ΣΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΙΔΡΤΜΑ ΚΑΒΑΛΑ

Transcript

1 ΣΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΤΣΙΚΟ ΙΔΡΤΜΑ ΚΑΒΑΛΑ ΧΟΛΗ ΔΙΟΙΚΗΗ & ΟΙΚΟΝΟΜΙΑ ΣΜΗΜΑ ΛΟΓΙΣΙΚΗ Θέμα πτυχιακής εργασίας : Η παραοικονομία στον υγειονομικό τομέα λόγοι καταβολής πρόσθετης αμοιβής 18% 2% αναηιτθςθ ποιοτικότερθσ φροντίδασ για να με χειρουργιςει 42% "ζτςι κάνουν όλοι" 18% 20% ωσ ζκφραςθ ευγνωμοςφνθσ για άλλο λόγο Επόπτης καθηγητής : κ. Β. Ζουμπουλίδης Επιμέλεια : Χρυσούλα Γ. Καψαλιάρη (AΜ 7381) Καβάλα, Μάρτιος 2008

2 Περιεχόμενα σελίδα Πρόλογος..5 Κατάλογος Συντμήσεων Κατάλογος Γραφημάτων/Γραφικών 7 Εισαγωγή....8 Κεφάλαιο 1 Γενικά για την παραοικονομία 1.1 Η έννοια της παραοικονομίας Τα αίτια που προκαλούν την παραοικονομία Οι τομείς και το μέγεθος της παραοικονομίας Οι επιπτώσεις της παραοικονομίας σε μακρο- και μικροοικονομικό επίπεδο...14 Κεφάλαιο 2 Ο βαθμός που τα υπάρχοντα συστήματα υγείας ευνοούν ή αναστέλλουν την παραοικονομία 2.1 Τα είδη των συστημάτων υγείας Το ελληνικό σύστημα υγείας παράλληλα με τη φαρμακευτική περίθαλψη Συστήματα υγείας χωρών εξωτερικού Σύστημα υγείας ΗΠΑ Σύστημα υγείας Αγγλίας Σύστημα υγείας Γερμανίας Οι παρατηρήσεις της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας 27 2

3 Κεφάλαιο 3 Οι διαπιστώσεις για το υγειονομικόασφαλιστικό σύστημα υγείας στη χώρα μας 3.1 Οι αιτίες της παραοικονομίας στο Εθνικό Σύστημα Υγείας Τα ελλείμματα των ασφαλιστικών ταμείων (ΙΚΑ, κα) Οι συζητήσεις για την θέσπιση του Ενιαίου Φορέα Υγείας..34 Κεφάλαιο 4 Η φοροδιαφυγή στον τομέα της υγείας 4.1 Η φοροδιαφυγή των γιατρών Οι μέθοδοι φοροδιαφυγής στις ιδιωτικές κλινικές...38 Κεφάλαιο 5 Η ανάπτυξη αθέμιτων οικονομικών δραστηριοτήτων σε νοσοκομεία και κλινικές 5.1 Η συμβολή του ιατρικού προσωπικού στις άτυπες οικονομικές συναλλαγές Η μέθοδος των καισαρικών τομών Η τιμολόγηση των ιατρικών πράξεων Τα ιδιωτικά νοσοκομειακά αποταμιευτικά προγράμματα...44 Κεφάλαιο 6 Η λειτουργικότητα και η αποτελεσματικότητα ορισμένων ρυθμίσεων 6.1 Ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού Ο σχεδιασμός ορισμένων επιμέρους ρυθμίσεων Η επιβολή κυρώσεων

4 Κεφάλαιο 7 Ενδεικτικές έρευνες για τα μεγέθη της παραοικονομίας στο χώρο της υγείας 7.1 Ευρωπαϊκό Παρατηρητήριο Συστημάτων Υγείας: η ιεράρχηση των προβλημάτων στα νοσοκομεία Ευρωπαϊκή Επιτροπή : η αξιολόγηση των υγειονομικών υπηρεσιών από τους Έλληνες Εργαστήρι Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας : θέμα φακελάκια Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας : Τα πορίσματα έρευνας σχετικά με τις υπηρεσίες υγείες και τα ελλείμματα στα ασφαλιστικά ταμεία...60 Κεφάλαιο 8 Η έρευνα 8.1 Υποθέσεις έρευνας Μέθοδος Αποτελέσματα Συζήτηση..72 υμπεράσματα...74 Βιβλιογραφία.80 4

5 Πρόλογος Η υγεία είναι ένα κοινωνικό αγαθό, το οποίο βρίσκεται σε υψηλό βαθμό στην κλίμακα των βασικών αναγκών προτεραιοτήτων αλλά και ατομικών προτιμήσεων του ανθρώπου. Στο χώρο των υπηρεσιών υγείας, λόγω της αυξημένης ζήτησης για υπηρεσίες υγείας ελαχιστοποιείται η δύναμη του ασθενή - καταναλωτή ενώ αντίθετα ενισχύεται η δύναμη του ιατρικού σώματος. Κάτω από αυτές τις συνθήκες είναι πολύ εύκολο να αναπτυχθούν παραοικονομικές δραστηριότητες στον χώρο της υγείας, σε βάρος των πολιτών πάντα. Στην παρούσα εργασία, όπως άλλωστε φαίνεται και από τον τίτλο της, εξετάζεται ο βαθμός που οι άτυπες οικονομικές συναλλαγές λαμβάνουν χώρα στον υγειονομικό τομέα. Στο πρώτο κεφάλαιο περιγράφεται γενικά η έννοια της παραοικονομίας. Στο δεύτερο αναφέρονται συνοπτικά τα διάφορα συστήματα υγείας και το κατά πόσο προσεγγίζουν την παραοικονομία. Στο τρίτο κεφάλαιο καταγράφονται κάποιες διαπιστώσεις όσο αφορά το υγειονομικό ασφαλιστικό ΣΥ στη χώρα μας. Στο τέταρτο αναλύονται οι μέθοδοι φοροδιαφυγής των γιατρών και των ιδιωτικών κλινικών. Στο πέμπτο κεφάλαιο αναφέρονται κάποιες δραστηριότητες σε νοσοκομεία και κλινικές που συμβάλλουν στην ανάπτυξη των αθέμιτων οικονομικών συναλλαγών. Στο έκτο κεφάλαιο παρουσιάζεται η λειτουργικότητα ή μη ορισμένων ρυθμίσεων που αφορούν το υγειονομικό σύστημα. Το έβδομο κεφάλαιο προβάλλει στοιχεία ερευνών σχετικά με το θέμα από διάφορους οργανισμούς. Στο όγδοο κεφάλαιο καταγράφονται τα στοιχεία που προέκυψαν από την έρευνα μου, αναφορικά με τις άτυπες οικονομικές συναλλαγές στον υγειονομικό τομέα στην πόλη της Καβάλας. Τέλος τα συμπεράσματα αποτελούν μια σύνοψη της όλης προσπάθειας διαπραγμάτευσης του θέματος. 5

6 Κατάλογος υντμήσεων ΑΕΠ ΕΣΥ ΕΦΥ ΙΚΑ ΟΟΣΑ ΠΟΥ ΣΥ ΥΥ Ακαθάριστο Εγχώριο Προϊόν Εθνικό Σύστημα Υγείας Ενιαίος Φορέας Υγείας Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων Οργανισμός Οικονομικής Συνεργασίας και Αναπτύξεως Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας Σύστημα, Συστήματα Υγείας Υπηρεσίες Υγείας 6

7 Κατάλογος Γραφημάτων σελίδα Γράφημα ως προς τη διεθνή σύγκριση των δαπανών για την υγεία...29 Γράφημα σχετικά με την ιεράρχηση των προβλημάτων στα ελληνικά δημόσια νοσοκομεία 51 Γραφικό ως προς το βαθμό ανταποκρισημότητας των ΥΥ...54 Γράφημα για τις άτυπες πληρωμές στα νοσοκομεία.56 Γράφημα αναφορικά με τους λόγους καταβολής της πρόσθετης αμοιβής..57 Γραφήματα αναφορικά με την έρευνα σε δείγμα των πολιτών της Καβάλας για τις άτυπες συναλλαγές

8 Εισαγωγή Εισαγωγή Η παραοικονομία στη χώρα μας αν και ιδιαίτερα εκτεταμένη άρχισε να απασχολεί τους φορείς της οικονομικής πολιτικής εντονότερα, όταν ο περιορισμός των δημόσιων ελλειμμάτων και του δημόσιου χρέους άρχισαν να αποτελούν βασικούς σκοπούς της οικονομικής πολιτικής των κυβερνήσεων. Τα βήματα για τον περιορισμό της παραοικονομίας ήταν σχετικά δειλά επειδή δεν είχαν αναπτυχθεί οι απαραίτητοι σχετικοί μηχανισμοί του κράτους. Αλλά και επειδή μεταξύ των φορέων της οικονομικής πολιτικής της χώρας επικρατούσε μια σχετική ασυδοσία και δεν καταβαλλόταν η μέγιστη δυνατή προσπάθεια για την καταστολή της παραοικονομίας. Τα τελευταία έτη που γίνεται περισσότερο έντονη η προσπάθεια επίτευξης της δημοσιονομικής ισορροπίας, δίνεται και μεγαλύτερη έμφαση στην καταστολή της παραοικονομίας, κυρίως μέσω της εισαγωγής νέων ελεγκτικών μηχανισμών και λογισμικών προγραμμάτων κεντρικής παρακολούθησης και διασταύρωσης των φορολογικών στοιχείων. Στην παραοικονομία εντάσσονται τα εισοδήματα των συντελεστών παραγωγής από οικονομικές δραστηριότητες τα οποία δεν περιλαμβάνονται στις επίσημες εκτιμήσεις του ακαθάριστου εγχώριου προϊόντος (ΑΕΠ). Η παραοικονομία επηρεάζεται από μια σειρά οικονομικών, κοινωνικών και θεσμικών παραγόντων, όπως η φορολογική επιβάρυνση, το καθεστώς κοινωνικής ασφάλισης, οι θεσμικοί περιορισμοί ή έλεγχοι και οι επικρατούσες συνθήκες στην αγορά εργασίας. Η παραοικονομία έχει σημαντικές αρνητικές οικονομικές επιπτώσεις αλλά και κοινωνικές. Όσο αφορά τις οικονομικές της επιπτώσεις η εκτεταμένη παραοικονομία ιδιαίτερα μάλιστα όταν συνδυάζεται με υψηλούς ρυθμούς μεγέθυνσης δεν επηρεάζει μόνο τους βασικούς τομείς της οικονομικής πολιτικής αλλά και τους επιμέρους. Ένας λοιπόν βασικός τομέας που αποτελεί πρόσφορο έδαφος για την ανάπτυξη της παραοικονομίας είναι και ο υγειονομικός τομέας. Ο τομέας της υγείας, λόγω του ισχύοντος ιατροασφαλιστικού συστήματος, των προσωπικών σχέσεων που δημιουργούνται μεταξύ των ασθενών και του ιατρικού προσωπικού και της ψυχολογίας των ασθενών, αποτελούσε ανέκαθεν έναν τομέα ο οποίος ήταν και εξακολουθεί να είναι επιρρεπής στις άτυπες οικονομικές συναλλαγές. 8

9 Εισαγωγή Οι υπηρεσίες υγείας πέραν του ότι θα έπρεπε να αντιμετωπίζονται ως κοινωνικό αγαθό αποτελούν ένα λεπτό ζήτημα με σημαντικές οικονομικές και πολιτικές προεκτάσεις όχι μόνο για τη χώρα μας αλλά και για τα υπόλοιπα κράτη. Στα περισσότερα λοιπόν από αυτά ήταν και συνεχίζει να είναι το κράτος ο κύριος χρηματοδότης των υπηρεσιών υγείας. Το μονοπωλιακό όμως αυτό σύστημα λόγω του κρατικού καθεστώτος καταλήγει σε αδιέξοδα με αποτέλεσμα την παροχή χαμηλής ποιότητας υπηρεσιών υγείας. Το Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ) αποτελεί τον πυλώνα της παροχής υπηρεσιών υγείας στη χώρα μας. Είκοσι χρόνια μετά την εφαρμογή του, το ΕΣΥ συνεχίζει να προσφέρει σοβαρές υπηρεσίες στον Έλληνα ασθενή, παρουσιάζει όμως σοβαρά προβλήματα και δυσλειτουργίες. Οι δυσλειτουργίες αυτές αφορούν όλους τους τομείς του, τη διοίκηση, την οικονομική διαχείριση, τις εργασιακές σχέσεις, τις παραγόμενες υπηρεσίες, την ποιότητα της νοσηλείας, την πελατειακές σχέσεις μεταξύ ιατρών και ασθενών, τις σχέσεις του με τον ιδιωτικό τομέα και εν τέλει την ταυτότητα του. Οι ενδεικτικές προϋπάρχουσες έρευνες για το θέμα «η παραοικονομία στον υγειονομικό τομέα» που παρατίθενται στην πτυχιακή αυτή, καθώς και η δική μου έρευνα φέρνουν στην επιφάνεια ζητήματα με τα οποία, ο κάθε πολίτης νοσηλευόμενος ασθενής θα μπορούσε να έρθει αντιμέτωπος. Επίσης παρατηρείται ότι, οι κοινωνικές αναπαραστάσεις του ατόμου και οι στάσεις του κοινού για το συγκεκριμένο ζήτημα αποτελούν ανασταλτικό παράγοντα για την επίλυση των σχετικών με το θέμα προβλημάτων. Παρόλα αυτά, με τους κατάλληλους χειρισμούς και τη λήψη ανάλογων μέτρων υπάρχουν ελπίδες βελτίωσης της υπάρχουσας κατάστασης. Η επένδυση στο ανθρώπινο δυναμικό, η επιβράβευση της παραγωγικότητας και η καταστολή της αδιαφορίας και της διαφθοράς είναι κρίσιμοι παράγοντες επιτυχίας του εγχειρήματος. Παράλληλα, το κράτος οφείλει να αναλάβει κι έναν διαφορετικό ρόλο από αυτό που έχει μέχρι σήμερα, να επιδείξει δηλαδή ένα πιο κοινωνικό πρόσωπο, λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες της ελληνικής κοινωνίας. 9

10 Γενικά για την παραοικονομία Κεφάλαιο 1 Γενικά για την παραοικονομία 1.1 Η έννοια της παραοικονομίας Όπως με την περίπτωση της φοροδιαφυγής έτσι και με την παραοικονομία δεν υπάρχει ένας συγκεκριμένος ορισμός. Μάλιστα στην περίπτωση της παραοικονομίας η σύγχυση που υπάρχει ως προς τον εννοιολογικό προσδιορισμό της είναι πολύ μεγαλύτερη, κάτι που σε μεγάλο βαθμό οφείλεται στο γεγονός ότι στη διεθνή βιβλιογραφία η παραοικονομία ως όρος έχει αποδοθεί με τρόπους, οι οποίοι αν και είναι συγγενείς μεταξύ τους δεν καλύπτουν πάντοτε τις ίδιες ακριβώς δραστηριότητες. (Kanellopoulos C., 1992, 15). Έτσι το φαινόμενο της παραοικονομίας έχει αναφερθεί ως άτυπη οικονομία (informal economy), ανεπίσημη (unofficial), κρυφή (hidden), μαύρη (black), μη καταγεγραμμένη (unrecorded), σκιώδης (shadow), υπόγεια (underground), γκρίζα (grey), παράλληλη (parallel), δυαδική (dual), οικονομία του λυκόφωτος (moonlight), μη παρατηρήσιμη (unobserved) κ.λπ. Συνήθως ωστόσο υπό τον όρο παραοικονομία νοείται ότι καλύπτονται οι δραστηριότητες οι οποίες θα έπρεπε κανονικά να περιλαμβάνονται στο ΑΕΠ, αλλά δεν περιλαμβάνονται επειδή έχουν αποκρυφτεί από τις δημόσιες αρχές. Ακόμη στον όρο παραοικονομία περιλαμβάνονται εκείνες οι οικονομικές δραστηριότητες οι οποίες δεν δηλώνονται ή δεν μετρώνται από τις υφιστάμενες τεχνικές μέτρησης της οικονομικής δραστηριότητας μιας κοινωνίας. Κατά μια άλλη έννοια την παραοικονομία συνθέτουν όλες οι οικονομικές δραστηριότητες οι οποίες συμβάλλουν στη δημιουργία προστιθέμενης αξίας και οι οποίες θα έπρεπε να περιλαμβάνονται στο εθνικό εισόδημα, βάσει των υφιστάμενων στοιχείων αλλά ωστόσο δεν έχουν καταγραφεί από τις αρμόδιες υπηρεσίες μέτρησης. Εξαιρούνται για παράδειγμα οι δραστηριότητες της νοικοκυράς που ενώ δημιουργούν προστιθέμενη αξία δεν καταγράφονται στους Εθνικούς Λογαριασμούς. Επιπλέον από τον ορισμό αυτό συνάγεται ότι στην παραοικονομία δεν περιλαμβάνονται μόνο οι δραστηριότητες που έχουν αποκρύψει για διάφορους λόγους οι οικονομικές μονάδες αλλά 10

11 Γενικά για την παραοικονομία και αυτές που δεν έχουν καταγραφεί στους Εθνικούς Λογαριασμούς λόγω ανεπάρκειας των αρμόδιων υπηρεσιών. ( Σύμφωνα με κάποιον άλλον ορισμό παραοικονομία θεωρείται το ΑΕΠ το οποίο επειδή δεν δηλώνεται καθόλου ή δηλώνεται μερικώς και δεν μετράται από τις επίσημες στατιστικές. Ακόμη ότι με τον όρο παραοικονομία καλύπτονται δραστηριότητες οι οποίες θα έπρεπε καταρχήν να καλύπτονται από το ΑΕΠ αλλά οι οποίες είναι δυνατόν στην πράξη να παραλείπονται γιατί τα συμβαλλόμενα μέρη προσπαθούν να τις αποκρύψουν από τις δημόσιες αρχές. Τέλος το μέγεθος της παραοικονομίας δίνεται από το άθροισμα των αποκρυπτόμενων εισοδημάτων τα οποία διαφεύγουν της φορολογίας. (Βαβούρας Ι. & Μανωλάς Γ., 1999, 6-7) 1.2 Οι αιτίες που προκαλούν την παραοικονομία Οι αιτίες απόκρυψης των οικονομικών δραστηριοτήτων μπορούν να συνοψιστούν στα εξής περίπου : Στην αποφυγή φορολογικής επιβάρυνσης καθώς και άλλων επιβαρύνσεων που απορρέουν από την ισχύουσα νομοθεσία. Η φοροδιαφυγή είναι ο σημαντικότερος παράγων που οδηγεί στην παραοικονομία. Ιστορικά η παραοικονομία συνδέεται με τις πρώτες προσπάθειες επιβολής φορολογίας. Ένα μεγάλο μέρος της φοροδιαφυγής αφορά εισοδήματα που προέρχονται από δεύτερη απασχόληση και δεν δηλώνονται, είτε αφορά ένα μη δηλούμενο μέρος του εισοδήματος που προέρχεται από αυτοαπασχόληση. Επίσης αφορά συμφωνία πωλητών και αγοραστών για την αποφυγή καταβολής των φόρων και στην απόκρυψη αγοράς αγαθών και υπηρεσιών. Κατ επέκταση αποκρύπτεται μέρος της απασχόλησης, των συμβάσεων εργασίας και των συνθηκών ασφάλειας των εργαζομένων. Στην παραγωγή και στη διακίνηση παράνομων αγαθών και υπηρεσιών όπως τα ναρκωτικά, η σωματεμπορία, τα παράνομα τυχερά παιχνίδια, το λαθρεμπόριο και η τοκογλυφία. Οι δραστηριότητας αυτές δημιουργούν εισοδήματα τα οποία δεν δηλώνονται και επομένως δεν καταγράφονται στο ΑΕΠ. 11

12 Γενικά για την παραοικονομία Στις αδυναμίες των στατιστικών υπηρεσιών να καταγράψουν όλες τις οικονομικές δραστηριότητες. Τεχνικές ελλείψεις σε στατιστικές έρευνες και μεθοδολογικές αδυναμίες καθιστούν πρακτικά αδύνατη την καταγραφή όλων των οικονομικών δραστηριοτήτων. Στο ρόλο του κράτους. Από τη μία πλευρά, τα άτομα που θεωρούν ότι οι θεσμοί του κράτους αποτελούν τροχοπέδη στις εμπορικές τους δραστηριότητες στρέφονται ευκολότερα στην παραοικονομία. Ωστόσο και το ίδιο το κράτος ορισμένες φορές ανέχεται την παραοικονομία επειδή συμβάλει, έστω και βραχυχρόνια, στην εξυπηρέτηση ορισμένων σκοπών της οικονομικής πολιτικής όπως η αντιμετώπιση της ανεργίας και η βελτίωση του ισοζυγίου πληρωμών. Είτε γιατί εξυπηρετεί τα συμφέροντα ορισμένων ατόμων ή κοινωνικών ομάδων που είναι σε θέση να επηρεάζουν τις αποφάσεις των φορέων της οικονομικής πολιτικής. (Βαβούρας Ι. & Μανωλάς Γ. 2004, 21-28). 1.3 Οι τομείς και το μέγεθος της παραοικονομίας Στην παραοικονομία συμπεριλαμβάνονται η παραγωγή αγαθών και υπηρεσιών νόμιμη ή παράνομη η οποία δεν δηλώνεται και επομένως δεν καταγράφεται στο επίσημο ΑΕΠ. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα έρευνας της εφημερίδας καθημερινής έχουν προκύψει τα εξής περίπου : Ο τομέας του δημοσίου όπου έχουν παρατηρηθεί τα περισσότερα κρούσματα αθέμιτων οικονομικών συναλλαγών είναι η εφορία. Τις υπηρεσίες της κατήγγειλε το 22% των πολιτών που δήλωσαν ότι υπήρξαν μάρτυρες απόπειρας χρηματισμού. Επί παραδείγματι ότι υπάρχουν εφοριακοί που διεκδικούν χρήματα, όχι μόνον για να συμβάλλουν στην έκδοση μιας άδειας οικοδομής, αλλά ακόμη και για να αλλάξουν σε μισθωτό τον αριθμό του AΦM του. Ανάλογα κρούσματα, που προφανώς δεν έχουν όμοιά τους σε πολιτισμένες χώρες, προκύπτουν και στα νοσοκομεία τα οποία έρχονται δεύτερα στη λίστα των παραοικονομικών δραστηριοτήτων με ποσοστό 21%. Yπήρξαν καταγγέλλοντες που υποστήριξαν ότι τους έχει ζητηθεί φακελάκι για να βρεθεί ασθενοφόρο ή ακόμη και για να αλλάξει ασθενής δωμάτιο στον ίδιο όροφο νοσοκομείου. Στον πίνακα ακολουθούν η πολεοδομία 15%, το υπουργείο Μεταφορών 10%, και με 12

