ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ. Σημείωμα του Εκδότη 3

Transcript

1 Τόμος 2 Τεύχος 6 Απρίλιος-Ιούνιος 2003 ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΡΙΜΗΝΗ ΕΚ ΟΣΗ Σημείωμα του Εκδότη 3 Συνεντεύξεις Helen Clare 5 Senior & International Instructor International Director of Education of the Mckenzie Institute International Ανασκοπήσεις Έρευνες Άρθρα Προοδευτικές Ασκήσεις Ενδυνάμωσης & Διάτασης 8 και Υπέρηχοι για τη χρόνια έξω Επικονδυλίτιδα Οι Κύκλοι του Πόνου και της Αποκατάστασης 16 Βιοψυχοκοινωνική Προσέγγιση στο Μυοσκελετικό Πόνο Φυσικοθεραπευτική Αντιμετώπιση 25 μετά από Χειρουργείο Οσφύος Yellow Flags Κίτρινες Σημαίες 28 Σύνδρομα Υπέρχρησης στους Αθλητές 29 Κλινικά Περιστατικά 32 Ομάδες Εργασίας Αναφορές 36 Μεγάλα και μικρά Νέα 39 Εκπαιδευτικό Πρόγραμμα 41 Διπλωματούχοι Πτυχιούχοι 43 EΚ ΟΤΗΣ: ΣΠΑΝΟΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Ι ΙΟΚΤΗΤΗΣ: ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΙΝΣΤΙΤΟΥΤΟ McKENZIE Ε ΡΑ: ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ 35, ΑΝΩ ΠΑΤΗΣΙΑ Τηλ/Φαξ: Web Site: secr@mckenziehellas.gr ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Γεώργιος Π. Σπανός Κατερίνα αμανάκη ΣΥΝΕΡΓΑΤΕΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Γρυπάρης Γιάννης ρίβα Βίκυ Ζησάκου Αναστασία Καρτσακούλιας Στάθης Καψαμπέλης Αλέξανδρος Μαρκοπούλου Άννα Ρεντζιά Εύη Τζιούμα Μάγδα Χρυσανθόπουλος ημήτρης ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΚΑΙ ΣΧΕ ΙΑΣΜΟΣ Κατερίνα αμανάκη Τιμή Τεύχους: 7.5

2

3 Από τη Σύνταξη Η Πανεπιστημιακή καταξίωση του Εκπαιδευτικού Προγράμματος του Ινστιτούτου Mckenzie. Στο τεύχος αυτό θα ήθελα να σχολιάσω την αξία του εκπαιδευτικού προγράμματος του Ινστιτούτου Mckenzie. Σε πολλές χώρες, οι Σχολές Φυσικοθεραπείας είναι πανεπιστημιακές, ισότιμες στη βαθμίδα εκπαίδευσης με τις Ιατρικές Σχολές. Έχουν, δηλαδή, πανεπιστημιακή δομή και οργάνωση, τόσο όσον αφορά στην ύλη των μαθημάτων, τα μεταπτυχιακά τμήματα, την κλινική εξάσκηση και τα συγγράμματα, όσο και στην εκπαιδευτική ιεραρχία και το προσωπικό. Πολλές Σχολές συστεγάζονται με δικές τους φυσικοθεραπευτικές κλινικές. Οι ασθενείς τις προτιμούν και πρωτίστως επιλέγουν αυτές τις φυσικοθεραπευτικές κλινικές όπως, παντού στον κόσμο, επιλέγουν τις πανεπιστημιακές ιατρικές κλινικές για να νοσηλευθούν. Η εκπαιδευτική ιεραρχία απαρτίζεται από Πρύτανη, Κοσμήτορα, Καθηγητές και Λέκτορες. Σχολές Φυσικοθεραπείας υπάρχουν στην Αυστραλία, την Ευρώπη, Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, Νέα Ζηλανδία κ.λπ. Σε πολλές από αυτές τις χώρες ο ρόλος των φυσικοθεραπευτών έχει αναβαθμιστεί και είναι πλέον κλινικοί «πρώτης επαφής». Δέχονται, δηλαδή, τους ασθενείς χωρίς τη μεσολάβηση παραπεμπτικού από το γιατρό. Επιπλέον, η αυτονομία τους εδραιώνεται συνεχώς, τόσο στη διαγνωστική και θεραπευτική τους αναγνώριση από το κοινωνικό σύνολο, όσο και στους φορείς ασφάλισης, ιδιωτικούς ή κρατικούς. Στη Νέα Ζηλανδία, για παράδειγμα, ο φυσικοθεραπευτής κατόρθωσε, τελευταία, μέσω της επιστημονικής του α- ναγνώρισης να συντάσσει παραπεμπτικά για ακτινογραφίες ή άλλου είδους εξετάσεις ή να εντάσσει ο ίδιος τους ασθενείς στον κρατικό φορέα ασφάλισης, αντί του γιατρού. (Η συνέντευξη του G. Watson στο προηγούμενο περιοδικό μας, είναι άκρως διαφωτιστική πάνω σ αυτό το θέμα). Όμως κάποια χρόνια πριν, ακόμα και στη Ν. Ζηλανδία, αυτή η εξέλιξη των φυσικοθεραπευτών ήταν αδιανόητη. Όλες αυτές οι κατακτήσεις του φυσικοθεραπευτικού κλάδου δεν πραγματοποιήθηκαν μέσα σε μία μέρα. Μεσολάβησαν μακροχρόνιες προσπάθειες και κυρίως κατάλληλη Παιδεία, επιστημονική εξέλιξη και αναγνώριση. Στην Ελλάδα, δυστυχώς, οι φυσικοθεραπευτές δεν έχουν καταφέρει ακόμη αυτές τις επιστημονικές και επαγγελματικές κατακτήσεις. Τα πάντα, ως γνωστόν, είναι συνέπεια της Παιδείας και του επιπέδου της. Ατυχώς, οι σχολές φυσικοθεραπείας δεν είναι πανεπιστημιακές ούτε και έχουν, τουλάχιστον, τις αντίστοιχες δομές και οργάνωση. Το ίδιο σοβαρά πάσχουν, στην ελληνική πραγματικότητα, οι περισσότερες προσπάθειες επιμόρφωσης που προσφέρονται υπό μορφή σεμιναρίων κ.λπ..τα περισσότερα εξ αυτών των σεμιναρίων είναι ευκαιριακά, απίστευτα υποβαθμισμένα, χωρίς πρόγραμμα, χωρίς επαρκές εκπαιδευτικό υλικό στην ελληνική γλώσσα, χωρίς αναφορές σε πρόσφατη ή αποδεκτή βιβλιογραφία, χωρίς εξέταση και follow-up ασθενών, χωρίς υποστήριξη των συμμετεχόντων μετά το πέρας του σεμιναρίου και τις περισσότερες φορές ακόμα και η παράδοση των σεμιναρίων γίνεται σε ξένη γλώσσα και όχι στην ελληνική, με αποτέλεσμα να χάνεται ο μισός χρόνος του μαθήματος στη μετάφραση. Σε αυτή την κατάσταση και κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες και υψηλά στάνταρντς εκπαίδευσης, επιμόρφωσης ή μετεκπαίδευσης, το πρόγραμμα της Διπλωματικής του Ινστιτούτου Mckenzie προβάλλει ως «ο από μηχανής Θεός» για όσους επιθυμούν τη μέγιστη κλινική εξειδίκευση και πανεπιστημιακή αναγνώριση ή εξέλιξη. Το πρόγραμμα Διπλώματος της Μεθόδου Μckenzie γίνεται πλέον με τη συνεργασία του Πανεπιστημίου του Otago, στην οργάνωση και την εποπτεία. Η ύλη της Διπλωματικής αποτελεί μεταπτυχιακό πρόγραμμα του Πανεπιστημίου και περιλαμβάνει θεωρητικά μαθήματα και κλινική πρακτική. Τα θεωρητικά μαθήματα γίνονται με το σύστημα «Εκμάθηση από Απόσταση» (Distance Learning), μέσω υπολογιστών, με πρόσβαση στη Ηλεκτρονική Βιβλιοθήκη του Πανεπιστημίου. Με αυτόν τον τρόπο, είναι σημαντικό ότι γίνονται τα θεωρητικά μαθήματα χωρίς να φύγει ο υποψήφιος από τη χώρα του και το σπίτι του! Η επιτυχής ολοκλήρωση των θεωρητικών μαθημάτων ανοίγει το δρόμο για την κλινική εξάσκηση η οποία γίνεται σε μία, ανά τον κόσμο, κλινική Mckenzie ή στις ίδιες τις κλινικές του Πανεπιστημίου του Otago. Το δεύτερο αυτό μέρος του διπλωματικού προγράμματος, του Ινστιτούτου Mckenzie, οδηγεί σε διάφορους πανεπιστημιακούς μεταπτυχιακούς τίτλους στη μηχανική διάγνωση και θεραπεία και καταλήγει σε Masters of Science ή PhD. Το Διπλωματικό πρόγραμμα του Ινστιτούτου Mckenzie, δεν έχει υιοθετηθεί μόνο από το Πανεπιστήμιο του Otago. Το Πανεπιστήμιο του Cheltenham στη Σκωτία, αναγνωρίζει, ανάλογα με το μεταπτυχιακό πρόγραμμα που παρέχει, μέρος ή το σύνολο της εκπαίδευσης του Ινστιτούτου Mckenzie. Έτσι, όσο περισσότερες εκπαιδευτικές σειρές έχει παρακολουθήσει ο υποψήφιος από το πρόγραμμα του Ινστιτούτου, π.χ. Α, Β, Γ, Δ, Ε, Eξετάσεις Eλάχιστης Kλινικής Eπάρκειας, Δίπλωμα, τόσο πιο λίγα μαθήματα θα χρειαστεί για να ολοκληρώσει το μεταπτυχιακό τού Πανεπιστημίου. Ανάλογα είναι τα πράγματα και στις Σκανδιναβικές χώρες, την Αμερική και την Αυστραλία. Το εκπαιδευτικό λοιπόν πρόγραμμα του Ινστιτούτου Mckenzie, είναι ο καταλληλότερος βατήρας εκκίνησης, για όλους τους Έλληνες συναδέλφους που θέλουν να έχουν Πανεπιστημιακή αναγνώριση ή Μεταπτυχιακούς Πανεπιστημιακούς τίτλους και παράλληλα να γίνουν πολύ καλοί, έμπειροι και αξιόπιστοι κλινικοί στις μυοσκελετικές παθήσεις του ανθρώπινου σώματος. Η πορεία είναι δύσκολη, τόσο στα θεωρητικά όσο και στα κλινικά-πρακτικά μαθήματα, η δε επάρκεια της αγγλικής γλώσσας πρέπει να είναι υψηλού επιπέδου (TOEFL, Proficiency). Κανένας όμως πανεπιστημιακός τίτλος Τόμος 2 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

4 δεν είναι εύκολος, πόσο μάλλον όταν γίνεται στα Αγγλικά! Από την άλλη πλευρά, με μία τέτοιου επιπέδου κατάρτιση, μπορούμε να ελπίζουμε στην επιστημονική και κοινωνική μας αναγνώριση αλλά και στις επαγγελματικές κατακτήσεις τις οποίες απολαμβάνουν οι συνάδελφοί μας φυσικοθεραπευτές σε άλλες χώρες. ΌΡΑΜΑ ΚΑΙ ΤΟΛΜΗ χρειαζόμαστε και με αυτά ΠΕΤΥΧΑΙΝΟΥΜΕ! 8th McKenzie Institute International Conference In conjunction with the Mckenzie Institute International Mckenzie: A system for all Mechanical Musculoskeletal Disorders September 2003, Conference Chairman: Prof. Franco Postacchini M.D Conference Coordinator: Antoine Gemayel PT, Dip. Scientific Committee: Alessandro Aina (Chairman) PT. Dip.MDT Eva Buiati M.D Helen Clare PT., Dip. MDT, MappSC Nico De Bruine PT., Dip. MDT, Dip MT Antonio Lenzini PT., Dip. MDT Sara Luetchford PT., Dip. MDT Stephen May PT., Dip. MDT Tomasz Stengert MD., Dip. MD Περισσότερες πληροφορίες : Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 4 Τόμος 2 ος Τεύχος

5 Συνέντευξη H Helen Clare είναι διευθύντρια του Εκπαιδευτικού προγράμματος του Διεθνούς Ινστιτούτου Mckenzie και, εδώ και δύο χρόνια, μέλος του Διοικητικού Συμβουλίου. Με την ιδιότητά της ως International Instructor, έχει διδάξει τη μέθοδο Mckenzie στις περισσότερες χώρες του κόσμου. Είναι από τα πιο αφοσιωμένα και δραστήρια μέλη του Ινστιτούτου με συνεχή και εποικοδομητική παρουσία στα Συνέδρια του Ινστιτούτου, παγκόσμια ή τοπικά, σε πανευρωπαϊκές συναντήσεις και οπουδήποτε αλλού συμβαίνει κάποιο γεγονός σχετικό με το Ινστιτούτο Mckenzie. Έχει συμβάλλει σε μεγάλο βαθμό στην αναβάθμιση του Εκπαιδευτικού προγράμματος, τόσο με την εισαγωγή των περιφερειακών αρθρώσεων στη διδασκαλία της μεθόδου και την αναπροσαρμογή όλων των Εκπαιδευτικών σειρών σε πιο επιστημονικές βάσεις, όσο και στη συνεργασία του Διεθνούς Ινστιτούτου Mckenzie με το Πανεπιστήμιο του Otago, για το πρόγραμμα του Διπλώματος. Φέτος το Ινστιτούτο Mckenzie της απένειμε το βραβείο Ανώτατης Διάκρισης, «Bronze Lady»,για την πρoσφορά της. Πότε και πού κάνατε τις πρώτες σπουδές σας στη φυσικοθεραπεία; Έκανα την εκπαίδευσή μου στο Πανεπιστήμιο του O- tago, στο Dunedin της Ν. Ζηλανδίας, από το 1972 ως το Αρχικά ήμουν στη νέα, τότε, σχολή φυσικοθεραπείας, στο Ώκλαντ αλλά ζήτησα τη μετεγγραφή μου στο Otago, επειδή είχα αρκετούς φίλους που βρίσκονταν ε- κεί. Αν δεν είχα κάνει αυτήν τη μετεγγραφή, θα συναντούσα τότε και θα είχα συμφοιτητή μου στο Ώκλαντ τον Grant Watson! Αυτό όμως η ζωή το κρατούσε για αργότερα κι έτσι δεν συνάντησα τον Grant έως ότου αναμιχθήκαμε και οι δύο με το Ινστιτούτο McKenzie. Η πανεπιστημιακή ζωή ήταν μυθική στο Otago. Ήμουν αρκετά επιμελής φοιτήτρια και είχα την τύχη να μου απονεμηθεί το βραβείο του "Καλύτερου Προπτυχιακού Σπουδαστή". Στο διάστημα του πτυχίου, πέρασα 12 μήνες εργαζόμενη στο νοσοκομείο του Christchurch και μετά πήγα στο νοσοκομείο του Nelson. Ήταν τότε που συνάντησα τον Μichael Monaghan ένας φυσικοθεραπευτής που είχε εκπαιδευτεί επίσης και ως οστεοπαθητικός με τον Stoddard στην Αγγλία. Ο Michael εργαζόταν ιδιωτικά στο Nelson αλλά εργαζόταν και στο νοσοκομείο με τους εξωτερικούς ασθενείς, δύο απογεύματα εβδομαδιαίως. Εθεωρείτο ειδικός στην αντιμετώπιση "των σπονδυλικών στηλών" και έτσι, οι νέοι πτυχιούχοι ενθαρρύνονταν να τον παρακολουθούν, όποτε ήταν δυνατόν, και ο Michael ήταν πολύ πρόθυμος να μας διδάξει. Είναι παράξενο, πώς ορισμένες περιπτώσεις μπορούν να επηρεάσουν το δρόμο σου, στον επαγγελματικό τομέα. Αυτή η περίπτωση είναι σαφώς μία τέτοια. Ένα απόγευμα διακόπηκε το ηλεκτρικό στο τμήμα φυσιοθεραπείας και το μόνο πρόσωπο που συνέχιζε να ασχολείται με τους ασθενείς ήταν ο Michael. Εγώ, ούσα εκπαιδευμένη, βασικά, στη χρήση ηλεκτροθεραπείας ένιωσα να διεγείρομαι από το γεγονός ότι ήταν σε θέση να συνεχίζει τη θεραπεία. Το ενδιαφέρον μου για τη θεραπεία δια των χειρών είχε ήδη ξεκινήσει. Έτσι, συνεργάστηκα με τον Michael και τη σύζυγό του για 12 μήνες. Η καμπύλη εκμάθησης ήταν απότομη αλλά συναρπαστική. Το πρόωρο ξεκίνημά μου στη δια των χειρών θεραπεία αναπτύχθηκε εδώ και παραμένω ευγνώμων για το ότι είχα την ευκαιρία να συνεργαστώ με έναν ειδικευμένο θεράποντα, τόσο νωρίς στη σταδιοδρομία μου. Εδώ είδα για πρώτη φορά, επίσης, τη "διόρθωση μετατόπισης" τις "ασκήσεις έκτασης" και τις αρχές McKenzie. Ποιες μεταπτυχιακές σπουδές που έχετε ολοκληρώσει; Τον Ιανουάριο του 1979 πήγα στο Σύδνεϋ. Η Αυστραλία ήταν εξαιρετικά ελκυστική εκείνη την εποχή, για τις καλύτερες αμοιβές και τις δυνατότητες που παρείχε για μεταπτυχιακά μαθήματα. Υπήρχαν δύο ρεύματα μαθημάτων στη θεραπεία δια των χειρών και δεδομένου ότι ο νέος εργοδότης μου είχε αναμιχθεί σε μεγάλο βαθμό με την ομάδα "Kaltenborn", αυτό ήταν και το σημείο από όπου άρχισα. Πάντως, το μεταπτυχιακό δίπλωμα στη θεραπεία με κινητοποιήσεις-χειρισμούς, έχαιρε γενικότερης εκτίμησης εκείνη την εποχή κι έτσι προσέλκυσε την προσοχή μου. Ο ανταγωνισμός ήταν σκληρός στη δεκαετία του '80 (60 υποψήφιοι για 12 θέσεις) αλλά παρά το ότι εγώ ήμουν νεοζηλανδέζα έγινα αποδεκτή, το Ήταν μια σειρά μαθημάτων ενός έτους με πλήρη απασχόληση, που διοργανώθηκαν στο κολέγιο των επιστημών υγείας του Cumberland, το οποίο είναι τώρα η πανεπιστημιούπολη του πανεπιστημίου του Σύδνεϋ. Η σειρά μαθημάτων, αν και στρεφόταν πρωτίστως στην προσέγγιση Maitland, μου παρείχε επίσης την ευκαιρία να μπω σε εργαστήρια ανατομίας, να ασχοληθώ με τα βασικά της έρευνας, της ανάλυσης της βιβλιογραφίας και τη βελτίωση των ικανοτήτων αξιολόγησης. Τα επίπεδα πίεσης ήταν υψηλά με "εποπτεύοντες κλινικούς" Τόμος 2 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

