Στυλιανός Α. Μιχαηλίδης MD DTM PhD FCCP Πνευμονολόγος Εντατικολόγος Σισμανόγλειο Γενικό Νοσοκομείο

Transcript

1 Στυλιανός Α. Μιχαηλίδης MD DTM PhD FCCP Πνευμονολόγος Εντατικολόγος Σισμανόγλειο Γενικό Νοσοκομείο

2 ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΔΥΣΠΝΟΙΑ; Δυσ (=δύσκολα) πνέω(=φυσώ αναπνέω) «ως πνίγεσθαι δοκείν» Το υποκειμενικό αίσθημα δυσχέρειας κατά την αναπνοή (Συνειδητοποίηση της αναπνευστικής λειτουργίας) Σύμπτωμα και όχι φυσικό σημείο Το αισθάνεται και το περιγράφει ο ίδιος ο ασθενής

3 ΕΙΚΑΣΤΙΚΕΣ ΕΚΦΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ

4

5

6

7

8 ΕΡΓΩΔΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗ=ΦΥΣΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ ΣΗΜΕΙΑ Αγωνιώδης έκφραση γογγυσμός αύξηση συχνότητας ή και βάθους αναπνοών σημεία αυξημένου αν. έργου + αυξημένης ολικής εμπέδησης (impedance): χρήση επικουρικών μ., ενεργητική εκπνοή, σημεία αυξημένης διαπνευμονικής πίεσης (εισολκήσφαγής, μεσοπλευρίων)

9 ΑΝΑΛΥΣΗ ΤΟΥ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ Α. Ταυτοποίηση του συμπτώματος Είναι το ενόχλημα για το οποίο παραπονείται ο ασθενής, δύσπνοια ή κάτι άλλο ( πχ προκάρδιο ενόχλημα, κόπωση μυϊκή των άκρων, ή πραγματική δυσχέρεια στην αναπνοή;)

10 ΑΣΘΕΝΗΣ ΠΡΟΦΟΡΙΚΟΣ ΛΟΓΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΕΚΦΡΑΣΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΙΣΘΗΜΑΤΟΣ ΣΥΜΒΟΛΩΝ Κουράζομαι Νιώθω φράξιμο Λαχανιάζω Μπουκώνω Πνίγομαι Μου λείπει οξυγόνο Μου κόβεται η ανάσα Βαριανασαίνω Δεν φτάνει ο αέρας Δυσκολεύομαι ν ανασάνω Έχω βάρος στο στήθος Φράζει το στήθος μου Έχω δυσφορία Κουράζεται η αναπνοή μου Έχω πλάκωμα Δεν ανοίγουν τα πνευμόνια

11 Β. ΑΝΑΛΥΣΗ ΕΙΔΙΚΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΩΝ A) ΤΡΟΠΟΣ ΕΝΑΡΞΗΣ (Αιφνίδια ή προδευτικά) Αιφνίδια έναρξη Οξύ πνευμονικό οίδημα Πνευμονική εμβολή Πνευμοθώρακας Κρίση άσθματος Προοδευτική εγκατάσταση Χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια ΧΑΠ Διάμεση Πνευμονοπάθεια

12 ΑΝΑΛΥΣΗ ΕΙΔΙΚΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΩΝ Β) ΧΡΟΝΟΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ Συνεχής (όλο το 24ωρο) Πν. Ίνωση, Εμφύσημα, Πνευμονία κλπ. Νυκτερινή LVF, Βρογχικό άσθμα Πρωϊνή Βρογχικό άσθμα, Ψυχογενής Ανεξάρτητη χρόνου Πνευμονική θρομβοεμβολή, Ψυχογενής

13 ΑΝΑΛΥΣΗ ΕΙΔΙΚΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΩΝ Γ) ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΕΚΛΥΣΗΣ Ηρεμία: Άσθμα, ΟΕΜ με LVF Κόπωση: ΧΑΠ, CHF, EIA, ILD κλπ Κατά τον ύπνο: Άσθμα, Στένωση μιτροειδούς, LVF Stress : Άσθμα, ψυχογενής Λήψη φαρμάκου : Bρογχικό άσθμα (ασπιρίνη, β blocker) Περιβαλλοντικός παράγοντας: Επαγγ. Άσθμα, EAA Αύξηση ενδοκοιλ. πίεσης:πνευμοθώρακας, εμβολή Άσκησησεψυχρόπεριβάλλον: ΕΙΑ Μετά το γεύμα: αεροφαγία, διαφραγματοκήλη, GERD