13 Γενικά για την παραοικονομία λιγότερα κρούσματα τα ασφαλιστικά ταμεία, οι Δήμοι, οι τράπεζες, η ΔEH 2%, και οι Νομαρχίες με τα υποθηκοφυλακεία 1%. Τέλος, η έρευνα επιβεβαιώνει ότι τα περισσότερα κρούσματα 43% αφορούν «μικροαμοιβές» υπαλλήλων έως 300 ευρώ, ενώ υπάρχουν και περιπτώσεις που καταγγέλθηκαν απόπειρες χρηματισμού ευρώ και πλέον. Στοιχείο που καταδεικνύει ότι η διαφθορά πλήττει όλο το φάσμα της δημόσιας μηχανής από τους υψηλά προϊστάμενους μέχρι και τους τελευταίους υφισταμένους υπαλλήλους. Mεγάλο ενδιαφέρον παρουσιάζει και ο χρόνος κατά τον οποίο οι πολίτες κατήγγειλαν ότι υπήρξαν μάρτυρες διαφθοράς. Mπορεί μεν η συντριπτική πλειοψηφία των περιστατικών να αφορά έτη πριν από το 2000, αλλά είναι εντυπωσιακό ότι από το 2002 μέχρι σήμερα τα κρούσματα αυξάνουν. ( ontent/gr/news/perithalpsi/051211_hospital_corruption.shtml+%cf%87%cf%81%ce%b 7%CE%BC%CE%B1%CF%84%CE%B9%CF%83%CE%BC%CF%8C%CF%82+%CF% 83%CF%84%CE%B1+%CE%BD%CE%BF%CF%83%CE%BF%CE%BA%CE%BF%CE %BC%CE%B5%CE%AF%CE%B1&hl=el&ct=clnk&cd=2&gl=gr). Οι παράνομες οικονομικές δραστηριότητες διεξάγονται εκούσια μεταξύ των συμβαλλομένων μερών και παράλληλα με τα παραπάνω αφορούν : το εμπόριο κλεμμένων προϊόντων την παραγωγή και το εμπόριο ναρκωτικών την σωματεμπορία τα παράνομα τυχερά παιχνίδια το λαθρεμπόριο την πλαστογραφία καθώς και την τοκογλυφία Οι νόμιμες δραστηριότητες της παραοικονομίας περιλαμβάνουν εισοδήματα από απόκρυψη εργασίας που σχετίζεται με νόμιμα αγαθά και υπηρεσίες και από μη δηλούμενο εισόδημα από αυτοαπασχόληση. Και τέλος από αντιπραγματισμό νόμιμων αγαθών και υπηρεσιών. (Βαβούρας Ι. & Μανωλάς, 2004, 26). 13

14 Γενικά για την παραοικονομία 1.4 Οι επιπτώσεις της παραοικονομίας σε μακρο- και μικροοικονομικό επίπεδο Το διαχρονικό ενδιαφέρον για την παραοικονομία δικαιολογείται από το γεγονός ότι το φαινόμενο αυτό δημιουργεί σημαντικές, κυρίως αρνητικές, οικονομικές και κοινωνικές επιπτώσεις σε μακροοικονομικό αλλά και μικροοικονομικό επίπεδο. Από μακροοικονομικής άποψης Η παραοικονομία δημιουργεί προβλήματα στο σχεδιασμό και την αποτελεσματικότητα της οικονομικής πολιτικής και έχει ως αποτέλεσμα οι μετρούμενοι οικονομικοί δείκτες να μην αποτυπώνουν απολύτως ορθά την οικονομική πραγματικότητα. Μια μεταβολή του μεγέθους της παραοικονομίας μπορεί να αποτυπωθεί σε μια μεταβολή των : i. Νομισματικών δεικτών: Οι συναλλαγές στην παραοικονομία διενεργούνται συνήθως σε μετρητά. Όταν αυξηθεί η παραοικονομία, το πιθανότερο είναι να αυξηθεί και η ζήτηση χρήματος για συναλλακτικούς σκοπούς. ii. iii. Δεικτών απασχόλησης: Όσο αυξάνει ο αριθμός των ατόμων που απασχολούνται στην παραοικονομία, το ποσοστό των απασχολούμενων στην επίσημη οικονομία ως προς τον πληθυσμό μειώνεται. Ομοίως μειώνονται και οι ώρες απασχόλησης στην επίσημη οικονομία. Δεικτών παραγωγής και δαπάνης: Καθώς αυξάνει η παραοικονομία, ένα μέρος του εργατικού δυναμικού στρέφεται στην παραοικονομία, δηλαδή ο συντελεστής εργασίας μειώνεται στην επίσημη οικονομία και συνεπώς μπορεί να υπάρξει συμπίεση του επίσημου ΑΕΠ της οικονομίας. Τα επίσημα στοιχεία δεν αποτυπώνουν πλήρως την πραγματικότητα, μπορούν να οδηγήσουν σε ανεπαρκή ανάλυση και εσφαλμένες προβλέψεις της κατάστασης μιας οικονομίας, γεγονός που μπορεί να παρασύρει τους φορείς της οικονομικής πολιτικής στη διαμόρφωση μιας πολιτικής που δεν ανταποκρίνεται πλήρως στις πραγματικές οικονομικές συνθήκες. 14

15 Γενικά για την παραοικονομία Η παραοικονομία επιδρά στα δημόσια ελλείμματα με διάφορους τρόπους, κυρίως λόγω της φοροδιαφυγής στα δημόσια έσοδα και τις δημόσιες δαπάνες. Ένα από τα σημαντικά αίτια ύπαρξης και μεγέθυνσης της παραοικονομίας είναι η φοροδιαφυγή. Η επέκταση της φοροδιαφυγής αυξάνει το σχετικό φορολογικό βάρος της επίσημης οικονομίας, με συνέπεια την αύξηση της ροπής των φορολογουμένων για φοροδιαφυγή και την δημιουργία ενός φαύλου κύκλου. Αφού όσο περιορίζεται η φορολογική βάση, εξαιτίας της παραοικονομίας, τόσο είναι αναγκαία η αύξηση των φορολογικών συντελεστών προκειμένου να εισπραχθεί ένα καθορισμένο μέγεθος δημοσίων εσόδων. Άλλωστε ο περιορισμός των φορολογικών εσόδων εξαιτίας της παραοικονομίας περιορίζει και το μέγεθος των δημοσίων δαπανών για οικονομικά αγαθά (υλικά αγαθά ή υπηρεσίες). Αυτές οι δαπάνες αφορούν την πληρωμή των μισθών των δημοσίων υπαλλήλων, όπως και την άμεση συμμετοχή του δημοσίου στην παραγωγή, μέσω των επιχειρήσεων του ευρύτερου δημόσιου τομέα. Κυρίως όμως ο περιορισμός των φορολογικών εσόδων εξαιτίας της παραοικονομίας έχει επιπτώσεις στο ύψος των επενδύσεων ιδιωτικών και δημόσιων. Γενικά ως επένδυση θεωρείται η προσθήκη στο απόθεμα του κεφαλαίου μιας οικονομίας. Απαραίτητη προϋπόθεση για την πραγματοποίηση των επενδύσεων αποτελεί η ύπαρξη πλεονάζοντος εισοδήματος που καταλήγει στον παραγωγικό τομέα και δεν αποταμιεύεται απλώς. Στις ιδιωτικές επενδύσεις η διαμόρφωση της τελικής αξίας του προϊόντος είναι καθοριστικής σημασίας και συμβάλλει στην ισορροπία και στη σταθερότητα μιας οικονομίας. Όσο αφορά τις δημόσιες επενδύσεις το δημόσιο προβαίνει στην πραγματοποίηση πάγιων έργων και άυλων δραστηριοτήτων που στοχεύουν στην τόνωση της οικονομίας και στην αναδιανομή του εθνικού εισοδήματος. Οι δράσεις αυτές σχετίζονται με την αποκέντρωση και την ανάπτυξη επιχειρηματικών δραστηριοτήτων εκτός των μεγάλων αστικών κέντρων και γενικότερα την τόνωση της περιφέρειας. Ακόμη αφορούν την αξιοποίηση του ανθρώπινου δυναμικού, την ενίσχυση εναλλακτικών μορφών τουρισμού και την προστασία του περιβάλλοντος. (Πουρναράκης Ε. & Χαντζηκωνσταντίνου Γ., 2000, 26, 74, 83, , 142). Τα άτομα που λαμβάνουν υψηλά επιδόματα ανεργίας, έχουν ένα σοβαρό αντικίνητρο να εργαστούν στην επίσημη οικονομία, αφού η απασχόληση τους αυτή θα περικόψει το σχετικό επίδομα. 15

16 Γενικά για την παραοικονομία Συχνά προτιμούν να απασχοληθούν σε παραοικονομίες δραστηριότητες κι έτσι να διατηρούν την κοινωνική μεταβίβαση. Σημαντικές είναι και οι μικροοικονομικές συνέπειες της παραοικονομίας. Συγκεκριμένα οι επιχειρήσεις που δρουν στην επίσημη οικονομία αντιμετωπίζουν αθέμιτο ανταγωνισμό από τις επιχειρήσεις που έχουν παραοικονομικές δραστηριότητες. Οι υψηλότεροι μισθοί που καταβάλλουν, συμπεριλαμβανομένων των εργοδοτικών εισφορών και η μεγαλύτερη φορολογική επιβάρυνση που αντιμετωπίζουν, αυξάνουν το κατά μονάδα κόστος της επιχείρησης, μειώνουν την ανταγωνιστικότητα της και επομένως και της πωλήσεις της. Αλλά και οι εργαζόμενοι βλάπτονται από την παραοικονομία. Αυτοί που εργάζονται σε επιχειρήσεις που δρουν εκτός της επίσημης οικονομίας, έχουν κατά κανόνα χαμηλότερους μισθούς, έλλειψη ασφαλιστικής κάλυψης και φυσικά δεν απολαμβάνουν τα βοηθήματα της πολιτείας (π.χ. επιδόματα ανεργίας). Όμως και οι εργαζόμενοι στην επίσημη οικονομία αντιμετωπίζουν και αυτοί ένα είδος αθέμιτου ανταγωνισμού γεγονός που μειώνει και την διαπραγματευτική τους δύναμη στον καθορισμό των αμοιβών τους. Τέλος και ο απλός πολίτης βλάπτεται από την παραοικονομία, αφού επωμίζεται μεγαλύτερο φορολογικό βάρος λόγω της φοροδιαφυγής. Αν και οι αρνητικές συνέπειες της παραοικονομίας είναι πολλές και ιδιαίτερα σημαντικές, δεν πρέπει να παραγνωρίζεται ότι η παραοικονομία έχει και ορισμένες θετικές πτυχές, κυρίως βραχυχρόνια, γεγονός που κάνει την κρατική πολιτική πολλές φορές ανεκτική στην ύπαρξή της. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι : i. η παραοικονομία ανταποκρίνεται στη ζήτηση που δημιουργεί το οικονομικό περιβάλλον για εμπορικές δραστηριότητες που δεν εγκρίνονται από τους θεσμούς του κράτους. Ωστόσο όμως είναι ωφέλιμες όπως τα έσοδα από την έμμεση φορολογία και οι δαπάνες για διαρκή καταναλωτικά αγαθά. Ένα μέρος δηλαδή από τα κέρδη της παραοικονομίας δαπανώνται στην νόμιμη οικονομία. ii. Η παραοικονομία δημιουργεί θέσεις απασχόλησης με αποτέλεσμα να απασχολούνται εκεί άτομα που διαφορετικά θα 16

17 Γενικά για την παραοικονομία ήταν άνεργα. Οι θέσεις αυτές είναι συνήθως μερικής απασχόλησης και χαμηλών επαγγελματικών δεξιοτήτων. iii. Οι αμοιβές στην παραοικονομία είναι μικρότερες από αυτές της επίσημης οικονομίας και κατά συνέπεια μια επιχείρηση που στρέφεται στην παραοικονομική δραστηριότητα περιορίζει το κόστος εργασίας και αυξάνεται η ανταγωνιστικότητα της και οι εξαγωγές της. Η συγκράτηση του κόστους εργασίας περιορίζει και τις πληθωριστικές πιέσεις στην οικονομία. (Τάτσος Ν.,2001, 28-40). Συνοψίζοντας πρέπει να τονιστεί ότι σε καμία περίπτωση δεν υφίσταται θέμα μέτρησης και αξιολόγησης των θετικών επιπτώσεων της παραοικονομίας. Τα οφέλη της είναι βραχυχρόνια και υπονομεύουν την υγιή ανάπτυξη της επίσημης οικονομίας. 17

18 Ο βαθμός που τα υπάρχοντα συστήματα υγείας ευνοούν ή αναστέλλουν την παραοικονομία Κεφάλαιο 2 Ο βαθμός που τα υπάρχοντα συστήματα υγείας ευνοούν ή αναστέλλουν την παραοικονομία 2.1 Τα είδη των συστημάτων υγείας Τα συστήματα υγείας λειτουργούν μέσα σ ένα συγκεκριμένο ιστορικό, κοινωνικό και οικονομικό πλαίσιο. Με το πέρασμα όμως του χρόνου εξελίσσονται κάτω από την επίδραση διαφόρων παραγόντων όπως τεχνολογικών επιτευγμάτων και οικονομικών αλλαγών. Γι αυτό άλλωστε και η κάθε χώρα εφαρμόζει το δικό της σύστημα υγείας που θεωρητικά πρέπει να εναρμονίζεται με τις δικές της ιδιαιτερότητες. Με βάση τον τρόπο οργάνωσης, χρηματοδότησης και λειτουργίας των ΥΥ, διακρίνονται τρείς βασικές μορφές υπηρεσιών υγείας : το ιδιωτικό ή φιλελεύθερο, το οποίο λειτουργεί με βάση τις εκάστοτε συνθήκες της αγοράς και με τη μικρότερη δυνατή κρατική παρέμβαση, το κρατικό ή δημόσιο, το οποίο χρηματοδοτείται από τον κρατικό προϋπολογισμό και αποσκοπεί στην ισότιμη και δωρεάν κάλυψη των αναγκών υγείας όλων των πολιτών (μοντέλο Beveridge), και το σύστημα κοινωνικής ασφάλισης, το οποίο λειτουργεί με την ύπαρξη πολλών διαφορετικών ασφαλιστικών ταμείων απορροφώντας χρηματικές εισροές από τις εισφορές των εργοδοτών και των εργαζομένων. (μοντέλο Bismark). Στις περισσότερες χώρες, και ιδιαίτερα στις ευρωπαϊκές, τα συστήματα υγείας τείνουν να εφαρμόζουν μορφές μεικτής οργάνωσης υπηρεσιών υγείας. Ο δημόσιος τομέας ως εθνικό σύστημα αλλά και ως κοινωνική ασφάλιση συνυπάρχει με τον ιδιωτικό, με αποτέλεσμα την ταυτόχρονη παρουσία πλεονεκτημάτων και μειονεκτημάτων. Στην Αγγλία και στις σκανδιναβικές χώρες επί παραδείγματι στην εφαρμογή της σύζευξης των διαφορετικών μορφών συστημάτων υγείας επικρατούν τα πλεονεκτήματα. Στην χώρα μας όμως, όπου συνυπάρχει το ΕΣΥ με την κοινωνική ασφάλιση και τον ιδιωτικό τομέα υπερτερούν τα μειονεκτήματα. Παράλληλα με τα τρία βασικά συστήματα υγείας, τα τελευταία 20 χρόνια, αναπτύσσονται και άλλα πιο σύγχρονα, όπως αυτό των ΗΠΑ. (Τούντας Γ., 2002, ). 18

19 Ο βαθμός που τα υπάρχοντα συστήματα υγείας ευνοούν ή αναστέλλουν την παραοικονομία 2.2 Το ελληνικό σύστημα υγείας παράλληλα με τη φαρμακευτική περίθαλψη Η χώρα μας διαθέτει ένα από τα καλύτερα δίκτυα υποδομών μεταξύ των βιομηχανικών χωρών για την πρωτοβάθμια περίθαλψη. Με αγροτικά ιατρεία για τις απομακρυσμένες περιοχές της περιφέρειας, με 170 περίπου κέντρα υγείας για τον ημιαστικό και αγροτικό πληθυσμό και 250 περίπου πολυϊατρεία του ΙΚΑ για τον αστικό πληθυσμό. Οι υπηρεσίες υγείας του ΙΚΑ όπως και του ΟΓΑ καλύπτουν περίπου το 70% των ασφαλιζομένων, ενώ το υπόλοιπο 25% είναι κατανεμημένο στους λοιπούς ασφαλιστικούς οργανισμούς όπως το ΤΕΒΕ, το Ταμείο Εμπόρων, των δημοσίων υπαλλήλων κ.λπ. Το δίκτυο αυτό χαρακτηρίζεται από πολύ καλή χωροταξική κατανομή, καλή πυκνότητα ιατρικού προσωπικού και συναφών επαγγελματιών υγείας καθώς και από ικανοποιητική βιοϊατρική τεχνολογία. (Κυριόπουλος Γ. & Σισσούρας Α., 1997, 28-33, Μέκος Ζ. 1988, 19-20). Παρόλα αυτά όμως η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας υστερεί με αποτέλεσμα δυσμενείς συνέπειες για τον υγειονομικό τομέα. Φαινόμενα του τύπου υπερσυνταγογράφηση, μη απαραίτητες παρακλινικές εξετάσεις, λίστες αναμονής και δωροδοκίες ιατρικών λειτουργών διαιωνίζουν το πρόβλημα. Καθώς επίσης και η έλλειψη ιατρικού φακέλου ασθενείας - διαχείρισης ασθενών και πρωτοκόλλων αναφοράς δυσχεραίνουν την όλη κατάσταση. Όλα αυτά οφείλονται στην ελλιπή οργάνωση και στην ανεπαρκή διαχείριση της χρηματικών πόρων. Δεδομένου ότι πρωτοβάθμια περίθαλψη αποτελεί το πρώτο σημείο επαφής των πολιτών για τη ζήτηση ΥΥ, καθώς και για την προσπέλαση τους στην δευτεροβάθμια και τριτοβάθμια περίθαλψη, με τις κατάλληλες διαρθρωτικές αλλαγές θα μπορούσε να ανταποκριθεί καλύτερα στις ανάγκες του συστήματος. (Τσόρης Στ., 2002, 91-95). Η δευτεροβάθμια περίθαλψη εξυπηρετείται από τα νοσοκομεία. Στα δημόσια νοσοκομεία παρατηρείται το φαινόμενο κυρίως μεγάλες λίστες αναμονής όχι μόνο για υπηρεσίες υψηλής τεχνολογίας, αλλά και για απλές χειρουργικές επεμβάσεις. Ακόμη εμφανίζουν σοβαρές ελλείψεις κυρίως στο επίπεδο της ξενοδοχειακής υποδομής και της παροχής των συναφών υπηρεσιών. Όλα αυτά συμβάλλουν στην ήδη εκτεταμένη παραοικονομική δραστηριότητα. Η χρηματοδότηση των νοσοκομείων βασίζεται κατά κύριο λόγο στην κρατική επιχορήγηση. Ωστόσο τα νοσοκομεία από το 1993 και στο 19

