ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΙΔΙΩΤΩΝ

Transcript

1 ΜΕΡΟΣ Ι: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΡΟΤΕΙΝΟΝΤΩΝ ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ ΙΔΙΩΤΩΝ 1. Προτεινόμενος για ασφάλιση ΕΠΙΘΕΤΟ ΟΝΟΜΑ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ CIF (για πελάτες της Ελληνικής Τράπεζας) ΑΡ.ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ* * Για αλλοδαπούς να αναγράφεται ο Αριθμός Διαβατηρίου και να επισυνάπτεται αντίγραφο ΥΠΗΚΟΤΗΤΑ ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΦΥΛΟ ΑΓΑΜΟΣ/Η ΕΓΓΑΜΟΣ/Η ΧΗΡΟΣ/Α/ ΔΙΑΖΕΥΓΜΕΝΟΣ/Η/ ΣΕ ΔΙΑΣΤΑΣΗ ΠΑΙΔΙΑ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΜΟΝΙΜΗΣ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ΟΔΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ: ΤΤ: ΠΟΛΗ: ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΑΛΛΗΛΟΓΡΑΦΙΑΣ: (ΕΑΝ ΔΙΑΦΕΡΕΙ ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΙΟ ΠΑΝΩ) ΟΔΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ: ΤΤ: ΠΟΛΗ: ΑΡ. ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ ΑΡ. ΚΙΝΗΤΟΥ ΤΗΛΕΦΩΝΟΥ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ Αν υπάρχει δεύτερο επάγγελμα να δηλωθεί ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ ΕΡΓΟΔΟΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: ΟΔΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ: ΤΤ: ΠΟΛΗ: ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 2. Προτεινόμενα Μέλη ΕΠΙΘΕΤΟ ΣΥΖΥΓΟΥ ΟΝΟΜΑ ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΚΑΘΗΚΟΝΤΑ ΕΡΓΟΔΟΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΣ: ΟΔΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ: ΤΤ: ΠΟΛΗ: ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 1 Ο ΠΑΙΔΙ ΕΠΙΘΕΤΟ ΟΝΟΜΑ ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ 2 Ο ΠΑΙΔΙ ΕΠΙΘΕΤΟ ΟΝΟΜΑ ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ 3 Ο ΠΑΙΔΙ ΕΠΙΘΕΤΟ ΟΝΟΜΑ ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ AY(PS)55-11/2014 Σελίδα από 5

2 ΜΕΡΟΣ ΙΙ: ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΟΥ ΣΧΕΔΙΟΥ ΥΓΕΙΑΣ ΩΦΕΛΗΜΑΤΑ Ασφαλισμένος Σύζυγος 1 ο Παιδί 2 ο Παιδί 3 ο Παιδί Ανώτατο ποσό κάλυψης ανά ασθένεια ή ατύχημα 300, Δωμάτιο και τροφή ημερησίως μέχρι 500,00 Έξοδα επείγουσας αερομεταφοράς μέχρι 900,00 Επαναπατρισμός σορού μέχρι 3,500,00 Επίδομα Μητρότητας 600,00 Εξωνοσοκομειακά έξοδα άμεσης σχέσης με την νοσηλεία 30 μέρες πριν και μετά μέχρι 1,500,00 Ημερήσιο επίδομα για παραμονή εντός νοσοκομείου ή κλινικής στη περίπτωση που δεν υποβληθούν ιατροφαρμακευτικά έξοδα μέχρι 30 μέρες 100,00 Έξοδα Δωματίου και