ΓΝΩΣΕΙΣ Ή ΝΟΟΤΡΟΠΙΑ;

Transcript

1 ΓΝΩΣΕΙΣ Ή ΝΟΟΤΡΟΠΙΑ; Ι. Στ. Παπαδόπουλος 1. Ορισμένες διευκρινήσεις Η εισήγηση αυτή δείχνει το πώς οι ιατρικές γνώσεις και η εφαρμογή τους εξουδετερώνονται από ακατάλληλη Ιατρική νοοτροπία και αποτελεί ταυτόχρονα μια καταγραφή της υπάρχουσας κατάστασης. Κατάλληλη Ιατρική νοοτροπία θεωρούμε (σαν μίνιμουμ) την τριάδα: Ωριμότητα και αντοχή να εφαρμόζει ο γιατρός τις γνώσεις του και ότι υποστηρίζει ότι πιστεύει Διάθεση συμμετοχής στις ανάγκες της κοινωνίας και των ασθενών Ο ασθενής είναι στόχος και όχι εργαλείο για άλλες επιδιώξεις (επαγγελματικές, οικονομικές, καριέρας) Κατά την διάρκεια της ανάγνωσης πρέπει να συγκρατηθεί ότι όλα όσα αναφέρονται και τεκμηριώνονται δείχνουν την κυριαρχία της νοοτροπίας επάνω στην γνώση, γεγονός το οποίο δεν θα τονίζεται διαρκώς. 2. Το πλαίσιο της εισήγησης Αποτελείται από τους στόχους της Ιατρικής, όπως τους διατύπωσε ο McKeown (1) : Αφαίρεση αδικαιολόγητων φόβων από τον ασθενή Επείγουσα Ιατρική Κλασσική θεραπευτική αντιμετώπιση Φροντίδα Περιποίηση - Αποκατάσταση Παρηγοριά Προσθέτω : συμβουλές πρωτογενούς πρόληψης (και ατυχημάτων) Σχολιάζω, διότι ο πρώτος στόχος θα ξενίσει αρκετούς, ότι όλοι οι πεπειραμένοι γιατροί που ασχολούνται με τους ασθενείς τους (καθόλου Τελική ομιλία για την οποία είχα την τιμή και ευχαρίστηση να προσκληθώ από την Εταιρεία Προληπτικής Ιατρικής. Η ομιλία έγινε στο Συνέδριο της Εταιρείας την

2 αυτονόητο) και διαθέτουν ικανότητα κατανόησης, συνεχώς διαπιστώνουν το μεγάλο ποσοστό που υποφέρει από αδικαιολόγητους φόβους (συχνά ιατρογενείς) και ότι η αφαίρεσή τους αποτελεί μεγαλύτερη προσφορά από πολύπλοκες θεραπείες. Ποιους φόβους εννοούμε: Φόβος ανημπορίας (και επομένως εγκατάλειψης). Ιδίως σε μοναχικά άτομα Φόβος απώλειας νοητικών ικανοτήτων (και επομένως φόβος απώλειας αξιοπρέπειας Φόβος από την άγνωστη πορεία μιας πάθησης Φόβος εμπλοκής στο ονομαζόμενο «σύστημα υγείας» 3. «Νομιμοποίηση» σοβαρών παραβάσεων Στην Ελληνική κοινωνία, πολύ περισσότερο από άλλες δυτικό-ευρωπαϊκές κοινωνίες, η νομοθεσία (με την γενικότερή της έννοια) παραβιάζεται με μεγάλη συχνότητα και χωρίς καμία συνέπεια (αν όχι με ωφέλεια των παραβατών), με αποτέλεσμα την, de facto, νομιμοποίησή τους, δηλαδή την προσαρμογή πληθυσμών και αρχών στην νέα πραγματικότητα. Η Ιατρική δεν μπορεί να αποφύγει αυτή την εξέλιξη με συνέπεια τις διαρκείς εκπτώσεις ποιότητας στην αξιολόγηση μιας απαράδεκτης κατάστασης και την αξιολόγησή της ως «κανονικής». Παραδείγματα : «παράτυπες» (στην ουσία παράνομες) αμοιβές, ποσοστά από φάρμακα και Ιατρικά υλικά, ποσοστά μεταξύ Συναδέλφων ή οικογ/κα ως νοσηλευτικό προσωπικό, ο θεσμός (πλέον της «αποκλειστικής» κλπ.) 4. Σε ποιο βαθμό εφαρμόζονται οι κλασσικοί κανόνες της Ιατρικής Τέχνης 4.1. Μερικοί κλασσικοί κανόνες Ιστορικό (και κοινωνικό ιστορικό) Κλινική εξέταση Φόβοι ασθενούς (αναγνώριση = εκτίμηση) Εκτίμηση ανεπ. ενεργειών Ενδείξεις θεραπείας 2