20 Ο βαθμός που τα υπάρχοντα συστήματα υγείας ευνοούν ή αναστέλλουν την παραοικονομία εξής εμφανίζουν ελλείμματα. Αυτό οφείλεται στην έλλειψη μεθόδων διαχείρισης ανθρώπινων και οικονομικών πόρων καθώς και στους ανεπαρκείς μηχανισμούς ελέγχου. (Κυριόπουλος Γ. & Σισσούρας Α., 1997, 33-38). Η τριτοβάθμια περίθαλψη, στην οποία συμπεριλαμβάνεται η μετανοσοκομειακή φροντίδα και η αποκατάσταση, εξυπηρετείται κυρίως από τα δημόσια νοσοκομεία του ΕΣΥ, τα ιδιωτικά νοσοκομεία, τις γενικές κλινικές και τα νοσοκομεία του ΙΚΑ. Ειδικότερα μετά την πρόσβαση των ασθενών στα νοσοκομεία του ΕΣΥ παρατηρείται αρκετές φορές το φαινόμενο της δημιουργίας τεχνητής ή πραγματικής δυσχέρειας στην τριτοβάθμια περίθαλψη. Αυτό οφείλεται εν μέρει στην έλλειψη των θυροφυλάκων gatekeepers- του συστήματος, στο στάδιο της πρωτοβάθμιας φροντίδας, για περιστατικά που δεν χρειάζονται παραπομπή στο νοσοκομείο. Επίσης οφείλεται και στις μισθολογικές ανισότητες των γιατρών του ΕΣΥ σε σχέση με τις τιμές της ελεύθερης αγοράς, οπότε οδηγούνται στη ζήτηση των ιδίων πληρωμών από τους ασθενείς. (Τσόρης Στ.,2002, ). Η φαρμακευτικά περίθαλψη Η φαρμακευτική περίθαλψη σε συνδυασμό με την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας λειτουργεί ως υποκατάστατο της νοσοκομειακής περίθαλψης. Ως εκ τούτου υποκαθιστά ένα σημαντικό μέρος κάποιων ιατρικών παρεμβάσεων. Θεωρείται μια αποτελεσματική μορφή ιατρικής φροντίδας, έχει ενσωματωθεί στον αναγκαίο έλεγχο ποιότητας με διεθνή κριτήρια, είναι ευχερής στη χρησιμοποίηση από τους ασθενείς και δεν απαιτεί υψηλού επιπέδου κατάρτιση, όπως συμβαίνει με την βιοϊατρική τεχνολογία. Η φαρμακευτική όμως περίθαλψη στη χώρα μας έχει την υψηλότερη αναλογική κατανάλωση μεταξύ των χωρών του ΟΟΣΑ κυρίως σε όγκο, αλλά τα τελευταία χρόνια και σε αξίες. Αυτό το φαινόμενο οφείλεται στην εισαγωγή νέων φαρμακευτικών προϊόντων στην αγορά, στην μεταβολή των επιστημονικών προτύπων και στην αντιμετώπιση της χρησιμότητας των φαρμάκων από τους γιατρούς. Επίσης οφείλεται και στον ανεπαρκή έλεγχο της φαρμακευτικής συνταγογραφίας. Ο έλεγχος λοιπόν της φαρμακευτικής συνταγογραφίας είναι ένα μείζον θέμα για τη μείωση του κόστους των φαρμακευτικών δαπανών 20

21 Ο βαθμός που τα υπάρχοντα συστήματα υγείας ευνοούν ή αναστέλλουν την παραοικονομία και κατά συνέπεια και τη μείωση της παραοικονομίας στον τομέα αυτό. Η αυξημένη κατανάλωση φαρμάκων σχετίζεται με τα χαμηλά ή μηδενικά ποσοστά συμμετοχής των πολιτών στο κόστος αγοράς τους. Αλλά και στο ότι η φαρμακευτική αγορά προσφέρεται για μια πολιτική ανταγωνισμού μεταξύ των προμηθευτών φαρμακευτικών εταιρειών σε συνεργασία με τους γιατρούς. (Κυριόπουλος Γ. & Σισσούρας Α., 1997, 38-39). 2.3 Συστήματα υγείας χωρών εξωτερικού Σε ορισμένα ανεπτυγμένα κράτη όπως οι ΗΠΑ και η Αγγλία τα τελευταία 20 χρόνια άρχισαν να εισάγουν στοιχεία ελεύθερης αγοράς, δημιουργώντας την έννοια του ελεύθερου ανταγωνισμού, σε μια προσπάθεια εκλογίκευσης του τρόπου χρηματοδότησης και διαχείρισης των οικονομικών τους. Στην Ελλάδα όμως την ίδια περίοδο υπήρξε μια καθυστέρηση στον τομέα αυτό, με αποτέλεσμα πολλές αρνητικές συνέπειες για τον κάθε πολίτη χωριστά αλλά και το σύνολο της πολιτείας γενικότερα. Η αγορά λοιπόν των υπηρεσιών υγείας περιλαμβάνει 3 τουλάχιστον συμβαλλόμενα μέρη τους χρήστες ή τους καταναλωτές των ΥΥ, τους προμηθευτές ή παραγωγούς και τους χρηματοδότες. Ο διαχωρισμός αυτός αποσκοπεί σε τρεις κυρίους στόχους : 1 Να οριοθετήσει και να αποσαφηνίσει τις υποχρεώσεις και τα δικαιώματα των τριών μερών. 2 Να παρέχει μεγαλύτερη δυνατότητα ελέγχου, διαφάνειας και καλύτερης πληροφόρησης και 3 Να προσπαθήσει να επιτύχει μια ισορροπία από την άποψη της προσφοράς και της ζήτησης υπηρεσιών μεταξύ των συμβαλλομένων. Τα κράτη που εισήγαγαν στοιχεία ΕΛΑ (ελεγχόμενου ανταγωνισμού) αναγνώρισαν τη σημασία των προαναφερθέντων στόχων, ωστόσο όμως θέλησαν να κρατήσουν τη διαχείριση των κεφαλαίων της ασφάλισης των πολιτών. Δημιουργήθηκε έτσι μία εσωτερική αγορά σε μια βάση από παρεμβατικές ρυθμίσεις που συνιστούν τον ελεύθερο ανταγωνισμό. 21

22 Ο βαθμός που τα υπάρχοντα συστήματα υγείας ευνοούν ή αναστέλλουν την παραοικονομία Σύστημα υγείας ΗΠΑ Το μοντέλο του ελεγχόμενου ανταγωνισμού που δοκιμάζεται στις ΗΠΑ έχει ως σκοπό τη συγκράτηση του κόστους των ΥΥ και περιλαμβάνει ένα είδος ελεγχόμενης χρηματοδότησης και παροχής ΥΥ, που ονομάζεται managed care ή οργανωμένη φροντίδα υγείας. Υπάρχουν τρεις κύριοι τρόποι παραγωγής ΥΥ ως managed care : τα PPOs (preferred provider organizations) τα EPOs (exclusive provider organizations) και τα HMOs (health maintenance organizations) Από αυτά τα HMOs έχουν επεκταθεί με γρήγορο ρυθμό και συμπεριλαμβάνουν προπληρωμένα ασφάλιστρα (premiums) και προκαθορισμένους παροχείς ΥΥ. Μια τέτοια οργάνωση των ΥΥ μεταθέτει ως ένα βαθμό την ανάληψη του οικονομικού κινδύνου προς το μέρος των παροχέων ΥΥ. Οι HMOs αγοράζουν υπηρεσίες από τους γιατρούς σε μια προκαθορισμένη τιμή, επομένως αυτός που παρέχει ΥΥ αναλαμβάνει ένα μέρος του οικονομικού κινδύνου του κόστους του ασθενή, εφόσον δέχεται ένα μέσο όρο αποζημίωσης ανά ασθενή ανά μήνα - ασχέτως εάν ο ασθενής κάνει χρήση των ΥΥ ή όχι από τους ασφαλιστικούς φορείς (capitation κατά κεφαλή αποζημίωση). Το βασικό θετικό στοιχείο των αγορών ΥΥ στο σύστημα αυτό είναι ότι φέρουν στοιχεία ελεύθερης αγοράς και ότι εισάγοντας την έννοια του ανταγωνισμού είναι δυνατό να περιοριστεί το κόστος και οι ΥΥ να γίνουν προσιτές και στα αδύναμα οικονομικά στρώματα. Ωστόσο όμως υπάρχουν πολλά αρνητικά σημεία που περιορίζουν τη μακρόχρονη εφαρμογή του συστήματος εκτός εάν επιχειρούνται οι ανάλογες ρυθμίσεις. Πρώτον ότι οι ασφαλιστικοί οργανισμοί περιορίζουν την ελεύθερη επιλογή γιατρού από τους ασθενείς καθώς και την πρόσβαση τους στο νοσοκομείο αφού μπορεί να αρνείται την κάλυψη του κόστους για τις υπηρεσίες αυτές. Δεύτερο αρνητικό στοιχείο είναι ότι το κόστος των ΥΥ καθορίζεται παρεμβατικά από το κράτος, το οποίο αγοράζει τις ΥΥ από τους παροχείς με τις τιμές που το κράτος επιβάλλει με την ιδιότητα του μεγαλύτερου ασφαλιστικού φορέα με αποτέλεσμα οι τρεις πόλοι της αγοράς να μην συμμετέχουν εξίσου στη διαμόρφωση του πραγματικού κόστους των ΥΥ. Τρίτο αρνητικό στοιχείο είναι ότι ορισμένες φορές οι γιατροί ή οι εταιρείες τους επιδιώκουν να λαμβάνουν την κατά κεφαλή αποζημίωση χωρίς να έχουν προσφέρει ορισμένες φορές κάποιο πραγματικό ιατρικό έργο. Τέλος το τέταρτο αρνητικό είναι ότι ένα τέτοιο σύστημα δεν είναι 22

23 Ο βαθμός που τα υπάρχοντα συστήματα υγείας ευνοούν ή αναστέλλουν την παραοικονομία σε θέση να σταθεί ως αυτοδύναμο μοντέλο αγοράς και επομένως υπάρχουν δυσκολίες ως προς την εξέλιξη και την επιβίωση τους. Ο ελεγχόμενος ανταγωνισμός στα συστήματα ΥΥ δημιουργεί ένα περιβάλλον του οποίου τις συνθήκες τις ορίζουμε εμείς. Οι συναλλασσόμενοι μέσα σε ένα τέτοιο σύστημα δρουν μεν υπό την προστασία του ελεγχόμενου ανταγωνισμού αλλά δέχεται και επιρροές από την παγκόσμια οικονομία. Σε ένα τέτοιο σύστημα θα άξιζε να επενδύσουμε μόνο στην περίπτωση που θα παρουσιαζόταν ως αυτοδύναμο και θα είχε την ικανότητα να προσαρμόζεται στις ανάγκες του εξωτερικού περιβάλλον του, διατηρώντας ένα ελάχιστο κόστος των ΥΥ βελτιώνοντας παράλληλα την ποιότητα τους Σύστημα υγείας Αγγλίας Άλλος ένας τύπος ελεγχόμενου ανταγωνισμού στα συστήματα ΥΥ είναι αυτό που εφαρμόζεται στην Αγγλία. Το σύστημα αυτό το οποίο εφαρμόζεται από τα τέλη της δεκαετίας του 80 με τη μορφή των εξειδικευμένων υπηρεσιών υγείας λαμβάνει μέρος μεταξύ των GP fund holders (οικογενειακών γιατρών) και των local Health Authorities (τοπικών αρχών οι οποίες είναι αρμόδιες για την υγεία) και αναλαμβάνουν τη διαχείριση των οικονομικών των νοσοκομείων. Στην Αγγλία οι περιφερειακές διοικήσεις του συστήματος υγείας ανέθεσαν την αγορά των εξειδικευμένων υπηρεσιών υγείας στους οικογενειακούς γιατρούς. Οι οικογενειακοί γιατροί ανέλαβαν έτσι το ρόλο του ελέγχου της κατανάλωσης των ΥΥ τόσο στην πρωτοβάθμια αλλά και σε ένα μέρος της δευτεροβάθμιας περίθαλψης. Οι οικογενειακοί γιατροί και ως οικονομικοί διαχειριστές όφειλαν να θεραπεύσουν τους ασθενείς με τα κονδύλια του συγκεκριμένου προϋπολογισμού που είχαν στη διάθεση τους, προσπαθώντας παράλληλα να περιορίσουν τη συνταγογραφία και τις παραπομπές στα νοσοκομεία κρατώντας έτσι τον ασθενή στο επίπεδο της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Για να τελεσφορήσει λοιπόν αυτή η προσπάθεια εξοικονόμησης πόρων δόθηκαν κάποιας μορφής οικονομικά κίνητρα στους οικογενειακούς γιατρούς. Τα κίνητρα αυτά βασιζόταν στην αποτελεσματικότητα της εργασίας τους, δηλαδή κατά πόσο μειωνόταν η νοσηρότητα του πληθυσμού του κάθε οικογενειακού γιατρού, προάγοντας έτσι εν μέρει την πρόληψη. Παράλληλα με τα παραπάνω 23

24 Ο βαθμός που τα υπάρχοντα συστήματα υγείας ευνοούν ή αναστέλλουν την παραοικονομία μετέβαλλαν τα νοσοκομεία σε hospital trusts, σε μια προσπάθεια οικονομικής αυτονόμησης, οδηγώντας τα σε ανταγωνισμό με τον ιδιωτικό τομέα υγείας. Με τον τρόπο αυτό επιδίωκαν να πουλήσουν τις υπηρεσίες τους έμμεσα μέσω των GP-fund holders και στους ασθενείς με ιδιωτική ασφαλιστική κάλυψη. Δημιουργήθηκε επομένως μια φαινομενική ισονομία μεταξύ της δημόσιας και της ιδιωτικής νοσοκομειακής περίθαλψης αλλά κι ένας συναγωνισμός μεταξύ των δημόσιων νοσοκομείων, αφού ο ασθενής μέσω του οικογενειακού του γιατρού είχε τη δυνατότητα να νοσηλευθεί σε οποιοδήποτε κρατικό ή ιδιωτικό ίδρυμα παροχής υγείας. Τα θετικά σημεία εφαρμογής αυτού του συστήματος που διακρινόταν από προγραμματισμό και συνεκτικότητα ήταν τα εξής περίπου: Η εμπιστοσύνη των ασθενών προς τους γιατρούς, αλλά και η εμπιστοσύνη των γιατρών στο όλο σύστημα που του έδινε τη δυνατότητα να εξελίσσεται μέσα σ αυτό και ως διαχειριστικό στέλεχος. Ακόμη η ευρεία γνώση και εμπειρία των οικογενειακών γιατρών στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, που εκτείνεται από τη γενική παθολογία, παιδιατρική, προληπτική γυναικολογία μέχρι τις μικρές χειρουργικές επεμβάσεις κ.λπ. Σημαντική επίσης παράμετρος του όλου εγχειρήματος είναι ότι δίνεται έμφαση στην πρόληψη και ότι οι ασθενείς δεν παραπεμπόταν στην δευτεροβάθμια περίθαλψη χωρίς σοβαρό λόγο. Τα αρνητικά σημεία του συστήματος συνοψίζονται στην απαγόρευση επιλογής γιατρού από τον ασθενή, στη συγκέντρωση μεγάλης δύναμης στα χέρια των οικογενειακών γιατρών με αποτέλεσμα τη μείωση των κονδυλίων σε ορισμένα νοσοκομειακά κέντρα όπου επιτελείτο σημαντικό κλινικό και ερευνητικό έργο. Επίσης από τις αρχές της δεκαετίας του 90, λίγα χρόνια μετά την εφαρμογή του, άρχισε να αναπτύσσεται μια δυσαρέσκεια εκ μέρους των πολιτών και των εργαζομένων στον τομέα της υγείας λόγω της χαμηλής χρηματοδότησης των ΥΥ και κυρίως της σταδιακής περιθωριοποίησης των ασθενέστερων οικονομικά τάξεων και των ηλικιωμένων από το ΣΥ. Μολονότι η εφαρμογή του συστήματος του ελεγχόμενου ανταγωνισμού παρουσιάζει θετικά στοιχεία δεν μπορεί να θεωρηθεί ως πανάκεια αλλά ως ένα βήμα εκσυγχρονισμού των ΥΥ. (Giddens Anthony,2002, & Τσόρης Στ., 2002, 69-83). 24

25 Ο βαθμός που τα υπάρχοντα συστήματα υγείας ευνοούν ή αναστέλλουν την παραοικονομία Σύστημα υγείας Γερμανίας Το γερμανικό σύστημα υγείας στοχεύει κυρίως στην πρόληψη των ασθενειών και στην επίτευξη των ίσων ευκαιριών κατά την πρόσβαση των πολιτών στις υγειονομικές υπηρεσίες. Στην αποδοτικότητα των εργασιών μέσω της εφαρμογής αποτελεσματικών θεραπειών στους ασθενείς, δίνοντας προτεραιότητα στις πραγματικές ανάγκες που προκύπτουν. Τέλος υπάρχει συσχέτιση του κόστους των παραγόμενων υπηρεσιών υγείας με τα οφέλη που απολαμβάνουν οι ασθενείς. Οικονομικό μοντέλο Ένα αξιοπρόσεκτο χαρακτηριστικό του συγκεκριμένου ΣΥ είναι ο τρόπος της χρηματοδότησης του. Βασικά υπάρχουν τρία επίπεδα διαφοροποιήσεων όσο αφορά τη χρηματοδότηση: Η εθνική υγειονομική υπηρεσία, που χρηματοδοτείται από φόρους (όπως και στην Αγγλία, στην Ιρλανδία, στη Δανία και στην Πορτογαλία). Ο τομέας της κοινωνικής ασφάλισης, ο οποίος χρηματοδοτείται πέραν της καθιερωμένης υποχρεωτικής ασφάλισης (όπως και στη Γαλλία). Ο τομέας της ιδιωτικής ασφάλισης ο οποίος χρηματοδοτείται με την ελεύθερη βούληση των πολιτών. Πολιτική για τη δημόσια υγεία Σχετικά με την πολιτική για τη δημόσια υγεία αντιλαμβάνεται κανείς ότι έχει να κάνει με τον σχεδιασμό, την οργάνωση, τη φορολόγηση και τη χρηματοδότηση του συστήματος υγείας, υλοποιώντας αυτά υπεύθυνα και λειτουργικά. Γι αυτό λοιπόν οι ρυθμίσεις υπάγονται σε πολλές άλλες επιμέρους, όπως οι διαπραγματεύσεις με τις ομοσπονδίες των ταμείων των ασφαλιζομένων και των φορέων αυτών, των γιατρών, των φαρμακοποιών και των φαρμακευτικών βιομηχανιών. Για τα θέματα υγείας στη Γερμανία σε ομοσπονδιακό επίπεδο αρμόδιο είναι το ομοσπονδιακό υπουργείο υγείας. Ωστόσο τα ομοσπονδιακά κρατίδια στις περιφέρειες τους έχουν κάποιες αρμοδιότητες όπως την οργάνωση των δημοσίων υπηρεσιών υγείας. 25

26 Ο βαθμός που τα υπάρχοντα συστήματα υγείας ευνοούν ή αναστέλλουν την παραοικονομία Στην πολιτική για τη δημόσια υγεία εντάσσονται επίσης και άλλοι τομείς της ζωής όπως: η μόρφωση, η ανατροφή, το βιοτικό επίπεδο, η εργασία και η οικογένεια. Γενικά η παιδεία που λαμβάνει κανείς αποτελούν καθοριστικό παράγοντα για το πώς μπορεί κανείς να προφυλάξει τον εαυτό του από τις διάφορες νόσους ή και να τις αντιμετωπίσει αποτελεσματικότερα. Ο ελεύθερος χρόνος, οι συγκοινωνίες και το καθαρό περιβάλλον συμβάλλουν στη μείωση της νοσηρότητας του πληθυσμού και στην πρόληψη. Αυτή η έμμεση πολιτική για την υγεία μπορεί να ασκήσει σημαντικότερες επιδράσεις στην υγεία του πληθυσμού από ότι το καθεαυτό σύστημα υγείας. Οι σύγχρονες τάσεις Στη Γερμανία το κόστος του υγειονομικού συστήματος πρέπει να περιοριστεί παρά τις δημογραφικές αλλαγές και προς αυτή την κατεύθυνση υπάρχουν αρκετές ρυθμίσεις. Ο προσανατολισμός έγκειται στο να μοιραστεί το κόστος αλληλέγγυα σε όλους τους συμμετέχοντες (π.χ. στους νόμιμα ασφαλιζομένους με τους αντίστοιχους εργοδότες). Επίσης ο κάθε πολίτης χωριστά να αναλάβει το ρίσκο για τη διαφοροποίηση του κόστους δηλαδή την αποκαλούμενη «ατομική ευθύνη». Έτσι μέσω της απαλλαγής του μεριδίου των εργοδοτών στη νόμιμη ασφάλιση για την υγεία μειώνεται το κόστος των αμοιβών. Από το 1976 υπάρχουν στη Γερμανία έμμεσες υπηρεσίες μεταφοράς από τις καθιερωμένες ασφάλειες για την υγεία σε άλλα κοινωνικά συστήματα ασφάλισης όπως οι συντάξεις και η ασφάλεια λόγω ανεργίας. Με αυτόν τον τρόπο οι συνεισφορές αυξήθηκαν υπό την έννοια της μεγάλης αύξησης των δαπανών, χρησιμεύοντας ως πολιτικό μέσο για τις περικοπές των αποδόσεων. Και με το σύνθημα «μεταρρυθμίσεις» η δομή του κοινωνικού αυτού συστήματος οδηγήθηκε σε πολυάριθμες αλλαγές. Η πολυπλοκότητα αυτών των αλλαγών είχε ως επακόλουθο μια εντονότερη επιρροή της διοικητικής εξουσίας και συνεπώς μια αυξανόμενη τυποποίηση των εργασιακών διαδικασιών. Από το 2002 συζητούνται στη Γερμανία διάφορα πρότυπα, στα οποία εφαρμόζεται ήδη η δυαδικότητα της θεσμοθετημένης ασφάλειας υγείας με τους καθιερωμένους όρους και η οικογενειακή ασφάλιση παράλληλα με την ιδιωτική ασφάλιση υγείας. Όλα αυτά καθορίζονται για κάθε άτομο ξεχωριστά με βάση τα εμφανιζόμενα εισοδήματα (αξιολόγηση των συνεισφορών) και σύμφωνα με κάποια ατομικά κριτήρια όπως η ηλικία, το ιατρικό ιστορικό, το φύλο κ.λπ. Κυρίως όμως συζητείται ένα μοντέλο ενίσχυσης του τομέα της υγείας και της ασφάλισης των πολιτών σε διαφοροποιημένες δομές. 26

