ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ - ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΧΝ ΤΓΔΗΑ ΗΕ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ:

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ - ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΧΝ ΤΓΔΗΑ ΗΕ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ:"

Transcript

1 ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ - ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΧΝ ΤΓΔΗΑ ΗΕ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΕΛΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ: «ΚΡΗΣΖΡΗΑ ΚΑΗ ΜΔΘΟΓΟΗ ΓΗΑΜΟΡΦΧΖ ΣΟΤ ΠΑΚΔΣΟΤ ΠΑΡΟΥΖ ΤΠΖΡΔΗΧΝ ΤΓΔΗΑ ΣΑ ΤΣΖΜΑΣΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΑΦΑΛΗΖ ΤΓΔΗΑ: ΣΑ ΠΑΡΑΓΔΗΓΜΑΣΑ ΓΔΡΜΑΝΗΑ, ΟΛΛΑΝΓΗΑ ΚΑΗ ΑΤΣΡΗΑ» ΠΟΤΓΑΣΡΗΑ: ΥΑΣΕΖ ΔΛΔΟΝΧΡΑ ΔΠΗΒΛΔΠΧΝ ΚΑΘΖΓΖΣΖ: ΥΡΖΣΟ ΜΠΟΤΡΑΝΗΓΖ Τπεύζπλνο πνπδώλ θαη Έξεπλαο ΕΔΔ ΑΘΖΝΑ - ΟΚΣΧΒΡΗΟ 2006

2 ΠΔΡΙΛΗΨΗ Σηο ηειεπηαίεο δεθαεηίεο ηα θνηλσληθά ζπζηήκαηα αζθάιηζεο, πνπ αλαπηχρζεθαλ θπξίσο ζηελ θεληξηθή θαη δπηηθή Δπξψπε αληηκεησπίδνπλ πνηθίιεο πξνθιήζεηο θαη ε ξηδηθή αλακφξθσζή ηνπο έρεη θαηαζηεί επηηαθηηθή απφ θνηλσληθνπνιηηηθήο θαη νηθνλνκηθήο απφςεσο. Δίλαη γεγνλφο φηη ηα αζθαιηζηηθά ηακεία αληηκεησπίδνπλ πξνβιήκαηα νηθνλνκηθήο θαη θνηλσληθήο βησζηκφηεηαο, θαζψο ην θφζηνο ηεο ηαηξνθαξκαθεπηηθήο πεξίζαιςεο ζπλερψο απμάλεηαη ιφγσ ηεο γήξαλζεο ηνπ πιεζπζκνχ θαη ηεο ξαγδαίαο εμέιημεο ηεο ηαηξηθήο επηζηήκεο. Δμάιινπ, ζηα πιαίζηα ηεο παγθνζκηνπνίεζεο, ε αχμεζε ηεο αλεξγίαο θαη νη λέεο, επέιηθηεο κνξθέο εξγαζίαο έρνπλ άκεζν αληίθηππν ζηα έζνδα ηεο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο. Δπηπιένλ, νη αζθαιηζκέλνη πνιίηεο δηεθδηθνχλ πεξηζζφηεξεο θαη πνηνηηθά θαιχηεξεο ππεξεζίεο πγείαο. Ζ πξφθιεζε πνπ αληηκεησπίδνπλ ζήκεξα ηα Κνηλσληθά πζηήκαηα Τγείαο είλαη λα δηαηεξήζνπλ ηηο αξρέο ηεο αιιειεγγχεο θαη ηεο ηζφηεηαο, ελψ παξάιιεια λα θαηνξζψζνπλ λα ζπγθξαηήζνπλ ην θφζηνο ηεο ηαηξνθαξκαθεπηηθήο πεξίζαιςεο, εηζάγνληαο ηελ έλλνηα ηεο ίδηαο επζχλεο. Δπνκέλσο, θαζίζηαηαη ηδηαίηεξα επίθαηξε ε ζπδήηεζε γηα ηνλ θαζνξηζκφ θαη ηελ ρξεκαηνδφηεζε ελφο επαξθνχο, ηθαλνπνηεηηθνχ θαη νηθνλνκηθά εθηθηνχ βαζηθνχ παθέηνπ ππεξεζηψλ πγείαο. Παξάιιεια, ην ελδηαθέξνλ ζηξέθεηαη θαη ζηε δπλαηφηεηα παξνρήο ελφο δηεπξπκέλνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο, πνπ λα ηθαλνπνηεί θαη ηνπο πην απαηηεηηθνχο πνιίηεο. θνπφο ηεο παξνχζαο εξγαζίαο είλαη ε κειέηε ησλ πξνζπαζεηψλ γηα ηε δηακφξθσζε ελφο ζαθψο θαζνξηζκέλνπ, επαξθνχο, θνηλσληθνπνιηηηθά απνδεθηνχ θαη νηθνλνκηθά εθηθηνχ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο ησλ ηξηψλ ππφ εμέηαζε ρσξψλ, δειαδή ηεο Γεξκαλίαο, ηεο Οιιαλδίαο θαη ηεο Απζηξίαο, ιακβαλνκέλσλ ππφςε ησλ πεπεξαζκέλσλ πφξσλ, ηεο αξρήο ηεο αιιειεγγχεο αιιά θαη ηεο ίδηαο επζχλεο ησλ πνιηηψλ. Καη αξρήλ, αλαπηχζζεηαη ην αλαιπηηθφ-ζεσξεηηθφ πιαίζην αλαθνξάο, ζην νπνίν ζηεξίδεηαη ε δηεξεχλεζε θαη ε ζπζηεκαηηθή παξνπζίαζε ησλ κεζφδσλ, θξηηεξίσλ θαη παξαγφλησλ γηα ηε δηακφξθσζε θαη ρξεκαηνδφηεζε ελφο παθέηνπ παξνρψλ πγείαο ζηα ππφ εμέηαζε ζπζηήκαηα πγείαο. Δπίζεο, ηίζεηαη ην εξψηεκα ησλ ελαιιαθηηθψλ ζρεκάησλ θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο, φπνπ εμεηάδεηαη ε δπλαηφηεηα παξνρήο θαη ρξεκαηνδφηεζεο ελφο δηεπξπκέλνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο. Σέινο, επηρεηξείηαη κηα ζπγθξηηηθή αλάιπζε θαη αμηνιφγεζε ησλ 2

3 εμεηαδνκέλσλ πζηεκάησλ Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο, θαζψο θαη ε δηεμαγσγή ρξήζηκσλ ζπκπεξαζκάησλ γηα ηελ Διιάδα. ηφρνο ηεο ζπγθξηηηθήο αλάιπζεο είλαη ε επηζήκαλζε ησλ νκνηνηήησλ θαη δηαθνξψλ, θαζψο θαη ησλ βέιηηζησλ πξαθηηθψλ ησλ ππφ εμέηαζε ρσξψλ. Παξάιιεια, δηεξεπλάηαη ε δπλαηφηεηα πξνζαξκνγήο ησλ πξαθηηθψλ απηψλ ζην ειιεληθφ χζηεκα Τγείαο. Γηα ηελ εθπφλεζε ηεο εξγαζίαο ρξεζηκνπνηήζεθε ε ηξέρνπζα μελφγισζζε βηβιηνγξαθία θαη ην Γηαδίθηπν. Δπηρεηξήζεθε ε ζπιινγή θαη ε θξηηηθή αλαζθφπεζε ησλ πθηζηάκελσλ πεγψλ ζρεηηθά κε ην ζέκα ηεο εξγαζίαο. ΛΔΞΔΗ ΚΛΔΗΓΗΑ: Κνηλσληθή Αζθάιηζε Τγείαο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο «νηνλεί λφκνη» παθέην παξνρψλ πγείαο θαηάινγνο παξνρψλ πγείαο Οκάδεο δηαγλσζηηθψλ θαηεγνξηψλ (Diagnosis Related Groups / DRGs) πλδπαζκνί Γηάγλσζεο - Θεξαπείαο (DBCs) Δθζέζεηο Αμηνιφγεζεο Σερλνινγηψλ Τγείαο (HTA reports) Κνηλή Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή Ηαηξψλ θαη Σακείσλ Τγείαο Δπηηξνπή Ννζνθνκείσλ Ηλζηηηνχην γηα ηελ Πνηφηεηα θαη ηελ Οηθνλνκηθφηεηα ζηελ Τγεία Πιαηθφξκεο πγείαο Νφκνο γηα ηηο Δμαηξεηηθέο Ηαηξηθέο Γαπάλεο (AWBZ) Νφκνο γηα ηελ αζθάιηζε Τγείαο (ZVW) Ηδησηηθή / ζπκπιεξσκαηηθή ηδησηηθή αζθάιηζε 3

4 Executive Summary In the last decades the social welfare system, which were developed mainly in central and Western Europe, face numerous challenges and their radical transformation has thus become necessary from a social and economical point of view. It is a fact that social health funds face problems of economical and social viability, as the costs of medical insurance are increasingly rising due to ageing of the population and the rapid development of medicine. Furthermore, within the context of globalization, the increase of unemployment and the evolution of novel, flexible forms of employment have a direct impact on the revenues of Social Health Insurance. In addition, insured citizens demand more and qualitatively better health services. The challenge which the Social Health Insurance systems face is to maintain the principles of solidarity and equality, while at the same time maintaining the costs of health care through the introduction of personal responsibility. Thus, the discussion on the definition and funding of a sufficient, satisfactory and financially affordable health services basket becomes particularly relevant. At the same time, interest is turned towards the possibility of providing an extended health basket, which will satisfy even the most demanding citizens. The main object of the paper is to study the efforts towards the shaping of a well defined, sufficient, sociopolitically acceptable and financially affordable health basket, focusing on three countries: Germany, the Netherlands and Austria. In the paper, limited resources and the principles of solidarity and personal responsibility are taken into account. Firstly, the analytical theoretical background is presented, on which the investigation and systematic presentation of the methods, criteria and agents towards the shaping and funding of the health basket in the selected countries is based. Furthermore, the issue of alternative schemes of Social Health Insurance is raised, where the possibility of the provision and funding of an extended health basket is investigated. Finally, a comparative analysis and evaluation of the selected Health Insurance Systems is attempted, with a view to extracting valuable conclusions for Greece. The aim of the comparative analysis is to emphasize the differences and similarities, as well as the best practices of the examined countries. At the same time, 4

5 the possibility of adapting the aforementioned best practices into the Greek Health System is examined. Current foreign language bibliography and the Internet where used for the compilation of the paper. The collection and critical review of sources relevant to the subject of the paper was attempted. Key words Social Health Insurance (SHI) Guidelines Quasi-laws Health benefits basket Health benefits catalogue Diagnosis Related Groups (DRGs) Diagnosis Treatment Combinations (DBCs) Health Technology Assessment reports (HTA reports) Joint Federal Commission Federal Commission of Doctors and Health Funds Hospitals Commission Institute for Quality and Economic Efficiency in Health (IQWiG) Heath platforms Exceptional Medical Expanses Law (AWBZ) Health Insurance Law (ZVW) Private/ complementary private insurance 5

6 ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ ΠΔΡΗΛΖΦΖ ΔΗΑΓΧΓΖ Ζ επηθαηξφηεηα ηεο ζπδήηεζεο γηα ηε δηακφξθσζε ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο Οξηνζέηεζε ησλ ζηφρσλ θαη κεζνδνινγία ηεο εξγαζίαο ΑΝΑΛΤΣΗΚΟ ΜΔΘΟΓΟΛΟΓΗΚΟ ΠΛΑΗΗΟ Οη απηνδηνηθνχκελνη νξγαληζκνί θαη ν ξφινο ηνπο ζηε δηακφξθσζε ηνπ παθέηνπ παξνρψλ ππεξεζηψλ πγείαο Κξηηήξηα δηακφξθσζεο ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο θνπφο θαη κεζνδνινγία ηεο ζπγθξηηηθήο αλάιπζεο ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο Ζ ΠΔΡΗΠΣΧΖ ΣΖ ΓΔΡΜΑΝΗΑ Αδξή πεξηγξαθή ηνπ Γεξκαληθνχ πζηήκαηνο Τγείαο Ζ πεξηγξαθή ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν: Ο Κνηλσληθφο Κψδηθαο Ζ δηακφξθσζε ηνπ θαηαιφγνπ παξνρψλ πγείαο ζε θνξπνξαηηζηηθφ επίπεδν Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή Ηαηξψλ θαη Σακείσλ Τγείαο Δπηηξνπή Ννζνθνκείσλ Ζ Κνηλή Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή Σν Ηλζηηηνχην γηα ηελ Πνηφηεηα θαη ηελ Οηθνλνκηθφηεηα ζηελ Τγεία Ο ξφινο ηνπ Οκνζπνλδηαθνχ Τπνπξγείνπ Τγείαο: Γηαδηθαζίεο ειέγρνπ θαη επίβιεςεο Κνηλσληθά Γηθαζηήξηα Κξηηήξηα θαη κέζνδνη γηα ηελ αμηνιφγεζε ησλ παξνρψλ πγείαο Αμηνιφγεζε ησλ παξνρψλ πξσηνβάζκηαο θαη δεπηεξνβάζκηαο πεξίζαιςεο Αμηνιφγεζε θαξκάθσλ θαη βηνταηξηθήο ηερλνινγίαο Ζ ρξεκαηνδφηεζε ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο: Βαζηθφ θαη δηεπξπκέλν παθέην παξνρψλ Αμηνιφγεζε θξηηηθή λνκηκνπνίεζε ηνπ ζπζηήκαηνο δηακφξθσζεο ηνπ θαηαιφγνπ παξνρψλ πγείαο πδήηεζε πκπεξάζκαηα ΣΟ ΠΑΡΑΓΔΗΓΜΑ ΣΖ ΟΛΛΑΝΓΗΑ Αδξή παξνπζίαζε ηνπ πζηήκαηνο Αζθάιηζεο Τγείαο ηεο Οιιαλδίαο Ζ εμέιημε ηεο νξγάλσζεο ηνπ πζηήκαηνο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο ηεο Οιιαλδίαο Οη θχξηνη δξψληεο γηα ηε δηακφξθσζε θαη ρξεκαηνδφηεζε ηνπ παθέηνπ παξνρψλ ζην νιιαλδηθφ χζηεκα Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο Γηακφξθσζε θαη ρξεκαηνδφηεζε ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο ζην.κ.α.τ. ηεο Οιιαλδίαο Παξνρέο ηνπ.κ.α.τ. ηεο Οιιαλδίαο Μνξθέο θαη νξγαλσζηαθέο δνκέο ησλ θνξέσλ παξνρήο πκβαηηθέο ζρέζεηο κεηαμχ Σακείσλ θαη θνξέσλ παξνρήο σο πξνο ηηο ππεξεζίεο, ηελ απνδεκίσζε θαη ηελ πνηφηεηα Πξφζβαζε ησλ αζθαιηζκέλσλ ζηνπο θνξείο παξνρήο Γηαδηθαζίεο θαη θξηηήξηα γηα ηνλ πεξηνξηζκφ ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο πδήηεζε - πκπεξάζκαηα

7 5. ΣΟ ΠΑΡΑΓΔΗΓΜΑ ΣΖ ΑΤΣΡΗΑ Αδξή παξνπζίαζε ηεο νξγάλσζεο ηνπ πζηήκαηνο Αζθάιηζεο Τγείαο ηεο Απζηξίαο Υξεκαηνδφηεζε θαη δαπάλεο γηα ην παθέην παξνρψλ πγείαο Φνξείο παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο Ζ δηακφξθσζε ηνπ παθέηνπ παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο: θξηηήξηα θαη κέζνδνη Βαζηθέο παξνρέο Αμηνιφγεζε θαξκάθσλ θαη βηνταηξηθήο ηερλνινγίαο Σν Απζηξηαθφ Πξφγξακκα Τγείαο ( ) Γπλαηφηεηεο δηεχξπλζεο ηνπ παθέηνπ παξνρψλ: ηδησηηθή αζθάιηζε Οη κεηαξξπζκίζεηο ηνπ πδήηεζε πκπεξάζκαηα ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΗΚΔ ΓΗΑΠΗΣΧΔΗ: ΤΓΚΡΗΣΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΔΜΠΔΗΡΗΧΝ ΓΔΡΜΑΝΗΑ ΟΛΛΑΝΓΗΑ ΑΤΣΡΗΑ ΚΑΗ ΔΛΛΑΓΑ πγθξηηηθή παξνπζίαζε πεξηπηψζεσλ Γεξκαλίαο - Οιιαλδίαο Απζηξίαο θαη Διιάδαο Ση κπνξεί λα κάζεη ε Διιάδα; ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ ΠΑΡΑΡΣΖΜΑ

8 1. ΔΙΑΓΩΓΗ 1.1 Ζ επηθαηξφηεηα ηεο ζπδήηεζεο γηα ηε δηακφξθσζε ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο Ηζηνξηθά, ηα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο ζεσξήζεθαλ εζληθή ππφζεζε θαη ζηεξίρζεθαλ ζε δπν ζεκειηψδεηο αξρέο: ηελ αιιειεγγχε θαη ηελ ηζφηεηα. χκθσλα κε απηέο θάζε πνιίηεο δηθαηνχηαη ηελ θαηάιιειε ηαηξνθαξκαθεπηηθή θξνληίδα, αλεμαξηήησο νηθνλνκηθήο θαηάζηαζεο ή θνηλσληθήο ζέζεο. ήκεξα, αλ θαη εμαθνινπζεί λα ηζρχεη ε παξαπάλσ ζεψξεζε, σζηφζν θαίλεηαη πσο ε αλάγθε ξηδηθήο αλακφξθσζεο ησλ ελ ιφγσ ζπζηεκάησλ έρεη θαηαζηεί επηηαθηηθή απφ θνηλσληθνπνιηηηθήο θαη νηθνλνκηθήο απφςεσο. Ήδε απφ ηε δεθαεηία ηνπ 90 λένη φξνη θάλνπλ ηελ εκθάληζή ηνπο ζην πξνζθήλην, φπσο γηα παξάδεηγκα απηφο ηεο «πνηφηεηαο δσήο» θαζψο θαη ε εηζαγσγή πνζνηηθψλ κεζφδσλ κέηξεζήο ηεο. Ο ίδηνο ν νξηζκφο ηεο πγείαο απνθηά λέν, πην δηεπξπκέλν πεξηερφκελν ζχκθσλα κε ηνλ ΟΖΔ, πξνθεηκέλνπ λα πξνζαξκνζηεί ζηηο λέεο ζπλζήθεο. Σα αζθαιηζηηθά ηακεία αζθπθηηνχλ, εθφζνλ ην θφζηνο ηεο ηαηξνθαξκαθεπηηθήο πεξίζαιςεο ζπλερψο απμάλεηαη, σο απνηέιεζκα ηεο γήξαλζεο ηνπ πιεζπζκνχ θαη ηεο εμέιημεο ηεο ηαηξηθήο επηζηήκεο. Δπηπιένλ, ζηα πιαίζηα ηεο παγθνζκηνπνίεζεο, ε αχμεζε ηεο αλεξγίαο θαη νη λέεο, επέιηθηεο κνξθέο εξγαζίαο κεηψλνπλ ηα έζνδα ηεο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο. Οη ρξήζηεο δεηνχλ πεξηζζφηεξεο θαη πνηνηηθά θαιχηεξεο ππεξεζίεο πγείαο, ελψ λέα θάξκαθα θαη λέεο ζεξαπείεο θάλνπλ ηελ εκθάληζή ηνπο ιφγσ ηεο ξαγδαίαο εμέιημεο ηεο ηαηξηθήο ηερλνινγίαο. Απηφ πνπ θαινχληαη ζήκεξα λα πξάμνπλ νη ρψξεο είλαη λα δηαηεξήζνπλ ηηο αξρέο ηεο αιιειεγγχεο θαη ηεο ηζφηεηαο, ελψ παξάιιεια λα θαηνξζψζνπλ λα ζπγθξαηήζνπλ ην θφζηνο ηεο ηαηξνθαξκαθεπηηθήο πεξίζαιςεο, εηζάγνληαο ηελ έλλνηα ηεο ίδηαο επζχλεο. απηφ ην πιαίζην θαζίζηαηαη ηδηαίηεξα επίθαηξε ε ζπδήηεζε γηα ηνλ θαζνξηζκφ ελφο επαξθνχο, ηθαλνπνηεηηθνχ θαη νηθνλνκηθά εθηθηνχ βαζηθνχ παθέηνπ ππεξεζηψλ πγείαο, θαζψο θαη γηα ηελ ρξεκαηνδφηεζή ηνπ. Παξάιιεια, εμεηάδεηαη θαη ε δπλαηφηεηα παξνρήο ελφο δηεπξπκέλνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο θαη ε ρξεκαηνδφηεζή ηνπ. 8

9 1.2 Οξηνζέηεζε ησλ ζηφρσλ θαη κεζνδνινγία ηεο εξγαζίαο θνπφο ηεο παξνχζαο εξγαζίαο είλαη ε κειέηε ησλ πξνζπαζεηψλ γηα ηε δηακφξθσζε ελφο ζαθψο θαζνξηζκέλνπ, επαξθνχο, θνηλσληθνπνιηηηθά απνδεθηνχ θαη νηθνλνκηθά εθηθηνχ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο ησλ ππφ εμέηαζε ρσξψλ, δειαδή ηεο Γεξκαλίαο, ηεο Οιιαλδίαο θαη ηεο Απζηξίαο, ιακβαλνκέλσλ ππφςε ησλ πεπεξαζκέλσλ πφξσλ, ηεο αξρήο ηεο αιιειεγγχεο αιιά θαη ηεο ίδηαο επζχλεο ησλ πνιηηψλ. Καη αξρήλ, ζα αλαπηπρζεί ην αλαιπηηθφ-ζεσξεηηθφ πιαίζην αλαθνξάο, ζηε βάζε ηνπ νπνίνπ ζα αθνινπζήζεη ε δηεξεχλεζε θαη κηα ζπζηεκαηηθή παξνπζίαζε ησλ κεζφδσλ, θξηηεξίσλ θαη παξαγφλησλ γηα ηε δηακφξθσζε ελφο παθέηνπ παξνρψλ πγείαο θαη ζα κειεηεζεί ν επηκεξηζκφο αλάιεςεο ηεο επζχλεο ρξεκαηνδφηεζεο απηνχ. ην επίθεληξν ηεο κειέηεο ηίζεηαη ην εξψηεκα ησλ ελαιιαθηηθψλ ζρεκάησλ θνηλσληθήο αζθάιηζεο πγείαο, φπνπ εμεηάδεηαη ε δπλαηφηεηα παξνρήο ελφο δηεπξπκέλνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο θαη ε ρξεκαηνδφηεζή ηνπ. Δπηρεηξείηαη λα κειεηεζεί ηη είδνπο παξνρέο κπνξνχλ λα ζπκπεξηιεθζνχλ ζηελ βαζηθφ παθέην παξνρψλ πγείαο θαη πνηεο ζπκπεξηιακβάλνληαη ζην δηεπξπκέλν παθέην παξνρψλ. Σέινο, επηρεηξείηαη κηα ζπγθξηηηθή αλάιπζε θαη αμηνιφγεζε ησλ εμεηαδνκέλσλ πζηεκάησλ Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο, θαζψο θαη ε δηεμαγσγή ρξήζηκσλ ζπκπεξαζκάησλ γηα ηελ Διιάδα. ηφρνο ηεο ζπγθξηηηθήο αλάιπζεο είλαη ε επηζήκαλζε ησλ νκνηνηήησλ, ησλ δηαθνξψλ, θαζψο θαη ησλ βέιηηζησλ πξαθηηθψλ ησλ ππφ εμέηαζε ρσξψλ θαη ε δηεξεχλεζε ηεο δπλαηφηεηαο πξνζαξκνγήο ησλ πξαθηηθψλ απηψλ ζην ειιεληθφ χζηεκα Τγείαο. Γηα ηελ εθπφλεζε ηεο εξγαζίαο ρξεζηκνπνηήζεθε ε ηξέρνπζα μελφγισζζε βηβιηνγξαθία θαη ην Γηαδίθηπν. Δπηρεηξήζεθε ε ζπιινγή θαη ε θξηηηθή αλαζθφπεζε ησλ πθηζηάκελσλ πξσηνγελψλ θαη δεπηεξνγελψλ πεγψλ ζρεηηθά κε ην ζέκα ηεο εξγαζίαο. Χζηφζν, επηζεκαίλεηαη φηη ε ζρεηηθή βηβιηνγξαθία ζηελ Διιάδα είλαη πνιχ πεξηνξηζκέλε. 9

10 2. ΑΝΑΛΤΣΙΚΟ ΜΔΘΟΓΟΛΟΓΙΚΟ ΠΛΑΙΙΟ 2.1 Οη απηνδηνηθνχκελνη νξγαληζκνί θαη ν ξφινο ηνπο ζηε δηακφξθσζε ηνπ παθέηνπ παξνρψλ ππεξεζηψλ πγείαο ηα ζπζηήκαηα πγείαο ηχπνπ Bismarck ε αξκνδηφηεηα γηα ηνλ θαζνξηζκφ θαη ηε δηαηήξεζε ησλ θαηαιφγσλ παξνρψλ έρεη δνζεί σο επί ην πιείζηνλ ζε απηνδηνηθνχκελνπο νξγαληζκνχο (εμαηξνχληαη ε Γαιιία, ην Ηζξαήι, ε Οιιαλδία θαη ε Διβεηία). Οη νξγαληζκνί απηνί εθπξνζσπνχλ ελ γέλεη παξνρείο ππεξεζηψλ (φπσο ηαηξνχο) θαη ηα ηακεία πγείαο (ηνπο αζθαιηζηηθνχο θνξείο) θαη φρη ηνπο αζζελείο θαη ηνπο πνιίηεο (Gibis et al. 2004). Καζψο νη απνθάζεηο ησλ νξγάλσλ απηψλ έρνπλ άκεζν αληίθηππν ζηνπο πνιίηεο, πιεζαίλνπλ νη ζπδεηήζεηο γηα ηε λνκηκφηεηά ηνπο θαη ηηο δηαδηθαζίεο ιήςεο απνθάζεσλ. Δθφζνλ νη πνιηηηθνί, σο δεκνθξαηηθά εθιεγκέλνη εθπξφζσπνη ηνπ ιανχ, δελ ελζσκαηψλνληαη ζηε δηαδηθαζία ιήςεο απνθάζεσλ, ρξεηάδνληαη κέηξα πνπ λα δηαζθαιίδνπλ ηε ζπκκεηνρή πνιηηψλ θαη αζθαιηζκέλσλ, ψζηε λ απμεζεί ε απνδνρή ησλ Κνηλσληθψλ πζηεκάησλ Τγεηνλνκηθήο Πεξίζαιςεο. ε νξηζκέλεο ρψξεο έρεη απμεζεί ε πνιηηηθή ζπκκεηνρή ηα ηειεπηαία ρξφληα. ηελ Διβεηία φιεο νη απνθάζεηο πνπ αθνξνχλ ηνλ θαηάινγν παξνρψλ πεξλνχλ απφ ην ειβεηηθφ Τπνπξγείν Δζσηεξηθψλ. Σα απηνδηνηθνχκελα φξγαλα δηαηεξνχλ έλα ζπκβνπιεπηηθφ ξφιν θη ελεκεξψλνπλ ην Τπνπξγείν, αιιά δελ κπνξνχλ λα ιάβνπλ απηφλνκα απνθάζεηο γηα ηελ εηζαγσγή ηαηξηθψλ κεζφδσλ θαη παξεκβάζεσλ. ηε Γεξκαλία ν Τπνπξγφο Τγείαο έρεη ην δηθαίσκα λ απνξξίςεη ηηο απνθάζεηο ηεο Κνηλήο Οκνζπνλδηαθήο Δπηηξνπήο, αλ θαη ζπαλίσο γίλεηαη. εκαληηθή αιιαγή έιαβε ρψξα ζηελ Οιιαλδία. Σα απηνδηνηθνχκελα φξγαλα έραζαλ φιεο ηηο αξκνδηφηεηεο ιήςεο απνθάζεσλ ην 1996 (θπξίσο ιφγσ ελφο ζθαλδάινπ ζηα ηακεία θνηλσληθψλ παξνρψλ, πνπ ιεηηνπξγνχζαλ κε ηξφπν παξφκνην κε ηα ηακεία πγείαο (φ.π.)). ηε Γαιιία φιεο νη απνθάζεηο ππνζηεξίδνληαη, επεξεάδνληαη θαη ειέγρνληαη απφ ην Τπνπξγείν Τγείαο. Ζ θπβέξλεζε έρεη παξαδνζηαθά ηνλ θπξίαξρν ξφιν, σζηφζν κέρξη ηψξα νη ηαηξνί θαη ηα ηακεία Τγείαο δηαπξαγκαηεχνληαη ηηο ακνηβέο γηα ηηο ηαηξηθέο ππεξεζίεο. Αλάινγα κε ηελ νπηηθή γσλία ηνπ παξαηεξεηή, νη ζρέζεηο κεηαμχ θπβέξλεζεο θαη απηνδηνηθνχκελσλ νξγάλσλ κπνξνχλ λα ραξαθηεξηζζνχλ σο ζπκκεηνρή ή παξέκβαζε ηεο θπβέξλεζεο. Ζ αλαγθαηφηεηα ζπκκεηνρήο ηεο θπβέξλεζεο ζηε 10

11 δηαδηθαζία ιήςεο απνθάζεσλ εμαξηάηαη απφ ηνπο εμήο παξάγνληεο (Gibis et al. 2004) : Ζ δπζαξέζθεηα ηεο θνηλήο γλψκεο απέλαληη ζηα απηνδηνηθνχκελα φξγαλα απαηηεί θπβεξλεηηθή παξέκβαζε (π.ρ. ζε πεξίπησζε ζθαλδάινπ). Σν απμεκέλν θφζηνο ηεο ηαηξηθήο πεξίζαιςεο απαηηεί κείσζε ησλ εμφδσλ, ηελ νπνία ηα αλεμάξηεηα φξγαλα δελ κπνξνχλ λα θέξνπλ εηο πέξαο ρσξίο πνιηηηθή ππνζηήξημε (π.ρ. απνθιεηζκφο ηεο νδνληηαηξηθήο θξνληίδαο απφ ην παθέην παξνρψλ). Ζ επάξθεηα θαη ε εκπηζηνζχλε ησλ πνιηηψλ ζηελ ηθαλφηεηα ησλ αλεμάξηεησλ νξγάλσλ λα θέξνπλ εηο πέξαο ην έξγν ηνπο. Με ην αλσηέξσ ζρεηίδεηαη ν κεηνχκελνο ξφινο ησλ ηακείσλ πγείαο σο εθπξνζψπσλ ησλ αζζελψλ θαη ε ζπδήηεζε ζρεηηθά κε ην ξφιν ηνπ θξάηνπο σο ξπζκηζηή ηνπ ηνκέα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Ζ βέιηηζηε ηζνξξνπία επηηπγράλεηαη κε κηα αλαιπηηθή λνκνζεηηθή εμνπζηνδφηεζε θαη επαξθείο αξκνδηφηεηεο ζηνπο αλεμάξηεηνπο θνξείο λα νξγαλψζνπλ θαη λα παξέρνπλ ηελ θαηάιιειε πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε ζχκθσλα κε ηηο αξρέο ηεο ρξεζηήο δηνίθεζεο, ηεο επζχλεο, ηεο ινγνδνζίαο θαη ηεο δηαθάλεηαοελψ ε θπβέξλεζε ζέηεη ην πιαίζην θαη παξεκβαίλεη κφλν ζε ζεκαληηθέο πεξηπηψζεηο. Ζ θπβέξλεζε, γηα παξάδεηγκα, ζα κπνξνχζε λ απνθαζίζεη αλ ε καθξνρξφληα πεξίζαιςε ζ απνηειεί ηκήκα ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ή αλ ζα έπξεπε λα ξπζκηζηεί δηαθνξεηηθά. Αλ δελ δνζνχλ νη εμνπζίεο απηέο ζηα αλεμάξηεηα φξγαλα, ηφηε ζα πξέπεη λα ππάξρνπλ θπβεξλεηηθέο δνκέο πνπ κπνξεί λα ππνζηεξίδνληαη απφ απηά. Απηφ ην κνληέιν αθνινπζεί ε Γαιιία, φπνπ ε απηνξξχζκηζε ζηαδηαθά κεηψζεθε ζε νξηζκέλνπο ηνκείο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Τπάξρνπλ θπβεξλεηηθνί ζεζκνί (φπσο ε Agence Nationale pour l Accréditation et l Evaluation en Santé (ANAES) ) πνπ εθδίδνπλ λνκηθά δεζκεπηηθέο νδεγίεο, αιιά θαη κηα λνκελθιαηνχξα πνπ ξπζκίδεη ηηο απνδεκηψζεηο ζηνλ ηνκέα πξσηνβάζκηαο πεξίζαιςεο. ηνλ αληίπνδα, ην νιιαλδηθφ κνληέιν επλνεί ζαθψο ηε θηιειεπζεξνπνίεζε ηνπ πζηήκαηνο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο (ΚΑΤ), ηελ ηδησηηθή πξσηνβνπιία, ηνλ αληαγσληζκφ θαη ηελ αλάπηπμε ηεο ίδηαο επζχλεο ησλ πνιηηψλ, ελψ ην θξάηνο παξεκβαίλεη ξπζκηζηηθά φπνπ είλαη αλαγθαίν θαη ζέηεη γεληθνχο ζηφρνπο θαη θαηεπζχλζεηο (Henke/ Schreyögg 2005). Σέινο, γηα ηελ νηθνλνκηθή βησζηκφηεηα ησλ ΚΑΤ θπξηαξρνχλ ηξεηο πξνζεγγίζεηο (Gibis et al. 2004): Πξψηνλ, ηα ζπζηήκαηα πνπ αληηκεησπίδνπλ 11

12 νηθνλνκηθά ειιείκκαηα κπνξνχλ λα πεξηνξίζνπλ ηηο δαπάλεο κέζσ ησλ πξνυπνινγηζκψλ ή/ θαη κέζσ ηνπ απνθιεηζκνχ παξνρψλ θαη ππεξεζηψλ. Γεχηεξνλ, κπνξνχλ λα απμήζνπλ ηα έζνδά ηνπο απμάλνληαο ηα πνζνζηά εηζθνξψλ, δηεπξχλνληαο ηε βάζε ρξεκαηνδφηεζήο ηνπο ή απμάλνληαο ηηο ζπκπιεξσκέο θαη ηηο ίδηεο δαπάλεο. Σξίηνλ, ε ιχζε κπνξεί λα βξίζθεηαη ζε κηα ζπζηεκαηηθή δηαξζξσηηθή κεηαξξχζκηζε ησλ ΚΑΤ. ηελ παξνχζα εξγαζία εμεηάδνληαη νη ιχζεηο θαη νη πξνηάζεηο γηα ηα ΚΑΤ ηεο Γεξκαλίαο, ηεο Οιιαλδίαο θαη ηεο Απζηξίαο. 2.2 Κξηηήξηα δηακφξθσζεο ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο ηε κειέηε ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο ιακβάλνληαη ππφςε δχν βαζηθέο παξάκεξνη: 1) Ζ νξηνζέηεζε ηνπ εχξνπο ελφο «πγεηνλνκηθνπνιηηηθά ελδεδεηγκέλνπ θαη θνηλσληθά απνδεθηνχ» βαζηθνχ παθέηνπ παξνρψλ κε βάζε ζπγθεθξηκέλα πγεηνλνκηθά, νηθνλνκηθά θαη θνηλσληθνπνιηηηθά θξηηήξηα, ψζηε λα δηαζθαιίδεηαη ε ηζφηεηα ζηε ρξήζε ησλ βαζηθψλ ππεξεζηψλ πγείαο (Μπνπξζαλίδεο 2005a), θαη 2) Οη επηζηεκνληθέο κέζνδνη γηα ηελ πξνζζήθε ή ηνλ απνθιεηζκφ λέσλ ππεξεζηψλ θαη ηερλνινγηψλ (ή ηελ επαλεμέηαζε ήδε ππαξρνπζψλ παξνρψλ) ζηνλ θαηάινγν παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο. Ζ θνηλσληθνπνιηηηθή ζπδήηεζε γηα ην εχξνο, ην χςνο θαη ηελ ρξεκαηνδφηεζε ηνπ βαζηθνχ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο ζηα Κνηλσληθά πζηήκαηα Τγείαο είλαη ηδηαίηεξα επίθαηξε θαη αληηθαηνπηξίδεη ηνπο ζχγρξνλνπο θνηλσληθνπνιηηηθνχο πξνβιεκαηηζκνχο γηα ηελ επηβίσζε ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο θαη ηνπ θξάηνπο πξφλνηαο γεληθφηεξα (βι. Döring et al. 2005, Lamping 2000). ε κηα κειέηε πνπ δηεμήρζε ζε 9 επξσπατθέο ρψξεο, κεηαμχ ησλ νπνίσλ θαη ε Γεξκαλία θαη ε Οιιαλδία (Schreyögg et al. 2005), γίλεηαη δηάθξηζε κεηαμχ «παθέηνπ» ή «θαιαζηνχ» παξνρψλ θαη «θαηαιφγνπ» παξνρψλ. Σν παθέην παξνρψλ αλαθέξεηαη ζην ζχλνιν ησλ ππεξεζηψλ, ησλ δξαζηεξηνηήησλ θαη ησλ αγαζψλ πνπ θαιχπηνληαη απφ ηα ζπζηήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο ή απφ ηα εζληθά ζπζηήκαηα πγείαο. Αληηζέησο, νη θαηάινγνη παξνρψλ είλαη έγγξαθα πνπ θαζνξίδνπλ κε ιεπηνκέξεηα ηηο δηαθνξεηηθέο πηπρέο ηνπ παθέηνπ παξνρψλ, δειαδή απαξηζκνχλ ηηο ππεξεζίεο, ηηο δξαζηεξηφηεηεο ή ηα αγαζά ιεπηνκεξψο, ζπκπεξηιακβάλνληαο ζπγθεθξηκέλεο παξεκβάζεηο (π.ρ. ζπγθεθξηκέλεο ηερλνινγίεο). Γεληθά, ε δηακφξθσζε ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο γίλεηαη ζε δχν επίπεδα: ην γεληθφ πιαίζην ηίζεηαη απφ ηε λνκνζεζία ησλ θνηλνβνπιίσλ, ελψ ην παθέην παξνρψλ 12

