ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΔΙΑΡΡΟΙΑ. Συντάκτης: Στυλιανός Κατσαραγάκης

Transcript

1 ΣΧΕΔΙΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ ΠΟΥ ΑΦΟΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΔΙΑΡΡΟΙΑ Συντάκτης: Στυλιανός Κατσαραγάκης 1

2 ΔΙΑΡΡΟΙΑ Συντάκτης: Στυλιανός Κατσαραγάκης 1. ΘΕΩΡΗΤΙΚΟ ΜΕΡΟΣ A. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σήμερα αναγνωρίζεται η απουσία ενός κοινά αποδεκτού ορισμού της διάρροιας. Οι υπάρχοντες ορισμοί περιλαμβάνουν παραμέτρους που σχετίζονται με τη συχνότητα της κένωσης καθώς και τη σύσταση, τον όγκο και το βάρος των κοπράνων. Ένας αποδεκτός ορισμός περιγράφει το σύμπτωμα ως η ταχεία διέλευση μεγάλης ποσότητας υδαρών, μη σχηματισμένων κοπράνων, βάρους μεγαλύτερου των 200 γρ τουλάχιστον τρεις φορές ημερησίως. Β. ΑΙΤΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ Η διάρροια ταξινομείται σε οξεία και χρόνια. Η οξεία εκδήλωση εμφανίζεται τουλάχιστον 24 με 48 ώρες από την επίδραση του αιτίου που την προκαλεί και συνήθως διαρκεί χρονικό διάστημα έως τεσσάρων εβδομάδων. Η χρόνια διάρροια χαρακτηρίζεται από συνεχή παρουσία του συμπτώματος για χρονικό διάστημα τουλάχιστον τεσσάρων εβδομάδων και απαιτεί διερεύνηση, καθώς συνήθως σχετίζεται με σοβαρή οργανική νόσο. Η διάρροια κατά κύριο λόγο σχετίζεται με παθογένεια του λεπτού εντέρου, ωστόσο τα αίτια της μπορεί να μην περιορίζονται σε αυτό ή να είναι συνέπεια εξωγενών παραγόντων. Σε κάθε περίπτωση η εκδήλωση της σχετίζεται με υποκείμενη αιτία που χρήζει διερεύνησης. Τα αίτια της είναι πολλαπλά και διαφορετικά ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της (οξεία, χρόνια). Η λοίμωξη του γαστρεντερικού συστήματος αποτελεί τη συχνότερη αιτία οξείας διάρροιας (90%) και ακολουθούν η φαρμακευτική αγωγή και κυρίως τα αντιβιοτικά, η κατανάλωση αλκοόλ και η υποκείμενη νόσος του πεπτικού συστήματος. Η διάρροια των ταξιδιωτών αποτελεί οξεία εκδήλωση του συμπτώματος που προσβάλει τα άτομα που ταξιδεύουν στην αλλοδαπή και οφείλεται σε έναν ή περισσότερους μικροογρανισμούς μεταξύ των 2

3 οποίων E.coli, Καμπυλοβακτήριο, Σαλμονέλα, ιοί ή πρωτόζωα (Cryptosporidium και Giardia). Η χρόνια διάρροια σχετίζεται με μεταβολικές ή ενδοκρινείς διαταραχές, αυτοάνοσα νοσήματα, λειτουργικά αίτια, καρκίνο, δυσαπορρόφηση, σοβαρή δυσκοιλιότητα και συναισθηματική καταπόνηση. Επιπλέον η διάρροια μπορεί να οφείλεται σε φαρμακευτική ή άλλη θεραπευτική παρέμβαση. (Πίνακας 1.). Πίνακας 1. Αίτια Διάρροιας Λοιμώξεις πεπτικού Βακτήρια (πχ σαλμονέλα, συγγέλα, καμπυλοβακτήριο), ιοί Φαρμακευτικές ουσίες Υπακτικά, αντιόξινα, αντιβιοτικά κυρίως ευρέου φάσματος, χημειοθεραπεία, διγοξίνη, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, μιτομυκίνη, αναστολείς ιόντων πρωτονίων, μεθυλντόπα, θεοφυλλίνη, βρογχοδιασταλτικά, μετφορμίνη, αντιυπερτασικά, σκευάσματα βισμουθίου, σίδηρος, άλατα μαγνησίου, διαλύματα που περιέχουν δισακχαρίτες (κυρίως σορβιτόλη) Υποκείμενη παθολογία Λοίμωξη AIDS, φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, ισχαιμική κολίτιδα, αυτοάνοσα νοσήματα, εντεροκολικό συρίγγιο, λαχνωτό αδένωμα. Μεταβολικά/ Ενδοκρινικά αίτια Υπερθυρεοειδισμός, χρόνια παγκρεατίτιδα, καρκίνος παγκρέατος, θυρεοτοξίκωση, σακχαρώδης διαβήτης, νόσος Addison Ακτινοθεραπεία Ακτινοβόληση κοιλίας και πυέλου. Απόφραξη Κακοήθη - κοπρανώδη απόφραξη και απόφραξη λόγω μειωμένης κινητικότητα εντέρου, δυσκοιλιότητα Δυσαπορρόφηση Καρκίνος παγκρέατος, γαστροστομία, κολοστομία, ειλεοεκτομή Όγκος Παχέως εντέρου, καρκινοειδή, καρκίνος νευροενδοκρινών όγκων παγκρέατος Διαιτητικοί παράγοντες Αυξημένη κατανάλωση φυτικών ινών (δημητριακών, φρούτων και άλλα), καρυκευμάτων, αλκοόλ, τροφική αλλεργία ή δυσανεξία Άλλα αίτια Έμμηνος ρύση, αυξημένο άγχος, τοξικοί περιβαλλοντικοί παράγοντες, αποκλεισμός κοιλιακού πλέγματος 3

