Δ.Σ. ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ - Παιδίατρος ΜΕΡΑΣ ΜΙΧΑΗΛ - Καρδιολόγος ΚΡΑΝΙΩΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ - Παθολόγος ΖΑΧΑΡΟΥΛΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ - Χειρουργός ΤΣΙΤΣΙΡΙΚΗ ΔΩΡΟΘΕΑ - Παιδίατρος ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΤΟΥ ΠΕΡΙΟΔΙΚΟΥ ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΤΟ ΝΟΜΟ ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ -Η τριμηνιαία έκδοση Ιπποκράτης είναι το επίσημο όργανο του Ιατρικού Συλλόγου Λάρισας ο Ιπποκράτης. -Αποστέλλεται δωρεάν σε όλα τα μέλη του Συλλόγου. -Τα ενυπόγραφα άρθρα εκφράζουν τις απόψεις των συγγραφέων τους κι όχι της σύνταξης του περιοδικού και του Ι.Σ.Λ. ΕΞΩΦΥΛΛΟ: Έργο της ζωγράφου - παιδιάτρου Χάιδως Γάθη φωτ. Ντίνος Σαπουνάς ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΕΝΤΥΠΟΥ: Ionian Εκδοτική Ε.Π.Ε. Ιατρικές Εκδόσεις ΕΚΤΥΠΩΣΗ: Γραφικές Τέχνες ΕΜ. ΛΑΒΔΑΚΗΣ - Λάρισα Ι Ο ΥΛ Ι Ο Σ - Α Υ Γ Ο Υ Σ Τ Ο Σ - Σ Ε Π Τ Ε Μ Β Ρ Ι Ο Σ Τ Ε Υ Χ Ο Σ 6 Ι Π Π Ο Κ Ρ Α Τ Η Σ ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΣΥΛΛΟΓΟΥ ΛΑΡΙΣΑΣ Ο ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ ISSN: Π Ε Ρ Ι Ε Χ Ο Μ Ε Ν Α ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ Το Γράμμα του Προέδρου Κ. Γιαννακόπουλος...11 ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΙΑ Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια Αργύρης Ντόβας...16 Σακχαρώδης διαβήτης & άσκηση Πατσοπούλου Α., Πατσιαούρας Α Η φιλοσοφική διάσταση του γήρατος μέσα από το αρχαιοελληνικό πνεύμα Ελένη Καμπούρα - Νιφλή ΝΕΑ ΤΟΥ Ι.Σ.Λ. Εισφορά Συλλόγου για το έτος Ανακοίνωση Παράταση του χρόνου προσαρμογής στις διατάξεις του Π.Δ. 84/01 (ΦΕΚ Α 70/01) των ιδιωτικών φορέων παροχής υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας Διαχείριση επικίνδυνων ιατρικών αποβλήτων απο Υγειονομικές μονάδες Επιστολή - Πρόσκληση της ΕΠΒΕ Απόφαση ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Διαβίβαση του Ν. 3730/2008 (ΦΕΚ 262/Α / ) Ν.3730/2008 ΦΕΚ Α 262/ Προστασία ανηλίκων από τον καπνό και τα αλκοολούχα ποτά & άλλες διατάξεις Υ.Α.Υ7Α/Γ.Π.ΟΙΚ ΦΕΚ Υ.Ο.Δ.Δ. 133/ Παύση Διοικητικού Συμβουλίου του Πανελλήνιου Ιατρικού Συλλόγου Δελτίο Τύπου ΔΗΚΙ - ΝΕΑ ΠΟΡΕΙΑ Δελτίο Τύπου ΠΙΣ Προς τους Προέδρους των Ιατρικών Συλλόγων της χώρας ΙΑΤΡΙΚΗ & ΠΟΛΙΤΙΣΜΟΣ Δημ. Π. Κρανιώτης: Διεθνείς διακρίσεις του Λαρισαίου γιατρού & ποιητή ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Ετήσιος χορός Ι.Σ. Λάρισας - Βράβευση παιδιών Τιμήθηκε η παιδίατρος Βασιλική Τσικρίκα ΒΙΒΛΙΑ Οι δέκα μεγαλύτερες ανακαλύψεις της Ιατρικής... 80

3 Ε Ι Σ Α Γ Ω Γ Ι Κ Α Τ Ο Γ Ρ Α Μ Μ Α Τ Ο Υ Π Ρ Ο Ε Δ Ρ Ο Υ ΤΑ «SUPER MARKET S ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ» ΑΠΟ ΤΟΝ Κ. ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟ Πρόεδρο Ιατρικού Συλλόγου Λάρισας Την τελευταία χρονική περίοδο, η απειλή του κλάδου των γιατρών, αλλά και άλλων υγειονομικών (π.χ. φαρμακοποιών) που εργάζονται στον ιδιωτικό τομέα, από τα ονομαζόμενα «Super Markets της Υγείας», είναι πια ορατή. Για το λόγο αυτό, η αυξημένη επαγρύπνησή μας και οι στοχευμένες δράσεις αποτελούν πια μονόδρομο. Για να μπορέσουμε όμως να πολεμήσουμε «αυτούς» που μας απειλούν με αφανισμό, θα πρέπει πρώτα να κατανοήσουμε βαθιά την ταυτότητά τους και τον τρόπο λειτουργίας τους. Στην χώρα μας αυτή τη στιγμή, τόσο οι γιατροί όσο και οι φαρμακοποιοί λειτουργούν σ ένα καθεστώς ταύτισης της επαγγελματικής και επιστημονικής τους δραστηριότητας. Είναι ουσιαστικά οι δύο όψεις του ίδιου νομίσματος. Ο στόχος των επενδυτών στην βιομηχανία φαρμάκων, αλλά και στον τομέα της Υγείας γενικότερα, είναι πλέον ξεκάθαρος. Αυτό φάνηκε στην Επιτροπή Κοινωνικών Υποθέσεων της Βουλής, όπου συζητούνται νομοσχέδια και προτάσεις νόμων που στοχεύουν στην άλωση της επαγγελματικής δραστηριότητας, ενώ παράλληλα δίνεται η δυνατότητα επένδυσης κεφαλαίου σε μεγάλες ιατρικές μονάδες ή ιατρεία εξειδικευμένης ιατρικής παροχής υπηρεσιών, όπου τα κίνητρα ιδιωτικής απόδοσης είναι πολύ μεγάλα. Επίσης, ο στόχος που προαναφέραμε διαφαίνεται και από τις κατά καιρούς εισηγήσεις της EFPA (Διεθνούς Ένωσης Φαρμακοβιομηχάνων), που επενδύει τεράστια χρηματικά ποσά στην έρευνα και στο Management διαχείρισης και διακίνησης φαρμακευτικών προϊόντων, αλλά και τεχνολογικών προϊόντων Νοσοκομείων, Ιδιωτικών Κλινικών κλπ. Αυτό βέβαια προσπαθούν να το πετύχουν με δύο τρόπους: 1. Με τον έλεγχο και την καθοδήγηση της επιστημονικής ενημέρωσης, την ταύτιση του γιατρού με την Εταιρεία, με την οποία θα διατηρεί Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ 11

4 Ε Ι Σ Α Γ Ω Γ Ι Κ Α Τ Ο Γ Ρ Α Μ Μ Α Τ Ο Υ Π Ρ Ο Ε Δ Ρ Ο Υ μόνο υπαλληλική σχέση, και την εξουδετέρωση των ανταγωνιστών (με αντίγραφα ή παράνομα διακινούμενα φάρμακα) και 2. Με τον έλεγχο της παραγωγής, του χονδρεμπορίου και της λιανικής διακίνησης (είσοδος και αγορά των σημείων πώλησης). Στην πράξη, όλα αυτά εμείς τα βλέπουμε στην Χώρα μας με τις επιχειρούμενες τροπολογίες και τα προωθούμενα Π.Δ., όπως π.χ. την προώθηση του Π.Δ. για τα «Super Markets της Υγείας» και τις απαράδεκτες τροπολογίες που κατέθεσε το Υπουργείο Υγείας (κατάργηση Δ.Σ. ΕΟΦ και έγκριση των φαρμάκων από Πρόεδρο και Αντιπρόεδρο που θα ορίζει ο εκάστοτε Υπουργός), δυνατότητα στον ΙΝΦΕΤ (που είναι κρατικός οργανισμός) να κάνει εξαγωγές φαρμάκων, δυνατότητα στο ιδιωτικό κεφάλαιο να δημιουργεί αλυσίδες φαρμακείων κατά τα πρότυπα των ιατρείων και των ιατρικών εργαστηρίων που προαναφέραμε, με παράλληλο μονοπωλιακό έλεγχο της διακίνησης. Συμπερασματικά, η άλωση τόσο της ιδιωτικής άσκησης του ιατρικού επαγγέλματος, όσο και του φαρμακοποιού, δημιουργούν τις προϋποθέσεις του απολύτου ελέγχου των δαπανών για την ιατρική και φαρμακευτική περίθαλψη, μέσω της υπαλληλοποίησης των συναφών επιστημονικών κλάδων. Αλλάζει, επομένως, σαφώς ο κοινωνικός χαρακτήρας της ιατρικής και φαρμακευτικής περίθαλψης. Κι όπως πολύ σωστά επεσήμαναν οι Ιατρικοί Σύλλογοι Αθηνών, Θεσσαλονίκης και Πειραιά τον περασμένο Αύγουστο σε κοινή ανακοίνωσή τους, ανοίγει λαμπρό πεδίο για τα «Super Markets της Υγείας», με συνακόλουθα την επιβάρυνση της τσέπης του Έλληνα πολίτη, την αφαίμαξη των ήδη επιβαρυμένων Ασφαλιστικών Ταμείων και τον επαγγελματικό αφανισμό του Έλληνα γιατρού και φαρμακοποιού. Εδώ ακριβώς χρειάζεται: 1. Αυξημένη επαγρύπνηση και στοχευμένες δράσεις. 2. Απόλυτος συντονισμός με τον Πανελλήνιο Φαρμακευτικό Σύλλογο για κοινή δράση. 3. Ενημέρωση των Υγειονομικών της Βουλής για να πετύχουμε την υποστήριξή τους. 12 Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ

5 Α Ρ Θ Ρ Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Δρ. Αργύρης Β. Ντόβας, τ. Διευθυντής Β Παθολογικής Κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Λάρισας & Παθολογικής Κλινικής ΕΣΥ Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Λάρισας. Εισαγωγή Οξεία νεφρική ανεπάρκεια (ΟΝΑ) ή οξεία βλάβη των νεφρών είναι η απότομη μείωση ή πλήρης απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, η οποία έχει σαν αποτέλεσμα τη συσσώρευση των αζωτούχων προϊόντων στο αίμα (αζωθαιμία), καθώς και τις διαταραχές της υδρικής και ηλεκτρολυτικής ισορροπίας. Η ΟΝΑ είναι παρούσα στο 1% έως 5% των εισαγομένων ασθενών στα Νοσοκομεία, ενώ προσβάλλει πάνω από το 20% των ασθενών που νοσηλεύονται στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.). Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η συχνότητα της ΟΝΑ ανέρχεται στα 500 περιστατικά ανά πληθυσμού κατ έτος και η συχνότητα της αιμοκάθαρσης, κατά τη διάρκεια της νόσου, στις 200 περιπτώσεις ανά πληθυσμού κατ έτος. Τα τελευταία 40 χρόνια, το ποσοστό επιβίωσης, στους ασθενείς με ΟΝΑ, δεν έχει βελτιωθεί, πρωτίστως διότι οι ασθενείς, που παρουσιάζουν τη συγκεκριμένη νόσο, σήμερα είναι πιο ηλικιωμένοι και πάσχουν ταυτόχρονα από πολλές συμπαρομαρτούσες παθήσεις. Οι λοιμώξεις ευθύνονται για το 75% των θανάτων των ασθενών με ΟΝΑ και οι καρδιοαναπνευστικές επιπλοκές αποτελούν τη δεύτερη αιτία θανάτου στους εν λόγω ασθενείς. Ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου, το ποσοστό θνητότητας κυμαίνεται από 7% μέχρι και 80%. Η ΟΝΑ συνήθως είναι το αποτέλεσμα ενός τραύματος μείζονος βαρύτητας, καθώς επίσης και μίας σοβαρής ασθένειας ή χειρουργικής επέμβασης, αλλά και μίας ταχύτατα εξελισσόμενης ενδογενούς νεφρικής νόσου. Οι πιο σοβαρές διαταραχές της ΟΝΑ είναι: η αύξηση της ουρίας και της κρεατινίνης του ορού, η υπερκαλιαιμία, η μεταβολική οξέωση, η ολιγουρία ή ανουρία και η υπερφόρτωση του σώματος σε υγρά, με ενδεχόμενο κίνδυνο ανάπτυξης πνευμονικού οιδήματος. Η κατακράτηση φωσφόρου οδηγεί σε υπερφωσφαταιμία. Η υπασβεστιαιμία θεωρείται ότι οφείλεται στο γεγονός ότι τα νεφρά, λόγω της οξείας βλάβης των, δεν παράγουν πλέον calcitriol, καθώς και στο ότι η υπερφωσφαταιμία προκαλεί καθίζηση φωσφορικού ασβεστίου στους ιστούς. Η ουραιμική οξέωση εκδηλώνεται επειδή τα ιόντα υδρογόνου δεν μπορούν να αποβληθούν. Σε ανάπτυξη σημαντικής ουραιμίας, είναι δυνατόν να παρατηρηθούν επίσης σοβαρές διαταραχές της πήξης του αίματος (ενδαγγειακή πήξη), καθώς και πλευριτική συλλογή. Η ποσότητα των ούρων, που αποβάλλονται, ποικίλει και εξαρτάται από το είδος και την αιτία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Αιτιολογία: α) Προνεφρικά αίτια: Είναι τα πιο συχνά αίτια της ΟΝΑ (ποσοστό 60-65%). Στα 16 Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ

6 Α Ρ Θ Ρ Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α προνεφρικά αίτια περιλαμβάνονται: 1) Η ελάττωση του όγκου του αίματος και η μείωση της αιμάτωσης των νεφρών. Αυτό μπορεί να συμβεί σε έντονη διούρηση, αιμορραγία από τα διάφορα όργανα και συστήματα, απώλεια ενδαγγειακών υγρών λόγω εξαγγείωσής των στον εξωκυττάριο χώρο (ασκίτης, περιτονίτιδα, παγκρεατίτιδα, εγκαύματα), καθώς και σε περιπτώσεις αφυδάτωσης λόγω απώλειας υγρών από το δέρμα και τους βλεννογόνους. 2) Η χαμηλή καρδιακή παροχή (μυοκαρδιοπάθεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου, περιοριστική περικαρδίτιδα, πνευμονική εμβολή, πνευμονική υπέρταση, θετική πίεση μηχανικού αερισμού). 3) Η χαμηλή συστηματική αγγειακή αντίσταση (σηπτικό shock, ηπατική ανεπάρκεια, λήψη αντιυπερτασικών φαρμάκων). 4) Η αυξημένη νεφρική αγγειακή αντίσταση (λήψη ορισμένων φαρμάκων, όπως: οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και η κυκλοσπορίνη, που επηρεάζουν δυσανάλογα τη σύσπαση ίου προσαγωγού και απαγωγού αρτηριδίου των νεφρικών σωματίων, με αποτέλεσμα την ελάττωση της σπειραματκής διήθησης). β) Νεφρικά αίτια: Τα νεφρικά αίτια είναι υπεύθυνα για την εκδήλωση της ONΑ σε ποσοστό 10-40%. Στα εν λόγω αίτια περιλαμβάνονται: 1) Η οξεία σωληναριακή νέκρωση, η οποία είναι απότοκος μακράς ισχαιμίας των νεφρών, νεφροτοξικής επίδρασης ορισμένων ουσιών, συμπεριλαμβανομένης και της ιωδιούχου ακτινοσκιερής ουσίας, που χορηγείται ενδοφλεβίως, για τη διενέργεια πυελογραφίας ή άλλης απεικονιστικής εξέτασης (CΤ), καθώς και ορισμένων νεφροτοξικών φαρμάκων (αμινογλυκοσίδες, κυκλοσπορίνη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, αμφοτερικίνη Β). 2) Η οξεία σπειραματονεφρίτιδα, η οζώδης πολυαρτηρίτιδα, η κοκκιωμάτωση Wegener, το σύνδρομο Goodpasture. 3) Η οξεία διάμεση νεφρίτιδα, η οποία είναι απότοκος κυρίως της χρήσης ορισμένων φαρμάκων, όπως: τα β-λακταμικά, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, οι σουλφοναμίδες, οι κινολόνες κ.ά. 4) Η οξεία αγγειακή νεφροπάθεια (αγγειίτιδα, κακοήθης υπέρταση, θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες, σκληροδερμία, αθηροθρομβώσεις). 5) Τα διηθητικά νοσήματα (λεμφώματα, σαρκοείδωση, λευχαιμίες). γ) Μετανεφρικά αίτια: Η μετανεφρική αζωθαιμία (αποφρακτική νεφροπάθεια ή αποφρακτική ουροπάθεια) οφείλεται σε ποικίλους τύπους απόφραξης της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού συστήματος και είναι υπεύθυνη για το 5% έως 10% της ΟΝΑ. Στα μετανεφρικά αίτια περιλαμβάνονται: 1) Η απόφραξη των ουροφόρων σωληναρίων από την καθίζηση πρωτεϊνικού υλικού, κρυστάλλων οξαλικού ασβεστίου, μυοσφαιρίνης κτλ. 2) Η χρήση ορισμένων φαρμάκων, που επηρεάζουν τη σύσπαση και την κένωση της ουροδόχου κύστης (π.χ. αντιχοληνεργικά), με αποτέλεσμα την επίσχεση ούρων. 3) Η καλοήθης υπερτροφία ή ο καρκίνος του προστάτη, που συντελούν στην πλημμελή κένωση της ουροδόχου κύστης και στην παραμονή υπολείμματος ούρων εντός αυτής. 4) Η νεφρολιθίαση και η ουρητηρολιθίαση. Η παρουσία λίθων κατά μήκος της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού παρεμποδίζει την αποχέτευση των ούρων και προκαλεί υδρονέφρωση. 5) Τα κακοήθη νοσήματα της κοιλίας (καρκίνος ωοθηκών, καρκίνος ορθού κτλ.), που πιέζουν έξωθεν ή διηθούν τα διάφορα όργανα της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού, με αποτέλεσμα τη στένωση ή την πλήρη απόφραξή τους. 6) Η απόφραξη του ουροκαθετήρα. Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ 17