13 εμεηδηθεχεηαη κέζσ ζπγθεθξηκέλσλ δηαδηθαζηψλ ζε θάζε ηνκέα θξνληίδαο, πνπ πεξηιακβάλνπλ ζπζηάζεηο, θαζψο θαη απνδνρή ή απνθιεηζκφ παξνρψλ. Τπάξρνπλ δηάθνξνη ηξφπνη γηα ηελ θαζηέξσζε θαηαιφγσλ παξνρψλ πγείαο, φπσο λφκνη ή απνθάζεηο απφ θεληξηθέο ή ηνπηθέο θπβεξλήζεηο, νδεγίεο πνπ εθδίδνληαη απφ απηνδηνηθνχκελνπο νξγαληζκνχο ή εζληθέο ή / θαη ηνπηθέο αξρέο ή άιια έγγξαθα πνπ ζεσξνχληαη νηνλεί λφκνη (θαλφλεο ρσξίο λνκηθά δεζκεπηηθφ ραξαθηήξα π.ρ. θιηληθέο νδεγίεο). Γηα ηε δηακφξθσζε ηνπ θαηαιφγνπ παξνρψλ ιακβάλνληαη ππφςε θξηηήξηα φπσο ε αλαγθαηφηεηα, ε ζεξαπεπηηθή ρξεζηκφηεηα θαη απνηειεζκαηηθφηεηα, ην θφζηνο θαη, ηειεπηαία, αλ θαη δεπηεξεπφλησο, νη κειέηεο θφζηνπο απνηειεζκαηηθφηεηαο. 2.3 θνπφο θαη κεζνδνινγία ηεο ζπγθξηηηθήο αλάιπζεο ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο θνπφο ηεο ζπγθξηηηθήο αλάιπζεο ησλ ζπζηεκάησλ πγείαο δελ είλαη ε άθξηηε κίκεζε θαη κεηαθνξά κνληέισλ θαη βέιηηζησλ πξαθηηθψλ, αιιά ε θξηηηθή κειέηε θαη αλαζθφπεζε εκπεηξηψλ, ιχζεσλ θαη πξνηάζεσλ απφ θνηλσληθά ζπζηήκαηα πνπ ζεσξνχληαη αλεπηπγκέλα θαη πξσηνπνξηαθά (Lamping 2000). ηελ εξγαζία απηή επηιέρζεθαλ ηα κνληέια ηεο Γεξκαλίαο, ηεο Οιιαλδίαο θαη ηεο Απζηξίαο, θαζψο ε ζπδήηεζε γηα ηνλ εθζπγρξνληζκφ ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο θαη γα ηε δηακφξθσζε ελφο θνηλσληθνπνιηηηθά θαη πγεηνλνκηθά απνδεθηνχ θαη νηθνλνκηθά βηψζηκνπ παθέηνπ πνξνρψλ πγείαο έρεη πξνρσξήζεη ζε ζεκαληηθφ βαζκφ ζηα θξάηε απηά. Μέζσ ηεο ζπζηεκαηηθήο παξνπζίαζεο θαη ηεο ζπγθξηηηθήο αλάιπζεο ησλ ηξηψλ απηψλ ζπζηεκάησλ, επηρεηξείηαη ε εμεχξεζε νκνηνηήησλ θαη δηαθνξψλ, ν εληνπηζκφο βέιηηζησλ πξαθηηθψλ θαη ε δηεμαγσγή ρξήζηκσλ ζπκπεξαζκάησλ γηα ηελ Διιάδα. Πξνο δηεξεχλεζε ηίζεληαη δεηήκαηα φπσο: Πνηα είλαη ε βαζηθή νξγαλσηηθή δνκή ησλ ζπζηεκάησλ απηψλ; Ση πεξηιακβάλεηαη ζην βαζηθφ παθέην παξνρψλ πγείαο; Πνηνη είλαη νη θνξείο πνπ δηακνξθψλνπλ ην παθέην παξνρψλ πγείαο θαη πσο ιεηηνπξγνχλ; Πνηνη είλαη, επηγξακκαηηθά νη θνξείο παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο θαη πψο ιεηηνπξγνχλ; Πνηνο ν ξφινο ηνπο ζηε δηακφξθσζε ηνπ παθέηνπ παξνρήο ππεξεζηψλ πγείαο; Πψο θαη απφ πνηα φξγαλα ιακβάλνληαη νη απνθάζεηο γηα ηελ εηζαγσγή ή ηνλ απνθιεηζκφ παξνρψλ απφ ηνλ θαηάινγν ππεξεζηψλ πγείαο; 13

14 Πνηνο είλαη ν βαζκφο απηνλνκίαο ησλ δηαθφξσλ δξψλησλ ζην ζχζηεκα δηακφξθσζεο ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο; Πνηα είλαη ηα θξηηήξηα θαη νη κέζνδνη δηακφξθσζεο ηνπ θαηαιφγνπ παξνρψλ πγείαο; Γηαθέξνπλ ηα θξηηήξηα απηά αλά ηνκέα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, π.ρ. ππάξρεη δηαθνξά κεηαμχ λνζνθνκεηαθνχ θαη εμσλνζνθνκεηαθνχ ηνκέα; Πνηνο ν ξφινο ηεο ηδησηηθήο αζθάιηζεο θαη ησλ ηδησηηθψλ δαπαλψλ ζηελ παξνρή ππεξεζηψλ πγείαο; Ζ δηεξεχλεζε ησλ αλσηέξσ εξσηεκάησλ ζα βνεζήζεη ζηνλ εληνπηζκφ ησλ νκνηνηήησλ θαη δηαθνξψλ ησλ ππφ εμέηαζε ζπζηεκάησλ θαη ζα ζπκβάιεη επίζεο ζηε κειέηε ησλ βέιηηζησλ πξαθηηθψλ, ψζηε λα κπνξέζνπλ λα δηαηππσζνχλ νξζνινγηθά ζεκειησκέλεο θαη ζπζηεκηθά ηεθκεξησκέλεο πξνηάζεηο γηα ηε δηακφξθσζε θαη ρξεκαηνδφηεο ελφο θνηλσληθνπνιηηηθά απνδεθηνχ, νηθνλνκηθά εθηθηνχ θαη πγεηνλνκηθά επαξθνχο παθέηνπ παξνρψλ ζηελ Διιάδα. 14

15 3. Η ΠΔΡΙΠΣΩΗ ΣΗ ΓΔΡΜΑΝΙΑ 3.1 Αδξή πεξηγξαθή ηνπ Γεξκαληθνχ πζηήκαηνο Τγείαο Σν ζεκειηψδεο ραξαθηεξηζηηθφ ηνπ γεξκαληθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο, ην νπνίν απνξξέεη απφ ην πνιηηηθφ ζχζηεκα ηεο ρψξαο, είλαη ε θαηαλνκή ηεο εμνπζίαο ιήςεο απνθάζεσλ κεηαμχ ηνπ νκνζπνλδηαθνχ θξάηνπο θαη ησλ θξαηηδίσλ, θαζψο θαη ε εθρψξεζε εμνπζηψλ θαη αξκνδηνηήησλ πνπ ζρεηίδνληαη κε ηα ζπζηήκαηα αζθάιηζεο ζε κε θπβεξλεηηθνχο, απηφλνκνπο θνξπνξαηηζηηθνχο ζεζκνχο. Οξηζκέλα απφ ηα βαζηθά ραξαθηεξηζηηθά ηνπ θνξπνξαηηζκνχ είλαη: α) ε δηα λφκνπ κεηαβίβαζε εμνπζηψλ θαη αξκνδηνηήησλ ζε θνξπνξαηηζηηθνχο απηνδηνηθνχκελνπο νξγαληζκνχο, β) ε ππνρξεσηηθή ζπκκεηνρή θαη ην δηθαίσκα ησλ απηνδηνηθνχκελσλ νξγαληζκψλ λα έρνπλ ίδηνπο πφξνπο ζχκθσλα κε ηνπο θαλφλεο θαη ππφ ηελ αηγίδα ηνπ θξάηνπο, θαη γ) νη θνξπνξαηηζηηθνί ζεζκνί έρνπλ ην δηθαίσκα θαη ηελ ππνρξέσζε λα δηαπξαγκαηεχνληαη κε άιινπο θνξπνξαηηζηηθνχο ζεζκνχο θαη λα ππνγξάθνπλ ζπκβάζεηο, θαζψο επίζεο θαη λα παξέρνπλ ζηα κέιε ηνπο νηθνλνκηθέο απνιαβέο ή/ θαη ππεξεζίεο (Busse et al. 2005b, Μπνπξζαλίδεο 2005a, Ληάθνπ /Πεηξνχηζνπ 2005). χκθσλα κε ηελ αξρή πεξί ηζφηεηαο πνπ δηαηππψλεηαη ζην γεξκαληθφ χληαγκα, ην επίπεδν πγείαο πξέπεη λα είλαη φκνην ζε φια ηα θξαηίδηα. Χζηφζν, δελ ππάξρνπλ ζαθψο θαζνξηζκέλνη ζηφρνη γηα ηελ πξνζηαζία θαη βειηίσζε ηεο πγείαο θαη ην χληαγκα δελ αλαθέξεη ζπγθεθξηκέλα δηθαηψκαηα ή απαηηήζεηο ζηε θξνληίδα πγείαο ή ζπγθεθξηκέλεο παξνρέο θαη ππεξεζίεο πγείαο. Μάιηζηα, ε λνκνζεζία γηα ηελ πγεία δελ αλήθεη ζηελ απνθιεηζηηθή αξκνδηφηεηα ηνπ νκνζπνλδηαθνχ θξάηνπο, αιιά γηα θάπνηα ζέκαηα, φπσο ε θνηλσληθή πξνζηαζία θαη νη παξνρέο, ε πξνζηαζία απφ αζζέλεηεο επηθίλδπλεο γηα ηε δεκφζηα πγεία, ε νηθνλνκηθή θαηάζηαζε ησλ λνζνθνκείσλ θ.α., ηζρχεη ε ζπληξέρνπζα αξκνδηφηεηα, κε ηνλ νκνζπνλδηαθφ λφκν λα ππεξηζρχεη. ην ζρήκα 1 πνπ αθνινπζεί πεξηγξάθνληαη δηαγξακκαηηθά ε δνκή ησλ ζρέζεσλ θαη ηα επίπεδα δηεχζπλζεο ζπληνληζκνχ ζην γεξκαληθφ χζηεκα Τγείαο. 15

16 ρήκα 1: Οξγάλσζε πζηήκαηνο Τγείαο Γεξκαλίαο ύζηημα Τγείας Γερμανίας BAK Ομοζπονδιακό Κράηος SVR Επίπεδο Ομοζπονδίας Μακροεπίπεδο Μακροοικονομικό Ομοζπ/κή Ένωζη Γιαηρών Δ Ομοζπ/κές Ενώζεις Σαμείων Δ Γερμανική Εηαιρεία Νοζοκομείων Ενώζεις Γιαηρών Δ Ενώζεις Σαμείων Δ Εηαιρείες Νοζοκομείων Κραηίδια Επίπεδο Κραηιδίοσ Μεζοεπίπεδο Μεζοοικονομικό x 2 x 3 δ 3 δ 4 Σαμεία x 4 Ιαηρεία δ 2 δ 1 x 1 Αζθαλ/νοι Αζθενείς δ 6 δ 5 Νοζοκομεία x 5 x 5 Σοπικό Επίπεδο Μικροεπίπεδο Μικροοικονομικό x1 x5: Ροή Υρημαηοοικονομικών πόρων δ1 δ6: Ροή Δεληίων Τγείας ή Κάρηας Τγείας Παροτή σπηρεζιών SVR: Επιηροπή Εμπειρογνωμόνων ηης KAiG BAK: Ομοζπονδιακή Επιηροπή Γιαηρών-Σαμείων Δ: Διαπραγμαηεύζεις 5/10/2006 ΕΣΔΔ - Χρήστος Μποσρσανίδης 59 Πεγή: Μπνπξζαλίδεο 2005a 3.2 Ζ πεξηγξαθή ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν: Ο Κνηλσληθφο Κψδηθαο ε εζληθφ (νκνζπνλδηαθφ) επίπεδν, νη θχξηνη πξσηαγσληζηέο είλαη ην Οκνζπνλδηαθφ πκβνχιην, ε Οκνζπνλδηαθή πλέιεπζε θαη ην Τπνπξγείν Τγείαο θαη Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο. Σν Τπνπξγείν Τγείαο ππνβνεζείηαη ζην έξγν ηνπ απφ αξρέο πνπ παξέρνπλ ππεξεζίεο αδεηνδφηεζεο θαη ειέγρνπ, ζπκβνπιεπηηθή ππνζηήξημε ζε επηζηεκνληθά ζέκαηα θαη πιεξνθφξεζε ζηνλ πνιίηε. Γηα παξάδεηγκα, ην Δζληθφ Ηλζηηηνχην Φαξκάθσλ θαη Φαξκαθεπηηθψλ θεπαζκάησλ (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte BfArM) ειέγρεη ηελ αζθάιεηα ησλ θαξκάθσλ θαη θαξκαθεπηηθψλ ζθεπαζκάησλ, ελψ ην Γεξκαληθφ Ηλζηηηνχην γηα ηελ Ηαηξηθή Σεθκεξίσζε θαη Πιεξνθφξεζε (Deutsches Institut für Dokumentation und Information DIDMI) παξέρεη πιεξνθνξίεο ζην θνηλφ θαη ζε επηζηήκνλεο ζε φινπο ηνπο ηνκείο ησλ επηζηεκψλ πγείαο, πξνζθέξνληαο κηα πινχζηα ζπιινγή βάζεσλ δεδνκέλσλ. Απφ ην 2000 νξγαλψλεη ηελ ηεξάξρεζε, ηελ έγθξηζε εθηέιεζεο θαη ηελ έθδνζε εθζέζεσλ 16

17 αμηνιφγεζεο ηερλνινγηψλ πγείαο (health technology assessment reports/ HTA reports). Εεηήκαηα ηζφηεηαο, πεξηεθηηθφηεηαο θαη νη θαλφλεο γηα ηελ παξνρή θαη ρξεκαηνδφηεζε ησλ θνηλσληθψλ ππεξεζηψλ ξπζκίδνληαη ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν. ια ηα πξνγξάκκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο ξπζκίδνληαη απφ ηνλ Κνηλσληθφ Κψδηθα (Sozialgesetzbuch SGB), πνπ απνηειεί ηνλ ππιψλα ηεο λνκνζεζίαο γηα ηελ θνηλσληθή αζθάιηζε. Οη παξνρέο, ηα δηθαηψκαηα θαη νη ππνρξεψζεηο ησλ αζθαιηζκέλσλ πνπ θαιχπηνληαη απφ ηα πξνγξάκκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο θαζνξίδνληαη ζην Βηβιίν 1 ηνπ Κνηλσληθνχ Κψδηθα θαη ζπγθεθξηκελνπνηνχληαη ζηα επφκελα βηβιία. Οη ππεξεζίεο πγείαο ξπζκίδνληαη κέζσ δηαθφξσλ πξνγξακκάησλ θνηλσληθήο αζθάιηζεο, θπξίσο κέζσ ηεο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο (Gesetzliche Krankenversicherung GKV), ε νπνία αληηκεησπίδεηαη ζην Βηβιίν 5 ηνπ Κψδηθα, πνπ ηξνπνπνηήζεθε θαη ζπκπιεξψζεθε κε δηάθνξνπο κεηαξξπζκηζηηθνχο λφκνπο. Απφ ην 1991, ν Κνηλσληθφο Κψδηθαο V βξίζθεηαη ππφ ηελ επνπηεία ηνπ Τπνπξγείνπ Τγείαο. Άιια βηβιία ηνπ Κψδηθα ζρεηηθά κε ηελ πγεία ξπζκίδνπλ ηελ αζθάιηζε αηπρεκάησλ (SGB VII), ηελ θνηλσληθή αζθάιηζε ζχληαμεο (SGB VI, ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο επζχλεο γηα κέξνο ησλ κέηξσλ απνθαηάζηαζεο, ηα νπνία ξπζκίδνληαη μερσξηζηά απφ ην SGB IX) θαη απφ ην 1995 ε αζθάιηζε καθξνρξφληαο θξνληίδαο (SGB XI). Σν θεθ. 1 ηνπ SGB V θαζνξίδεη ηεο βαζηθέο αξρέο ηεο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο, ελψ ην θεθάιαην 3 ξπζκίδεη ην παθέην παξνρψλ ησλ ηακείσλ πγείαο. Ζ ελφηεηα 1 ( 11 SGB V) δίλεη κηα ζπλνιηθή εηθφλα ησλ παξνρψλ θαη αλαθέξεηαη ζηα αληίζηνηρα άξζξα ζε άιιεο ελφηεηεο. Ζ ελφηεηα 2 θαζνξίδεη γεληθνχο θαλφλεο γηα ηελ παξνρή φισλ ησλ ππεξεζηψλ, γηα παξάδεηγκα φηη ε παξνρή ηνπο πξέπεη λα είλαη επαξθήο, θαηάιιειε θαη απνηειεζκαηηθή. Δπίζεο, ξπζκίδεη εηδηθέο πξνυπνζέζεηο γηα ηελ παξνρή ππεξεζηψλ ζην εμσηεξηθφ. χκθσλα κε ηελ 11 SGB V νη αζθαιηζκέλνη έρνπλ δηθαίσκα: ζηελ πξφιεςε αζζελεηψλ ή ηεο επηδείλσζεο ηνπο, ζηελ αληηζχιιεςε, ζηε ζηείξσζε θαη ηελ άκβισζε ζηελ φζν ην δπλαηφλ πην πξψηκε δηάγλσζε ησλ αζζελεηψλ θαη ζηελ αληηκεηψπηζε ησλ αζζελεηψλ Σν θεθάιαην 4 είλαη ην βαζηθφ θεθάιαην πνπ ξπζκίδεη ηελ θνξπνξαηηζηηθή ε απηνξξπζκηδφκελε δνκή ηνπ ζπζηήκαηνο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο. 17

18 Καζνξίδεη ηη πξέπεη ή ηη κπνξεί λα απηνξπζκηζηεί κέζσ θνηλψλ επηηξνπψλ ηακείσλ θαη παξνρέσλ (π.ρ. νη ιεπηνκέξεηεο ηνπ παθέηνπ παξνρψλ ή νη ζρεηηθέο αμίεο ησλ παξνρψλ) ή κέζσ απεπζείαο δηαπξαγκαηεχζεσλ (π.ρ. ε ζπλνιηθή απνδεκίσζε ησλ ππεξεζηψλ πξσηνβάζκηαο ή νδνληηαηξηθήο θξνληίδαο), ην επίπεδν ζην νπνίν απηέο νη δηαπξαγκαηεχζεηο πξέπεη λα ιάβνπλ ρψξα, πψο απνθαζίδεηαη ε απνδεκίσζε ησλ θνηλψλ επηηξνπψλ, ηη ζπκβαίλεη αλ δελ κπνξνχλ λα ζπκθσλήζνπλ θ.α. Δλψ νη θαλφλεο θαζνξίδνληαη απφ ηε λνκνζεζία κέζσ ηνπ SGB V ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν, ην Οκνζπνλδηαθφ Τπνπξγείν Τγείαο είλαη ππεχζπλν λα ειέγρεη ηε ζπκκφξθσζε ησλ νκνζπνλδηαθψλ ελψζεσλ ηαηξψλ θαη ηακείσλ πγείαο, θαζψο θαη ησλ θνηλψλ επηηξνπψλ (βιέπε παξαθάησ). Ζ επνπηεία ησλ ηακείσλ πγείαο πνπ ιεηηνπξγνχλ ζε εζληθφ επίπεδν είλαη αξκνδηφηεηα ηεο Οκνζπνλδηαθήο Αξρήο Αζθάιηζεο, ε νπνία είλαη επίζεο ππεχζπλε γηα ηνλ ππνινγηζκφ ηνπ κεραληζκνχ απνδεκίσζεο θηλδχλσλ κεηαμχ φισλ ησλ ηακείσλ πγείαο. Ζ καθξνρξφληα θξνληίδα επίζεο ξπζκίδεηαη ππφ ηελ επνπηεία ηνπ Τπνπξγείνπ Τγείαο κέζσ ηνπ SGB XI, πνπ ζηα βαζηθά ηνπ πεξηερφκελα αθνινπζεί ην SGB V. Σν παθέην παξνρψλ ξπζκίδεηαη ζην θεθ. 4 (ηδίσο ζηελ ελφηεηα 3). 3.3 Ζ δηακφξθσζε ηνπ θαηαιφγνπ παξνρψλ πγείαο ζε θνξπνξαηηζηηθφ επίπεδν πσο πξναλαθέξζεθε, ν Κνηλσληθφο Κψδηθαο δελ ξπζκίδεη κεκνλσκέλα ηηο παξνρέο πνπ εληάζζνληαη ζην γεληθφηεξν πιαίζην. Ζ ζπγθεθξηκελνπνίεζε ηνπ θαηαιφγνπ γίλεηαη κέζσ απηνδηνηθνχκελσλ ζεζκψλ ησλ ηακείσλ πγείαο θαη ησλ παξνρέσλ ππεξεζηψλ πγείαο. Κεληξηθφ ξφιν είραλ κέρξη ην ηέινο ηνπ 2003 ε Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή Ηαηξψλ θαη Σακείσλ Τγείαο (Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen) θαη ε Δπηηξνπή Ννζνθνκείσλ (Ausschuss Krankenhaus) (Niebuhr et al. 2003, Busse et al. 2005a). Απφ ην 2004 ηέζεθε ζε ιεηηνπξγία ε Κνηλή Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή (Gemeinsame Bundesausschuss), ε νπνία ππνβνεζείηαη ζην έξγν ηεο απφ Ηλζηηηνχην γηα ηελ Πνηφηεηα θαη ηελ Οηθνλνκηθφηεηα ζηελ Τγεία (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen). Παξαθάησ αλαιχνληαη ε ζχλζεζε, ηα θαζήθνληα θαη ν ηξφπνο εξγαζίαο ησλ επηηξνπψλ απηψλ. Σνλίδεηαη φηη ν θαηάινγνο παξνρψλ πγείαο θαη νη νδεγίεο πνπ εθδίδεη ε Κνηλή Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή ηζρχνπλ γηα φια ηα ηακεία πγείαο ηνπ GKV, ηα νπνία ζηηο αξηζκνχζαλ 292 (Busse/Riesberg 2004, Busse et al. 2005a). 18

19 3.3.1 Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή Ιαηξώλ θαη Σακείσλ Τγείαο Σν πην ζεκαληηθφ φξγαλν γηα ηηο δηαπξαγκαηεχζεηο κεηαμχ ησλ ηακείσλ πγείαο θαη ησλ ελψζεσλ ηαηξψλ φζνλ αθνξά ην εχξνο ησλ παξνρψλ ήηαλ κέρξη ην ηέινο ηνπ 2003 ε Δπηηξνπή Ηαηξψλ θαη Σακείσλ Τγείαο (Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen), πνπ ήηαλ ππεχζπλε γηα ηνλ ηνκέα πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο πγείαο. Σηο ηειεπηαίεο δεθαεηίεο εμέδσζε 20 νδεγίεο γηα λα ξπζκίζεη ηελ εηζαγσγή λέσλ ηερλνινγηψλ θαη δηαδηθαζηψλ ζην θαηάινγν παξνρήο ππεξεζηψλ πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, ηελ παξνρή ππεξεζηψλ δηάγλσζεο ή νηθνγελεηαθνχ πξνγξακκαηηζκνχ, ηε ζπληαγνγξάθεζε θαξκάθσλ, ηε ρξήζε ηαηξηθψλ ζπζθεπψλ θαη ηελ πεξίζαιςε απφ επαγγεικαηίεο πγείαο εθηφο ησλ ηαηξψλ, π.ρ. θπζηνζεξαπεπηέο. Δπίζεο, εμέδσζε νδεγίεο γηα ηε δηαζθάιηζε ηεο πνηφηεηαο ησλ ηερληθψλ δηαγλσζηηθήο απεηθφληζεο, ηνλ πξνγξακκαηηζκφ ηεο θαηαλνκήο ησλ ηδησηηθψλ ηαηξείσλ αλάινγα κε ηηο αλάγθεο, θαζψο θαη ηελ πηζηνπνίεζε αζζελεηψλ. Ο δεχηεξνο λφκνο γηα ηελ αλαδηνξγάλσζε ηνπ πζηήκαηνο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο έδσζε ζηελ Δπηηξνπή λέεο αξκνδηφηεηεο ηνλ Ηνχλην ηνπ 1997, νπφηε αλέιαβε ηελ αξκνδηφηεηα λα αμηνινγήζεη ηηο ππάξρνπζεο παξνρέο, λα θαζνξίζεη έλαλ ζεηηθφ θαηάινγν γηα ηελ παξνρή πεξίζαιςεο απφ επαγγεικαηίεο πγείαο εθηφο ησλ ηαηξψλ, θαζψο θαη λα εθδψζεη νδεγίεο γηα ηελ παξνρή ππεξεζηψλ απνθαηάζηαζεο (Niebuhr et al / Busse et al. 2005a). Ζ Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή ιεηηνπξγνχζε κε δηάθνξεο ππνεπηηξνπέο θαη νκάδεο εξγαζίαο, κία απφ ηηο νπνίεο έθαλε πξνηάζεηο γηα απνθάζεηο πνπ αθνξνχζαλ ζηελ απνηειεζκαηηθφηεηα λέσλ δηαγλσζηηθψλ θαη ζεξαπεπηηθψλ κεζφδσλ, ζχκθσλα κε κία ζεηξά θξηηεξίσλ πνπ πεξηγξάθνληαλ ζε νδεγίεο ηνπ 1990 θαη ηα νπνία ήηαλ θπξίσο: α) ε αλαγλσξηζκέλε δηαγλσζηηθή θαη ζεξαπεπηηθή απνηειεζκαηηθφηεηα θαη β) ε ηαηξηθή αλαγθαηφηεηα θαη νηθνλνκηθφηεηα ζε ζχγθξηζε κε ήδε ππάξρνπζεο κεζφδνπο θαη ζχκθσλα κε ηηο ππάξρνπζεο επηζηεκνληθέο γλψζεηο θαη ηε ζπγθεθξηκέλε ζεξαπεπηηθή θαηεχζπλζε. Μεηά απφ ηελ ελίζρπζε ησλ αξκνδηνηήησλ ηεο Δπηηξνπήο, ε ππνεπηηξνπή απηή νλνκάζηεθε «Τπνεπηηξνπή Ηαηξηθήο Αληηκεηψπηζεο» θαη έζεζε λέεο νδεγίεο αμηνιφγεζεο (Richtlinien zur Bewertung der Untersuchungs- und Behandlungsmethoden/ BUB-Richtlinien: Οδεγίεο γηα ηελ αμηνιφγεζε κεζφδσλ ηαηξηθήο εμέηαζεο θαη πεξίζαιςεο).. 19

20 3.3.2 Δπηηξνπή Ννζνθνκείσλ Ηδξχζεθε κε ηελ πγεηνλνκηθή κεηαξξχζκηζε ηνπ 2000 κε θχξην ζηφρν ηε ζπγθεθξηκελνπνίεζε ηνπ θαηαιφγνπ παξνρψλ γηα ηε δεπηεξνβάζκηα πεξίζαιςε θαη απνηεινχληαλ απφ εθπξνζψπνπο ησλ ηακείσλ πγείαο θαη ηεο Γεξκαληθήο Δηαηξίαο Ννζνθνκείσλ (Deutsche Krankenhaus-Gesellschaft /DKG). Ζ Δπηηξνπή είρε επηθνξηηζζεί κε αξκνδηφηεηεο δηαζθάιηζεο ηεο πνηφηεηαο θαη κε ηελ έθδνζε απνθάζεσλ γηα ηνλ απνθιεηζκφ παξνρψλ. Γελ απαηηνχληαλ λα εθδψζεη ζεηηθέο απνθάζεηο, φπσο ε αληίζηνηρή ηεο ζηελ πξσηνβάζκηα πεξίζαιςε (Niebuhr et al. 2003, Busse et al. 2005a). Δπηπιένλ, δεκηνπξγήζεθε κηα πληνληζηηθή Δπηηξνπή γηα λα δηαζπλδέζεη ηελ Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή Ηαηξψλ θαη Σακείσλ θαη ηελ Δπηηξνπή Ννζνθνκείσλ, ζηε νπνία αλαηέζεθε λα εληνπίζεη ηνκείο ππεξαπαζρφιεζεο ή ππναπαζρφιεζεο πφξσλ θαη λα ζέζεη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ηελ ηαηξηθή πεξίζαιςε πνπ άπηνληαλ θαη ησλ δχν ηνκέσλ, θαζψο θαη λα εθπνλήζεη δηαηνκεαθά πξνγξάκκαηα δηαρείξηζεο αζζελεηψλ Η Κνηλή Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή Μεηά ηελ ηζρχ ηνπ λφκνπ γηα ηνλ Δθζπγρξνληζκφ ηεο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο ην 2004, νη επηηξνπέο γηα ηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα, ην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα θαη ε ζπληνληζηηθή επηηξνπή ζπλελψζεθαλ ζε κία θνηλή επηηξνπή, ηελ Κνηλή Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή (Gemeinsame Bundesausschuss / G-BA). Ζ Δπηηξνπή απνηειείηαη απφ 9 εθπξνζψπνπο ησλ νκνζπνλδηαθψλ ελψζεσλ ησλ ηακείσλ πγείαο, 9 εθπξνζψπνπο ησλ παξνρέσλ ππεξεζηψλ πγείαο (ηαηξψλ, νδνληηάηξσλ, λνζνθνκείσλ), δχν νπδέηεξα κέιε (εθ ησλ νπνίσλ ην έλα πξνηείλεη ε θάζε πιεπξά) θαη έλαλ νπδέηεξν, θνηλά απνδεθηφ πξφεδξν, ηνπ νπνίνπ ε ςήθνο είλαη θαζνξηζηηθή ζε πεξίπησζε κε επίηεπμεο ζπκθσλίαο. Δπηπιένλ, 9 αληηπξφζσπνη πηζηνπνηεκέλσλ νξγαλψζεσλ αζζελψλ έρνπλ ην δηθαίσκα λα ζπκκεηάζρνπλ ζε ζπλεδξηάζεηο θαη λα πξνηείλνπλ ζέκαηα πξνο αμηνιφγεζε θαη ιήςε απφθαζεο, ρσξίο λα έρνπλ ην δηθαίσκα ςήθνπ (Busse et al. 2005a). Με βάζε ην λνκνζεηηθφ πιαίζην ηνπ Κνηλσληθνχ Κψδηθα, ε Κνηλή Δπηηξνπή εθδίδεη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο (Richtlinien) γηα φινπο ηνπο ηνκείο πεξίζαιςεο. Οξηζκέλεο απνθάζεηο πεξλνχλ απφ ηελ νινκέιεηα, ην θεληξηθφ απνθαζηζηηθφ φξγαλν, φπσο νη θαλφλεο ιεηηνπξγίαο ηεο Δπηηξνπήο θαη νη δηαδηθαζίεο γηα ηελ 20

21 αμηνιφγεζε ηερλνινγηψλ πνπ ζα ζπκπεξηιεθζνχλ ή ζα απνθιεηζζνχλ απφ ηνλ θαηάινγν παξνρψλ. Ζ Δπηηξνπή απνηειείηαη απφ 4 επηπιένλ φξγαλα, θαζέλα απφ ηα νπνία πεξλάεη νδεγίεο γηα έλαλ ζπγθεθξηκέλν ηνκέα θαη ζπληίζεηαη απφ θνξείο πνπ δξαζηεξηνπνηνχληαη ζηνλ αλάινγν ηνκέα. Δλψ νη νκνζπνλδηαθέο επηηξνπέο ησλ ηακείσλ πγείαο (απνθαζηζηηθέο αξκνδηφηεηεο) θαη νη εθπξφζσπνη ησλ αζζελψλ (ρσξίο ςήθν) εθπξνζσπνχληαη θαη ζηηο 4 επηηξνπέο, ε ζχλζεζε ησλ παξνρέσλ πνηθίιεη, π.ρ. ε Δπηηξνπή Ηαηξψλ ηνπ GKV εθπξνζσπείηαη ζηελ Δπηηξνπή γηα ηελ Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα θαη ζηελ Δπηηξνπή Ηαηξηθψλ Τπνζέζεσλ αιιά φρη ζηελ Δπηηξνπή γηα ηελ Οδνληηαηξηθή Φξνληίδα, φπνπ εθπξνζσπείηαη ε Δπηηξνπή Οδνληηάηξσλ ηνπ GKV. Ζ Γεξκαληθή Δηαηξία Ννζνθνκείσλ νξίδεη εθπξνζψπνπο ζηελ Δπηηξνπή γηα ηε Ννζνθνκεηαθή Φξνληίδα θαη ηελ Δπηηξνπή Ηαηξηθψλ Τπνζέζεσλ. Απηέο νη θνηλέο επηηξνπέο απνηεινχληαη απφ δηάθνξεο ππνεπηηξνπέο πνπ πξνεηνηκάδνπλ ζπζηάζεηο, ζπκπεξάζκαηα θαη νδεγίεο θαη ππνζηεξίδνληαη απφ νκάδεο εξγαζίαο. Οη νδεγίεο είλαη λνκηθά δεζκεπηηθέο γηα φινπο ηνπο κεηφρνπο ζην ζχζηεκα θνηλσληθήο αζθάιηζεο, παξφηη κπνξνχλ λ αζθεζνχλ ελζηάζεηο ή αγσγέο ζηα Κνηλσληθά Γηθαζηήξηα (Busse et al. 2005a). Αθνξνχλ θπξίσο ζηελ θάιπςε παξνρψλ θαη ζηε δηαζθάιηζε φηη νη ππεξεζίεο ηνπ GKV είλαη επαξθείο, θαηάιιειεο θαη απνηειεζκαηηθέο. Δπηρεηξνχλ λα ζπγθεθξηκελνπνηήζνπλ ηνπο θαλφλεο γηα ηελ πξφζβαζε ησλ αζζελψλ ζηηο ππεξεζίεο πγείαο θαη λα θαζνδεγήζνπλ ηελ ππεχζπλε ζπκπεξηθνξά ησλ ηαηξψλ ηνπ GKV. Οη 4 Δπηηξνπέο έρνπλ ηηο αθφινπζεο αξκνδηφηεηεο: 1. Σν απνθαζηζηηθφ φξγαλν κε ην κεγαιχηεξν εχξνο αξκνδηνηήησλ είλαη ε Επηηξνπή γηα ηελ Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα, ε νπνία δηαδέρζεθε ηελ Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή Ηαηξψλ θαη Σακείσλ Τγείαο. Απνηειείηαη απφ ππνεπηηξνπέο γηα ηηο ηαηξηθέο δηαδηθαζίεο, ηελ ςπρνζεξαπεία, ηελ πηζηνπνίεζε αζζελεηψλ, ηελ πξφιεςε, ηνλ νηθνγελεηαθφ πξνγξακκαηηζκφ, γηα ηελ θξνληίδα απφ ζπκβεβιεκέλνπο επαγγεικαηίεο πγείαο, γηα ηηο ηαηξηθέο ζπζθεπέο, γηα ηα θάξκαθα, γηα ηελ παξαπνκπή γηα λνζειεία ζε λνζνθνκείν θαη ηελ κεηαθνξά αζζελψλ, γηα ηελ θαη νίθνλ λνζειεπηηθή θξνληίδα, γηα ηελ απνθαηάζηαζε, γηα ηελ θνηλσληνζεξαπεία, γηα ηε δηαζθάιηζε θαη ηνπο ειέγρνπο πνηφηεηαο, θαζψο θαη γηα ηνλ πξνγξακκαηηζκφ κε βάζε ηηο αλάγθεο: Οη νδεγίεο ηεο Δπηηξνπήο γηα ηελ αμηνιφγεζε ηερλνινγηψλ ζέηνπλ ηα θξηηήξηα κε ηα νπνία απνθαζίδεηαη ε θάιπςε παξνρψλ ζηνλ ηνκέα πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο 21