27 Ο βαθμός που τα υπάρχοντα συστήματα υγείας ευνοούν ή αναστέλλουν την παραοικονομία ( undheitswesen+gesundheitssystem&hl=el&ct=clnk&cd=1&gl=gr) 2.4 Οι παρατηρήσεις της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας Σύμφωνα με μια μελέτη της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας, που κυκλοφόρησε τον Ιούνιο του 2000, στην οποία συγκρίθηκαν τα συστήματα ΥΥ σε 191 χώρες, παρά τη φανερή ανομοιογένεια τους, διαπιστώθηκαν τα εξής περίπου : Ότι δεν υπάρχει ανάλογη συσχέτιση μεταξύ των χρηματικών ποσών που επενδύουμε για την παροχή των ΥΥ, σε σχέση με το είδος και την ποιότητα των ΥΥ που μας παρέχεται. Ότι πρέπει να βρεθούν πόροι ώστε να επιτευχθεί η ασφαλιστική κάλυψη όλων των πολιτών ενός κράτους. Ότι το σύστημα του ελεγχόμενου ανταγωνισμού έτσι όπως έχει εφαρμοστεί στις ΗΠΑ και στην Αγγλία έχει σημειώσει κάποια σχετική επιτυχία ως προς τον περιορισμό του κόστους. Τέλος ότι αν και στις περισσότερες χώρες η κρατική χρηματοδότηση θα εξακολουθεί να στηρίζει τις ΥΥ, αυτό δεν θα πρέπει να αποτελέσει εμπόδιο στην ανάπτυξη και των ιδιωτικών δομών στην παροχή των ΥΥ. Οι οποίες θα χρησιμεύσουν ως μια εναλλακτική λύση για τους πολίτες που προσδοκούν καλύτερη ποιότητα στις ΥΥ, αλλά θα υπάρχει και μια συνεχής άμιλλα με τις αντίστοιχες δημόσιες. (Τσόρης Στ., 2002, ). Κατά το έτος 2000 η ΠΟΥ έθεσε κάποια κριτήρια, στα οποία συγκρίθηκαν τα διάφορα εθνικά συστήματα υγείας, όπως : Το επίπεδο υγείας του πληθυσμού. Η εξέταση των αναγκών του πληθυσμού με γενικότερες ερωτήσεις όπως η αξιοπρέπεια της ανθρώπινης υπόστασης, η προστασία των προσωπικών δεδομένων και ο προσανατολισμός προς τις ανάγκες καταναλωτές, ακόμη Η δίκαιη διανομή των χρηματικών πόρων. Κατά το έτος 2001 η αρμόδια επιτροπή της Ευρωπαϊκής Ένωσης καθιέρωσε κάποιους κανόνες για τους υγειονομικούς τομείς και την φροντίδα των ηλικιωμένων όπως : 27

28 Ο βαθμός που τα υπάρχοντα συστήματα υγείας ευνοούν ή αναστέλλουν την παραοικονομία την ισότιμη πρόσβαση για όλους την υψηλή ποιότητα παροχής ΥΥ την έγκυρη οικονομική ενίσχυση των ΥΥ Διεθνής σύγκριση των δαπανών για την υγεία Σύμφωνα με τα στοιχεία του ΟΟΣΑ οι χώρες με το υψηλότερο κόστος στον τομέα της υγείας σε σχέση με το ΑΕΠ κατά το έτος 2005 υπήρξαν οι : 1. Οι ΗΠΑ : 15.3% 2. Ελβετία : 11.6% 3. Γαλλία : 11.1% 4. Γερμανία : 10.7% 5. Βέλγιο : 10.3% 6. Πορτογαλία : 10.2% 7. Αυστρία : 10.2% 8. Ελλάδα : 10.1% 9. Καναδάς : 9.8% 10. Ισλανδία : 9.5% 11. Αυστραλία : 9.5% Ακολουθεί σχετικό γράφημα : 28

29 Ο βαθμός που τα υπάρχοντα συστήματα υγείας ευνοούν ή αναστέλλουν την παραοικονομία Διεθνής σύγκριση των δαπανών για την υγεία , ,6 11,1 10,7 10,3 10,2 10,2 10,1 9,8 9,5 9,5 Ποσοστά % Κατά μέσο όρο οι χώρες μέλη του ΟΟΣΑ αυξάνουν τις δαπάνες για την υγεία σε μεγαλύτερο βαθμό από ότι τους το επιτρέπει η οικονομική τους κατάσταση. Το κατά κεφαλήν κόστος αυξήθηκε από το 1999 μέχρι το 2005 πάνω από 80 %, ενώ το κατά κεφαλήν ΑΕΠ αυξήθηκε μόνο 37%. Ωστόσο το κόστος δεν συμβαδίζει και με την ανάλογη ποιότητα παροχής ΥΥ. ( 3). Οι διαπιστώσεις αυτές της ΠΟΥ αν ληφθούν σοβαρά υπόψη από αυτούς που σχεδιάζουν τον εκσυγχρονισμό των ΥΥ στον τόπο μας θα σήμαιναν πολλά θετικά αποτελέσματα και για το κράτος αλλά και για τον απλό πολίτη που είναι ο τελικός αποδέκτης των ΥΥ. 29

30 Οι διαπιστώσεις για το υγειονομικό- ασφαλιστικό σύστημα υγείας στη χώρα μας Κεφάλαιο 3 Οι διαπιστώσεις για το υγειονομικό- ασφαλιστικό σύστημα υγείας στη χώρα μας 3.1 Οι αιτίες της παραοικονομίας στο ΕΣΥ Η σημερινή κατάσταση του ΕΣΥ οφείλεται στην ελλιπή χρηματοδότηση και στην κακή κατανομή των πόρων. Οι πολίτες στην πλειονότητά τους είναι δυσαρεστημένοι από το επίπεδο των υγειονομικών υπηρεσιών και τη δυσχερή πρόσβαση σε αυτές. Αντίστοιχα προβλήματα διαπιστώνουν και οι ίδιοι οι υγειονομικοί, οι οποίοι στις γενεσιουργούς αιτίες των προβλημάτων του ΕΣΥ προσθέτουν και τις χαμηλές αμοιβές τους. Βασικό πρόβλημα λοιπόν αποτελεί η χρηματοδότηση, σύμφωνα με την Πανελλήνια Ομοσπονδία Εργαζομένων στα Δημόσια Νοσοκομεία. Υποστηρίζουν λοιπόν ότι, πρέπει να γίνεται έλεγχος ώστε η αύξηση των δαπανών να συνοδεύεται και από τη σωστή αξιοποίησή τους. Υπάρχει δυσλειτουργία του συστήματος η οποία οφείλεται κυρίως σε διοικητικά προβλήματα. Τα νοσοκομεία είναι οικονομικές μονάδες και πρέπει να τα διοικούν πρόσωπα με τις κατάλληλες γνώσεις. Η συστηματική υποχρηματοδότηση του ΕΣΥ, που ενώ τα πρώτα χρόνια ίδρυσης του το ΕΣΥ είχε μια σημαντική χρηματοδότηση στη συνέχεια αυτή υποβαθμίστηκε με τελική κατάληξη η χώρα μας να καταλαμβάνει την 26 θέση μεταξύ 29 συστημάτων υγείας χωρών (ΟΟΣΑ 2000). Η μειωμένη αυτή χρηματοδότηση πρακτικά οδήγησε σε πλήρη εγκατάλειψη τις υποδομές των δημόσιων νοσοκομείων σε ξενοδοχειακό εξοπλισμό όπως και σε ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό. Οι κτιριακές εγκαταστάσεις είναι πεπαλαιωμένες, έχουν ελλείψεις σε μηχανολογικό εξοπλισμό, τεχνολογία, ξενοδοχειακό εξοπλισμό (είδη ιματισμού και σκεύη κουζίνας), ενώ υπάρχουν κενά σε νοσηλευτικό και παραϊατρικό προσωπικό. Ακόμη υπάρχουν νέες νοσοκομειακές μονάδες οι οποίες δεν μπορούν να λειτουργήσουν. ( hp%3fe%3db%26f%3d13773%26m%3da38%26aa%3d1+%cf%80%ce%b1 %CF%81%CE%B1%CE%BF%CE%B9%CE%BA%CE%BF%CE%BD%CE%BF %CE%BC%CE%AF%CE%B1+%CE%BA%CE%B1%CE%B9+%CF%80%CE%B 5%CF%81%CE%AF%CE%B8%CE%B1%CE%BB%CF%88%CE%B7&hl=el&ct= clnk&cd=2&gl=gr). 30

31 Οι διαπιστώσεις για το υγειονομικό- ασφαλιστικό σύστημα υγείας στη χώρα μας Παράλληλα με τα παραπάνω εκκολάπτεται και η τακτική της ανάπτυξη εστιών ιδιωτικής δραστηριότητας εντός των νοσοκομείων όπως συνεργεία καθαριότητας, συνεργεία έτοιμων φαγητών και πληθώρα αποκλειστικών νοσοκόμων. Η ανεπαρκής οργάνωση και διοίκηση καθώς και η οικονομική διαχείρισή αυξάνουν τα προβλήματα του ΕΣΥ σύμφωνα με την Ομοσπονδίας Νοσοκομειακών Γιατρών (ΟΕΝΓΕ). Οι γιατροί είναι επαρκείς αριθμητικά αλλά υπάρχει άνιση κατανομή τους, ιδιαίτερα στην περιφέρεια. Υπάρχουν ελλείψεις σε νοσηλευτικό και τεχνικό προσωπικό ενώ δεν γίνεται σωστή κατανομή των προσλήψεων. Επιπλέον δεν χρησιμοποιούνται νέες τεχνικές στην επικοινωνία. ( %26f%3D12470%26m%3DA42%26aa%3D1+%CF%80%CE%B1%CF%81%CE%B1%C E%BF%CE%B9%CE%BA%CE%BF%CE%BD%CE%BF%CE%BC%CE%AF%CE%B1+ %CE%BA%CE%B1%CE%B9+%CF%80%CE%B5%CF%81%CE%AF%CE%B8%CE%B 1%CE%BB%CF%88%CE%B7&hl=el&ct=clnk&cd=1&gl=gr) 3.2 Τα ελλείμματα των ασφαλιστικών ταμείων (ΙΚΑ, κα) Η έλλειψη διαφάνειας στη χρηματοδότηση της υγείας και η στρέβλωση των οικονομικών δεδομένων στην παροχή υπηρεσιών υγείας είναι βασική ευθύνη του κράτους. Λόγω της έλλειψης βασικών στατιστικών στοιχείων των ασφαλιστικών ταμείων είναι δύσκολο να βρεθούν στοιχεία και αποδείξεις για την κακή διαχείριση και την υπαρχόντων πόρων που θα έπρεπε να επενδύονται αποκλειστικά για τη βελτίωση και τη χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας. Στη διαπίστωση αυτή κατέληξαν και Βρετανοί εμπειρογνώμονες που κληθήκαν να διατυπώσουν προτάσεις για την αλλαγή του ασφαλιστικού συστήματος στη χώρα μας τα έτη Παρόλα αυτά όμως σύμφωνα με τον Π. Τήνιο, ο οποίος διετέλεσε σύμβουλος πρωθυπουργού, στο βιβλίο του «Οικονομικά και Κοινωνικά ελλείμματα» αναφέρει περίπου τα εξής : Ότι στην Ελλάδα από τη δεκαετία του 80 από πρόθεση ή από αμέλεια και παρά τις ραγδαίες αυξήσεις του κόστους νοσηλείας, το νοσήλιο δεν αναπροσαρμόστηκε ως τις αρχές της επόμενης δεκαετίας. Αφού οι εισπράξεις εισφορών των ταμείων, άρχισαν να αυξάνουν ακολουθώντας την πορεία των αποδοχών, οι κλάδοι υγείας άρχιζαν να εμφανίζουν μεγάλα λογιστικά πλεονάσματα. Παράλληλα παρουσιάστηκαν μεγάλα λογιστικά 31

32 Οι διαπιστώσεις για το υγειονομικό- ασφαλιστικό σύστημα υγείας στη χώρα μας ελλείμματα στα νοσοκομεία τα οποία καλύφθηκαν από την κυβέρνηση με επιχορηγήσεις Η σύνδεση του κόστους των νοσηλίων με το σύστημα των συντάξεων απέκρυψε το πραγματικό κόστος της υγείας, δρομολογώντας έτσι δανεισμό από την επόμενη γενιά η οποία θα αναγκαστεί να ξαναπληρώσει για την συνταξιοδοτική της αποκατάσταση. (Τσόρης Στ., 2002, 62-63). Ακόμη ο Γ. Σολωμός, πρώην διοικητής του ΙΚΑ, στο βιβλίο του «Η κοινωνική ασφάλιση σε μετάβαση» αναφέρει ότι «η κοινωνική ασφάλιση σε σχέση με το υπόλοιπο κοινωνικό γίγνεσθαι, χρησιμοποιήθηκε ως ένας από τους χρηματοδότες της εθνικής οικονομίας. Έγινε μάλιστα στυγνή εκμετάλλευση των αποθεματικών του ΙΚΑ επί 30 συναπτά έτη. Το ΙΚΑ λειτούργησε ως μέσο εξυγίανσης κάθε προβληματικής επιχείρησης, υποχρεώθηκε να δεχτεί κάθε χρεωκοπημένο ταμείο και μάλιστα με όρους δυσμενείς και κοινωνικά άδικους (πχ η πρόσθετη επιβάρυνση από την ένταξη του ΕΤΕΜ στο ΙΚΑ-ΤΕΑΜ 256 δις δρχ. κατά την πενταετία ) και δεν ενισχύθηκε ούτε νομοθετικά ούτε και διοικητικά στην προσπάθεια καταπολέμησης της εισφοροδιαφυγής. Τα παραπάνω μαρτυρούν την αδιαφανή χρηματοδότηση των επιχειρήσεων με δημόσιο κόστος, που μάλιστα κατά καιρούς μπορεί να υπερβαίνει το κόστος των ιατρικών και φαρμακευτικών αναγκών στην περίθαλψη. Επί παραδείγματι οι οφειλές στο ΙΚΑ σε δις δρχ. το 1992 ήταν 178 δις, το δις, το δις, μαζί με τα πρόσθετα τέλη που αντιστοιχούν στις παραπάνω οφειλές συγκεντρώνεται ένα σύνολο περίπου 760 δις δρχ. εκ των οποίων τα 400 δις δρχ. είναι οφειλές του ιδιωτικού τομέα. Την ίδια εποχή τα έξοδα για ιατρική περίθαλψη ήταν 87 δις δρχ. το δις για φαρμακευτική και 132 δις για νοσοκομειακή περίθαλψη. Εκτός από τον ιδιωτικό τομέα ανάμεσα στους οφειλέτες του ΙΚΑ συγκαταλέγονται οι ΠΑΕ με 66 δις δρχ., οι ραδιοφωνικοί σταθμοί, εφημερίδες, εκδοτικοί οργανισμοί και ραδιοτηλεοπτικοί σταθμοί με 70 δις δρχ. περίπου». (Τσόρης Στ., 2002, 64). Ένα πρόσθετο στοιχείο που θα έπρεπε να ληφθεί υπόψη, σύμφωνα με την εφημερίδα το Βήμα τον 4/2001 είναι ότι : Τα κεφάλαια των ασφαλιστικών ταμείων από το 1950 κατατίθενται άτοκα επί 25 χρόνια στην Τράπεζα της Ελλάδος, ενώ στη συνέχεια έναντι χαμηλού επιτοκίου μέχρι πρόσφατα. Αρκετά από αυτά τα κεφάλαια επίσης ιδιοποιήθηκε το ελληνικό κράτος για την κάλυψη έκτακτων αναγκών του προϋπολογισμού, με αποτέλεσμα τα κεφάλαια του ασφαλιστικού συστήματος να ανέρχονταν μόλις σε 5,6 τρις δρχ. αντί του ποσού των 20 τρις που θα έπρεπε να υπάρχει ως αποθεματικό των ταμείων αυτών. 32

33 Οι διαπιστώσεις για το υγειονομικό- ασφαλιστικό σύστημα υγείας στη χώρα μας Επίσης στο βιβλίο «Δίκτυα ολοκληρωμένης φροντίδας για την υγεία» του καθηγητή Γ. Κυριόπουλου πέρα από τις διαπιστώσεις του για την επιδίωξη της μονοπωλιακής διαχείρισης των πόρων των υπηρεσιών υγείας από το κράτος, διαπιστώνεται και η κρατική κηδεμονία των χρηματοδοτικών πόρων. Φαίνεται λοιπόν ότι το σύστημα της κρατικής χρηματοδοτικής διαχείρισης των ΥΥ λειτούργησε περισσότερο για την πραγματοποίηση των σκοπών της εκάστοτε κυβέρνησης και λιγότερο για τις ανάγκες του ασθενή και την ισότητα πρόσβασης του πολίτη στις ΥΥ. (Τσόρης Στ., 2002, 61-68). Ο κάθε πολίτης όμως οφείλει να αναρωτηθεί: για το ποιοι ευθύνονται για τη διοχέτευση ασθενών του ΕΣΥ στα διαγνωστικά κέντρα για αξονικές τομογραφίες κι άλλες εξειδικευμένες εξετάσεις, ποιος δίδει τις άδειες και με ποια κριτήρια στα κέντρα αυτά. Για ποιο λόγο άργησε η μηχανογράφηση των μεγάλων ασφαλιστικών οργανισμών, με αποτέλεσμα να συνεχίζεται η εισφοροδιαφυγή του 25% περίπου των ταμείων αυτών. Ακόμη για ποίο λόγο δεν υπάρχει διαφάνεια προμηθειών στα διάφορα επίπεδα της οργάνωσης του συστήματος των ΥΥ. Η ευθύνη όμως του κράτους δεν εξαντλείται στην αδιαφάνεια της χρηματοδότησης ή στην κακή διαχείριση αλλά έγκειται και στην έλλειψη πρωτοβουλιών βελτίωσης του συστήματος εξαιτίας του πολιτικού κόστους. Η πραγματικότητα είναι ότι οι ΥΥ υγείας αν και είναι ένα ιδιαίτερο αγαθό δεν έχουν σχεδιαστεί έτσι ώστε να είναι προσβάσιμες σε όλους τους πολίτες, ωστόσο το κόστος μετατίθεται στους πολίτες. Ορισμένοι μόνο από αυτούς μπορούν να αποκτήσουν τη δυνατότητα πρόσβασης σε καλύτερες υπηρεσίες υγείας μόνο με ίδιες πληρωμές, ακυρώνοντας έτσι το αξίωμα της ίσης πρόσβασης στις ΥΥ. Με αυτόν τον τρόπο δημιουργείται μια άτυπη αγορά υπηρεσιών μη θεσμοθετημένη και μη ελεγχόμενη. Η άτυπη αυτή αγορά τείνει να καλύψει τα κενά και τις αδυναμίες των κρατικών μηχανισμών και φαίνεται ότι εξυπηρετεί τις ανάγκες όχι του συνόλου των ασθενών αλλά αυτών που έχουν οικονομική ευχέρεια. Ωστόσο όμως και η κατηγορία αυτή των πολιτών είναι ζημιωμένη επειδή πληρώνει εις διπλούν το κόστος των ΥΥ. (Τσόρης Στ., 2002, 61-68). 33

34 Οι διαπιστώσεις για το υγειονομικό- ασφαλιστικό σύστημα υγείας στη χώρα μας 3.3 Οι συζητήσεις για την θέσπιση του Ενιαίου Φορέα Υγείας Τα στάδια προ της εφαρμογής του ΕΣΥ Το σύστημα υγείας στην Ελλάδα, λόγω των αδυναμιών του, βρίσκεται σε μια διαρκή αμφισβήτηση ως προς την αποτελεσματικότητα του η οποία χρονολογείται από την μεταπολεμική περίοδο ακόμη. Οι εκάστοτε ρυθμίσεις που εφαρμόστηκαν αποδείχθηκαν ανεπαρκείς. Η πρώτη αποτυπώνεται στον Ν. 1397/83 όπου αναπτύσσει ένα δημόσιο μονοπώλιο στην παροχή των ΥΥ (ΕΣΥ), σύμφωνα με το βρετανικό κρατικό πρότυπο σύστημα υγείας. Αυτό περιλαμβάνει και αρκετές προσμίξεις συστημάτων κοινωνικής ασφάλισης, την καθιέρωση του γιατρού πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης, την δημιουργία κέντρων υγείας και την δικαιότερη κατανομή των πόρων υγείας. Η δεύτερη αποτυπώνεται από το Ν. 2071/92 και διαπνέεται από την αντίληψη της αγοράς των υπηρεσιών υγείας. Ενισχύοντας με αυτόν τον τρόπο τα στοιχεία μιας ανταγωνιστικής αγοράς : όπως την ενθάρρυνση της αποκρατικοποίησης ιδιωτικοποίησης, τον έλεγχο των δημοσίων δαπανών για την υγεία, την οργανική και διοικητική αποσύνδεση των κέντρων υγείας και των νοσοκομείων, την επιλογή της εργασιακής σχέσης (πλήρους ή μερικής απασχόλησης) από τους γιατρούς και τη μη εξασφάλιση της πρόσβασης των πολιτών από το κράτος σε όλες τις υγειονομικές υπηρεσίες. Στα τέλη του 1995, μετά την εκπόνηση (Ιούνιος 1994) της «Έκθεσης της ειδικής επιτροπής εμπειρογνωμόνων για τις ελληνικές υπηρεσίες υγείας» το Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας κάλεσε τις πολιτικές δυνάμεις και τους κοινωνικούς φορείς σε διάλογο με θέμα : «Εκσυγχρονισμός του Εθνικού Συστήματος Υγείας» που μεταξύ άλλων προέβλεπε τη δημιουργία του Εθνικού Φορέα Υγείας και την ενοποίηση των χρηματοδοτικών πηγών σε ένα κοινό ταμείο το οποίο θα διοικείται από έναν ενιαίο φορέα. Μερικούς μήνες αργότερα τον Μάιο του 1996, το Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας κοινοποιεί για διάλογο στις πολιτικές δυνάμεις και στους κοινωνικούς φορείς ένα άλλο προσχέδιο νόμου για την «Οργάνωση και τη διοίκηση των υπηρεσιών του ΕΣΥ». Μεταξύ των άλλων αναφέρονται εκτός από τα διοικητικά θέματα και στην επιτροπή παραπόνων των πολιτών. Γενικά διαπιστώνεται ότι το κοινό χαρακτηριστικό των προαναφερθέντων υγειονομικών ρυθμίσεων είναι ο προσανατολισμός 34