14 ΑΝΑΛΥΣΗ ΕΙΔΙΚΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΩΝ Δ) ΤΡΟΠΟΙ ΥΦΕΣΗΣ Λήψη ειδικής θέσης πχ. καθιστή ή όρθια θέση (ορθόπνοια LVF), σταθεροποίηση ωμικής ζώνης (εμφύσημα), squatting (τετραλογία του Fallot) Διακοπή δραστηριότητας (κίνησης) όλες οι χρόνιες πνευμονοπάθειες (ΧΑΠ, ίνωση κλπ) Εκπνοή με προτεταμένα τα χείλη Εμφύσημα, Υπερδιάταση Λήψη φαρμάκου βρογχοδιαστ/κά (άσθμα, ΧΑΠ), ηρεμιστικά (ψυχογενής)

15 ΑΝΑΛΥΣΗ ΕΙΔΙΚΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΩΝ Ε) ΣΥΝΟΔΑ ΦΑΙΝΟΜΕΝΑ Ξηρός παροξυσμικός βήχας (άσθμα, οξεία βρογχίτις) Χρόνιος παραγωγικός βήχας (ΧΑΠ, βρογχεκτασία) Πυρετός (Πνευμονία) Θωρακικός πόνος (Εμβολή, πλευρίτις, ΠΝΘ, ΟΕΜ) Συρίττουσα αναπνοή (Άσθμα, ΧΑΠ, Απόφραξη ΑΑΟ) Ζάλη, αιμωδίες, τρόμος, νυγμώδη άλγη, αποπροσωποποιητικά βιώματα (ψυχογενής)

16 ΑΝΑΛΥΣΗ ΕΙΔΙΚΩΝ ΧΑΡΑΚΤΗΡΩΝ Ζ) ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ Προσδιορισμός της έντασης του συμπτώματος και περιγραφή του λειτουργικού περιορισμού που συνεπάγεται. Κλίμακες αξιολόγησης Αντικειμενικές Υποκειμενικές mmrc VAS Sherwood Jones Modified Borg s scale NYHA Mahler s scale (BDI/TDI) Περιγραφικός τρόπος

17 ΚΛΙΜΑΚΑ mmrc 1 δεν προκαλείται δύσπνοια, εκτός επι κοπιώδους προσπάθειεας 2 δύσπνοια, όταν περπατάει γρήγορα ή ανεβαίνει ανηφορικό επίπεδο 3 βαδίζει αργότερα από τους συνοδοιπόρους του σε επίπεδο έδαφος λόγω δύσπνοιας, σταματάει για αναπνοή, όταν περπατάει με τη δική του ταχύτητα. 4 σταματάει για αναπνοή, μετά διαδρομή περίπου 100 μέτρων ή μετά λίγα λεπτά, βάδιση επί οριζοντίου επιπέδου. 5 Είναι δυσπνοϊκός και αποφεύγει να απομακρυνθεί από το σπίτι του ή δυσπνοεί όταν ντύνεται ή ξεντύνεται

18 ΚΛΙMΑΚΑ ΟΠΤΙΚΟΥ ΑΝΑΛΟΓΟΥ (VAS)

19 ΚΛΙΜΑΚΑ BORG

20 ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΧΡΗΣΙΜΩΝ ΕΠΙΣΚΟΠΙΚΩΝ ΕΥΡΗΜΑΤΩΝ ΣΤΟΝ ΔΥΣΠΝΟΪΚΟ ΑΣΘΕΝΗ Συχνότητα και βάθος αναπνοών, Παρουσία κυάνωσης, διανοητ. σύγχυσης, πτερ. τρόμου Στάση που λαμβάνει ο ασθενής. Παθολογικοί ήχοι (από μακριά) wheezing, sridor Σημειολογία υπερδιάτασης (Hoover s sign) «Παράδοξη» αναπνοή εισπν. εισολκή θ.τοιχώματος (flail chest), παράδοξη κινητικότητα κοιλιάς (παράλυση διαφράγματος), Θωρακοκοιλιακή εναλλαγή (κόπωση) Σημειολογία αυξημένης εμπέδησης(χρήση επικουρικών, σύσπαση κοιλιακών, εισολκή σφαγής επιγαστρίου κλπ Ειδικοί τύποι αναπνοής

21 ΧΡΗΣΙΜΑ ΕΠΙΣΚΟΠΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΕΙΔΙΚΟΙ ΤΥΠΟΙ ΑΝΑΠΝΟΗΣ Ακανόνιστη, με βαθιές εισπνοές και δυνατούς αναστεναγμούς Βαθιές αναπνοές με παρεμβολή παρατεταμένων απνοιών Ταχύπνοια με μικρό εύρος Αναπνοή με προτεταμένα τα χείλη (PLB) Αναπνοή Cheyne Stokes Αναπνοή Kussmaul Αναπνοή Biot Gasping