Τροφής στο Γονέα/κηδεμόνα στην περίπτωση που νοσηλευτεί ασφαλισμένο παιδί μέχρι 18 ετών μέχρι 500,00 Εκπιπτόμενο Ποσό ανά νοσηλεία 300,00 Δωρεάν 2 η Ιατρική Γνωμάτευση σε περίπτωση σοβαρών ασθενειών Συμπληρωματικό Συμβόλαιο Telemedicine Δωρεάν προληπτικός έλεγχος κάθε 3 χρόνια σε συμβεβλημένα Κέντρα Υγείας για Γενική Ανάλυση Αίματος ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟΥ ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ: ΕΤΗΣΙΑ ΜΗΝΙΑΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ Σύμφωνα με τον Πίνακα στο ΜΕΡΟΣ IV ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΑ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ 20,00 2,00 ΣΥΝΟΛΙΚΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ Δηλώνω ότι, απ ότι καλύτερα γνωρίζω και πιστεύω, οτιδήποτε αναφέρεται στην Αίτηση αυτή, είναι απόλυτα αληθές και ότι δεν έχω αποκρύψει, παραποιήσει ή παραστήσει με ανακρίβεια οποιοδήποτε γεγονός. Συμφωνώ επίσης ότι η πρόταση και δήλωση αυτή θα είναι απόλυτα δεσμευτικές για μένα, θα αποτελούν τη βάση του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου αυτού μεταξύ μου και της Παγκυπριακής Ασφαλιστικής Λτδ και θα θεωρούνται αναπόσπαστο μέρος του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου. Περαιτέρω, δηλώνω ότι έχω λάβει αντίγραφο των όρων του Ασφαλιστηρίου Συμβολαίου και είχα την ευκαιρία να τους μελετήσω Ημερομηνία Υπογραφή Προτείνοντα ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑ / ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗ ΚΩΔΙΚΟΣ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΟΣ CIF ΥΠΑΛΛΗΛΟΥ ΟΝΟΜΑ & ΥΠΟΓΡΑΦΗ Ημερομηνία ΚΩΔΙΚΟΣ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΗ ΟΝΟΜΑ & ΥΠΟΓΡΑΦΗ Ημερομηνία ΣΥΜΠΛΗΡΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΑΓΚΥΠΡΙΑΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΚΑΤΑΧΩΡΗΘΗΚΕ ΑΠΟ : ΕΛΕΧΘΗΚΕ ΑΠΟ : ΟΝΟΜΑ & ΥΠΟΓΡΑΦΗ Ημερομηνία ΟΝΟΜΑ & ΥΠΟΓΡΑΦΗ Ημερομηνία AY(PS)55-11/2014 Σελίδα από 5

3 ΜΕΡΟΣ ΙΙΙ: ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΟΝΟΜΑ:..... ΝΑΙ 1. Όνομα και διεύθυνση προσωπικού γιατρού / παιδιάτρου ( σε περίπτωση αλλαγής κατά τον τελευταίο χρόνο, δώστε αντίστοιχες πληροφορίες για προηγούμενο γιατρό /παιδίατρο). Για παιδιά μέχρι 5 ετών να επισυνάπτεται έκθεση Παιδιάτρου. 2. Δηλώστε Ύψος...εκ. Βάρος... κιλά 3. Έχει αλλάξει το βάρος σας περισσότερο από 5 κιλά κατά τον τελευταίο χρόνο;.. 4. Βρίσκεστε σήμερα σε καλή κατάσταση υγείας;. 