35 Οι διαπιστώσεις για το υγειονομικό- ασφαλιστικό σύστημα υγείας στη χώρα μας τους προς την πλευρά της προσφοράς των υπηρεσιών υγείας. Ακόμη ότι στο πλαίσιο αυτών των ρυθμίσεων συμπεριλαμβάνεται η στρατηγική και η λειτουργική διάσταση του ΕΦΥ καθώς και οι επιδράσεις του στη διάρθρωση και τη χρηματοδότηση του Εθνικού Συστήματος Υγείας. Ο Ενιαίος Φορέας Υγείας και η υπέρβαση της παραοικονομικής δραστηριότητας. Η δημιουργία και η συγκρότηση του ΕΦΥ στη χώρα μας αποτελεί μια καινοτόμο μεταρρυθμιστική παρέμβαση μέσα από την οποία επιχειρείται ο εκσυγχρονισμός του υγειονομικού μας συστήματος. Οι εναλλακτικές εκδοχές σχετικά με το ρόλο του ΕΦΥ συγκλίνουν στη δημιουργία ενός ενιαίου οργανωτικού σχήματος με αρμοδιότητες διοικητικού και διαχειριστικού χαρακτήρα. Ως στόχοι του ΕΦΥ ορίζονται : η παρέμβαση του στον συντονισμό των πηγών χρηματοδότησης, στην ορθολογική κατανομή και διαχείριση των χρηματικών πόρων και στην εφαρμογή πολιτικών συγκράτησης του κόστους. Ακόμη η αξιολόγηση των επαγγελματιών υγείας, της ιατρικής τεχνολογίας και της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών. Η οργανωτική και η θεσμική παρέμβαση του ΕΦΥ κρίνεται απαραίτητη και σε τομείς που αφορούν τη διαχείριση και τη διακίνηση ασθενών στο όλο σύστημα υγείας. Σε μικροοικονομικό επίπεδο ο ρόλος του ΕΦΥ έγκειται στην ορθολογική κοστολόγηση των ιατρικών πράξεων και στον επαναπροσδιορισμό των τιμών. Στην επαναδιαπραγμάτευση των αμοιβών των επαγγελματιών υγείας με την παροχή κινήτρων και στη θέσπιση εναλλακτικών επιλογών από τους πολίτες. Σε μακροοικονομικό επίπεδο ο φορέας αυτός καλείται να μεσολαβεί και να διαπραγματεύεται μεταξύ των παραγωγών υπηρεσιών υγείας (επαγγελματίες υγείας, νοσοκομεία) και τους χρηματοδότες (ασφαλιστικά ταμεία) τον όγκο και τις τιμές των προσφερόμενων υπηρεσιών υγείας. Αποσκοπώντας έτσι στην ανασυγκρότηση των υπηρεσιών υγείας και στην ενίσχυση του καταναλωτή με το δικαίωμα της ισότητας στην πρόσβαση των υπηρεσιών υγείας. Στις διαπραγματεύσεις ενσωματώνεται μια κοινή πολιτική όσον αφορά την παραγωγή, τη διανομή και τη χρηματοδότηση των ΥΥ, σε κάθε επίπεδο περίθαλψης, ανεξάρτητα από το φορέα ασφάλισης και τον τύπο του προμηθευτή των ΥΥ. 35

36 Οι διαπιστώσεις για το υγειονομικό- ασφαλιστικό σύστημα υγείας στη χώρα μας Ο ρόλος του κράτους και στα δυο επίπεδα μίκρο- και μακροοικονομικό είναι σημαντικός και επικεντρώνεται στη διαμόρφωση μιας ορθολογικής πολιτικής για την υγεία. Μέσα από τις δομές του κράτους μπορούν να θεσμοθετηθούν προγράμματα για τη βελτίωση των ΥΥ και πολιτικές ελέγχου των χρηματικών διαθεσίμων. Τέλος, με τη θέσπιση του ΕΦΥ προσδοκάται ότι θα συρρικνωθούν οι άτυπες συναλλαγές και η κάθε είδους παραοικονομική δραστηριότητα που διαστρεβλώνουν την αγορά των ΥΥ. Οι αιτίες αυτής της κατάστασης εντοπίζονται στην ασάφεια των μηχανισμών χρηματοδότησης/αποζημίωσης των προμηθευτών και στις διαδικασίες πρόσβασης των πολιτών στις ΥΥ. Η ύπαρξη της παραοικονομίας συνεπάγεται απώλεια δημοσίων εσόδων και κατ επέκταση μειωμένη χρηματοδότηση για τον ΕΦΥ. Παράλληλα συνεπάγεται ηθική και οικονομική βλάβη για τους χρήστες που με τη σειρά τους δυσπιστούν για την αξιοπιστία και την αποτελεσματικότητα του υγειονομικού μας συστήματος. (Κυριόπουλος Γ. & Σισσούρας Α., 1997, ). 36

37 Η φοροδιαφυγή στον τομέα της υγείας Κεφάλαιο 4 Η φοροδιαφυγή στον τομέα της υγείας 4.1 Η φοροδιαφυγή των γιατρών Η φοροδιαφυγή των γιατρών πραγματοποιείται κατά κύριο λόγο με την απόκρυψη εσόδων με το να μην εκδίδουν αποδείξεις παροχής υπηρεσιών ή να αναγράφουν σε αυτές μικρότερα ποσά από την πραγματική αξία των παρεχόμενων υπηρεσιών. Η μη έκδοση απόδειξης είναι δύσκολο να αποκαλυφθεί λόγω του ιατρικού απορρήτου και της αδυναμίας προσδιορισμού της φύσης των παρεχόμενων από τον ιατρό υπηρεσιών. Έτσι κάθε επίσκεψη ασθενή μπορεί να οφείλεται σε διαφορετικό λόγο όπως εξέταση, παρακολούθηση εξέλιξης, προσκόμιση λοιπών εξετάσεων, συνταγογράφηση, παροχή οδηγιών χωρίς να αποκαλύπτεται αν καταβλήθηκε κάποια αμοιβή καθώς και το ύψος αυτής. Η δυνατότητα των γιατρών να φοροδιαφεύγουν οδήγησε την πολιτεία στο να εφαρμόσει τα τελευταία χρόνια ένα σύστημα αντικειμενικών κριτηρίων για τον προσδιορισμό του φορολογητέου εισοδήματος. Σύμφωνα με αυτό το ύψος των εσόδων τους προσδιορίζεται από μια σειρά παράγοντες όπως η ειδικότητα, ο χρόνος άσκησης του επαγγέλματος κ.λπ. Το μέτρο όμως αυτό δεν επηρέασε καθόλου αυτούς που πραγματοποιούσαν τα υψηλότερα συγκριτικά εισοδήματα καθώς επίσης και αυτούς που λειτουργούν παράνομα ιδιωτικό ιατρείο ή γενικά έχουν ιδιωτική πελατεία όπως συνταξιούχοι γιατροί. 37

38 Η φοροδιαφυγή στον τομέα της υγείας 4.2 Οι μέθοδοι φοροδιαφυγής στις ιδιωτικές κλινικές Αναγραφή λιγότερων ημερών νοσηλείας Η φοροδιαφυγή επιτυγχάνεται με την αναγραφή στο βιβλίο εισόδου - εξόδου των ασθενών που υποχρεούνται να τηρούν οι κλινικές και τα νοσοκομεία ως ημέρα εξόδου του ασθενούς προγενέστερης της πραγματικής. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται η απόκρυψη ημερών νοσηλείας και κατ επέκταση τα έσοδα που αντιστοιχούν στις ημέρες αυτές. Εκμετάλλευση ασθενοφόρου και παρακλινικές εξετάσεις Πολλές κλινικές διαθέτουν ασθενοφόρα για τη μεταφορά των ασθενών τους και ενώ για τις υπηρεσίες που προσφέρουν χρεώνουν ιδιαίτερα τους πελάτες ασθενείς, στην απόδειξη που εκδίδουν δεν περιλαμβάνεται η χρέωση αυτή, με αποτέλεσμα την απόκρυψη εσόδων. Επίσης σε ορισμένες περιπτώσεις στις αποδείξεις αναγράφονται μόνο το αντίτιμο του κρεβατιού ή και ορισμένες μόνο εξετάσεις και οι υπόλοιπες να αποκρύπτονται όπως και τα ανάλογα έσοδα. Οι εξετάσεις που πραγματοποιούνται από πρόσωπα συμβεβλημένα με την κλινική εμφανίζονται ως δαπάνες χωρίς όμως να εμφανίζεται και το αντίστοιχο έσοδο. Αναγραφή κατώτερης θέσης νοσηλείας Στην περίπτωση αυτή η φοροδιαφυγή επιτυγχάνεται με τη χρέωση του πελάτη σύμφωνα με τη θέση στην οποία νοσηλεύτηκε και την έκδοση σχετικής απόδειξης σε αξία κατώτερη από την πραγματική. Αυτό συμβαίνει συχνά όταν ο νοσηλευόμενος επιλέξει θέση ανώτερη από αυτή που δικαιολογεί το ασφαλιστικό του ταμείο οπότε τη διαφορά που προκύπτει την καταβάλλει ο ίδιος. Έσοδα από φάρμακα και αναλώσιμο ιατρικό υλικό Τα φάρμακα και το αναλώσιμο ιατρικό υλικό (σύριγγες, ακτινογραφίες κλπ) είτε δεν εμφανίζονται στην απόδειξη που εκδίδεται από τα νοσοκομεία και τις κλινικές, είτε αγοράζονται σε μεγαλύτερες ποσότητες από αυτές που χρειάζονται για τη νοσηλεία των ασθενών διογκώνοντας τις δαπάνες. Στη συνέχεια τα φάρμακα και τα υλικά που δεν χρησιμοποιήθηκαν διοχετεύονται σε συνεργαζόμενα φαρμακεία με 38

39 Η φοροδιαφυγή στον τομέα της υγείας μειωμένες τιμές και χωρίς την έκδοση παραστατικών. Τα φαρμακεία αυτά έχουν διπλό κέρδος, και γιατί προμηθεύονται τα φάρμακα σε χαμηλότερες τιμές αλλά και γιατί έχουν τη δυνατότητα να τα πουλήσουν χωρίς να εμφανίζουν τα αντίστοιχα έσοδα. Άλλοτε πάλι τα φάρμακα αγοράζονται από τις κλινικές με απευθείας χρέωση από τα φαρμακεία στο όνομα των ασθενών. Συχνά η παραγγελία αυτή γίνεται σε ποσότητες μεγαλύτερες από αυτές που απαιτούνται, οπότε όσα περισσεύουν παραμένουν στα νοσοκομεία και μετά την αναχώρηση του ασθενή για να χρησιμοποιηθούν στον επόμενο πελάτη. Δημιουργώντας με αυτόν τον τρόπο έναν φαύλο κύκλο με μια συνεχή απώλεια των εσόδων για το κράτος. Συμφωνία με ασθενείς για την εμφάνιση μικρότερων ποσών Σε ορισμένες περιπτώσεις γίνεται συμφωνία με τους ασθενείς πριν από την είσοδο τους στην κλινική να μην εμφανισθεί πλήρως το ποσό των νοσηλίων. Η διαφορά που προκύπτει εισπράττεται είτε από την κλινική, είτε από τον γιατρό είτε κατανέμεται μεταξύ τους. Πλήρης απόκρυψη εσόδων από τη νοσηλεία ασθενή Η περίπτωση αυτή παρατηρείται όταν ο ασθενής δεν είναι ασφαλισμένος, όταν η νοσηλεία του δεν καλύπτεται από το ασφαλιστικό του ταμείο ή όταν για την χειρουργική επέμβαση που γίνεται δεν απαιτείται παραμονή στην κλινική. Στην περίπτωση αυτή προκειμένου να επιτευχθεί πλήρης απόκρυψη εσόδων δεν καταχωρείται καθόλου ο ασθενής στο βιβλίο εισόδου εξόδου των ασθενών όπως και δεν ανοίγεται η αντίστοιχη μερίδα στο βιβλίο ασθενών. Πλήρης απόκρυψη λοιπών εσόδων Τα νοσοκομεία και οι κλινικές πέραν από τις αμοιβές και τις υπηρεσίες που παρέχουν αποκομίζουν και έσοδα από την εκμίσθωση χώρων εντός της κλινικής, από την προώθηση ασθενών σε διαγνωστικά κέντρα και εργαστήρια, από την προώθηση προϊόντων, από την εκμίσθωση μηχανημάτων ή την παροχή υπηρεσιών σε τρίτους κ.λπ. Συχνά τα έσοδα αυτά δεν εμφανίζονται στα βιβλία. (Τάτσος Ν., 2001, ) & (Σταματόπουλος Δ., 1996, , , 517). 39

40 Η ανάπτυξη αθέμιτων οικονομικών δραστηριοτήτων σε νοσοκομεία και κλινικές Κεφάλαιο 5 Η ανάπτυξη αθέμιτων οικονομικών δραστηριοτήτων σε νοσοκομεία και κλινικές 5.1 Η συμβολή του ιατρικού προσωπικού στις άτυπες οικονομικές συναλλαγές Η έλλειψη ενδεχομένως ενός κεντρικού αναπτυξιακού σχεδιασμού και οι ανεπαρκείς μηχανισμοί ελέγχου στο θέμα των πόρων, έχουν οδηγήσει σε ένα συγκεκριμένο αναπτυξιακό μοντέλο λειτουργίας των νοσοκομείων με την ανάπτυξη υπαλληλικής αντίληψης. Επίσης οι συντεχνιακού χαρακτήρα πρακτικές που λειτουργούν στα πλαίσια των συνδικαλιστικών οργανώσεων διαιωνίζουν και αναπαράγουν ένα ατελέσφορο, ανταποδοτικό και κοινωνικά άνισο πρότυπο οργάνωσης. Έχει αναπτυχθεί η νοσοκομειακή περίθαλψη δυσανάλογα σε σχέση με τους υπόλοιπους τομείς του ΕΣΥ, με αποτέλεσμα τα νοσοκομεία να προσφέρουν πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια αλλά και τριτοβάθμια περίθαλψη. Αυτό κάνει τα νοσοκομεία δυσλειτουργικά και μη αποτελεσματικά. Η ρουτίνα της καθημερινής πρακτικής σε συνδυασμό με βασικές ελλείψεις, όπως έλλειψη ελέγχου της ποιότητας της συνολικής δουλειάς, έλλειψη ποιότητας της ατομικής δουλειάς, μειωμένη προσφοράς του καθενός μέσα στο σύστημα επιβαρύνουν την όλη κατάσταση. Ένα μέρος για την επιδείνωση της κατάστασης αποδίδεται και στην ευθύνη των γιατρών, οι οποίοι όμως οφείλουν να διεκδικούν την αξιοκρατία. Οι προτάσεις που έγιναν για έλεγχο των γιατρών του συστήματος δεν εφαρμόστηκαν. Τα κίνητρα για την εξέλιξη τους είναι μόνο οικονομικά και όχι επιστημονικά, χωρίς να αλλάζει ο ρόλος του γιατρού ενώ ανεβαίνει η βαθμίδα του. Οι κρίσεις για ένταξη και εξέλιξη στο σύστημα δεν γίνονται με αξιολογικά επιστημονικά κριτήρια. Το σύστημα δεν διαθέτει δικλίδες ασφαλείας, επομένως δεν υπάρχει κάποιος αξιόπιστος μηχανισμός ελέγχου της εργασίας που προσφέρει ο καθένας. Υπάρχει και η παραοικονομία στην οποία συνέβαλλαν και οι εκάστοτε κυβερνήσεις. Δίνοντας πολύ λιγότερα χρήματα από τον 40

41 Η ανάπτυξη αθέμιτων οικονομικών δραστηριοτήτων σε νοσοκομεία και κλινικές προϋπολογισμό για τις αμοιβές των γιατρών ενώ παράλληλα υποβίβασαν τη φερεγγυότητα του ιατρικού συνδικαλιστικού κινήματος, με αποτέλεσμα να γίνει υποχείριό τους έμμεσο τρόπο. Εντωμεταξύ παρατηρούμε οι οικονομικές αποδοχές των γιατρών να είναι το 1998 ουσιαστικά ίδιες με αυτές του 1983 ( μισθολόγιο) και να μην υπάρχουν ουσιαστικές διεκδικήσεις σε έναν κλάδο με τεράστια δύναμη όταν αποφασίσει να κινητοποιηθεί. Έτσι οι γιατροί διεκδικούν τις αμοιβές που δικαιούνται σύμφωνα με τις εξαγγελίες του συστήματος μέσα από την παραοικονομία. Και επειδή ο γιατρός δεν τα παίρνει από τον μισθό του, η κοινωνία φροντίζει να του τα προσφέρει ευθέως, άμεσα. 5.2 Η μέθοδος των καισαρικών τομών Οι μισές Ελληνίδες γεννούν τα παιδιά τους με χειρουργική επέμβαση και όχι με φυσιολογικό τοκετό, ιδίως στα ιδιωτικά μαιευτήρια. Οι καισαρικές τομές, η πανάκριβη νοσηλεία και η υπερτιμολόγηση των εξετάσεων έχουν αποβεί σε κερδοφόρα επιχείρηση. Καισαρικές τομές άνευ λόγου, υπερχρέωση αγοράς αναλώσιμων υλικών, διαμόρφωση της αμοιβής του μαιευτήρα-γυναικολόγου σύμφωνα με τον θάλαμο νοσηλείας είναι κάποια από τα στοιχεία που απεικονίζουν τη σκληρή πραγματικότητα. Ειδικά τα ιδιωτικά μαιευτήρια εφευρίσκουν διαρκώς νέους τρόπους για να μεγιστοποιήσουν τα κέρδη τους. Το «προϊόν» όμως που ουσιαστικά εμπορεύονται είναι η ίδια η ζωή. Σε μια προσπάθεια αντίδρασης σε αυτήν την κατάσταση, η δεύτερη μεγαλύτερη ιδιωτική ασφαλιστική εταιρεία της Βρετανίας έπαψε να δικαιολογεί τις δαπάνες των καισαρικών τομών. Αφενός διότι δεν μπορούσε να ελέγξει το ακριβές κόστος τους, αφετέρου για να συμβάλει στη μείωση του ποσοστού των γεννών με καισαρική τομή. Στην Ελλάδα το ποσοστό των καισαρικών τομών εκτιμάται ότι αγγίζει το 47,3%. Το οποίο σημαίνει ότι οι μισοί τοκετοί στη χώρα μας γίνονται με αυτή τη μέθοδο. Παρ' ότι το θέμα είχε θίξει ο αρμόδιος υπουργός Υγείας μιλώντας στη Βουλή στις αρχές του 2001, προκαλώντας μεγάλο θόρυβο, η εικόνα δεν βελτιώθηκε παρά στο ελάχιστο. Μάλλον το αντίθετο συνέβη. Τα παραπάνω στοιχεία προκύπτουν από έρευνα που δημοσιεύθηκε στην Ευρωπαϊκή Επιθεώρηση Δημόσιας Υγείας (European Journal of Public Health) τον περασμένο Μάιο. H έρευνα, η οποία βασίστηκε σε στοιχεία που συγκεντρώθηκαν από δύο κρατικά και ένα ιδιωτικό μαιευτήριο της 41