7 Α Ρ Θ Ρ Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α Κλινική εικόνα: Στα κυριότερα συμπτώματα της ΟΝΑ περιλαμβάνονται: η ανορεξία, η καταβολή, οι αλλαγές του ψυχικού «status», η ναυτία, οι εμετοί, ο κνησμός, ο πόνος στο στήθος, τα συγχυτικά φαινόμενα (αν τα επίπεδα της ουρίας είναι πολύ υψηλά), η δύσπνοια και η ταχύπνοια (αν η υπερφόρτωση του οργανισμού σε υγρά είναι παρούσα) και το ουραιμικό κώμα. Τα κυριότερα κλινικά «σημεία» της νόσου είναι: το περιφερικό ή «ανά σάρκα» οίδημα λόγω κατακράτησης υγρών, η αστηριξία, η μυοκλονία, ο πλευριτικός και περικαρδιακός ήχος τριβής, καθώς και οι υγροί ρόγχοι στους πνεύμονες. Διάγνωση: Γενικά, η διάγνωση της νεφρικής ανεπάρκειας τίθεται από τη διαπίστωση σημαντικά αυξημένων επιπέδων ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα, καθώς επίσης και από τη διαπίστωση ολιγουρίας ή ανουρίας. Αν ο αιτιολογικός παράγων δεν είναι εμφανής, η διενέργεια σημαντικού αριθμού εξετάσεων αίματος και ούρων κρίνεται απαραίτητη για τη διαλεύκανση του αιτίου που προκάλεσε την ΟΝΑ. Η υπερηχοτομογραφία των νεφρών και της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού είναι επίσης ουσιώδης για τον αποκλεισμό πιθανής απόφραξης. Τα κριτήρια «ομοφωνίας», για τη διάγνωση και την πορεία της ΟΝΑ, είναι τα εξής: α) Κίνδυνος εκδήλωσης ΟΝΑ υφίσταται, όταν η κρεατινίνη του ορού είναι αυξημένη 1.5 φορές πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα ή η παραγωγή των ούρων είναι μικρότερη του 0.5 ml/kg* σε χρονικό διάστημα 6 ωρών. β) Ένδειξη νεφρικής βλάβης υπάρχει, όταν η κρεατινίνη του ορού είναι αυξημένη 2 φορές πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα ή όταν η παραγωγή των ούρων είναι μικρότερη του 0.5 ml/kg* σε χρονικό διάστημα 12 ωρών. γ) Ένδειξη νεφρικής ανεπάρκειας αποτελεί η αύξηση της κρεατινίνης του ορού 3 φορές πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα ή παρατηρείται μείωση της παραγωγής των ούρων σε ποσότητα μικρότερη από τα 0.3 ml/kg* σε χρονικό διάστημα 24 ωρών. δ) Εγκατάσταση μη αναστρέψιμης νεφρικής ανεπάρκειας είναι σχεδόν σίγουρη, όταν εκδηλωθεί πλήρης απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 4 εβδομάδων. ε) Το τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας είναι γεγονός, όταν εκδηλωθεί πλήρης απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών. Πρόγνωση: Αν και σε πολλές περιπτώσεις η νόσος είναι αναστρέψιμη, εφ όσον τα αίτια διαγνωσθούν και αντιμετωπισθούν έγκαιρα, εν τούτοις, το μέσο ποσοστό επιβίωσης παραμένει στο 50%, επειδή πολλοί ασθενείς με ΟΝΑ παρουσιάζουν σημαντικές υποκρυπτόμενες διαταραχές (π.χ. σηπτική κατάσταση, αναπνευστική ανεπάρκεια). Ο θάνατος συνήθως είναι αποτέλεσμα αυτών των διαταραχών μάλλον και όχι της νεφρικής ανεπάρκειας αυτής καθ εαυτής. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς, που επιβιώνουν, διατηρούν επαρκή νεφρική λειτουργία. Όμως, ένα ποσοστό γύρω στο 10% θα χρειασθεί αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού είτε άμεσα είτε μέσα σε εύλογο χρονικό διάστημα, αν η νόσος επιδεινώνεται αργά. Θεραπεία: Η θεραπεία συνίσταται: α) στην αντιμετώπιση της υπερκαλιαιμίας και του πνευμονικού οιδήματος, β) στην εφαρμογή αιμοκάθαρσης, εφ όσον κριθεί αναγκαία για τον έλεγχο της υπερκαλιαιμίας, του πνευμονικού οιδήματος, της μεταβολικής οξέωσης και των συμπτωμάτων της ουραιμίας, γ) στην αναπροσαρμογή της φαρμακευτικής αγωγής ή την πλήρη διακοπή της, αν 18 Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ

8 Α Ρ Θ Ρ Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α τα φάρμακα, που χορηγούνται για συμπαρομαρτούσες παθήσεις, είναι νεφροτοξικά, δ) στον περιορισμό του ύδατος, του νατρίου, του καλίου, αλλά και των πρωτεϊνών κατά τη φάση της ανουρίας, και ε) στη χορήγηση από του στόματος ή από του ορθού ρητινών ανταλλαγής ιόντων, καθώς και ουσιών δέσμευσης του φωσφόρου. Στις περιπτώσεις που απειλείται η ζωή των ασθενών, λόγω εμφάνισης σοβαρών επιπλοκών (υπερκαλιαιμία, πνευμονικό οίδημα, μεταβολική οξέωση, ουραιμικό σύνδρομο), κρίνεται απαραίτητη η νοσηλεία τους σε Μονάδα αυξημένης φροντίδας ή ΜΕΘ. Αιμοκάθαρση ή αιμοδιήθηση, κατά τη διάρκεια της νόσου, εφαρμόζεται, όταν: α) υπάρχουν σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές, που δεν μπορούν να ελεγχθούν διαφορετικά (π.χ. Κάλιο>7 meq/l), β) το πνευμονικό οίδημα επιμένει, παρά τη φαρμακευτική θεραπεία, γ) η μεταβολική οξέωση δεν ανταποκρίνεται στη φαρμακευτική αγωγή και ε) τα συμπτώματα της ουραιμίας (π.χ. οι εμετοί, η αστηριξία, η ουραιμική εγκεφαλοπάθεια, η περικαρδίτιδα, τα συγχυτικά φαινόμενα) παραμένουν ή εντείνονται, παρά τη φαρμακευτική αγωγή και τα λοιπά μέτρα που εφαρμόζονται. Πρόληψη: Η ΟΝΑ μπορεί να προληφθεί με τη διατήρηση, στα φυσιολογικά πλαίσια, της υδρικής ισορροπίας, του όγκου του αίματος και της αρτηριακής πίεσης, σε ασθενείς με τραύματα, εγκαύματα ή μείζονα αιμορραγία, καθώς και σε ασθενείς που υποβάλλονται σε σοβαρή χειρουργική επέμβαση. Οι ασθενείς, με προϋπάρχουσα χρόνια νεφρική νόσο ή νεφρολιθίαση, πρέπει συχνά να υποβάλλονται σε κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο, που αφορά τη νεφρική λειτουργία. Όσοι πάσχουν από κακοήθη νοσήματα (λέμφωμα, λευχαιμίες κ.ά.), πριν την κυτταρολυτική θεραπεία (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία), πρέπει να τίθενται σε αγωγή με αλλοπουρινόλη και διττανθρακικά (NaHCO3) και να λαμβάνουν ικανή ποσότητα υγρών, από του στόματος ή ενδοφλεβίως, με σκοπό την αύξηση της διούρησης και την αλκαλοποίηση των ούρων, προκειμένου να αποφευχθεί ή να περιορισθεί το ενδεχόμενο δημιουργίας ιζημάτων από τα προϊόντα της αποδόμησης των καρκινικών κυττάρων και τους ποικίλους κρυστάλλους των ούρων και να αποτραπεί η απόφραξη των ουροφόρων σωληναρίων των σπειραμάτων των νεφρών, που μπορεί να οδηγήσει στην εκδήλωση της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. REFERENCES 1. Hilton R. Acute renal failure. Br. Med. J., 2006;333: ; 2. Lake EW, Humes HD. Acute renal failure including cortical necrosis. In: Textbook of Nephrology (vol. 1), 3r ed. Glassock RJ, Massary SG, Eds. Baltimore; Williams & Wilkins; 1995; Liano F., Pascual J. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter community- based study. Madrid Acute Renal Failure Study Group. Kidney Int., 1996;50: Needham E. Management of acute renal failure. Am. Fam. Physician, 2005;72: Rondon-Berrios H., Palevsky PM. Treatment of acute kidney injury; an update on the management of renal replacement therapy. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2007;16 : Venkataraman R., Kellum JA. Prevention of acute renal failure. Chest. 2007;131: Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ 19

9 Α Ρ Θ Ρ Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΗ Πατσοπούλου Α. Καθ. Φυσ. Αγωγής, MSc, Νοσηλεύτρια ΤΕ Πατσιαούρας Α. Dr. Mag. Phil., Ε.Ε.Δ.Ι.Π., Τ.Ε.Φ.Α.Α., Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, Τρίκαλα ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μία μεταβολική διαταραχή που προκαλείται από απόλυτη ή σχετική ανεπάρκεια της έκκρισης της ινσουλίνης με άμεσο επακόλουθο διαταραχές στο μεταβολισμό των υδατανθράκων, λιπών και πρωτεϊνών. Διακρίνεται σε διαβήτη τύπου Ι (νεανικός) και II (ενηλίκων). Σκοπός της παρούσας έρευνας ήταν να παρουσιάσει τις επιδράσεις της συστηματικής άσκησης στα άτομα που πάσχουν από διαβήτη τύπου I-IDMM (ινσουλινοεξαρτώμενο) και τύπο II σύμφωνα με την υπάρχουσα βιβλιογραφία. Κατά γενική ομολογία, η άσκηση ευαισθητοποιεί τους μυς στη δράση της ινσουλίνης, διευκολύνοντας την είσοδο της γλυκόζης, εξαιτίας των λειτουργικών και ανατομικών προσαρμογών που προκαλεί. Για να αποδώσει η άσκηση θα πρέπει να είναι συνεχής, συστηματική και να συνδυάζεται με προσαρμοσμένη δόση ινσουλίνης-τροφής. Για να αποφευχθούν τυχόν επιπλοκές στην άσκηση, αφού πρωταρχική σημασία για τη θεραπεία του διαβήτη έχει η δίαιτα, πρέπει να ελέγχεται το επίπεδο της γλυκόζης στο αίμα πριν, στη διάρκεια και μετά την άσκηση. Εισαγωγή Εκείνο το οποίο απασχολεί έντονα τα τελευταία χρόνια τους γιατρούς και ερευνητές είναι να βρεθούν τρόποι αποτελεσματικής πρόληψης της παγκόσμιας αυτής μάστιγας. Σημαντική και ανησυχητική αύξηση παρουσιάζει παγκοσμίως ο σακχαρώδης διαβήτης και ιδιαίτερα ο Σ.Δ. τύπου 2, αυτός δηλαδή που εμφανίζεται κυρίως στους ενήλικες, αφού ο σύγχρονος τρόπος ζωής, με την έλλειψη σωματικής άσκησης, το έντονο και συνεχές στρες, την υπερφαγία και την παχυσαρκία που συνοδεύουν την καθιστική ζωή που τείνουμε να έχουμε, ευνοούν την εκδήλωση της νόσου. Για το λόγο αυτό ο επιστημονικός κόσμος συνιστά οργανωμένη και συστηματική άσκηση για την πρόληψη και αντιμετώπιση αυτού του ανησυχητικού φαινομένου. Γενικές κατευθυντήριες γραμμές για την εξάσκηση των διαβητικών IDMM Η Αμερικάνικη Εταιρεία Διαβήτη (American Diabetes Association) (2000) μαζί με το American College of Sport Medicine δημοσίευσαν γενικές κατευθυντήριες γραμμές για ασκούμενους με διαβήτη τύπου Ι: Μέτρηση επιπέδων γλυκόζης του αίματος πριν, στη διάρκεια και μετά την άσκηση. Αναβολή της άσκησης εάν η γλυκόζη του αίματος είναι μεγαλύτερη από 250 mg/dl (14 mmol/lt) και η οξόνη στα ούρα είναι θετική. Απαιτείται προσοχή όταν η γλυκόζη είναι μεγαλύτερη από 300 mg/dl (17 mmol/lt), χωρίς εμφάνιση κέτωσης. Η άσκηση δεν προκαλεί κατά κανόνα απορρύθμιση όταν η γλυκόζη είναι μικρότερη από 250 mg/dl. Αντίθετα, όταν η γλυκόζη αποκτά τιμές μικρότερες από 100 mg/dl (5,5-6,0 mmol/lt), τότε απαιτείται λήψη υδατανθράκων. 22 Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ

10 Α Ρ Θ Ρ Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α Ακριβέστερη γνώση των ατομικών τιμών γλυκόζης στις διάφορες μορφές άσκησης. Αύξηση της τροφής μετά την άσκηση ανάλογα με τη διάρκεια και την ένταση της άσκησης. Επιπλέον πρόσληψη υδατανθράκων κατά τη διάρκεια άσκησης σε εντάσεις έντονες και μεγάλης διάρκειας. Ρύθμιση της ποσότητας ινσουλίνης σύμφωνα με το είδος της άσκησης και αποφυγή πρόσφατης λήψης ινσουλίνης ταχείας δράσης. Λήψη γεύματος 1-3 ώρες πριν από την άσκηση. Άσκηση και σακχαρώδης διαβήτης Ο τρόπος εξάσκησης επιδρά διαφορετικά στα επίπεδα γλυκόζης του αίματος των αθλουμένων που είναι ινσουλινοεξαρτώμενοι. Οι μεταβλητές που θα πρέπει να ληφθούν υπόψη κατά την άσκηση είναι το είδος, η διάρκεια, η ένταση και το επίπεδο της φυσικής κατάστασης του αθλουμένου. Αναερόβια: Στις αναερόβιες ασκήσεις με την επίδραση του συμπαθητικού προκαλείται μια άμεση άνοδο των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα και μόνο μια μικρή ποσότητα χρησιμοποιείται για την αναερόβια παραγωγή ενέργειας. Οι Kjaer et all (1990) ανέφεραν ότι ειδικά σε άτομα με Σ.Δ. τύπου II παρατηρήθηκε μια άνοδος του επιπέδου γλυκόζης του αίματος στη διάρκεια και 60 min μετά από μέγιστη άσκηση σε εργομετρικό ποδήλατο. Επιπλέον, οι Eriksson et all (1998) που εξέτασαν την ανοχή της γλυκόζης, ύστερα από αρκετούς μήνες έντονης, συστηματικής αναερόβιας άσκησης (Intervallκυκλική προπόνηση), διαπίστωσαν μεγαλύτερη αύξηση της ευαισθησίας της ινσουλίνης στα άτομα αυτά, σε σχέση με αυτούς που ασκήθηκαν αερόβια ή καθόλου. Η ευαισθησία αυτή αποδόθηκε στην αύξηση του αποθηκευμένου γλυκογόνου. Αερόβια: Σε αερόβιες ασκήσεις με ένταση 70%-75% της VO 2 max επιλέγονται οι υδατάνθρακες ως πηγή ενέργειας, ανεξάρτητα από τη φυσική κατάσταση του αθλουμένου. Η γλυκόζη του αίματος αποκτά σημασία σε μακράς διάρκειας άσκηση, καθώς αδειάζουν οι πηγές του μυϊκού γλυκογόνου, και, σε συνδυασμό με την προσθήκη μη ρυθμιζόμενης εξωγενούς ινσουλίνης, προκαλείται υπογλυκαιμία. Όταν η άσκηση είναι μικρής διάρκειας με υψηλή ένταση, αρκούν οι υδατάνθρακες για να διατηρηθούν τα επίπεδα γλυκόζης. Αντίθετα, σε ασκήσεις μεγάλης διάρκειας (μαραθώνιος, τρίαθλο), οι ασθενείς θα πρέπει να μειώσουν τη λήψη της ποσότητας της εξωγενούς ινσουλίνης, διότι η επιπλέον πρόσληψη υδατανθράκων στη διάρκεια της φυσικής δραστηριότητας χρησιμοποιείται ως πηγή ενέργειας (Sane et all, 1990). Οι προσαρμογές του οργανισμού, ως λογικό επακόλουθο της εξάσκησης, οδηγούν τον αθλούμενο να χρησιμοποιεί τους υδατάνθρακες ως πηγή ενέργειας σε υψηλότερες εντάσεις σε σχέση με ένα αγύμναστο. Με τον καταβολισμό των λιπαρών οξέων (τριγλυκερίδια, ελεύθερα λιπαρά οξέα) εξοικονομεί ο οργανισμός μυϊκό γλυκογόνο και γλυκόζη, ώστε να διατηρηθούν τα επίπεδα του αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα. Άσκηση και Διαβήτης Τύπου I (IDMM) Στο διαβήτη τύπου Ι παρατηρείται πλήρης ή σχεδόν πλήρης έλλειψη της ινσουλίνης, με αποτέλεσμα ο μεταβολισμός της γλυκόζης να εξαρτάται από εξωγενή χορήγηση. Η άσκηση στα άτομα αυτά προκαλεί μείωση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα (υπογλυκαιμία), καθώς οι μύες μετά την ενδογενή γλυκόλυση χρησιμοποιούν τη γλυκόζη του αίματος για να καλύψουν τις ενεργειακές απαιτήσεις τους (Rasmusen et all, 1995). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ταχύτατη πτώση της γλυκόζης του αίματος. Σε φυσιολογικά άτομα τα επίπεδα ινσουλίνης πέφτουν, ενώ τα επίπεδα της γλουκαγόνης και επινεφρίνης αυξάνουν, για να διατηρηθεί η γλυκόζη του αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα. Αντίθετα, σε ένα διαβητικό άτομο τύπου Ι η πολύπλοκη γλυκαιμική αντίδραση εξαρτάται από τα επίπεδα της γλυκόζης, ινσουλίνης, καθώς και από την ικανότητα του Κ.Ν.Σ. να ρυθμίσει τις αντίστοιχες ορμονικές Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ 23

11 Α Ρ Θ Ρ Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α αντιδράσεις. Η προσθήκη εξωγενούς ινσουλίνης σε τακτά διαστήματα διατηρεί τη γλυκόζη σε φυσιολογικά επίπεδα. Συχνά ο διαβητικός δεν παρουσιάζει σωστή νευρολογική λειτουργία με αποτέλεσμα να μην μπορούν να ρυθμιστούν οι αντίστοιχες ορμονικές αντιδράσεις. Κίνδυνοι κατά την άσκηση διαβητικών τύπου Ι Οι ασκούμενοι με Σ.Δ. IDMM διατρέχουν μεγάλους κινδύνους θνησιμότητας λόγω των μεταβολικών και χρόνιων επιπλοκών (μακρο-μικροαγγειοπάθειες). Σύμφωνα με τους Nermoen et all (1998), υπογλυκαιμίες παρατηρήθηκαν τόσο σε ήπιες, όσο και σε έντονες μορφές άσκησης. Στο παραπάνω πείραμα τα υπογλυκαιμικά συμπτώματα ήταν εντονότερα τις πρωινές ώρες, με αποτέλεσμα τα προσλαμβανόμενα υγρά των ασθενών να περιέχουν ποσότητες υδατανθράκων. Ποτά που προσλαμβάνονταν, μετά την άσκηση, με υψηλή περιεκτικότητα σε αλκοόλ, προκαλούσαν επιπλέον υπογλυκαιμικά συμπτώματα. Η μετά την άσκηση υπογλυκαιμία εμφανιζόταν ύστερα από 4-24 ώρες. Στο σημείο αυτό πρέπει να ειπωθεί ότι η αυξανόμενη ευαισθησία της ινσουλίνης που εμφανίζεται σε άτομα που αθλούνται, σε συνδυασμό με την ανεπάρκεια αναπλήρωσης των επιπέδων γλυκόζης, προκαλεί συχνά σε διαβητικά άτομα τύπου Ι νυχτερινές υπογλυκαιμίες. Η εμφανιζόμενη νευρογλυκοπενία διαταράσσει τόσο τον ύπνο των ασθενών, όσο και οποιαδήποτε προσπάθεια για φυσική δραστηριότητα την επόμενη μέρα. Πρόσφατη έρευνα (King et all, 1998) έδειξε ότι μια ώρα νυχτερινής υπογλυκαιμίας διαταράσσει την καλή φυσική κατάσταση και τις προσαρμογές τους (ορμονών, γλυκόζη, γαλακτικό οξύ, καρδιοαγγειακές). Ένα μικρό βραδινό γεύμα ή μείωση της ποσότητας ινσουλίνης μετά από φυσική άσκηση είναι αρκετά για να απαλλάξουν τους αθλούμενους από τέτοιους κινδύνους. Άσκηση και Γλυκαιμικός Έλεγχος Η συμβολή της άσκησης δεν αποτελεί ένα αυτοτελές θεραπευτικό μέσο για το διαβήτη, αλλά δρα υποβοηθητικά στη ρύθμισή του. Με την εξάσκηση ο ασθενής μειώνει τον κίνδυνο καρδιοαγγειακών νοσημάτων, παχυσαρκίας και αυξάνει την ευαισθησία της ινσουλίνης για όλους τους διαβητικούς, όταν η άσκηση πραγματοποιείται 3-4 φορές τη βδομάδα (Delvin, 1992). Αυξημένη ευαισθησία σημαίνει αύξηση της ομοιόστασης της γλυκόζης και χρησιμοποίηση χαμηλότερων ποσοτήτων ινσουλίνης. Με τον τρόπο αυτό επιτρέπεται στη γλυκόζη να εισχωρεί πιο αποτελεσματικά στα κύτταρα των μυών (Dela et all, 1992). Η εξάσκηση οδηγεί σε μακροχρόνιες προσαρμογές στο μεταβολισμό των μυών, με αποτέλεσμα οι διαβητικοί ασθενείς να χρειάζονται μικρότερες ποσότητες ινσουλίνης κατά την άσκηση, όσο και πριν τα γεύματα (Delvin, 1992). Σύμφωνα με τους King et all (1989), η ευαισθησία της ινσουλίνης ελαττώνεται όταν οι ασθενείς μείνουν δύο μέρες χωρίς εξάσκηση. Η άθληση αποτελεί το θεμέλιο λίθο για τους ασθενείς με διαβήτη τύπου II, διότι συντελεί στην ελάττωση της αρτηριακής πίεσης, αυξάνει την HDL (υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνες), παρουσιάζει λιγότερες αγγειακές επιπλοκές, ενισχύεται η διαιτητική προσπάθεια των παχύσαρκων για απώλεια βάρους. Τα πράγματα δεν είναι τόσο απλά για τα άτομα με διαβήτη IDMM. Συγκεκριμένα, αυτοί παρουσιάζουν πολλές επιπλοκές κατά την άσκηση, διότι δεν μπορούν να ρυθμίσουν τα επίπεδα γλυκόζης του αίματος, αν δε μεταβάλλουν τη διατροφή και τις ποσότητες της αρχικά απαραίτητης ινσουλίνης ανάλογα με τις απαιτήσεις της άσκησης (Ebeling et all, 1995). Οι Rasmunsen et all (1995) ανέφεραν ότι η συνεχής προπόνηση βελτίωνε μακροπρόθεσμα τη ρύθμιση της γλυκόζης του αίματος. Μια πιο πρόσφατη μελέτη των Perry et all (1998) έδειξε ότι 61 άτομα με IDMM βελτίωσαν τις γλυκαιμικές ρυθμίσεις τους και μείωσαν τους κινδύνους εμφάνισης στεφανιαίας νόσου, μετά από αλλαγές στη δίαιτα και άσκηση. 24 Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ

12 Α Ρ Θ Ρ Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α Ο Gagalis σε έρευνά του (1996), όπου συμμετείχαν εφτά άτομα με IDMM, εκτελέσθηκαν τρία υπομέγιστα τεστ στη συσκευή Stairmaster 4000 ΡΤ στο 50% της μέγιστης πρόσληψης οξυγόνου. Τους έγινε ένεση με το 80% της συνηθισμένης δόσης ινσουλίνης πριν το πρόγευμα υποδόρια στο μηρό, στο χέρι και στο υπογάστριο πέντε λεπτά πριν από κάθε σετ. Οι δειγματοληψίες του αίματος έγιναν πριν την ένεση και κάθε τρία λεπτά κατά την εξάσκηση. Τα αποτελέσματα δεν αποκάλυψαν ότι το σημείο ένεσης επηρέασε την απορρόφηση της ινσουλίνης. Ωστόσο, παρατηρήθηκαν μεγάλες διαφορές στα επίπεδα της γλυκόζης των αθλουμένων κατά την άσκηση, εξαιτίας της αυξημένης αιματικής ροής του ασκούμενου σκέλους. Το γεγονός αυτό μας κάνει ιδιαίτερα προσεκτικούς στην πρόληψη υπογλυκαιμιών. Τέλος, ο Colberg (2001) σε ένα πείραμά του συμπέρανε ότι ένας συνδυασμός άσκησης με πρόσληψη ινσουλίνης οδηγεί γρηγορότερα σε χαμηλότερα επίπεδα τη γλυκόζη του αίματος από ό,τι μόνο η άσκηση ή μόνο η προσθήκη ινσουλίνης. Ανακεφαλαιώνοντας, δεν επιβεβαιώνεται λόγω του μικρού μεγέθους των ερευνών η επίδραση της άσκησης στο γλυκαιμικό έλεγχο του διαβήτη τύπου Ι. Τα συμπεράσματα που εξάγονται επιβεβαιώνουν μια ευαισθησία της ινσουλίνης εξαιτίας της άσκησης, χωρίς επιρροή στη γλυκόζη του αίματος. Συνεπώς, πρέπει να διεξαχθούν μελλοντικά πιο εκτεταμένες μελέτες στον τομέα αυτό. Σε γενικές γραμμές, η άσκηση είναι ευεργετική για τους ινσουλινοεξαρτώμενους ασθενείς (τύπου Ι), όταν εξατομικευτούν τα προγράμματα και συνδυαστούν με μείωση των δόσεων της ινσουλίνης, αποφεύγοντας τις υπογλυκαιμικές επιπλοκές. Προτάσεις για την άσκηση Διαβητικών (IDMM) Πριν την εφαρμογή ενός προγράμματος άθλησης, ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλευθεί και να εξετασθεί από γιατρό. Αρχικά, θα διερευνηθεί για τυχόν μικρο/μακροαγγειοπάθειες που μπορούν να επιδεινωθούν με την άσκηση. Στη συνέχεια, θα εξετασθεί για καρδιοαγγειακές νόσους, περιφερικές αγγειοπάθειες, αμφιβληστροειδοπάθειες, νεφροπάθειες και νευροπάθειες A.N.Σ. και Π.Ν.Σ. (American Diabetes Association, 2000). Επίσης, σύμφωνα με το American College of Sport Medicine (ACSM), η άσκηση θα πρέπει να γίνεται 3-5 φορές τη βδομάδα, min, με ένταση 40-85% VΟ 2 max ή 55-90% της Μ.Κ.Σ. Παράλληλα, απαιτείται ζέσταμα και αποθεραπεία, 5-10 min, σε χαμηλή ένταση (αερόβια), με προγράμματα ευλυγισίας-ευκινησίας. Σε κάθε μορφή ήπιας άσκησης, ακόμη και στην πιο απλή δραστηριότητα, χρειάζεται να μειωθούν οι δόσεις της ινσουλίνης. Όταν η άσκηση γίνεται για min με ένταση 70% του VΟ 2 max, απαιτούνται προσαρμογές στην ποσότητα της ινσουλίνης. Εάν η φυσική δραστηριότητα γίνει τις πρωινές ώρες, η βασική δόση ινσουλίνης πρέπει να γίνεται με βραδινή ένεση ινσουλίνης μακράς διάρκειας, μειωμένη κατά 20-50%, ώστε να ελεγχθούν τα πρωινά επίπεδα γλυκόζης. Επιπλέον, οι Klemmen και Berger (1987) έδειξαν ότι οι διαβητικοί μπορούν να εξασκούνται για 3 ώρες χωρίς να εμφανιστεί υπογλυκαιμία, όταν μειωθεί κατά 80% η δόση της αρχικά απαραίτητης ινσουλίνης. Στις περιπτώσεις που η άσκηση δεν έχει προγραμματιστεί, δεν μπορούν να ρυθμιστούν οι δόσεις της ινσουλίνης. Ίσως η χορήγηση gr υδατανθράκων με τη μορφή χυμού ή «energy drink» στην αρχή της άσκησης να προστατεύει από υπογλυκαιμίες (Jorgens et all, 1995). Συμπεράσματα Ο επιστημονικός και ιατρικός κόσμος υποστηρίζει ότι η άσκηση είναι απαραίτητη ακόμη και στους διαβητικούς IDMM. Ο απώτερος σκοπός είναι μέσα από αυτή να επιτευχθεί η απόκτηση και διατήρηση του ιδανικού βάρους, να μειωθούν οι παράγοντες που οδηγούν σε υπέρταση και καρδιαγγειακές παθήσεις, να προκληθούν οι αντίστοιχες φυσιολογικές και ψυχολογικές προσαρμογές. Αν και Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ 25

13 Α Ρ Θ Ρ Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α οι επιδράσεις της άσκησης είναι αμφιλεγόμενες σχετικά με τη γλυκαιμική ρύθμιση των ασκουμένων, παρόλο ταύτα συνιστάται, καθώς επιφέρει επιπλέον έμμεσα οφέλη όπως στους φυσιολογικά αθλούμενους. Είναι παραδεκτό ότι τα οφέλη της άσκησης, που οδηγούν σε διατήρηση του ιδανικού βάρους, είναι πιο σημαντικά για τα άτομα με διαβήτη τύπου Ι -παρά για το γενικό πληθυσμό- διότι επιτρέπεται ο καλύτερος γλυκαιμικός έλεγχος. Όταν το μυϊκό σύστημα προσαρμοστεί σε προγράμματα άσκησης, η ενέργεια για την άσκηση εξαρτάται λιγότερο από τη γλυκόζη και περισσότερο από το λίπος. Η μεταβολή αυτή έχει ως συνέπεια να παρατηρηθούν περισσότερο φυσιολογικά επίπεδα σακχάρου και να μειωθεί ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας κατά την άσκηση. Πάντως, η καλύτερη μέθοδος για να αντιμετωπισθούν οι αντιδράσεις του οργανισμού είναι ο έλεγχος των επιπέδων σακχάρου του αίματος πριν, κατά και μετά την άσκηση. Επομένως, μια γνώση των μεταβολικών αντιδράσεων της άσκησης, σε συνδυασμό με προσεκτική προσαρμογή της δόσης ινσουλίνης και ποσότητας τροφής, είναι η προϋπόθεση για συμμετοχή σε προγράμματα αθλητισμού. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στις επιπλοκές που εμφανίζουν τα άτομα που αθλούνται χωρίς πρόληψη, διότι μπορεί να προκληθούν ανεπανόρθωτες βλάβες με δυσάρεστες συνέπειες. Τα άτομα αυτά μπορεί να εμφανίσουν έμφραγμα μυοκαρδίου, διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια, νευροπάθειες του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Για το λόγο αυτό, η άσκηση διακόπτεται, όταν ο διαβήτης δεν ελέγχεται. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ADA S, Clinical Practice Recommendation (1998). Diabetes Care, 21; (suppl 1). American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendation: diabetes mellitus and exercise. Dab Care, 23 (supply 1), Colberg, S. (2001). Use of clinical practice recommendation for exercise by individuals with Type I diabetes. Diabetes Educator, 26 (2), Dela, F., Mikines, K., Von Linstow, M., et all (1992). Effects of training on insulin-mediated glyocose uptake in human muscle. J. Appl. Physiol., 263 (6), Delvin, J. (1992). Effects of exercise on insulin sensitivity in humans. Diab. Care, 15 (11), Ebeling, P., Tuominen, J., Bourey, R., et all (1995). Athletes with IDMM exhibit impaired metabolic control and increased lipiz utilization with no increase in insulin sensitivity, Diabetes, 44 (4), Gagalis, Z. (1996). Effects of leg exercise and insulin injection sites on blood glucose in person with insulin dependent diabetes mellitus. (IDMM). Thesis (M.S.) Ed. University of Northern Illinois. Klemmen, F. W., Berger, M. (1987). Therapy and better quality of life: The dichotomous role of exercise in diabetes mellitus. Diab. Metam. Rev., 2, King, D., Dalsky, G., Glutter, W., et all (1989). Effects of lack of exercise on insulin secretion and action in training subject. J. Appl. Physiol., 254 (5), King, P., Kong, M. B., Parkin, H., et all (1998). Well-being cerebral function and physical fatigue after nocturnal hypoglycemia in IDMM. Diabetes Care, 21, Nermon, I., Jorde, R., Sanger, G. et all (1998). Effect of exercise on hypoglycemic response in insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab, 40, Perry, T. L, Mann, J. I., Lewis-Barned, N. J. (1998). Lifestyle interventions in people with insulin-dependent diabetes mellitus (IDMM). European Journal of Clinical Nutrition, 51, Rasmussen, O. W., Lauszus, F. F., Hermansen, K., (1995). Effect of postprandial exercise on glycemic response in IDDM subjects. Diabetes Care, 17, Sargeant, R., Mitsumoto, Y., Sarabia, V., Shilabeer, G., Klip, A. (1993). Hormonal regulation of glucose transporters in muscle cells in culture. Journal of Endocrinological Investigation, 16, The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 22 (Suppl. 1), S5-S19. UK Prospective Diabetes Study Group (1998). Intensive blood-glucose control with sulfonylurea or insulin compare with conventional treatment and risk of complication in patient with type 2 diabetes (UKPDSG 33), Lancet, 352, Who (1990). Diet, nutrition and prevention of chronic diseases. Technical report series 797, Geneva: WHO. 26 Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ

14 Α Ρ Θ Ρ Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α Η Φιλοσοφικη διασταση του γηρατος μεσα απο το αρχαιοελληνικο πνεyμα Ελένη Καμπούρα-Νιφλή RN, BScN, MA, University of Middlesex, UK Προϊσταμένη Τμήματος Περίθαλψης & Κοινων. Μέριμνας, Τ.Ε.Ι. Λάρισας Περίληψη Η παρούσα εργασία παρουσιάζει τη θέση του γήρατος στην αρχαία Ελλάδα, με σκοπό την ορθή πληροφόρηση των ενεργών πολιτών της 3ης χιλιετίας. Σύμφωνα με τις γραπτές μαρτυρίες του Ομήρου, των Θεωρητικών Φιλοσόφων, των Σοφών και των Κορυφαίων Δραματουργών, οι ηλικιωμένοι κατείχαν υψηλή κοινωνική θέση και απολάμβαναν σεβασμό και τιμή από τους πολίτες. Χρησιμοποιούνταν ως σύμβουλοι, συμμετείχαν στα ανώτερα όργανα διοίκησης, είχαν πολιτική εξουσία και διαχειρίζονταν τις δημόσιες υποθέσεις σε πολιτικό και στρατιωτικό επίπεδο. Οι αρχαίοι Έλληνες ανεγνώρισαν το γήρας ως μία χρήσιμη ηλικιακή ομάδα, η οποία αποτελεί ανεξάντλητη πηγή άντλησης σοφίας, πείρας ζωής και επιστημονικής πολυμάθειας, για την διαπαιδαγώγηση των νέων και την ορθή διαχείριση κρίσεων από τους νεώτερους. Οι ενήλικες και ιδιαίτερα οι νέοι χρησιμοποιούσαν τους ηλικιωμένους ως πρότυπα ζωής. Εισαγωγή Οι αρχαίοι Έλληνες διέγνωσαν ότι τα γηρατειά εμπεριέχουν σοφία, σωφροσύνη, εγκράτεια, πολυσχιδή εμπειρία και επιστημονική πολυμάθεια. Βαθύτατο σεβασμό έτρεφαν οι πάντες προς τους ηλικιωμένους και ιδιαίτερα οι νέοι που τους χρησιμοποιούσαν ως πρότυπα μίμησης. Σεβάσμιες μορφές κυριαρχούν πλάι στους νέους ήρωες του Ομήρου. Ο Νέστωρ με τις σοφές συμβουλές του διευθύνει τις μάχες στην Τροία. Ο νεαρός Αχιλλέας συγκινείται μπροστά στη θέα του γέρου Πριάμου, που τον παρακαλεί να του επιτρέψει να περισυλλέξει το σώμα του υιού του Έκτορα και αποκαλεί τον διδάσκαλο του Φοίνικα «άττα γεραιέ» γέροντα καλέ πατέρα (1). Για τους αρχαίους Έλληνες, το γήρας είχε πολλαπλή εννοιολογική σημασία και είχε γίνει αποδεκτό από όλους συνειδητά. Το γήρας είναι συγγενής λέξη του «γέρος», «γέρον», «γήρως», «γέρας». Από γλωσσικής και ερμηνευτικής απόψεως σημαίνει: α) Δώρο το οποίο δίνεται χάριν τιμής ή βραβείου. β) Δώρο το οποίο αφιερώνεται σ εκείνον που έφερε τα καλύτερα λάφυρα. γ) Κάθε πράξη που γίνεται για να τιμηθεί κάποιος. δ) Τιμή, αξίωμα, προνόμιο και βασιλεία. Συνοψίζοντας, οι λέξεις «γήρας», «γήρατος», «γήρως», «γέρον», «γέρα» υποδηλώνουν την γεροντική ηλικία, τα γεράματα, τα προνόμια του πρεσβυτέρου, τα δικαιώματά του και την θέση του σαν αντιπροσώπου των υπολοίπων (2, 3, 4, 5). Ο Ζανμέρ στο έργο του «Κούροι και Κουρήτες» καταλήγει στο συμπέρασμα πως οι αρχαίοι Έλληνες 30 Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ

15 Α Ρ Θ Ρ Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α συσχέτιζαν την τιμή με τα γηρατειά (4). Κατά τον συγγραφέα, τα γηρατειά έχουν μια υπαρξιακή διάσταση που αλλάζουν τη σχέση τους με τον κόσμο και με τη δική τους ιστορία. Ο προβληματισμός μας γι αυτή την απροσδιόριστη κυκλική διαδικασία, καθώς και ο πολιτισμός της αρχαίας Ελλάδος, μας οδήγησαν στην αναζήτηση της θέσης του γήρατος στην τότε κοινωνία. Το παρόν άρθρο μέσα από μια πλούσια βιβλιογραφική ανασκόπηση των έργων του Ομήρου, των Σοφών, των Θεωρητικών Φιλοσόφων και των Κορυφαίων Δραματουργών παρουσιάζει την αξία του γήρατος και την εξέχουσα θέση που του έδιδε το κοινωνικό σύστημα της αρχαίας Ελλάδος. Ι. Όμηρος Ο «Μετρ» της σκέψης και της ζωής, στα δύο επικά του έργα, την Ιλιάδα και την Οδύσσεια, προβάλλει τα χαρίσματα των ηλικιωμένων και τον σεβασμό που έτρεφαν οι νέοι. Στην Ιλιάδα παρουσιάζονται σεβάσμιες μορφές ως σύμβουλοι πλάι στους νέους ήρωες. Ο γέρος βασιλιάς Νέστωρ της Πύλου συμβουλεύει τον Οδυσσέα και τον Αγαμέμνονα να συνεχίσουν τον πόλεμο με τους Τρώες για να πάρουν πίσω την ωραία Ελένη (6). Ο ίδιος ο βασιλιάς συμβουλεύει τον Αγαμέμνονα να συμφιλιωθεί με τον Αχιλλέα, διότι θα αποδιοργανωθεί το στράτευμα των Αχαιών (7, 8). Ο βασιλιάς Νέστορας συμβουλεύει τον Διομήδη να γυρίσει στην πατρίδα του, διότι ο Θεός Δίας είναι με το μέρος των Τρώων (των εχθρών) (7). Κατά την άλωση της Τροίας, όπως περιγράφει ο Όμηρος, ο Αινείας παίρνει στους ώμους του τον ηλικιωμένο πατέρα του Αγχίση για να τον σώσει, αγνοώντας τα λοιπά μέλη της οικογένειάς του. Οι Έλληνες, βλέποντας αυτή την ενέργεια του Αινεία, σταματούν τις βιαιοπραγίες εις ένδειξη σεβασμού (9). Ο γέρος βασιλιάς της Τροίας Πρίαμος, βλέποντας την πατρίδα του να καταστρέφεται, ζώνεται την πανοπλία του για να υπερασπισθεί την πατρίδα του και τον θρόνο του (θεσμό) (9). Εδώ διαφαίνεται η δυναμική του ηλικιωμένου βασιλιά και τα εθνικά ιδεώδη του. Ο βασιλιάς Νέστορας διηγείται στον Τηλέμαχο την ιστορία του αρχηγού των Αχαιών, τον συμβουλεύει και προσπαθεί να τον πείσει να γυρίσει στην Ιθάκη, για να αποφύγει τα δεινά του πολέμου (10). Ο Όμηρος εξυμνεί την σοφία, το πρακτικό πνεύμα των γερόντων και το προορατικό χάρισμα (ενόραση). Οι ιδιότητες αυτές εικονίζονται προσωποποιημένες στον Νέστορα, τον ανώτατο σύμβουλο των Ελλήνων κατά τον Τρωικό πόλεμο. Ο βασιλιάς Αγαμέμνων των Μυκηνών με τους παρακάτω στίχους αναδεικνύει την αναγνώριση, τον σεβασμό και την πλήρη υποταγή που έτρεφε στον πολυπράγμονα γέροντα Νέστορα, λέγοντας: «Αλήθεια τους Αργίτες γέροντα, ξανά νικάς στη γνώμη. Να ταν πατέρα Δία και Απόλλωνα, και συ Αθηνά μου, να χα σα τούτου δέκα συμβουλάτορες Αργίτες» (11). Επίσης, με άλλους στίχους παρουσιάζει την χρησιμότητα των γερόντων με πρωταγωνιστή τον Νέστορα να λέει: «Κι όμως θα πάω μαζί, τα λόγια μου ν ακούν οι αμαξηλάτες και τις βουλές μου, τι στο γέροντα τούτη απομένει η χάρη» (12). II. Θεωρητικοί Φιλόσοφοι 1. Πλάτων Ο Πλάτων είναι ο πρώτος που καθιέρωσε το κριτήριο της αξίας των γηρατειών (13). Στο έργο του «Πολιτεία» στο Α κεφάλαιο σε μια στιχομυθία με τον Κέφαλο εγκωμιάζει την πείρα των γερόντων με τα ακόλουθα λόγια: «Πραγματικά Κέφαλε, χαίρομαι να συζητώ με ανθρώπους πολύ περασμένης ηλικίας γιατί νομίζω πως πρέπει απ αυτούς, σαν να έχουν διανύσει κάποιο δρόμο που ίσως χρειασθεί να τον περάσουμε κι εμείς, να ζητούμε να μάθουμε τι είδους είναι αυτός, τραχύς και δύσκολος ή ομαλός και ευκολοδιάβατος» (14). Στο ίδιο του το έργο, την «Πολιτεία», θέσπισε τους διορθωτές, τους νομοφύλακες και τους άνδρες για την ορθή λειτουργία του κράτους. Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ 31