6 έπρεπε να δικαιολογείς κάθε κλινική απόφαση που έ- παιρνες και η επιθυμία να χρησιμοποιήσεις τεχνικές Mckenzie σχεδόν αποδοκιμαζόταν. Ήταν παρόλα αυτά μια μοναδική ευκαιρία να σκεφτώ και να προβληματιστώ. Κατόπιν ήρθε η δεύτερη "περίπτωση" που επηρέασε τη σταδιοδρομία μου. Κατά τη διάρκεια των μαθημάτων δόθηκε μια διάλεξη δύο ωρών σχετικά με τη μέθοδο Mc- Kenzie από έναν από τους καθηγητές μας που είχαν παρακολουθήσει μία εκπαιδευτική σειρά με καθηγητή το Robin. Αποφάσισα, εκείνη τη στιγμή, ότι εγώ ήξερα περισσότερα από αυτόν για τη μέθοδο Mckenzie και ότι επιθυμούσα πολύ να την διδάξω! Τότε δεν γνώριζα τίποτα, για τη διαδρομή που θα έκανα στα επόμενα χρόνια. Πώς αναμιχθήκατε στο Ινστιτούτο McKenzie; Ολοκληρώνοντας την εκπαίδευσή μου στη θεραπεία με χειρισμούς, το ενδιαφέρον μου για επιπλέον μελέτη παρέμεινε, όσο και το ενδιαφέρον μου για τη μέθοδο Mckenzie, που αυξανόταν. Το 1984 γράφτηκα στο μεταπτυχιακό πρόγραμμα Masters με βασικό μου στόχο να εμβαθύνω στη φιλοσοφία McKenzie. Δυστυχώς, αυτό δεν επρόκειτο να συμβεί λόγω έλλειψης αρμόδιων καθηγητών. Εντούτοις, κατά τη διάρκεια ενός μέρους των εργασιών για το πτυχίο μου, έ- κανα μια εκτενή βιβλιογραφική επισκόπηση που αφορούσε τη μέθοδο Mckenzie. Αυτό μου έδωσε τη φήμη "ειδικού" στη Mckenzie, και έτσι κλήθηκα από την ένωση φυσικοθεραπείας να παρουσιάσω εισαγωγικά σεμινάρια για τη μέθοδο. Έπειτα άκουσα μέσω ενός φίλου φυσικοθεραπευτή, που μόλις είχε παρακολουθήσει στη NZ μια από τις σειρές μαθημάτων, ότι ο Robin δημιουργούσε σχολή διδασκαλίας. Αυτό ήταν για μένα ένα ερέθισμα ώστε να έρθω σε επαφή με το Robin και να τον ρωτήσω πώς μπορεί κανείς να γίνει δάσκαλος της μεθόδου. Μου έδωσε μια σειρά γραπτών ερωτήσεων, στις οποίες έπρεπε να απαντήσω συμπεριλαμβανομένης της ερώτησης «Πόσο συχνά βλέπεις πρόσθια διαταραχή;» Η οποία, όπως έμαθα αργότερα ήταν μια ερώτηση παγίδα, στην οποία αν η απάντησή ήταν «ποτέ», τότε δεν έπαιρνες τη δουλειά! Δεν είχα ποτέ το θάρρος να ρωτήσω τον ίδιο τον Robin Mckenzie εάν αυτό ήταν αλήθεια. Τον Απρίλιο του 1986 έλαβα ένα τηλεγράφημα, (η τεχνολογία δεν ήταν τόσο προχωρημένη τότε), προσκαλώντας με να γίνω καθηγήτρια Mckenzie και να παρευρεθώ σε μια συνεδρίαση στο Ντάλλας. Πέντε μήνών έγκυος, στο πρώτο παιδί μου, δεν ήταν και η καλύτερη περίπτωση για ένα τέτοιο ταξίδι αλλά δεν έχω μετανιώσει ποτέ για την απόφαση που πήρα τότε. Ποια είναι η θέση σας σήμερα στο Ινστιτούτο Mckenzie; Έχω διάφορες θέσεις στο Ινστιτούτο. Tα τελευταία τέσσερα έτη είμαι διευθύντρια της εκπαίδευσης, με καθήκοντα στο συντονισμό του εκπαιδευτικού προγράμματος, της ανάπτυξης του εκπαιδευτικού υλικού, μαζί με τα άλλα μέλη της εκπαιδευτικής ομάδας. Οι απαιτήσεις της μεταπτυχιακής εκπαίδευσης αλλάζουν γρήγορα και είναι συναρπαστικό για μένα να προσπαθώ να αντιμετωπίσω αυτές τις προκλήσεις. Πολλές σημαντικές εξελίξεις έχουν εμφανιστεί κατά τη διάρκεια της εμπλοκής μου σε αυτόν τον ρόλο, συμπεριλαμβανομένης της εισαγωγής των μαθημάτων για τις περιφερειακές αρθρώσεις, της συνεργασίας του Ινστιτούτου με το Πανεπιστήμιο του Otago, για το πρόγραμμα διπλώματος και της αναδιάρθρωσης της Α εκπαιδευτικής σειράς ώστε να ενσωματωθεί και το κείμενο του νέου βιβλίου του R. Mckenzie για τη Σπονδυλική Στήλη. Κανένας α- πό αυτούς τους στόχους δεν θα μπορούσε να έχει επιτευχθεί, χωρίς την υποστήριξη του Robin, και τα μέλη του Ινστιτούτου, διεθνώς. Πολλές ώρες αφιερώθηκαν ώστε να εξασφαλιστεί η εξέλιξη του Ινστιτούτου, πράγμα που επέτρεψε και σε μένα να πετύχω πολλούς από τους δικούς μου στόχους. Είμαι επίσης μέλος του διοικητικού Συμβουλίου του Διεθνούς Ινστιτούτου, και αισθάνομαι, πραγματικά, πολύ μεγάλη τιμή που έχω αυτή τη θέση. Βέβαια ποτέ δεν σταμάτησα να διδάσκω τη μέθοδο τόσο για τις ανάγκες του αυστραλιανού Παραρτήματος όσο και του Διεθνούς Ινστιτούτου. Έχετε διδάξει στο εξωτερικό; Ποια είναι η αγαπημένη χώρα σας και γιατί; Ναι, είμαι διεθνής λέκτωρ του Ινστιτούτου επί πολλά έτη και είχα την ευκαιρία να διδάξω σε 14 χώρες. Δεν είμαι βέβαιη ότι μπορώ να επιλέξω μια αγαπημένη χώρα αλλά αυτή που άσκησε μεγαλύτερη επίδραση σε μένα ήταν η Σαουδική Αραβία. Οι πολιτιστικές διαφορές και οι διαφορές των τοπίων αλλά και οι ομοιότητες των ανθρώπων και των ασθενών, μου άφησαν αξέχαστες αναμνήσεις. Οι 4 επισκέψεις μου στη Σαουδική Αραβία υποκίνήσαν το ενδιαφέρον μου να μάθω περισσότερα για την ιστορία και τον πολιτισμό της περιοχής, τα οποία, πρέπει να παραδεχθώ, μου ήταν σχεδόν άγνωστα. Είναι συναρπαστικό να διδάσκεις σε χώρες όπου η φυσικοθεραπεία δεν έχει μεγάλη ανάπτυξη. Οι έννοιες είναι καινούριες και πολύ ενδιαφέρουσες γι αυτούς τους ανθρώπους και αυτό μεταφράζεται σε ενθουσιασμό και «πείνα» να μάθουν περισσότερα. Οι επισκέψεις μου στη Μαλαισία και την Κίνα ήταν, ε- πίσης, αξιοσημείωτες για αυτόν ακριβώς τον λόγο. Τι κάνετε στον ελεύθερο χρόνο σας; Ελεύθερος χρόνος δεν ξέρω τι είναι αυτό. Αυτή την περίοδο δεν έχω ελεύθερο χρόνο και είναι επιλογή μου. Βρίσκομαι στα στάδια της ολοκλήρωσης του Διδακτορικού μου, το οποίο είναι ένα μερικής απασχόλησης πρόγραμμα 8 ετών. Όταν το ολοκληρώσω έχω ένα μακρύ κατάλογο "άλλων πραγμάτων που πρέπει να κάνω". Η οικογένειά μου είναι το άλλο μεγάλο ενδιαφέρον μου. Έχουμε δύο παιδιά, εφήβους, που ασχολούνται με το σχολείο και τις κοινοτικές δραστηριότητες και θέλουμε να τους υποστηρίξουμε στα ενδιαφέροντά τους. Έχουμε ταξιδέψει πολύ ως οικογένεια, αρκετές φορές, όταν διδάσκω στο εξωτερικό, κι αυτή η κοινή εμπειρία έχει προσθέσει μια άλλη διάσταση στην οικογενειακή μας ζωή. Είναι όλοι τους "ειδικοί" στη μέθοδο Mckenzie λόγω της "αναγκαστικής εμπλοκής τους" εξ αιτίας μου και είναι πολύ καλοί στις συμβουλές για την καλή στάση και τις ασκήσεις. Αμφιβάλλω, παρόλα αυτά, ότι κάποιος από τους δύο θα επιλέξει ως επάγγελμα τη φυσικοθεραπεία. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 6 Τόμος 2 ος Τεύχος