42 Η ανάπτυξη αθέμιτων οικονομικών δραστηριοτήτων σε νοσοκομεία και κλινικές Ελλάδας, διενεργήθηκε από ομάδα επιστημόνων της London School of Economics (LSE). Τα αποτελέσματα της επιστημονικής έρευνας της London School of Economics δείχνουν ότι: Το ποσοστό των καισαρικών τομών που διενεργούνται στην Ελλάδα ανέρχεται στο 47,3%, όταν στη Βραζιλία δεν ξεπερνά το 36%, στο Μεξικό το 30%, στην Ιταλία το 31%, στις ΗΠΑ το 23% και στο Ηνωμένο Βασίλειο το 19%. Στις περισσότερες χώρες το ποσοστό κυμαίνεται μεταξύ 15% και 25%. Στην Ελλάδα διενεργούνται κατά 27,4% περισσότερες καισαρικές τομές στα ιδιωτικά μαιευτήρια. Στα ιδιωτικά μαιευτήρια οι γυναίκες που διαθέτουν ιδιωτική ασφάλιση έχουν 7,73 φορές περισσότερες πιθανότητες να γεννήσουν με τη μέθοδο της καισαρικής τομής σε σχέση με εκείνες που πληρώνουν οι ίδιες (όχι μέσω Ταμείου) το κόστος του τοκετού. Οι Ελληνίδες γεννούν με καισαρική τομή σε ποσοστό 52,5%, έναντι 26% των αλλοδαπών. Στα δημόσια μαιευτήρια οι περισσότερες καισαρικές τομές πραγματοποιούνται την Τετάρτη και την Παρασκευή και στα ιδιωτικά την Τρίτη και το Σάββατο. Παρατηρείται ότι η Κυριακή είναι «νεκρή» ημέρα τόσο για τις δημόσιες όσο και για τις ιδιωτικές κλινικές. Στα δε δημόσια μαιευτήρια η κίνηση είναι «πεσμένη» και το Σάββατο. Τα Σαββατοκύριακα εργάζεται μικρός αριθμός ειδικευμένων γιατρών στα νοσοκομεία εξηγούν οι συντάκτες της μελέτης. Αυτός μπορεί να είναι όμως και ο λόγος που τις Κυριακές αυξάνεται ο αριθμός των φυσιολογικών τοκετών στα δημόσια μαιευτήρια. Από τα παραπάνω στοιχεία εξάγεται το συμπέρασμα ότι το μεγάλο ποσοστό των καισαρικών τομών στην Ελλάδα σχετίζεται άμεσα με τη διαφορά στο περιθώριο κέρδους των δύο μεθόδων. H καισαρική απαιτεί την εισαγωγή της γυναίκας στο χειρουργείο, μπορεί να προγραμματιστεί - σε αντίθεση με τον φυσιολογικό τοκετό - και αφήνει στον γιατρό περισσότερο χρόνο για άλλες επεμβάσεις. Ο χρόνος που μπορεί να διαρκέσει ένας φυσιολογικός τοκετός δεν μπορεί να προβλεφθεί. 42

43 Η ανάπτυξη αθέμιτων οικονομικών δραστηριοτήτων σε νοσοκομεία και κλινικές 5.3 Η τιμολόγηση των ιατρικών πράξεων Το κόστος των περισσότερων εξετάσεων σε ιδιωτικά μαιευτήρια και εργαστήρια εκτιμάται ότι είναι από τρεις ως έξι φορές μεγαλύτερο απ ότι θα έπρεπε. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι η αμνιοπαρακέντηση, η εξέταση που γίνεται στον τέταρτο μήνα της εγκυμοσύνης για να διαπιστωθεί αν το έμβρυο αντιμετωπίζει κάποιο σοβαρό πρόβλημα υγείας, σε κρατικά μαιευτήρια κοστίζει περίπου 100 ευρώ (η λήψη και η καλλιέργεια του υγρού). Το κόστος της εξέτασης σε ιδιωτικό εργαστήριο ανέρχεται σε ευρώ (μόνον η καλλιέργεια του υγρού) και σε μεγάλο ιδιωτικό μαιευτήριο υπερβαίνει τα 600 ευρώ. H τακτική των διοικήσεων των ιδιωτικών μαιευτηρίων να τιμολογούν τις ιατρικές πράξεις και τα αναλώσιμα υλικά κατά βούληση, αλλά και η προτίμηση που δείχνει σε αυτά η πλειονότητα των Ελλήνων, έχουν μετατρέψει τις εν λόγω κλινικές σε κερδοφόρες επιχειρήσεις. Μελέτη που διενήργησε προσφάτως ομάδα επιστημόνων της Κοινωνικής Ιατρικής δείχνει ότι τα κέρδη των ιδιωτικών μαιευτικών κλινικών έχουν αυξηθεί μέσα στην τελευταία πενταετία κατά 229,8%. Στα υπόλοιπα ιδιωτικά νοσοκομεία η αντίστοιχη αύξηση είναι μικρότερη και ανέρχεται σε ποσοστό 108%. Τεράστια όμως είναι τα κέρδη και για τους γιατρούς, οι οποίοι, πέραν του μισθού τους ή των ποσοστών που παίρνουν για κάθε «πελάτη» από το μαιευτήριο, δικαιούνται και έξτρα νόμιμη αμοιβή, η οποία διαμορφώνεται ανάλογα με τη θέση νοσηλείας. Το ποσόν που σχετίζεται με το δωμάτιο νοσηλείας και συμπληρώνει την αμοιβή του γιατρού μπορεί να φθάσει ακόμη και τα 200 ευρώ. 43

44 Η ανάπτυξη αθέμιτων οικονομικών δραστηριοτήτων σε νοσοκομεία και κλινικές 5.4 Τα ιδιωτικά νοσοκομειακά αποταμιευτικά προγράμματα Σε όλα τα παραπάνω έρχεται να προστεθεί η νέα «προσφορά» ορισμένων μαιευτικών κλινικών. Το πρόγραμμα αυτό είναι νοσοκομειακό αποταμιευτικό και όπως αναφέρεται στο φυλλάδιο ενός μαιευτηρίου εφαρμόζεται «με γνώμονα την αύξηση των κερδών της εταιρείας και τη μεγιστοποίηση των εισοδημάτων των γιατρών». Συγκεκριμένα, προβλέπει: Νοσοκομειακή κάλυψη του νεογέννητου αποκλειστικά στην παιδιατρική κλινική του μαιευτηρίου. Το πρόγραμμα καλύπτει το 70% των συνολικών εξόδων νοσηλείας και παρέχεται δωρεάν (δώρο τα ασφάλιστρα) για το πρώτο έτος της ηλικίας του παιδιού. Τα ασφάλιστρα (στο 1/3 του κόστους του προγράμματος αγοράς) θα αρχίσουν να καταβάλλονται από το δεύτερο ως και το έκτο έτος ζωής του παιδιού, αν ο γονιός θελήσει να συνεχίσει το πρόγραμμα. «Είναι σημαντική παροχή προς τους πελάτες μας και φυσικά μια κίνηση που προσδοκάμε να κατευθύνει ευκολότερα πλέον την πελατεία του μαιευτηρίου στην παιδιατρική κλινική» αναφέρεται στο φυλλάδιο. Ένα πρόγραμμα αποταμιευτικό-επενδυτικό το οποίο εγγυάται - με την καταβολή ενός συμφωνηθέντος ποσού σε ετήσια βάση - ένα συγκεκριμένο ποσό στη λήξη του προσαυξημένο με το προϊόν που θα προκύψει από τις επενδυτικές κινήσεις της εταιρείας. Το μαιευτήριο δωρίζει στον ειδικό αυτό λογαριασμό 20% του ποσού που θα αποταμιευθεί κατά το πρώτο έτος. Την αντίθεσή τους με αυτές τις μεθόδους εκφράζουν γιατροίεκπρόσωποι του Ιατρικού Συλλόγου Αθήνας (ΙΣΑ) και της Ένωσης Ιατρών Νοσοκομείων Αθήνας - Πειραιά (ΕΙΝΑΠ), καθώς θεωρούν ότι θα ασκείται με έμμεσο τρόπο πίεση από τους γιατρούς προς τους πελάτες τους. Ακόμη με ανακοίνωση τους δηλώνουν ότι το πρόγραμμα αυτό εφαρμόζεται για να εισχωρήσουν οι ασφαλιστικές εταιρείες στην αγορά, ώστε να δημιουργήσουν νέους πελάτες. ( %26f%3D14498%26m%3DA24%26aa%3D1+%CE%B5%CE%BC%CF%80%CE%BF%C F%81%CE%B5%CF%85%CE%BC%CE%B1%CF%84%CE%BF%CF%80%CE%BF%CE %AF%CE%B7%CF%83%CE%B7+%CF%84%CE%B7%CF%82+%CF%85%CE%B3%C E%B5%CE%AF%CE%B1%CF%82&hl=el&ct=clnk&cd=8&gl=gr) 44

45 Η λειτουργικότητα και η αποτελεσματικότητα ορισμένων ρυθμίσεων Κεφάλαιο 6 Η λειτουργικότητα και η αποτελεσματικότητα ορισμένων ρυθμίσεων 6.1 Ο θεσμός του οικογενειακού γιατρού Μια πολύ σημαντική παράμετρος κάθε συστήματος υγείας είναι και ο οικογενειακός γιατρός. Η ύπαρξη του θεωρείται απαραίτητη για κάθε σύστημα υγείας και η δε υλοποίηση του θεσμού κρίνεται καθοριστική για την ποιότητα και την επιτυχία του συστήματος. Ο σχετικός νόμος, που ψηφίστηκε το 1982 θεσμοθέτησε το Εθνικό ύστημα Yγείας και προέβλεψε το θεσμό του οικογενειακού γιατρού. Εάν από τότε υλοποιούνταν ο θεσμός αυτός, είναι πολύ πιθανόν σήμερα να μην υπήρχαν τα ράντζα, οι μεγάλες λίστες αναμονής και κατ επέκταση η παραοικονομία στον υγειονομικό τομέα. H σχέση του οικογενειακού γιατρού με τους ασθενείς του δεν είναι μια σχέση τεχνοκράτη γιατρού, αλλά παράλληλα σχέση φιλίας και εμπιστοσύνης. Εφ' όσον λοιπόν αναπτυχθεί αυτή η σχέση, ο ασθενής θα εφαρμόζει τις συμβουλές και θα υπακούει στις υποδείξεις του γιατρού του. Όχι μόνο στο ποια θεραπεία θα ακολουθήσει, αλλά και σε ποιο κέντρο υγείας θα απευθυνθεί ή σε ποιο γενικό νοσοκομείο της περιφέρειας θα καταλήξει για να επιλύσει τα πιο σοβαρά προβλήματα υγείας του όταν προκύψουν. ήμερα, το ρόλο αυτό αναλαμβάνει ο φίλος, ο γείτονας, ο νοσηλευθείς ασθενής ως αποτέλεσμα της εμπειρίας του. Έτσι, οι ασθενείς κατευθύνονται, επί σειρά ετών, από όλη την Ελλάδα σε νοσοκομεία των μεγάλων αστικών κέντρων δημιουργώντας το αδιαχώρητο, ιδιαίτερα σε ορισμένους ευαίσθητους τομείς, όπως η παθολογία, η καρδιολογία κ.λπ. ε ορισμένες μάλιστα περιπτώσεις ασθενείς με τον τρόπο αυτό οδηγήθηκαν για νοσηλεία ακόμη και σε χώρες του εξωτερικού, οι οποίες σαφώς είχαν χαμηλότερο επίπεδο υγείας από τη χώρα μας. ε όλα τα συστήματα υγείας ο οικογενειακός γιατρός έχει υπό την επίβλεψη του άτομα. Οι απαιτούμενοι οικογενειακοί γιατροί για όλη τη χώρα ανέρχονται περίπου σε 5.000, H υπολογισθείσα 45

46 Η λειτουργικότητα και η αποτελεσματικότητα ορισμένων ρυθμίσεων δαπάνη από το υπουργείο Yγείας κατά την περίοδο '94-'96 για την ανάπτυξη του θεσμού ανήρχετο σε δις δραχμές ( ευρώ). υν τοις άλλοις το θέμα της αμοιβής του γιατρού θα πρέπει να εντάσσεται στο κεφάλαιο της επιτυχούς λειτουργίας του. H αμοιβή του οικογενειακού γιατρού θα πρέπει να είναι ανάλογη με την αποστολή που του ανατίθεται. Δεν θα πρέπει να είναι αμοιβή γιατρού δημοσίου υπαλλήλου. Θα πρέπει, πέραν του βασικού του μισθού, να λαμβάνει επίδομα ανάλογα με τον αριθμό των ατόμων που τον εμπιστεύονται. Aυτό θα βοηθήσει το γιατρό να αναπτύσσει μεγαλύτερο ενδιαφέρον όσον αφορά την κατάσταση της υγείας, των ασθενών του, αλλά και οι ασθενείς από τη μεριά τους θα δείξουν εμπιστοσύνη και στο πρόσωπο του γιατρού αλλά και στη λειτουργία του θεσμού γενικότερα. τα περισσότερα εθνικά συστήματα υγείας, ο οικογενειακός γιατρός δέχεται τον ασθενή στο γραφείο του και τον επισκέπτεται στο σπίτι του εάν αυτό χρειαστεί. Έτσι, ισχυροποιείται μεταξύ γιατρού και ασθενούς η σχέση εμπιστοσύνης η οποία έχει πληγεί τα τελευταία χρόνια, όταν η εξέταση του ασθενούς γίνεται στα απρόσωπα εξωτερικά ιατρεία των ασφαλιστικών οργανισμών, με τις ατέλειωτες ουρές και τις μεγάλες αναμονές. Ο γιατρός αυτός, πέραν των βασικών ιατρικών μηχανημάτων με τα οποία θα πρέπει να είναι εφοδιασμένος, θα πρέπει παράλληλα να έχει και στη διάθεσή του έναν ηλεκτρονικό φάκελο, όπου θα καταγράφει το ιστορικό των ασθενών του από την ημέρα της γέννησής τους έως ότου βρίσκεται εν ζωή. Εκεί θα αναζητούνται οι παραπομπές και οι θεραπείες στα κέντρα υγείας και τα νοσοκομεία από τη σχετική αλληλογραφία που θα έχει αναπτύξει με αυτά. Ο γιατρός, τέλος, θα πρέπει να συμπληρώνει την κάρτα υγείας του ασθενούς, η οποία θα αναγράφει τον οικογενειακό του γιατρό, το κέντρο υγείας της περιοχής του ή τα Νοσοκομεία, στα οποία αυτός θα τον παραπέμπει. Παράλληλα με τα παραπάνω ο οικογενειακός γιατρός θα πρέπει να ενεργεί όχι ως απλός συνταγογράφος αλλά να είναι διατιθέμενος να προσφέρει τις υπηρεσίες του σε όσους τις έχουν ανάγκη και ειδικότερα στις ευπαθείς κοινωνικές ομάδες. Να χρησιμοποιεί την επιστήμη του όχι μόνο ως επάγγελμα αλλά κυρίως ως λειτούργημα. 46

47 Η λειτουργικότητα και η αποτελεσματικότητα ορισμένων ρυθμίσεων ( 02.dir/keimena/greece/greece2.htm+%CF%80%CE%B1%CF%81%CE%B1%CE%B F%CE%B9%CE%BA%CE%BF%CE%BD%CE%BF%CE%BC%CE%AF%CE%B 1+%CF%83%CF%84%CE%B7%CE%BD+%CF%85%CE%B3%CE%B5%CE%A F%CE%B1&hl=el&ct=clnk&cd=13&gl=gr) 6.2 Ο σχεδιασμός ορισμένων επιμέρους ρυθμίσεων Η αποκλειστική απασχόληση των πανεπιστημιακών γιατρών. Η αποκλειστική απασχόληση ίσχυε για τους γιατρούς του ΕΤ εδώ και 17 χρόνια. Οι πανεπιστημιακοί γιατροί μόνο στην Αθήνα και στη Θεσσαλονίκη στην πράξη δεν ήταν αποκλειστικής απασχόλησης, οι υπόλοιποι πανεπιστημιακοί προσλήφθηκαν στα Ιατρικά τμήματα με συμβατικό όρο την μη άσκηση ελεύθερου επαγγέλματος. υνεπώς επιχειρώντας να επιβάλλουν την αποκλειστική απασχόληση και στους πανεπιστημιακούς γιατρούς της Αθήνας και της Θεσσαλονίκης ωθείται και το τμήμα αυτό των γιατρών στην παραοικονομία για να καλύψει το εισόδημα του. Παράλληλα επιχειρείται να οδηγηθεί το καλύτερο στελεχικό δυναμικό των Ιατρικών Σμημάτων να προσφύγει στον Ιδιωτικό Σομέα αφού είναι προφανές ότι δεν μπορούν να του εξασφαλίσουν αξιοπρεπείς μισθούς και συνεπώς με ένα επιπλέον έμμεσο τρόπο πριμοδοτούν τον ιδιωτικό τομέα με τα καλύτερα στελέχη. Η ελεύθερη επιλογή γιατρού η οποία στηρίζεται στην ανάπτυξη του θεσμού του προσωπικού γιατρού. Η αναγγελία αυτού του μέτρου φαντάζει ως λύση σε αρκετά προβλήματα στον υγειονομικό τομέα αλλά και σε αυτά των ασθενών. Οι βασικές όμως θέσεις που ανακοίνωσε εδώ και 2 περίπου χρόνια το υπουργείο Τγείας για τον θεσμό αυτό έχουν ως εξής περίπου : Ο προσωπικός γιατρός δεν θα είναι δημόσιος λειτουργός θα πληρώνεται από τους ασθενείς που θα τον επιλέξουν. υνεπώς οι γιατροί του ΙΚΑ θα μετατραπούν σε προσωπικούς γιατρούς χάνοντας τον πάγιο μισθό τους. Με βάση λοιπόν τον θεσμό αυτό θα αποφασίζεται σε ποιόν ειδικό θα παραπέμπεται ο ασθενής εντός ή εκτός νοσοκομείου (εξαιρουμένων των δερματολόγων, των ΟΡΛγων και των οφθαλμιάτρων). Ένας κόμβος ανοιχτός στην παραοικονομία αφού θα είναι χωρίς καλό μισθό διασφαλισμένο από το κράτος. 47

48 Η λειτουργικότητα και η αποτελεσματικότητα ορισμένων ρυθμίσεων Έτσι σχεδιάζεται ο βασικός αυτός θεσμός που κάτω από σωστές συνθήκες θα μπορούσε να απορροφήσει πολύ περισσότερους γιατρούς αρκεί να είχε ως στόχο την ανάπτυξη ενός δικτύου προληπτικής ιατρικής. Αυτό όμως δεν συμβαίνει γιατί μόνο συντηρώντας τις στρατιές των ανέργων ιατρών προσφέρουμε φθηνά εργατικά χέρια στα μεγάλα ιδιωτικά θεραπευτήρια. Άλλωστε με τον τρόπο αυτό εύκολα μιλάμε για πληθώρα γιατρών που μεταξύ των άλλων έρχονται από το εξωτερικό με αμφίβολης ποιότητας σπουδές και με αμφιλεγόμενα πτυχία. ( h_system.htm+%cf%80%ce%b1%cf%81%ce%b1%ce%bf%ce%b9%ce%ba%ce%b F%CE%BD%CE%BF%CE%BC%CE%AF%CE%B1+%CF%83%CF%84%CE%B7%CE%BD +%CF%85%CE%B3%CE%B5%CE%AF%CE%B1&hl=el&ct=clnk&cd=12&gl=gr). Ένας ενιαίος ασφαλιστικός φορέας ο Οργανισμός Διαχείρισης των Πόρων Τγείας (Ο.Δι.Π.Τ) ο οποίος είναι νομικό πρόσωπο ιδιωτικού δικαίου. τον Οργανισμό αυτόν μεταφέρεται η περιουσία όλων των ασφαλιστικών Οργανισμών της χώρας καθώς επίσης σ αυτόν διαβιβάζεται και η περιουσία των δημόσιων Νοσοκομείων. Με τις μεταβιβάσεις όμως αυτές σε έναν φορέα ιδιωτικού δικαίου είναι πολύ εύκολο να γίνει κατάχρηση της δημόσιας περιουσίας, δηλαδή άλλος ένας κόμβος ανοιχτός στην παραοικονομία. Η κάρτα ασθενή στην οποία θα αναγράφεται το κέντρο υγείας στο οποίο θα απευθύνεται ο ασθενής. Καθώς και το νοσοκομείο νομαρχιακό ή πανεπιστημιακό στο οποίο ανήκει και θα του λύσει τα τριτοβάθμια προβλήματα υγείας που θα προκύψουν. Έτσι σύμφωνα με τις ρυθμίσεις αυτές θα αποτραπεί μεν η κεντρομόλος φυγή στα μεγάλα αστικά κέντρα αλλά θα καταργηθεί η ελεύθερη επιλογή του νοσηλευτηρίου. Η πρόσβαση φοιτητών στα ιατρικά τμήματα τα τελευταία 20 χρόνια τα ιατρικά τμήματα της χώρας δεν ζήτησαν να αυξηθούν οι εισαγμένοι φοιτητές. Είναι συνεχώς κυβερνητική επιλογή και επιβολή η ρύθμιση εγγραφής με μεταγραφές και άλλες οδούς εισερχόμενους φοιτητές με αμφίβολη ποιότητα γνώσεων. ( h_system.htm+%cf%80%ce%b1%cf%81%ce%b1%ce%bf%ce%b9%ce%ba%ce%b F%CE%BD%CE%BF%CE%BC%CE%AF%CE%B1+%CF%83%CF%84%CE%B7%CE%BD +%CF%85%CE%B3%CE%B5%CE%AF%CE%B1&hl=el&ct=clnk&cd=12&gl=gr) 48