16 Α Ρ Θ Ρ Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α α. Οι διορθωτές ήταν άτομα ηλικίας άνω των χρόνων, οι οποίοι είχαν ως έργο την επίβλεψη όλων των αρχόντων. β. Οι νομοφύλακες ήταν άτομα ηλικίας χρόνων, τα οποία επέβλεπαν την ορθή εφαρμογή των νόμων με σημαντικό ρόλο για τις δημόσιες υποθέσεις. γ. Οι άνδρες ήταν άτομα άνω των 60 χρόνων, οι οποίοι προΐστανταν των συμποσίων και απαγορευόταν να συμμετέχουν στα τραγούδια και στην υπερβολική οινοποσία αυτών. Επιπρόσθετα, έργο αυτών ήταν να προλαμβάνουν τις καταχρήσεις των νέων και να εκφωνούν λόγους ηθικής προς αυτούς (13). Ο Πλάτων, στο έργο του «Νόμοι», επανέρχεται με αναφορές στο γήρας. Συγκεκριμένα, συστήνει στους νέους σεβασμό προς τους γονείς και τους πρεσβυτέρους ηλικιωμένους. Χαρακτηριστικό είναι το ακόλουθο απόσπασμα του έργου του: «Είναι αδύνατο να έχουμε οποιοδήποτε αντικείμενο λατρείας περισσότερο άξιο σεβασμού από έναν πατέρα ή ένα παππού, μία μητέρα ή μια γιαγιά λυγισμένη από τα γεράματα» (15). 2. Δημόκριτος Ο φιλόσοφος Δημόκριτος μέσα από μία άλλη οπτική προβάλλει ως μοναδικό χάρισμα των γηρατειών την σωφροσύνη, λέγοντας: «Η δύναμη και η ομορφιά είναι τα αγαθά της νεότητος, των γηρατειών η σωφροσύνη» (16). 3. Αριστοτέλης Ο Αριστοτέλης, στο έργο του «Ηθικά Νικομάχεια», ομολογεί: «Πως ο σοφός άνθρωπος μιας περασμένης ηλικίας είναι ικανός να υπομείνει κάθε αντιξοότητα με μεγαλείο ψυχής» (17). Με τα λόγια αυτά, καταδεικνύει την δυναμική των ηλικιωμένων, καθώς και το χαρακτηριστικό της εγκράτειας που τους χαρακτηρίζει. 4. Πλούταρχος Ο Πλούταρχος, στο έργο του «Ηθικά», επισημαίνει το πνευματικό χάρισμα των γερόντων, αναφέροντας: «Μόνο ο νους όσο πιο παλιός είναι τόσο ξανανιώνει και ο χρόνος που όλα τα άλλα μας τα παίρνει στα γηρατειά δίνει γνώση» (18). III. Σοφοί Ενεργά και δραστήρια με τα γηρατειά ασχολήθηκε ο Σόλων ο Αθηναίος, ένας από τους επτά σοφούς της Ελλάδος. Ο Σόλων είναι ο πρώτος που θέσπισε την «Σεισάχθεια», νομοθεσία με την οποία τοποθετείται στο πλευρό των φτωχών και όχι των πλουσίων. Οι νόμοι του Σόλωνα έδιναν πολλά προνόμια στους ηλικιωμένους. Ο Σόλων θέσπισε δύο βουλές. Η μία ονομαζόταν «Άρειος Πάγος», ένα ανώτατο συλλογικό όργανο που διοικούσε τις δημόσιες υποθέσεις, δηλαδή, ήταν ο επιτηρητής και φύλακας των νόμων. Σ αυτό το όργανο συμμετείχαν τέως άρχοντες με εμπειρία. Η δεύτερη βουλή συγκροτούνταν από 100 άνδρες των τεσσάρων φυλών της Αθήνας, οι οποίοι ήσαν οι γεροντότεροι. Έργο αυτών ήταν η μελέτη των θεμάτων πριν δημοσιοποιηθούν στους πολίτες (19). Ο Βίας ο Πρηνεύς, στο έργο του «Παρά Στοβαίω», επιβεβαιώνει ότι τα γηρατειά είναι συνυφασμένα με την έννοια της σοφίας, αναφέροντας: «απόκτησε στα νιάτα σου προκοπή, στα γεράματά σου σοφία» (20). Στην αρχαία Σπάρτη η εξουσία δινόταν στους γεροντότερους και στους ευγενείς. Το όργανο εξουσίας κατά τον Λυκούργο το είχε «Η γερουσία». Η γερουσία ήταν ένα (28) εικοσιοκταμελές όργανο που αποτελούσαν οι γεροντότεροι (21). 32 Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ

17 Α Ρ Θ Ρ Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α IV. Κορυφαίοι τραγωδοί Στην αρχαία τραγωδία οι πρωταγωνιστές είχαν προσλάβει μια υπερφυσική διάσταση και οι ηλικιωμένοι εμφανίζονταν προικισμένοι με ευγένεια, αξιοπρέπεια και ανωτερότητα. Ο Αισχύλος στο έργο του «Αγαμέμνονας» επιβεβαιώνει θετικά την σοφία των γερόντων με την ακόλουθη έκφραση: «Πάντα υπάρχει στους γέροντες μια νεανική ορμή για μάθηση» (22). Ο Σοφοκλής κατάφερε να περάσει την αξιοπρέπεια και το κύρος των γηρατειών στο έργο του «Οιδίπους επί Κολωνώ», ισχυριζόμενος: «Τα γηρατειά διδάσκουν τα πάντα με το πέρασμα του χρόνου» (23). Ο Ευριπίδης υπεραμύνεται για την σοφία των γερόντων στο έργο του «Φοίνισσες», λέγοντας: «Παιδί μου Ετεοκλή, όλα τα κακά δεν ακολουθούν το γήρας, η μελλοντική πείρα έχει να δείξει κάτι σοφότερο από την πείρα των νέων» (24). Ο Μένανδρος, ως «επιδέξιος δραματικός αρχιτέκτονας» και αριστοτέχνης του λόγου, υπεραμύνεται της πνευματικής ωριμότητας των ηλικιωμένων έναντι των νέων, τονίζοντας: «Η γνώμη των γερόντων είναι πιο ασφαλής απ αυτή των νέων» (25). Συμπεράσματα Το γήρας στην αρχαία Ελλάδα εκπροσωπούσε τα άτομα της περασμένης ηλικίας ή, όπως λέγεται σήμερα, τα άτομα της 3ης και 4ης ηλικίας. Το κοινωνικό σύστημα της αρχαίας Ελλάδος αναγνώρισε την αξία των ηλικιωμένων και καθόρισε νόμους και κριτήρια για τη νομική, κοινωνική και ηθική κατοχύρωση αυτών. Η θέση των ηλικιωμένων στην κοινωνία ήταν υψηλή και γενικά αποδεκτή από όλες τις ηλικιακές και κοινωνικές ομάδες, ως τράπεζα σκέψεων (Think-Tank) και δεξαμενή άντλησης σοφίας και γνώσης. Ο ρόλος των ηλικιωμένων ήταν συμβουλευτικός σε όλα τα επίπεδα οργάνωσης και διοίκησης της πολιτείας (πολιτικό, κοινωνικό και στρατιωτικό). Οι ενήλικες και ιδιαίτερα οι νέοι χρησιμοποιούσαν τους ηλικιωμένους ως πρότυπα ζωής εξαιτίας της δυναμικής και της ενόρασής τους. Βιβλιογραφία 1. Ιστορία του Ελληνικού έθνους, τόμ. Β, σελ. 50, Αρχαίος Ελληνισμός, Εκδοτική Αθηνών Α.Ε., Henzy G. Liddell, Robert Scott, Μέγα Λεξικόν της Ελληνικής Γλώσσης, Δορμπαράκης Π., Επίτομο Λεξικό της Αρχαίας Ελληνικής γλώσσης, Αθήνα 1992, εκδόσεις εστίας. 4. Εγκυκλοπαίδεια, Πάπυρος Λαρούς Μπριτάνικα, τόμοι 3, 9, 14 και 36, Τεγόπουλος-Φυτράκης, Ελληνικό Λεξικό, Ζ έκδοση, 1993, εκδόσεις Αρμονία Α.Ε. 6. Ομήρου Ιλιάδα, Ρβ, Μετάφραση Καζαντζάκη Ν.-Κακριδή Ι. 7. Ομήρου Ιλιάδα, Ρθ, Μετάφραση Καζαντζάκη Ν.-Κακριδή Ι. 8. Ομήρου Ιλιάδα, Ρι, Μετάφραση Καζαντζάκη Ν.-Κακριδή Ι. 9. Ομήρου Ιλιάδα, Ρω, Μετάφραση Καζαντζάκη Ν.-Κακριδή Ι. 10. Ομήρου Οδύσσεια, Ρτ, Μετάφραση Σιδέρη Ζησίμου. 11. Ομήρου Ιλιάδα, Ρβ, στ Ομήρου Ιλιάδα, Ρδ, στ Μπαχαράκη Κ., Πλάτωνας, εκδόσεις Πάπυρος, Αθήνα Πλάτων, «Πολιτεία», κεφάλ. Α, στ Ακαδημία Αθηνών, Ελληνική βιβλιοθήκη, Μετάφραση Ι. Συκουτρή. Εστία ΙΔ Κολλάρου και ΣΙΑ Α.Ε., Πλάτων, «Νόμοι». 16. Έγχρωμη εγκυκλοπαίδεια Δομή, τόμος 4, Αριστοτέλης, Ηθικά Νικομάχεια. 18. Σπυροπούλου Η., Πλούταρχου ηθικά, εκδόσεις Gutenberg. 19. Εγκυκλοπαίδεια, Πάπυρος Λαρούς Μπριτάνικα, τόμος 54, Μπαχαράκη Κ., Βίωνας, εκδόσεις κάκτος, Εγκυκλοπαίδεια, Πάπυρος Λαρούς Μπριτάνικα, τόμος 16, Τριανταφύλλου Μ., Αισχύλου Αγαμέμνονας, εκδόσεις Πάπυρος, Σοφοκλής, «Οιδίπους επί Κολωνώ». 24. Ρούσου Τ., Ευριπίδη (Φοίνισσαι), εκδόσεις Κάκτος, Αθήνα, Σαραντοπούλου Κ., Μένανδρος, εκδόσεις Κάκτος, Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ 33