7 Ποια είναι η τρέχουσα επαγγελματική πρακτική σας και πώς έχει αλλάξει κατά τη διάρκεια των ετών; Κατά τα δύο τελευταία έτη έχω έχω ένα μικρό ιδιωτικό χώρο κοντά στο σπίτι μου, στο St. Ives, ένα βόρειο προάστιο του Σύδνεϋ. Βλέπω μεγάλο ποσοστό ασθενών με πρόβλημα στον αυχένα και έχω κερδίσει τη φήμη της "καλής" στη διαφοροδιάγνωση Αυχένα/ Ώμου. Συνεργάζομαι στενά με ένα ρευματολόγο και προσπαθούμε, με πολύ καλά θα έλεγα αποτελέσματα, "να κρατήσουμε τους ασθενείς μακρυά από το χειρουργείο". Έχουμε πάνω από 50 περιπτώσεις ασθενών με συμπτώματα νευρικής ρίζας στο άνω άκρο και συγκεκριμένα νευρολογικά σημεία, οι οποίοι έχουν ανταποκριθεί στη μέθοδο Mckenzie. Ναι, στον ελεύθερο χρόνο σκοπεύω να γράψω μία εργασία για αυτές τις περιπτώσεις! Πριν από αυτό εργαζόμουν σε ένα πολυάσχολο ιδιωτικό χώρο με αρκετό προσωπικό, στο Σύδνεϋ. Το μεγαλύτερο μέρος των ασθενών ήταν μυοσκελετικά περιστατικά και εγώ μπορούσα να χρησιμοποιώ τη μέθοδο Mckenzie, επειδή ήμουν η προϊσταμένη του συγκεκριμένου χώρου. Ο συνεχώς αυξανόμενος διοικητικός φόρτος εργασίας, που δεν μου άρεσε, το ενδιαφέρον μου για τη διδασκαλία, η έρευνα και η εκπαιδευτική εργασία μου για το Ινστιτούτο, με οδήγησαν να κάνω αυτή την αλλαγή. Η διαχείριση των ασθενών μου, έχει αλλάξει κατά τη διάρκεια των τελευταίων 15 ετών. Εκπαιδεύτηκα στην επεμβατική θεραπεία και ενώ πάντα ήθελα οι ασθενείς να αυτοδιαχειρίζονται το πρόβλημά τους, εντούτοις είχα δυσκολία να αντισταθώ στη χρήση "των χεριών". Καθώς όμως η γνώση και η εμπειρία μου στη μέθοδο Mckenzie αυξήθηκε, η χρήση των χεριών μου μειώθηκε πάρα πολύ. Ποια είναι η σημαντικότερη πρόκληση για το μέλλον του επαγγέλματος της φυσιοθεραπείας; Νομίζω ότι η σημαντικότερη πρόκληση για το επάγγελμα της φυσικοθεραπείας, ειδικά εκείνων που ασχολούνται με ασθενείς με μυοσκελετικά προβλήματα, θα είναι η δυνατότητά της να αντιληφθεί τα συμπεράσματα της καλής έρευνας και να προσανατολιστεί περισσότερο στην ενεργό διαχείριση και συμμετοχή του ασθενούς. Αυτό απαιτεί από τους φυσικοθεραπευτές, να είμαστε εκπαιδευτές για τους ασθενείς μας και η κατάρτισή μας να πάψει να εστιάζει στη χρήση των χεριών μας και στην ψηλάφηση, ως μέσον, τόσο για διάγνωση όσο και για θεραπεία. Ως επάγγελμα, χρειαζόμαστε περισσότερη γνώση στο θέμα της εκπαίδευσης των ασθενών, ώστε να τους καθιστούμε ικανούς για αυτοδιαχείριση. Τι είναι αυτό που σας ενθουσιάζει, ως προς το μέλλον της Μηχανικής Διάγνωσης και Θεραπείας (MDT) και τι θεωρείτε ως τη μέγιστη πρόκλησή της; Η διάδοση της γνώσης MDT σε όλη την υδρόγειο και η όλο και ευρύτερη αποδοχή της μεταξύ των ιατρικών επαγγελμάτων είναι κάτι που πραγματικά με διεγείρει. Η πρόκληση της Μηχανικής Διάγνωσης & Θεραπείας, σε σχέση με τον ασθενή είναι κάτι που, επίσης, με διεγείρει. 20 χρόνια εμπειρίας με ασθενείς, και ακόμα συγκινούμαι όταν τους δείχνω πόσο απλά μπορούν οι ίδιοι να βοηθήσουν τους εαυτούς τους. Ακόμη, η επέκταση των αρχών της Μηχανικής Διάγνωσης και Θεραπείας στα άκρα με ενθουσιάζει, δεδομένου ότι θεωρώ ότι μόλις αρχίσαμε να «ξύνουμε την επιφάνεια» σε αυτόν τον χώρο. Η μέγιστη πρόκληση για όλους εμάς που πιστεύουμε στη μέθοδο Mckenzie, είναι διαδώσουμε αυτή τη γνώση και μέσα στα ιατρικά επαγγέλματα και στους ασθενείς μας. Η αξιοπιστία μας θα υποστηριχθεί από την έρευνα που υποστηρίζει τις αρχές μας. Η πρόκληση για την έρευνα, είναι ο προσδιορισμός των υπο-ομάδων με σπονδυλικά συμπτώματα των οποίων οι ανάγκες θεραπείας είναι παρόμοιες. Μόνο μέσω του προσδιορισμού αυτών των συγκεκριμένων ομάδων μπορούν να τεθούν σωστά ερευνητικά αποτελέσματα. Οι προκλήσεις για την εκπαίδευση είναι η καθιέρωση της διδασκαλίας της μεθόδου McKenzie σε όλο τον κόσμο και η ανταπόκριση της στις συνεχώς μεταβαλλόμενες απαιτήσεις των εκπαιδευτικών της σειρών Πού και τι θα επιθυμούσατε να κάνετε σε 10 έτη από τώρα; Η πρώτη προτεραιότητά μου είναι να ολοκληρώσω το Διδακτορικό μου, αν και δεν είμαι σίγουρη τι θα κάνω με αυτό. Θα επιθυμούσα ακόμα να συμμετέχω στο Ινστιτούτο McKenzie, ειδικά στην εκπαίδευση στο επίπεδο Διπλώματος. Θα ήθελα πολύ να είμαι σε θέση να υποστηρίξω τις ερευνητικές αναζητήσεις άλλων, δεδομένου ότι εκτιμώ ιδιαίτερα τις προκλήσεις και τις δυσκολίες. Θα ήταν καλά να έχω έναν ελαφρώς πιό αργό ρυθμό στη ζωή μου ώστε να έχω χρόνο να τον ξοδέψω με την οικογένεια μου και για ταξίδια. Πρέπει όμως να πω ότι πιστεύω περισσότερο στο να ζήσω το "Τώρα" παρά να σκέφτομαι πώς πρέπει να είναι το μέλλον. Έτσι, δεν έχω ξοδέψει πολύ τη σκέψη μου στο σχεδιασμό των επόμενων 10 ετών. Τόμος 2 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

8 Tuomo T Pienimaki, Tuula K Tarvainen, Pertti T Siira, Heikki Vanharanta ΠΕΡΙΛΗΨΗ Τριάντα εννέα ασθενείς που έπασχαν από χρόνια έξω επικονδυλίτιδα ταξινομήθηκαν τυχαία σε 2 ομάδες θεραπείας. Η μία ομάδα, 20 ασθενών, υποβλήθηκε σε θεραπεία με προοδευτικές, αργές και επαναλαμβανόμενες διατάσεις του καρπού και αντιβραχίου, ασκήσεις μυών και ασκήσεις εργοθεραπείας, των οποίων η ένταση κλιμακώθηκε σε 4 στάδια. Η δεύτερη ομάδα 19 ατόμων, υποβλήθηκε σε θεραπεία με διακοπτόμενους υπερήχους. Το αποτέλεσμα μετά από 6-8 εβδομάδες θεραπείας μετρήθηκε με ερωτηματολόγιο πόνου (οπτική αναλογική κλίμακα), ισοκινητική δοκιμασία μυϊκής ισχύος καρπού κι αντιβραχίου και ισομετρική μέτρηση της ισχύος σύλληψης. Κατά την εξέταση follow-up, μετά από θεραπεία 8 εβδομάδων, ο πόνος κατά την ανάπαυση και υπό τάση είχε μειωθεί και η υποκειμενική ικανότητα για εργασία είχε αυξηθεί, σημαντικά περισσότερο, στη ομάδα ασκήσεων από ότι στην ομάδα υπερήχων (p=0.004, 0.04 και 0.004). Αντίστοιχα, η ενόχληση στον ύπνο είχε μειωθεί, σημαντικά περισσότερο, στην ομάδα ασκήσεων (p=0.01). Η ισοκινητική ροπή της κάμψης του καρπού αυξήθηκε 45% στην ομάδα ασκήσεων και μειώθηκε 4% στην ομάδα υπερήχων (p=0.0002). Η μέγιστη ισομετρική ισχύς σύλληψης αυξήθηκε κατά 12% στην ομάδα ασκήσεων και παρέμεινε αναλλοίωτη στην ομάδα υπερήχων (p=0.05). Στη διάρκεια της θεραπείας, 6 από τους 8 ασθενείς της ομάδας ασκήσεων και 3 από τους 9 ασθενείς της ομάδας υπερήχων, ήταν ικανοί να εργαστούν. Όλες οι κλινικές προκλητικές δοκιμασίες για το σύνδρομο του αγκώνα του τενίστα βελτιώθηκαν στην ομάδα ασκήσεων. Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η θεραπεία με προοδευτικές ασκήσεις είναι πιο αποτελεσματική από τους υπερήχους στη θεραπεία της χρόνιας έξω επικονδυλίτιδας, μειώνουν τον πόνο και βελτιώνουν την ικανότητα του ασθενούς για εργασία. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το σύνδρομο του αγκώνα του τενίστα ή αλλιώς έξω επικονδυλίτιδα, είναι γενικά μία βλάβη της έκφυσης των κοινών εκτεινόντων του χεριού η ο- ποία σχετίζεται με την εργασία ή τα σπορ και προκαλείται, συνήθως, από έντονες, γρήγορες και ε- παναλαμβανόμενες κινήσεις του καρπού και αντιβραχίου. Οι γρήγορες κινήσεις μπορεί να τραυματίσουν την έκφυση των μακρών εκτεινόντων μυών και να προκαλέσουν τοπική φλεγμονή και πόνο. Ερεθισμός αυχενικής ρίζας, προβλήματα ώ- μου, τοπική ορογονοθυλακίτιδα ή κερκιδοβραχιόνια υμενίτιδα και οπίσθια μεσόστεη νευρική παγίδευση, ενοχοποιούνται για τον πόνο της επικονδυλίτιδας (Goldie, 1964). Θεωρείται επίσης, ότι η ε- πιπλέον νευρική τάση έχει σχέση με τον πόνο της επικονδυλίτιδας (Yaxley & Gwenolen, 1993). Οι οξείες περιπτώσεις βελτιώνονται συνήθως, ό- ταν αποφευχθεί το αίτιο, επίσης με αντιφλεμονώδη φάρμακα ή τοπικές ενέσεις κορτικοστεροειδών. Σύμφωνα με αρκετές μελέτες συντηρητικών και χειρουργικών μεθόδων, οι χρόνιες καταστάσεις είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν. Προκαλούν παρατεταμένη αναπηρία και ανικανότητα για εργασία (Binder,Hazleman 1983). To «σύνδρομο του τενίστα» είναι μία σημαντική, ξεχωριστή, τραυματικής αιτιολογίας αιτία για πρόωρη αποχώρηση από την εργασία. Τα αποτελέσματα των μεθόδων συντηρητικής θεραπείας ποικίλλουν. Τοπικές ενέσεις στεροειδών χρησιμοποιούνται ευρέως (Labelle et al 1992) και α- ποδείχθηκαν πιο αποτελεσματικές, στην κλινική πρακτική, από τη θεραπεία υπερήχων και placebo υπερήχων (Binder et al, 1985). Χρησιμοποιήθηκαν μέθοδοι με χειρισμούς και ηλεκτροθεραπεία, με περιορισμένα όμως αποτελέσματα (Wadsworth 87, La Freniere 1979 Mill s 1928). Η θεραπεία με συνεχείς και διακοπτόμενους υπερήχους έδωσε αντικρουόμενα αποτελέσματα (Binder Hazleman 1983, Binder et al 1985, Haker & Lundeberg 1991, Kivi 1983, Lundeberg et al 1988, Reginssen 1990) και η θεραπεία με διακοπτόμενους υπερήχους δε φάνηκε καλύτερη από την placebo θεραπεία υπερήχων (Haker & Lundeberg 1991). Στην πράξη, η θεραπεία είναι, συνήθως, συνδυασμός θεραπειών, πράγμα που δυσκολεύει την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων κάθε διαφορετικής μεθόδου. Σε μία μετα-ανάλυση που επεχείρησε ο Labelle 1992, φάνηκαν τα αντικρουόμενα αποτελέσματα των διαφόρων θεραπειών. Επομένως, χρειάζονται τυχαία κατανεμημένες μελέτες για την θεραπεία του συνδρόμου του τενίστα, ώστε να δώσουν πιο πολλά επιστημονικά δεδομένα. Υπάρχουν λίγες δημοσιεύσεις για το αποτέλεσμα της θεραπευτικής άσκησης, ως μοναδικής μεθόδου θεραπείας (Freniere 79, Fillion 91). Ωφέλιμη μπορεί να είναι η ενδυνάμωση της τραυματισμένης έκφυσης των εκτεινόντων του καρπού, έτσι ώστε να μπορεί ν αντέξει καλύτερα τις επαναλαμβανόμενες κινήσεις. Η συνεχής παθητική κίνηση βελτιώνει την επούλωση σε πολλά προβλήματα του συνδετικού ιστού (Akeson 1991) και τα προγράμματα ενεργητικής αποκατάστασης ήταν επιτυχή για τη θεραπεία ασθενών με χρόνιο πόνο στη μέση. Έτσι, αποφασίσαμε να δοκιμάσουμε εάν ένα ενεργητικό πρόγραμμα, θα ήταν αποτελεσματικό στη θεραπεία της χρόνιας επικονδυλίτιδας. Επειδή οι Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 8 Τόμος 2 ος Τεύχος

9 Πίνακας 1: Στοιχεία ασθενών Ομάδα Α- σκήσεων Αριθμός ασθενών Υπερή- Ομάδα χων Άνδρες/ γυναίκες 8/ 12 6/ 13 Μέση ηλικία (έτη) 43 (33-53) 41 (31-53) Μέσο ύψος (cm) 166 ( ) 166 ( ) Μέσο βάρος (κιλά) 73 (50-98) 75 (52-108) Καπνιστές/ Μη καπνιστές 10/ 10 10/ 9 Μόνιμο χόμπι με χρήση Χεριών Τακτική αθλητική ραστηριότητα ιάρκεια συμπτωμάτων κάτω από 6 μήνες Πάνω από 6 μήνες 11 8 ιάρκεια αναρρωτ. Άδειας Μέσ. Όρος εβδομάδων εν συμμετείχαν* 1 2 *Εξαιρέθηκαν από τα παραπάνω αποτελέσματα και από τη στατιστική ανάλυση στη μελέτη διακοπτόμενοι υπέρηχοι χρησιμοποιούνται ευρέως στην επικονδυλίτιδα (Reginssen 90, Haker & Lundeberg 91), αυτός ήταν ο λόγος που επιλέχθηκαν για σύγκριση. Έχει φανεί ότι αυξάνουν τη σύνθεση πρωτεϊνών σε χαμηλή ένταση, κάτω από 0.5 W/cm 2 (Dyson & Suckling 1978). Οι Haker & Lundeberg χρησιμοποίησαν συχνότητα 1MHz και ένταση 1W/cm 2 με διακοπτόμενους υπερήχους για τη θεραπεία της έξω επικονδυλίτιδας. Η αξιολόγηση των διαφορετικών θεραπευτικών μεθόδων βασίζεται, συνήθως,στην ανακούφιση α- πό τον πόνο ή στην, υποκειμενικά, καλή κατάσταση η οποία αξιολογείται με ερωτηματολόγια πόνου. Τα αποτελέσματα θεραπειών στη λειτουργία του χεριού, σπανίως αξιολογούνται. Η ισομετρική δύναμη σύλληψης φαίνεται να είναι κατάλληλη μέθοδος στην αξιολόγηση του αποτελέσματος της θεραπείας στην έξω επικονδυλίτιδα (Thurtle et al 91). Η ισοκινητική απόδοση των μυών είναι μία νεώτερη μέθοδος, η οποία χρησιμοποιείται πιο συχνά στα σπορ και στις φυσικοθεραπευτικές κλινικές, για να αξιολογηθεί η λειτουργία και το αποτέλεσμα της αποκατάστασης. Παρότι έχει αρκετούς περιορισμούς, στην πράξη είναι ασφαλής ακόμα και σε επώδυνες καταστάσεις (Friedlander et al 91). Οι ροπές ισοκινητικής του καρπού στην κάμψη, έκταση, πρηνισμό, και υπτιασμό, μπορούν να περιγράψουν την περιορισμένη λειτουργικότητα από τη βλάβη, καλύτερα από ότι η ισομετρική δύναμη σύλληψης. Επιπλέον, το παραγόμενο έργο που περιγράφει τη λειτουργία του χεριού καλύτερα, μπορεί να αξιολογηθεί με ισοκινητικά όργανα. Έ- τσι, αποφασίσαμε να μετρήσουμε τη λειτουργία του χεριού και με την ισομετρική και την ισοκινητική μέθοδο. Σκοπός της μελέτης ήταν να ερευνηθούν τα αποτελέσματα ενός προγράμματος προοδευτικών α- σκήσεων διάτασης και ενδυνάμωσης, στη χρόνια έξω επικονδυλίτιδα και να συγκριθούν τα αποτελέσματα αυτής της θεραπείας με αυτά της θεραπείας με διακοπτόμενους υπερήχους. ΜΕΘΟ ΟΣ Περιστατικά 39 ασθενείς, 14 άνδρες και 25 γυναίκες, με μέση ηλικία 42,3 5,4 έτη, από ετών, με κλινικά διαγνωσμένη χρόνια έξω επικονδυλίτιδα συμμετείχαν σ αυτή τη μελέτη. Επιλέχθηκαν από α- σθενείς που στάλθηκαν από γιατρούς γενικής ιατρικής στο πανεπιστημιακό νοσοκομείο Oulu, για κλινική αξιολόγηση και θεραπεία, επειδή δεν είχαν ανταποκριθεί στην αρχική θεραπεία. Τριάντα από αυτούς είχαν συμπτώματα περισσότερο από 3 μήνες και εννέα πάνω από ένα χρόνο. Όλοι είχαν υποβληθεί σε διαφορετικές θεραπείες, πριν να συμπεριληφθούν στη μελέτη. Γενικά στοιχεία και προηγούμενες θεραπείες παρουσιάζονται στους πίνακες 1, 2. Πίνακας 2: Προηγούμενες θεραπείες Αριθμός Ασθενών: 39 Ομάδα Ομάδα Σύνολο Άσκησης Υπερήχων Ακινητοποίηση Τοπικές Ενέσεις Φάρμακα από το στόμα Επιδερμικά φάρμακα Ανάρτηση Φυσικοθεραπεία Κλινική εξέταση και κριτήρια συμμετοχής και εξαίρεσης Όλοι οι ασθενείς που συμμετείχαν, εξετάσθηκαν από γιατρό πριν και μετά τη θεραπεία. Κύρια κριτήρια εξαίρεσης ήταν οστεοαρθρίτις του κυβοειδούς, καρπιαίο ή κερκιδικό σύνδρομο, ρευματοειδής αρθρίτις, σοβαρή αυχενική σπονδύλωση ή αυχενικό ριζικό σύνδρομο, επώδυνος ώμος ή τενοντίτιδα του πετάλου των στροφέων, προηγούμενα κατάγματα στο χέρι που προκαλούσαν περιορισμούς και έλλειψη κλινικών σημείων του συνδρόμου του αγκώνα του τενίστα. Για να συμπεριληφθούν στη μελέτη οι ασθενείς, έ- πρεπε να έχουν θετικό τεστ Mill s (Wadsworth, 87) και η αντίσταση στην έκταση του καρπού και/ή του μέσου δακτύλου να προκαλεί τυπικό πόνο στην έκφυση, στον έξω κόνδυλο. Τρίτο κριτήριο συμμετοχής, ήταν η τοπική ευαισθησία κατά την ψηλάφηση επί του έξω επικονδύλου. Τα αποτελέσματα των τριών προκλητικών δοκιμασιών που έγιναν δια των χειρών, καταγράφηκαν ώστε να εκτιμηθεί το αποτέλεσμα της θεραπείας. Καταγράφηκαν επίσης, οι αναρρωτικές άδειες και η ικανότητα των ασθενών για εργασία. Τόμος 2 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

