Για μια καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας. Ηθική και δεοντολογία, τεκμήρια και εμπειρία

Transcript

1 Για μια καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας Ηθική και δεοντολογία, τεκμήρια και εμπειρία

2 ΤΟΠΟΣ Επιστημονικές Εκδόσεις Σειρά: Κοινωνική Ψυχιατρική-Ψυχική Υγεία Διεύθυνση: Στέλιος Στυλιανίδης Διόρθωση: Μαρία Αποστολοπούλου Μετάφραση: Μαρία Δερμεντζή Ηλ. επεξεργασία: Μαρία Παπαδάκη Εξώφυλλο: ΜΟΤΙΒΟ Α.Ε. Τίτλος πρωτοτύπου: Better Mental Health Care Cambridge University Press The Edinburgh Building, Cambridge CB2 8RU, UK G. Thornicroft and M. Tansella 2009 First published Εκδόσεις Τόπος [Οι Εκδόσεις Τόπος είναι εμπορικό σήμα της ΜΟΤΙΒΟ Α.Ε.] ISBN ΕΚΔΟΣΕΙΣ ΤΟΠΟΣ Πλαπούτα 2 και Καλλιδρομίου, 11473, Αθήνα Τηλ.: Fax: Βιβλιοπωλείο-κεντρική διάθεση: Γενναδίου , Αθήνα Τηλ.: Fax: Η πνευματική ιδιοκτησία αποκτάται χωρίς καμία διατύπωση και χωρίς την ανάγκη ρήτρας απαγορευτικής των προσβολών της. Κατά το Ν. 2387/20 (όπως έχει τροποποιηθεί με το Ν. 2121/93 και ισχύει σήμερα) και κατά τη Διεθνή Σύμβαση της Βέρνης (που έχει κυρωθεί με το Ν. 100/1975) απαγορεύεται η αναδημοσίευση, η αποθήκευση σε κάποιο σύστημα διάσωσης και γενικά η αναπαραγωγή του παρόντος έργου με οποιονδήποτε τρόπο ή μορφή, τμηματικά ή περιληπτικά, στο πρωτότυπο ή σε μετάφραση ή άλλη διασκευή, χωρίς γραπτή άδεια του εκδότη.

3 G. Thornicroft & M. Tansella Στέλιος Στυλιανίδης Επιστημονική επιμέλεια Για μια καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας Ηθική και δεοντολογία, τεκμήρια και εμπειρία Μετάφραση Μαρία Δερμεντζή ΕΚΔΟΣΕΙΣ TOΠΟΣ

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Πρόλογος της ελληνικής έκδοσης 9 Καθηγητής Στέλιος Στυλιανίδης Πρόλογος 19 Καθηγητής Benedetto Saraceno Ευχαριστίες 25 Κεφάλαιο 1: Ξεκινώντας το ταξίδι: η χαρτογράφηση της διαδρομής 27 Κεφάλαιο 2: Η ψυχική υγεία του πληθυσμού και η φροντίδα στην κοινότητα 35 Κεφάλαιο 3: Ιστορικό πλαίσιο 57 Κεφάλαιο 4: Η ηθική βάση για τη φροντίδα της ψυχικής υγείας 75 Κεφάλαιο 5: Οι βάσει τεκμηρίων πρακτικές για τη φροντίδα της ψυχικής υγείας 103 Κεφάλαιο 6: Οι βάσει τεκμηριωμένης εμπειρίας πρακτικές για τη φροντίδα της ψυχικής υγείας 135 Κεφάλαιο 7: Η γεωγραφική διάσταση: το επίπεδο χώρας/περιφέρειας 173 Κεφάλαιο 8: Η γεωγραφική διάσταση: το τοπικό επίπεδο 185 Κεφάλαιο 9: Η γεωγραφική διάσταση: το ατομικό επίπεδο 195 Κεφάλαιο 10: Η διάσταση του χρόνου: η φάση της εισαγωγής δεδομένων 209 Κεφάλαιο 11: Η διάσταση του χρόνου: η φάση της διαδικασίας 223 Κεφάλαιο 12: Η διάσταση του χρόνου: η φάση της έκβασης 241 Κεφάλαιο 13: Ο κεντρικός ρόλος του προσωπικού για μια καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας 259 Κεφάλαιο 14: Τεκμηριωμένες δράσεις για την καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας 277 Ευρετήριο όρων και κύριων ονομάτων 299 7

5 ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΚΔΟΣΗΣ Για μια καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας στην Ελλάδα Αισθάνομαι ιδιαίτερη τιμή, χαρά και ικανοποίηση που εκδίδεται στα Ελληνικά από τις εκδόσεις «Τόπος» το βιβλίο των G. Thornicroft & M. Tansella Better Mental Health, σε σύντομο μάλιστα χρονικό διάστημα από την αρχική αγγλική έκδοση. Η σημαντική αυτή έκδοση έρχεται να καλύψει με έναν απαρτιωμένο τρόπο ένα σημαντικό κενό στην ελληνική βιβλιογραφία της κοινοτικής ψυχιατρικής και ευρύτερα της προαγωγής της ψυχικής υγείας στη χώρα μας. Εκτός από αποσπασματικές αναφορές και άρθρα, δεν υπήρχε μέχρι σήμερα στην ελληνική επιστημονική κοινότητα μία δημοσίευση με συνεκτική συνάρθρωση τεκμηριωμένων γνώσεων, καλών πρακτικών και εμπειριών σε σύνδεση με ένα ηθικό και δεοντολογικό πλαίσιο άσκησης της ψυχιατρικής πρακτικής στην κοινότητα. Το βιβλίο αυτό προσφέρει ένα νέο επιστημολογικό πλαίσιο σκέψης και θεωρίας της πράξης, τόσο απέναντι στο παραδοσιακό βιο-ιατρικό μοντέλο άσκησης της ψυχιατρικής, όσο και απέναντι σε συγκεκριμένες, ατέρμονες ιδεολογικές διαμάχες που συναντούμε στον χώρο της ψυχιατρικής. Βασική διαμάχη αποτελεί αυτή που αφορά στην ορθότητα και «καθαρότητα» των διαφόρων εναλλακτικών μοντέλων και σχολών (Ιταλικού, Γαλλικού, Αγγλοσαξονικού μοντέλου κ.λπ.) μετάβασης από τη νοσοκομειο-κεντρική ιδρυματική περίθαλψη και κουλτούρα σε κοινοτικές δομές και δίκτυα φροντίδας, θεραπείας και αποκατάστασης του ψυχικά πάσχοντος υποκειμένου. Παράγοντες που συντελούν στην οργάνωση καλύτερων υπηρεσιών ψυχικής υγείας Η συμβολή των συγγραφέων στη συγκρότηση και εναργή επεξεργασία μιας σύγχρονης θεωρίας της κοινοτικής ψυχιατρικής συνίσταται στο ότι προτείνουν με πρακτικό και εύληπτο τρόπο συγκεκριμένους άξονες σχεδιασμού, οργάνωσης και παροχής υπηρεσιών στην κοινότητα. Όλα αυτά, στη διάσταση του χώρου και του χρόνου και στα τρία επίπεδα λειτουργίας, το ατομικό, το τοπικό και το περιφερειακό-εθνικό. Ο ολοκληρωτικός μετασχηματισμός του πα- 9