5. Έχετε οποιαδήποτε φυσικά ελαττώματα ή παραμορφώσεις ή οποιαδήποτε βλάβη στην ακοή ή όραση; 6. Έχει διαγνωσθεί ότι υποφέρετε από: διαβήτη, πίεση αίματος, οποιαδήποτε ανωμαλία ή ασθένεια της καρδίας ή των Πνευμόνων, νευρολογική πάθηση ή διανοητική διαταραχή, ασθένεια του αίματος, καρκίνο, εγκεφαλικό ή οποιαδήποτε άλλη ασθένεια; 7. Έχετε ποτέ υποβληθεί σε θεραπεία ή έχετε εμφανή συμπτώματα για νευρίτιδα, ισχιαλγία, ρευματισμού, αρθρίτιδα, ουρική αρθρίτιδα, νόσο των μυών ή των οστών, συμπεριλαμβανομένης της σπονδυλικής στήλης, πλάτης, μέσης και των αρθρώσεων; 8. Έχετε εμπλακεί σε οποιοδήποτε ατύχημα, που να οδήγησε σε τραυματισμό; 9. Έχετε κάνει ποτέ ακτινογραφίες ή ηλεκτροκαρδιογράφημα ή άλλες διαγνωστικές εξετάσεις, νοσηλευθεί ή υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση;. 10. Εκτός των πιο πάνω έχετε κατά την διάρκεια των τελευταίων 5 χρόνων, συμβουλευθεί γιατρό, ή έχετε πρόθεση να συμβουλευθείτε γιατρό ή να υποβληθείτε σε ιατρικές εξετάσεις; 11. AIDS ( Επίκτητος ανεπάρκεια του ανοσοποιητικού συστήματος): α. Έχετε συμβουλευθεί γιατρό ή υποβληθεί σε θεραπεία σχετική με το AIDS ή με κάποια κατάσταση της υγείας σας πιθανώς σχετιζόμενη με το AIDS ή γενικότερα με ασθένεια που μεταδίδεται με σεξουαλική επαφή; Σας έχουν πει ότι είστε φορέας του AIDS;.. β. Έχετε οποιαδήποτε από τα ακόλουθα συμπτώματα η αιτία των οποίων δεν μπορεί να ερμηνευθεί; Διάρροιες, διογκωμένους λεμφαδένες ή δερματικά εξανθήματα, μεγάλη καταβολή, σημαντική απώλεια βάρους; Έχετε πάρει ποτέ ναρκωτικές ουσίες, χωρίς συνταγή γιατρού;. 13. Απαλλαγήκατε από τις στρατιωτικές σας υποχρεώσει ή απολυθήκατε λόγω φυσικής, διανοητικής, νευρικής ψυχικής αιτίας:. 14. Είστε εσείς ή οποιοδήποτε από τα προτεινόμενα πρόσωπα για ασφάλιση έγκυος; Εάν ναι δηλώστε σε ποιο μήνα;. ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ 15. Οδηγείτε δίκυκλο με κυβισμό μεγαλύτερο από 75κ.ε 16. Αναλαμβάνετε ή σκέπτεστε να αναλάβετε οποιαδήποτε δραστηριότητα όπως : πλοήγηση αεροπλάνου ή άλλου πτητικού μέσου, υποβρύχια κατάδυση, κάθοδο με αλεξίπτωτο ή παρόμοιο, αγώνες ταχύτητας, αναρρίχηση ή οποιαδήποτε άλλη δραστηριότητα αυξημένης επικινδυνότητας; Εάν Ναι συμπληρώστε σχετικό ερωτηματολόγιο 17. Είστε μέλος ομάδας οποιουδήποτε αθλήματος; ( εάν ναι αναφέρατε επωνυμία ομάδας και είδος αθλήματος) 18. Κάνετε συχνά ταξίδια στο εξωτερικό; Αναφέρατε χώρες και συχνότητα. Σκοπεύετε να ζήσετε εκτός Κύπρου; 19. Δηλώστε ημερήσια κατανάλωση (κατά τους τελευταίους 12 μήνες ) καπνού... οινοπνεύματος... ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ 20. Είχε κάποιος από το περιβάλλον σας μεταδοτική ασθένεια τους έξι τελευταίους μήνες ;. 