3 4.2. Συνέπειες μη λήψης ιστορικού Ο καθηγητής Γορδίκας έλεγε ότι ο συνδυασμός Ιστορικού και κλινικής εξέτασης οδηγεί στο 80% των διαγνώσεων, και ότι από το υπόλοιπο 20% οι μισές περιπτώσεις θα μείνουν αδιάγνωστες τελικά. Σε μελέτη (2) 51 εισαγωγών στο Λαϊκό Νοσοκομείο (2 θάνατοι, 115 μονάδες μετάγγισης, 8 ημ. νοσ./ασθενή), με αιτία την λήψη Αντιφλεγμονοδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), οι 23 ασθενείς είχαν λάβει το φάρμακο με συνταγή ιατρού. Από αυτούς : 19 είχαν μια αντένδειξη λήψης 10 είχαν δύο αντενδείξεις μόνο 5 δεν είχαν αντενδείξεις (Αντενδείξεις ΓΕΣ : λήψη αντιπηκτικών, έλκος/γαστρορραγία στο Ιστορικό, υπερκατανάλωση αλκοόλης). Αιτία της επιπλοκής η μη λήψη ιστορικού, μια διαδεδομένη κατάσταση και στην ιδιωτική Ιατρική και στα μη κερδοσκοπικά ασφαλιστικά ταμεία (όπου και η κλινική εξέταση αποτελεί εξωτική συνήθεια κάποιων «ιδιόρρυθμων») Ακτινογραφίες (3) Μεγάλος αριθμός ακτινογρ. χωρίς : όνομα ασθενούς (!), ημερομηνία λήψης, σήμανση δεξιάς/αριστεράς πλευράς Ανεπαρκής τεχνική λήψης (φωτισμός) Σπάνια χρησιμοποιούνται διαφράγματα (περιορισμός ακτινοβολίας) Χρήση φιλμ 25 x 36 για ένα δάκτυλο Απουσία προστασίας όρχεων ωοθηκών (ακόμα και σε παιδιατρικά νοσοκομεία) Με ρούχα και κοσμήματα Κατάσταση 100% προερχόμενη από «βόλεμα μικρότερης προσπάθειας» και από λίαν μειονεκτούντες σε νοοτροπία Δ/τές τμημάτων Ανεπιθύμητες Ενέργειες (ΑΕ) Διαπιστώσεις : και λόγω φόβου ελέγχου των ιστορικών από την εφορία! Η ελληνική εφορία ως παράγον ποιότητας Ιατρικής! 3