6 Για μια καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας ραδοσιακού βιο-ιατρικού προτύπου περίθαλψης σε ένα πλήρες δίκτυο κοινοτικών υπηρεσιών ψυχικής υγείας είναι μία πολύπλοκη, ιστορικά και κοινωνικά καθοριζόμενη, διαδικασία, η έκβαση της οποίας καθορίζεται από πολλούς παράγοντες και παραμέτρους. Σ αυτούς περιλαμβάνονται η πολιτική βούληση, η ύπαρξη ενός εθνικού στρατηγικού σχεδίου που να επικαιροποιείται περιοδικά, η ανάδυση ενός οράματος αλλαγής και ενός κοινωνικού κινήματος που θα υπερβαίνει τις πολυάριθμες αντιστάσεις, η ορθολογική και αποτελεσματική διάθεση των χρηματο-οικονομικών, υλικών και ανθρώπινων πόρων, η διαρκής παρακολούθηση, ο έλεγχος και η αξιολόγηση της διαδικασίας. Παράλληλα, δεν μπορούμε να αγνοούμε την αναγκαιότητα των ακόλουθων ενεργειών: της ανοικτής διαβούλευσης μεταξύ των εμπλεκομένων (όπως οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας, οι σύλλογοι οικογενειών και χρηστών υπηρεσιών ψυχικής υγείας, η πολιτική ηγεσία των συναρμόδιων Υπουργείων, η Τοπική Αυτοδιοίκηση), της εγκαθίδρυσης μηχανισμών συνηγορίας υπέρ των δικαιωμάτων των ψυχικά πασχόντων, της ενδελεχούς έρευνας των αναγκών του γενικού πληθυσμού και της αξιολόγησης της λειτουργίας και των στόχων των υπηρεσιών, της δικτύωσης των υπηρεσιών Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας, των κοινωνικών υπηρεσιών και των υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Πέρα από τις ενέργειες σε πολιτικό και κοινωνικό επίπεδο, είναι ευθύνη των ειδικών ψυχικής υγείας να μεριμνήσουν για τη δημιουργία, αξιολόγηση και διάδοση θεραπευτικών οδηγιών και πρωτοκόλλων, την ευρηματικότητα του συστήματος απέναντι σε νέες ανάγκες και αιτήματα, τον συνδυασμό και την απαρτίωση στην καθημερινή πρακτική της πρόληψης, της θεραπείας, της φροντίδας και της αποκατάστασης. Το πολιτικό και κοινωνικό πλαίσιο στην Ελλάδα Ποια είναι, όμως, σήμερα τα χαρακτηριστικά και τα δεδομένα της οικονομικής, κοινωνικής, πολιτικής και πολιτισμικής συγκυρίας στη χώρα μας; Σε ποιο πλαίσιο εγκαλούμαστε να εφαρμόσουμε τις αρχές, τη μεθοδολογία και τις τεκμηριωμένες γνώσεις και εμπειρίες που μας προτείνουν οι συγγραφείς, εμπλουτίζοντας ουσιαστικά τις προηγούμενες προτάσεις και δράσεις για την ολοκλήρωση της αποκαλούμενης (έχει, άραγε, νόημα να την ονομάζουμε ακόμα έτσι;) ψυχιατρικής μεταρρύθμισης; Πολύ σχηματικά, η ελληνική «ιδιαιτερότητα» χαρακτηρίζεται από μία βαθιά και εκτεταμένη τόσο ποσοτικά όσο και ποιοτικά πολιτική και πολιτιστική καθυστέρηση της χώρας σε σύγκριση με οποιαδήποτε άλλη, στον αποκαλούμενο ανεπτυγμένο κόσμο. Η ελληνική κοινωνία, μετά τη σύντομη διάψευση των οραμάτων για αλλαγή από την αρχή ήδη της μεταπολίτευσης, κινήθη- 10

7 Πρόλογος της Ελληνικής Έκδοσης κε και κινείται μεταξύ μιας ουτοπίας της λογικής και του ορθού λόγου και μιας κυρίαρχης κουλτούρας κυνισμού, διαπλοκής, διαφθοράς και απάτης. Το άρρητο κοινωνικό συμβόλαιο που επικράτησε ήταν αυτό μιας σχεδόν καθολικής κοινωνικής συνενοχής ιδιωτικού πλουτισμού με κάθε μέσο, σε βάρος του δημόσιου συμφέροντος. Το «νομιμοποιητικό» όχημα της γενικευμένης αυτής ανομίας συγκροτήθηκε σταδιακά και συνεκτικά μέσα από αυτό που αποκαλούμε την «as if» λειτουργία της ελληνικής κοινωνίας *, όπου, μέσα από ένα κομματικο-πελατειακό και πρωθυπουργικό σύστημα, όλοι δήθεν υπερασπίζονται το δημόσιο συμφέρον μέσα από δαιδαλώδεις γραφειοκρατικές διαδικασίες, ενώ στην πράξη το αντιστρατεύονται. Οι συντεχνίες, συμπεριλαμβανομένης της ιατρικής και ψυχιατρικής, βρίσκονται και δρουν πέρα και πάνω από όποιο πολιτικό σχέδιο και στρατηγική εκσυγχρονισμού και ανάπτυξης, συμβάλλοντας και ανατροφοδοτώντας έτσι τον φαύλο κύκλο της υπανάπτυξης, της κατοχύρωσης των όποιων κεκτημένων κάθε κοινωνικής ομάδας εις βάρος των άλλων, επιβάλλοντας έτσι έναν ιδιότυπο κοινωνικό δαρβινισμό. Μεταξύ πολλών άλλων παραμέτρων που αποτελούν τροχοπέδη και ουσιώδη λόγο αποτυχίας των μεταρρυθμίσεων στη χώρα, θα υπογραμμίζαμε αυτόν της γραφειοκρατίας. Ο Max Weber παρατηρεί εύστοχα ότι «στα γραφειοκρατικά συστήματα θεσμών αλλά και οργανισμών, το υπαλληλικό στοιχείο υπερβαίνει εκ των πραγμάτων στον ρόλο τους κυβερνώντες πολιτικούς ή άλλου είδους προκαθήμενους, καθόσον αυτοί έχουν ανάγκη ενός εργαλείου για να διοικήσουν». Ωστόσο, στον βαθμό που το εργαλείο αυτό αποτελείται από ένα απρόσωπο και αντιπαραγωγικό υπαλληλικό δυναμικό με άρρητο στόχο του την αναπαραγωγή του «ιδρυματισμού» και της ανομίας του δημόσιου χώρου, κάθε νησίδα ή εξαίρεση αυθεντικής πολιτικής βούλησης για αλλαγή αποτυγχάνει μέσα σε μία επαναλαμβανόμενη ασυνέχεια και «οργανωμένη ανευθυνότητα» των θεσμών. Συνοψίζοντας τα ανωτέρω, θα λέγαμε ότι η σύγχρονη ελληνική κοινωνία πάσχει πολύ περισσότερο από πολιτιστικό και πολιτικό, παρά από οικονομικό έλλειμμα. Το «ανάδελφο» μεταπολιτευτικό κατασκεύασμά μας υποφέρει από ευδιάκριτα ακόμα και στα μάτια ενός μη ειδικού σύνδρομα: το «σύνδρομο του Κάιν», από τη μια, στον βαθμό που οι αμέτρητες θεωρίες συνωμοσίας και * Στυλιανίδης, Σ., Γκιωνάκης, Ν., Χονδρός, Π. (2009). Η ελληνική ψυχιατρική μεταρρύθμιση υπό το πρίσμα της ιταλικής μεταρρυθμιστικής εμπειρίας, Σύναψις, 15,