22 ηνπ GKV, φπνπ κηα λέα κέζνδνο πξέπεη λα ιάβεη ζεηηθή αμηνιφγεζε γηα λα θαιπθζεί θαη λα απνδεκησζεί απφ ην GKV. Οη νδεγίεο γηα ηελ θξνληίδα απφ επαγγεικαηίεο πγείαο αλαπηχζζνληαη ζε δηαβνχιεπζε κε ηνπο ελδηαθεξφκελνπο παξνρείο, π.ρ. θπζηνζεξαπεπηέο, ινγνζεξαπεπηέο, θ.α. (ην επνλνκαδφκελν ζπλεξγαηηθφ κνληέιν). Παξνκνίσο, δεηείηαη ε ζπκβνπιή ησλ ελψζεσλ λνζειεπηψλ φηαλ ηξνπνπνηνχληαη απφ ηελ επηηξνπή νδεγίεο γηα ηελ παξνρή θαη νίθνλ λνζειεπηηθήο θξνληίδαο. Οη νδεγίεο γηα ηα θάξκαθα πξνυπνζέηνπλ κηα επξεία γθάκα απνθάζεσλ γηα ηελ θάιπςε, ηηο νδεγίεο ζπληαγνγξάθεζεο γηα ηνπο ηαηξνχο θαη ηνλ θαζνξηζκφ ηεο ηηκήο ησλ θαξκάθσλ πνπ θαιχπηνληαη απφ ην GKV. Οη απνθάζεηο γηα ηελ θάιπςε αθνξνχλ ηνλ θαηάινγν ησλ εκπνξηθψλ νλνκαζηψλ γηα νπζίεο πνπ ην Τπνπξγείν έρεη ζπκπεξηιάβεη ζε αξλεηηθή ιίζηα ή ηελ απαιιαγή απφ ζπκπιεξσκέο. Αληί λα απνθιείνπλ εληειψο θαξκαθεπηηθά ζθεπάζκαηα απφ ην GKV, νη πξνθάηνρνη ηεο επηηξνπήο πξνηηκνχζαλ λα ελεκεξψλνπλ γηα ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα, ηελ αζθάιεηα θαη ηηο ηηκέο ησλ νπζηψλ αλάινγα κε ηελ έλδεημε θαη λα εθδίδνπλ ζπζηάζεηο ζπληαγνγξάθεζεο κε βάζε ηε ζρέζε θφζηνπο νθέινπο. Ζ επηηξνπή έρεη επίζεο ηελ αξκνδηφηεηα λα επηιέγεη θαη λα νκαδνπνηεί ηα θάξκαθα πνπ ππφθεηληαη ζην ζχζηεκα ηηκψλ αλαθνξάο, πνπ απφ ην 2004 πεξηιακβάλεη φρη κφλν ηα θάξκαθα εθηφο παηέληαο αιιά θαη ηα εληφο παηέληαο. 2. Ζ Επηηξνπή γηα ηελ Οδνληηαηξηθή Φξνληίδα είλαη ν δηάδνρνο ηεο Δπηηξνπήο Οδνληηάηξσλ θαη Σακείσλ Τγείαο θαη εθδίδεη νδεγίεο γηα ηελ νδνληηαηξηθή θαη νξζνδνληηθή ζεξαπεία, ηε δηάγλσζε νδνληηαηξηθψλ παζήζεσλ, ηελ αηνκηθή πξνθχιαμε, ηηο ηερλεηέο νδνληνζηνηρίεο, ηηο δηαδηθαζίεο γηα ηελ πξφζβαζε ζε λέεο θαη ππάξρνπζεο ηερλνινγίεο, θαζψο θαη γηα ηνλ πξνγξακκαηηζκφ κε βάζε ηηο αλάγθεο. 3. Ζ Επηηξνπή γηα ηε λνζνθνκεηαθή θξνληίδα απνηειείηαη πξνο ην παξφλ απφ ηελ ππνεπηηξνπή γηα ηηο κεζφδνπο αμηνιφγεζεο ηερλνινγηψλ, ε νπνία πξνεηνηκάδεη νδεγίεο γηα ηηο απνθάζεηο γηα ηνλ απνθιεηζκφ ηερλνινγηψλ (ζε αληίζεζε κε ηελ αληίζηνηρε επηηξνπή γηα ηνλ πξσηνβάζκην ηνκέα, ε νπνία απνθαζίδεη γηα ηελ εηζδνρή λέσλ ηερλνινγηψλ), ηελ ππνεπηηξνπή γηα ηελ εμσηεξηθή δηαζθάιηζε πνηφηεηαο ζηα λνζνθνκεία θαη ηελ ππνεπηηξνπή γηα ηηο ππφινηπεο κνξθέο δηαζθάιηζεο ηεο πνηφηεηαο ζηα λνζνθνκεία. 22

23 4. Ζ Επηηξνπή Ιαηξηθώλ Υπνζέζεσλ έρεη αληηθαηαζηήζεη ηε πληνληζηηθή Δπηηξνπή θαη απνηειείηαη πξνο ην παξφλ απφ ηελ ππνεπηηξνπή γηα ηελ πξσηνβάζκηα πεξίζαιςε ζηα λνζνθνκεία, ε νπνία εθδίδεη π.ρ. κηα ιίζηα εηδηθψλ πεξηπηψζεσλ πνπ κπνξνχλ λα αληηκεησπηζηνχλ ζηα εμσηεξηθά ηαηξεία, θαη ηελ ππνεπηηξνπή γηα ηα πξνγξάκκαηα δηαρείξηζεο αζζελεηψλ. Ζ ππνεπηηξνπή γηα ηε δηαζθάιηζε πνηφηεηαο πξέπεη λα αμηνινγεί πξνγξάκκαηα δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο θαη λα εθδίδεη ζπζηάζεηο γηα εληαία πξφηππα δηαζθάιηζεο πνηφηεηαο ζε φια ηα επαγγέικαηα θαη ηνπο ηνκείο. ιεο νη απνθάζεηο πνπ εθδίδνληαη απφ ηελ Κνηλή Δπηηξνπή κεηαθέξνληαη ζην Οκνζπνλδηαθφ Τπνπξγείν Τγείαο (βιέπε ζρήκα 2). Δθηφο εάλ ην Τπνπξγείν πξνβάιεη έληαζε ζε κηα απφθαζε γηα ηππηθνχο ιφγνπο εληφο δχν κελψλ, ε νδεγία θαζίζηαηαη δεζκεπηηθή γηα ηνπο παξάγνληεο ηoπ GKV πνπ αθνξά, ηφζν ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν, φζν θαη ζε επίπεδν θξαηηδίσλ θαη ηνπηθφ επίπεδν. ρήκα 2: Δλεξγνπνίεζε ησλ θαηεπζπληεξίσλ γξακκψλ χζθεςε ζηελ Δπηηξνπή Δξγαζίαο Δλαιιαθηηθή Γηαδηθαζία Θέζε ζε ηζρχ Δπεμεξγαζία ηνπ ζρεδίνπ ηεο απφθαζεο Γλσζηνπνίεζε ζηελ Δθεκεξίδα ηεο Κπβεξλήζεσο χζθεςε ζηελ Κνηλή Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή Έλζηαζε Κακία έλζηαζε Λήςε Απφθαζεο Έιεγρνο απφ ην Τπνπξγείν Τγείαο ζχκθσλα κε ηελ 94 Η ηνπ λφκνπ SGB V Πεγή: Διαθξψο ηξνπνπνηεκέλν απφ: Niebuhr et al

24 Δάλ δελ εθθξαζηεί αληίξξεζε απφ ην Τπνπξγείν γηα ηε ζπκπεξίιεςε κηαο ηερλνινγίαο ζηνλ θαηάινγν παξνρψλ ηνπ GKV απφ ηνπο ζπκβεβιεκέλνπο ηαηξνχο ζηνλ πξσηνβάζκην ηνκέα πεξίζαιςεο, κηα άιιε θνηλή επηηξνπή θαζνξίδεη ζέκαηα απνδεκίσζεο θαη πξνυπνζέζεηο γηα ηνπο γηαηξνχο πνπ ζέινπλ λα ιάβνπλ απνδεκίσζε απφ ην GKV γηα ηελ παξνρή ηεο αλσηέξσ ηερλνινγίαο. Απηή ε επηηξνπή εθηίκεζεο απνηειείηαη απφ εθπξνζψπνπο ησλ ηακείσλ πγείαο θαη ηεο Οκνζπνλδηαθήο Δπηηξνπήο Ηαηξψλ ηνπ GKV. πγθεθξηκέλα, θαζνξίδεη ηε ζρεηηθή αμία κηαο ηερλνινγίαο ζε ζχγθξηζε κε άιιεο ηερλνινγίεο ζηελ Δληαία Κιίκαθα Αμηνιφγεζεο (Einheitliche Bewertungsmaßstab EBM) (Busse et al. 2005a) Σν Ιλζηηηνύην γηα ηελ Πνηόηεηα θαη ηελ Οηθνλνκηθόηεηα ζηελ Τγεία To Ηλζηηηνχην γηα ηελ Πνηφηεηα θαη ηελ Οηθνλνκηθφηεηα ζηελ Τγεία ((Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen - IQWiG), ην νπνίν ηδξχζεθε ην 2004 κε ην λφκν πεξί εθζπγρξνληζκνχ ηνπ GKV, είλαη έλα ίδξπκα πνπ ππνβνεζά ηελ Κνηλή Δπηηξνπή ζηε ιήςε απνθάζεσλ θαη ρξεκαηνδνηείηαη απφ ηνπο κεηφρνπο ησλ απηνδηνηθνχκελσλ νξγαληζκψλ (θαη φρη απφ ηελ θπβέξλεζε, φπσο είρε αξρηθά πξνβιεθζεί). Ζ ίδξπζε ηνπ Ηλζηηηνχηνπ εγθξίζεθε απφ ην Τπνπξγείν ηνλ Ηνχιην ηνπ Οη αξκνδηφηεηέο ηνπ είλαη (Busse/Riesberg 2004): Ζ αμηνιφγεζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο θαη ηεο αζθάιεηαο ησλ θαξκάθσλ θαη ε απφθαζε έληαμήο ηνπο ζην ζχζηεκα ηηκψλ αλαθνξάο Ζ ζπγγξαθή επηζηεκνληθψλ εθζέζεσλ θαη δειψζεσλ γηα δεηήκαηα απνηειεζκαηηθφηεηαο θαη πνηφηεηαο ησλ παξνρψλ ηνπ GKV Ζ παξνρή ζπζηάζεσλ γηα πξνγξάκκαηα δηαρείξηζεο αζζελεηψλ Ζ αμηνιφγεζε νδεγηψλ πνπ βαζίδνληαη ζε επηζηεκνληθά δεδνκέλα γηα επηδεκηνινγηθά ζεκαληηθέο αζζέλεηεο Ζ έξεπλα, ε αμηνιφγεζε θαη ε παξνπζίαζε επίθαηξσλ επηζηεκνληθψλ γλψζεσλ γηα δηαγλσζηηθέο θαη ζεξαπεπηηθέο παξεκβάζεηο ζε επηιεγκέλεο αζζέλεηεο Ζ παξνρή πιεξνθνξηψλ θαηαλνεηψλ ζηνπο πνιίηεο γηα ηελ πνηφηεηα θαη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο θξνληίδαο πνπ ηνπο παξέρεηαη. 24

25 3.3.5 Ο ξόινο ηνπ Οκνζπνλδηαθνύ Τπνπξγείνπ Τγείαο: Γηαδηθαζίεο ειέγρνπ θαη επίβιεςεο Ζ επίβιεςε ησλ θνξπνξαηηζηηθψλ απνθάζεσλ είηε απηέο εθδίδνληαη απφ κεκνλσκέλα φξγαλα είηε απφ θνηλέο επηηξνπέο είλαη κηα πνιχπινθε δηαδηθαζία πνπ αθνξά ηνπο ίδηνπο ηνπο απηνδηνηθνχκελνπο νξγαληζκνχο, ηελ θπβέξλεζε θαη ηα θνηλσληθά δηθαζηήξηα. Ζ θπβέξλεζε είλαη ην Οκνζπνλδηαθφ Τπνπξγείν Τγείαο ζε πεξηπηψζεηο πνπ αθνξνχλ νκνζπνλδηαθέο ελψζεηο ηακείσλ πγείαο θαη παξνρέσλ, θνηλνχο ζεζκνχο θαη ηηο απνθάζεηο θαη ζπκβάζεηο ηνπο. Σα εζληθά ηακεία πγείαο επηβιέπνληαη απφ ηελ Οκνζπνλδηαθή Αξρή Αζθάιηζεο. Γηα ηνπο παξάγνληεο, ηηο απνθάζεηο θαη ηηο ζπκβάζεηο ζε επίπεδν θξαηηδίνπ, ε θπβέξλεζε εθπξνζσπείηαη απφ ην ηκήκα Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο ζην αξκφδην γηα ηελ πγεία ππνπξγείν ηνπ θξαηηδίνπ (Busse et al. 2005a, Busse/Riesberg 2004). Ζ επίβιεςε θαη ε επηβνιή κπνξνχλ λα ρσξηζηνχλ ζε δηάθνξα επίπεδα: Δπίζεκε θπβεξλεηηθή έγθξηζε (ή έιιεηςε αληίξξεζεο) ζε απνθάζεηο πνπ ιακβάλνπλ ηα θνξπνξαηηζηηθά φξγαλα, π.ρ. απνθάζεηο ηεο Κνηλήο Δπηηξνπήο Κπβεξλεηηθή αξλεζηθπξία (βέην) ζε απνθάζεηο ησλ απηνδηνηθνχκελσλ νξγαληζκψλ, εάλ απηέο δελ είλαη ζχλλνκεο Ζ Οκνζπνλδηαθή Κπβέξλεζε δηαηεξεί ην δηθαίσκα λα παξέκβεη εθεί πνπ δελ έρεη ιεθζεί θακία απφθαζε (Ersatzvornahme), φπσο εθαξκφζηεθε π.ρ. γηα ηελ εηζαγσγή νκάδσλ δηαγλσζηηθψλ θαηεγνξηψλ (diagnosisrelated groups/ DRGs) σο ζχζηεκα πιεξσκήο ζηα λνζνθνκεία Ννκηθή δξάζε ελαληίνλ νξγαληζκψλ πνπ δελ εθπιεξψλνπλ ηα θαζήθνληά ηνπο. Δλψ ε ζεσξεηηθή απεηιή ηνπ θιεηζίκαηνο ησλ ηακείσλ πγείαο ηζρχεη θπξίσο ζε πεξίπησζε νηθνλνκηθήο αζηάζεηαο ή αληθαλφηεηαο, ε ηειηθή απεηιή γηα ηηο ελψζεηο ηαηξψλ ή νδνληηάηξσλ ζρεηίδεηαη πεξηζζφηεξν κε ηε ζπκπεξηθνξά ηνπο σο θνξπαξαηηζηηθψλ νξγαληζκψλ. ε πξψηε θάζε, κπνξεί λα ηνπνζεηεζεί θπβεξλεηηθφο επίηξνπνο ζε πεξηπηψζεηο φπνπ δελ εθιέγεηαη ζπκβνχιην ή ην ζπκβνχιην αξλείηαη λα πξάμεη ζχκθσλα κε ηηο λνκηθέο ηνπ δεζκεχζεηο (Busse et al. 2005a). ε πεξίπησζε πνπ ην 50% θαη άλσ ησλ κειψλ κηαο έλσζεο αξλνχληαη λα αληηκεησπίζνπλ αζθαιηζκέλνπο αζζελείο, ε έλσζε ράλεη ην λνκηθφ κνλνπψιην γηα ηελ παξνρή θξνληίδαο, πνπ πεξλά ζηα ηακεία πγείαο ( 72a SGB V). 25

26 Πέξα απφ απηέο ηηο ζπάληεο πεξηπηψζεηο παξέκβαζεο, νη δηαθσλίεο επηιχνληαη ζπλήζσο κέζσ θνηλψλ δηαπξαγκαηεχζεσλ. Αλ νη δξψληεο δελ κπνξνχλ λα ιχζνπλ ηηο δηαθνξέο ηνπο γηα δεηήκαηα πνπ ηνπο έρνπλ αλαηεζεί απφ ην λφκν, ππάξρεη έλα πεξίπινθν ζχζηεκα επηηξνπψλ δηαηηεζίαο θαη θαλνληζκψλ, ψζηε λα δηαζθαιηζηεί φηη θαιχπηεηαη ην ξπζκηζηηθφ θελφ θαη φηη νη ζπκβάζεηο αλάκεζα ζηνπο αξκφδηνπο παξάγνληεο είλαη έγθαηξεο Κνηλσληθά Γηθαζηήξηα Πνιιέο θνξπνξαηηζηηθέο απνθάζεηο θαη λφκνη ή θπβεξλεηηθέο ξπζκίζεηο κπνξνχλ ακθηζβεηεζνχλ ελψπηνλ ησλ θνηλσληθψλ δηθαζηεξίσλ, ηα νπνία ππάξρνπλ ζε ηνπηθφ θαη νκνζπνλδηαθφ επίπεδν θαη ζε επίπεδν θξαηηδίσλ. ε ζρέζε κε ηελ πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε, νη απνθάζεηο ησλ δηθαζηεξίσλ αθνξνχλ π.ρ. αζζελείο πνπ κελχνπλ ην ηακείν πγείαο ηνπο γηαηί δελ ηνπο παξέρεη κηα παξνρή, ηαηξνχο πνπ πξνζβάινπλ ηνπο ππνινγηζκνχο ηεο Δπηηξνπήο Γηαηηεζίαο γηα ηελ επαλεμέηαζε απαηηήζεσλ ζε θξαηηθφ επίπεδν ή εηαηξίεο ηαηξηθήο ηερλνινγίαο πνπ ακθηζβεηνχλ ηνλ απνθιεηζκφ ηνπ πξντφληνο ηνπο απφ ην παθέην παξνρψλ γηα ηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα (Busse /Riesberg 2004). 3.4 Κξηηήξηα θαη κέζνδνη γηα ηελ αμηνιφγεζε ησλ παξνρψλ πγείαο Αμηνιόγεζε ησλ παξνρώλ πξσηνβάζκηαο θαη δεπηεξνβάζκηαο πεξίζαιςεο Ζ αμηνιφγεζε κηαο ηαηξηθήο παξνρήο ζηνλ πξσηνβάζκην ηνκέα γίλεηαη ηππηθά θαηφπηλ αηηήζεσο ηεο Οκνζπνλδηαθήο Έλσζεο Iαηξψλ Σακείσλ Τγείαο ή νπνηαζδήπνηε άιιεο έλσζεο ηαηξψλ ηακείσλ πγείαο ή απφ ηελ Αλψηαηε Έλσζε Σακείσλ Τγείαο πξνο ηελ Κνηλή Δπηηξνπή. Σα κέιε ηεο αξκφδηαο επηηξνπήο γηα ηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα ιακβάλνπλ ππφςε ηνπο ηελ πξαγκαηηθφηεηα ζην ρψξν ηεο πεξίζαιςεο θαη αμηνινγνχλ θαη γξαπηά εξσηήκαηα ηαηξψλ, αζζελψλ ή ελψζεσλ αζζελψλ (Niebuhr et al. 2003). Δπηπιένλ, ιακβάλνληαη ππφςε θαη νη απνθάζεηο ησλ δηθαζηεξίσλ. χκθσλα κε απφθαζε ηνπ Οκνζπνλδηαθνχ Γηθαζηεξίνπ Κνηλσληθψλ Τπνζέζεσλ (Bundessozialgericht) ε απφθαζε πξέπεη λα ιεθζεί ζε εχινγν ρξφλν, ψζηε νη αζζελείο λα κελ ζηεξεζνχλ απνδεδεηγκέλα σθέιηκεο παξνρέο. 26

27 Ζ ηεξάξρεζε ησλ ζεκάησλ γίλεηαη αλάινγα κε ηηο ηξέρνπζεο αλάγθεο. Ζ επηηξνπή εξγαζίαο ζπληάζζεη αλά ηαθηά ρξνληθά δηαζηήκαηα ιίζηα παξνρψλ πνπ πξέπεη λα εμεηαζζνχλ θαηά πξνηεξαηφηεηα. Λακβάλνληαη ππφςε ε ζεκαζία ηεο παξνρήο ζηε δηάγλσζε θαη ζεξαπεία, νη θίλδπλνη πνπ ζρεηίδνληαη κε ηε ρξήζε ηεο, ην επείγνλ γηα ηελ πεξίζαιςε θαη νη νηθνλνκηθέο επηδξάζεηο. Ζ Δπηηξνπή εξγαζίαο δεκνζηεχεη ηα πξνο απφθαζε ζέκαηα θαηά ηελ αξρή ηεο δηαδηθαζίαο ζηελ Δθεκεξίδα ηεο Κπβέξλεζεο θαη ζηε Γεξκαληθή Ηαηξηθή Δθεκεξίδα ψζηε λα θαιπθζεί ε ππνρξέσζε ελεκέξσζεο. Οη ηαηξηθνί ζχιινγνη ή άιιεο νκάδεο ελδηαθέξνληνο θαινχληαη λα θαηαζέζνπλ ζηνηρεία γηα ηελ σθειηκφηεηα, ηελ αλαγθαηφηεηα θαη ηελ νηθνλνκηθφηεηα ηεο παξνρήο. Ζ κέζνδνο ηεο δηαδηθαζίαο αμηνιφγεζεο έρεη θαλνληθνπνηεζεί απφ ην Πξψηα ζπληάζζεηαη έλα εξσηεκαηνιφγην γηα ηελ αμηνινγνχκελε παξνρή. ε δεχηεξε θάζε ζπιιέγνληαη ζπζηεκαηηθά πιεξνθνξίεο π.ρ. απφ έγθπξεο έξεπλεο ζε ζρεηηθέο βάζεηο δεδνκέλσλ, απφ εξσηήκαηα ζε επηζηεκνληθά φξγαλα, θαζψο θαη απφ ζηνηρεία απφ ην εμσηεξηθφ. ην επφκελν βήκα ε ζρεηηθή βηβιηνγξαθία ηαμηλνκείηαη θαη απνζηέιιεηαη ζηα κέιε ηεο επηηξνπήο. Αθνινπζεί ε αμηνιφγεζε ησλ δεδνκέλσλ, ζχκθσλα κε δηεζλή πξφηππα. Σφηε ζπδεηνχληαη ζηελ επηηξνπή ε πνηφηεηα θαη ε ζεκαζία ησλ δηαζέζηκσλ ζηνηρείσλ θαη αμηνινγνχληαη ηα απνηειέζκαηα ζε ζρέζε κε ηελ σθειηκφηεηα, ηελ αλαγθαηφηεηα θαη ηελ νηθνλνκηθφηεηα. ην ηέινο ηα απνηειέζκαηα ζπλνςίδνληαη ζε κηα ηειηθή έθζεζε, ε νπνία παξαπέκπεηαη ζηελ νινκέιεηα καδί κε ηελ αηηηνινγεκέλε γλψκε ηεο επηηξνπήο εξγαζίαο. Απφ ην 2000 νη εθζέζεηο δεκνζηεχνληαη ζην Γηαδίθηπν. Ζ απφδεημε ηεο ζεξαπεπηηθήο αμίαο κηαο παξνρήο βαζίδεηαη ζε ζεκαληηθέο κειέηεο γηα ηε δξαζηηθφηεηά ηεο ζε ζπγθεθξηκέλεο ελδείμεηο. Δπηπιένλ, ιακβάλνληαη ππφςε ζηνηρεία φπσο ε ζλεζηκφηεηα θαη ε πνηφηεηα δσήο. Δθφζνλ ππάξρνπλ ηζρπξά ζηνηρεία γηα ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο εμεηαδφκελεο κεζφδνπ ζε εξεπλεηηθφ πεξηβάιινλ (efficacy), ηφηε εμεηάδεηαη θαη ε θαηαιιειφηεηα ηεο κεζφδνπ ζηελ θαζεκεξηλή ηαηξηθή πξαθηηθή (community effectiveness). Γηα ηελ απφδεημε ηεο δηαγλσζηηθήο σθειηκόηεηαο ιακβάλνληαη ππφςε ε ηερληθή πνηφηεηα, ε αζθάιεηα θαη ε δηαγλσζηηθή ζεκαληηθφηεηα. Ζ ρξήζε δηαγλσζηηθψλ παξνρψλ πξέπεη λα έρεη ζπλέπεηεο ζηε ζεξαπεία. Ζ ηαηξηθή αλαγθαηόηεηα αθνξά εξσηήκαηα αλαθνξηθά κε ηελ πξνζζήθε ή ηελ αληηθαηάζηαζε ηεο παξνρήο, ηδίσο ζρεηηθά θαη ζε ζχγθξηζε κε ελαιιαθηηθέο 27

28 ζεξαπείεο. Αλ ππάξρνπλ ζπγθξίζηκεο παξνρέο δελ ζεσξείηαη αλαγθαία ε εηζαγσγή κηαο λέαο παξνρήο. Γηα ηνλ έιεγρν ηνπ θξηηεξίνπ ηεο νηθνλνκηθόηεηαο ζπγθξίλεηαη ην θφζηνο ηεο εμεηαδφκελεο λέαο ζεξαπείαο κε ην θφζηνο κηαο ήδε ππάξρνπζαο ζεξαπείαο. Ζ νηθνλνκηθή απνδνηηθφηεηα ζεσξείηαη δεπηεξεχνπζα. Αλ πξνθχπηεη πξφζζεην φθεινο, ε λέα παξνρή γίλεηαη δεθηή θαη ρξεκαηνδνηείηαη, αλεμάξηεηα απφ ην επηπιένλ θφζηνο. Αλ δελ πξνθχπηεη πξφζζεην φθεινο, ηφηε δελ θαιχπηεηαη ε λέα παξνρή, αλεμάξηεηα απφ ηελ κείσζε δαπαλψλ πνπ ζα κπνξνχζε λα πξνθχςεη. Παξά ηελ επηηαγή ηνπ λνκνζέηε δελ έρνπλ ειεγρζεί νη ππάξρνπζεο παξνρέο, θπξίσο ιφγσ ηεο ζηελφηεηαο πφξσλ. χκθσλα κε ηελ επλντθή θξίζε ησλ δηθαζηεξίσλ, ε ρξήζε κηαο παξνρήο πνπ απνξξίθζεθε απφ ηελ Κνηλή Δπηηξνπή κε ίδηα έζνδα δελ απνδεκηψλεηαη κέζσ ηεο αζθάιεηαο πγείαο, αθφκε θη αλ ππήξμε ε ελδεδεηγκέλε ζηελ πεξίπησζε θαη αηνκηθά απνηειεζκαηηθή. Ζ επαξθήο αηηηνιφγεζε πξνθπιάζζεη ηελ Δπηηξνπή απφ ελζηάζεηο θαη αγσγέο. Μφλν ζε πεξίπησζε αδξάλεηαο ή ζνβαξήο παξάιεηςεο ηεο Δπηηξνπήο επηδηθάδεηαη απνδεκίσζε ζηνλ αζθαιηζκέλν. Γχν παξαδείγκαηα αλαδεηθλχνπλ ηελ πξαθηηθή ηεο παιαηφηεξεο Οκνζπνλδηαθήο Δπηηξνπήο, ηελ εκβέιεηα ησλ απνθάζεψλ ηεο, θαζψο θαη ηα φξηά ηεο (Niebuhr et al. 2003). ηελ πξψηε πεξίπησζε, πνπ αθνξνχζε ην βεινληζκφ, δελ κπφξεζαλ λ απνδεηρζνχλ ην φθεινο θαη ηα απνηειέζκαηα ηεο ζεξαπείαο θαη ε παξνρή δελ εληάρζεθε ζηνλ θαηάινγν (κφιηο πξφζθαηα ηξνπνπνηήζεθε ε απφθαζε θαη εληάρζεθε). Χζηφζν, ηα αληηθξνπφκελα ζπκθέξνληα είραλ σο απνηέιεζκα ηα ηακεία λα ζπλερίζνπλ λ απνδεκηψλνπλ έζησ θαη πεξηνξηζκέλα ην βεινληζκφ. ηε δεχηεξε πεξίπησζε, ηεο ηνκνγξαθίαο κε εθπνκπή πνδηηξνλίσλ (Positron emission tomography PET), απνθιείζηεθε ε απνδεκίσζε ηεο δηαγλσζηηθήο απηήο κεζφδνπ απφ ηα ηακεία, αλ θαη ήηαλ ήδε δηαδεδνκέλε ζηνλ πξσηνβάζκην ηνκέα. Δδψ θαίλεηαη ε δχλακε ηεο Οκνζπνλδηαθήο Δπηηξνπήο. ε αληίζεζε κε ηελ πξσηνβάζκηα θξνληίδα, φπσο έρεη πξναλαθεξζεί, ε Δπηηξνπή γηα ηε λνζειεπηηθή θξνληίδα ηεο G BA απνθαζίδεη γηα ηνλ απνθιεηζκφ ηερλνινγηψλ κε βάζε ηηο ζρεηηθέο εθζέζεηο αμηνιφγεζεο (HTA reports). Γηα ηελ απνδεκίσζε ησλ ηαηξηθψλ ππεξεζηψλ έρεη εηζαρζεί απφ ην 2000 ην ζχζηεκα ησλ νκάδσλ δηαγλσζηηθψλ θαηεγνξηψλ (DRGs), θαηά ηα απζηξαιηαλά πξφηππα. Απφ ην 2001, νη νκνζπνλδηαθέο ελψζεηο ηακείσλ πγείαο θαη ε Γεξκαληθή Δηαηξία Ννζνθνκείσλ δηνηθνχλ απφ θνηλνχ ην Ηλζηηηνχην γηα ηελ Αλάπηπμε ηνπ πζηήκαηνο 28

29 Πιεξσκήο ησλ Ννζνθνκείσλ, ην νπνίν ππνζηεξίδεη ηε δηαξθή ηερληθή αλάπηπμε ησλ DRGs (Busse et al. 2005b) Αμηνιόγεζε θαξκάθσλ θαη βηνταηξηθήο ηερλνινγίαο Τπάξρεη δηαδηθαζία άδεηαο θπθινθνξίαο γηα ηα θαξκαθεπηηθά ζθεπάζκαηα. Ζ άδεηα απηή ρνξεγείηαη απφ ην Οκνζπνλδηαθφ Ηλζηηηνχην Φαξκάθσλ θαη Φαξκαθεπηηθψλ θεπαζκάησλ (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte - BfArM), ην νπνίν ειέγρεη κε βάζε θιηληθέο θαη θαξκαθνινγηθέο ηνμηθνινγηθέο κειέηεο ηε δξαζηηθφηεηα, πνηφηεηα θη αζθάιεηα ησλ θαξκάθσλ θαη θαξκαθεπηηθψλ ζθεπαζκάησλ. Χζηφζν, ε άδεηα θπθινθνξίαο δελ ζεκαίλεη απηφκαηα φηη ην θάξκαθν απνδεκηψλεηαη απφ ην χζηεκα Τγεηνλνκηθήο Πεξίζαιςεο, αλ θαη είλαη απαξαίηεηε πξνυπφζεζε γηα ηελ πξνζζήθε θαη θάιπςή ηνπ. Οη απνθιεηζκνί θαη πεξηνξηζκνί ζηελ θάιπςε ησλ θαξκάθσλ γίλνληαλ έσο ην 2003 κε αξλεηηθή ιίζηα (Negativliste), ελψ εθδίδνληαη θαη νδεγίεο γηα ηα θάξκαθα (Arzneimittel-Richtlinien/ AMR). ε γεληθέο γξακκέο, o Κνηλσληθφο Κψδηθαο επηηξέπεη ζηνλ Τπνπξγφ Τγείαο λα απνθιείεη απφ ηελ θάιπςε ηα αλαπνηειεζκαηηθά θαη νηθνλνκηθά αζχκθνξα θάξκαθα, ηδίσο: α) ηα θάξκαθα πνπ δελ έρνπλ ηα απαξαίηεηα ζπζηαηηθά γηα ην ζεξαπεπηηθφ ζθνπφ ή γηα ηελ ειαρηζηνπνίεζε ησλ θηλδχλσλ απφ ηε ρξήζε ηνπο, β) ηα θάξκαθα πνπ πεξηέρνπλ πνιιά δξαζηηθά ζπζηαηηθά, ησλ νπνίσλ νη επηδξάζεηο δελ κπνξνχλ λ αμηνινγεζνχλ κε αζθάιεηα, θαζψο θαη γ) ηα θάξκαθα ησλ νπνίσλ δελ έρεη απνδεηρζεί ε ζεξαπεπηηθή ρξεζηκφηεηα (Νiebuhr et al. 2003). Ζ θαηάζηαζε φζνλ αθνξά ηελ θάιπςε ησλ θαξκάθσλ παξακέλεη ζπγθερπκέλε. Ζ πξνβιεπφκελε ζεηηθή ιίζηα θαιππηφκελσλ θαξκάθσλ δελ έρεη πηνζεηεζεί αθφκε. Χο εθ ηνχηνπ, θαιχπηνληαη φια ηα θάξκαθα κε άδεηα θπθινθνξίαο. Δμαηξνχληαη ηα κε ππνρξεσηηθψο ζπληαγνγξαθνχκελα θάξκαθα (Μ.Τ. Τ. ΦΑ./ over the counter drugs OTCs). Δπίζεο, κε ην λφκν ηνπ 2004 γηα ηνλ εθζπγρξνληζκφ ηνπ GKV απνθιείνληαη ηα θάξκαθα πνπ ζρεηίδνληαη κε ηνλ ηξφπν δσήο ηνπ αζζελή, φπσο ηα θάξκαθα γηα ηε ζηπηηθή δπζιεηηνπξγία ή ηα θάξκαθα θαηά ηνπ θαπλίζκαηνο (Busse et al. 2005b). Ζ Κνηλή Δπηηξνπή, κέζσ ηεο Δπηηξνπήο γηα ηελ Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα, κπνξεί λα ξπζκίδεη ηε δπλαηφηεηα θαη ηνλ ηξφπν θάιπςεο ησλ θαξκάθσλ θπξίσο κέζσ ζρεηηθψλ νδεγηψλ θαη κε ηελ έληαμή ηνπο ζην ζχζηεκα ηηκψλ αλαθνξάο, φπνπ θαζνξίδεη φξην απνδεκίσζεο γηα νκάδεο παξφκνησλ θαξκαθεπηηθψλ 29