4 Σε 900 ασθενείς με αντιϋπερτασική αγωγή διαπιστώθηκαν 556 ΑΕ (4) Η εμφάνιση ΑΕ, με 20% (των ασθενών) είναι η πρώτη αιτία διακοπής θεραπείας (5) Φαρμακοεπαγρύπνηση: 1999, 425 αναφορές 2003, 1816 αναφορές (πάντως ο μικρότερος στην Ευρώπη, χωρίς η Ελλάδα να εμφανίζει λιγότερο συχνά ΑΕ!) (6) 4.5. Ποιότητα εφαρμογής κανονισμού Χειρουργείων (7) Σε συγκεκριμένη μελέτη (7) 12 Νοσοκομείων Αττικής: Οι ερευνητές έφτασαν ανενόχλητοι στην είσοδο των κυρίως αιθουσών 8/12 Προσωπικό εξέρχεται (και εισέρχεται ξανά) με την στολή χειρουργείου 12/12 Γιατροί βγαίνουν και συνεννοούνται με συγγενείς 11/12 Προσωπικό και συγγενείς εισέρχονται με ρούχα 9/12 Νοσηλευτές από τμήματα εισέρχονται στο χειρουργείο 7/12 Δεν γίνεται αλλαγή φορείου 10/ (Αντι) Κοινωνικός Προϋπολογισμός (2001) (8) Κόστος ασφαλιστικής αγωγής/ασφαλισμένο - Δημοτικοί Υπάλληλοι (δρχ.) - ΟΓΑ ΔΕΗ ΙΚΑ Ξενοδοχοϋπάλληλοι ΤΕΒΕ Ερώτημα: Πώς ο Ιατρικός κόσμος αφήνει αδιαμαρτύρητα ένα τέτοιο «προϋπολογισμό» και (το βασικότερο) που οφείλονται οι διαφορές; Πάντως όχι σε ιατρικές ενδείξεις! 4

5 5. Φροντίδα και απασχόληση με τον ασθενή Είναι απαραίτητο αυτό το κεφάλαιο; Δεν είναι η απασχόληση με τον ασθενή αυτονόητη; Δυστυχώς τα αυτονόητα δεν είναι αυτονόητα στην ελληνική Ιατρική και, επί πλέον, απαιτείται, από δύσπιστους, τεκμηρίωση Συνθήκες παραμονής στο Νοσοκομείο (9) (17 Νοσοκομεία, 62 θάλαμοι, 412 ασθενείς) Από τους ασθενείς: - 38% δεν μπορούσαν να κοιμηθούν (θόρυβος) - 15% ελάμβαναν υπνωτικά φάρμακα - 71% ενοχλούντο από τις διαρκείς επισκέψεις - 44% ξυπνούσαν από την μη διακριτική είσοδο νοσηλεύτριας στο θάλαμο Στους θαλάμους: - 90% υπήρχαν επισκέψεις εκτός ωραρίου - 61% υπήρχε ανοικτό ραδιόφωνο/τηλεόραση σε ώρες ησυχίας 5.2. Είναι δυνατή η απασχόληση με τον ασθενή; Οι συνθήκες : - Μαζικά ασφαλιστικά ταμεία : Έλλειψη χρόνου; - Πολύωρα ιδιωτ. ιατρεία με τρίλεπτη απασχόληση - Χρησιμοποίηση Συναδέλφων ως Sherpa - Κλείσιμο ραντεβού ανά 5 λεπτά Ορισμένα σχόλια και επεξηγήσεις: Τα 15 ανά ασθενή που ισχύουν στα μαζικά ταμεία είναι αρκετά εφόσον οι προϊστάμενοι γιατροί έχουν οργανώσει τα ιατρεία και δεν ασχολούνται μόνο με υπογραφές και «εξυπηρετήσεις». Υπάρχουν ιδιωτικά ιατρεία που εργάζονται από 6 το απόγευμα μέχρι 3 το πρωί (το λιγότερο), με τηλεόραση στα σκαλιά της πολυκατοικίας για την πολύωρη αναμονή και (πάει πακέτο) την τρίλεπτη απασχόληση με τον ασθενή. Εάν κανείς ασχοληθεί με τον ασθενή του, δεν αντέχει πάνω από το πολύ 7-10 ασθενείς σε ένα απόγευμα. Όχι χρονικά, αλλά εγκεφαλικά. Αντιλαμβάνεται κανείς την ποιότητα της Ιατρικής, η οποία, ιδιαίτερα σε ορισμένες παθήσεις που απαιτούν συνομιλία με τον 5

