1. Ατομικό αναμνηστικό: χρονική διάρκεια που μεσολάβησε από την έναρξη του

Transcript

1 A Χειρουργική Κλινική Γενικό Νοσοκομείο «Γ. Παπαγεωργίου» Διευθυντής: Xαράλαμπος Μακρίδης Πρωτόκολλο διάγνωσης, θεραπείας, χειρουργικής επέμβασης, μετεγχειρητικής παρακολούθησης και περιοδικού επανέλεγχου ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα Επιμέλεια: Dr. Med. Κωνσταντίνος Βασιλειάδης, MSc, PhD Γενικός Χειρουργός, Επιμελητής Α ΕΣΥ Α Χειρουργική Κλινική, Νοσοκομείο Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ Προεγχειρητική περίοδος Α. Διαγνωστική προσπέλαση 1. Ατομικό αναμνηστικό: χρονική διάρκεια που μεσολάβησε από την έναρξη του πόνου (χρόνος έναρξης, σημείο εντόπισης, αντανάκλαση και έκταση του πόνου, και στις γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας, φάση του καταμήνιου κύκλου). 2. Φυσική εξέταση: σημείο McBurney, Lanz, Rovsing ύπαρξη τοπικού ή γενικευμένου περιτοναϊκού ερεθισμού, παρουσία παλίνδρομης ευαισθησίας (rebound tenderness-ευαισθησία εξ αναπηδήσεως-σημείο Blumberg). Σε εξωπεριτοναϊκή θέση της σκωληκοειδούς ευαισθησία στην πλάγια οσφυο-κοιλιακή χώρα. Σε περίπτωση οπισθοτυφλικής σκωληκοειδούς απόφυσης: σημείο του ψοΐτου (πόνος με την υπερέκταση του μηρού) και σημείο του θυρεοειδούς (πόνος με τη στροφή του κεκαμένου μηρού προς τα έσω). Ευρήματα από την απαραίτητη δακτυλική εξέταση (DRE) η οποία δεν πρέπει ποτέ να παραλείπεται (ευαισθησία στον πυθμένα του ευθυκυστικού ή ευθυμητρικού (στις γυναίκες) κολπώματος του περιτοναίου, ψηλάφηση της φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς σε περίπτωση πυελικής θέσης της, ή άλλο παθολογικό εύρημα). [1]

2 3. Εργαστηριακές εξετάσεις: Λευκά αιμοσφαίρια-τύπος, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη ή εναλλακτικά ταχύτητα καθίζησης ερυθρών [Johansson EP, Rydh A, Riklund KA. Ultrasound, computed tomography, and laboratory findings in the diagnosis of appendicitis. Acta Radiol ;48:267-73]. 4. Μέτρηση της θερμοκρασίας του σώματος (στη μασχάλη ή το ορθό) B. Περαιτέρω παρακλινικές εξετάσεις στο πλαίσιο δυσχερούς διαγνωστικής προσπέλασης 1. Υπερηχογραφικός έλεγχος περιτοναϊκής κοιλότητας και νεφρών (πιθανή απεικόνιση σημείων φλεγμονής της σκωληκοειδούς απόφυσης, σημεία επίσχεσης ούρων, παρουσία ελεύθερου υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα), σπανιότερα και επί ενδείξεων αξονική τομογραφία κοιλίας. Οι δύο αυτές απεικονιστικές εξετάσεις έχουν παρόμοια ειδικότητα, ωστόσο σε αρκετές μελέτες έχει βρεθεί ότι η CT έχει μεγαλύτερη ευαισθησία [ Johansson EP, Rydh A, Riklund KA. Ultrasound, computed tomography, and laboratory findings in the diagnosis of appendicitis. Acta Radiol ;48:267-73]. 2. Αέρια αρτηριακού αίματος (επίπεδα γαλακτικών), βιοχημικός έλεγχος που περιλαμβάνει επιπλέον τις παραμέτρους του ηπατικού και παγκρεατικού (αμυλάση ορού, ούρων και λιπάση ορού, όταν είναι δυνατό να πραγματοποιηθεί) κύκλου. 3. Ακτινολογικός έλεγχος θώρακα και κοιλίας (κήλη Spiegel, ελεύθερος αέρας στην περιτοναϊκή κοιλότητα). Γ. Εκτίμηση του ασθενούς από ιατρούς άλλων ειδικοτήτων 1. Γυναικολογική εκτίμηση 2. Ουρολογική εκτίμηση Η ύπαρξη του σημείου McBurney σε συνδυασμό με λευκοκυττάρωση (πολυμορφοπυρηνικός τύπος), με την προϋπόθεση ότι η διαφοροδιαγνωστική [2]