8 Για μια καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας η οργανωμένη παρανοειδής ερμηνευτική στάση ατόμων και ομάδων διαβρώνουν τον υγιή ψυχισμό και τη δημιουργικότητα, αναπαράγει καθημερινά μία αδελφοκτόνο διάθεση και πρακτική φθόνου και καταστροφικότητας σε όλο το κοινωνικό πεδίο. Για όλα τα δεινά φταίνε οι άλλοι, ποτέ εμείς. Το «σύνδρομο του Τιτανικού», από την άλλη, αφού «ιλαρώς διαπλέομεν ωκεανόν», αγνοώντας επιδεικτικά το εμφανισθέν ενώπιόν μας παγόβουνο. Το ψυχιατρικό σύστημα στην Ελλάδα σήμερα Ας απαριθμήσουμε ενδεικτικά μία σειρά από ελλείψεις, αντιφάσεις και συνειδητές παλινωδίες του όλου ψυχιατρικού συστήματος απέναντι στη συνολική ανάγκη θέσπισης ορθολογικών κανόνων και διαδικασιών για τη θετική έκβαση του μεταρρυθμιστικού εγχειρήματος: 1. Η προϋπόθεση της πολιτικής στήριξης προήλθε στην ουσία της «απέξω», από τα όργανα και τους μηχανισμούς ελέγχου της Ευρωπαϊκής Επιτροπής μετά τον διεθνή στιγματισμό της χώρας με την «αποκάλυψη» στη διεθνή σκηνή του σκανδάλου της Λέρου (1988). Παρά τη φαινομενική στήριξη του όλου εγχειρήματος από το σύνολο σχεδόν των πολιτικών κομμάτων, στην πράξη ελάχιστα πολιτικά στελέχη ενσωμάτωσαν στον πολιτικό λόγο και δράση τους τα βασικά προτάγματα και το όραμα της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης και της κοινωνικής ένταξης της διαφορετικότητας. Στον βαθμό που το αίτημα για μεταρρύθμιση δεν προήλθε ως κοινωνική εντολή ενός μαζικού κινήματος, αλλά ως επιβαλλόμενη «απέξω» αλλαγή, η όλη προσπάθεια στηρίχθηκε από μία μικρή μειοψηφία επαγγελματιών ψυχικής υγείας, που δρούσαν παράλληλα με την ισχνή και συχνά αδιάφορη, αμφιθυμική ή και απροκάλυπτα εχθρική στάση των συντεχνιών του χώρου (Ψυχιατρική Εταιρεία, Σωματεία ψυχολόγων, κοινωνικών λειτουργών, Σωματεία εργαζομένων νοσηλευτών στα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία και ευρύτερα στον χώρο της υγείας). 2. Η κομματική και πελατειακή λογική και η επικρατούσα κουλτούρα άτυπων δικτύων διαφθοράς και διαπλοκής και των δύο κομμάτων εξουσίας προώθησαν λογικές ανορθολογικής διάθεσης πόρων χωρίς στόχευση. Αυτό είχε ως επακόλουθο μία σειρά αρνητικών επιδράσεων: ακύρωση στην πράξη της εξειδίκευσης και της συνεχούς εκπαίδευσης του αναγκαίου για τη μεταρρύθμιση ανθρώπινου δυναμικού, αντίσταση στη διάθεση επαρκών εθνικών πόρων (εκτός των χρηματοδοτήσεων από την Ε.Ε.), σχεδόν καθολική αντίσταση σε επιδημιολογικές μελέτες στον γενικό πληθυσμό και μελέτες λειτουργίας και προσαρμογής των υπηρεσιών στις μεταβαλλόμενες ανάγκες ψυχικής υγείας του πληθυσμού, μη θέσπιση κατευθυντήριων οδηγιών για την εύρυθμη λειτουργία των υπηρεσιών και συνεπώς τη συ- 12

9 Πρόλογος της Ελληνικής Έκδοσης στηματική παρακολούθηση και αξιολόγησή τους, αντίσταση στην προαγωγή σε κοινοτικό επίπεδο μιας κουλτούρας συνέργειας, δικτύωσης και συμπληρωματικότητας μεταξύ των φορέων. Η πενταετία κυριολεκτικά υπερέβη κάθε προσδοκία ανομίας, προχειρότητας και καταστροφικότητας των «μη ημέτερων» ομάδων και υπηρεσιών, σε βαθμό που προκάλεσε την παρέμβαση θεσμικών οργάνων όπως ο Συνήγορος του Πολίτη και βέβαια η Ευρωπαϊκή Επιτροπή. 3. Η ηθική και δεοντολογική βάση της επιχειρούμενης αλλαγής παρέμεινε για χρόνια σαθρή, στον βαθμό που οι όποιες επίσημες ετήσιες αναφορές των ανεξάρτητων αρχών προστασίας των δικαιωμάτων των ψυχικά πασχόντων παρέμειναν ανενεργές στα γραφειοκρατικά γρανάζια του Υπουργείου Υγείας. Εμπόδιο στην κατ ουσίαν αλλαγή είναι, επίσης, η μη εφαρμογή της υφιστάμενης νομοθεσίας για την ψυχική υγεία (Ν. 2071/92, Ν. 2716/99) και η μη πραγμάτωση της αρχής της τομεοποίησης που μοιάζει να απασχολεί την Ελληνική Πολιτεία μόνο όταν της επιβάλλεται να διαχειρισθεί καταγγελίες διεθνών οργανισμών για παραβίαση ανθρωπίνων δικαιωμάτων. Σημειωτέον ακόμα, ότι η συνηγορία και ενδυνάμωση των οικογενειών και των χρηστών υπηρεσιών ψυχικής υγείας αποτελεί μάλλον μία περιθωριακή δράση για το σύνολο σχεδόν της επιστημονικής κοινότητας (χρησιμοποιείται μάλλον ως «δημοκρατικό άλλοθι» παρά ως μία απαραίτητη ηθική και επιστημονική τεκμηρίωση της ψυχιατρικής πρακτικής). Σκανδαλώδης, τέλος, είναι η αύξηση των ψυχιατρικών νοσηλειών με εισαγγελική εντολή, που ξεπερνά το 53% του συνόλου των εισαγωγών σε ψυχιατρικά τμήματα ή νοσοκομεία. Όλα αυτά τα δεδομένα συνθέτουν μία μάλλον γκρίζα εικόνα της εικοσάχρονης μετέωρης μεταρρύθμισης ( ). Είναι διεθνώς τεκμηριωμένο ότι οι επιπτώσεις της φτώχειας, της ανεργίας και του χαμηλού μορφωτικού επιπέδου αυξάνουν σημαντικά τη συχνότητα των ψυχικών διαταραχών. Ακόμα, διευρύνουν εντυπωσιακά το χάσμα μεταξύ επικράτησης και θεραπευόμενης επικράτησης των ψυχικών διαταραχών, ενώ παράλληλα επιβαρύνουν καθοριστικά τις εκβάσεις τους, μειώνουν την παραγωγικότητα και ενισχύουν τον φαύλο κύκλο του κοινωνικού αποκλεισμού (άστεγοι, παραβατικότητα, αύξηση χρήσης ουσιών, αποδόμηση κοινωνικών δικτύων, χαμηλή αυτοεκτίμηση μέσα από μακροχρόνια ανεργία και χρέη, απόσυρση-απόρριψη από την κοινωνία κ.λπ.). Ένα βασικό «παράδοξο» που παρατηρούμε, λοιπόν, στην ελληνική κοινωνία είναι ότι παρά τις ως άνω συνθήκες δημοσιονομικής, πολιτικής και κοινωνικής κρίσης που σχετίζονται άμεσα με τις ψυχικές διαταραχές, το κράτος πρόνοιας και μαζί με αυτό οι υπηρε- 13