6 ασθενή (π.χ. η κοινή οσφυαλγία) εξαντλείται σε γελοία κλισέ συνταγών. Ψυχοσωματικές παθήσεις παραμένουν αδιάγνωστες και ταλαιπωρούνται με δεκάδες άχρηστων ιατρικών επισκέψεων. Απορώ πως μιλάμε για επιπτώσεις (στους ασθενείς) υπερωριών μόνο σε νοσοκομεία! Επίσης απαράδεκτο είναι να χρησιμοποιούνται Sherpas δηλ. Συνάδελφοι που παίρνουν το ιστορικό και διενεργούν την κλινική εξέταση και «ο καθηγητής» κάνει την υψηλή «αξιολόγηση». Εκτός του ότι απαγορεύεται από την Ιατρική Δεοντολογία, είναι πρακτική που δεν αποδίδει επιστημονικά Γιατί χρειάζεται να ασχοληθούμε με τον ασθενή; Από μελέτη της WHO (Παγκ. Οργάν. Υγείας) (10) Χώρα/ Πόλη Αισθάνονται μοναξιά Αναφέρουν ψυχοσωματικά ενοχλήματα * Βρυξέλλες Α 22% Γ 21% Α 68% Γ 76% Ελλάδα (επαρχία) Φλωρεντία 0 (;) Βερολίνο Βελιγράδι Είναι σαφές ότι, ακόμα και σε οργανικές παθήσεις, ο γιατρός δεν θα αντιμετωπίσει επιτυχώς την κατάσταση εάν δεν καταλάβει τις ανάγκες του ασθενούς Ποιότητα διδασκαλίας (συγγραμμάτων) σε αλλοδαπό βιβλίο Παθολογίας (11) Αναφέρουμε ορισμένα κεφάλαια, που δείχνουν τον ασθενοκεντρικό χαρακτήρα των βιβλίων και τα οποία δεν συναντήσαμε σε κανένα από τα ελληνικά ογκώδη βιβλία Παθολογίας: - Ενέργειες του γιατρού πριν από την έξοδο ασθενούς Άτομα ετών 6

7 - Ο θνήσκων ασθενής - Εισαγωγή ενάντια στη θέληση τους ασθενούς (ασθενής υπό δικαστική απαγόρευση) - Τι επιτρέπεται στον ειδικευόμενο γιατρό - Προστασία περιβάλλοντος στο Νοσοκομείο Ένα παράδειγμα περιεχομένων από το κεφάλαιο «Έξοδος ασθενούς από το νοσοκομείο»: - Έχει κλειδί του σπιτιού (μοναχικά άτομα, μετά από ατύχημα κλπ.); - Έχει διασφαλιστεί φαγητό 3 ημερών (ηλικιωμένοι, ανήμποροι, ψυχασθενής, μοναχικά άτομα); - Πώς θα μεταφερθεί και από ποιον; - Έχει φάρμακα 3 ημερών; - Έχει καταλάβει όλες τις οδηγίες; (σημαντικό!) - Επιτρέπεται να οδηγήσει; (σημαντικό!)* - Έχει ειδοποιηθεί ο οικογενειακός γιατρός; (ουτοπιστικό για Ελλάδα) * - Υπάρχει κίνδυνος αυτοκτονίας; - Έχει ρυθμιστεί η αντιμετώπιση του πόνου; (σε ασθενείς με καρκίνο) * 5.5. Φαρμακευτική θεραπεία και ικανότητα οδήγησης Σε αξιολόγηση συνταγών ΟΓΑ δεν ανευρέθη καμία ειδική οδηγία στα επικίνδυνα φάρμακα (12) Αξιολόγηση συνταγών ΤΕΒΕ (13) : επίσης καμία ειδική οδηγία στις συνταγές Σημειώνουμε: Η ιατροδικαστική υπηρεσία Μονάχου (Πανεπιστήμιο) υποστηρίζει τη συμμετοχή φαρμάκων στο 25% των ατυχημάτων (τροχαίων) Τα σχόλια σε παρένθεση είναι του συγγραφέα 7