4 Η παθοφυσιολογική ταξινόμηση της διάρροιας καθορίζεται βάσει των διαφορετικών μηχανισμών πρόκλησης του συμπτώματος και διακρίνεται σε οσμωτική, εκκριτική, εξ υπερκινητικότητας και οξεία φλεγμονώδη διάρροια. Συνηθέστερα ένας ασθενής εκδηλώνει ταυτόχρονα περισσότερους από έναν τύπους διάρροιας. Οσμωτική διάρροια: σχετίζεται με κατανάλωση υπερωσμωτικών ή μη απορροφήσιμων διαλυμάτων (πχ εντερικής σίτισης) καθώς και από την αυξημένη κατανάλωση υπακτικών. Αυτού του τύπου διάρροια οφείλεται σε γενικευμένη δυσαπορρόφηση με συνέπεια τη λίμναση του εντερικού περιεχομένου και αύξηση της ώσμωσης των υγρών στον εντερικό αυλό. Η διακοπή τη σίτισης από τον ασθενή ή η απομάκρυνση της μη απορροφήσιμης ουσίας συνήθως επιλύει την ωσμωτική διάρροια. Αυτή εκδηλώνεται συνηθέστερα με αιφνίδια και αυξημένη έπειξη για κένωση του εντέρου. Η εκκριτική διάρροια ελέγχεται δυσκολότερα και οφείλεται σε λειτουργική βλάβη των επιθηλιακών κυττάρων στις κρύπτες του εντέρου. Η συνύπαρξη αυξημένων εκκρίσεων και μειωμένης απορρόφησης συμβάλουν στην εγκατάσταση της. Η μειωμένη απορρόφηση των κατεστραμμένων λόγω φλεγμονής και νέκρωσης εντερικών λαχνών, του ύδατος, των ηλεκτρολυτών, της βλέννης, του αίματος και του ορού και η αυξημένη έκκριση υγρών συμβάλλει στην εμφάνιση της. Παθολογικές ουσίες όπως εντεροτοξίνες, νευροορμονικές ουσίες όπως χολικά άλατα και υπακτικά περιλαμβάνονται στα συνήθη αίτια της. Εκδηλώνεται με παρατεταμένη διάρροια και αιφνίδια έπειξη για κένωση του εντέρου. Ασθενείς με κακοήθεις επιθηλιακούς όγκους που εκκρίνουν ορμόνες όπως τα καρκινοειδή, το γαστρίνωμα (όγκος παγκρέατος ή δωδεκαδακτύλου που εκκρίνει γαστρίνη) κτλ, καθώς και ασθενείς με χειρουργική εκτομή του εντέρου συχνά εκδηλώνουν εκκριτική διάρροια. Η εξ υπερκινητικότητας διάρροια σχετίζεται με αύξηση της κινητικότητας του εντέρου. Η μερική εντερική απόφραξη, τα εντεροκολικά συρίγγια, το σύνδρομο δυσαπορρόφησης, ανεξάρτητα από το αίτιο που το προκαλεί, η χημειοθεραπεία (5- Φθοριοουρακίλη, σισπλατίνα, ιρινοτεκάνη, μεθοτρεξάτη, κτλ), η υπεργλυκαιμία και οι διαταραχές του θυρεοειδούς συμβάλλουν στην εμφάνιση της. Κλινικά εκδηλώνεται με αυξημένη συχνότητα κενώσεων αλλά μικρότερη ποσότητα κοπράνων. Η οξεία φλεγμονώδη διάρροια προκαλείται από τη φλεγμονώδη αντίδραση του εντερικού 4

5 επιθηλίου με απώλεια υγρών και αίματος. Ταυτόχρονα λόγω της φλεγμονής συνυπάρχει μειωμένη απορρόφηση υγρών και ηλεκτρολυτών. Στα συνήθη αίτια της περιλαμβάνονται λοιμώδεις μικροβιακοί παράγοντες, φλεγμονώδεις διαταραχές του εντέρου καθώς και η καταστροφή του εντερικού επιθηλίου μετά από ακτινοβόληση της κοιλίας, της πυέλου και της κατώτερης θωρακικής ή της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Γ. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ Ο κύριος στόχος της αξιολόγησης της διάρροιας είναι ο προσδιορισμός και η διαχείριση των αιτιών πρόκλησης της καθώς και η πρόληψη των επιπλοκών της Η αξιολόγηση περιλαμβάνει καταγραφή του ιστορικού του συμπτώματος και τα χαρακτηριστικά του καθώς και την προκαλούμενη στον ασθενή καταπόνηση. Η αξιολόγηση του βαθμού αφυδάτωσης του ασθενή συμβάλει στην έγκαιρη παρέμβαση για τη διαχείριση της (Πίνακας 2.). Αρχικά η διάκριση της οξείας από τη χρόνια διάρροια είναι σημαντική παράμετρος καθορισμού των θεραπευτικών παρεμβάσεων. Συγκεκριμένες περιοχές του εντέρου προκαλούν διάρροια με διαφορετικά χαρακτηριστικά. Η κένωση του εντέρου που περιγράφεται ως διάρροια και εμφανίζεται μια ή δυο φορές ημερησίως σχετίζεται με ακράτεια του πρωκτικού δακτυλίου. Κενώσεις μεγάλης ποσότητας υδαρών κοπράνων σχετίζονται με παθολογία του παχέως εντέρου. Η στεατόρροια (ωχρές, λιπαρές και δυσάρεστης οσμής κενώσεις) λόγω δυσαπορρόφησης σχετίζονται με διαταραχές του παγκρέατος ή του λεπτού εντέρου. Αιφνίδια συμβάντα διαρροιών μετά από παρατεταμένη χρονική περίοδο δυσκοιλιότητας θέτουν την υποψία κοπρανώδους απόφραξης. Η οσμωτική και η εκκριτική διάρροια θέτονται πρώτες προς διερεύνηση κατά την αξιολόγηση του συμπτώματος, ενώ η εξ υπερκινητικότητας διάρροια αξιολογείται βάσει του υποκείμενου μηχανισμού πρόκλησης της. Σημαντική παράμετρος της αξιολόγησης της διάρροιας αποτελεί η διερεύνηση της προηγούμενα χορηγούμενης φαρμακευτικής αγωγής και ιδιαίτερα των υπακτικών. Η διάρροια που σχετίζεται με τη χορήγηση υπακτικών οφείλεται αποκλειστικά σε υπερδοσολογία των σκευασμάτων ή υποθεραπεία της δυσκοιλιότητας, με εμφάνιση 5

