The Endocrine Society s CLINICAL GUIDELINES Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia

Transcript

1 The Endocrine Society s CLINICAL GUIDELINES Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia JCEM 2011(96); Dr. Νικόλαος Δ. Πονηικίδης Δνδοκρινολόγος / Σσνηονιζηής Γνηής Κλινική Δνδοκρινολογίας, Γιαβήηη και Μεηαβολιζμού, 1 ο Γενικό Νοζ. Άγιος Παύλος Θεζζαλονίκη

2 The Endocrine Society s CLINICAL GUIDELINES Ανάλσζη ηων καηεσθσνηηρίων οδηγιών(guidelines) για ηην διάγνωζη καί θεραπεία ηης σπερπρολακηιναιμίας Dr ΠΟΝΤΙΚΙΓΗΣ Νικόλαος,Δνδοκρινολόγος

3 G.R.A.D.E. [Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation group] Atkins D et al, BMJ 2004(327): 1490 Swiglo B et al, JCEM 2008(93): Strength: We recommend = strong recommendation (1) We suggest = weak recommendation (2) Cross-filled circles = quality of evidence = Very low quality evidence = Low quality = Moderate quality = High quality

4 ΓΕΝΙΚΕ ΓΝΧΕΙ Έθθξηζε ζχλζεζε PRL = ηνληθή απφ ηα ιαθηνηξφθα θχηηαξα Αλαζηνιή έθθξηζεο απφ DA πνπ δξα κέζσ ηνπ ππιαίνπ ζπζηήκαηνο ζηνπο D1 ππνδνρείο ησλ ιαθηνηξφθσλ θπηηάξσλ

5 Παξάγνληεο πνπ πξνάγνπλ ηε ζύλζεζε έθθξηζε PRL Οηζηξνγφλα TRH EGF DA-antagonists Απνκφλσζε h-prl 1970 πνπ επέηξεςε ηελ αλάπηπμε RIA θαη ζηε ζπλέρεηα απηφ βνήζεζε ζηελ εληφπηζε δηάγλσζε ππεξ PRL σο μερσξηζηήο νληφηεηαο.

6 - ζπλέρεηα - Γξάζε: πξναγσγή δηαηήξεζε ηεο γαινπρίαο Με πεξηγελλεηηθή ππεξ PRL νθείιεηαη: - ιαθηνηξφθα αδελψκαηα (40% ηνπ ζπλφινπ) - θαξκαθνινγηθή ή παζνινγηθή δηαθνπή ηεο Τ-Τ-DA νδνχ - Ιδηνπαζήο

7 Αλεμάξηεηα από ηελ αηηία ηεο, ε ππεξ PRL κπνξεί λα πξνθαιέζεη: Τπνγνλαδηζκφ Τπνγνληκφηεηα Γαιαθηφξξνηα ή λα παξακείλεη αζπκπησκαηηθή ε νζηηθή απψιεηα είλαη έκκεζε ιφγσ κείσζεο ησλ ζηεξνεηδψλ ηνπ θχινπ (ζπκβαίλεη ειάηησζε ΟΠ ΟΜ ζην 25% ησλ γπλαηθψλ κε ππεξ PRL, ε νπνία δελ απνθαζίζηαηαη νπσζδήπνηε κε ηε κείσζε ηεο PRL)

8 ηαηηζηηθά ζηνηρεία 12% ησλ λεθξνςηψλ ππφθπζεο έρνπλ ιαλζάλνλ αδέλσκα Η επίπησζε εκθαλψλ πξνιαθηηλσκάησλ 6-10/10⁵- 50/10⁵ ε αζζελείο κε ζεξαπεπκέλε ππεξ PRL ε επίπησζε ήηαλ 10/10⁵ ζηνπο (Α) θαη 30/10⁵ ζηνπο (Γ) κε αηρκή ρξ. Η επίπησζε ηεο ever-treated ππεξ PRL 20/10⁵ (Α) θαη 90/10⁵(Γ)

9 - ζπλέρεηα - Δηήζηα ζπρλφηεηα ζε Γ ρξ. ππεξ PRL 23,9/10⁵(person years) πάληα ηα πξνιαθηηλψκαηα ζε παηδηάεθήβνπο (ζπλεζέζηεξα καθξν-) - δηαηαξαρέο ΔΡ + γαιαθηφξξνηα (Κ) - θαζπζηέξεζε εθεβείαο-ππνγνλαδηζκφο (Α) Θεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε Παηδηά = Δλήιηθεο