21. Προσβλήθηκε ποτέ οποιοδήποτε μέλος της οικογένειας σας, πριν από την ηλικία των 60, από φυματίωση, διαβήτη, ασθένεια του αίματος, καρκίνο, καρδιοπάθεια, εγκεφαλικό επεισόδιο, νευρολογική πάθηση ή διανοητική διαταραχή;.. ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ 22. Είχε ποτέ απορριφθεί ή ανασταλεί αίτηση σας για ασφάλιση Υγείας ή έχει γίνει αποδεκτή με ειδικούς όρους; 23. Υπάρχει άλλη αίτηση σας για ασφάλιση Υγείας που υποβλήθηκε και εκκρεμεί; Δηλώστε υπάρχουσες καλύψεις Υγείας.. Αν στην ερώτηση 4 απαντήσατε αρνητικά και αν σε οποιαδήποτε από τις υπόλοιπες ερωτήσεις καταφατικά, παρακαλούμε όπως συμπληρώσετε τον αριθμό της ερώτησης και αναφέρατε λεπτομέρειες για την διάγνωση, ημερομηνία και περιγραφή ιστορικού, όνομα γιατρού, εξετάσεις που έχουν γίνει, αποτελέσματα και θεραπεία. AY(PS)55-11/2014 Σελίδα από 5 ΟΧΙ

4 ΜΕΡΟΣ IV: ΠΙΝΑΚΑΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ * ΗΛΙΚΙΑ ΜΗΝΙΑΙΟ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΟ ** 3 μηνών -18 ετών * Εάν η καταβολή του ασφαλίστρου γίνεται ετήσια, θα σας παρέχεται 5% έκπτωση στα ασφάλιστρα. ** Δεν περιλαμβάνονται τα Δικαιώματα Συμβολαίου Διευκρινίζεται ότι ο παραπάνω Πίνακας Ασφαλίστρων ισχύει για ένα (1) ασφαλιστικό έτος και αντικαθιστά κάθε προηγούμενο. Το ασφάλιστρο που αντιστοιχεί στον κάθε Ασφαλισμένο είναι αυτό που αναγράφεται στον Πίνακα και αντιστοιχεί στην τρέχουσα, κατά την ανανέωση της ασφαλιστικής κάλυψης, ηλικία του Ασφαλισμένου όπως αυτή προκύπτει σύμφωνα με τα τελευταία συμπληρωμένα γενέθλιά του. AY(PS)55-11/2014 Σελίδα από 5

5 ΜΕΡΟΣ V: ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΚΑΙ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΓΙΑ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΑΠΟ ΠΑΓΚΥΠΡΙΑΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΛΤΔ A.Η/Ο/Οι υπογεγραμμένη/ος/οι διά του παρόντος δηλώνω/ουμε ότι όλες οι πληροφορίες/δεδομένα στο έντυπο αυτό είναι αληθείς και ορθές και συμφωνώ/ούμε με τη και συγκατατίθεμαι/μεθα στη διατήρηση σε ηλεκτρονικό/ά ή/και άλλο/α αρχείο/α και στη νόμιμη επεξεργασία από τον «Υπεύθυνο Επεξεργασίας», όπως αναγνωρίζεται πιο κάτω, όλων των πληροφοριών/δεδομένων που με/μας αφορούν περιλαμβανομένων, όπου και εφόσον χρειαστεί για τους σκοπούς που αναφέρονται στο παρόν έντυπο, ευαίσθητων δεδομένων υγείας, τα οποία η Παγκυπριακή Ασφαλιστική Λτδ (στο εξής «η ΠΑ») αποκόμισε μέσω αυτού του εντύπου ή ευαίσθητων δεδομένων υγείας, τα οποία η ΠΑ δυνατό να αποκομίσει μέσω υποβολής απαιτήσεως κάτω από το Ασφαλιστικό Συμβόλαιο ή αλλιώς (στο εξής μαζί καλούμενα «τα προσωπικά δεδομένα μου/μας»). Σχετικά ή/και επιπρόσθετα, συμφωνώ/ούμε με την και συγκατατίθεμαι/μεθα στη νόμιμη