10 οκιμασίες και μετρήσεις Οι ασθενείς συμπλήρωσαν ερωτηματολόγιο πόνου και ανικανότητας, που περιελάμβανε οπτική αναλογική κλίμακα. Οι ερωτήσεις κάλυπταν πόνο στην ανάπαυση, στην τάση, ικανότητα εργασίας, ικανότητα άρσης αντικειμένων,περιορισμό στα χόμπι των ασθενών, ενόχληση κατά τον ύπνο. Οι α- σθενείς κατέγραφαν την ένταση του πόνου πάνω σε γραμμή μήκους 10cm χωρίς διαβαθμίσεις. Σκοπός των ερωτήσεων ήταν να προσδιοριστεί το μέγεθος του πόνου στο άνω άκρο. Αξιολογήθηκε και ο πόνος υπό τάση, με τεστ μυϊκής ισχύος. Η λειτουργία των μυών μετρήθηκε ανεξάρτητα, α- πό ένα φυσικοθεραπευτή, «τυφλά» ως προς την ομάδα θεραπείας των ασθενών, ο οποίος δεν είχε καθόλου ανάμειξη στη θεραπεία τους. Η ισομετρική δύναμη σύλληψης, μετρήθηκε με δυναμόμετρο, του οποίου ήταν αποδεδειγμένη η χρησιμότητα κι η δυνατότητα επανάληψης (Malkia, 83). Έ- γιναν 3 μετρήσεις 3 διαφορετικών τρόπων σύλληψης. Υπολογίστηκε η μέση τιμή 9 επαναλήψεων και καταγράφηκε η μεγαλύτερη τιμή που προέκυψε από τις επαναλήψεις. Η ισοκινητική μυϊκή απόδοση καρπού και αντιβραχίου μετρήθηκε με ισοκινητικό ενεργητικό όργανο πολυαρθρικό, το Lido, του οποίου η αξιοπιστία και εγκυρότητα είχε ήδη αποδειχθεί (Patterson,Spivey 92). Χρησιμοποιήθηκε με ταχύτητα 90 ο ανά δευτερόλεπτο σε κινήσεις κάμψης έκτασης του καρπού και πρηνισμού υπτιασμού του αντιβραχίου. Το μυϊκό έργο ήταν μειομετρικό. Σε κάθε θέση έγιναν 10 επαναλήψεις. Α- ναλύθηκαν η κορυφαία ροπή και τα συνολικά α- ποτελέσματα του έργου, από τα δεδομένα που προέκυψαν. ιαδικασία Ο γιατρός που διάλεξε τους ασθενείς, βασίστηκε στην κλινική αξιολόγηση, τους κατένειμε τυχαία, στις ομάδες ασκήσεων και υπερήχων, με κλήρωση. Υπήρξαν 3 άμεσες εξαιρέσεις, 1 από την ομάδα ασκήσεων και 2 από την ομάδα υπερήχων για προσωπικούς λόγους των ασθενών. Οι 20 ασθενείς της ομάδας ασκήσεων υποβλήθηκαν σε πρόγραμμα ασκήσεων στο σπίτι, σε 4 στάδια. Επισκέπτονταν το φυσικοθεραπευτή μία φορά το 15μερο, για παρακολούθηση και για να πάρουν άλλο, πιο εντατικό πρόγραμμα. Οι ασκήσεις άρχιζαν με αργό σφίξιμο της γροθιάς, κινήσεις του καρπού με αντίσταση και στροφές του καρπού με ράβδο (στάδιο1),κατόπιν κινήσεις με ελαστική ταινία (στάδιο 2), στροφές καρπού με αντίσταση και προς τις δύο κατευθύνσεις και πίεση των χεριών στον τοίχο (στάδιο 3). Οι ασθενείς εκτελούσαν το πρόγραμμα 4-6 φορές ημερησίως, στο σπίτι. Κάθε πρόγραμμα περιλάμβανε 10 επαναλήψεις 2-3 φορές για κάθε άσκηση. Το τέταρτο στάδιο ήταν ένα πολύπλευρο πρόγραμμα εργοθεραπευτικής εξάσκησης. Κάθε περίοδος άσκησης τελείωνε με διατάσεις σε κάμψη και έκταση για, τουλάχιστον, 30 και κάθε κίνηση της άσκησης γινόταν αργά, μετρώντας ο ασθενής ως το οκτώ. Τα στάδια του προγράμματος φαίνονται στον πίνακα 3 και στις εικόνες Οι 19 ασθενείς της ομάδας υπερήχων, υποβλήθηκαν σε θεραπεία διακοπτόμενων υπερήχων τοπικά από 0.3 έως 0.7 W/cm 2, 2 ως 3 φορές την εβδομάδα, από ένα μηχάνημα υπερήχων Diter S H σχέση του παλμού ήταν 1:5, η διάρκεια 2ms και η συχνότητα 1MHz. Η ακτινοβολούμενη περιοχή ήταν 5cm 2 πάνω από την έκφυση του κοινού ε- κτείνοντος. Χρόνος θεραπείας λεπτά. Η θεραπεία για κάθε ομάδα συνεχίστηκε επί 6-8 εβδομάδες, κατά τις οποίες οι ασθενείς δεν υποβλήθηκαν σε καμία άλλη θεραπεία. Ο ίδιος φυσικοθεραπευτής εκτέλεσε τα προγράμματα των ασκήσεων και υπέβαλε σε θεραπεία 4 από τους 19 ασθενείς της ομάδας υπερήχων. Οι υπόλοιποι 15 έκαναν θεραπεία με άλλον φυσικοθεραπευτή, στο ίδιο α- κριβώς πρωτόκολλο θεραπείας. Συμπληρώθηκε το ερωτηματολόγιο και η κλινική εξέταση και έγινε ισοκινητικό και ισομετρικό τεστ μυών με το ίδιο α- κριβώς πρωτόκολλο πριν και μετά τη θεραπεία. Ανάλυση δεδομένων Υπολογίστηκαν οι αλλαγές των αναρρωτικών α- δειών, οι κλινικές δοκιμασίες, οι μετρήσεις του Πίνακας 3. Προοδευτικό πρόγραμμα ασκήσεων. Στάδιο 1 έως 4. Στάδιο 1 Στάδιο 2 Στάδιο 3 Στάδιο 4 Συνδυασμός στροφικών Εργοθεραπευτικό Ασκήσεις με ελαστική Ασκήσεις κινήσεων του καρπού. πρόγραμμα ταινία για: Το χέρι επάνω στο τραπέζι που περιελάμβανε υνατό σφίξιμο γροθιάς Έκταση καρπού με αντίσταση Κάμψη καρπού με αντίσταση Στροφή καρπού με μία ράβδο - προς το μικρό δάχτυλο - προς τον αντίχειρα Τέλος: ιάταση σε κάμψη και έκταση για 30 τουλάχιστον. Κάμψη καρπού Έκταση καρπού Κερκιδική απόκλιση καρπού Ωλένια απόκλιση καρπού Τέλος: διάταση 30 δευτερόλεπτα (όπως στο στάδιο 1) 10Χ3 επαναλήψεις, αρκετές φορές την ημέρα Από κάτω προς επάνω -Προς το μικρό δάχτυλο -Προς τον αντίχειρα Από πάνω προς κάτω - Προς το μικρό δάχτυλο - Προς τον αντίχειρα Πίεση των χεριών στον τοίχο Τέλος: ιάταση 30 10Χ3 επαναλήψεις, αρκετές φορές την ημέρα Ασκήσεις συμπίεσης μαλακής μπάλας Μεταφορά κουμπιών α- πό ένα κύπελλο σε άλλο Τύλιγμα μιας πετσέτας σε ρολό Στροφές χεριού επάνω στο τραπέζι και στις δύο κατευθύνσεις, κ.λπ. Τέλος: ιάταση 30 Αυτό το πρόγραμμα μπορεί να εκτελεστεί σε συνδυασμό με ένα από τα στάδια 1 έως 3 Κάθε ξεχωριστή κίνηση και άσκηση σε κάθε στάδιο πρέπει να γίνεται αργά, μετρώντας μέχρι το οκτώ. πόνου, η δύναμη σύλληψης και η ισοκινητική α- πόδοση των μυών του άνω άκρου που προέκυψαν από τα δεδομένα κι έγινε σύγκριση μεταξύ των ο- μάδων. Έγινε στατιστική σύγκριση των αποτελεσμάτων μέσα στην ομάδα και μεταξύ των ομάδων θεραπείας με τη χρήση των Student s t-test, Anova με επαναληπτικές μετρήσεις, του Test Wilcoxom για όμοια ζεύγη ή το Test Mann Whitney. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 10 Τόμος 2 ος Τεύχος

11 Εικ. 1: υνατό σφίξιμο γροθιάς Εικ. 2: Έκταση καρπού υπο αντίσταση Εικ. 3: Κάμψη καρπού υπό αντίσταση Εικ.4: Στροφές καρπού προς το μικρό δάχτυλο, με ράβδο Εικ. 5: ιάταση υπό κάμψη Εικ. 6: Έκταση καρπού με αντίσταση ελαστικού ιμάντα Εικ. 7: Έκταση καρπού με αντίσταση ελαστικού ιμάντα Εικ. 8: Κερκιδική απόκλιση με αντίσταση ελαστικού ιμάντα Εικ. 9: Πίεση χεριών στον τοίχο Εικ. 10: Σφίξιμο πετσέτας Τόμος 2 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

12 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Το δείγμα Η μέση ηλικία του δείγματος, 42 ετών, είναι τυπική ασθενών με πρόβλημα του αγκώνα του τενίστα. Τα δεδομένα φαίνονται περιληπτικά στον πίν. 1. Υπήρχαν μικρές διαφορές μεταξύ των ομάδων της μελέτης. Οι ασθενείς στην ομάδα υπερήχων ήταν 2 χρόνια νεώτεροι από τους ασθενείς της ο- μάδας ασκήσεων (μέση ηλικία 41 & 43 ετών αντίστοιχα). Υπήρχαν περισσότεροι άνδρες στην ομάδα ασκήσεων, 40%, από την ομάδα υπερήχων 32% (συνεπώς οι μέσες αρχικές τιμές της ισομετρικής δύναμης σύλληψης και οι ισοκινητικές ροπές, ήταν χαμηλότερες στην ομάδα υπερήχων). Οι ασχολίες των ασθενών και των δύο ομάδων ήταν παρόμοιες, παρότι οι περισσότεροι ασθενείς της ο- μάδας υπερήχων που έκαναν βαριές εργασίες, ή- ταν ανίκανοι να εργαστούν. Οι ασθενείς της ομάδας υπερήχων είχαν περισσότερο πόνο υπό τάση και περιορισμό στην άσκηση των χόμπι τους, στην αρχή της θεραπείας. Είχαν υποβληθεί σε ποικιλία θεραπειών πριν σταλούν από τον γιατρό γενικής ιατρικής (πίν. 2). Τα δεδομένα που αναλύθηκαν, ήταν από 3 πηγές: από το ερωτηματολόγιο πόνου, το οποίο συμπληρώνεται από τους ασθενείς και δίνει υποκειμενικά δεδομένα, από τις αντικειμενικές δοκιμασίες μυϊκής λετουργίας, που γίνονται από το φυσικοθεραπευτή και από τις προκλητικές δοκιμασίες με χειρισμούς και την αξιολόγηση της ικανότητας για εργασία, που γίνονται από το γιατρό. Πόνος (πίνακας 4) Ο πόνος κατά την ανάπαυση αυξήθηκε στην ομάδα υπερήχων 0.2cm στην οπτική αναλογική κλίμακα ενώ μειώθηκε 1.9cm στην ίδια κλίμακα στην ομάδα ασκήσεων, κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η διαφορά μεταξύ των ομάδων ήταν, στατιστικά, σημαντική (p=0.004). Ο πόνος υπό τάση μειώθηκε 1.4cm στην ομάδα υπερήχων και 3.5cm στην ομάδα των ασκήσεων (p=0.04). Από τις κλίμακες του ερωτηματολογίου του πόνου, η μέση υποκειμενική ανικανότητα για εργασία μειώθηκε σε 3.3/ 10cm (οπτική αναλογική κλίμακα), στην ομάδα α- σκήσεων και 0.5/ 10cm στην ομάδα υπερήχων. Οι μέσες τελικές τιμές ήταν 3.7cm και 6.7cm στις ο- μάδες. Η διαφορά μεταξύ των ομάδων ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.004). Επιπλέον, η μέση ε- νόχληση κατά τον ύπνο μειώθηκε 1.9cm στην ο- πτική αναλογική κλίμακα, στην ομάδα ασκήσεων και αυξήθηκε 0.2cm στην ομάδα υπερήχων. Η διαφορά μεταξύ των ομάδων ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.01). Αλλαγές στους περιορισμούς των χόμπι ήταν σχεδόν ίδιες και στις δύο ομάδες. Ισοκινητικές οκιμασίες (πίνακας 5) Πίνακας 4: Μέσες αλλαγές (ελαττώσεις/ αυξήσεις σε cm) στην οπτική αναλογική κλίμακα διαφορετικών πόνων και στις 2 ομάδες Ο πίνακας περιέχει τις αρχικές μέσες τιμές και τις αλλαγές σε cm και τις σταθερές αποκλίσεις (Σ.Α) των αλλαγών. Η αρνητική αλλαγή (-) δείχνει μείωση του αναφερόμενου πόνου. Η στατιστική σπουδαιότητα μεταξύ των ομάδων, ελέγχεται με το Student s t-test. *Μη σημαντική Είδος πόνου Πόνος στην ανάπαυση Πόνος στην Κόπωση Ανικανότητα εργασίας Ανικανότητα ανύψωσης βάρους Περιορισμοί στα χόμπι Ενόχληση στον ύπνο Ομάδα Ασκήσεων Αριθ. =20 Αρχική τιμή Αλλαγή σε cm (Σ.A) -1.9 (1.8) -3.5 (3.5) -3.3 (2.7) -2.1 (4.8) -1.5 (2.0) -1.9 (1.9) Ομάδα Υπερήχων Αριθ. =19 Αρχική τιμή Αλλαγή σε cm (Σ.Α.) 0.2 (2.6) -1.4 (2.9) -0.5 (2.9) -1.3 (2.7) -1.0 (3.8) 0.2 (3.0) ιαφορά Αλλαγών % CI διαφοράς ανάμεσα στις ομάδες -0.7, , , , , , P μεταξύ των ομάδων * 0.06* 0.01 Στην ομάδα ασκήσεων, η μέση ισοκινητική ροπή της κάμψης του καρπού αυξήθηκε κατά 45%, από 10.1 σε 14.7 Nm. Η ροπή μειώθηκε από 9.6 σε 9.3 Nm (4%) στην ομάδα υπερήχων. Και η διαφορά μεταξύ των ομάδων (p=0.0002) και η αλλαγή μέσα στην ομάδα ασκήσεων (p=0.0001), ήταν στατιστικά σημαντική. Τα αποτελέσματα ήταν παρόμοια στην παραγωγή έργου των καμπτήρων (p= διαφορά μεταξύ των ομάδων), η οποία είχε καλή αντιστοιχία με τις ανώτερες τιμές ροπής. Οι μέσες τιμές έργου που παρήχθη από την κάμψη του καρπού, αυξήθηκαν κατά 62%, από 10.0 σε 16.1 joules, ανά επανάληψη. Στην ομάδα υπερήχων οι μέσες τιμές ήταν 9.7 και 9.2 joules και το παραγόμενο έργο μειώθηκε 5%. Το μέγεθος αλλαγής ήταν στατιστικά σημαντικό μεταξύ των ομάδων (p=0.0002). Το συνολικό έργο σε κάθε επανάληψη έκτασης του καρπού βελτιώθηκε στην ομάδα ασκήσεων κι η διαφορά μεταξύ των ομάδων ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.05). ε βρέθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ο- μάδων στις ανώτερες τιμές ροπής, στην έκταση του καρπού, τον πρηνισμό και υπτιασμό του αντιβραχίου ή το παραγόμενο έργο. ύναμη Λαβής (πίνακας 6) Παρόλο που η μέγιστη ισομετρική δύναμη σύλληψης αυξήθηκε κατά 12.2% στην ομάδα α- σκήσεων και παρέμεινε αμετάβλητη στην ομάδα υπερήχων, η διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.05). Η αλλαγή που παρατηρήθηκε στη δύναμη ισομετρικής σύλληψης ή- ταν παρόμοια με την ι- σοκινητική απόδοση των μυών, κατά την κάμψη του καρπού. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 12 Τόμος 2 ος Τεύχος