30 ζθεπαζκάησλ. Χζηφζν, ε ηζρχο θαη ε εκβέιεηα ησλ νδεγηψλ είλαη πεξηνξηζκέλε. ηελ θάιπςε θαξκάθσλ νη απνθάζεηο δελ ιακβάλνληαη κε κηα ζηαζεξή θαη θαλνληθνπνηεκέλε δηαδηθαζία, γεγνλφο πνπ έρεη πξνθαιέζεη επαλεηιεκκέλα αγσγέο απνδεκηψζεσλ αζθαιηζκέλσλ ζηα δηθαζηήξηα θνηλσληθψλ ππνζέζεσλ, φπσο ζηελ πεξίπησζε ηνπ θαζνιηθνχ απνθιεηζκνχ ηνπ Viagra (αθφκε θαη γηα πεξηπηψζεηο φπνπ ε ζηπηηθή δπζιεηηνπξγία πξνέξρεηαη απνδεδεηγκέλα απφ αζζέλεηα). ε ζρέζε κε ηελ βηνταηξηθή ηερλνινγία ιακβάλνληαη ππφςε νη εθζέζεηο αμηνιφγεζεο (HTA reports). πσο έρεη πξναλαθεξζεί, ζηνλ πξσηνβάζκην ηνκέα ε Κνηλή Δπηηξνπή ιακβάλεη απνθάζεηο γηα ηελ εηζαγσγή κηαο λέαο βηνταηξηθήο ηερλνινγίαο ζηνλ θαηάινγν παξνρψλ, ελψ ζην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα απνθαζίδεη γηα ηελ απφξξηςή ηεο, αιιηψο ζεσξείηαη φηη θαιχπηεηαη (Busse et al 2005a). 3.5 Ζ ρξεκαηνδφηεζε ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο: Βαζηθφ θαη δηεπξπκέλν παθέην παξνρψλ Ζ ρξεκαηνδφηεζε ησλ παξνρψλ πγείαο γίλεηαη θπξίσο κέζσ ησλ εηζθνξψλ εξγαδνκέλσλ θαη εξγνδνηψλ. Σν GKV ρξεκαηνδφηεζε ην 57% ησλ ζπλνιηθψλ δαπαλψλ πγείαο ην 2002 (Busse/Riesberg 2004). Οη εηζθνξέο δελ εμαξηψληαη απφ ηνλ θίλδπλν θαη είλαη αλαινγηθέο σο πξνο ην εηζφδεκα απφ κηζζσηή εξγαζία κέρξη έλα νξηζκέλν πνζφ ( ην 2004, 3525 ην 2005). ηελ αζθάιηζε πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ζπκπεξηιακβάλνληαη ρσξίο επηπιένλ επηβάξπλζε ηα παηδηά θαη νη ζχδπγνη ρσξίο εηζφδεκα. Απφ ην 1949 έσο ην 2004 νη εηζθνξέο κνηξάδνληαλ κεηαμχ ησλ εξγαδνκέλσλ θαη ησλ εξγνδνηψλ. Σα πνζνζηά εηζθνξψλ πνηθίιινπλ κεηαμχ ηακείσλ, ελψ ην κέζν πνζνζηφ εηζθνξψλ ήηαλ 14.2 % ηνπ αθαζάξηζηνπ εηζνδήκαηνο ην 2004 (Busse/Riesberg 2004). Απφ ηνλ Ηνχιην ηνπ 2005 ε αλαινγία κεηαηνπίδεηαη ζην 54% γηα ηνπο εξγαδφκελνπο θαη 46% γηα ηνπο εξγνδφηεο, θαζψο νη αζθαιηζκέλνη ζα θαιχπηνπλ πιήξσο ηα έμνδα απνθαηάζηαζεο δνληηψλ θαη αλαξξσηηθήο αδείαο κε κηα εηδηθή εηζθνξά ηνπ 0.9% (Wörz/Busse 2005). To GKV ιεηηνπξγεί κε βάζε παξνρέο ζε είδνο, αλ θαη απφ ην 2004, ζχκθσλα κε απνθάζεηο ηνπ Γηθαζηεξίνπ Δπξσπατθψλ Κνηλνηήησλ (ΓΔΚ), φινη νη αζθαιηζκέλνη έρνπλ ηε δπλαηφηεηα λα ζπκκεηέρνπλ ζε έλα πξφγξακκα απνδεκίσζεο, ππφ νξηζκέλεο πξνυπνζέζεηο (Busse/Riesberg 2004). Απφ ην 1996 ζρεδφλ φινη νη αζθαιηζκέλνη έρνπλ ηε δπλαηφηεηα ειεχζεξεο επηινγήο ηακείνπ, ελψ ηα ηακεία ππνρξενχληαη λα ζπκβάιινληαη κε νπνηνλδήπνηε 30

31 αηηνχληα. Ζ εηζαγσγή ελφο κεραληζκνχ εμηζνξξφπεζεο θηλδχλσλ απφ ην 1994 έρεη νδεγήζεη ζε ειαρηζηνπνίεζε ησλ δηαθνξψλ ζηηο εηζθνξέο κεηαμχ ησλ ηακείσλ, αιιά δελ έρνπλ νπζηαζηηθά εμηζσζεί νη θίλδπλνη. Αληίζεηα, εθφζνλ ην πην πγηέο, λεψηεξν θαη νηθνλνκηθά πην εχξσζην ηκήκα ηνπ πιεζπζκνχ έρεη κεηαθεξζεί ζε άιια, πην νηθνλνκηθά, ηακεία, ην πνζφ πνπ πξέπεη λα αλαδηαλεκεζεί κεηαμχ ησλ ηακείσλ κέζσ ηνπ κεραληζκνχ εμηζνξξφπεζεο θηλδχλσλ έρεη απμεζεί απφ 7,9% ησλ ζπλνιηθψλ δαπαλψλ ηνπ GKV ην 1995 ζε 10,9% ην 2002 (Busse/Riesberg 2004). Γηα ηε βειηίσζή ηνπ θαη γηα λα απνθεπρζνχλ θαηλφκελα επηινγήο, ν αλσηέξσ κεραληζκφο εμηζνξξφπεζεο, πνπ ιάκβαλε ππφςε δηαθνξέο ζηα εηζνδήκαηα ησλ ηακείσλ, θαζψο θαη ζηελ ειηθία, ην θχιν θαη ην επίπεδν αληθαλφηεηαο ησλ αζθαιηζκέλσλ ηνπο, εληζρχζεθε κε έλα απνζεκαηηθφ πςεινχ θηλδχλνπ (2002) θαη κε ηνλ αξηζκφ ησλ ρξνλίσο παζρφλησλ πνπ είλαη εγγεγξακκέλνη ζε πξνγξάκκαηα δηαρείξηζεο αζζελεηψλ (2003). Απφ ην 2006 ν κεραληζκφο απηφο κεηαιιάζζεηαη γηα ηελ θαιχηεξε θάιπςε δηαθνξψλ κε βάζε ηελ πξαγκαηηθή λνζεξφηεηα θαη ηελ αλάγθε γηα θξνληίδα θαη ζα δεκηνπξγεζεί ην επνλνκαδφκελν «Σακείν Τγείαο (Gesundheitsfonds)». Απφ ην 2004 δηάθνξεο παξνρέο, φπσο έμνδα θεδείαο, κεηαθνξά αζζελψλ, κε ζπληαγνγξαθνχκελα θάξκαθα, θάξκαθα πνπ ζρεηίδνληαη κε ηνλ ηξφπν δσήο, γπαιηά θαη νξηζκέλεο άιιεο ηαηξηθέο ζπζθεπέο απνθιείζηεθαλ, ελψ νη εμαηξέζεηο θαζνξίζηεθαλ απφ ηελ Κνηλή Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή (φ.π.). Δπηπιένλ, νξηζκέλεο παξνρέο πνπ ζρεηίδνληαλ κε ηελ νηθνγελεηαθή πνιηηηθή κεηαθέξζεθαλ ζηελ νκνζπνλδηαθή θπβέξλεζε. Σα ηδησηηθά λνηθνθπξηά (θαη νη κε θεξδνζθνπηθέο επηρεηξήζεηο), ζπλεηζέθεξαλ ην 12% ηεο ζπλνιηθήο δαπάλεο πγείαο γηα ην Οη δαπάλεο απηέο ζπκπεξηιακβάλνπλ ηηο απεπζείαο πιεξσκέο θαη ηηο ζπκπιεξσκέο, ελψ νη αλεπίζεκεο πιεξσκέο δελ είλαη ζπλήζεηο. Απφ ην 2004 ηα πνζά ζπκπιεξσκήο έρνπλ απμεζεί θαη θαζνξηζηεί ζε 10 γηα θάζε εκέξα λνζειείαο θαη ζε 5-10 γηα ππεξεζίεο θαη πξντφληα ζηελ πξσηνβάζκηα πεξίζαιςε (φ.π.). Δπηπιένλ, ηζρχνπλ ζπκπιεξσκέο ησλ 10 αλά ηεηξάκελν γηα ηελ πξψηε επίζθεςε ζε ηαηξφ (φρη απαξαίηεηα νηθνγελεηαθφ) ή ζε νδνληίαηξν ή γηα νπνηαδήπνηε επίζθεςε ζε άιιν ηαηξφ ρσξίο παξαπεκπηηθφ εληφο ηνπ ίδηνπ ηεηξακήλνπ. Δμαηξέζεηο πθίζηαληαη κφλν φηαλ πάλσ απφ ην 2% ηνπ αθαζάξηζηνπ εηήζηνπ νηθνγελεηαθνχ εηζνδήκαηνο έρεη δαπαλεζεί ζε ζπκπιεξσκέο (ή ην 1% γηα ρξνλίσο πάζρνληεο). Μαδί κε ηελ αχμεζε ησλ πιεξσκψλ γηα παξνρέο πνπ εμαηξνχληαη, νη ίδηεο δαπάλεο αλακέλεηαη λα απμεζνχλ πεξαηηέξσ απφ ην

32 Ζ Ηδησηηθή Αζθάιηζε Τγείαο ζπλεηζέθεξε ην 8% ησλ ζπλνιηθψλ δαπαλψλ πγείαο ην πκπεξηιακβάλεηαη ε θαζνιηθή ηδησηηθή αζθάιηζε γηα πνζνζηφ πεξίπνπ 10% ηνπ πιεζπζκνχ (ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ ησλ απηναπαζρνινχκελσλ θαη ησλ εζεινπζίσο αζθαιηζκέλσλ κε πςειά εηζνδήκαηα) θαη ε ζπκπιεξσκαηηθή θάιπςε γηα έλα επηπιένλ 9% ηνπ πιεζπζκνχ κε θάιπςε απφ ην GKV (Busse/ Riesberg 2004). Τπάξρνπλ 50 ηδησηηθέο αζθαιηζηηθέο εηαηξίεο πνπ παξέρνπλ θπξίσο θαζνιηθή ή ζπκπιεξσκαηηθή αζθάιηζε κέζσ αζθαιίζηξσλ πνπ ζρεηίδνληαη κε ηνλ αζθαιηζηηθφ θίλδπλν. Ο ξφινο ηεο ζπκπιεξσκαηηθήο αζθάιηζεο είλαη κηθξφο (εμαηξνπκέλσλ ησλ δεκνζίσλ ππαιιήισλ θαη ησλ εμαξηψκελσλ αηφκσλ ηνπο). Ζ ηδησηηθή αζθάιηζε είλαη ηδηαίηεξα ειθπζηηθή γηα λένπο ρσξίο πξνβιήκαηα πγείαο θαη γηα δεπγάξηα κε δηπιφ εηζφδεκα. Πξνζθέξεη επέιηθηα παθέηα, π.ρ. είλαη δπλαηφλ λα εμαηξεζεί ε νδνληηαηξηθή θάιπςε, θαζψο θαη ηε δπλαηφηεηα παξνρήο πνηνηηθφηεξσλ ππεξεζηψλ, π.ρ. θάιπςε λνζειείαο ζε δίθιηλν. Δπίζεο, ε ζπκπιεξσκαηηθή αζθάιηζε πγείαο θαιχπηεη ζπκπιεξσκέο γηα παξνρέο πνπ δελ θαιχπηνληαη πιήξσο απφ ην GKV, π.ρ. λνζήιηα, ζεξαπείεο ή ηαηξηθέο ζπζθεπέο. ε αληίζεζε κε ην GKV, νη ηδησηηθψο αζθαιηζκέλνη πιεξψλνπλ ηνπο παξνρείο ππεξεζηψλ θαη κεηά απνδεκηψλνληαη, γεγνλφο πνπ έρεη νδεγήζεη ζηελ αχμεζε ηνπ θφζηνπο ησλ ηδησηηθψλ ππεξεζηψλ πγείαο (Thomson/ Mossialos 2001). Γεληθψο, απνδεηθλχεηαη φηη ε δήηεζε γηα ηδησηηθή αζθάιηζε πγείαο ζηε Γεξκαλία παξακέλεη κηθξή, θαζψο δελ πξνζθέξεη θαιχηεξεο παξνρέο ζε θαιχηεξεο ηηκέο ζε ζρέζε κε ην GKV, θαζψο θαη ιφγσ ησλ απζηεξψλ αζθαιηζηηθψλ λφκσλ ζηε Γεξκαλία. Χζηφζν, ε ζπκπιεξσκαηηθή ηδησηηθή αζθάιηζε κπνξεί λα ζπκβάιεη ζηε βησζηκφηεηα ηνπ GKV, θαζψο παξνρέο πνπ εμαηξνχληαη απφ ην GKV κπνξνχλ λα θαιπθζνχλ απφ ηελ ηδησηηθή αζθάιηζε. Δπίζεο, ε ηδησηηθή αζθάιηζε κπνξεί λα ζπκβάιεη ζηελ επειημία θαη ηνλ αληαγσληζκφ κεηαμχ ησλ ηακείσλ, κε ηελ πξνζθνξά πην επέιηθησλ παθέησλ απφ ην GKV ψζηε νη αζθαιηζκέλνη λα κελ θαηαθεχγνπλ ζηελ ηδησηηθή αζθάιηζε (Henke/ Screyögg 2005). 32

33 3.6 Αμηνιφγεζε θξηηηθή λνκηκνπνίεζε ηνπ ζπζηήκαηνο δηακφξθσζεο ηνπ θαηαιφγνπ παξνρψλ πγείαο ε ζρέζε κε ηε λνκηκνπνίεζε θαη ηελ απνδνρή ησλ δηαδηθαζηψλ θαη θξηηεξίσλ παξαηεξείηαη κηα ζεηξά ειιεηκκάησλ. Απφ ηελ νπηηθή ησλ εηζξνώλ (Input- Perspektive), ε ηεξάξρεζε ησλ ζεκάησλ δελ είλαη δηαθαλήο θαη ε δεκνζηνπνίεζε είλαη θαηαλνεηή κφλν απφ ηνπο εηδηθνχο (Niebuhr et al. 2003). Δπηπιένλ, είλαη ακθίβνιν αλ ηα απηνδηνηθνχκελα φξγαλα έρνπλ φλησο επαξθψο αληηπξνζσπεπηηθή ζύλζεζε ζε ζρέζε κε ην εχξνο θαη ηελ εκβέιεηα ησλ απνθάζεσλ πνπ ιακβάλνπλ, θαζψο έσο ην 2004 δελ ζπκκεηείραλ νη αζζελείο θαη νη πνιίηεο, ελψ θαη ζηελ Κνηλή Δπηηξνπή νη εθπξφζσπνη ησλ ελψζεσλ αζζελψλ δελ έρνπλ δηθαίσκα ςήθνπ (Rothgang et al. 2004). Απφ ηε ζθνπηά ησλ εθξνώλ (Output-Perspektive), νη δπλαηφηεηεο γηα ηε βειηηζηνπνίεζε ηεο ρξήζεο ησλ νηθνλνκηθώλ πόξσλ παξακέλνπλ αλεθκεηάιιεπηεο, θαζψο νη ζρέζεηο θφζηνπο-νθέινπο θαη νη αλάινγεο κειέηεο έρνπλ δεπηεξεχνπζα ζεκαζία. Με ηελ απνδνρή παξνρψλ κε πεξηνξηζκέλν κφλν πξφζζεην φθεινο αιιά πςειφ πξφζζεην θφζηνο δελ ππνβνεζνχληαη ηαπηφρξνλα θαη νη αλαδηαλεκεηηθέο επηδξάζεηο ζηνπο ιήπηεο. Δπηπιένλ, πεξηνξηζκέλεο είλαη νη επηδξάζεηο ζηε ζηαζεξνπνίεζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγεηνλνκηθήο αζθάιηζεο, θαζψο νη ππάξρνπζεο παξνρέο δελ ειέγρνληαη. Απηφ έρεη σο ζπλέπεηα λα πξνζηίζεληαη λέεο παξνρέο ζηηο παιηέο, ρσξίο λα ηηο αληηθαζηζηνχλ. Δπίζεο ππάξρνπλ ειιείκκαηα ζηε ζπλέπεηα θαη απνηειεζκαηηθόηεηα ησλ ρξεζηκνπνηνχκελσλ δηαδηθαζηψλ, θαζψο γηα δηαθνξεηηθνχο ηνκείο παξνρψλ ππάξρνπλ δηαθνξεηηθέο δηαδηθαζίεο. Γηα παξάδεηγκα, αλ απνθιεηζζνχλ απφ ηε ρξεκαηνδφηεζε παξνρέο απφ ηνλ πξσηνβάζκην ηνκέα, κπνξνχλ λα παξαζρεζνχλ απφ ην δεπηεξνβάζκην (λνζνθνκεηαθφ) ηνκέα, γεγνλφο πνπ δπζρεξαίλεη ηελ αλάπηπμε νινθιεξσκέλσλ κνξθψλ πεξίζαιςεο. Δλ θαηαθιείδη, νχηε ε Οκνζπνλδηαθή Δπηηξνπή Ηαηξψλ θαη Σακείσλ Τγείαο νχηε ε Δπηηξνπή Ννζνθνκείσλ ήηαλ ζε ζέζε, ιφγσ ησλ πεξηνξηζκέλσλ πφξσλ, λα ειέγμνπλ δηεμνδηθά θαη απνηειεζκαηηθά λέεο κεζφδνπο εμέηαζεο θαη ηαηξηθήο αληηκεηψπηζεο θαη λ αμηνινγήζνπλ ππάξρνπζεο παξνρέο. Σέινο, ε ζεζκνζέηεζε ηεο Κνηλήο Δπηηξνπήο θα ηνπ Ηλζηηηνχηνπ γηα ηελ Πνηφηεηα θαη ηελ Οηθνλνκηθφηεηα ζηελ Τγεία ζηα πιαίζηα ηελ κεηαξξχζκηζεο ηνπ 2004 έρνπλ σο ζθνπφ λα εληζρχζνπλ ηελ απνδνρή θαη ηε λνκηκνπνίεζε ηνπ ζπζηήκαηνο ιήςεο απνθάζεσλ κέζσ ηεο ζπκκεηνρήο ησλ πνιηηψλ, λα δεκηνπξγήζνπλ εληαία θξηηήξηα γηα ηε απνδνρή ή απφξξηςε ηεο παξνρήο 33

34 ηαηξνθαξκαθεπηηθψλ ππεξεζηψλ ζε φινπο ηνπο ηνκείο θξνληίδαο θαη λα ελεκεξψλνπλ ηνπο πνιίηεο κε ζαθή θαη θαηαλνεηφ ηξφπν γηα ηα δηθαηψκαηά ηνπο. 3.7 πδήηεζε πκπεξάζκαηα Δθ πξψηεο φςεσο, ν θαζνξηζκφο ηνπ θαηαιφγνπ παξνρψλ πγείαο ζηε Γεξκαλία θαίλεηαη πνιχπινθνο. ηελ πξαγκαηηθφηεηα, ππάξρεη έλα πεξίπινθν ζχζηεκα άκεζσλ ή έκκεζσλ θαηαιφγσλ παξνρψλ γηα δηάθνξνπο ηνκείο, γεγνλφο πνπ απνζαξξχλεη φζνπο ζέινπλ λα επελδχζνπλ ζην ρψξν ηεο πγείαο, φπσο π.ρ. ηνπο παξαγσγνχο ηαηξηθψλ ζπζθεπψλ. Μέρξη ηψξα, νη κειέηεο θφζηνπο απνηειεζκαηηθφηεηαο ζπαλίσο ιακβάλνληαη ππφςε απφ ηελ Κνηλή Δπηηξνπή, ε νπνία εθδίδεη απνθάζεηο κε βάζε ηελ αλάγθε, ην θφζηνο θαη δεπηεξεπφλησο κε βάζε ηε ζρέζε θφζηνπο απνηειεζκαηηθφηεηαο (Busse et al. 2005a). Θα ήηαλ πξνηηκφηεξν λα ππήξρε έλαο θεληξηθφο θαη αμηφπηζηνο θαηάινγνο. ε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο θαιχπηνληαη παξνρέο πνπ δελ απνδεηθλχνπλ θακία απνηειεζκαηηθφηεηα, φπσο γηα παξάδεηγκα κε απνηειεζκαηηθά θάξκαθα πνπ δελ θπθινθνξνχλ ζηηο πεξηζζφηεξεο επξσπατθέο ρψξεο. Χζηφζν, γίλνληαη ζνβαξέο πξνζπάζεηεο απφ ηελ Γεξκαληθή Κπβέξλεζε ηα ηειεπηαία ρξφληα γηα ηε δεκηνπξγία ελφο θαηαιφγνπ παξνρψλ θαζνξηζκέλνπ κε πην ζαθή θξηηήξηα. Ζ δεκηνπξγία κηαο Κνηλήο Οκνζπνλδηαθήο Δπηηξνπήο θαη ηνπ Ηλζηηηνχηνπ γηα ηελ Πνηφηεηα θαη ηελ Οηθνλνκηθφηεηα ζηελ Τγεία ην 2004 ήηαλ έλα ζεκαληηθφ βήκα πξνο ηελ θαηεχζπλζε απηή. Σν Ηλζηηηνχην ζπλερψο αλαζέηεη κειέηεο θφζηνπο απνηειεζκαηηθφηεηαο, νη νπνίεο ιακβάλνληαη ππφςε ζηηο απνθάζεηο ηεο Δπηηξνπήο. Ο αξηζκφο ησλ απνθάζεσλ πνπ έρνπλ εθδνζεί απφ ηελ Κνηλή Δπηηξνπή ππνζηεξίδεη ηελ ππφζεζε φηη είλαη πην απνηειεζκαηηθή απφ ηνπο πξνθαηφρνπο ηεο (δηάθνξεο επηηξνπέο γηα δηαθνξεηηθνχο ηνκείο) (Busse et al. 2005a). Απηή ε εμέιημε ππνδεηθλχεη φηη ην γεξκαληθφ ζχζηεκα πγείαο πξνρσξά πξνο έλαλ ζαθψο πξνζδηνξηζκέλν θαηάινγν παξνρψλ. Χζηφζν, δελ ιακβάλνληαη μεθάζαξα ππφςε νη κειέηεο θφζηνπο απνηειεζκαηηθφηεηαο. ην παξειζφλ ρξεζηκνπνηνχληαλ θπξίσο ζηηο απνθάζεηο γηα ηηο ηαηξηθέο ζπζθεπέο, αιιά πηζαλφλ λα ρξεζηκνπνηεζνχλ θαη ζε άιινπο ηνκείο θξνληίδαο ζην κέιινλ. Σέινο, ε ζπδήηεζε γηα ηηο επεξρφκελεο κεηαξξπζκίζεηο ηνπ 2006 επηθεληξψλεηαη θπξίσο ζηε βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο ησλ παξερνκέλσλ ππεξεζηψλ, ζηελ ελίζρπζε ηεο αληαγσληζηηθφηεηαο κεηαμχ ησλ ηακείσλ κέζσ ηεο ελίζρπζεο ηεο ηδησηηθήο 34

35 αζθάιηζεο θαη ηεο θαζηέξσζεο ελφο θνηλνχ βαζηθνχ παθέηνπ παξνρψλ ζηα πξφηππα ηνπ νιιαλδηθνχ κνληέινπ, θαζψο θαη ζην δήηεκα ηεο ρξεκαηνδφηεζεο ηνπ παθέηνπ παξνρήο ππεξεζηψλ ηνπ GKV. Οη πξνηάζεηο πεξηζηξέθνληαη θπξίσο γχξσ απφ δχν άμνλεο: 1) ηελ εηζαγσγή ελφο ζηαζεξνχ αζθαιίζηξνπ πγείαο γηα ηνπο αζθαιηζκέλνπο κε θνξνινγηθή ελίζρπζε γηα ηνπο θησρνχο θαη 2) ηελ δηεχξπλζε ηεο αζθάιηζεο πνπ βαζίδεηαη ζηηο εηζθνξέο ζε φιν ηνλ πιεζπζκφ, φπνπ ζα ζπκπεξηιακβάλνληαη θαη εηζνδήκαηα εθηφο ηεο κηζζσηήο εξγαζίαο (βι. (Busse/ Riesberg 2004 & Wörz/ Busse 2005). Δλψ ν πξψηνο άμνλαο ζηνρεχεη ζηελ απνδέζκεπζε ησλ αζθαιηζηηθψλ εηζθνξψλ απφ ην θφζηνο εξγαζίαο, ν δεχηεξνο άμνλαο επηδηψθεη ηε δηεχξπλζε ηεο αζθαιηζηηθήο βάζεο πέξα απφ ηε ζπξξηθλνχκελε βάζε ησλ κηζζψλ θαη ησλ κεηαβαηηθψλ πιεξσκψλ. Ζ δεκηνπξγία ελφο «Σακείνπ Πφξσλ Τγείαο» (Gesundheitsfonds) έρεη σο ζθνπφ ηε βειηηζηνπνίεζε ηνπ ζπζηήκαηνο ρξεκαηνδφηεζεο θαη ηνπ κεραληζκνχ εμηζνξξφπεζεο θηλδχλσλ. 35

36 4. ΣΟ ΠΑΡΑΓΔΙΓΜΑ ΣΗ ΟΛΛΑΝΓΙΑ 4.1. Αδξή παξνπζίαζε ηνπ πζηήκαηνο Αζθάιηζεο Τγείαο ηεο Οιιαλδίαο Ζ πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε ζηελ Οιιαλδία δεκηνπξγήζεθε θπξίσο απφ εζεινληηθέο νξγαλψζεηο, νη νπνίεο παξείραλ βνήζεηα ζε θηιαλζξσπηθή βάζε θαη δεκηνπξγήζεθαλ θπξίσο κε βάζε ζξεζθεπηηθέο ή ηδενινγηθέο αληηιήςεηο. Έηζη, φια ηα λνζνθνκεία παξακέλνπλ αθφκα ηδησηηθνί κε θεξδνζθνπηθνί νξγαληζκνί (αλ θαη δελ νξγαλψλνληαη πιένλ απζηεξά ζε απηή ηε βάζε). Παξά ηελ ππεξνρή ηεο ηδησηηθήο ηδηνθηεζίαο, ην θξάηνο ξπζκίδεη ζε ζεκαληηθφ βαζκφ ην ζχζηεκα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. ηε κεηαπνιεκηθή πεξίνδν, θαηαζθεπάζηεθαλ πνιιά λνζνθνκεία, ζαλ ηκήκα ηεο γεληθήο πξνζπάζεηαο αλνηθνδφκεζεο ηνπ έζλνπο, ελψ ην 1971, μεθίλεζε ζπζηεκαηηθφο πξνγξακκαηηζκφο γηαηί δηαπηζηψζεθε άληζε θαηαλνκή ησλ ππνδνκψλ ζηελ επηθξάηεηα, ππεξζπγθέληξσζε λνζνθνκείσλ ζηηο κεγάιεο πφιεηο θαη έιιεηςε ζηελ επαξρία (βι. Exter et al. 2004). Ζ αζθάιηζε πνπ θαιχπηεη ην θφζηνο πγεηνλνκηθήο θξνληίδαο είλαη κηα απφ ηηο παιαηφηεξεο κνξθέο θνηλσληθήο αζθάιηζεο ζηε ρψξα. Δζεινληηθά ζρήκαηα, κε ζπλεηζθνξέο αλάινγα κε ηελ ηθαλφηεηα πιεξσκήο θάζε κέινπο, ππάξρνπλ απφ ην Μεζαίσλα θαη πξνέξρνληαη απφ ην ζχζηεκα ησλ ζπληερληψλ (Exter et al & Παπαδνπνχινπ et al. 2006). Ζ αζθάιηζε πγείαο παξέκεηλε εμ νινθιήξνπ εζεινληηθή έσο ην 1941 φηαλ, θαηφπηλ πηέζεσλ απφ ηα γεξκαληθέο αξρέο θαηνρήο, ε αγνξά Αζθάιηζεο Τγείαο δηαηξέζεθε ζε ηξεηο ππναγνξέο: (1) έλα ππνρξεσηηθφ ρήκα Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο γηα ηνπο εξγαδνκέλνπο (θαη ηηο νηθνγέλεηέο ηνπο), (2) έλα πξναηξεηηθφ ρήκα γηα ηνπο απηναπαζρνινχκελνπο θαη (3) κηα ηδησηηθή αζθάιηζε πγείαο γηα ηνλ ππφινηπν πιεζπζκφ. Ο θαηαθεξκαηηζκφο ηνπ ζπζηήκαηνο δηαηεξήζεθε αθφκα θαη κεηά ηελ 1ε Ηαλνπαξίνπ 1966, νπφηε ηέζεθε ζε ηζρχ ν Νόκνο Σακείσλ Αζζελείαο (Ziekenfondswet, ZFW), ν νπνίνο απνηεινχζε κέρξη πξφζθαηα έλα απφ ηα πην ζεκαληηθά λνκνζεηήκαηα ηεο Οιιαλδηθήο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο. Σν 1986 μεθίλεζαλ ζεκαληηθέο κεηαξξπζκίζεηο ησλ δηαθνξεηηθψλ αζθαιηζηηθψλ ζρεκάησλ κε ζηφρν ηε δεκηνπξγία κηαο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο γηα φινπο (κε ζπλεηζθνξέο εμαξηψκελεο απφ ην εηζφδεκα) θαη ηε βειηίσζε ηνπ ζπζηήκαηνο ρξεκαηνδφηεζεο. Τπφ απηέο ηηο κεηαξξπζκίζεηο, φινη νη αζθαιηζηέο έπξεπε λα ιεηηνπξγνχλ ζαλ αλεμάξηεηνη αζθαιηζηέο πνπ αληαγσλίδνληαη γηα λα πξνζειθχζνπλ αζθαιηδφκελνπο θάησ απφ ηηο ίδηεο ζπλζήθεο θαη πνπ αλαιακβάλνπλ ηνλ νηθνλνκηθφ θίλδπλν γη 36

37 απηνχο. Μεηά απφ δηάθνξεο κεηαξξπζκίζεηο κηθξφηεξεο εκβέιεηαο δεκηνπξγήζεθε ην ζχζηεκα πνπ ζπλέρηζε λα ηζρχεη κέρξη ηηο αξρέο ηνπ 2006 θαη ην νπνίν ζα αλαιπζεί ζηε ζπλέρεηα. Ζ ηειεπηαία κεηαξξχζκηζε ηέζεθε ζε ηζρχ απφ θαη ζα παξνπζηαζηεί ζηε ζπλέρεηα. 4.2 Ζ εμέιημε ηεο νξγάλσζεο ηνπ πζηήκαηνο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο ηεο Οιιαλδίαο Σν πξνεγνχκελν.κ.α.τ. ηεο Οιιαλδίαο ήηαλ έλα δηπιφ ζχζηεκα, απνηεινχκελν απφ έλα κίγκα δεκνζίνπ θαη ηδησηηθνχ ηνκέα. Σν ζχζηεκα απηφ, φπσο θαίλεηαη θαη ζην ρήκα 3 πνπ αθνινπζεί, ήηαλ ρσξηζκέλν ζε ηξία «δηακεξίζκαηα» (compartments) (βι. Exter et al. 2004). ρήκα 3: Σν ηζρχνλ.κ.α.τ. έσο ηελ 31 ε Γεθεκβξίνπ 2005 Σξίην δηακέξηζκα πκπιεξσκαηηθή Αζθάιηζε Τγείαο (πξναηξεηηθή) Σακεία Αζζελείαο (ππνρξεσηηθή θάησ από έλα εηζνδεκαηηθό όξην) Γεύηεξν δηακέξηζκα Αζθάιηζε Γεκνζίσλ Τπαιιήισλ (ππνρξεσηηθή) Ιδησηηθή Αζθάιηζε Τγείαο (θπξίσο πξναηξεηηθή) Πξώην δηακέξηζκα Δζληθή Αζθάιηζε Τγείαο γηα ηηο εμαηξεηηθέο δαπάλεο Τγείαο (ππνρξεσηηθή γηα ην ζύλνιν ηνπ πιεζπζκνύ) Πεγή:Παπαδνπνύινπ et al. 2006, ειαθξώο ηξνπνπνηεκέλν από Exter et al Σν πξώην δηακέξηζκα θάιππηε ηηο ηαηξηθέο δαπάλεο πνπ νξίδνληαη ζην Νόκν Εμαηξεηηθώλ Ιαηξηθώλ Δαπαλώλ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, AWBZ). Ο λφκνο απηφο δεκηνπξγήζεθε γηα λα εμαζθαιίζεη φηη φινη νη θάηνηθνη ηεο Οιιαλδίαο, θαζψο θαη φινη νη εξγαδφκελνη πνπ ππφθεηληαη ζηελ νιιαλδηθή θνξνινγία εηζνδήκαηνο, έρνπλ αζθαιηζηηθή θάιπςε ελάληηα ζηνπο ζνβαξνχο ηαηξηθνχο θηλδχλνπο, δει. ηνπο θηλδχλνπο πνπ δελ κπνξνχλ λα θαιπθζνχλ κεκνλσκέλα απφ ην ίδην ην άηνκν ή απφ ηηο ηδησηηθέο αζθαιηζηηθέο εηαηξίεο. Δλ ζπληνκία, αθνξά ζηηο πεξηπηψζεηο ζνβαξήο ζσκαηηθήο ή ςπρηθήο αζζέλεηαο θαη αλαπεξίαο θαη καθξνρξφληαο αληθαλφηεηαο, πνπ απαηηνχλ καθξνρξφληα πεξίζαιςε ή πςεινχ θφζηνπο ζεξαπεία. Σα παξαπάλσ, ζε ζπλδπαζκφ κε ην φηη ε πηζαλφηεηα 37

38 ηέηνησλ θηλδχλσλ δελ είλαη κεγάιε, νδήγεζαλ ζηελ νλνκαζία ησλ ζρεηηθψλ δαπαλψλ σο «εμαηξεηηθέο».ζ αζθάιηζε απηή είλαη ππνρξεσηηθή γηα φινπο, αλεμαξηήησο ειηθίαο, κε εμαίξεζε απηνχο πνπ αληίθεηληαη ζπλεηδεζηαθά ζηελ αξρή ηεο αζθάιηζεο. Σν δεύηεξν δηακέξηζκα θάιππηε ηελ θαλνληθή, απαξαίηεηε πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε κε ζηφρν ηελ ίαζε, νη δαπάλεο γηα ηελ νπνία θαιχπηνληαη απφ ηξία δηαθνξεηηθά ζρήκαηα, ην κεγαιχηεξν απφ ηα νπνία είλαη απηφ πνπ νξίδεηαη ζηνλ Νόκν ησλ Σακείσλ Αζζελείαο (ZFW). ε απηφ αζθαιίδνληαη ππνρξεσηηθά νη εμήο θαηεγνξίεο πιεζπζκνχ: νη κηζζσηνί θάησ απφ έλα εηζνδεκαηηθφ φξην ( γηα ην 2004), νη ρσξίο εηζφδεκα ζχληξνθνί ηνπο θαη ηα παηδηά ηνπο, νη κεγαιχηεξνη ησλ 65 εηψλ (κε εηζφδεκα κέρξη ), νη δηθαηνχρνη ησλ παξνρψλ θνηλσληθήο αζθάιεηαο, νη ειεχζεξνη επαγγεικαηίεο κε εηζφδεκα κέρξη , θαζψο θαη νη ρσξίο εηζφδεκα ζχληξνθνη θαη ηα παηδηά ηνπο. πσο θαη ζηελ πεξίπησζε εμαηξεηηθψλ ηαηξηθψλ δαπαλψλ, εμαίξεζε ζηελ ππνρξέσζε απηή ππάξρεη κφλν γηα εθείλνπο πνπ αληηηίζεληαη ζπλεηδεζηαθά ζηελ αξρή ηεο αζθάιηζεο (Exter et al. 2004). Σν δεχηεξν ρήκα ήηαλ απηφ ησλ Δεκνζίσλ Τπαιιήισλ. Οη ππάιιεινη ηεο θεληξηθήο, πεξηθεξεηαθήο θαη δεκνηηθήο δηνίθεζεο, νη εθπαηδεπηηθνί θαη ηα ζηειέρε ηεο δεκνηηθήο θαη εζληθήο Αζηπλνκίαο είραλ παξαδνζηαθά απνθιεηζηεί απφ ηα ρήκαηα θνηλσληθήο αζθάιηζεο γηα ηνπο εξγαδνκέλνπο εμ αηηίαο ηεο εηδηθήο θχζεο ησλ ζπλζεθψλ ηεο εξγαζίαο ηνπο, κηαο θαη δελ ήηαλ εξγαδφκελνη θαηά ηελ έλλνηα ηνπ λφκνπ ZFW θαη, σο ηέηνηνη, θαιχπηνληαλ απφ ηδηαίηεξα Σακεία, ηα νπνία πξνβιέπνληαλ ζην Νόκν ησλ Δεκνζίσλ Τπαιιήισλ (Ambtenarenwet) θαη ζην Νόκν ηεο Αζηπλνκίαο (Politiewet). Γηα εθείλνπο πνπ δελ θαιχπηνληαλ νχηε ζηα πιαίζηα ηνπ λφκνπ ZFW νχηε απφ ηα ρήκαηα γηα ηνπο δεκφζηνπο ππαιιήινπο, ε αζθάιηζε δελ ήηαλ ππνρξεσηηθή αιιά είραλ ηε δπλαηφηεηα θάιπςεο απφ κηα απφ ηηο πνιιέο ηδησηηθέο εηαηξείεο πνπ δξαζηεξηνπνηνχληαλ ζηνλ ηνκέα ηεο αζθάιηζεο πγείαο. Μηα νξηζκέλε θαηεγνξία ηδησηηθά αζθαιηζκέλσλ ήηαλ νη αζθαιηζκέλνη βάζεη ηνπ Νφκνπ Πξφζβαζεο ηελ Αζθάιηζε Τγείαο (Wet op de Toegang tot Ziektekostenverzeke ringen, WTZ). Ο λφκνο απηφο παξείρε ηελ εγγχεζε γηα έλα παθέην παξνρψλ αληίζηνηρν κε απηφ ηεο Αζθάιηζεο Τγείαο ζηα πιαίζηα ηνπ Νφκνπ ZFW, γη απηνχο πνπ δελ ηε δηθαηνχληαλ. Σν παθέην απηφ ιεγφηαλ «ηππηθφ αζθαιηζηήξην ζπκβφιαην». πνηνο βέβαηα επηζπκνχζε λα αζθαιηζηεί ηδησηηθά, δελ ήηαλ ππνρξεσκέλνο λα πάξεη ην ηππηθφ αζθαιηζηήξην ζπκβφιαην (ην νπνίν ππνρξεσηηθά παξείραλ νη εηαηξείεο ζε φπνηνλ ην 38