3 προσπέλαση δεν εγείρει την υπόνοια άλλης παθολογικής κατάστασης, καθιστούν την οξεία σκωληκοειδίτιδα ως την πιθανότερη διάγνωση. Βαθμονόμηση κατά Ohmann (Ohmann Score): Διενεργείται, όπως και άλλα συστήματα βαθμονόμησης για την οξεία σκωληκοειδίτιδα, με στόχο τη βελτίωση της ακρίβειας της διαγνωστικής προσπέλασης. Το αποτέλεσμά της πρέπει να συνεκτιμάται με τις υπόλοιπες κλινικοεργαστηριακές και απεικονιστικές παραμέτρους και δεν πρέπει να εκλαμβάνεται ως το απόλυτο διαγνωστικό κριτήριο. Βαθμονόμηση κατά Ohmann (Ohmann Score) Σύμτωμα/σημείο +/ - Βαθμολογία Μc Burney + 4,5 Rebound + 2,5 Απουσία δυσουρικών ενοχλημάτων + 2 Συνεχής χαρακτήρας του πόνου + 2 Λευκά αιμοσφαίρια > mm 3 + 1,5 Λευκά αιμοσφαίρια > mm 3-1 Ηλικία >50 έτη + 1 Μετακινούμενος πόνος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο Αντίσταση κατά τη ψηλάφηση Ohmann C, et al: Diagnostic score for acute appendicitis. Chirurg 1995; 66: Σύμφωνα με το Ohmann score η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι εξαιρετικά πιθανή για βαθμολογία 12 ενώ είναι απίθανη για βαθμολογία 6. Οι ασθενείς με βαθμολογία μεταξύ 6 και 12 πρέπει να τίθενται υπό παρακολούθηση. Γενικά, η ένδειξη για χειρουργική θεραπεία τίθεται όταν υφίσταται ισχυρή κλινική υπόνοια σε συνδυασμό με την ύπαρξη μιας ακόμη παραμέτρου (θετικό για τη διάγνωση απεικονιστικό εύρημα ή αύξηση της τιμής των λευκών αιμοσφαιρίων). [3]

4 Δ. Προετοιμασία του ασθενούς προ της χειρουργικής επεμβάσεως 1. Καθορισμός του επείγοντος χαρακτήρα της χειρουργικής θεραπείας/καθορισμός της χειρουργικής μεθόδου (ανοικτή ή λαπαροσκοπική μέθοδος). 2. Ενημέρωση εφημερεύοντος αναισθησιολόγου. 3. Εξαγγελία προς τον προϊστάμενο των χειρουργείων και ενημέρωση σχετικά με τις πιθανές ιδιαιτερότητες της επέμβασης (χειρουργική μέθοδος, θέση του ασθενούς, set χειρουργικών εργαλείων). 4. Ηλεκτροκαρδιογράφημα και ακτινογραφία θώρακα. 5. Ο ασθενής παραμένει νηστικός και χορηγούνται παρεντερικά οροί. 7. Καθορισμός του μετεγχειρητικού σχήματος της αναλγησίας (σύμφωνα με το πρωτόκολλο αναλγησίας της Κλινικής) 8. Δεν κρίνεται απαραίτητη η προεγχειρητική χορήγηση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους (προφύλαξη από θρομβοεμβολικά επεισόδια) εκτός εάν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις Ε. Επιλογή της χειρουργικής μεθόδου - Ασαφή κλινικά ευρήματα με άτυπη συμπτωματολογία ειδικά σε νεαρές ασθενείς: ένδειξη λαπαροσκοπικής επέμβασης. - Τυπικά κλινικά ευρήματα και συμπτωματολογία: ανοικτή (κλασική) επέμβαση. - Σε περίπτωση πιθανότητας ενδοκοιλιακού αποστήματος και/ή πιθανότητας κακοήθειας: μέση κοιλιοτομή. Στ. Χειρουργική επέμβαση 1. Λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή (Appendectomy laparoscopic) [4]