10 ΠΕΡΙΛΗΦΗ ΟΔΗΓΙΧΝ η. Δηάγλσζε ππεξπξνιαθηηλαηκίαο 1. Γηα ηελ ηεθκεξίσζε ηεο ππεξπξνιαθηηλαηκίαο ζπζηήλεηαη κία κέηξεζε ηεο PRL ηνπ νξνχ. Αλεχξεζε ηηκήο > απφ ηα άλσ φξηα ησλ Φ.Σ. ηεθκεξηψλεη ηε δηάγλσζε (εθφζνλ ε αηκνιεςία έγηλε ρσξίο επίκνλν stress). Γελ ελζαξξχλεηαη ν δπλακηθφο έιεγρνο (tests) γηα ηε δηάγλσζε. (1/ )

11 Επισημάνσεις PRL (Γ) > (Α): ζπλήζσο < 25 κg/l 1 κg/l = 21,2 mu/l Γπλακηθέο δνθηκαζίεο - TRH Δεν σπερηερούν ηης - L-dopa απλής μέηρηζης - nomifensine *διπλή μέηρηζη (15-20 ) - domperidone PRL > 500 κg/l = ελδεηθηηθή καθξνπξνιαθηηλψκαηνο PRL > 250 κg/l =ηζρπξή έλδεημε αδελψκαηνο φκσο: θάξκαθα [risperidone, metoclopramidi sulpiride) > 200 κg/l PRL < 200 κg/l πξνιαθηίλσκα vs pseudo-

12 2. ε αζζελείο κε αζπκπησκαηηθή ππεξπξνιαθηηλαηκία πξνηείλεηαη έιεγρνο καθξνπξνιαθηηλαηκίαο (2/ )

13 Επισημάνσεις ~ 85% PRL = κνλνκεξήο (23,5 ΚDα) ~ 10% = big PRL < 5% = big big PRL Μαθξνπξνιαθηηλαηκία = θπξίαξρε κνξθή PRL ζηνλ νξφ big, big big PRL Δπίζεο, αληη-prl Abs Μακροπρολακτιναιμία

14 Επισημάνσεις (-σσνέτεια-) Μακροπρολακτιναιμία = βιοδραςτικι (απουςία τυπικϊν ςυμπτωμάτων) Εμπορικά «kits» δεν διακρίνουν PRL vs μακροprl!!! Κακίηθςθ με πολυαικυνυλ-γλυκόηθ (PEG) = τρόποσ ανίχνευςθσ μακρο PRL 40% των αςκενϊν με υψθλι PRL ζχουν μακρο PRL - γαλακτόρροια < 20% σε ασθενείς - ολιγο-αμθνόρροια < 45% - αδζνωμα < 20% με μακρο PRL

15 3. Όηαλ ππάξρεη «αζπκθσλία» (discrepancy) κεηαμχ ηνπ πνιχ κεγάινπ κεγέζνπο ηνπ αδελψκαηνο ηεο ππφθπζεο θαη ησλ κεηξίσο απμεκέλσλ ηηκψλ PRL, ζπζηήλεηαη ζεηξά αξαηψζεσλ ησλ δεηγκάησλ, πξνθεηκέλνπ λα απαιεηθζεί ε πηζαλφηεηα ιάζνπο πνπ κπνξεί λα παξαηεξεζεί κε νξηζκέλεο IRMA κεζφδνπο πνπ νδεγνχλ ζε αλεχξεζε «ςεπδψο» ρακειψλ ηηκψλ ( hook effect ) (1/ )

16 Επισημάνσεις ηα πξνιαθηηλψκαηα επίπεδα PRL παράλληλα με μέγεθος αδενώμαηος (ζπλήζσο) PRL 250 κg/l αδέλσκα Αδέλσκα > 10 mm PRL 250 κg/l Με παξάιιειε πνξεία PRL κε κέγεζνο φγθνπ - hook effect (IRMA) - αξαίσζε 1:100 ή - ελαιιαθηηθά πξφζδεζε κε ην πξψην αληίζσκα washout πξνζζήθε 2 νπ ΠΟΝΣΙΚΙΓΗ αληηζώκαηνο Ν.