22 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ Α) Καρδιακή Αρ.CHF, Μιτροειδ/θεια, Περικαρδίτις, Μυοκαρδιοπάθεια Β) Αναπνευστική α) Αεραγωγοί: Άσθμα, COPD, Απόφραξη ΑΑΟ, Βρογχιολίτις, β) Παρέγχυμα:ILD, ARDS, Πνευμονία, Όγκοι γ) Πν. Κυκλοφορία: PE, PH, Πνευμονική αγγειίτιδα δ) Υπεζωκότας : Πλευρίτις. ΠΝΘ, Ινοθώρακας ε) Θωρακ. τοίχωμα:παράλυση διαφράγματος, Κατάγματα πλευρών, Κυφοσκολίωση, Νευρομυϊκά νοσήματα Γ) Μη καρδιοαναπνευστική Αναιμία, Οξέωση, Αιμορραγία, Βλάβη KNΣ, Δηλητήρια (CN, CO) Υπερθυρεοειδισμός, Deconditioning, Ψυχογενής,

23 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΟ ΔΥΣΠΝΟΪΚΟ ΑΙΣΘΗΜΑ Τι είδους αίσθημα είναι (ποιότητα αισθήματος) Σχέση της έντασής της με αντικειμενικά φυσ/κά μεγέθη α) βαθμός εκτροπής ABGs β) βαθμός μηχανικής επιβάρυνσης (Εrs, Rrs) γ) μέγεθος Wtot δ) βαθμός δυσλειτουργίας των αναπνευστικών μυών ε) βαρύτητα υποκείμενης νόσου Ποιες συγκεκριμένες ιδιοδεκτικές πληροφορίες συντελούν στη γένεσή του και ποια η νευροφυσιολογική τους βάση Τι βιολογικό μήνυμα εμπεριέχει και τι εξυπηρετεί τελεολογικά.

24 BRITISH MEDICAL JOURNAL VOLUME JANUARY PAPERS AND SHORT REPORTS Are «pink puffers» more breathless than «blue bloaters»? MA JOHNSON, AA WOODCOCK, M REHAHN, DM GEDDDES

25 Data Normocapnic Hypercapnic Significance Age NS Sex (F/M) 5/10 3/8 NS FEV1 (l) NS FVC (l) NS PaO2 (rest KPa) p<0.01 PaCO2 (rest Kpa) p<0.002 PaO2 (exerc Kpa) p<0.01 PaCO2(exerc Kpa) p<0.01 Dyspnea grade NS Distance to exhaustion (m) NS (treadmill) 6MWT (m) NS V E (Max exerc l/min) p<0.002 VO2 (max exerc ml/min) NS

26 ΔΙΑΠΙΣΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Johnson et al 1983 Καμιά διαφορά στην ένταση δύσπνοιας και στην ανοχή της άσκησης μεταξύ PP και BB αλλά οι PP αύξησαν πολύ περισσότερο το VE κατά την άσκηση Μερικοί, ανεξάρτητα κατηγορίας παρουσιάζουν δυσανάλογα καλή σε σχέση με την απόφραξη ανοχή στην άσκηση Η εσφαλμένη εντύπωση ότι οι PP είναι πλέον δυσπνοϊκοί από τους BB αποδίδεται στην αυξημένη ανταπόκριση του VE στην άσκηση, που τους κάνει να φαίνονται πιο δυσπνοϊκοί.

27 Η ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΣΑΝ ΣΥΜΠΛΟΚΟ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ Διαφορετικές ποιότητες δυσπνοϊκού αισθήματος Νευρογλωσσολογική ανάλυση λεκτικών περιγραφών της δύσπνοιας α) Ασθενείς με διαφορετική παθοφ/κή διαταραχή β) υγιείς με διαφορετική μέθοδο πρόκλησης δυσπνοϊκού αισθήματος (Chang AS et al. Prospective Use of Descriptors of Dyspnea to Diagnose Common Respiratory Diseases. Chest 2015 doi: / ) Βρογχόσπασμος (άσθμα ή προκλητός) βάρος στο στήθος Αυξημένη κινητ. έξοδος ( PO2 PCO2) έλλειψη αέρα Αυξημένο μηχανικό φορτίο αίσθημα μόχθου