39 δεηνχζε) αιιά κπνξνχζε λα επηιέμεη θάπνην άιιν ζπκβφιαην (Exter et al & Παπαδνπνχινπ et al. 2006). Σν ηξίην δηακέξηζκα πεξηιάκβαλε ηε ζπκπιεξσκαηηθή αζθάιηζε γηα ηηο παξνρέο πγείαο πνπ ζεσξνχληαη ιηγφηεξν απαξαίηεηεο, κε ηε κνξθή πξναηξεηηθνχ ζπκπιεξψκαηνο ζηελ αζθάιηζε ηνπ δεχηεξνπ δηακεξίζκαηνο. Οη αζθαιηζηέο ζε απηφ ην δηακέξηζκα ηφζν ηα Σακεία Αζζελείαο, φζν θαη νη ηδηψηεο αζθαιηζηέο πγείαο θαζνξίδνπλ ην παθέην παξνρψλ, ηνπο φξνπο θαη ηα αζθάιηζηξα γη απηή ηελ θάιπςε. Πηζαλά παξαδείγκαηα απηνχ ηνπ είδνπο αζθάιηζεο πεξηιακβάλνπλ ηε (ζπκπιεξσκαηηθή) νδνληηαηξηθή θξνληίδα θαη επεθηάζεηο ηνπ αζθαιηζηηθνχ παθέηνπ γηα επηπιένλ παξνρέο, φπσο ηα γπαιηά νξάζεσο, ε θαιχηεξε ζέζε ζηα λνζνθνκεία, θ.α. (φ.π.). πσο γίλεηαη θαλεξφ απφ ηα παξαπάλσ, ην ζχζηεκα ήηαλ ζε κεγάιν βαζκφ θαηαθεξκαηηζκέλν. Ζ θαηάζηαζε απηή άιιαμε ηελ 1 ε Ηαλνπαξίνπ 2006, νπφηε ηέζεθε ζε ηζρχ ην λέν Εληαίν Θεζκηθό Καζεζηώο Αζθάιηζεο, ππφ ην Νόκν Αζθάιηζεο ηεο Τγείαο (Zorgverzekeringswet). Ο λφκνο απηφο δηαηεξεί ηε δνκή ησλ ηξηψλ δηακεξηζκάησλ αιιά ζπγρσλεχεη ην δηπιφ ζχζηεκα δεκφζηαο θαη ηδησηηθήο αζθάιηζεο ηνπ δεχηεξνπ δηακεξίζκαηνο ζε έλα εληαίν ζρήκα ηδησηηθήο αζθάιηζεο, κεηαηξέπνληαο ηα θξαηηθά ηακεία ζε ηδησηηθνχο θεξδνζθνπηθνχο αζθαιηζηηθνχο νξγαληζκνχο (Ministry of Health, Welfare and Sport 2005). Παξά ηελ ηδησηηθή θχζε ηνπ, ην θαηλνχξγην ζχζηεκα ελέρεη ηζρπξέο εγγπήζεηο απφ ην δεκφζην δίθαην, πξνθεηκέλνπ λα δηαηεξεζεί ν θνηλσληθφο ραξαθηήξαο ηεο Αζθάιηζεο Τγείαο. Δπίζεο θάλεη ηελ αζθάιηζε ζην δεχηεξν δηακέξηζκα ππνρξεσηηθή γηα φινπο ηνπο θαηνίθνπο ηεο Οιιαλδίαο ή απηνχο πνπ πιεξψλνπλ θφξνπο ζηε ρψξα, θαζψο φινη ππνρξενχληαη λα αζθαιίδνληαη γηα ηε βαζηθή θξνληίδα κε εμαίξεζε ηνπο ελ ελεξγεία ζηξαηησηηθνχο θαη ηνπο αληηξξεζίεο ζπλεηδήζεσο. Σν λέν ζχζηεκα απεηθνλίδεηαη ζην ρήκα 4. 39

40 ρήκα 4: Σν λέν χζηεκα Αζθάιηζεο Τγείαο απφ ηελ 1 ε Ηαλνπαξίνπ 2006 Σξίην δηακέξηζκα πκπιεξσκαηηθή Αζθάιηζε Τγείαο (πξναηξεηηθή) Γεύηεξν δηακέξηζκα Αζθάιηζε Τγείαο κε ζθνπό ηελ ίαζε (ππνρξεσηηθή γηα ην ζύλνιν ηνπ πιεζπζκνύ θαη ησλ εξγαδνκέλσλ ζηε ρώξα) Πξώην δηακέξηζκα Δζληθή Αζθάιηζε Τγείαο γηα ηηο εμαηξεηηθέο δαπάλεο Τγείαο (ππνρξεσηηθή γηα ην ζύλνιν ηνπ πιεζπζκνύ θαη ησλ εξγαδνκέλσλ ζηε ρώξα ) Πεγή:Σξνπνπνηεκέλν από Παπαδνπνύινπ et al & Exter et al Σα αζθαιηζηηθά ζρήκαηα ησλ Σακείσλ Αζζελείαο, ησλ Γεκνζίσλ Τπαιιήισλ, αιιά θαη ην «ηππηθφ αζθαιηζηήξην ζπκβφιαην» θαηαξγήζεθαλ. Κάζε πνιίηεο κε ππνρξέσζε αζθάιηζεο πξέπεη λα επηιέμεη έλαλ ηδηψηε αζθαιηζηή θαη λα ζπλάςεη καδί ηνπ κηα αζθαιηζηηθή ζχκβαζε. Κάζε αζθαιηζηηθή εηαηξία πνπ δειψλεη φηη ζα παξέρεη ππεξεζίεο ζηα πιαίζηα ηνπ Νφκνπ Αζθάιηζεο έρεη ππνρξέσζε λα αζθαιίζεη φπνηνλ πνιίηε ηεο ην δεηήζεη. Σέινο, ζην ζρήκα 5 θαίλνληαη νη ζρέζεηο κεηαμχ ησλ δηαθφξσλ δξψλησλ ζηελ πγεηνλν0κηθή πεξίζαιςε ηεο Οιιαλδίαο, φπσο έρνπλ δηακνξθσζεί κε ηελ κεηαξξχζκηζε ηνπ ρήκα 5: ρέζεηο ζηελ αγνξά πγείαο ηεο Οιιαλδίαο Αγνξά (ζπκπιεξσκαηηθψλ) παξνρψλ πγείαο Αζθαιηζκέλνο πνπ ρξεηάδεηαη πεξίζαιςε Παξνρέαο ππεξεζηψλ πγείαο Αγνξά πξνκήζεηαο ππεξεζηψλ πγείαο Καλφλεο Αγνξά αζθάιηζεο πγείαο Αζθαιηζηήο πγείαο Κπβέξλεζε Πεγή: Διαθξψο ηξνπνπνηεκέλν απφ Stolk et al. 2005a 40

41 4.3 Οη θχξηνη δξψληεο γηα ηε δηακφξθσζε θαη ρξεκαηνδφηεζε ηνπ παθέηνπ παξνρψλ ζην νιιαλδηθφ χζηεκα Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο Μηα ζεκαληηθή πηπρή ηνπ νιιαλδηθνχ.κ.α.τ. είλαη ε δηαδηθαζία ιήςεο απνθάζεσλ. ηελ Οιιαλδία, νη πνιηηηθέο παξαδνζηαθά πξνεηνηκάδνληαη θαη πινπνηνχληαη απφ κηα καδηθή λενθνξπνξαηηζηηθή γξαθεηνθξαηία, ε νπνία πεξηιακβάλεη ηηο θπβεξλεηηθέο ππεξεζίεο, ηνπο εκη-θπβεξλεηηθνχο νξγαληζκνχο (ζπκβνπιεπηηθά θαη εθηειεζηηθά φξγαλα), ηνπο ηδησηηθνχο εζληθνχο νξγαληζκνχο ησλ θνξέσλ παξνρήο θαη ηνπο αζθαιηζηέο (Exter al. 2004). Ζ ζπζηεκηθή ζεψξεζε ησλ.κ.α.τ. νξίδεη φηη ην θάζε ζχζηεκα απνηειείηαη απφ ηξία ππνζπζηήκαηα (Μπνπξζαλίδεο 2005a & b). Γηα ηελ πεξίπησζε ηεο Οιιαλδίαο κπνξεί λα γίλεη ε παξαθάησ αλάιπζε (Παπαδνπνχινπ et al. 2006): Σν ύζηεκα Δηνίθεζεο ζπλίζηαηαη απφ: 1.Σν Κνηλνβνύιην, ην νπνίν απφ θνηλνχ κε ηελ Κπβέξλεζε λνκνζεηεί γηα ηα ζρεηηθά ζέκαηα. 2. Σελ Κπβέξλεζε, πνπ είλαη ππεχζπλε κέζσ ησλ εκπιεθφκελσλ ππνπξγψλ (ηνλ Τπνπξγό Τγείαο, Πξόλνηαο θαη Αζιεηηζκνύ, ηνλ Τπνπξγό Κνηλσληθώλ Τπνζέζεσλ θαη ηνλ Τπνπξγό Οηθνλνκηθώλ) γηα ηε ράξαμε ησλ ζρεηηθψλ πνιηηηθψλ, ηνλ πξνγξακκαηηζκφ ησλ ππεξεζηψλ πγείαο, ηελ ηηκνιφγεζε ησλ παξνρψλ θαη ηα καθξννηθνλνκηθά ζέκαηα ησλ δαπαλψλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. 3. Σε Γεληθή δηνίθεζε, ε νπνία εθδίδεη θαλφλεο σο κνξθή απηνξχζκηζεο ζηελ άζθεζε ησλ δηνηθεηηθψλ εμνπζηψλ ηεο (ςεπδν-λνκνζεζία). 4. Σν πκβνύιην Αζθάιηζεο Τγεηνλνκηθήο Πεξίζαιςεο (College voor zorgverzekeringen - CVZ), ηνπ νπνίνπ θχξηεο επζχλεο είλαη ε δηαρείξηζε ηελ εθαξκνγήο ηνπ λφκνπ AWBZ θαη ηνπ λφκνπ ZFW, ε ρξεκαηνδφηεζε ησλ εθηειεζηηθψλ νξγαληζκψλ (δει. ησλ Σακείσλ Αζζελείαο) θαη ε δηαρείξηζε ησλ ζπιινγηθψλ πφξσλ πνπ πξνέξρνληαη απφ ηνπο λφκνπο απηνχο. Ζ επηηξνπή έρεη επίζεο εμνπζία λα εθδίδεη νδεγίεο πξνο ηνπο αζθαιηζηέο γηα δηάθνξα ζρεηηθά ζέκαηα. Απφ ηελ 1 ε Ηαλνπαξίνπ ελζσκαηψζεθε ζην λενζπζηαζέλ πκβνύιην Αζθάιηζεο Τγείαο. 5. Σν Επνπηηθό πκβνύιην γηα ηελ αζθάιηζε πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο (College van toezicht op de zorgverzekeringen - CTZ), ηνπ νπνίνπ αξκνδηφηεηα είλαη ε επίβιεςε ηεο εθαξκνγήο ηνπ λφκνπ AWBZ θαη ηνπ λφκνπ ZFW απφ ηνπο κεκνλσκέλνπο θνξείο πινπνίεζεο ηεο αζθάιηζεο πγείαο. Με ην λέν «Νφκν γηα ηελ Τγεηνλνκηθή Πεξίζαιςε (ξχζκηζε ηεο αγνξάο)» ζα ζπγρσλεπζεί κε ην πκβνχιην γηα 41

42 ηελ ηηκνιφγεζε ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, δεκηνπξγψληαο ηελ «Οιιαλδηθή Αξρή Τγεηνλνκηθήο Πεξίζαιςεο» (Nederlandse Zorgautoriteit Nza). 6. Σν πκβνύιην γηα ηελ ηηκνιόγεζε ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο (College Tarieven Gezondheidszorg - CTG), ην νπνίν εθαξκφδεη ην Νόκν ηηκνιόγεζεο ηεο Τγεηνλνκηθήο Πεξίζαιςεο (Wet Tarieven Gezondheidszorg - WTG) θαη έρεη ηελ αξκνδηφηεηα, κεηαμχ ησλ άιισλ, λα θαζνξίδεη ην πιαίζην ησλ δηαπξαγκαηεχζεσλ γηα ηηο ηηκέο κεηαμχ αζθαιηζηψλ θαη θνξέσλ παξνρήο, λα εγθξίλεη/ ζέηεη ηηο κέγηζηεο ηηκέο, θ.α. 7. Σελ Επηζεώξεζε πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο (Inspectie voor de Gezondheidszor - IGZ), ε νπνία επνπηεχεη ηελ πνηφηεηα θαη ηε δπλαηφηεηα πξφζβαζεο ζηηο ππεξεζίεο πγείαο. 8. Σν πκβνύιην Δεκόζηαο Τγείαο θαη Τγεηνλνκηθήο Πεξίζαιςεο πνπ έρεη ζπκβνπιεπηηθφ ξφιν ζε δεηήκαηα πγείαο θαη πξφλνηαο. 9. Σελ Οιιαλδηθή Κεληξηθή Σξάπεδα, ηεο νπνίαο αξκνδηφηεηα είλαη λα επηβιέπεη φηη ε νηθνλνκηθή θαηάζηαζε κηαο ηδησηηθήο αζθαιηζηηθήο εηαηξείαο είλαη ηέηνηα ψζηε λα εμαζθαιίδεηαη ε ζπλερήο ιεηηνπξγία ηεο θαη ε εθπιήξσζε ησλ ππνρξεψζεψλ ηεο απέλαληη ζηνπο αζθαιηζκέλνπο. 10. Σελ Αξρή Οηθνλνκηθώλ Αγνξώλ, ε νπνία ειέγρεη φηη νη ηδησηηθέο αζθαιηζηηθέο εηαηξείεο παξέρνπλ νηθνλνκηθά αγαζά κε ηνλ θαηάιιειν ηξφπν. 11. Σελ Οιιαλδηθή Αξρή Αληαγσληζκνύ, πνπ επηβιέπεη γεληθά ηνλ αληαγσληζκφ ζηε ρψξα. Σν ύζηεκα Παξαγσγήο απνηειείηαη απφ: a. Σα Πεξηθεξεηαθά Γξαθεία Δεκόζηαο Τγείαο, b. ηνπο θνξείο πξσηνβάζκηαο πεξίζαιςεο θαη c. ηνπο θνξείο δεπηεξνβάζκηαο θαη ηξηηνβάζκηαο πεξίζαιςεο. Σν ύζηεκα Υξεκαηνδόηεζεο απνηειείηαη απφ: 1. Σα Σακεία Αζζελείαο, θξαηηθά ή κε (κεηά ηελ 1 ε Ηαλνπαξίνπ φια κεηαηξάπεθαλ ζε ηδησηηθνχο θεξδνζθνπηθνχο νξγαληζκνχο), ηα νπνία δξαζηεξηνπνηνχληαη ζε εζληθή βάζε, θαη 2. ηηο ηδησηηθέο αζθαιηζηηθέο εηαηξείεο νη νπνίεο δξαζηεξηνπνηνχληαη ζε ηνπηθή, εζληθή ή δηεζλή βάζε. 42

43 4.4 Γηακφξθσζε θαη ρξεκαηνδφηεζε ηνπ παθέηνπ παξνρψλ πγείαο ζην.κ.α.τ. ηεο Οιιαλδίαο Παξνρέο ηνπ.κ.α.τ. ηεο Οιιαλδίαο Tα δηθαηψκαηα θάιπςεο θάησ απφ ην Νφκν Δμαηξεηηθψλ Ηαηξηθψλ Γαπαλψλ (AWBZ) έρνπλ θαηεγνξηνπνηεζεί κε βάζε ηε ιεηηνπξγηθφηεηα, ζηηο επηά αθφινπζεο ιεηηνπξγίεο (βι. Stolk/ Rutten 2005a & b): 1. Βνήζεηα ζην ζπίηη 2. Πξνζσπηθή θξνληίδα 3. Πεξίζαιςε/ λνζειεπηηθή θξνληίδα 4. Δλζαξξπληηθή θαζνδήγεζε γηα θαιχηεξε δηαρείξηζε ηεο δσήο ηνπ αζζελή 5. Καζνδήγεζε Δλεξγνπνίεζεο 6. Απνζεξαπεία 7. Φηινμελία ζε εηδηθφ ίδξπκα αλάινγα κε ηελ θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο. Ζ θξνληίδα παξέρεηαη κε ηε κνξθή ησλ «πξντφλησλ». Έηζη, γηα παξάδεηγκα, ε θαη νίθνλ θξνληίδα, ε ςπρηαηξηθή θξνληίδα θαη ε είζνδνο ζε έλα ίδξπκα απνθαηάζηαζεο ή έλα ίδξπκα γηα άηνκα κε ςπρηθέο ή δηαλνεηηθέο αλαπεξίεο είλαη φια πξντφληα, ηα νπνία κπνξεί λα πεξηιακβάλνπλ πεξηζζφηεξεο απφ κηα ιεηηνπξγηθέο κνξθέο θξνληίδαο 1. Με απηή ηελ ιεηηνπξγηθή δηάθξηζε, δίλεηαη έκθαζε ιηγφηεξν ζηε δηαηηζέκελε παξνρή θξνληίδαο θαη πεξηζζφηεξν ζηηο αλάγθεο ησλ αζθαιηζκέλσλ. Σν ζρήκα ηνπ Νφκνπ απηνχ ιεηηνπξγεί κε βάζε ηελ αξρή φηη νη άλζξσπνη πξέπεη λα ζπλερίζνπλ λα δνπλ ζηα ζπίηηα ηνπο γηα φζν ην δπλαηφ πεξηζζφηεξν, αλεμάξηεηα κε ην εάλ ιακβάλνπλ ηελ θξνληίδα ζην ζπίηη ή ζε θάπνην ίδξπκα. Δθηφο απφ ηηο ιεηηνπξγηθέο θαηεγνξίεο, νη αζθαιηζκέλνη έρνπλ δηθαίσκα ζε παξνρέο φπσο είλαη νη πξνγελεηηθνί έιεγρνη θαη νη έιεγρνη γηα νξηζκέλεο θιεξνλνκηθέο αζζέλεηεο. Ζ θάιπςε ησλ εμαηξεηηθψλ δαπαλψλ πγείαο, γηλφηαλ παξαδνζηαθά κε παξνρέο ζε είδνο, ελψ ηειεπηαία θαη ν πξνζσπηθόο πξνϋπνινγηζκόο 2 είλαη δπλαηφο, γηα θάπνηεο κνξθέο θξνληίδαο. Δάλ είλαη απαξαίηεην, νη αζθαιηζηηθνί θνξείο κπνξνχλ λα επηηξέςνπλ ζηα άηνκα λα ιάβνπλ ην απαηηνχκελν είδνο θξνληίδαο απφ έλαλ 1 Παξάδεηγκα: Ο θ. X έρεη ππνζηεί αηκνξξαγία εγθεθάινπ. Βξίζθεηαη ζηελ αλάξξσζε θαη ρξεηάδεηαη πξνζσξηλά πεξηπνίεζε θαη γεληθή θξνληίδα. Ζ δηάγλσζή ηνπ επνκέλσο θαιχπηεη ηέζζεξηο ιεηηνπξγηθέο κνξθέο θξνληίδαο: "γεληθή θξνληίδα", "πεξίζαιςε", "ζεξαπεία" θαη "θηινμελία". Ο ζπλδπαζκφο απηψλ ησλ ιεηηνπξγηψλ παξέρεηαη απφ ηελ είζνδφ ηνπ ζε ίδξπκα απνθαηάζηαζεο. 2 Έλα πνζφ ρξεκάησλ πνπ επηηξέπεη ζηνλ αζζελή λα αγνξάζεη ηε θξνληίδα ηνπ κε ηνλ ηξφπν πνπ επηζπκεί απηφο, είηε απφ θάπνηνλ επαγγεικαηία είηε απφ θάπνην άηνκν πνπ βξίζθεηαη ζην πεξηβάιινλ ηνπ. Πάλσ απφ ην πνζφ απηφ έρεη πιήξε επηβάξπλζε γηα ηηο δαπάλεο. 43

44 επαγγεικαηία ή έλα ίδξπκα κε ην(λ) νπνίν δελ έρνπλ θάπνηα ζχκβαζε, αθφκε θαη ζην εμσηεξηθφ. Οη αζθαιηζκέλνη άλσ ησλ 18 εηψλ πξέπεη λα πιεξψλνπλ θάπνηα ζπκκεηνρή ζηε ιακβαλφκελε θξνληίδα, ε νπνία θαζνξίδεηαη απφ παξάγνληεο φπσο είλαη ην θνξνινγεηέν εηζφδεκα, ε νηθνγελεηαθή θαηάζηαζε θ.α. ρεηηθά κε ηελ θάιπςε ζην δεχηεξν δηακέξηζκα Αζθάιηζεο Τγείαο, ε νπνία πεξηιακβάλεη ηε βαζηθή θξνληίδα πγείαο, φπσο ηνπο γεληθνχο θαη ηνπο εηδηθνχο γηαηξνχο, ηε λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε, ηα θάξκαθα, ηε θπζηνζεξαπεία θαη ηελ νδνληηαηξηθή πεξίζαιςε γηα ηα παηδηά, ηα πξάγκαηα δηέθεξαλ αλάκεζα ζην δεκφζην θαη ην ηδησηηθφ ηκήκα. Ζ θάιπςε ζην πιαίζην ηνπ λφκνπ ZFW έδηλε ην δηθαίσκα παξνρψλ ζε είδνο, ελψ ε θάιπςε απφ ην «ηππηθφ αζθαιηζηήξην ζπκβφιαην» έδηλε ην δηθαίσκα απνδεκίσζεο. Οη θαιππηφκελεο ππεξεζίεο, πάλησο ήηαλ θαη ζηηο δχν πεξηπηψζεηο νη ίδηεο (φ.π. & Exter et al. 2004). Με ηελ εηζαγσγή ηνπ λένπ Νφκνπ Αζθάιηζεο Τγείαο, ην παθέην παξερφκελσλ ππεξεζηψλ δελ δηαθνξνπνηείηαη, αιιάδεη φκσο ν ηξφπνο παξνρήο. Με ηα δηάθνξα αζθαιηζηήξηα ζπκβφιαηα, νη εηαηξείεο αζθάιηζεο πγείαο παξέρνπλ ζηνπο αζθαιηζκέλνπο ηελ επηινγή αλάκεζα ζε παξνρέο ζε είδνο απφ ηνπο πξνκεζεπηέο θξνληίδαο κε ηνπο νπνίνπο έρνπλ ζπλάςεη ζπκβάζεηο, ή ζε απνδεκίσζε ησλ δαπαλψλ πνπ ρξεψζεθαλ νη αζθαιηζκέλνη απφ ηνπο πξνκεζεπηέο θξνληίδαο πνπ επέιεμαλ νη ίδηνη. Σα ζπκβφιαηα κπνξνχλ επίζεο λα πξνβιέπνπλ έλα κίγκα απηψλ ησλ δχν πξνζεγγίζεσλ. Απηή ε ξχζκηζε επηηξέπεη ζηνπο αζθαιηζηέο πγείαο λα εθπιεξψζνπλ ηηο επηζπκίεο ησλ αζθαιηζκέλσλ θαη απνηειεί αληηθείκελν αληαγσληζκνχ κεηαμχ ηνπο. Ζ θπβέξλεζε, πάλησο, δηαηεξεί ην δηθαίσκα λα θαζνξίζεη πνηεο κνξθέο πεξίζαιςεο πξέπεη λα παξαζρεζνχλ ζε είδνο. Δάλ ν αζθαιηζκέλνο επηιέμεη έλα ζπκβφιαην παξνρψλ ζε είδνο, επηηξέπεηαη λα πάεη ζε άιιν θνξέα παξνρήο κε ζπκβεβιεκέλν εθφζνλ ην επηζπκεί. Καηφπηλ ν αζθαιηζηήο θαζνξίδεη ην πνζνζηφ απνδεκίσζεο, ην νπνίν δελ κπνξεί λα είλαη ηφζν ρακειφ ψζηε έκκεζα λα εκπνδηζηεί ε παξαπάλσ επηινγή (Ministry of Health, Welfare and Sport 2005). ηελ πεξίπησζε πνπ ν αζθαιηζκέλνο επηιέγεη έλα ζπκβφιαην πνπ βαζίδεηαη ζηελ απνδεκίσζε δαπαλψλ, ν αζθαιηζηήο πγείαο ηνπ επηζηξέθεη ηηο δεισκέλεο δαπάλεο, ζηηο νπνίεο δελ επηηξέπεηαη λα ζέζεη κέγηζην. Βέβαηα δελ είλαη ππνρξεσκέλνο λα πιεξψζεη πεξηζζφηεξν απ' φηη είλαη ινγηθφ ζηελ νιιαλδηθή αγνξά. Σν βαζηθφ παθέην ηνπ λένπ λφκνπ θαιχπηεη ηηο εμήο παξνρέο: 44

45 Ηαηξηθή θξνληίδα, ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο θξνληίδαο απφ γεληθνχο ηαηξνχο, λνζνθνκεία θαη καίεο Ννζειεία (έσο 365 εκέξεο, λνζειεία άλσ ησλ 365 εκεξψλ θαιχπηεηαη απφ ην AWBZ) Οδνληηαηξηθή θξνληίδα (έσο ηελ ειηθία ησλ 18, ε θάιπςε απφ ηελ ειηθία ησλ 18 θαη άλσ πεξηνξίδεηαη ζηελ εμεηδηθεπκέλε νδνληηαηξηθή θξνληίδα θαη ηηο νδνληνζηνηρίεο) Ηαηξηθέο ζπζθεπέο Φάξκαθα Φξνληίδα κεηέξαο θαη λενγλνχ (κέρξη 10 εκέξεο) Αζζελνθφξα θαη ππεξεζίεο κεηαθνξάο αζζελψλ Παξαταηξηθή θξνληίδα (πεξηνξηζκέλε θπζηνζεξαπεία/ ζεξαπεία απνθαηάζηαζεο, ινγνζεξαπεία, εξγαζηνζεξαπεία, δηαηηεηηθέο ζπκβνπιέο). Ζ εμεηδηθεπκέλε θξνληίδα πεξηνξίδεηαη απιψο απφ ηελ αξρή ηεο «ζπλήζνπο θξνληίδαο» (usual care principle), ζχκθσλα κε ηελ νπνία ε παξερφκελε θξνληίδα πξέπεη λα είλαη θαηάιιειε θαη ζχκθσλε κε ηα επαγγεικαηηθά πξφηππα (Stolk/ Rutten 2005a & b). Δπίζεο, ππάξρεη δηαηππσκέλε ε γεληθή αξρή φηη ε ηαηξηθή θξνληίδα πξέπεη λα παξέρεηαη απνηειεζκαηηθά. Δπνκέλσο, ε πεξηγξαθή ησλ δηθαησκάησλ ζηελ παξνρή λνζνθνκεηαθήο θξνληίδαο είλαη έκκεζε θαη ε αξρή ηεο «ζπλήζνπο θξνληίδαο» δελ είλαη πεξηνξηζηηθή. Χζηφζν, γηα ηελ παξνρή θξνληίδαο είλαη απαξαίηεην ην παξαπεκπηηθφ απφ έλαλ γεληθφ ηαηξφ ή απφ εηδηθφ ζηνλ νπνίν ν γεληθφ ηαηξφο έρεη παξαπέκςεη ηνλ αζζελή ή απφ καία, ζε πεξίπησζε καηεπηηθήο θξνληίδαο. Μηα ππνπξγηθή απφθαζε, ν «Καλνληζκφο γηα ηελ Δμεηδηθεπκέλε Ηαηξηθή Φξνληίδα», εμεηδηθεχεη ηα δηθαηψκαηα ζε παξνρή θξνληίδαο, απνθιείνληαο θάπνηεο κνξθέο κεηακφζρεπζεο, θαζψο θαη ηελ πιαζηηθή ρεηξνπξγηθή (φ.π.). Δπίζεο, θαζνξίδεη φηη κφλν νξηζκέλεο κφλν κνξθέο κεηακφζρεπζεο θαιχπηνληαη θαη φηη ην δηθαίσκα ζε θάπνηεο ππεξεζίεο (π.ρ. πιαζηηθή ρεηξνπξγηθή) παξέρεηαη ππφ πξνυπνζέζεηο. Σέινο, ν θαλνληζκφο απνθιείεη ζαθψο ππεξεζίεο φπσο ε βιεθαξνπνιαζηηθή, ε σηνπιαζηηθή, ε γιππηηθή ζψκαηνο, ε ηερλεηή γνληκνπνίεζε (in vitro fertilization IVF), ε πιαζηηθή ηνπ ππεξψνπ γηα άηνκα πνπ ξνραιίδνπλ, ε ζηείξσζε ή ε απνθαηάζηαζε ηεο, θαζψο θαη ε πεξηηνκή. εκεηψλεηαη φηη ε ηερλεηή γνληκνπνίεζε είλαη εηδηθή πεξίπησζε θαη ε ρξεκαηνδφηεζή ηεο έρεη αιιάμεη αξθεηέο θνξέο. ήκεξα, νη αζθαιηζηέο επηρνξεγνχληαη γηα ηε ρξεκαηνδφηεζε ηεο ζεξαπείαο 45

46 ηερλεηήο γνληκνπνίεζεο ηνπ αζθαιηζκέλνπ αθνχ ε πξψηε πξνζπάζεηα έρεη πιεξσζεί κε ίδηνπο πφξνπο. ρεηηθά κε ηα θαξκαθεπηηθά είδε, πνπ πεξηιακβάλνπλ ηα θάξκαθα θαη ηα εηδηθά δηαηηεηηθά πξντφληα, νη νιιαλδνί έρνπλ δηθαίσκα ζε πςειή πνηφηεηα κέζα απφ κηα κεγάιε δπλαηφηεηα επηινγήο. Δθηφο απφ κηα ζπκκεηνρή πνπ αλέξρεηαη ζην 20% ηνπ πνζνχ, νη δαπάλεο ησλ θαξκάθσλ επηζηξέθνληαη θαλνληθά κέρξη ηνπ νξίνπ πνπ επηβάιιεηαη γηα ηα ελαιιαθηηθά θάξκαθα («ηηκή αλαθνξάο» 3 ). Ο αζθαιηζκέλνο πξέπεη λα πιεξψζεη ηελ νπνηαδήπνηε δηαθνξά. Μεξηθά θαξκαθεπηηθά είδε απνδεκηψλνληαη πιήξσο, άιια κφλν κεξηθψο, ελψ άιια θαξκαθεπηηθά είδε πξέπεη λα ππφθεηληαη ζε πεξαηηέξσ ειέγρνπο πξνθεηκέλνπ λα απνδεκησζνχλ. Απηά ηα δηθαηψκαηα θαζνξίδνληαη ζε κηα απνθιεηζηηθή (ζεηηθή) ιίζηα θαξκαθεπηηθψλ εηδψλ πνπ είλαη θαηάιιεια γηα απνδεκίσζε απφ ηα Σακεία Αζζελείαο Μνξθέο θαη νξγαλσζηαθέο δνκέο ησλ θνξέσλ παξνρήο Οη ππεξεζίεο δεκφζηαο πγείαο, ε πξσηνβάζκηα πγεία θαη ε δεπηεξνβάζκηα πγεία απνηεινχλ μερσξηζηέο νξγαλσζηαθέο δνκέο. Ζ Οιιαλδία δηαζέηεη έλα πεξηθεξεηαθφ δίθηπν δεκνηηθψλ ππεξεζηψλ δεκφζηαο πγείαο, ην νπνίν θξνληίδεη γηα ηνλ έιεγρν ηεο πγείαο ησλ παηδηψλ, ηνπο εκβνιηαζκνχο, ηελ πεξηβαιινληηθή πγεία, ηελ πξνζηαζία ηεο πγείαο θαη δξαζηεξηφηεηεο πξναγσγήο ηεο πγείαο. Σν έξγν ησλ ππεξεζηψλ απηψλ ζπλεπηθνπξείηαη απφ ην ζχζηεκα πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο, θαζψο θαη απφ θάπνηα εζληθά ηδξχκαηα ή παλεπηζηεκηαθά ηκήκαηα ζε δηάθνξνπο ηνκείο, ηδίσο ζε απηνχο πνπ έρνπλ ζνβαξέο επηπηψζεηο ζηε δεκφζηα πγεία, φπσο είλαη ε ςπρηθή πγεία, ε εμάξηεζε, νη κεηαδηδφκελεο αζζέλεηεο, θ.α. (βι. Παπαδνπνχινπ et al. 2006). Ζ πξσηνβάζκηα πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε είλαη νξγαλσκέλε θαιά θαη παξέρεηαη θπξίσο απφ ηνπο νηθνγελεηαθνχο γηαηξνχο, αιιά θαη απφ άιινπο ιεηηνπξγνχο πγείαο (λνζνθφκεο, θνξείο παξνρήο θαη νίθνλ θξνληίδαο, καίεο, θπζηνζεξαπεπηέο, θνηλσληθνχο ιεηηνπξγνχο, νδνληίαηξνπο θαη θαξκαθνπνηνχο). Κάζε αζζελήο αλήθεη ζηε ιίζηα ελφο γεληθνχ γηαηξνχ (ν κέζνο αξηζκφο αζζελψλ αλά νηθνγελεηαθφ γηαηξφ είλαη 2300) θαη κπνξεί λα παξαπέκπεηαη ζε έλα λνζνθνκείν 3 Σν επίπεδν απνδεκίσζεο βαζίδεηαη ζηε κέζε ηηκή ησλ θαξκαθεπηηθψλ εηδψλ πνπ έρνπλ ζπγθξίζηκε επίδξαζε, είλαη ακνηβαία αληηθαηαζηάζηκα θαη κπνξεί επνκέλσο λα ζεσξεζεί φηη αλήθνπλ ζηελ ίδηα νκάδα (ζχζηεκα "ηηκψλ αλαθνξάο"). Δάλ ε ηηκή ηνπ θαξκαθεπηηθνχ είδνπο είλαη πςειφηεξε απφ ην κέζν φξν ηεο νκάδαο, ην επηπιένλ θφζηνο επηβαξχλεη ηνλ αζζελή. 46

47 ή έλαλ εηδηθφ γηαηξφ κφλν απφ απηφλ. Ο νηθνγελεηαθφο γηαηξφο είλαη ν ππισξφο (gatekeeper) θαη θπξίαξρε κνξθή ζην ζχζηεκα πξσηνβάζκηαο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Οη νηθνγελεηαθνί γηαηξνί δηαηεξνχλ αλεμάξηεηα θαη κεκνλσκέλα ηαηξεία ή ζπκκεηέρνπλ ζε θάπνην νκαδηθφ ηαηξείν ή θέληξν πγείαο (καδί κε άιινπο ιεηηνπξγνχο πγείαο). Οη νηθνγελεηαθνί γηαηξνί μνδεχνπλ αξθεηφ ρξφλν κηιψληαο κε ηνπο αζζελείο. Έηζη, ελ κέξεη, εμεγείηαη ην ρακειφ πνζνζηφ ζπληαγνγξάθεζεο ζε ζρέζε κε ηηο άιιεο επξσπατθέο ρψξεο, ην νπνίν απνηειεί κηα εληππσζηαθή πηπρή ηεο νιιαλδηθήο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο (Exter at al & Stolk/ Rutten 2005a). Οη νηθνγελεηαθνί ηαηξνί δελ κπνξνχλ λα εηζάγνπλ ηνπο αζζελείο ηνπο, νχηε λα ηνπο πεξηζάιςνπλ κέζα ζε έλα λνζνθνκείν. Μπνξνχλ, εληνχηνηο, λα ην ρξεζηκνπνηήζνπλ γηα δηάθνξεο δηαγλσζηηθέο δηεξγαζίεο, φπσο εμεηάζεηο αίκαηνο, Αθηίλεο X, ελδνζθνπήζεηο θαη πλεπκνλνινγηθέο εμεηάζεηο.. Ζ δεπηεξνβάζκηα πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε παξέρεηαη θπξίσο απφ ηνπο εηδηθνχο γηαηξνχο ζηα λνζνθνκεία. ρεδφλ φια ηα λνζνθνκεία έρνπλ ππνδνκέο εμσηεξηθψλ θαη εζσηεξηθψλ αζζελψλ. Οη ππεξεζίεο εμσηεξηθψλ αζζελψλ απνηεινχληαη απφ ηηο δηαγλσζηηθέο εμεηάζεηο πξηλ ηεο απνδνρήο ζην λνζνθνκείν θαη ηε ζεξαπεία εμσηεξηθψλ αζζελψλ. Αληίζεηα απφ φηη ζπκβαίλεη ζε άιιεο ρψξεο, νη εηδηθνί γηαηξνί πνπ παξέρνπλ ηηο ππεξεζίεο ηνπο ζηα λνζνθνκεία δελ είλαη κηζζσηνί ππάιιεινη αιιά θαηά ην κεγαιχηεξν πνζνζηφ ηππηθά απηναπαζρνινχκελνη πνπ εξγάδνληαη βάζεη ζπκβάζεσλ γηα ηα λνζνθνκεία θαη κέζα ζε απηά (βι. Παπαδνπνχινπ et al & Exter et al. 2004). Σν θαιά αλεπηπγκέλν λνζνθνκεηαθφ ζχζηεκα ζηελ Οιιαλδία πεξηιακβάλεη 136 λνζνθνκεία (ζηνηρεία 1999), εθηφο ησλ ςπρηαηξηθψλ. Πεξηζζφηεξν απφ ην 90% απηψλ είλαη ηδησηηθά κε-θεξδνζθνπηθά, ην ππφινηπα είλαη δεκφζηα (παλεπηζηεκηαθά) λνζνθνκεία. Σα λνζνθνκεία ηαμηλνκνχληαη ζε παλεπηζηεκηαθά, γεληθά θαη εηδηθά λνζνθνκεία. Ζ Οιιαλδία έρεη 8 παλεπηζηεκηαθά λνζνθνκεία. Πεξίπνπ 100 γεληθά λνζνθνκεία παξέρνπλ δηάθνξεο κνξθέο εηδηθψλ ζεξαπεηψλ. Μέζα ζηελ θαηεγνξία γεληθψλ λνζνθνκείσλ, ππάξρνπλ ηδηαίηεξεο δηαθνξέο απφ λνζνθνκείν ζην λνζνθνκείν, κε κεξηθά κηθξφηεξα λνζνθνκεία λα παξέρνπλ κφλν ηε βαζηθή εηδηθή πεξίζαιςε. Σα άιια λνζνθνκεία είλαη εηδηθά λνζνθνκεία, γηα επηιεγκέλεο αζζέλεηεο ή νκάδεο ησλ αζζελψλ. ε δηεζλείο ζπγθξίζεηο, νη είζνδνη ζηα λνζνθνκεία νμείαο θξνληίδαο είλαη νκνηφκνξθα ρακειέο, ελψ ην πνζνζηφ πιεξφηεηαο είλαη ηδηαίηεξα ρακειφ, δειαδή 47