6 εναλλαγών δυσκοιλιότητας και διάρροιας. Η χορήγηση μεγάλων δόσεων αυξανόντων τον περισταλτισμό του εντέρου υπακτικών, προκαλεί κολικοειδή πόνο, αιφνίδια έπειξη για αφόδευση και υδαρή κένωση, ενώ αυξημένη δόση μαλακτικών των κοπράνων προκαλεί κοπρανώδη εκροή. Η φυσική εξέταση αφορά κυρίως στην εξέταση της κοιλίας και στη διερεύνηση κοπρανώδους ή εντερικής απόφραξης (Πίνακας 2). Η ψηλάφηση της κοιλίας επιτυγχάνει τον αποκλεισμό της ύπαρξης μαζών στην κοιλία και η δακτυλική εξέταση του ορθού τον αποκλεισμό της ύπαρξης κοπρόλιθου ή κοπρανώδους απόφραξης. Κοιλιακό άλγος, άγχος, ληθαργικότητα, αδυναμία, αφυδάτωση, διαταραχές ηλεκτρολυτών, ξηροστομία, υπνηλία, διαταραχή της ακεραιότητας του δέρματος, ιδιαίτερα στο περίνεο και περιπρωκτικά και η απώλεια βάρους, περιλαμβάνονται στις δευτερογενείς επιπτώσεις της διάρροιας και πρέπει να αξιολογούνται. Ο εργαστηριακός έλεγχος κοπράνων για πύον, αίμα, λίπος και παράσιτα εξατομικεύεται ανάλογα με τη σοβαρότητα του συμπτώματος. Επιπλέον καλλιέργειες κοπράνων για τον έλεγχο λοιμωδών παραγόντων και αντιβιόγραμμα επιβάλλεται στην περίπτωση υποψίας λοίμωξης. Η διερεύνηση του κινδύνου αφυδάτωσης του οργανισμού ως επιπλοκής της διάρροιας, απαιτεί εργαστηριακό έλεγχο με γενική αίματος και βιοχημικό έλεγχο. Η αξιολόγηση της διάρροιας περιλαμβάνει και την επίδραση της στον ασθενή. Ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι η διάρροια περιορίζει την ανεξαρτησία του ασθενή και επιδεινώνει σημαντικά την ποιότητα ζωής του. Η επιδείνωση της εξασθένησης, η πιθανότητα εισαγωγής στο νοσοκομείο, ο κίνδυνος αφυδάτωσης και η απώλεια αισθήματος ελέγχου ή η κατάθλιψη περιλαμβάνονται στις επιπτώσεις του συμπτώματος. Η παραμένουσα διάρροια οδηγεί σε διαταραχή της θρέψης και του ύπνου, επιτείνει την κοινωνική μόνωση και επιδεινώνει το άγχος και την αυτοεκτίμηση του ασθενή. 6

7 Πίνακας 2. Αξιολόγηση της Διάρροιας Ιστορικό: Έναρξη Διάρκεια Συχνότητα και Χαρακτηριστικά κένωσης (όγκος, σύσταση, οσμή κοπράνων, παρουσία αίματος, βλέννης) Συνήθη δίαιτα και λήψη υγρών Έλεγχος σφιγκτήρα Συνοδά συμπτώματα Παράγοντες επιδείνωσης Παράγοντες ανακούφισης Φαρμακευτική αγωγή διερεύνηση των αντιβιοτικών και υπακτικών Πρόσφατα ταξίδια Ψυχοκοινωνική καταπόνηση του ασθενή - επίδραση στην καθημερινή ζωή Άγχος/ ανησυχία για τη διαδικασία της κένωσης Ανεχτή σοβαρότητα διάρροιας Φυσική εξέταση: Αξιολόγηση ζωτικών σημείων Εκτίμηση ενυδάτωσης (ποσότητα ούρων, αίσθημα δίψας, ξηρότητα βλεννογόνων και στόματος, υπνηλία, μυϊκές κράμπες, αρτηριακή πίεση) Εκτίμηση της γενικής κατάστασης γνωστικής ικανότητας του ασθενή Φυσική εξέταση κοιλίας: Διάταση κοιλίας Περισταλτισμός εντέρου Αυξημένοι/ μειωμένοι εντερικοί ήχοι Ψηλαφητή κοπρανώδη μάζα (κινητικότητα, ευαισθησία) Σημεία εντερικής απόφραξης Δακτυλική Εξέταση ορθού: Τόνος σφιγκτήρα πρωκτικού δακτυλίου Παρουσία/ απουσία κοπράνων στο απευθυσμένο (σύσταση, χρώμα κοπράνων, βλέννη) Απόφραξη (μερική/ ολική) απευθυσμένου Αιμορροΐδοπάθεια Διαγνωστικός έλεγχος 7