10 Για μια καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας σίες ψυχικής υγείας αποδομούνται σχεδόν πλήρως, με αυτονόητες συνέπειες στην όποια εναπομένουσα κοινωνική συνοχή. Ζούμε, δηλαδή, την τραγωδία του αυτονόητου ανεστραμμένη: είναι άλλο πράγμα να επιβάλλονται, ακόμα και με σκληρό τρόπο, αναγκαίες μεταρρυθμίσεις για την ορθολογική λειτουργία της χώρας και των θεσμών της και εντελώς διαφορετικό να επιβάλλεται η αποδόμηση του ήδη ευάλωτου κοινωνικού ιστού. Eντούτοις, οφείλουμε να είμαστε προσεκτικοί σχετικά με μία προσδοκία αμιγώς τεχνοκρατικής επίλυσης των ιδιαίτερα πολύπλοκων προβλημάτων που αντιμετωπίζει η προσπάθεια αλλαγής της ψυχιατρικής περίθαλψης στη χώρα μας, αν δε σκεφτούμε σοβαρά το πλαίσιο των προϋποθέσεων για μία ευρύτερη αναδιάρθρωση που απαιτείται, προκειμένου να είναι εφικτή κάθε μεταρρυθμιστική απόπειρα. Μπορούμε να αλλάξουμε; Το βασικό ερώτημα που τίθεται είναι το εξής: Πώς μπορεί ένα σύγχρονο κράτος να ανταποκριθεί, σε συνθήκες παγκοσμιοποίησης των αγορών, στις τεράστιες ανάγκες και στα νέα αιτήματα υγείας, ψυχικής υγείας και φροντίδας των κοινωνικά αποκλεισμένων ομάδων, όταν η πολιτική του καθορίζεται από ένα εχθρικό νεοφιλελεύθερο πλαίσιο επιθετικής και άνομης επιχειρηματικότητας; Πώς μπορεί να στηριχθεί η συνέχιση και ενδυνάμωση της καταρρέουσας ψυχιατρικής μεταρρύθμισης και η ολιστική αντιμετώπιση των αναγκών των ατόμων με σοβαρές ψυχικές διαταραχές; Ιδίως δε όταν δεν ενισχύονται πολιτικά και οικονομικά καινοτόμες εμπειρίες κοινωνικής επιχειρηματικότητας, πιλοτικές καλές πρακτικές με θετικό πρόσημο κόστους/αποτελεσματικότητας σε σχέση με την κοινωνική επανένταξη των ευπαθών ομάδων πληθυσμού; Πώς μπορεί να κινητοποιηθεί ένα νέο πολύτιμο κοινωνικό και πολιτιστικό κεφάλαιο της χώρας μέσα από ένα διογκούμενο κενό καταναλωτισμό, ή μέσα από άκρατο ανταγωνισμό με στόχο το κέρδος, εγωισμό, ατομικισμό, ανομία, αλλοτρίωση συνειδήσεων για διασφάλιση μιας ρευστής και ανασφαλούς θέσης εργασίας, μπροστά στον παραλυτικό φόβο μιας απειλητικής μακροχρόνιας ανεργίας; Είναι προφανές ότι κάθε μεταρρυθμιστική απόπειρα στη χώρα μας, συμπεριλαμβανομένης και της ψυχικής υγείας, περνά μέσα από μία βασανιστική διαδικασία κριτικού προσανατολισμού, αναστοχασμού της πραγματικότητας τόσο σε ατομικό όσο και σε συλλογικό επίπεδο, μέσα από την ανάδυση ενός οράματος, μιας «συγκεκριμένης ουτοπίας», ικανής να δημιουργήσει μία νέα αφήγηση, να δώσει την αίσθηση ότι μπορούμε να ορίσουμε ξανά τις τύχες μας, να αναδύσει νέα νοήματα, να προσφέρει ένα συνεκτικό πλαίσιο σκέψης και επένδυσης στην ελπίδα. 14