18 Ν Ε Α Τ Ο Υ Ι Σ Λ ΕισφορΑ ΣυλλΟγου για το Ετος 2009 Η εισφορά των μελών του Συλλόγου μας και για το έτος 2009 είναι 80,00. Σας υπενθυμίζουμε για την έγκαιρη εξόφλησή της, μέχρι τέλος Δεκεμβρίου 2009, προς αποφυγή προσθέτων επιβαρύνσεων, όπως αυτό προβλέπεται από την κειμένη Ιατρική Νομοθεσία (3% για κάθε μήνα καθυστέρησης). Παρακαλούνται, επίσης, οι συνάδελφοι που οφείλουν εισφορές παρελθόντων ετών να απευθύνονται στην Γραμματεία του Συλλόγου για την άμεση τακτοποίησή τους. ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΙΑΤΡΙΚΟΣ ΣΥΛΛΟΓΟΣ ΛΑΡΙΣΑΣ «Ο ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ» (Ν.Π.Δ.Δ.) Λάρισα 10 Φεβρουαρίου 2009 ΚΑΤΑΓΓΕΛΟΥΜΕ την πρωτοφανή μεθόδευση του Υπουργού Υγείας, όσον αφορά την κύρωση με νόμο της κλαδικής σύμβασης μεταξύ της Ομοσπονδίας των Νοσοκομειακών Γιατρών (ΟΕΝΓΕ) και του Υπουργείου, για λόγους πολιτικής αξιοπιστίας και συνδικαλιστικής συνέπειας, αλλά, κυρίως, για λόγους σεβασμού και συλλογικής αξιοπρέπειας των γιατρών. ΑΠΑΙΤΟΥΜΕ πλήρη εφαρμογή όλων των όρων της κλαδικής σύμβασης που συνυπογράφτηκε την ΘΕΩΡΟΥΜΕ πως η συγκεκριμένη σύμβαση θα μπορούσε να αποτελέσει μία βάση στην κατεύθυνση επίλυσης των κλαδικών αιτημάτων των γιατρών και στην ανασυγκρότηση του ΕΣΥ, με σκοπό την αναβάθμιση των προσφερομένων υπηρεσιών Υγείας προς τους πολίτες. ΚΑΛΟΥΜΕ τον Υπουργό Υγείας, έστω την ύστατη στιγμή, να σεβαστεί την υπογραφή του. ΣΤΗΡΙΖΟΥΜΕ τις κινητοποιήσεις των Νοσοκομειακών Γιατρών και ΖΗΤΑΜΕ την κατανόηση και συμπαράταξη των πολιτών του Νομού μας. ΓΙΑ ΤΟ Δ.Σ. Ο ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΓΙΑΝΝΑΚΟΠΟΥΛΟΣ Ο ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ ΜΙΧΑΗΛ ΜΕΡΑΣ 36 Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ

19 Ν Ε Α Τ Ο Υ Ι Σ Λ ΠαρΑταση του χρονου προσαρμογης στις διαταξεις του Π.Δ. 84/01 (ΦΕΚ Α 70/01) των ιδιωτικων φορεων παροχης υπηρεσιων ΠρωτοβΑθμιας ΦροντΙδας ΥγεΙας ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ κ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΥΓΕΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΡΩΤΟΒΑΘΜΙΑΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ Β Αθήνα, Αρ. Πρωτ.: Υ3β/Γ.Π. οικ Προς: 1. Τις Διευθύνσεις Υγείας και Δημόσιας Υγιεινής όλων των Νομ/κών Αυτοδιοικήσεων της χώρας 2. Όλους τους Ιατρικούς Συλλόγους της χώρας 3. Όλους τους Οδοντιατρικούς Συλλόγους της χώρας Όπως γνωρίζετε, με το Ν. 3627/2007 (παράγρ. 3 του άρθρου 6) δόθηκε παράταση στο χρόνο προσαρμογής των ιδιωτικών φορέων παροχής υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας προς τις διατάξεις του Π.Δ. 84/01 έως Επειδή η τροποποίηση του εν λόγω Προεδρικού Διατάγματος δεν ολοκληρώθηκε, προωθείται εκ νέου σχετική τροπολογία, προκειμένου να δοθεί παράταση μέχρι Με την ψήφιση και δημοσίευση της σχετικής τροπολογίας θα σας αποσταλεί το σχετικό τεύχος της Εφημερίδας της Κυβερνήσεως. Ο ΥΦΥΠΟΥΡΓΟΣ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝ. ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ Γ.Ι. ΠΑΠΑΓΕΩΡΠΟΥ Κοινοποίηση: 1. Γενική Γραμματεία Κοινωνικών Ασφαλίσεων Δ/νση Ασφάλισης Ασθένειας και Μητρότητας Σταδίου 29, Αθήνα 2. Ελληνική Οδοντιατρική Ομοσπονδία Θεμιστοκλέους Αθήνα 3. Πανελλήνιος Σύνδεσμος Ιατρικών Διαγνωστικών Κέντρων Πανεπιστημίου Αθήνα 38 Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ

20 Ν Ε Α Τ Ο Υ Ι Σ Λ ΔιαχεΙριση ΕπικΙνδυνων ΙατρικΩν ΑποβλΗτων απο ΥγειονομικΕς ΜονΑδες ΔΗΜΟΣ ΛΑΡΙΣΑΙΩΝ Δ/ΝΣΗ ΚΑΘΑΡΙΟΤΗΤΑΣ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ ΤΜΗΜΑ ΚΑΘ/ΤΑΣ & ΑΝΑΚΥΚΛΩΣΗΣ Λάρισα, Αρ. Πρωτ.: 215 ΠΡΟΣ: Ως Πίνακας Αποδεκτών Όπως γνωρίζετε, από το 2003 έχει εκδοθεί η Η.Π /2031 Κ.Υ.Α. «Μέτρα και Όροι για τη διαχείριση ιατρικών αποβλήτων από υγειονομικές μονάδες» (ΦΕΚ Β 1419/ ). Στην εν λόγω Κ.Υ.Α. προβλέπεται και περιγράφεται, εκτός των άλλων, με σαφή και ρητό τρόπο και η διαχείριση των Επικίνδυνων Ιατρικών Αποβλήτων Μολυσματικού Χαρακτήρα (ΕΙΑ-ΜΧ) από υγειονομικές μονάδες, η οποία οφείλει, μεταξύ άλλων, να πραγματοποιείται τελείως χωριστά από αυτή των κοινών αστικών απορριμμάτων. Παρ όλη την έκταση που έχει λάβει το εν λόγω ζήτημα και στο πρόσφατο παρελθόν, σας γνωρίζουμε εκ νέου ότι η Υπηρεσία μας γίνεται αποδέκτης συχνότατων και εντονότατων διαμαρτυριών και καταγγελιών από εργαζόμενους στην καθαριότητα ότι Επικίνδυνα Ιατρικά Απόβλητα (Ε.ΙΑ.) από Υγειονομικές Μονάδες καταλήγουν είτε στους κοινούς κάδους οικιακών απορριμμάτων είτε μεταφέρονται στο Χ.Υ.Τ.Α. αναμεμειγμένα με τα κοινά αστικά απορρίμματα χωρίς καμιά προηγούμενη επεξεργασία. Είναι προφανές ότι τέτοια περιστατικά είναι ανεπίτρεπτα γιατί θέτουν σε μεγάλο και συνεχή κίνδυνο την υγεία των εργαζομένων που περισυλλέγουν εν αγνοία τους τα μολυσματικά απορρίμματα και φροντίζουν για την τελική τους διάθεση, καθώς και των ανύποπτων πολιτών που χρησιμοποιούν τους ανωτέρω κάδους, αλλά και εν γένει εγκυμονούν κινδύνους για τη Δημόσια Υγεία και το περιβάλλον. Σας επισημαίνουμε ιδιαίτερα ότι ο Χώρος Υγειονομικής Ταφής Απορριμμάτων της ευρύτερης περιοχής Ν. Λάρισας, σύμφωνα με τους όρους λειτουργίας του, όπως αυτοί ορίζονται από την υπ αριθμ / Κ.Υ.Α., μπορεί να δέχεται μόνο μη επικίνδυνα οικιακά και προσομοιούμενα προς αυτά στερεά απόβλητα, σύμφωνα με τον Ευρωπαϊκό Κατάλογο Αποβλήτων κεφ. 20 (Απόφαση 94/3/ΕΚ). Στα πλαίσια αυτά και προκειμένου να αποφευχθούν και αποτραπούν παρόμοια (με τα ανωτέρω περιγραφόμενα) φαινόμενα, αλλά και με σκοπό ο κάθε Φορέας να αναλάβει τις ευθύνες του (που απορρέουν από την Η.Π /2031 Κ.Υ.Α.) για τον τυχόν μη ορθό τρόπο διαχωρισμού ή/και επεξεργασίας των αποβλήτων (αναλόγως της φύσεως) της μονάδας του, παρακαλούμε στα πλαίσια των αρμοδιοτήτων σας και για τους φορείς που υπόκεινται στην εποπτεία σας (ιδιωτικές κλινικές, μικροβιολογικά εργαστήρια κλπ.), κατόπιν σχετικού ελέγχου, να μας ενημερώσετε άμεσα και γραπτά για τα αποτελέσματά του. 40 Ι Π Π Ο Κ ΡΑΤ Η Σ