8 Εργαστηριακές εξετάσεις: Γενική αίματος και βιοχημικός έλεγχος Παρασιτολογική και καλλιέργεια κοπράνων Απεικονιστικός έλεγχος: ακτινογραφία κοιλίας σε υποψία εντερικής απόφραξης. Στην περίπτωση διερεύνησης διάρροιας λοιμώδους αιτιολογίας συνιστάται ο αποκλεισμός του ασθενή από τα υπόλοιπα μέλη της οικογένειας για την προφύλαξη της εξάπλωσης της λοίμωξης. Δ. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΔΙΑΡΡΟΙΑΣ Οι κύριοι στόχοι της διαχείρισης της διάρροιας περιλαμβάνουν την εξάλειψη ή τον περιορισμό των αιτιολογικών παραγόντων, τη διατροφική υποστήριξη και επανασίτιση μετά την οξεία φάση του συμπτώματος και τη διατήρηση της ισορροπίας υγρών και ηλεκτρολυτών. Η θεραπευτική διαχείριση τροποποιείται βάσει της υποκείμενης παθολογίας και προσαρμόζεται ανάλογα με την σοβαρότητα της έντασης του συμπτώματος. Στις θεραπευτικές παρεμβάσεις περιλαμβάνονται φαρμακευτικές παρεμβάσεις και μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις, ιδιαίτερα διαχείρισης των επιπλοκών της διάρροιας και της υποστήριξης της θρέψης του ασθενή. Δ.1. Φαρμακευτική Διαχείριση Διάρροιας Οι γενικές αντιδιαρροϊκά φαρμακευτικές ουσίες αποτελούν τις κύριες παραμέτρους διαχείρισης της διάρροιας. Επιπρόσθετα, συγκεκριμένες θεραπευτικές φαρμακευτικές επιλογές εφαρμόζονται σε ειδικά αίτια διάρροιας που δεν υφίωνται με τις συνήθεις πρακτικές. Η φαρμακευτική προσέγγιση διαφοροποιείται στην περίπτωση λοιμώδους αιτιολογίας διάρροιας, όπου χορηγούνται συγκεκριμένα αντιβιοτικά καθώς τα κοινά αντιδιαρροϊκά σκευάσματα προκαλούν επιδείνωση του συμπτώματος και επέκταση της λοίμωξης. Τα συνήθη αντιδιαρροϊκά σκευάσματα που χρησιμοποιούνται για τη διαχείριση της διάρροιας περιλαμβάνουν αδρανείς προσροφητικές ουσίες, ανασταλτικά της εντερικής κινητικότητας, ανασταλτικά των εντερικών εκκρίσεων, διάλυμα δεξτρόζης και ηλεκτρολυτών καθώς και προβιοτικά. Επιπλέον σκευάσματα με αντιχολινεργική 8

9 δράση χρησιμοποιούνται κυρίως στην περίπτωση συνύπαρξης κολικοειδούς άλγους και συγκεκριμένες φαρμακευτικές ουσίες χορηγούνται για τη διαχείριση ειδικής αιτιολογίας διάρροια. Οι αδρανείς προσροφητικές ουσίες όπως ο ενεργός άνθρακας, η διμεθικόνη, και ο διοσμεκτίτης επιτυγχάνουν σχηματισμό των κοπράνων σε άλλοτε άλλο βαθμό, με την απορρόφηση ύδατος από τον εντερικό αυλό και το σχηματισμό μιας κολλοειδούς μάζας ή μάζας ζελατίνης καθώς και την απορρόφηση ουσιών όπως φαρμάκων, τοξινών κτλ. Η μέγιστη δράση τους επιτυγχάνεται τουλάχιστον 48 ώρες μετά την έναρξη της χορήγησης τους. Μειονέκτημα τους είναι η ελάχιστη ανοχή τους από ασθενείς με σοβαρή επιδείνωση της γενικής κατάστασης της υγείας τους. Οι αδρανείς προσροφητικές ουσίες αποδεικνύονται αποτελεσματικές στην περίπτωση διάρροιας ασθενών με κολοστομία, αλλά ενέχουν τον κίνδυνο αυξημένης απώλειας ηλεκτρολυτών σε ασθενείς με ειλεοστομία. Κυρίως τα οπιοειδή αλλά και η λοπεραμίδη χρησιμοποιούνται ως ανασταλτικά της εντερικής κινητικότητας στη διαχείριση της διάρροιας ασθενών με προχωρημένη νόσο. Η δράση των οπιοειδών επιτυγχάνεται με τη δέσμευση τους σε συγκεκριμένους υποδοχείς του γαστρεντερικού σωλήνα προκαλώντας περιορισμό του περισταλτισμού του. Επιπλέον τα οπιοειδή αναστέλλουν την αυξημένη κινητικότητα του λεπτού εντέρου μετά τη λήψη τροφής και αυξάνουν την πίεση στον πρωκτικό δακτύλιο, προλαμβάνοντας επεισόδια ακράτειας κοπράνων σε ασθενείς με σχετιζόμενη με κοπρανώδη απόφραξη διάρροια. Συνηθέστερα φάρμακο εκλογής αποτελεί η κωδεΐνη σε συνιστώμενη δόση 10-60mg ανά 4 ώρες ημερησίως. Στα μειονεκτήματα της χορήγησης κωδεΐνης περιλαμβάνονται οι συστηματικές παρενέργειες των οπιοειδών. Η λοπεραμίδη, παράγωγο της αλοπεριδόλης, αποτελεί το φάρμακο εκλογής και εμφανίζει ανάλογη των οπιοειδών δράση στην κινητικότητα του εντέρου, επιτυγχάνοντας αποτελεσματικότερη διαχείριση της διάρροιας. Η συνήθης δόση χορήγησης της είναι έναρξη με 4mg και στη συνέχεια 2mg έως 4mg μετά από κάθε υδαρή κένωση με μέγιστη ημερήσια δόση 16mg. Ο χρόνος δράσης της λοπεραμίδης 9