11 Πρόλογος της Ελληνικής Έκδοσης Ως επαγγελματίες ψυχικής υγείας, είναι σημαντικό να υπερβούμε την παραλυτική εσωστρέφειά μας, αποτέλεσμα πολλαπλών ματαιώσεων και συσσωρευμένης απογοήτευσης για το μετέωρο βήμα της αποκαλούμενης «μεταρρύθμισης». Ακόμα, πρέπει να δούμε την ευρωπαϊκή πραγματικότητα και τους θεσμούς της όχι μόνο ως πηγή χρηματοδότησης και υποκατάστασης του φθαρμένου ελληνικού κράτους, αλλά ως πεδίο προκλήσεων, ανταλλαγών, τεχνογνωσίας. Οφείλουμε να δημιουργήσουμε ένα κοινό όραμα αλλαγής σε μία Ευρώπη κοινωνικής αλληλεγγύης και συνοχής. Είναι σημαντικό, επίσης, να μη σκεφτόμαστε μονοδιάστατα το πρόβλημα της δημόσιας ψυχικής υγείας με όρους διεκδίκησης και καταγγελίας του αναξιόπιστου κράτους, αλλά ΚΑΙ να προωθούμε νέου τύπου συνέργειες, καινοτομίες, δικτύωση με φορείς και άτομα που δεν ανήκουν μόνο στον κλειστό χώρο της ψυχικής υγείας. Πρέπει να αξιοποιήσουμε αυτό που αποκαλούμε ρουτίνα της κλινικής πρακτικής, επανάληψη, επαγγελματική εξουθένωση του προσωπικού των μονάδων ψυχικής υγείας, μέσα από νέες ιδέες και γνώσεις σε αυτό που ορίζει ο μεγάλος κριτικός της τέχνης Arthur Danto ως «μεταμόρφωση του κοινότοπου». Μπορούμε να περάσουμε στη συλλογική διεκδίκηση, με άλλες κοινωνικές και πολιτικές δυνάμεις, στην πραγμάτωση ενός νέου κοινωνικού κράτους που να δημιουργεί ένα πλαίσιο για ανάπτυξη ίσων δυνατοτήτων και ευκαιριών σε όλους τους πολίτες, στον εξορθολογισμό, στην εξυγίανση και στην ποιοτική αναβάθμιση των υφιστάμενων υπηρεσιών, στην ανάπτυξη μιας νέας δομής κοινωνικού κράτους και στη σύνδεσή της με την εκπαίδευση, στην αξιολόγηση, στη στοχευμένη λειτουργία, στην οικονομική ανάπτυξη, στην αναγκαία αλλαγή της πολιτικής και θεσμικής διαδικασίας. Κατευθύνσεις για καλύτερη ψυχική υγεία στη χώρα μας Στις δεδομένες αυτές συνθήκες, το υλικό αυτού του βιβλίου μάς δίνει ερεθίσματα και κατευθυντήριες γραμμές, όχι απλώς για να μεταφέρουμε ξένες καλές πρακτικές ως έτοιμες «συνταγές», χωρίς κριτική διεργασία, εν δυνάμει εφαρμόσιμες στις ιδιαίτερες συνθήκες που περιγράψαμε. Το βιβλίο αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ένα πλαίσιο θεωρητικών αναφορών και μεθοδολογίας, ως εργαλείο αναστοχασμού για τους παλαιότερους εξ ημών και ως εργαλείο εκπαίδευσης για τα νεότερα στελέχη, τους επαγγελματίες, τους πολιτικούς, τις οικογένειες, τους χρήστες, τους φοιτητές, τους εθελοντές, που συστρατεύονται στην προσπάθεια αλλαγής της ψυχιατρικής οπισθοδρόμησης, που κυριαρχεί δυστυχώς στη χώρα. Προϋπόθεση για οποιονδήποτε νέο σχεδιασμό και αλλαγή στον χώρο της ψυχικής υγείας παραμένει το αυθεντικό ενδιαφέρον των λειτουργών του χώ- 15

12 Για μια καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας ρου για τη συνάντηση με το ίδιο το πάσχον υποκείμενο. Μία συνάντηση που θα πραγματοποιείται στις καλύτερες δυνατές υλικές, θεσμικές, οργανωτικές συνθήκες των υπηρεσιών με κέντρο της την κατανόηση της ψυχοπαθολογίας του Άλλου, την προσπάθεια συν-κατασκευής μιας νέας αφήγησης για την ψυχική διαταραχή μεταξύ των εμπλεκόμενων συνομιλητών, δηλαδή του πάσχοντος ατόμου και της οικογένειάς του και του επαγγελματία ψυχικής υγείας και της διακλαδικής θεραπευτικής ομάδας στην οποία ανήκει. Χρησιμοποιώντας δημιουργικά το σύνολο του υλικού που μας παρουσιάζουν οι G. Thornicroft και M. Tansella και λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαίτερες ιστορικές, κοινωνικές και πολιτικές συνθήκες καθώς και τις μείζονες αντιστάσεις για την πραγμάτωση της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, προτείνουμε τις εξής κατευθύνσεις και άξονες δράσης για μία καλύτερη ψυχική υγεία στη χώρα μας: 1. Υιοθέτηση μιας δημόσιας υγείας και μιας στρατηγικής για το σύνολο του πληθυσμού. Μιας στρατηγικής που θα συνδέει τη θεραπεία, την ολιστική φροντίδα και την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση και θα ενσωματώνει την κάθε ψυχοθεραπευτική τεχνική και μοντέλο στο εξατομικευμένο σχέδιο φροντίδας του κάθε πάσχοντος υποκειμένου. 2. Η σταδιακή μεταφορά των πόρων (υλικών, ανθρώπινων) από την ιδρυματική περίθαλψη στην κοινότητα προϋποθέτει να αντικατασταθούν πλήρως οι ιδρυματικές δομές μ ένα πλήρες εναλλακτικό δίκτυο κοινοτικών υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Η διαιώνιση του σημερινού παράλληλου ιδρυματικού και κοινοτικού συστήματος ταυτόχρονα και για διάστημα δύο δεκαετιών, δεν είναι μόνο οικονομικά καταστροφική για τον εθνικό προϋπολογισμό, αλλά δημιουργεί συγχυτικά και αντιφατικά μηνύματα για το σύνολο της μεταρρυθμιστικής προσπάθειας. Η χρηματοδότηση νέων υπηρεσιών καθώς και η υποστήριξη των υφισταμένων πρέπει να συνδέεται με την επίτευξη των στόχων κάθε υπηρεσίας κατόπιν αξιολόγησής της. 3. Εκπόνηση και επεξεργασία ενός επικαιροποιημένου εθνικού στρατηγικού σχεδίου για την ψυχική υγεία. 4. Θεσμική και ουσιαστική συμμετοχή συλλόγων, οικογενειών και χρηστών στον σχεδιασμό, τη λειτουργία και την αξιολόγηση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Υποστήριξη οργανωμένων δράσεων ενδυνάμωσης αυτών των συλλόγων. 5. Εκπόνηση τακτικών επιδημιολογικών μελετών στον γενικό πληθυσμό και στις υπηρεσίες με στόχο τη διερεύνηση των μεταβαλλόμενων αναγκών της ψυχικής υγείας του πληθυσμού και του τρόπου λειτουργίας και αποτελεσματικότητας των υπηρεσιών. Οι μελέτες αυτές δεν πρέπει να αποτελούν μόνο αντικείμενο επιστημονικών δημοσιεύσεων αλλά εργαλείο αλ- 16