48 πεξίπνπ 20 πνζνζηηαίεο κνλάδεο ρακειφηεξν απ' φηη ζηηο άιιεο ρψξεο ηεο Δ.Δ. ησλ 15 θαη επίζεο ρακειφηεξν απ' φηη ζε φιεο ηηο ρψξεο ηεο θεληξηθήο θαη αλαηνιηθήο Δπξψπεο, νη νπνίεο έρνπλ ηππηθά ρακειά πνζνζηά (φ.π.). Ζ δηνίθεζε θαη νξγάλσζε ησλ λνζνθνκείσλ έρεη βειηησζεί αξθεηά θαηά ηα ηειεπηαία ρξφληα θαη εκθαλίδεη δπν ζεκαληηθέο ηάζεηο: ηε δηνηθεηηθή απνθέληξσζε (ηα κεζαία ζηειέρε αλαιακβάλνπλ επζχλεο θαη αξκνδηφηεηεο γηα ιεηηνπξγηθέο κνλάδεο εηο βάξνο ησλ θεληξηθψλ δηεπζπληψλ) θαη ηε δηνηθεηηθή ζπκκεηνρή ησλ εηδηθψλ γηαηξψλ (νη γηαηξνί εληάζζνληαη ζε κεγαιχηεξν βαζκφ ζηε δηνηθεηηθή δνκή ησλ λνζνθνκείσλ, εηο βάξνο θαηά θάπνην ηξφπν ηεο επηξξνήο ηνπο σο μερσξηζηή νκάδα κέζα ζην λνζνθνκείν). Σελ θνξπθή ηεο δηνηθεηηθήο ππξακίδαο θαηαιακβάλνπλ δηνηθεηέο κε επξχηεξνπο ξφινπο θαη φρη νη δηεπζπληέο πεξίζαιςεο. Σν ζχζηεκα ηεο ρξεκαηνδφηεζεο ησλ λνζνθνκείσλ απφ ηα έζνδα, κε ηνπο ιίγν πνιχ ζηαζεξνχο πξνυπνινγηζκνχο απφ ηελ δεθαεηία ηνπ '80, ζπλέβαιιε ζηνλ έιεγρν ηνπ καθξννηθνλνκηθνχ θφζηνπο. Δπίζεο, νδήγεζε ζε κηα απμαλφκελε αίζζεζε αιιειεμάξηεζεο κεηαμχ ηεο δηνίθεζεο θαη ησλ ηαηξηθψλ επαγγεικαηηψλ. Ζ ηξηηνβάζκηα πγεηνλνκηθή θξνληίδα παξέρεηαη απφ εηδηθά ηδξχκαηα, αιιά ππάξρνπλ γεληθεπκέλεο πξνζπάζεηεο λα αληηθαηαζηαζεί απφ ηελ εμσλνζνθνκεηαθή θξνληίδα. Πξφθεηηαη γηα ηε θξνληίδα πνπ παξέρεηαη "εθηφο ησλ ηεηρψλ" ηνπ ππάξρνληνο ζπζηήκαηνο θαη πεξηιακβάλεη έλα πιήζνο πξσηνβνπιηψλ, φπνπ θνξείο παξνρήο ππεξεζηψλ θξνληίδαο γηα ην ζπίηη ή ην λνζνθνκείν, νη νπνίνη παξαδνζηαθά εξγάδνληαλ μερσξηζηά, ελψλνπλ ηηο δπλάκεηο ηνπο γηα λα βειηηψζνπλ ηελ πνηφηεηα θαη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο παξνρήο πεξίζαιςεο. πρλά ζπλδέεηαη κε ζπγθεθξηκέλεο νκάδεο αζζελψλ, φπσο νη ρξφληα πάζρνληεο κε κε ζπλερείο αλάγθεο νμείαο θξνληίδαο, π.ρ. αζζελείο κε θαξθίλν, ρξφληεο πλεπκνληθέο παζήζεηο, δηαβήηε ή ξεπκαηνεηδή αξζξίηηδα. Παξά ηηο θάπνηεο επηηπρίεο ζηε βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο θαη ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο ζηελ παξνρή πεξίζαιςεο, ε πιήξεο ελζσκάησζε ηεο εμσλνζνθνκεηαθήο θξνληίδαο ζηελ νιιαλδηθή δνκή πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο δελ έρεη επηηεπρζεί κέρξη ζήκεξα. Απηφ νθείιεηαη ζε πξνβιήκαηα ζπλεξγαζίαο, ηθαλφηεηαο δηαρείξηζεο, θαη ρξεκαηνδφηεζεο. Ζ πεξίζαιςε Φπρηθήο Τγείαο πεξηιακβάλεη έλα πιήζνο νξγαληζκψλ θαη επαγγεικαηηψλ κε θνηλφ ζηφρν ηε ζεξαπεία ησλ πξνβιεκάησλ ςπρηθήο πγείαο, ηφζν ησλ ςπρηθψλ αζζελεηψλ (φπσο νη θαηαζιίςεηο), φζν θαη ησλ ςπρηαηξηθψλ αζζελψλ, ησλ δηαλνεηηθά θαζπζηεξεκέλσλ θαη ησλ αλαπήξσλ. ε πεξηθεξεηαθφ επίπεδν ππάξρνπλ ηα πεξηθεξεηαθά ηδξχκαηα γηα ηελ πξσηνβάζκηα ςπρηθή πγεία (θιηληθέο 48

49 εμσηεξηθψλ αζζελψλ πνπ ζπλδένληαη κε ςπρηαηξηθά λνζνθνκεία, θιηληθέο εμσηεξηθψλ αζζελψλ πνπ ζπλδένληαη κε γεληθά θαη παλεπηζηεκηαθά λνζνθνκεία, θέληξα απεμάξηεζεο απφ ηα λαξθσηηθά θαη ην αιθνφι θαη πνιπάξηζκα ηδησηηθά ηαηξεία πνπ νξγαλψλνληαη απφ ηνπο αλεμάξηεηνπο ςπρηάηξνπο θαη ηνπο ςπρνζεξαπεπηέο), ελψ ε δεπηεξνβάζκηα ςπρηαηξηθή πεξίζαιςε πεξηιακβάλεη ηα δηάθνξα ηδξχκαηα απνθαηάζηαζεο, ηα ςπρηαηξηθά λνζνθνκεία, ηα ςπρνγεξηαηξηθά ηδξχκαηα, θαζψο επίζεο θαη ηα θέληξα πνπ δηακνξθψλνληαη ζην ςπρηαηξηθφ ηκήκα ελφο γεληθνχ λνζνθνκείνπ. Σα γεληθά ςπρηαηξηθά λνζνθνκεία απνηεινχλ ζήκεξα ηνλ ππξήλα ηεο πεξίζαιςεο ςπρηθήο πγείαο κε ζχλνιν θξεβαηηψλ ην έλα ηξίην φισλ ησλ θξεβαηηψλ λνζνθνκείσλ ζηελ Οιιαλδία (φ.π.). Ζ πεξίζαιςε ςπρηθήο πγείαο απνηειεί εηδηθή πεξίπησζε, θαζψο πξνο ην παξφλ θαιχπηεηαη απφ ην AWBZ. Δπηπιένλ, θαιχπηεηαη θαη ην πξψην έηνο ζεξαπείαο απφ ην AWBZ θαη φρη απφ ην ZFW, φπσο ζπκβαίλεη κε άιιεο ππεξεζίεο εηδηθψλ. Ο ιφγνο είλαη φηη ε ςπρνζεξαπεία είλαη ζπλήζσο κηα καθξά θη εληαηηθή κνξθή ζεξαπείαο. Ζ πξσηνβάζκηα ςπρηαηξηθή πεξίζαιςε απνδεκηψλεηαη (ην κέγηζην 25 ζπλεδξίεο, 50 ζε πεξίπησζε δηαηαξαρψλ πξνζσπηθφηεηαο) αλ ππάξρεη παξαπεκπηηθφ απφ γεληθφ ηαηξφ ή ςπρίαηξν. Σα δηθαηψκαηα ησλ αζζελψλ ζε ςπρηαηξηθή πεξίζαιςε κέζσ ηνπ AWBZ πεξηιακβάλνπλ ζεξαπεία (ζπλεδξίεο θαη θαξκαθεπηηθή αγσγή), ζπκβνπιεπηηθή θαζνδήγεζε θαη θηινμελία (Stolk/ Rutten 2005a). Δηδηθέο δηαηάμεηο ηζρχνπλ γηα παηδηά θαη εμαξηεκέλνπο απφ νπζίεο. Ο ζηφρνο είλαη λα γίλεη ε πεξίζαιςε ςπρηθήο πγείαο κέξνο ηνπ βαζηθνχ παθέηνπ παξνρψλ κε ην λέν Νφκν Αζθάιηζεο Τγείαο έσο ην 2007 θαη λα κεηαθεξζεί ζε έλα αληαγσληζηηθφ πεξηβάιινλ. Γη απηφ θαζνξίδνληαη θαη δηαγλσζηηθέο θαηεγνξίεο γηα ηελ πεξίζαιςε ςπρηθήο πγείαο (φ.π.) Σα πεξηζζφηεξα ηδξχκαηα πνπ παξέρνπλ ππεξεζίεο θάησ απφ ην Νφκν ZFW θαη ην Νφκν AWBZ πξέπεη λα είλαη εγθεθξηκέλα απφ ην Τπνπξγείν Τγείαο, Πξφλνηαο θαη Αζιεηηζκνχ. Δπηπιένλ, πξέπεη λα ππάξρεη κηα ζεζκνζεηεκέλε αλάγθε γηα ην είδνο ησλ ππεξεζηψλ πνπ παξέρνπλ, νη νπνίεο πξέπεη λα είλαη ζπκβαηέο κε ηηο ππάξρνπζεο πεξηθεξεηαθέο ζπλζήθεο, αλάγθεο θαη ππεξεζίεο. Ζ θπβέξλεζε επίζεο ειέγρεη ηνπο γεληθνχο γηαηξνχο θαη ηνπο ινηπνχο επαγγεικαηίεο πγείαο κέζσ δηάθνξσλ δηαδηθαζηψλ. 49

50 4.4.3 πκβαηηθέο ζρέζεηο κεηαμύ Σακείσλ θαη θνξέσλ παξνρήο σο πξνο ηηο ππεξεζίεο, ηελ απνδεκίσζε θαη ηελ πνηόηεηα ηελ πεξίπησζε ησλ παξνρψλ ζε είδνο ζην πξψην θαη δεχηεξν δηακέξηζκα αζθάιηζεο πγείαο, νη θνξείο αζθάιηζεο (νη ηδησηηθνί αζθαιηζηηθνί νξγαληζκνί θαη ηα Σακεία Αζζελείαο κέζσ ησλ γξαθείσλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο παιαηφηεξα) θάλνπλ ζπκβφιαηα κε ηνπο θνξείο παξνρήο θαη δηαπξαγκαηεχνληαη καδί ηνπο γηα ηνλ θαζνξηζκφ ηεο πνζφηεηαο, ηεο πνηφηεηαο θαη σο έλα βαζκφ ηεο ηηκήο ησλ παξερφκελσλ ππεξεζηψλ. Σα ζπκβφιαηα απηά εκπίπηνπλ ζε δχν θαηεγνξίεο, εθείλα κε ηνπο ζεζκηθνχο θνξείο παξνρήο (φπσο ηα λνζνθνκεία θαη άιια ηδξχκαηα) θαη εθείλεο κε ηνπο κεκνλσκέλνπο θνξείο παξνρήο (φπσο νη γεληθνί θαη νη εηδηθνί ηαηξνί). Οη αζθαιηζηέο δελ επηηξέπεηαη λα απαζρνινχλ νη ίδηνη πξνζσπηθφ πνπ παξέρεη ηέηνηεο ππεξεζίεο, εθηφο απφ εηδηθέο πεξηπηψζεηο θαη κε ηελ έγθξηζε ηνπ CVZ. Ζ θπβέξλεζε δηαηεξεί ην δηθαίσκα λα ζέζεη ζηηο αζθαιηζηηθέο εηαηξείεο ππνρξέσζε ζχκβαζεο κε ζπγθεθξηκέλνπο θνξείο παξνρήο, π.ρ. κε φια ηα λνζνθνκεία πνπ θάλνπλ αίηεζε. Οη θνξείο παξνρήο ζα αληαγσληζηνχλ ν έλαο ηνλ άιινλ ζηε βάζε ησλ ηηκψλ θαη ηεο πνηφηεηαο. Σα αζθαιηζηηθά παθέηα ζπληάζζνληαη βάζεη δηαθφξσλ λφκσλ (Παπαδνπνχινπ et al & Exter et al. 2004). Πξηλ ζπλαθζεί κηα ζχκβαζε κεηαμχ κεκνλσκέλσλ ζπκβαιιφκελσλ κεξψλ, πξψηα πξέπεη λα ππάξμεη κηα «πξφηππε ζχκβαζε» ζηα πιαίζηα δηαβνπιεχζεσλ κεηαμχ ησλ αληηπξνζσπεπηηθψλ νξγαλψζεσλ ησλ αζθαιηζηψλ πγείαο θαη ησλ θνξέσλ παξνρήο ππεξεζηψλ πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο, ε νπνία ζα πεξηιακβάλεη γεληθά ζηνηρεία. Οπνηεζδήπνηε άιιεο ζπκθσλίεο, γηα παξάδεηγκα ζρεηηθά κε ηηο ρξεψζεηο, θαζνξίδνληαη ζηηο κεκνλσκέλεο ζπκβάζεηο κεηαμχ ηνπο. Οη ακνηβέο ππνβάιινληαη γηα έγθξηζε ζην CTG, κηαο θαη νη αλεμάξηεηνη γηαηξνί θαη ηζνδχλακεο νξγαλψζεηο, φπσο νη ζπλεηαηξηζκνί γηαηξψλ, ππφθεηληαη ζε έλα ζχζηεκα κέγηζησλ ακνηβψλ. Οη ρξεψζεηο ησλ δηαθφξσλ λνζνθνκείσλ, νη νπνίεο δηαθέξνπλ κφλν ζηελ εκεξήζηα ηηκή αλά θξεβάηη 4 θαη είλαη νκνηφκνξθεο γηα ηηο ππφινηπεο δηεξγαζίεο, θαζνξίδνληαη απφ ην CTG. Οη ακνηβέο γηα ηηο παξερφκελεο ππεξεζίεο ζπληζηνχλ ηνλ πξνυπνινγηζκφ ηνπ θάζε λνζνθνκείνπ. Οη ακνηβέο ησλ εηδηθψλ γηαηξψλ δελ πεξηιακβάλνληαη ζε απηφλ ηνλ πξνυπνινγηζκφ. 4 Σα κεγαιχηεξα λνζνθνκεία έρνπλ κεγαιχηεξεο ρξεψζεηο γηαηί ππνηίζεηαη φηη εθηεινχλ πην δχζθνιεο ηαηξηθέο πξάμεηο. 50

51 Κάζε ρξφλν γίλνληαη ζπκθσλίεο κεηαμχ λνζνθνκείσλ θαη ηνπηθψλ ή πεξηθεξεηαθψλ θνξέσλ αζθάιηζεο γηα ηνλ αξηζκφ ησλ παξαγσγηθψλ κνλάδσλ. Πξηλ απφ ην 2000 ππήξρε ε αξρή: πξνϋπνινγηζκόο = πξνϋπνινγηζκόο. Απηφ ζήκαηλε φηη αλεμάξηεηα απφ ηνλ αξηζκφ ησλ παξαγσγηθψλ κνλάδσλ, ην λνζνθνκείν ζα πιεξσλφηαλ ην αξρηθψο ζπκθσλεζέλ πνζφ. Απηφ ηψξα έρεη αιιάμεη θαη ε πιεξσκή ζρεηίδεηαη κε ηελ απφδνζε. Καηά ζπλέπεηα, εάλ έλα λνζνθνκείν παξάγεη ιηγφηεξεο εκέξεο αζζελψλ απφ ηηο ζπκθσλεζείζεο κε ηνπο αζθαιηζηέο πγείαο, πιεξψλεηαη γηα ιηγφηεξεο, θνθ. Ζ ινγηθή απηήο ηεο κεηαξξχζκηζεο ήηαλ λα ππνθηλεζεί ε παξαγσγή ησλ λνζνθνκείσλ, πξνθεηκέλνπ λα θαηαπνιεκεζνχλ νη ιίζηεο αλακνλήο (φ.π.). Απφ ην 2005 επηδηψθεηαη έλα λέν ζχζηεκα πιεξσκήο λνζνθνκείσλ κέζσ πλδπαζκώλ Δηάγλσζεο - Θεξαπείαο (Diagnose Behandeling Combinaties/ Diagnosis Treatment Combinations - DBCs), ην νπνίν έρεη πνιιά θνηλά κε ην ζχζηεκα Δηαγλσζηηθώλ Καηεγνξηώλ (Diagnosis Related Groups - DRGs), θαη ππνινγίδεηαη φηη ζα είλαη πιήξσο ιεηηνπξγηθφ ην Γηα ηνλ θαζνξηζκφ ησλ DBCs εξγάδνληαη εηδηθνί. Σα DBCs νξίδνληαη σο ην ζχλνιν ησλ δξαζηεξηνηήησλ (δηαγλσζηηθψλ θαη ζεξαπεπηηθψλ παξεκβάζεσλ) ηνπ λνζνθνκείνπ θαη ηνπ εηδηθνχ γηαηξνχ απφ ηε ζηηγκή ηεο πξψηεο επίζθεςεο θαη δηάγλσζεο απφ ηνλ εηδηθφ ηνπ λνζνθνκείνπ έσο ην εμηηήξην. Κάζε DBC ραξαθηεξίδεηαη απφ έλαλ θσδηθφ πνπ ζπλδπάδεη πιεξνθνξίεο γηα ηε δηάγλσζε (Γηεζλήο Καηάηαμε Αζζελεηψλ, 10 ε έθδνζε/ International Classification of Diseases, 10 th edition ICD-10) θαη ηε ζεξαπεία. Σν ζχζηεκα απηφ ππνβνήζα ηηο δηαπξαγκαηεχζεηο γηα ηηο ηηκέο κεηαμχ αζθαιηζηψλ θαη λνζνθνκείσλ (ζε δηκεξέο επίπεδν), παξέρνληαο ηαπηφρξνλα έλαλ θαηάινγν ηαηξηθψλ ππεξεζηψλ. Ο θαηάινγνο απηφο απνζαθελίδεη ηηο ππεξεζίεο πνπ θαιχπηνληαη απφ ην βαζηθφ παθέην. Κάπνηεο ππεξεζίεο δελ θαιχπηνληαη απφ ηελ ππνρξεσηηθή αζθάιηζε (θφθθηλε ιίζηα),φπσο θαζνξίδεηαη απφ ην πκβνχιην Αζθάιηζεο Τγείαο κε βάζε ηελ αξρή ηεο «ζπλήζνπο θξνληίδαο» θαη ηνπο ηζρχνληεο απνθιεηζκνχο, ελψ άιιεο θαιχπηνληαη κφλν γηα νξηζκέλεο θαηεγνξίεο αζζελψλ (πνξηνθαιί ιίζηα) (Stolk / Rutten 2005a). Οη πιεξσκέο ησλ γηαηξψλ εμαξηψληαη απφ ηε ζέζε ηνπο θαη απφ ην πνχ εξγάδνληαη. Οη εηδηθνί παζνιφγνη είλαη κηζζσηνί ππάιιεινη ησλ λνζνθνκείσλ. Οη ηδηψηεο γεληθνί γηαηξνί θαη νη εηδηθνί γηαηξνί πιεξψλνληαη κέζσ ελφο ζπζηήκαηνο ακνηβήο αλά ππεξεζία, ελψ νη παζνιφγνη ησλ λνζνθνκείσλ είλαη κηζζσηνί ππάιιεινη. 51

52 Οη γηαηξνί ππφθεηληαη ζην ζχζηεκα ηνπ πξνυπνινγηζκνχ. Ζ δηνίθεζε ησλ λνζνθνκείσλ δηαπξαγκαηεχεηαη ηνλ φγθν ππεξεζηψλ κε θάζε εηδηθφηεηα θαη θαζνξίδεη έλαλ πξνυπνινγηζκφ γηα ηελ εηδηθφηεηα απηή. Έγθεηηαη έπεηηα ζηε δηνίθεζε ησλ λνζνθνκείσλ λα δηαπξαγκαηεπηεί ην γεληθφ φγθν ππεξεζηψλ κε ηνπο θνξείο αζθάιηζεο, παξνπζία ελφο αληηπξνζψπνπ ηνπ ηαηξηθνχ ζψκαηνο. Ηδαληθά, ην πνζφ ησλ εζσηεξηθψλ ζπκθσληψλ είλαη ίζν κε ην γεληθφ φγθν πνπ ζπκθσλείηαη κε ηνπο αζθαιηζηέο. Καηά ζπλέπεηα, ηα εηζνδήκαηα ησλ εηδηθψλ γηαηξψλ είλαη κέξνο ηνπ πξνυπνινγηζκνχ ησλ λνζνθνκείσλ. Οη εηδηθνί ηαηξνί, εληνχηνηο, πιεξψλνληαη αθφκα κε βάζε ηελ ακνηβή αλά ππεξεζία. Δάλ ν φγθνο ππεξεζηψλ ηνπο είλαη ρακειφηεξνο απφ ηνλ ζπκθσλεζέληα, ζα ιάβνπλ κηθξφηεξε ακνηβή απφ ην αλακελφκελν. Δάλ ν φγθνο είλαη πςειφηεξνο, ην λνζνθνκείν κπνξεί λα δηαπξαγκαηεπηεί πξφζζεην φγθν παξαγσγήο κε ηνλ αζθαιηζηή. Απηή ε ξχζκηζε εηζήρζε ην 2001 πξνθεηκέλνπ λα κεησζνχλ νη ιίζηεο αλακνλήο (Παπαδνπνχινπ et al & Exter et al. 2004) Πξόζβαζε ησλ αζθαιηζκέλσλ ζηνπο θνξείο παξνρήο Ζ αξρή ηνπ gatekeeping (θχιαμεο ησλ ζπξψλ) είλαη έλα απφ ηα θχξηα ραξαθηεξηζηηθά ηνπ ζπζηήκαηνο ηεο Οιιαλδίαο. Οη αζζελείο δελ έρνπλ ειεχζεξε πξφζβαζε ζηνπο εηδηθνχο ηαηξνχο ή ηελ λνζνθνκεηαθή πεξίζαιςε, εθηφο απφ πεξηπηψζεηο έθηαθηεο αλάγθεο. Σα πεξηζζφηεξα πεξηζηαηηθά αληηκεησπίδνληαη απφ ηνπο νηθνγελεηαθνχο γηαηξνχο, νη νπνίνη "εηδηθεχνληαη" ζηηο ζπλεζηζκέλεο θαη κηθξφηεξεο ζεκαζίαο αζζέλεηεο, ζηελ θξνληίδα ησλ αζζελψλ κε ρξφληεο παζήζεηο θαη ζηελ εμέηαζε ησλ ςπρνθνηλσληθψλ πξνβιεκάησλ πνπ ζρεηίδνληαη κε απηέο ηηο παζήζεηο, ελψ ε εμεηδηθεπκέλε (θαη πςεινχ θφζηνπο) πεξίζαιςε πνπ παξέρεηαη απφ ηνπο εηδηθνχο γηαηξνχο θαη ηα λνζνθνκεία θπιάζζεηαη γηα ηνπο αζζελείο πνπ ηελ έρνπλ αλάγθε. Με βάζε ηα παξαπάλσ, ην νιιαλδηθφ ζχζηεκα πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ζεσξείηαη απνηειεζκαηηθφ θαη απνδνηηθφ, θαζψο φηαλ απαηηείηαη θάπνηαο κνξθήο πεξίζαιςε, ηελ παξέρεη ν γηαηξφο πνπ είλαη πην θαηάιιεινο γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ πξνβιήκαηνο πγείαο (φ.π.). Σα απνηειέζκαηα ηνπ gatekeeping θαίλνληαη ζην ρακειφ πνζνζηφ παξαπνκπψλ: ε κεγάιε πιεηνςεθία ησλ πξνβιεκάησλ πγείαο αληηκεησπίδεηαη απφ ηνπο νηθνγελεηαθνχο γηαηξνχο θαη νη αζζελείο παξαπέκπνληαη ζηνπο εηδηθνχο ζην 6% κφλν 52

53 ηνπ ζπλφινπ ησλ ηαηξηθψλ επηζθέςεσλ, θαη θπξίσο φηαλ ππάξρεη αλάγθε εηδηθψλ ρεηξνπξγηθψλ επεκβάζεσλ. Παξφκνηα, θαη ε πεξίζαιςε Φπρηθήο Τγείαο είλαη πξνζβάζηκε κφλν γη απηνχο πνπ παξαπέκπνληαη απφ ην γεληθφ γηαηξφ ηνπο, εθηφο απφ ηηο πεξηπηψζεηο έθηαθηεο αλάγθεο ή θξίζεο. Οη αζθαιηζκέλνη, γηα λα απνθηήζνπλ ηελ πεξίζαιςε ηελ νπνία δηθαηνχληαη ζηα πιαίζηα ηνπ λφκνπ ησλ AWBZ, πξέπεη λα θάλνπλ αίηεζε ζηνλ γεληθφ γηαηξφ ηνπο ή ζε έλα ίδξπκα ηεο επηινγήο ηνπο, κε ην νπνίν ν αζθαιηζηήο έρεη ζχκβαζε. Αξκφδηα γηα λα αμηνινγήζνπλ εάλ πξαγκαηηθά απαηηείηαη κηα ηέηνηα πεξίζαιςε, ην είδνο θαη ηε δηάξθεηά ηεο είλαη ηα Πεξηθεξεηαθά ώκαηα Δηάγλσζεο (Regional Indication Bodies RIOs) (Stolk/ Rutten 2005a). Έλα άιιν ζέκα πνπ ζπλδέεηαη κε ηελ πξφζβαζε ζηα λνζνθνκεία θαη απνηειεί πξφβιεκα πνιιψλ ζπζηεκάησλ πγείαο είλαη νη ιίζηεο αλακνλήο. ηα κέζα ηεο δεθαεηίαο ηνπ '90, ε Οιιαλδία αλαγλψξηζε φηη αληηκεηψπηδε ηέηνην πξφβιεκα. Αλέιαβε εληαηηθή δξάζε κε κηα ζεηξά κέηξσλ, κεηαμχ ησλ νπνίσλ (Παπαδνπνχινπ et al & Exter et al. 2004): Ζ δεκνζίεπζε ησλ αξηζκψλ γηα ηηο ιίζηεο αλακνλήο Ζ εηζαγσγή πξφζζεησλ νηθνλνκηθψλ πφξσλ ζηελ πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε: νη θνξείο ππεξεζηψλ πγείαο ιακβάλνπλ ηνπο πξφζζεηνπο πφξνπο κφλν εάλ έρνπλ κεγαιχηεξε παξαγσγή (πιεξσκή εμαξηψκελε απφ ηε απφδνζε) Ζ βειηίσζε ηελ παξαδνζηαθήο νξγάλσζεο ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ζχκθσλα κε ηηο αξρέο ηεο δηνίθεζεο επηρεηξήζεσλ Ζ αχμεζε ηνπ αξηζκνχ ζπνπδαζηψλ ηαηξηθήο θαη Ζ πξνζπάζεηα αχμεζεο ηνπ αξηζκνχ ηνπ λνζειεπηηθνχ πξνζσπηθνχ θαη άιισλ επαγγεικαηηψλ πγείαο. ήκεξα ππάξρνπλ ζεκαληηθά κηθξφηεξεο ιίζηεο αλακνλήο. ια ηα πεξηζηαηηθά αληηκεησπίδνληαη κέζα ζε ηέζζεξηο έσο πέληε εβδνκάδεο, ρξνληθφ δηάζηεκα απνδεθηφ ζχκθσλα κε ην Τπνπξγείν Τγείαο, Πξφλνηαο θαη Αζιεηηζκνχ. 53

54 4.4.5 Γηαδηθαζίεο θαη θξηηήξηα γηα ηνλ πεξηνξηζκό ηνπ παθέηνπ παξνρώλ πγείαο Σν παθέην κπνξεί λα πεξηνξηζηεί κε ηε ρξήζε ζεηηθψλ ή αξλεηηθψλ ιηζηψλ, ηηο ζπκπιεξσκέο, ηε ζέζπηζε πξνυπνζέζεσλ γηα ηε πξφζβαζε ζε θάπνηεο ππεξεζίεο θαη ηελ πξνψζεζε βέιηηζησλ πξαθηηθψλ, δει. ηεο απνηειεζκαηηθήο θαη απνδνηηθήο πεξίζαιςεο. Σν νιιαλδηθφ ζχζηεκα ρξεζηκνπνηεί φια απηά ηα εξγαιεία, παξφιν πνπ θάπνηνη ηνκείο έρνπλ πην ραιαξή δηαρείξηζε απφ άιινπο. πλνιηθή δίλεηαη έκθαζε ζηελ παξνρή θηλήηξσλ γηα απνδνηηθφηεηα. Με ην λέν λφκν εηζήρζε έλα ζχζηεκα επηζηξνθήο κέξνπο ησλ αζθαιίζηξσλ απφ ηελ αζθαιηζηηθή εηαηξία ζε πεξίπησζε κε ρξήζεο ησλ ππεξεζηψλ (no-claim refund system), φπνπ ν αζθαιηζκέλνο ιακβάλεη έλα κπφλνπο 255 ή ηε δηαθνξά αλ ηα έμνδά ηνπ είλαη ιηγφηεξα απφ 255. Ο θηιειεχζεξνο ραξαθηήξαο ηνπ παθέηνπ αλαδεηθλχεηαη πεξαηηέξσ απφ ην γεγνλφο φηη δελ ππάξρεη ζπζηεκαηηθή θαη θεληξηθή πξνζπάζεηα γηα ηε ρξήζε θνηλψλ θξηηεξίσλ γηα ηνλ θαζνξηζκφ ηνπ παθέηνπ σο ζπλφινπ. Χζηφζν, νη απνθάζεηο ηείλνπλ λα θαηεπζχλνληαη απφ έλα σο επί ην πιείζηνλ νκνηνγελέο ζχλνιν δεηεκάησλ θαη πξνυπνζέζεσλ. Ο αξκφδηνο Τπνπξγφο Τγείαο, θαη πην ζπγθεθξηκέλα ην πκβνχιην Αζθάιηζεο Τγείαο (CVZ), ρξεζηκνπνηνχλ ηελ αμηνιφγεζε ηερλνινγηψλ πγείαο (θαη άιιεο πεγέο πιεξνθφξεζεο γηα ηε ζρέζε θφζηνπο απνηειεζκαηηθφηεηαο) απφ ηα κέζα ηνπ 80 σο εξγαιείν γηα ηηο απνθάζεηο πνπ ζρεηίδνληαη κε ζεκαληηθά δεκφζηα πξνγξάκκαηα (π.ρ. εζληθά πξνγξάκκαηα ειέγρνπ ηνπ θαξθίλνπ), θαζψο θαη γηα ηελ πξνζζήθε αθξηβψλ πξνγξακκάησλ ζεξαπείαο (π.ρ. πξνγξάκκαηα κεηακφζρεπζεο) ζην παθέην. Δηδηθά ζηελ πεξίπησζε ησλ θαξκάθσλ πνπ δηαηίζεληαη εθηφο λνζνθνκείσλ ν ξφινο ηεο ζρέζεο θφζηνπο απνηειεζκαηηθφηεηαο είλαη ηδηαηηέξσο ζεκαληηθφο. Δάλ έλαο παξαγσγφο κπνξεί λα απνδείμεη φηη ην πξντφλ ηνπ δηαζέηεη κεγαιχηεξε απνηειεζκαηηθφηεηα απφ ππάξρνληα παξφκνηα θάξκαθα θαη επηζπκεί ηνλ θαζνξηζκφ ηηκήο απνδεκίσζεο, νθείιεη λα ππνβάιεη πιήξε θάθειν θαξκαθννηθνλνκηθήο κειέηεο κε ηα απαξαίηεηα ζηνηρεία γηα λα απνθαζίζεη ην CVZ κε βάζε ηε ζρέζε θφζηνπο απνηειεζκαηηθφηεηαο (Stolk/ Rutten 2005 a & b). Δπηπιένλ, πνιιέο κειέηεο αμηνιφγεζεο ηερλνινγηψλ πγείαο έρνπλ ρξεκαηνδνηεζεί απφ έλα εηδηθφ ηακείν πνπ ην δηαρεηξίδνληαλ ην CVZ θαη κεηέπεηηα Σν Δζληθφ πκβνχιην Ηαηξηθήο Έξεπλαο, νη νπνίεο έρνπλ παξάζρεη ρξήζηκεο 54