8 5.6. Αντιμετώπιση υπέρτασης Σε μελέτη υπερτασικών ασθενών (14) : - Στο 80% η διάγνωση έγινε μετά από μια μόνο μέτρηση (βαρύ ιατρικό λάθος, από αδιαφορία!) * - Στο 60% χορήγησης του πρώτου φαρμάκου από μη γιατρό (δείχνει την έλλειψη εμπιστοσύνης!) * - Στο 80% κανένας εργαστ. Έλεγχος προ θεραπείας - Στο 72% καμιά οδηγία από τον γιατρό για αλλαγή τρόπου ζωής - Ανάλογο ήταν και το χαμηλό ποσοστό ασθενών με επιτυχή αντιμετώπιση (15%) Σημειώνουμε: Το 1/3 όσων έχει υπέρταση δεν το γνωρίζει και το 1/3 των υπό θεραπεία δεν έχει υπέρταση. Πρακτικώς δηλαδή δεν υπάρχει αντιϋπερτασική θεραπεία στην Ελλάδα Κόστος Προληπτικής Ιατρικής (σε 4 συγκεκριμένα Ταμεία) Κυμαίνεται μεταξύ 0,34 και 1,9 / ασφαλισμένο Σημείωση : Το κόστος φαρμακευτικής αγωγής στα ίδια ταμεία : μεταξύ Ερώτημα : Πως ανεχόμαστε οι γιατροί μια τέτοια αναλογία; 6. Απώλεια ελέγχου της Ιατρικής μας κρίσης και της πραγματικότητας 6.1. Η πληγή των ποσοστών Παράτυπες αμοιβές (στην ουσία παράνομες) - % σε φάρμακα - % σε ιατρικά υλικά (αρθροπλαστικές!) - % σε εργαστηριακές εξετάσεις - Αμοιβές για γκρίζα διαφήμιση φαρμάκων (π.χ. σε «επιστημ. συζητήσεις στρογγυλής τραπέζης» - % από εισαγωγή και παραμονή σε ιδιωτ. Κλινική - % παραπομπής μεταξύ συναδέλφων - Ταξίδια, συμμετοχές συνεδρίων, δώρα κλπ. Οι δυο βασικές αιτίες πτώσεων ηλικιωμένων είναι η λήψη βενζοδιαζεπινών και αντιϋπερτασικών (ορθοστ. υπόταση) 8

9 Είναι μεγάλη πλάνη ότι τα ποσοστά αποτελούν μόνο οικονομική επιβάρυνση των ταμείων (οι εταιρείες μεταφέρουν τα ποσοστά στην τιμή του προϊόντος!). Οι πραγματικές επιπτώσεις των ποσοστών επηρεάζουν αρνητικά και σημαντικά την ποιότητα της προσφερόμενης Ιατρικής: - Διαβρώνουν και θολώνουν την Ιατρική σκέψη - Επηρεάζουν αρνητικά τις αποφάσεις του γιατρού (συνειδητά ή μη) - Ατροφούν τις πνευματικές και κλινικές ικανότητες του γιατρού - Διαβρώνουν ηθική - Μειώνουν αυτοεκτίμηση - Απομακρύνουν τον γιατρό από την πραγματικότητα - Μετατρέπουν τον ασθενή σε εργαλείο, από στόχο Τα προαναφερόμενα οδηγούν συγκεκριμένα : - Σε επεμβάσεις, χορήγηση φαρμάκων, εργαστηριακές εξετάσεις χωρίς ένδειξη - Ταλαιπωρία και τρομοκρατία ασθενών - Πλημμελή (ευγενικά γραμμένο) αντιμετώπιση ασθενών - Έλλειψη Ιατρικής συμβουλευτικής - Έλλειψη αδρανοποίηση προληπτικής Ιατρικής (μη κερδοφόρα) - Μη απασχόληση με ασθενή (Ιστορικό κλινική εξέταση): η συνταγή φαρμάκων και εργαστ. Εξετάσεων ως υποκατάστατο! - Επιπλοκές από επεμβάσεις και βλάβες από φάρμακα χωρίς αντίκρισμα (ένδειξη) - Πολύ ανησυχητική αύξηση αντοχών σε νοσοκ. μικρόβια (πηγή WHONET Greece) Η χωρίς ένδειξη χορήγηση φαρμάκων φαίνεται αδιαμφισβήτητα και από τις αυξήσεις κατανάλωσης (σε DDD s) (14): Βενζοδιαζεπίνες + 39% Αντικαταθλιπτικά + 414% Φαρμ. Πεπτικής οδού + 87% Φαρμ. Καρδιαγγειακού + 135% Αντιμικροβιακά + 44% Αντινεοπλασματικά + 195% Φαρμ. Αναπνευστικού + 105% Χωρίς καμία μεγαλύτερη επιβίωση σε μεταστ. καρκίνο προστάτη, πνεύμονος, εντέρου με τα νεότερα φάρμακα (Πηγή: Καθηγ. D. Hölzel, Κλινική Grosshadern Μονάχου αποτελέσματα , , ) 9