5 Ενδείξεις: Ασαφή κλινικά ευρήματα με άτυπη συμπτωματολογία ειδικά σε νεαρές ασθενείς και/ή παρουσία άλγους στο δεξιό υπογάστριο-δεξιό λαγόνιο βόθρο με τυπική κλινική εικόνα οξείας σκωληκοειδίτιδας. Χειρουργική επέμβαση Λαπαροσκοπικά εργαλεία: 1. Ένα 10 ή 12-mm trocar με 5-mm μειωτήρα 2. Ένα 5- mm και ένα 12 mm trocar 3. Δύο 5-mm ατραυματικές λαβίδες 4. Ένα 5-mm ψαλίδιδιαθερμία 5. Ένα ευθύ ενδοσκόπιο 0 ή ενδοσκόπιο Σε ορισμένες περιπτώσεις ένας ευθύγραμμος κοπτοράπτης 7. Σάκος απομάκρυνσης παρασκευάσματος. Βήματα χειρουργικής επέμβασης: Υπό γενική ενδοτραχειακή αναισθησία και περιεγχειρητική χημειοπροφύλαξη διενεργείται αντισηψία του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος με διάλυμα ιωδιούχου ποβιδόνης και στη συνέχεια το πεδίο καλύπτεται με αποστειρωμένα οθώνεια. Διενεργείται στη συνέχεια τομή δέρματος 1,5 cm στην αριστερή περιομφαλική χώρα, 2-3 cm αριστερά του ομφαλού. Παρασκευή του πρόσθιου πετάλου της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός το οποίο στη συνέχεια διατέμνεται στη φορά των ινών του, σε μικρό μήκος, με νυστέρι ώστε να διευκολυνθεί η είσοδος της βελόνης Veress στην περιτοναϊκή κοιλότητα που επιτυγχάνεται μετά από έλξη των δερματικών κρημνών του περιομφαλικού τραύματος. Ακολουθεί έλεγχος της σωστής τοποθέτησης της βελόνης Veress και εγκαθίσταται πνευμοπεριτόναιο (μέγιστη πίεση 14 mm Hg). Τοποθετείται στη συνέχεια το trocar της camera κατά προτίμηση υπό οπτικό έλεγχο. Στη συνέχεια τοποθετούνται δύο trocar εργασίας (5 mm και 12 mm), το πρώτο στο δεξιό και το δεύτερο στο αριστερό υπογάστριο στο ύψος της του εφηβαίου. Ο ασθενής στη συνέχεια τίθεται σε θέση 15 Trendelenburg. Πραγματοποιείται λαπαροσκόπηση [5]

6 (ευρήματα) και αναγνωρίζεται στη συνέχεια η σκωληκοειδής απόφυση η οποία εμφανίζει/δεν εμφανίζει σημεία φλεγμονής. Ακολουθεί σύλληψη και έλξη της σκωληκοειδούς με τη μη-τραυματική λαβίδα συλλήψεως και διαχωρισμός του μεσεντερίου της σκωληκοειδούς με το ψαλίδι-διαθερμία (μονοπολικό ή διπολικό). Παρασκευή και περαιτέρω κινητοποίηση της βάσης της σκωληκοειδούς. Διατομή της σκωληκοειδούς με Endo-GIA (σε περιπτώσεις γαγγραινώδους σκωληκοειδίτιδας) ή Röderschlinge και διατομή με ψαλίδι. Αντισηψία του κολοβώματος με Betadine και έκπλυση του δεξιού λαγόνιου βόθρου-ελάσσονος πυέλου. Τοποθέτηση του παρασκευάσματος στον σάκο απομάκρυνσης παρασκευάσματος που εξέρχεται δια του 12 mm που ετέθη στο αριστερό υπογάστριο. Επανέλεγχος της περιτοναϊκής κοιλότητας τοποθέτηση κατά περίπτωση παροχέτευσης και απομάκρυνση των trocars και κατάργηση του πνευμοπεριτοναίου. Συμπλησίαση των κρημνών των περιτονιών στα σημεία εισόδου των 12 mm trocar και συρραφή τραυμάτων δέρματος. Ομαλός απογαλακτισμός-αποσωλήνωση. Ιδιαιτερότητες της επέμβασης: (αξιοσημείωτα και/ή σημαντικά εγχειρητικά ευρήματα) 2. Κλασική (ανοικτή) σκωληκοειδεκτομή (Appendectomy) Ενδείξεις: Παρουσία άλγους στο δεξιό υπογάστριο-δεξιό λαγόνιο βόθρο με τυπική κλινική εικόνα οξείας σκωληκοειδίτιδας Εργαλεία: Set σκωληκοειδεκτομής Βήματα χειρουργικής επέμβασης: Υπό γενική ενδοτραχειακή αναισθησία και περιεγχειρητική [6]