55 πιεξνθνξίεο γηα ηε ζρέζε θφζηνπο απνηειεζκαηηθφηεηαο λέσλ δηαγλσζηηθψλ θαη ζεξαπεπηηθψλ δηαδηθαζηψλ. Παξφιν πνπ δελ απαηηνχληαη απφ ην λφκν, νη πιεξνθνξίεο απηέο έρνπλ ρξεζηκνπνηεζεί γηα ηνλ θαζνξηζκφ ηνπ παθέηνπ παξνρψλ θαη γηα ηελ αλάπηπμε πξαθηηθψλ/ θιηληθψλ νδεγηψλ (φ.π.). Δπίζεο, έρνπλ αλαδπζεί ζηελ επηθάλεηα θαη άιια θξηηήξηα γηα ηε ιήςε απνθάζεσλ: ζνβαξφηεηα ηεο λφζνπ, αηνκηθή vs ζπιινγηθή ππεπζπλφηεηα, δηαζεζηκφηεηα θαη δηαξξνή (ε πηζαλφηεηα ρξήζεο εθηφο κηαο ζηνρεπκέλεο νκάδαο αζζελψλ). Παξφιν πνπ ζηελ αξρή ακθηζβεηνχληαλ ε ζπλεπήο ρξήζε ησλ θξηηεξίσλ απηψλ, ζηαδηαθά αλαπηχρζεθαλ ζρήκαηα. Γηα παξάδεηγκα, ε ζνβαξφηεηα ηεο λφζνπ έπαημε ξφιν ζηελ απφθαζε λα ρξεκαηνδνηεζεί ην πξφγξακκα κεηακφζρεπζεο πλεχκνλα, παξά ηνλ πςειφ δείθηε θφζηνπο απνηειεζκαηηθφηεηαο (φ.π.). ε ζρέζε κε ηνλ αληίθηππν ζηνλ πξνυπνινγηζκφ, έπαημε επίζεο ξφιν ζηελ απφθαζε λα κε ρξεκαηνδνηεζνχλ νη αλαζηνιείο PDE-5 ζηε ζεξαπεία ηεο ζηπηηθήο ιεηηνπξγίαο. Ζ ππεπζπλφηεηα θαη ε δηαζεζηκφηεηα έπαημαλ ζεκαληηθφ ξφιν ζηελ απφθαζε λα πεξηνξηζηεί ε απνδεκίσζε ηεο ρνξήγεζεο ραπηψλ γηα δεπηεξεχνπζεο αζζέλεηεο θαη γηα ηελ νδνληηαηξηθή. Ζ δηαξξνή έπαημε ζεκαληηθφ ξφιν ζηελ απφθαζε λα πεξηνξηζηεί ε ρξεκαηνδφηεζε νξηζκέλσλ θαξκάθσλ ζε ζπγθεθξηκέλεο νκάδεο αζζελψλ. ζνη ραξάζζνπλ πνιηηηθή αλαγλσξίδνπλ ηελ αλάγθε θαηαλφεζεο ηεο ηζνξξνπίαο κεηαμχ ησλ θξηηεξίσλ. 4.5 πδήηεζε - πκπεξάζκαηα Σν νιιαλδηθφ ζχζηεκα πγείαο, ζχλζεην θαη ζπλερψο κεηαβαιιφκελν, δηαθέξεη απφ ηα άιια επξσπατθά ζπζηήκαηα πγείαο θαη ζπλεπψο είλαη δχζθνιν λα πεξηγξαθεί. Οη ηξεηο δηαθνξεηηθέ ελφηεηέο ηνπ επζχλνληαη γηα θάπνηα απφ ηα πξνβιήκαηά ηνπ, θαη ηδίσο ην δεχηεξν «δηακέξηζκα» κε ην δήηεκα ηεο ηζφηεηαο ζηε ρξεκαηνδφηεζε, θαη έρνπλ βξεζεί ζην επίθεληξν κεηαξξπζκίζεσλ θαη ζπδεηήζεσλ ηελ ηειεπηαία δεθαεηία. ηα ζεηηθά ηνπ ζπζηήκαηνο είλαη φηη ε πξσηνβάζκηα πεξίζαιςε είλαη θαιά αλεπηπγκέλε θαη ιεηηνπξγεί ζσζηά, θαζψο εθαξκφδεη έλα ζχζηεκα «gatekeeping» θαη επζχλεηαη γηα ηα δχν ηξίηα ησλ ηαηξηθψλ επηζθέςεσλ. Ζ επηηπρία απηή θαίλεηαη θαη απφ ηα ζπλνιηθά πςειά πνζνζηά ηθαλνπνίεζεο ησλ αζζελψλ. Οη ζπζζσξεπκέλεο αιιαγέο έρνπλ επηθέξεη πνιιαπιά νθέιε θαη ν δηάινγνο θαη κφλν γη έλα ζχζηεκα πεξηζζφηεξν πξνζαλαηνιηζκέλν ζηελ αγνξά έρεη νδεγήζεη ζε κηα αχμεζε ησλ δξαζηεξηνηήησλ γηα ηε βειηίσζε ηεο πνηφηεηαο πεξίζαιςεο. Ο δηάινγνο απηφο 55

56 ζπλερίδεηαη θαη ν ρξφλνο ζα δείμεη αλ ε Οιιαλδία ηειηθά ζα βξεη ηε ρξπζή ηνκή, εηζάγνληαο απνηειεζκαηηθά ηνλ αληαγσληζκφ ζηελ αγνξά πγείαο θαη παξάιιεια δηαηεξψληαο ηελ αιιειεγγχε θαη ηελ νηθνλνκηθή πξνζβαζηκφηεηα. Μηα ζεκαληηθή εμέιημε είλαη ε αιιαγή ζηε ρξεκαηνδφηεζε ησλ λνζνθνκείσλ, ε oπνία αθνξά ζηελ πεξηγξαθή ηνπ παθέηνπ ησλ παξνρψλ κέζσ DBCs πνπ απνδεκηψλνληαη ή φρη. Πξνο ην παξφλ ζπδεηείηαη ην πψο ν νξηζκφο ησλ DBCs ζα είλαη πην ιεπηνκεξήο ψζηε λα πεξηιακβάλεη ζπγθεθξηκέλνπο θαλνληζκνχο γηα ηηο ηερλνινγίεο πνπ ζα ρξεζηκνπνηεζνχλ ζηα πιαίζηα κηαο ζεξαπείαο. Έλαο επνλνκαδφκελνο «νξγαληζκφο γηα ηε ζπληήξεζε ησλ DBCs» έρεη ζεζκνζεηεζεί γη ηνλ (επαλα)πξνζδηνξηζκφ ηνπο. Οη κεηαξξπζκίζεηο ηνπ 2006 ζηνρεχνπλ ζηε κείσζε ηεο θπβεξλεηηθήο παξέκβαζεο θαη ηνπ θξαηηθνχ ειέγρνπ ζηελ ηνκέα ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο θαη ζηελ παξνρή θηλήηξσλ ζηνπο αζζελείο θαη ηνπο αζθαιηζηέο γηα εμνηθνλφκεζε πφξσλ. Ζ πγεηνλνκηθή πεξίζαιςε ζα πξέπεη λα αθνινπζεί ηηο πξνηηκήζεηο ησλ αζζελψλ. Δπνκέλσο, ηα δηθαηψκαηα ησλ αζζελψλ πξνζδηνξίδνληαη πεξηζζφηεξν κε ιεηηνπξγηθνχο φξνπο θαη φρη σο ζπγθεθξηκέλεο ππεξεζίεο ή παξνρέο. Αθφκε δελ είλαη μεθάζαξν αλ νη ηνπηθνί δξψληεο ζα αλαιάβνπλ θάπνην ξφιν ζηνλ πξνζδηνξηζκφ ηνπ παθέηνπ παξνρψλ θαη εάλ ε θπβέξλεζε ζα δεκηνπξγήζεη έλαλ θεληξηθφ κεραληζκφ ιήςεο απνθάζεσλ. 56

57 5. ΣΟ ΠΑΡΑΓΔΙΓΜΑ ΣΗ ΑΤΣΡΙΑ 5.1 Αδξή παξνπζίαζε ηεο νξγάλσζεο ηνπ πζηήκαηνο Αζθάιηζεο Τγείαο ηεο Απζηξίαο Σν ζχζηεκα πγείαο ηεο Απζηξίαο ιεηηνπξγεί ζηε βάζε ησλ πζηεκάησλ Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο. Ζ Κνηλσληθή Αζθάιηζε Τγείαο θάιππηε ην 2004 ην 98% ηνπ πιεζπζκνχ κε βάζε ηελ ππνρξεσηηθή θάιπςε απφ ην λφκν, ελψ ην ππφινηπν ηνπ πιεζπζκνχ ιάκβαλε παξνρέο πγείαο κέζσ πεξηθεξηαθψλ νξγάλσλ (ιήπηεο πξνλνηαθψλ επηδνκάησλ, αηηνχληεο άζπιν θ.η.ι.). Σα 21 ηακεία πγείαο έρνπλ νξγαλσζεί γχξσ απφ ηελ Οκνζπνλδία ησλ Φνξέσλ Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο ηεο Απζηξίαο (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger) θαη δελ έρνπλ αληαγσληζκφ κεηαμχ ηνπο, θαζψο ε ζπκκεηνρή ησλ αζθαιηζκέλσλ είλαη θαηά βάζε ππνρξεσηηθή θαη εμαξηάηαη απφ ην επάγγεικα ή ηελ θαηνηθία. Ζ Οκνζπνλδία ζπληνλίδεη, κεηαμχ άιισλ, ηηο δηνηθεηηθέο δξαζηεξηφηεηεο ησλ νξγαληζκψλ Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο. Δπίζεο, ζπληάζζεη δεζκεπηηθέο νδεγίεο θαη ζπλάπηεη, κε ηελ έγθξηζε ησλ ηακείσλ πγείαο, γεληθέο ζπκθσλίεο κε ηα αληηπξνζσπεπηηθά φξγαλα ησλ παξνρέσλ εμσλνζνθνκεηαθήο θξνληίδαο πγείαο (Hofmacher/ Rack 2006). Απφ ην 2001 ε αζθάιηζε ηεο νηθνγέλεηαο ελφο αζθαιηζκέλνπ απαηηεί (κεησκέλεο) αζθαιηζηηθέο εηζθνξέο, αιιά πνιιά κέιε ηεο νηθνγελείαο απαιιάζζνληαη, φπσο παηδηά, ζχδπγνη πνπ αλαηξέθνπλ παηδηά θαη άηνλα πνπ ρξήδνπλ ζπλερνχο λνζειεπηηθήο θξνληίδαο. Σν Οκνζπνλδηαθφ Τπνπξγείν Τγείαο θαη Γπλαηθψλ (Bundesministerium für Gesundheit und Frauen BMGF) είλαη ν βαζηθφο θνξέαο ράξαμεο πνιηηηθήο ζηνλ ηνκέα ηεο πγείαο θαη ηεο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο. Δίλαη αξκφδην γηα ηελ επίβιεςε ησλ δξψλησλ ζην.κ.α.τ., θαζψο θαη γηα ηελ έθδνζε θαλνληζκψλ θαη νδεγηψλ εζληθήο εκβέιεηαο, π.ρ. γηα ηελ αδεηνδφηεζε θαη ηηκνιφγεζε θαξκαθεπηηθψλ πξντφλησλ. Οη θπβεξλήζεηο ησλ ελλέα θξαηηδίσλ ( Länder) παξέρνπλ ππεξεζίεο δεκφζηαο πγείαο θαη έρνπλ ζεκαληηθέο αξκνδηφηεηεο γηα ηε ρξεκαηνδφηεζε θαη ξχζκηζε ηεο λνζνθνκεηαθήο πεξίζαιςεο (Hofmacher/ Rack 2001 & 2006). Ο ζρεδηαζκφο δπλακηθφηεηαο θαη αλαγθψλ γηα ην λνζνθνκεηαθφ ηνκέα έρεη δνζεί σο επί ην πιείζηνλ ζε κηα Γηαξζξσηηθή Δπηηξνπή (Strukturkommission) ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν θαη ζε ελλέα δηαξζξσηηθά ηακεία (Strukturfonds) ζε επίπεδν θξαηηδίσλ, κε ζθνπφ ηε ζηαδηαθή επέθηαζε ζε φινπο ηνπο ηνκείο θαη ηνπο ηχπνπο 57

58 πγεηνλνκηθήο θξνληίδαο. Με ηε κεηαξξχζκηζε ηνπ 2005 ηδξχεηαη ε Οκνζπνλδηαθή Τπεξεζία Τγείαο θαη νη ελλέα πιαηθφξκεο πγείαο γηα ηνλ ζρεδηαζκφ θαη ηελ παξνρή νινθιεξσκέλσλ ππεξεζηψλ πγείαο (Hofmacher/ Rack 2006). Υαξαθηεξηζηηθφ ηνπ απζηξηαθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο είλαη ε χπαξμε ζπλεξγαηηθψλ επηηξνπψλ πνπ εθπξνζσπνχλ φινπο ηνπο δξψληεο, ηφζν ζε νκνζπνλδηαθφ επίπεδν φζν θαη ζε επίπεδν θξαηηδίσλ, γηα ηνλ θαιχηεξν ζπληνληζκφ ηνπ ζρεδηαζκνχ, ηεο ξχζκηζεο θαη ηεο ρξεκαηνδφηεζεο ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο. ην ζρήκα 6 πνπ αθνινπζεί πεξηγξάθνληαη ε δνκή ζρέζεσλ θαη ηα επίπεδα δηεχζπλζεο θαη ζπληνληζκνχ ζην απζηξηαθφ ζχζηεκα πγείαο. ρήκα 6: Οξγαλσζηαθή δνκή ηνπ Απζηξηαθνχ ζπζηήκαηνο πγείαο,

59 Πεγή: Hofmacher/ Rack Υξεκαηνδφηεζε θαη δαπάλεο γηα ην παθέην παξνρψλ πγείαο Ζ ρξεκαηνδφηεζε ηνπ ζπζηήκαηνο πγείαο είλαη πινπξαιηζηηθή, ζχκθσλα κε ην Οκνζπνλδηαθφ χληαγκα θαη ηνπο λφκνπο γηα ηελ θνηλσληθή αζθάιηζε. Σν θνηλσληθφ ζχζηεκα αζθάιηζεο πγείαο, πνπ είλαη ε ζεκαληηθφηεξε πεγή ρξεκαηνδφηεζεο, θάιπςε ην 45,3% ηεο ζπλνιηθψλ δαπαλψλ γηα ηελ πγεία ην Ζ ρξεκαηνδφηεζε ηνπ πζηήκαηνο Κνηλσληθήο Αζθάιηζεο Τγείαο βαζίδεηαη ζε εηζθνξέο πνπ κνηξάδνληαη ζε πεξίπνπ ίζα κεξίδηα εξγνδφηεο θαη εξγαδφκελνη, νη νπνίεο θπκαίλνληαλ κεηαμχ 7,1% θαη 9,1% ηνπ κηζζνχ ην 2004, αλάινγα κε ην ηακείν. Ηζρχνπλ αλψηαηα φξηα γηα εηζφδεκα θαη εηζθνξέο. Σα ηακεία πγείαο ζπκβάιινληαη κε κεκνλσκέλνπο ηαηξνχο ζηε βάζε δηαπξαγκαηεχζεσλ κεηαμχ ησλ ηακείσλ θαη ησλ ελψζεσλ ηαηξψλ ζε επίπεδν θξαηηδίσλ. Οη ζπκβεβιεκέλνη ηαηξνί κε ηδησηηθά ηαηξεία απνδεκηψλνληαη κε θαηά θεθαιήλ ζηαζεξά πνζά γηα βαζηθέο ππεξεζίεο θαη κε έλα ζχζηεκα ακνηβήο αλά ππεξεζία γηα παξνρή πεξεζηψλ πέξαλ ησλ βαζηθψλ (Hofmacher/ Rack 2001&2006). 59

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger Κεθάλαιο 1 Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΟΤΗΤΑ 2 ΠΛΑΝΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ Κεθάιαην 1: Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Σπγγξαθείο: Δξ. Andrea Grimm, Δξ.

Διαβάστε περισσότερα

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ Φξεζηκόηεηα καζεκαηηθώλ Αξρή θαηακέηξεζεο Όζα έδσζαλ νη Έιιελεο... Τξίγσλνη αξηζκνί Τεηξάγσλνη αξηζκνί Δπηκήθεηο αξηζκνί Πξώηνη αξηζκνί Αξηζκνί κε μερσξηζηέο ηδηόηεηεο Γίδπκνη πξώηνη

Διαβάστε περισσότερα

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2 ΣΡΙΓΩΝΟΜΔΣΡΙΚΔ EΞΙΩΔΙ Πνηα παξαδείγκαηα εμηζώζεσλ ή θαη πξνβιεκάησλ πηζηεύεηαη όηη είλαη θαηάιιεια γηα ηελ επίιπζε ηνπο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηδαθηηθήο δηαδηθαζίαο κέζα ζηελ ηάμε; 1 ε ΓΙΓΑΚΣΙΚΗ ΩΡΑ Α.

Διαβάστε περισσότερα

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ

IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ IV Ο ΕΛΛΗΝΙΜΟ ΣΗ ΔΤΗ,ΠΟΛΙΣΙΜΟΙ Δ.ΜΕΟΓΕΙΟΤ ΚΑΙ ΡΩΜΗ Να σαπακηηπίζεηε ηιρ πποηάζειρ, πος ακολοςθούν, υρ ππορ ηην οπθόηηηά ηοςρ, με ηην ένδειξη Σωστό ή Λάθος 1. ηελ αξραία Ρώκε νη πιεβείνη δελ είραλ αξρηθά

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 Σν ΚΔ.ΔΛ.Π.ΝΟ., Γξαθείν Θεζζαινλίθεο θαη ε Γηεύζπλζε Γεκόζηαο Τγείαο ηεο

Διαβάστε περισσότερα

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H )

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H ) Ξ G O O G L E S C H O L A R Α Ο Ξ Ε Κ Ε Θ Λ Θ Α Λ Η Τ Α Μ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η Ρ Οξαγκαηνπνηώληαο αλαδήηεζε ζην GoogleScholar (http://scholar.google.com/) ν ρξήζηεο κπνξεί λα εληνπίζεη πιηθό αθαδεκαϊθνύ θαη

Διαβάστε περισσότερα

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Εθνικό Συνέδριο «Γεωθερμική Ηλεκτροπαραγωγή» Ξενοδοχείο Divani Caravel Αθήνα 20 Νοεμβρίου 2013 Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Α.Μπένου, Ι. Χωροπανίτης Τμήμα Γεωθερμικής Ενέργειας

Διαβάστε περισσότερα

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ

ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΑΡΧΑΙΟΥ ΚΟΣΜΟΥ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΓΕΝΙΚΗ ΠΑΙΔΕΙΑ Σχολικό έτος: 2011-2012 Καθηγήτριες: Κεφαλληνού Λουκία- Καλλία Αθηνά ΙΙ. ΟΙ ΑΧΑΙΟΙ ΕΛΛΗΝΕΣ ΑΠΟ ΣΟΤ ΠΡΟΙΣΟΡΙΚΟΤ ΥΡΟΝΟΤ ΕΩ ΚΑΙ ΣΟ Μ. ΑΛΕΞΑΝΔΡΟ 1. ΕΛΛΗΝΙΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η

Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η Δ Κ Θ Δ Η Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Ο Ι Κ Ο Γ Ο Μ Ι Κ Ω Ν Τ Λ Ι Κ Ω Ν Γ Η Μ Ο Τ Β Ο Λ Β Η ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ 1. Τερληθή Έθζεζε 2. Δλδεηθηηθφο Πξνυπνινγηζκφο 3. Έληππν νηθνλνκηθήο πξνζθνξάο ΘΔΜΑ : Πξνκήζεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΕΘΝΘΚΗ ΣΡΑΠΕΖΑ ΣΗ ΕΛΛΑΔΟ

ΕΘΝΘΚΗ ΣΡΑΠΕΖΑ ΣΗ ΕΛΛΑΔΟ ΕΘΝΘΚΗ ΣΡΑΠΕΖΑ ΣΗ ΕΛΛΑΔΟ Απνηειέζκαηα Ψεθνθνξίαο ηα ζέκαηα ηεο B Επαλαιεπηηθήο Γεληθήο πλέιεπζεο ηωλ Μεηόρωλ ηεο Εζληθήο Σξάπεδαο ηεο Ειιάδνο ηεο 23/11/2012 (άξζξν 32 παξ. 1 θ.λ. 2190/1920, παξ. 4.1.3.3.

Διαβάστε περισσότερα

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Οη Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα εθαξκόδνληαη γηα ηελ απνξξνθνύκελε ελέξγεηα από Αηνιηθά Πάξθα πνπ είλαη ζπλδεδεκέλα ζην

Διαβάστε περισσότερα

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67)

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Γηα λα επαλαθέξεηε ην FritzBox Fon WLAN 7140 ζηηο πξνεπηιεγκέλεο ηνπ ξπζκίζεηο

Διαβάστε περισσότερα

Θέμα: Management ποιόηηηαρ ζηα νοζοκομεία ηηρ Γεπμανίαρ. Θεζμικέρ και διασειπιζηικέρ διαζηάζειρ

Θέμα: Management ποιόηηηαρ ζηα νοζοκομεία ηηρ Γεπμανίαρ. Θεζμικέρ και διασειπιζηικέρ διαζηάζειρ Δ ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΙH ΔΚΠΑΙΓΔΤΣΙΚΗ ΔΙΡΑ ΣΜΗΜΑ: ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΓΙΟΙΚΗΗ-ΓΙΟΙΚΗΗ ΤΠΗΡΔΙΧΝ ΤΓΔΙΑ ΣΔΛΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ Θέμα: Management ποιόηηηαρ ζηα νοζοκομεία ηηρ Γεπμανίαρ. Θεζμικέρ και διασειπιζηικέρ διαζηάζειρ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά:

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά: ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ Η Μηκή θαη ν Νηίλνο αλαξσηήζεθαλ πνην αληειηαθό πξντόλ παξέρεη ηελ θαιύηεξε πξνζηαζία ζην δέξκα ηνπο. Τα αληειηαθά πξντόληα έρνπλ έλα δείθηε αληειηαθήο πξνζηαζίαο (SPF), ν νπνίνο δείρλεη πόζν

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ Σν ζύγρξνλν πξόηππν αληηκεηώπηζεο ηεο ηεξεδόλαο ελειίθσλ δελ εζηηάδεηαη κόλν ζηελ απνθαηάζηαζε ησλ ηεξεδνληθώλ βιαβώλ πνπ έρνπλ εθδεισζεί, αιιά έρεη

Διαβάστε περισσότερα

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 Βάσεις Δεδομέμωμ Εξγαζηήξην V Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 2 Σκοπός του 5 ου εργαστηρίου Σθνπόο απηνύ ηνπ εξγαζηεξίνπ είλαη: ε κειέηε ζύλζεησλ εξσηεκάησλ ζύλδεζεο ζε δύν ή πεξηζζόηεξεο ζρέζεηο ε κειέηε

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε.

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε. ΑΝΟΙΓΜΑ ΝΔΑ ΥΡΗΗ 1. Γεκηνπξγείηε ηε λέα ρξήζε από ηελ επηινγή «Παξάκεηξνη/Παξάκεηξνη Δηαηξίαο/Γηαρείξηζε Δηαηξηώλ». Πιεθηξνινγείηε ηνλ θσδηθό ηεο εηαηξίαο ζαο θαη παηάηε Enter. Σηελ έλδεημε «Υξήζεηο» παηάηε

Διαβάστε περισσότερα

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική Δίζηε μησανικόρ διοίκηζηρ μεγάληρ καηαζκεςαζηικήρ εηαιπείαρ και καλείζηε να ςλοποιήζεηε ηο έπγο πος πεπιγπάθεηαι από ηον Πίνακα 1. Κωδ.

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΠΡΟΒΛΗΜΑ Σε έλα ηνπξλνπά βόιετ δήισζαλ ζπκκεηνρή νκάδεο Γπκλαζίσλ ηεο Κύπξνπ.

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Γεώργιος Μπριζκόλας. Πρόεδρος και Διεσθύνων Σύμβοσλος ηης EUROCERT A.E.

Γεώργιος Μπριζκόλας. Πρόεδρος και Διεσθύνων Σύμβοσλος ηης EUROCERT A.E. Γεώργιος Μπριζκόλας Πρόεδρος και Διεσθύνων Σύμβοσλος ηης EUROCERT A.E. Τηνζέηεζε Γηεζλψλ Πξνηχπσλ απφ ηε Βηνκεραλία Εθελοντικά πρότυπα Υποχρεωτική νομοθεσία ISO 9001 ISO14001 ISO 50001 OHSAS 18001 ISO

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ Εδώ ζα ππνινγίζνπκε ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier κεξηθώλ αθόκα ζεκάησλ, πξνζπαζώληαο λα μεθηλήζνπκε από ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier γλσζηώλ ζεκάησλ

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ

Η/Υ A ΤΑΞΕΩΣ ΑΕ 2010-2011. Συστήματα Αρίθμησης. Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ Συστήματα Αρίθμησης Υποπλοίαρχος Ν. Πετράκος ΠΝ 1 Ειζαγωγή Τν bit είλαη ε πην βαζηθή κνλάδα κέηξεζεο. Είλαη κία θαηάζηαζε on ή off ζε έλα ςεθηαθό θύθισκα. Άιιεο θνξέο είλαη κία θαηάζηαζε high ή low voltage

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 Οπγάνωζη και διοίκηζη ηοςπιζηικών επισειπήζεων (ξενοδοσεία, ηοςπιζηικά γπαθεία ) Α) ΑΔΙ ΣΔΙ και Β) ΑΠΟΦΟΙΣΟΙ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΗ ΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ και ΜΔΣΑΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ Ρν πξόγξακκα απηό ζρεδηάζηεθε γηα

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη. Ανθρώπινου Δυναμικοφ. «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ»

ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη. Ανθρώπινου Δυναμικοφ. «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ» ACTA A.E. Αριςτο Σέλεια Πιςτοποίηςη Ανθρώπινου Δυναμικοφ «ΠΙΣΟΠΟΙΗΗ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟΤ ΔΤΝΑΜΙΚΟΤ Εξελίξεισ - Προοπτικέσ» Εταιρεία Ένταςησ Γνώςησ Αριςτοτελείου Πανεπιςτημίου Θεςςαλονίκησ Δια Βίου Μάθηςη Νόκνο:

Διαβάστε περισσότερα

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots)

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) 1.1 Σςνοπτική Πεπιγπαυή Hot Spots Σα ζεκεία αζύξκαηεο πξόζβαζεο πνπ επηιέρζεθαλ αλαθέξνληαη ζηνλ επόκελν πίλαθα θαη παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ζηηο επόκελεο παξαγξάθνπο.

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ β. ΣΟ ΠΝΕΤΜΑΣΙΚΟ ΜΑ ΚΕΝΣΡΟ γ. Η ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΘΕΗ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ. Η Εθθιεζία ηνπ ρσξηνύ καο, ε Αγία Άλλα, είλαη θηηζκέλε πξηλ πνιιά

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1379/50 1. Όηαλ ινηπόλ ήξζαλ [νη πξέζβεηο ζηελ Αζήλα], αθνύ ζπλέιαβαλ νη Αζελαίνη θαη ηνπο πξέζβεηο σο ππνθηλεηέο ζηάζεο θαη όζνπο έπεηζαλ [νη πξέζβεηο], ηνπο ζπγθέληξσζαλ γηα αζθάιεηα ζηελ Αίγηλα.

Διαβάστε περισσότερα

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ 24 ο ΠΑΝΔΛΛΗΝΙΟ ΤΝΔΓΡΙΟ ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΠΑΙΓΙΑΣΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΧΓΗ ΣΗ ΤΓΔΙΑ ΠΙΝΟΤΛΑ ΔΤΡΤΓΙΚΗ ΒΑΡΚΑΡΗ ΠΟΛΤΚΡΙΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΗΑ ΦΡΟΝΣΗΓΑ ΤΓΔΗΑ & ΓΗΚΣΤΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΦΡΟΝΣΗΓΑ 1 ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΙΔ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΗ ΕΙΡΑ ΣΜΗΜΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΔΙΟΙΚΗΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΔΙΟΙΚΗΗ ΤΠΗΡΕΙΩΝ ΤΓΕΙΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Θέμα:: «Η Ππωηηοβάθμιια Φποννηηίίδα

Διαβάστε περισσότερα

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ.

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. ΜΠΙΛΙΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ Νοσηλεύτρια Σ.Δ. ΜSc Προϊσταμένη τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΜΟΥΙΓΗ ΘΔΜΙΣΟΚΛΗ Νοσηλεστής Σ.Δ. τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΒΟΤΡΛΔΓΚΑ ΠΑΝΑΓΙΩΣΑ Νοσηλεύτρια

Διαβάστε περισσότερα

Πεξίιεςε. Λέμεηο Κιεηδηά. Κέληξν Τγείαο Παξαγσγηθφηεηα πγθξηηηθή θνζηνιφγεζε Πε..Τ.Π. Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα Τγείαο Ννζειεπηηθνί θαη νηθνλνκηθνί δείθηεο

Πεξίιεςε. Λέμεηο Κιεηδηά. Κέληξν Τγείαο Παξαγσγηθφηεηα πγθξηηηθή θνζηνιφγεζε Πε..Τ.Π. Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα Τγείαο Ννζειεπηηθνί θαη νηθνλνκηθνί δείθηεο Πεξίιεςε Παξά ηε δηεζλή αλαγλψξηζε ηεο αλάγθεο γηα πεξαηηέξσ ππνζηήξημε ηεο πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο πγείαο, ε Διιάδα κάιινλ απέρεη πνιχ απφ ηελ πινπνίεζε ελφο απνδνηηθνχ θαη νξζνινγηθά ζρεδηαζκέλνπ ζπζηήκαηνο

Διαβάστε περισσότερα

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Δρ Σηαμάηιος Α. Παπαδάκης Ορθοπαιδικός Χειροσργός Επιμεληηής Α - Ε.Σ.Υ. Δ Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν.Α. KAT Αγαπεηέ Γηαηξέ.. Υειρόγραθο κείμενο

Διαβάστε περισσότερα

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ

ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ ΜΑΘΗΜΑ : ΑΡΧΑΙΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΣΩΝ Α ΛΤΚΕΙΟΤ Α/Α : 0_1382/153 1. Καη όηαλ έγηλε ε ππνρώξεζε αξγά ην απόγεπκα, επεηδή θνβήζεθαλ νη νιηγαξρηθνί κήπσο νη δεκνθξαηηθνί, αθνύ θάλνπλ επίζεζε, θαηαιάβνπλ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΗΚΟ ΜΔΣΟΒΗΟ ΠΟΛΤΣΔΥΝΔΗΟ ΥΟΛΖ ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΧΝ ΜΑΘΖΜΑΣΗΚΧΝ ΚΑΗ ΦΤΗΚΧΝ ΔΠΗΣΖΜΧΝ Γ.Π.Μ.. «ΜΑΘΖΜΑΣΗΚΖ ΠΡΟΣΤΠΟΠΟΗΖΖ Δ ΤΓΥΡΟΝΔ ΣΔΥΝΟΛΟΓΗΔ ΚΑΗ ΣΖΝ ΟΗΚΟΝΟΜΗΑ»

ΔΘΝΗΚΟ ΜΔΣΟΒΗΟ ΠΟΛΤΣΔΥΝΔΗΟ ΥΟΛΖ ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΧΝ ΜΑΘΖΜΑΣΗΚΧΝ ΚΑΗ ΦΤΗΚΧΝ ΔΠΗΣΖΜΧΝ Γ.Π.Μ.. «ΜΑΘΖΜΑΣΗΚΖ ΠΡΟΣΤΠΟΠΟΗΖΖ Δ ΤΓΥΡΟΝΔ ΣΔΥΝΟΛΟΓΗΔ ΚΑΗ ΣΖΝ ΟΗΚΟΝΟΜΗΑ» ΔΘΝΗΚΟ ΜΔΣΟΒΗΟ ΠΟΛΤΣΔΥΝΔΗΟ ΥΟΛΖ ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΧΝ ΜΑΘΖΜΑΣΗΚΧΝ ΚΑΗ ΦΤΗΚΧΝ ΔΠΗΣΖΜΧΝ Γ.Π.Μ.. «ΜΑΘΖΜΑΣΗΚΖ ΠΡΟΣΤΠΟΠΟΗΖΖ Δ ΤΓΥΡΟΝΔ ΣΔΥΝΟΛΟΓΗΔ ΚΑΗ ΣΖΝ ΟΗΚΟΝΟΜΗΑ» Μεηαπηπρηαθή Δξγαζία ηεο Ηωάλλαο Η. Ηωάλλνπ Με ζέκα:

Διαβάστε περισσότερα

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη

iii. iv. γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ: f (1) 2 θαη ΔΠΑΝΑΛΗΠΣΙΚΑ ΘΔΜΑΣΑ ΣΟ ΓΙΑΦΟΡΙΚΟ ΛΟΓΙΜΟ Μάρτιος 0 ΘΔΜΑ Να ππνινγίζεηε ηα όξηα: i ii lim 0 0 lim iii iv lim e 0 lim e 0 ΘΔΜΑ Γίλεηαη ε άξηηα ζπλάξηεζε '( ) ( ) γηα θάζε 0 * : R R γηα ηελ νπνία ηζρύνπλ:

Διαβάστε περισσότερα

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ

ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ ύζηεκα Ωξνκέηξεζεο Πξνζσπηθνύ (Έθδνζε 2) ΤΠΗΡΕΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ Πεξηερόκελα Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά Καηαγξαθή Ώξαο πγρξνληζκόο πζηήκαηνο Παξνπζίαζε πζηήκαηνο Πηζαλά ελάξηα Υξήζεο 2 Σερληθά Υαξαθηεξηζηηθά

Διαβάστε περισσότερα

Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk)

Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk) Σεκηλάξην Τνκέα Λνγηζκηθνύ Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk) Περίιευε παροσζίαζες Τη είλαη ηα «Γίθηπα πνπ παξέρνληαη

Διαβάστε περισσότερα

Ιαηξηθή Δηδηθφηεηα ζηε Γεξκαλία

Ιαηξηθή Δηδηθφηεηα ζηε Γεξκαλία Γεξκαληθή Υπεξεζία Αθαδεκατθψλ Αληαιιαγψλ Ιαηξηθή Δηδηθφηεηα ζηε Γεξκαλία Ärztliche Weiterbildung in Deutschland Πεξηερφκελα παξνπζίαζεο 1. Λίγα ιφγηα γηα ηε Γεξκαλία 2. Γηάξθεηα Δηδίθεπζεο 3. Τη πξέπεη

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΚΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΩΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ. Θέκα:

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΚΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΩΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ. Θέκα: Δ ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ ΚΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΩΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Θέκα: ΔΗΑΓΩΓΖ ΤΣΖΜΑΣΟ ΟΜΟΗΟΓΔΝΩΝ ΓΗΑΓΝΩΣΗΚΩΝ ΚΑΣΖΓΟΡΗΩΝ (ΚΔΝ-DRGs), ΓΗΑΓΗΚΑΗΔ ΚΑΗ ΠΡΟΫΠΟΘΔΔΗ ΔΦΑΡΜΟΓΖ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000.

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000. ΔΕΟ 13 Ποσοτικές Μέθοδοι Σσνάρηηζη Κόζηοσς C(), μέζο κόζηος C()/. Παράδειγμα 1 Μηα εηαηξεία δαπαλά γηα θάζε πξντόλ Α πνπ παξάγεη 0.0 λ.κ. Τα πάγηα έμνδα ηεο εηαηξείαο είλαη 800 λ.κ. Ζεηείηαη 1) Να πεξηγξάςεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ Κ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ : ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ. Θέμα: ΓΗΑΤΝΟΡΗΑΚΖ ΤΓΔΗΑ ΜΔ ΔΜΦΑΖ ΣΟΝ ΗΑΣΡΗΚΟ ΣΟΤΡΗΜΟ

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ Κ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ : ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ. Θέμα: ΓΗΑΤΝΟΡΗΑΚΖ ΤΓΔΗΑ ΜΔ ΔΜΦΑΖ ΣΟΝ ΗΑΣΡΗΚΟ ΣΟΤΡΗΜΟ Δ ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ Κ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ : ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Θέμα: ΓΗΑΤΝΟΡΗΑΚΖ ΤΓΔΗΑ ΜΔ ΔΜΦΑΖ ΣΟΝ ΗΑΣΡΗΚΟ ΣΟΤΡΗΜΟ Δπιβλέποςζα: Γπ. ΓΔΠΟΗΝΑ ΑΝΓΡΗΩΣΖ ποςδαζηήρ: ΠΤΡΗΓΩΝ ΚΟΚΚΗΝΖ

Διαβάστε περισσότερα

Από ηε κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ ζηε ςεθηαθή πόιε. Μηα λέα καηηά ζην ηξόπν ζρεδηαζκνύ παξνρήο ππεξεζηώλ

Από ηε κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ ζηε ςεθηαθή πόιε. Μηα λέα καηηά ζην ηξόπν ζρεδηαζκνύ παξνρήο ππεξεζηώλ Από ηε κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ ζηε ςεθηαθή πόιε. Μηα λέα καηηά ζην ηξόπν ζρεδηαζκνύ παξνρήο ππεξεζηώλ Μνρηαλάθεο Κσλ/λνο Πξντζηάκελνο Πιεξνθνξηθήο Γήκνπ Ηξαθιείνπ Η κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ 1990-

Διαβάστε περισσότερα

H ΑΦΑΛΗΖ ΠΗΣΧΔΧΝ (ΔΝΑ ΚΛΑΓΟ ΑΦΑΛΗΖ, ΚΤΡΗΧ ΣΖ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΚΡΗΖ) Γεώξγηνο Ναπ. Ξαλζνύιεο Γηθεγόξνο, Γξ. Ννκηθήο Ννκηθόο ύκβνπινο

H ΑΦΑΛΗΖ ΠΗΣΧΔΧΝ (ΔΝΑ ΚΛΑΓΟ ΑΦΑΛΗΖ, ΚΤΡΗΧ ΣΖ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΚΡΗΖ) Γεώξγηνο Ναπ. Ξαλζνύιεο Γηθεγόξνο, Γξ. Ννκηθήο Ννκηθόο ύκβνπινο H ΑΦΑΛΗΖ ΠΗΣΧΔΧΝ (ΔΝΑ ΚΛΑΓΟ ΑΦΑΛΗΖ, ΚΤΡΗΧ ΣΖ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΚΡΗΖ) Γεώξγηνο Ναπ. Ξαλζνύιεο Γηθεγόξνο, Γξ. Ννκηθήο Ννκηθόο ύκβνπινο 1 ΑΦΑΛΗΕΟΜΔΝΟΗ α. ΔΛΛΖΝΗΚΔ & ΞΔΝΔ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΗ ΜΔ ΔΓΡΑ ΣΖΝ ΔΛΛΑΓΑ θαζώο θαη β.