17 Επισημάνσεις (-σσνέτεια-) «Με ιεηηνπξγηθά» αδελψκαηα κέηξηα αύμεζε PRL (ςεπδνπξνιαθηηλώκαηα) νπσζδήπνηε γηα ΔΔ, πξώηα αξαίσζε θαη εθόζνλ PRL ακεηάβιεηε ςεπδν-prl ΔΔ καθξνprl vs ςεπδν PRL - αληαπόθξηζε ζε DA-a - αληαπόθξηζε κεγέζνπο κε DA-a

18 ΙΙ. Αίηηα ππεξπξνιαθηηλαηκίαο πληζηάηαη έιεγρνο γηα: - ιήςε θαξκάθσλ - λεθξηθή αλεπάξθεηα - ππνζπξενεηδηζκφ - ππνθπζηαθνχο θαη παξαεθηππηαθνχο φγθνπο ζε φινπο ηνπο αζζελείο κε ζπκπησκαηηθή ππεξπξνιαθηηλαηκία (1/ )

19 Επισημάνσεις!!! Διάυορες υσσιολογικές καταστάσεις, όπως π.τ. κύηση,γαλοστία, stress, άσκηση, ύπνος ή υάρμακα κ.λπ. μπορεί να προκαλέσοσν σπερπρολακτιναιμία. ΑΙΣΙΑ ΤΠΕΡΠΡΟΛΑΚΣΙΝΑΙΜΙΑ Φσζιολογικά εμ. πξάμε Άζθεζε Γαινπρία Κχεζε Ύπλνο Stress Φαρμακολογικά Αλαηζζεηηθά Αληηεπηιεπηηθά Αληηθαηαζιηπηηθά Αληητζηακηληθά (H2) Αληηυπεξηαζηθά Υνιελεξγηθνί αγσληζηέο Καηερνιακηλεξγηθά DA-receptor blockers Αλαζηνιείο ζχλζεζεο DA Οηζηξνγφλα, Αληηζπιιεπηηθά Νεπξνιεπηηθά Αληηςπρσηηθά Οπηνχρα Αληαγσληζηέο νπηνχρσλ Παθολογικά Βλάβη μίζτοσ σπόθσζης Κνθθηψκαηα Γηεζεηηθά λνζήκαηα Αθηηλνβφιεζε Κχζηε Rathke Σξαπκαηηθά Όγθνη Υπόθσζη Μεγαιαθξία Ιδηνπαζήο ιεκθαδεληθή ππνθπζίηηο Μαθξναδέλσκα Μαθξνπξνιαθηηλαηκία Πνιπδχλακν αδέλσκα Πξνιαθηίλσκα Δγρείξεζε Σξαχκα Συστηματικά Θσξαθηθφ λεπξνγελέο ηξαχκα Έξπεηαο δσζηήξαο ΥΝΑ Κίξξσζε Αθηηλνβφιεζε εγθεθάινπ Δπηιεπηηθέο θξίζεηο ΠΧ Άιια Melmed S et al, 2008

20 ΜΗΥΑΝΙΜΟΙ ΥΝΑ δηαηαξαρέο ζηελ απνδφκεζε PRL κεηαβνιή ζηελ θεληξηθή ξχζκηζε PRL Αηκνδηάιπζε ακεηάβιεηα επίπεδα PRL Μεηακφζρεπζε θπζηνινγηθά επίπεδα PRL Η ππεξprl ζε ΥΝΑ ζπκβάιιεη ζηνλ ππνγνλαδηζκφ Πηζαλή απνθαηάζηαζε κε DA-a Πξσηνπαζήο ππνζπξενεηδηζκφο κέηξηα PRL Αζεξάπεπηνο πξση. ππνζ/ζκφο tumor like PRL (αλαζηξνθή κε LT4) Γηαηνκή κίζρνπ ή πίεζε ππεξprl ( 5000 κu/l)

21 Φεπδνπξνιαθηηλψκαηα ππεξprl ( 5000 κu/l) ε 226 κε ιεηηνπξγηθά καθξν PRL < 94 ng/ml Karavitaki N et al Clin Endocrinol 2006 Υνξήγεζε DA-a βειηηψλεη ζπκπηψκαηα, φρη φκσο ην κέγεζνο ζε ςεπδνprl 10% αηφκσλ κε «ηδηνπαζή» PRL κηθξναδέλσκα ΠΟΝΣΙΚΙΓΗ Ν. 30% κε ηδηνπαζή απνθαηάζηαζε