13 Πίνακας 5: Αλλαγές (μέσες και σταθερής απόκλισης) της αρχικής και τελικής ανώτερης ισοκινητικής καμπύλης (Nm) και ισοκινητικού έργου ανά επανάληψη (Joules) κάμψης καρπού και αντιβραχίου και στις 2 ομάδες θεραπείας σε μία ταχύτητα γωνιώδη 90 ο ανά δευτερόλεπτο. Κίνηση Καρπός Κάμψη Καμπύλη (Nm) Έργο (Joules) Έκταση Καμπύλη (Nm) Έργο (Joules) Αντιβράχιο Υπτιασμός Καμπύλη (Nm) Έργο (Joules) Πρηνισμός Καμπύλη (Nm) Έργο (Joules) Είδος πόνου Πριν τη θεραπεία Μέση Σ.Α. Μετά τη θεραπεία Μέση Σ.Α. Αλλαγή P εντός της ομάδας Μέση ισομετρική ισχύς λαβής. 9 επαναλήψεις Ομάδα 305 (152) 357 (149) Ασκήσεων Ομάδα Υπερήχων Ομάδα Ασκήσεων Αριθ. =20 Αλλαγή Αρχική σε cm τιμή (Σ.A) (3.9) +6.1 (5.0) +0.6 (1.7) +0.9 (2.0) +0.9 (2.1) +0.9 (2.6) +0.9 (1.3) +0.6 (1.2) Ομάδα Υπερήχων Αριθ. =19 Αλλαγή Αρχική σε cm τιμή (Σ.Α.) (2.9) -0.4 (3.5) -0.1 (1.6) -0.3 (1.3) 0.0 (1. 5) -0.8 (2.3) -0.1 (1.8) -0.4 (2.4) 244 (100) 255 (103) * ιαφορά Αλλαγών 95% CI διαφοράς ανάμεσα στις ομάδες ιαφορές μεταξύ των ομάδων P μεταξύ των ομάδων * Μέγιστη ισομετρική ισχύς λαβής Ομάδα 361 (159) 404 (164) Ασκήσεων Ομάδα 301 (114) 303 (122) Υπερήχων Πίνακας 6: Μέση και μέγιστη ισομετρική ισχύς λαβής (Newtons) των υπό θεραπεία χεριών, πριν και μετά τη θεραπεία στις 2 ομάδες. Οι τιμές αναφέρονται σε μέσες σταθερές αποκλίσεις. Αλλαγή σε κάθε ομάδα θεραπείας αναλύεται με το Student s t-test και η στατιστική διαφορά ανάμεσα στις ομάδες θεραπείας με τη χρήση ανάλυσης της διαφοράς με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις. Ομάδα ασκήσεων (αριθ. = 20), Ομάδα υπερήχων (αριθ. = 19) , , , , , , , , 2.4 P μεταξύ των ομάδων όχι σημαντική 0.05 όχι σημαντική όχι σημαντική όχι σημαντική όχι σημαντική της ομάδας ασκήσεων και το 31,6% της ομάδας υπερήχων απουσίασαν από την εργασία. Η διαφορά μεταξύ των ομάδων δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p=0.07) ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η μελέτη εκπλήρωσε τους στόχους που ήταν: να ε- ρευνηθούν τα αποτελέσματα της προοδευτικής άσκησης στη χρόνια επικονδυλίτιδα και να τα συγκρίνει με αυτά της θεραπείας με διακοπτόμενους υπερήχους. Η θεραπεία με προοδευτικές ασκήσεις ενδυνάμωσης και διατάσεις, είχε ως αποτέλεσμα σημαντικά καλύτερα, υποκειμενικά και αντικειμενικά, βραχυχρόνια αποτελέσματα από ότι η θεραπεί-α με διακοπτόμενους υπερήχους. Μείωσε τον πόνο κατά την ανάπαυση και υπό τάση, βελτίωσε τη λειτουργία του χεριού και τη μυϊκή απόδοση του καρπού και αντιβραχίου. Τα αποτελέσματα των κλινικών δοκιμασιών βελτιώθηκαν για την ομάδα ασκήσεων, δείχνοντας καλή συσχέτιση με τη διαδικασία της επούλωσης. Η θεραπεία με α- σκήσεις είχε, επίσης, καλά αποτελέσματα στην υποκειμενική και α- ντικειμενική ικανότητα για εργασία η οποία είναι σημαντική στην πρόληψη της παρατεταμένης ανικανότητας. Προκλητική δοκιμασία με τα χέρια (πίνακας 7) Για να εκπληρούν τα κριτήρια της συμμετοχής, ό- λοι οι ασθενείς είχαν τα 3 τεστ θετικά, πριν τη θεραπεία. Εννέα ασθενείς στην ομάδα ασκήσεων και 16 στην ομάδα υπερήχων είχαν θετικό Mill s test, μετά τη θεραπεία. Η αλλαγή ήταν στατιστικά σημαντική στην ομάδα ασκήσεων. Αλλαγές στην ψηλάφηση και στην υπό αντίσταση έκταση του καρπού ή του μέσου δαχτύλου ήταν επίσης σημαντικές, κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Οι αλλαγές στα προκλητικά tests δεν ήταν στατιστικά σημαντικές στην ομάδα των υπερήχων. Ικανότητα για εργασία και αναρρωτικές άδειες (πίνακας 8) Πριν τη θεραπεία, το 40% της ομάδας ασκήσεων και το 47,4% της ομάδας υπερήχων, ήταν ανίκανοι να εργαστούν.μετά τη θεραπεία, μόνο το 10% Αλλαγές στο επίπεδο πόνου, λειτουργικότητα και ικανότητα για εργασία Ο κύριος σκοπός της στατιστικής ανάλυσης ήταν να καταγράψει σημαντικές αλλαγές στον πόνο, τη μυϊκή λειτουργία του πάσχοντος άνω άκρου, τη δυνατότητα για εργασία, ακόμη να ελέγξει τις κλινικές δοκιμασίες με χειρισμούς, μέσα στην ίδια ο- μάδα και μεταξύ των ομάδων και να συγκρίνει τις διαφορές ανάμεσά τους. Άρα, ο σημαντικός παράγοντας είναι το μέγεθος της αλλαγής και όχι το ε- πίπεδο των αρχικών τιμών. Η καμπύλη της ροπής του καρπού είναι μειωμένη στο σύνδρομο του αγκώνα του τενίστα. Αυτή, όχι μόνο βελτιώθηκε σημαντικά με το πρόγραμμα των ασκήσεων αλλά η βελτίωση συνδυαζόταν καλά με τη αυξημένη λειτουργικότητα του άνω άκρου και τις αλλαγές στη μέγιστη ισομετρική δύναμη σύλληψης. Παρατηρήθηκε μικρή διαφορά στις ροπές έκτασης του καρπού αλλά η βελτιωμένη παραγω- Τόμος 2 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

14 γή έργου δείχνει ότι βελτιώθηκε η ικανότητα χρήσης των εκτεινόντων μυών, στην ομάδα θεραπείας. Η ακριβής ανάλυση των μετρήσεων ήταν πιο δύσκολη στην πλευρά των εκτεινόντων, επειδή η ανώτερες τιμές της ροπής ήταν μικρές (3-5 Nm), από ότι στην πλευρά των καμπτήρων όπου οι ροπές ήταν μεγαλύτερες. Το σχετικά μικρό α- ποτέλεσμα των δυνάμεων της έκτασης μπορεί να εξηγηθεί από το γεγονός ότι η βλάβη στην πλευρά των εκτεινόντων του καρπού συνδέεται με πλειομετρική, περισσότερο, παρά με μειομετρική μυϊκή σύσπαση και η πλειομετρική σύσπαση δε μετρήθηκε σε αυτή τη μελέτη. Πίνακας 7: Θετικές κλινικές δοκιμασίες με τα χέρια και στις δύο ομάδες πριν και μετά τη θεραπεία. Οι τιμές είναι: αριθμός ασθενών = αριθμός θετικών δοκιμασιών. Στατιστική αξία εντός της κάθε ομάδας μετρήθηκε με μη παραμετρικό test Wilcoxom ανά ζεύγη. *Μη σημαντική Είδος πόνου Πριν τη θεραπεία Μετά τη θεραπεία Ψηλάφηση στον πλάγιο επικόνδυλο Ομάδα Ασκήσεων Ομάδα Υπερήχων Αλλαγή Έκταση καρπού υπό αντίσταση Ομάδα Ασκήσεων Ομάδα Υπερήχων Έκταση υπό αντίσταση μέσου δακτύλου Ομάδα Ασκήσεων Ομάδα Υπερήχων Mill s Test Ομάδα Ασκήσεων Ομάδα Υπερήχων Z τιμή εντός της ομάδας -2.4 P τιμή μέσα στην ομάδων * * Η ισομετρική δύναμη σύλληψης δεν αυξήθηκε τοσο πολύ, όσο η ροπή ισοκινητικής κάμψης του καρπού, ίσως, λόγω του πόνου κατά την τάση στην περιοχή του προσβεβλημένου μυϊκού τένοντα, κατά την ισομετρική μυϊκή συστολή. Η μέγιστη ισχύς ισομετρικής σύλληψης αυξήθηκε σημαντικά περισσότερο στην ομάδα ασκήσεων, πράγμα που έδειχνε ικανότητα να χρησιμοποιηθεί το χέρι σε σύντομο χρόνο. Η περίοδος θεραπείας δεν ή- ταν αρκετή για να δώσει αποτελέσματα σχετικά με την αντοχή. Ο πόνος κατά την ανάπαυση και κατά την τάση μειώθηκε σημαντικά περισσότερο στην ομάδα ασκήσεων. Αυτό δείχνει ότι οι ενεργητικές ασκήσεις μπορούν να έχουν αποτέλεσμα στον πόνο που αισθάνονται οι ασθενείς. Ο πόνος που α- ναφέρεται κατά την τάση αντιπροσωπεύει επώδυνο μυϊκό έργο, και κατά την ισομετρική και κατά την ισοκινητική συστολή, σύμφωνα με τις απαντήσεις των ασθενών στο ερωτηματολόγιο πόνου. Ο πόνος παίζει σημαντικό ρόλο και υπογραμμίζει τη μειωμένη μυϊκή λειτουργία και ως εκ τούτου δεν μπορεί να αγνοείται στην ανάλυση των αποτελεσμάτων των δοκιμασιών μυϊκής λειτουργίας. Επιπλέον, τα χαρακτηριστικά του επαγγέλματος ε- νός ασθενούς επηρεάζουν την ικανότητα για εργασία. ιαφορετικοί τύποι δουλειάς, παράγουν διαφορετικές τάσεις στο άνω άκρο σε διαφορετικούς ασθενείς και, επομένως, η αλλαγή στην ικανότητα για εργασία που σημειώθηκε σε κάθε θεραπεία είναι σημαντική. Στην ομάδα ασκήσεων, περισσότεροι ασθενείς ήταν ικανοί να κάνουν τη συνηθισμένη τους δουλειά, από ότι στην ομάδα υπερήχων. Τελικά, ενώ τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά στη θεραπεία με ασκήσεις, το σύνδρομο του α- γκώνα του τενίστα φαίνεται, να είναι σε μερικές περιπτώσεις αυτοπεριοριζόμενο (Cyriax 1936). Είναι αδύνατο να γνωρίζουμε κατά πόσον ή όχι, μερικοί από τους ασθενείς αυτής της μελέτης είχαν μία τέτοια αυτοπεριοριζόμενη βλάβη και άρα, κατά πόσον όλες οι βελτιώσεις που μετρήθηκαν στις τιμές του πόνου, της μυϊκής λειτουργίας ή ι- κανότητας για εργασία, αποδίδονται στη θεραπεία. Θεραπευτικές εκτιμήσεις Το πρόγραμμα της θεραπείας με προοδευτικές α-σκήσεις που χρησιμοποιήθηκε σ αυτήν τη μελέ-τη, φαίνεται να συνεισφέρει σε σημαντικά θετικό βαθμό στην Υγεία. Είναι φτηνό, επειδή ο ασθενής αναλαμβάνει ενεργό ρόλο, απαιτεί λίγες επισκέ-ψεις στο φυσικοθεραπευτή, μόνο τέσσερεις για παρακολούθηση και λίγες θεραπείες. Σκοπό έχει την ενδυνάμωση των τραυματισμένων ιστών. Χρησιμοποιώντας αργές, επαναλαμβανόμενες α-σκήσεις για την ενδυνάμωση των μαλακών μορί-ων του άνω άκρου, φαίνεται ότι το αποτέλεσμα είναι ευεργετικό στη θεραπεία χρονίων τραυματι-σμών από κόπωση. Επειδή, αιτιολογία τέτοιων τραυματισμών όπως το «σύνδρομο του αγκώνα του τενίστα», μπορεί να είναι οι επαναλαμβανόμε-νες γρήγορες κινήσεις, οι αργές προοδευτικές α-σκήσεις ενδυνάμωσης μπορούν να επιτρέψουν την επούλωση των ιστών. Έχει αναφερθεί ότι η γρήγορη κινητοποίηση έχει Ομάδα Ασκήσεων (αριθμ = 20) Ομάδα Υπερήχων (αριθμ = 19) Πριν τη θεραπεία Αριθμός % Μετά τη θεραπεία Αριθμός % 8 (40.0) ) 9 (47,4) ) Πίνακας 8: Ασθενείς ανίκανοι να εργαστούν πριν και μετά τη θεραπεία και στις δύο ομάδες. καλά αποτελέσματα στη διατατική δύναμη των ουλών του συνδετικού ιστού, σε οξείες περιπτώσεις μυϊκού τραυματισμού (Celberman et al 1988, Kanus et al 1992). Οι πλειομετρικές ασκήσεις, φαίνεται να είναι στρεσσογόνες στη μυοτενόντια μο- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 14 Τόμος 2 ος Τεύχος