επεξεργασία από την ΠΑ των προσωπικών δεδομένων μου/μας όπως προνοείται στον εκάστοτε εν ισχύ περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμο, περιλαμβανομένου για τους σκοπούς που αναφέρονται στο έντυπο αυτό. Β. Με το έντυπο αυτό η ΠΑ με/μας ενημερώνει και αναγνωρίζω/ουμε ή/και εξουσιοδοτώ/ούμε την ΠΑ για τα ακόλουθα: Το/α ηλεκτρονικό/ά ή/και άλλο/α αρχείο/α που θα περιέχει τα προσωπικά δεδομένα μου/μας θα είναι υπό τον έλεγχο του Υπεύθυνου Επεξεργασίας που είναι, σε σχέση με αυτά τα προσωπικά δεδομένα, η ΠΑ και εκπροσωπείται από τον εκάστοτε Διευθυντή Κανονιστικής Συμμόρφωσης της Ελληνικής Τράπεζας Δημόσιας Εταιρείας Λτδ (στο εξής «η Ελληνική Τράπεζα»). Προσωπικά δεδομένα μου/μας δύνανται να τύχουν επεξεργασίας με σκοπό την εκτέλεση των καθηκόντων και υποχρεώσεων που επιβάλλουν στην ΠΑ οι πρόνοιες των εκάστοτε εν ισχύ Νόμων και Κανονισμών (περιλαμβανομένου του εκάστοτε εν ισχύ περί της Ασκήσεως Ασφαλιστικών Εργασιών και Άλλων Συναφών Θεμάτων Νόμο και δυνάμει αυτού Κανονισμών) για την εκτέλεση των εργασιών της ΠΑ, την άσκηση των δικαιωμάτων και υποχρεώσεων μου/μας και/ή της ΠΑ που προκύπτουν από τις συμβάσεις ή/και συμβατικές σχέσεις μου/μας με την ΠΑ, τη διατήρηση και ανάπτυξη των σχέσεων μου/μας με την ΠΑ, περιλαμβανομένης της διαφήμισης προϊόντων και υπηρεσιών που προσφέρει η ΠΑ εφόσον δώσω/ουμε τη συγκατάθεσή μου/μας πιο κάτω*, την αξιολόγηση και διεκπεραίωση αιτήσεων, εντολών και οδηγιών μου/μας, περιλαμβανομένων χωρίς περιορισμό της αξιολόγησης ασφαλιστικών κινδύνων, για χειρισμό απαιτήσεων, για στατιστικούς σκοπούς και για έρευνες αγοράς από την ΠΑ. Σχετικά, η/ο/οι υπογεγραμμένη/ος/οι εξουσιοδοτώ/ούμε την ΠΑ να προωθεί τα προσωπικά δεδομένα μου/μας: (α) στους αντασφαλιστές της, (β) σε πρόσωπα που εμπλέκονται στη διόρθωση, αναβάθμιση ή αναπροσαρμογή των λογισμικών ή/και μηχανογραφικών συστημάτων της, (γ) σε εξωτερικούς ελεγκτές ή/και αναλογιστές/ συμβούλους της για τους σκοπούς που αναφέρονται στο παρόν έντυπο, (δ) στην METLIFE ALICO η οποία έχει αναλάβει τις Υπηρεσίες «Αποδοχής Κινδύνων» και «Διαχείρισης Απαιτήσεων». Νοείται ότι σε τέτοιες περιπτώσεις η ΠΑ θα εξασφαλίζει γραπτή δέσμευσή τους ότι θα διαφυλάσσουν την εμπιστευτικότητα οποιωνδήποτε προσωπικών δεδομένων τυχόν παραλάβουν από την ΠΑ. Περαιτέρω η/ο/οι υπογεγραμμένη/ος/οι εξουσιοδοτώ/ούμε την ΠΑ να ζητεί και να λαμβάνει από ή/και ανταλλάσει με την Ελληνική Τράπεζα προσωπικά δεδομένα μου/μας, νοουμένου ότι αυτά: (α) λαμβάνονται ή δίδονται από την ΠΑ για τους σκοπούς που αναφέρονται στο παρόν έντυπο και (β) λήφθηκαν και κατέχονται νόμιμα από την