22 ΙΙΙ. Αληηκεηώπηζε θαξκαθνγελνύο ππεξπξνιαθηηλαηκίαο 1. πληζηάηαη ζε ζπκπησκαηηθνχο αζζελείο κε ππφλνηα θαξκαθνγελνχο ππεξ PRL δηαθνπή αγσγήο x 3 εκ. ή ππνθαηάζηαζε κε άιιν θάξκαθν θαη κέηξεζε PRL (2/ ) H δηαθνπή ή αληηθαηάζηαζε δελ πξέπεη λα γίλεηαη ρσξίο ελεκέξσζε ή ζπκβνπιή ηνπ ζεξάπνληνο. Δάλ δελ κπνξεί λα γίλεη δηαθνπή θαη ε έλαξμε ηεο ππεξ PRL δελ ζπκπίπηεη κε ηε ρνξήγεζε ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ θαξκάθνπ, ζπζηήλεηαη MRI ππφθπζεο γηα ΓΓ νγθνγελνχο vs θαξκαθεπηηθήο ππεξ PRL (1/ )

23 Επισημάνσεις Η πην ζπρλή αηηία κε νγθνγελνχο ππεξ PRL είλαη ηα θάξκαθα Σα πην ζπλεζηζκέλα ηα λεπξνιεπηηθά / αληηςπρσηηθά Άηνκα πνπ παίξλνπλ αληηςπρσηηθά (θαηλνζεηαδίλεο ή βνπηπξνθαηλφλεο) έρνπλ ζε πνζνζηφ 40-90% PRL θαη % φζνη παίξλνπλ ξηζπεξηδφλε. Η PRL απμάλεηαη βξαδέσο θαη επαλέξρεηαη 3 εκ. κεηά ηε δηαθνπή. Οξηζκέλνη παξακέλνπλ αζπκπησκαηηθνί, νη γπλαίθεο φκσο κπνξεί λα εκθαλίζνπλ: - γαιαθηφξξνηα - ακελφξξνηα θαη νη άλδξεο ΠΟΝΣΙΚΙΓΗ - Ν. libido, ανικανότθτα

24 Επισημάνσεις (-σσνέτεια-) Δπίπεδα PRL = ng/ml, φκσο 200 ng/ml (κεηαθινπξακίδε, ξηζπεξηδφλε, θαηλνζεηαδίδεο) Μεραληζκφο ππεξ PRL DA αληαγσληζηηθφο αζζελείο κε «ηδηνκνξθία» ζηνλ D2 receptor gene PRL

25 Η verapamil PRL (8,5%) block DA Οπηνχρα θαη θνθατλε PRL δξάζε ζηνπο ππνδνρείο DA Οηζηξνγφλα (;)

26 2. Δελ ρξεηάδεηαη ζεξαπεία ε θαξκαθνγελήο αζπκπησκαηηθή ππεξ PRL 2/ πζηήλεηαη ππνθαηάζηαζε κε νηζηξνγφλα ή ηεζηνζηεξφλε ζε αζζελείο κε καθξνρξφλην ππνγνλαδηζκφ (ζπκπηψκαηα ππνγνλαδηζκνχ ή BMD) ςχετιηόμενο με φαρμακογενι υπερ PRL 2/

27 3.Πξνηείλεηαη σο πξψην βήκα αληηκεηψπηζεο ηεο θαξκαθνγελνχο ππεξprl ε δηαθνπή ηνπ θαξκάθνπ, φπνπ απηφ είλαη εθηθηφ. Δάλ δελ είλαη εθηθηή ε δηαθνπή, λα ππνθαζίζηαηαη κε άιιν παξφκνηαο απνηειεζκαηηθφηεηαο ρσξίο ππεξprl δξάζε, θαη, εάλ νχηε απηφ κπνξεί λα γίλεη, ηφηε κπνξεί λα ρνξεγεζεί κε πξνζνρή θάπνηνο DA-α ζε ζπλεξγαζία κε ηνλ ζεξάπνληα ηαηξφ ηνπ αζζελή. (2/ )