15 νάδα (Appel 1990) και υπάρχει τάση για ατυχήματα αποσπαστικού τύπου κατά την ακινησία, όπως ε- πίσης στις προσφύσεις και στον ενδιάμεσο ιστό κατά την επανακινητοποίηση, όπως παρατηρήθηκε σε μελέτες συνδέσμων γόνατος των ζώων. Επομένως, μία προοδευτική, κατά στάδια, άσκηση, μπορεί να προάγει την επούλωση χωρίς τραυματισμό. Η περιοχή της βλάβης της πρόσφυσης ε- πάνω στον επικόνδυλο, είναι μία περιοχή οστεοτενοντώδης με χαρακτηριστικά φλεγμονής και α- τροφίας του τένοντα και σε παρατεταμένες περιπτώσεις οστική ατροφία. Οι Tipton et al (1987) λένε ότι «ασκήσεις που αυξάνουν τις δυνάμεις οι οποίες μεταφέρονται στους τένοντες, συνδέσμους και οστά, θα διατηρήσουν και γενικά θα αυξήσουν τη δύναμη και τη λειτουργική ικανότητα αυτών των δομών». Η ίδια αρχή φαίνεται ότι ισχύει στη θεραπεία του συνδρόμου του τενίστα. Η θεραπεία με προοδευτικές ασκήσεις που χρησιμοποιήθηκε, άρχιζε με αργές ασκήσεις διάτασης των μαλακών μορίων. Τα όλο πρόγραμμα εκγύμναζε μύες, τένοντες και συνδέσμους καθώς επίσης, την οστεοτενοντώδη περιοχή πρόσφυσης το δε 4 ο στάδιο, ήταν ένα πιο έντονο εργοθεραπευτικό πρόγραμμα για να βελτιώσει την καθημερινότητα του ασθενούς και την ικανότητά του να εργαστεί. Οι διακοπτόμενοι υπέρηχοι δεν βρέθηκε ότι είναι αποτελεσματικοί, ως η μόνη θεραπεία για τον χρόνιο πόνο της επικονδυλίτιδας. Παρόλο που οι διακοπτόμενοι υπέρηχοι 1MHz/ 0,5 Wcm 2 βρέθηκε ότι έχουν κάποια ευεργετική επίδραση στη σύνθεση των πρωτεϊνών (Harvey et al 1975, Dyson & Suckling 1987), αυτό το είδος θεραπείας με υπερήχους δεν μπορεί κανείς να το συστήσει. Παρότι η ένταση η οποία εφαρμόστηκε σ αυτήν τη μελέτη ήταν χαμηλότερη, η διαδικασία της θεραπείας ήταν παρόμοια με τη διαδικασία που χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη από τον Haker & Lundeberg το 1991, στην οποία δεν αναφέρεται κανένα ευεργετικό αποτέλεσμα από τους διακοπτόμενους υπερήχους, έναντι των placebo υπερήχων. Συμπεράσματα και συστάσεις Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η θεραπεία με προοδευτικές ασκήσεις ενδυνάμωσης και διάτασης είναι πιο αποτελεσματική από τους διακοπτόμενους υπερήχους, στη θεραπεία της χρόνιας έξω επικονδυλίτιδας. Με αυτήν, μειώθηκε ο χρόνιος πόνος και βελτιώθηκε η λειτουργία του άνω άκρου, καθώς επίσης και η ικανότητα για εργασία των α- σθενών της μελέτης. Αυτή η θεραπεία μπορεί να διορθώσει τα κακά α- ποτελέσματα της παρατεταμένης ακινητοποίησης, και να καταπολεμήσει το φόβο του ασθενούς στη χρήση του αντιβραχίου και των χεριών του, βοηθώντας τον έτσι, να επιστρέψει στην εργασία του. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Akeson WH, Amiel D, Woo SL-Y, Abitbol J-J & Garfin SR (1991). Concepts of soft tissue homoeostasis & healing in: Mayer TG, Mooney V & Gatchel RJ(eds). Contemporary Conservative Care for Painful Spinal Disorders, Lea & Febiger, pages Appell H-J (1990). Muscular atrophy following immobilisation. A review, Sports Medicine, 10, Binder AI & Hazelman BL (1983). Lateral humeral epicondylitis-natural history & the effect of conservative therapy, British Journal of Rheumatology, 22, Binder A, Hodge G, Greenwood AM, Hazelman, BL & Page Thomas DP (1985). Is therapeutic ultrasound effective in treating soft tissue lesions? British Medical Journal, 290, Celberman R, Coldberg V, An K-N & Banes A (1988). Tendon in: Woo SL-Y and Buckwalter JA (eds) Injury and Repair of the Musculoskeletal Soft Tissues, American Academy of Orthopaedic Surgeons, Park Ridge, II, pages Cyriax J, The pathology and treatment ot tennis elbow, Journal of Bone and Joint surgery, 18, Dyson M, Suckling J,1978. Stimulation of tissue repair by ultrasound:a survey of mechanisms involved,physiotherapy, Haker & Lundeberg PL, Treatment of lateral epicondylitis, American Journal of Occupational Therapy, 45, Haker E & Lundeberg T,1991. Pulsed ultrasound treatment in lateral epicondylitis,scandinavian Jour. of Rehab.Med. 23, Harvey W, Dyson M, Pond J Band Grahame R (1975). The in vitro stimulation ot protein synthesis in human fibroblasts by therapeutic levels ot ultrasound, Exerpta Medica, International congress Series No 363, pages Kannus P, Jozsa L. Renstrom P, Jarvinen M, Kvist M, Lehto, Vuori, I (1992). The effects ot training immobilisation and remobilisation on musculoskeletal tissue, review article, Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 2, Kivi P, 1983.'The etiology & conservative treatment of humeral epicondylitis' Scandinavian Jour of Rehab. Medicine, 15, Labelle H, Guibert R, Joncas J, Newman, N, Fallaha M, and Rivard C-H (1992). Lack of scientific evidence for the treatment of lateral epicondylitis of the elbow. Journal of Bone and Joint Surgery (Br). 74-B, LaFreniere JG, Tennis Elbow: Evaluation, treatment and prevention, Physical Therapy 59, Larsen, NP, Forwood, MR,1987. Immobilisation & retraining of cruciate ligaments in rat, Acta Orthopedica Scand. 58, Lundeberg T, Abrahamsson P and Haker E (1988). A comparative study of continuous ultrasound, placebo ultrasound and rest in epicondylalgia. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine, 20, Malkia, E (1983). Muscular Performance as a Determinant of Physical Ability in Finnish Adult population. Publications of the Social Insurance Institution. Finland. AL:23, page Mills GP (1928). Treatment of tennis elbow. British Medical Joumal, Patterson LA and Spivey WE (1992). Validity and reliability of the LIDO active lisokinetic svstem, Journal of Orthopaedic and Sports Physical Tberapy, 15: Reginssen T (1990). Effekt av ultralydbehandling -En klinisk kontrollert studie, Fysiotfirapeuten, 57, Tipton CM, Vailas AC,Matthes RD, Experimental studies on inlluences of physical activity on ligaments, tendons & joints: A brief review, Acta Medica Scandinavica, 711, Wadsworth TG,1987. Tennis elbow:conservative,surgical & manipulative treatment, British Medical Journal,294, Τόμος 2 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

16 Bruce I. Koldish, PT Cert MDT Οι μύες, τα οστά και οι αρθρώσεις δεν αισθάνονται πόνο. Οι άνθρωποι αισθάνονται. Ο τρόπος που α- ξιολογούμε τα μυοσκελετικά προβλήματα, τι πιστεύουμε κι αισθανόμαστε γι αυτά, μπορεί να προκαλέσει σημαντική διαφορά στην εμπειρία μας για τον πόνο, δηλαδή πόσο πόνο αισθανόμαστε, πόσο αυτό μας θλίβει, πόσο ανίκανοι γινόμαστε εξαιτίας του, τι κάνουμε για να βελτιωθούμε. Όλα αυτά μπορεί να επηρεάσουν ή να επηρεαστούν από το κοινωνικό περιβάλλον της οικογένειας, της εργασίας, των θεραπευτών κ.λπ. Αναγνωρίζοντας αυτό το γεγονός, πολλοί ερευνητές δείχνουν όλο και μεγαλύτερο ενδιαφέρον για το ρόλο των ψυχοκοινωνικών παραγόντων στην έναρξη, τη συνέχιση και τη θεραπεία οσφυϊκών κι άλλων μυοσκελετικών διαταραχών. Σ αυτό που έχει ονομαστεί, από τον Gordon Waddell, «βιο-ψυχοκοινωνική» προσέγγιση, οι επονομαζόμενοι φυσικοί (βιολογικοί, μηχανικοί), ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες, συνεργάζονται για να δημιουργήσουν ή να περιορίσουν τα προβλήματα. Αν οι βιολογικοί, περιλαμβανόμενων των σχετικών με τη δραστηριότητα, οι ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες διαδραματίζουν πάντα αλληλοεπηρεαζόμενους ρόλους στα μυοσκελετικά προβλήματα, έχει κανένα νόημα να τα θεραπεύουμε σαν να ήταν εντελώς ξεχωριστά και απομονωμένα; Ακόμη και όταν εστιάζουμε σε ένα τομέα, μπορεί να επηρεάζουμε, εξίσου και άλλους. Όντως, όπως οι θεραπευτές της Μηχανικής ιάγνωσης και Θεραπείας γνωρίζουν, ο τομέας της αξιολόγησης που σχετίζεται με δραστηριότητα, μπορεί να αποκαλύψει μερος των βιολογικών παραγόντων ενός προβλήματος, έτσι ώστε να μπορέσει να δημιουργήσει επιπλέον, ένα θετικό ψυχοκοινωνικό κλίμα για το ά- τομο που βιώνει τον πόνο και την ανικανότητα. Αυτό το άρθρο παρουσιάζει τη βιοψυχοκοινωνική προσέγγιση στο μυοσκελετικό πόνο που σχετίζεται με δραστηριότητα. Συνδέει τους διάφορους παράγοντες, οι οποίοι αναφέρθηκαν προηγουμένως, σε ένα μοντέλο στάσης-κίνησης, για να εξηγήσει πώς ένας τέτοιος πόνος ξεκινάει, διαιωνίζεται και υποχωρεί. Το μοντέλο δείχνει πώς οι διάφοροι παράγοντες συνεργάζονται σε αλληλοεπηρεαζόμενους κύκλους μηχανισμών αρνητικής επανατροφοδότησης. Η κατανόηση του κυκλικού συσχετισμού, που ενυπάρχει σε αυτό το μοντέλο, έχει πρακτική σημασία και μπορεί να προάγει τη συνεργασία ασθενών-θεραπευτών στην επίλυση των προβλημάτων. Στη συνέχεια του άρθρου, θα λάβω ως παράδειγμα της οσφυαλγίας, αν και το μοντέλο σχετίζεται, εξίσου και με άλλα μυοσκελετικά προβλήματα. Ο κύκλος του τραυματισμού και του πόνου Στο σχήμα 1 φαίνεται το πρώτο μισό του μοντέλου στάση-κίνηση. είχνει σημαντικά στάδια στη διαδικασία της αρχικής αντίδρασης στον τραυματισμό και τον πόνο. Οι επεξηγήσεις του σχ.1 παρακάτω, παρουσιάζουν και, εν συντομία, αποσαφηνίζουν αυτά τα στάδια. υστυχώς, η χρήσιμη διαδικασία της αρχικής αντίδρασης στον τραυματισμό μπορεί, μερικές φορές, να οδηγήσει σ ένα φαύλο κύκλο αυτοδιαιώνισης, δυσχρησίας και πόνου, ο οποίος εξηγείται στο κεφάλαιο που ακολουθεί. Συμβαίνει ένας αρχικός τραυματισμός. Ως α- ποτέλεσμα ενός εμφανούς τραύματος, οστά, μύες, αρθρικοί θύλακοι, σύνδεσμοι, δίσκοι, νεύρα και άλλοι ιστοί επηρεάζονται. υνάμεις αρκετά ισχυρές να μωλωπίσουν, να διατείνουν, να σχίσουν ή να συμπιέσουν ένα ή περισσότερους από αυτούς τους ιστούς της Σ.Σ. μπορεί να προκαλέσουν άμεσο πόνο από την καταστρεπτική πίεση. Τα κείμενα φυσιολογίας, παραδοσιακά, επικεντρώνονται στη σημασία της άμεσης απομάκρυνσης, ως αντανακλαστικό, από την πηγή της βλάβης κατά τη στιγμή της αισθητικής επίδρασης. Αυτό απεικονίζεται στο διάγραμμα με το βέλος που οδηγεί από την αισθητική επίπτωση στην τροποποιημένη κινητικότητα και πίσω στην αισθητική επίδραση, ένας σχετικά απλός, χαμηλού επιπέδου κύκλος ανάδρασης. Όμως, ένας ερευνητής πόνου, ο Patrick Wall, θεωρεί αυτού του είδους την αντίδραση συνηθισμένη κι ίσως, υπερεκτιμημένη στην προσπάθεια να κατανοήσουμε τις ανθρώπινες α- ντιδράσεις στον πόνο. Αμέσως μετά τον τραυματισμό,τα αισθητικά νεύρα στην περιοχή αντιδρούν, απελευθερώνοντας χημικές ουσίες, οι οποίες διαστέλλουν τα τοπικά αιμοφόρα αγγεία και μπορούν να διεγείρουν τον πόνο. Επιπλέον, παράγωγα κατεστραμμένων κυττάρων των τραυματισμένων ι- στών και ένζυμα, τα οποία αποσυνθέτουν αυτά τα κύτταρα, παράγουν χημικές ερεθιστικές ουσίες, που μπορούν να προκαλέσουν επιπρόσθετο πόνο. Έτσι, ξεκινάει η διαδικασία της φλεγμονής και τα σχετικά σημεία του πρηξίματος, της ερυθρότητας, της θερμότητας και του πόνου. Αυτό μπορούμε να το παρατηρήσουμε πιο εύκολα σε περιφερική κάκωση, όπως ένα διάστρεμμα πηχεοκαρπικής ή ποδοκνημικής, από ότι σε κάκωση οσφύος. Το πρήξιμο περιτοιχίζει και απομονώνει την περιοχή του τραυματισμού, καθώς υγρά από τα διεσταλμένα αγγεία μετακινούνται στα κενά των ιστών. Λευκά αιμοσφαίρια μεταφέρονται, επίσης, στην περιοχή για να καθαρίσουν τον κατεστραμμένο ιστό. Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 16 Τόμος 2 ος Τεύχος