10 είναι 8-16 ώρες και οι παρενέργειες της είναι ελάχιστες ακόμα και σε υπερδοσολογία. Συνήθως περιγράφονται συμπτώματα τύπου ειλεού του εντέρου, ευερεθιστότητα, και υπνηλία. Σε επιμένουσα διάρροια συνιστάται η συστηματική χορήγηση λοπεραμίδης δυο φορές ημερησίως σε δόση που τιτλοποιείται ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση του συμπτώματος. Σε σοβαρή χρόνια διάρροια, η δόση μπορεί να υπερβεί την μέγιστη ημερήσια συνιστώμενη, για την επίτευξη ικανοποιητικού ελέγχου του συμπτώματος σε χρονικό διάστημα τουλάχιστον 24 με 48 ώρες μετά την έναρξη της. Δόση 8 έως 12mg λοπεραμίδης ημερησίως περιορίζει σημαντικά την υδαρή κένωση ειλεοστομίας. Η ισοδυναμία των ανασταλτικών της κινητικότητας του εντέρου υπολογίζεται σε ισοδύναμο ανάλογο 200mg κωδεΐνης ημερησίως σε 4mg λοπεραμίδης ημερησίως. Μεταξύ των σκευασμάτων που χρησιμοποιούνται ως ανασταλτικά των εντερικών εκκρίσεων περιλαμβάνονται το ακετυλοσαλικυλικό οξύ, η μεσαλαζίνη και η ινδομεθακίνη. Τα σκευάσματα επιτυγχάνουν περιορισμό της έκκρισης ύδατος και ηλεκτρολυτών από τον εντερικό βλεννογόνο. Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ είναι αποτελεσματικό στην μεθακτινική διάρροια συνήθως σε δόση 300mg ανά 4 ώρες σε μέγιστη δόση 4γρ./ ημέρα. Η μεσαλαζίνη είναι αποτελεσματική στη διάρροια που σχετίζεται με ελκώδη κολίτιδα σε δόση 1,2 έως 2,4 γρ./ ημέρα. Επιπλέον, αποτελεσματική στη διαχείριση της εξιδρωτικής μεθακτινικής διάρροιας αποδεικνύεται και η ιβουπροφαίνη. Τα ανάλογα της σωματοστατίνης (οκτρεοτίδη και λανρεοτίδη) επιτυγχάνουν τόσο περιορισμό των εντερικών εκκρίσεων όσο και περιορισμό του περισταλτισμού του εντέρου. Η οκτρεοτίδη είναι αποτελεσματική στη διαχείριση χρόνιων διαρροϊκών συνδρόμων καθώς και της διάρροιας που σχετίζεται, καρκινοειδή, κρυπτοσποριδίαση, ειλεοστομία και εντεροκολικό συρίγγιο. Το φάρμακο βελτιώνει σημαντικά σε ποσοστό περίπου 85% τη διάρροια που σχετίζεται με την κακοήθη εντερική απόφραξη και είναι αποτελεσματικό στην περίπτωση κοιλιακού άλγος. Η χορήγηση της γίνεται υποδόρια σε ημερήσια δόση mcg/ τρεις φορές ημερησίως για τη σοβαρή διάρροια. Ερευνητικά αποτελέσματα δείχνουν ότι το φάρμακο είναι 10

11 αποτελεσματικό στη διαχείριση της σοβαρής εκκριτικής διάρροιας ασθενών με AIDS, σε δόση μεγαλύτερη των 1500mcg/ 24h καθώς και για τη διάρροια που σχετίζεται με χημειοθεραπεία σε δόση mcg/ 24h. Η υποδόρια χορήγηση έχει το μειονέκτημα της ενόχλησης και του πόνου κατά την ένεση του φαρμάκου, ενώ γίνεται περισσότερο ανεχτή σε συνεχή υποδόρια χορήγηση. Η ουσία εμφανίζει το πλεονέκτημα της δυνατότητας συνδυασμού της με μορφίνη, αλοπεριδόλη, μιδαζολάμη, ή υιοσκίνη, χωρίς έκπτωση της αποτελεσματικότητας της. Η λανρεοτίδη χρησιμοποιείται έχει παρατεταμένο χρόνο δράσης από την οκτρεοτίδη. Η χορήγηση της απαιτεί λιγότερο συχνές εγχύσεις και δε χρειάζεται αντλία χορήγησης. Η συνιστώμενη δόση είναι 30mg ενδομυϊκά ανά 14 ημέρες. Η ξηροστομία, το θάμβος οράσεως και η κατακράτηση ούρων περιλαμβάνονται στις γενικές παρενέργειες των ανάλογων σωματοστατίνης. Το ανθρακικό ασβέστιο χορηγούμενο από του στόματος, επιτυγχάνει δέσμευση των χολικών αλάτων και λιπαρών οξέων με αποτέλεσμα την αύξηση της απορρόφησης και τον περιορισμό της έκκρισης υγρών και ηλεκτρολυτών από τον εντερικό βλεννογόνο. Ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι το ανθρακικό ασβέστιο σε δόση 3,6 γρ. ημερησίως περιορίζει τη συχνότητα των κενώσεων σε ποσοστό 49% και το βάρος των κοπράνων σε ποσοστό 50%, ενώ δεν αυξάνει τη συγκέντρωση του ασβεστίου στο αίμα. Τα προβιοτικά και κυρίως ο γαλακτοβάκιλος και το Bifidobacterium χρησιμοποιούνται στη διαχείριση της διάρροιας με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Η αποτελεσματικότητα των προβιοτικών αποδίδεται στην δυνατότητα τους για βελτίωση της εντερικής χλωρίδας και κατ επέκταση στην ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος για πρόληψη των λοιμώξεων. Τα προβιοτικά επιτυγχάνουν τουλάχιστον σε 25 ώρες έλεγχο της διάρροιας και 59% περιορισμό της διάρκειας της μεγαλύτερης των πέντε ημερών. Επιπλέον, περιορισμό του σχετικού κινδύνου σε 42%-47% εκδήλωσης διάρροιας μετά από χορήγηση αντιβιοτικών και 66%-71% της σχετιζόμενης με το κλωστηρίδιο Difficile διάρροιας φαίνεται να επιτυγχάνεται με τη χορήγηση τους. 11