28 Επισημάνσεις!!! Σν εάλ ζα ρνξεγεζεί DA-a ζε αζζελείο κε θαξκαθνγελή ππεξprl παξακέλεη αδηεπθξίληζην. Μεξηθνί πξνηείλνπλ ρνξήγεζε DA-a πνπ επαλαθέξεη ηα επίπεδα PRL ζε θπζηνινγηθά φξηα (75%), φκσο δπλαηφ λα έρνπκε επηδείλσζε ηεο ςχρσζεο. Γπλαηφηεηα ρνξήγεζεο ελαιιαθηηθψλ «αληη-φ» κε κηθξφηεξε DA-αληαγσληζηηθή δξάζε ή aripiprazole έλα άηππν «αληη-φ» κε κηθηή DA-a θαη DA-αληαγσληζηηθή δξάζε

29 IV. Αληηκεηώπηζε πξνιαθηηλώκαηνο 1. Πξνηείλεηαη ρνξήγεζε DA-a γηα: - κείσζε ηεο PRL - ζκίθξπλζε ηνπ φγθνπ θαη - απνθαηάζηαζε γνλαδηθήο ιεηηνπξγίαο ζηνπο αζζελείο κε κηθξν- ή καθξναδελψκαηα. (1/ ) Πξνηηκάηαη ε Gabergνline ζε ζρέζε κε άιινπο DA-a ιφγσ ηζρπξφηεξεο δξάζεο ζηα επίπεδα ηεο PRL θαη ηνπ πςειφηεξνπ πνζνζηνχ κείσζεο ηνπ φγθνπ. (1/ )

30 Επισημάνσεις [αποτελεσματικότητα DA-a] χκθσλα κε πξφζθαηε αλαζθφπεζε (Review) Μείσζε φγθνπ (62%, %) Απνθαηάζηαζε ΟΠ (67%, %) Απνθαηάζηαζε ακελφξξνηαο (78%, %) Απνθαηάζηαζε ππνγνληκφηεηαο (53%, %) Βειηίσζε ζεμ. ιεηηνπξγίαο (67%, 6-100%) Ύθεζε γαιαθηφξξνηαο(86%, %) Απνθαηάζηαζε ηηκψλ PRL (68%, %)

31 Η εκπηζηνζύλε ζηνπο DA-a βαζίδεηαη: α) κεγάιε απνηειεζκαηηθφηεηα β) ζην δνζνεμαξηψκελν απνηέιεζκα γ) βηνινγηθή δξάζε (Gab) δ) παξνδηθφηεηα ηεο δξάζεο ε) ηελ νκνηφηεηα κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ κειεηψλ

32 ηνπο αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ DA-a ην follow-up πεξηιακβάλεη: 1) Έιεγρν PRL (ν πξψηνο ηνλ 1 ν κήλα) 2) Δπαλάιεςε MRI (ζε 3 κήλεο ζε καθξν-, ζε 1 ρξ. ζε κηθξν-) 3) ΟΠ εθφζνλ είλαη επεξεαζκέλα ζε καθξν- 4) πλνζεξφηεηα ( ΒMD, γαιαθηφξξνηα θ.ά.)

33 2. Γελ είλαη απαξαίηεηε ε ζεξαπεία ησλ αζπκπησκαηηθψλ αζζελψλ κε κηθξναδέλσκα κε DA-a. (2/ ) πζηήλεηαη ε ρνξήγεζε DA-a ή αληηζπιιεπηηθψλ ζε αζζελείο κε κηθξναδέλσκα θαη ακελφξξνηα. (2/ )

34 Επισημάνσεις! ηα κηθξναδελψκαηα πνιχ ζπάληα απμάλνληαη Γπλαίθεο ππνγνλαδηθέο κε κηθξν-, πνπ δελ επηζπκνχλ θχεζε, κπνξνχλ λα ιακβάλνπλ αληηζπιιεπηηθά ή DA-a. H επίδξαζε ησλ αληηζπιιεπηηθψλ ζηελ αλάπηπμε ηνπ κηθξν- δελ έρεη ειεγρζεί ζε ηπραηνπνηεκέλεο κειέηεο. σζηφζν, αζζελείο κε κηθξν-πνπ έιαβαλ Δ2 ή αληηζπιιεπηηθά επί 2 ρξφληα, δελ είραλ αχμεζε ησλ φγθσλ.