7 χημειοπροφύλαξη διενεργείται αντισηψία του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος με διάλυμα ιωδιούχου ποβιδόνης και στη συνέχεια το πεδίο καλύπτεται με αποστειρωμένα οθώνεια. Ακολουθεί τομή Mc Burney, διατομή υποδορίου και απονεύρωσης του έξω λοξού. Μυοδιΐνιση έσω λοξού και εγκάρσιου κοιλιακών μυών, σύλληψη και διάνοιξη του περιτοναίου. Μετά την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα διαπιστώνεται η παρουσία θολερού-ρυπαρού υγρού από το οποίο λαμβάνεται καλλιέργεια. Αναγνώριση και σύλληψη της σκωληκοειδούς η οποία (δεν)/εμφανίζει σημεία φλεγμονής/(άλλα παθολογικά χαρακτηριστικά), η οποία στη συνέχεια έλκεται εκτός της περιτοναϊκής κοιλότητας συμπεριλαμβανομένου τμήματος του τυφλού περί τη βάση της σκωληκοειδούς. Απολίνωση του μεσεντεριδίου της, περαιτέρω αποσκελετοποίηση της στο ύψος της βάσης της και τοποθέτηση ραφής-περίπαρσης στο τυφλό σε ακτίνα περίπου 8-12 mm από τη βάση της. Τίθεται ευθεία λαβίδα στη σκωληκοειδή απόφυση περίπου 8mm από τη βάση, συγκλείεται και επανατοποθετείται μερικά χιλιοστά περιφερικότερα. Στο σημείο αυτό απολινώνεται και διατέμνεται ενώ ακολουθεί αντισηψία του κολoβώματός της με Betadine. Το κολόβωμα ενταφιάζεται στη συνέχεια εντός του τυφλού με τη βοήθεια ανατομικής λαβίδας ή λαβίδας Mosquitoes καθώς, έλκεται προς τα άνω η ραφήπερίπαρση που τοποθετήθηκε. Απαιτήθηκε (ή δεν) ραφή Ζ, για την ενίσχυση του ενταφιασμού του κολοβώματος. Επανατοποθέτηση του τυφλού εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας και έκπλυση του δεξιού λαγόνιου βόθρου και της ελάσσονος πυέλου. (Τοποθέτηση ή όχι σωλήνα παροχέτευσης στο ευθυκυστικό/ευθυμητρικό κόλπωμα του περιτοναίου). Σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος κατά στρώματα. Ομαλός απογαλακτισμός-αποσωλήνωση. [7]

8 Ιδιαιτερότητες της επεμβάσεως: Μετεγχειρητική περίοδος A. Άμεση μετεγχειρητική περίοδος 1. Ενημέρωση του ασθενούς περί της χειρουργικής θεραπείας, των διεγχειρητικών ευρημάτων και την πιθανή διάρκεια της νοσηλείας. 2. Δεν τίθεται ρινογαστρικός καθετήρας ή ουροκαθετήρας. 3. Αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη και αναλγησία σύμφωνα με το πρωτόκολλο της Κλινικής 4. Ο ασθενής παραμένει νηστικός τις πρώτες τέσσερις ώρες μετά τη διασωλήνωση και συνεχίζει με λίγα υγρά από του στόματος. B. Πρώτη μετεγχειρητική ημέρα 1. Κινητοποίηση, έλεγχος τραύματος. 2. Ελαφρά δίαιτα. 3. Αναπνευστική φυσικοθεραπεία. 4. Προγραμματισμός εξιτηρίου. Γ. Δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα και έως την ημέρα του εξιτηρίου 1. Αλλαγή επιθέματος τραύματος, βασικός εργαστηριακός έλεγχος και ΤΚΕ πριν το εξιτήριο. 2. Αναμονή πορίσματος ιστολογικής εξέτασης, ενημέρωση ασθενούς σχετικά με το θέμα αυτό. 3. Δίαιτα τακτική. 4. Πιθανή χορήγηση ήπιων υπακτικών μετά την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα. [8]

9 Δ. Συχνά μετεγχειρητικά προβλήματα 1. Εμμένων μετεγειρητικός πυρετός σε περιπτώσεις διάτρησης της σκωληκοειδούς απόφυσης: έλεγχος με αξονική τομογραφία Ε. Μετεγχειρητικές επιπλοκές Στ. Σχεδιασμός εξιτηρίου 1. Εξιτήριο μεταξύ 2 ης και 4 ης ΜΤΧ/κης ημέρας. 2. Αφαίρεση ραμμάτων μεταξύ 9 ης και 10 ης ΜΤΧ/κής ημέρας. 3. Ενημερωτικό σημείωμα, σύσταση για έλεγχο τραύματος σε επίπεδο πρωτοβάθμιου υγειονομικού σχηματισμού. 4. Χρόνος νοσηλείας: ελάχιστο χρονικό διάστημα 3 ημέρες ενώ σε περιπτώσεις περιτονίτιδας 4 έως 8 ημέρες. [9]