13 Πρόλογος της Ελληνικής Έκδοσης λαγής και αναβάθμισης της προσφερόμενης καθημερινής φροντίδας από τις υπηρεσίες. 6. Θέσπιση συστήματος παρακολούθησης, ελέγχου και εξωτερικής αξιολόγησης όλων των υπηρεσιών. Ο επιδιωκόμενος στόχος είναι η λειτουργία ενός συστήματος υπηρεσιών με συνοχή, συντονισμό και εξειδικευμένους στόχους και όχι απλά ένα αναποτελεσματικό άθροισμα υπηρεσιών όπως είναι σήμερα. 7. Καθιέρωση νέου τύπου εκπαίδευσης του προσωπικού των υπηρεσιών με την εμπλοκή των πανεπιστημιακών και εκπαιδευτικών ιδρυμάτων (ιατρικές σχολές, τμήματα ψυχολογίας, σχολές κοινωνικής εργασίας, νοσηλευτικής, Τ.Ε.Ι. κ.ά.), προσανατολισμένη στη σύγχρονη θεματολογία της κοινοτικής ψυχιατρικής και της δημόσιας υγείας. 8. Θέσπιση στοχευμένων δράσεων προαγωγής και αγωγής της ψυχικής υγείας (ενάντια στο στίγμα της ψυχικής νόσου, στην προκατάληψη, στον κοινωνικό αποκλεισμό), με αρχή, μέση και τέλος και με καθορισμένη μέθοδο αξιολόγησης. 9. Προαγωγή πολιτικής δικτύωσης των υπηρεσιών ψυχικής υγείας με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας και την πρόνοια στο πλαίσιο της τομεοποίησης. 10. Πολιτική αξιοποίησης τεκμηριωμένων καλών πρακτικών (ψυχοκοινωνική αποκατάσταση, κοινωνική επιχειρηματικότητα, παρέμβαση στην κρίση, συνεργασία με την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας), με στόχο τη μεταφορά και τα πολλαπλασιαστικά αποτελέσματα της καινοτομίας σε όλο το σύστημα υπηρεσιών. 11. Εφαρμογή της υφιστάμενης νομοθεσίας για διατήρηση διαδικασιών νοσηλειών με εισαγγελική παραγγελία και ουσιαστική εφαρμογή της τομεοποίησης για όλο το ηλικιακό φάσμα του πληθυσμού. 12. Ενίσχυση της λειτουργίας της ανεξάρτητης αρχής προστασίας των δικαιωμάτων των ψυχικά ασθενών με διευρυμένες αρμοδιότητες και στενή συνεργασία των Υπουργείων Υγείας και Δικαιοσύνης με τον Συνήγορο του Πολίτη. Η πραγμάτωση όλων αυτών των στόχων υπερβαίνει κατά πολύ μία επαρκή τεχνογνωσία του αντικειμένου. Προϋποθέτει μία πραγματική στράτευση όχι ως απλή επιλογή αλλά ως στάση που, όπως τόνιζε ο Ζαν-Πωλ Σαρτρ, αποτελεί ουσιώδες μέρος της ανθρώπινης κατάστασης, προτρέπει στην υπεύθυνη στάση υπεράσπισης των οικουμενικών αξιών και ταυτόχρονα ενδυναμώνει το γνήσιο ενδιαφέρον μας για την τύχη των συγκεκριμένων ατόμων, των ψυχικά ευάλωτων συμπολιτών μας. 17

14 Για μια καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας Τελειώνοντας, θα ήθελα να ευχαριστήσω πολύ τον Καθηγητή Thornicroft για την άψογη συνεργασία που είχαμε στην απόδοση ορισμένων όρων στα Ελληνικά. Επίσης, να ευχαριστήσω θερμά τη μεταφράστρια του βιβλίου, την κυρία Μαρία Δερμεντζή, υποψήφια διδάκτορα εγκληματολογίας-κοινωνική λειτουργό, για το υψηλό κίνητρο και τη συνέπειά της, την κυρία Μαρία Αποστολοπούλου για την εξαιρετική εργασία στη φιλολογική επιμέλεια και τη διόρθωση του κειμένου και, τέλος, τις εκδόσεις «Τόπος» και ιδιαίτερα την κυρία Σεβαστή Μπούμπαλου για την αμέριστη υποστήριξη σε αυτή την εκδοτική πρωτοβουλία. Αθήνα, Σεπτέμβριος 2010 Στέλιος Στυλιανίδης Δρ. Ψυχίατρος-Ψυχαναλυτής Αν. Καθηγητής Κοινωνικής Ψυχιατρικής στο Τμήμα Ψυχολογίας του Παντείου Πανεπιστημίου Κοινωνικών και Πολιτικών Επιστημών Αντιπρόεδρος της Παγκόσμιας Εταιρείας για την Ψυχοκοινωνική Αποκατάσταση (WAPR) Εθνικός Εκπρόσωπος στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας για την Ψυχική Υγεία 18

15 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ο στόχος του παρόντος βιβλίου των Graham Thornicroft και Michele Tansella είναι ξεκάθαρος: πώς η παροχή καλύτερης φροντίδας προς τα άτομα με ψυχικές διαταραχές θα μπορούσε να έχει θετικότερα αποτελέσματα. Η προσπάθεια του βιβλίου είναι να κατευθύνει προς μία καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας που να στηρίζεται στις αρχές της ηθικής και σε πρακτικές που βασίζονται στα τεκμήρια και στην εμπειρία. Οι δύο αυτές προτάσεις, δηλαδή η βελτίωση των αποτελεσμάτων και η διαμόρφωση των παρεμβάσεων, βασιζόμενες στην ηθική και τη δεοντολογία, στα τεκμήρια και στην εμπειρία, αποσαφηνίζονται τόσο καθαρά από τους συγγραφείς, ώστε το βιβλίο αποτελεί μία πραγματική πρόκληση για τους ψυχιάτρους, οι οποίοι ορισμένες φορές ξεχνούν τον κύριο σύνδεσμο μεταξύ «θεραπείας» και «φροντίδας». Το λέω αυτό γιατί έκπληκτος διαπίστωσα, όταν μελετούσα τα θέματα του Παγκόσμιου Συνεδρίου Ψυχιατρικής 2008, ότι οι λέξεις με τη μεγαλύτερη ανομοιογένεια μεταξύ τους: πολιτική, σχέδιο, υπηρεσία, δεν είχαν αναφερθεί καθόλου. Το βιβλίο αναφέρεται στην κοινοτική φροντίδα και ξεπερνώντας τις αναρίθμητες θεωρητικές αντιπαραθέσεις γύρω από το θέμα αυτό, δηλώνει απλώς ότι κοινοτική φροντίδα σημαίνει υπηρεσίες που βρίσκονται κοντά στο σπίτι και ότι η σύγχρονη υπηρεσία ψυχικής υγείας ισορροπεί μεταξύ κοινοτικής φροντίδας και νοσοκομειακής περίθαλψης. Οι συγγραφείς τονίζουν ότι, με όλα αυτά που έχουν αποδειχθεί και που είναι διαθέσιμα, καθώς και με την εμπειρία που έχει συγκεντρωθεί, δύναται να υποστηριχθεί μία προσέγγιση κατά την οποία η παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης είναι ελάχιστη, ενώ σημαντικό μέρος της φροντίδας παρέχεται σε κοινοτικό επίπεδο. Η αντιπαράθεση γύρω από την ισορροπία μεταξύ νοσοκομειακής και κοινοτικής φροντίδας (όπου η πρώτη θα έπρεπε να υπερισχύσει της δεύτερης και το αντίστροφο) διαρκεί πολλά χρόνια και το εν λόγω βιβλίο παρέχει μία σαφή απάντηση σε σχέση με το θέμα αυτό: η αντιπαράθεση αυτή θα εκλείψει όταν η ιδέα μιας ισορροπημένης προσέγγισης, που περιλαμβάνει κοινοτική φροντίδα με ελάχιστη παρέμβαση της νοσοκομειακής, βασίζεται σε στοιχειώδεις αρχές της ηθικής και της δεοντολογίας, καθώς και σε τεκμηριωμένες βάσει στοιχείων και εμπειρίας πρακτικές. 19