12 Τα σκευάσματα με αντιχολινεργική δράση δυνητικά προκαλούν περιορισμό της κινητικότητας του εντέρου και δυσκοιλιότητα. Οι πολλαπλές φαρμακευτικές τους δράσεις στον οργανισμός δεν επιτρέπουν τη ευρεία χορήγηση τους στη διαχείριση της διάρροιας. Ωστόσο φαρμακευτικές ουσίες με επιλεκτική μουσκαρινική αντιχολινεργική δράση (πχ δαριφενασίνη) επιτυγχάνουν περιορισμό της κινητικότητας του λεπτού και παχέως εντέρου, προκαλώντας λιγότερες αντιχολινεργικές παρενέργειες Ειδική Θεραπεία Διάρροιας Η παγκρεατίνη, υποκατάστατο των παγκρεατικών ενζύμων, είναι αποτελεσματική στη διαχείριση της διάρροιας που οφείλεται σε δυσαπορρόφηση λίπους, ιδιαίτερα σε συνδυασμό με έναν ανταγωνιστή των Η 2 υποδοχέων, πριν τα γεύματα για περιορισμό της γαστρικής οξύτητας. Η χορηγούμενη δόση ποικίλει ανάλογα με την ένταση του συμπτώματος. Η χολεστυραμίνη, ανιονική ανταλλακτική ρητίνη, δεσμεύει τα αρνητικά φορτισμένα χολικά οξέα και χολικά άλατα από το λεπτό έντερο επιτυγχάνοντας ελάττωση της ολικής χοληστερόλης στο πλάσμα. Η ουσία είναι αποτελεσματική στη διαχείριση της χολορροϊκής διάρροιας δεσμεύοντας την περίσσεια χολικών αλάτων, λόγω πλημμελούς επαναπορρόφησης τους από τον τελικό ειλεό. Η χολεστυραμίνη αποδεικνύεται αποτελεσματική και στη διαχείριση της μεθακτινικής διάρροιας. Η συνιστώμενη δόση χολεστυραμίνης είναι 4-12 γρ. ανά οκτώ ώρες ημερησίως. Η σχετιζόμενη με τα καρκινοειδή διάρροια ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στα συνήθη αντιδιαρροϊκά, ωστόσο τόσο οι περιφερικοί ανταγωνιστές σεροτονίνης (κυρίως η κυπροεπταδίνη) όσο και οι εκλεκτικοί ανταγωνιστές σεροτονίνης 5-HT3 αποδεικνύονται αποτελεσματικότεροι τόσο στη σοβαρή διάρροια, όσο και στο προκαλούμενο από αυτή σύνδρομο δυσαπορρόφησης. Δ.2. Υποστηρικτικές Παρεμβάσεις Ασθενών με Διάρροια Σημαντική παράμετρος της διαχείρισης ασθενών με διάρροια αποτελεί η ενυδάτωση τους και η σίτιση τους μετά την οξεία εκδήλωση του συμπτώματος. Στην περίπτωση αφυδάτωσης, ιδανικά προτείνεται η από το στόματος χορήγηση υγρών, εφόσον αυτό 12

13 είναι εφικτό, ενώ η ενδοφλέβια χορήγηση περιορίζεται κυρίως σε σοβαρή αφυδάτωση. Η χορήγηση διαλυμάτων με ηλεκτρολύτες και γλυκαντική ουσία, για τη διευκόλυνση της απορρόφησης των ηλεκτρολυτών, επιτυγχάνει ικανοποιητική ενυδάτωση. Αποτελεσματικά από του στόματος λαμβανόμενα υδατικά διαλύματα είναι εκείνα που περιέχουν ηλεκτρολύτες καθώς και γλυκαντική ουσία για τη διευκόλυνση της απορρόφησης των ηλεκτρολυτών. Η παρασκευή και κατανάλωση χειροποίητων διαλυμάτων ενυδάτωσης (Βλέπε Παράρτημα) είναι χρήσιμα όχι μόνο για την ενυδάτωση του ασθενή, αλλά και για την αύξηση του αισθήματος ελέγχου του ίδιου και των φροντιστών του. Τα χειροποίητα ενυδατικά διαλύματα παρασκευάζονται και καταναλώνονται εντός του πρώτου 24ώρου. Η χορήγηση υγρών αποτελεί σημαντικότερη ίσως παράμετρο ταυτόχρονα με τη χορήγηση αντιδιαρροϊκής θεραπεία στην περίπτωση της εκκριτικής διάρροιας, όπου σημειώνονται σημαντικές απώλειες. Η ενημέρωση του ασθενή για τη σημαντικότητα της κατανάλωσης τουλάχιστον φλιτζανιών υγρών με την επισήμανση ότι τα προσλαμβανόμενα υγρά δεν περιορίζουν το σύμπτωμα, αλλά αντικαθιστούν την απώλεια ύδατος και ηλεκτρολυτών είναι σημαντικό στοιχείο της εκπαίδευσης των ασθενών. Το είδος των καταναλισκόμενων υγρών καθορίζεται από την ανοχή και τις προτιμήσεις του ασθενή. Το ύδωρ, τα αναψυκτικά κυρίως λεμονάδα χωρίς το ανθρακικό ή μπύρα από τζίντζερ περιλαμβάνονται στα συνήθη προτεινόμενα. Τα ερευνητικά δεδομένα δεν υποστηρίζουν ότι στην περίπτωση ασθενών με οξεία διάρροια, η διακοπή της σίτισης και ιδιαίτερα των στερεών τροφών, συμβάλλει στον περιορισμό του συμπτώματος. Η κατανάλωση τροφής καθορίζεται από την όρεξη του πάσχοντα. Αντίθετα η διατροφική διαχείριση ασθενών με χρόνια διάρροια διαφέρει σημαντικά από εκείνη της οξείας, λόγω της υποκείμενης παθολογίας. Συχνότερα η χρόνια διάρροια συνοδεύεται από δυσαπορρόφηση των θρεπτικών ουσιών, υγρών και ηλεκτρολυτών με συνέπεια περισσότερο αυξημένες ανάγκες σε ενέργεια και υγρά. Σε αυτούς τους ασθενείς συνιστάται αρχικά ή διακοπή στερεών τροφών και η κατανάλωση μόνο υγρών ή καθαρών ζωμών από κοτόπουλο, μοσχάρι ή λαχανικά συμβάλει στην πρόληψη της αφυδάτωσης ή στην αποκατάσταση των υγρών. Αναμφίβολα δε συνιστάται η κατανάλωση πικάντικων, λιπαρών, ερεθιστικών και 13