35 3. πληζηάηαη πξνζεθηηθφο θιηληθφο θαη βηνρεκηθφο έιεγρνο ηεο ζεξαπείαο, ε νπνία κπνξεί λα κεησζεί ή θαη λα δηαθνπεί ζε αζζελείο πνπ έιαβαλ DA-a 2 ρξ. θαη δελ έρνπλ πιένλ PRL (ή νξαηό όγθν ζηελ MRI). (2/ )

36 Επισημάνσεις! 4 πξφζθαηεο κειέηεο δείρλνπλ φηη ζε κηα ππννκάδα αζζελψλ πνπ επέηπραλ Φ.Σ. PRL θαη κείσζε ηνπ φγθνπ, νη DA-a κπνξεί λα δηαθνπνχλ κε αζθάιεηα κεηά 2 ρξ. Ο θίλδπλνο ππνηξνπήο ήηαλ 26-69% θαη ζρεηηδφηαλ κε ηα επίπεδα PRL θαη ην κέγεζνο ηνπ αξρηθνχ ειέγρνπ.

37 Επισημάνσεις ( σσνέτεια -) Η ππνηξνπή ζπκβαίλεη ζπλήζσο ηνλ 1 ν ρξφλν κεηά ηε δηαθνπή DA-a. ε αζζελείο πνπ κεηά 2 ρξ. αγσγήο έρνπλ θ.η. PRL θαη κε νξαηφ φγθν θαη έρεη δηαθνπεί ε αγσγή, ην follow-up πεξηιακβάλεη: 1) κέηξεζε PRL θάζε 3κελν ηνλ 1 ν ρξ. θαη κεηά θάζε ρξ. 2) MRI, εάλ ε PRL. ε Γ κε κηθξν- κπνξεί λα δηαθνπνχλ νη DA-a κεηά ηελ εκκελφπαπζε (ρξεηάδεηαη πεξηνδηθφο έιεγρνο κε MRI)

38 V. Αλζηζηάκελα ή θαθνήζε πξνιαθηηλώκαηα 1. Γηα ηνπο ζπκπησκαηηθνχο αζζελείο πνπ δελ επηηπγράλνπλ θ.η. PRL ή δελ κεηψλεηαη ζεκαληηθά ν φγθνο ηνπο κε ζπκβαηηθέο δφζεηο DA-a, πξνηείλεηαη αχμεζε ηεο δφζεο, παξά παξαπνκπή γηα εγρείξεζε. (1/ )

39 Επισημάνσεις!!! Η απαληεηηθφηεηα ζηνπο DA-a πνηθίιιεη. Η πιεηνλφηεηα αληαπνθξίλεηαη κε PRL θαη φγθνπ. Οξηζκέλνη δελ αληαπνθξίλνληαη ηθαλνπνηεηηθά. Η αληίζηαζε νξίδεηαη σο: «Απνηπρία επίηεπμεο θ.η. PRL ζηε κέγηζηε αλεθηή δνζνινγία DA-a θαη αδπλακία κείσζεο ηνπ φγθνπ > 50%. Gillem M et al, Endocr Rev, 2006

40 Δπίζεο, απνηπρία απνθαηάζηαζεο γνληκφηεηαο δείρλεη αληίζηαζε ζηε ζεξαπεία. Οξηζκέλνη εκθαλίδνπλ «δηραζκέλε» απάληεζε φγθνπ >> PRL θαη αλάπνδα ή κεξηθή αληίζηαζε PRL >>> φγθνπ. Η ανηίζηαζη δεν είναι ζσνώνσμη ηης δσζανοτής.

41 Μεραληζκνί αληίζηαζεο ζηνπο DA-a: - Άγλσζηνη - D2 ππνδνρέσλ (;) Mutations ζε D2 (δελ βξέζεθαλ!!!) Η ζρέζε ηζνκνξθψλ D2 δηαθέξεη (;) Down-regulation ησλ D2 ππνδνρέσλ (;) Μηθξν-<<Μαθξν-(ζηελ αληίζηαζε) (10 vs 18%) A>>Γ (ζηελ αληίζηαζε)

42 Η κέγηζηε επηηπρήο δόζε Gab = 11 mg/εβδνκάδα!!! Πξνζνρή ζηηο παξελέξγεηεο απφ ηέηνηεο δφζεηο (αλεπάξθεηα βαιβίδσλ) Αζζελείο κε λφζν Parkinson ζε 3 mg Gab/εκ. x > 1 ρξ. θίλδπλν. Όκσο > 500 αζζελείο κε PRLλψκαηα ζε Gab ρσξίο έλδεημε βαιβηδνπάζεηαο.