16 Για μια καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας Οι συγγραφείς πραγματεύονται και το θέμα των πόρων που είναι απαραίτητοι για να δημιουργηθούν οι νέες υπηρεσίες εκτός νοσοκομείων κάτι που αποτελεί, επίσης, μία παλαιά αντιπαράθεση και κατά την οποία σε ορισμένες περιπτώσεις η έλλειψη πόρων χρησιμοποιήθηκε ως επιχείρημα για τη διαιώνιση του αποκλειστικού νοσοκομειακού μοντέλου. Αυτό που ξεκάθαρα αναδεικνύεται από το βιβλίο είναι ότι, παρόλο που δύσκολα βρίσκονται νέοι πόροι, η μεταφορά πόρων από τα νοσοκομεία στην κοινότητα αποτελεί ένα ρεαλιστικό και βιώσιμο μοντέλο στοιχείο σημαντικό που μας δείχνει ότι αυτοί που σχεδιάζουν τις υπηρεσίες δεν μπορούν να δημιουργήσουν παράλληλες υπηρεσίες, κοινοτικές και νοσοκομειακές, χωρίς να μειωθούν οι επενδύσεις στα νοσοκομεία, οπότε κατ αυτό τον τρόπο θα απελευθερωθούν πόροι και θα μεταφερθούν προς τις κοινοτικές υπηρεσίες. Φυσικά, μεταφερόμενη η φροντίδα από τα νοσοκομεία, που είναι κατά κανόνα το φέουδο των επαγγελματιών υγείας, στην κοινότητα, όπου η δύναμη των χρηστών των υπηρεσιών ενσωματώνεται στη φροντίδα που λαμβάνουν μέρα τη μέρα, σε αντίθεση με το νοσοκομειακό πλαίσιο, τίθεται ένα άλλο σημαντικό ερώτημα, αυτό της ενεργού ανάμειξης των χρηστών των υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Η θέση του βιβλίου σε σχέση με αυτό είναι σαφής. Οι χρήστες των υπηρεσιών ψυχικής υγείας θα πρέπει να είναι εταίροι στη φροντίδα τους, γεγονός που σημαίνει ότι τα θεραπευτικά τους προγράμματα αποτελούν μία διαπραγμάτευση μεταξύ των θεραπευτών και των χρηστών των υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Επιπλέον, τα μέλη της οικογένειας θα πρέπει να εμπλακούν και αυτά με τη σειρά τους. Με άλλα λόγια, η συμμετοχή των υπηρεσιών της κοινότητας γίνεται ένα πιο δυναμικό, διαδραστικό πλαίσιο, όπου η «διαπρα - γμάτευση» καθίσταται η λέξη-κλειδί, η οποία επιβεβαιώνει την αρχική δήλωση του βιβλίου, ότι, δηλαδή, η δεοντολογία και η ηθική, τα τεκμήρια και η επιστήμη θα έπρεπε να συμβαδίζουν. Η φροντίδα που βασίζεται στη δεοντολογία, την ηθική και την εμπειρία, εξαιρώντας την επιστήμη, δεν είναι επαρκής. Αντιστοίχως, η φροντίδα που βασίζεται στην εμπειρία και την επιστήμη, αφήνοντας έξω τη δεοντολογία και την ηθική, δεν είναι αποδεκτή. Υπ αυτή την έννοια, το βιβλίο των Thornicroft και Tansella φέρνει έναν φρέσκο αέρα στην παρούσα αντιπαράθεση για τη φροντίδα της ψυχικής υγείας και την οργάνωση των υπηρεσιών. Σημαντικό είναι, επίσης, ότι το βιβλίο θίγει το ζήτημα των πλαισίων που διαθέτουν διαφορετικό επίπεδο πόρων, κάτι που είναι αρκετά ασυνήθιστο και μπορώ να πω ότι εκτιμάται πάρα πολύ από κάποιον σαν εμένα, που εργάζομαι στον ΠΟΥ. Μάλιστα, το βιβλίο μιλάει για το πώς χώρες με χαμηλά, μεσαία ή υψηλά εισοδήματα μπορούν να προσφέρουν διάφορους τύπους υπηρεσιών. 20

17 Πρόλογος Οι χώρες με χαμηλά εισοδήματα μπορούν να βασιστούν στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας με υποτυπώδη βοήθεια από τους ειδικούς, ενώ οι χώρες με μεσαία εισοδήματα να προσφέρουν υπηρεσίες για εξωνοσοκομειακούς ασθενείς, κοινοτικές ομάδες ψυχικής υγείας, ενδονοσοκομειακή περίθαλψη για τα οξέα περιστατικά, στεγαστικές κοινοτικές δομές μακράς διαβίωσης και, τέλος, αποκατάσταση και εργασία. Εδώ οι συγγραφείς στέλνουν δύο πολύ σημαντικά μηνύματα. Το πρώτο είναι η έμφαση που δίνουν στην αποκατάσταση και στον ρόλο της στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας. Το δεύτερο είναι ότι, όταν οι συγγραφείς αναφέρονται στη μακροχρόνια στεγαστική φροντίδα, εννοούν την κοινοτική στεγαστική φροντίδα και άρα η μακροχρόνια στεγαστική φροντίδα δεν είναι συνώνυμη των παραδοσιακών ψυχιατρικών νοσοκομείων. Η προσοχή που δίνεται σε χώρες με χαμηλά και μεσαία εισοδήματα είναι σημαντική, καθιστώντας το βιβλίο πολύτιμο εργαλείο γι αυτούς που σχεδιάζουν τις υπηρεσίες, τους επαγγελματίες και τους φροντιστές ψυχικής υγείας που εργάζονται σε πλαίσια με περιορισμένους πόρους. Οι συγγραφείς γνωρίζουν ότι, για να επιτύχει κανείς αυτή την ισορροπημένη προσέγγιση και να φτάσει σε υψηλής ποιότητας κοινοτικές υπηρεσίες ψυχικής υγείας, υπάρχουν αρκετά εμπόδια που θα πρέπει να αναγνωριστούν και να αντιμετωπιστούν. Στην εργασία τους εμπνέονται και υιοθετούν στοιχεία από τις δημοσιεύσεις του περιοδικού Lancet σχετικά με την Παγκόσμια Ψυχική Υγεία και συγκεκριμένα από το άρθρο των Saraceno et al. Εμπόδια στη βελτίωση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας σε χώρες χαμηλού και μεσαίου εισοδήματος. Οι συγγραφείς του εν λόγω άρθρου αναγνωρίζουν ότι τα κύρια εμπόδια που θα πρέπει να ξεπεραστούν για να υπάρξει μία καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας είναι: η ανεπαρκής χρηματοδότηση, η συγκεντρωτική χρήση των πόρων, τα μεγάλα ιδρύματα, η πολυπλοκότητα της ενσωμάτωσης της φροντίδας της ψυχικής υγείας στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, η έλλειψη των εκπαιδευμένων επαγγελματιών στην ψυχική υγεία και το φτωχό όραμα των υπευθύνων της δημόσιας ψυχικής υγείας, και, τέλος, ο διαχωρισμός, αν όχι και οι αντιφάσεις, μεταξύ των ομάδων που συνηγορούν για την ψυχική υγεία. Ωστόσο, οι Thornicroft και Tansella περιγράφουν και άλλα εμπόδια που παίζουν σημαντικό ρόλο στις δυσκολίες στις οποίες προσκρούει κάθε προσπάθεια για αλλαγή. Οι συγγραφείς τονίζουν ότι τα τεκμήρια που προκύπτουν από την έρευνα στην ψυχική υγεία επικεντρώνονται κυρίως σε ατομικό επίπεδο παρά σε τοπικό. Επίσης, υποστηρίζουν ότι τα τεκμήρια γενικότερα βρίσκουν εφαρμογή σε εξατομικευμένες κλινικές παρεμβάσεις παρά σε συνδυαστικές θεραπείες, όπως είναι η φαρμακευτική θεραπεία παράλληλα με την ψυχολογική υποστήριξη και την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση. Με άλλα λόγια, 21