14 τηγανητών τροφών ή υγρών, όπως και στην οξεία διάρροια. Σταδιακά η κατανάλωση ξηρών μικρών γευμάτων με απλούς υδατάνθρακες (πχ τόστ, μπισκότα κτλ). Η προσθήκη αρχικά πρωτεϊνών και στη συνέχεια λίπους στη δίαιτα των ασθενών γίνεται βαθμιαία με την αποδρομή του συμπτώματος. Τροφές μεγάλης περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες (φρούτα, λαχανικά, δημητριακά κ.α.) και εκείνες που προκαλούν αέρια, γάλα και προϊόντα του, ανθρακούχα, αλκοολούχα και καφεϊνούχα ποτά καθώς και αυξημένης περιεκτικότητας σορβιτόλης χυμοί επιδεινώνουν το σύμπτωμα. Σε επιθυμία του ασθενή να καταναλώσει φρούτα συστήνονται τα κονσερβοποιημένα και παρασκευασμένα. Υποστηρικτικές παρεμβάσεις ασθενών με διάρροια περιλαμβάνουν τον περιορισμού του κινδύνου λύσης της συνέχειας και λοίμωξης του δέρματος περιπρωκτικά, την ανακούφιση του πόνου που σχετίζεται με την αυξημένης συχνότητας διάρροια και τη διατήρηση της αξιοπρέπειας του ασθενή. Ο καθαρισμός της περιπρωκτικής περιοχής γίνεται με καθαριστικό ισορροπημένου pη ή χλιαρό νερό, με απαλές κινήσεις αποφεύγοντας το τρίψιμο. Το σαπούνι προκαλεί ξηρότητα δέρματος και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται. Μετά τον καθαρισμό, γίνεται επάλειψη του καλά στεγνού δέρματος με ενυδατική και μαλακτική κρέμα για την προφύλαξη της λύσης της συνέχειας του δέρματος τοπικά. Αλοιφές με βάση την ευσερίνη, το οξείδιο ψευδαργύρου, τη σιλικόνη και τη διμεθικόνη, είναι αποτελεσματικές στη φροντίδα του δέρματος και χρησιμοποιούνται ευρύτατα στην κλινική πρακτική χωρίς να υπάρχει τεκμηριωμένη επιστημονική γνώση της αποτελεσματικότητας τους. Η εκπαίδευση των ασθενών και των φροντιστών στη διαχείριση της διάρροιας και στην πρόληψη ατυχημάτων αποτελεί σημαντική παράμετρο της διαχείρισης της. Η διασφάλιση ιδιωτικότητας, η διευκόλυνση της πρόσβασης, στην περίπτωση επείγουσας έπειξης για κένωση του εντέρου και η παροχή βοήθειας στη χρήση της τουαλέτας προάγουν την άνεση του ασθενή και περιορίζουν το άγχος του. Η άνετη θέση κατά τη χρήση της τουαλέτας με την τοποθέτηση βοηθημάτων, εάν απαιτείται, επιτρέπει την άνεση του ασθενή και διευκολύνει την κένωση του εντέρου. Η χρήση απαραίτητου αριθμού πανών και υποσέντοντων διασφαλίζει τη διατήρηση της 14

15 καθαριότητας των κλινοσκεπασμάτων από ατυχήματα απωλειών κοπράνων και προάγει το αίσθημα ασφάλειας των ασθενών. Η συζήτηση με τον ασθενή και τους φροντιστές για τις ανάγκες, του φόβους και τις αντιλήψεις τους σχετικά με τη διάρροια βελτιώνει την άνεση του ασθενή, διατηρεί την αξιοπρέπεια του και προφυλάσσει από την επιπλέον καταπόνηση της χρήσης πανών ακράτειας και βοηθημάτων επί κλίνης. 15

16 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ - Ηλεκτρονικές πηγές πληροφόρησης Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotics for treating acute infectious diarrhoea. Cochrane Database Sys Rev. 2010; 11:CD Anastasi JK, Capili B. HIV-related diarrhea and outcome measures. J Assoc Nurses AIDS Care, 2001; 12 Suppl: Avadhani A, Miley H. Probiotics for prevention of antibiotic-associated diarrhea and Clostridium difficile- associated disease in hospitalized adults a meta-analysis. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2011; 23(6): Beeckman D, Woodward S and Gray M. Incontinence- associated dermatitis: step-by-step prevention and treatment. British Journal of Community Nursing 2011; 16(8): Bruera E, Fadul N. Constipation and diarrhea. In: Bruera IJHE, Ripamonti C, Von Gunten C (eds). Textbook of Palliative Medicine. New York, Oxford University Press Inc, 2006: Callahan MJ. Irritable bowel syndrome neuropharmacology. A review of approved and investigational compounds. J Clin Gastroenterol, 2002; 35(1 Suppl): S D' Souza AL, Rajkumar C, Cooke J, Bulpitt CJ. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: meta-analysis. BMJ, 2002; 324(7350): Economou DC. Bowel Management: Constipation, Diarrhea, Obstruction, and Ascites. In: Ferrell BR, Coyle N (eds). Oxford Textbook of Palliative Nursing, (3 rd ed). Oxford: Oxford University Press, 2010: Fitzsimons B, Bartley A, Cornwell J. Intentional rounding: its role in supporting essential care. Nursing Times 2011; 107(27): Galligan JJ, Vanner S. Basic and clinical pharmacology of new motility promoting agents. Neurogastroenterol Motil, 2005; 17(5): Gwede CK. Overview of radiation- and chemoradiation-induced diarrhea. Semin Oncol Nurs, 2003; 19(4 Suppl 3): Harris AG, O'Dorisio TM, Woltering EA, Anthony LB, Burton FR, Geller RB, Grendell JH, Levin B, Redfern JS. Consensus statement: octreotide dose titration in secretory diarrhea. Diarrhea Management Consensus Development Panel. Dig Dis Sci, 1995; 40(7):