10 10

11 6.2. Μη εφαρμογή κλασσικών γνώσεων Μερικά παραδείγματα : - Σε μελέτη 452 ορθοπ. Επεμβάσεων μόνο στο 2,3% (11 επεμβ.!) η προληπτική αντιβίωση χορηγήθηκε lege artis. Στο 50% δε των περιπτώσεων έγιναν 1 5 αλλαγές αντιβιοτικών στον ίδιο ασθενή! (εξυπηρέτηση εταιρειών!). Σε 128 ασθενείς η αλλαγή έγινε στο πρώτο 24ωρο! (15) - Ερωτηματολόγιο σε 10 μεγάλες ορθοπεδικές κλινικές (και Πανεπιστ.) δεν έδειξαν καμία συμμόρφωση στις διεθνείς ή / και Ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες. - Μεταξύ συνταγών ΟΓΑ, ήταν δυσανάγνωστες (και δεν μπορούσαν να αναγνωσθούν από 3 φαρμακοποιούς στους οποίους εδόθησαν. Ερώτημα : τι φάρμακα πήραν τελικά οι ασθενείς, διότι οι συνταγές είχαν εκτελεστεί προηγουμένως!) (12) 6.3. Ύψος παροχών εταιρειών προς γιατρούς Από εμπιστευτικό λεπτομερή κατάλογο Εταιρείας που περιήλθε στα χέρια μας, μόνο για ένα Νομό : (από γεύμα 45 έως έξοδα συνεδρίου 2.600!). Εάν το ποσό πολλαπλασιαστεί με τους νομούς της χώρας και με τις εταιρείες παραγωγής και διάθεσης φαρμάκων εξάγεται ένα τεράστιο ποσό που επιβαρύνει τα Ταμεία. Να σημειωθεί ότι το ποσόν αφορά ένα εξάμηνο

12 12

13 6.4. Γεγονός πλήρους διάβρωσης Ιατρικής Ηθικής Ζητηθήκαν Ιατρικές γνωματεύσεις, από Ανακριτή, για υπόθεση τοποθέτησης βηματοδότη χωρίς ένδειξη σε καρδιολ, κλινική μεγάλου κρατικού νοσοκομείου. 1 η Γνωμάτευση Καθηγ. Καρδιολογίας: «Υπήρχε ένδειξη τοποθέτησης μόνο σε 7 από 25 ασθενείς (που αξιολογήθηκαν). Οι υπόλοιποι φάκελοι απελπιστικά ανεπαρκείς χωρίς ουδεμία τεκμηρίωση». 2 η Γνωμάτευση 2 Δ/ντών: «Από 54 εναπομείναντες φακέλους : 23 ασθενείς χωρίς καμία ένδειξη, 10 ασθενείς χωρίς καμία τεκμηρίωση, 5 αντικαταστάσεις χωρίς έλεγχο, 6 με αμφίβολες ενδείξεις. 8 ασθενείς μόνο με ενδείξεις» (16) 7. Στη θέση συμπερασμάτων Υπάρχει σημαντική εξουδετέρωση των ιατρικών γνώσεων από μία έντονα μειονεκτούσα Ιατρική φιλοσοφία εφαρμογής, με χειροπιαστά και δυσάρεστα αποτελέσματα για ασθενείς, γιατρούς και κοινωνία. Δεν γίνεται εκμετάλλευση του αποτελεσματικότερου όπλου της Ιατρικής: της σχέσης μεταξύ γιατρού και ασθενούς. Η ισχύουσα κατάσταση σε θεσμούς, ιατρική οικογένεια και κοινωνία δεν αφήνει κανένα περιθώριο ελπίδας για βελτίωση. Ο Δ/ντης είχε παράτυπα αφαιρέσει 139 φακ. από το αρχείο του νοσοκομείου! 13