Διαβάστε περισσότερα

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ 1.Απηόο πνπ ζα αλαγλσξηζηεί απνπζηάδεη γηα πνιύ θαηξό. 2.Δπηζηξέθεη κε πιαζηή ηαπηόηεηα ή κεηακνξθσκέλνο. 3.Απνκνλώλνληαη ηα δύν πξόζσπα 4.Άξζε κεηακόξθσζεο 5.Απνθάιπςε 6.Ακθηβνιίεο-απνδεηθηηθά

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΣΟΜΕΑ ΤΓΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑ ΜΑΣΟΡΑΚΗ ΕΛΕΝΑ, ΔΙΕΤΘΤΝΣΡΙΑ Ε.Ε.Ε.Ε.Κ ΑΙΓΑΛΕΩ. 25-11-11, 1ο ΕΠΑΛ ΑΘΗΝΩΝ

Ο ΣΟΜΕΑ ΤΓΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑ ΜΑΣΟΡΑΚΗ ΕΛΕΝΑ, ΔΙΕΤΘΤΝΣΡΙΑ Ε.Ε.Ε.Ε.Κ ΑΙΓΑΛΕΩ. 25-11-11, 1ο ΕΠΑΛ ΑΘΗΝΩΝ ΓΙΗΜΔΡΙΓΑ ΔΔΣΔΚ: ΣΟΜΔΙ ΚΑΙ ΔΙΓΙΚΟΣΗΣΔ ΣΟΤ ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΚΟΤ ΛΤΚΔΙΟΤ Ο ΣΟΜΕΑ ΤΓΕΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑ ΜΑΣΟΡΑΚΗ ΕΛΕΝΑ, ΔΙΕΤΘΤΝΣΡΙΑ Ε.Ε.Ε.Ε.Κ ΑΙΓΑΛΕΩ 25-11-11, 1ο ΕΠΑΛ ΑΘΗΝΩΝ Ο ηνκέαο ζηνρεύεη: ηε δεκηνπξγία επαγγεικαηηώλ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΠΛΩΜΑΣΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ ΜΕ ΘΕΜΑ: «ΠΛΗΡΟΥΟΡΙΑΚΑ ΤΣΗΜΑΣΑ ΠΑΡΟΦΗ ΤΠΗΡΕΙΩΝ ΤΓΕΙΑ» Αγγελιδάκης Παναγιώτης. Επιβλέπων Εισηγητής: κ. Φονδροκούκης Γρηγόριος

ΔΙΠΛΩΜΑΣΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ ΜΕ ΘΕΜΑ: «ΠΛΗΡΟΥΟΡΙΑΚΑ ΤΣΗΜΑΣΑ ΠΑΡΟΦΗ ΤΠΗΡΕΙΩΝ ΤΓΕΙΑ» Αγγελιδάκης Παναγιώτης. Επιβλέπων Εισηγητής: κ. Φονδροκούκης Γρηγόριος ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΔΙΡΑΙΩ ΣΜ.ΒΙΟΜΗΥΑΝΙΚΗ ΓΙΟΙΚΗΗ & ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΑ ΜΠ ΣΗΝ ΟΡΓΑΝΩΗ & ΓΙΟΙΚΗΗ ΒΙΟΜΗΥΑΝΙΚΩΝ ΤΣΗΜΑΣΩΝ ΔΙΓΙΚΔΤΗ: LOGISTICS ( ΔΦΟΓΙΑΜΟ & ΓΙΑΚΙΝΗΗ ΠΡΟΙΟΝΣΩΝ) ΔΙΠΛΩΜΑΣΙΚΗ ΕΡΓΑΙΑ ΜΕ ΘΕΜΑ: Αγγελιδάκης Παναγιώτης

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ.

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ. ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΟΑIΤΜΘΔΘ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ 11V11 ΗΚΘΙΘΑ 6-10 ΤΠΞΜΩΜ ΛΕΘΞΜΕΙΗΛΑΑ ΞΣ ΟΑΘΤΜΘΔΘΞΣ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ ΓΘΑ ΟΑΘΙΕΡ ΗΚΘΙΘΑΡ 6-10 ΕΩΜ Η ΔΘΑΔΠΞΛΗ ΑΟΞ Η ΛΘΑ ΕΡΘΑ ΡΗΜ ΑΚΚΗ ΕΘΜΑΘ ΛΕΓΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

Δεςηέπα 18/05/2015. Απόνηερ : 1) Γεκόπνπινο Υξήζηνο 2) Καπώλεο πήιηνο 3) Κπξηαθόπνπινο Κπξηάθνο 4) Παλαγόπνπινο Βαζίιεο

Δεςηέπα 18/05/2015. Απόνηερ : 1) Γεκόπνπινο Υξήζηνο 2) Καπώλεο πήιηνο 3) Κπξηαθόπνπινο Κπξηάθνο 4) Παλαγόπνπινο Βαζίιεο 1 ΕΝΩΗ ΠΟΔΟΦΑΙΡΙΚΩΝ ΩΜΑΣΕΙΩΝ ΗΛΕΙΑ ΕΣΟ ΙΔΡΤΕΩ 1969 ΕΔΡΑ: ΠΤΡΓΟ Οδόο: Γξαγαηζαλίνπ 34 & Παπαθιέζζα Σει: 26210 33311 e-mail:epsilia@otenet.gr Φαμ: 26210 34004 Ππακηικό 35 ηρ ζςνεδπίαζηρ ηος Δ ηηρ ΕΠ Ηλείαρ

Διαβάστε περισσότερα

Δράζεις Πρόνοιας ζηη Νέα Προγραμμαηική Περίοδο

Δράζεις Πρόνοιας ζηη Νέα Προγραμμαηική Περίοδο Δράζεις Πρόνοιας ζηη Νέα Προγραμμαηική Περίοδο Έφη Μπέκοσ Γενική Γραμματέας Πρόνοιας ΤΠΟΤΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΑΦΑΛΙΗ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑ ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΣΕΙΑ ΠΡΟΝΟΙΑ ΔΙΑΓΩΓΗ - Πξνώζεζε ηεο θνηλσληθήο έληαμεο θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΗΣ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ. Θέμα:

ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΗΣ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ. Θέμα: Δ ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΗΣ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΧΝΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Θέμα: Σν gate keeping σο εξγαιείν Γεκφζηνπ Management ζηελ Πξσηνβάζκηα Φξνληίδα Τγείαο. Δπξσπατθέο Δκπεηξίεο θαη

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΜΑΚΔΓΟΝΗΑ ΣΜΖΜΑΣΟ ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΖ ΠΛΖΡΟΦΟΡΗΚΖ ΚΑΣΔΤΘΤΝΖ ΔΠΗΥΔΗΡΖΜΑΣΗΚΖ ΠΛΖΡΟΦΟΡΗΚΖ ΘΔΜΑ

ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΜΑΚΔΓΟΝΗΑ ΣΜΖΜΑΣΟ ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΖ ΠΛΖΡΟΦΟΡΗΚΖ ΚΑΣΔΤΘΤΝΖ ΔΠΗΥΔΗΡΖΜΑΣΗΚΖ ΠΛΖΡΟΦΟΡΗΚΖ ΘΔΜΑ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΜΑΚΔΓΟΝΗΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΧΝ ΠΟΤΓΧΝ ΣΜΖΜΑΣΟ ΔΦΑΡΜΟΜΔΝΖ ΠΛΖΡΟΦΟΡΗΚΖ ΚΑΣΔΤΘΤΝΖ ΔΠΗΥΔΗΡΖΜΑΣΗΚΖ ΠΛΖΡΟΦΟΡΗΚΖ ΘΔΜΑ ΒΔΛΣΗΣΔ ΠΡΑΚΣΗΚΔ ΖΛΔΚΣΡΟΝΗΚΖ ΤΓΔΗΑ ΣΖΝ ΔΛΛΑΓΑ Δ ΤΓΚΡΗΖ ΜΔ ΑΝΣΗΣΟΗΥΔ ΠΡΑΚΣΗΚΔ

Διαβάστε περισσότερα

Γελφζεκα ζηελ Καξδηνινγία: Πξνυπνζέζεηο - πξννπηηθέο

Γελφζεκα ζηελ Καξδηνινγία: Πξνυπνζέζεηο - πξννπηηθέο ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΙΩΑΝΝΙΝΩΝ ΔΡΔΤΝΗΣΙΚΟ ΚΔΝΣΡΟ ΑΘΗΡΟΘΡΟΜΒΩΣΗΣ Γελφζεκα ζηελ Καξδηνινγία: Πξνυπνζέζεηο - πξννπηηθέο Αλέξανδπορ Γ. Τζελέπηρ, MD, PhD Καθηγηηήρ Βιοχημείαρ - Κλινικήρ Χημείαρ Biosimilars - Generics

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΦΑΖ ΟΗ ΤΠΟΤΡΓΟΗ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΩΝ ΚΑΗ ΑΓΡΟΣΗΚΖ ΑΝΑΠΣΤΞΖ ΚΑΗ ΣΡΟΦΗΜΩΝ

ΑΠΟΦΑΖ ΟΗ ΤΠΟΤΡΓΟΗ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΩΝ ΚΑΗ ΑΓΡΟΣΗΚΖ ΑΝΑΠΣΤΞΖ ΚΑΗ ΣΡΟΦΗΜΩΝ ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΓΗΜΟΚΡΑΣΙΑ ΤΠΟΤΡΓΔΙΟ ΑΓΡΟΣΙΚΗ ΑΝΑΠΣΤΞΗ & ΣΡΟΦΙΜΩΝ ΓΔΝΙΚΗ ΓΙΔΤΘΤΝΗ ΓΙΟΙΚΗΣΙΚΗ ΤΠΟΣΗΡΙΞΗ ΓΙΔΤΘΤΝΗ ΟΡΓΑΝΩΗ ΚΑΙ ΑΠΛΟΤΣΔΤΗ ΓΙΑΓΙΚΑΙΩΝ ΣΜΗΜΑ:Α Σαχ. Γ/νση: Αχαρνών ΣΚ: 04 3 Πληρ: Γ. Σσαγδή Σηλ: 0 460

Διαβάστε περισσότερα

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2

TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΠΡΟΑΡΜΟΓΗ: ΒΑΛΚΑΝΙΩΣΗ ΔΗΜ. ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 TOOLBOOK ΜΑΘΗΜΑ 2 TOOLBOOK (μάθημα 2) Δεκηνπξγία βηβιίνπ θαη ζειίδσλ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΠΕ19 1 Δημιουργία σελίδων και βιβλίων Έλα θαηλνύξην βηβιίν πεξηέρεη κία άδεηα ζειίδα κε έλα άδεην background. Δελ κπνξνύκε λα μερσξίζνπκε

Διαβάστε περισσότερα

Θέματα πτςσιακών επγασιών για το Υειμ. Εξαμ. 2015-2016 τος τμήματορ Διοίκησηρ Επισειπήσεων

Θέματα πτςσιακών επγασιών για το Υειμ. Εξαμ. 2015-2016 τος τμήματορ Διοίκησηρ Επισειπήσεων Θέματα πτςσιακών επγασιών για το Υειμ. Εξαμ. 2015-2016 τος τμήματορ Διοίκησηρ Επισειπήσεων Α/Α ΣΙΣΛΟ ΠΣΤΥΙΑΚΗ ΚΑΘΗΓΗΣΗ ΑΡΙΜΟ ΦΟΙΣΗΣΩΝ ΕΞΑΜΗΝΟ ΑΝΑΘΕΗ ΠΣΤΥΙΑΚΗ ΕΡΓΑΙΑ 1 Σα κνληέια πξνψζεζεο Above-the-Line

Διαβάστε περισσότερα

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Πρώτη φορά στην Ελλάδα η επεμβατική φυσικοθεραπεία Στόχος: το μηχανικό αίτιο του μυοσκελετικού προβλήματος,

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» 34

ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» 34 ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» 34 1. Σίηινο καζήκαηνο Αξρέο Γηνίθεζεο θαη ηξαηεγηθήο Τπεξεζηψλ Τγείαο 2. Τπεχζπλνο καζήκαηνο Νίθνο Μαληαδάθεο 3. θνπφο θνπφο ηνπ καζήκαηνο είλαη

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΘΔΜΑ Α Α1. α. Σ β. Σ γ. Λ δ. Λ ε. Λ ζη. Σ Α2. Γ Α3. 1. γ 2. ε 3. δ 4. α Β1. ΘΔΜΑ Β Οη ηειηθνί ππνινγηζηέο παίξλνπλ απνθάζεηο δξνκνιόγεζεο κόλν γηα ηα δηθά ηνπο απηνδύλακα

Διαβάστε περισσότερα

ΓηαξζξσηηθΪ θαη πνηνηηθϊ ραξαθηεξηζηηθϊ ηνπ αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ ηνπ δεκφζηνπ πγεηνλνκηθνχ ηνκϋα ζηελ ΔιιΪδα

ΓηαξζξσηηθΪ θαη πνηνηηθϊ ραξαθηεξηζηηθϊ ηνπ αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ ηνπ δεκφζηνπ πγεηνλνκηθνχ ηνκϋα ζηελ ΔιιΪδα ΑΓΔΓΤ: ΚΟΗΝΧΝΗΚΟ ΠΟΛΤΚΔΝΣΡΟ ΓηαξζξσηηθΪ θαη πνηνηηθϊ ραξαθηεξηζηηθϊ ηνπ αλζξψπηλνπ δπλακηθνχ ηνπ δεκφζηνπ πγεηνλνκηθνχ ηνκϋα ζηελ ΔιιΪδα Δπηζηεκνληθφο ππεχζπλνο: Θεφδσξνο αθειιαξφπνπινο, Καζεγεηάο Παληεένπ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 Σα καζήκαηα γίλνληαη ζην γξαθείν ησλ ηαηξώλ ηνπ Tκήκαηνο θάζε Πέκπηε 12:00 14:00, ρξεζηκνπνηώληαο ηα θαηάιιεια νπηηθναθνπζηηθά κέζα, εθηόο Ηνπιίνπ θαη Απγνύζηνπ.

Διαβάστε περισσότερα

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα «ην θνηλό θαη ην θύξην» (Γ.νισκόο) γηα λα ρηίδω πάληα κε ηνλ ίδηνλε ηξόπν, κε ηηο ίδηεο θαηαζθεπαζηηθέο θαη πιαζηηθέο πξννπηηθέο, κε ηελ ίδηαλε πάληνηε πίζηε θαη αγάπε.. Α.Κ.

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΣΜΖΜΑΣΗΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ ΣΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΩΝ. Γηπιωκαηηθή Δξγαζία

ΓΗΑΣΜΖΜΑΣΗΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ ΣΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΩΝ. Γηπιωκαηηθή Δξγαζία ΓΗΑΣΜΖΜΑΣΗΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΗΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ ΣΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΩΝ Γηπιωκαηηθή Δξγαζία «Η ειζαγωγή ηοσ Σσζηήμαηος Ομοιογενών Διαγνωζηικών Καηηγοριών (ΚΕΝ- DRG) ζηα Ελληνικά Νοζοκομεία: η διεθνής εθαρμογή

Διαβάστε περισσότερα

12 O PHARMA POINT ΣΡΟΓΓΤΛΟ ΣΡΑΠΔΕΗ «Ζ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΗΗΑ Ω ΔΡΓΑΛΔΗΟ ΣΖΝ ΚΑΘΖΜΔΡΗΝΟΣΖΣΑ ΣΟΤ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΗΗΟΤ»

12 O PHARMA POINT ΣΡΟΓΓΤΛΟ ΣΡΑΠΔΕΗ «Ζ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΗΗΑ Ω ΔΡΓΑΛΔΗΟ ΣΖΝ ΚΑΘΖΜΔΡΗΝΟΣΖΣΑ ΣΟΤ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΗΗΟΤ» 12 O PHARMA POINT ΣΡΟΓΓΤΛΟ ΣΡΑΠΔΕΗ «Ζ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΗΗΑ Ω ΔΡΓΑΛΔΗΟ ΣΖΝ ΚΑΘΖΜΔΡΗΝΟΣΖΣΑ ΣΟΤ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΗΗΟΤ» ΣΡΟΓΓΤΛΟ ΣΡΑΠΔΕΗ «Ζ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΗΗΑ Ω ΔΡΓΑΛΔΗΟ ΣΖΝ ΚΑΘΖΜΔΡΗΝΟΣΖΣΑ ΣΟΤ ΦΑΡΜΑΚΟΠΟΗΗΟΤ» πληνληζηήο Μηραήι Κνπππάξεο,

Διαβάστε περισσότερα

ΙNCOFRUIT - (HELLAS).

ΙNCOFRUIT - (HELLAS). Πξνο ΟΛΑ ΤΑ ΜΔΛΗ Κε Σπλάδειθε Θέκα: Ιζπαλία & Γεξκαλία 5 ε ΔΒΓΟΜΑΓΑ 2011 (31 Ιαλ έσο 30 Φεβξ.2011) Παξαζέηνπκε θαησηέξσ: Αλαζθόπεζε ηεο 4 εο εβδνκάδνο 2011 κε ηηο ηηκέο ησλ εζπεξηδνεηδώλ πνπ δηακνξθώζεθαλ

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγία 91/271/ΕΟΚ ηος Σςμβοςλίος ηηρ 21ηρ Μαΐος 1991 για ηην επεξεπγαζία ηων αζηικών λςμάηων

Οδηγία 91/271/ΕΟΚ ηος Σςμβοςλίος ηηρ 21ηρ Μαΐος 1991 για ηην επεξεπγαζία ηων αζηικών λςμάηων Οδηγία 91/271/ΕΟΚ ηος Σςμβοςλίος ηηρ 21ηρ Μαΐος 1991 για ηην επεξεπγαζία ηων αζηικών λςμάηων Δπίζεκε Δθεκεξίδα αξηζ. L 135 ηεο 30/05/1991 ζ. 0040-0052 Φηλιαλδηθή εηδηθή έθδνζε: Κεθάιαην 15 ηφκνο 10 ζ.

Διαβάστε περισσότερα

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Ναηαιία Σπαλνύ, spanou@igme.gr & natspanou@gmail.com Τερληθόο Γεσιόγνο (M.Sc.) Πεξηγξαθή Χάξηεο ρσξηθήο θαηαλνκήο

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ Κ ΔΚΠΑΙΓΔΤΣΙΚΗ ΔΙΡΑ

ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ Κ ΔΚΠΑΙΓΔΤΣΙΚΗ ΔΙΡΑ Δ ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ Κ ΔΚΠΑΙΓΔΤΣΙΚΗ ΔΙΡΑ ΣΜΗΜΑ: ΓΙΑΥΔΙΡΙΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΑΚΧΝ ΤΣΗΜΑΣΧΝ ΣΔΛΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ Θέκα: Φεθηαθόο ρεδηαζκόο ζε ηνκείο άζθεζεο πνιηηηθήο: Η ρξήζε εθαξκνγώλ Web 2.0 γηα ηελ παξαγσγή πνιηηηθώλ

Διαβάστε περισσότερα

(ύμθωνα με ηην Οδηγία 1999/5/ΔΚ και ηο Π.Γ. 44/Μάπηιορ 2002)

(ύμθωνα με ηην Οδηγία 1999/5/ΔΚ και ηο Π.Γ. 44/Μάπηιορ 2002) ΗΜΑΝΗ ΔΞΟΠΛΙΜΟΤ (1) (ύμθωνα με ηην Οδηγία 1999/5/ΔΚ και ηο Π.Γ. 44/Μάπηιορ 2002) (1) ΑΠΟΠΟΙΗΗ ΔΤΘΤΝΗ: Σν θείκελν απηφ έρεη σο ζηφρν ηελ ελεκέξσζε ησλ ελδηαθεξνκέλσλ ζε ζέκαηα δηάζεζεο ζηελ αγνξά, ειεχζεξεο

Διαβάστε περισσότερα

Καλοληζκός REACH - Αζθάιεηα θαη σγεία ζηελ εργαζία. Δρ Δήκεηρα Δαληήι, τεκηθός Προϊζηακέλε ηες Δ/λζες Περηβάιιοληος ηοσ Γ.Χ.Κ.

Καλοληζκός REACH - Αζθάιεηα θαη σγεία ζηελ εργαζία. Δρ Δήκεηρα Δαληήι, τεκηθός Προϊζηακέλε ηες Δ/λζες Περηβάιιοληος ηοσ Γ.Χ.Κ. Καλοληζκός REACH - Αζθάιεηα θαη σγεία ζηελ εργαζία Δρ Δήκεηρα Δαληήι, τεκηθός Προϊζηακέλε ηες Δ/λζες Περηβάιιοληος ηοσ Γ.Χ.Κ. 1 Κοηλοηηθή λοκοζεζία REACH - OSH REACH (Registration, Evaluation, Authorization

Διαβάστε περισσότερα

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ 10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ Σσποποιημένες παροτές ΥΣ Γηα ηελ ειεθηξνδόηεζε θάζε εζωηεξηθήο εγθαηάζηαζεο θαηαζθεπάδεηαη κία από ηηο «ηππνπνηεκέλεο» παξνρέο πνπ αλαθέξνληαη παξαθάηω. Γηα θάζε ηππνπνηεκέλε

Διαβάστε περισσότερα

Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή

Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή Καλόλες Αθηηλοπροζηαζίας ζηε ζεραπεσηηθή Πσρεληθή Ιαηρηθή ηαπξνύια Βνγηαηδή, Αθηηλνθπζηθόο Ιαηξηθήο, Σκήκα Αδεηώλ & Διέγρσλ, Δ.Δ.Α.Δ. Δπηζηεκνληθή Ηκεξίδα ΔΦΙΔ Γνζηκεηξία & Αθηηλνπξνζηαζία Ραδηντζνηνπηθέο

Διαβάστε περισσότερα

ΔΠΙΜΟΡΦΩΣΙΚΟ ΔΜΙΝΑΡΙΟ ΔΞΔΣΑΣΩΝ ΣΟΤΡΚΙΚΗ ΓΛΩΑ ΔΞΔΣΑΗ ΣΟ ΓΙΑΒΑΘΜΙΜΔΝΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Β (Β1 & Β2) άββατο 3 Μαρτίου 2012 Αθήνα

ΔΠΙΜΟΡΦΩΣΙΚΟ ΔΜΙΝΑΡΙΟ ΔΞΔΣΑΣΩΝ ΣΟΤΡΚΙΚΗ ΓΛΩΑ ΔΞΔΣΑΗ ΣΟ ΓΙΑΒΑΘΜΙΜΔΝΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Β (Β1 & Β2) άββατο 3 Μαρτίου 2012 Αθήνα ΚΡΑΣ ΙΚΟ ΠΙΣ ΟΠΟΙ ΗΣΙΚ Ο ΓΛΩ ΟΜΑΘΔΙΑ ΔΠΙΜΟΡΦΩΣΙΚΟ ΔΜΙΝΑΡΙΟ ΔΞΔΣΑΣΩΝ ΣΟΤΡΚΙΚΗ ΓΛΩΑ ΔΞΔΣΑΗ ΣΟ ΓΙΑΒΑΘΜΙΜΔΝΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Β (Β1 & Β2) άββατο 3 Μαρτίου 2012 Αθήνα τόχοι του σεμιναρίου Με ην παξόλ ζεκηλάξην απνζθνπνύκε

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα.

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα. Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα Γηαθξάγκαηα Δξγαιεία Καηαζθεπέο 2 Η θαηαζθεπή πεξηγξάθεηαη ζηελ αληίζηνηρε ελόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ.

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Μονοψϊνιο Ολιγοψώνιο Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Οπιακή αξία Δπηπξόζζεηα νθέιε από ηελ ρξήζε/θαηαλάισζε κηαο επηπξόζζεηε

Διαβάστε περισσότερα

ΑΔΑ: Β4ΣΞΛ-4ΔΡ. D:\backup2\ETAP-MME\EgikliosETAPn4093.doc Γηαηεξεηέν κέρξη 31-12-2022

ΑΔΑ: Β4ΣΞΛ-4ΔΡ. D:\backup2\ETAP-MME\EgikliosETAPn4093.doc Γηαηεξεηέν κέρξη 31-12-2022 D:\backup2\ETAP-MME\EgikliosETAPn4093.doc Γηαηεξεηέν κέρξη 31-12-2022 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΣΙΑ Αζήλα, 21-11- 2012 ΤΠΟΤΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΙΑ Αξηζ.Πξ.Φ 10070/νηθ. 27043 /1799 ΚΟΙΝ. ΑΦΑΛΙΗ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑ ΓΕΝ. ΓΡΑΜΜΑΣΕΙΑ ΚΟΙΝ.ΑΦΑΛΙΕΩΝ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» - 177 --

ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» - 177 -- ΔΓΤ Μεηαπηπρηαθφ Πξφγξακκα «Γηνίθεζε Τπεξεζηψλ Τγείαο» - 177 -- 5. Σίηινο καζήκαηνο Δηζαγσγή ζηα παθέηα Λνγηζκηθνχ 6. Τπεχζπλνο καζήκαηνο Ησάλλεο Απνζηνιάθεο 7. θνπφο θνπφο ηνπ καζήκαηνο είλαη ε εμνηθείσζε

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΙΣ ΔΚΠΑΙΓΔΤΣΙΚΗ ΔΙΡΑ

ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΙΣ ΔΚΠΑΙΓΔΤΣΙΚΗ ΔΙΡΑ ΔΘΝΙΚΗ ΥΟΛΗ ΓΗΜΟΙΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΙΣ ΔΚΠΑΙΓΔΤΣΙΚΗ ΔΙΡΑ ΣΜΗΜΑ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΓΙΟΙΚΗΗ ΣΔΛΙΚΗ ΔΡΓΑΙΑ Θέκα: Ο ξόινο ηεο ηδησηηθήο αζθάιηζεο πγείαο ζην ζύζηεκα πγείαο: Μηα ζπζηεκαηηθή ζπγθξηηηθή παξνπζίαζε νπεδίαο, Οιιαλδίαο

Διαβάστε περισσότερα

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις

Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Λεκηική έκθραζη, κριηική, οικειόηηηα και ηύπος δεζμού ζηις ζηενές διαπροζωπικές ζτέζεις Μαξία-Ησάλλα Αξγπξνπνύινπ Βαζίιεο Παπιόπνπινο Τνκέαο Ψπρνινγίαο, Παλεπηζηήκην Αζελώλ Αλαθνίλσζε ζην 5 ν Παλειιήλην

Διαβάστε περισσότερα

ΔΓΡΑ JEAN MONNET «ΝΔΔ ΓΙΑΣΑΔΙ ΣΙ ΔΤΡΩΠΑΪΚΔ ΝΟΜΙΚΔ ΠΟΤΓΔ» εκεηώζεηο Επξσπατθνύ Δηθαίνπ θαη Επξσπατθήο Οινθιήξσζεο

ΔΓΡΑ JEAN MONNET «ΝΔΔ ΓΙΑΣΑΔΙ ΣΙ ΔΤΡΩΠΑΪΚΔ ΝΟΜΙΚΔ ΠΟΤΓΔ» εκεηώζεηο Επξσπατθνύ Δηθαίνπ θαη Επξσπατθήο Οινθιήξσζεο ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑ ΣΜΗΜΑ ΔΙΕΘΝΩΝ ΚΑΙ ΕΤΡΩΠΑΪΚΩΝ ΠΟΤΔΩΝ ΔΓΡΑ JEAN MONNET «ΝΔΔ ΓΙΑΣΑΔΙ ΣΙ ΔΤΡΩΠΑΪΚΔ ΝΟΜΙΚΔ ΠΟΤΓΔ» εκεηώζεηο Επξσπατθνύ Δηθαίνπ θαη Επξσπατθήο Οινθιήξσζεο Notebooks on EU Law and European

Διαβάστε περισσότερα

«Η ςυμβολή των πληροφοριακών ςυςτημάτων διοίκηςησ ςτη ςύγχρονη επιχείρηςη»

«Η ςυμβολή των πληροφοριακών ςυςτημάτων διοίκηςησ ςτη ςύγχρονη επιχείρηςη» ΠΑΝΔΠΙΣΗΜΙΟ ΠΑΣΡΩΝ ΣΜΗΜΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΔΠΙΥΔΙΡΗΔΩΝ ΑΓΡΟΣΙΚΩΝ ΠΡΟΪΟΝΣΩΝ ΚΑΙ ΣΡΟΦΙΜΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΔΣΑΠΣΤΥΙΑΚΩΝ ΠΟΤΓΩΝ «ΜΒΑ ΓΙΟΙΚΗΗ ΔΠΙΥΔΙΡΗΔΩΝ ΣΡΟΦΙΜΩΝ» «Η ςυμβολή των πληροφοριακών ςυςτημάτων διοίκηςησ ςτη ςύγχρονη

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι

Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι Ο ΔΡΟΜΟ ΠΡΟ ΣΟ «ΑΕΙΦΟΡΟ ΧΟΛΕΙΟ» ένα φωτογπαφικό ταξίδι ηα Δθπαηδεπηήξηα Πάλνπ ππνζηεξίδνπκε ηελ άπνςε όηη ην «αεηθόξν ζρνιείν» είλαη έλα όξακα εθηθηό. Η εθπαίδεπζε γηα ηελ αεηθνξία δελ είλαη κάζεκα, αιιά

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Γηα ηε δηεπθόιπλζή ζαο θαηά ην switch-off ηεο πεξηνρήο ηεο Πεινπνλλήζνπ έρνπκε πξνζζέζεη ζηνπο ςεθηαθνύο καο δέθηεο κία λέα,

Διαβάστε περισσότερα

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ. Θέμα Σειεταηξηθή : Σν δηθαίσκα ηεο ηζφηεηαο ζηελ πξφζβαζε ππεξεζηψλ πγείαο θαη ηνπ Ηαηξηθνχ Απνξξήηνπ

ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ. Θέμα Σειεταηξηθή : Σν δηθαίσκα ηεο ηζφηεηαο ζηελ πξφζβαζε ππεξεζηψλ πγείαο θαη ηνπ Ηαηξηθνχ Απνξξήηνπ Δ ΔΘΝΗΚΖ ΥΟΛΖ ΓΖΜΟΗΑ ΓΗΟΗΚΖΖ Κ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΗΚΖ ΔΗΡΑ ΣΜΖΜΑ ΚΟΗΝΩΝΗΚΖ ΠΟΛΗΣΗΚΖ ΓΗΟΗΚΖΖ ΤΠΖΡΔΗΩΝ ΤΓΔΗΑ ΣΔΛΗΚΖ ΔΡΓΑΗΑ Θέμα Σειεταηξηθή : Σν δηθαίσκα ηεο ηζφηεηαο ζηελ πξφζβαζε ππεξεζηψλ πγείαο θαη ηνπ Ηαηξηθνχ

Διαβάστε περισσότερα

Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Δ Ι Γ Ω Ν Κ Α Θ Α Ρ Ι Ο Σ Η Σ Α

Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Δ Ι Γ Ω Ν Κ Α Θ Α Ρ Ι Ο Σ Η Σ Α Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Δ Ι Γ Ω Ν Κ Α Θ Α Ρ Ι Ο Σ Η Σ Α ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ 1. Τερληθή Έθζεζε- Δλδεηθηηθφο Πξνυπνινγηζκφο 2. Έληππν πξνζθνξάο ΘΔΜΑ : Πξνκήζεηα εηδψλ θαζαξηφηεηαο Φξεκαηνδφηεζε : Ιδίνη Πφξνη Σ Δ Υ Ν Ι

Διαβάστε περισσότερα

Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία

Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία ΧΗΜΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ Α.Ε Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία Πνηνί είκαζηε Η ΜΙΝΔΡΑΛ ΥΗΜΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΣΑ Α.Δ. μεθίλεζε ηελ πνξεία ηεο ην 1976. Από ηελ αξρή ζπλεξγαζηήθακε κε πξωηνπόξνπο εηαηξείεο ζηνλ

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηνπ βαζκνύ ηεξεδνληθήο βιάβεο ηωλ νπώλ θαη ζρηζκώλ καζεηηθώλ επηθαλεηώλ θαηά ICDAS 1 νο Βαζκόο

Διαβάστε περισσότερα

Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα ζε σώπερ ηος. εςπωπαϊκού Νόηος και Βοππά

Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα ζε σώπερ ηος. εςπωπαϊκού Νόηος και Βοππά ΣΑΣΙΣΙΚΗ ΔΝΗΜΔΡΩΗ ΓΔΛΣΙΟ 2/2014 Υπό την Εποπτεία του Υπουργείου Εργαςίασ, Κοινωνικήσ Αςφάλιςησ & Πρόνοιασ Πατδνχζε Χ. Ινχιηνο 2014 Οι ζηαηιζηικέρ για ηη Γιά Βίος Μάθηζη (ΓΒΜ): η θέζη ηηρ Δλλάδαρ ανάμεζα

Διαβάστε περισσότερα

Αζθάλεια Λιμένων και Αερολιμένων

Αζθάλεια Λιμένων και Αερολιμένων ΠΑΝΕΠΙΣΗΜΙΟ ΠΕΙΡΑΙΩ Σκήκα Οξγάλσζεο θαη Γηνίθεζεο Δπηρεηξήζεσλ Ευρωπαϊκό Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα στη Διοίκηση Επιχειρήσεων-Ολική Ποιότητα (MBA-TQM) Αζθάλεια Λιμένων και Αερολιμένων ύγκριζη ηων προηύπων

Διαβάστε περισσότερα

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 10 ε : ΜΗΥΑΝΙΚΗ ΜΔΡΟ Β ΠΙΔΗ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Καξέθια θαθίξε Όξγαλα Τιηθά Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΔΝΝΟΙΔ ΚΑΙ ΟΡΙΜΟΙ ΠΑΡΟΤΙΑΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΔΦΑΡΜΟΓΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ

ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΔΝΝΟΙΔ ΚΑΙ ΟΡΙΜΟΙ ΠΑΡΟΤΙΑΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΔΦΑΡΜΟΓΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΜΑΘΗΜΑ 2T2 41 ΓΟΜΙΚΗ ΦΤΙΚΗ ΗΥΟΜΟΝΩΗ - ΗΥΟΠΡΟΣΑΙΑ ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ ΠΑΡΟΤΙΑΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΔΦΑΡΜΟΓΗ ΣΟΤ ΚΑΝΟΝΙΜΟΤ ΜΟΝΑΓΔ ΑΚΟΤΣΙΚΗ ΚΑΣΗΓΟΡΙΔ ΑΚΟΤΣΙΚΗ ΑΝΔΗ ΠΑΡΑΜΔΣΡΟΙ ΑΚΟΤΣΙΚΗ ΑΝΔΗ ΚΡΙΣΗΡΙΑ ΗΥΟΜΟΝΩΗ - ΗΥΟΠΡΟΣΑΙΑ

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Καηαζθεπάδνπκε έλα νγθνκεηξηθό δνρείν από πιαζηηθό κπνπθάιη λεξνύ

Διαβάστε περισσότερα

Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Α Κ Ω Ν Α Π Ο Ρ Ρ Ι Μ Μ Α Σ Ω Ν

Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Α Κ Ω Ν Α Π Ο Ρ Ρ Ι Μ Μ Α Σ Ω Ν Π Ρ Ο Μ Η Θ Δ Ι Α Α Κ Ω Ν Α Π Ο Ρ Ρ Ι Μ Μ Α Σ Ω Ν ΠΔΡΙΔΥΟΜΔΝΑ 1. Σερληθή Έθζεζε 2. Σερληθέο Πξνδηαγξαθέο 3. Δλδεηθηηθφο Πξνυπνινγηζκφο 4. Έληππν πξνζθνξάο ΘΔΜΑ : Πξνκήζεηα ζάθ σλ α π ν ξ- Σ Δ Υ Ν Ι Κ Η

Διαβάστε περισσότερα

Α Ρ Η Σ Ο Σ Δ Λ Δ Η Ο Π Α Ν Δ Π Η Σ Ζ Μ Η Ο Θ Δ Α Λ Ο Ν Η Κ Ζ

Α Ρ Η Σ Ο Σ Δ Λ Δ Η Ο Π Α Ν Δ Π Η Σ Ζ Μ Η Ο Θ Δ Α Λ Ο Ν Η Κ Ζ Α Ρ Η Σ Ο Σ Δ Λ Δ Η Ο Π Α Ν Δ Π Η Σ Ζ Μ Η Ο Θ Δ Α Λ Ο Ν Η Κ Ζ ΣΜΖΜΑ ΓΔΩΛΟΓΗΑ ΔΡΓΑΣΖΡΗΟ ΣΔΥΝΗΚΖ ΓΔΩΛΟΓΗΑ ΜΑΘΖΜΑ: ΤΕΧΝΙΚΗ ΓΕΩΛΟΓΙΑ ΓΗΓΑΚΟΝΣΔ: Β. ΥΡΖΣΑΡΑ, Καθ. ΔΞΑΜΖΝΟ: 7 ο Β. ΜΑΡΗΝΟ, Δπ.Καθ. Φεβροσάριος

Διαβάστε περισσότερα