17 Hempel S, Newberry SJ, Maher AR, Wang Z, Miles JN, Shanman R, Johnsen B, Shekelle PG. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA, 2012); 307(18): Johnston BC, Ma SS, Goldenberg JZ, Thorlund K, Vandvik PO, Loeb M, Guyatt GH. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Annals of Internal Medicine, 2012; 157(12) Rönner AC, Berland CR, Runeman B, Kaijser B. The hygienic effectiveness of 2 different skin cleansing procedures. J Wound Ostomy Continence Nurse 2010; 37(3): Royal College of Nursing. Management of lower bowel dysfunction including DRE and DRF. Royal College of Nursing, London, Great Britain, Ανάκτηση από: Royal Council of Nursing. The management of Diarrhoea in adults. Royal Council of Nursing Guidance for Nursing Staff. Royal Council of Nursing, London, Great Britain, Ανάκτηση από: data/assets/pdf_file/0016/510721/ pdf. Schiller LR.Nutrition management of chronic diarrhea and malabsorption. Nutrition in Clinical Practice, 2006; 21(1):34-9. Steinbach G, Lupton J, Reddy BS, Lee JJ, Kral JG, Holt PR. Calcium carbonate treatment of diarrhoea in intestinal bypass patients. Eur J Gastroenterol Hepatol, 1996; 8(6): Videlock EJ, Cremonini F. Meta-analysis: probiotics in antibiotic-associated diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther; 2012; 35(12): Wingate D, Wingate D, Phillips SF, Lewis SJ, Malagelada JR, Speelman P, Steffen R, Tytgat GN. Guidelines for adults on self- medication for the treatment of acute diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther, 2001; 15:

18 1. ΣΧΕΔΙΟ ΦΡΟΝΤΙΔΑΣ A. ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ: ΔΙΑΡΡΟΙΑ Ορισμός: Έξοδος υδαρών μη σχηματισμένων κοπράνων. Σχετιζόμενοι παράγοντες Οργανικοί Φλεγμονή, ερεθισμός εντέρου (φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, εντεροκολικό συρίγγιο κ.α.) Λοίμωξη, παρασίτωση Κακή απορρόφηση (Καρκίνος παγκρέατος, γαστροστομία, κολοστομία, ειλεοεκτομή) Εντερική απόφραξη Όγκοι πεπτικού συστήματος (Παχέως εντέρου, καρκινοειδή, καρκίνος νευροενδοκρινών όγκων παγκρέατος κ.α.) Μεταβολικά ενδοκρινικά αίτια: Σακχαρώδης διαβήτης, υπερθυρεοειδισμός, νόσος Addison (Πίνακας 1.) Περιστασιακοί Κατάχρηση υπακτικών/ αλκοόλ, τοξίνες, μόλυνση Ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων (Πίνακας 1.) Χημειοθεραπεία Ακτινοβολία κοιλίας/ πυέλου Σίτιση με καθετήρα Πρόσφατο ταξίδι Διατροφικοί παράγοντες (Πίνακας 1.) Ψυχολογικοί Αυξημένα επίπεδα στρες, άγχος 18

19 Προσδιοριστικά Χαρακτηριστικά ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΑ Το άτομο θα αναφέρει: διάταση κοιλίας κοιλιακό άλγος αίσθημα επείγοντος της κένωσης του εντέρου, σπασμούς Ο νοσηλευτής θα παρατηρεί: αυξημένους εντερικούς ήχους τουλάχιστον τρεις υδαρείς κενώσεις ημερησίως Β. ΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΚΒΑΣΕΙΣ: ΔΙΑΡΡΟΙΑ Βαθμολόγηση με 1: Σοβαρή, 2: Σημαντική, 3: Μέτρια, 4: Ήπια, 5: Απουσία, ΜΕ: Μη Εφαρμόσιμο. Αρχική βαθμολογία:... Τελική βαθμολογία:... Δείκτες Ο ασθενής θα επανακτά και διατηρεί το σύνηθες πρότυπο λειτουργικότητας του εντέρου: Πρότυπο κένωσης του εντέρου Κινητικότητα του εντέρου Συχνότητα κένωσης Χρώμα κοπράνων Μαλακά σχηματισμένα κόπρανα Ποσότητα κοπράνων βάσει της διατροφής Τόνος σφιγκτήρα Εντερικοί ήχοι Λίπος στα κόπρανα Αίμα στα κόπρανα Βλέννη στα κόπρανα Πόνος κατά την κένωση Κατάχρηση υπακτικών Κατάχρηση υποκλυσμών Επείγουσα έπειξη κένωσης Σοβαρή Διαταραχή 1 Σημαντική Διαταραχή 2 Μέτρια Διαταραχή 3 Ήπια Διαταραχή 4 Απουσία Διαταραχής 5 19 ΜΕ

20 Έλεγχος του σφιγκτήρα Έγκαιρη ανταπόκριση στην έπειξη κένωσης Ελεύθερη πρόσβαση στην τουαλέτα Ανεξαρτησία στη χρήση της τουαλέτας Κατανάλωση επαρκούς ποσότητας υγρών Ο ασθενής θα εμφανίζει επαρκή ενυδάτωση: Συχνότητα αρτηριακών παλμών Ρυθμός αρτηριακών παλμών Αρτηριακή πίεση Σπαργή δέρματος Ενυδάτωση βλεννογόνων Αίσθημα δίψας Μυϊκοί σπασμοί Υπνηλία Σύγχυση Αισθητικότητα άκρων Νάτριο ορού Κάλιο ορού Ουρία ορού Κρεατινίνη ορού Ειδικό βάρος ούρων Ο ασθενής θα: Φέρει καθαρό ρουχισμό Φέρει καθαρά κλινοσκεπάσματα Εκφράζει λεκτικά την κατανόηση των παραγόντων κινδύνου Αναγνωρίζει παράγοντες επιδείνωσης Λαμβάνει τη συνταγογραφούμενη αγωγή Επιδεικνύει αλλαγές συμπεριφοράς ή του τρόπου ζωής για την πρόληψη και διαχείριση του προβλήματος Ποτέ 1 Σπάνια 2 Μερικές φορές 3 Συχνά 4 Πάντοτε 5 ΜΕ 20