43 2. Αζζελείο «αλζεθηηθνί» ζηε βξσκνθξππηίλε πξνηείλεηαη λα «γπξίδνπλ» ζε Gabergoline. (1/ )

44 Επισημάνσεις!!! Gab >>Brom φκσο Αληίζηαζε 10% vs 25% 80% ησλ αζζελψλ κε αληίζηαζε ζηε Brom, απαληνχλ ζηελ Gab. Παξφηη δελ ππάξρνπλ άκεζεο ζπγθξηηηθέο κειέηεο, ε Brom ην κέγεζνο (>50%) ζην 65%, ελψ ε Gab ζην 90%.

45 3. Πξνηείλεηαη δηαζθελνεηδηθή εγρείξεζε ζε αζζελείο πνπ δελ αλέρνληαη πςειέο δφζεηο Gabergoline ή δελ αληαπνθξίλνληαη. Δλαιιαθηηθά, ππάξρεη ε δπλαηφηεηα ελδνθνιπηθήο ρνξήγεζεο βξσκνθξππηίλεο. ε αζζελείο ζηνπο νπνίνπο απέηπρε ε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε ή έρνπλ «επηζεηηθνχο» φγθνπο ή θαθνήζε πξνιαθηηλψκαηα, ζπληζηάηαη αθηηλνβφιεζε. (2/ )

46 4. ηνπο αζζελείο κε θαθνήζε πξνιαθηηλψκαηα πξνηείλεηαη αγσγή κε temozolamide. (2/ )

47 Επισημάνσεις!!! «Χο θαθφεζεο PRLλσκα νξίδεηαη απηφ πνπ εκθαλίδεη κεηαζηαηηθή δηαζπνξά κέζα ή έμσ απφ ην ΚΝ» πάληα ( 50 πεξηζηαηηθά) Αδχλαηε ε ηζηνινγηθή δηάθξηζε θαινήζεηαο vs θαθνήζεηαο. Απνπζία δεηθηψλ θαθνήζεηαο. πλήζσο έρνπλ πξνεγεζεί πνηθίιεο παξεκβάζεηο. Πνιχ ζπάληα είλαη θαθνήζε ab initio.

48 Θεξαπεία δύζθνιε, επηβίσζε 1 ρξ. Η εγρείξεζε γηα εθηίκεζε ηεο δηεζεηηθήο ζπκπεξηθνξάο Υεκεηνζεξαπεία - procarbazine - Vincristine (;) - cisplatinum - etoposide temozolomide ειαηηψλεη ηελ PRL θαη ηνλ φγθν, εθφζνλ απηφο δελ εθθξάδεη methylguenine DNA methyl transferase.

49 VI. Αληηκεηώπηζε πξνιαθηηλώκαηνο ζηε δηάξθεηα θύεζεο 1. Πξνηείλεηαη δηαθνπή DA-a κφιηο δηαγλσζζεί ε θχεζε. (1/ ) ηηο αζζελείο κε καθξναδέλσκα πνπ έκεηλαλ έγθπεο ππφ αγσγή κε DA-a, θαη δελ είραλ ππνβιεζεί παιαηφηεξα ζε εγρείξεζε ή αθηηλνβνιεζεί, ζπληζηάηαη ζπλέρηζε ηεο αγσγήο ζε φιε ηε δηάξθεηα ηεο θχεζεο, ηδηαίηεξα εάλ ην αδέλσκα είλαη δηεζεηηθφ ή εκθαλίδεη πίεζε ζην ρίαζκα. (1/ )

50 Επισημάνσεις!!! Δπεηδή ε Brom πεξλάεη ηνλ πιαθνχληα, ππάξρεη έθζεζε ηνπ εκβξχνπ 4 εβδ., δηάζηεκα ζεκαληηθό γηα ηελ πξώηκε νξγαλνγέλεζε. > 6000 θπήζεηο ζε γπλαίθεο πνπ ειάκβαλαλ Brom, ηα πνζνζηά ζπγγ. αλσκαιηώλ. Μαθξάο δηαξθείαο παξαθνινύζεζε (>9 ρξ.) ησλ παηδηώλ απηώλ δελ έδεημε θάπνηα βιάβε.