28 ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΑΙΣΘΗΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ Εκούσια άπνοια και από τι επηρεάζεται Υποκ. εκτίμηση μεταβολής του πνευμονικού όγκου Υποκ. εκτίμηση μεγέθους του αερισμού Block πνευμονογαστρικού Νευρομυϊκός αποκλεισμός θωρακ. τοιχώματος Μελέτη νευρολογικών νοσημάτων Ψυχολογικές δοκιμασίες Δοκιμασίες ανίχνευσης πρόσθετων αναπνευστικών φορτίων

29 ΨΥΧΟΦΥΣΙΚΗ ΚΑΙ ΨΥΧΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΓΝΩΣΤΟΥ ΨΥΧΟΦΥΣΙΚΟΥ ΝΟΜΟΥ Σχέση ακουστότητας με την πραγματική ένταση του ήχου Νόμος των Weber Fechner Α = ακουστότητα J = ένταση ήχου Jo = ουδός ακουστότητας K = σταθερά A = K log 10 J / Jo Α=χ 2Α=10χ

30

31 ΨΥΧΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ Πειραματικός καθορισμός της ψυχοφυσιολογικής εξίσωσης της δύσπνοιας Μελέτη υποκειμενικού αισθήματος προσπάθειας («μόχθου») κατά την τεχνητή φόρτιση του αναπνευστικού συστήματος α) με ελαστικά φορτία β) με φορτία αντίστασης

32

33

34

35 ΨΥΧΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΙΣΩΣΗ Ψ = Κ P mus 1.23 Ti 0.54 f b 0.26 P mus = Pel + Pres + ( Pi ) Pi =negligible P mus = V T (Ers 0 + Ead) + V (Rrs 0 + Rad) Ψ = Κ {V T (Ers 0 + Ead) + V (Rrs 0 + Rad)} 1.23 Ti 0.54 f 0.26

36 ΣΧΕΣΗ ΔΥΣΠΝΟΙΑΣ ΚΑΙ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΩΝ ΦΟΡΤΙΩΝ Η αισθητική αντίληψη της δυσχέρειας (δύσπνοιας) που συνεπάγεται ένα πρόσθετο αναπνευστικό φορτίο δεν εξαρτάται μόνο από το μέγεθος του φορτίου (Pmus) αλλά και από τον τύπο της αναπνοής, όπως αυτός καθορίζεται από τον αναπνεόμενο όγκο (V T ), τον χρόνο εισπνοής (Ti) και την αναπνευστική συχνότητα (f b )

37 ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΔΥΣΑΡΜΟΝΙΑΣ ΜΗΚΟΥΣ/ΤΑΣΗΣ

38 ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΚΑΙ ΙΣΧΥΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΩΝ ΜΥΩΝ

39 Η δύσπνοια (είτε προκαλούμενη πειραματικά είτε σαν αποτέλεσμα νόσου) εμφανίζεται όταν: Ο ολικός αερισμός είναι αυξημένος (άσκηση, υπερμεταβολισμός, αντανακλαστικός, εκούσιος, ψυχογενής) Η δράση των αναπνευστικών μυών δυσχεραίνεται από την παρουσία αυξημένων ελαστικών φορτίων ή / και φορτίων αντίστασης Η ισχύς των αναπνευστικών μυών είναι μειωμένη (νευρομυϊκό νόσημα, υπερδιάταση, κόπωση)

40

41 ΕΝΙΑΙΟ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ Παλίνδρομη διοχέτευση «αντιγράφου» κινητικής εξόδου (motor output) προς αισθητικές περιοχές ΚΝΣ (Μεσεγκέφαλος, θαλαμικές περιοχές) «αυτοπληροφόρηση» Αντιπαραβολή κινητικής εξόδου με την μηχανική αποτελεσματικότητα των αν. μυών (σχέση μήκους / τάσης) «δυσαρμονία» Θεωρία της νευρομηχανικής δυσαρμονίας ΔΥΣΠΝΟΙΑ = Κινητική έξοδος ή/και μηχανική δυσαρμονία

42 ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΕΙΝΑΙ: ΤΟ ΜΕΓΑΛΟ «ΜΑΣΤΙΓΩΜΑ» ΑΠΟ ΤΟ ΚΕΝΤΡΟ ΚΑΙ Η ΜΕΓΑΛΗ ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΕΚΤΕΛΕΣΗ ΤΗΣ ΕΝΤΟΛΗΣ ΑΠΌ ΤΟΥΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥΣ ΜΥΣ ΜΑΣΤΙΓΩΜΑ = ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΚΙΝΗΤΙΚΗ ΕΞΟΔΟΣ ΑΝΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ = ΜΕΓΑΛΗ ΤΑΣΗ / ΜΙΚΡΗ ΒΡΑΧΥΝΣΗ

43 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΥΠΟΜΟΝΗ ΣΑΣ!