18 Για μια καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας οι συγγραφείς θεωρούν ότι στην έρευνα εξακολουθεί να επικρατεί η κλινική προσέγγιση έναντι της προσέγγισης που προσανατολίζεται στις υπηρεσίες. Συνεπώς, η έρευνα θα έπρεπε να ήταν περισσότερο προσανατολισμένη προς τις υπηρεσίες, επειδή η οργάνωση των υπηρεσιών παίζει καθοριστικό ρόλο στη διαμόρφωση των αποτελεσμάτων. Οι ασθενείς δεν βελτιώνονται ή υποτροπιάζουν εξαιτίας κάποιου συγκεκριμένου φαρμάκου, αλλά εξαιτίας του πλαισίου φροντίδας το οποίο τούς χορηγεί το φάρμακο. Επομένως, δεν μπορεί να θεωρήσει κανείς ότι η θεραπεία πραγματοποιείται «εν κενώ», αλλά εμφανίζεται στα πλαίσια της οργάνωσης των υπηρεσιών. Τα χαρακτηριστικά, λοιπόν, της οργάνωσης της κάθε υπηρεσίας είναι ισχυροί παράγοντες και για την εξέλιξη μιας διαταραχής αλλά και για την έκβαση της θεραπείας της. Αυτό που ξεκάθαρα αποδεικνύεται από το συναρπαστικό βιβλίο των Thorni - croft και Tansella είναι ότι η μεταφορά των υπηρεσιών από τα ιδρύματα στην κοινότητα δεν προϋποθέτει, όπως έχουν πει οι ίδιοι, «απλώς μία φυσική μετατόπιση των τόπων θεραπείας, αντίθετα απαιτεί μία ριζική στροφή των στάσεων του προσωπικού». Τέλος, σε ένα ευχάριστο διάλειμμα που κάνουν σχετικά με την ιστορία της φροντίδας της ψυχικής υγείας, οι συγγραφείς αναφέρουν τρεις ιστορικές περιόδους: (1) την ανάπτυξη του ασύλου, (2) την παρακμή του ασύλου, (3) την ανάπτυξη συγκεντρωτικών κοινοτικών υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Οι συγγραφείς υποθέτουν ότι διανύουμε την τρίτη περίοδο, κάτι που εγώ προσωπικά πιστεύω ότι είναι υπέρ του δέοντος αισιόδοξο. Αδιαμφισβήτητα, οι υπηρεσίες που διευθύνουν αντιστοίχως στις χώρες τους, Μ. Βρετανία και Ιταλία, οι Thornicroft και Tansella, ανήκουν στην τρίτη περίοδο, αλλά η πλειονότητα των υπηρεσιών, ακόμα και σε ορισμένα από τα πιο ανεπτυγμένα οικονομικώς κράτη, βρίσκονται στη δεύτερη περίοδο, δηλαδή στην παρακμή του ασύλου, και δεν έχουν φτάσει ακόμα στην τρίτη. Σε ορισμένες χώρες, μάλιστα, υπάρχουν ενδείξεις οπισθοδρόμησης στην πρώτη περίοδο, με την ανάπτυξη, όπως φαίνεται, νέων μορφών ασύλων. Είναι πιθανόν αυτά τα νέα άσυλα να έχουν διαφορετικά εξωτερικά χαρακτηριστικά συγκριτικά με τα μεγάλα ιδρύματα του παρελθόντος και τις θλιβερές τους εικόνες, που είναι σε όλους μας γνωστές. Παρά ταύτα, αναπτύσσονται νέες μορφές ασύλου και σε ορισμένες χώρες αυτές εκπροσωπούνται από τις φυλακές. Είναι γνωστό ότι ένας μεγάλος αριθμός ανθρώπων που υποφέρουν από ψυχικές διαταραχές ζουν στις φυλακές. Αυτού του τύπου τα ιδρύματα χαρακτηρίζονται από την ίδια λογική των παλαιών ψυχιατρικών ασύλων και πόρρω απέχουν από την ιδέα των απο- 22

19 Πρόλογος κεντρωτικών και βασισμένων στην κοινότητα υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Ένα επιπρόσθετο παράδειγμα είναι τα ιδρύματα για ηλικιωμένους, τα οποία από τεχνικής απόψεως δεν χαρακτηρίζονται ως ψυχιατρικά άσυλα αλλά είναι ιδρύματα μακράς διαμονής για άτομα με ψυχικές διαταραχές, όπως είναι η άνοια. Παραμερίζοντας την απαισιοδοξία μου, θα ήθελα να δώσω συγχαρητήρια για μία ακόμη φορά στους καθηγητές Thornicroft και Tansella που με τον τρόπο τους συμβάλλουν στην προσπάθεια για μία καλύτερη φροντίδα της ψυχικής υγείας. Το βιβλίο αυτό θα βοηθήσει όλους εκείνους που εμπλέκονται στον τομέα της ψυχικής υγείας, όπως είναι οι υπεύθυνοι για τη χάραξη πολιτικής, αυτοί που σχεδιάζουν τις υπηρεσίες, οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας, οι οικογένειες των ατόμων με ψυχικές διαταραχές και οι οργανώσεις των χρηστών/καταναλωτών. Εκ μέρους του ΠΟΥ θα ήθελα να τους ευχαριστήσω γι αυτή την αξιοθαύμαστη προσφορά τους. Benedetto Saraceno Διευθυντής του Τμήματος Ψυχικής Υγείας και Κατάχρησης Ουσιών, στον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, Γενεύη, Ελβετία 23