49 Η λειτουργικότητα και η αποτελεσματικότητα ορισμένων ρυθμίσεων 6.3 Η επιβολή κυρώσεων ύμφωνα με στοιχεία του υπουργείου Τγείας, από τον επτέμβριο 2004 έως πρόσφατα μόνο έξι τέτοιες περιπτώσεις έφτασαν στο Κεντρικό Πειθαρχικό υμβούλιο (ΚΠ). Από τους έξι γιατρούς, ένας αθωώθηκε, δύο απομακρύνθηκαν και οι υπόλοιποι εξακολουθούν να εργάζονται κανονικά. Σον περασμένο Μάιο, το ΚΠ του υπουργείου αποφάσισε την οριστική παύση του Λ.A., γυναικολόγου στο νοσοκομείο Άγιος Δημήτριος της Θεσσαλονίκης. Ο γιατρός υπηρετεί κανονικά ακόμη και σήμερα, αφού έχει προσφύγει στο υμβούλιο της Επικρατείας. το τέλος Ιανουαρίου 2007 συνεδρίασε το Κεντρικό Πειθαρχικό υμβούλιο για τον X.Π., ουρολόγο στο Θεαγένειο νοσοκομείο. Σα πρακτικά όμως ακόμη δεν έχουν καθαρογραφεί και ο γιατρός παραμένει στη θέση του. Σο ίδιο ισχύει και για τον T.Δ., μαιευτήρα - γυναικολόγο στο Γενικό Κρατικό Νίκαιας. Μόνον ο.δ., χειρουργός στο Νοσοκομείο Λάρισας, έχει απομακρυνθεί από τη θέση του - παύθηκε οριστικά τον περασμένο Αύγουστο. Όσο για τον χειρουργό της Νίκαιας Θ.K. που είχε συλληφθεί επ αυτοφώρω να λαμβάνει φακελάκι, η υπόθεσή του ακόμη δεν έχει εκδικαστεί. ( Παρά την έκταση του φαινομένου «φακελάκι»-, ελάχιστες περιπτώσεις φθάνουν στα πειθαρχικά συμβούλια των Ιατρικών υλλόγων της χώρας και ελάχιστοι πολίτες προχωρούν σε σχετική καταγγελία με αποδείξεις. Όταν λοιπόν δεν υπάρχει τεκμηρίωση της καταγγελίας, δεν μπορούν να υπάρχουν και κυρώσεις. Οι ιατρικοί σύλλογοι έχουν επανειλημμένως ζητήσει από το υπουργείο Τγείας τη λήψη μέτρων για την πάταξη του φαινομένου των αθέμιτων συναλλαγών στον χώρο της υγείας, ωστόσο δεν το αποσυνδέει από το πρόβλημα των χαμηλών αμοιβών των γιατρών. Πράγματι, οι μισθοί των γιατρών του ΕΤ ανέρχονται μόλις στο 40% του μέσου όρου των Ευρωπαίων συναδέλφων τους. ( _ell_2_13/01/2007_ %cf%80%ce%b1%cf%81%ce%b1%ce%bf%ce%b9% CE%BA%CE%BF%CE%BD%CE%BF%CE%BC%CE%AF%CE%B1+%CF%83%CF%8 4%CE%B7%CE%BD+%CF%85%CE%B3%CE%B5%CE%AF%CE%B1&hl=el&ct=clnk &cd=4&gl=gr). 49

50 Ενδεικτικές έρευνες για τα μεγέθη της παραοικονομίας στο χώρο της υγείας Κεφάλαιο 7 Ενδεικτικές έρευνες για τα μεγέθη της παραοικονομίας στο χώρο της υγείας 7.1 Ευρωπαϊκό Παρατηρητήριο Συστημάτων Υγείας : η ιεράρχηση των προβλημάτων στα νοσοκομεία Στην έρευνα του Ευρωπαϊκού Παρατηρητηρίου ΣΥ με θέμα: η ιεράρχηση των προβλημάτων στα νοσοκομεία, παρουσιάζονται ξεκάθαρα τα ζητήματα που χρήζουν άμεσης αντιμετώπισης. Με μια όμως προσεκτικότερη προσέγγιση του θέματος είναι εύκολο να αναζητήσει κανείς τις αιτίες αυτής της κατάστασης στη δομή του υπάρχοντος συστήματος υγείας και να διαπιστώσει ότι, έτσι όπως αυτό είναι διαμορφωμένο δεν ανταποκρίνεται στις ανάγκες των πολιτών. Οι πολίτες θεωρούν ότι, όσο αφορά τα νοσοκομεία, προτεραιότητα πρέπει να δοθεί στη συντήρηση των χώρων και στη βελτίωση του ξενοδοχειακού εξοπλισμού. Επίσης στην αύξηση του νοσηλευτικού προσωπικού και των τραυματιοφορέων. Ακολουθούν η ησυχία, η καθαριότητα και η τήρηση κανόνων. Οι ικανότητες του προσωπικού καθώς και η γρήγορη εξυπηρέτηση - μείωση των αναβολών ζητούνται εξίσου. Έπεται η μείωση των αριθμών των κρεβατιών ανά δωμάτιο, η καλύτερη ποιότητα φαγητού και η παροχή ξενοδοχειακών υπηρεσιών. Σε μικρότερα ποσοστά εμφανίζεται η ανάγκη για την οργάνωση των χώρων, η ενημέρωση από το νοσοκομειακό προσωπικό και η δυσαρέσκεια για τις διοικητικές υπηρεσίες. Τέλος τα υπόλοιπα ζητήματα έχουν να κάνουν με τις προστριβές με το ιατρικό προσωπικό, με την έλλειψη της ψυχολογικής συμπαράστασης και με ελλιπείς ιατρικές διαγνωστικές υπηρεσίες. Ακολουθεί σχετικό γράφημα : 50

51 Ενδεικτικές έρευνες για τα μεγέθη της παραοικονομίας στο χώρο της υγείας Η ιεράρχηση των προβλημάτων στα Ελληνικά Δημόσια Νοσοκομεία Υπεύθυνος Έρευνας : Χρυσόστομος Γούναρης Αναλυτής Συστημάτων Υγείας Ευρωπαϊκό Παρατηρητήριο των Συστημάτων Υγείας. ( 51

52 Ενδεικτικές έρευνες για τα μεγέθη της παραοικονομίας στο χώρο της υγείας 7.2 Ευρωπαϊκή Επιτροπή : η αξιολόγηση των υγειονομικών υπηρεσιών από τους Έλληνες Οι Έλληνες αξιολογούν την υγεία τους ανάλογα με την οικονομική τους κατάσταση και το επίπεδο της μόρφωσης τους. Το θέμα δεν είναι απλό, καθώς έχει αποδειχθεί πως παίζει σημαντικό ρόλο στη νοσηρότητα και στη θνησιμότητα του πληθυσμού. Το μικρό εισόδημα και το χαμηλό επίπεδο της εκπαίδευσης παίζουν καθοριστικό ρόλο στο πόσο «υγιής» νιώθει κανείς. Τα άτομα με υψηλότερα εισοδήματα ήταν αυτά που αξιολόγησαν πιο θετικά την κατάσταση της υγείας τους, ακολούθησαν τα άτομα με μεσαία εισοδήματα, ενώ τα άτομα με χαμηλά εισοδήματα ήταν εκείνα που έδωσαν τις πιο αρνητικές απαντήσεις. Αντιθέτως άλλοι παράγοντες, όπως η διαμονή στις περιφέρειες ή το φύλο του ερωτώμενου, δεν φάνηκε να παίζουν ρόλο στην αυτοαξιολόγηση της υγείας του πληθυσμού. Σημαντικό ρόλο φάνηκε επίσης ότι παίζει το αν το άτομο είχε ασφάλιση για πρωτοβάθμια περίθαλψη. Αντίθετα, η ύπαρξη ή όχι ασφάλισης για δευτεροβάθμια περίθαλψη δεν έδειξε να επηρεάζει σημαντικά την αξιολόγηση του επιπέδου υγείας. Έτσι το 66,2% όσων δεν διέθεταν πρωτοβάθμια ασφάλιση αξιολόγησαν την υγεία τους ως πολύ κακή και κακή. Περισσότεροι από τους μισούς χωρίς πρωτοβάθμια περίθαλψη είχαν μηνιαίο οικογενειακό εισόδημα το οποίο δεν ξεπερνούσε τα 880 ευρώ. Χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι μόλις 6% όσων είχαν μηνιαίο οικογενειακό εισόδημα μεγαλύτερο των ευρώ δεν είχαν πρωτοβάθμια ασφάλιση. Ως προς την ηλικία, το μεγαλύτερο ποσοστό ανασφάλιστων εντοπίστηκε στις ηλικιακές ομάδες των και ετών (61,6% συνολικά), ενώ μόλις 2,3% των ατόμων άνω των 75 ετών δεν διέθεταν πρωτοβάθμια ασφάλιση. Σε σχέση με την εκπαίδευση, η έλλειψη πρωτοβάθμιας ασφάλισης ήταν συχνότερη σε όσους είχαν συμπληρώσει ως 6 έτη εκπαίδευσης (24%), μειωνόταν σε όσους είχαν συμπληρώσει 6-12 έτη εκπαίδευσης (14%) και ήταν ακόμη μικρότερη σε εκείνους με περισσότερα από 13 έτη εκπαίδευσης (10,1%). Τέλος, επισημαίνεται ότι 55% των ατόμων χωρίς ασφάλιση για δευτεροβάθμια περίθαλψη δεν διέθεταν ασφάλιση ούτε και για πρωτοβάθμια περίθαλψη. Περισσότεροι από τους μισούς Έλληνες (53,9%) εμφανίζονται πολύ ως πάρα πολύ δυσαρεστημένοι από τις υπηρεσίες υγείας της χώρας, όταν ερωτώνται σε έρευνα της Ευρωπαϊκής Επιτροπής για το πώς ανταποκρίνεται το σύστημα υγείας στις ανάγκες τους. Ανεπαρκείς κρίνονται από τους πολίτες οι οργανωτικές και οι ξενοδοχειακές υπηρεσίες των δημόσιων νοσοκομείων. Οι ιατρικές υπηρεσίες αντιθέτως 52

53 Ενδεικτικές έρευνες για τα μεγέθη της παραοικονομίας στο χώρο της υγείας κρίνονται σε γενικές γραμμές ως αρκετά υψηλής ποιότητας. «Μετρίως» ικανοποιημένοι παρουσιάζονται οι Έλληνες, σύμφωνα πάντα με τα ίδια στοιχεία, σε ό,τι αφορά το ιατρικό και νοσηλευτικό μέρος των προσφερόμενων υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, ενώ ελάχιστα ικανοποιημένοι είναι και από το διοικητικό και διαχειριστικό κομμάτι. Το αποτέλεσμα είναι ότι οι 7 στους 10 δηλώνουν διατεθειμένοι να πληρώσουν κάποιο πρόσθετο ποσό για τη βελτίωση της ποιότητας των λαμβανομένων υπηρεσιών υγείας. Από αυτούς το ένα τέταρτο δέχεται να πληρώνει περισσότερα χρήματα στους γιατρούς, άλλο ένα τέταρτο στους ασφαλιστικούς φορείς και οι υπόλοιποι είτε στον ιδιωτικό τομέα ή οπουδήποτε αλλού. Στην πραγματικότητα, κανείς δεν θα δεχθεί αύξηση της ιδιωτικής δαπάνης για την υγεία. Τα στοιχεία της έρευνας δείχνουν ότι οι περισσότερο δυσαρεστημένοι σε ό,τι αφορά την ανταπόκριση του συστήματος στις ανάγκες τους είναι και πάλι όσοι έχουν τα χαμηλότερα εισοδήματα (ως 880 ευρώ). Τα άτομα αυτά εκφράζουν τη μεγαλύτερη δυσαρέσκεια σε όλους τους τομείς που καθορίζουν την αποκαλούμενη ανταποκρισιμότητα του συστήματος (αξιοπρέπεια, έγκαιρη προσοχή, εμπιστευτικότητα των πληροφοριών, επικοινωνία, επιλογή, κοινωνική υποστήριξη και περιβάλλον). Είναι χαρακτηριστικό ότι μόνο οι μισοί εξ αυτών κρίνουν ως καλή και πολύ καλή την παράμετρο της αξιοπρέπειας, τέσσερις στους 10 την παράμετρο της αυτονομίας και της έγκαιρης προσοχής ενώ μόνο λίγο περισσότεροι από το 30% την παράμετρο του περιβάλλοντος. Σε όλες τις υπόλοιπες ομάδες σε ό,τι αφορά το εισόδημα (από 880 ευρώ ως και ευρώ και άνω) η διαφορά στην ικανοποίηση σε όλους τους τομείς παρουσιάζει άνοδο της τάξης του 10%. Για παράδειγμα, στον σημαντικό τομέα της έγκαιρης προσοχής έξι στους δέκα από την ομάδα με εισόδημα ευρώ και επτά στους 10 από την ομάδα με εισόδημα ως και άνω των ευρώ μηνιαίως απάντησαν ότι την κρίνουν καλή ως πολύ καλή. Όπως είναι αναμενόμενο, η ιεράρχηση των στόχων του συστήματος εξαρτάται άμεσα από την κατάσταση στην οποία βρίσκεται το άτομο. Τα άτομα με υψηλότερο εισόδημα και ανώτερο επίπεδο εκπαίδευσης δεν θεωρούν τόσο σημαντική τη βελτίωση της υγείας (ίσως επειδή την έχουν ως ένα βαθμό κατακτήσει από το σύστημα) και θέτουν ως προτεραιότητα τη βελτίωση σε ό,τι αφορά το πώς το σύστημα ανταποκρίνεται στις ανάγκες τους. Αντιθέτως πρωταρχικός στόχος για τα άτομα με χαμηλότερο εισόδημα και κατώτερο επίπεδο εκπαίδευσης είναι η βελτίωση της υγείας. Πρέπει να σημειωθεί ωστόσο ότι όλες οι ομάδες ζητούν εξίσου αναβάθμιση στις ΥΥ και δικαιοσύνη στη χρηματοδότηση. 53

54 Ενδεικτικές έρευνες για τα μεγέθη της παραοικονομίας στο χώρο της υγείας Ο βαθμός ανταπόκρισης του ΣΥ στις ανάγκες των πολιτών ανάλογα με τα κοινωνικά χαρακτηριστικά τους. Αναβάθμιση των Υπηρεσιών Υγείας άτομα με χαμθλά ειςοδιματα & επίπεδο εκπαίδευςθσ άτομα με μεςαία ειςοδιματα & επίπεδο εκαίδευςθσ άτομα με υψθλα ειςοδιμτα & επίπεδο εκπαίδευςθσ μέτριος καλός πολύ καλός Το χρηματοδοτικό βάρος των υπηρεσιών υγείας κατανέμεται άνισα μεταξύ των κοινωνικών ομάδων του πληθυσμού της χώρας, καθώς το πολύ υψηλό ποσοστό των ιδιωτικών δαπανών υγείας - στην Ελλάδα οι πολίτες πληρώνουν το 45% των δαπανών για την υγεία από την τσέπη τους. Η εκτεταμένη παραοικονομία - σύμφωνα με έρευνα του 2001 αγγίζει το 16,9% των συνολικών δαπανών υγείας - και η δομή του φορολογικού συστήματος αποτελούν τροχοπέδη για τη «δικαιοσύνη» στον τομέα αυτό. ( 3DB%26f%3D13773%26m%3DA38%26aa%3D1+%CF%80%CE%B1%CF%81%CE%B1%CE %BF%CE%B9%CE%BA%CE%BF%CE%BD%CE%BF%CE%BC%CE%AF%CE%B1+%CE% BA%CE%B1%CE%B9+%CF%80%CE%B5%CF%81%CE%AF%CE%B8%CE%B1%CE%BB% CF%88%CE%B7&hl=el&ct=clnk&cd=2&gl=gr) 54

55 Ενδεικτικές έρευνες για τα μεγέθη της παραοικονομίας στο χώρο της υγείας 7.3 Εργαστήρι αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας : θέμα φακελάκια Σύμφωνα με πανελλαδική έρευνα που πραγματοποιήθηκε από το Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας του Πανεπιστημίου Αθηνών οι Έλληνες ξοδεύουν συνολικά 194,5 εκατ. ευρώ το χρόνο σε «φακελάκια», ποσό που αντιστοιχεί στο 11% της συνολικής παραοικονομίας του υγειονομικού τομέα, ενώ σε 1,6 δις. ευρώ ανέρχονται οι αμοιβές χωρίς απόδειξη στον ιδιωτικό τομέα. Τα ετήσια διαφυγόντα φορολογικά έσοδα για το κράτος υπολογίζονται σε 628 εκατ. ευρώ (0,4% του ΑΕΠ). Σύμφωνα με την έρευνα, το 36% των νοσηλευθέντων σε δημόσια νοσοκομεία δηλώνουν τουλάχιστον μία άτυπη πληρωμή προς γιατρούς, που είτε χαρακτηρίζεται «φακελάκι» είτε «φιλοδώρημα». Με τον όρο «φακελάκι» υποδηλώνεται ο βαθμός υποχρεωτικότητας από τους γιατρούς σε βάρος των ασθενών, ενώ με τον όρο φιλοδώρημα περιγράφεται η πληρωμή που γίνεται με την ελεύθερη βούληση των ασθενών ως ένδειξη ευγνωμοσύνης. Όπως και να το ονομάζουν, ωστόσο, μόλις το 4% των γιατρών αρνήθηκε να λάβει την προσφερόμενη άτυπη αμοιβή. Αντίστοιχα, μόνο το 4% των ασθενών αρνήθηκε να δώσει πρόσθετη αμοιβή σε γιατρούς όταν αυτοί άμεσα τη ζήτησαν. 55

56 Ενδεικτικές έρευνες για τα μεγέθη της παραοικονομίας στο χώρο της υγείας οι άτυπες πληρωμές στα νοσοκομεία 4% 19% ζδωςα φακελάκι ζδωςα φιλοδϊρθμα 56% 17% 4% προςφζρκθκα να δϊςω αλλά ο γιατρόσ αρνικθκε δεν μου ηθτικθκε να δϊςω φακελάκι μου ηιτθςε ο γιατρόσ ςυγκεκριμζνο ποςό αλλά δεν ζδωςα Από όσους έχουν καταβάλει «φακελάκι», το 42% το έκανε σε αναζήτηση ποιοτικότερης φροντίδας («για να με προσέξει περισσότερο»). Ένα μεγάλο ποσοστό, ωστόσο (20%) προχώρησε στην πράξη αυτή για τη λήψη απαραίτητων -και θεωρητικά δωρεάνυγειονομικών υπηρεσιών («μου το ζήτησε για να με χειρουργήσει»). Το 18%, ως λόγο για την καταβολή της πρόσθετης αμοιβής, ανέφερε ότι... «έτσι κάνουν όλοι», ενώ ένα άλλο 18% έκανε λόγω έκφρασης ευγνωμοσύνης προς τους θεράποντες ιατρούς. 56

57 Ενδεικτικές έρευνες για τα μεγέθη της παραοικονομίας στο χώρο της υγείας λόγοι καταβολής πρόσθετης αμοιβής 18% 2% αναηιτθςθ ποιοτικότερθσ φροντίδασ για να με χειρουργιςει 42% "ζτςι κάνουν όλοι" 18% ωσ ζκφραςθ ευγνωμοςφνθσ 20% για άλλο λόγο Από την έρευνα, βρέθηκε ακόμα ότι η πιθανότητα καταβολής πρόσθετης πληρωμής σε γιατρούς των δημόσιων νοσοκομείων είναι 72% μεγαλύτερη για όσους η εισαγωγή έγινε με τη μεσολάβηση τρίτου ατόμου, σε σχέση με όσους εισήχθησαν μέσω των τυπικών διαδικασιών. Επίσης, όσοι υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση έχουν 137% μεγαλύτερη πιθανότητα καταβολής άτυπων πληρωμών. Το φαινόμενο, μάλιστα, παρουσιάζει έξαρση. Σύμφωνα με έρευνα της VPRC, τα τελευταία δύο χρόνια παρουσιάζεται αύξηση των περιπτώσεων διαφθοράς στα νοσοκομεία, με αποτέλεσμα ο εν λόγω τομέας να έχει περάσει στην πρώτη θέση των υπηρεσιών όπου ζητούνται παρανόμως χρήματα από τους πολίτες, αφήνοντας στη δεύτερη θέση τις εφορίες. ( _articles_ell_2_13/01/2007_ %cf%80%ce%b1%cf%81%ce%b1%ce% BF%CE%B9%CE%BA%CE%BF%CE%BD%CE%BF%CE%BC%CE%AF%CE% B1+%CF%83%CF%84%CE%B7%CE%BD+%CF%85%CE%B3%CE%B5%CE% AF%CE%B1&hl=el&ct=clnk&cd=4&gl=gr). 57