Ελληνική Τράπεζα με τη γνώση και τη συγκατάθεσή μου/μας. Δικαίωμα πρόσβασης και διόρθωσης προσωπικών δεδομένων μου/μας: Έχω/ουμε το δικαίωμα, κατόπιν γραπτής ειδοποίησης στον Υπεύθυνο Επεξεργασίας και καταβολής σχετικού τιμήματος, να ζητώ/ούμε από τον Υπεύθυνο Επεξεργασίας πληροφορίες σχετικά με την επεξεργασία των προσωπικών μου/μας δεδομένων και να ζητώ/ούμε τη διόρθωση ανακριβών ή/και ελλιπών δεδομένων που με/μας αφορούν ή/και η επεξεργασία των οποίων δεν έγινε νόμιμα. Γ. Συγκατάθεση για την αποστολή πληροφοριών με ηλεκτρονικά μέσα: Με το παρόν δηλώνω/ουμε ότι συγκατατίθεμαι(μεθα)/δεν συγκατατίθεμαι(μεθα)** στην αποστολή από την ΠΑ σε εμένα/εμάς πληροφοριών, περιλαμβανομένων καταστάσεων λογαριασμού, ηλεκτρονικά στο κινητό μου/μας τηλέφωνο (SMS) ή/και στην ηλεκτρονική μου διεύθυνση ( ), αναλόγως της περίπτωσης, βάσει και τηρουμένων των διαδικασιών της ΠΑ ή/και οποιωνδήποτε εντύπων/ εγγράφων υπογράψω/ουμε σχετικά. Δ. Επίσης εξουσιοδοτώ οποιονδήποτε γιατρό ή νοσοκομείο, ιδιωτική κλινική, ασφαλιστική Εταιρεία ή άλλο οργανισμό, ίδρυμα ή πρόσωπο που έχει αποδείξεις ή γνωρίζει κάτι για μένα η για την υγεία μου, που να επηρεάζει την Ασφαλισιμότητα μου, να δώσει στην ΠΑ όλες τις πληροφορίες σε σχέση με μένα συμπεριλαμβανομένων και των πληροφοριών για την υγεία και το ιατρικό ιστορικό, νοσηλεία σε νοσοκομεία, ιατρική συμβουλή, διάγνωση θεραπεία, πάθηση ή ενόχληση. * Με το παρόν δηλώνω/ουμε ότι εν πλήρη επίγνωση συμφωνώ/ούμε και συγκατατίθεμαι/μεθα στη λήψη από εμένα/εμάς κατατοπιστικού, ενημερωτικού ή διαφημιστικού υλικού από την ΠΑ. / / / / Όνομα και Αρ. Ταυτότητας*** Αιτητή/Ασφαλισμένου Προτεινόμενου/Συζύγου Υπογραφή*** Ημερομηνία*** Με το παρόν δηλώνω/ουμε ότι έχω/ουμε αναγνώσει, ενημερωθεί για και αντιληφθεί τα ανωτέρω και εν πλήρη επίγνωση συμφωνώ/ούμε και συγκατατίθεμαι/μεθα στη διατήρηση σε ηλεκτρονικό/ά ή/και άλλο/α αρχείο/α και στη νόμιμη επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων μου/μας, ως αναφέρεται στο παρόν ή/και σε άλλο σχετικό έντυπο της ΠΑ ή/και βάσει του περί Επεξεργασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα (Προστασία του Ατόμου) Νόμου. / / / / Όνομα και Αρ. Ταυτότητας*** Αιτητή/Ασφαλισμένου Προτεινόμενου/Συζύγου ** Διαγράψετε ανάλογα *** Συμπληρώνονται και υπογράφονται μόνο από έναν, αν είναι το ίδιο άτομο. Υπογραφή*** Ημερομηνία*** AY(PS)55-11/2014 Σελίδα από 5