14 Βιβλιογραφία (1) McKeown : The rule of Medicine, σε Γερμανική μετάφραση Suhrkamp, Frankfurt a/m 1982 (2) Καραντζούλης Β και συν. : Αιμορραγίες ανωτέρου πεπτικού από λήψη ΜΣΑΦ! Πανελ. Ιατρικό Συνέδριο, Αθήνα 2001 (3) Η καθημερινή εμπειρία όλων μας (4) Γιαννακοπούλου Ευγενία : Αρτηριακή Υπέρταση : Ποιότητα διάγνωσης και θεραπείας στην Ελλάδα. Διδακτορική Διατριβή. Πανεπιστ. Αθηνών 2003 (Ιατρική Σχολή) (5) Πανουτσοπούλου Δ και Συν. Ιατρικές οδηγίες λήψης φαρμάκων: αιτίες μη συμμόρφωσης ασθενών. Πανελ. Ιατρικό Συνέδριο, Αθήνα 1999 (6) ΕΟΦ: Monitoring of adverse Drug Reactions in GR , Αρ. Τεύχους 4, Αθήνα 2004 (7) Αλωνιστιώτης Δ και συν.: στο Παπαδόπουλος Ι. Στ. : Υπαρκτή Ιατρική, Έκδοση Πανεπιστ. Αθηνών 2000 (8) Στοιχεία από τον Κοιν. Προϋπολ. Υπουργείου Εργασίας. Υπολογισμός του συγγραφέα (9) Αδαμάκης Γ και συν.: Συνθήκες παραμονής ασθενών σε κρατικά νοσοκομεία της Αττικής: Θετικοί παράγοντες ανάρρωσης, Πανελ. Ιατρικό Συνέδριο, Αθήνα 1992 (10) WHO: Die betagten in elf Landern, ISBN (ηλικιωμένοι σε έντεκα χώρες). Επιλογή πόλεων από συγγραφέα. (11) Braun J., Dormann A.: Klinikleitfaden Inner Medizin. Urban + Fischer, Muenchen 2001, 8 η Έκδοση (υπάρχει ελληνική μετάφραση) (12) Βαλκανιώτη Ε. : Κατανάλωση φαρμάκων στον ασφαλιστικό οργανισμό ΟΓΑ. Διδακτορική Διατριβή Πανεπιστ. Αθηνών 2003 (Ιατρική Σχολή) (13) Πρινέα Ε.: Ποιοτική ανάλυση ιατρικών συνταγών μεγάλου ασφαλιστικού Οργανισμού. Διδακτορική Διατριβή σε εξέλιξη, Πανεπ. Αθήνας Ιατρική Σχολή (14) Στοιχεία από ΙΦΕΤ Αθήνα 2004 (15) Γουρνά Χρ.: Ορθοπεδικές επεμβάσεις : πόσο εφαρμόζονται οι κατευθυντήριες οδηγίες προληπτικής αντιβίωσης, Πανελ. Ιατρικό Συνέδριο, Αθήνα

15 (16) Οι γνωματεύσεις σε πλήρες κείμενο είναι στην κατοχή μου 15