17 Περιβάλλον Στάσεις, πεποιθήσεις, προσδοκίες (λεκτική/συμβολική έκφραση πόνου) Σιωπηρή Εμπειρία («σκέπτομαι» «αισθάνομαι» «αντιλαμβάνομαι») Τοπικές μεταβολές μαλακών ιστών Αρχικός Τραυματισμός Αισθητική Επίδραση Τροποποιημένη κινητικότητα Φλεγμονή Γενικά Πρότυπα Στάσης-Κίνησης Σχήμα 1: Ο πιθανός φαύλος κύκλος του πόνου και της αχρησίας ΕΠΕΞΗΓΗΣΕΙΣ ΣΧΗΜΑΤΟΣ 1: Περιβάλλον: Ο οργανισμός ως ολότητα στο περιβάλλον, έρχεται σε επαφή με αντικείμενα και διαδικασίες όπως αέρας, τροφή, βαρύτητα κ.λπ., άλλους οργανισμούς (μικρόβια, ζώα κ.λπ.,), άλλους ανθρώπους και προκύπτουσες κοινωνικο-πολιτιστικές διαδικασίες (γλώσσα, πεποιθήσεις, κ.λπ). Το περιβάλλον, επίσης, καθενός ξεχωριστού νευρικού συστήματος λαμβάνει ότι συντελείται, μέσω ή επί του δέρματος. «Τα ζώα δεν προσαρμόζονται, αναγκαστικά, στο περιβάλλον αλλά προσαρμόζουν, σταθερά, το περιβάλλον σε αυτά». Αρχικός τραυματισμός: Ορατή ή μικροσκοπική διάσπαση ή βλάβη των μαλακών ιστών του σώματος (μύες αρθρώσεις, δίσκοι, σύνδεσμοι κ.λπ.) λόγω ακατάλληλης εφαρμογής δυνάμεων. Φλεγμονή: Επακόλουθος κατάσταση του τραυματισμού, χαρακτηριζόμενη από οίδημα, ερυθρότητα, θερμότητα και πόνο. Μπορεί, επίσης, να προκύπτει από μόλυνση και από συγκεκριμένες φλεγμονώδεις ασθένειες. Αισθητική Επίδραση: Άμεση πληροφόρηση (feedback) όσον αφορά τα εσωτερικά και εξωτερικά περιβάλλοντα. Σιωπηρή Εμπειρία: ιαδικασίες ανωτέρων επιπέδων του νευρικού συστήματος από τις οποίες παίρνει πληροφορίες ο οργανισμός. Χωρίζονται στις ανθρώπινες ή αυτές των ζώων. Περιλαμβάνουν «Σκέψη», «Συναίσθημα» και όσα γίνονται αντιληπτά χωρίς λόγια. Στάσεις, Πεποιθήσεις, Προσδοκίες: «Σκέψη», «Αίσθηση», αντιλήψεις που εκφράζονται και εκτελούνται με λέξεις ή άλλα σύμβολα Επηρεάζονται και επηρεάζουν συνεχείς αισθητικές επιδράσεις και σιωπηρές εμπειρίες, μέσω σύνθετων και κυκλικών αναδραστικών μηχανισμών. Τροποποιημένη Κινητικότητα: προσπάθειες που επηρεάζονται και επηρεάζουν την εμπειρία στον τραυματισμό ή/και τον πόνο. Περιλαμβάνουν απομάκρυνση από την εξωτερική πηγή της βλάβης, (κάτι που θεωρείται ασήμαντο) και σοβαρές καταστάσεις προστατευτισμού (προστατευτικό κράτημα-υποστήριξη) της οδυνηρής περιοχής. Γενικά πρότυπα Στάσης-Κίνησης: Καθολικές μεταβολές του οργανισμού συνολικά σε στάση-κίνηση, που συσχετίζονται με την τροποποιημένη κινητικότητα. Τα πρότυπα στάσης-κίνησης αναπτύσσονται σαν αντίδραση σε τοπικές αλλαγές μυών και αρθρώσεων μετά από τραυματισμό, φλεγμονή και επούλωση. Επίσης βασίζονται στη μίμηση άλλων παραγόντων συναισθήματος, π.χ. πτώση σε κατάθλιψη και είναι δυνατόν να γίνουν συνήθεια. Τοπικές μεταβολλές μαλακών ιστών: Τοπικές μεταβολές σε αρθρώσεις, συνδέσμους, δίσκους, μύες κ.λπ. συσχετιζόμενες με μεταβαλλόμενη κινητικότητα μετά από τραυματισμό, φλεγμονή και επούλωση αυτών των ιστών. Συμβαίνουν επίσης, ως συνέπεια συνεχούς προστατευτισμού και ακινησίας και ως αποτέλεσμα κακών γενικών προτύπων στάσης-κίνησης. Η φλεγμονή είναι η βάση για την έναρξη της επιδιόρθωσης των τραυματισμένων ιστών. Κύτταρα, τα οποία καλούνται ινοβλάστες, αρχίζουν τη διαδικασία σχηματισμού νέου συνδετικού ιστού. Νέα αιμοφόρα αγγεία και νευρικές ίνες είναι δυνατόν να σχηματιστούν. Η διαδικασία επούλωσης δημιουργεί ουλή, η οποία συνδέει τα κομμένα τεμάχια μεταξύ τους. Το οίδημα κι η αποσύνθεση των κυττάρων και οι διαδικασίες επούλωσης μπορεί να συνιστούν πηγές φλεγμονώδους πόνου. Φλεγμονώδης αντίδραση συμβαίνει όχι μόνο με τραυματισμό αλλά και σε περιπτώσεις φλεγμονωδών παθήσεων, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Τέτοιες παθήσεις μπορεί να προκαλούν ακατάλληλη δραστηριοποίηση της φλεγμονώδους αντίδρασης εξαιτίας της κακής λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος. Χημικά παράγωγα από ένα τέτοιο επεισόδιο μπορεί να προκαλέσουν καταστροφή ιστών. Προβλήματα σχετικά με στάση-κίνηση μπορεί να υπάρξουν και όταν ένα τέτοιο επεισόδιο έχει υποχωρήσει. Η αισθητική αντίδραση του τραυματισμού και της φλεγμονής συνεχίζεται αέναα. Τα προς επάνω κατευθυνόμενα βέλη, από την αισθητική αντίδραση στην σιωπηρή εμπειρία στάσεων, προσδοκιών, πεποιθήσεων αντιπροσωπεύει διάφορα επίπεδα της εμπειρίας του νευρικού συστήματος σε σχέση με τον πόνο.τα στάδια αισθητικής αντίδρασης και σιωπηρών εμπειριών γίνονται κατανοητά ως αντιπροσωπευτικά του σημείου εισόδου μιας σύνθετης ιεραρχίας αρνητικού ανατροφοδοτικού ελέγχου. Ένα προς τα κάτω κατευθυνόμενο βέλος οδεύει από τις στάσεις, απόψεις, προσδοκίες προς τη τροποποιημένη κινητικότητα. Αυτό το βέλος έχει διακοπτόμενη γραμμή, για να υποδείξει ότι οι επιδράσεις από το υψηλότερο επίπεδο των πεποιθήσεων, επιδιώξεων κ.λπ. δεν είναι άμεσες. Μάλλον, οι εξαγωγές από τα υψηλότερα επίπεδα ασκούν επίδραση στα χαμηλότερα, παρά- Τόμος 2 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

18 γοντας εσωτερικά δεδομένα (σημεία αναφοράς), τα οποία τελικά επηρεάζουν τις ενέργειες των ατόμων. Τα βέλη, που δείχνουν προς τα μέσα και μετά έξω από τα κατώτερα επίπεδα, υποδεικνύουν ότι οι πεποιθήσεις κ.λπ. επηρεάζουν τη σιωπηρή ε- μπειρία. Ακολούθως, πεποιθήσεις και σιωπηρή ε- μπειρία επηρεάζουν το επίπεδο της αισθητικής α- ντίδρασης. Το πλήρες εύρος αυτών των επιδράσεων περιλαμβάνει εσωτερικές μεταβολές στο νευρικό σύστημα (θεωρία της πύλης, Melzack & Wall), ορμονικές μεταβολές και αλλαγές του ανοσοποιητικού, όπως επίσης και αξιοπρόσεκτες αντιδράσεις, τις οποίες κάνει ο ασθενής όταν αισθάνεται πόνο. Όλα αυτά συμβαίνουν σε ένα περιβάλλον φυσικό και κοινωνικό, το οποίο επηρεάζει και επηρεάζεται από ό,τι κάνει ο ασθενής. Ο πόνος τείνει να απόσπά την προσοχή του αν και το άμεσο περιβάλλον του, άλλες έγνοιες, οι εξηγήσεις που δίνει για την κατάσταση, οι πεποιθήσεις και οι προσδοκίες του (προσωπικές και πολιτιστικές) μπορεί να έχουν πραγματικές επιπτώσεις στην εμπειρία και τη φυσιολογία του. Αυτό δίνει τη βάση για την κατανόηση του αποτελεσματικού (placebo) ή βλαπτικού (nocebo) απoτελέσματος του ηθικού επηρεασμού και των προσδοκιών. Ο Ψυχίατρος και νευροβιολόγος Allan Hobson γράφει: «η συνείδηση είναι αιτιολογική και με έναν πολύ υλικό τρόπο» «Aφού η υποκειμενικότητα, που είναι η ίδια μια ε- γκεφαλική (του νευρικού συστήματος) λειτουργία, μπορεί πολύ φυσικά να ανακατευθύνει την ενέργειά της από μια νευρική περιοχή σε μια άλλη» Ας επιστρέψουμε σε αυτά που συμβαίνουν μετά α- πό τραυματισμό. Ακολουθούμε τα βέλη που κατευθύνονται έξω και στο πλάι της σιωπηρής εμπειρίας και από την αισθητική αντίδραση να ακολουθούν τη διαδρομή προς την τροποποιημένη κινητικότητα. Αυτά δηλώνουν ότι ο οργανισμός ως ο- λότητα αντιδρά με στάση και κίνηση, όταν συμβεί τραυματισμός και εγκατασταθεί φλεγμονή. Η διαδικασία της τροποποιημένης κινητικότητας, μετά τον τραυματισμό, περιλαμβάνει προστατευτισμό, μείωση του ποσοστού της τοπικής κινητικότητας στην περιοχή της κάκωσης, ώστε να αφεθεί η διαδικασία επούλωσης να λειτουργήσει ι- κανοποιητικά. Όπως γράφει ο Wall «όλοι έχουμε μικροατυχήματα πολλές φορές το χρόνο, τόσο μικρά που τα ξεχνάμε, αλλά κατά τη διάρκεια της α- ποθεραπείας προφυλάσσουμε την τραυματισμένη περιοχή, την προστατεύουμε και την κινούμε ελάχιστο. Αυτή η κινητική συμπεριφορά, η οποία είναι το αντίθετο της απότομης άμεσης απομάκρυνσης, είναι ουσιώδης στην αποθεραπεία, διότι η τραυματισμένη περιοχή δεν μπορεί να ολοκληρώσει τις φάσεις της φλεγμονής και της επούλωσης, αν είναι σε κίνηση και υπό πίεση.» Η προστατευτισμός της τραυματισμένης περιοχής συνιστά υγιή και απαραίτητη διαδικασία. Ολοκληρώνει έναν αρνητικό κύκλο ανατροφοδότησης, παρέχοντας τα μέσα για τον έλεγχο της εξελισσόμενης αισθητικής αντίδρασης, μειώνοντας, έτσι, τη σιωπηρή εμπειρία του πόνου. Επιτρέπει στη διαδικασία της αποκατάστασης να προχωρήσει χωρίς περαιτέρω επιδείνωση. Ο Wall σημειώνει τις κατάστροφικές συνέπειες μικροτραυματισμών σε ανθρώπους, που εμφανίζουν τη σπάνια περίπτωση της συγγενούς αναλγησίας. Αυτοί, δεν αισθάνονται πόνο και κατά συνέπεια, δεν προσέχουν τις κινήσεις τους, συνεχίζοντας να κακοποιούν τις αρθρώσεις τους, να αυξάνουν τη φλεγμονή, κ.τλ. Η δραστηριότητα του προστατευτισμού εμπλέκει τον οργανισμό ως σύνολο. Για να φανεί αυτό, ένα βέλος δείχνει κάτω και προς τα δεξιά της τροποποιημένης κινητικότητας, προς τα γενικά πρότυπα στάσης-κίνησης. Το προς τα έξω κατευθυνόμενο βέλος και το αντίστροφο,αντιπροσωπεύουν τις συνολικές αλλαγές στη στάση - κίνηση, που σχετίζονται με την τοπική αλλαγή της κινητικότητας, μετά τον τραυματισμό. Ο Wall σημειώνει: «Οι αρθρώσεις υποστηρίζονται από τις ασυνήθιστα υψηλές, σταθερές και σύγχρονες συσπάσεις όλων των μυών, που μπορούν να κινήσουν την άρθρωση. Τα σκυλιά είναι έξοχο παράδειγμα της διάχυτης αναδιάταξης των μυών μετά από τραυματισμό σε ένα πόδι. Προχωρούν χωρίς κόπο με τριποδική βάδιση με το πόδι σταθερά κεκαμμένο. Αυτό απαιτεί αυτόματη αναδιοργάνωση όλων των μυών του ποδιού και του σώματος. Το ίδιο συμβαίνει και σε μας. Οι μεταβολές στα γενικά πρότυπα στάσης-κίνησης μπορούν να συμβούν μέσω κυκλικής ανατροφοδότησης συνειδητής και ασυνείδητης συμπεριφοράς, που εν δυνάμει ελέγχει επώδυνες αντιλήψεις. Αυτά τα πρότυπα συνδέονται με άλλες αλλαγές του οργανισμού συνολικά και εμπλέκουν το αυτόνομο νευρικό σύστημα το οποίο ελέγχει τους αδένες έκκρισης ορμονών,το μυοκάρδιο και τους λείους μύες των αιμοφόρων αγγείων, το έντερο και άλλα ε- σωτερικά όργανα. Υπό συνθήκες ηρεμίας, υπάρχει ισορροπία ανάμεσα στο συμπαθητικό και παρασυμπαθητικό τμήμα αυτού του συστήματος. Το παρασυμπαθητικό, γενικά, ελαττώνει την καρδιακή συχνότητα, αυξάνει την κυκλοφορία στα άκρα και στην επιφάνεια του σώματος και βοηθάει στην πέψη. Το συμπαθητικό, «το στοιχείο του τρόμου, της πάλης και της πτήσης», αυξάνει την καρδιακή συχνότητα, εκτρέπει την κυκλοφορία στους μύες και τον κορμό και περιορίζει την πέψη και τις κινήσεις του εντέρου. Όταν ο ασθενής βιώνει πόνο, η ι- σορροπία του αυτόνομου νευρικού συστήματος μετακινείται προς την πλευρά αυτής της συμπαθητικής αντίδρασης του «τρόμου και της πτήσης». Ένα άλλο βέλος από την τροποποιημένη κινητικότητα δείχνει πάνω και δεξιά, προς τις μεταβολές των τοπικών μαλακών μορίων. Εδώ, αλλάζουμε το επίπεδο του ενδιαφέροντος από τα πρότυπα στασης-κίνησης, σε συγκεκριμένους μύες, αρθρώσεις, και άλλες ιστικές αλλαγές. Πολλοί θεραπευτές, που ακολουθούν διαφορετικές σχολές σκέψης, δυσκολεύτηκαν να συμφωνήσουν στο συγκεκριμένο ιστό (μυ, άρθρωση, δίσκο), που ευθύνεται για τον κοινό οσφυϊκό πόνο. Όμως, ο τραυματισμός κι οι διαδικασίες φλεγμονής και επούλωσης, (μέσω σχηματισμού ουλώδους ιστού), μπορούν αναμφί- Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 18 Τόμος 2 ος Τεύχος