58 Ενδεικτικές έρευνες για τα μεγέθη της παραοικονομίας στο χώρο της υγείας Τα ποσό στην παραοικονομία της Yγείας φθάνουν κάθε χρόνο τα 1,8 δις. ευρώ Ο ετήσιος «τζίρος» από φακελάκια και άλλες παράτυπες πληρωμές φτάνει τα 1,8 δισεκατομμύρια ευρώ. Τα 194,5 εκατομμύρια τα πληρώνουν οι Έλληνες για φακελάκι στους γιατρούς, ενώ τα υπόλοιπα αθροίζονται από πληρωμές οι οποίες γίνονται νόμιμα αλλά δεν δηλώνονται στην Εφορία. Τα ποσά αυτά αποτελούν έως και το 13,5% της συνολικής δαπάνης για την Υγεία. Τέσσερις στους δέκα ασθενείς που νοσηλεύονται σε δημόσιο νοσοκομείο πληρώνουν φακελάκι. Στη μεγάλη τους πλειονότητα είναι άνθρωποι που εισάγονται για χειρουργική επέμβαση, συνήθως έχουν βρει κρεβάτι με τη μεσολάβηση του ίδιου του γιατρού και αποτελούν το ένα τρίτο του συνόλου των νοσηλευθέντων. Φακελάκι με διάφορους τρόπους Το φακελάκι στο ΕΣΥ «κυκλοφορεί» κυρίως με αυτούς τους τρόπους: είτε ο γιατρός το ζητά ευθέως και σχεδόν εκβιαστικά είτε αφήνει με πλάγια μέσα να εννοηθεί ότι για να προχωρήσει στην ιατρική πράξη θέλει χρήματα. Τα πιο συνηθισμένα πλάγια μέσα είναι οι βοηθοί ή η καθυστέρηση. Δηλαδή είτε κάποιοι συνεργάτες του γιατρού πληροφορούν τον ασθενή και τους συγγενείς του ότι πρέπει να πληρώσουν, είτε απλώς ο γιατρός καθυστερεί αναβάλλοντας συνεχώς τις προγραμματισμένες εξετάσεις ή την επέμβαση. Βέβαια υπάρχει και το φακελάκι που δίνουν οι ασθενείς χωρίς να τους ζητηθεί - η λεγόμενη παθητική δωροδοκία. Ωστόσο, μόνο το 18% των ασθενών που δίνουν φακελάκι το κάνουν για να ευχαριστήσουν τον γιατρό. Τα προαναφερόμενα αποκαλύπτει η πρώτη πανελλαδική έρευνα για τις ιδιωτικές δαπάνες υγείας που πραγματοποίησε το Εργαστήριο Οργάνωσης και Αξιολόγησης Υπηρεσιών Υγείας του Πανεπιστημίου Αθηνών. Πώς καθορίζεται η τιμή H έρευνα επιβεβαιώνει πως η διατίμηση καθορίζεται ανάλογα με το είδος και τη σοβαρότητα της ιατρικής πράξης και ανάλογα με το όνομα του γιατρού, ενώ οι τιμές κυμαίνονται από 500 έως και άνω των ή ευρώ. Ακόμη διαπιστώθηκε ότι το ποσό που περιέχει το φακελάκι δεν συσχετίζεται με την οικονομική κατάσταση ή το κοινωνικό επίπεδο του ασθενούς ούτε με την ικανοποίησή του από το δημόσιο νοσοκομείο ή τον χρόνο αναμονής για εισαγωγή. 58

59 Ενδεικτικές έρευνες για τα μεγέθη της παραοικονομίας στο χώρο της υγείας Το φακελάκι είναι ο αρχαιότερος τρόπος για την εξασφάλιση ευνοϊκής μεταχείρισης ή προτεραιότητας. ( Ανεξαιρέτως από τα μέτρα αντιμετώπισης που θα πρέπει να ληφθούν από το κράτος για την πάταξη αυτών των φαινομένων θα πρέπει να γίνει συνείδηση στους πολίτες ότι οφείλουν να διεκδικούν την αξιοκρατία. Με το να μην αντιδρούν και να κρατούν αυτήν την παθητική στάση δεν δίνεται καμία λύση αλλά αντιθέτως διαιωνίζονται τα προβλήματα και δημιουργείται ένας φαύλος κύκλος. Δεν αρκεί απλώς να αρνηθούν την καταβολή των χρημάτων αλλά θα πρέπει οι ασθενείς υποψήφια θύματα να προβούν στην καταγγελία και στη δημοσιοποίηση των περιστατικών αυτών. Ελάχιστοι όμως προβαίνουν σε αυτές τις ενέργειες και ακόμη λιγότεροι δικαιώνονται. Οι περισσότεροι πολίτες μένουν αδρανείς αναλογιζόμενοι τις ενδεχόμενες προσωπικές συνέπειες. 59

60 Ενδεικτικές έρευνες για τα μεγέθη της παραοικονομίας στο χώρο της υγείας 7.4 Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Τα πορίσματα έρευνας σχετικά με τις υπηρεσίες υγείας και τα ελλείμματα στα ασφαλιστικά ταμεία Τη δεκαετία του '80 το τρωτό σημείο του ΕΣΥ ήταν η γεωγραφικά άνιση κατανομή των υπηρεσιών και των επαγγελματιών υγείας. Σύμφωνα με τα στοιχεία πρόσφατης έρευνας οι Έλληνες πληρώνουν τον χρόνο επτά δισεκατομμύρια ευρώ για υπηρεσίες υγείας, που υποτίθεται ότι παρέχονται δωρεάν από το ΕΣΥ. Παρ' όλα αυτά οι οικογένειες με εισόδημα χαμηλότερο των 600 ευρώ τον μήνα μένουν ουσιαστικά χωρίς κάλυψη σε όλες τις γεωγραφικές περιοχές της χώρας. Επιπροσθέτως το 2,5% των ελληνικών νοικοκυριών σε περίπτωση σοβαρής ή χρόνιας ασθένειας αναγκάζονται να ξοδέψουν περισσότερο από τον μισό οικογενειακό προϋπολογισμό σε δαπάνες υγείας, ζώντας στο εξής σε συνθήκες φτώχειας. Αξίζει να σημειωθεί ότι το αντίστοιχο ποσοστό σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες δεν ξεπερνά το 0,5%. Η προβληματική αυτή κατάσταση τροφοδοτείται και από τις «μαύρες τρύπες» των Ταμείων. Ο πυρήνας του προβλήματος εντοπίζεται στην ανισότητα πρόσβασης στις υπηρεσίες υγείας μεταξύ των προνομιούχων και μη και στον βαθμό ανταπόκρισης των υπηρεσιών στις ανάγκες τους. Εξαιτίας του ασφαλιστικού «χάους» που επικρατεί στη χώρα τα ελληνικά νοικοκυριά επιβαρύνονται με επτά δισεκατομμύρια ευρώ τον χρόνο, περίπου ευρώ ανά οικογένεια. Το αποτέλεσμα είναι ότι ποσοστό της τάξης του 2,5% εξ αυτών υφίσταται καταστροφικές δαπάνες υγείας - πληρώνει δηλαδή για την υγεία πάνω από το 54% του συνολικού εισοδήματος του, με αποτέλεσμα να οδηγούνται σε πτώχευση. Αυτό αποδεικνύει έρευνα με θέμα «Υγεία και Υπηρεσίες Υγείας στον Ελληνικό Πληθυσμό» που διεξήχθη το 2001 σε νοικοκυριά από όλη την Ελλάδα, την οποία πραγματοποίησε το Τμήμα Οικονομικών της Υγείας της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας σε συνεργασία με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ). Τα στοιχεία αυτά θέτουν σε νέα βάση την όποια μελλοντική προσπάθεια μεταρρύθμισης του συστήματος, καθώς σε αυτό που φαίνεται να υστερεί δεν είναι οι διοικητικές αλλαγές αλλά η υιοθέτηση αποτελεσματικών πολιτικών υγείας. Προς αυτήν την κατεύθυνση επιχειρούνται τα τελευταία χρόνια μεταβολές στα εθνικά συστήματα υγείας χωρών όπως η Γερμανία, η Γαλλία, οι σκανδιναβικές χώρες ακόμη και η Αγγλία. 60

61 Ενδεικτικές έρευνες για τα μεγέθη της παραοικονομίας στο χώρο της υγείας Οι μεγάλες διαφορές σε ο,τι αφορά το εισόδημα μεταξύ των διαφορετικών στρωμάτων του ελληνικού πληθυσμού γίνονται αντιληπτές εξαρχής από τα ποσοστά που εκφράζονται στο δείγμα των ατόμων που συμμετείχαν στην έρευνα. Περίπου το ένα τέταρτο των ερωτηθέντων (24%) δήλωσε ότι έχει μηνιαίο εισόδημα ευρώ. Το 26% των ερωτηθέντων ανέφερε ότι έχει εισόδημα ευρώ και το 19% δήλωσε εισόδημα ευρώ. Αξίζει να σημειωθεί ότι το 9% δήλωσε ότι δεν γνωρίζει το εισόδημά του ή δεν απάντησε. Από την έρευνα προκύπτει το εξής παράδοξο, το οποίο θέτει για άλλη μία φορά το θέμα της «μαύρης τρύπας» των ασφαλιστικών ταμείων, όπου η καταγραφή των δεδομένων δεν είναι πολλές φορές ορθή, και η ενημέρωση των αρχείων είναι ελλιπής. Τη στιγμή που, σύμφωνα με τους κοινωνικούς προϋπολογισμούς, ο αριθμός των ασφαλισμένων για υγεία υπερκαλύπτει τον πληθυσμό της χώρας, από την έρευνα προκύπτει το ακριβώς αντίθετο, καθώς ένα σεβαστό ποσοστό του δείγματος φαίνεται να μην έχει ασφαλιστική κάλυψη. Για παράδειγμα, στον κοινωνικό προϋπολογισμό του 2001 οι άμεσα και έμμεσα ασφαλισμένοι στον κλάδο ασθένειας ανέρχονται σε άτομα, χωρίς να περιλαμβάνονται σε αυτά όσα άτομα υπάγονται για ασφάλιση στο Δημόσιο, ενώ ο πληθυσμός της χώρας σύμφωνα με την απογραφή του 1991 ανέρχεται σε άτομα (ο υπολογιζόμενος πληθυσμός από την ΕΣΥΕ για το 1998 ανέρχεται σε άτομα). Την ίδια στιγμή το ποσοστό ανασφάλιστων μεταξύ των ατόμων που συμμετείχαν στην έρευνα ανέρχεται σε 14% για την εξωνοσοκομειακή και 6% για τη νοσοκομειακή περίθαλψη. ( 3DB%26f%3D13773%26m%3DA38%26aa%3D1+%CF%80%CE%B1%CF%81%CE%B1%CE %BF%CE%B9%CE%BA%CE%BF%CE%BD%CE%BF%CE%BC%CE%AF%CE%B1+%CE% BA%CE%B1%CE%B9+%CF%80%CE%B5%CF%81%CE%AF%CE%B8%CE%B1%CE%BB% CF%88%CE%B7&hl=el&ct=clnk&cd=2&gl=gr) 61

62 Η έρευνα Κεφάλαιο 8 Η έρευνα 8.1 Υποθέσεις έρευνας Σύμφωνα με υποθέσεις που διατυπώθηκαν από παρόμοιες ερευνητικές εργασίες στις οποίες στηρίχτηκα και εγώ και σύμφωνα με το θεωρητικό πλαίσιο της εργασίας και της ερευνάς μας, οι υποθέσεις που στοχεύουμε να ελέγξουμε είναι οι εξής : Πρώτον, αναφορικά με τις ενδεικτικές μας έρευνες υποθέτουμε ότι οι άτυπες οικονομικές συναλλαγές στο χώρο της υγείας αποτελούν ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα του Εθνικού Συστήματος Υγείας. Δεύτερον, σε ότι αφορά τους χρήστες των υπηρεσιών υγείας η ύπαρξη παθητικότητας εκ μέρους τους επηρεάζει τη σωστή λειτουργία των υπηρεσιών υγείας και την ισότιμη πρόσβαση των πολιτών σε αυτές. Τρίτον, «οι νόμοι της σιωπής» που υφίστανται τόσο στον νοσοκομειακό όσο και στον εξωνοσοκομειακό χώρο, συμβάλλουν στη διαμόρφωση του υπάρχοντος σκηνικού στο χώρο της υγείας. Τέταρτον, αναφορικά με τις οικονομικές απολαβές των γιατρών του Εθνικού Συστήματος Υγείας υποθέτουμε ότι, οι μη ικανοποιητικές οικονομικές απολαβές τους αποτελούν ανασταλτικό παράγοντα για την ομαλή εκτέλεση του καθήκοντος τους. 62

63 Η έρευνα 8.2 Μέθοδος Υποκείμενα Η επιλογή του δείγματος, όσο αφορά τους πολίτες της Καβάλας που ερωτήθηκαν, έγινε με τυχαία δειγματοληψία, ενώ το άλλο μισό του δείγματος μας απαρτίστηκε από εκπροσώπους των επίσημων φορέων του κράτους. Η συμμετοχή των υποκειμένων ήταν εθελοντική και μπορούσαν να διακόψουν τη συνέντευξη οποιαδήποτε στιγμή και για οποιοδήποτε λόγο. Απευθύνθηκα σε 25 κατοίκους της Καβάλας και στους παρακάτω κρατικούς φορείς : στη διοίκηση των νοσοκομείων της Καβάλας, στην υπηρεσία προστασίας του καταναλωτή, στην εισαγγελία υπηρεσίας και στο Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων. Η εστίαση στις δύο αυτές διαφορετικές κατηγορίες δειγμάτων στηρίχτηκε στην εκτίμηση μου ότι, με αυτόν τον τρόπο θα σχημάτιζα μια πολύπλευρη εμπεριστατωμένη εικόνα. Αυτό έγινε δεδομένου ότι με βάση τις προϋπάρχουσες έρευνες η στάση και των δύο κατηγοριών δειγμάτων μπορεί να ποικίλει και να διαφοροποιείται ως προς τις απαντήσεις. Υλικό Ως προς την επιλογή του σχεδίου έρευνας χρησιμοποιήθηκε η περιγραφική έρευνα, λόγω του ότι ανταποκρινόταν καλύτερα στη φύση αυτού του προβληματισμού. Πρωτογενή στοιχεία υπήρχαν ήδη καθώς και υπάρχουσες ενδεικτικές και ενδεδειγμένες έρευνες. Ήταν δηλαδή εύκολο να καθοριστεί ποιοι θα ήταν οι ερωτώμενοι και σε τι είδους ερωτήσεις θα υποβαλλόταν. Οι ερωτήσεις τέθηκαν με τη μορφή ημι- κατευθυντικής ή ημιδομημένης συνέντευξης, όπου η ερευνήτρια είχε δημιουργήσει ένα σύνολο ερωτήσεων και που όμως κανείς έχει τη δυνατότητα να αλλάξει τη σειρά τους ή και τη διατύπωση ανάλογα με την πορεία της συζήτησης. Διαδικασία Η συλλογή των δεδομένων και η συμπλήρωση του ερευνητικού υλικού πραγματοποιήθηκε στην πόλη της Καβάλας και στη διοίκηση των δυο νοσοκομείων Καβάλας, καθώς και στις αρμόδιες κρατικές υπηρεσίες της περιοχής. 63

64 Η έρευνα Προκειμένου να υπάρχει αντικειμενικότητα στη συλλογή των πληροφοριών ακολουθήθηκε η παραπάνω διαδικασία : Η πρώτη φάση ακολουθήθηκε από την παρουσία της ιδίας και την εξήγηση του σκοπού της συνέντευξης καθώς και τις διαβεβαιώσεις περί του εμπιστευτικού της χαρακτήρα. Στη συνέχεια προσπάθησα να εισάγω απλές και φιλικές ερωτήσεις έτσι ώστε να δημιουργήσω στον συμμετέχων μία άνεση ως προς τη διεξαγωγή της συνέντευξης. Κατόπιν εισήγαγα τον βασικό κορμό των απαιτούμενων ερωτήσεων και προσπάθησα να υποβάλλω τις «επικίνδυνες ερωτήσεις» στο τέλος της συνέντευξης διότι ακόμη κι αν ο συμμετέχων αρνούνταν να τις απαντήσει θα είχε τουλάχιστον απαντήσει στο κυρίως σώμα. Πριν το τέλος έθεσα και κάποιες απλές ερωτήσεις προκειμένου να εκτονωθεί η πιθανόν ένταση που μπορεί να είχε δημιουργηθεί κατά τη διάρκεια της συνέντευξης. Η συνέντευξη έκλεισε με τις ευχαριστίες μου προς τον συμμετέχοντα. Με το πέρας της συνέντευξης προκειμένου να μην υπάρξει σύγχυση των απαντήσεων προχωρούσα στην καταγραφή αυτών στο ιδιόγραφο αρχείο μου. Κατά τη διάρκεια της συνέντευξης ακολούθησε καταγραφή κάποιων σημειώσεων, οι οποίες ολοκληρωνόταν με το πέρας της συνέντευξης. 64

65 Η έρευνα 8. 3 Αποτελέσματα Η στατιστική ανάλυση, κωδικοποίηση και επεξεργασία των δεδομένων έγινε με το πρόγραμμα excel. Τα αποτελέσματα παρουσιάζονται με τη μορφή γραφημάτων ακολούθως για το δείγμα των 25 κατοίκων της Καβάλας και κατόπιν ακολουθεί μια περιγραφική απεικόνιση του τρόπου προσέγγισης αλλά και της αντιμετώπισης μου από τα υπόλοιπα δείγματα της έρευνας που είναι οι παρακάτω φορείς : η διοίκηση των νοσοκομείων της Καβάλας, η υπηρεσία προστασίας του καταναλωτή, η εισαγγελία υπηρεσίας, και το Ίδρυμα Κοινωνικών Ασφαλίσεων. Πρώτη κατηγορία δείγματος Γράφημα 1 Κατανομής συχνοτήτων των 25 κατοίκων της Καβάλας που ερωτήθηκαν για το εάν έχουν νοσηλευθεί σε κάποιο από τα νοσοκομεία της Καβάλας. έχετε νοσηλευθεί σε κάποιο από τα νοσοκομεία της Καβάλας; ΌΧΙ 20% ΝΑΙ 80% 65

66 Η έρευνα Γράφημα 2 Κατανομής συχνοτήτων των 25 κατοίκων της Καβάλας που ερωτήθηκαν για το εάν έχουν δαπανήσει χρήματα εντός του χώρου των νοσοκομείων για υπηρεσίες όπου υποτίθεται ότι παρέχονται δωρεάν από το κράτος. έχετε δαπανήσει χρήματα εντός του νοσοκομείου για υπηρεσίες που κανονικά παρέχονται δωρεάν; ΝΑΙ 28% ΌΧΙ 72% Γράφημα 3 Κατανομής συχνοτήτων των 25 κατοίκων της Καβάλας που ερωτήθηκαν για το εάν τους έχουν ζητηθεί ποτέ χρήματα με έμμεσο τρόπο από το ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό. Σας έχουν ζητηθεί ποτέ χρήματα με έμμεσο τρόπο από το ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικο; ΝΑΙ 28% ΌΧΙ 72% 66

67 Η έρευνα Γράφημα 4 Κατανομής συχνοτήτων των 25 κατοίκων της Καβάλας που ερωτήθηκαν για το εάν τους έχουν ζητηθεί ποτέ χρήματα με άμεσο τρόπο από το ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικό. Σας έχουν ζητηθεί ποτέ χρήματαμε άμεσο τρόπο από το ιατρικό και παραϊατρικό προσωπικο; ΌΧΙ 60% ΝΑΙ 40% Γράφημα 5 Κατανομής συχνοτήτων των 25 κατοίκων της Καβάλας που ερωτήθηκαν για το εάν έχουν προσφέρει ποτέ οικειοθελώς κάποιο χρηματικό ποσό. Έχετε προσφέρει ποτέ οικειωθελώς κάποιο χρηματικό πόσο; ΌΧΙ 32% ΝΑΙ 68% 67

68 Η έρευνα Γράφημα 6 Κατανομής συχνοτήτων των 25 κατοίκων της Καβάλας που ερωτήθηκαν για το εάν θεώρησαν σωστό ότι με την οικειοθελή προσφορά κάποιου χρηματικού ποσού εκτελούσαν το καθήκον τους. Θεωρείται ότι είναι καθήκον σας να προσφέρεται κάποιο χρηματικό ποσό; ΧΙ 24% ΝΑΙ 76% Γράφημα 7 Κατανομής συχνοτήτων των 25 κατοίκων της Καβάλας που ερωτήθηκαν για το εάν θεωρούν ότι η προσφορά της χρηματικής αμοιβής δρα καθοριστικά για την θεραπεία της ασθένειας τους. Θεωρείται ότι με την προσφορά χρημάτων θα επιτευχθεί πιο γρήγορα η αναρωσή σας; ΌΧΙ 20% ΝΑΙ 80% 68

69 Η έρευνα Γράφημα 8 Κατανομής συχνοτήτων των 25 κατοίκων της Καβάλας που ερωτήθηκαν για το εάν θεωρούν δικαιολογημένη την τακτική των ιατρικών λειτουργών να επιδιώκουν τις επιπλέον εισφορές. Θεωρείται δικαιολογημένη την τακτική των γιατρών να επιδιώκουν επιπλέον εισφορές; ΌΧΙ 40% ΝΑΙ 60% Γράφημα 9 Κατανομής συχνοτήτων των 25 κατοίκων της Καβάλας που ερωτήθηκαν για το εάν είναι ευχαριστημένοι με τις παρεχόμενες υπηρεσίες του Εθνικού Συστήματος Υγείας. Είστε ευχαριστημένοι μετις παρεχόμενες υπηρεσίες του Εθνικού Συστήματος Υγείας; ΝΑΙ 36% ΌΧΙ 64% 69

70 Η έρευνα Γράφημα 10 Κατανομής συχνοτήτων των 25 κατοίκων της Καβάλας που ερωτήθηκαν για το εάν ελπίζουν στη βελτίωση των υπηρεσιών υγείας. Ελπίζετε στη βελτίωση των υπηρεσιών υγείας; ΌΧΙ 12% ΝΑΙ 88% Δεύτερη κατηγορία δείγματος Συνέντευξη με προϊστάμενη της διοικητικής υπηρεσίας των νοσοκομείων Καβάλας. 1. Κατά πόσο το ιατρικό προσωπικό είναι ικανοποιημένο με τις μισθολογικές του απολαβές. Απάντηση : Είναι ελάχιστα ικανοποιημένοι, θεωρούν ότι θα έπρεπε να αμείβονται καλύτερα. 2. Με ποιο τρόπο προσπαθούν λοιπόν να αυξήσουν τις οικονομικές τους απολαβές ; Απάντηση : Απεργώντας, αλλά η συμμετοχή στις απεργίες είναι περιορισμένη. 3. Οι γιατροί που εργάζονται στο νοσοκομείο διατηρούν και ιδιωτικά ιατρεία ; Απάντηση : χι, είναι πλήρους και αποκλειστικής απασχόλησης. 70