6 ΕΝΤΟΛΗ ΑΜΕΣΗΣ ΧΡΕΩΣΗΣ (SEPA) / SEPA DIRECT DEBIT MANDATE Με την παρούσα, εξουσιοδοτείτε την (Α) ΠΑΓΚΥΠΡΙΑΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΛΤ να αποστέλλει οδηγίες στην τράπεζα σας για χρέωση του λογαριασµού σας και (Β) την τράπεζα σας να χρεώνει το λογαριασµό σας σύµφωνα µε τις σχετικές οδηγίες που λαµβάνει από την Παγκυπριακή Ασφαλιστική. Ως µέρος των δικαιωµάτων σας δικαιούστε να απαιτήσετε επιστροφή ποσού από την τράπεζα σας σύµφωνα µε τους όρους και τις προϋποθέσεις της µεταξύ σας συµφωνίας. Επιστροφή ποσού πρέπει να αξιωθεί εντός 8 εβδοµάδων από την ηµεροµηνία χρέωσης του λογαριασµού σας. Παρακαλείσθε να συµπληρώσετε τα πεδία που φέρουν αστερίσκο*. By signing this mandate form, you authorize (A) PANCYPRIAN INSURANCE LTD to send instructions to your bank to debit your account and (B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from Pancyprian Insurance. As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank. A refund must be claimed within 8 weeks starting from the date on which your account was debited. Please complete all the fields marked*. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ NAME ΙΕΥΘΥΝΣΗ ADDRESS ΑΡΙΘΜΟΣ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ ACCOUNT NUMBER * ΟΝΟΜΑ ΚΑΙ ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΦΕΙΛΕΤΗ(ΩΝ) / NAME OF DEBTOR(S) * Ο ΟΣ ΚΑΙ ΑΡΙΘΜΟΣ / STREET NAME AND NUMBER * IBAN ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟΥ / ACCOUNT NUMBER IBAN * ΤΑΧΥ ΡΟΜΙΚΟΣ ΚΩ ΙΚΑΣ / POSTAL CODE * ΠΟΛΗ / CITY * ΧΩΡΑ / COUNTRY * SWIFT BIC ΙΚΑΙΟΥΧΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ CREDITOR S NAME ΠΑΓΚΥΠΡΙΑΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΛΤ / PANCYPRIAN INSURANCE LTD ΓΡΙΒΑ ΙΓΕΝΗ 66, 1095 ΛΕΥΚΩΣΙΑ, ΚΥΠΡΟΣ 66 GRIVA DIGHENI, 1095 NICOSIA, CYPRUS Α.Φ.Τ. / T.I.C C ΚΩ ΙΚΟΣ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΣ ΙΚΑΙΟΥΧΟΥ CREDITOR IDENTIFIER CY67ZZZ00R0 ΤΥΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ TYPE OF PAYMENT *ΕΠΑΝΑΛΑΜΒΑΝΟΜΕΝΗ ΠΛΗΡΩΜΗ / RECURRENT PAYMENT *ΕΦΑΠΑΞ ΠΛΗΡΩΜΗ / ONE OFF PAYMENT ΠΟΛΗ (ΣΤΗΝ ΟΠΟΙΑ ΥΠΟΓΡΑΦΤΗΚΕ) CITY OR TOWN (IN WHICH YOU ARE SIGNING) * ΥΠΟΓΡΑΦΗ SIGNATURE * ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ DATE * / / Σηµείωση: Τα δικαιώµατα σας αναφορικά µε την ως άνω ανάθεση προσδιορίζονται σε έντυπο, το οποίο µπορείτε να προµηθευτείτε από την τράπεζα σας. Note: Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank. Με την εντολή µου αυτή σας εξουσιοδοτώ όπως µε δόση(εις) χρεώνετε τον πιο πάνω τραπεζικό λογαριασµό και πιστώνετε την Παγκυπριακή Ασφαλιστική Λτδ µε το εκάστοτε οφειλόµενο ασφάλιστρο που αφορά τα συµβόλαια που φαίνονται στον πιο κάτω πίνακα. I hereby authorize you to debit my above bank account with instalment(s), and credit Pancyprian Insurance Ltd, with the outstanding insurance premium of the policies appearing on the table below. ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ POLICY NUMBER ΑΡΙΘΜΟΣ ΕΝΤΟΛΗΣ MANDATE REFERENCE NUMBER Σηµειώσεις: 1. Η Παγκυπριακή θα σας ενηµερώνει για το οφειλόµενο ποσό προς είσπραξη και την ηµεροµηνία πληρωµής του µέσω της ετήσιας κατάστασης λογαριασµού. Σε περίπτωση που µια είσπραξη δεν διεκπεραιωθεί κατά την ηµεροµηνία πληρωµής, η Παγκυπριακή διατηρεί το δικαίωµα να ζητήσει είσπραξη από την τράπεζα οποιαδήποτε µεταγενέστερη ηµεροµηνία και όσες φορές κρίνει αναγκαίο µέχρι την είσπραξη των οφειλών. 2. Σε περίπτωση που η τράπεζα για οποιοδήποτε λόγο απορρίψει µια συναλλαγή Άµεσης Χρέωσης ή προβεί σε επιστροφή ποσού που εισπράχθηκε από την Παγκυπριακή, συνεχίζετε να είστε υπόχρεος για την εξόφληση των οφειλών. Σε περίπτωση που οι εν λόγω οφειλές δεν εξοφληθούν, η Παγκυπριακή θα εφαρµόζει τις διαδικασίες εξόφλησης λογαριασµών και δύναται να τερµατίσει την Εντολή Άµεσης Χρέωσης καθώς και να µην αποδεχθεί νέα Εντολή. 3. Μπορείτε να ακυρώσετε µια Εντολή µε σχετικό αίτηµα σας προς την Παγκυπριακή, εκτός και αν η Εντολή αυτή απαιτείται από τους όρους παροχής µιας υπηρεσίας. Σε περίπτωση αλλαγής στα στοιχεία της Εντολής, θα πρέπει να ενηµερώσετε αµέσως την Παγκυπριακή. Notes: 1. Pancyprian will notify you of the amount and the due date for payment through the yearly statement of account. In case a Direct Debit is not collected by the due date, Pancyprian will continue requesting the payment of the amount due from the bank until its full recovery. 2. In case the bank rejects a Direct Debit transaction for any reason or refunds/returns an amount already collected by Pancyprian, you are still liable for settlement of the debt. If the debit is not paid, Pancyprian will take measures for non-payment of bills, may terminate the Mandate and not accept a new Mandate. 3. You may terminate a Mandate by notifying Pancyprian, except where a Direct Debit forms a requirement under the terms of use for a particular service. In case of change in any of the Mandate information, you should notify Pancyprian immediately. ΝΑ ΕΠΙΣΤΡΑΦΕΙ ΣΤΗΝ: ΠΑΓΚΥΠΡΙΑΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΛΤ, Τ.Θ , 1507 ΛΕΥΚΩΣΙΑ, ΚΥΠΡΟΣ / PLEASE RETURN TO: PANCYPRIAN INSURANCE LTD, P.O. BOX 21352, 1507 NICOSIA, CYPRUS ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΧΡΗΣΗ / FOR OFFICIAL USE ΟΝΟΜΑ ΥΠΑΛΛΗΛΟΥ EMPLOYEE NAME ΥΠΟΓΡΑΦΗ SIGNATURE ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ DATE / / ΧΑΡΤΟΣΗΜΟ ΠΛΗΡΩΜΕΝΟ STAMP DUTY PAID AY(PS)28-04/2014