19 βολα να συμβούν σε όλους αυτούς τους ιστούς. Όπως γνωρίζουν οι θεραπευτές μηχανικής διάγνωσης και θεραπείας, η εξέταση των προτύπων κίνησης και των επώδυνων αντιδράσεων μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση του ιστού που, πιθανώς, έχει επηρεαστεί. Μια τέτοια εξέταση μπορεί, κυρίως, να συμβάλλει στην επιλογή της πλέον κατάλληλης στρατηγικής στάσεων-κινήσεων για επαναφορά της φυσιολογικής λειτουργικότητας. Ο φαύλος κύκλος της αχρησίας και του πόνου Αμέσως μετά τον τραυματισμό, η φλεγμονή κυριαρχεί. Μπορεί ο ασθενής να αισθάνεται πόνο συνεχώς. Στον πόνο της φλεγμονής, που ο McKenzie αποκαλεί χημικό πόνο, ο περιορισμός της κινητικότητας έχει κάποιο νόημα. Όμως, ακόμη και σ αυτήν τη φάση κάποιοι τρόποι μείωσης της κινητικότητας, όπως παραμονή το δυνατόν περισσότερο σε χαλαρή κατάσταση ενώ διατηρούνται ουδέτερες στάσεις, ίσως είναι προτιμότεροι από «ένα σώμα ακινητοποιημένο, σε θέση συνολικού πόνου». Ό- ταν βρισκόμαστε σε στάδιο επούλωσης, μετά από τραυματισμό, ο πόνος και η τροποποιημένη κινητικότητα μπορεί να συνεχίζονται και πέραν του σημείου όπου εξυπηρετούν κάποια χρησιμότητα. Κάποιοι πόνοι, από παρανόηση, μπορεί να θεωρηθούν ως περαιτέρω τραυματισμός. Αυτό όμως, ο- δηγεί σε συνεχιζόμενο προστατευτισμό της στάσης -κίνησης, για να αποφευχθούν οι πόνοι που εκλαμβάνονται ως περαιτέρω κάκωση και οι οποίοι, μοιραία, οδηγούν σε ακόμη μεγαλύτερο προστατευτισμό κ.ο.κ. Παρατηρούμε στο σχ.1 τον κύκλο, ο οποίος πηγαίνει γύρω γύρω με αυτόν τον τρόπο. Ο Wall περιγράφει τον κύκλο της αχρησίας του πόνου και της περαιτέρω αχρησίας, ως εξής: «Οι μύες είναι σε μόνιμη σύσπαση και όσο περνάει ο χρόνος, κάποιοι μύες αναπτύσσονται ενώ οι αρθρώσεις και οι τένοντες εκφυλλίζονται, επειδή η παγωμένη στάση προκαλεί τοπικές μεταβολές Το πρόβλημα έγκειται στην παραβίαση του φυσιολογικού αμυντικού μηχανισμού ο οποίος αναλαμβάνει προστατευτικό ρόλο σε ξαφνικές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, αλλά γίνεται ακατάλληλος όταν παρατείνεται Η κίνηση που παράγει πόνο δε χειροτερεύει κατ ανάγκην την κάκωση Η απώλεια κίνησης, η οποία στην αρχή φαίνεται να αποτρέπει τον πόνο, τελικά επιφέρει τη διατήρησή του.» Πολλοί θεραπευτές έχουν επισημάνει ότι στο πεδίο στάσης-κίνησης ο πόνος δεν σημαίνει απαραίτητα και βλάβη. Η ύπαρξη πόνου δε μεταφράζεται ο- πωσδήποτε σε ύπαρξη κάκωσης. Η κατανόηση του είδους των μεταβολών επί των μαλακών ιστών, οι οποίες μπορεί να συμβούν μετά από τραυματισμό, θα μας βοηθήσει να καταλάβουμε και να αντιμετωπίσουμε καλύτερα αυτούς τους, όχι απαραιτήτως, βλαπτικούς πόνους. Μεταβολές στους μαλακούς ιστούς Οι μεταβολές επί των μαλακών ιστών όπως μύες, αρθρώσεις κ.τλ, που οδηγούν σε μειωμένη κινητικότητα, έχουν ονομαστεί «συστολές» από τους ε- ρευνητές φυσικοθεραπευτές Cummings, Crutchfield & Barnes οι οποίοι τις διαχωρίζουν σε τρεις κυρίως κατηγορίες: 1. Σχηματισμός συμφύσεων στους μύες, τένοντες, αρθρικούς θυλάκους, συνδέσμους κ.τλ. ως αποτέλεσμα τραυματισμού και σχηματισμού ουλώδους ιστού. 2. Προσαρμοστική βράχυνση σε μη τραυματισμένους μύες και δέρμα, η οποία συμβαίνει ως αποτέλεσμα της διαταραχής της κινητικότητας και του προστατευτισμού. 3. Αρθρικές μετατοπίσεις, που συνεπάγονται περιορισμό κινητικότητας «λόγω κακής θέσης των αρθρικών επιφανειών». Ας δούμε πρώτα τον τρόπο δημιουργίας των συμφύσεων. Καθώς η επούλωση συμβαίνει, κύτταρα συνδετικού ιστού αρχίζουν να παράγουν νέες ί- νες, που θα «γεμίσουν» με νέο συνδετικό ιστό ό- ποιους ιστούς έχουν τραυματιστεί. Αυτή η διαδικασία, η οποία καλείται δημιουργία ουλής, μπορεί να αρχίσει αρκετές ημέρες μετά τον τραυματισμό οσφύος και να συνεχιστεί για αρκετές εβδομάδες ώσπου να αναπτυχθεί νέος ιστός. Ενώ αυτό συμβαίνει, πολλή κίνηση, ειδικά βίαιη, τελικής τροχιάς σε λάθος κατεύθυνση, μπορεί να επιδράσει στη διαδικασία και να διαταράξει το σχηματισμό συνδετικού ιστού. Σε κάποιο σημείο, πάντως, ο ουλώδης ιστός αρχίζει να σχηματίζεται και να ωριμάζει. Σε αυτό το στάδιο, ανεπαρκής κίνηση θα οδηγήσει σε σύμφυση μια βραχυσμένη, δύσκαμπτη περιοχή, ε- πώδυνη στην περιορισμένη τελική τροχιά της. O Mckenzie αποκαλεί αυτή την κατάσταση «σύνδρομο δυσλειτουργίας». Ο έλεγχος της κίνησης μπορεί να βοηθήσει στην εξακρίβωση αυτής της κατάστασης. Σε αυτή την περίπτωση ο πόνος δε μπορεί να αποφευχθεί. Η περιορισμένη κινητικότητα, που σχετίζεται με τον διακοπτόμενο πόνο που αισθάνεται ο ασθενής στο τέλος της τροχιάς κίνησης κι ο οποίος δε χειροτερεύει με τις επαναλήψεις, σημαίνει ότι οι σφιχτές δομές διατείνονται. ε συμβαίνει καμία βλάβη. Αντίθετα, πρέπει να αισθανθεί, ο α- σθενής, αυτό το είδος ανεκτού πόνου διάτασης, για να επιφέρει η κίνηση το όποιο όφελος. Ενώ μια νεοσχηματισμένη ουλή ωριμάζει, μπορεί να ε- φαρμοστεί αρκετή τάση μέσω της κίνησης, έτσι ώ- στε να αναμορφωθεί σε ένα ισχυρό, επιμηκυσμένο και ευκίνητο, χωρίς πόνο, ιστό. Τέτοιες δυσλειτουργίες δε συμβαίνουν μόνο εξαιτίας άμεσου τραυματισμού, αφού ένας άλλος τύπος συστολής, η «προσαρμοστική βράχυνση», μπορεί να επηρεάσει ακόμη και μη τραυματισμένους μύες και το δέρμα. Αυτοί οι ιστοί θα βραχυνθούν προσαρμοστικά στο πέρασμα του χρόνου αν δεν έ- χουν επαρκή κινητικότητα. Οι μύες, π.χ., μπορούν να μεταβάλλουν το μήκος τους, μερικές φορές αρκετά γρήγορα, αν σταθεροποιούν συνεχώς μια πονεμένη άρθρωση ή, όταν υπερλειτουργήσουν, λόγω συνεχούς σύσπασης και κόπωσης. Ένα 3ο είδος μεταβολής των μαλακών ιστών ή συστολής, «η Αρθρική Μετατόπιση», μπορεί, επίσης, Τόμος 2 ος Τεύχος Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie

20 να συμβάλλει σε ένα κύκλο αχρησίας και πόνου. Η αρθρική μετατόπιση δε σημαίνει εξαρθρωμένη άρθρωση. Ίσως συμβαίνει κάποια αλλαγή μεταξύ των αρθρικών επιφανειών, έτσι ώστε να περιορίζεται η φυσιολογική κίνηση. Αυτό μοιάζει με ό,τι ο McKenzie αποκαλεί «σύνδρομο διαταραχής». Αν ο ασθενής έχει αυτό το πρόβλημα, μπορεί να αισθάνεται και συνεχή πόνο. Όμως, σε αντίθεση με τον πόνο της φλεγμονής, τα συμπτώματα ποικίλουν με την πρόοδο της ημέρας και με τις διαφορετικές κινήσεις και θέσεις. Μπορεί ο ασθενής να είναι ή όχι κολλημένος σε θέση παραμόρφωσης. Τι συμβαίνει εδώ; Σύμφωνα με τους Cummings et al: «Σε μια φυσιολογική άρθρωση το οστό Β κινείται γύρω από το Α. Οι αρθρικές επιφάνειες παραμένουν σε επαφή και η χαλαρότητα του θυλάκου και των συνδέσμων επιτρέπουν να συμβεί μετακίνηση (φυσιολογική κίνηση) Σε αρθρική μετατόπιση, το οστό Β, για κάποιους λόγους, είναι εκτός θέσης σε σχέση με το Α στην αρχική θέση. Είναι αδύνατο για το Β να κινηθεί σε όλη τη διαδρομή γύρω από το Α. Το εύρος κίνησης είναι περιορισμένο. Αυτός ο περιορισμός μπορεί να προκληθεί από εμπλοκή των αρθρικών επιφανειών, ως κακό συνταίριασμα λόγω της μορφής των κοιλοτήτων,ελεύθερων σωμάτων ή μηνίσκων (χόνδρινα τμήματα) των αρθρικών επιφανειών, τα οποία μπορεί να προκαλέσουν κλείδωμα της άρθρωσης Άλλο πιθανό αίτιο του περιορισμού της κίνησης από μετατόπιση είναι η αντανακλαστική αναστολή της μυϊκής δράσης. Ακολουθώντας τις εργασίες του Ορθοπεδικού J. Cyriax, o R. McKenzie αμφισβήτησε ότι στη μέση παρουσιάζεται πρόβλημα τέτοιου είδους λόγω μεταβολών στο μεσοσπονδύλιο δίσκο. Σύμφωνα με αυτό το δισκικό μοντέλο διαταραχής στη σπονδυλική άρθρωση, μικρές αναστρέψιμες μετατοπίσεις υλικού μέσα στο δίσκο, μπορεί να εμφανιστούν και να ασκήσουν συνεχή μηχανική πίεση σε αλγοευαίσθητες κατασκευές της ΣΣ. Ο δίσκος αποτελείται από ινώδες εξωτερικό τοίχωμα και ένα εσωτερικό κομμάτι σαν ζελέ. Με τη φυσιολογική γήρανση οι επονομαζόμενες «εκφυλιστικές» αλλαγές, ό- πως ρήξεις και σχισμές, πιθανώς να συμβούν στη δομή του δίσκου. Ως αποτέλεσμα τραυματισμού ή αφύσικων ασύμμετρων πιεστικών δυνάμεων όπως το κακό παρατεταμένο κάθισμα και η συχνή και παρατεταμένη κάμψη της ΣΣ- μπορεί να συμβεί μετατόπιση του υλικού μέσα στην άρθρωση. Σύμφωνα, με το μοντέλο διαταραχής του Mckenzie, όταν αυτό συμβαίνει, κάτι μέσα στο δίσκο, έ- χει μετακινηθεί από τη φυσιολογική του θέση μεσα στην άρθρωση, π.χ. πυρήνας, ινώδης δακτύλιος, δισκικό υγρό κ.λπ. Αυτό το υλικό μπορεί από κει και πέρα να μην επανέρχεται τόσο γρήγορα, ό- σο χρειάζεται, όταν περαιτέρω κίνηση απαιτεί μια τέτοια αλλαγή. Αντιθέτως, εμφανίζεται πόνος και απώλεια κίνησης όταν η άρθρωση και οι γύρω ι- στοί υφίστανται αφύσικη πίεση. Ως αποτέλεσμα της προσπάθειας του ασθενούς για μείωση του συνεπαγόμενου πόνου, πιθανώς να συμβούν έντονες μεταβολές στα πρότυπα στάσης-κίνησης, ορατές ως παραμορφώσεις. Αυτή η διαδικασία χρειάζεται χρόνο για να συμβεί, ως αποτέλεσμα ανεπιθύμητων επαναλαμβανόμενων κινήσεων ή παρατεταμένης στάσης. Συνήθως, χρειάζεται χρόνος και ε- φαρμογή κατάλληλων επαναλαμβανόμενων κινήσεων και παρατεταμένων θέσεων για να διορθωθούν ξανά τα πράγματα. Οι χειρουργοί και άλλοι ιατροί είναι συνηθισμένοι στην ακραία μορφή αυτής της διαταραχής. Σε κήλη δίσκου, το υλικό που εξέρχεται πιέζει τα περιβάλλοντα στοιχεία, προκαλώντας ερεθισμό του νεύρου και τραυματισμό. Υπ αυτές τις συνθήκες, ειδικά την πρώτη φορά που συμβαίνουν, πιθανώς οι κινήσεις και θέσεις να μην καταφέρουν πολλά στη μείωση των συμπτωμάτων. Θα χρειαστεί χρόνος για τους γύρω ιστούς να προσαρμοστούν στο υλικό που εξήλθε, το οποίο μπορεί, επίσης, να συρρικνωθεί στο πέρασμα του χρόνου. Μερικές φορές, το χειρουργείο είναι καλή λύση σε τέτοια περίπτωση. Μία τέτοια ακραία κατάσταση αρθρικής μετατόπισης θεραπεύεται, συχνά, συντηρητικά και αποκαθίσταται η φυσιολογική σχέση εντός των σπονδυλικών δομών. Αυτό συμβαίνει μόνον όταν το τοίχωμα που εμπεριέχει τα υλικά του δίσκου παραμένει ανέπαφο κι έτσι η συντηρητική θεραπεία αλλάζει το σχήμα και τη θέση του εκτοπισμένου υλικού. Ο έλεγχος της κίνησης μπορεί να αποκαλύψει ποιες κινήσεις και θέσεις μπορούν να μειώσουν ή να εξαλείψουν τα συμπτώματα ή να μεταβάλλουν το σημείο όπου γίνονται αισθητά. Στις διαταραχές, η μεταβολή του σημείου αίσθησης των συμπτωμάτων είναι ιδιαίτερα αξιοσημείωτη. Οι κλινικοί έχουν παρατηρήσει από χρόνια ότι ο πόνος που οφείλεται σε οσφυϊκό τραυματισμό συνήθως ξεκινάει πάνω ή κοντά στο μέσον της ο- σφύος. Όσο χειροτερεύει, είτε απλώνεται, είτε μεταφέρεται μακράν, από τη μέση προς τον ένα ή και τους δύο γλουτούς ή τα πόδια. Ο McKenzie το αποκαλεί «περιφερειοποίηση» αφού τα συμπτώματα μετακινούνται προς την περιφέρεια. Έχει κατάστεί πιο σαφές τελευταίως ότι, καθώς τα συμπτώματα βελτιώνονται, μπορεί να μειώνονται ή να πλησιάζουν από την περιφέρεια προς στο κέντρο της Σ.Σ. Για παράδειγμα, ο πόνος που έγινε αισθητός στο πόδι ή στη γάμπα μπορεί να μειωθεί και/ή να εξαφανιστεί, καθώς τα συμπτώματα βελτιώνονται και αυξάνεται η ικανότητα κίνησης. Ως συνέπεια, περισσότερα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν για κάποιο χρόνο κοντά στο κέντρο της Σ. Σ. Ο McKenzie χρησιμοποιεί τον όρο «επικέντρωση» για αυτό το φαινόμενο της μείωσης του περιφερικού πόνου ή της μετακίνησής του προς το κέντρο. Η επικέντρωση αποτελεί ένα σταθερά αξιόπιστο οδηγό για την αποτελεσματική θεραπεία. Η περιφερειοποίηση και η επικέντρωση μπορεί να α- νταποκρίνονται αναλόγως, στην αύξηση ή μείωση της αρθρικής μετατόπισης, λόγω της παραμόρφωσης και της διάσπασης μέσα στο δίσκο. Υπάρχουν φυσικοθεραπευτές και ιατροί οι οποίοι δεν αποδέχονται ακόμη το μοντέλο της δισκικής διαταραχής όπως περιγράψαμε. Όμως, σημαντικό μέρος της Ελληνικό Ινστιτούτο Mckenzie 20 Τόμος 2 ος Τεύχος