51 Η Gab επίζεο θαίλεηαη αζθαιήο, φκσο πνιχ ιηγφηεξα δεδνκέλα 85(Γ) (80 θπήζεηο) πνπ ειάκβαλαλ Gab 5 εβδ. θύεζεο νπδέλ ζηα παηδηά όρη αύμεζε όγθνπ Η θηλαγνιίδε (Norprolac) δελ έρεη αζθαιή δξάζε θαη ηα δεδνκέλα είλαη ιίγα. Δελ πξέπεη λα ρξεζηκνπνηείηαη ζε Γ πνπ επηζπκνύλ θύεζε.

52 2. ηηο έγθπεο αζζελείο κε πξνιαθηίλσκα δελ πξνηείλεηαη ν πξνζδηνξηζκφο ηεο PRL ζηε δηάξθεηα ηεο θχεζεο. (1/ )

53 Επισημάνσεις!!! ηε δηάξθεηα ηεο θπζ. θχεζεο PRLx10 θνξέο ( ng/ml) Σν κέγεζνο ηεο ππφθπζεο x2 θνξέο ε γπλαίθεο κε PRLλσκα πνπ δηέθνςαλ DAa ζηελ θχεζε, ε PRL, φκσο δελ απνηειεί έλδεημε ππνηξνπήο. ε ζεκαληηθφ πνζνζηφ απηψλ πνπ έρνπλ PRLλσκα ε είλαη κηθξή ή ρακειφηεξε θπζηνινγηθψλ γπλαηθψλ ζηνλ ίδην κήλα. Η θχεζε κπνξεί λα κεηψζεη ηελ ππεξprl ηεο ινρείαο, δηφηη ηα επίπεδα είλαη ρακειφηεξα απφ φ,ηη ζε ινρεία

54 3. Γελ πξνηείλεηαη ν ηαθηηθφο (routine) έιεγρνο ηεο ππφθπζεο κε MRI ζε έγθπεο κε κηθξναδέλσκα ή ελδνυπνθπζηαθφ κηθξναδέλσκα, εθηφο θαη εάλ ππάξρνπλ ελδείμεηο αχμεζεο ηνπ κεγέζνπο, φπσο π.ρ. δηαηαξαρέο ΟΠ. (1/ )

55 Επισημάνσεις!!! Τπάξρεη αλεζπρία κήπσο ηα καθξν- απμεζνχλ ζηελ εγθπκνζχλε. Σα κηθξν- είλαη πνιχ απίζαλν λα απμεζνχλ. Ο θφβνο βαζίδεηαη ζην γεγνλφο φηη ηα νηζηξνγφλα πξνθαινχλ ππεξπιαζία ζηα ιαθηνηξφθα θχηηαξα. Γεληθά, κηθξν- θαη καθξναδελψκαηα πνπ πεξηνξίδνληαη εληφο ηνπ ΣΔ δελ πξνθαινχλ ζπκπησκαηηθή αχμεζε ζηελ θχεζε. ε αλαζθφπεζε 457 θπήζεσλ ζε γπλαίθεο κε κηθξν-, 2,5% εκθάληζαλ ζπκπησκαηηθή φγθνπ. Όηαλ ρξεζηκνπνηήζεθε MRΙ, ην πνζνζηφ ήηαλ 4,5-5%.

56 4. ε γπλαίθεο κε καθξνπξνιαθηίλσκα πνπ δελ εκθάληζαλ ζπξξίθλσζε ηνπ φγθνπ θαηά ηε δηάξθεηα ζεξαπείαο κε DAa ή δελ αλέρνληαη ηε ζεξαπεία κε βξσκνθξππηίλε ή Gabergoline, λα ηνπο πξνηείλεηαη αδελσκαηεθηνκή πξηλ ηελ επίηεπμε εγθπκνζχλεο. (1/ )

57 5. πληζηάηαη έιεγρνο ΟΠ θαη ίζσο ΜRI ζηε ζπλέρεηα ρσξίο gadolinium ζε έγθπεο κε πξνιαθηίλσκα θαη ζνβαξή θεθαιαιγία ή κεηαβνιέο ΟΠ. (1/ )

58 6. Δθφζνλ κηα έγθπνο παξνπζηάζεη ζπκπησκαηηθή αχμεζε ηνπ αδελψκαηνο, ζπληζηάηαη ρνξήγεζε βξσκνθξππηίλεο. (1/ )